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1 경구용 항생제 처방의 실제 분당서울대학교병원 감염내과 송 경 호

2 1. 감염병의진단과항생제선택 강의순서 2. 경구항생제치료의일반적고려사항 3. 주요감염질환의경구항생제치료 1) 요로계감염 2) 호흡기감염 : 인두염, 부비동염, 폐렴 3) 연부조직감염 4. 항생제치료실패시고려점및부적절한항생제사용의문제점 5. 결론및항생제사용과관련된제언

3 감염병의 3 요소 미생물 숙주 환경

4 감염병진단의 3 요소 해부학적진단 숙주인자 1. 가능한구체적으로 1. 면역저하환자 2. 해부학적진단이모호한것도중요한고려사항임. 특정감염병에취약한경우 미생물학적진단 1. 미생물각각의특징적증상 / 징후를고려. 2. 증상 / 징후의지속기간을확인.

5 감염병의진단과항생제선택 1. 해부학적진단 1) 감염부위파악 2) 감염원인파악 1 폐렴 2 불분명함 2. 숙주인자 1) 연령, 성별등 1 70세남자 2) 기저질환 2 고혈압 3) CA vs. HCA vs. HA 3 지역사회획득 3. 미생물학적진단 경험적항생제선택 증상 / 징후발현 - 악화의속도 1) 원인균을예측 1 S. pneumoniae 2 M. catarrhalis 3 H. influenzae 1 Cephalosporin + macrolide 2 Quinolone

6 항생제선택시고려할점 해부학적진단 미생물학적진단 : 의심되는균을추측 항생제내성 자연내성 항생제의특성 항균범위, 부작용, 금기, 투여방법, 목적부위농도, 순응도, 약동학적특성등 환자요소 알러지, 신기능, 면역상태, 간기능, 임신여부, 과거의감염및집락균주등

7 주요병원균에대한항생제 그람양성균 Sreptococcus pyogenes: penicillins (ampicillin) Staphylococci (MRSA, MRCNS): glycopeptide ± rifampin Staphylococci (MSSA): nafcillin, cefazolin, unasyn, augmentin, clindamycin Penicillin-R Pneumococci: 3rd cephalosporin, glycopeptides 그람음성균 Pseudomonas spp.: ceftazidime, aminoglycosides,monobactam, quinolones, carbapenem, piperacillin Enterobacteriaceae: 3rd cephalosporins, aminoglycosides, quinolones

8 혐기성균에대한항생제 Ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate Piperacillin/tazobactam Metronidazole (B. fragilis, 복강내감염 ) Imipenem, Meropenem Chloramphenicol Clindamycin: (Peptostreptococcus, 폐감염 ) Cefamycin 계 : Cefoxitin, cefminox, cefmetazole High-dose antipseudomonal penicillins

9 자연내성 (Intrinsic Resistance) Penicillins 항생제 Cephalosporins Vancomycin Aminoglycosides Aztreonam 균주 Pseudomonas 종 (ureidopenicillin 은예외 ) Enterococcus 종 모든그람음성균 혐기성균, Enterococcus 종 모든그람양성균 Macrolides Enterobacteriaceae ( 장내세균 ) Tetracyclines Pseudomonas 종

10 병합요법의적응증과단점 적응증 중증감염의초기치료 : 항균범위를넓히는목적 항생제의상승작용 (synergy) 복합균감염증 내성발현을억제 용량에따른부작용감소 호중구감소성발열환자의경험적치료 단점 Cumulative toxicity Antagonism Cost Superinfection Resistance

11 1. 감염병의진단과항생제선택 강의순서 2. 경구항생제치료의일반적고려사항 3. 주요감염질환의경구항생제치료 1) 요로계감염 2) 호흡기감염 : 인두염, 부비동염, 폐렴 3) 연부조직감염 4. 항생제치료실패시고려점및부적절한항생제사용의문제점 5. 결론및항생제사용과관련된제언

12 경구항생제치료의적응증 경증및중등도의 1) 요로감염증 2) 호흡기감염증 3) 급성설사증 4) 피부및연조직감염

13 경구항생제치료의고려사항 경구생체이용률 (oral bioavailability) 조직농도 (tissue concentration) 장기간투여시 : mutation 에의한내성획득의가능성

14 대표적경구항생제 Penicillin 계 Penicillin 계 +β-lactamase inhibitor amoxicillin, ampicillin, bacampicillin amoxicillin+clavulanate (augmentin) 1 세대 cephalosporin 계 cephalexin, cephradine, cefadroxil 2 세대 cephalosporin 계 cefuroxime axetil, cefprozil, cefaclor 3 세대 cephalosporin 계 cefixime, cefpodoxime, ceftibuten, cefdinir Quinolone계 Macrolide계 Sulfonamide계 Tetracycline계 2 세대 : ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin 3 세대 : sparfloxacin, tosufloxacin, grepafloxacin, gatifloxacin 4 세대 : trovafloxacin, clinafloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin erythromycin, roxithromycin, azithromycin, clarithromycin, dirithromycin, flurithromycin, rokitamycin, midecamycin trimethoprim/sulfamethoxazole tetracycline, doxycycline

15 경구생체이용률 (bioavailability) Penicillins amoxicillin 80% ampicillin 40% ampicillin/sulbactam 80% amoxicillin/clavulanate 60% Cephalosporins cefuroxime 30-40% cefprozil 95% cefixime 50% cefpodoxime proxetil 40-60% Quinolones ciprofloxacin 70% levofloxacin 98% moxifloxacin 89% gatifloxacin 96% Macrolides azithromycin 37% Others clindamycin 70% metronidazole 90% rifampin 100% TMX/SFX % doxycycline 85-90%

16 외래에서주사항생제의사용 OPAT (Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy) 긴반감기의약이유리 ( 예, ceftriaxone 등 ) Teicoplanin 은 vancomycin 보다 OPAT 에유리 ODA (once-daily aminoglycoside) 는 uncomplicated APN 에서가능 경구항생제처방이가능하다면, 경구항생제로투여

17 1. 감염병의진단과항생제선택 강의순서 2. 경구항생제치료의일반적고려사항 3. 주요감염질환의경구항생제치료 1) 요로계감염 2) 호흡기감염 : 인두염, 부비동염, 폐렴 3) 연부조직감염 4. 항생제치료실패시고려점및부적절한항생제사용의문제점 5. 결론및항생제사용과관련된제언

18 요로계감염 45 세여성 1 주일전부터소변볼때밑이화끈거림 발열 (-) 늑척추각압통 (-) 이환자에게사용할경구항생제는?

19 요로계감염 Urinary tract infection Cystitis APN Organism E. coli Antibiotics Ciprofloxacin Cephalosporin (3 rd generation) Sulfamethoxazole/Trimethoprim

20 상부호흡기의해부학적구조물 중이 (middle ear) 부비동 (Paranasal Sinuses)

21 인두염의원인병원체에따른임상양상 A 군베타용혈성연쇄구균 갑자기시작된인후통 연하통 (pain on swallowing) 발열, 두통 오심, 구토, 복통 발적, 편도삼출 (exudates) 압통을동반한전경부임파선비대 (tender, enlarged anterior cervical nodes) 연구개의점상출혈 (soft-palate petechiae) 목젖의발적과부종 (beefy red, swollen uvula) 콧물 기침 설사 바이러스 애성 (hoarseness) 구내염 (anterior stomatitis) 구강내궤양성병변 (discrete ulcerative lesions) 성홍열양의발진 (scarlatiniform rash)

22 급성인두염의진단과치료 1) 면역기능이정상인성인에서 2) 류마티스열과판막질환의병력이없으며 3) A 군베타용혈성연쇄구균에의한감염의유행 (outbreak) 이없는상황에서 4) 인후통을호소 Centor Criteria 1) 38 이상의발열 2) 편도삼출 3) 압통을동반한전경부임파선비대 4) 기침이없는경우 디프테리아, 임질, HIV 등다른원인의인두염을의심할만한소견이있는가? 세균성인두염의가능성을파악하기위한 Criteria

23 급성인두염의진단과치료 Centor Criteria 해당갯수 4 개 3 개 2 개 1 개이하 S. pyogenes 보균률 10% Centor criteria 3개이상 민감도 / 특이도 75% 양성예측도 40-60% 음성예측도 80% RADT * 시행 항생제사용 대증적치료 * RADT : rapid Ag detection test

24 대증치급성비 - 부비동염의진단과치료 급성비부비동염증상 전문가에의뢰즉시항생제투여부비동천자방사선촬영 예 중증의증상심한두통, 경부강직, 안와혹은안면부봉와직염 아니오 아니오 증상의지속기간 7 일이상? 아니오 예 료항생제투여 72 시간내증상호전 예 총 일치료 예 세균성감염의증상 상악동의통증, 얼굴의통증일측성상악동의타진통농성비루호전후악화되는증상 아니오

25 폐렴 32 세남성 1 주일전발열, 기침, 노란가래 이환자에게사용할경구항생제는?

26 폐렴 Respiratory infection Pneumonia Sinusitis Otitis media Organism Pneumococcus Haemophilus, Moraxella, Staphylococcus Mycoplasma, Chlamydia Antibiotics Amoxicillin/clavulanate Cephalosporin + Macrolide Respiratory quinolone (levo-, moxi- ) Macrolide (clari-, azi- )

27 연부조직감염의분류 Stratum corneum Epidermis Dermis Subcutaneous fat Superficial fascia Arteries, veins, nerve Deep fascia Muscle Skin Subcutaneous tissue Muscle Impetigo Ecthyma Erysipelas Folliculitis Furunculosis Carbunculosis Cellulitis Abscess Panniculitis Necrotizing fascitis Pyomyositis Myonecrosis 표피감염 심부감염

28 연부조직감염 60 세남성 무좀 2 일전발부터시작된홍반이다리로진행 Inguinal LN (+) 이환자에게사용할경구항생제는?

29 연부조직감염 Skin & soft tissue infection Cellulitis Erysipelas Organism Streptococcus Staphylococcus Antibiotics 1 세대 cephalosporin Amoxicillin/clavulanate

30 1. 감염병의진단과항생제선택 강의순서 2. 경구항생제치료의일반적고려사항 3. 주요감염질환의경구항생제치료 1) 요로계감염 2) 호흡기감염 : 인두염, 부비동염, 폐렴 3) 연부조직감염 4. 항생제치료실패시고려점및부적절한항생제사용의문제점 5. 결론및항생제사용과관련된제언

31 항생제치료실패시고려할점 Undrained abscess, foreign body, protected focus (eg, CSF, eye ball) 등항생제의도달이어려운경우 mixed infection (inadequate coverage) 잘못된약제선택 잘못된투여간격이나용량부족 균교대감염 (Superinfection) Nosocomial infection ( 특히, 떨어졌던열이다시날때 )

32 항생제치료실패시고려할점 Drug fever ( 특히, 떨어졌던열이다시날때 ) Misdiagnosis (non-infectious disease, non-bacterial infection, toxin-induced disease) Concurrent non-infectious illness 심한저항력감퇴 균의약제에대한치료중내성출현

33 부적절한항생제사용 Inappropriate use of antibiotics Overuse( 남용 ): unnecessary antibiotic subscribing in clinical medicine and agriculture Misuse( 오용 ): suboptimal choice, inappropriate dose, duration

34 부적절한항생제사용의문제점 Appearance of resistant organism Cost Sense of false security Superinfection Toxic & allergic reaction to drugs

35 1. 감염병의진단과항생제선택 강의순서 2. 경구항생제치료의일반적고려사항 3. 주요감염질환의경구항생제치료 1) 요로계감염 2) 호흡기감염 : 인두염, 부비동염, 폐렴 3) 연부조직감염 4. 항생제치료실패시고려점및부적절한항생제사용의문제점 5. 결론및항생제사용과관련된제언

36 결론및항생제사용과관련된제언 (1) 항균제 Spectrum 을중복하여사용하지않기. Penicillin 계 + beta-lactamase inhibitor 나 cefamycin 계항생제를 사용하는경우의 metronidazole 이나 clindamycin 등을혐기성세균에 효과적인약제를중복사용할필요가없음. Cephalosporin 의경우세대가올라갈수록좋은약이아님. 1 세대를쓸경우와 3 세대를쓸경우, 2 세대를쓸경우, cefamycin 계를 쓸경우로구분하여사용하는것을추천함.

37 세팔로스포린 1 세대 G(+) G(-) 2 세대 Cefadroxil, Cephalexin, Cephradine G(+) G(-) 3 세대 Cefaclor, Cefuroxime, Cefprozil G(+) G(-) Cefixime, Cefpodoxime, Cefdinir 4 세대 G(+) G(-)

38 결론및항생제사용과관련된제언 (2) 일반적인감염에 aminoglycoside 의사용및병용을자제. 병용하는경우에도초기 3-5 일정도로하는것을추천함. 폐렴환자에게그람음성균에의한감염이확실한경우이외에는 aminoglycoside 는가능한사용하지않는것을추천함. Aminoglycoside 를쓰는경우 가능한근육주사대신정주 (Intravenous) 로투여하고하루일회요법 (ODA) 을사용하는것을추천함.

39 결론및항생제사용과관련된제언 (3) 경구항균제를조기에선택하고경구흡수율, 조직농도를고 려하여약제를선택하는것을추천함. 감기환자 (rhinorrhea, sneezing etc) 에게항생제처방을하지않기. 임상적기준을마련하여 (ex. Centor criteria), 그에따라실제진료를시행하는것을추천함.

40 경청해주셔서 감사합니다.