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자현 마
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1 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 MGUS 와동반된다발성신경병증에서발생한만성호흡부전 1 예 을지의과대학교을지병원내과 1, 진단검사의학과 2 임채영 1 권오성 1 최정호 1 박대림 1 이병훈 1 김상훈 1 채정돈 2 A case of chronic respiratory insufficiency caused by polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance Chae Young Lim, M.D. 1, Oh Sung Kwon, M.D. 1, Jung Ho Choi, M.D. 1, Dae Rim Park, M.D. 1, Byoung Hoon Lee, M.D. 1, Sang Hoon Kim, M.D. 1 and Jeong Don Chae, M.D. 2 Departments of Internal Medicine 1 and Laboratory Medicine 2 Eulji Hospital, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea Peripheral neuropathy, such as paraproteinemic neuropathy, is a rare neuromuscular cause of chronic ventilatory failure. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) is the most common cause of paraproteinemic neuropathy. We report a case of chronic ventilatory failure caused by polyneuropathy associated with MGUS. An 82-year-old man with no history of respiratory or cardiac disease visited our hospital with progressive generalized weakness and dyspnea for 6 months. Arterial blood gas analysis showed partially compensated chronic respiratory acidosis, and maximal voluntary ventilation was markedly decreased on pulmonary function testing. Nerve conduction studies and electromyography revealed diffuse sensorimotor polyneuropathy. Blood and urine protein electrophoresis and bone marrow biopsy showed IgG kappa type of MGUS. The patient was successfully supported with a non-invasive mechanical ventilator at night, and on an as-needed basis. (Korean J Med 74:S184-S188, 2008) Key Words : Benign monoclonal gammopathy; Polyneuropathy; Respiratory insufficiency 서론만성저환기증후군를일으킬수있는신경근육계질환들은그이환부위에따라척수질환, 운동신경질환, 신경근접합부질환, 그리고근육질환등으로분류되며, 이중운동신경질환에의한질환중의하나로만성저환기증후군이드물게동반되는말초신경병증 (peripheral neuropathy) 이있다 1-3). 말초신경병증의원인으로써잘알려진것으로는감염, 당뇨병, 알코올중독등이있으며, 파라단백혈증 (paraproteinemia) 과 연관된말초신경병도드물지않다. 파라단백혈증성신경병증 (paraproteinemic polyneuropathy) 을일으키는전신질환에는 monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), 다발성골수종, 발덴스트롬마크로글로불린혈증, 원발성아밀로이드증, 한랭글로불린혈증, 비호지킨림프종, 캐슬만병등이있으며, 파라단백혈증성신경병증환자의 2/3는특히 MGUS와관련되어있는것으로알려져있다 4). MGUS와연관된다발성신경병증은대개서서히진행되며변화의기복이없는비유전적만성적인원위부의운동- 감각성신경병증 Received : Accepted : Correspondence to : Byoung Hoon Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Eulji General Hospital, Eulji University School of Medicine, Hagye 1-dong, Nowon-gu, Seoul , Korea hoonakr@hanmail.net - S 184 -

2 - 임채영외 6 인 : MGUS 신경병증에서발생한만성호흡부전 1 예 - Table 1. Comparison of pulmonary function tests between 6 months before admission and at admission 6 months before admission At admission FVC (L) FVC% predicted FEV1 (L) FEV1% predicted FEV1/FVC (%) TLC% predicted DLCO% predicted MVV (L/min) MVV% predicted DLCO, carbon monoxide diffusion in the lung; FVC, forced vital capacity; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; TLC, total lung capacity; MVV, maximal voluntary ventilation 이특징적인것으로, 만성호흡부전으로진행하였던경우는드물다 5). 저자들은약 6개월전부터시작되어서서히진행하는양상의전신쇠약감과호흡곤란을주소로내원한 82세남자환자를 MGUS와연관된다발성신경병증에서발생한호흡부전으로진단하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 82세, 남자주소 : 호흡곤란과전신쇠약감현병력 : 약 6개월전부터서서히심해지는양상의전신쇠약감과호흡곤란이있었으며본원에서기관지확장제등을처방받아복용하였으나개선되지않던중, 점차호흡곤란이심해져응급실통해입원하였다. 과거력 : 당뇨병의과거력은없었으며 10년전고혈압을진단받고약물복용중이었다. 가족력및사회력 : 12 pack-year의흡연력이있었으나 30 년전금연하였다. 이학적소견 : 내원당시혈압은 110/70 mmhg, 맥박수 70 회 / 분, 체온 36.2, 호흡수 20회 / 분이었으며의식은명료하였고, 청진상천명음및수포음은들리지않았다. 신경학적검사상상지의 grade 4/5, 하지의 grade 3/5의근력감소가있었으며근위부보다원위부에서근력감소가약간씩더하였고근육량의감소가관찰되었다. 상하지모두에서감각신경에대한검사와심부건반사는정상이었다. 검사실소견 : 내원당시혈액도말검사상백혈구 4,700 /mm 3, 혈색소 14.8 g/dl, 혈소판 155,000/mm 3 이었고, 생화학 검사에서 AST/ALT 33/22 IU/L, LDH/ALP 448/194 IU/L, 총단백 6.3 g/dl, 알부민 4.2 g/dl, BUN 11.3 mg/dl, 크레아티닌 0.6 mg/dl, Vitamin B pg/ml, Folate 3.97 ng/ml이었다. 실내공기에서시행한동맥혈가스검사는 ph 7.318, PaO mmhg, PCO mmhg, HCO meq/l이었고뇌척수액검사에서무색, 백혈구 0/μl, 적혈구 0/μl, 포도당 79 mg/dl, 단백 29.7 mg/dl으로측정되었다. 방사선학적소견 : 흉부방사선사진상특이소견은없었다. 심초음파소견 : 정상소견이었다. 폐기능검사소견 : 입원 6개월전에시행하였던폐기능검사는정상이었으나입원당시시행하였던검사에서는 FVC, FEV 1, 최대자발호흡량 (maximal voluntary ventilation, MVV) 등이현저히감소되어있는소견이었다 ( 표 1). 치료및경과 : 입원후호흡곤란이진행하면서의식저하가동반되어기관삽관후기계환기시작하였다. 기계환기시작후몇시간지나지않아의식상태는곧호전되었으며자발호흡양호하였고, 동맥혈가스검사상정상소견으로회복되어기계환기 3일째구비강마스크를이용한비침습적기계환기로전환할수있었다. 흉부사진상정상소견이면서폐기능검사상제한성환기장애를보이는만성저환기증후군의원인으로신경질환, 근육질환, 중심성호흡저하 (central hypoventilation) 등을우선감별하기로하고뇌전산화단층촬영, 신경전도속도검사와근전도검사, 반복신경자극검사 (Jolly test) 등을시행하였다. 중심성수면무호흡증의감별을위하여수면다원검사를고려하였으나야간에저환기가심하여비침습적기계환기보조를반드시필요로하였기때문에검사를수행할수없 - S 185 -

3 - 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 Figure 1. Serum protein electrophoresis shows decreased total protein and M-peak. 었다. 여타검사는정상이었으나신경전도속도검사와근전도검사상미만성감각운동성다발신경병증 (diffuse sensorimotor polyneuropathy) 에합당한소견이있어이소견이만성저환기증후군과관련이있을것으로보고, 신경병증에대한선별검사를시행하여단세포군감마글로불린병증 (monoclonal gammopathy) 이있음을알수있었다. 추가적으로시행한혈청단백전기영동검사에서 M-peak (fraction: 2.7%) 가관찰되었으며 ( 그림 1), 소변및혈청의면역단백전기영동검사에서 IgG kappa light chain에대해비정상적인침강이있었다. 골수검사상세포충실성은 15%, 형질세포는 1%, 조혈세포의성숙도및수는정상이었다. 이상과같이 MGUS (IgG kappa type) 를진단하였고신경병증의원인으로추정하였다. 신경병증을확인하기위하여신경조직검사를시행하려하였으나동의를얻지못하였다. 입원후 1개월째에비침습적기계호흡기를중환자실의통상적인기계호흡기에서소형의기도이중양압호흡기 (bilevel positive airway pressure ventilator, BiPAP) 로전환이가능하였으며일반병실로옮겨올수있었다. 비침습적기계환기보조에익숙해지고호흡근의피로가어느정도개선된이후에는야간과수면시에만기계환기보조를하고주간에는최장 8시간까지도환기보조없이지낼수있게되었다. 비침습적기계환기의적용방법을숙지한후가정에서이용할수있도록준비를갖춘후에퇴원하였다. 고 본증례는내원당시근력감소와동반된만성저환기증후군이있었으며심장, 폐또는호흡기도의질환은없었던환자로, MGUS관련다발성신경병증에의한호흡부전으로 찰 진단하였으며, 비침습적기계환기를통한적절한호흡보조요법이가능하였다. 만성저환기증후군의원인은많지만크게보아서호흡유인 (respiratory drive) 의장애, 호흡기신경근육계의장애, 환기계 (respiratory apparatus) 의장애로나눌수있다 1). 만성폐포저환기의원인이되는신경병리질환으로는근육위축가쪽경화증, 척수손상, 횡격막마비등이잘알려져있으나본증례와같이말초신경병증과동반되는경우도보고된바있다 2, 3). 신경병증이란원인질환에관계없이신경을침범하여운동혹은감각신경에장애를가져오는모든질환을통칭한다. 신경병증은증상의발생기간에따라급성 (acute) 은 4주이하, 아급성 (subacute) 은 1~3 개월, 만성 (chronic) 은 3개월이상으로분류할수있으며말초신경의침범부위에따라국소성 (focal), 다발성 (multifocal), 전신성 (generalized), 신경침범위치에따라축삭성 (axonal), 탈수초성 (demyelinating) 등으로구분할수있다 6). 신경병증을일으키는원인으로는약물, 감염, 결합조직질환, 당뇨병, 신생물딸림증후군, 갑상선기능저하증등이있으며파라단백혈증성신경병증도드물지않다. 파라단백혈증성신경병증을일으키는전신질환에는 MGUS, 다발성골수종, 발덴스트롬마크로글로불린혈증, 원발성아밀로이드증, 한랭글로불린혈증, 비호지킨림프종, 캐슬만병등이있는데이중 MGUS와연관된경우가가장흔하다 4). 증가된파라단백질이신경의축삭초와수초에대한항체의성질을가져신경에직접적인손상을줄수있다는것이밝혀졌으나정확한병태생리는규명되지않았다. MGUS는다발성골수종및발덴스트롬마크로글로불린혈증, 원발성아밀로이드증, B 세포림프종, 만성림프구성백혈병의증거가없이단세포군단백질이혈중에존재하는것으로정의되며골수의형질세포가 10% 미만이고, 혈중의단세포성단백질이 3 g/dl 미만고칼슘혈증, 신부전, 빈혈, 골용해성병변의증거가없어야한다 7). MGUS는단세포군단백질의 heavy chain의종류에따라 IgG, IgM, IgA형단세포군감마글로불린병증으로 light chain에따라서는 kappa, lambda 형으로분류할수있으며이중 IgG형이가장흔하며신경병증과관련해서는 IgM (60%), IgG (30%), IgA (10%) 의순으로연관성이있다 8, 9). MGUS 다발성신경병증은주로남자에서발생하며증상은주로하지의무감각, 감각이상이수개월수년에걸쳐시작하며질병이진행함에따라하지근육의쇠약이발생한다 5, 10). 축삭성, 탈수초성, 혼합형으로구분할수있으며신경근전도검사에서이들을확인할수있으 - S 186 -

4 - 임채영외 6 인 : MGUS 신경병증에서발생한만성호흡부전 1 예 - 나이것은흔히만성탈수초성다발성신경병증과혼동될수있다 11, 12). 본증례는 IgG kappa형 MGUS에의한만성전신성신경병증에합당하였으나신경조직검사가시행되지않았으므로축삭성내지는탈수초성신경병증인지의여부는알수없었으며하지의근육쇠약이관찰되었으나감각이상은없었다. 말초신경병증은운동및감각신경의이상에따른전형적인임상증상이외에드물게만성호흡부전이동반될수있는데, Chalmers 등이 1978년부터 1994년까지신경병증을가지며호흡부전을일으킨 29명의환자들의원인을조사한결과척수근육위축, 만성탈수초성다발성신경병증, Vialetto-van 증후군, 유전성운동감각신경병증등이있었고이환자들은환기보조를시행하였음을보고하였다 3). 국내에서는 MGUS에의한만성탈수초성신경병증을보고한예가있었으나 13) 만성호흡부전을동반시킨예는없었다. 만성저환기증후군의초기에는증상이없을수있으며병이진행되면운동성호흡곤란이발생하며더심해지면안정시에도호흡곤란이일어난다. 과이산화탄소혈증의소견을보이는동맥혈가스검사, 저산소유발검사, 과이산화탄소유발검사, 폐기능검사등에의해서진단할수있으며저환기가진행함에따라호흡부전이심해지면환기보조가필요할수도있다 14). 신경근육계이상에의한호흡부전이왔을경우폐포동맥간산소분압차와폐탄성및저항은정상이며이산화탄소및저산소증에대한환기반응이감소되어있는소견을보인다. Goldstein 등 2) 은호흡곤란을주소로내원한말초신경병증예를보고하며폐기능검사의다양한지표를통하여호흡근육의약화를증명할수있다는것을보여주었고호흡부전을일으키는원인으로신경병증이간과될수있음을말하였다. 현재 MGUS 다발신경병증의치료에있어최선의방법은아직정립되어있지않았으나 IgG, IgA형의 MGUS 다발신경병증에서는고용량의면역글로불린투여, 혈장교환술, 코르티코스테로이드와면역억제제를사용해볼수있다. 또한 IgM형의 MGUS 다발신경병증에서도위와같은치료를해볼수가있으나일반적으로치료에잘반응하지않는다고한다 4). 이증례에서처럼고령인환자가만성호흡부전을보인경우흔히생각할수있는심장, 폐의뚜렷한원인이없는경우호흡기신경근육계의이상을생각해보아야할것이며드물기는하지만신경병증등도감별진단에고려해야할것이다. 요 저자들은 MGUS 관련다발성신경병증에서만성호흡부전이발생하였던경우를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 단클론성감마글로불린병증 ; 다발성신경병증 ; 호흡부전 약 REFERENCES 1) Mason RJ, Broaddus VC, Murray JF, Nadel JA. Murray and Nadel's textbook of respiratory medicine. 4th ed. p. 2283, Philadelphia, Elsevier Saunders, ) Goldstein RL, Hyde RW, Lapham LW, Gazioglu K, DePapp ZG. Peripheral neuropathy presenting with respiratory insufficiency as the primary complaint: problem of recognizing alveolar hypoventilation due to neuromuscular disorders. Am J Med 56: , ) Chalmers RM, Howard RS, Wiles CM, Hirsch NP, Miller DH, Williams A, Spencer GT. Respiratory insufficiency in neuronopathic and neuropathic disorders. QJM 89: , ) Ropper AH, Gorson KC. Neuropathies associated with paraproteinemia. N Engl J Med 338: , ) Gorson KC. Clinical features, evaluation, and treatment of patients with polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). J Clin Apher 14: , ) Willison HJ, Winer JB. Clinical evaluation and investigation of neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 74(Suppl 2):ii3- ii8, ) International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders. Br J Haematol 121: , ) Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, Larson DR, Plevak MF, Offord JR, Dispenzieri A, Katzmann JA, Melton LJ 3rd. Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 354: , ) Yeung KB, Thomas PK, King RH, Waddy H, Will RG, Hughes RA, Gregson NA, Leibowitz S. The clinical spectrum of peripheral neuropathies associated with benign monoclonal IgM, IgG and IgA paraproteinaemia: comparative clinical, immunological and nerve biopsy findings. J Neurol 238: , ) Gosselin S, Kyle RA, Dyck PJ. Neuropathy associated with monoclonal gammopathies of undetermined significance. Ann Neurol 30:54-61, ) Notermans NC, Wokke JH, Lokhorst HM, Franssen H, van - S 187 -

5 - 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 der Graaf Y, Jennekens FG. Polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance: a prospective study of the prognostic value of clinical and laboratory abnormalities. Brain 117: , ) Notermans NC, Franssen H, Eurelings M, van der Graaf Y, Wokke JH. Diagnostic criteria for demyelinating polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy. Muscle Nerve 23:73-79, ) 고진석, 김승현, 김주한, 김명호, 김덕언. 단클론성감마글로불린병증에의한만성탈수초성신경병증. 대한신경과학회지 16: , ) Philipson EA. Disorders of ventilation. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. Harrison's textbook of medicine. 16th ed. p , New York, McGraw-Hill, S 188 -

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical