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국환 전
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1 대한소화기내시경학회지 2007;35:91-95 전염성단핵구증과병발된급성미란성 EBV 위염 1 예 대구파티마병원소화기내과, * 병리과 이재현 엄성우 김가영 신재대 박종필 김현수 김건우 구미진 * One Case of Infectious Mononucleosis Concurrent with Acute Erosive EBV Gastritis Jai Hyun Lee, M.D., Sung Woo Eum, M.D., Ga Young Kim, M.D., Jae Dae Shin, M.D., Jong Pil Park, M.D., Hyun Soo Kim, M.D., Gun Woo Kim, M.D. and Mi Jin Gu, M.D.* Departments of Internal Medicine and *Pathology, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea 전염성단핵구증은 Epstein-Barr virus (EBV) 의감염으로발생되는자가치유적인임상적증후군으로대부분소아및청년층에서많이발생되며발열, 인두염, 두통, 간종대, 비종대및다수의림프절종대를특징으로한다. 한편 EBV 감염으로인해발생되는소화기증상으로는식욕부진, 오심, 구토, 소화불량, 복통, 위장출혈, 설사등이있으나주로비특이적이며이에동반된위장관질환은드물게보고되고있다. 특히 EBV 감염에의한위장질환으로는위암및위림프종이보고되고있으나급성위염등의다른위장질환은매우드물다. 저자들은발열과경부림프절종대를주소로내원하여 EBV에의한전염성단핵구증으로진단된후상부위장관내시경검사및조직검사로확진된급성미란성 EBV 위염 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : 전염성단핵구증, Epstein-Barr virus, 급성미란성위염 서 전염성단핵구증은주로 Epstein-Barr virus (EBV) 의감염으로발생되는자가치유적인임상적증후군으로, 1 주요증상으로흔하게발열, 림프절종대, 인두염등이있을수있으며심한피로, 두통, 피부발진, 비종대및간종대가동반될수있고 2 드물게혈액학적, 3 신경학적, 4 호흡기적 5 중증합병증이발생될수있다. 한편 EBV 감염에의한위장관질환은드문질환으로, 위장관림프종, 위암을발생시킨다는여러보고가있으며 6 그외급성위염, 만성위염등이발생될수있다. 1,7 그중급성위염은매우드물게보고되고있으며실제로그내시경소견은잘알려지지않았다. 저자들은발열 접수 :2007 년 4 월 6 일, 승인 :2007 년 7 월 24 일연락처 : 김현수, 대구광역시동구신암동 우편번호 : , 대구파티마병원소화기내과 Tel: , Fax: ig2@fatima.or.kr 론 과경부림프절종대를주소로내원한성인여성에서전염성단핵구증과병발된점막의비정형성림프구증식을동반한급성미란성 EBV 위염 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. 증례평소건강하게지내온 20세여자환자가내원일주일전부터간헐적인발열및오한, 경부림프절종대가생겨약국에서감기약을복용해오던중증상호전이없어본원외래통해서입원하였다. 과거력에서병력은없었으며개인력에서음주및흡연력도없었다. 내원시신체검사에서급성병색을보였으며활력징후는체온 36.6 o C, 맥박은 80회 / 분, 혈압은 120/80 mmhg, 호흡수는 20회 / 분이었고양측편도가커져있었으며막성삼출액이관찰되었다. 양측경부림프절이촉지되었지만압통은관찰되지않았고액와부림프절은촉지되었지만서혜부림프절은촉지되지않았다. 흉부및복부진찰소견은정상이었다. 91

92 대한소화기내시경학회지 2007;35:91-95 Figure 1. Esophagogastroduodenoscopy.

central depression at the great curvature side of the gastric body.

swollen margined erosion, which has about 2 mm sized central

(A) There is diffuse atypical lymphocytes proliferation in the

(B) These cells are positive for CD3 (left) and CD20 (right)

2 92 대한소화기내시경학회지 2007;35:91-95 Figure 1. Esophagogastroduodenoscopy. (A) There are multiple scattered hyperemic mucosal elevations with central depression at the great curvature side of the gastric body. (B) The lesion shows an oval shaped, 5 4 mm sized, hyperemic swollen margined erosion, which has about 2 mm sized central whitish depression. Figure 2. Microscopic findings. (A) There is diffuse atypical lymphocytes proliferation in the lamina propria (H&E stain, 100). (B) These cells are positive for CD3 (left) and CD20 (right) (immunohistochemical stains, 400). (C) It shows also positive for EBV-encoded small RNA staining (in situ hybridization method, 400).

이재현외 : 전염성단핵구증과병발된급성미란성 EBV 위염 1 예 93 검사실소견의말초혈액검사에서백혈구 18,670/mm 3, 혈색소 12 g/dl, 혈소판 107,000/mm 3 이었으며말초혈액도말검사에서비정형적림프구가 61% 관찰되었다. 혈청생화학검사에서총단백 6.8 g/dl, 알부민 3.8 g/dl, 총빌리루빈 0.

간염바이러스표지자검사에서 HBs Ag 음성, anti-hbs 양성이었으며 anti-hcv 및 anti-hav IgM은음성이었다.

3 이재현외 : 전염성단핵구증과병발된급성미란성 EBV 위염 1 예 93 검사실소견의말초혈액검사에서백혈구 18,670/mm 3, 혈색소 12 g/dl, 혈소판 107,000/mm 3 이었으며말초혈액도말검사에서비정형적림프구가 61% 관찰되었다. 혈청생화학검사에서총단백 6.8 g/dl, 알부민 3.8 g/dl, 총빌리루빈 0.91 mg/dl로정상이었으나 AST/ALT 330/439 U/L, LDH 1,745 U/L, γ-gtp 287 IU/L로증가되어있었고혈청전해질및 BUN, creatinine은정상범위였다. 그외 ESR은 34 mm/hr로증가되었으나 CRP는 0.76 mg/dl로정상이었다. 간염바이러스표지자검사에서 HBs Ag 음성, anti-hbs 양성이었으며 anti-hcv 및 anti-hav IgM은음성이었다. 한편이종친화성항체 (heterophile Ab) 검사에서는음성이었으나 EBV 혈청항체검사에서 EBV VCA (viral capsid antigen) IgM 양성 (20 AU/mL) 및 EBV VCA IgG 양성 (43 AU/mL), EBV EA (early antigen) IgG (>150 AU/mL)/IgM (16 AU/mL) 양성소견을관찰할수있었으며, 기타 HIV (human immunodeficiency virus) 및 CMV (cytomegalovirus) 에대한항체는음성이었다. 방사선검사에서전신컴퓨터단층촬영에서양측경부및액와, 기관분기부하림프절종대가관찰되었으며복부에서는비장종대및다발성의작은림프절종대가관찰되었다. 환자는전염성단핵구증으로진단된후보존적치료중평소간헐적인속쓰림및상복부불쾌감등의역류성식도염증상을호소하여상부위장관내시경검사를시행하였으며검사에서경도의역류성식도염이관찰되었고위체부의대만에다발성으로산재된미란들이발견되었다 (Fig. 1A). 미란은약 3~10 mm의크기로각각융합없이내부함몰이있는발적된융기형태로관 찰되었다 (Fig. 1B). 내시경을통한조직검사의 H&E 염색법에서위점막에비정형성림프구의증식이관찰되었고 (Fig. 2A) 면역염색법에서증식된비정형성림프구는 CD3, CD20에양성반응을보였다 (Fig. 2B). 한편 EBV 감염에대한 EBER 제자리부합법 (EBV-encoded small RNA in situ hybridization) 검사를같이시행하였는데검사에서양성반응을보여 (Fig. 2C) 반응성 EBV 위염으로진단되었다. 환자는보존적치료후증상이호전되어퇴원하였고 4주후에시행한추적상부위장관내시경검사에서이전에보였던위체부의대만에산재된미란성위염은소실되었고흔적만남았으며 (Fig. 3) 조직검사에서위점막의비정형성림프구증식은더이상관찰되지않았다 (Fig. 4). 퇴원후 8주후에시행한말초혈액도말검사에서비정형성림프구는역시더이상관찰되지않았으며 EBV 혈청검사에서도 EBV VCA IgM이음성으로관찰되었다. 환자는현재외래에서증상없이추적관찰중이다. 고 EBV는 herpes virus군에속하는 B lymphotrophic human herpes virus로 1964년 Epstein 등에의해발견되었다. 8 EBV 감염과연관된질환으로서는전염성단핵구증및급성감염으로인한다양한장기질환과합병증, 그리고다양한림프증식성질환이있으며 9 또한 EBV 감염은여러종류의종양을유발시킬수있는데, 그중위장관과관련된종양으로는위비호지킨림프종, 위 T-세포림프종등의림프성악성종양과위샘암, 찰 Figure 3. Follow-up esophagogastroduodenoscopy. After four weeks, there shows only a subtle whitish scar at the greater curvature side of the gastric body. Figure 4. Microscopic findings of follow-up esophagogastroduodenoscopy. There is no atypical lymphocytes infiltration in the lamina propria (H&E stain, 100).

4 94 대한소화기내시경학회지 2007;35:91-95 식도암, 직대장암등이있다. 6,10,11 전염성단핵구증은 EBV 감염후발생되는급성질환으로, 말초혈액의비정형성림프구의증식과다발성림프절종대를특징으로한다. 12 임상증상으로는발열및전신증상이나타나며 2 드물게신경계질환및혈액질환을유발시킬수있다. 3,4 진단은 EBV에대한혈청학적검사로할수있으며, 이에는이종친화성항체와 EBV에대한각종특이혈청항체들을검출함으로써가능하다. EBV에대한특이혈청항체에는 viral capsid antigen IgM/IgG (VCA IgM/IgG), EBV early antigen IgG/ IgM (EA IgG/IgM), Epstein-Barr nuclear antigen (EBNA) IgG 등이있으며 13 그외의진단법으로는 EBV DNA 검출법이있다. 본증례는발열및인후염, 다양한림프절종대등의임상적소견과 EBV VCA IgM, EBV VCA IgG, 그리고 EBV early antigen IgG 등 EBV 특이혈청항체양성으로급성 EBV 감염에부합되는소견이관찰되어전염성단핵구증으로진단할수있었다. 13 EBV 감염과연관된위장질환으로는위염에서부터악성종양까지다양하며, 특히악성질환에는위샘암뿐만아니라위비호지킨림프종, 위 T-세포성림프종등이보고되었다. 6,10,14 위샘암은 EBV 감염과관련이많은데, 전체위암의 5~18% 에서 EBV 감염과관련이있다. 6 또한심한위축성위염을동반한 EBV 감염위점막상피세포에서기원하는경우가있으나장상피화생과는위암이직접적으로관련이없는것으로보고되었다. 15 위샘암과관련된상부내시경소견으로는 EBV 감염과관련된위샘암과악성림프종이동시에생긴두증례를보고하면서위전정부에부분적인융기성을가진미만의함몰성병변과위저부에약간의함몰성병변형태의위샘암을보고하였으며 6 골수이식후에생긴 EBV 감염과관련된위샘암의증례를보고하면서궤양성병변형태의위샘암을보고하였다. 16 위림프종은대부분 B-세포기원의비호지킨림프종이많으며 T-세포림프종은드물다. 이러한이유로는실험적으로 EBV는 B 림프구에친화성을보이는 polyclonal cellular activator로세포분열촉진및림프구를림프모구양세포로변성시키는작용을하는것으로알려져 B-세포림프종과강한상관성을가지고있지만 T-세포림프종과의관계는뚜렷치않기때문이다. 14 위림프종의상부내시경소견으로는 EBV 감염과관련된원발성악성림프종증례를보고하면서위장관출혈을동반한혈관이노출된궤양저가깊은큰궤양성병변형태의악성림프종을보고하였다. 14 한편 EBV 감염으로인한위염은급성위염, 만성위 염모두다발생가능하며, 만성위염은일반적으로위축성위염으로나타나는경우가많으며장상피화생이동반될수도있다. 7 이런경우상부내시경소견만으로는 EBV 감염과일반적인위축성위염과의감별은어렵다. 급성위점막병변은 EBV 감염에의해발생된전염성단핵구증의비정형성림프구가위장관을침투하여일으킬수있다. 1,17 급성위점막병변의상부내시경소견은 Zhang 등 1 은 EBV 감염후에생긴급성위염증례를보고하면서위체부에삼출액으로덮여있는부분적부종을동반한점막비후형태의병변을보고하였고 Kitayama 등 17 은위체부에다발성의작은불규칙적인경계를가진궤양성병변을보고하였다. 본증례의경우다발성으로융합없는발적된융기형태와내부함몰을갖는급성미란성병변으로관찰되었다. 이와같이 EBV 감염과연관된위장질환에서상부위장관내시경소견은다양하며그진단은상부위장관내시경검사및조직검사로할수있다. 임상적으로 EBV 감염이의심된다면위점막병변의조직검사를통해병리학적으로조직에서 EBV 감염을확진할수있는 EBER 제자리부합법등으로 18 여러위장관질환을감별하여야한다. 전염성단핵구증환자의경우일반적으로급성기에는내시경으로인한인후염및편도선염의악화때문에상부위장관내시경검사는상대적금기로되어있다. 17 그러나본증례의경우환자가평소속쓰림및상복부불쾌감등의역류성식도염증상을호소하여상부위장관내시경을시행하였다. 상부위장관내시경검사에서경도의역류성식도염과우연하게위체부의대만에서다발성미란이관찰되었다. 조직검사의 H&E 염색법에서비정형성림프구가증식되어있어처음에말트림프종 (mucosa associated lymphoid tissue lymphoma) 으로생각하였으나면역염색에서 B세포 (CD20) 및 T세포 (CD3) 모두양성으로관찰되어말트림프종과잘부합되지않았고, 환자의병력에서급성 EBV감염이있어조직에 EBER 제자리부합법을시행하여급성 EBV 위염을진단하였다. 18 저자들은 EBV 감염에의한전염성단핵구증환자에서평소속쓰림및상복부불쾌감이있어시행한상부위장관내시경검사및조직검사로확진된급성미란성 EBV 위염 1예를경험하였다. EBV 감염은위점막에단순한함몰성병변부터급성다발성미란성위염, 심한출혈을동반한궤양성병변, 위림프종, 위암까지다양하게나타날수있기때문에, 전염성단핵구증환자에서절대적금기증이없는한상부위장관내시경

5 이재현외 : 전염성단핵구증과병발된급성미란성 EBV 위염 1 예 95 검사를실시하는것이질환의진단및악성종양가능성도배제할수있는측면에서바람직하다. ABSTRACT Infectious mononucleosis is an EBV-induced infection, and this is a self-limiting clinical syndrome with such characteristics as fever, pharyngitis, headache, splenomegaly, hepatomegaly and multiple lymphadenopathy among children and young adults. On the other hand, EBV infection-induced gastrointestinal symptoms like anorexia, nausea, vomiting, dyspepsia, abdominal pain, gastric bleeding and diarrhea are non-specific signs and there is less of a chance of EBV infection being involved with gastrointestinal disease. Especially, the relation of gastric cancer and gastric lymphoma with EBV infection is well defined, but other EBV-related gastrointestinal diseases have rarely been reported. Therefore, we report here on a case of acute erosive EBV gastritis that was diagnosed as EBV-induced infectious mononucleosis, and this was confirmed by esophagogastroduodenoscopy with biopsy. (Korean J Gastrointest Endosc 2007;35:91-95) Key Words: Infectious mononucleosis, Epstein-Barr virus, Acute erosive gastritis 참고문헌 1. Zhang Y, Molot R. Severe gastritis secondary to Epstein-Barr viral infection. Arch Pathol Lab Med 2003;127: Rea TD, Russo JE, Katon W, Ashley RL, Buchwald DS. Prospective study of the natural history of infectious mononucleosis caused by Epstein-Barr virus. J AM Board Fam Pract 2001;14: Gelati G, Verucchi G, Chiodo F, Romeo M. Hemolytic anemia as a complication of Epstein-Barr virus infection: a report of two cases. J Exp Pathol 1987;3: Corssmit EP, Leverstein-van Hall MA, Poregies P, Bakker P. Severe neurological complication in association with Epstein- Barr virus infection. J Neurovirol 1997;3: Haller A, von Segesser L, Baumann PC, Krause M. Severe respiratory insufficiency complicating Epstein-Barr virus infection: case report and review. Clin Infect Dis 1995;21: Ueo T, Kashima K, Daa T, Kondo Y, Yokoyama S. Coexistence of Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma with malignant lymphoma: report of two cases. Virchows Arch 2006;449: Yanai H, Takada K, Shimizu N, Mizugaki Y, Tada M, Okita K. Epstein-Barr virus infection in non-carcinomatous gastric epithelium. J Pathol 1997;183: Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt's lymphoma. Lancet 1964;15: Markin RS. Manifestations of Epstein-Barr virus-associated disorders in liver. Liver 1994;14: Thorley-Lawson DA, Gross A. Persistence of the Epstein-Barr virus and the origins of associated lymphomas. N Engl J Med 2004;350: Mori M, Watanabe M, Tanaka S, Mimori K, Kuwano H, Sugimachi K. Epstein-Barr virus-associated carcinomas of the esophagus and stomach. Arch Pathol Lab Med 1994;118: Epstein MA, Achong BG. Pathogenesis of infectious mononucleosis. Lancet 1977;2: Obel N, Hoier-Madsen M, Kangro H. Serological and clinical findings in patients with serological evidence of reactivated Epstein-Barr virus infection. APMIS 1996;104: Lee SI, Kang JK, Park IS, et al. A case of Epstein-Barr virus-associated primary gastric T-cell lymphoma with rapidly progressive endoscopic features and clinical course. Korean J Gastrointest Endosc 1999;19: Kaizaki Y, Sakurai S, Chong JM, Fukayama M. Atrophic gastritis, Epstein-Barr virus infection, and Epstein-Barr virusassociated gastric carcinoma. Gastric Cancer 1999;2: Au WY, Pang A, Chan EC, Chu KM, Shek TW, Kwong YL. Epstein-Barr virus-related gastric adenocarcinoma: an early secondary cancer post hemopoietic stem cell transplatation. Gastroenterology 2005;129: Kitayama Y, Honda S, Sugimura H. Epstein-Barr virus-related gastric pseudolymphoma in infectious mononucleosis. Gastrointest endosc 2000;52: Strickler JG, Fedeli F, Horwitz CA, Copenhaver CM, Frizzera G. Infectious mononucleosis in lymphoid tissue. Histopathology, in situ hybridization, and differential diagnosis. Arch pathol Lab Med 1993;117:

388 The Korean Journal of Hepatology : Vol. 6. No COMMENT 1. (dysplastic nodule) (adenomatous hyperplasia, AH), (macroregenerative nodule, MR

388 The Korean Journal of Hepatology : Vol. 6. No COMMENT 1. (dysplastic nodule) (adenomatous hyperplasia, AH), (macroregenerative nodule, MR 6 3 2000 ; 387-392 (3) Dysplastic Nodule Young Nyun Park, M.D., Chanil Park, M.D. Department of Pathology, Yonsei University College of Medicine BRIEF HISTORY 56. AST/ALT 72/73 IU/L, total bilirubin 0.7