FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2017 July; 60(7): pissn / eissn 요

Size: px

Start display at page:

Download "FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2017 July; 60(7): pissn / eissn 요"

경선 염
5 years ago
Views:

1 FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH pissn / eissn 요양병원환자에서의요로감염관리 김홍욱 김진범 장영섭 건양대학교의과대학건양대학교병원비뇨기과 Management of urinary tract infection in geriatric hospital patients Hong Wook Kim, MD Jin Bum Kim, MD Young Seop Chang, MD Department of Urology, Konyang University Hospital, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea As the elderly population increases, so does the prevalence of urinary tract infections in the elderly population in long-term care facilities and the associated medical costs. Screening tests and treatment for asymptomatic bacteriuria in elderly residents in the community or in long-term care facilities are not recommended. However, febrile urinary tract infections should be treated with proper antibiotics. Patients who have risk factors for urinary tract infections require prompt therapy. Catheter-associated bacteriuria is the most common hospital-acquired infection. The most important risk factor associated with an increased likelihood of developing catheter-associated bacteriuria is the duration of catheterization. Long-term catheter indwelling should be avoided, and it is necessary to reduce unnecessary catheter insertion. Most patients are asymptomatic, and they do not require treatment. Symptomatic catheter-associated infections should be treated. The best strategy for reducing catheter-associated infections involves careful aseptic insertion of the catheter and maintenance of a closed dependent drainage system. Steps must be taken to reduce urinary tract infections and urinary catheter-related infections in light of the increasing elderly population. Key Words: Urinary tract infections; Geriatrics; Catheter-related infections 서론 국제연합의기준에따르면전체인구중 65 세이상노인 인구의비율이 7% 이상 14% 미만인사회를고령화사회라고 한다. 또한전체인구비율중 65 세이상노인인구의비율이 14-20% 미만인사회를고령사회, 전체인구중 65 세이상노 인인구의비율이 20% 이상인사회를초고령사회라고한다. Received: May 20, 2017 Accepted: June 8, 2017 Corresponding author: Young Seop Chang urolapa@kyuh.ac.kr Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 2017년행정자치부발표에따르면우리나라는 65세이상인구의비율이 13.8% 로나타나고령화사회이며수년내에고령사회로진입할것으로전망된다. 이와같이노인인구가증가함에따라노인인구의만성질환유병률이높아지면서의료비용또한증가하고있다. 이에따른요양시설의증가로 2016년전국에 1,428 개의요양병원이있는것으로알려져있다 [1]. 2016년건강보험주요통계에따르면 2016년현재전체건강보장인구중 65세이상노인인구는약 12.7% 수준이나노인진료비는전체진료비의약 38.7% 에이르는것으로나타났다 [2]. 한국보건사회연구원의 노인의료와요양서비스의통합적제공체계구축방안 에따르면건강보험총입원진료비중 65세이상노인입원비가차지하는비중은 46.1% 로전체입원진료비의절반수준에이르는것으로보고하고 550 대한의사협회지

2 Kim HW Kim JB Chang YS Urinary tract infection in geriatric hospital 있다 [3]. 또한신체적기능저하로요양, 수발중심의서비스를제공하고받고있는노인장기요양보험대상자중하나이상의질환을갖고있는대상자는약 97.6% 로이들에게는요양서비스와의료서비스가함께제공되어야하는대상자라고하였다 [3]. 이처럼가파르게상승하는노인인구와이에따른의료비의증가는의료비증가에의한사회적부담뿐만아니라세대간의갈등을유발하는등여러가지어려움을가져올것으로보인다. 여러질환중노인인구에서요로감염은높은유병률을보이며많은의료비가소요된다. 이에요양병원환자에서요로감염의관리와카테터관련감염에대해알아보고자하였다. 요양병원환자에서의요로감염관리 1. 요양병원환자의요로감염현황노인인구에서발생하는요로감염은가장흔한감염중하나로패혈증을일으키는가장흔한원인이다 [4,5]. 이는나이가늘어나면서증가하며 80세이상에서약 20% 의유병률로높아진다 [6]. 또한장기요양기관에있는경우여성의경우 25-50%, 남성의경우 15-40% 의높은유병률을보인다 [4]. 한연구에서평균나이 83.7세인 270명의심한요로감염으로입원한환자의원내사망률은 8.9% 였다 [7]. 노인에서신경인성방광, 요실금및변실금, 유치도뇨관삽입증가, 요도나요관의폐쇄, 방광탈출증등이요로감염의빈도를높이는원인이될수있다 [8]. 남성에서전립선비대증은중요한요로감염의요인중이하나이며여성에서여성호르몬의감소로인한질환경의변화가한원인이될수있다 [9]. 요양기관에서거동가능여부와요로감염의관계에대한연구에서 53.1% (68/128) 에서요로감염을보였다. 남성이 32% (8/25) 로낮고여성에서 58.3% (60/103) 높은결과를보였다. 거동불능환자의 67.4% (60/89) 에서요로감염이발생하였고거동가능환자에서는 20.5% (8/39) 만이요로감염을보였다. 흔한균종은 Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa 등이었다 [10]. 지역사회감염에서는 E. coli가가장흔한원인균이며 Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp. 등다양한병원균이원인이될수있다. 입원환자에서는 E. coli가흔하지만, 지역사회보다는비율이상대적으로낮다. 높은입원율, 최근의항생제사용이나비뇨기과적인처치등으로인해내성이더많은 Klebsiella, Citrobacter, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas 및 Candida spp. 등에의한감염일수있다 [11]. 2. 증상및진단심한상부요로감염시발열이나백혈구증가증이나타나지않는경우도있으나일반적으로배뇨통, 잔뇨감, 치골상부불쾌감, 빈뇨, 배뇨곤란, 절박뇨등의하부요로증상을호소할수있으며늑골척추각통증및압통이나발열등상부요로감염증상이나타날수있다 [12]. 그러나노인인구에서대부분의세균뇨환자는무증상이다. 따라서노인에서세균뇨의진단은전형적인요로감염의증상이없을수있고동반된질환으로인한증상과구분되기어려워감별진단이어려울수있다. 소변배양검사에서 1 ml당 10 5 개이상의균주가배양되는것이요로감염의진단기준이다. 임상적으로요로감염이의심되는환자에서는도뇨로시행한요배양검사에서 10 2 개이상의균주가배양되는경우에도의미가있다 [13]. 그러나요양시설이나병원에입원한노인환자들의경우병력청취가어려울수있고평소갖고있던비뇨기적인질환에의한증상과구별이쉽지않다. 오랜하부요로증상은세균뇨가원인이아닌경우가많고발열만으로요로감염을의심하기보다다른발열원인을찾아보아야한다. 요의냄새, 색, 탁한요등이요로감염과관련있을수있으나수분섭취저하, 요실금, 약물복용등다른원인에의한경우를배제해야한다. 3. 선별검사무증상세균뇨에대한선별검사는지역사회, 혹은병원이나요양시설거주지에상관없이권고되지않는다. 요양시설에있는거주자들에서도무증상세균뇨에항균제를투여하더라도요실금과같은만성적인비뇨생식기증상이호전되지않는다 [12]. 시설에있는세균뇨환자에대한 1년추적관찰연구에서치료가생존율을높이지못하였고오히려약물 요양병원의요로감염관리 551

3 부작용과관련있었다 [14]. 그러나폐색에의한수신증, 심한당뇨같은임상적으로중요한질환이있는경우신장기능저하등이발생할수있어즉각적인치료가필요하다. 또한 Proteus나 Klebsiella 같은요소분해균의경우에는감염석을만들어신장기능을저하시킬수있어치료가필요하다. 카테터를사용하거나다른침습적장치, 인공구조물의삽입, 항암제및스테로이드의사용, 면역억제제등의복용환자인경우주의를기울일필요가있다. 4. 치료노인의경우무증상세균뇨에대해서는다른연령의인구와마찬가지로지역사회, 혹은병원이나요양시설등거주지에상관없이치료하지않는다. 왜냐하면항생제의사용이증상발현, 생존율에차이가없으며오히려약제부작용이나내성균주에의한재감염등을유발할수있기때문이다. 하부요로증상이있는경우 7일간의약물투여가권유된다. 발열을동반하거나심한전신증상을동반할경우 10-14일간의치료를시행한다. 비복합요로감염의경우항생제감수성에따라약물을처방하는것이권유된다. β-lactams, trimethoprim/sulfa-methoxazole (TMP-SMX) 와 fluoroquinolones을요양기관등에서경험적으로처방하는경우가많아내성균이발생하는경우가증가하고있기때문이다. 노인인구에서는다양한질병과대사작용의감소로약물의분해능력이떨어지는경우가많으며동반질환으로인해다양한약물을복용하는경우가많다. 이에따라항생제투약에따른부작용이증가할수있어주의를요한다. 도뇨관관련요로감염 1. 도뇨관관련요로감염현황요로감염은병원감염중 30-40% 를차지하며이중도뇨관삽입과관련된비중이 70-80% 로도뇨관관련요로감염은입원환자의가장흔한감염으로약 40% 에이른다 [15]. 감염을유발할수있는세균들이균막내에서성장하면서항생제치료에저항하고숙주방어기전에도영향을받지않아치료 에어려움이있다. 유치도뇨를시행하게되면세균뇨가발생하게되며발병률이도뇨하루당 10% 씩발생할수있다. 청결자가도뇨를시행할때에도도뇨 1회당 1-3% 로세균뇨가생길수있다 [16]. 도뇨관관련요로감염은대부분무증상이나유치도뇨기간, 여성, 항생제사용력, 도뇨관관리잘못으로위험도가증가한다. 이중유치도뇨기간이가장중요하며도뇨유지기간이 7일이내에서는 10-40% 에서요로감염이발생하나 4주이상일때에는 100% 에서감염이발생한다 [17]. 개방형요집계보다밀폐형요집계사용시세균뇨발생이감소하나시간이길어질수록세균뇨의발생을피할수는없다. 단기간유치도뇨중발생할수있는합병증은발열, 급성신우신염, 균혈증, 사망등이다. 장기간유치도뇨를할때는단기간합병증뿐만아니라도뇨관의폐색, 요로결석, 국소적인요로주변의감염, 만성신우신염과방광암등이다 [16]. 하부요로증상, 발열, 백혈구증가증이일어나는경우는흔하지않다 [18]. 세균이유치도뇨환자에서요로로침투하는경로는여러가지가있다. 도뇨관을삽입할때요도의균이들어가거나부적절한술기로오염되는경우가있다 [19]. 도뇨관을가지고있는경우에요도주위를통해도뇨관의외면을타고들어가는경우와도뇨관안으로침입할수있으며여성에서는요도주위가가장흔하다 [20]. 2. 도뇨관관련요로감염발생기전도뇨관은요도점막을압박하여혈류를감소시키고요도점막을파열시킬수있고요도주위샘에서의분비를방해한다. 또한정상적배뇨시요에의한세척효과를기대할수없다 [21]. 소변이도뇨관의풍선주위에고여있어완전한배출이어렵게한다 [22]. 유치도뇨관에서균막의형성은도뇨관관련요로감염의발생기전에서매우중요하다. 균막은도뇨관을덮는복잡한생태학적환경으로세균이좀더원활한번식을위하여형성하게된다. 균막은미생물, 미생물의세포외생산물, 요로성분들로구성되는데 [23], 용적의 15% 는세균이차지하며 85% 는기질로구성된다 [24]. 도뇨관을삽입하면도뇨관표면에초기에얇은막이형성되어소변의단백질, 전해질, 유기물질등을포함하게 552 대한의사협회지

4 Kim HW Kim JB Chang YS Urinary tract infection in geriatric hospital 되며, 여기에세균이달라붙어세균집락을만들고이것이 성장하여균막을형성한다. 균막은수분등은통과하나항 생제는통과하지못해세균의저항성에기여하며도뇨관이 TMP-SMX 는증상이경미하여요배양검사에서감수성이확 인된경우사용하는것이바람직하다. 치료후 7-10 일사이 에세균의박멸을확인하기위해요배양검사를시행한다. 막히게도한다 [25]. 3. 도뇨관관련요로감염의진단임상증상이없는경우가대부분이나치골상부불편감부터발열, 오한, 측복통등의증상을호소할수있다. 앞서기술한발열등증상이있는경우진단이용이하나증상이없이발열만있는경우진단이어려울수있다. 도뇨관을유치하고있는경우세균뇨가발생하는경우가많아요배양검사를시행하면대부분양성으로나올수있어다른발열원인을간과할수있다. 또한농뇨는감염의감별진단에도움이되지않는다. 진단및치료를위해항생제를투여하기전에요배양검사및항생제감수성검사를반드시시행한다 [26]. 결론 요양병원환자에서의요로감염은높은비율로발생하고동반질환및하부요로계의질환시유병률이높아질수있어환자진료시많은관심이필요하다. 증상이없는세균뇨는선별검사나치료가필요치않으나위험요소를가지고있는경우는적극적인치료가필요하다. 항생제사용시요배양검사에기초하여적절한투약이필요하며다양한약제를사용하고대사작용이떨어져있는환자의상태를고려해야한다. 요양병원환자에서는배뇨장애등의문제로도뇨관을 사용하는경우가많아질수있다. 가능한도뇨관을사용하지 4. 도뇨관관련요로감염의치료도뇨관관련요로감염환자중도뇨관을장기간유지해야하는경우는청결간헐적도뇨로변경하는것이좋으며요로감염이동반될시 3-4일간항생제를투약한다. 단기간도뇨관을유치할경우도뇨관제거전요배양검사를실시하고항생제를 1-2일사용한다 [27]. 증상이없는농뇨나세균뇨환자에서는항생제를투약할필요가없으나 Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus의경우에 3-5일항생제를사용한다. 발열같은증상을동반한감염의경우항생 않거나필요한경우에는가능한단기간사용후제거하는것이필요하다. 무균적인방법으로도뇨관을삽입하고폐쇄형요집계를사용한다. 장기간도뇨관사용의필요가있을때는청결자가도뇨나치골상부도뇨관설치술을고려하는것이필요하다. 감염이의심될시도뇨관을교환하고적절한항생제를통한적극적인치료가필요하다. 요양병원환자의관리시흔히겪게되는요로감염과도뇨관의적절한관리를통하여유병률을낮추고환자의삶의질을높이는노력이필요할것으로생각된다. 제투약전요배양검사를실시하고도뇨관을교환하는것이 더좋은임상결과와낮은재발을가져올수있다 [26]. 가장중요한것은장기간도뇨관을유치하는것을피하고도뇨관의필요성이없어지면바로제거하는것이다. 또한청결간헐적도뇨로전환하여감염의기회를줄이는것이다. 장기간도뇨관을유지해야하는경우에는치골상부도뇨관설치술이도움이될수있다. 항생제는 TMP-SMX나 fluoroquinolone 찾아보기말 : 요로감염 ; 노인의학 ; 도뇨관관련요로감염 ORCID Hong Wook Kim, Jin Bum Kim, Young Seop Chang, 을경험적으로사용할수있으나최근우리나라에서내성율 이증가하는것으로보고되어있어요배양검사결과를참고 하여항생제를사용해야한다. 최근 fluoroquinolone 을사 용했던환자의경우다른계열의항균제를사용해야한다. REFERENCES 1. Health Insurance Review & Assessment Service. Results of appropriateness evaluation of nursing hospital hospitalization 요양병원의요로감염관리 553

5 benefits. Wonju: Health Insurance Review & Assessment Service; National Health Insurance Service. Key health statistics Wonju: National Health Insurance Service; Hwang DG. Establishment of integrated service system: medical and nursing service for elderly in health and welfare. Sejong: Korea Institute for Health and Social Affairs; Nicolle LE. Urinary tract infections in the elderly. Clin Geriatr Med 2009;25: Tal S, Guller V, Levi S, Bardenstein R, Berger D, Gurevich I, Gurevich A. Profile and prognosis of febrile elderly patients with bacteremic urinary tract infection. J Infect 2005;50: Nicolle LE. Urinary tract infection in the elderly. J Antimicrob Chemother 1994;33 Suppl A: Esparcia A, Artero A, Eiros JM, Balaguer M, Madrazo M, Alberola J, Nogueira JM. Influence of inadequate antimicrobial therapy on prognosis in elderly patients with severe urinary tract infections. Eur J Intern Med 2014;25: Raz R. Postmenopausal women with recurrent UTI. Int J Antimicrob Agents 2001;17: Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993;329: Jeong S. The correlation between immobility and UTI in the patients at a nursing hospital [dissertation]. Gwangju: Chosun University; Jackson GG, Arana-Sialer JA, Andersen BR, Grieble HG, McCabe WR. Profiles of pyelonephritis. Arch Intern Med 1962;110: Baldassarre JS, Kaye D. Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin North Am 1991;75: Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM; Infectious Diseases Society of America; American Society of Nephrology; American Geriatric Society. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40: Nicolle LE, Mayhew WJ, Bryan L. Prospective randomized comparison of therapy and no therapy for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly women. Am J Med 1987;83: Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG. The nationwide nosocomial infection rate: a new need for vital statistics. Am J Epidemiol 1985;121: Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11: Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM, Muncie HL, Anthony WC. A prospective microbiologic study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis 1982;146: Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000;160: Carapeti EA, Andrews SM, Bentley PG. Randomised study of sterile versus non-sterile urethral catheterisation. Ann R Coll Surg Engl 1996;78: Hart JA. The urethral catheter: a review of its implication in urinary-tract infection. Int J Nurs Stud 1985;22: Kunin CM. Can we build a better urinary catheter? N Engl J Med 1988;319: Garcia MM, Gulati S, Liepmann D, Stackhouse GB, Greene K, Stoller ML. Traditional Foley drainage systems: do they drain the bladder? J Urol 2007;177: Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002; 15: Stamm WE. Catheter-associated urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis, and prevention. Am J Med 1991; 91:65S-71S. 25. Costerton W, Veeh R, Shirtliff M, Pasmore M, Post C, Ehrlich G. The application of biofilm science to the study and control of chronic bacterial infections. J Clin Invest 2003;112: Hull R, Rudy D, Donovan W, Svanborg C, Wieser I, Stewart C, Darouiche R. Urinary tract infection prophylaxis using Escherichia coli in spinal cord injured patients. J Urol 2000;163: Tissot E, Woronoff-Lemsi MC, Cornette C, Plesiat P, Jacquet M, Capellier G. Cost-effectiveness of urinary dipsticks to screen asymptomatic catheter-associated urinary infections in an intensive care unit. Intensive Care Med 2001;27: Peer Reviewers Commentary 본원고에서는빠르게증가하고있는노인인구의사회적문제가 될수있는요양병원환자의요로감염관리에대하여소개하고 있다. 요양병원노령환자에서발생하는요로감염은높은유병률 을보이며, 복잡성요로감염의가능성이크고, 원내사망률의가 능성이높은질환이다. 또한요로결석등요로감염후 2 차합병증 의발생가능성이있다. 특히, 중장기적으로도뇨관유치환자의 경우무증상세균뇨는열성요로감염발생시타질환과의감별 진단에어려움을주기도한다. 이에대한치료는국내요로감염 균주의항생제내성률및 ESBL (+) 발현율증가로인하여어려움 을보이고있으며, 특히국내에빠르게증가하는 fluoroquinolone 계항생제내성률증가역시요로감염치료에어려움을주고있 다. 본원고는요양병원에서의요로감염현황을분석하고그에 따른관리법을제시함으로써일차진료의적정성및의료기관의 질관리측면에서많은기여를할수있을것이며아직까지부족 한요양병원과연관된요로생식계합병증에대한연구의기반이 될것으로생각된다. [ 정리 : 편집위원회 ] 554 대한의사협회지

A 617

A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R