대한소아신장학회지제 14 권제 1 호 2010년 증례 DOI /jkspn ) 학교신체검진상우연히발견된제2형막증식성사구체신염 1예 건국대학교의학전문대학원소아과학교실, 병리학교실 * 김형중ㆍ곽병옥ㆍ배재욱ㆍ김교순ㆍ임소덕 * = Abstr

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지민 시
5 years ago
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1 대한소아신장학회지제 14 권제 1 호 2010년 증례 DOI /jkspn ) 학교신체검진상우연히발견된제2형막증식성사구체신염 1예 건국대학교의학전문대학원소아과학교실, 병리학교실 * 김형중ㆍ곽병옥ㆍ배재욱ㆍ김교순ㆍ임소덕 * = Abstract = A Case of Type II Membranoproliferative Glomerulonephritis Detected by School Urinary Screening Tests Hyung Joong Kim, M.D., Byung Ok Kwak, M.D. Jae Uk Bae, M.D., Kyo Sun Kim, M.D., So Dug Lim, M.D. * Department of Pediatrics and Pathology *, School of Medicine, Konkuk University Type II membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) is characterized by thickening of the glomerular basement membrane owing to electron-dense deposits on electron microscopy. We experienced a case of type II MPGN in a child presenting with proteinuria, hematuria on school urinary screening tests. He had been treated with losartan and enalapril. This is the first case report of type II MPGN detected by school urinary screening tests in Korea. Thus we report a case of 10-years-old male with type II MPGN with a review of brief literature. (J Korean Soc Pediatr Nephrol 2010;14:79-83) Key Words : type II MPGN, Urinary screening tests 서 막증식성사구체신염은메산지움 (glomerular mesangium) 의증식과사구체모세혈관벽의구조 적인변화를특징으로하는사구체질환이다. 막증식 론 성사구체신염은병리학적소견으로 1, 2, 3형으로 분류하는데, 이중제2형막증식성사구체신염은전 자현미경소견상사구체기저막에전자고밀도물질 을동반한사구체기저막의비후를특징으로하며 [1], "dense deposit disease" 로불리기도한다. 접수 : 2010년 3월 25 일, 수정 : 2010년 4월 12일 승인 : 2010년 4월 19일 책임저자 : 김교순, 서울특별시광진구화양동 4-12 건국대학교의학전문대학원소아과학교실 Tel : 02) Fax : 02) kimkyo@kuh.ac.kr 임상양상은저보체혈증, 혈뇨, 단백뇨, 고혈압을보 이며, 주로소아후기나초기성인기에발생하여소 아기에는드물게발견된다. 제1형막증식성사구체 신염이최근학교검진에서조기발견되는경우가많 은데반하여, 제2형막증식성사구체신염이학교신 체검진에서발견된경우는보고된사례가없었다. 저 자들은학교신체검진상우연히발견된단백뇨와혈 뇨를주소로내원한환아에서시행한경피적신생검 에서발견된제2형막증식성사구체신염을경험하였 기에보고하는바이다. 증 례 환아 : 장, 남아, 10년 7개월 주 소 : 현미경적혈뇨, 단백뇨

김형중외 4 인 : 학교신체검진상발견된 type II MPGN 로 현병력 : 환아는평소특이증상없이지내던환아 7개월전학교에서시행한신체검진상단백뇨와 현미경적혈뇨소견보여지역의원방문하였다가본 원으로전원된환아로, 본원외래에서 6개월간추적 관찰하던중단백뇨와현미경적혈뇨지속되어신생 검시행함.

2 김형중외 4 인 : 학교신체검진상발견된 type II MPGN 로 현병력 : 환아는평소특이증상없이지내던환아 7개월전학교에서시행한신체검진상단백뇨와 현미경적혈뇨소견보여지역의원방문하였다가본 원으로전원된환아로, 본원외래에서 6개월간추적 관찰하던중단백뇨와현미경적혈뇨지속되어신생 검시행함. 과거력 : 특이과거력없음 가족력 : 신질환, 고혈압, 당뇨등의특이사항없음 이학적소견 : 내원당시신장 138 cm (25-50 백 분위수 ), 체중 27 kg (25-50 백분위수 ), 혈압은 97/ 57 mmhg, 맥박수 73 회/ 분, 체온은 36.4, 호흡수 22 회/ 분으로정상범위에있었다. 신체검진상안면 창백, 사지의출혈반, 얼굴이나사지의부종등의이 상소견은발견되지않았다. 검사소견 : 외래추적검사시시행한아침첫소변 검사에서비중 1.015, ph 7.0, 요단백 2+, 혈액 3+, 적혈구 30-49/HPF, 백혈구 1-4/HPF 였으며 미세알부민 / 크레아티닌 37.8/76 (mg/dl) 이었고, 입원당시시행한일반혈액검사상혈색소는 12.6 g/dl, 았혈구용적률 34.1%, 백혈구 6,640/mm 3 ( 림프구 50.8%, 중성구 38%), 혈소판 256,000/ mm 3 이었다. 혈액일반화학검사상총단백 6.1 g/ dl, 알부민 4.1 g/dl, 혈액요소질소 16.3 mg/dl, 크레아티닌 0.8 mg/dl, 칼슘 9.0 mg/dl, 인 4.8 mg/dl, 총콜레스테롤 143 mg/dl, LDL- 콜레스 테롤 57 mg/dl, HDL- 콜레스테롤 76 mg/dl, PT/ aptt 78%/38.3sec 로정상이었다. 혈청학적검사 상 ASO titer가 290 IU/mL 로증가되어있었고, 혈 청 C3와 C4는각각 17 mg/dl, 8.30 mg/dl 로감 소되어있었다. 면역글로불린검사상 IgG 945 mg/ dl, IgA 228 mg/dl, IgM 117 mg/dl 이었으며, 항핵항체는 mixed pattern 으로 1:80 titer 로양성, anti- ds-dna 항체와 anti- smooth muscle 항 체, ANCA, LE cell, cryoglobulin, direct Coombs test 는음성이었다. 임의요검사상비중 1.025, ph 6.0, 요단백 2+, 혈액3+, 적혈구 10-19/HPF, 백 혈구 5-9/HPF 였고혈액과요세균배양검사상음 성소견보였다. 24시간요검사상단백질 mg/ 일, 크레아티닌 mg/ 일, 크레아티닌제거율은 78.2 ml/min/1.73m 2 이었다. 방사선소견 : 흉부방사선과복부방사선촬영소 견, 콩팥초음파검사상이상소견은관찰되지않았 다. 병리조직학적소견 : 광학현미경소견에서사구 체의크기가커져있으며메산지움확장과기질의세 포수증가소견이관찰되었고 (Fig. 1), 면역형광현 미경소견에서는메산지움의 C3 침착소견이관찰되 었으며, C3를제외한 IgG, IgA, IgM, Cq1, C4 등의 침착소견은관찰되지않았다 (Fig. 2). 전자현미경 소견으로사구체기저막내의불규칙한분포를보이 는전자고밀도물질에의한사구체기저막의리본모 양의비후소견이관찰되었고족돌기 (foot process) 의소실소견도관찰되었다 (Fig 3A, Fig 3B). 치료및경과 : 환아는조직검사상제2형막증식 성사구체신염으로진단되었고외래에서소변검사 추적관찰시행하였다. 외래추적검사시고혈압이나 부종등의증상은나타나지않았으며, 조직검사 1개 월후시행한임의요검사에서비중 1.020, ph 6.0, 요단백 2+, 혈액 3+, 적혈구 20-29/HPF, 백혈구 5-9/HPF, 미세알부민 / 크레아티닌 53.1/84 (mg/ Fig. 1. Renal biopsy (LM): The glomeruli is increased size and have moderate mesangial expansion with increased cellularity and mesangial matrix (H&E, 400).

대한소아신장학회지 : 제 14 권제 1 호 2010년 dl) 측정되어 losartan 25 mg, enalapril 5 mg 투 여시작하였다. 약물투여 9주째요검사소견상요 단백 trace, 혈뇨 3+, 적혈구 10-19/HPF, 백혈구 1-4/HPF 로단백뇨호전되는소견보이며, 미세알 부민/ 크레아티닌 10.

고 막증식성사구체신염은조직병리학적으로내피세 포하또는기저막내전자고밀도물질에의한모세혈 관의비후, 메산지움세포와기질의증가, 모세혈관 고리내로의삽입에의한기저막의비후와이중윤곽 모양형성을특징으로하는사구체질환이다 [2].

이들의임상양상은주로단백뇨 (40-70%) 나급성신염(20-30%), 무증상단백 뇨와혈뇨(20-30%), 고혈압 (30-35%) 등으로나 타나는데, 주로연장아와젊은성인에서발병하며 [6, 7] 소아연령에서는드물게보고되고있다[2].

3 대한소아신장학회지 : 제 14 권제 1 호 2010년 dl) 측정되어 losartan 25 mg, enalapril 5 mg 투 여시작하였다. 약물투여 9주째요검사소견상요 단백 trace, 혈뇨 3+, 적혈구 10-19/HPF, 백혈구 1-4/HPF 로단백뇨호전되는소견보이며, 미세알 부민/ 크레아티닌 10.2/33 (mg/dl) 로측정되어지 속적으로추적관찰중이다. Fig. 2. Renal biopsy (IF, C3): The glomerulus stains for C3 in a peripheral and a mesangial ring pattern ( 400). 고 막증식성사구체신염은조직병리학적으로내피세 포하또는기저막내전자고밀도물질에의한모세혈 관의비후, 메산지움세포와기질의증가, 모세혈관 고리내로의삽입에의한기저막의비후와이중윤곽 모양형성을특징으로하는사구체질환이다 [2]. 이 중제2형막증식성사구체신염은 1963 년 Berger 와 Galle 에의해처음기술되었으며 [3], 일차성사 구체신염의 체신염의 찰 2% 미만을차지하는데, 막증식성사구 15-20% 가량의비율로발견된다. 이질 환의병리기전은아직까지불분명하지만, 주로보체 계의대체경로의과도한활성화에의한것으로알려 져있다 [1, 4, 5]. 이들의임상양상은주로단백뇨 (40-70%) 나급성신염(20-30%), 무증상단백 뇨와혈뇨(20-30%), 고혈압 (30-35%) 등으로나 타나는데, 주로연장아와젊은성인에서발병하며 [6, 7] 소아연령에서는드물게보고되고있다[2]. 검사소견상 C3 의감소(75%) 를보이며 C3NeF (C3 nephritic factor) 가존재(80%) 하는경우가 많다 [1, 8]. 이러한임상양상은연쇄구균감염후사 구체신염과유사한소견을보이므로반드시감별이 필요하고, 실제로이러한사례가 Kim 등[9] 에의해 Fig. 3. Renal biopsy (EM): The glomerulus reveals segmental irregular distribution of the ribbon-like thickening of the GBM by intramembranous electron dense deposits (indicates) and distinctive ring-shaped electron-dense deposits within the mesangium (A: 3,000, B: 6,000).

4 김형중외 4 인 : 학교신체검진상발견된 type II MPGN 보고된바있다. 이질환의예후는제1형막증식성 사구체신염의경우많은연구에서 약 10년신생존률이 50% 가량되는것으로알려져있지만 [7, 10], 제 2형의경우대부분제1형보다예후가불량한것으로 알려져있고그생존률은 3년생존률 30% 에서 10 년생존률 70% 까지다양하게보고되어있으며신이 식시재발율이제1형의경우 30% 가량인데비하여 제2형의경우 90% 가량되는것으로알려져있다 [11]. 일반적으로알려져있는예후인자중불량한 예후를시사하는소견으로는진단당시신기능감소, 고혈압, 지속적인신증후군범위의단백뇨, 조직학적 검사상광범위한반월체형성이있는경우등으로 알려져있지만연구자에따라다양한차이를보인다. 이질환의치료는현재까지정립된바없으나엔지오 텐신전환효소억제제나엔지오텐신수용체길항제 투여를통한혈압조절및단백뇨조절로신기능을보 전하고, 부신피질호르몬투여, cyclophosphamide 나 azathioprine 등의세포독성약물, 항응고제, 단일 클론항체인 rituximab 등의다양한약물을이용한 치료가시도되고있다. 최근국내에서학교집단신체검사를통한소아신 장질환의조기발견과치료가이루어지는빈도가높 아지고있는데, 이는 1998년학교보건법상집단신 체검사항목에소변검사가의무화된데기인하는바 가크다하겠다. 연구자들에따라다르지만 Ko 등에 의한연구[12] 에따르면무증상혈뇨를보인환아의 52% 가학교집단뇨검사를통하여혈뇨를발견하였 고, 약 50% 가량에서얇은기저막병 (thin basement membrane disease) 이, 14% 에서 IgA 신병증, 4% 에서 Alport 증후군, 3% 는막형사구체신염, 그리고 1% 에서막증식형사구체신염이보고된바있다. 막 증식형사구체신염중제1형의경우현재까지학교 집단신체검사상발견된경우는종종보고된바있 으며 [13, 14], 이들의연구에따르면임상증상없이 진단당시단백뇨나혈뇨등의소변검사상이상소견 만을보이는무증상환자군에서조기치료가이루어 질경우진단당시증상을보이던환자군에비하여신 기능저하나신증후군, 고혈압등의발현빈도가상대 적으로낮은것으로알려져있다. 이에반해현재까 지국내에서보고된사례중학교집단신체검사에서 제2형막증식형사구체신염이발견된경우는없기 에본증례를보고하는바이며, 빈도는낮지만집단 신체검사를통하여진행성신장질환으로의경과를 보일수있는질환을조기발견할수있기에집단신 체검사및이상소견이발견된군에대하여보다적극 적인검사가시행되어야할것으로판단된다. 요 막증식성사구체신염은메산지움의증식과사구 체모세혈관의비후를동반하는진행성신질환으로 병리학적소견에따라 약 1, 2, 3형으로분류할수있 다. 이질환은일차성사구체신염의약 2% 가량을차 지하는데, 대개의경우만성적으로진행하는경과를 보이며다른사구체신염에비하여신기능소실로진 행하는경우가많지만효과적인치료법이정립되어 있지않고다양한치료가시도되고있다. 학교집단 신체검사에서소변검사가포함되기시작하면서제 1 형막증식성사구체신염은수차례보고되었고이들 에대한조기치료가신질환의진행을늦추는데효과 적인것으로알려져있는데반해, 제2형막증식성사 구체신염이학교집단신체검사에서발견된예는현 재까지국내에서보고된바없기에문헌고찰과함께 보고하는바이다. References 1) Bassam A, David J., Membranoproliferative glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 2009; Nov:12. 2) Lee SJ, Moon JH, Kang MS, Song MS, Chung WY, A case of membranoproliferative glomerulonephritis type II, J Korean Soc Pediatr Nephrol 2003;7: ) Berger J, Galle P. Depot denses au sein des

5 대한소아신장학회지 : 제 14 권제 1 호 2010년 basales du rein. Presse Med 1963;71: ) Berger SP, Daha MR (2007) Complement in glomerular injur. Semin Immunopathol 29: ) Williams DG (1997) C3 nephritic factor and mesangiocapillary glomerulonephritis, Pediatr Nephrol 11: ) Habib R, Kleinknecht C, Gubler MC, Levy M. Idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis in children. Report of 105 cases. Clin Nephrol 1973;1: ) Cameron JS, Turner DR, Heaton J, Williams DG, Ogg CS, Chantler C, et al. Idiopahtic mesangiocapillary glomerulonephritis; comparison of Types I and II in children and adults and long-term prognosis. Am J Med 1983;74:175. 8) Brady HR, O'meara YM, Brenner BM. Membranoproliferative glomerulonephritis. In: Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison's Principles of internal medicine. 16th ed. McGraw-Hill, 2005: ) Kim PK, Kwon HS, Oh SJ, Lee YM, Kim JH, Kang HY, et al. A case of membranoproliferative glomerulonephritis type II. J Korean Soc Pediatr Nephrol 2001;5: ) Kim KH, Chung SH, Moon SH, Paik JH, Kim KT, Choi SW, et al. The clinical course of idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis type 1. Korean J Med 2006;70: ) Davis ID, Avner ED, Membranoproliferative (mesangiocapillary) glomerulonephritis. In: Kleigman, Behrman, Jenson, Stanton,. Nelson textbook of Pediatrics. 18th ed. Saunders, 2007; ) Ko CW, Cho MH, Jang YC, Kim YC, Koo JH. Asymptomatic primary hematuria in children. J Korean Soc Pediatr Nephrol 2004;8: ) Chung SH, Park SS, Kim SD, Cho BS. The impacts of early detection through school urinary screening tests of membranoproliferative glomerulonephritis type. Korean J Pediatr 2007;50: ) Choi JY, Park MY, Lee YJ, Ha IS, Cheong HI, Choi Y, et al. The characteristics of membranoproliferative glomerulonephritis I detected from school urine screening. J Korean Soc Pediatr Nephrol 2006;10:

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°íµî1´Ü¿ø 흔히 건강을 잃고 난 후에 건강의 중요성을 새삼 느끼는 사람들이 많다. 특 히 신체적으로 발육이 왕성한 청소년 시기에는 건강을 더 쉽게 잊고 지내기 쉽 다. 일상생활에서 적당한 영양 섭취, 운동과 휴식, 스트레스 관리를 하는 것은 건강의 잠재력을 키우는 활동이다. 청소년 시기에 건강의 의미를 되새겨 보고 긍정적이고 적극적인 건강 생활을 실천하여 보자. 01