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순재 왕
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1 대한내과학회지 : 제 77 권제 2 호 2009 증례 후천성면역결핍증환자의칸디다헤르페스, 거대세포바이러스식도염 1예 계명대학교의과대학감염내과학교실 김현아 배귀현 류성열 A case of combined herpes simplex virus, cytomegalovirus, and candidal esophagitis in an AIDS patient Hyun Ah Kim, M.D., Kwi-Hyun Bae, M.D. and Seong-Yeol Ryu, M.D. Department of Infectious Disease, Keimyung University School of Medicine, Daegue, Korea Since the first case of human immunodeficiency virus (HIV) infection was reported in Korea in 1985, the number of HIV patients has risen steadily and reached 5,323 in December Consequently, multiple opportunistic infections have become a significant clinical problem. Diseases of the gastrointestinal tract are among the most frequent complications of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and cause morbidity in patients with HIV infection. Opportunistic infections are the leading cause of esophageal complaints. Candida albicans is the most frequently identified cause of esophageal symptoms, followed by herpes simplex virus (HSV) and cytomegalovirus (CMV) infections. Esophageal candidiasis often occurs concurrently with other infectious esophageal disorders. Simultaneous esophageal infection with HSV, CMV, and Candida spp. is rare. We report a case of combined HSV, CMV, and candidal esophagitis in an AIDS patient. He was treated with highly active antiretroviral therapy (HAART) and the appropriate antiviral and antifungal agents. (Korean J Med 77: , 2009) Key Words: Herpes simplex virus esophagitis; Candidal esophagitis; Cytomegalovirus esophagitis 서론인간면역결핍바이러스 (Human immunodeficiency virus, HIV) 가우리나라에서처음발견된 1985년이후, 감염자수는꾸준히늘어서 2007년에는약 5,323명에이르렀다 1). 이처럼에이즈 (Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) 환자의증가와치료법의개선으로만성의조절가능한질환이됨에따라기회감염질환의조기진단과치료에대한관심이 증대되고있다. 기회감염중식도질환은 AIDS 환자의 30~ 40% 에서동반될정도로흔한합병증일뿐만아니라식도질환의동반유무가 AIDS 환자예후결정의중요한인자로알려져있다. 식도염의가장흔한원인은칸디다감염 (Candidiasis) 이고, 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) 와헤르페스바이러스 (Herpes virus, HSV) 감염이그뒤를잇는다 2). AIDS 환자에서칸디다식도염에바이러스식도염이드물게동반가능하나, 이처럼칸디다식도염에헤르페스바이러스, Received: Accepted: Correspondence to Seong-Yeol Ryu, M.D., Department of Infectious Disease, Keimyung University School of Medicine, 194 Dongsan-dong, Joong-gu, Daegu , Korea 121rsy@dsmc.or.kr

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 2, 2009 - A B C Figure 1.

(C) Six weeks later, the white patches and ulcers have disappeared. 거대세포바이러스에의한식도염이동반된경우는외국문헌에보고된바는있으나 3), 국내에아직까지보고된바가없다.

증례환자 : 김, 남자 32세주소 : 발열, 호흡곤란, 마른기침, 연하곤란현병력 : 내원 8개월전마른기침, 호흡곤란발생하였고, 내원 3개월전상기증상지속되면서발열동반되었으며, 내원 3일전부터마른기침, 호흡곤란, 발열악화되고연하곤란발생되어개인병원방문후전원되어옴. 과거력및가족력 : 특이사항없음.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 2, A B C Figure 1. At endoscopy, (A) there are scattered white patches from the upper esophagus to the gastroesophageal junction and (B) multiple deep and shallow ulcers in the distal esophagus. (C) Six weeks later, the white patches and ulcers have disappeared. 거대세포바이러스에의한식도염이동반된경우는외국문헌에보고된바는있으나 3), 국내에아직까지보고된바가없다. 이에저자들은후천성면역결핍증환자에서칸디다식도염에병발한헤르페스바이러스, 거대세포바이러스에의한식도염 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 김, 남자 32세주소 : 발열, 호흡곤란, 마른기침, 연하곤란현병력 : 내원 8개월전마른기침, 호흡곤란발생하였고, 내원 3개월전상기증상지속되면서발열동반되었으며, 내원 3일전부터마른기침, 호흡곤란, 발열악화되고연하곤란발생되어개인병원방문후전원되어옴. 과거력및가족력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 입원당시활력징후는혈압은 110/70 mmhg, 맥박은분당 92회, 호흡수는분당 24회, 체온은 38.2 였고, 의식상태는명료하였으며급성병색이었다. 두경부진찰에서결막충혈이나촉지되는림프절은없었으나구강진찰상아구창소견이관찰되었다. 또흉부청진에서호흡음은깨끗하였고, 심음은규칙적이고잡음은들리지않았다. 검사실소견 : 내원당시시행한말초혈액검사에서혈색소 9.3 gm/dl, 헤마토크리트 28.3%, 백혈구 8,230/mm 3 ( 호중구 77.7%), 혈소판 594,000/mm 3 이었고, PT 12.0초, aptt 32.7 초이었다. 혈청전해질과간기능검사는정상소견을나타내었다. 단순흉부방사선검사에서양측폐문부주위에서시작하는양측성미만성침윤소견을보여시행한고해상컴퓨터단층촬영 (High resolution computed tomography, HRCT) 에서분절상망상유리모양의침윤소견을나타내었고, 기관지내시경을통한기관지폐포세척 (Bronchoalveolar lavage, BAL) 을시행하여얻은검체를 Wright-Giemsa stain으로염색하여

Hyun Ah Kim, et al. HSV, CMV and candidal esophagitis in an AIDS patient A B Figure 2. (A) Pathologic examination of the esophageal biopsy shows candidal hyphae invading the squamous epithelium.

present in the stroma (arrow). A B Figure 3.

intranuclear and cytoplasmic reactivity with antibody to CMV antigen (arrow) ( 400). 주폐포자충 폐렴(Pneumocystits carinii pneumonia, PCP)으로 의 궤양에서 시행한 조직 검사상 염증세포의 침윤 및 뚜렷 진단하였다.

효소면역 측정법(ELISA)과 Western blot으로 결과 양성을 나타내어(그림 3A, 3B), 칸디다 식도염에 병 양성 결과를 얻었으며, HIV RNA는 310,000 copies/ml, CD4+ 발한 헤르페스바이러스, 거대세포바이러스 식도염으로 진단 림프구 수는 49 cells/ml이었다. 하였다.

3 Hyun Ah Kim, et al. HSV, CMV and candidal esophagitis in an AIDS patient A B Figure 2. (A) Pathologic examination of the esophageal biopsy shows candidal hyphae invading the squamous epithelium. (B) The squamous epithelial cells include multinuclear giant cells with intranuclear inclusions (asterisk), and several enlarged, smudged, atypical cells with eosinophilic intranuclear inclusions are present in the stroma (arrow). A B Figure 3. On immunohistochemical staining, (A) the infected squamous epithelial cells show reactivity to HSV I and II antigens ( 400), (B) while the smudged atypical stromal and endothelial cells show intranuclear and cytoplasmic reactivity with antibody to CMV antigen (arrow) ( 400). 주폐포자충 폐렴(Pneumocystits carinii pneumonia, PCP)으로 의 궤양에서 시행한 조직 검사상 염증세포의 침윤 및 뚜렷 진단하였다. 폐포자충증과 아구창소견을 종합해 볼 때 환자 한 핵의 변화를 갖는 봉입체(inclusion body)가 관찰되었으며 가 면역 억제상태라는 의심하에 Anti-HIV Ab (ELISA) 검사 (그림 2B), HSV, CMV항체를 이용한 면역 조직화학염색 를 시행하였다. 효소면역 측정법(ELISA)과 Western blot으로 결과 양성을 나타내어(그림 3A, 3B), 칸디다 식도염에 병 양성 결과를 얻었으며, HIV RNA는 310,000 copies/ml, CD4+ 발한 헤르페스바이러스, 거대세포바이러스 식도염으로 진단 림프구 수는 49 cells/ml이었다. 하였다. 상부 위장관 내시경 소견: 입원 후 시행한 상부 위장관 내 치료 및 임상경과: HIV에 동반된 주폐포자충 폐렴은 tri- 시경 소견상 상부 식도로부터 위식도 접합부 부위까지 백색 methoprime-sulfamethoxazole (trimethoprime 15~20 mg/kg)을 반(whitish patch)들이 산재해 있었으며(그림 1A), 위식도 접 21일간 경구투여하여 치료하였으며, 칸디다 식도염은 fluco- 합부 상부의 원위부 식도에 지도 모양의 경계가 명확한 궤 nazole 200 mg을 14일간 투여하여 치료하였고, 헤르페스바이 양성 병변이 관찰되었다(그림 1B). 러스 식도염은 acyclovir 200 mg을 하루 5회 14일간 투여 후, 병리학적 소견: 백색반에서 시행한 조직 검사상 칸디다 거대세포바이러스 식도염은 ganciclovir를 5 mg/kg의 용량으 가균사 및 칸디다 균사체가 관찰되었고(그림 2A), 지도 모양 로 12시간 간격으로 2주간 투여하여 치료하였으며 6주 후

4 - 대한내과학회지 : 제 77 권제 2 호통권제 588 호 추적시행한상부위장관내시경소견상이전병변의소실을관찰할수있었다 ( 그림 1C). Kaletra 800 mg/200 mg, lamivudine 300 mg, zidovudine 600 mg으로 HAART (High active antiretroviral therapy) 를시작하였고, HAART투여 3개월후에는 HIV RNA 25 copies/ml 미만으로줄고 CD4 림프구수는 153 cells/ml 로늘었다. 현재 HAART를유지하면서외래추적관찰중이다. 고찰 1981년 AIDS 환자가처음발생한이후감염자수는급속히증가하여인류의건강을위협하는가장심각한문제가되었다. 우리나라도예외가아니어서감염자가 1985년처음발견된이후, 감염자수는꾸준히늘어서 2007년에는약 5,323명에이르렀다. 이처럼 AIDS 환자는증가추세에있기때문에면역결핍상태에서발생하는여러가지기회감염이임상에서문제시되고있으며, 또치료면에있어서도고활성항레트로바이러스치료 (High active antiretroviral therapy, HAART) 의도입됨으로인해 AIDS는고혈압이나당뇨병과같은만성경과를갖는조절가능한질환이되어 AIDS 환자에서발생하는기회감염을진단하고치료하는것이환자의예후결정에매우중요한인자가되었다. HIV 감염환자에서기회감염증은면역결핍의정도, 위험인자, 치료여부에따라다양한데우리나라에서가장흔한기회감염증은칸디다증이며, 그다음이주폐포자충폐렴, 결핵, 거대세포바이러스감염의순으로알려져있다 1). HIV 감염환자에서위장관감염질환이흔한합병증중하나이며환자의예후에도큰영향을미치는것으로알려져있는데 3) 그중식도질환이감염자의 40% 정도에서동반될정도로가장흔하다 4). HIV 감염환자에서가장흔히동반되는식도질환은칸디다, 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV), 헤르페스바이러스 (Herpes simplex virus, HSV) 에의한감염성식도염이며 5), 그이외에아프타궤양, 위식도역류질환, 카포시육종과림프종등도발생할수있다 6). 칸디다식도염은 AIDS, 악성종양, 광범위항생제사용, 스테로이드치료등숙주방어기전이손상될때흔히발생하는기회감염질환이다. 칸디다식도염은 HIV 감염환자에서발생하는기회감염중가장흔하며, oral thrush ( 구강아구창 ) 이존재하고 CD4 림프구수가 200/mm 3 미만인경우흔히동반된다 7). 칸디다식도염의원인균으로 Candida albicans가대부분이나 Non-albicans candida의비율이최근연구에따르면 4배가증가하였다 8). 식도에형성되는칸디다집락은외부에서들어온것이라기보다는구강상재균의연하결과로발생되는것으로알려져있어, 상부식도보다는하부식도에서더자주발생한다 9). 증상은연하곤란이나연하통을호소하고대개는구강칸디다증이동반되나구강칸디다증없이도발생할수있다. 진단은내시경을통해다수의백색반을확인하는것이손쉽고, 예민도와특이도가높은방법이나, 확진은점막조직검사상전형적인가균사및칸디다균사체를관찰하는것이다. Fluconazole이일차선택약제이고, 경구나정주로 fluconazole (100~200 mg/day) 을 2~3주투여하는것이권유되며사례에서도경구 fluconazole 200 mg을 14일간투여하여성공적으로치료하였다. Fluconazole에무반응인경우는 voriconazole, caspofungin이나정주용 amphotericin B가권유된다 4). 칸디다식도염에대한일차예방에대해서는아직까지권유되고있지않으나만성칸디다식도염과다발성으로재발되는칸디다식도염에대한이차예방은통상적으로권장되고있으며주로 fluconazole 50~100 mg을매일복용하거나 150 mg을 1주일마다복용하는방법이있다. 헤르페스바이러스식도염 (Herpes simplex virus esophagitis) 은드물게면역기능이정상인사람에서도발생가능하나대부분항암화학요법이나방사선조사요법후, 장기이식후면역억제재를사용한경우 10) 그리고최근에증가추세에있는 AIDS 환자의경우등면역기능이저하되어있는사람에게서많이발생한다. 그러나헤르페스바이러스는다른면역저하자에서와는달리 HIV 감염환자들에서는위장관감염을잘일으키지않으며, CD4 림프구수가 100/mm 3 미만인경우흔히감염증을초래한다 11). 발생기전은헤르페스에의한구강인두감염증의직접적인전파, 혹은식도점막미주신경을통한재활성화나전파에의한것으로추정되며, 증상은주로연하통과연하곤란이며발열과구토, 구역은흔하지않다. 입술과피부의헤르페스감염이 19~38% 에서동반가능하다 12). 병변은상부내시경에의해주로식도의원위부에서위약한염증성점막소견, 다수의표재성궤양, 삼출성백태관찰등의형태로관찰되며, 확진은조직생검을시행하여상피세포의 Cowdry A형핵내호산성봉입체, 다핵거대세포, 간유리상핵변화, 세포의풍선양변화등을관찰하거나 13) brushing cytology ( 솔세포진검사 ) 에의한바이러스동정, 생검조직의면역화학검사법, 전자현미경검사법, DNA hybridization로이루어지게된다. 헤르페스바이러스식도염과거대세포바이러스에의한식도염은감별이쉽지않은데, 헤르페스바이러스식도염은궤양의가장자리의변성된상피

5 - 김현아외 2 인. 칸디다, 바이러스식도염 - 세포핵에서봉입체를관찰할수있고, 거대세포바이러스식도염은궤양기저부분의혈관내피세포나간질세포핵내에봉입체가존재하여조직병리학적으로구분이가능하다 14). 헤르페스식도염의치료는경증에서중증도인경우경구용 acyclovir (15~30 mg/kg/day) 투여가효과적이나중증이거나경구섭취가불가능한경우는정주용투여가요구되는데, 면역저하환자에서는 acyclovir (10 mg/kg/day) 를 2주간정주해야하며 14), acyclovir 에내성인경우는 foscarnet 을투여할수있다. CMV는 herpes virus군에속하는 DNA 바이러스로성인에서 40~90% 가감염되어항체가나타난다. 일차감염후바이러스는숙주내에서잠복기상태로있다가면역기능이저하되는경우간헐적인재활성을하면서각종장기에병변을일으킨다. 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) 감염은면역이정상인사람에서도발생할수있지만, 대부분 AIDS, 장기이식후, 항암치료, 스테로이드치료등면역기능이저하된환자에서발생하며 15) 주로폐, 간, 및중추신경계등에감염을일으키고드물게위장관감염을초래한다. CMV 는 AIDS 환자에서기회감염을일으키는바이러스중가장흔한것으로, CD4 림프구가 100/mm 3 미만인환자에서흔히감염증을초래한다 16). 내시경소견으로는미란, 부종, 경계가비교적명확한다수의궤양등의형태로관찰되나 CMV 감염의특징적인내시경소견은없기때문에확진은조직생검을통한병리조직학적관찰로이루어진다 17). CMV 위장관감염은면역상태가정상인환자에서는자연히호전되는경과를취하여보존적치료만으로도치유되나, 면역이저하된환자에서는치명적인경과를보일수있어 ganciclovir (10~15 mg/kg/day) 로 2~3주간투여하거나 18) foscarnet 의단독또는병합요법을사용한다. 유지요법에대해서는아직효과가입증되지않았으나재발이발생한다면유지요법이요망되기도한다. 칸디다식도염에바이러스에의한식도염이동반된경우는 HIV 감염자, 항암치료나방사선치료를받은자, 스테로이드복용자, 장기이식자같은면역저하자에서드물게발생하는것으로알려져있는데 19), 그기전은헤르페스바이러스에의한식도점막상피세포의손상으로인해점막장벽이손상받아칸디다감염이발생하기좋은환경이조성되어감염증이발생하는것으로알려져있다 20). AIDS 환자의경우외국문헌에칸디다, 거대세포바이러스, 헤르페스바이러스동시감염에의한식도염발생보고는있으나 3) 국내에는아직까지보고된바가없다. 이에저자는칸디다식도염에헤르페스, 거대세포바이러스에의한식도염이병발한 AIDS 환자를진단하여기회감염증치료와 HAART 치료후외래에서경과관찰중인환자 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. AIDS 환자에서이처럼칸디다식도염에헤르페스바이러스, 거대세포바이러스식도염이드물지만동반발생가능함으로조기진단및치료에주의를기울여야하겠다. 요 AIDS 환자의증가뿐만아니라, 치료법의획기적인개선으로인해더이상 AIDS는죽음의병이아닌고혈압, 당뇨병처럼만성질환이되어기회감염의조기진단과치료에관심이증대되고있다. HIV 감염환자에서발생하는각종기회감염질환중식도를포함한위장관계감염질환이 40% 정도동반될정도로흔한합병증이며, 예후결정의중요한인자로알려져있다. HIV 감염환자에서식도증상을일으키는가장흔한원인은칸디다, 거대세포바이러스, 단순헤르페스바이러스등에의한감염성식도염이며, 드물게 AIDS 감염자같은면역저하자에서칸디다식도염에바이러스에의한식도염이동반된다. 외국문헌에칸디다식도염에거대세포바이러스, 헤르페스바이러스에의한식도염이병발된보고가있으나국내에는아직까지보고된바없는데, 이에저자는국내에서처음으로칸디다식도염에헤르페스, 거대세포바이러스에의한식도염이병발한 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 헤르페스바이러스식도염 ; 칸디다식도염 ; 거대세포바이러스식도염 약 REFERENCES 1) Kim JM, Cho GJ, Hong SK, Chang KH, Chung JS, Choi YH, Song YG, Huh A, Yeom JS, Lee KS, Choi JY. Epidemiology and clinical features of HIV infection / AIDS in Korea. Yonsei Med J 44: , ) Wilcox CM, Mönkemüller KE. Diagnosis and management of esophageal disease in the acquired immunodeficiency syndrome. South Med J 91: , ) Bonacini M, Young T, Laine L. The causes of esophageal symptoms in human immunodeficiency virus infection: a prospective study of 110 patients. Arch Intern Med 151: , ) Dieterich DT, Wilcox CM. Diagnosis and treatment of esophageal disease associated with HIV infection. Am J Gastroenterol 91: ,

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< C1F5B7CA2D C8B2C8F1BFB52E687770> 대한내과학회지 : 제 79 권제 1 호 2010 칸디다와거대세포바이러스의동시감염에의한식도염 1 예 경북대학교의학전문대학원내과학교실 황희영 김신우 장현하 김혜인 박가영 권유진 이종명 A case of esophagitis caused by co-infection of cytomegalovirus and candida Hee-Young Hwang, M.D., Shin-Woo