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우은석 강
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1 대한내과학회지 : 제 79 권제 1 호 2010 칸디다와거대세포바이러스의동시감염에의한식도염 1 예 경북대학교의학전문대학원내과학교실 황희영 김신우 장현하 김혜인 박가영 권유진 이종명 A case of esophagitis caused by co-infection of cytomegalovirus and candida Hee-Young Hwang, M.D., Shin-Woo Kim, M.D., Hyun-Ha Chang, M.D., Hye-In Kim, M.D., Ga-Young Park, M.D., Eu-Gene Kwon, M.D. and Jong-Myung Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea A 72-year-old man with end-stage renal disease who was taking oral steroids and immunosuppressive agents to control rheumatoid arthritis was admitted with complaints of anorexia and general weakness. Based on endoscopic findings and a histologic examination, the patient was diagnosed with infective esophagitis caused by Candida spp. and cytomegalovirus co-infection. Cytomegalovirus and Candida spp. are common causes of opportunistic infections; however, cytomegalovirus and Candida spp. co-infection is very rare. The patient was treated with ganciclovir and fluconazole. Endoscopic examination after 3 weeks showed improvement of the esophagitis. When endoscopy examination shows typical white spots that are indicative of Candida esophagitis, histologic and microbiologic studies should be encouraged for cytomegalovirus and Candida co-infection, especially in immunocompromised patients. (Korean J Med 79:82-86, 2010) Key Words: Candidiasis; Cytomegalovirus; Esophagitis 서론기회감염은장기이식, 악성종양, 류마티스질환이나면역억제제를복용하는등의면역저하자에서흔히발생할수있다. 거대세포바이러스및칸디다는각각이러한기회감염의중요한원인중하나이다. 거대세포바이러스감염의경우정상면역의성인에서도초감염시증상을일으키는경우가있겠지만대부분은잠복감염이거나증상이없다 1). 그러나세포매개성면역 (cellmediated immunity) 이저하되어있는경우거대세포바이러스의초감염또는면역저하로인한재활성화로인해증상이 있는거대세포바이러스질환이발생할수있다 2). HIV 감염환자에서의거대세포바이러스에의한기회감염은잘알려져있으며 3) 그외에도신부전, 면역억제제나스테로이드를복용하고있는교원혈관성질환등에서도기회감염이발생할수있다 4). 칸디다식도염은곰팡이에의한식도염의가장흔한원인이며 5) 면역저하자에있어서거대세포바이러스와더불어흔한기회감염이다 6). 칸디다식도염의위험인자로는광범위항생제의사용, 스테로이드의복용, 면역억제제의복용등이있으며 7) 그외에도당뇨, 갑상선기능저하증, 부갑상선기능저하증등의내분비질환 8,9), 영양상태불량, 고령 7,10,11) 등이 Received: Accepted: Correspondence to Shin-Woo Kim, M.D., Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, 50 Samduk 2-ga, Chung-gu, Daegu , Korea ksw2kms@knu.ac.kr

- Hee-Young Hwang, et al. A case of esophagitis caused by co-infection of cytomegalovirus and candida - 있다. 앞서언급한면역저하자들에있어두가지이상의기회감염이동시에발생할가능성이있으나이에대한보고는많지않았다.

증례환자 : 72세, 남자환자 ( 여OO) 주증상 : 1개월전부터시작된식욕부진현병력 : 타과에서 1개월전부터폐렴으로항생제치료를받았던환자로폐렴소견은호전되었으나식욕부진이있었으며전신쇠약이동반되었다. 연하곤란이나연하시의통증, 혈변등다른위장관증상은호소하지않았다. 생체징후는혈압 150/90 mmhg, 맥박 88회 / 분, 호흡수 16/ 분, 체온 36.

Endoscopic findings show multiple whitish patches and erosions at the upper to distal esophagus. 200 mg/day, cyclosporine 100 mg/day을지속적으로복용중이었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 8,260 10 3 /μl ( 호중구 91.4%, 림프구 3.

2 - Hee-Young Hwang, et al. A case of esophagitis caused by co-infection of cytomegalovirus and candida - 있다. 앞서언급한면역저하자들에있어두가지이상의기회감염이동시에발생할가능성이있으나이에대한보고는많지않았다. 국내에서면역기능이정상인환자에게서칸디다와헤르페스바이러스가병발한식도염이보고된바있으나 12), 저자들의문헌고찰에서는인체면역결핍바이러스 (HIV) 감염이없는환자에서칸디다와거대세포바이러스의동시감염에의한보고는발견할수없었다. 저자들은면역저하자에서발생한칸디다및거대세포바이러스의동시감염에의한식도염을내시경검사및병리조직학적검사로진단, 치료한사례가있어보고하는바이다. 증례환자 : 72세, 남자환자 ( 여OO) 주증상 : 1개월전부터시작된식욕부진현병력 : 타과에서 1개월전부터폐렴으로항생제치료를받았던환자로폐렴소견은호전되었으나식욕부진이있었으며전신쇠약이동반되었다. 연하곤란이나연하시의통증, 혈변등다른위장관증상은호소하지않았다. 생체징후는혈압 150/90 mmhg, 맥박 88회 / 분, 호흡수 16/ 분, 체온 36.4 였으며신체검사상만성병색을보였다. 과거병력 : 6년전제2형당뇨병을진단받았으며, 3년전당뇨병에의한말기신부전을진단받고주3회정기적으로혈액투석을시행중이었다. 입원 2개월전양손관절의관절통으로류마티스내과에내원하여류마티스관절염을진단받았으며, 이후경구 deflazacort 6 mg/day, hydroxychloroquine Figure 1. Endoscopic findings show multiple whitish patches and erosions at the upper to distal esophagus. 200 mg/day, cyclosporine 100 mg/day을지속적으로복용중이었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 8, /μl ( 호중구 91.4%, 림프구 3.0%, 호산구 0.1%), 혈색소 9.3 g/dl, 혈소판 /μl, 혈청생화학검사에서 AST 36 U/L, ALT 32 U/L, total bilirubin 1.4 mg/dl, direct bilirubin 1.2 mg/dl, BUN 37.3 mg/dl, creatinine 6.2 mg/dl였으며혈액배양을통한거대세포바이러스배양검사, 말초혈액을이용한면역형광법을통한거대세포바이러스 pp65 항원혈증검사, 거대세포바이러스에대한 IgM 항체검사는음성소견을보였다. 내시경소견 : 상부내시경검사에서식도에다양한크기의다수의흰색반점및선상의삼출물과다양한크기의미란 A Figure 2. Pathologic examination of the esophageal biopsy shows candidal pseudohyphae invading the squamous epithelium on PAS stain and Gomori s methenamine silver stain B

- 대한내과학회지 : 제 79 권제 1 호통권제 599 호 2010 - A Figure 3.

병리조직소견 : 병리조직검사에서다수의칸디다거짓균사가관찰되어칸디다식도염 ( 그림 2) 을진단하였으며, 면역저하자에서발생한상세불명의식도미란에대한원인검사로서함께시행한거대세포바이러스에대한면역조직화학염색에서양성반응을보여 ( 그림 3) 만성궤양과동반된거대세포바이러스식도염으로진단하였다.

3 - 대한내과학회지 : 제 79 권제 1 호통권제 599 호 A Figure 3. Based on immunohistochemical staining, stromal cells show intranuclear and cytoplasmic reactivity with antibodies to the CMV antigen (arrows) ( 200, 400). B 성병변 (erosion) 이다수발견되었다 ( 그림 1). 병리조직소견 : 병리조직검사에서다수의칸디다거짓균사가관찰되어칸디다식도염 ( 그림 2) 을진단하였으며, 면역저하자에서발생한상세불명의식도미란에대한원인검사로서함께시행한거대세포바이러스에대한면역조직화학염색에서양성반응을보여 ( 그림 3) 만성궤양과동반된거대세포바이러스식도염으로진단하였다. 임상경과 : 내시경검사시행후칸디다식도염의증으로바로 fluconazole (100 mg/day) 투여를시작하였다. 4일후조직검사에서거대세포바이러스에의한식도염이같이발생한것으로진단되었다. 말기신부전으로지속적인혈액투석중인환자인점을고려하여 ganciclovir를 1일 1.25 mg/kg (60 mg), 주 3회투여하기시작하였으며 cyclosporin의복용은중단하였다. 2주후시행한상부내시경추적검사에서이전상부내시경검사에서관찰되었던식도의흰색반점등의소견등은호전을보였다. 이후환자가초기에호소하던식욕부진을더이상호소하지않고, 상태가호전되어 fluconazole은총 10일, ganciclovir는총 17일투약하였다. 고찰거대세포바이러스및칸디다는면역저하자에있어서기회감염으로나타날수있다. 이중거대세포바이러스에의한위장관감염의경우내시경소견상흔히궤양의형성을관찰할수있으며 4) 이로인해오심, 구토, 발열, 연하곤란, 연하통, 출혈등이발생할수있다 13). 칸디다식도염의경우내시경검사에서흰색반점, 궤양, 발적등으로나타날수있으 며흔히연하곤란, 연하통, 상복부불편감등이있을수있다 11). 그러나 Weerasuriya 의조사에서노인에서칸디다식도염의경우전형적인증상이있는경우는드물고많은경우식욕감퇴등의비전형적인증상이주증상이었음을설명하고있다 11). 또한, 칸디다식도염의경우약 50% 의경우에서만내시경검사시조직검사를시행한것으로나타났다 11). 이환자의경우제2형당뇨병으로인한말기신부전이있으며류마티스관절염의치료를위해스테로이드및면역억제제를지속적으로복용한면역저하자로, 칸디다및거대세포바이러스감염에대한위험인자가많은상태이다. 식욕부진, 전신쇠약감이있었으나연하곤란이나연하통등의증상은저명하지않았던상태로, 이는고령으로인해증상호소가모호했던것으로생각된다. 상부내시경소견상전형적인흰색반점이있어칸디다식도염을경험적으로진단할수있었으며조직검사에서 PAS 염색, Gomori s methenamine silver 염색을통하여칸디다식도염을조직학적으로확인하였다. 또한조직검사로얻은검체에대해거대세포바이러스에대한면역조직화학염색을통해거대세포바이러스식도염을진단하였다. 바이러스식도염과칸디다식도염이동시에발생하는경우는매우드물다. 복막투석을시행받는환자에게서헤르페스바이러스와칸디다식도염이병발한증례가보고된바가있으며 14), 국내보고들중에서는특별한기저질환이없는환자에게서단순헤르페스바이러스에의한헤르페스식도염과칸디다식도염이같이발생한 1예가보고된바있다 12). 후천성면역결핍증환자의경우외국문헌에칸디다, 거대세포바이러스, 헤르페스바이러스의동시감염에의한식도염발생

4 - 황희영외 6 인. 칸디다와거대세포바이러스의동시감염에의한식도염 1 예 - 보고가있으며 15), 최근국내에서도면역이심하게저하된후천성면역결핍증환자에게서헤르페스바이러스, 칸디다, 거대세포바이러스에의한동시감염으로인한식도염이처음으로 1예보고되었다 16). 그러나본증례와같이인체면역결핍바이러스 (HIV) 가음성인환자에게서거대세포바이러스와칸디다가동시에감염되어식도염등위장관감염을일으킨경우는아직까지국내에서보고된바가없다. 특히, 거대세포바이러스가심한면역결핍을동반하지않은환자에서식도에병변을일으키는경우도드문것으로알려져있다. 심한세포매개성면역결핍이예상되는후천성면역결핍증환자, 골수이식환자나고형장기이식환자의경우에는복합감염을비교적쉽게의심하고진단할수있겠지만, 본증례처럼비교적경증내지중등도의면역결핍을보일수있는만성질환을가진환자에게서도거대세포바이러스식도염과칸디다식도염이동시에병발하는증례가있어향후더욱진단에주의를요하며, 만성질환이나면역억제제를투여중인환자가표준치료에잘반응하지않을경우상부위장관내시경추적검사와추가조직검사등을통하여동시감염의가능성을고려해야할것으로생각된다. 칸디다식도염에헤르페스바이러스식도염이동반된경우는대개인체면역결핍바이러스감염자, 항암치료나방사선치료를받는환자, 면역결핍이동반된장기이식환자, 그리고본증례와같이스테로이드등면역억제제를투여받는환자등에서드물게발생하는것으로알려져있는데, 이경우헤르페스바이러스에의해식도점막상피세포의손상이일어나면점막이손상받아칸디다감염증이발생하기좋은환경이되어동시감염이발생하는것으로알려져있다 17). 거대세포바이러스도헤르페스바이러스와유사한기전으로칸디다와동시감염으로식도염이발생할것으로생각되나, 거대세포바이러스는감염자체로숙주의면역기능을저하시키는효과 (immune-modulating effect) 가있음이잘알려져있어 18), 일부숙주에게서세포매개성면역체계를약화시켜다른진균이나바이러스의감염을용이하게할수있을것으로생각된다. 따라서본증례와같이경증내지중등도의면역저하가동반되어있을수있는만성질환자에서거대세포바이러스감염이발생하면그로인해면역결핍이더욱진행되고, 그로인해칸디다식도염까지병발될수있다고생각된다. 면역저하자의내시경검사에서전형적인흰색반점이있는경우칸디다식도염을쉽게진단할수있으나이와더불어침습, 궤양등이있는경우거대세포바이러스감염등동 반된다른기회감염의가능성을고려하여의심되는부위에대한조직검사와이를통한조직학적진단, 배양등의미생물학적진단과적절한치료를고려하여야하겠다. 또한, 고령환자의경우에는증상이저명하지않고비전형적인증상이주요증상일수있음을염두에두어야하겠다. 요 칸디다와거대세포바이러스감염은세포매개성면역이저하된환자에있어서기회감염의원인으로알려져있다. 저자등은제2형당뇨병및말기신부전, 스테로이드, 면역억제제를복용하고있는환자에서상부내시경검사및조직검사로진단된칸디다와거대세포바이러스의동시감염에의한식도염 1예를진단, 치료하게되어보고하는바이다. 약 중심단어 : 칸디다증 ; 거대세포바이러스 ; 식도염 REFERENCES 1) Chetty R, Roskell DE. Cytomegalovirus infection in the gastrointestinal tract. J Clin Pathol 47: , ) Hingmire SS, Biswas G, Bakshi A, Desai S, Dighe S, Nair R, Gupta S, Parikh PM. Cytomegalovirus oesophagitis in a patient with non-hodgkin's lymphoma. Indian J Med Microbiol 26:79-80, ) Francis ND, Boylston AW, Roberts AH, Parkin JM, Pinching AJ. Cytomegalovirus infection in gastrointestinal tracts of patients infected with HIV-1 or AIDS. J Clin Pathol 42: , ) Buckner FS, Pomeroy C. Cytomegalovirus disease of the gastrointestinal tract in patients without AIDS. Clin Infect Dis 17: , ) Kliemann DA, Pasqualotto AC, Falavigna M, Giaretta T, Severo LC. Candida esophagitis: species distribution and risk factors for infection. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 50: , ) Laine L, Bonacini M. Esophageal disease in human immunodeficiency virus infection. Arch Intern Med 154: , ) Wilcox CM, Karowe MW. Esophageal infections: etiology, diagnosis, and management. Gastroenterologist 2: , ) Mathieson R, Dutta SK. Candida esophagitis. Dig Dis Sci 28: , ) Phaosawasdi K, Rice P, Lee B. Primary and secondary Candida esophagitis. IMJ Ill Med J 169: , ) Vermeersch B, Rysselaere M, Dekeyser K, Rasquin K, De Vos M, Elewaut A, Barbier F. Fungal colonization of the esophagus. Am J Gastroenterol 84: , ) Weerasuriya N, Snape J. A study of Candida esophagitis in elderly

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untitled The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Case Report 신장이식환자에서동시에발현한헤르페스식도염과칸디다식도염 1 예 오현정ㆍ김성은ㆍ최주영ㆍ노선희ㆍ정혜경ㆍ김태헌ㆍ심기남ㆍ정성애 이화여자대학교의학전문대학원내과학교실, 의과학연구소 Simultaneous Herpes Simplex and Candida Esophagitis