untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

규리 갈
6 years ago
Views:

1 대한내과학회지 : 제 70 권제 4 호 2006 정상면역인성인에서전대장염으로나타난거대세포바이러스장염 1예 한양대학교의과대학내과학교실 현일식 이오영 양선영 조경란 백상현 이성희 박호용 =Abstract= A case of cytomegalovirus colitis in an immunocompetent adult presenting as pancolitis Yil Sik Hyun, M.D., Oh Young Lee, M.D., Sun Young Yang, M.D., Kyung Ran Cho, M.D., Sang Hyun Baik, M.D., Sung Hee Lee, M.D. and Ho Yong Park, M.D. Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea CMV is common cause of life-threatening opportunistic viral infection in immunocompromised patients, especially in transplant recipients and those who are infected with HIV. Although CMV infection is generally asymptomatic in healthy adults, CMV colitis can occur in immunocompetent adults. While the right colon is the most common site of gastrointestinal CMV infection, it is extremely rare for it to involve the whole colon. We report a rare case of cytomegalovirus (CMV) colitis in an immunocompetent adult presenting as pancolitis. The usual course of gastrointestinal CMV infection is self limited in an immunocompetent adult, but our case revealed that conservative treatment was not enough, and the administration of ganciclovir was essential for the improvement of disease.(korean J Med 70: , 2006) Key Words : Cytomegalovirus, Colitis, Immunocompetence 서론거대세포바이러스 (CMV, Cytomegalovirus) 는매우흔한바이러스감염원으로지역과사회경제적지위, 나이에따라다르지만성인의 40~100% 가감염되어항체가나타난다. 급성감염이생기면대부분증상이없으나잠복감염의형태로지속되며때때로재활성의가능성이있다 1). 대체로항암치료와부신피질호르몬치료, 장기이식후면역억제제투여, 후천성면역결핍증후군등으로 면역기능이저하되어있는사람들에게폐렴, 간염, 망막염, 뇌염, 뇌수막염, 소화기질환등을야기하여사망률을증가시키지만 1, 2), 면역기능이정상인사람에게질환을야기하는경우도드물게있다 3). 위장관을침범하는경우에나타나는병변은주로미란, 점막출혈, 경계가분명하고크기가 2~3 cm 정도인거대궤양또는지도상궤양을보이며, 소화관의어느부위에서나올수있으나, 대장이가장많고, 그다음으로위, 식도병변을일으킨다 2, 4). 국내에서도장기이식및면역억제제나 접수 : 2004 년 12 월 30 일 통과 : 2005 년 5 월 24 일 교신저자 : 이오영, 서울시성동구행당동 17, 한양대학교병원소화기내과 ( ) leeoy@hanyang.ac.kr

-The Korean Journal of Medicine : Vol. 70, No. 4, 2006 - A B Figure 1. Colonoscopic findings.

(B) This shows improved mucosal hemorrhage and edema with decreased size and numbers of ulcers in ascending colon. 항암제투여가늘어남에따라대장염, 위궤양, 식도궤양등위장관병변의증례보고가증가추세에있다 5).

2 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 70, No. 4, A B Figure 1. Colonoscopic findings. (A) This shows hyperemic mucosa with erosions, edema, hemorrhage and multiple deep ulcerations in ascending colon. (B) This shows improved mucosal hemorrhage and edema with decreased size and numbers of ulcers in ascending colon. 항암제투여가늘어남에따라대장염, 위궤양, 식도궤양등위장관병변의증례보고가증가추세에있다 5). 그러나거대세포바이러스장염이대장전체를침범하는전대장염 (Pancolitis) 의형태로나타난경우는드물며 6-8), 면역기능이정상인사람에서는아직까지보고가없었다. 저자들은면역기능이정상인사람에서전대장염으로나타난거대세포바이러스장염 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 48세남자로내원 3주전에발생한수양성설사와하복부통증을주소로개인병원에서치료를받았으나증상이오히려악화되어본원에입원하였다. 환자는개인력과과거력에서특이소견은없었으며음주력이나흡연력도없었다. 내원시고열과오한이있었고, 복통을동반한수양성설사가있었으며혈변이나흑색변은없었다. 체온은 38.4도, 맥박수는 104회 / 분, 호흡수는 20회 / 분, 혈압은 130/80 mmhg 이었고, 급성병색을보였다. 결막은창백하지않았고, 경부림파선은촉지되지않았으며, 흉부청진에서특이소견은없었다. 복부청진시장음은정상소견이었고, 하복부에전반적으로압통이있었으나반발통은없었으며, 간비종대는관찰되지않았다. 말초혈액검사에서백혈구 10,600/mm 3, 혈색소 13.1 g/dl, 혈 소판 435,000/mm 3 이었고, 혈청생화학검사에서 Na 135 meq/l, K 3.1 meq/l, BUN 14 mg/dl, Cr 1.1 mg/dl, ALT 15 IU/L, AST 15 IU/L, 총단백량 6.2 g/dl, 알부민 3.3 g/dl, CRP 13.3 mg/dl 이었다. 혈청면역검사에서 HBs 항원과 HCV 항체, HIV 항체는음성이었다. antinuclear 항체와 antineutrophilic cytoplasmic 항체는음성이었고, 거대세포바이러스 IgM 항체는음성이었으나 IgG 항체는양성이었다. 대변검사에서잠혈반응은양성이었으나백혈구는보이지않았으며 Salmonella- Shigella 배지에서시행한배양검사에서자라는균은없었고 acid fast bacilli (AFB) 염색과결핵균배양검사, 결핵균 PCR 모두음성이었다. 단순흉부및복부방사선촬영은정상이었다. 대장내시경검사에서항문직상방에서부터말단부회장까지전대장에걸쳐점막의발적, 미란, 부종, 및출혈소견이관찰되었으며잘룩창자팽대 (Haustrum) 가모두소실되었고, 분리성궤양이여러곳에서관찰되었다 ( 그림 1A, 1B). 대장내시경시시행한조직검사에서다수의림프구성형질세포 (Lymphoplasma cell) 와소수의호중구로구성된극심한염증세포침윤과거대세포내에핵내봉입체가관찰되었고 CMV 항체를이용한면역조직화학염색에양성을보여거대세포바이러스대장염으로진단되었다 ( 그림 2A, 2B). 이에대한치료로 ganciclovir 300 mg을 12시간간

-Yil Sik Hyun, et al : A case of cytomegalovirus colitis in an immunocompetent adult presenting as pancolitis - A B Figure 2. Microscopic findings of biopsy specimen.

(B) Light microscopic findings show some large mononuclear cells with cytomegalovirus intranuclear inclusion body (H&E stain, 400). 격으로정주하였고, 이후고열과오한등의전신증상은사라졌다.

3 -Yil Sik Hyun, et al : A case of cytomegalovirus colitis in an immunocompetent adult presenting as pancolitis - A B Figure 2. Microscopic findings of biopsy specimen. (A) Immunohistochemical stain using monoclonal antibody to cytomegalovirus shows positive reaction with yellow discoloration. (B) Light microscopic findings show some large mononuclear cells with cytomegalovirus intranuclear inclusion body (H&E stain, 400). 격으로정주하였고, 이후고열과오한등의전신증상은사라졌다. 항바이러스치료를 3주간유지하고설사및복통등의증상은사라졌으며시행한추적대장내시경검사에서는점막부종과출혈소견은전반적으로크게호전되었고, 궤양의수와크기도감소하여퇴원후현재외래추적관찰중이다. 고찰헤르페스바이러스군에속하는거대세포바이러스는면역이저하된환자의주요한병원체이다. 면역기능이정상인사람에서는대부분무증상이나드물게단핵구증식성증후군 (Mononucleosis syndrome) 을일으키기도하고주로장기이식이나자가면역질환등으로면역억제제를사용하는환자, 후천성면역결핍증, 항암치료환자처럼면역기능이억제된사람에게서기회감염으로작용하여폐, 간, 중추신경계및위장관에중증의병변을일으킨다 1, 2). 이중에서도거대세포바이러스의위장관침범은정상면역기능을가지고있는사람에게서도드물게보고되어왔다 3-5, 8-11). 거대세포바이러스가실질적인소화관침범의병원체인지아니면이미존재하는병변에이차적인감염이발생한것인지에대한논란이있으나최근에는거대세포바이러스자체가위장관병변의일차적인원인이라는이론이일반적이다 1). 발병기전에대해서는거대세포바 이러스가점막의혈관내피세포를침입하여혈관염을발생시키고이와동반되어섬유소혈전이형성되어점막으로의혈류를폐쇄시켜결과적으로허혈성궤양이발생하는것으로알려져있다 12, 13). 위장관침범의주요증상은복통과설사, 장출혈, 심지어는장천공도발생할수있으며증상의기간은수주에서수개월까지다양하고특히대량출혈과장천공은면역억제환자, 특히후천성면역결핍증환자와장기이식환자에서사망률을높이는중요한원인이된다. 이외에도전신적인감염이동반되는경우발열, 관절통, 근육통, 간비종대, 간염, 폐렴혹은백혈구감소증이나타날수있다 13). 본증례에서도복통과수양성설사등의소화기적증상외에발열, 관절통, 근육통등의전신적감염증상이있었다. 거대세포바이러스위장관감염의진단은위장관내에조직손상이있고, 다른원인인자가배제된상태에서조직검사로증명되거나배양또는 DNA 검사등으로동정되는경우이다 1). 대장내시경은자세한관찰을통하여병변의범위와정도를파악할뿐만아니라조직생검을통하여병리학적검사로확진이가능하므로거대세포바이러스대장염의일차적인검사이다. 거대세포바이러스대장염의경우특징적인내시경소견은없으나발적, 미란, 점막출혈, 용종, 궤양등의소견을보일수있으며궤양의경우경계가분명하고얕은형태로나타날

4 - 대한내과학회지 : 제 70 권제 4 호통권제 548 호 수있다고알려져있다 2, 14). 본증례에서도대장내시경검사만으로는감염성대장염과염증성장질환의감별진단이매우어려워치료의방향을결정하기어려운상황이었으나조직검사에서거대세포바이러스대장염으로증명되어비교적치료를빨리시작할수있었다. 거대세포바이러스의위장관감염은입에서항문까지어느부위에서나발생할수있으나주로대장및회장에호발하고대장중에서도주로우측대장에침범하며후천성면역결핍증환자의경우전대장에걸쳐미만성의작은궤양들이산재해있는경우가있으나이때에도주로우측대장을침범하는것으로알려져있다 15). 대장전체를침범하는전대장염 (Pancolitis) 의형태로나타난경우는매우드물지만염증성장질환과동반된경우와면역억제제를투여받거나후천성면역결핍증후군으로면역기능이저하된환자의경우가보고되었으며본증례에서와같이정상면역기능인환자에서발생한거대세포바이러스대장염이전대장염의형태로나타난경우는찾아볼수없었다 6-8). 거대세포바이러스에의한위장관병변은면역기능이정상인환자의경우는특별한치료없이자연소실되며 3), 부신피질호르몬이나면역억제제, 항암제등으로인한경우는약제의중단만으로도병변이호전된다 16). 후천성면역결핍증의경우는항바이러스치료를통하여면역기능을회복하는것이가장중요한치료법이며위장관병변에대해서는 ganciclovir나 foscanet의단독또는병합요법이효과적인것으로알려져있다 17). 그러나본증례의경우, 평소건강하게지내던정상면역기능인환자임에도불구하고수주동안보존적인치료에도증상이호전되지않고오히려악화되었으며 ganciclovir 치료를시작한후에야비로서증상이호전되었다. 이에면역기능이정상인사람에서대장염이발생하였더라도보존적치료에반응이없고대장내시경검사와대변검사에서뚜렷한원인이밝혀지지않는경우에는조직검사를통하여거대세포바이러스대장염을꼭감별해야하고특히전대장염의형태로심한임상경과를보이는거대세포바이러스대장염의경우에는조기에항바이러스치료를고려해야겠다. 요약거대세포바이러스는대부분면역기능이저하된환자에서심각한감염증을유발하나드물게면역기능이정 상인사람에게도위장관병변을유발할수있으며이러한경우에는특별한치료없이저절로호전된다. 저자들은건강한성인에서전대장염의형태로고식적인치료에반응이없이심각한임상경과를보인거대세포바이러스대장염을대장내시경과조직검사로진단하고 ganciclovir 로치료하였기에보고하는바이다. 색인단어 : 거대세포바이러스, 대장염, 면역저하 REFERENCES 1) Goodgame RW. Gastrointestinal cytomegalovirus disease. Ann Intern Med 119: , ) Hinnant KL, Rotterdam HZ, Bell ET, Tapper ML. Cytomegalovirus infection of the alimentary tract: a clinicopathological correlation. Am J Gastroenterol 81: , ) Surawicz CM, Myerson D. Self-limited cytomegalovirus colitis in immunocompetent individuals. Gastroenterology 94: , ) Klauber E, Briski LE, Khatib R. Cytomegalovirus colitis in the immunocompetent host: an overview. Scand J Infect Dis 30: , ) 최기영, 조광범, 황준영, 정우진, 박경식, 황재석, 안성훈, 박승국. 식도와대장을동시에침범한거대세포바이러스감염 1 예. 대한소화기내시경학회지 26:26-30, ) Kishore J, Ghoshal U, Ghoshal UC, Krishnani N, Kumar S, Singh M, Ayyagari A. Infection with cytomegalovirus in patients with inflammatory bowel disease: prevalence, clinical significance and outcome. J Med Microbiol 53: , ) Woywodt A, Choi M, Schneider W, Kettritz R, Gobel U. Cytomegalovirus colitis during mycophenolate mofetil therapy for Wegener's granulomatosis. Am J Nephrol 20: , ) Roskell DE, Hyde GM, Campbell AP, Jewell DP, Gray W. HIV associated cytomegalovirus colitis as a mimic of inflammatory bowel disease. Gut 37: , ) Cheung AN, Ng IO. Cytomegalovirus infection of the gastrointestinal tract in non AIDS patients. Am J Gastroenterol 88: , ) Arnar DO, Gudmundsson G, Theodors A, Valtysson G, Sigfusson A, Jonasson JG. Primary cytomegalovirus infection and gastric ulcers in normal host. Dig Dis Sci 36: , ) 김남일, 구정태, 이구, 서정일, 양창헌, 이창우. 정상면역환자에서발생한거대세포바이러스대장염 1 예. 대한소화기학회지 35: , ) Pasternack MS, Medearis DN Jr, Rubin RH. Cell

5 - 현일식외 6 인 : 정상면역인성인에서전대장염으로나타난거대세포바이러스장염 1 예 - mediated immunity in experimental cytomegalovirus infection. Rev Infect Dis 12(Suppl 7):S720-S726, ) Roberts WH, Sneddon JM, Waldman J, Stephens RE. Cytomegalovirus infection of gastrointestinal endothelium demonstrated by simultaneous nucleic acid hybridization and immunohistochemistry. Arch Pathol Lab Med 113: , ) Buckner FS, Pomeroy C. Cytomegalovirus disease of the gastrointestinal tract in patients without AIDS. Clin Infect Dis 17: , ) Silverstein FE, Tytgat GN. 소화기내시경검사. 민영일역. 3rd ed. p , 신흥메드싸이언스, ) Franzin G, Muolo A, Griminelli T. Cytomegalovirus inclusions in the gastroduodenal mucosa of patients after renal transplantation. Gut 22: , ) The Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group in Collaboration with the AIDS Clinical Trials Group. Combination foscanet and ganciclovir therapy vs monotherapy for treatment of relapsed cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. Arch Ophthalmol 114:23-33,

untitled

untitled The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Case Report Henoch-Schönlein 자반증이동반된거대세포바이러스장염 1 예 윤정윤ㆍ정성애ㆍ송현주ㆍ강민정ㆍ김성은ㆍ심기남ㆍ유권ㆍ송동은 * 이화여자대학교의학전문대학원내과학교실, * 해부병리학교실, 의과학연구소 Cytomegalovirus Colitis in an