2 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections 머

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1 Special Article DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1):1-25 pissn eissn Infection & Chemotherapy 요로감염임상진료지침권고안 : 무증상세균뇨, 단순요로감염, 복잡성요로감염, 세균성전립선염 대한감염학회 대한화학요법학회 대한요로생식기감염학회 대한임상미생물학회 Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections: Asymptomatic Bacteriuria, Uncomplicated & Complicated Urinary Tract Infections, Bacterial Prostatitis The Korean Society of Infectious Diseases, The Korean Society for Chemotherapy, Korean Association of Urogenital Tract Infection and Inflammation, The Korean Society of Clinical Microbiology The US guideline for urinary tract infections has been applied in our country. However, clinical characteristics, etiology and antimicrobial susceptibility could differ from country to country, therefore, we tried to make diagnosis and treatment guideline for urinary tract infections based on published articles of antimicrobial treatment efficacy of UTI and available antimicrobial susceptibility of major pathogens causing urinary tract infections in our country, which reflects clinical situation in Korea. This guideline was developed by the committee of the Korean Society for Chemotherapy, and covers asymptomatic bacteriuria, bacterial prostatitis, uncomplicated and complicated urinary tract infections. Key Words : Asymptomatic bacteriuria, Cystitis, Pyelonephritis, Complicated urinary tract infection, Bacterial prostatitis, Guideline * 요로계감염진료지침제정위원회위원장 : 배현주 ( 대한화학요법학회 ) 위원 : 김미정 ( 대한감염학회 ), 김백남 ( 대한감염학회 ), 김지은 ( 대한화학요법학회 ), 노경호 ( 대한임상미생물학회 ), 위성헌 ( 대한화학요법학회 ), 이상돈 ( 대한요로생식기감염학회 ), 이승주 ( 대한요로생식기감염학회 ), 정문현 ( 대한감염학회 ), 조용균 ( 대한감염학회 ), 최상호 ( 대한화학요법학회 ) * 본권고안은요로계감염의임상진료에서 2011 년 2월현재국내실정에적합한기본적인원칙을제시하는것으로모든환자에대해서일률적으로적용하기보다는지침을기본적으로참고하되개개환자의여러임상상황들을고려한의사의최종적인판단이중요함. * 본권고안은개인적인진료및교육목적으로활용될수있으나상업적인목적이나진료심사목적등으로는사용할수없음. * 어떤형태로든다른목적으로사용하고자하는경우에는제정위원회에서면요구서를제출하여서면동의를얻어야함. Correspondence to The Committee of the Korean Society for Chemotherapy for Diagnosis and Treatment Guidelines of Gastrointestinal Infection. Korean Society for Chemotherapy, Asterium #1203, Majellan 21, Samseong-dong Kangnam-gu, Seoul , Korea Tel : , Fax : , ksc@ksac.or.kr Copyright 2011 by The Korean Society of Infectious Diseases Korean Society for Chemotherapy

2 2 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections 머리말 1. 배경및목적요로감염은가장흔한감염질환의하나로서, 단순방광염에서패혈성쇼크까지다양한임상양상을보인다. 감염부위에따라상부요로감염 ( 신우신염 ) 및하부요로감염 ( 방광염, 요도염, 전립선염, 부고환염 ) 으로, 증상유무에따라증상및무증상요로감염으로, 요로의해부학적혹은기능적이상과기저질환유무에따라단순및복잡성요로감염으로나누어진다. 본위원회는한국성인에서발생하는요로감염의진료지침을개발하고자하였다. 국내외문헌을검색하여무증상세균뇨, 단순방광염 / 신우신염, 복잡성방광염 / 신우신염, 급성및만성세균성전립선염에서역학, 병인, 원인균및치료에관한자료를수집하였고이를정리하여국내에적합한항균제의선택및진료지침에관하여기술하였다. 본지침은요로감염환자를진료하는모든임상의들을대상으로하여개발되었다. 2. 연구범위이번지침은무증상세균뇨, 단순방광염과신우신염, 복잡성요로감염, 급성및만성세균성전립선염에대한임상진료권고안을포함한다. 3. 임상진료지침개발위원회구성 2009 년 9월대한화학요법학회주관하에대한감염학회, 대한요로생식기감염학회및대한임상미생물학회의추천을받아 요로감염진료지침 을개발하기위한위원회가구성되었다. 이위원회는각학회의추천을받은감염내과전문의 8명, 진단검사의학과전문의 1명및비뇨기과전문의 2명으로구성되었다. 4. 문헌검색방법체계적인문헌고찰을위하여 Infectious Diseases Society of America (IDSA), European Association of Urology, International Society of Chemotherapy, Canada Guideline Committee 의최근치료지침을수집하였다 년단순요로감염에대한 IDSA 의치료지침이만들어진후발간된문헌을검색하기위하여 PubMed (www. pubmed.gov) 검색엔진을사용하였고검색기간은 2000 년 1월부터 2010 년 9월까지로정하였다. 최근 10 년간국내에서발표된문헌들은한국학술정보 ( kstudy.com) 및 KoreaMed ( 를통하여검색하였다 년이전의문헌도진료지침개발에도움이된다고판단된경우에는참고문헌에포함하였다. 구체적인검색어는질환별지침에서더자세히기술하였다. 5. 핵심질문 (Key Question) 설정및합의도출과정요로감염환자의진료지침을도출하기위하여무증상세균뇨, 단순요로감염, 복잡성요로감염및세균성전립선염으로분야를나누었다. 감염내과전문의와비뇨기과전문의로구성된소위원회에서각분야 별로진료지침의핵심질문을선정하였다. 핵심질문은외국의치료지침들과국내외문헌들을검토하고또한국내현실을고려하여도출하였고, 소위원회에서도출된핵심질문들은수차례의회의에서전체위원들의검토를통하여최종적으로선정되었다. 핵심질문의내용은각질환에서각각자세하게기술하였다. 6. 권고의강도및근거수준 (Table 1) 권고의강도와근거수준은 IDSA 의최근지침에서사용하는방법을 받아들여사용하였다. 1) 권고의강도 A : 권장할만한충분한근거가있다. B: 충분한근거가있는것은아니지만고려할정도의근거는있다. C : 권장하기에근거가불충분하다. 2) 근거수준 Ⅰ: 하나이상의무작위대조연구의근거가있음. Ⅱ: 무작위연구는아니지만잘고안된임상연구를통한근거가있음. Ⅲ: 임상경험이나위원회보고서를기초로한전문가들의견해 7. 외부전문가평가위원회에서제작한진료지침을 2010 년 5월 14 일대한화학요법학회에서발표하였다. 학회에서공개적으로전문가그룹과학회회원의의견을수렴하였고이를바탕으로일부수정을거쳐서최종진료지침을완성하였다. 질환별임상진료지침 1. 무증상세균뇨 1) 서론 (1) 배경무증상세균뇨는흔하다. 세균뇨는해부학적혹은기능적요로계장 Table 1. Recommendation of Strength and Quality of Evidence Definition Strength of Recommendation A Good evidence to support a recommendation for (or against use) B Moderate evidence to support a recommendation for (or against use) C Poor evidence to support a recommendation Quality of Evidence Ⅰ 1 properly randomized controlled trial Ⅱ 1 well-designed clinical trial without randomization or cohort or case-controlled analytic studies (preferably >1 center) or multiple time-series or dramatic results from uncontrolled experiments Ⅲ opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees

3 DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): 애가있는사람에서빈도가특히높으나정상인에서도자주발견된다. 대개의경우무증상세균뇨는부차적인영향이별로없다. 무증상세균뇨에대한불필요한항균제투여는항균제내성을유발하고약제부작용도나타날수있다. 그러므로항균제치료는이득이밝혀진사람으로제한해야한다. 농뇨가동반되더라도무증상세균뇨가항균제치료의절대적인적응증은아니다 [1-5]. (2) 문헌검색무증상세균뇨에대한국내외연구자료 ( 전향적무작위대조시험, 메타분석 ) 와외국지침을바탕으로 9개대상군에서무증상세균뇨의선별과치료의이득을검토하였다. 이지침을작성하는데도움이될만한국내자료는없었다. (3) 핵심질문요약다음과같은경우에무증상세균뇨를선별하여항균제를투여하는것이환자에게이득이있는가? 1 임신부 2 요도경유전립선절제술이전 3 다른외상성비뇨기과처치 4 폐경전비임신여성 5 당뇨병이있는여성 6 지역사회거주노인 7 양노원거주노인 8 척수손상 9 유치도뇨관설치환자 4) 진단무증상세균뇨란요로감염증상이나징후없이세균이의미있는정도로소변에존재하는것을의미한다. 의미있는세균뇨는여성에서같은균주가청결채취중간뇨 1 ml당 10 5 개이상 2회연속배양되는경우로정의한다. 남성에서청결채취중간뇨 1 ml당 10 5 개이상한번이라도배양되어야하고, 남녀모두도뇨검체에서는 1 ml당 10 2 개이상이면진단할수있다 [8-10]. 5) 결과 (1) 임신초기세균뇨를선별하여치료해야한다 (A-Ⅰ). 무증상세균뇨가있는임신부 2,302 명을대상으로한 14 개무작위대조시험에대해메타분석 / 체계적분석을실시한 2007 년보고에따르면항균제치료군은대조군에비해신우신염의발생과저체중아의출생이통계적으로의미있게감소하였다. 그러나항균제사용이조기분만율에는영향을미치지않았다 [3]. (2) 폐경전비임신여성의무증상세균뇨는치료하지않는다 (A-Ⅰ). 많은관찰및코호트연구를바탕으로, 무증상세균뇨가있는폐경전비임신여성은증상성요로감염의위험이증가하고추적기간동안세균뇨가생길가능성이높다. 그러나무증상세균뇨는장기적인예후 ( 고혈압, 만성신질환, 비뇨생식기계암, 생존기간감소 ) 에영향을미치지않는다. 무증상세균뇨를치료하더라도증상성요로감염횟수가줄지도않고무증상세균뇨의발생도막지못한다. 따라서폐경전비임신여성에서무증상세균뇨를선별하거나치료할필요는없다 [1]. 2) 역학여성은나이가들면서무증상세균뇨의빈도가증가하는데, 80세이상의여성은 20% 에서무증상세균뇨가발견된다. 건강한남성은무증상세균뇨가 60세까지는드물다가 80세이상에서 5-10% 발견된다. 무증상세균뇨가있는노인에서신부전, 고혈압및사망율이증가하지는않는다 [6-9]. 장기요양시설에거주하는노인들은무증상세균뇨의비율이더높아지는데, 여성의경우 25-50% 에서무증상세균뇨가나타난다. 그러나무증상세균뇨로인해사망율이증가한다는근거는확인되지않았다. 도뇨관이장기간유치된노인은거의대부분세균뇨가검출되며도뇨관이유치된노인에서보균율은매일 3-7% 씩증가하는것으로알려져있다 [10-13]. 3) 원인균지역사회거주여성에서무증상세균뇨의원인미생물로 Escherichia coli 가가장흔하고, 그외에 Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp. 가분리된다. 입원환자의경우 E. coli 가흔하기는하지만지역사회거주민보다는덜하고, 항균제사용과비뇨기과적인처치로인해항균제에내성인 K. pneumoniae, Citrobacter, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Candida 등이자주분리된다 [2, 6]. (3) 당뇨병여성에서무증상세균뇨의선별및치료를권장하지않는다 (A-Ⅰ). 무증상세균뇨가있는당뇨병여성에서 3개월간격으로최고 3년동안추적한전향적무작위대조시험에서항균제치료는이득이없었다. 즉, 항균제치료로증상성요로감염발생을지연시키거나줄이지못하였고요로감염이든다른이유든입원횟수를줄이지못했다. 오히려항균제치료군은어떤이유로든항균제투여일이 5배더많았으며항균제로인한약물부작용이통계적으로의미있게더많았다. 당뇨병여성에서항균제치료가장기적으로세균뇨의지속을차단하고특정균주의보균을줄일수있으나증상이있는요로감염의발생을줄이지는못한다 [13, 14]. (4) 지역사회거주노인에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않는다 (A-Ⅱ). 무증상세균뇨가있는, 거동이가능한노인여성을대상으로한무작위대조시험에서항균제 (trimethoprim-sulfamethoxazole 1회혹은 cefaclor 3일 ) 치료군은대조군에비해 6개월후세균뇨는줄었으나 (36.4% versus 65.5%, P=0.004) 6개월동안증상이있는요로감염의발생은비슷하였다 (7.9% versus 16.4%, P=0.18). 즉, 항균제치료를시행해도증상이있는요로감염의발생에차이가없었다 [15].

4 4 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections (5) 양로원거주노인에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않는다 (A-Ⅰ). 양로원거주노인에서무증상세균뇨를치료하더라도증상이있는요로감염의발생이줄지않았고생존이연장되지도않았으며만성적인비뇨생식기증상이호전되지도않았다. 오히려항균제치료에따른부작용만늘었으며내성균에다시감염되었다 [16-19]. (6) 척수손상환자에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않는다 (A-Ⅱ). 무증상세균뇨가있고, 간헐도뇨를하는척수손상환자를대상으로한소규모대조시험과전향적무작위시험에서무증상세균뇨를항균제로치료하더라도증상이있는요로감염의발생이나세균뇨재발에서항균제치료군과위약군사이에차이가없었다 [20, 21]. (7) 유치도뇨관이있는환자에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않는다 (A-Ⅰ). 유치도뇨관이있는중환자실환자에서무증상세균뇨를치료하더라도증상이있는요로감염의발생이감소하지않았다 [22-25]. 1 도뇨관이있는환자에서농뇨가세균뇨나요로감염을의미하지않는다 (A-Ⅱ). 2 농뇨유무로무증상세균뇨와감염을구분하지못한다 (A-Ⅱ). 3 농뇨가동반된무증상세균뇨를항균제치료적응증으로해석하면안된다 (A-Ⅱ). 4 도뇨관이있는환자에서소변에서냄새가나거나탁하다고반드시감염은아니며항균제투여의적응증도아니다 (A-Ⅲ). (8) 요도경유전립선절제술 (TUR-P) 을받을예정인환자는무증상세균뇨를선별하여치료해야한다 (A-Ⅰ). 요도경유전립선절제술을받는남성에서무증상세균뇨가있는경우항균제투여는감염성합병증의예방에효과적이다 [26-29]. 항균제투여는처치전날저녁혹은직전에시작 (A-Ⅱ) 하고처치직후항균제투여를종료한다 (B-Ⅱ). (9) 점막출혈이예상되는다른비뇨기과처치에도무증상세균뇨를선별하고치료하기를권장한다 (A-Ⅲ). 점막출혈을일으킬가능성이높은처치는감염성합병증이발생할위험이있다 [30-31]. 6) 결론 (1) 임신초기에는세균뇨를선별하여치료해야한다 (A-Ⅰ). (2) 폐경전비임신여성의무증상세균뇨는치료하지않는다 (A-Ⅰ). (3) 당뇨병여성에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않는다 (A-Ⅰ). (4) 지역사회거주노인에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않는다 (A-Ⅱ). (5) 양로원거주노인에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않는다 (A-Ⅰ). (6) 척수손상환자에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않는다 (A-Ⅱ). (7) 유치도뇨관이있는환자에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않는다 (A-Ⅰ). 1 도뇨관이있는환자에서농뇨가세균뇨나요로감염을의미하지않는다 (A-Ⅱ). 2 농뇨유무로무증상세균뇨와감염을구분하지못한다 (A-Ⅱ). 3 농뇨가동반된무증상세균뇨를항균제치료의적응증으로해석하면안된다 (A-Ⅱ). 4 도뇨관이있는환자에서소변에서냄새가나거나탁하다고반드시감염은아니며항균제투여의적응증도아니다 (A-Ⅲ). (8) 요도경유전립선절제술 (TUR-P) 을받을예정인환자는무증상세균뇨를선별하여치료해야한다 (A-Ⅰ). 항균제투여는처치전날저녁혹은직전에시작하고 (A-Ⅱ) 처치직후항균제투여를종료한다 (B-Ⅱ). (9) 점막출혈이예상되는다른비뇨기과처치에도무증상세균뇨를선별하고치료하기를권장한다 (A-Ⅲ). 7) 진료지침안 < 무증상세균뇨진료지침안 > (1) 증상이없더라도요배양검사를하고세균뇨가발견되면치료가필요한경우 1 임신초기 (A-Ⅰ) 2 요도경유전립선절제술을받기전 (A-Ⅰ) 3 점막출혈이예상되는비뇨기과처치를받기전 (A-Ⅲ) (2) 무증상세균뇨에대한선별이나치료를권장하지않는경우 1 폐경전비임신여성 (A-Ⅰ) 2 당뇨병이있는여성 (A-Ⅰ) 3 지역사회에거주하는노인 (A-Ⅱ) 4 요양원과같은시설에거주하는노인 (A-Ⅰ) 5 척수가손상된사람 (A-Ⅱ) 6 유치도뇨관이있는사람 (A-Ⅰ) 2. 단순요로감염 1) 서론 (1) 배경요로감염증은흔한지역사회감염증으로서모든여성의절반은일생동안적어도한번이상요로감염증을앓는것으로보고되어있다 [32, 33]. 감염부위에따라급성방광염과급성신우신염으로나뉘며급성신우신염은중증질환으로진행할수있어서원인균과항균제감수성에따라서항균제를적절하게사용하는것이중요하다 [34-36]. 국내에서는요로감염증의일차선택치료제인 trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 에대한내성이높고

5 DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): fluoroquinolone 내성도증가하고있어이에대한평가와대비가요구되고있는실정이다. 요로이상이나기저질환이없는여성에서발생하는단순요로감염의진료지침이필요하다 [33-44]. (2) 문헌검색단순요로감염에대한국내외연구자료와외국지침을근거로하였다 년단순요로감염에대한 IDSA 의치료지침이만들어진후발간된문헌을검색하기위하여 PubMed ( 검색엔진을사용하였고 2000 년 1월부터 2010 년 12월까지의문헌을조사하였다. 검색어는 "cystitis", "pyelonephritis", "uncomplicated", "complicated", "urinary tract infection", "diagnosis", "management", "treatment" 등을조합하여사용하였다. 또한최근 10년간국내에서발표된주요문헌들을한국학술정보 ( 및 KoreaMed ( 자료를통하여검색하였다 년이전의문헌도진료지침개발에도움이된다고판단된경우에는참고문헌에포함하였다. (3) 핵심질문요약 1 국내단순요로감염의가장흔한원인균은? 2 국내단순요로감염원인균의항균제감수성은? 3 국내에서단순방광염환자의요배양검사가필요한가? 4 각항균제별로단순요로감염에대한치료효과에차이가있는가? : Fluoroquinolone versus β-lactam β-lactam versus β-lactam Fluoroquinolone versus TMP-SMX β-lactam versus TMP-SMX Aminoglycoside 기타항균제 5 치료기간에따라단순방광염의치료효과 ( 재발포함 ) 가다른가? 6 단순방광염치료에서경구용 fluoroquinolone 계열내항균제들간에치료효과가다른가? 7 중증환자를제외한단순급성신우신염환자에서일차로정주용항균제 (ceftriaxone 혹은 gentamicin) 을사용하고이후경구용 fluoroquinolone 을사용한군이처음부터경구용 fluoroquinolone 을사용한군보다치료효과가더좋은가? 2) 정의및원인균국내에서가장흔한원인균은 E. coli 이고 (A-Ⅱ) 그외에 K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus 균주, Staphylococcus saprophyticus 등이분리된다 [35, 45-47]. 연령에따라서원인균의분포에는차이가있다 [35, 45-50](A-Ⅱ). 국내 E. coli 의 ciprofloxacin 과 TMP-SMX 에대한감수성은각각 77-86% 와 61-71% 로서미국과유럽에비해낮다 [35, 45-51](A-Ⅱ). 3) 임상증상급성방광염은배뇨시의통증, 빈뇨, 긴박요의, 야간뇨, 치골위불쾌 감등의하부요로감염증상이특징적인소견이다. 급성신우신염은발열, 오한, 오심, 구토등의전신적증상과옆구리통증, 늑골척추각압통이나타나고하부요로감염증상은없는경우도있으며균혈증이나패혈증의증상및징후가나타날수도있다 [41, 42]. 4) 진단급성방광염은하부요로감염증상과함께농뇨 ( 고배율검사에서백혈구 10 개이상 ) 가관찰되면진단한다 [52]. 외국에서는일반적으로요배양검사가반드시필요하지않으나국내에서는요로감염균의항균제내성율이높아서요배양검사를하는것이좋다 [35, 45-50, 53](B-Ⅲ). 또한자세한병력청취를통하여요실금, 요로감염과거력, 파킨슨병, 당뇨신경병증, 뇌졸중, 척수손상등복잡요로감염의가능성을확인해야한다 [41, 42]. 급성신우신염은상부요로감염증상과농뇨 ( 고배율검사에서백혈구 10 개이상 ) 가특이적이다. 급성신우신염이의심되면요의그람염색검사를하고요와혈액을배양한다. 하부요로감염증상이나늑골척추각압통이없이발열만있는경우도있으므로임상증상, 검사소견및영상검사소견등을종합적으로분석하여판단한다 [54-57]. 5) 결과 (1) 국내에서가장흔한원인균은 E. coli 이다 (A-Ⅱ). (2) 국내 E. coli 의 ciprofloxacin 과 TMP-SMX 에대한감수성은각각 77-86% 와 61-71% 로서미국과유럽에비해낮다 [35, 45-51](A-Ⅱ). (3) 국내에서는요로감염균의항균제내성율이높아서요배양검사를하는것이좋다 [35, 45-50, 53](B-Ⅲ). (4) 단순급성방광염에대한 amoxicillin/clavulanate 3일요법은 fluoroquinolone 만큼효과적이지않다 (A-Ⅰ). 급성단순방광염환자 322 명을대상으로한무작위대조시험에서 amoxicillin/clavulanate 투여군 (500/125 mg, 하루 2회, 3일 ) 은 ciprofloxacin 투여군 (250 mg, 하루 2회, 3일 ) 에비해임상적치료율 (58% versus 77%, P<0.001) 과미생물학적치료율 (76% versus 95%, P<0.001) 이낮았으며, 감수성이있는원인균이분리된환자들만을비교하였을때에도임상적치료율 (60% versus 77%, P=0.004) 이낮았다 [58]. (5) 단순급성방광염에대한치료효과에서 cefixime 3일요법은 ofloxacin 3일요법과큰차이를보이지않았다 (A-Ⅰ). 급성단순방광염환자 99명을대상으로한무작위대조시험에서 cefixime 투여군 (400 mg, 하루 1회, 3일 ) 과 ofloxacin 투여군 (200 mg, 하루 2회, 3일 ) 은 7일과 28일의임상적치료율 (89% versus 92%, 81% versus 84%, P=0.9), 7일과 28일의미생물학적치료율 (83% versus 86%, 77% versus 80%, P=0.9) 에서통계적으로의미있는차이가없었다 [59]. (6) 단순급성신우신염에서 ciprofloxacin 이 TMP-SMX 보다세균학적및임상적으로더좋은치료효과를보인다 (A-Ⅰ). 급성신우신염환자 255 명을대상으로한무작위대조시험에서 ciprofloxacin 투여군

6 6 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections (500 mg, 하루 2회, 7일 ) 은 TMP-SMX 투여군 (160/800 mg, 하루 2회, 14 일 ) 보다임상적치료율 (96% versus 83%, P=0.002) 과미생물학적치료율 (99% versus 89%, P=0.004) 이더높았다 [60]. (7) 단순급성방광염에대한항균제투여기간에서 3일요법이 5-10 일요법과임상적인치료효과에서차이가없다 (61-67). 세균학적치료효과에서는 5-10 일요법이더우월하다 (A-Ⅰ). 65세이상의급성단순방광염환자 183 명을대상으로한무작위대조시험에서 3일치료군 (ciprofloxacin 250 mg, 하루 2회, 3일 ) 과 7일치료군 (ciprofloxacin 250 mg, 하루 2회, 7일 ) 간에미생물학적치료율 (98% versus 93%, P=0.16) 에서의미있는차이는없었으며항균제에대한부작용은 3일치료군에서낮았다 [67]. (8) 단순요로감염에대한 fluoroquinolone 계열내항균제들간에는미생물학적이나임상적인효과에서의미있는차이가없다 (A-Ⅰ). 부작용에서는일부차이가있다 [68-74]. (9) 단순요로감염의치료에서경구용항균제가정주용항균제보다덜효과적이라는뚜렷한근거는없다 (B-Ⅰ). 경구용항균제와정주용항균제를비교하는무작위대조시험들에서치료효과나안정성에서큰차이가없었다 [75-79]. 6) 결론 (1) 국내에서가장흔한원인균은 E. coli 이다 (A-Ⅱ). (2) 국내 E. coli 의 ciprofloxacin 과 TMP-SMX 에대한감수성은각각 77P86% 와 61P71% 이다 (A-Ⅱ). (3) 국내에서는당분간단순하부요로감염에서요배양검사를하는것이좋다 (B-Ⅲ). (4) 단순급성방광염에대한 amoxicillin/clavulanate 3일요법은 fluoroquinolone 만큼효과적이지않다 (A-Ⅰ). (5) 단순급성방광염에대한치료효과에서 cefixime 3일요법은 ofloxacin 3일요법과큰차이를보이지않는다 (A-Ⅰ). (6) 단순급성신우신염에서 ciprofloxacin 이 TMP-SMX 보다세균학적및임상적으로더좋은치료효과를보인다 (A-Ⅰ). (7) 단순급성방광염에대한항균제투여기간에서 3일요법이 5-10 일요법과임상적인치료효과에서차이가없으나세균학적치료효과에서는 5-10 일요법이우월하다 (A-Ⅰ). (8) 단순요로감염에대한 fluoroquinolone 계열내항균제들간에는미생물학적, 임상적효과에서의미있는차이가없다. 부작용에서는일부차이가있다 (A-Ⅰ). (9) 단순요로감염의치료에서경구용항균제가정주용항균제보다덜효과적이라는뚜렷한근거는없다 (B-Ⅰ). 7) 진료지침안 < 단순요로감염진료지침안 > (1) 급성방광염 1 경구용 fluoroquinolone 3일요법이권장된다 (A-Ⅰ). 2 이외에 fosfomycin (B-Ⅰ), nitrofurantoin (B-Ⅰ), β-lactam [cefpodoxime proxetil (B-Ⅱ), cefixime (B-Ⅱ), amoxicillin/ clavulanate (C-Ⅰ)] 등을사용할수있다. (2) 급성신우신염 1 경미한신우신염은경구용 fluoroquinolone 을투여하고배양결과가감수성을보이면 7-14 일간투여한다 (A-Ⅰ). 2 ceftriaxone 이나 gentamicin 등정주용항균제를한번투여하고, 배양결과가확인될때까지경구용 fluoroquinolone 을투여할수있다 (B-Ⅲ). 3 분리된균주가초기항균제에내성을보이면, 감수성이있는 TMP-SMX, fluoroquinolone, β-lactam, nitrofurantoin 항균제로변경한다 (A-Ⅱ). 4 중증신우신염환자는초기정주용항균제로 extended-spectrum cephalosporin (A-Ⅲ), aminoglycoside (ami kacin, gentamicin, tobramycin) ± β-lactam (B-Ⅱ), fluoroquinolone (A-Ⅱ) 혹은 second-generation cephalosporin (B-Ⅲ) 를투여할수있으며해열이된후에는분리된원인균에감수성이있는경구용항균제나, 지역사회내성률이 20% 이하인경구용항균제로변경하여투여한다 (A-Ⅱ). 3. 복잡성요로감염 - 당뇨병환자 1) 서론 (1) 배경당뇨병이있는여성의경우당뇨병이없는여성에비해세균뇨가 2-4 배정도더흔하며, 상부요로감염증의빈도도높고, 신농양, 신주위농양 (perinephric abscess), 신유두괴사 (renal papillary necrosis) 와같은합병증의발생도흔하다 [80, 81]. 이는고혈당으로인하여백혈구식작용등의방어기전에장애가있고당뇨병의합병증으로발생할수있는신경인성방광 (neurogenic bladder) 으로인한소변정체와요관역류 (ureteral reflux) 가발생할수있기때문이다 [80, 82]. (2) 문헌검색당뇨병환자의요로감염에대한국내외연구자료를검토하였다. 외국문헌검색을위해서는 PubMed ( 검색엔진을사용하였다. 검색어는 "urinary tract infection", "cystitis", "pyelonephritis", "Diabetes" 등을조합하여사용하였다. 또한최근 10년간국내에서발표된주요문헌들을한국학술정보 ( kstudy.com) 및 KoreaMed ( 자료를통하여검색하였다. 당뇨병환자의요로감염에대한외국지침은없었으나,

7 DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): 본진료지침개발에도움이된다고판단된국내외자료는참고문헌에포함하였다. (3) 핵심질문요약 1 당뇨병환자의경우당뇨병이없는환자에서와다른경험적 / 확정적항균제를사용할것인가? 2 당뇨병환자의경우당뇨병이없는환자와비교할때치료기간을달리할것인가? 3 무증상세균뇨를치료할것인가? 4 기종성신우신염 (emphysematous pyelonephritis) 이의심될때어떤경험적항균제를사용할것인가? 5 기종성신우신염에서침습적배농술과신장절제술의역할은무엇인가? 2) 원인균당뇨병이없는환자에서의요로감염의원인균과크게다르지않다. E. coli 가가장흔한원인균이다. 당뇨병이없는환자와비교할때상대적으로 K. pneumoniae 가보다흔한원인균이다 [81, 83]. 기종성방광염과기종성신우신염의가장흔한원인균도 E. coli 다. Candida species 에의한기종성신우신염도보고가있다 [84-86]. 3) 임상증상급성방광염과급성신우신염의임상증상은당뇨병이없는환자에서와별차이가없다. 하지만, 신우신염의경우양측신장을모두침범하는경우가보다흔하다 [87]. 그리고, 신농양과같은합병증의위험이더크며이경우발열이 4일이상지속될수있다 [81,88, 89]. 기종성방광염의경우육안적혈뇨나공기뇨 (pneumaturia) 가있을수있고, 기종성신우신염의경우는중증패혈증의양상을띠며옆구리에종괴가만져지거나촉진시염발음 (crepitus) 이있을수도있다 [84-86, 90]. 4) 진단급성방광염과급성신우신염의진단은당뇨병이없는환자에서와차이가없다. 기종성방광염은방사선검사상방광벽에공기음영이보일때진단할수있고, 기종성신우신염은방사선검사상신우또는신장실질, 또는신장주위에공기음영이보일때진단할수있다 [91]. 5) 결과 (1) 당뇨병이없는환자에서와다른종류의항균제사용을권장할만한임상연구와전문가의견은없다. 당뇨병환자에서의항생제선택은일반적인요로감염증의치료에준해서한다 [89]. (3) 당뇨병환자에서의무증상세균뇨에대한항균제치료는요로감염증의발생과입원횟수를줄이지못하며항균제로인한부작용은더흔하다 (A-Ⅰ). 따라서, 당뇨병환자에서의무증상세균뇨의항균제치료는권장되지않는다 [13, 14](A-Ⅰ). (4) 당뇨병환자에서의무증상세균뇨의존재는신장기능의악화에영향을주지않는다 [93](A-Ⅱ). (5) 기종성신우신염환자를대상으로어떤경험적항균제를사용할것인가에대한비교임상연구는없다. 중증신우신염에준해서항균제를사용하며신독성이있는항균제를피하는것이바람직하다 (C-Ⅲ). 기종성신우신염을대상으로한연구에서는당뇨병이없는요로감염의환자처럼 E. coli 와 K. pneumoniae 가가장흔한원인균이기때문에각병원의항균제내성정도를고려하여경험적항균제를선택하였다 [85, 90, 94, 95]. (6) 기종성신우신염이의심되는환자는질환의진단과침범정도의파악을위해컴퓨터단층촬영이필요하며 (A-Ⅱ), 요로폐색이있는경우에는폐색을교정해주어야한다 (A-Ⅱ). 10 개의후향적연구에관한체계적문헌고찰에서기종성신우신염을진단하는데단순복부 X- 선촬영은 65-69% 의정확도를보였으며, 초음파는검사자에의한차이가많고기종을결석이나장관내가스와구분하는데어려움이많은반면, 컴퓨터단층촬영검사는 100% 의정확도를보였다. 또한, 항균제치료만을시행한환자가 50% 의사망률을보였으나, 수술을시행한경우 25%, 경피적인배농을시행한경우는 13.5% 의사망률을보였다 [95]. (7) 가스형성이신우에국한되고신장실질의침범이없는경우는항균제만투여하며신장실질을침범하는경우는항균제투여와함께경피적배농술이나수술을시행한다 (A-Ⅱ). 가스형성이신장주변부까지광범위하게침범한경우와경피적배농술에도호전이없는경우는신장절제술을고려한다 (A-Ⅱ). 48명의기종성신우신염환자를대상으로한연구에서 CT 촬영결과에따라환자를 4가지그룹으로분류하여관찰하였는데, 가스가신우에국한되거나신장실질에국한된경우항균제만을사용한 6% 만이사망한반면, 가스형성이신장주변부까지광범위하게침범한경우나양측기종성신우신염에서는각각 21%, 50% 가사망하였다. 특히, 경피적배농술을시행한환자중임상적으로악화되어수술한환자의 88% 가생존하였으나, 수술을시행하지않은환자는모두사망하였다 [90]. 한편, 가스형성이신우에만국한된 5명의기종성신우신염환자가항균제사용만으로호전되었다는보고가있다 [96]. 6) 결론 (2) 당뇨병이없는환자에서와치료기간을달리할것인가에대한비교임상연구는없으며일부전문가들은방광염에서 3일치료보다는 7 일치료를권장한다 [89, 92](C-Ⅲ). (1) 당뇨병이없는환자에서와다른종류의항균제사용을권장할만 한임상연구와전문가의견은없다. 당뇨병환자에서의항균제선택은일반적인요로감염증의치료에준해서한다.

8 8 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections (2) 당뇨병이없는환자에서와치료기간을달리할것인가에대한비 교임상연구는없으며일부전문가들은방광염에서 3일치료보다는 7 일치료를권장한다 (C-Ⅲ). 4. 복잡성요로감염 - 도뇨관관련 1) 서론 (3) 당뇨병환자에서의무증상세균뇨에대한항균제치료는요로감염증의발생과입원횟수를줄이지못하며항균제로인한부작용은더흔하다 (A-Ⅰ). 따라서, 당뇨병환자에서무증상세균뇨의항균제치료는권장되지않는다 (A-I). (4) 당뇨병환자에서의무증상세균뇨의존재는신장기능의악화에영향을주지않는다 (A-Ⅱ). (5) 기종성신우신염환자를대상으로한비교임상연구는없다. 중증신우신염에준해서항균제를사용하며신독성이있는항균제를피하는것이바람직하다 (C-Ⅲ). (6) 기종성신우신염이의심되는환자는질환의진단과침범정도의파악을위해컴퓨터단층촬영이필요하며 (A-Ⅱ), 요로폐색이있는경우에는폐색을교정해주어야한다 (A-Ⅱ). (7) 가스형성이신우에국한되고신장실질의침범이없는경우는항균제만투여하며신장실질을첨범하는경우는항균제투여와함께경피적배농술이나수술을시행한다 (A-Ⅱ). 가스형성이신장주변부까지광범위하게침범한경우와경피적배농술에도호전이없는경우는신장절제술을고려한다 (A-Ⅱ). 7) 진료지침안 < 당뇨병환자의복잡성요로감염진료지침안 > (1) 당뇨병환자에서발생한방광염의경우, 3일치료보다는 7일치료를고려해볼수있다 (C-Ⅲ). (2) 당뇨병환자에서일률적인무증상세균뇨의치료는권장되지않는다 (A-Ⅰ). (3) 기종성신우신염의치료 1 기종성신우신염의경우중증신우신염에준해서항균제를사용하며신독성이있는항균제를피하는것이바람직하다 (C-Ⅲ). 2 기종성신우신염이의심되는환자는질환의진단과침범정도의파악을위해컴퓨터단층촬영이필요하다 (A-Ⅱ). 3 요로폐색이있는경우폐색을교정해주어야한다 (A-Ⅱ). 4 가스형성이신우에국한되고신장실질침범이없는경우는항균제만투여하면서관찰하며, 신장실질을침범하는경우는항균제투여와함께경피적배농술이나수술을시행한다 (A-Ⅱ). 5 가스형성이신장주변부까지광범위하게침범한경우와경피적배농술에도호전이없는경우는신장절제술을고려한다 (A-Ⅱ). (1) 배경도뇨관을유치한환자의요로감염은무증상세균뇨및증상이나징후를동반한요로감염으로나뉜다. 도뇨관관련세균뇨는가장흔한의료기관관련감염질환 ( 약 40%) 이고지역사회획득성은상대적으로드물다. 도뇨관관련요로감염은국가와지역, 의료기관의종류, 도뇨관의종류와유치기간, 환자의기저질환에따라서임상적특징이다양하므로본진료지침에서는도뇨관관련요로감염의일반적인치료원칙을제시하는것으로범위를제한하였다. 또한대부분의도뇨관관련요로감염이의료기관관련감염인만큼원인균과항균제내성율이매우다양하므로구체적항균제의권고안을포함시키지않았다. (2) 문헌검색본지침서는가장최근에발간된 Infectious Diseases Society of America (2010), European Association of Urology (2009), AMMI Canada Guidelines Committee (2005) 의지침서를참고하였다. 상기지침서에근거하여서유치도뇨관이설치된환자의복잡성요로감염에대한국내외문헌 ( 전향적무작위대조시험, 메타분석 ) 과외국지침을검토하였다. 국내문헌검색은 "urinary tract infection", "catheter" 를조합하여한국학술정보 ( 및 KoreaMed( koreamed.org) 를검색하였다. 검색된문헌은각각 22개, 67 개였으나이중에서본검토와관련된무작위대조군논문은없었다. (3) 핵심질문요약 1 도뇨관관련요로감염의임상적특성과진단기준은단순요로감염과같은가? 2 도뇨관관련요로감염의원인균은단순요로감염의원인균과차이가있는가? 3 도뇨관관련요로감염의발생을감소시키는예방법은무엇인가? 4 도뇨관관련무증상세균뇨는치료해야하는가? 5 도뇨관관련요로감염의치료기간은얼마인가? 2) 정의및원인균이지침에서도뇨관관련요로감염은도뇨관이유치되어있거나제거한지 48시간이내의환자에서발생한요로감염으로정의한다. 요로감염은요로계이외에는감염의증거가없고감염의증상과징후가있으면서의미있는세균뇨가있는경우로정의한다. 무증상세균뇨는감염의증상과징후가없으면서의미있는세균뇨가있는경우로정의한다. 세균뇨는요로감염과무증상세균뇨를포함하는용어이다. 의미있는세균뇨의기준은문헌과연구에따라다르지만일반적으로무증상환자에비해증상이있는경우에의미있는세균뇨의집락수기준이더낮다. 도뇨관을단기간 (30 일이내 ) 유치한경우는한가지원인균이대

9 DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): 부분이며대장균이가장흔하지만 1/3 이하를차지하고 Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas 와같은그람음성균, coagulasenegative Staphylococci 나 Enterococcus 와같은그람양성균이원인균이다. 환자의 3%-32% 에서칸디다와같은진균감염이보고된다. 장기간 (30 일이상 ) 도뇨관을유치한환자는여러가지원인균에의한요로감염이더흔하다. 이환자들은위와같은원인균과함께균막 (biofilm) 에집락을잘하는 P. mirabilis, Morganella morganii, Providencia stuartii 등이상대적으로흔하다. 3) 임상증상유치도뇨관관련세균뇨의발생율은하루당 3-8% 이며도뇨관유치기간이도뇨관관련세균뇨발생의가장중요한위험요인이다. 유치기간이 1개월이넘으면대부분모든환자에서세균뇨가나타난다. 간헐적으로무균적도뇨관배뇨를하는환자를대상으로한기존의연구에의하면도뇨관배뇨의빈도가낮고배뇨당소변량이많을수록도뇨관관련요로감염질환은증가한다. 도뇨관을제거한후 24시간이후에도세균뇨발생의위험은존재한다. 유치도뇨관에의한균막의형성이도뇨관관련요로감염의발병기전에중요한역할을한다. 균막의형성은요로감염의치료를어렵게하고원인균을변화시키며항균제내성의양상을변화시킨다. 도뇨관관련요로감염환자는배뇨곤란, 빈뇨, 긴박뇨등의요로증상이드물고발열, 백혈구증가증과같은전형적인징후로진단할수없다. 장기요양시설의환자를대상으로개발한알고리듬을적용하여갈비척추각압통및오한이나섬망이발생한환자를대상으로항균요법을시도하여항균제의오용과남용을줄였다는보고는있으나입원한도뇨관환자의진단과치료알고리듬은아직개발되지않았다. 4) 진단도뇨관관련요로감염은도뇨관이나두덩위방광도뇨관이유치되어있거나간헐적도뇨관배뇨환자가요로계이외에는감염의증거가없고감염의증상과징후가있으면서도뇨관채취소변이나도뇨관을제거한지 48시간이내의환자의청결채취소변 1 ml당 10 3 개이상 (1 회이상 ) 배양된세균뇨가있는경우로정의한다. 도뇨관요로감염의증상과징후는새로발생하거나악화되는발열과오한, 의식의변화, 전신권태, 원인모르는기면, 옆구리통증, 갈비척추각압통, 급성혈뇨, 골반통증등이있으며도뇨관이제거된환자의배뇨곤란, 빈뇨, 긴박뇨및두덩위동통등도포함된다. 5) 결과도뇨관이제거된환자와는달리도뇨관이유치된요로감염환자는전형적증상인배뇨곤란, 빈뇨, 긴박뇨등이없는경우가흔하다. 신경탓방광 (neurogenic bladder) 환자는골반감각이없는경우가많아요로감염의증상을확인하기어렵다. 따라서도뇨관관련세균뇨환자는무증상인경우가대부분이다. 전향적연구에따르면 194 명의도뇨관관련세균뇨환자중에 15 명 (8%) 의환자만이통증, 빈뇨와같은증상을호소하였다 [97]. 유치도뇨관환자의발열과백혈구증가증, 소변악취, 혼탁뇨 등은요로감염의진단및무증상세균뇨와요로감염의감별진단에크게도움이되지않는다 [98]. 따라서도뇨관이유치된환자의요로감염진단은증상과징후의가능한원인에대한철저한진찰과검사가반드시필요하다. 척수마비환자와장기요양기관에입원한환자를대상으로요로감염의진단과치료를위한알고리듬개발연구에서새로발생하거나악화되는발열과오한, 의식의변화, 전신권태, 원인모르는기면, 옆구리통증, 갈비척추각압통, 급성혈뇨및골반통증이중요한요로감염의증상과징후였다 [99, 100]. 농뇨는비뇨기계의염증을의미하며도뇨관관련세균뇨와요로감염환자에서흔하다. 대학병원에입원한도뇨관유치환자 761 명을대상으로한연구에서농뇨의세균뇨에대한민감도는 47%, 특이도는 90% 였으며양성예측도는 37% 였다 [101]. 장기유치도뇨관환자에서도무증상시기와증상이있는시기에농뇨의빈도와정도에는차이가없었다 [102]. 농뇨가있는경우도뇨관관련요로감염의진단과무증상세균뇨와의감별진단에도움이안된다. 다만감염질환의증상이있지만농뇨가없는경우에요로감염이외의다른원인을의심해야한다. 많은연구에서불필요한도뇨관의유치가드물지않고도뇨관의유치기간이필요이상으로길다는보고가있다. 도뇨관유치를줄이면도뇨관관련요로감염을줄일수있다. 수술환자를대상으로무작위대조군연구를하여도뇨관삽입의빈도와유치기간을줄인결과도뇨관관련요로감염을약 60% 감소시키고항균제의사용도줄였다는보고가있다 [103]. 대만과태국의중재연구에따르면조기에도뇨관을제거하는프로그램을통해환자의요로감염의발생율, 항생제사용율및입원기간을줄일수있었다 [104, 105]. 따라서도뇨관은반드시적응증이되는경우에만유치하고도뇨관관련요로감염을줄이기위해유치도뇨관은가능하면조기에제거한다. 유치도뇨관에비해간헐적도뇨관배뇨는세균뇨, 신우신염, 부고환염, 요도주변농양, 요로결석등의합병증발생의빈도가낮았다 [106, 107]. 최근 Cochrane 평가의메타분석결과도뇨관단기유치환자에비해간헐적도뇨관배뇨환자에서세균뇨가감소하였다 ( 상대위험도, 2.90; 95% 신뢰구간, )[108]. 도뇨관이필요한경우장기유치도뇨관대신간헐적도뇨관배뇨를고려한다. 유치도뇨관을삽입할때무균처치의수준과관련된연구는거의없다. 이에관한국내외전문가의의견은추후연구가필요하지만병원과의료기관의다제내성세균빈도가증가하고있고그위험성을고려할때무균처치법과멸균기구의사용을권장하고있다. 도뇨관을삽입한후집뇨관 (collecting tube) 의끝과소변주머니를연결하는폐쇄식배뇨법은세균뇨발생을줄인다. 과거대조군연구에서폐쇄식배뇨법은개방식에비해도뇨관유치 14 일째세균뇨발생을약 50% 감소시켰다 [109]. 이런연구결과이후폐쇄식도뇨관배뇨법은일반화되었지만도뇨관을장기유치한환자에서폐쇄식배뇨법이세균뇨와요로감염의발생에미치는영향은아직연구된바없다. 단기간도뇨관을유치한환자에서예방적항생제사용을최근 Cochrane 평가에서메타분석을시행하였다. 결과로서 1) 복부수술후 24시간도뇨관을유치한여자환자들에서예방적항균요법이도뇨관관련요로감염을줄인다는근거는희박하고 2) 수술후 3일간혹은수술후부터도뇨관을제거할때까지항생제를투여한경우에도뇨관

10 10 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections 관련세균뇨발생을줄인다는증거는제한적이며 3) 수술적치료를받지않은환자들에서도예방적항균요법이도뇨관관련세균뇨를감소시킨다는근거도부족하다는결론을보였다 [110]. 몇몇연구에서예방적항균요법이도뇨관관련요로감염을감소시킨다는보고가있지만약물부작용이나내성균발생에대한정보가부족하였다. Cochrane 평가에서장기도뇨관유치환자를대상으로한연구들도검토하였다. Norfloxacin 과 TMP-SMX 를예방적으로사용한무작위대조군연구에서도뇨관관련요로감염을줄였지만연구종료시거의대부분의 (90% 이상 ) 세균뇨환자가각항균제에대한내성을획득하였다 [ ]. 다른연구에의하면도뇨관이삽입된입원환자의약 80% 가다른이유로항균제를투여받고있어추가적인예방요법은불필요하다는것이국내외전문가의의견이다. 면역저하환자나기구를삽입하는환자와같은고위험군에서예방적항균제에관한연구는아직없다. 항균제나소독제로도뇨관과방광세척을하여세균뇨와요로감염을줄이고자하는연구들중에일부소독제 (povodone-iodine, chlorhexidine) 가일부환자 ( 단기도뇨관유치환자, 요도경유수술환자 ) 에서세균뇨발생을감소시킨다는보고 [114, 115] 는있으나아직논란이있으며항균제세척은효과가없고항균제내성균과비용 ( 노동시간 ) 을유발하는부작용이있어권장하지않는다. 단기유치도뇨관환자와마찬가지로 [116] 장기입원요양시설거주자를대상으로한무작위대조군연구에서도항균요법이세균뇨, 요로감염, 도뇨관막힘을줄이지못했고항균제내성균을증가시켰다 [117]. 도뇨관이없고무증상세균뇨가있는임신부와출혈성비뇨기시술환자에서는항균제치료가신우신염과임신부작용, 패혈증의발생을줄였다는보고가있다 [118]. 임신부와점막출혈이예상되는비뇨기시술환자를제외하면단기혹은장기유치와무관하게도뇨관관련무증상세균뇨환자에서항균요법을권장하지않는다. 항균요법은요로감염의증상과징후가있는환자에게권유한다. 국내연구나근거는부족하지만경험적항균요법은지역의항균제내성율에근거하여광범위항균제를선택하고배양검사의결과에따라조정한다 [119]. 도뇨관관련요로감염은병원균이다양하고항균제내성율이높으므로도뇨관관련요로감염이의심되어항균요법을시작하기전에는소변배양검사를해야한다 [120]. 장기 (2.5-5 주 ) 도뇨관유치요로감염환자에서도뇨관을교체하면대조군에비해여러균감염 (polymicrobial infection) 과 4주내재감염의빈도를줄이고증상완화의속도가빨랐다 [121]. 도뇨관을 2주이상유치한환자가도뇨관관련요로감염이발생하고도뇨관의지속적유치가필요하면증상완화와재감염을줄이기위해도뇨관을교환한다. 복잡성요로감염은매우다양한질환범위와환자군을포괄하고있기때문에도뇨관관련요로감염의적절한항균요법기간을연구한결과는없다. 미국지침서는신경방광환자의도뇨관관련요로감염은 5-14 일치료를권유한다 [4]. 도뇨관을제거한후발생한하부요로감염환자를대상으로 TMP-SXT 일회요법과 10 일요법의치료효과는차이가없었다 [122]. 최근주로간헐적으로도뇨관배뇨를하는척추손상요로감염환자를대상으로 ciprofloxacin 3일과 14 일요법을비교해보니 14 일치료군에서미생물학적완치율이높고재발률이낮았다 [123]. 장기간도뇨관을유치해야 하는환자들에게재발성요로감염이매우흔하고다제내성세균감염의위험이높아지는환경에서현재 2주이상의항균요법이도뇨관관련요로감염환자에게도움이된다는근거가부족하므로가능하면항균제치료기간을줄이는것이도움이될것이다. 6) 결론 (1) 도뇨관요로감염과관련된증상과징후는새로발생하거나악화되는발열이나오한, 의식의변화, 전신권태, 원인모르는기면, 옆구리통증, 갈비척추각압통, 급성혈뇨, 골반통증및도뇨관이제거된환자의배뇨곤란, 빈뇨, 긴박뇨, 두덩위동통등이다 (A-Ⅲ). (2) 도뇨관유치환자의농뇨는도뇨관관련요로감염을진단하거나 (A-Ⅲ) 항균요법의기준으로 (A-Ⅱ) 부적절하다. 다른증상이나징후가없는도뇨관유치환자의소변악취나혼탁은소변배양검사나항균요법의기준으로부적절하다 (A-Ⅲ). (3) 도뇨관은반드시적응증이되는경우에만유치한다 (A-Ⅲ). 도뇨관관련요로감염을줄이기위해유치도뇨관은가능하면조기에제거하고 (A-Ⅱ) 필요한경우장기유치도뇨관대신간헐적도뇨관배뇨를고려한다 (A-Ⅲ). (4) 도뇨관관련요로감염을줄이기위해유치도뇨관은무균처치법과멸균기구를사용하여삽입하고 (B-Ⅲ) 폐쇄식배뇨법 (closed catheter drainage system) 을유지한다 (A-Ⅲ). (5) 단기 (A-Ⅲ) 혹은장기 (A-Ⅱ) 도뇨관유치환자에서예방적목적의일상적항균요법은권장되지않는다. 도뇨관관련세균뇨 (A-Ⅰ) 나요로감염 (A-Ⅱ) 을줄이기위해유치도뇨관을항균제로세척하는것은권장되지않는다. (6) 임신부 (A-Ⅲ) 와점막출혈이예상되는비뇨기시술환자 (A-Ⅲ) 를제외하고단기 (A-Ⅱ) 혹은장기 (A-Ⅰ) 유치와무관하게도뇨관관련무증상세균뇨는항균요법을권장하지않는다. 국내연구나근거는부족하지만경험적항균요법은지역의항균제내성율에근거하여광범위항균제를선택하고 (C-Ⅲ) 배양검사의결과에따라조정한다 (B-Ⅲ). (7) 병원균이다양하고항생제내성율이높으므로도뇨관관련요로감염이의심되면항균요법을시작하기전에소변배양검사를해야한다 (A-Ⅲ). (8) 도뇨관을 2주이상유치한환자가도뇨관관련요로감염이발생하고도뇨관의지속적유치가필요하면증상완화와재감염을줄이기위해도뇨관을교환한다 (A-Ⅰ). (9) 도뇨관유치여부와무관하게적절한항균제로치료하였을때

11 DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): 주간의치료를권장한다 (A-Ⅲ). 5. 복잡성신우신염 - 기능적혹은구조적요로폐쇄관련 7) 진료지침 1) 서론 < 도뇨관관련복잡성요로감염진료지침안 > (1) 도뇨관관련요로감염의진단 1 도뇨관요로감염과관련된증상과징후는새로발생하거나악화되는발열이나오한, 의식의변화, 전신권태, 원인모르는기면, 옆구리통증, 갈비척추각압통, 급성혈뇨, 골반통증및도뇨관이제거된환자의배뇨곤란, 빈뇨, 긴박뇨, 두덩위동통등이다 (A- Ⅲ). 2 도뇨관유치환자의농뇨는도뇨관관련요로감염을진단하거나 (A-Ⅲ) 항균요법의기준으로 (A-Ⅱ) 부적절하다. 3 다른증상이나징후가없는도뇨관유치환자의소변악취나혼탁은소변배양검사나항균요법의기준으로부적절하다 (A-Ⅲ). (2) 도뇨관관련요로감염의예방 1 도뇨관은반드시적응증이되는경우에만유치한다 (A-Ⅲ). 2 도뇨관관련요로감염을줄이기위해유치도뇨관은가능하면조기에제거한다 (A-Ⅱ). 3 도뇨관관련요로감염을줄이기위해장기유치도뇨관대신간헐적도뇨관배뇨를고려한다 (A-Ⅲ) 4 유치도뇨관은무균처치법과멸균기구를사용하여삽입한다 (B-Ⅲ). 5 도뇨관관련요로감염을줄이기위해폐쇄식배뇨법 (closed catheter drainage system) 을유지한다 (A-Ⅲ). 6 단기 (A-Ⅲ) 혹은장기 (A-Ⅱ) 도뇨관유치환자에서예방적목적의일상적항균요법은권장하지않는다. 7 도뇨관관련세균뇨 (A-Ⅰ) 나요로감염 (A-Ⅱ) 을줄이기위해유치도뇨관을항균제로세척하는것은권장하지않는다. (3) 도뇨관관련요로감염의치료 1 단기 (A-Ⅱ) 혹은장기 (A-Ⅰ) 유치와무관하게도뇨관관련무증상세균뇨는항균요법을권장하지않는다. 단임신부 (A-Ⅲ) 와점막출혈이예상되는비뇨기시술환자 (A-Ⅲ) 는예외이다. 2 병원균이다양하고항균제내성율이높으므로도뇨관관련요로감염이의심되면항균요법을시작하기전에소변배양검사를해야한다 (A-Ⅲ). 3 도뇨관을 2주이상유치한환자가도뇨관관련요로감염이발생하고도뇨관의지속적유치가필요하면증상완화와재감염을줄이기위해도뇨관을교환한다 (A-Ⅰ). 4 도뇨관유치여부와무관하게적절한항균제로치료하였을때 1-2 주간의치료를권장한다 (A-Ⅲ). (1) 배경요폐쇄는감염성신우신염의병태생리에중요하다. 정상적인요배출장애가발생하면세균이요로내로유입되고결석등의이물질이있으면표면에생물막 (bioflim) 형성되어세균뇨가지속된다 [124, 125]. 또한신장의손상정도는요폐쇄의기간에비례하며신장기능의회복력은점진적으로소실된다. 요농축력은요폐쇄가 1주일정도면완전회복이가능하지만 4주간지속되면요농축력이영구적으로손실될수있다 [126]. 요폐쇄에의한요로감염은세균감염에대한항균제치료외에요폐쇄의감압이신속히이루어져야하고원인질환에따라서개별화된접근이필요하다. (2) 문헌검색본지침서는가장최근에발간된 Infectious Diseases Society of America (2010), European Association of Urology (2009), AMMI Canada Guidelines Committee (2005) 의지침서를참고하였다. 상기지침서에근거하여서요로폐쇄에의한요로감염에대한국내외연구자료및외국지침을근거로하였으며최근 10 년간발표된문헌을검색하였으나 2000 년이전의문헌도진료지침개발에도움이된다고판단된경우에는참고문헌에포함하였다. 국외문헌검색은 Pubmed ( 검색엔진을사용하였고국내문헌검색은 KoreaMed( 를검색하였으며검색어로는 "obstructive ", "complicated", " uropathy", "uri - nary tract infection", "hydronephropathy", "stone", "prostatitis", "pyelonephritis", "cystitis", "urology" 등을조합하여사용하였다. (3) 핵심질문요약 1 폐쇄성요로감염의흔한원인질환들은? 2 폐쇄성요로감염의국내유병율과이환율은? 3 임상경과가다른복잡성요로감염과다른가? 4 원인균과항균제감수성은어떠한가? 5 초기적합한경험적항균제치료는? 단독요법대복합요법? 6 요폐쇄해소의시기는? 7 원인질환의교정은반드시이루어져야하는가? 그렇다면적정시기는언제인가? 8 적정항균제사용기간은? 9 상부요로폐쇄를시사하는흔한증상은? 상부요로폐쇄를시사하는환자에서초기가장우수한영상학적검사는? 10 하부요로폐쇄를시사하는흔한증상들은? 초기진단적접근법은? 11 전립선비대증에의한요폐쇄의경우도뇨관의적정유치기간은? 도뇨관제거후자발뇨유도에도움이되는것은?

12 12 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections 2) 역학과원인질환 (1) 요폐쇄를일으키는주요한질환들은연령에따라다양하다. 가장흔한원인질환으로는전립선비대증과신경인성방광, 요결석등이며젊은연령에서는결석이, 고연령에서는전립선비대증, 전립선암및복강내종물이흔한원인질환이다 [165]. 여성에서는골반강내장기를침범하는질환 [ 방광류 (cystocele), 직장류 (rectocele), 자궁탈출 (uterine prolapse), 골반강내종물 (pelvic mass), 후굴자궁 (retroverted uterus)] 이요폐쇄를일으킬수있다. 특히폐경후여성의요로감염은단순혹은복잡성요로감염의두가능성을모두내포한다 [132]. 국내에서 1980 년이후로폐쇄성요로감염의역학에대한무작위연구는없고 1978 년에비뇨기과의수신증환자 131 명에대한관찰연구에서 30대에서가장흔하게발생했고남녀비율은 1:1.2 였으며후천성요관협착증, 요결석, 선천성요관깔대기이음부협착, 전립선비대증, 신경인성방광이흔한원인으로나타났다 [166]. (2) 요로폐쇄는급성과만성, 부분폐쇄와완전폐쇄, 단측과양측요폐쇄, 상부와하부요로폐쇄로분류할수있다 [125]. 원인질환별로의분류는다음과같다 [ ]. 1 요로결석증 (Urolithiasis) 2 전립선비대증 (Prostate hypertrophy) 3 콩팥낭종 (Renal cysts) 4 요관 / 요도협착 (Ureteric or urethral stricture) 5 요로계종양 (Tumors) 6 요로계게실 (Diverticulae) 7 요관깔대기이행부폐색 (Pelvicalyceal obstruction) 8 선천성요로계기형 (Congenital anomalies) 9 신경인성방광, 방광배출로폐색 (Neurogenic bladder, bladder outlet obstruction) a 10 방광요관역류 (Vesicoureteral reflux) 11 회장도관 (Ileal conduit) 12 방광류 (Cystocele) 13 임신 (Pregnancy) b a 배뇨이상 (Impaired voiding) b 임신은요저류를일으킬수있고때때로상부요로에압력을증가시켜역류로인한신손상을유발할수있다. 3) 임상증상폐쇄성요로감염에서완전요폐쇄가더심한임상증상을나타내고패혈증이흔히발생하며 [ ] 신장, 신주위부및요도주변농양, 뼈와관절로의전이성감염이나심내막염과같은화농성합병증도더흔하다 [ , 176, 177]. 요폐쇄는연령이증가하면서유병율이증가하고무증상에서급성신부전까지다양한임상양상을보인다 [125, 132, 133, 165, 166, 171]. 상부요폐쇄를일으키는요관결석은급성측배통이전형적인증상이고 [140] 하부요폐쇄를시사하는증상으로는요저류 (31.7%), 폐쇄증상 (28.3%), 폐쇄와방광자극증상 (17.5%), 대량 혈뇨 (17.5%), 방광자극증상 (3.3%), 요실금 (1.7%) 순으로보고된바있다 [127]. 4) 진단요폐쇄는감염의치료후개별화된특수한진단방법을통해원인교정이이루어져야하며이때는비뇨기과전문의등과상의하는것이필요하다 [165, 175]. 상부요폐쇄에서초기진단방법으로단순복부촬영술 (KUB±IVU), 초음파, 비조영증강나선식전산화단층촬영술 (unenhanced helical CT, UHCT) 중에서한가지를시행할수있고 UHCT 가다른검사법보다우수하다 [128, ]. 하부요폐쇄는방광의요저류로흔히나타난다. 요저류가의심되면배설후잔뇨를측정하여 100 ml를초과하면의미있는하부요폐쇄를시사한다. 폐쇄발생초기에는배뇨일지, 소변세포검사 (cytology), 초음파검사, 전산화단층촬영술및남자환자에서는혈중전립샘특이항원 (PSA) 검사가필요하다 [132, 165, 177]. 범람요실금 (overflow incontinence), 파킨슨병, 당뇨성신경병증, 뇌경색, 척추손상, 신경학적질환이동반되거나재발성요로감염이있으면폐쇄성요로감염이나신경인성방광을원인질환으로고려해야한다. 초기에전반적인신경학적검사와항문긴장반사 (anal reflex tone), 항문주위감각 (S2, S5) 을검진하고이상이발견되면요역동학검사 (urodynamic test) 를하거나필요하면뇌나척추의자기공명영상검사를한다 [ ]. 5) 원인미생물폐쇄성요로감염의원인질환이매우다양하므로해당질환들을통합하여연구된자료는국내외에서보고된바없으며폐쇄를일으킨질환별원인균에대한접근또한거의없다. 국내수신증 (hydronephrosis) 에서요로감염의원인균으로서 E. coli, Pseudomonas, Aerobacter, Proteus, Enterococcus, Citrobacter spp. 순으로흔하였다 [166]. 신경인성방광의요로감염에서가장흔한균은 E. coli 였고 E. faecalis, P. aeruginosa, P. mirabilis, K. pneumoniae, Streptococcus agalactiae 등이원인균이었다 [171]. 특히 Enterococcus spp. 에의한감염이발생하면요폐쇄의가능성을시사한다 [171, 172, 180]. 신경인성방광또는신경학적이상을동반한환자에서 Enterococcus 와 Pseudomonas spp. 가다른요로감염에비해중요한원인균이다 [132, ]. 감염성요결석이나녹각석 (infectious urinary stone, struvite stone) 이생기려면요소분해효소-양성균요로감염이선행되어야한다 [170]. Proteus, Morganella, Providencia spp. 는모두요소분해효소를생산하나 Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Staphylococcus spp. 는다양하게요소분해효소를생산한다 [183]. 사슴뿔결석 (staghorn calculi) 환자의 82% 가요소분해효소를생산하는미생물에감염되고흔한원인균은 Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus spp. 이다 [184]. 6) 치료폐쇄성요로감염환자는항생제치료중요폐쇄의제거여부, 동반질환의중증도및기저요로계손상정도에따라예후가달라진다. 그러나

13 DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): 폐쇄성요로감염에대한최근까지의연구들은환자군의특성이너무나다양하고임상적기준이불명확하며또한비뇨기과적예후가고려되지않아서치료지침을제시하기에제한점이많다 [125]. 초기경험적항생제로는 flouroquinolone, aminopenicillin/β-lactamase inhibitor, 3세대 cephalosporin, aminoglycoside 및 ertapenem 을사용할수있다 [125, 185]. 패혈증, 잦은재발성감염및병원내감염에대해서는경험적치료를강화한다. 일부전문가들은패혈증이의심되는중증감염이나병원내감염에서는항녹농균항균제를초기에사용할것을권한다 [19]. Aminopenicillin/β-lactamase inhibitor, ceftazidime, cefepime, carbapenem 단독또는 aminoglycoside 나 fluoroquinolone 과병합하여사용할수있다. 최근녹농균의 fluoroquinolone 내성이높아서 (30-70%) 주의를요한다 [126, 132, 151, 152, 180]. 배양경과가나오면초기경험적치료를배양결과에따라재조정해야한다. 치료전에는요혹은혈액배양검사를반드시시행한다. 항생제사용기간을가능한최소화해야하지만원인질환이다양하므로각질환별로개별화된임상반응을평가해야한다 [132, 151, 152]. 요폐쇄유발원인이교정되고추가적감염의요소가없다면 7일에서 14 일간항균제를사용한다 [132, ]. 원인질환의치료나증상의호전및요폐쇄의교정이불충분하면 21일이상치료를연장할수있다. 결석이제거되지않고남아있으면장기간항균제치료를고려한다 [186]. 한편폐쇄성요감염은항균제치료와함께감압이필요하다. 급성요폐쇄는즉시감압이필요한응급상황이며수술이필요할수있다 [132, ]. 초기에는최소한의침습적방법 ( 도뇨관삽입, 경피적신루설치술, D-J stent 등 ) 으로감압하는것이좋으며신장절제는마지막선택방법이다 [125, 146, 149, 150, 164, 165]. 전립선비대에의한급성요폐쇄환자에서도뇨관의적정한유치기간은아직결정되지않았다. 도뇨관삽입초기나자발뇨시도 3일전부터라도알파차단제 (alfuzocin, tamsulosin 등 ) 를사용하면자발적배뇨의성공율이높아진다. 14 일이상도뇨관을유지한경우는치골상부도뇨관 (supurapubic catheterization) 을고려할수있다 [108, ]. 신경인성방광의기능이상은높은방광내압력 ( 범람성요실금 ) 이나요저류증가또는두가지모두에의해서나타나는데 [161, 162, 178, 179], 감염의치료와함께항콜린약을단독투여하거나또는알파차단제도병합해서사용할수있다 [163, 176, 177]. 감염성요로결석은재발방지를위하여내과적치료를병행해야한다 [ ]. 7) 결론 (3) 지역사회에서발생하고중증이아닌전립선비대증이나감염성결석으로인한폐쇄성요로감염은신장으로배출되는 fluoroquinolone 의경구혹은비경구투여를우선고려해볼수있다 (A-Ⅲ). 또한 aminopenicillin/β-lactamase inhibitor (BLI), 3세대 cephalosporin, aminoglycoside, ertapenem 도사용할수있다 (A-Ⅱ). (4) 패혈증이의심되는중증감염, 재발이많았던경우나병원감염인경우는경험적치료를강화하여병합요법을고려할수있다 (A-Ⅱ). 중증감염과병원내감염은항녹농균항생제를초기에고려할수있다 (B- Ⅲ). Aminopenicillin/BLI, ceftazidime, cefepime, carbapenem 을단독투여하거나또는aminoglycoside 나 fluoroquinolone 과병합한다. 그러나 fluoroquinolone 내성에주의해야한다 (A-Ⅱ). (5) 치료전반드시요배양검사를하고결과에따라초기항균제를조정한다 (A-Ⅰ). (6) 요폐쇄의원인질환이다양하므로각질환에따라개별화해서치료기간을결정해야한다 (A-Ⅱ). 요폐쇄를유발하는원인을교정할수있고추가적인감염의위험이없다면항생제는 7일에서 14 일사용한다. 요폐쇄원인질환의치료나증상의호전및요폐쇄의교정이불충분하면치료기간을 21일이상연장할수있다. 결석이제거되지않고남아있는경우는장기간항생제치료를고려한다 (B-Ⅲ). (7) 급성요폐쇄는즉시감압이필요한응급상황이며수술이필요할수있다 (A-Ⅰ). 초기에는최소한의침습적방법 ( 도뇨관삽입, 경피적신루설치술, D-J stent 등 ) 으로감압하는것이좋으며신장절제는마지막선택방법이다 (A-I). (8) 전립선비대에의한급성요폐쇄환자에서도뇨관삽입초기나자발뇨시도 3일전부터라도알파차단제 (alfuzocin, tamsulosin 등 ) 를사용하면자발적배뇨의성공율이높아진다 (C-III). (9) 신경인성방광감염은감염치료와함께항콜린제를단독투여하거나또는알파차단제를병합하여사용할수있다 (B-Ⅲ). (10) 감염성요로결석은재발방지를위하여내과적치료를병행한다 (A-Ⅲ). (1) 폐쇄성요로감염의원인균으로 E. coli 가가장흔하고 Enterobacter, Proteus, Serratia, Klebsiella, Pseudomonas 등의그람음성균과 Enterococcus spp. 등의그람양성균이있다 (A-Ⅰ). (2) 원인미생물과항균제감수성은질병의중증도, 지역, 요폐쇄의원인질환, 병원감염혹은지역사회감염여부에따라다양하다. 따라서항균제치료는감염의중증도, 요폐쇄원인질환, 잦은재발, 병원감염여부및항균제내성유형에따라결정해야한다 (A-I). 8) 진료지침안 < 기능적, 구조적요로폐쇄관련복잡성요로감염진료지침안 > 1) 요로감염이초기경험적치료에반응이느리거나요로계외의증상이동반되면요폐쇄에주의한다 (A-Ⅱ). 2) 폐쇄성요로감염은감염이해소된후개별화된진단방법을통해폐쇄원인의치료및재발방지가이루어져야한다 (A-Ⅱ). 비뇨기과전문의등과협의진료가필요하다 (A-Ⅱ).

14 14 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections 3) 상부요폐쇄에서초기진단방법으로비조영증강나선식전산화단층촬영술 (UHCT) 가다른검사법보다우수하다 (A-Ⅱ). 4) 배설후잔뇨가 100mL 를초과하면하부요폐쇄를시사한다 (A-Ⅰ). 5) 항균제치료는증상의중증정도, 환자의원인질환, 잦은재발유무, 병원감염의유무와지역의항균제내성유형에따라결정해야한다 (A Ⅰ). 6) 지역사회에서발생하고중증이아닌전립선비대증이나감염성결석으로인한폐쇄성요로감염은신장으로배출되는 flouroquinolone 의경구또는비경구투여를우선고려할수있다 (A-Ⅲ). Aminopenicillin/BLI, 3세대 cephalosporin, aminoglycoside, ertapenem 도사용한다 (A-Ⅱ). 7) 패혈증이의심되는중증감염, 잦은재발성감염, 병원내요로감염에는경험적치료를강화하고초기에병합요법을고려할수있다 (A-Ⅱ). 중증감염과병원내감염은초기에항녹농균항균제를사용할수있다 (B-Ⅲ). 8) 치료전반드시요배양검사를하고결과에따라초기항균제의종류를조정한다 (A-Ⅰ). 9) 항균제치료기간은폐쇄에따라치료기간을결정해야한다 (A-Ⅱ). 요폐쇄의원인을교정할수있고추가적감염의위험이없다면항생제는 7일에서 14 일사용한다. 요폐쇄원인질환의치료나증상의호전및요폐쇄의교정이불충분하면치료기간을 21일이상연장할수있다. 결석이제거되지않고남아있는경우는장기간의항균제치료를고려할수있다 (B Ⅲ). 10) 급성요폐쇄는즉시감압이필요한응급상황이다. 초기에는최소한의침습적방법 ( 도뇨관삽입, 경피적신루설치술, D-J stent 등 ) 으로감압하는것이좋다 (A-I). 11) 전립선비대에의한급성요폐쇄환자에서도뇨관삽입초기나자발뇨시도 3일전부터라도알파차단제 (alfuzocin, tamsulosin 등 ) 를사용하면자발적배뇨의성공율이높아진다 (C-III). 12) 신경인성방광감염은감염치료와함께항콜린제를단독투여하거나또는알파차단제를병합하여사용할수있다 (B-Ⅲ). 13) 감염성요로결석은재발방지를위하여내과적치료를병행한다 (A-Ⅲ). 6. 세균성전립선염 1) 서론 (1) 배경전립선염의유병률은높아서약 10% 의남성이전립선염증상을호소하며, 약 50% 의남성이일생동안한번은이증상을경험한다 [188]. 하지만이중약 7% 만이세균감염이증명되는세균성전립선염이며, 나머지대부분은요로감염이확인되지않은비세균성만성전립선염 / 만성골반통증후군이다 [189]. 무증상전립선염은전립선비대증환자또는전립선암환자에서조직검사나수술을시행한후우연히진단되는경우 가대부분이다 [190, 191]. 전립선염증후군은미국 National Institutes of Health (NIH) 의분류에따라 4가지범주로나눌수있다 [192]. 1 급성세균성전립선염 (Acute bacterial prostatitis, Category I) 2 만성세균성전립선염 (Chronic bacterial prostatitis, Category II) 3 만성전립선염 / 만성골반통증후군 (Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, Category III) a. 염증성 (Inflammatory) b. 비염증성 (Non-inflammatory) 4 무증상전립선염 (Asymptomatic prostatitis, Category IV) 본진료지침에서는세균에의한원인이확실한급성세균성전립선염과만성세균성전립선염만을다루기로한다. (2) 문헌검색체계적인문헌고찰을위하여 European Association of Urology (2006), Public Health Agency of Canada (2006), British Association of Sexual Health and HIV (2008) 의최근치료지침을수집하였다. 문헌을검색하기위하여 Pubmed ( 검색엔진을사용하였고검색기간은 1996 년부터 2010 년까지로설정하였다. 세균성전립선염에대한검색어는 "bacterial prostatitis", "pelvic pain, male", "chronic pelvic pain, male" 을조합하여검색하였다. 최근 10 년간국내에서발표된주요문헌들을한국학술정보 ( kiss.kstudy.com) 및 Koreamed ( 자료를통하여검색하였다. 검색어로는 전립선염, 골반통증후군 등을조합하여검색을실시하였고, 진료지침개발에도움이된다고판단된경우는검색된논문의참고문헌을수기검색하여포함하였다. 검색된문헌은총 52개였고, 이중무작위대조연구가 6개, 국내논문은 9개였다. (3) 핵심질문요약 1 급성세균성전립선염환자에서입원치료및비경구적항균제투여는경구적항균제요법에비해치료효과가있는가? 2 급성세균성전립선염환자에서 cephalosporin 과 aminoglycoside 의복합요법은단독요법에비해치료효과가있는가? 3 급성기를극복한급성세균성전립선염환자에서 fluoroquinolone 계항균제의추가경구요법은그렇지않은군에비해만성전립선염발생을낮추는가? 4 만성세균성전립선염환자에서 ciprofloxacin 500 mg 1일 2회 4주요법은 TMP-SMX 요법과비교하여치료효과가차이가있는가? 5 만성세균성전립선염환자에서 levofloxacin 500 mg 1일 1회경구 4주요법은 ciprofloxacin 500 mg 1일 2회경구 4주요법과비교하여치료효과가차이가있는가? 6 만성세균성전립선염환자에서경구용 fluoroquinolone 4주요법은 2주요법에비해치료효과가차이가있는가?

15 DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): ) 정의및원인균 (1) 급성세균성전립선염급성세균성전립선염은하부요로기관의심한폐쇄증상및자극증상, 전립선부위통증그리고전신증상을동반한급성세균성요로감염으로정의된다. 발병의 90% 에서는원인미상이고나머지는요로생식기에대한시술이나조작후에발생한다 [193]. 원인균들로는 E. coli를비롯하여그람음성균인 Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. 등이흔하며, 그밖에 Enterococci, 장기간도뇨관유치때는 Staphylococcus aureus 가원인균이되기도한다 [ ]. 드물게는혐기성균인 Bacteroides spp. 가원인균으로검출된다 [197]. (2) 만성세균성전립선염만성세균성전립선염은전립선의만성세균성감염으로발생하는데, 증상은있을수도또는없을수도있다. 보통해부학적이상이없는재발성요로감염환자의전립선에서동일균이검출된다. 원인균으로 E. coli 가가장흔하며, S. aureus, Enterococcus faecalis 와같은그람양성균이원인이되거나그람음성균과그람양성균의복합감염형태로발생하기도한다 [ ]. 3) 임상증상 (1) 급성세균성전립선염급성세균성전립선염은중증급성전신질환이다. 요로감염에의한증상, 전립선염에의한증상, 그리고세균혈증에의한증상이나타날수있으며, 다음과같다 [14-16]. - 요로감염증상 : 배뇨통, 빈뇨, 절박뇨 - 전립선염증상 : 회음부통증, 성기통증, 요통, 직장통증 - 세균혈증증상 : 발열, 오한, 관절통, 근육통직장수지검사시전립선부위의열감이느껴지며, 부드럽지만붓고긴장된전립선이촉지되면서극심한압통이특징이다 [ ]. 합병증으로는급성요폐, 부고환염, 전립선농양, 패혈증, 만성세균성전립선염등이있다 [204]. 패혈증으로또는만성세균성전립선염으로의진행은적절한치료로예방될수있다. 전립선농양은 2-18% 에서발생하며특히요로생식기의조작후에발생한전립선염의경우에서흔히발생한다 [ , 205]. (2) 만성세균성전립선염과거력에서동일균에의한재발성요로감염, 요도염또는부고환염은만성세균성전립선염의특징적인소견이다. 이때, 요로감염이없는시기에는증상을호소하지않을수있다. 증상은만성골반통증후군과구분이되지않으며, 다음과같이나타난다. - 골반통증또는불쾌감 ( 기간 >3개월 ) - 배뇨시자극증상 : 빈뇨, 절박뇨 - 성기능장애 : 발기부전, 성욕감소 보통항균제치료시작후에도증상의완화와악화가반복되는경향을보인다. 발열등의전신증상은나타나지않으며, 직장수지검사에서도특이소견은없다. 4) 진단 (1) 급성세균성전립선염급성세균성전립선염의진단은미생물학적으로중간뇨에서병원균을발견하는것이다. 세균혈증의진단을위해혈액배양검사를실시한다. 하지만전립선마사지는심한통증을유발하고, 세균혈증을조장할수있어서급성세균성전립선염에서는금기이다. 혈청에서전립선특이항원 (prostate specific antigen, PSA) 의증가소견이보이며, 이는항균제치료로감소된다. 경직장전립선초음파검사 (transrectal ultrasonography) 또는전산화단층촬영은전립선농양유무를확인하기위해서사용될수있다. (2) 만성세균성전립선염만성세균성전립선염의진단은대개동일균에의한재발성요로감염의과거력이있으면서다른원인, 특히영상의학적으로해부학적이상이없는만성전립선염증후군을보이는경우내릴수있다. 만성골반통증후군과구별하기위해서 4배분뇨법또는 2배분뇨법을시행할수있는데, 전립선마사지를통한전립선분비액또는전립선마사지후소변에서중간뇨보다 10 배이상의세균이검출될때진단할수있다 [1, 19]. 5) 결과 (1) 급성세균성전립선염급성세균성전립선염에대한메타분석또는무작위대조군연구는아직없다. 국내외후향적증례조사문헌들과전문가의견에따른지침들은급성전립선염에서입원치료및초기경험적항균제치료를권장한다 [188, , 207]. 항균제는 3세대 cephalosporin 제제, fluroroquinolone 제제를단독으로사용할수있고, cephalosporin 제제를 aminoglycoside 와병용투여할수있다 [188, , 208]. 특히과거하부요로의조작이있었던환자에서는병용요법이효과적이었다 [193, 194]. 급성기이후에는경구항균제요법을최소 2주에서 4주까지사용하여만성세균성전립선염발생을예방한다 [188, 201]. 만약잔뇨가있다면알파차단제를투여해야하고급성요폐가있을때에는치골상부도뇨관을유치해야한다 [203]. 적절한항균제요법에도불구하고임상적으로완전히호전되지않을경우에는전립선농양발생을의심해야하며, 경직장전립선초음파검사또는전산화단층촬영을시행한다 [209]. 만약전립선농양이발견되면회음부또는요도를통한천자및배농을고려한다 [203]. (2) 만성세균성전립선염 Fluoroquinolone 제제가사용되기이전에는 TMP-SMX 이만성세균성전립선염의주요항균제였다 [ ]. Fluoroquinolone 제제는

16 16 The Korean Society of Infectious Diseases, et al. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections 다른항균제에비해전립선내로비교적잘투과되며, 넓은항균범위를가지고있어만성세균성전립선염의선택적약물이되었다 [ ]. 대조군또는비교연구에대한체계적고찰을통해세균성전립선염을포함한요로감염에서 fluoroquinolone 제제는 TMP-SMX 보다치료효과가같거나더나음이보고되었다 [216, 217]. 전향적다기관임상연구를통해 ciprofloxacin 500 mg 1일 2회 4주요법은만성세균성전립선염의표준요법으로권장되었고 [218], 이후무작위대조군연구를통해 levofloxacin 500 mg 1일 1회 4주요법이 ciprofloxacin 4주요법과동일한효과를보인다고보고되었다 [219]. 다른 fluoroquinolone 제제인 lomefloxacin, prulifloxacin 4주요법도무작위대조군연구를통해 ciprofloxacin, levofloxacin 과동일한효과를보임이밝혀졌다 [220, 221]. 만성세균성전립선염에서 fluoroquinolone 제제는경구로투여되며, 4주간의투여기간이필요하다 [ ]. 실제미생물학적치료율도 2주요법보다 4주요법에서더높게관찰되었다 [226, 227]. 일반적으로는 fluoquinolone 제제가 TMP-SMX 보다우월하지만, 만약병원균이 fluoroquinolone 제제에내성이있을경우, TMP-SMX 3개월요법을고려할수있다 [188]. 4주간의치료에도불구하고재발성요로감염이발생하면원인규명을위한추가검사를고려해야하며, 항균제감수성검사후재치료를시작한다. 이경우 3-6 개월의장기간의항균제치료가권장되기도하지만, 아직체계적연구는없다 [228, 229]. 근치적경요도전립선절제술또는전립선절제술등의수술적방법은최후의방법으로고려될수있지만, 일반적인치료로권장되지는않는다 [188, 230, 231]. Chlamydia trachomatis 에의한만성세균성전립선염의치료에대한무작위대조군연구에서 azithromycin 1g 단회 1주일마다 4주요법, doxycycline 100 mg 1일 2회 4주요법, 그리고 clarithromycin 500 mg 1일 2회 2-4 주요법이 fluoroquinolone 제제에비해효과적이었다 [ ]. 6) 결론 (1) 급성세균성전립선염 1 급성세균성전립선염환자에서입원치료및비경구적 ( 정주용 ) 항균제투여는경구적항균제요법에비해치료효과가있다 (C-III). 2 급성세균성전립선염환자에서 cephalosporin과 aminoglycoside 의복합요법은단독요법에비해치료효과가있다 ( 특히, 과거하부요로의조작이있었던환자에서 )(C-III). 3 급성기를극복한급성전립선염환자에서 fluoroquinolone 계항균제의추가경구복용은그렇지않은군에비해만성전립선염발생을낮춘다 (B-III). 3 만성세균성전립선염환자에서경구용 fluoroquinolone 4주요법은 2주요법에비해치료효과가더우수하다 (B-II). 7) 진료지침 < 세균성전립선염진료지침안 > (1) 급성세균성전립선염 1 급성세균성전립선염은급성중증질환이므로, 입원치료와즉각적인경험적항균제투여가필요하다 (C-III). 2 소변및혈액배양검사를위한검체수집후즉시비경구적항균제투여를시행한다. 적절한수분공급및안정을취하고필요시비스테로이드성항염제와같은진통제를투여한다. 3 항균제는 3세대 cephalosporin 제제또는 fluroroquinolone 제제를단독으로사용하거나, cephalosporin 제제를 aminoglycoside 제제와병용투여하는것이권장된다 (B-III). 4 항균제감수성결과가나올때까지경험적항균제투여를지속하며, 결과에따라항균제를바꾼다. 5 만약잔뇨가있다면알파차단제를투여해야하고, 급성요폐가있을때에는치골상부도뇨관을유치해야한다. 항균제치료에반응하지않는전립선농양에대해서는천자및배농을고려한다. (2) 만성세균성전립선염 1 Fluoroquinolone 제제는전립선내로비교적잘투과되므로만성세균성전립선염의선택적약물이다 (A-I). 경구복용이권장되며, 4주간의복용기간이필요하다 (B-II). 2 Levofloxacin 500 mg 1일 1회 4주요법 (A-I) 또는 ciprofloxacin 500 mg 1일 2회 4주요법 (A-II) 이권장된다. 3 일반적으로는 fluoroquinolone 제제가 TMP-SMX 보다우월하다 (B-II). 만약, 병원균이 fluoroquinolone 제제에내성이있을경우, TMP-SMX 3개월요법을고려할수있다 (C-III). 4 적절한항균제치료에도불구하고반복되는재발성만성세균성전립선염에서는근치적경요도전립선절제술또는전립선절제술등의수술적치료가최후의방법으로고려될수있지만, 일반적으로만성세균성전립선염치료에서수술적치료는권장되지않는다 (B-II). 5 Chlamydia trachomatis 에의한만성세균성전립선염의경우에는 azithromycin 1g 단회 1주일마다 4주요법 (A-I), doxycycline 100 mg 1일 2회 4주요법 (A-I), 또는 clarithromycin 500 mg 1일 2회 2-4 주요법 (A-I) 이권장된다. (2) 만성세균성전립선염 1 만성세균성전립선염환자에서 ciprofloxacin 500 mg 1일 2회 4주요법은 TMP-SMX 요법에비해치료효과같거나더우수하다 (A-II). 2 만성세균성전립선염환자에서 levofloxacin 500 mg 1일 1회 4주요법은 ciprofloxacin 500 mg 1일 2회 4주요법과동일한치료효과를갖는다 (A-I). 맺음말 1. 본진료지침의제한점저자들은외국의임상진료지침과최근 10 년까지의외국및국내문헌을중심으로요로감염치료지침을만들고자하였다. 감염질환은지역및국가마다원인균혹은항생제감수성이달라서국내현실에맞는

17 DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): 지침이나오려면국내의충분한자료의축적이필요하다. 그러나이번지침에참고할수있는국내문헌이매우부족하여서현실을충분히반영하지못한면이있다. 추후지속적인연구를통하여이번지침의개정이필요할것으로본다. 2. 요로감염지침의개정계획 이번요로감염지침은 2013 년항균제적정사용임상연구센터연구 사업의결과로국내역학자료가보충되면이에맞추어개정될예정이다. 3. 학술연구비출처및 conflict of interests 1) 주요감염질환별임상진료지침제정사업은대한감염학회와대한 화학요법학회가공동으로추진하고있는사업으로, 본요로감염임상진료지침은대한화학요법학회의순수학술연구비의지원에의하여이루어졌다. 2) 또한보건복지부항균제적정사용임상연구센터연구사업의일환으로운영되었다. 3) 본임상진료지침개발에참여한개발위원회는본사업을위한순수학술연구비외에정부기관, 제약회사, 병원단체및이익단체로부터다른어떤연구비혹은현물을제공받지않았으며, 이들로부터어떠한영향도받지않았음을밝혀둔다. References 1. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM; Infectious Diseases Society of America; American Society of Nephrology; American Geriatric Society. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40: Shin JC, Yoo JH, Park JW, Park S, Ahn SJ, Park CI. Difference of organism and their antibiotics sensitivity from urine culture in symptomatic urinary tract infection of spinal cord injury patients. J Korean Acad Rehabil Med 2008;32: Smaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM, Roganti A. Dura tion of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Bayrak O, Cimentepe E, Inegöl I, Atmaca AF, Duvan CI, Koç A, Turhan NO. Is single-dose fosfomycin trometamol a good alternative for asymptomatic bacteriuria in the second trimesterof pregnancy? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18: Tal S, Guller V, Levi S, Bardenstein R, Berger D, Gurevich I, Gurevich A. Profile and prognosis of febrile elderly patients with bacteremic urinary tract infection. J Infect 2005;50: Nicolle LE. Urinary tract infections in the elderly. Clin Geriatr Med 2009;25: Hedin K, Petersson C, Widebäck K, Kahlmeter G, Mölstad S. Asymptomatic bacteriuria in a population of elderly in municipal institutional care. Scand J Prim Health Care 2002;20: Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1997;11: Rodhe N, Löfgren S, Matussek A, André M, Englund L, Kühn I, Mölstad S. Asymptomatic bacteriuria in the elderly: high prevalence and high turnover of strains. Scand J Infect Dis 2008; 40: Wing DA, Rumney PJ, Preslicka CW, Chung JH. Daily cranberry juice for the prevention of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a randomized, controlled pilot study. J Urol 2008; 180: Lumbiganon P, Villar J, Laopaiboon M, Widmer M, Thinkhamrop J, Carroli G, Duc Vy N, Mignini L, Festin M, Prasertcharoensuk W, Limpongsanurak S, Liabsuetrakul T, Sirivatanapa P; World Health Organization Asymptomatic Bacteriuria Trial Group. One-day compared with 7-day nitrofurantoin for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2009;113: Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M; Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002;347: Dalal S, Nicolle L, Marrs CF, Zhang L, Harding G, Foxman B. Long-term Escherichia coli asymptomatic bacteriuria among women with diabetes mellitus. Clin Infect Dis 2009;49: Boscia JA, Kobasa WD, Knight RA, Abrutyn E, Levison ME, Kaye D. Therapy vs no therapy for bacteriuria in elderly ambulatory nonhospitalized women. JAMA 1987;257: Abrutyn E, Mossey J, Berlin JA, Boscia J, Levison M, Pitsakis P, Kaye D. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med 1994;120: Nicolle LE, Bjornson J, Harding GK, MacDonell JA. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983;309: Nicolle LE, Mayhew WJ, Bryan L. Prospective randomized comparison of therapy and no therapy for asymptomatic bac teriuria in institutionalized elderly women. Am J Med 1987;83: Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF, Uman G, Fingold S, Tuico E, Nigam JG. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med 1995;122: Mohler JL, Cowen DL, Flanigan RC. Suppression and treatment of urinary tract infection in patients with an intermittently catheterized neurogenic bladder. J Urol 1987;138:

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