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2 이지침은다음학회및단체의자문과승인을받았다. - 대한감염학회 - 대한비뇨기과학회 - 대한신장학회 - 대한요로생식기감염학회 - 대한화학요법학회 * 순서는가나다순임

3 목차 머리말 vi 지침개발위원회명단 xii 요로감염항생제사용지침요약 xiii Part 1. 요로감염질환별항생제사용지침 / 1 Ⅰ. 무균상세균뇨 2 Ⅱ. 단순방광염 7 Ⅲ. 단순급성신우신염 16 Ⅳ. 요로폐쇄관련복잡성신우신염 26 Ⅴ. 급성세균성전립선염 34 Part 2. 참고문헌 / 39

4 그림 표목차 [ 그림 1] 방광염에서분리된대장균의 ciprofloxacin 과 TMP/SMX 에대한 내성률변화 8 < 표 1> 질환별진료지침검색결과 viii < 표 2> 선택된진료지침의특성 x < 표 3> 국내방광염환자에서분리된대장균의항생제감수성결과 (%) 7 < 표 4> 국내급성단순방광염에서사용이가능한경험적항생제 13 < 표 5> 국내급성신우신염환자에서분리된대장균의항생제감수성결과 (%) 16 < 표 6> 단순급성신우신염환자의외래치료에서경구용항생제치료기간 21 < 표 7> 단순급성신우신염환자의입원치료에서경험적정주용항생제 23

5 지침사용안내 이지침은요로감염의치료에있어적절한항생제사용기준을마련하여항생제 사용을결정하거나선택할때참고할지침으로개발되었습니다. 실제진료현장에서일어나는상황을모두고려할수없기때문에환자진료에대한최종적인결정은환자를직접진료하는의사가각환자의여러임상상황들을고려하여판단하므로, 진료하는의사의결정이존중되어야하고, 이지침을모든환자들에게일률적으로적용하는것은권장하지않습니다. 이지침은진료행위심사혹은평가목적으로개발되지않았기때문에진료 평가와심사의기준으로사용하기에는제한이있음을밝힙니다.

6 머리말 요로감염은지역사회에서흔하게발생하는감염질환으로감염부위에따라상부요로감염 ( 신우신염 ) 과하부요로감염 ( 방광염, 전립선염 ) 으로나누어지며, 기저질환의유무나요로의해부학적또는기능적이상에따라단순및복잡성요로감염으로구분할수있다. 요로감염의임상양상은무증상세균뇨에서패혈성쇼크까지다양하여이에대해충분히이해하고적절하게항생제를사용하는것이중증합병증의예방, 항생제오남용의방지및내성세균발현의차단을위해매우중요하다. 항생제내성에대한 2014년도세계보건기구의전세계적인감시보고서에서요로감염의주요원인균에서세팔로스포린계와플루오로퀴놀론계항생제에대한내성증가가세계보건에심각한문제점으로제기되었고우리나라도이에대한대책이필요한실정이다. 이러한문제점들을국가적으로홍보하고해결하려는노력이필요하다. 궁극적으로최신자료를바탕으로항생제선택의표준지침을제정하고보급하여요로감염을적절하게치료하고항생제내성균의출현을차단하는정책들이요구되고있다. 미국과유럽에서요로감염에 1차항생제로권고되는 trimethoprim-sulfamethoxazole 항생제에대한국내요로감염원인균의내성률이미국이나유럽에비해높아국내에서 1차약제로플루오로퀴놀론계항생제가주로권고되고있지만국내요로감염원인균의플루오로퀴놀론계항생제에대한내성률도미국이나유럽에비해높기때문에플루오로퀴놀론계사용시에치료실패의가능성이높다. 플루오로퀴놀론계항생제의대체항생제로니트로푸란토인, 포스포마이신등이외국에서권장되고있지만하부요로감염에만사용될수있다는단점이있고국내에서는홍보부족과약제도입의제한등으로인해널리사용되고있지않다. 또한발열을동반한상부요로감염에는정주용세팔로스포린항생제가흔하게투여되는데광범위베타락탐분해효소를생산하는내성균이증가하면서치료실패의가능성이높아지고있다. 요로감염을치료하는임상의사에게과학적근거를제시하는여러진료지침들이이미외국에서개발되어있고 2011년대한감염학회, 대한화학요법학회, 대한요로생식기감염학회, 대한임상미생물학회가, 2016년대한요로생식기감염학회가국내지침을개발하여발표하였다. 최근원인균의항생제내성변화와최신논문들의발표등으로국내지침의갱신이요구되고있었으며관련학회의정책과질병관리본부의지원에의해본지침을개발하게되었다. vi

7 1 지침개발위원회 개발위원회는대한화학요법학회및대한감염학회에서추천받은위원장 1인 ( 가톨릭의대위성헌 ) 과위원 5인 ( 인제의대김백남, 한양의대김지은, 고려의대박대원, 성균관의대강철인, 분당서울대병원이희영 ), 대한요로생식기감염학회에서추천받은위원 2인 ( 가톨릭의대이승주, 하유신 ), 대한비뇨기과학회에서추천받은위원 2인 ( 인제의대여정균, 경찰병원민승기 ), 대한신장학회에서추천받은위원 2인 ( 원광의대이지은, 충남의대함영록 ) 으로구성하였다. 2 지침의대상및범위 이번지침은 18세이상환자에서발생한지역사회획득요로감염의항생제사용에관한지침이며무증상세균뇨, 단순방광염, 단순급성신우신염, 요로폐쇄관련복잡성신우신염, 급성세균성전립선염을대상질환으로하였다. 입원후 48시간경과후에발생한병원획득감염이나도관관련요로감염은제외하였고당뇨병환자, 면역저하자, 기타만성기저질환환자등요로폐쇄이외의복잡성요인이있는요로감염환자도지침적용대상에서제외하였다. 본지침은다양한규모의병원이나의원에서요로감염환자를진료하는다양한과의전문의, 전공의, 일반의모두가쉽게참고할수있도록개발하였다. 3 문헌검색방법 NGC(National Guideline Clearinghouse) 와 OVID MEDLINE 에서 5개질환에대한 2011년이후진료지침을검색하였다. NGC에서는질환명으로검색하였고, Medline 에서는질환에대한 Mesh term과진료지침검색필터를이용하여검색하였다 [1]. 검색결과는 < 표 1> 과같으며, 검색된결과를위원 2인이선택하여 5개질환에대해총 7개지침이포함되었다. vii

8 머리말 < 표 1> 질환별진료지침검색결과 질환 Bacterial Prostatitis Cystitis Bacteriuria Complicated UTI Acute pyelonephritis NGC 검색어 : Prostatitis 결과 : 86 선택 : 1 검색어 : Cystitis 결과 : 19 선택 : 1 검색어 : Bacteriuria 결과 : 14 선택 : 2 검색어 : Urinary Tract Infection 결과 : 113 선택 : 2 검색어 : Pyelonephritis 결과 : 12 선택 : 2 OVID MEDLINE ( 검색식 + 진료지침검색필터 ) 검색식 : prostatitis.mp. or exp Prostatitis/ 결과 : 17 선택 : 2 검색식 : exp Cystitis, Interstitial/ or exp Cystitis/ or cystitis.mp. 결과 : 89 선택 : 5 검색식 : Bacteriuria.mp. or exp Bacteriuria/ 결과 : 44 선택 : 3 검색식 : Urinary Tract Infections.mp. or exp Urinary Tract Infections/ 결과 : 333 선택 : 1 검색식 : exp Pyelonephritis, Xanthogranulomatous/ or exp Pyelonephritis/ or pyelonephritis.mp. 결과 : 36 선택 : 6 중복제거이후숫자 권고의강도및근거수준 개정의경우수정된핵심질문에맞게권고안을재작성하였고, 수용개작의경우선택된 5개지침의권고안을이용하여새로운권고안을작성하였다. 개정을하는무증상세균뇨, 단순급성신우신염, 요로폐쇄관련복잡성신우신염, 급성세균성전립선염에서는 2011년지침의권고등급은아래와같은기준으로변환하였다. 수용개작의경우 GRADE로변환하는것을원칙으로하여, 정리내용에따라변환기준을결정하였다. viii

9 2011년지침근거수준 근거수준변환 1 하나이상의무작위대조연구의근거가있음 High 2 무작위연구는아니지만잘고안된임상연구를통한근거가있음 Moderate 3 임상경험이나위원회보고서를기초로한전문가들의견해 Very Low 2011년지침권고수준 권고수준변환 A 권장할만한충분한근거가있다. Strong B 충분한근거가있는것은아니지만고려할정도의근거는있다. Weak C 권장하기에근거가불충분하다. No Specific Recommendation 5 지침개발과정 진료지침개발방법은진료지침위원회에서결정하였다. 2011년개발된진료지침의개정 (update) 을기본으로하고, 기존핵심질문은 2011년지침이후의근거를검색하여근거를추가한이후근거및권고수준을결정하는것으로하였다. 또한추가가필요한핵심질문은수용개작 (adaptation) 의방법으로진행하기로하였다. 이에따라단순방광염에대해서는수용개작으로진행하기로하고, 나머지네가지질환에대해서는핵심질문내용을정리하여일부수정한후개정하였다. 1) 핵심임상질문의도출 선택된 7 개진료지침을참고하여 2011 년진료지침의핵심질문을 PICO 형식으로재정리하고, 단순방광염의임상질문을새롭게작성하여총 23 개의핵심질문을도출하였다. ix

10 머리말 2) 진료지침의평가및선정 7개진료지침에대해지침당 3인이 AGREE II 도구를이용하여질평가를시행하였다. 질평가결과는표에제시하였으며, 질평가결과에대해진료지침위원회논의를거쳐단순방광염지침의수용개작에포함할진료지침최종 5개를선택하였다. 선택된진료지침의특성은 < 표 2> 와같다. 2016년요로생식기감염학회지침과 2011년대한감염학회지침은 AGREE 평가점수가높지않았으나국내에서개발된지침이라는점을감안하여적용가능성이높아선택하였다. 지침 International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical practice guideline: uncomplicated urinary tract infections Management of Suspected Bacterial Urinary Tract Infection in Adults, A National Clinical Guideline Guidelines on Urological Infections Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women 단순요로감염가이드라인 발행기관 < 표 2> 선택된진료지침의특성 년도 범위와목적 이해당사자의참여 개발의엄격성 표현의명확성 적용성편집의독립성 종합평가 IDSA % 42.6% 77.8% 88.9% 36.1% 72.2% 사용을 추천함 DGU % 57.4% 47.2% 66.7% 29.2% 22.2% 사용을추천안함 SIGN % 81.5% 69.4% 88.9% 62.5% 50.0% 사용을 추천함 대한요로생식기감염학회 요로감염임상진료지침대한감염학회, 권고안 : 무증상세균뇨, 대한화학요법단순요로감염, 복잡성학회, 대한요로요로감염, 세균성전립선염생식기감염학회, 대한임상미생물학회 EAU % 42.6% 37.5% 74.1% 22.2% 83.3% 사용을추천함 ACOG % 18.5% 29.2% 70.4% 19.4% 5.6% 사용을 추천 안함 % 18.5% 31.9% 64.8% 13.9% 5.6% 사용을 추천함 ( 수정 필요 ) % 25.9% 18.1% 44.4% 16.7% 27.8% 사용을추천함 ( 수정필요 ) IDSA, Infectious Diseases Society of America; DGU, German Society of Urology; SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network; EAU, European Association of Urology; ACOG, American Congress of Obstetricians and Gynecologists 선택여부 선택 배제 선택 선택 배제 선택 선택

11 3) 수용개작단순방광염의경우 5개지침에서핵심질문에대한권고안과등급을추출하고, 이에대한수용가능성과적용성을평가하여지침위원회에서논의하였다. 4) 추가근거검색개정및수용개작에포함된지침의최신성을검토한후필요한기간에대해추가근거를검색하였다. 검색결과를위원회 2인이선택하여개정내용에포함하였다. 5) 권고안채택을위한합의방법론권고안내용과권고등급에대해진료지침위원회에서합의회의를진행하여결정하였다. 6) 외부전문가평가및검토지침개발위원회회의를통해마련된지침안을대한화학요법학회 / 대한감염학회춘계학술대회와대한화학요법학회연수강좌에서발표하였고, 발표회에서논의된내용을추가적인지침개발위원회의회의를거쳐수정, 보완하였다. 수정된최종안은대한화학요법학회, 대한감염학회, 대한비뇨기과학회, 대한요로생식기감염학회, 대한신장학회의검토와승인을받았다. 6 지침의제한점및향후과제 개발을진행하고있는시점에서참고할수있는국내와국외의임상진료지침과최신문헌들을기초로하여개발되었다. 요로감염에대한항생제치료방법이새로이개발되거나원인균의항생제내성이중대하게변화하는경우에는지침의개정을고려할수있다. 7 지원 이지침은 2017년질병관리본부의정책연구용역사업의지원으로이루어졌다. 지침개발에참여한지침개발위원들은정부기관, 학술단체, 제약회사및이익단체로부터어떠한영향을받지않았다.

12 지침개발위원회명단 위원장 위성헌가톨릭대학교의과대학 위원김백남인제대학교의과대학김지은한양대학교의과대학박대원고려대학교의과대학강철인성균관대학교의과대학이희영분당서울대학교병원이승주가톨릭대학교의과대학여정균인제대학교의과대학민승기국립경찰병원이지은원광대학교의과대학하유신가톨릭대학교의과대학함영록충남대학교의과대학 xii

13 요로감염항생제사용지침요약 권고사항 근거수준 권고수준 KQ 1. 임신부에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염이나출산전후합병증 (perinatal complication) 발생을예방할수있는가? 임신초기여성에서세균뇨를선별하여치료해야한다. KQ 2. 비임신여성에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염발생을예방할수있는가? 비임신여성에서무증상세균뇨의선별과치료를권하지않는다. 높음 KQ 3. 양로원에거주하는여성에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염발생을예방할수있는가? 양로원거주여성에서무증상세균뇨의선별과치료를권하지않는다. 높음 KQ 4. 당뇨병이있는여성에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염발생을예방할수있는가? 당뇨병여성에서무증상세균뇨의선별과치료를권하지않는다. 높음 KQ 5. 척수손상환자에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염의발생을예방할수있는가? 척수손상환자에서무증상세균뇨의선별과치료를권하지않는다. KQ 6. 유치도뇨관이있는환자에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염발생을예방할수있는가? 유치도뇨관이있는환자에서무증상세균뇨의선별과치료를권하지않는다. KQ 7. 요도경유전립선절제술 (TUR-P) 등과같은점막출혈이예상되는비뇨기과시술을받을환자에서무증상세균뇨를치료하면감염성합병증을예방할수있는가? 점막출혈이예상되는비뇨기과시술을받을경우시술전에무증상세균뇨를선별하여치료하기를권한다. 높음 KQ 8. 단순방광염환자의경험적치료시항생제종류와사용기간에따라경과에차이가있는가? 외래에서단순방광염환자를치료할때다음의항생제를사용하는것이좋은치료성적과예후를위해적절하다. 8-1 Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 100mg 하루 2회씩 5일이상투여할것을권고한다. 높음 8-2 Fosfomycin trometamol 3g 단회사용을권고한다. 높음 8-3 Pivmecillinam 400 mg 을하루 3 회씩, 3 일이상투여할것을권고한다. 높음 8-4 경구용 fluoroquinolone 계열항생제를 3 일이상투여할것을권고한다. xiii

14 요로감염항생제사용지침요약 권고사항 8-5 Beta-lactam 계열로는 2, 3세대경구세팔로스포린을 5일이상투여하도록권고한다. KQ 9. 단순방광염환자에서소변배양검사는필요한가? 9-1 신우신염이의심되는경우, 비전형적인증상이있는경우, 임신부인경우, 남성의요로감염이의심되는경우, 치료종료후 2-4주이내에증상이호전되지않거나재발한경우에는소변배양검사가필요하다. 9-2 국내의경우, 요로감염원인균의항생제내성률증가로인해소변배양검사를시행하는것이적절하다. KQ 10. 성인의단순급성신우신염에대한효과적인항생제치료요법은? 10-1 모든급성신우신염환자는경험적으로항생제를투여하기전에소변배양검사를실시한다 초기에투여된경험적항생제는원인미생물의항생제감수성결과에따라조절이필요하다 입원이필요하지않은단순급성신우신염의초기경험적항생제는정주용 ceftriaxone 1-2 g 또는 amikacin 1일용량을투여한후, 배양결과가확인될때까지경구용 fluoroquinolone을투여한다 입원이필요하지않은단순급성신우신염의초기경험적항생제는정주용 ciprofloxacin 400 mg을투여한후, 배양결과가확인될때까지경구용 ciprofloxacin (500 mg 하루 2회 ) 을투여할수있다 배양검사결과에서감수성을보이는경우, 경구용항균제로 fluoroquinolone, TMP/SMX, beta-lactam 항생제를사용할수있다. 근거수준 매우 매우 매우 매우 매우 10-6 단순급성신우신염에서감수성을보이는경구용항생제를 7-14 일투여하는데, ciprofloxacin (500 mg 하루 2회 7일간또는서방형 ciprofloxacin 1000 mg 하루 1회 7-14일간 ) levofloxacin (500 mg 하루 1회 7일간또는 750 mg 하루 1회 5일간 ) TMP/SMX (160/800 mg 하루 2회 14일간 ) 경구용 beta-lactam 항생제 (10-14일간) 를투여한다. 높음 높음 높음높음매우 권고수준 약함 xiv

15 권고사항 10-7 입원이필요한급성신우신염의경우초기정주용항생제로 fluoroquinolone, aminoglycoside ± ampicillin 2세대 cephalosporin 광범위 cephalosporin beta-lactam/beta-lactamase inhibitor ± aminoglycoside aminoglycoside ± beta-lactam carbapenem을투여할수있으며, 해열이된후에는분리된원인균에감수성이있는경구용항생제또는내성률을토대로결정된경구용항생제로변경하여투여한다 중증패혈증이나패혈쇼크등으로중환자실입원이필요한급성신우신염환자에서는국내내성률등을고려하여 piperacillin/tazobactam 또는 carbapenem을투여한다. 근거수준 높음 권고수준 약함약함약함약함약함약함 KQ 11. ESBL 생성균주에의한단순급성신우신염의 non-carbapenem 계항생제치료요법은? 감수성을보이는 ESBL 생성균주에대해 fosfomycin, TMP-SMX, cefepime, ceftazidime-avibactam, ceftolozane-tazobactam, amoxicillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam, amikacin을 carbapenem 대체로사용해볼수있다. 약함 KQ 12. 요로폐쇄관련신우신염이발생한성인환자에서초기에투여할적절한경험적항생제는무엇인가? 12-1 요로폐쇄관련신우신염환자에서의경험적항생제선택은단순신우신염치료에준해서시행하면되나, 임상증상이심한경우에는패혈증을동반한중증요로감염의경우에준해서시행한다 초기경험적항생제로는 fluoroquinolone, beta-lactam/beta-lactamase inhibitor, 광범위 cephalosporin, aminoglycoside, carbapenem 등을사용한다 패혈증을동반한경우와잦은재발성감염인경우에는 piperacillin/ tazobactam, 광범위 3세대 cephalosporin 또는 4세대 cephalosporin, carbapenem 등을사용할수있다. 항생제내성균감염의위험성이높은경우에는광범위 beta-lactam 계열항생제와 amikacin 병합을고려할수있다. 약함 xv

16 요로감염항생제사용지침요약 권고사항 근거수준 권고수준 KQ 13. 요로폐쇄관련신우신염이발생한성인환자에서항생제병합요법은단독요법에비해우월한가? 13-1 요로폐쇄관련신우신염환자에서의원인균과항생제감수성결과를아는경우신우신염의치료항생제로서일반적으로추천되는감수성있는항생제를단독요법으로사용한다 패혈증이의심되는중증감염, 재발이많았던경우나의료관련감염인경우는초기경험적치료를강화하여병합요법을고려할수있다 병합요법을고려하는경우광범위 beta-lactam 계항생제와 aminoglycoside 또는 fluoroquinolone을병합할수있다. 약함 약함 KQ 14. 요로폐쇄관련신우신염이발생한성인환자에서요로폐쇄를해소시켜야하는가? 그렇다면적정시기는언제인가? 14-1 요로폐쇄관련신우신염은항생제치료와함께감압을위한시술이필요하다 요로폐쇄관련신우신염으로진단되고배액또는감압이필요한경우에는가능한빨리시술을시행해야한다 요관결석에수반된수신증과요로감염이있는경우경피적신루설치술또는요관스텐트삽입술을가능한빨리시행한다 전립선비대에의한급성요로폐쇄에동반한요로감염이있는경우가능한빨리도뇨관을삽입한다. 높음 KQ 15. 요로폐쇄관련신우신염이발생한성인환자에서적절하게요로폐쇄를해소시킨이후얼마나항생제치료를시행해야하는가? 15-1 요로폐쇄관련신우신염환자에서요로폐쇄유발요인이교정되고추가적감염의요소가없다면일반적으로 7일에서 14일간항생제를사용할수있다 원인질환의치료나증상의호전및요로폐쇄의교정이불충분하면신장농양에준해서 21일이상치료를연장할수있다. 약함 약함 xvi

17 권고사항 근거수준 권고수준 KQ 16. 기종성신우신염 (emphysematous pyelonephritis) 발생이의심되는성인환자에서어떤경험적항생제를사용해야하는가? 기종성신우신염발생이의심되는환자에서경험적항생제선택은단순신우신염치료에준해서시행하면되나, 임상증상이심한경우는패혈증을동반한중증요로감염의경우에준해서시행한다. KQ 17. 기종성신우신염 (emphysematous pyelonephritis) 발생이의심되는성인환자에서경피적배농술을시행해야하는가? 신장절제술을고려해야하는경우는언제인가? 17-1 기종성신우신염발생이의심되는환자에서가스형성이신우에국한되고신장실질의침범이없는경우는항생제만투여하며신장실질을침범하는경우는항생제투여와함께경피적배농술이나수술을시행한다 가스형성이신장주변부까지광범위하게침범한경우와경피적배농술에도호전이없는경우는신장절제술을고려한다. KQ 18. 급성세균성전립선염환자의경우입원및정주용항생제치료가경구항생제치료에비해효과적인가? 18-1 급성세균성전립선염은급성중증질환이므로입원치료와즉각적인경험적항생제투여가필요하다 소변및혈액배양검사를위한검체를수집한후즉시비경구적항생제를투여한다. 적절한수분공급및안정을취하고필요시에는비스테로이드성항염제와같은진통제를투여한다. KQ 19. 급성세균성전립선염의치료를위한경험적항생제선택은 3세대 cephalosporin을 fluoroquinolone 제제보다우선적으로고려할수있는가? 19-1 입원이필요한급성세균성전립선염환자에대한항생제는 3세대 cephalosporin 제제, 광범위 beta-lactam/beta-lactamase inhibitor 또는 carbapenem 등을권장한다 항생제감수성결과가나올때까지경험적항생제투여를지속하며, 결과에따라항생제를변경한다. xvii

18 요로감염항생제사용지침요약 권고사항 근거수준 권고수준 KQ 20. 급성세균성전립선염환자에서 cephalosporin과 aminoglycoside의병합요법은단독요법에비해치료효과가높은가? 20-1 패혈증이의심되는중증감염, 재발이많았던경우는초기경험적항생제치료를강화하여항생제병합요법을고려할수있다 항생제병합요법으로는 beta-lactam 계항생제와 aminoglycoside계항생제의병합투여를고려할수있다. 약함 약함 KQ 21. 급성세균성전립선염환자에게효율적치료를위하여알파차단제와같은약물의투여로치료효과를높일수있는가? 배뇨후잔뇨가확인되거나배뇨증상을호소하는경우알파차단제사용을권장한다. KQ 22. 급성세균성전립선염환자에게서요폐색이나잔뇨가증가할경우치골상부도뇨관유치가필요한가? 22-1 급성요폐가있을때에는치골상부도뇨관을유지해야한다 요폐색의증거가없는환자에서의요도도뇨관유치는만성전립선염으로의진행가능성을높일수있다. 약함 KQ 23. 급성세균성전립선염환자에게서전립선농양이발생할경우천자및배농이치료성적을향상시킬수있는가? 항생제치료에반응하지않는전립선농양에대해서는경직장초음파유도바늘흡인, 경직장초음파유도카테터배농, 경회음부초음파유도배농또는경요도전립선농양절제술등을시행한다. xviii

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20 1 요로감염질환별항생제사용지침 Ⅰ 무증상세균뇨 (Asymptomatic bacteriuria) 1) 배경및국내역학 무증상세균뇨는흔하다. 세균뇨는해부학적혹은기능적요로계장애가있는사람에서빈도가높으나정상인에서도종종발견된다 [2, 3]. 대개의경우무증상세균뇨는부차적인영향이없다 [4]. 오히려무증상세균뇨에대한불필요한항생제투여로항생제내성이유발되고약제부작용이나타나기도한다 [5]. 그러므로항생제치료는이득이밝혀진사람으로제한해야한다 [5]. 여성은나이가들면서무증상세균뇨의빈도가증가하는데, 80세이상여성은 20% 에서무증상세균뇨가발견된다. 건강한남성은무증상세균뇨가 60세까지는드물다가 80세이상에서 5~10% 발견된다. 무증상세균뇨는신부전이나고혈압혹은사망률증가를초래하지않는다 [6]. 지역사회거주여성에서무증상세균뇨의원인미생물로대장균 (Escherichia coli) 이가장흔하고그외에 Klebsiella pneumoniae 등의장내세균속과장알균등의그람양성균이흔히분리된다 [7, 8]. 국내입원환자에서도무증상세균뇨는대장균이가장흔하기는하지만지역사회거주민보다는빈도가낮고, 중환자실에서는항생제에내성인장알균, K. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Candida 등도자주분리된다 [9, 10]. 2) 진단 무증상세균뇨란요로감염증상이나징후없이소변에세균이의미있는정도로존재하는것을 의미한다. 의미있는세균뇨는여성에서청결채취중간뇨 1 ml당 10 5 개이상 2 회연속같은세균이 2

21 배양되는것으로정의한다 [2, 3]. 남성에서는청결채취중간뇨 1 ml당 10 5 개이상한번이라도배양되어야 하고, 남녀모두도뇨검체에서는 1 ml당 10 2 개이상배양되면진단된다 [2, 3]. 3) 핵심질문별권고안 01 임신부에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염이나출산전후합병증 (perinatal complication) 발생을예방할수있는가? 권고사항근거수준권고수준 임신초기여성에서세균뇨를선별하여치료해야한다. < 근거요약 > 2005년발행된미국감염학회지침에따르면임신초기여성에서세균뇨를선별하여치료해야한다 [2]. 그러나, 최근들어임신부에서무증상세균뇨를선별하는것에회의적인연구결과가제시되고있다. 무증상세균뇨가있는임신부 2,302명, 14개무작위대조시험에대한 2015년메타분석 / 체계분석결과위약대조군에비해항생제치료군에서신우신염의발생, 저체중아의출생과조기분만등이통계적으로의미있게줄었으나, 질적수준이낮은연구결과를바탕으로한분석이라고저자들이강조하였다 [11]. 네덜란드에서시행된무작위대조시험결과임신부에서무증상세균뇨가신우신염발생과연관은있었으나위험도는낮았다 [12]. 또한이연구에서무증상세균뇨는조기분만과연관이없는것으로보고하였다. 최근임신부에서무증상세균뇨의선별은이득이없는것으로보고한체계분석결과도발표되었다 [13]. 이러한연구결과들에따라임신초기세균뇨의선별과치료에대한근거수준은낮추었으나임신부와태아건강의중요성을감안하여유사한연구결과들이추가되기전까지권고수준은으로유지하였다. 02 비임신여성에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염발생을예방할수있는가? 권고사항근거수준권고수준 비임신여성에서무증상세균뇨의선별과치료를권하지않는다. 높음 3

22 < 근거요약 > 무증상세균뇨가있는젊은여성 673명을대상으로한무작위대조시험에서 3개월후치료군과대조군사이에세균뇨의차이가없었으나 6개월후에는치료군에서세균뇨재발이더많았다 (29.7% versus 7.6%, P< ) [14]. 또한연속된무작위대조시험에서무증상세균뇨에대해항생제치료를받은젊은여성은나중에분리된세균에서항생제내성률이높았다 [15]. 무증상세균뇨는장기적인예후 ( 고혈압, 만성신질환, 비뇨생식기계암, 생존기간감소 ) 에영향을미치지않았다 [2]. 무증상세균뇨를치료하더라도증상성요로감염횟수가줄지도않았고무증상세균뇨의발생도막지못하였다 [2]. 미국감염학회와유럽비뇨기과학회지침에따르면폐경전비임신여성에서무증상세균뇨를선별하거나치료할필요가없다 [2, 3]. 무증상세균뇨가있는, 거동이가능한노인여성을대상으로한무작위대조시험에서항생제 (trimethoprim-sulfamethoxazole 1회혹은 cefaclor 3일 ) 치료군은대조군에비해 6개월후세균뇨가줄었으나 (36.4% versus 65.5%, P =0.004) 6개월동안증상성요로감염의발생은비슷하였다 (7.9% versus 16.4%, P =0.18). 즉, 항생제치료를해도증상성요로감염의발생에차이가없었다 [16]. 미국감염학회와유럽비뇨기과학회도지역사회에거주하는노인여성에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않고있다 [2, 3]. 03 양로원에거주하는여성에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염발생을예방할수있는가? 권고사항근거수준권고수준 양로원거주여성에서무증상세균뇨의선별과치료를권하지않는다. 높음 < 근거요약 > 양로원거주노인에서무증상세균뇨를항생제로치료한전향적대조시험에따르면무증상세균뇨를선별하고치료하는것에이득이없었다 [17-19]. 항생제치료로증상이있는요로감염의발생이줄지않았고생존이연장되지도않았으며만성적인비뇨생식기증상이호전되지도않았다 [17-19]. 오히려항생제치료에따른부작용만늘었으며, 나중에항생제내성균에다시감염되었다 [18]. 미국감염학회와유럽비뇨기과학회도양로원거주여성에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않고있다 [2, 3]. 4

23 04 당뇨병이있는여성에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염발생을예방할수있는가? 권고사항근거수준권고수준 당뇨병여성에서무증상세균뇨의선별과치료를권하지않는다. 높음 < 근거요약 > 무증상세균뇨가있는당뇨병여성에서 3개월간격으로최대 3년동안추적한전향적무작위대조시험에서항생제치료는이득이없었다 [20]. 즉, 항생제치료로증상성요로감염발생을지연시키거나줄이지못하였고요로감염이든다른이유든입원횟수를줄이지못했다. 오히려항생제치료군은어떤이유로든항생제투여일이 5배더많았으며항생제로인한약물부작용이통계적으로의미있게더많았다. 당뇨병여성을대상으로한다른무작위대조시험에서도무증상세균뇨에대한항생제치료는세균뇨지속과특정균주의보균을장기간줄일수있었으나치료후대부분새로집락되었다 [21]. 미국감염학회와유럽비뇨기과학회는당뇨병여성에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않고있다 [2, 3]. 05 척수손상환자에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염의발생을예방할수있는가? 권고사항근거수준권고수준 척수손상환자에서무증상세균뇨의선별과치료를권하지않는다. < 근거요약 > 무증상세균뇨가있고, 간헐도뇨를하는척수손상환자를대상으로한소규모대조시험과전향적무작위시험에서무증상세균뇨를항생제로치료하더라도증상이있는요로감염발생과세균뇨재발이항생제치료군과위약대조군사이에차이가없었다 [22, 23]. 미국감염학회와유럽비뇨기과학회는척수손상환자에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않고있다 [2, 3]. 5

24 06 유치도뇨관이있는환자에서무증상세균뇨를치료하면증상성요로감염발생을예방할수있는가? 권고사항근거수준권고수준 유치도뇨관이있는환자에서무증상세균뇨의선별과치료를권하지않는다. < 근거요약 > 유치도뇨관이있는중환자실환자에서무증상세균뇨를치료하더라도증상이있는요로감염의발생이감소하지않는다 [24-26]. 미국감염학회와유럽비뇨기과학회도유치도뇨관이있는환자에서무증상세균뇨의선별과치료를권장하지않고있다 [2, 3, 27]. 07 요도경유전립선절제술 (TUR-P) 등과같은점막출혈이예상되는비뇨기과시술을받을환자에서 무증상세균뇨를치료하면감염성합병증을예방할수있는가? 권고사항근거수준권고수준 점막출혈이예상되는비뇨기과시술을받을경우시술전에무증상세균뇨를선별하여치료하기를권한다. 높음 < 근거요약 > 요도경유전립선절제술 (TUR-P) 을받는, 세균뇨가있는남성을대상으로한 4개무작위대조시험결과항생제투여가감염성합병증을예방하는데효과적이었다 [28-31]. 미국감염학회와유럽비뇨기과학회는요도경유전립선절제술을받을예정인환자에게서무증상세균뇨를선별하여치료할것을권장하고있다 [2, 3]. 점막출혈을일으킬가능성이높은다른비뇨기과시술에서도감염성합병증이발생할위험이있다 [32]. 그러므로점막출혈을일으킬가능성이높은다른비뇨기과시술을하기전에도무증상세균뇨를선별하여치료하기를권한다. 항생제투여는시술전날저녁혹은직전에시작하고 [31, 33] 시술직후투여를종료한다 [30, 31, 33]. 6

25 Ⅱ 단순방광염 (Acute Uncomplicated Cystitis) 1) 배경및국내역학급성단순요로감염은약 10% 의여성이 1년에최소 1회이상을겪게되며, 약 60% 의여성이평생에걸쳐최소한번은겪게되는다빈도질환이다 [34]. 약 5% 에서재발을겪게되며, 특히 1년이내재발되는경우가약 44% 에이른다. 이러한이유로급성단순요로감염은항생제처방다빈도질환중하나이다 [35]. 실제로미국과유럽국가에서는외래에서사용하는항생제의약 15% 가요로감염으로인해처방된다 [36]. 요로감염은감염부위에따라상부요로감염 ( 신우신염 ) 과하부요로감염 ( 방광염 ) 으로분류하며, 비뇨기계의구조적이상이나신경학적이상이없는상태에서발생한요로감염을단순요로감염으로, 그렇지않은경우를복잡성요로감염으로분류한다. 이장에서는단순방광염, 특히여성에서의단순방광염을대상으로다루고자한다. 단순방광염의주요원인균은요로병원성대장균 ( 이하, 대장균 ) 으로전체원인균의 70-83% 를차지한다 [37-39]. 따라서단순방광염의경험적치료는대장균을대상으로하고, 대장균의내성양상에따라적합한경험적항생제를선정할수있어야한다. 단순방광염에서분리된대장균을대상으로한최근의국내항생제감수성결과는아래 < 표 3> 과같다. < 표 3> 국내단순방광염환자에서분리된대장균의항생제감수성결과 (%) Year of study 2006/2002[40] 2008[38] 2009[37] Antimicrobial agents [41] ampicillin 35.2/ ampicillin/sulbactam 52.4/ amoxicillin/clavulanate piperacillin/tazobactam 98.6/ ciprofloxacin 76.6/ gatifloxacin 78.2/NA cefazolin 92.4/ amikacin 99.5/ [42] 7

26 Year of study 2006/2002[40] 2008[38] 2009[37] [41] gentamicin 77.6/ tobramycin 78.2/ trimethoprim/sulfamethoxazole 70.6/ cefuroxime cefpodoxime ceftriaxone ertapenem imipenem cefoxitin cefepime ceftazidime cefotaxime aztreonam [42] Ciprofloxacin 과 trimethoprim/sulfamethoxazole(tmp/smx) 의내성률추이를살펴보면, 단순 방광염에대해경험적항생제로사용이증가한 ciprofloxacin 은내성이증가하는반면, 사용량이 감소한 TMP/SMX 은내성률이감소하는양상이다 [41] ( 그림 1). [ 그림 1] 단순방광염에서분리된대장균의 ciprofloxacin 과 TMP/SMX 에대한내성률변화 8

27 내성양상은지역적으로도차이를보인다. 2006년단순방광염에서분리된대장균의 ciprofloxacin 내성률은서울 24.6%, 경상도 40.0%, 경기도 14.7%, 충청전라도 32.1% 로차이를보였다 [40]. 유사한시기에전라남도를대상으로한연구에서는 24.6% 의내성률을보였다 [43]. 따라서경험적항생제의선택은시기별, 지역별내성률자료를바탕으로이루어져야한다. 2) 진단 단순방광염은임상증상과함께농뇨가있을때진단할수있다 [44]. (1) 임상적진단단순방광염진단시환자의병력이가장중요하다. 질분비물이나통증이없는상태에서, 새로생긴빈뇨, 배뇨통, 긴박뇨등이있을때급성방광염진단의양성예측율은 90% 에이른다 [45]. 혈뇨가동반되기도하며, 뇨실금을동반할수있다. 고령에서는인지기능장애로인해임상증상의호소를못하거나, 하복부통증등의전신증상으로나타나는경우도있어진단에주의를요한다 [46]. (2) 검사실적진단농뇨는원심분리하지않은소변의고배율검사에서백혈구가 10개이상일때정의할수있다 [47]. 농뇨와세균뇨를평가하기위해시험지검사법 (urine dipstick test) 이나현미경관찰등의요검사를시행할수있다. 소변배양은세균뇨를확인하기위해시행하며, 배양된병원체의항생제감수성검사를시행할수있다. 증상이있는여성의경우중간소변에서 10 3 집락형성단위 / ml이상의집락수가있을때진단적의미를갖는다 [48]. 다만, 전형적인증상이있는경우바로진단하고치료를시행할수있어검사실적진단이반드시필요하지는않다. 9

28 3) 핵심질문별권고안 08 단순방광염환자의경험적치료시항생제종류와사용기간에따라경과에차이가있는가? 권고사항근거수준권고수준 외래에서단순방광염환자를치료할때다음의항생제를사용하는것이좋은치료성적과예후를위해적절하다. 8-1 Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 100 mg 하루 2회씩 5일이상투여할것을권고한다. 높음 8-2 Fosfomycin trometamol 3 g 단회사용을권고한다. 높음 8-3 Pivmecillinam 400 mg 을하루 3 회씩, 3 일이상투여할것을권고한다. 높음 8-4 경구용 fluoroquinolone 계열항생제를 3 일이상투여할것을권고한다. 8-5 Beta-lactam 계열로는 2, 3세대경구세팔로스포린을 5일이상투여하도록권고한다. 매우 < 근거요약 > A. 외래에서의경험적항생제 경험적항생제선택시에는환자개개인의상황을고려하고, 지역사회내성률, 비용, 치료실패가능성등을반영하여선택해야한다. 이지침에서권장하는항생제는지역사회에서발생한단순급성방광염으로진단된, 내성균획득의위험이낮은여성을대상으로한다. 치료에반응이없는경우에는내성의가능성에대해재평가하여적절한항생제를사용한다. 외국지침을그대로적용했을때국내단순방광염에사용이가능한항생제로는 fosfomycin 이적절하다. 국내현실을반영했을때, nitrofurantoin 이나 pivmecillinam과같은 1차약제가도입되기전까지는플루오로퀴놀론 (fluoroquinolone) 과경구베타락탐 (beta-lactam), 특히세팔로스포린계열항생제의사용이불가피하다 (a) 플루오로퀴놀론 (Fluoroquinolones) 플루오로퀴놀론 (Fluoroquinolone) 은다른항생제에대해내성률이높은지역에서단순방광염의 1차약제로사용되어왔다. 특히우리나라의경우대장균의 TMP/SMX에대한내성률이높아플루오로퀴놀론이경험적항생제로의선호도가높은편이다. 10

29 플루오로퀴놀론과 TMP/SMX 비교에서두약제는단기 / 장기증상개선에유사한효과를보였고, 플루오로퀴놀론과베타-락탐항생제의비교에서플루오로퀴놀론이단기증상개선과세균학적치료에서더효과적이었다 [49]. 단순방광염치료에있어플루오로퀴놀론간의임상적또는미생물학적효과의차이는없으며, ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin을이용한 3일요법이사용될수있다 [50]. 안정성측면에서약물이상반응의발생빈도나양상은플루오로퀴놀론계열항생제들간에차이가있다. 그러나플루오로퀴놀론계열항생제의사용시인대, 근육, 관절, 신경, 중추신경계등의이상반응이보고되어있으며이러한심각한부작용을고려하여미국 FDA는다른항생제사용이가능한급성부비동염, 급성기관지염, 단순요로감염에대해서는플루오로퀴놀론계열항생제를사용하지않도록권고했다 [51]. 이에국내보건복지부에서도 ciprofloxacin 경구제제가단순요로감염에서 1차약제로투약시요양급여를인정하지않도록고시개정이이루어졌다. 그러나현재국내에서는단순요로감염에서항생제내성률을고려했을때 1차경험적항생제로사용할수있는 nitrofurantoin 이나 pivmecillinam 등과같은항생제가원활하게공급되지않고있다. Nitrofurantoin 이나 pivmecillinam 과같은대체항생제가국내에도입되어원활하게사용되기전까지는실제진료현장에서플루오로퀴놀론을 1차항생제로사용하는것이불가피한실정이다. (b) Fosfomycin trometamol 단순방광염치료로서 fosfomycin 과다른항생제의효과를비교한메타분석에서, fosfomycin 의효과는플루오로퀴놀론, TMP/SMX, 베타-락탐항생제, nitrofurantoin 등과유사했고, 부작용은더적었다 [52]. 유럽과브라질에서시행된방광염원인균의항생제내성에관한역학연구에서대장균이병원체의 76.7% 로가장많았으며, 대장균의 fosfomycin에대한감수성은 98.1% 로높았다 [53]. 또한 ESBL 생성균이나 AmpC 생성균, carbapenem 비감수성인다제내성대장균도 fosfomycin에높은감수성을보인다 [54]. 국내연구에서도, ciprofloxacin 내성률이 22%, TMP/SMX 내성률이 29.2% 인대장균에서 fosfomycin 내성률은 0% 로높은감수성을보였다 [55]. 따라서국내에서도단순방광염에서 fosfomycin을 1차경험적항생제로사용하는것이적절하다. (c) 베타-락탐 (Beta-lactams) 항생제베타-락탐 (Beta-lactam) 과 nitrofurantoin, 베타-락탐항생제와 TMP/SMX 비교연구에서각각두군간에증상개선이나세균학적치료효과의차이는없었다. 베타-락탐항생제의 intention-to-treat 분석에서는베타-락탐항생제보다플루오로퀴놀론이더효과적이었다 [49]. 11

30 국내내성률을고려했을때경험적으로사용할수있는베타-락탐항생제는세팔로스포린 (cephalosporins) 계열이다. 그중에서도 2세대와 3세대세팔로스포린사용을고려해볼수있으며, 이들은요로감염에대한적응증을갖는다. 경구세팔로스포린을대상으로한효과의비교연구에서, cefpodoxime 은 ciprofloxacin과비교했을때효과가열등하지만 [56], TMP/SMX 와비교시에차이가없었다 [57]. Cefixime 의경우 ofloxacin과 ciprofloxacin을각각비교한연구에서치료효과의차이가없었다 [58, 59]. 경구항생제에대한항생제감수성결과는 년자료에서 cefuroxime 감수성 86.1%, cefpodoxime 감수성 93.6% 이었으며, 당시 amoxicillin/clavulanate 감수성은 80.7% 였다 [37] 년자료에서 cefcapene pivoxil에대한감수성은 88.9% 였으며, 100mg 하루 3회씩총 5일간투여시증상개선과세균학적치료가모두유효했다 [60] 년자료에서 cefixime 감수성은 87.3% 로보고되었다 [61]. 단순방광염에서원인균의 cefaclor에대한감수성자료는없으나 2003년지역사회획득요로감염에서대장균의 cefaclor와 cefuroxime 에대한감수성은각각 90% 와 90% 로보고된바있어감수성정도를유추해볼수있다 [62]. 반면, 년소아의요로감염연구에서동정된대장균의 cefaclor 에대한감수성은 6.4% 로매우낮았다 [63]. Cefaclor 의경우경험적항생제로사용하기위해서는추가적인연구자료가필요하다. 국내에서분리된대장균의 amoxicillin/clavulanate에대한내성률은 20-35% 로보고되어 amoxicillin/clavulanate를 1차경험적항생제로권고하기어려운실정이다. 다만, 소변배양검사결과에서감수성이확인되면사용할수있다. (d) Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) 현재국내단순방광염환자에대해서 TMP/SMX는원인균의감수성결과를확인한후에사용이가능하다. 과거 TMP/SMX에대한지역사회내성률이 20% 미만일경우값비싼플루오로퀴놀론계열항생제들대신 1차약제로사용하도록권장되던표준치료제였다 [64]. 원인균이감수성을보이는경우 TMP/SMX은단기적인증상개선과미생물학적치료측면에서플루오로퀴놀론만큼효과적이다 [49]. Nitrofurantoin 과의비교에서증상개선이나미생물학적치료측면에서효과가유사했다. 지역사회내성률이 20% 미만일경우경험적항생제로서사용을권장한다. 그러나국내의최근항생제감수성결과를보면, TMP/SMX 에대해약 35% 이상의내성률이지속적으로보고되고있어경험적항생제로권고하기어려운실정이다 [65]. 다만, 소변배양검사결과에서감수성이확인되면사용할수있다. 12

31 B. 국내도입이필요한항생제 (a) Nitrofurantoin 국내대장균의 nitrofurantoin 에대한내성률은 0.6% 로매우낮다 [55]. 따라서현실적으로사용이가능한조건이나국내에도입되지않아사용할수없는상태이다. 단순방광염에대한항생제수요와원인균의내성률증가추세를고려할때 nitrofurantoin의국내도입이필요하다. (b) Pivmecillinam 여러지침에서 1차경험적항생제로사용을권장하는약제로, 국내에서는사용할수없는상태이다. 최근단순방광염에대한 pivmecillinam 의용량과사용기간에대한메타분석결과가발표되었다 [66]. 현재미국지침에서는 400 mg 하루두번씩 3-7일을, 유럽지침에서는 400 mg 하루세번씩 3일을권장한다. 메타분석결과에따르면, 아직까지 pivmecillinam 의용량과빈도, 사용기간을정하기에는자료가부족하여추가연구가필요한상태이다. 국내에도입될경우임상적용에주의가필요하다. < 표 4> 국내단순방광염에서사용이가능한경험적항생제 경험적항생제 용법 최소기간 fosfomycin 3 g 1회 1일 ciprofloxacin 500 mg 하루 2회 3일 250 mg 하루 2회 beta-lactams cefpodoxime proxetil 100 mg 하루 2회 5일 cefdinir 100 mg 하루 3회 5일 cefcapene pivoxil 100 mg 하루 3회 5일 cefditoren pivoxil 100 mg 하루 3회 3일 cefixime 400 mg 하루 1회 3일 200 mg 하루 2회 국내도입후 nitrofurantoin 100 mg 하루 2회 5일 pivmecillinam 400 mg 하루 3회 3일 감수성확인후 amoxicillin/clavulanate 500/125 mg 하루 2회 7일 trimethoprim/sulfamethoxazole 160/800 mg 하루 2회 3일 13

32 C. 단순방광염에대한항생제사용기간단순방광염에대한치료기간은각항생제별로다르다. 동일항생제에대해며칠의치료가가장효과적일지에대한두개의 Cochrane 분석이있다. 여성의단순요로감염에서 3일치료와 5-10일치료를비교했을때증상개선에서는차이가없었으나세균학적치료면에서는 5-10일이효과적이었다 [67]. 반면, 부작용또한 5-10일군에서통계적으로의미있게자주발생하여세균의박멸이반드시필요한경우에만 5-10일치료를고려할수있다. 60세이상의고령에서단순방광염에대한항생제치료기간을 1회치료, 3-6일의단기와 7-14일의장기치료로비교했을때, 단기치료와장기치료는치료효과면에서차이가없었다 [68]. 단순방광염에대해 Cefditoren pivoxil 3일치료와 7일치료를비교했을때임상적, 세균학적치료면에서차이가없었다 [69]. 항생제종류와무관하게 5일이하치료와 5일초과치료에따른재발여부를분석했을때에도, 5일초과의장기치료가재발률을낮추는효과는없었다 [70]. 이상의결과를종합했을때단순방광염의치료는 3일또는 5일미만의단기치료가가능하며, 일부경우에서 5일이상의사용을고려해볼수있다. 특히세균학적치료가반드시필요한경우에는 3일이상의치료가더효과적일수있다 [71]. 상부요로감염이의심되는경우나복잡성요로감염의가능성이있는경우에는환자를재평가하여항생제사용기간을결정한다. 09 단순방광염환자에서소변배양검사는필요한가? 권고사항근거수준권고수준 9-1 신우신염이의심되는경우, 비전형적인증상이있는경우, 임신부인경우, 남성의요로감염이의심되는경우, 치료종료후 2-4주이내에증상이호전되지않거나재발한경우에는소변배양검사가필요하다. 9-2 국내의경우, 요로감염원인균의항생제내성률증가로인해소변배양검사를시행하는것이적절하다. 매우 < 근거요약 > 소변배양이반드시필요한상황은다음과같다. 신우신염이의심되는경우, 비전형적인증상이 있는경우, 임신부인경우, 남성의요로감염이의심되는경우, 그리고치료종료후 2-4 주이내에 14

33 증상이호전되지않거나재발한경우등에서내성균에의한감염가능성또는항생제감수성결과를확인하기위해소변배양이권장된다. 기존가이드라인에따르면전형적인증상을가진단순방광염환자는소변배양없이바로경험적치료를시행하도록권장된다. 이는관련문헌검토시근거수준이낮은, 또는매우낮은상태로평가되는요소이다. 근거로활용되는문헌에따르면외래에서소변배양검사를할경우약 30% 의오염률이동반되며 [72], 소변보기전소독여부는오염에영향을미치지않는다 [73]. 1997년미국의비용-유용성 (cost-utility) 분석에서, 7일간경험적항생제를사용하는것이다른검사를시행한뒤치료여부를결정한것보다비용- 효과적인것으로확인되었다 [74]. 즉, 치료전략과관련하여항생제비용, 진료비용, 검사비용등을고려한비용- 효과측면에서소변배양검사가반드시필요한것은아니라는의견이었다 [75]. 그러나, 단순방광염에대해 3일경험적항생제치료로변경된점과외래진료비, 시험지검사법, 또는소변배양비용이비교적저렴한국내의상황에서미국및다른유럽국가와동일한비용- 유용성을적용하기는어렵다. 오히려최근자료에따르면, 지역사회획득요로감염을유발한대장균에서 ESBL을생성하는비율이 24.6% 에이르는것으로보고되어 [42] 소변배양을통해원인균의항생제내성양상을확인하지않고경험적항생제만을유지하는것이치료와예후의관점에서적절한지체계적인분석이필요한시점이다. 또한기존가이드라인은단순방광염에서원인균의지역사회내성률이 20% 미만인항생제를경험적항생제로선정하여사용하도록권장하고있다 [64]. 항생제내성률이증가하고있는국내현실에서소변배양검사를하지않고경험적으로만치료했을경우치료실패의가능성이높으며, 배양결과에따른내성률추이자료가있어야경험적인항생제선택이가능할것이다. 따라서단순방광염이라하더라도소변배양검사를하는것이국내현실에서는필요하다. 15

34 Ⅲ 단순급성신우신염 (Acute Pyelonephritis) 1) 배경및국내역학요로감염증은가장흔한세균감염질환중하나로여성의 40~50% 는일생동안적어도 1번이상요로감염증을경험하는것으로보고되어있다 [76, 77]. 단순또는비복잡성요로감염은급성방광염또는신우신염의소견이요로계에구조적또는기능적이상이없는건강한폐경전여성에서발생한것으로정의한다 [78]. 급성신우신염또는상부요로감염은신장에발생한감염으로배뇨시통증, 발열, 오한, 옆구리통증, 구역, 구토등의증상으로나타난다. 국내의발생률은연구에따르면인구만명당 35.7 명정도이고 [79], 미국에서는 27.6명으로보고되었다 [80]. 전세계적인유병률과발생률은알려져있지않으나, 주로여름에그발생률이가장높은것으로알려져있다 [81]. 여자가남자에비해급성신우신염으로입원을다섯배더많이하는것으로보고되었다 [82]. 급성신우신염은대부분방광내의세균이요관을통해신장을침범하여발생하며, 혈액내로전파되기도한다 [78]. 가장빈번히분리되는원인균은대장균 (56%~85%) 이고, 다른원인균으로는 Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis 등이있다 [80, 83, 84]. 국내에서가장흔한원인균은대장균이고, 그외에 K. pneumonia, P. mirabilis, Enterococcu spp., Staphylococcus saprophyticus 등이분리된다 [40, 85-89]. < 표 5> 와같이국내에서급성신우신염환자에서분리된대장균의 ciprofloxacin과 TMP-SMX의감수성은점차감소하여최근보고에따르면각각 78.7% 와 72.2% 로미국의 82.9% 와 75.8% 보다낮은것으로 보고되었다 [90]. 16 < 표 5> 국내급성신우신염환자에서분리된대장균의항생제감수성결과 (%) 항생제감수성 (%) AMK AMP SXT GEN CIP CFZ CFU CTX Wie, et al., 2002 [87] 99.2% NA 63.3% 81.8% 92.5% 41.7% 99.2% 99.2% Hwang, et al., 2003 [86] NA 31% 42.6% 83.6% 88.5% NA NA 100% Wie, et al., 2007 [85] 98.7% 38.3% 62.1% 81.3% 86.3% NA 97.3% 97.3% Kim, et al., 2008 [40] 99.5% 35.2% 70.6% 77.6% 76.6% 92.4% NA NA Wie, et al., 2014 [91] 97.5% 39.4% 72.2% 77.4% 78.7%* 77.1% 92.9% 90.7% AMK, amikacin; AMP, ampicillin; SXT, trimethoprim/sulfamethoxazole; GEN, gentamicin; CIP, ciprofloxacin; CFZ, cefazolin; CFU, cefuroxime; CTX, cefotaxime * ciprofloxacin or levofloxacin

35 2) 진단 급성신우신염은상부요로감염증상과농뇨 ( 고배율검사에서백혈구 10개이상 ) 가특이적이다. 급성신우신염이의심되는모든경우에요의그람염색과배양검사가실시되어야한다 [78, 88]. 혈액배양검사는꼭실시해야되는것은아니지만도움이된다 [88]. 정상적으로깨끗하게채취한중간뇨의경우요배양양성의표준정의는 10 5 집락형성단위 (colony forming unit, CFU)/ ml이상이다. 하지만이기준으로는특이도는높으나민감도는낮다. 대장균, S. saprophyticus, Proteus spp. 에의한방광염에서 30~50% 는 10 2 ~10 4 CFU/ ml가배양되어실제임상에적용하는데주의가필요하다 [92]. 특히대부분의검사실에서는요배양검사시 10 4 CFU/ ml이하의균주는정량화하지않으므로요로증상이있는여성에서 동정된균주없음 (no growth) 의보고를해석하는데주의가필요하다 [78]. 균혈증을동반한급성신우신염환자의 80% 는 10 5 CFU/ ml이상, 10~15% 는 10 4 ~10 5 CFU/ ml의세균뇨를보이는데, 이를근거로중간뇨에서 10 4 CFU/ ml이상의세균이자란경우를세균뇨의진단기준으로정의하면 90~95% 의민감도를가진다 [92]. 일반적으로급성신우신염은임상증상과요검사에근거하여진단하므로복잡성요로감염이아닌경우에는영상학적검사가반드시필요하지않으나항생제치료 72시간이후에도치료에반응이없는경우에는영상학적검사가필요하며이때는복부컴퓨터단층촬영검사가유용한것으로보고되어있다 [93]. 3) 핵심질문별권고안 10 성인의단순급성신우신염에대한효과적인항생제치료요법은? 권고사항근거수준권고수준 10-1 모든급성신우신염환자는경험적으로항생제를투여하기전에소변배양검사를실시한다 초기에투여된경험적항생제는원인미생물의항생제감수성결과에따라조절이필요하다 입원이필요하지않은단순급성신우신염의초기경험적항생제는정주용 ceftriaxone 1-2 g 또는 amikacin 1일용량을투여한후, 배양결과가확인될때까지경구용 fluoroquinolone을투여한다. 매우 매우 매우 17

36 권고사항근거수준권고수준 10-4 입원이필요하지않은단순급성신우신염의초기경험적항생제는정주용 ciprofloxacin 400 mg을투여한후, 배양결과가확인될때까지경구용 ciprofloxacin (500mg 하루 2회 ) 을투여할수있다 배양검사결과에서감수성을보이는경우, 경구용항균제로 fluoroquinolone, TMP/SMX, beta-lactam 항생제를사용할수있다. 높음 약함 10-6 단순급성신우신염에서감수성을보이는경구용항생제를 7-14 일투여하는데, ciprofloxacin (500 mg 하루 2회 7일간또는서방형 ciprofloxacin 1,000 mg 하루 1회 7-14일간 ) levofloxacin (500 mg 하루 1회 7일간또는 750 mg 하루 1회 5일간 ) TMP/SMX (160/800 mg 하루 2회 14일간 ) 경구용 beta-lactam 항생제 (10-14일간) 를투여한다 입원이필요한신우신염의경우초기정주용항생제로 fluoroquinolone, aminoglycoside ± ampicillin 2세대 cephalosporin 광범위 cephalosporin beta-lactam/beta-lactamase inhibitor ± aminoglycoside aminoglycoside ± beta-lactam carbapenem을투여할수있으며, 해열이된후에는분리된원인균에감수성이있는경구용항생제또는내성률을토대로결정된경구용항생제로변경하여투여한다 중증패혈증이나패혈쇼크등으로중환자실입원이필요한급성신우신염환자에서는국내내성률등을고려하여 piperacillin/tazobactam 또는 carbapenem을투여한다. 높음높음높음매우높음 약함약함약함약함약함약함 < 근거요약 > 10-1 모든급성신우신염환자는경험적항생제투여전에소변배양을실시한다. 소변배양검사는세균뇨의존재를확인하고요로감염원인균의항생제감수성결과를얻기위해시행되는데, 급성신우신염이의심되는모든환자에서소변배양검사가실시되어야한다 [78, 88, 94] ( 근거수준 : 매우, 권장강도 : ). 단순급성방광염은경과가양호하여신우신염으로진행하는경우가매우드물지만, 단순급성신우신염은중증의질환으로진행할수있어원인균의 18

37 항생제감수성결과에따른적절한항생제치료가필요하다 [94] 초기경험적항생제는원인미생물의항생제감수성결과에따라조절이필요하다. 단순급성신우신염은적절하게치료가되지않을경우신농양, 패혈쇼크, 급성신부전을포함한신손상등중증질환으로진행할수있다 [78, 95]. 따라서원인균의항생제감수성결과에따른적절한항생제투여가병을치료하고병의진행을최소화하는데필수적이다. 초기의경험적치료는원인균의감수성결과에따라서적절하게조절되어야한다 [94] ( 근거수준 : 매우, 권고수준 : ) 입원이필요없는단순급성신우신염의초기경험적치료는정주용 ceftriaxone 1-2 g 또는 amikacin 의 1일용량투여후, 배양결과가확인될때까지경구용 fluoroquinolone 을투여한다 ( 근거수준 : 매우, 권고수준 : ). 단순급성신우신염의경험적항생제사용에있어서, 원인균이특정항생제에내성이예상되어서초기일반적인경험적항생제의사용을피하고좀더광범위한항생제를사용한후에선택적항생제로교체하는치료전략을고려할수있다. 이러한치료전략의근거가되는특정항생제의내성유병률기준은단순방광염의경우와비교해상대적으로낮다. 현재까지가장효과적인권고항생제인 fluoroquinolone의경우그임계치는내성유병률이 10% 로, 그이상으로내성유병률을보이는경우대체항생제를초기경험적으로사용할것을권고하고있으나그근거가되는자료는제한적이어서전문가의의견을토대로결정되었다 [94]. 병원별내성현황은종종입원환자또는복잡성요로감염이나반복성감염환자로부터얻은배양결과를반영하여단순요로감염환자들의내성률을과대평가할수있다 [78]. 국내급성신우신염환자로부터분리된대장균의항생제감수성결과 < 표 5> 도그대상군의선정기준이복잡성요로감염환자를포함하고있어서 fluoroquinolone에대한내성률이단순신우신염환자에게서과대평가되었을수있으나그내성률의증가추세는명확하다고할수있다. 이처럼국내또는지역별요로감염원인균의내성양상이잘알려져있지않은경우적절한경험적치료는초기지속형정주항생제와광범위항생제를사용한후감수성결과를토대로선택적항생제치료를하는것이다 [94]. 단순급성신우신염은현재외래기반치료가대부분으로 [96, 97], 최근한연구에서성인여자의급성신우신염의경우단지 7% 만이입원치료가필요하였다 [96]. 2011년미국감염학회 (IDSA) 요로감염진료지침에따르면단순급성신우신염의외래기반경험적항생제치료를위한경구용항생제로단지 fluoroquinolone만을권고하고있다 [94]. 한편, fluoroquinolone 내성유병률이 10% 를넘는지역에서는 ceftriaxone 또는 aminoglycoside 1일용량투여를경험적요법으로권고하고있다 [94]. 19

38 국내요로감염의주요원인균인대장균의 fluoroquinolone 내성률을고려하여초기경험적치료로 ceftriaxone 1 g 또는 amikacin 1일용량을투여한후배양결과가확인될때까지경구용 fluoroquinolone (ciprofloxacin 500 mg 하루 2회또는서방형 ciprofloxacin 1000 mg 하루 1회또는 levofloxacin 750 mg 하루 1회 ) 을투여할수있다 ( 근거수준 : 매우, 권고수준 : ). 배양결과가나오면초기경험적항생제는배양결과에따라서재조정해야한다 입원이필요없는단순급성신우신염의초기경험적치료는정주용 ciprofloxacin 400 mg 투여후, 배양결과가확인될때까지경구용 ciprofloxacin (500 mg 하루 2회 ) 을투여한다 ( 근거수준 :, 권고수준 : 약함 ). 단순급성신우신염을유발하는원인균의 fluoroquinolone 내성유병률이 10% 를넘는경우에서초기경험적항생제로서 fluoroquinolone과다른대체항생제의무작위대조시험은없으나, 지역사회에서요로감염을일으키는대장균의 ciprofloxacin 내성이약 20% 인국내에서시행된단일기관의전향적관찰연구에서초기정주용 ciprofloxacin 400mg을투여한후경구용 ciprofloxacin 500mg을하루 2회 7~14일간투여하였고배양결과에따라서항생제조정을하였을때, ciprofloxacin 감수성군 (n=216 명 ) 과 ciprofloxacin 내성군 (n=39) 의임상적치료율은조기추적관찰 (87.0% versus 76.9%, p=0.135) 과후기추적관찰 (98.6% versus 94.0%, p=0.177) 에서두군간에차이가없었으나, 미생물학적치료율은조기추적관찰 (92.4% versus 41.7%, p<0.001) 에서차이를보여서 ciprofloxacin 감수성군이더높았다 [98]. 비록조기추적관찰에서 ciprofloxacin 내성군이미생물학적치료율이낮았으나임상적치료율에서는차이가없었는데, 이것은다른부위의감염과비교하여단순급성신우신염의중증도는비교적낮고, 비록배양검사결과이후로늦더라도적절한항생제의투여가이루어지고, ciprofloxacin이소변에서고농도로유지되는점으로설명할수있다. Ciprofloxacin 내성대장균에의한단순급성신우신염환자에서감수성결과에따라서적절히선택적항생제를사용한다면, 초기경험적으로정주용 ciprofloxacin을투여한후경구용 ciprofloxacin을투여해볼수있다 ( 근거수준 :, 권고수준 : 약함 ) 배양검사결과감수성을보이는경우경구용항생제로 fluoroquinolone, TMP-SMX, β-lactam 항생제를사용한다 ( 근거수준 : 높음, 권고수준 : ). 단순급성신우신염에서경구용항생제치료효과를비교한연구는많지않다. 단순급성신우신염환자 255명을대상으로한무작위대조시험에서 ciprofloxacin 투여군 (500 mg 하루 2회 7일간 ) 은 TMP-SMX 투여군 (160/800 mg 하루 2회 14일간 ) 보다임상적치료율 (96% versus 83%, p=0.002) 과 20

39 미생물학적치료율 (99% versus 89%, p=0.004) 이더높았다 [99]. 이런결과는 TMP-SMX에대한원인균의내성률이더높았던점에기인한다. 따라서 TMP-SMX (160/800 mg 하루 2회 14일간 ) 는감수성을보이는경우경구용항생제로사용할수있다 [100]. 하루 1회투여가가능한 fluoroquinolone ( 서방형 ciprofloxacin 1000 mg 또는 levofloxacin 750 mg) 도효과적이다. 경증또는중등도의신우신염환자에서 levofloxacin 750 mg 하루 1회 5일간투여군은 ciprofloxacin 500 mg 하루 2회 10일간투여군과비교하여임상적치료율 (86.2% versus 80.6%) 은차이가없었다 [101]. 또한서방형 ciprofloxacin 1000 mg 하루 1회요법도 ciprofloxacin 500 mg 하루 2회처럼효과적이었다 [102]. 3세대경구용 cephalosporin (ceftibuten 또는 cefpodoxime proxetil) 도 fluoroquinolone을대체할수있는데, fluoroquinolone과비교하여임상적치료율은비슷하나원인균의재발은 3세대경구용 cephalosporin이더높았다 [103, 104]. < 표 6> 단순급성신우신염환자의외래치료에서경구용항생제와치료기간 (adapted from [78]) Antibiotics Daily dose Duration of therapy References Ciprofloxacin 500 mg bid 7 days [99, 104] Ciprofloxacin 1000 mg qd 7-14 days [102] Levofloxacin 750mg qd 5 days [101] Ceftibuten 400 mg qd 10 days [103] Cefpodoxime proxetil 200 mg bid 10 days [104] Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg bid 14 days [99] 10-6 단순급성신우신염에서감수성을보이는경구용항생제는 7-14 일투여하는데, ciprofloxacin (500 mg 하루 2회 7일간또는서방형 ciprofloxacin 1000 mg 하루 1회 7-14 일간 )( 근거수준 : 높음, 권고수준 : ), levofloxacin (500 mg 하루 1회 7일간또는 750 mg 하루 1회 5일간 ) ( 근거수준 : 높음, 권고수준 : ), TMP-SMX (160/800 mg 하루 2회 14일간 ) ( 근거수준 : 높음, 권고수준 : ), 경구용 beta-lactam 항생제 (10-14일간 ) ( 근거수준 : 매우, 권고수준 : ) 를투여한다. 단순급성신우신염의경구용항균제치료기간에대한좋은근거는많지않다. 질환의중증도와치료반응의신속성에따라서치료기간의조절이필요하다. 최근 ciprofloxacin 500 mg의하루 2회 7일투여군과 14일투여군을비교한무작위대조연구에서단기간임상치료율은각각 97% 와 96% 로 7일투여군은 14일투여군에열등하지않았다 [105]. Ciprofloxacin 은배양검사결과감수성을보이는경우 7일치료요법이효과적이다 ( 근거수준 : 높음, 권고수준 : ). 또다른연구에서남자에서 21

40 발생한급성신우신염의치료에서 7일요법은 14일요법에비해단기간임상치료율이낮았으나 (86% versus 98%), 여자의경우 7일요법은 14일요법과차이가없었다 [106]. 서방형 ciprofloxacin 1000 mg 하루 1회투여한경우와 ciprofloxacin 500 mg 하루 2회를각각 7-14일투여한경우를비교하였을때임상적, 미생물학적치료율에차이가없어서서방형 ciprofloxacin 1000 mg 하루 1회 7-14일투여도효과적이다 [102] ( 근거수준 : 높음, 권고수준 : ). Levofloxacin 750 mg 하루 1회 5일간투여법도우수한임상적치료율을보였다 [101] ( 근거수준 :, 권고수준 : ). TMP-SMX는배양검사결과에서감수성을보이는경우신우신염에아주효과적이다. 현재 TMP-SMX의신우신염치료효과에대한연구들은 14일간요법을바탕으로한다 [99] ( 근거수준 : 높음, 권고수준 : ). 경구용 cephalosporin에대한최신연구자료는제한적이지만치료효과는 fluoroquinolone에비해열등한것으로추정된다. 경구용 cephalosporin으로신우신염을치료하는경우 10-14일간치료한다 [94] ( 근거수준 : 매우, 권고수준 : ) 입원이필요한단순급성신우신염의경우초기정주용항균제로 fluoroquinolone ( 근거수준 :, 권고수준 : 약함 ), aminoglycoside ± ampicillin ( 근거수준 :, 권고수준 : 약함 ), 2세대 cephalosporin ( 근거수준 :, 권고수준 : 약함 ), 광범위 cephalosporin ( 근거수준 : 높음, 권고수준 : ), β-lactam/ β-lactamase inhibitor ± aminoglycoside ( 근거수준 :, 권고수준 : 약함 ), aminoglycoside ± β-lactam ( 근거수준 :, 권고수준 : 약함 ), carbapenem ( 근거수준 :, 권고수준 : 약함 ) 을투여하며, 해열이된후에는분리된원인균에감수성이있는경구용항생제나내성률을토대로결정된경구용항생제로변경하여투여한다 ( 근거수준 :, 권고수준 : ) 단순급성신우신염의중증도에대한분류기준은명확하지않다. 그러나실제로경구용항생제를복용할수있는환자와정주용항생제가필요한환자로구분할수있고, 통원치료와입원치료로나눌수있다. 입원이필요한경우는지속적인구토와탈수가있고병이진행되는경우또는패혈증이의심되거나초기외래치료동안회복이없는경우이다 [64]. 요로감염균의 fluoroquinolone에대한내성률이 10% 이상인경우에서입원환자를대상으로한 fluoroquinolone 의초기경험적치료요법에대한연구는많지않다. 통원치료환자를대상으로한국내연구를고려하였을때 [98], 감수성결과에따라서내성이있는원인균이분리되면적절한다른항생제로교체가필요하다. 한편국내의한후향적연구에서 cefuroxime 을초기경험적투여하였을때 cefuroxime 감수성군에서내성군에비해초기임상적치료율은의미있게높았으나 (90.8% versus 68.2%, p =0.001), 후기추적임상치료율 (97.8% versus 88.2%, p =0.078) 과미생물학적치료율 (93.4% versus 90.8%) 은차이가 22

41 없었다 [107]. 한편 cefuroxime과 cefotaxime을비교한후향적연구에서도 cefotaxime과비교하여임상적효과가떨어지지않았다 [108]. Amikacin 은항균제내성그람음성균에의한신우신염과복잡성요로감염에경험적으로사용될수있다 [109]. 후향적연구에서 amikacin은 ESBL 생성균주에의한요로감염에서성공적인치료효과를보였다 [110]. 지역사회요로감염원인균의항생제내성이점차증가함에따라서항생제감수성결과를얻을때까지 3세대 cephalosporin, piperacillin-tazobactam, 또는 carbapenem계항생제와같은광범위항생제를사용할수있다. 중환자실입원치료가필요한중증패혈증이나패혈쇼크를동반한급성신우신염환자를치료할때, 요로감염의원인균에서 ESBL 생성균주의빈도가높은곳에서는감수성결과를확인할때까지 carbapenem계항생제를초기경험적치료로고려할수있다 [111]. < 표 7> 단순급성신우신염환자의입원치료에서경험적정주용항생제 (adapted from [78]) Antibiotics and dosing Ciprofloxacin 400 mg iv twice daily Levofloxacin mg iv once daily Cefuroxime 750 mg iv every 8 hours Ceftriaxone 1-2 g iv once daily Cefepime 1 g iv twice daily Amikacin 15mg/kg iv once daily ± ampicillin 1-2g iv every 6 hours Piperacillin-tazobactam 3.375g iv every 6 hours or 4.5g every 8 hours Meropenem mg iv every 8 hours Imipenem-cilastatin 500 mg iv every 6 to 8 hours Doripenem 500mg every 8 hours Ertapenem 1g iv once daily 11 ESBL 생성균주에의한단순급성신우신염의 non-carbapenem 계항생제치료요법은? 권고사항근거수준권고수준 감수성을보이는 ESBL 생성균주에대해 fosfomycin, TMP-SMX, cefepime, ceftazidime-avibactam, ceftolozane-tazobactam, amoxicillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam, amikacin을 carbapenem 대체로사용해볼수있다. 약함 23

42 < 근거요약 > ESBL 생성균주에의한단순급성신우신염에서 non-carbapenem계항생제의치료요법에대한근거는많지않다. 한후향적연구에따르면 ESBL 생성균주에의한요로감염에서경구용 fosfomycin (3 g 매 72시간마다또는 48시간마다 ) 은 ertapenem (1 g 하루 1회정맥주사 ) 에비해요로감염치료에열등하지않은것으로보고하였다 [112]. TMP-SMX는 ESBL 생성균주에의한요로감염의경험적치료요법으로권고되고있지않지만, ESBL 생성균주가감수성을보인다면선택적치료요법으로사용해볼수있다 [94, 109] ( 권고수준 : 매우, 권장강도 : ). Cefepime은 AmpC β-lactamase 생성대장균에감수성을보여서감수성균주에의해발생한신우신염을포함한요로감염에서치료선택의하나가될수있다 [113] ( 권고수준 : 매우, 권장강도 : 약함 ). 하지만 ESBL 생성균주에의한중증의요로감염환자에게는사용하지말아야한다 [109]. Ceftazidime-avibactam 병합요법은미국 FDA에신우신염을포함한복잡성요로감염에서다른치료선택이없거나제한적일때사용을승인받았다 [109]. ESBL 생성균주에의한단순급성신우신염에서경험적및선택적치료요법으로사용해볼수있다 [114] ( 권고수준 :, 권장강도 : 약함 ). Ceftolozanetazobactam (1.5 g 매 8시간마다, 7일간 ) 을신우신염을포함한복잡성요로감염에서고용량 levofloxacin (750 mg 하루 1회, 7일간 ) 과비교한무작위이중맹검연구에서고용량 levofloxacin에비해효과가더좋았고, 사후분석에서 ESBL 생성균주에대해 levofloxacin보다높은치료율 (58.3% versus 34.9%) 을보여 [115], ESBL 생성균주에의한단순급성신우신염에서경험적및선택적치료요법으로사용해볼수있다 ( 권고수준 :, 권장강도 : 약함 ). ESBL 생성균주에의한감염증의치료에서 beta-lactam/beta-lactamase 억제제의사용에대해서는논란이있으나, 최근한사후분석연구에서 ESBL 생성대장균균혈증에서 amoxicillin-clavulanate와 piperacillin-tazobactam이 carbapenem과비교하여열등하지않아특히선택적치료로 carbapenem 대체로사용해볼수있음을제시하였다 [116]. 국내한후향적연구에서도 ESBL 생성대장균과 K. pnuemoniae 균혈증에서 piperacillin-tazobactam을 carbapenem 대체약제로제안하였다 [117]. 따라서 amoxicillin-clavulanate는감수성을보이는 ESBL 생성균주의하부요로감염에선택적치료요법으로사용해볼수있고 ( 근거수준 :, 권고수준 : 약함 ), piperacillin-tazobactam 은감수성을보이는 ESBL 생성균주에의한신우신염을포함한복잡성요로감염에서선택적치료요법으로사용해볼수있다 ( 근거수준 :, 권고수준 : 약함 ). 24

43 Amikacin 은 ESBL 생성균주에의한신우신염을포함한복잡성요로감염의치료요법으로사용할수있다 ( 근거수준 :, 권장수준 : 약함 ). 한후향적연구에따르면 ESBL 생성균주, 특히대장균에의한하부요로감염에서 amikacin의임상적, 미생물학적성공률은각각 97.2% 와 94.1% 였다 [110]. 또한국내후향적연구에서도균혈증이동반되지않은요로감염에서성공적인치료효과를보였다 [118]. ESBL 생성균주에의한단순신우신염에서 carbapenem의대체항생제로서위에언급된각각의항생제에대해원인균이감수성을보이는경우이들항생제들을제한적으로사용해볼수있고충분한근거를제시하는추후연구가더필요하겠다. 25

44 Ⅳ 요로폐쇄관련복잡성신우신염 (Obstructive pyelonephritis) 1) 배경및국내역학요로폐쇄는감염성신우신염의병태생리에중요하다. 정상적인요배출에장애가발생하면세균이요로내로유입되고결석등의이물질이있으면표면에생물막 (biofilm) 이형성되어세균뇨가지속된다. 또한신장의손상정도는요로폐쇄의기간에비례하며신장기능의회복력은점진적으로소실된다. 요농축력은요로폐쇄가 1주일정도면완전회복이가능하지만 4주간지속되면요농축력이영구적으로소실될수있다 [119]. 요로폐쇄에의한요로감염은세균감염에대한항생제치료외에요로폐쇄의감압이신속히이루어져야하고원인질환에따라서개별화된접근이필요하다 [120]. 요로폐쇄를유발하는주요한질환은연령에따라다양하다. 가장흔한원인질환으로는전립선비대증과신경인성방광, 요로결석등이며젊은연령에서는결석이, 고령에서는전립선비대증, 전립선암및복강내종양이흔한원인질환이다 [121]. 여성에서는골반강내장기를침범하는질환 ( 방광류, 직장류, 자궁탈출, 골반강내종양, 후굴자궁등 ) 이요로폐쇄를일으킬수있다. 요로폐쇄는급성과만성, 부분폐쇄와완전폐쇄, 단측과양측, 상부와하부요로폐쇄로분류할수있다. 요로폐쇄관련요로감염의원인질환이매우다양하므로해당질환들을통합하여연구된자료는국내외에서보고된바없으며폐쇄를일으킨질환별원인균에대한접근또한거의없다. 국내수신증 (hydronephrosis) 에서요로감염의원인균으로서 E. coli, Pseudomonas, Enterobacter, Proteus, Enterococcus, Citrobacter spp. 등이흔하였다 [122]. 신경인성방광의요로감염에서가장흔한균은대장균이었고 E. faecalis, P. aeruginosa, P. mirabilis, K. pneumoniae, Streptococcus agalactiae 등이원인균이었다 [123]. 신경인성방광또는신경학적이상을동반한환자에서 Enterococcus와 Pseudomona spp. 가다른요로감염에비해중요한원인균이다. 감염성요로결석 (infectious urinary stone, struvite stone) 이나사슴뿔결석 (staghorn calculi) 이생기려면요소분해효소- 양성균요로감염이선행되어야한다 [124, 125]. Proteus, Morganella, Providencia spp. 는모두요소분해효소를생산하나 Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Staphylococcus spp. 도다양하게요소분해효소를생산한다. 사슴뿔결석 (staghorn calculi) 환자의 82% 가요소분해효소를생산하는미생물에감염되고흔한원인균은 Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus spp. 이다 [125]. 26

45 2) 진단 요로폐쇄는감염의치료후개별화된특수한진단방법을통해원인교정이이루어져야하며이때는비뇨기과전문의, 영상의학과전문의등과상의하는것이필요하다 [121]. 상부요로폐쇄에서초기진단방법으로단순복부촬영술 (KUB±IVP), 초음파, 컴퓨터단층촬영술등을시행할수있다. 기종성신우신염 (emphysematous pyelonephritis) 의진단과병변의범위를확인하는데에는컴퓨터단층촬영술이가장유용하다 [126]. 하부요로폐쇄는방광의요저류로흔히나타난다. 요저류가의심되면배뇨후잔뇨를측정하여 100 ml를초과하면의미있는하부요로폐쇄를시사한다. 폐쇄발생초기에는배뇨일지, 소변세포검사 (cytology), 초음파검사, 컴퓨터단층촬영술및남자환자에서혈중전립선특이항원 (PSA) 검사, 경직장전립선초음파검사등이필요하다. 일류성요실금 (overflow incontinence), 파킨슨병, 당뇨성신경병증, 뇌경색, 척추손상, 신경학적질환이동반되거나재발성요로감염이있으면폐쇄성요로감염이나신경인성방광을원인질환으로고려해야한다. 초기에전반적인신경학적검사와항문긴장반사 (anal reflex tone), 항문주위감각 (S2, S5) 을검진하고이상이발견되면요역동학검사 (urodynamic study) 를하거나필요하면뇌나척추의자기공명영상검사를한다. 당뇨병이있는환자에서는기종성신우신염과같은중증요로감염이더흔하게발생한다 [127]. 기종성방광염의경우육안적혈뇨나공기뇨 (pneumaturia) 가있을수있고, 기종성신우신염의경우는중증패혈증의양상을띠며옆구리에종괴가만져지거나촉진시마찰음 (crepitus) 이있을수도있다. 기종성방광염은영상의학검사에서방광벽에공기음영이보일때진단할수있고, 기종성신우신염은신우또는신장실질, 또는신장주위에공기음영이보일때진단할수있다. 기종성신우신염이의심되는환자는질환의진단과침범정도의파악을위해컴퓨터단층촬영검사가필요하다. 10개의후향적연구에관한체계적문헌고찰에서기종성신우신염을진단하는데단순복부 X-선촬영은 65-69% 의정확도를보였으며, 초음파는검사자에의한차이가많고기종을결석이나장관내가스와구분하는데어려움이많은반면, 컴퓨터단층촬영검사는 100% 의정확도를보였다 [128]. 27

46 3) 핵심질문별권고안 12 요로폐쇄관련신우신염이발생한성인환자에서초기에투여할적절한경험적항생제는무엇인가? 권고사항근거수준권고수준 12-1 요로폐쇄관련신우신염환자에서의경험적항생제선택은단순신우신염치료에준해서시행하면되나, 임상증상이심한경우에는패혈증을동반한중증요로감염의경우에준해서시행한다 초기경험적항생제로는 fluoroquinolone, beta-lactam/beta-lactamase inhibitor, 광범위 cephalosporin, aminoglycoside, carbapenem 등을사용한다 패혈증을동반한경우와잦은재발성감염인경우에는 piperacillin/ tazobactam, 광범위 3세대 cephalosporin 또는 4세대 cephalosporin, carbapenem 등을사용할수있다. 항생제내성균감염의위험성이높은경우에는광범위 beta-lactam 계열항생제와 amikacin 병합을고려할수있다. 약함 < 근거요약 > 요로폐쇄관련신우신염환자는항생제치료중요로폐쇄의제거여부, 동반질환의중증도및기저요로계손상정도에따라예후가달라진다. 그러나요로폐쇄관련요로감염에대한최근까지의연구들은환자군의특성이너무나다양하고임상적기준이불명확하며또한비뇨기과적예후가고려되지않아서치료지침을제시하기에제한점이많다. 요로폐쇄관련신우신염환자를대상으로어떤경험적항생제를사용할것인가에대한비교임상연구는없다. 하지만단순신우신염환자에서와다른종류의항생제사용을권장할만한근거는부족하다. 원인미생물과항생제감수성은질병의중증도, 지역, 요로폐쇄의원인질환, 의료관련감염혹은지역사회감염여부에따라다양하다. 따라서항생제치료는감염의중증도, 요로폐쇄원인질환, 잦은재발, 의료관련감염여부및항생제내성유형에따라결정해야한다. 일본에서최근시행된다기관연구에따르면요석과관련된폐쇄성신우신염의흔한원인균은대장균, Proteus mirabilis, K. pneumoniae 순이었으며비폐쇄성요로감염의원인과크게다르지않았다 [129]. 사망률은 2.3% 였으며사망의위험인자로서 80세이상고령, 패혈증, 의식저하, 단측신장등이확인되었다 [129]. 요로폐쇄관련신우신염환자에서의경험적항생제선택은일반적인신우신염치료에준해서시행하면되나패혈증을동반한중증 28

47 요로감염에준해서시행해야하는경우도있다 [125, 130]. 중증신우신염에준해서항생제를사용하며신독성이있는항생제를피하는것이바람직하다. 초기경험적항생제로는 fluoroquinolone, beta-lactam/beta-lactamase inhibitor, 3세대 cephalosporin, aminoglycoside 및 ertapenem과같은 carbapenem 등을사용할수있다. 하지만, 국내에서는요로감염을유발한대장균의 ciprofloxacin, ampicillin/sulbactam, gentamicin 내성률이높으므로패혈증을동반한경우와잦은재발성감염인경우에는 piperacillin/tazobactam, 3세대또는 4세대 cephalosporin, amikacin, carbapenem 등을우선적으로추천하고있다. 일부전문가들은패혈증이의심되는중증감염이나의료관련감염에서는항녹농균항생제를초기에사용할것을권한다. 광범위항생제로초기경험적치료를시작한후에는배양결과가나오면초기경험적치료를배양결과에따라재조정해야한다. 치료전에는소변과혈액배양검사를반드시시행한다. 항생제사용기간을가능한최소화해야하지만원인질환이다양하므로각질환별로개별화된임상반응을평가해야한다. 요폐쇄유발원인이교정되고추가적감염의요소가없다면 7일에서 14일간항생제를사용한다. 원인질환의치료나증상의호전및요로폐쇄의교정이불충분하면 21일이상으로항생제치료기간을연장할수있다. 13 요로폐쇄관련신우신염이발생한성인환자에서항생제병합요법은단독요법에비해우월한가? 권고사항근거수준권고수준 13-1 요로폐쇄관련신우신염환자에서의원인균과항생제감수성결과를아는경우신우신염의치료항생제로서일반적으로추천되는감수성있는항생제를단독요법으로사용한다 패혈증이의심되는중증감염, 재발이많았던경우나의료관련감염인경우는초기경험적치료를강화하여병합요법을고려할수있다 병합요법을고려하는경우광범위 beta-lactam 계항생제와 aminoglycoside 또는 fluoroquinolone을병합할수있다. 약함 약함 < 근거요약 > 항생제병합요법이감수성이좋은항생제로단독요법을적절하게시행한것보다우월하다는 근거는부족하다. 원인균과항생제감수성결과를아는경우신우신염의치료항생제로서일반적으로 추천하는감수성있는항생제를단독요법으로사용하면충분하다 [130]. 하지만, 패혈증이의심되는 29

48 중증감염, 재발이많았던경우나의료관련감염인경우는경험적치료를강화하여병합요법을고려할수있다. 국내에서수집된 ESBL 생성대장균균주에서 piperacillin/tazobactam과 amikacin 을병합투여할경우 carbapenem과거의유사한항균범위를보였다 [131]. Fluoroquinolone을병합할수도있으나 fluoroquinolone내성률이 amikacin 내성률보다훨씬높다 [131]. 14 요로폐쇄관련신우신염이발생한성인환자에서요로폐쇄를해소시켜야하는가? 그렇다면적정 시기는언제인가? 권고사항근거수준권고수준 14-1 요로폐쇄관련신우신염은항생제치료와함께감압을위한시술이필요하다 요로폐쇄관련신우신염으로진단되고배액또는감압이필요한경우에는가능한빨리시술을시행해야한다 요관결석에수반된수신증과요로감염이있는경우경피적신루설치술또는요관스텐트삽입술을가능한빨리시행한다 전립선비대에의한급성요로폐쇄에동반한요로감염이있는경우가능한빨리도뇨관을삽입한다. 높음 < 근거요약 > 요로폐쇄관련신우신염은항생제치료와함께감압이필요하다. 급성요로폐쇄는즉시감압이필요한응급상황이며수술이필요할수도있다. 초기에는최소한의침습적방법 ( 도뇨관삽입, 경피적신루설치술, 요관스텐트삽입등 ) 으로감압하는것이좋으며신장절제는마지막선택방법이다 [130]. 배액또는감압이필요한경우가능한빨리시행하는것이필요하며, 배액을위한시술이늦어지는경우재원기간이유의하게증가되었다는보고가있다 [129]. 감압또는배액을위한시술은임상에서흔히시행되고있으나그효과및합병증의차이를비교하고분석한연구는매우드물다. 요관결석에수반된수신증과요로감염이있는경우일반적으로경피적신루설치술을먼저시행하지만, 경피적신루설치술과요관스텐트삽입술을비교한연구에서치료결과와합병증의유의한차이는없었다 [132]. 30

49 전립선비대에의한급성요로폐쇄환자에서도뇨관의적정한유치기간은아직결정되지않았다. 도뇨관삽입초기나자발배뇨시도 3일전부터라도알파차단제 (alfuzocin, tamsulosin 등 ) 를사용하면자발적배뇨의성공률이높아진다. 14일이상도뇨관을유지한경우는치골상부도뇨관 (suprapubic catheterization) 을고려할수있다. 신경인성방광의기능이상은높은방광내압력 ( 일류성요실금 ) 이나요저류증가또는두가지모두에의해서나타나는데, 감염의치료와함께항콜린약을단독투여하거나또는알파차단제도병합해서사용할수있다. 15 요로폐쇄관련신우신염이발생한성인환자에서적절하게요로폐쇄를해소시킨이후얼마나항생제 치료를시행해야하는가? 권고사항근거수준권고수준 15-1 요로폐쇄관련신우신염환자에서요로폐쇄유발요인이교정되고추가적감염의요소가없다면일반적으로 7일에서 14일간항생제를사용할수있다 원인질환의치료나증상의호전및요로폐쇄의교정이불충분하면신장농양에준해서 21일이상치료를연장할수있다. 약함 약함 < 근거요약 > 요로폐쇄관련신우신염의적절한항생제치료기간에대한비교임상연구는없는실정이다. 요로폐쇄유발원인이교정되고추가적감염의요소가없다면일반적으로 7일에서 14일간항생제를사용한다 [125, 130]. 원인질환의치료나증상의호전및요로폐쇄의교정이불충분하면신장농양에준해서 21일이상치료를연장할수있다. 결석이제거되지않고남아있으면장기간항생제치료를고려한다. 31

50 16 기종성신우신염 (emphysematous pyelonephritis) 발생이의심되는성인환자에서어떤경험적 항생제를사용해야하는가? 권고사항근거수준권고수준 기종성신우신염발생이의심되는환자에서경험적항생제선택은단순신우신염치료에준해서시행하면되나, 임상증상이심한경우는패혈증을동반한중증요로감염의경우에준해서시행한다. < 근거요약 > 당뇨병이있는환자에서발생한신우신염또는기종성신우신염환자에서원인균분포는단순요로감염의원인균과크게다르지않아서대장균이가장흔한원인균이다 [127, 133]. 하지만당뇨병이없는환자와비교할때상대적으로 K. pneumoniae가보다흔한원인균이다. 기종성신우신염환자를대상으로어떤경험적항생제를사용할것인가에대한비교임상연구는없다. 중증신우신염에준해서항생제를사용하며신독성이있는항생제를피하는것이바람직하다. 기종성신우신염을대상으로한연구에서당뇨병이없는요로감염의환자처럼대장균과 K. pneumoniae가가장흔한원인균이었기때문에각병원의항생제내성정도를고려하여경험적항생제를선택해야한다. 17 기종성신우신염 (emphysematous pyelonephritis) 발생이의심되는성인환자에서경피적배농술을 시행해야하는가? 신장절제술을고려해야하는경우는언제인가? 권고사항근거수준권고수준 17-1 기종성신우신염발생이의심되는환자에서가스형성이신우에국한되고신장실질의침범이없는경우는항생제만투여하며신장실질을침범하는경우는항생제투여와함께경피적배농술이나수술을시행한다 가스형성이신장주변부까지광범위하게침범한경우와경피적배농술에도호전이없는경우는신장절제술을고려한다. 32

51 < 근거요약 > 가스형성이신우에국한되고신장실질의침범이없는경우는항생제만투여하며신장실질을침범하는경우는항생제투여와함께경피적배농술이나수술을시행한다 [133]. 가스형성이신장주변부까지광범위하게침범한경우와경피적배농술에도호전이없는경우는신장절제술을고려한다. 48명의기종성신우신염환자를대상으로한연구에서컴퓨터단층촬영결과에따라환자를 4가지그룹으로분류하여관찰하였는데, 가스가신우에국한되거나신장실질에국한된경우항생제만을사용한환자들의 6% 만이사망한반면, 가스형성이신장주변부까지광범위하게침범한경우나양측기종성신우신염에서는각각 21%, 50% 가사망하였다. 특히, 경피적배농술을시행한환자중임상적으로악화되어수술한환자의 88% 가생존하였으나, 수술을시행하지않은환자는모두사망하였다 [134]. 한편, 가스형성이신우에만국한된 5명의기종성신우신염환자가항생제사용만으로호전되었다는보고가있다 [126]. 수술없이항생제등보존적요법으로치료받은기종성신우신염환자 8명이보고되었는데, 모두당뇨병환자였고대장균이원인균이었으며, 항생제, 수액요법및요관스텐트삽입등으로치료하여 8명모두호전되었다 [135]. 기종성신우신염또는기종성방광염으로진단받고수술적치료를시행하지않고항생제와경피적배농술로치료받은 28명을분석한한연구에서 1명만이사망하였고, 다른환자는모두합병증없이완치되었다 [136]. 이들 28명중에서 60% 가량의환자가당뇨병을가지고있었고가장흔한원인균은대장균이었다 [136]. 33

52 Ⅴ 급성세균성전립선염 (Acute bacterial prostatitis) 1) 배경및국내역학 전립선염은감염성또는비감염성염증에서부터전립선의만성통증증후군에이르는다양한질병군을말한다. 전립선염의유병률은높아서약 10% 의남성이전립선염증상을호소하며, 약 50% 의남성이일생동안한번은이증상을경험한다 [137]. 하지만이중약 7% 만이세균감염이증명되는세균성전립선염이며, 나머지대부분은요로감염이확인되지않은비세균성만성전립선염 / 만성골반통증후군이다 [138]. 무증상전립선염은전립선비대증환자또는전립선암환자에서조직검사나수술을시행한후우연히진단되는경우가대부분이다 [139, 140]. 전립선염증후군은미국 National Institutes of Health (NIH) 의분류에따라 4가지범주로나눌수있다 [141]. 1. 급성세균성전립선염 (Acute bacterial prostatitis, Category I) 2. 만성세균성전립선염 (Chronic bacterial prostatitis, Category II) 3. 만성전립선염 / 만성골반통증후군 (Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, Category III) a. 염증성 (Inflammatory) b. 비염증성 (Non-inflammatory) 4. 무증상전립선염 (Asymptomatic prostatitis, Category IV) 본진료지침에서는세균에의한원인이확실하고항생제사용이필요한급성세균성전립선염만을다루기로한다. 급성세균성전립선염의대부분의경우는요로병인성세균, 가장일반적으로대장균에의해발생한다. 의료관련감염에서는 Pseudomonas aeruginosa 및 Enterococci와같은세균도흔하다. 위험인자는카테터삽입과같은요로조작이나양성전립선비대증과같은해부학적이상을포함한다. 34

53 2) 진단 급성세균성전립선염은중증급성전신질환이다. 배뇨통, 빈뇨, 절박뇨등요로감염에의한증상, 회음부통증, 성기통증, 요통, 직장통증등전립선염에의한증상, 그리고발열, 오한, 관절통, 근육통등세균혈증에의한증상이나타날수있다 [14-16]. 직장수지검사시전립선부위의열감이느껴지며, 부드럽지만붓고긴장된전립선이촉지되면서극심한압통이특징이다 [141, 142]. 합병증으로는급성요폐, 부고환염, 전립선농양, 패혈증, 만성세균성전립선염등이있다 [143]. 패혈증으로또는만성세균성전립선염으로의진행은적절한치료로예방될수있다. 전립선농양은 2-18% 에서발생하며특히요로생식기의조작후에발생한전립선염의경우에서흔히발생한다 [144, 145]. 급성세균성전립선염의진단은미생물학적으로중간뇨에서병원균을발견하는것이다. 세균혈증의진단을위해혈액배양검사를실시한다. 하지만전립선마사지는심한통증을유발하고, 세균혈증을조장할수있어서급성세균성전립선염에서는금기이다. 혈청에서전립선특이항원 (prostate specific antigen, PSA) 의증가소견이보이며, 이는항생제치료로감소된다. 경직장전립선초음파검사 (transrectal ultrasonography) 또는컴퓨터단층촬영은전립선농양유무를확인하기위해서사용될수있다. 3) 핵심질문별권고안 18 급성세균성전립선염환자의경우입원및정주용항생제치료가경구항생제치료에비해효과적인가? 권고사항근거수준권고수준 18-1 급성세균성전립선염은급성중증질환이므로입원치료와즉각적인경험적항생제투여가필요하다 소변및혈액배양검사를위한검체를수집한후즉시비경구적항생제를투여한다. 적절한수분공급및안정을취하고필요시에는비스테로이드성항염제와같은진통제를투여한다. 35

54 < 근거요약 > 급성세균성전립선염에대한메타분석또는무작위대조군연구는아직없다. 항생제는급성세균성전립선염치료의일차선택이다 [ ]. 국내외후향적증례조사문헌들과전문가의견에따른지침들은급성전립선염에서입원치료및초기경험적항생제치료를권장한다 [145, 150]. 19 급성세균성전립선염의치료를위한경험적항생제선택은 3 세대 cephalosporin 을 fluoroquinolone 제제보다우선적으로고려할수있는가? 권고사항근거수준권고수준 19-1 입원이필요한급성세균성전립선염환자에대한항생제는 3세대 cephalosporin 제제, 광범위 beta-lactam/beta-lactamase inhibitor 또는 carbapenem 등을권장한다 항생제감수성결과가나올때까지경험적항생제투여를지속하며, 결과에따라항생제를변경한다. < 근거요약 > 초기경험적항생제의선택은전립선에침투하는능력, 항생제내성의국내패턴및의심되는병원균에근거하여이루어진다 [151]. 항생제의선택과사용기간에대한무작위대조군연구는아직없다. 국내 fluoroquinolone의요로감염원인균에대한내성을고려할때, 입원이필요한환자에대한정주용항생제로는 3세대 cephalosporin, 광범위 β-lactam/β-lactamase inhibitor, carbapenem 등을권장한다 [149]. 고농도의정주용항생제를투여하고증상이호전되면경구항생제로전환하여 2~4주간지속할것을권장한다. 36

55 20 급성세균성전립선염환자에서 cephalosporin 과 aminoglycoside 의병합요법은단독요법에비해 치료효과가높은가? 권고사항근거수준권고수준 20-1 패혈증이의심되는중증감염, 재발이많았던경우는초기경험적항생제치료를강화하여항생제병합요법을고려할수있다 항생제병합요법으로는 beta-lactam계항생제와 aminoglycoside계항생제의병합투여를고려할수있다. 약함 약함 < 근거요약 > 초기경험적항생제에 aminoglycoside를추가하는것에대한근거는많지않다. 국내외의후향적연구들에따르면특히과거하부요로의조작이있었던환자에서는병합요법이효과적이었다 [145, 152]. 국내에서는 gentamicin과 tobramycin에대한요로감염원인대장균의내성이 amikacin에비해높기때문에병합요법을위한 aminoglycoside계항생제로는 amikacin을권장한다. 21 급성세균성전립선염환자에게효율적치료를위하여알파차단제와같은약물의투여로치료효과를 높일수있는가? 권고사항근거수준권고수준 배뇨후잔뇨가확인되거나배뇨증상을호소하는경우알파차단제사용을권장한다. < 근거요약 > 급성세균성전립선염의증상완화를위해서는보조치료가필요하다. 통증과염증완화를위해서는 비스테로이드항염증제사용을권장한다 [146]. 하부요로증상에는알파차단제를권장하며, 국내에서는 tamsulosin, terazosin, alfuzosin, doxazosin, silodosin, naftopidil 등이사용되고있다 [153]. 37

56 22 급성세균성전립선염환자에게서요폐색이나잔뇨가증가할경우치골상부도뇨관유치가필요한가? 권고사항근거수준권고수준 22-1 급성요폐가있을때에는치골상부도뇨관을유지해야한다 요폐색의증거가없는환자에서의요도도뇨관유치는만성전립선염으로의진행가능성을높일수있다. 약함 < 근거요약 > 급성세균성전립선염환자에서요폐색은흔하게발생할수있으며, 잔뇨가증가하거나급성요폐가의심되는경우에는즉시도뇨관유치를고려해야한다. 이때는전립선을거치지않는치골상부도뇨관이권장된다 [154]. 간헐적요도도뇨및요도도뇨관유치도비뇨기과전문의등의판단하에요폐색완화에사용될수있다. 하지만요폐색의증거가없는환자에서의요도도뇨관유치는만성전립선염으로의진행을높일수있기때문에요도도뇨관유치에는주의를요한다 [155]. 23 급성세균성전립선염환자에게서전립선농양이발생할경우천자및배농이치료성적을향상 시킬수있는가? 권고사항근거수준권고수준 항생제치료에반응하지않는전립선농양에대해서는경직장초음파유도바늘흡인, 경직장초음파유도카테터배농, 경회음부초음파유도배농또는경요도전립선농양절제술등을시행한다. < 근거요약 > 적절한항생제요법에도불구하고임상적으로완전히호전되지않을경우에는전립선농양의발생을의심해야하며, 경직장전립선초음파검사또는컴퓨터단층촬영을시행한다 [156]. 만약전립선농양이발견되면회음부또는요도를통한천자및배농을고려한다 [157]. 흡인또는배농에반응이없는경우경요도전립선농양절제술을시행할수있다. 38

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