Yn-U-Medicine#(24#2#09) 은종렬.hwp

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채연 임
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1 영남의대학술지제24권제2호 Yeungnam Univ. J. of Med. Vol.24 No.2 p17-178, Dec. 27 원저 성인급성 A 형간염환자들의임상양상 은종렬 이헌주 김태년 장병익 문희정 영남대학교의과대학내과학교실 Clinical Characteristics of Adult Patients with Acute Hepatitis A Jong Ryul Eun, Heon Ju Lee, Tae Nyeun Kim, Byung Ik Jang, Hee Jung Moon Department of Internal Medicine, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea -Abstract- Background:The incidence of acute hepatitis A in adults has recently been increasing. This study was conducted to investigate the epidemiology and clinical characteristics of acute hepatitis A in Daegu province over the past 1 years. Materials and Methods:We reviewed the medical records of 55 patients (male/female: 34/21), who were diagnosed with acute hepatitis A by confirmation of the IgM anti-hav between January 1998 and June 27. 1) Results:The mean age was 29.7±1.3 years (range; years). The incidence was most common between March and June (56.1%), in the third and fourth decades of life (78.2%) and 9.9% (5/55) of the patients were diagnosed from 23 to present. The common symptoms included anorexia, nausea or vomiting (69.1%), fever and chills (49.1%), myalgia (47.3%), weight loss (47.3%), fatigue (4.%), abdominal pain (36.4%), diarrhea (9.1%) and pruritus (5.5%). The mean duration of hospital stay was 8.6±3.4 days (range; 3-2 days). The route of transmission was identified in only 11 patients (2.%); 7 patients (12.7%) traveled (abroad or domestic), 2 patients (3.6%) ingested raw food and 2 patients (3.6%) had friends with acute hepatitis A. Fifty four patients recovered without complication; one patient developed fulminant hepatitis and recovered after a liver transplantation. Conclusion:The incidence of acute hepatitis A in adults is increasing. Because of the cost 책임저자 : 이헌주, 대구시남구대명5동 317-1번지, 영남대학교의과대학내과학교실 Tel: (53) , Fax: (53) , hjlee@med.yu.ac.kr 17

2 - 성인급성 A 형간염환자들의임상양상 - of treatment and potential for serious disease, persons, under 4 are recommened to have hepatitis A vaccination and confirmation of IgG anti-hav. Key Words: Hepatitis A virus, Acute hepatitis A, Clinical features, Vaccination 서론 A형간염바이러스 (Hepatitis A virus, HAV) 는 27nm 길이의단일가닥, 선형의 RNA 바이러스로 Picornaviridae family에속하는 enterovirus이며, ph 3, 바닷물, 마른대변및 6도의온도등에서강한생존력을보이지만고온에는약하여 85도에서 1분만에불활성화되는특징이있다. 1) 유전자형은 7가지가존재하지만항원성은동일하므로항체 (IgG anti-hav) 가형성되면다른유전자형의바이러스에의해재감염되지않는다. 2) HAV의감염경로는주로사람과사람의접촉이나오염된음식혹은물을통해이루어지는데, 바이러스가림프절, 비장, 신장등에서도발견되지만증식은오직간에서만이루어지고, 간에서증식한바이러스는간굴모양혈관을통해전신순환계로나가거나담세관을통해소장을통과하여대변으로배출된다. 3) 잠복기는약 2~4주이고, 임상경과는경미하게앓은후자연회복되는것부터전격성간염까지다양한임상양상을보일수있는데, 나이와증상의중증도는비례하여 6세미만에서는 7% 가무증상인데반해청소년과성인에서는 7% 가황달을동반한다. 4) 전체적예후는건강인에서우수하지만드물게전격성간염과같은치명적합병증이생길수도있다. A형간염은개발도상국에서주로유행하는감염성질환으로수질위생이개선되고예방접 종이시행되면서역학이변하고있다. 4-6) 우리나라는 197년대말 15세이상인구의대부분이항체를보유할정도로 A형간염의유병지역이었다. 5) 대부분어릴때감염되어항체를획득하고임상적으로경한경과를취하여예후가좋으며, 합병증및만성화가거의없다는점으로다른바이러스성간염에비해관심이부족하였으나 197년대중반이후급격한경제발전과위생상태가개선됨에따라항체양성률에큰변화가생겼다. 6-8) 1998년항체보유율은 2세미만에서 2%, 2~3세 4~6%, 3세이상 8~9% 였고, 26년서울의대형병원검진자를대상으로시행한항체보유율은 2대 2%, 3대 72%, 4대 94% 등으로 3세이전에 6, 7) 서항체양성률이급감하였다. 비슷한연구로, 27년 19~21세사이의전투경찰을대상으로한항체보유율은.6% 에불과하였는데이는 1999년에조사된 3.2% 에비해현저히낮아진것이다. 8) 따라서젊은층에서항체보유율이급감하는것과비례하여급성 A형간염환자는증가하고있으며, 최근 1여년간대전이상중부지방의집단발생의보고와광주 전남지역의보고를보면 2년이후로환자발생이증가하고, 주로 2대및 3대성인에서발생하였다. 9-13) 저자들은최근 1년간영남대학교병원에입원하여급성 A형간염으로치료받은환자들을대상으로역학과임상양상을분석하였다. 171

3 - 은종렬 이헌주 김태년 장병익 문희정 - 대상및방법 1998년 1월부터 27년 6월까지영남대학교병원에서 IgM anti-hav 양성으로급성 A형간염이확진된환자들의의무기록을후향적으로검토하였다. 대상환자들의연도별, 계절적발생분포와함께, 환자의연령, 성별, 거주지, 추정되는감염원, 증상, 영상소견, 검사실소견, 재원일, 임상경과등을조사하였다. 감염원을 추정하기위해서는단체생활, 가족내접촉, 여행력, 음식섭취력, 직업등을확인하였다. 통계는 SPSS version 11.을이용하였고, 결과수치는평균 ± 표준편차로표시하였다. 결과 1. 임상특성총 55명 ( 남 / 녀 34/21) 으로평균연령은 29.7 Table 1. Clinical characteristics of patients with acute hepatitis A No. of Patients (%) Age, yrs 29.7±1.3 (range) (17-65) Male/female 34/21 Associated disease HBV 4 (7.3) Alcohol( 8g/day) 6 (1.9) Occupation Student or teacher 19 (34.5) White-collar 6 (1.9) Soldier/policeman 1 (1.8) Medical personnel 1 (1.8) Others/unknown 19 (35.5) Address Daegu 41 (74.6) Kyungbuk 1 (18.2) Kyungnam 2 (3.6) Chungbuk 1 (1.8) Kyunggido 1 (1.8) Transmission route suspected Travel 7 (12.7) Raw food 2 (3.6) Contact with acute hepatitis A patient 2 (3.6) Lab findings on admission AST (U/L) 173±1677 ALT (U/L) 1896±1435 Total bilirubin (mg/dl) 4.7±2.8 Platelet (x13/ul) 189±79 Hospital stay, days 8.6±3.4 (range) (3-2) 172

4 - 성인급성 A 형간염환자들의임상양상 - % < >6 Age (years) Fig. 1. Age distributions in patients with acute hepatitis A. ±1.3세 ( 범위 17~65세 ) 였고, 2대및 3대에 78.2% 가발생하였다 (Fig. 1). 동반질환으로는만성 B형간염이 4명 (7.3%), 음주자 (8 g/ 일이상 ) 가 6명 (1.9%) 이었다. 직업으로는학생및교사가 19명 (34.5%) 으로가장많았다. 여행력이 7명 (12.7%), 날음식을먹은경우 2명 (3.6%), 친구가급성 A형간염을앓은경우 2명 (3.6%) 을제외하고는감염원을추정하기가힘들었다. 입원당시의검사실소견으로는 AST 173.± U/L, ALT ± U/L, 총빌리루빈 4.7±2.8 mg/dl, 혈소판 189± /ul 이었다 (Table 1). Table 2. Clinical symptoms of the patients with acute hepatitis A Symptoms No. patients (%) Anorexia, Nausea or Vomiting 38 (69.1) Fever and chills 26 (47.3) Weight loss 26 (47.3) Fatigue 22 (4.) Abdominal pain 2 (36.4) Diarrhea 5 (9.1) Pruritus 3 (5.5) 이시행되어담즙정체성간염으로진단되었고, 이들의경과는다른환자들과동일하였다. 한명은 26세남자로최고총빌리루빈이 6.9 mg/dl 로 5일째절반으로감소하여 8일째퇴원하였고, 다른한명은 32세남자로최고빌리루빈이 3.8 mg/dl으로 4일째절반으로감소하고 13일째퇴원하였다. 3. 연도별및계절적분포 1998년터 22년까지는 5예 (9.1%) 발생하였는데반해 23년부터 27년 6월까지는 5예 (9.1%) 가발생하였다 (Fig. 2). 계절적으로는고 2. 증상및경과식욕부진과오심, 구토가 38예 (69.1%) 로가장많았고, 황달은 32예 (58.2%), 열 / 오한 27예 (49.1%), 전신근육통 26예 (47.3%), 체중감소 26 예 (47.3%), 피로감 22예 (4.%), 복통이 2예 (36.4%), 설사 5예 (9.1%), 소양감 3예 (5.5%) 등이었다. 54명은합병증없이자연회복되었으나 1명은전격성간염이발생하여간이식을받고회복되었다. 평균재원일은 8.6±3.4일 ( 범위 3~2일 ) 이었다 (Table 2). 2명에서간조직생검 % Years Fig. 2. Annual incidence of acute hepatitis A from Jan to Jun

5 - 은종렬 이헌주 김태년 장병익 문희정 % Fig. 3. Monthly incidence of acute hepatitis A. Months 루산발적으로발생하였으나 3~6월사이의봄에 31예 (56.1%) 로가장많이발생하였다 (Fig. 3). 4. 영상소견초음파혹은전산화단층촬영이시행되었는데정상소견이 13예 (23.6%), 담낭벽비후혹은위축이 15예 (27.2%), 간비대 6예 (1.9%), 비장비대 15예 (27.3%), 림프종대 1예 (1.8%), 비특이적에코감소소견 7예 (12.7%) 등이었다 (Table 3). Table 3. The findings of ultrasonography or computed tomography in acute hepatitis A (n=55) Radiologic findings n (%) Normal finding 13 (23.5) Hepatomegaly 6 (1.9) Splenomegaly 15 (27.3) GB wall thicking/ contraction 15 (27.2) Diffuse decreased echo 7 (12.7) Lymphadenopathy 1 (1.8) 5. 전격성간염증례 22세남자로 2주간의상복부통증과오심, 구토, 전신쇠약으로동네병원에서시행한혈액검사에서이상이있어전원되었다. 입원당시혈액검사는 AST/ALT 4333/6335 U/L, 총 / 직접빌리루빈 3.9/2.4 mg/dl, 프로트롬빈시간 ALT(U/L) 1st admission 2nd admission Days Fig. 4. Clinical course of a case of hepatitis A patient who developed fulminant hepatitis. 18.5초 (51.6%) 였다. 입원후검사에서 IgM anti- HAV 양성으로급성 A형간염으로진단되었고대증치료후간기능이호전되어입원 6일째퇴원하였다. 14일째외래에서추적한간기능검사에서상당히호전되어 2개월후추적하기로하였다. 그러나초진일로부터 35일째다시처음과동일한증상으로내원하였는데이때 AST/ALT 2588/2369 U/L, 총 / 직접빌리루빈 7.2/4.5 mg/dl, 프로트롬빈시간은 14.1초 (85%) 였다. 그후환자는점차간기능및임상경과가악화되어 55일째간성혼수가동반된전격성간염이발생하여간이식을받고회복되었다 (Fig. 4). 고 A형간염이과거에는주로소아에서감염되어경한경과를취하고예후가좋으며, 만성화가되지않아관심이적었지만, 197년대이후경제성장과위생환경의개선으로젊은연령에서의항체보유율은급감하고, 성인이된이후에감염됨으로써입원이필요할정도로심한경과를보이는경우가많아이로인한사회적, 찰

6 - 성인급성 A 형간염환자들의임상양상 - 경제적손실이증가하고집단발병의위험성이높아지고있다. 9-13) 최근 1여년간국내의 A형간염의발생을보면 1996년대전지역에서 5여명의청소년이집단발병하였고, 1995년부터 1997 년까지대전지역에서집단발병하였으며, 1998 년군인에서집단발생한보고가있다. 9-12) 또한최근 1년간광주 전남지역에서의발생양상을살펴보면환자수는지속적으로증가하였고특히 2년이후급격히증가하였다. 평균연령은 25세였고, 성인군에서유의하게높은간기능수치를보였으며, 중증간손상도주로성인에서발생하였다. 모든환자에서합병증없이회복되었으나평균입원기간은 14일가량소요되었다. 13) 최근 1년간본원에입원한급성 A형간염환자를분석하였을때광주 전남지역과크게다르지않았다. 1998년부터 22년까지 9.1% 가발생하였는데반해 22년부터 27년 6월까지 9.9% 가발생하여최근의증가경향을알수있었고, 특히 25년감소한것을제외하고는꾸준히발생하였으며, 전체환자들가운데 2~ 3대의젊은층이 78.2% 를차지하였다. 다른지역의발생양상과본원의결과를종합하면, 최근 A형간염이의미있게증가하고있음을알수있었다. 급성 A형간염을치료하기위한특정약물은없고대증치료가기본이다. 전체적으로는경과가양호하지만, 나이가들어발생할수록황달을동반하고증상이심하여입원이필요한경우가많으며, 드물게는전격성간염과같은치명적합병증을일으키기도한다. 4) 본원입원환자들의증상은알려진급성 A형간염의증상과유사하여식욕부진, 오심, 구토, 피로감, 근육통과같은급성간염의공통증상과복통, 설사와같은소화기증상을보였다. 증상으로다른바이러스성간염과구분할수는없고 IgM anti-hav를확인하여야확진이가능하지만복통, 설사와같은소화기증상을동반한급성간염환자는반드시 A형간염을고려해야할것으로생각한다. 급성 A형간염의임상발현형태는다음의다섯가지가운데한가지를취하는것으로알려져있는데첫번째는황달이없는무증상간염의형태이고두번째는황달을동반하면서증상이발현하는형태로약 8주내에자연회복된다. 세번째는황달을동반하는담즙정체의형태로 1주이상지속하게되고네번째는재발형으로약 15~2% 에서발생할수있고약 6~1주지속하게된다. 다섯번째는전격성간염의형태로.15~.5% 의빈도로발생하며간이식이필요할정도로치명적일수있다. 4) 본원에입원하였던환자들중 54명은황달을동반하면서증상이발현한형태로모두 8주내 에자연회복되었다. 그러나한명에서전격성간염이발생하였는데 22세의젊고건강한남자였다. 처음에는자연회복되었다가재발형으로두번째입원후점차간기능이악화되어전격성간염으로진행하였다. 아직까지어떤환자에서전격성간염이발생하는지에대해서는알려져있지않으나기저에만성간질환이있는경우에예후가좋지않다는연구결과들이있다 ) 1998년국내유행시에환자의 3% 가 HBV 보유자였고 2명이전격성간염으로사망하였는데 이들은모두 HBV 보유자였다. 14) 외국의연구에서만성 C형간염환자 432명을추적관찰하던중 17명에서급성 A형간염이병발하였고이가운데 7명이전격성간염으로발전하여 1 명이사망하였다. 만성 B 형간염환자군에서급 175

7 - 은종렬 이헌주 김태년 장병익 문희정 - 성 A형간염이병발한 1명가운데 9명이합병증없이회복된것과비교하여 C형간염이 B 형간염보다더중한임상경과를보일것으로보고하였다. 15) 그러나 Keeffe 16) 가 31,746예의급성 A형간염중 47예의사망예를분석한것을보면 15예에서만성 B형간염에병발하였고모두만성간염이거나간경변이있었다. 또한알코올등바이러스이외의간손상이존재하는경우도역시예후가나빠기저질환의차이보다는간손상의정도에따라예후가다를것 16, 17) 으로생각된다. 그러나본원의증례처럼평소에건강했던환자에서도전격성간염은발생할수있다. HAV가간손상을일으키는기전이완전히규명되지는않았지만바이러스가직접간세포를손상시키는것으로생각되지는않고, 면역학적기전에의해간손상을일으키는것으로생각된다. 4) 앞서기술한것처럼 A형간염은발생한후에특정치료약물이없고성인에서발생할때는더욱심한임상경과를보이므로예방이무엇보다중요하다. HAV 백신은 1995년미국에서처음승인되었는데불활성화백신이상업적으로사용되고있으며안전성과효과가입증되었다. 18) 현재보편적으로사용하는백신으로는하브릭스 (Havrix R, GSK, Biologicas, Rixensart, Belgium) 와박타주 (Vaqta R, MSD, Pennsylvania) 가있고, 둘다안전하고면역성이있으며하브릭스의경우 IgG anti-hav가약 2년동안검출되고면역력은그이상지속하는것으로 4, 18) 알려져있다. 미국에서는모든주에획일적으로능동면역을권고하지않고위험정도에따라선별적으로시행하였는데최근의조지아, 테네시및펜실베니아주에서의유행으로 6명이상의증상환 자가발생하여이가운데 3명이사망하고수천 19, 2) 명은즉각적인수동면역이필요하였다. 이로서 25년미국질명통제센터 ACIP(Advisory Committee on Immunization Practices) 는미국내 1~2세사이의모든어린이는능동면역을시행토록권고하고있다. 4) 국내에서도소아에서의능동면역을시행하고있으나 3대미만의다수가능동면역을받지못한상태로 A형간 21, 22) 염의위험에노출된상태이다. 성인에서의급성 A형간염은입원으로인한사회, 경제적비용이적지않고때로는치명적인결과를초래할수도있다. 그러므로능동면역을받지않은 3대이전의젊은연령에서는항체의확인과함께능동면역을고려해야할것으로생각한다. 요 성인에서항체보유율이급감하는것에비례하여급성 A형간염환자는증가하고있다. 대구지역에서의급성 A형간염의역학과임상양상에관한자료를얻고자하였다. 1998년 1 월부터 27년 6월까지영남대학교병원에급성간염으로입원하여 IgM anti-hav 양성으로급성 A형간염이확진된 55명의환자들 ( 남 / 녀 34/21) 의의무기록을후향적으로검토하였다. 평균연령은 29.7±1.3세 ( 범위 17~65세 ) 였고, 2대와 3대에 78.2% 가발생하였다. 만성 B형간염이 4명 (7.3%) 에서동반되어있었으나, 모두비증식상태로임상경과는양호하였다 년부터 22년사이에 9.1% 가발생한데반해 23년부터 27년 6월까지 9.1% 가발생하였고, 계절적으로는 3~6월사이에 31명 (56.1%) 으로가장많이발생하였다. 여행력이있는 7 약 176

8 - 성인급성 A 형간염환자들의임상양상 - 명 (12.7%) 을제외하고는감염원을추정하기가힘들었다. 임상증상은식욕부진과오심, 구토 38예 (69.1%), 열 / 오한 27명 (49.1%), 전신근육통 26명 (47.3%), 체중감소 26명 (47.3%), 피로감 22 명 (4.%), 복통이 2예 (36.4%), 설사 5명 (9.1%), 소양감 3명 (5.5%) 등이었다. 54명은합병증없이자연회복되었으나 1명은전격성간염이발생하여간이식을받고회복되었다. 평균재원일은 8.6±3.4일 ( 범위 3~2일 ) 이었다. 성인에서의급성 A형간염은입원으로인한사회, 경제적비용이적지않고때로는치명적인결과를초래할수도있으므로능동면역을받지않은 3대이전의젊은연령에서는항체의확인과함께능동면역을고려해야할것으로생각한다. 참고문헌 1. Sobsey MD, Shields PA, Hauchman FS, Davis AL,. Rullman VA, Bosch A. Survival and persistence of hepatitis A virus in environmental samples. In: Zuckerman AJ, ed. Viral hepatitis and liver disease. New York: Alan R. Liss; p Nainan OV, Xia G, Vaughan G, Margolis HS. Diagnosis of hepatitis A virus infection: a molecular approach. Clin Microbiol Rev 26 Jan;19(1): Cuthbert JA. Hepatitis A: old and new. Clin Microbiol Rev 21 Jan;14(1): Sjögren MH. Hepatitis A. In: Schiff ER, ed. Schiff's diseases of the liver. Philadelphia: Williams L & Wilkins, 27. p Hong WS, Kim CY. Seroepidemiology of type A and type B hepatitis in Seoul area. Korean J Med 1982 Jan;25(1): Yeon JE, Kwon OS, Park SH, Byun GS, Jo GH, An HS, et al. Seroepidemiologic study of hepatitis A virus infection in Korea. Korean J Hepatol 1999;5(suppl1):4. 7. Song YB, Lee JH, Choi MS, Kho KC, Paik SW, Yoo BC, et al. The age-specific seroprevalence of hepatitis A virus antibody in Korea. Korean J Hepatol 27 Mar;13(1): Lee JM, Park HK, Choi KY, Kim HG, Jung JO, Seo SO, et al. A seroepidemiological study of anti-hav IgG in Korean combat policeman and comparison with previous report in Korean J Hepatol 27;13(suppl 3): Lee KY, Song KH, Kang JH. Seroepidemiology of hepatitis A in Taejun, Korea J Korean Pediatri Soc 1998 ;41(1): 정길만, 임형준, 권오상, 박영태, 김진호, 연종은등. 경인지역에서현증 A형간염의발생양상. 대한내과학회지 1996; 51( 초록집1): Kim NJ, Sung JK, Lee SW, Lee KT, Lee SM, Kim SH, et al. An outbreak of hepatitis A in Taejeon city. Kor J Gastroenterol 1999 Apr;34 (2): Han SH, Lee SH, Roh BJ, Shim SC, Cho SC, Sohn JH, et al. An outbreak of hepatitis A in South Korean militarypersonnel: a clinical and epidemiological study. Korean J Hepatol 21 Dec; 7(4): Kim DH, Park KJ, Kim SH, Cho SB, Lee WS, Park CH, et al. Clinical characteristics of patients with acute hepatitis A in Gwangju- Chonnam province for recent 1 years. Korean J Med 27 Feb;72(2): 이창홍. 급성바이러스간염의진단및국내현황, 대한소화기학회총서 2권, 제2판 : 군자출판사, 25. p Vento S, Garofano T, Renzini C, Cainelli F, Casali F, Ghironzi G, et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. N Engl J 177

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Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical