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은혜 봉
6 years ago
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1 대한내과학회지 : 제 72 권제 2 호 2007 최근 10년간광주 전남지역에서발생한 A형간염환자의임상적특징 전남대학교의과대학내과학교실 김대현 박강진 김상훈 조성범 이완식 박창환주영은 김현수 최성규 유종선 김세종 =Abstract= Clinical characteristics of patients with acute hepatitis A in Gwangju-Chonnam province for recent 10 years Dae Hyun Kim, M.D., Kang Jin Park, M.D., Sang Hun Kim, M.D., Sung Bum Cho, M.D., Wan Sik Lee, M.D., Chang Hwan Park, M.D., Young Eun Joo, M.D., Hyen Soo Kim, M.D., Sung Kyu Choi, M.D, Jong Sun Rew, M.D and Sei Jong Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Background : The incidence of acute hepatitis A was reported to have increased recently. The purpose of this study was to investigate the epidemiological and clinical characteristics of cases of sporadic acute hepatitis A in Gwangju-Chonnnam area over the last 10 years. Methods : The medical records of 73 cases with acute hepatitis A, which were diagnosed at the Chonnam National University Hospital from January 1996 to December 2005, were reviewed retrospectively for the epidemiological and clinical manifestations. Results : Of the seventy three patients, there were forty males (54.8%). The mean age of the patients was 25 years and the peak incidence being in the 3rd decade (45.2%). The annual number of hepatitis A patients has increased. There were 16 patients (21.9%) from 1996 to 2000, and 57 patients (78.1%) from 2001 to There was no significant difference in the seasonal incidence (p=0.09). There were 7 cases (9.6%) in children less than 15 years of age and 66 adult cases (90.4%). Although the source of infection could not be identified in 40 patients (54.8%), it was found to be food in 31 patients (42.5%) and intimate contact in 2 patients (2.7%). Sixty five (89%) patients were hospitalized, and the average admission day was 14.5 days. All patients recovered without complications except for two patients who showed cholestatic hepatitis. Conclusions : The annual number of sporadic acute hepatitis A patients in Gwangju-Chonnam province has increased and most of patients were in their 3rd decade. Social concern for sporadic acute hepatitis A is needed in Gwangju-Chonnam area.(korean J Med 72: , 2007) Key Words : Hepatitis A virus, Epidemiology Received : Accepted : Correspondence to : Sung Kyu Choi, M.D., Department of Interanl Medicine, Chonnam National University Medical School, 8 Hak-dong Dong-gu, Gwangju, , Korea choisk@chonnam.ac.kr

2 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 2, 서론 A형간염은과거에는주로소아에서감염되어임상경과가경하여예후가매우좋고만성화가없어서다른간염바이러스에비해관심이적었다. 그러나최근경제발전에따라위생환경상태가개선되어소아감염의감소에따른자연항체획득이감소되어서성인에서현증감염이증가되고있다. 또한, 건강한사람에서연령별 A형간염바이러스항체보유율조사에서는소아와청소년기에항체양성률이급격히감소하고있어고위험군에서집단발생이나성인에서산발적인현증 A형간염의증가가우려된다고하였다 1). 최근 10여년간우리나라에서 A형간염의발생양상을보면대전이상의중부지방에주로집단발생의보고들 2-5) 이있었고, 1998년상반기에전국 68개병원의다기관연구에서 A형간염환자수는 1,419명이었으며지역의분포는인천, 서울, 경기등의순으로경인지역이전체의 84.7% 를점하고있었다 6). 저자들은최근 10년간전남대학교병원에내원한 A형간염환자의역학, 임상양상및검사실소견을분석하여광주전남지역에서의 A형간염에대한예방대책의기초자료를제시하고자한다. 대상및방법 1. 대상 1996년 1월부터 2005년 12월까지급성간염의임상증상으로내원한환자중혈청 IgM anti-hav 가양성인환자 73명을대상으로의무기록을검토하여후향적인연구를시행하였다. 2. 방법급성간염의임상증상및간기능이상으로내원하여 IgM anti-hav (Abbott, HAVAb-M) 양성인경우급성 A형간염으로진단하였고, 다음과같은제외기준을두었다. anti-hbc IgM 또는 HCV RNA 양성으로다른간염바이러스와의중복간염이의심된경우, 병력상약물, 한약및식물성제재등다른원인에의한간손상이의심된경우는제외하였다. 대상환자의연령, 성별, 발병연도, 발병계절, 거주지, 노출인자, 여행력, 발병시의첫증상및내원시증 상, 검사실소견, 합병증, 입원기간등을조사하였다. 감염경로를파악하기위해거주지, 여행력, 음식력등을조사하였고, A형간염의평균잠복기인 4주이내에익히지않는육류및회, 상한음식을섭취한경우와선행된설사를동반한급성장염의병력이있었던경우를음식이감염원인것으로추정하였다. 3. 통계분석 결과수치는평균 ± 표준편차로표시하였고, 모수변수에대해서는 Student's t test를비모수변수에대해서는카이제곱검정 (chi-square test) 을이용하였다. 모든자료의통계처리는개인용컴퓨터통계프로그램 SPSS (Windows Release 11.0) 을이용하여수행하였고, p 값이 0.05 미만인경우통계학적으로유의한차이가있는것으로간주하였다. 1. 성별및연령별분포 결과 대상환자중남자 40명 (54.8%), 여자 33명 (45.2%) 이었으며남 : 녀의성비는 1.2 : 1로유의한차이는없었다. 평균연령은 25세 ( 범위 1-75세 ) 였으며, 10대미만이 4명 (5.5%), 10대초반 3명 (4.1%), 10대후반 16명 (21.9%), 20대 33명 (45.2%), 30대 12명 (16.4%), 40대 4명 (5.5%), 50대와 60 대는없었으며, 70대 1명 (1.4%) 으로 20대, 10대후반, 30대순이었다 ( 그림 1). No of Patients Male Female 9 10~15 16~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70 Age(years) Age (years) Figure 1. Age and gender distributions in patients with acute hepatitis A

3 -Dae Hyun Kim, et al : Acute hepatitis A in Gwangju-Chonnam province - 2. 연도및계절별분포 연도별 A형간염환자수는 1996년 3명 (4.1%), 1997년 1명 (1.4%), 1998년 7명 (9.6%), 1999년 5명 (6.8%), 2000년 0명, 2001년 3명 (4.1%), 2002년 18명 (24.7%), 2003년 6명 (8.2%), 2004년 14명 (19.2%), 2005명 16명 (21.9%) 으로, 1996년부터 2000년까지 16명 (21.9%), 2001년부터 2005 년 10월까지 57명 (78.1%) 으로 90년대후반기보다 2000 년대전반기에 A형간염환자는증가하였다 (p<0.01) ( 그림 2). No. of Patient Years Figure 2. Annual number of patients with acute hepatitis A from Jan to Dec 계절별로는봄 (3-5월) 22명 (30.1%), 여름 (6-8월) 22명 (30.1%), 겨울 (12-2 월 ) 19명 (26.0%), 가을 (9-11월 ) 10명 (13.7%) 순이었으나계절별발생의유의한차이는없었다. 3. 거주지, 여행력및감염원 대상환자의거주지는광주 42명, 목포 10명, 나주 4명, 화순 3명, 해남 3명, 장흥 2명, 함평 1명, 강진 1명, 순천 1 명, 여수 1명, 여천 1명, 완도 2명, 서천 1명, 경기 1명이었다. 도시지역은 54명 (78%), 농촌지역은 19명 (22%) 으로도시지역에서더많이발생하였다. 추정되는감염원을파악할수없는경우가 40명 (54.8%) 으로가장많았으며식품으로추정되는경우가 31 명 (42.5%), 주위사람과의접촉에의한경우가 2명 (2.7%) 이었다. 간염발생 4주이내여행력이있는경우는 16명이었으며, 태국 2명, 러시아 1명, 전남지역 ( 영광, 해남, 목포 ) 8명, 전남이외지역 ( 경기, 강원, 충남 ) 5명이었다. 4. 임상증상및검사실소견 발병시초기증상은복통 (27.8%), 발열과오한 (26.4%), Table 1. Clinical manifestations of the patients with acute hepatitis A Manifestations No. of Patient (%) Jaundice Dark colored urine Anorexia Nausea Abdominal Pain URI * Symptom Fatigue Fever Myalgia 63 (86.3) 62 (84.9) 51 (69.9) 50 (68.5) 40 (54.8) 34 (46.6) 34 (46.6) 27 (37.0) 19 (26.0) Diarrhea 5 (6.8) Arthralgia 2 (2.7) * URI, upper respiratory tract infection 황달 (12.5%), 근육통 (9.7%), 구역 (8.3%), 피로감 (6.9%), 식욕부진 (2.8%), 진한소변 (2.8%) 순이었다. 내원후파악한임상증상은황달 (86.3%), 진한소변 (84.9%), 식욕부진 (69.9%), 구역 (68.5%), 복통 (54.8%), 상기도감염증상 (46.6%), 피로감 (46.6%), 발열 (37.0%), 근육통 (26.0%), 설사 (6.8%), 관절통 (2.7%) 등이나타났다 ( 표 1). 혈액검사소견에서백혈구의평균치는 5,763± 2,847/uL (1,900~18,100/uL) 이었다. 전체 73명중 32예 (43.8%) 에서백혈구수치가 4,800/uL 미만의백혈구감소소견을보였으며, 4예 (5.5%) 에서백혈구수치가 10,800/uL 이상인백혈구증가소견을보였다. 내원당시간기능검사의평균치는 ALP 196±103 U/L, AST 1,084±1,403 U/L, ALT1,529±1,462 U/L, 총빌리루빈 5.3±3.8 mg/dl, 직접빌리루빈 3.9±3.0 mg/dl 이었다. 총빌리루빈수치가 3.0 mg/dl 이상인경우는 47명 (64.4%) 이었다. B형간염바이러스에대한혈청학적검사에서 HBsAg 양성은 5.6% (4명/72명), anti-hbs 양성은 76.4% (55명/72명), anti-hbs 와 IgG anti-hbc 양성은 19.7% (14명/71명), IgG anti-hbc 만양성인경우는 4.2% (3명/71명) 이었다. IgM anti-hbc 와 C형간염바이러스에대한항체검사 (anti-hcv) 가양성인경우는없었다. 5. 소아와성인에따른임상적차이 15세를기준으로소아와성인으로구분했을때소아군은 7명 (9.6%), 성인군은 66명 (90.4%) 이었다. 소아군에

4 - 대한내과학회지 : 제 72 권제 2 호통권제 558 호 Table 2. Comparisons of the laboratory findings between the pediatric and adult patients with acute hepatitis A Parameters ALP (U/L) AST (U/L) ALT (U/L) rgtp (U/L) Total Bilirubin (mg/dl) Age 15 (N = 7) 377±66 573± ± ±63 3.2±1.2 Age > 15 (N =66) 177± ,138±1, ,607±1, ± ± Direct Bilirubin (mg/dl) 2.1± ± ALP, alkaline phophatase; ALT, alanine phosphatase; AST, aspartate phosphatase; rgtp, gamma glutamyl transpeptidase. p 서는 AST 573±517 U/L, ALT 792±350 U/L, 총빌리루빈 3.2±1.2 mg/dl였으며, 성인군에서는 AST 1,138± 1,457 U/L, ALT 1,607±1,513 U/L, 총빌리루빈 5.4±3.9 mg/dl 로성인군에서유의하게간기능검사치가높았다 ( 표 2). 또한 1,000 U/L 이상의 AST 또는 ALT 수치를보인경우는소아 2명 (29%), 성인 37명 (56%) 이었고, 10 mg/dl 이상의빌리루빈수치를보인경우는소아에서는없었고, 성인에서 13명 (19.6%) 으로중증간손상은주로성인에서나타났다. 평균입원기간은성인군 15일로소아군 10일에비해더길었으나통계적인유의한차이는없었다 (p=0.13). 6. 임상경과대상환자중 65명 (88.9%) 에서입원치료를하였으며, 평균입원기간은 14.5±10.5 일이었다. 혈액학적검사에서 AST의최고치가절반으로감소하는기간은 3.8±1.6 일, ALT는 4.4±2.4 일이었다. 65명중 63명은합병증없이회복되었으나, 2예에서는 8주이상총빌리루빈치가 15 mg/dl 이상으로지속되는담즙정체성간염을보였으나회복되었다. 고찰 A형간염은과거에는주로소아에서감염되어임상적으로경한경과를취하고합병증및만성화가거의없고, 치료경과와예후가매우좋아다른간염바이러스에비해관심이적었다. 하지만최근경제발전에따른위생상태개선으로소아기의불현성감염으로인한자연항체획득률의감소로인해성인에서 A형간염이증가하고있다. 이로인하여사회활동이왕성한 20~30대 성인에서 A형간염으로인한사회적손실이증가되고있고집단발병의가능성또한높아지고있어이에대한사회적관심이필요하다. 따라서본연구는최근 10년간광주 전남지역을중심으로현성 A형간염의발생, 호발연령및연령에따른임상적차이등을조사하여성인및고위험군에서급성 A형간염에대한관심을제고하고예방대책에대한기초자료에도움이되고자하였다. A형간염은지역에관계없이전세계적으로발생하며위생수준이낮은개발도상국에서급성간염의중요한원인이된다 7, 8). 생활환경이개선되고위생상태가호전되면특별한예방대책이없더라도유소아의불현성 A 형간염의발생은급격히감소되지만그지역인구의자연항체보유율이감소되어성인에서현성 A형간염은증가하는경향을보인다. 실제로, 유행지역에서는유소아의불현성감염이많아자연항체획득으로인해상대적으로청소년과성인에서의현성간염은적은반면선진국에서는유소아의불현성감염이적어청소년과성인에서의 A형간염항체보유율이낮아져상대적으로현성감염이많다 9). 우리나라에서 A형간염항체 (anti-hav IgG) 보유율을시대별로발표된자료를보면 1970년대말에 1~4세 31%, 5~9세 59%, 10~14세 84%, 15세이상에서는거의 100% 에서 anti-hav를보유하였다고하였으며 10), 1982 년충청지방에서 9~10세의소아에서 68.8%, 11~12세에서 81.2%, 13~15세 84.6% 였다고하였다 11). 1999년에경인지역에서 A형간염바이러스항체양성률은 16~20 세에 27.3%, 21~25세 54.2% 였다 1). 상기와같이 80년대초반까지는 15세이상의성인에서 90% 이상의높은

5 - 김대현외 10 인 : 광주 전남지역의 A 형간염 - anti-hav IgG 보유율을보였지만 90년대이후에는보유율이현저히감소하는것을확인할수있다. 이는최근낮은 anti-hav IgG 보유율을가진 30대이하의성인에서현증급성 A형간염의빈도가증가함을예측할수있다. 최근 10여년간의 A형간염의발생을보면 1996년대전지역의청소년 50여명의집단발생이보고 3) 되었으며, 1996년경인지역에서성인 43명에서산발적으로발생한보고 2) 가있었다. 1995년부터 1997년까지대전지역에서집단발생한보고 4) 와 1998년상반기에군인에서집단발생한보고 5) 가있었다. 1998년전반 6개월간전국 500 병상이상의 68개병원의다기관연구에서 A형간염환자수는 1,419명이었으며, 인천, 서울, 경기등의순으로경인지역이전체의 84.7% 를점하고있었다 6). 2001년부터 2003년까지 3년간 186명의급성바이러스성간염환자에대해원인분석을한연구에따르면 49.5% (92명) 가 A형간염으로가장많았으며, B형간염 45.2%, C형간염 3.8%, E형간염 1.6% 였다고하였다 12). 본연구에서도광주 전남지역에서산발적으로발생한 A형간염환자는 1996년부터 2000년까지 16명 (21.9%), 2001년부터 2005년 12월까지 57명 (78.1%) 으로 90년대후반기보다 2000년전반기에 A형간염환자수가증가하였으며, 최근 10년간매년발생한환자는통계적으로의의있게증가하였다. A형간염발생의계절별분포는봄철에 38% 로가장많았으나다른계절과통계적차이가없었다고하였다 12). 본연구에서도봄과여름에각각 30.1% 로많았으나계절별차이는없었다. A형간염환자의연령층은 1998년다기관연구 6) 에서평균연령이 26세, 2005년연구 12) 에서는 29세로 30대이하의환자가많았다. 본연구에서도 A형간염환자의평균연령이 25세로 15세이하와 40대이상의성인에서는적은데반해 10대후반, 20대및 30대성인이대부분을차지하였고, 그중 20대가가장많았다. A형간염의증상은급격히발생하며초기에피로감, 구역, 구토, 우측상복부불편감등이나타난다. 발열이환자의절반가량에서나타나나이는초기증상으로병원내원시에는대부분소실된다. 설사는소아에서 50% 정도에서보이나성인에서는잘나타나지않는다 13). 대전지역의집단발생환자에서전구증상은상기도감염과같은증상즉발열, 오한, 두통, 근육통등이었으며, 내원시증상은피로감, 식욕부진, 오심및구토, 우상복부동통이었다 12). 본연구에서도초기증상으로복부통증, 발열과오한, 황달, 근육통, 구역, 피로감, 식욕부진, 진한소변등의증상이었으며내원후파악한임상증상은황달, 식욕부진, 구역, 복통, 상기도감염증상, 피로감, 발열순이었다. A형간염의검사실소견은혈청간기능검사치와빌리루빈치의상승이며, 간기능검사치의이상은 1주에서수주정도지속되며빌리루빈치보다간기능검사치가먼저정상화된다 13). 본연구에서 A형간염환자의내원시 AST/ALT는 1,000 U/L 이상, 총빌리루빈치는 5.1 mg/dl 로상승되어있었으며다른연구에서와비슷한소견을보였다 4). 15세를기준으로소아군과성인군을나누었을때본연구에서는성인군에서유의하게높은간기능수치를보였고, 1000 U/L 이상의 AST 또는 ALT 상승을보인경우는소아 2명 (29%), 성인 37명 (56%) 이고, 10 mg/dl 이상의빌리루빈수치를보인경우는소아에서는없었고, 성인에서 13명 (19.6%) 으로중증간손상은주로성인에서나타났다. A형간염의감염과관련된위험인자로는가정내노출, 보육원에서의접촉, 동성애, 여행, 약물남용등이거론되나, 적절한위험인자를찾지못한경우가가장많다고하였다 14-16). 집단발생의경우주로감염된식수나음식, 군대, 탁아소와같은군집생활, 가족내의전파도원인이될수있으며, 일정지역에서한가지공통감염원에노출될경우에집단으로발생할수있다. 하지만실제임상에서감염력을파악하기는어려우며본연구에서도 A형간염의감염원을파악할수없는경우가 54.2% 로가장많았으며, 식품으로추정되는경우가 43%, 주위사람과접촉에의한경우가 2.8% 였다. 따라서산발적으로발생한급성 A형간염에서는특별한위험인자없이발생하는경우가많아이에대한경각심이필요하다. A형간염만연지역으로여행을가는경우한보고에서 A형간염환자중 3명 (3.2%) 에서인도, 인도네시아, 중국등의외국여행력이있었다 12). 본연구에서간염발생 4주이내에다른지역으로의여행경험에대해서는 1996년부터 2000년까지는여행경험이있는환자가없었으나 2001년부터 2005년까지 16명 (21.9%) 의환자에서여행경험이있으며외국 ( 태국, 러시아 ) 여행직후발생한 3명 (4.1%) 도있어향후발생위험이높은지역에대한여행시 A형간염예방접종이필요하다. A형간염의예방법으로는 HAV에대한면역글로불

6 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 2, 린을이용한수동면역법및 A형간염백신에의한능동면역법이있다. HAV에대한면역글로불린은 A형간염에노출되기전이나노출후초기잠복기에사용하여도효과가있다. A형간염의유행지역을여행할경우예방적면역글로불린투여가권장되며장기체류시에는 4 내지 6개월에한번씩면역글로불린을추가로접종해주는것이권장된다 17). A형간염백신은접종후 4주정도가지나야예방효과가나타나므로그이전에 A형간염에노출된경우면역글로불린을이용한 A형간염에대한수동면역을해줄것이권장된다 18). 군인, 대변이나혈액등의검체를다루는사람, 보육원직원, A형간염유행지역에사는사람, 의료인등은지속적인 A형간염감염의위험도를안고있으며이에대한항체가없는이들에게는능동면역이권장된다 19, 20). 결론적으로최근 10년간광주 전남지역에서산발적으로발생한 A형간염은 1990년대후반에비해 2000년대초반에급격히증가추세에있다. 계절별발생에는차이가없었고, 주로 10대후반, 20대및 30대성인에서발생하였으며, 소아보다성인에서간기능손상이더심하였다. 따라서젊은연령층에서급성간손상의임상소견이보이면 A형간염여부를파악해야할것이며, 광주 전남지역에서도 A형간염에대한관심및적극적인예방대책이필요하리라생각되었다. 요약목적 : 급성 A형바이러스간염은과거에주로소아에서불현성감염으로나타났지만최근성인에서현성 A형간염의급격한증가가보고됨에따라급성 A형감염에대한사회적경각심및예방대책의필요성이제고되고있다. 이에저자등은최근 10년간광주 전남지역에서산발적으로발생했던급성 A형간염의발생빈도, 호발연령, 연령에따른임상적경과, 감염원인등임상적특징을분석하여급성 A형간염에대한사회적관심을제고하고자하였다. 방법 : 1996년 1월부터 2005년 12월까지급성간염의임상증상으로전남대학교병원에내원하여혈청 IgM anti- HAV 양성인환자 73명을대상으로의무기록지를통해후향적으로분석하였다. 결과 : 최근 10년간광주 전남지역의 A형간염환자수는매년증가하였으며, 1990년대후반 (1995~2000년) 에 16명 (21.9%), 2000년대전반 (2001~2005년) 에 57명 (78.1%) 으로최근에급격히증가하고있었다 (p<0.01). 봄과여름에각각 22명 (30.1%) 으로많았으나계절별발생에는유의한차이가없었다. 평균연령은 25세 (1~75세) 였으며 20대에 33명 (45.2%) 으로가장많았다. 15세를기준으로소아군은 7명, 성인군은 66명이었으며, 소아군에비해성인군에서유의하게높은간기능수치를보였으며 (p=0.02), 중증간손상도주로성인에서나타났다. 추정감염경로로는감염원을알수없는경우가 54.8% 로가장많았고, 식품으로추정되는경우가 42.5% 였다. 간염발생 4주이내에 A형간염만연지역으로외국여행력이있었던경우는 3명 (4.1%) 있었다. 65명 (88.9%) 에서입원치료를하였으며, 평균입원기간은 14.5±10.5일이었다. 모든환자가합병증없이회복되었으나, 2명에서담즙정체성간염이있었다. 결론 : 광주 전남지역에서최근급성 A형간염환자수는매년증가하고있으며, 20대에서주로발생하였다. 추정감염경로를알수없는경우가많아위험군뿐아니라사회전반적으로 A형간염에대한관심및적극적인예방대책이필요하리라생각되었다. 중심단어 : A 형간염바이러스, 역학 REFERENCES 1) 최원, 엄희섭, 김인하, 이돈행, 김범수, 김형길, 권계숙, 조현근, 신용운, 김영수. 경인지역 A 형간염발병양상및 IgG anti-hav 양성률. 대한소화기학회지 34:69-75, ) 정길만, 임형준, 권오상, 박영태, 김진호, 연종은, 권소영, 변관수, 이창홍, 최석주, 김주현, 임규성. 경인지역에서현증 A 형간염의발생양상 [ 초록 ]. 대한내과학회지 51:69, ) 최진욱, 이경일, 이동준, 한지환, 황성수, 이경수 년대전시서북부에서발생한 A 형급성간염. 소아감염 4:90-96, ) 김남재, 성재규, 이상우, 이경태, 이승민, 김석현, 이병석, 김진희, 유재홍, 이헌영. 대전지역에서집단적으로발생한 A 형간염에관한연구. 대한소화기학회지 34: , ) 한성희, 이숭환, 노병주, 심성춘, 조승철, 손주현, 이동후, 기춘석. 급성 A 형간염의군인에서의다발생 : 임상 역학적연구. 대한간학회지 7: , ) 이창홍, 정규원, 문영명, 유재영, 서동진, 이효석, 변관수, 연종은, 이정일, 백승운, 안득수, 김세종, 정준모, 양웅석, 최보율, 김정순 년상반기현증 A 형간염의전국적인발생현황 : multicenter study. 대한소화기학회

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012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar