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정호 공
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1 대한요로생식기감염학회지 : 제 5 권제 1 호 2010년 4월 Korean J UTII Vol. 5, No. 1, April 2010 증례보고 요로결석환자에서발생한전신적칸디다증 조선대학교의과대학비뇨기과학교실, 1 간호학교실 김형상 김자옥 1 임동훈 노준 김철성 [Abstract] Systemic Candidiasis in Patient with Urinary Stone Hyoung Sang Kim, Ja Ok Kim 1, Dong Hoon Lim, Jun Rho, Chul Sung Kim From the Department of Urology, and 1 Nursing, College of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea Invasive fungal infections, especially candidemia and systemic candidiasis, have become a major cause of morbidity and mortality in the last few decades. Invasive candidiasis accounts for up to from 15 to 30% of all nosocomial infections in critically ill patients. Management of these severe infections has been challenging due to a lack of rapid and reliable diagnostic methods, leading to delay in initiating appropriate antifungal therapy. We report a case of 63 year-old male suggesting right acute pyelonephritis with upper ureteral stone and finally identified systemic candidiasis invading to both eyes. (Korean J UTII 2010;5:82-86) Key Words: Systemic candidiais, Urinary stone 서론칸디다감염은최근에광범위한항생제의사용과당뇨병의증가로점차증가하는추세이며, 요도카테터의장기간유치, 스테로이드사용, 선천성기형, 신경인성방광, 회장루설치등으로인하여정상균주와비정상균주의균형이깨지면서칸디다증으로발병된다. 진균감염중칸디다가 58 98% 를차지하며비뇨생식기침범시증상이없거나빈 뇨, 배뇨통, 농뇨, 혈뇨, 거품뇨등이나타날수있다. 칸디다뇨증을적절히치료하지않을경우상행성감염으로인하여진균구형성, 전신감염또는신장칸디다증등의합병증으로발전할수있고신장을침범하면신우신염에해당하는증상이있을수있으나드물다고알려져있다. 1 우측복통과열감을주소로내원한 63세남자환자가우측상부요관결석과급성신우신염진단하에치료를받던중양측안와를침범한전신적칸디다증이발견되어치료받았기에이를보고하는바이다. 교신저자 : 김철성, 조선대학교의과대학비뇨기과학교실광주광역시동구서석동 588 우 Tel: , Fax: cskim@chosun.ac.kr Received: February 22, 2010 Accepted: March 25, 증례 63세남자가 1주일전부터시작된고열, 오한및우측복통을주소로내원하였다. 환자는 20년전폐결핵으로완치판정을받은것이외에과거력, 개

김철성 : 요로결석환자에서발생한전신적칸디다증 83 A B Fig. 1. CT scan of abdomen shows mild hydronephrosis and a small stone in right ureteropelvic junction.

검사실검사소견은말초혈액검사결과백혈구 16,420/µL, erythrocyte sedimentation rate (ESR) 과 C-reactive protein (CRP) 이각각 55mm/hr, 5.

단순요로촬영은특이소견없었으나신초음파에서우측콩팥에경한수신증이관찰되어복부전산화단층촬영을시행하여우측신우요관이행부에약 4mm의결석과우측급성신우신염을의심할수있는쐐기모양의조영감쇠를확인하였다 (Fig. 1). 이상의소견으로우측신우요관이행부의결석을동반한급성신우신염진단하에경험적으로퀴놀론계항생제를투여하였고추후체외충격파쇄석술을계획하였다.

2 김철성 : 요로결석환자에서발생한전신적칸디다증 83 A B Fig. 1. CT scan of abdomen shows mild hydronephrosis and a small stone in right ureteropelvic junction. A: non-enhancement image, B: enhancement image. 인력그리고가족력에특이사항은없었고스테로이드, 면역억제제등의약물복용력또한확인되지않았다. 내원당시신체검사에서우측늑골척추각부위에동통과압통이있었고, 경한소화불량과오심을호소하였다. 내원당시활력징후는정상범위였으나체온이 38.8 로상승되어있었다. 검사실검사소견은말초혈액검사결과백혈구 16,420/µL, erythrocyte sedimentation rate (ESR) 과 C-reactive protein (CRP) 이각각 55mm/hr, 5.47mg/L로증가되었고, 소변검사에서적혈구 5 9개 /high power field (HPF), 백혈구 20 29개 /HPF를보였다. 흉부방사선검사에서우측상엽에이전결핵의흔적으로보이는석회화병변이보였다. 단순요로촬영은특이소견없었으나신초음파에서우측콩팥에경한수신증이관찰되어복부전산화단층촬영을시행하여우측신우요관이행부에약 4mm의결석과우측급성신우신염을의심할수있는쐐기모양의조영감쇠를확인하였다 (Fig. 1). 이상의소견으로우측신우요관이행부의결석을동반한급성신우신염진단하에경험적으로퀴놀론계항생제를투여하였고추후체외충격파쇄석술을계획하였다. 이후환자는하루 2회정도발생하는지속적인발열이있었으나말초혈액검사에서백혈구수의감소와소변검사에서농뇨의감소를보여항생제를지속사용하며관찰하였다. 하지만내원 5일 Fig. 2. Fundus photography shows the creamy white lesion in the retina. 째백혈구수가 14,500/µL으로증가하였고, 소변검사에서검출된백혈구도 50 99개 /HPF로증가하였다. 입원 6일째내원당시시행하였던혈액및소변배양검사결과에서동일한 Candida albicans가동정되었다. 같은날환자는입원직후부터호소하던양안의검은점을흩뿌린듯한시력이상에대하여안과협진을시행하였다. 진균에의한전심감염을의심하여과거흉부촬영에서관찰된우상엽의석회화병소에대하여진균구와

3 84 대한요로생식기감염학회지 : 제 5 권제 1 호 2010 년 4 월 감별을위하여흉부전산화단층촬영을시행하였으나이는과거결핵으로인한결핵종으로확인되었다. 반면안저검사에서는양안에서진균성안내염의전형적인징후인안와내우유빛병변이관찰되어칸디다증이안와를침범한것으로의심할수있었다 (Fig. 2). 이상의소견으로전신성칸디다증을진단하고 fluconazole을투여하였고안와내에 amphotericin B를주입하였다. 항진균제사용 3일후부터환자는더이상의발열과오한을보이지않았고, 우측복통도소실되었다. 말초혈액검사에서백혈구는 7,490/µL로감소하였고, 소변검사에서백혈구가관찰되지않았으며, 소변배양검사에서균이동정되지않았다. 항진균제사용 10일후환자는추가적인염증소견이관찰되지않아체외충격파쇄석술을시행하였고다음날소변을통한결석의배출을확인하였다. 환자는총 14일동안항진균제를투여하고퇴원하였으며양안의시야이상도회복되었다. 현재환자는합병증없이외래에서추적관찰중이다. 고찰일반적으로경험적항생제에반응하지않는요로감염을보일때복합균주에의함감염, 잘못된경험적항생제의선택, 내성균주에의한감염혹은 extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) 을생성하는균주에의한감염등을의심하여항생제의변경을고려하게된다. 특히장기간카테터를유치하고있는환자나당뇨, 후천성면역결핍환자등심각한감염질환이생길수있는환자에서이러한감염이더흔하게발생한다. 대부분의경우고위험환자군의요배양검사에서진균이검출되면상재균을의심하여치료하지않고관찰하게되는경우가많은데, 본증례는전신감염이발생한경우이다. 칸디다는사람의요로, 구강, 장, 질, 외부생식기와피부등에존재하는정상세균총으로주로장내에증상없이존재한다. 그러나당뇨병, 악성종양, 폐색성요로질환, 신경인성방광등의질환이나항생제, 스테로이드, 면역억제제등의사용환자에서기회감염으로질환을일으킬수있으며최근에는후천성면역결핍환자에서의발생이늘어나고있다. 2 비 뇨생식기계는전체칸디다감염의일차감염부위중 11% 를차지하고있으며, 정맥카테터감염 (65%), 비경구적영양법 (42%) 에이어세번째로많은비율을차지하고있다. 3 전신성칸디다증은피부, 점막등신체에집락하고분변에서배양되던정상집락균주였던 Candida albicans의기회감염으로질환을일으키며대장이나혈관의점막에변화를초래하게되어칸디다가혈액으로침입하는과정을거쳐유발된다. 4 항생제에반응하지않는고열과빈맥, 호흡곤란, 저혈압등을보이는전신성칸디다증은대부분이위장관특히소장부위에서원발하고이곳을거쳐요로생식기계나호흡기계통의침입이이루어지거나뇌나심장까지칸디다감염이전파될수있다. 요로생식기계통의장기에서칸디다감염이원발하는경우도가능하나그빈도는타장기에비하여흔하지않다. 5 요로생식기에발생하는칸디다감염은주로상행성감염에의해발생하고칸디다방광염은방광자극증상이나혈뇨등다양한임상양상을보일수있으며심하면발열이나하복부동통을일으킬수있다. 칸디다신우신염은장관이나다른감염병소에서칸디다의혈행성전파의결과로생기며그임상양상은열, 측복부동통등으로세균성급성신우신염과유사하고소아에서는핍뇨와무뇨를동반할수있다. 6 칸디다감염의일반적진단은 10% KOH, 조직의그람염색, methenamine-silver 염색에서가균사나균사를관찰하는것이다. 일반적인요검사에서농뇨와혈뇨가나타나고, 칸디다의균락수도보일수있지만칸디다는정상세균총에속하므로이칸디다의집락이병원성임을단정할수없다. 마찬가지로요배양검사에서동정된칸디다도진단의결정적인요인은되지않는다. 따라서요검사에서칸디다가의심되는경우반드시환자의임상증상을확인하여야하고반복적인배양검사로상재균에의한오염을배제하여야한다. 요배양검사와혈액배양검사에서같은칸디다균이동정될때에칸디다의전신침범을의심하게하지만혈액배양검사에서칸디다가검출될확률은전체칸디다신우신염환자의절반정도에지나지않는다. 중합효소연

4 김철성 : 요로결석환자에서발생한전신적칸디다증 85 쇄반응검사는칸디다에의한감염의진단에있어서 100% 의민감도와특이도를보이기때문에칸디다에의한전신감염이의심되는환자에서소변과혈액중합효소연쇄반응검사는확진검사로서유용하게쓰일수있다. 7 영상검사는진균에의한덩이가형성되기전까지검사결과가정상소견을보일수있어초기검사로는적합하지않다. 요로생식기계의칸디다감염에서보일수있는영상검사소견은진균구혹은베조아르 (bezoar) 에의한요로계폐색으로충만결손이관찰될수있다. 이는방광조영술, 배설성요로조영술및역행성콩팥깔때기조영술등의조영제검사에서신배, 신우, 요관및방광등요로계전영역에서나타날수있다. 또전산화단층촬영에서진균구는결석보다낮은감쇠를보이는덩이소견을보일수있다. 8 본원에서치료하였던환자는과거력에서기회감염을일으킬수있는기저질환을지니지않았고, 복부전산화단층촬영에서우측상부요관결석이관찰되어이로인한급성신우신염을의심하였으며경험적항생제인 ciprofloxacin을정맥투여하였다. 그러나발열및측복통이입원후에도지속되고소변검사에서농뇨가사라지지않는등경험적항생제에반응하지않아 ESBL 생성균혹은내성균주에의한감염을의심하여이를확인하기위하여요배양검사와혈액배양검사결과의확인이반드시필요하였다. 이후확인한소변및혈액배양검사에서동일한 Candida albicans가동정되었고입원후부터환자가호소하던양안의시야이상이진균성안내염에의한것으로확인되면서칸디다에의한전신감염을진단할수있었다. 전신성칸디다증을치료할때 fluconazole, caspofungin 혹은 amphotericin B를사용할수있으며환자의상태및조건에맞게선택이가능하다. Fluconazole은대부분의칸디다에활성을보이지만 Candida krusei와 Candida glablata는 fluconazole에내성이있다. Caspofungin은간수치상승및투여속도증가시정맥염등의부작용을보일수있으나다른항진균제에비해부작용이적다. Amphotericine B는대부분의진균감염증의치료에효과가좋으나, 신독성, 간독성, 골수억제, 저칼륨 혈증등의부작용이있다고알려져있다. 9 본증례는결핵외에는별다른과거력이없었고기회감염을일으킬만한인자도가지고있지않아고위험군으로판단하기어려웠고진균감염을의심할만한영상검사결과를보이지않아초기진단에어려움이있었다. 진균에의한요로감염은배양검사결과가확인하기전까지임상증상이나검사소견이세균성감염에의한감염과차이를보이지않아초기진단의시기를놓칠가능성이많다. 따라서진균에의한감염이잘발생할수있는고위험군환자에서는반드시진균감염을의심할수있는다른징후들을확인하여적절한배양검사와필요할경우중합효소연쇄반응검사등의추가검사를시행하여야할것으로생각한다. 최근들어칸디다감염이꾸준히증가추세에있고이로인한사망률역시동시에증가하고있으므로기회감염유발인자가없는환자에서도의심이되는경우칸디다감염이조기에발견될수있도록조기에적절한검사가이루어져야할것으로생각한다. RERERENCES 1. John E. Edward Jr.. Fungal and algal infections. In: Anthony SF, Eugene B, Dennis LK, Stephen LH, Dan LL, Joseph L, editors. Harrison's principles of internal medicine. 17th ed. McGraw-Hill;2008; Wise GJ. Genitourinary candidal infection. AUA update series 1989;8: Sarah JM, Christopher WJ, Warran DJ. Tuberculosis and parasitic and fungal infection of the genitourinary system. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Noviak AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders;2007; Lipton SA, Hickey WF, Morris JH, Loscalzo J. Candidal infection in the central nervous system. Am J Med 1984;76: Sydman DR. Shifting patterns in the epidemiology of nosocomial candida infections. Chest 2003;123:500S-3S 6. Philips JR, Karlowicz MG. Prevalence of candida species in hospital-acquired urinary tract infections in neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 1997;16: Barberina MG, Silva N, Roboucas C, Barreiro K,

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