TSAIIXOUJAYY.hwp

Transcription

1 전립선염 인제대학교의과대학비뇨기과학교실 조인래 전립선염환자를비뇨기과의사들은매우자주접하게되지만, 그진단및치료효과가만족스럽지못하여치료하는의사나환자모두가곤혹감을느끼고있다. 그이유는전립선염에대해많은연구가이루어져왔음에도불구하고아직도그병인및치료에있어서밝혀지지않은점이많기때문이다. 전립선염의분류와원인에대하여간략게살펴보고, 진단및치료에대한지침을살펴보자. 전립선염의분류 전립선염의원인을 19세기후반에는만성전립선염의원인이승마와같이반복되는회음부손상이나 과도한사정즉자위나성생활에기인한다고믿었다. 20세기에들어오면서감염에대한원인을생각하 였고 1920~30 년대에임균등의세균이원인균으로대두되었다. 1950년대에들어서전립선염증상을유 발하는비세균적요인이인지되면서 백혈구와세균 에초점을맞추게되었다. 1968년에 Meares와 Stamey의 3 배분뇨방법 (Fig. 1) 이발표되었고 1978년에 Drach 등은최근까지널리사용하였던백혈구 와세균에초점을맞춘분류, 즉급성세균성전립선염, 만성세균성전립선염, 비세균성전립선염그리 고전립선통의분류 (Table 1) 를제시하였다. Fig glass test 103

2 Table 1. Classification of prostatitis Syndrome Symptoms EPS leukocytes Bacteriuria Physical examination Acute bacterial prostatitis Chronic bacterial prostatitis Nonbacterial prostatitis + + Prostatodynia + Table 2. New classification of prostatitis Category I. Acute bacterial prostatitis is an acute infection of prostate. Category II. Chronic bacterial prostatitis is a recurrent infection of the prostate. Category III. Chronic nonbacterial prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome (CPPS), where there is no demonstrable infection. Subgroups of this class are : Category IIIa. Inflammatory chronic pelvic pain syndrome, where white cells are found in the semen, expressed prostatic secretions (EPS) or voided bladder urine-3 (VB-3). Category IIIb. Non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome, where white cells are NOT found in the semen, EPS, and VB-3. Category IV. Asymptomatic inflammatory prostatitis (AIP), where there are no subjective symptoms but white cells are found in prostate secretions or in prostate tissue during an evaluation for other disorders. 하지만이러한분류의여러가지문제점때문에 1995년 NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) NIH Chronic Prostatitis Workshop 에서새로운분류를제안하였으며 이후여러번의논의후에새로운분류 (Table 2) 를제시하여보편적으로사용하고있다. 새로운분류에 서만성골반통증후군이란명칭을기존의비세균성전립선염과전립선통을묶어서부여한것인데, 만성 전립선염으로내원한환자들의증상에서골반통이가장많았다는 Krieger 등의논문에근거하였다. 이는 지난 6개월동안 3 개월이상의증상을호소하는환자들이대상이된다. 또한만성비세균성전립선염을 세분하는데 3 배분뇨법외에정액검사가포함되었다. 전립선통환자에서농정액증을보이면염증성골반 통증후군 (Category IIIa) 이되고농정액증이없으면비염증성골반통증후군 (Category IIIb) 이된다. 그 리고지금까지분류가제대로되지못하였던, 불임환자에서정액검사를시행한후에나타나는농정액증 환자나, 전립선비대증이나전립선암을의심하여전립선조직검사를시행하였을때에증상이없이염증 소견을보이는경우들을 Category IV 무증상전립선염으로분류하고있다. 특히전립선염과전립선암의 연관성에대한연구가보고되면서무증상전립선염에대한관심이증가하고있다. 군 위에서와같이북미에서는전립선이라는장기를중심으로전립선염을분류한반면에만성골반통증후 (CPPS) 에대한유럽의분류는통증유발부위에중점을두는차이가있다 (Table 3). 104

3 조인래 : 전립선염 Table 3. EAU Guidelines : Classification of CPPS Bladder pain syndrome (1) Interstitial cystitis Chronic pelvic pain (new definition) Pelvic pain syndrome (1) Urological Urethral pain syndrome (1) Penile pain syndrome (new definition) Prostate pain syndrome (Adapted from NIH) (3) Scrotal pain syndrome (1) Testicular pain syndrome (new definition) Post-vasectomy pain syndrome (new definition) Epidedymal pain syndrome (new definition) 전립선염의원인 급성세균성전립선염, 만성세균성전립선염은균이밝혀진경우이다. 이러한경우는전립선염환자의 10% 정도이고원인균을밝히지못하는경우가대부분이다. 세균성전립선염의원인균은호기성그람음성균 인대장균이대부분이고녹농균 (Pseudomonas aeruginosa), 장구균인대변연쇄구균 (Streptococcus faecalis), 그람양성균 ( 포도상구균, 연쇄상구균, 디프테로이드) 등이있다. 급성전립선염의원인균은 E. coli가 80%, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Klebsiella, Proteus 속의균들이 10-15%, 장내구균들이 5-10% 이다. 하지만전립선염의원인균에대해서아직정립되지않은부분이있다. E. coli, Enterococcus faecalis, Staphylococci 등을비롯한몇몇균주에대하여전립선염의세균성원인균으로인정하지만 C. trachomatis, Corynebacterium species 등의다른균들에대하여는아직연구중에있다. 특히요도에정 상적으로존재하는균 (normal flora) 에대하여이견이많다. 왜냐하면전립선액이나정액을배양할때에 요도의균이오염될수있기때문이며이에대하여는연구가진행되고있다. 염증성골반통증후군의원인은아직까지명확하게규명되지는않았으나자가면역질환, 전립선관내로 의요역류, 바이러스성등의가설이있고, 비염증성골반통증후군의병인도아직알지못하나방광경부 와전립선요도의기능이상이나골반긴장성근육통, 혹은스트레스등으로생각하고있다. 또한간질성방광염이생기는원인과비슷한기전으로만성골반통증후군이발생할수도있다. 만성골 반통증후군환자 60명중 58% 에서간질성방광염이동반되었다는보고에서, 만성골반통증후군과간질성 방광염의동반가능성과간질성방광염환자를오진할가능성, 간질성방광염과같은병인으로발생할 가능성등을생각할수있다. 정신신체적인병의한종류로나타날수있는데만성골반통증후군환자에 서우울증의빈도가높은것을예로들수있다. 하지만만성골반통증후군이치료되지않음으로인하여 이차적으로정신적인문제가발생하였을가능성도있다. 이와같이만성골반통증후군의병인은한가지의원인이아니라염증과요역류, 자가면역질환과골반 부위의손상등여러가지요소가서로복합적으로작용하여발병할수있다 (Fig. 2). 105

4 Fig. 2. Vicious cycle of CPPS Table 4. EAU diagnostic guidelines for chronic prostatitis 1. Clinical history and symptoms 2. Physical examination 3. UA & UC (mid-stream urine) 4. R/O venereal diseases 5. Micturition chart, UFR, RU 6. 4 glass test (Meares & Stamey) 7. Antibacterial therapy in patients with proven or suspected infection 8. In case of no improvement (after 2 weeks), further evaluation is necessary. e.g. video urodynamics 전립선염의진단 만성골반통증후군의진단은유사한증상을나타내는, 치료가가능한다른원인이있는지를먼저검사하는 것이필요하다. 감별해야할질환으로는비뇨기계종양 ( 방광암: 이행상피세포암, 이행상피내암, 전립선암), 하 부요로결석, 간질성혹은방사선치료후의방광염, 신경인성방광, 감염질환즉요도염과부고환염등, 위장관 질환으로염증성장질환이나직장이나항문주위질환 ( 농양, 치열, 치핵등), 서혜부탈장, 요도협착등이있다. 진단방법에대해서여러가지의견이있다. 유럽비뇨기과학회에서진단지침 (Table 4) 을제시하였고, 북미의 8개 대학비뇨기과교수들의모임인 CPCRN (Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Group) 에서도지침 (25, Table 5) 을제시하였으며, 계속논의중에있다. 이러한지침들을중심으로각각의검사에대하여살펴보자. 1. 병력 전립선염으로진단받은병력이있는지를알아보는것이중요하다. 올름스테드주연구에서이전에 전립선염의병력이있었던 179명의자료를자세히분석한결과 66 명 (37%) 이여러번전립선염의진단 106

5 조인래 : 전립선염 Table 5. Evaluation of a patient with CPPS (international consensus) Basic evaluation History Physical examination, including DRE Urinalysis and urine culture - midstream Further evaluation Symptom inventory or index (NIH CPSI) Lower urinary tract localization test - microscopic and culture Flow rate Residual urine determination Evaluation in selected patients Clinical IPSS Laboratory Urine cytology Urethral evaluation - VB1 or swab for culture Semen analysis and culture Prostate specific antigen (PSA) Interventional studies Urodynamic evaluation Pressure flow studies Video urodynamics (including flow-emg) Cystoscopy Imaging Transrectal ultransound (TRUS) Abdominal/pelvic ultrasound CT scan MRI 을받았다. 급성전립선염환자나만성세균성전립선염환자가얼마나높은빈도에서만성골반통증후 군으로이행되는지는알수없으나상당수될것으로추정하고있다. 또한만성골반통증후군으로진단 받았던병력이있는환자의진단과치료는처음발병한환자와다를수있기때문이다. 우울증이나다른정신적인질환으로치료받은병력이나항문이나고환의질환여부도알아보아야한 다. 하루종일앉아서지내는직업을가지고있는지살펴보는것도중요하다. 운전사나컴퓨터프로그래 머등은치료를해도만성통증이호전되지않는경우가많기때문이다. 2. 신체검사 만성골반통증후군은회음부나외성기의통증을호소하기때문에서혜부탈장이나항문주위의다른 질환이있는지, 부고환의병변이있는지살펴볼필요가있다. 특히정관수술후에부고환의병변으로만 성적으로호소하는통증과는감별하여야한다. 직장수지검사는전립선비대증이나전립선암의감별을위하여필요하지만전립선염의진단에명확한 정보를제공하는경우는급성전립선염이나전립선농양을제외하고는드물다. 만성전립선염환자의전립 선촉지소견은부드러운것에서부터딱딱한것까지다양하게만져지며특징적인소견은없다. 전립선 내에결석이있는경우에는전립선암과같이단단하게만져질수있고, 치료가잘되지않는만성전립 107

6 선염환자에서는표면이울퉁불퉁하고압통을호소하는경우도있다. 3. 임상증상 급성전립선염은갑작스런고열과오한, 하부요통, 회음부통증, 빈뇨, 요급박, 야간뇨, 배뇨통및배뇨곤 란등하부요로증상을보이고근육통, 관절통의증상이나타나므로임상증상으로진단이가능하다. 만성전립선염은다양한증상을호소하고주증상을치료하여소실되면다른증상을호소하고, 이를또 치료하면다시또다른증상을호소하는경향이있기때문에진단과치료에있어서환자의증상이중요 하다. 따라서이러한환자가내원하였을때다양한증상을먼저파악하여치료하는것이중요하다. 만성 전립선염의특징적인증상으로회음부통증, 성기끝의통증, 고환통, 아랫배통증, 배뇨통과사정통의 6 가지가있는데이중에서골반및회음부의통증이특징적이다. 배뇨증상은전립선비대증환자들과비슷 하게호소하므로만성골반통증후군환자들을치료할때에이러한점을고려해야한다. 또한만성전립선 염환자들의성에관련한증상들은정상인에비하여사정통외에성욕감소, 발기력저하등을보이지만 성관계횟수나극치감을느끼는횟수에는차이를보이지않기때문에성행위를하는데에는큰영향을 주지않는다. 하지만사정통이지속적으로있는환자들이다른증상들도심하고치료도잘되지않는다. 전립선염의다양한증상들을정량화하는작업을 CPCRN에서진행하여지금까지의알려진증상점수 표와전립선염에관한논문들을분석해서통증또는불편감, 배뇨증상, 삶의질에미치는영향의 3가지 분야로크게나누어모두 9가지항목으로이루어진미국국립보건원만성전립선염증상점수표 (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CPSI) 를제시하였다. 통증또는 불편감에대한점수가 0-21 점이고, 배뇨증상의점수가 0-10 점이고, 삶의질에관한점수가 0-12로분류되 어총점수가 0-43 점으로구성되어있다. 점수가많을수록증상이심한것을의미하고있다. 한국어판설문서 (Table 6), 일본어판, 독일어판등이만들어져, 만성전립선염환자들의초기치료와 치료중혹은치료후의평가에사용되고있다. 하지만임상적인소견과일치하지않는점등의문제점 으로유용성에대한논의는계속되고있다. 4. 하부요로감염부위감별진단 : 3 배분뇨법 (Fig. 1) 전립선염의진단은전립선액 (EPS), 전립선마사지후첫소변 (VB3) 혹은정액에서세균여부와백혈 구의증가여부로진단하고, 주로 3 배분뇨법과정액검사로전립선염을세분하게된다. 배양검사에서균 이자라면세균성으로진단하게되는데, 최근분자생물학적인기법으로비세균성전립선염이세균성으 로진단되는경향이있다. 1) 전립선액검사 전립선마사지를시행하여나온전립선액을고배율현미경에서백혈구의증가로전립선염의여부를 진단한다. 전립선액의정상백혈구치는학자마다차이가있는데정상인에서도성교후나심한흥분상태 에서는비정상적으로올라갈수있기때문이다. 대부분통상 400배의고배율시야에서 10개이상을전 립선염의진단기준으로사용하고있다. 하지만이기준을적용하더라도여러가지를고려해야한다. 108

7 조인래 : 전립선염 Table 6. 미국국립보건원만성전립선염증상점수표 통증혹은불쾌감 1. 지난일주일동안에다음의부위에서통증이나불쾌감을경험한적이있습니까? 예 아니오 가. 고환과항문사이 ( 회음부) 1 0 나. 고환 1 0 다. 성기의끝 ( 소변보는것과관계없이) 1 0 라. 허리이하의치골 ( 불두덩이) 혹은방광부위 ( 아랫배) 지난일주일동안에다음의증상이있었습니까? 예아니오가. 소변을볼때통증이나뜨끔뜨끔한느낌 1 0 나. 성관계시절정감을느낄때 ( 사정시), 또는그이후에통증이나불쾌한느낌 위의부위에서통증이나불쾌감을느낀적이있다면지난일주일동안에얼마나자주느꼈습니까? 0 전혀없음 1 드물게 2 가끔 3 자주 4 아주자주 5 항상 4. 지난일주일동안에느꼈던통증이나불쾌감의정도를숫자로바꾼다면평균적으로어디에해당됩니까? 전혀없음 상상할수있는가장심한통증 배뇨 5. 지난일주일동안에소변을본후에도소변이방광에남아있는것같이느끼는경우가얼마나자주있었습니까? 0 전혀없음 1 5번중에한번이하 2 반이하 3 반정도 4 반이상 5 거의항상 6. 지난일주일동안에소변을본뒤 2 시간이채지나기도전에또소변을본경우가얼마나자주있었습니까? 0 전혀없음 1 5번중에한번이하 2 반이하 3 반정도 4 반이상 5 거의항상 증상들로인한영향 7. 지난일주일동안에상기증상으로인해일상생활에지장을받은적이어느정도됩니까? 0 없음 1 단지조금 2 어느정도 3 아주많이 8. 지난일주일동안에얼마나자주상기증상으로고민하였습니까? 0 없음 1 단지조금 2 어느정도 3 아주많이 삶의질 9. 만약지난일주일동안의증상이남은평생지속된다면이것을어떻게생각하십니까? 0 매우기쁘다 1 기쁘다 2 대체로만족스럽다 3 반반이다 ( 만족, 불만족) 4 대체로불만족스럽다 5 불행하다 6 끔찍하다 만성전립선염증상점수 통증 : 1 가, 1 나, 1 다, 1 라, 2 가, 2 나, 3, 4 문의합계 = 배뇨증상 : 5, 6 문의합계 = 삶의질에대한영향 : 7, 8, 9 문의합계 = 109

8 첫째로전립선액도말검사에서 10 개이하라하더라도전립선염이있는경우가있다. 왜냐하면전립선 마사지의기술에따라서개인차를보이고, 전립선낭에는염증이치료되지않았으나낭에서전립선액이 나오는전립선관의입구나중간에딱지가생겨서이관이막히고정상부위의전립선에서만나온전립선 액으로검사를하면정상으로나타날수있기때문이다. 둘째로한번의전립선액검사로전립선염이없다고말할수없다. 전립선염증상을호소하는환자들 에서전립선마사지를시행하여도말검사를시행한결과처음시행시에는 는환자가 26% 이었으나주 3회씩 6회이상시행하였을때에는 97% 였다. 10개이상백혈구가관찰되 셋째로전립선액도말검사방법에서 coverslip 의문제점이다. 도말검사시에 coverslip을이용하기때 문에백혈구가한쪽으로몰리면위음성으로진단할수가있다. Coverslip을이용한방법과전체전립선 액에서백혈구의수를정확히알수있는 hemocytometer를이용한방법으로진단율을비교한결과도 말검사에서 23% 가전립선염으로진단되었으나, hemocytometer를사용한경우에는 1mL당 500개이상의 백혈구가관찰될때를진단기준으로하여 53% 에서염증이있는것으로진단되었다. 넷째로요도염이치료되기전에전립선마사지를시행하면요도염의백혈구가오염되어전립선염으로 오진될수있다. 따라서요도염을치료한후에전립선액검사를시행하는것이필요하다. 다섯째로요도염의여부를진단하는 VB1 ( 첫뇨) 과 VB2 ( 중간뇨) 의진단적가치가떨어진다는단점이 있다. 전립선염으로의뢰된 235명에서요도면봉검사후그람염색을시행하여요도염을진단한것과 VB1과 VB2에서요도염을진단한것을비교한결과요도면봉검사에서는 26%, VB1 18%, VB2 6% 로나 타났으며, 요도면봉검사에대한민감도는 VB1에서 0-22%, VB2에서 8-11% 로매우낮았다. 또한요도 면봉검사를포함하지않고 3배분뇨법으로진단된전립선염환자의 1/3 정도에서요도염이있는것으로 나타나 3 배분뇨법도전립선염을진단하는데부정확하다. 하지만요도염의근본적인원인이전립선염일 수있으므로이에대해서는추가연구가필요하다. 여섯째로전립선액에서 ph가 8 이상인경우나 5 개이상의백혈구가덩어리져있는것 (WBC clump), 지방 알갱이를함유한대식세포 시사하는소견이다. (oval fat bodies) 가존재한다고해서전립선염으로진단할수없으나, 전립선염을 이상에서기술한점들을유의하여전립선도말검사를시행해야한다. 2) 3 배분뇨법과균배양검사 세균성, 비세균성의구분은세균학적병소확인배양검사인 3 배분뇨법을사용하고있다. 백혈구및세 균이 VB1 에서만검출되면단순요도염을, VB1, VB2, VB3 전부에있으면방광염을, EPS 및 VB3에만있 으면전립선염을의미한다. 세균뇨가있는경우에는전립선에침투되지않는항생제로방광뇨를멸균한 후다시배양검사를시행한다. 이러한검사법은이론상으로는가장정확한진단방법이기는하나, 실제 로검사결과에대한의미가미흡하고, 검사시간과경비의문제등으로인하여임상에서사용하기에는 여러가지어려움이있다. 그래서캐나다와미국의일차의료의들과비뇨기과의사들을대상으로조사한 결과에서대부분이 3 배분뇨법을시행하지않고있으며, 이는우리나라에서도마찬가지다. 또한일반배지에서의균배양검사에서균이자라지않는다고하여균이없다고말할수없다. 균에따 라서는특수한배지를사용해야하는데특히혐기성세균을예로들수있다. 백혈구수치가정상으로나타나는비염증성만성골반통증후군은세균과무관하다고받아들여지고있 110

9 조인래 : 전립선염 으나백혈구가 10개이하인전립선통환자 14명중 57% 에서전립선액배양검사에서세균이검출되었다. 분자생물학적인검사방법을이용하여비세균성전립선염환자들과전립선통환자들에서요도의오염 을방지하기위하여회음부천자로전립선조직검사를시행하여미생물에서만나타나는 16S rrna를 PCR로검사한결과 77% 에서양성반응을보였다. 하지만이러한검사는죽은균이있어도양성으로나 오는단점이있다. 이를보완하여생존균이있어야만검사가가능한 mrna로검사하는방법이최근제 시되었으나 mrna 의생존기간이수분이라는문제가있다. 앞으로분자생물학적인진단방법이더욱더 발달되면전립선염의명확한원인균들이밝혀질것으로생각한다. 이상에서대부분의모든병원에서전립선조직으로혐기성배양이나분자생물학적인검사를시행하지 않으며, 최소한 2주간의항생제금지기간을지키지않고일반배지에전립선액으로시행한배양검사에서 균이자라지않는다고비세균성으로진단하고있다. 3) 2 배분뇨법 3 배분뇨법은시간이많이걸리고여러번소변을받는등의이유로잘시행하지않으므로최근에는전 립선마사지전후의요검사및일반세균배양검사를시행하는 2 배분뇨법이시행되고있다. 동일환자에서 3 배분뇨법과비교한결과매우높은일치율을보여, 2 배분뇨법으로도전립선염의진단과분류가가능하다. 4) 정액검사 전립선염의새로운분류에서는전립선통환자에서농정액증을보이면기존의전립선통환자가염증성 골반통증후군이된다. 140명의골반통증후군환자를정액검사를포함한경우와정액검사를포함하지않 고분류한결과정액검사를포함하였을때에염증성골반통증후군이 52%, 포함하지않았을때에 28% 로 정액검사를포함한경우가 24% 더많았다. 농정액증의진단은정액에서백혈구수가 1x 106/mL개이상 이거나혹은 100개의정자를헤아렸을때 6 개이상으로하고있다. 하지만미성숙정자와백혈구는현 미경하에서특수한염색을하지않으면감별이힘들다. 이둘을분별하는데는 Bryan-Leishman 염색이 가장좋으나시간이오래걸리는단점이있고, Giemsa 염색은백혈구의종류를잘분류할수있는장점 이있으나미성숙정자와의감별이조금떨어지는단점이있다. 그러면농정액증여부를관찰하기위해서정액검사를언제시행하는것이좋은가? 아직정립된것은없 지만처음내원시에비세균성골반통증후군으로진단된환자와전립선염으로진단된환자에서는전립선액 도말검사에서백혈구수가 10 개이하로, 즉정상범위로최소한 2 주이상지속되었을때에시행하여야한다. 5. 경직장전립선초음파검사 만성전립선염에서필수적인검사는아니지만전립선비대증이나전립선암의감별진단과사정관폐쇄 유무, 정낭의병변을확인하기위하여필요하다. 전립선염을진단할수있는특징적인초음파소견은아 직정립되지않고있다. 전립선석회화, 전립선실질내고반향및저반향에코, 전립선주위정맥총확 장, 전립선피막의불규칙성, 전립선요도주위부의불규칙성같은이상소견이관찰되며중복발현율이 높을수록만성전립선염의가능성이높아진다. 또한정상전립선반향구조를보인다면적어도만성전립 선염의가능성을배제할수있다. 111

10 색도플러초음파를이용한경직장초음파가이용되고있다. 색도플러의영상은종양이나염증에서증가되는소견을보이고있으므로이러한특성을이용하여전립선질환에서는전립선암의감별검사나전립선조직검사시에사용되고있으며전립선염에서말초대와전립선피막에서의도플러영상의증가소견을보인다. 하지만이러한소견을보인다고해서전립선염으로진단할수는없다. 6. 요속검사및잔뇨검사, 요역동학검사 요속및잔뇨검사는전립선염을진단하는데필수적인검사는아니지만배뇨장애를호소하는환자에서필요하다. 요역동학검사는비염증성골반통증후군에서배뇨근괄약근협조장애가초래되면서통증이유발될수있기때문에전립선염이난치성인경우에필요하다. 7. 방광요도내시경검사 방광요도내시경검사에서정상소견을보일수있으며간혹전립선요도의충혈, 부종, 폴립등이관찰 될수있지만전립선염의특징적인소견이라할수는없다. 따라서필수적이지는않으나난치성인경우 에간질성방광염이나방광암을감별하기위해필요하다. 8. 성병검사 성병이있는지를감별하는것이필요하다. 전립선염이요도염특히비임균성요도염이적절하게치료 되지않고서초래되는경우가많아성병으로까지인식되고있다. 전립선염환자 326명중 70% 에서, 정 상인 100명중 6% 에서요도염의과거력이있었다. 즉전립선염환자들에서요도염의병력이많으므로 전립선염의발현에요도염이연관이있는것으로추정할수있다. 또한 Chlamydia 균과같은성병균이 검출되는경우도있으므로전립선염을성병으로간주할수도있다. 하지만전립선염환자의 30% 는요도염의기왕력이없었고, 19% 는요도염은없었으나요도염이생길 가능성이있는여성과성관계를가진적이있다고하였으나, 11% 는요도염도성관계도없었다고하였 다. 따라서전립선염이반드시요도염에서기인하는것은아니며, 요도염의병력이전립선염의만성화에 영향을주지않는다. 9. 아연 (Zinc) 전립선염이있을때에전립선액내의 zinc 수치가감소되는것에착안하여유용한진단적지표가될 것이라고하였으나비세균성전립선염, 전립선비대증, 정상대조군과별차이를보이지않기때문에진 단을위한검사로유용하지못하다. 10. 암에대한감별검사 1) 뇨세포검사만성전립선염환자라도혈뇨가있을때에는방광암의가능성을배제하기위하여요세포검사가필요하다. 112

11 조인래 : 전립선염 2) 전립선특이항원 (PSA) 검사 전립선암의동반여부를확인하기위하여혈청 PSA 검사가필요하다. PSA는전립선염에서증가할수 있고증가된환자의경우전립선염을치료하면대부분정상치로내려가기때문에치료의지표로이용할 수있다. 하지만 PSA 치는전립선염의정도와비례하지않기때문에지표로서의이용에는문제점이있다. 전립선염환자에서 PSA가 4 ng/ml 이상으로증가되었을때에 4-8주간항생제를투여한후 PSA를 다시측정하여지속적으로증가한경우전립선조직검사를시행함으로써불필요한침습적인조직검사를 줄일수있다. 반면 PSA가증가한경우에전립선염의영향을고려하여먼저전립선마사지를시행하여 전립선염의소견이있으면항생제를사용하고, 없으면바로조직검사를시행하는방법도불필요한조직 검사를줄일수있는유용한방법이다. 하지만전립선암의진단이지연될수있다. 전립선염의치료 전립선염중에서급성세균성전립선염과만성세균성전립선염의원인은세균성이므로항생제치료 가우선이다. 하지만기본적인검사에서균이나오지않는만성비세균성전립선염/ 만성골반통증후군으 로나온경우에는여러가지치료방법이사용되고있다. 하지만이러한환자들의치료에대한논문들은 대부분이대상환자수가적거나, 추적관찰기간이짧거나, 대조군설정이제대로되어있지않거나, 대 상으로포함하거나제외하는기준이명확하지않거나혹은특정제약회사의후원으로진행된논문들이라 는문제점을가지고있다. 이중에서 evidence-based approach한 randomized clinical trial된논문들을 Dimitrakov 등이잘정리하여보고하였다. 만성전립선염의치료방법을, 염증이있는전립선조직을회복하는방법 ( 비침습적인치료법) 과전립 선조직을파괴하여치료하는방법 ( 침습적인치료법) 으로크게나누어 CPCRN에서제시한전립선염치 료에대한지침 (Table 7) 을참고하여살펴보자. Table 7. Suggestions of guidelines on the treatment of prostatitis (CPCRN) First-Line Therapy 1. Antibiotics 2. Alpha-blockers 3. Anti-inflammatory agents Second-Line Theraphy 1. Physical therapy 2. Microwave heat therapy 3. Phytotherapy Third-Line therapy 1. Finasteride 2. Pentosan polysulfate Other 1. Surgery 113

12 I. 비침습적인치료법 CPCRN 에서는전립선조직을회복하는방법으로항생제와알파차단제, 고하고있다. 소염제를일차치료약물로권 1) 항생제 균검사에서양성으로나오는세균성전립선염은재발성요도염의가장흔한원인으로항생제치료를 요한다. 1980년대중반에등장한 quinolone계약물은전립선조직내로의침투력이매우우수하여혈장 농도보다전립선조직내의항생제의농도가높아전립선염에서우선적으로사용하는약물이다. 퀴놀론계항생제의부작용은오심, 구토, 설사등의소화기계부작용과두통, 현훈, 수면장애등의중 추신경계부작용과발진, 소양감, 광과민성피부질환등의피부부작용, sparfloxacin에서와같이심전도 에서 QT 간격을연장시키는심혈관계부작용, 드물게나타나는관절통과같은근골격계부작용등이있 다. 소아, 청소년, 임신중이거나수유중인여성에서금기하는이유는근골격계부작용때문이다. 주요 부작용의발현빈도를살펴보면소화기계부작용은 fleroxacin > sparfloxacin > ciprofloxacin, levofloxacin 순이며, 중추신경계부작용은 fleroxacin > sparfloxacin > ciprofloxacin > levofloxacin 순이며, 피부부작 용은 fleroxacin, lomefloxacin > sparfloxacin > ciprofloxacin > levofloxacin 순으로나타난다. Levofloxacin 이신장배설률이 84% 로높고, 부작용의빈도가가장낮으므로우선사용하기가용이하다. 최근에사용 되기시작한 4세대 fluoroquinolone인 gatifloxacin은신장배설률과전립선내침투효과가높아유용하 지만, 혈당에미치는영향이있어서당뇨병환자에서는주의를요한다. (1) 급성세균성전립선염의항생제치료 급성전립선염은소변과혈액의배양검체를얻은후즉시경험적인항생제치료를시도하여야한다. 1 치료항생제로는광범위한항균력을가진페니실린유도체나 3세대세파계를 aminoglycosides를병용하 여사용할수있고, 퀴놀론계를사용할수도있다. 조등의최근국내연구에서입원시에사용된주사 용항생제로는세파계를 68.1% 에서사용하여퀴놀론계를사용한 43.3% 보다많았으나외래에서사용된 경구용항생제로는퀴놀론계를 91.1% 에서사용하여 9.3% 의세파계보다월등히많았다. 이는고열을동 반한세균혈증에대한치료개념으로약제를선택하였기때문으로생각된다. 만성전립선염에서는퀴놀 론계가타약제에비하여매우우수한전립선내로의침투력을보여주므로외래에서의통원치료가가능 할정도로호전된상태에서는초기의급격한시기에서와달리만성전립선염에서와유사하게전립선내 로의침투력이상대적으로중요해질수있으므로퀴놀론계의선택은적절한것으로생각한다. 항생제의 투여기간은만성전립선염으로의이행을막기위해충분한기간동안이루어져야하는데 CPCRN (Chronic Prostatitis Collaborative Research Network) 지침에서는 2-3주투여를권장하였고통상 1달정 도는투여하는것이보통이다. (2) 만성세균성전립선염의항생제치료 만성세균성전립선염에서의퀴놀론계항생제의치료효과는단기추적시에 80-90% 로보고되고있으나 장기추적시엔 60% 정도로보고되고있다. 장기간의항생제요법에서실패하고요도염이자주재발하거 114

13 조인래 : 전립선염 나항생제를중단하면전립선염증상이심해지는환자는저용량의항생제를지속적으로투여한다. 이러 한경우의치료를억제요법이라고하는데근본적으로전립선염을완치시키지못하므로재발되는요도 염을예방하고자하는것이다. 박트림 ( 매일 1 회), nitrofurantoin, tetracycline, ciprofloxacin ( 매일 250 mg) 등이사용된다. 퀴놀론계약물이나오기전에 plasma-prostate barrier를지나서전립선내로약물을직접투여하는전 립선내항생제주입법이많이시행되었다. 이러한치료는주로난치성세균성전립선염에서선택적으로 사용되어졌다. 하지만퀴놀론시대에서의전립선내항생제주입법은퀴놀론계약물에알레르기가있거 나소화기계통의질환으로약을복용할수없거나, 전립선수술을할수없는경우에선택적으로적응 되고있다. 왜냐하면혈중농도보다전립선조직내농도가더높기때문이다. 하지만항생제의소염효과 등을고려하면직접주입법도나름대로유용할것으로생각된다. (3) 만성비세균성전립선염/ 만성골반통증후군의항생제치료 만성골반통증후군의원인을아직모르고있으나균이영향을많이미치는것으로주장하는사람들이 많이있다. 일반적인배양검사에서균이배양되지않아도세균성전립선염이비세균성전립선염으로진 단될가능성이있으므로이를배제하기위한진단과치료의면을동시에고려하여일단항생제를투여 하고나서치료에반응하는지에따라치료방침을잡는방법이제시되고있다. 염증성만성골반통증후군에서비세균성이지만먼저 2 주간의항생제를투여하고나서, 증상의호전이 없으면항생제투여를중단하고다른치료법을고려하도록권유하지만, 증상의호전이있으면세균성 전립선염치료시에투여하는약제를동일한기간동안항생제를투여한다. 배양검사에는음성이지만배 양되지않는균이존재하는세균성전립선염으로판단하여치료를하는것이며, 일반세균배양검사에서 균이자라지않는다고항생제투여기간을단축하는것은비논리적이라고하겠다. 그리고항생제를투 여하는기간은적어도 2 주이상이며, 효과가분명하게있지않으면 6-8주이상의기간동안항생제를 투여하지말아야한다. 마찬가지로세균성전립선염이비염증성만성골반통증후군으로진단될수있으므로비염증성만성골반 통증후군에서도 2-4 주간항생제를투여하자는주장도있다. 만약항생제투여로호전이명확하게있으면 세균성전립선염에준하여치료해야한다. 하지만항생제투여에대하여반대하는의견도많다. 최근이중맹검연구를통하여 Nickel 등은 levofloxacin 500mg 을매일투여하여비교한결과만성골반통증후군에서항생제가환자의증상개선에 도움이되지않는다고하였으며, Alexander 등도 ciprofloxacin 500mg 하루 2회투여한비교연구에서도 대조군과별차이를보이지않았다고하였다. 이론적으로비염증성만성골반통증후군으로진단이되었 다면항생제는필요없을것이다. 최근의 CPCRN 지침은항생제를복용한적이없이처음진단된만성골반통증후군환자에서는 4주의 항생제투여를권고하고있으나과거에항생제를복용한기왕력이있으면더이상의항생제투여를권 장하지않고있다. 2) 알파차단제방광경부와전립선에위치한알파수용체를차단함으로써배뇨증상개선과통증을완화시켜준다. 항 115

14 생제를병용하는경우에전립선염의치료효과가우수하다는보고가있고, terazosin을사용한군에서장기추적관찰시전립선염의재발률을낮춘다는보고도있다. 3) 항염증제, 진통제 Prostaglandin 생성을억제함으로써통증을줄인다. Shoskes 등은 biflavonoid antioxidant와항염증 작용이있는 quercetin을투여하여 2/3에서 25% 이상의증상호전이있다고하였다. 진통제는장기간 투여하지않도록하며, 마약성진통제는피하는것이좋다. 4) 근육이완제 평활근이완제로서알파차단제가배뇨증상개선과통증경감의목적으로사용된다. 골격근이완제로 benzodiazepam 계통의약물즉 diazepam, xanax 등과 baclofen이골반근의긴장성근육통이있는환자 에유용하게사용된다. Zermann 등은최근경요도로외요도괄약근에 botulinum toxin을주입한후에 통증이현저히경감하고요속의증가와잔뇨의감소를보였다고보고하였다. Botulinum toxin이 acetylcholine 의분비를억제시켜서증상의개선을초래하는것으로추측되며, 연구중이다. 5) 기타약제 Anticholinergics, tricyclic antidepressants ( 특히 amitriptyline), finasteride, pentosan polysulfate, allopurinol, colchicine, cyclosporin A, oxypentifylline, thalidomide 등을가끔사용하거나, 연구중이다. 6) Phytotherapy 생약제의작용기전은확실하지않으나면역시스템의활성화, 항염효과, 진통효과, 진경효과등의작용 으로사용되고있다. 약초나생약제로종려나무열매 (saw palmetto), 안젤리카나무뿌리 (Dong Quai), 마늘줄기, 호박씨, 아프리카상록수껍질 (pygeum) 등이있으며, 꽃가루추출물등을예로들수있다. 부작용이적은장점이있으나효과가불분명하다는단점이있다. 7) 바이오피드백치료, 전기자극치료및자기장치료, 저출력레이저 바이오피드백과전기자극치료는골반근의긴장을완화하고잘이완하도록도와주는것이목적이다. 배뇨시에여유를갖게하고힘을주거나급하게배뇨하지않도록한다. 이완이잘되면통증도경감하 며요속도증가된다. 자기장치료는요실금환자에서와같이효과가우수하지는않으나보조적인치료 로서가치가있는것으로생각한다. 그러나중단후증상이재발되는것이단점이다. 저출력다이오드 레이저는근적외선의파장으로, 직장에서 5cm 깊이로전립선내에투과되며, 에너지가전달되면서열을 발생하고, NO 를생성하므로세포의재생을촉진시키는역할이대두되어최근다시연구되고있다. 8) 규칙적인성생활, 전립선마사지, 온좌욕 규칙적인성생활에의한전립선액의배출이가장중요하다. 접하되설하지않는다 는동양적인성사 고방식이오히려전립선증상을악화시킨다. 사정의효과는전립선마사지를받는효과에준한다고생 각하고있다. 따라서억지로사정을막지말고주 2회정도의규칙적인부부생활로전립선액을배출해 116

15 조인래 : 전립선염 주도록하는것이좋다. 전립선마사지는주 2-3회가좋으며병원에자주내원하기가힘든경우에는배우자에게도움을받는 것도좋다. 온좌욕은전립선과회음부의근육을이완시켜통증을완화시키고염증분비물의배설을촉진 하며, 혈액순환을증가시켜전립선세포내로의산소분압이증가되어근세포의회복과부종을감소시킨다. 9) 기타일반적인치료 회음부의압통을느끼는부위를중심으로근육마사지치료를시행하여통증을경감시킬수있고, 과 로와같은스트레스를받는상황을피하고, 의자나운전석에쿠션을두거나회음부에압통이가지않도 록고안된도넛모양의쿠션을사용하거나자전거타기를하지않는등딱딱한자리에오래앉지않도 록한다. 자전거타기를원하면유아용세발자전거안장과같이넓은안장이나 2개를부친안장 (duo-seat) 으로바꾸도록하며술, 커피, 자극적인음식을피하도록한다. 2. 침습적인치료법 1) Thermotherapy, TUNA (Trans-Urethral Needle Ablation) 요도나직장을통한온열치료에대하여수년전에매우많은치료가시행되었다. 장기적으로큰도 움이되지않는다는보고가많이나왔으나아직까지치료효과에대하여는논란이있다. 현상태에서는 refractory 또는 end-stage symptom 을가지는환자에서적응증이된다고하겠다. TUNA 요법에대하여높은치료율을보고한경우도있지만대조군을가지고비교한 Leskinen 논문에서 TUNA는 sham 치료와차이가없었다. 따라서치료효과에대하여더연구가필요한실정이다. 이상에서온열요법이나 등의 TUNA같이전립선조직을파괴하여전립선염을치료하는방법은파괴된전립 선조직에감염이발생하면통증이더욱더악화되는경우가드물지않게있고, 성기능감퇴, 사정액감소 로인한극치감감소, 사정통등이생길수있다. 따라서약물요법으로치료가되지않는난치성인중장 년환자에서시술하는것이좋겠다. 2) 수술적요법 경요도절제술로써전립선염이주로생기는말초대를절제한다는것은매우힘들고, 역행성사정과성 기능감퇴등수술후의후유증을고려한다면이러한시술은부정적이라하겠다. 하지만만성세균성 전립선염환자중에서전립선결석이동반되고, 결혼을하여자녀가있으면서, 사회생활을할수없을정 도의통증을호소하는환자에서선택적으로고려할수있을것으로생각된다. 맺는말 전립선염은매우흔한질환이지만아직까지병인을잘모르고있다. 특히비세균성인경우에는염증 과요역류, 자가면역질환과골반부위의손상등의여러가지요소가서로복합적으로작용하는것으로 추측하고있다. 전립선염의진단은유사한증상을나타내는치료가가능한다른원인이있는지를먼저 검사하는것이필요하다. 전립선액검사와 3배분뇨법은전립선염진단에있어서중요한검사방법이나검 117

16 사판독시에문제가있을수있으므로이를고려해야겠다. 또한전립선은생식기관이므로청장년에서는가급적전립선조직을보존하는치료를하여성기능과 통증을회복하는것이우선적인치료방법으로생각되며, 장노년에서는약물요법에반응을잘하지않는 환자들을대상으로파괴적인치료를고려할수있겠다. 아직도전립선염을 100% 완치시킬수있는방 법은없지만, 대부분치료가되며, 만약치료가잘되지않는환자라할지라도여러가지방법의치료를 병행하면정상적인생활을영위하는데는큰문제가없도록할수가있다. 따라서계속재발되거나지 속적통증으로매우괴로워하는경우에는완치 (cure) 가아니라증세의개선 (care) 으로치료할수있다 고생각한다. 참고문헌 1) 박석찬, 조인래, 박석산. 만성전립선염에서의특징적인경직장초음파소견은무엇인가? 대한비뇨회지 1998;39: ) 박진오, 윤덕기. 전립선농양의임상적특징. 대한비뇨회지 1999;40:5-9 3) 송윤섭, 조인래, 이무상. 만성전립선염에서정장액조성성분의변화. 대한비뇨회지 1996;37: ) 유진홍. Quinolones. In: 대한감염학회편찬, 항생제의길잡이. 제2 판. 서울: 광문출판사; 2000; ) 이건철, 최훈, 박홍석, 김제종, 문두건. 만성골반통증후군에서체외자기장치료의효과. 대한비뇨회지 2003;44: ) 이규성, 윤종민, 조인래. 만성전립선염의증상점수표. Prostate Update 1999; Vol 3-3: ) 이준호, 전준성, 조인래. 만성전립선염/ 만성골반통환자의특징적인증상. 대한비뇨회지 2002;43: ) 장정훈, 김성진. 만성전립선염증상환자에서전립선액의혐기성세균동정. 대한비뇨회지 1994;35: ) 조용현, 김민의, 김장흡, 김철성, 박종윤, 신명식, 등. 요로감염- 성전파성질환및하부요로감염. 제1 판. 서울; 수 문사 ; 2001; ) 조인래. 전립선염의진단과치료. 대한남성과학회지 2005;23: ) 조인래. 전립선염 (I)- (IV). 이상은, 김철성, 김청수, 노충희, 박철희, 오봉열등편찬. Prostate updates 5 years. 제1 판. 서울: 디자인경영; 2002; ) 조인래. 전립선염의병인과진단. 대한남성과학회편찬. 남성과학. 제1 판. 서울: 군자출판사; 2003; ) 조인래, 김경종. 만성전립선염과요도염. 대한남성과학회지 1999;17: ) 조인래, 박석찬, 박석산, 청장년전립선증후군환자들에서의증상의발현양상. 대한비뇨회지 1998;39: ) 조인래, 이건철, 이승언, 전준성, 박석산, 성락희, 등. 급성세균성전립선염환자의임상적경과. 대한비뇨회지 2005;46: ) 조인래, 장영섭, 노중석, 전준성, 박석산. 전립선염환자에서의항생제투여후전립선특이항원및전립선특이항 원밀도의변화. 대한남성과학회지. 2002;20: ) Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, Landis JR, Nickel JC, O'Leary MP, et al. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Ann Intern Med 2004;141: ) Bjerklund Johansen TE, Gruneberg RN, Guibert J, Hofstetter A, Lobel B, Naber KG, et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement. Eur Urol 1998;34: ) Buck AC. Phytotheraphy. Br J Urol 1996:78: ) Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, Teh CL, Khor T, Yang JR, et al. Terazosin therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol 2003;169: ) Cho IR, Keener TS, Nghiem HV, Winter T, Krieger JN. Prostate blood flow characteristics in the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome. J Urol 2000;163:

17 조인래 : 전립선염 22) Collins MM, Fowler FJ Jr, Elliott DB, Albertsen PC, Barry MJ. Diagnosis and treating chronic prostatitis: Do urologists use the four-glass test? Urology 2000;55: ) Cornel EB, van Haarst EP, Schaarsberg RW, Geels J. The effect of biofeedback physical therapy in men with chronic pelvic pain syndrome type III. Eur Urol 2005;47: ) Dimitrakov JD, Kaplan SA, Kroenke K, Jackson JL, Freeman MR. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: An evidence-based approach. Urology 2006;67: ) Drach GW, Meares EM, Fair WR, Stamey TA. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? J Urol 1978;120:266 26) Hellstrom WJG, Schmidt RA, Lue TF, Tanagho. Neuromuscular dysfunction in nonbacterial prostatitis. Urology 1987;30: ) Hennenfent BR, Feliciano AE. Changes in white blood cell counts in men undergoing thrice-weekly prostatic massage, microbial diagnosis and antimicrobial therapy for genitourinary complaints. Br J Urol 1998;81: ) Kaplan SA, Santarosa RP, D'Alisera PM, Fay BJ, Ikeguchi EF, Hendricks J, et al. Pseudodyssynergia (contraction of the external sphincter during voiding) misdiagnosed as chronic nonbacterial prostatitis and the role of biofeedback as a therapeutic option. J Urol 1997;157: ) Kastner C, Hochreiter W, Huidobro C, Cabezas, Miller P. Cooled transurethral microwave thermotherapy for intractable chronic prostatitis - results of a pilot study after 1 year. Urology 2004;64: ) Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, Jacobs R, Berger RE. Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of "chronic prostatitis". Urology 1996;48: ) Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282: ) Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, Berger RE. Prokaryotic DNA sequences in patients with chronic idiopathic prostatitis. J Clin Microbiol 1996;34: ) Krieger JN, Riley DE. Prostatitis: what is the role of infection. Int J Antimicrob Agents 2002;19: ) Leskinen MJ, Kilponen A, Lukkarinen O, Tammela TLJ. Transurethral needle ablation for the treatment of chronic pelvic pain syndrome (category III prostatitis): a randomized, sham-controlled study. Urology 2002;60: ) Litwin MS, Collins MM, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun EA, Pontari MA, et al. The national institutes of health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. J Urol 1999;162: ) Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968;5: ) Muller CH, Berger RE, Mohr LE, Krieger JN. Comparison of microscopic methods for detecting inflamation in expressed prostatic secretions. J Urol 2001;166: ) Naber KG, Weidner W. Chronic prostatitis - an infectious disease? J Antimicrob Chemother 2000;46: ) Nickel JC. Pre and post massage test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urology 1997;3: ) Nickel JC. Prostatitis and related conditions. In: Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, editors. Campbell's urology. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2002; ) Nickel JC. The biomedical model has failed! So what's next? Contemporary Urology 2006 (July): ) Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanism in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004;172: ) Roberts RO, Lieber MM, Rhodes T, Girman CJ, Bostwick DG, Jacobsen SJ. Prevalence of a 119

18 physician-assigned diagnosis of prostatitis: the Olmsted country study of urinary symptoms and health status among men. Urology 1998;51: ) Wenninger K, Heiman JR, Rothman I, Berghuis JP, Berger RE. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its correlates. J Urol 1996;155: