<30372DB0A8BFB0BAD0B0FA28C0FCB9AEBABB292E687770>

Transcription

1

2 내과전공의를위한진료지침 분과

3

4 분과 877 발열 1. 정의 : 일중변화 (circadian variation) 의정상범위를벗어나는체온의상승으로보통오전 37.3 이상또는오후 37.8 이상 1) 정상체온 : 구강체온으로 36.8±0.4 직장온도는구강보다 0.4 높고, 고막체온은직장보다 0.8 낮은경향을보이며변화가많다 2) 일중체온의변화 : 이른아침에낮고오후 (4-6 PM) 에높다변화의범위 발열의원인 1) 2) 염증성질환 3) 종양 4) 면역중재질환 5) 그외 : 외상, 출혈, 조직괴사등 3. 체온의조절 ( 그림 1) 그림 1. 발병의병인 IL, interleukin; TNF, tumor necrosis factor; IFN, inter- feron; LIF, leukemia inhibitory factor; CNTF, ciliary neutropic factor; Onc M, oncostatin M <Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th Ed Churchill Livingstone p 532>

5 878 내과전공의를위한진료지침 1) 조절 : 체온조절중추 (thermoregulatory center)- 시상하부 (hypothalamus) 2) 건강한사람에서정상적으로관찰될수있는발열가 ) 생리 ( 배란기부터 0.6 증가하여생리시까지지속 ) 나 ) 임신다 ) 스트레스, 불안신경증 ( 특히젊은여성 ) 3) 체온의조절은일차적으로열의생산과상실의균형에의한다. 가 ) 열상실 : 혈관확장발한나 ) 열생산 : 장기 - 간, 근육혈관수축떨림 4. 발열의병인 1) 발열원가 ) 외인성발열원 : 미생물, 독소, 미생물의산물나 ) 내인성발열원 :, 외상, 염증, 혹은항원에의해체내에서생산하는시토카인 - IL-1, IL-6, TNF, ciliary neurotropic factor (CNTF), IFN-α 2) 열을감소시키는시상하부분비물질 ( 내인성중추성해열제 ) : somatostatin, arginine vasopressin, α-melanocyte-stimulating factor 3) 고열 (hyperthermia) : 시상하부체온중추는정상범위인상태에서중심체온 (core temperature) 이상승한것. 해열제에반응이없으며, 피부가건조하고뜨겁고, 일중체온변화의생리적주기를상실한다. 가 ) 과도한복장나 ) 고온환경 (heat stroke syndrome) 다 ) 대사성질환 : 갑상선기능항진증라 ) 약물 : atropine 4) 시상하부성발열 : 외상이나출혈, 종양등에의해시상하부가손상을받아체온중추가상승한것 5. 발열의형태 1) 간헐열 (intermittent fever) : 일주기내에정상체온으로떨어질때가있는형태. 농양, 파종성결핵등 2) 지속열 (continuous fever) : 장티푸스, 브루셀라증등 3) 재귀열 (relapsing fever) : 발열기간과정상체온이주기적으로있는형태.

6 분과 879 말라리아등 4) 이장열 (remmitent fever) : 고열에서다소떨어지나정상으로는돌아가지않는형태. 미코플라즈마폐렴등 5) 상대적서맥 : 발열시상대적으로맥박이빨라지지않는형태. 장티푸스, 브루셀라증, 렙토스피라증, 약열등 6. 발열환자에대한접근 1) 병력청취 : 증상의기간, 중증도, 시간에따른변화동반증상숙주요인 - 무비증, 간질환, 당뇨, 악성종양, 화학요법, HIV, 알코홀,, 약물복용력등예방접종상태직업력, 거주지역, 여행력, 군복무외과적, 치과적시술, 보철이나이식장치, 이물질식사성향성적성향습관애완동물, 동물이나곤충에게물림가족력 ( 알레르기, 결체조직질환, 결핵등 ) 등 2) 이학적검사 : 외관, 체온측정, 활력증후 ( 혈압, 심박동, 호흡수측정 ) 피부및연조직, 임파선, 눈, 구강, 손톱, 심혈관계흉부, 복부, 신경근육계, 비뇨생식기검사 3) 검사실검사 7. 발열의치료 1) 발열의장단점 : 면역기능증가, 미생물성장저해대사율의증가로인한근력저하, 체중감소, 불쾌감 2) 해열의장단점 : 탈수, 경련등의예방, 불쾌감해소진단의오류, 해열제의부작용등 3) 해열이필요한경우 : 산소요구량의증가가문제가되는심장질환, 뇌혈관장애, 호흡부전등과열성경련의병력이있는소아

7 880 내과전공의를위한진료지침 의검사실진단법 1. 검사의뢰 1) 임상의는환자의징후와증상으로증을추정하고세균배양, 혈청검사, 그리고분자유전학적검사를의뢰한다. 2) 병원성미생물동정방법은세균, 진균, 바이러스, 기생충등에따라서크게다르다. 대부분의은한가지검사만으로는확진할수없기때문에다양한검사와임상소견을함께고려하여판단하여야한다. 3) 병원성미생물검출은적절한방법을선택하기위하여임상소견과이에따른추정이매우중요하다. 예를들면 Mycobacterium, Brucella, Pasteurella, Campylobacter, Vibrio, Legionella, Haemophilus 혹은 Neisseria 균속등은특수배양을시행하여야배양된다. 4) 검사를진행하기위하여반드시필요한정보의심되는증의종류, 검체의종류, 채취된해부학적부위, 검체채취일시, 환자의연령, 성별및인적사항, 의뢰한과와주치의, 입원실등이다. 5) 세균혹은진균의경우현미경검사만으로대략의균종을예비보고한후, 배양을통한분리동정을추가시행하여보고하기도한다. 2. 검체채취 1) 검체채취는임상미생물검사의첫단계이며결과의질을좌우하기때문에매우중요하다. 예를들면객담에구강상재균이혼입되거나, 농에서피부의정상상재균이오염되어병인체를판단하는것이어려운경우가있다. 2) 채취부위무균방법을이용하여검체를채취하며이있는바로그부위에서채취하도록한다. 인접부위에서오염균이섞이는것을방지한다. 좋지않은검체의예는타액이섞인객담, 상처의표면에서채취한검체, 요도끝을닦지않고채취한요, 질분비물로오염된자궁내검체, 심부농양까지흡인바늘이들어가지않은채로채취된검체등이다. 3) 채취시기될수있으면항균제투여전에검체를채취한다. 특히 group A형 Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae 등의분리는항균제투여에큰영

8 분과 881 향을받는다. 객담이나소변을 24 시간동안채취하는것은오염이나정상균총 (normal flora) 의과도한증식으로배양에적절하지않다. 4) 검체의양충분한양의검체를채취해야한다. 객담은일반세균배양을위하여 1-3 ml, 결핵균배양을위하여 10 ml 정도가적당하다. 검체를조금묻힌면봉은마르기쉽고위음성결과의원인이된다. 혈액배양은 ml 의혈액을 2-3 쌍의채혈병에나누어접종하는것이권장된다. 영유아나소아의경우혈액배양을위한채혈량이총혈액량 (total blood volume) 의 1% 를넘지않도록한다. 통상 4 Kg 미만의환아는총 ml, 3 세환아는총 3 ml, 체중 Kg 의환아는 ml 의혈액을채혈한다. 채혈한혈액은적어도 5-10 배많은양의액체배지에접종한다. 5) 채취기구가장중요한것은용기에환자의병록번호, 이름, 의뢰한과, 병실, 검체의종류, 검체채취부위를표시하는것이다. 용기는무균이어야하고검체를채취하기편한모양이어야한다. 입구가좁은용기에객담이나요를채취하도록하는것은적절하지않다. 뚜껑이잘맞아서수송중검체가새지않아야한다. 면봉에묻힌검체는되도록수송배지에넣어서세균이마르지않도록한다. 보통세균은 48 시간까지보존된다. 혐기성세균분리를위해서는면봉에채취하는것보다주사기로흡인하여검체를공기노출에서차단하고신속하게배양에들어가는것이바람직하다. 심부농양의농검체와같이혐기성배양이시행되는검체를면봉에채취한경우반드시수송배지에넣어서보존하는것이권장된다. 3. 검체의보존및수송 1) 신속한배양이가장좋다. 예로써 Shigella는채취한지오래된변검체에서 viability를상실하는반면, 정상상재균은증식하게되어배양확률이현저히감소한다. Neisseria gonnorhoeae의경우특히검체채취즉시배지에접종하는것이권장된다. Neisseria meningitidis는낮은온도에서 viability를상실하므로척수액은냉장보관하면안된다. 그러나다른검체 ( 요, 변, 면봉에채취된검체 ) 를즉시배양할수없을때는이들을냉장고에보관하면대부분의병원균이죽지않고보존되며, 정상균총이증식하지못한다.

9 882 내과전공의를위한진료지침 2) 바이러스분리를위한검체를먼곳에보낼경우는냉장또는냉동된상태로보내야하지만분리된세균을수송할때는상온에서보낼수있다. 우편으로미생물배양을위한검체를우송할때는깨지지않는용기를사용하고혹시깨지더라도검체가새지않도록포장하여야한다. 4. 상재균 1) 병인균을판단하기위하여는신체각부위별정상상재균을고려하여배양결과를이해하여야한다. 표. 건강인의체표면에서흔히관찰되는상재균 균종 피결부막코외구인위소대요이장장도두 질 Acinetobacter species O Actinomyces species O O Bacillus species O Bacteroides species O O O O Branhamella catarrhalis O Candida species O O O Clostridium species O O O Coagulase 음성 Staphylococcus O O O O O O O Diphtheroids (Propionibacterium acne 포함 ) O O O O O E. coli O Eikenella corrodens O Enterobacteriaceae O O Enterococcus species O O Fusobacterium species O O O Haemophilus species O O O Helicobacter pylori O Klebsiella species O Lactobacillus species O O O O Malassezia furfur O Mycobacterium species O O O O Neisseria species O Neisseria species O Peptostreptococcus species O O O O Porphyromonas 및 Prevotella species O Proteus species O Pseudomonas species O O

10 분과 883 표. 계속 균종 피결부막코외구인위소대요이장장도두 질 Staphylococcus aureus O O O O O Streptococcus pneumoniae O O Staphylococcus species O Streptococcus species O O O O O O Streptococcus viridans O O Treponema species O Veillonella species O β 용혈성 Streptococcus (Group A 제외 ) O 항생제 1. 베타락탐항생제 베타락탐항생제는 penicillins, cephalosporins, carbapenem 및 monobactam 계통의항생제를말한다. 1) Penicillins 가 ) 특징 : 세균의세포벽에작용하는살균항생제이다. 페니실린의분류는표 1 과같다. 표 1. Penicillin 의분류 Natural penicillins : Penicillin G, Penicillin G potassium or sodium, Benzathine penicillin G, Penicillin V Penicillinase-resistant penicillins : Methicillin, Nafcillin, Isoxazolyl penicillins (Oxacillin, Cloxacillin, Dicloxacillin, Flucloxacillin) Aminopenicillins : Ampicillin, Amoxicillin, Carboxypenicillins : Carbenicillin, Ticarcillin Ureidopenicillins : Azlocillin, Mezlocillin, Piperacillin Penicillin plus beta-lactamase inhibitor : Ampicillin/sulbactam, Amoxicillin/clavulanic acid, Ticarcillin/clavulanic acid, Piperacillin/tazobactam, Piperacillin/sulbactam 대부분의 Penicillin 계는위산에약하다. 경구투여가가능한 ampicillin 은약

11 884 내과전공의를위한진료지침 40% 만이흡수되는반면 amoxicillin 은 75% 정도흡수된다. 투여된 penicillin 은거의대사되지않으며일부약제를제외하고는신장으로배설된다. 나 ) 적응 (1) Penicillin G : 초기매독은 benzathine penicillin 240 만단위를한번주사하고, 잠복기매독은 240 만단위를 1 주간격으로 3 회투여하여성공적으로치료할수있다. 류마티스열의예방목적으로 benzathine penicillin 만단위를한달에한번근육주사하면예방효과가있다. (2) Nafcillin : 감수성이있는 S. aureus 에의한심내막염, 골수염, 화농성관절염, 폐렴, 수막염, 화농성근염등에우선적으로사용할일차선택약이다. Staphylococcus 에대한감수성결과가메티실린내성이아닌경우 nafcillin 을사용하는것이살균력이빠르며독성이적다. 뇌수막염이 MSSA 에의한경우 nafcillin 이 1 차적으로선택되어야한다. (3) Aminopenicillin : 심내막염의예방으로 amoxicillin 2 g 경구투여 ( 시술 1 시간전 ) 1 회가권유된다. Peniciilin G 의적응증인 S. pyogenes ( 인두편도염 ), Enterococcus, N. meningitidis 의치료에사용되기도한다. (4) Ureidopenicillin : Piperacillin 이흔히사용되며 P. aeruginosa 에의한에서감수성이있는경우 ceftazidime 등의다른약제들보다우선사용되어야할약제이다. (5) Penicillins/beta-lactamase inhibitors : 호흡기, 복강내, 골반내, 피부연조직등의광범위한영역에사용된다. Piperacillin/ tazobactam 은 P. aeruginosa 뿐아니라그람양성균, 장구균, 혐기균에이르는넓은항균범위를가진약제로병원에흔히사용된다. 다 ) 용법 ( 표 2) 라 ) 부작용 : 가장주된부작용은과민반응으로발진에서부터아나필락시스까지다양하다. 아나필락시스반응의발생빈도는 0.2% 정도이고, 사망하는경우는 0.001% 정도이다. Penicillin 투여후약 30 분간은환자를관찰해야한다. 만약과민반응이생겼을때는즉각적으로 epinephrine 500-1,000 ug (1/1,000 회석용액 ml) 을피하또는근육주사하는것이가장효과적이다. 과거에 penicillin 항생제에대한부작용이있었는지꼭확인해야한다. 피부반응검사

12 분과 885 에서양성으로나오면, 대체할항생제가없는경우를제외하고는 penicillin 을사용해서는안된다. Penicillin 에과민반응이있는환자의 2-5% 에서 cephalosporin 에교차과민반응을보이므로심한과민반응이나즉시형과민반응 ( 두드러기, 혈관부종, 아나필락시스 ) 의과거력이있으면같은베타락탐항생제는사용하지않는것이좋다. 신독성으로간질성신염등이발생할수있다. 과민반응외에용혈성빈혈, 백혈구감소, 혈소판감소, 혈소판기능이상등의혈액장애가있고이는 2 주이상장기사용시흔하다. 경련, 의식혼미등의중추신경장애가가능하고전해질이상, 간기능이상, 위장장애등이생길수있다. C. difficile 에의한장염이발생할수있다. 표 2. 주요 penicillin 계약물의용량 약물 용량경구근주정주 Penicillin G 25, ,000 units/kg/d, q4h Procaine 300, ,000 units q12h Benzathine million units q15-20d Ampicillin g q6h mg/kg/d, mg/kg/d, 4 divided doses 6 divided doses Amoxicillin g q8h Oxacillin 1-2 g q4h 1-2 g q4h Nafcillin 1-2 g q4h 1-2 g q4h Cloxacillin g q6h Dicloxacillin g q6h Flucloxacillin 0.25 g q6-8h g q6h Piperacillin mg/kg/d, q6h Ampicillin/sulbactam g q8h g q6h Amoxicillin g /clavulanateic acid q8-12h 1.2 g q8h Piperacillin /tazobactam 4.5 g q8h 2) Cephalosporins

13 886 내과전공의를위한진료지침 가 ) 특징 : 전세계적으로가장많이사용되는비교적안전한항균제이다. 항균범위와 beta-lactamase 에대한안정성을근거로 1 세대에서 4 세대항생제로분류한다. 1 세대는그람음성균보다그람양성균에좋은항균력을가지며 3 세대는그람양성균보다그람음성균에좋은항균력을가진다. 2 세대는그람양성균과그람음성균에고루항균력을가지나그람양성균에대해서는 1 세대보다못하며그람음성균에대해서는 3 세대보다못하다. 2 세대중 cephamycin 계는 B. fragilis 를포함한혐기성세균에감수성이좋다. 3 세대는 P. aeruginosa 에항균력이좋은것과그렇지않은것으로구분된다. 4 세대는 antipseudomonal 3 세대약제에그람양성균에대한감수성이더있는약제다. 1, 2 세대항생제는뇌척수액에농도가낮으며 2 세대중 cefuroxime 과 3 세대항균제는비교적좋은농도를보인다. Cephalosporin 의경구및정주약제는표 3 과같다. 모든 cephalosporin 은 Enterococcus 에자연내성을나타내므로 Enterococcus 가원인균일때에는사용하지않아야한다. 표 3. Cephalosporin 항생제의분류및종류 FIrst Second Third Fourth 세대 True 2nd generation (Haemophilus active) Cephamycin (Bacteroides active) active against enteric-gram negative bacteria antipseudomonal 비경구 Cefazolin, Cephalothin, Cephapirin, Cefazedone Cephacetrile Cefamandole, Cefonicid Ceforanide, Cefuroxime Cefotiam Cefoxitin, Cefotetan Cefmetazole, Cefminox Cefbuperone 투여경로 경구 Cefadroxil, Cephalexin Cephradine, Cefatrizine Cefroxadine Cefaclor, Cefprozil Loracarbef, Cefuroxime axetil Cefotaxime, Ceftriaxone Cefixime, Ceftizoxime, Cefodizime Cefpodoxime proxetil, Cefmenoxime, Moxalactam Ceftibuten, Cefetamet, Cefdnir Flomoxef Cefoperazone, Cefpiramide Ceftazidime Cefepime, Cefpirome Cefclidin

14 분과 887 나 ) 적응 (1) 1 세대 : 수술전예방적항생제의사용에혐기성균을생각지않아도되는경우에가장적절한선택약제이며그람양성균이주된원인인피부연부조직과골관절의치료에많이사용된다. (2) 2 세대 : Cefuroxime 등의약제는지역사회폐렴의치료에많이사용된다. Cephamycin 계는 B. fragilis 군을포함한혐기성세균에대한활성이강하여복강내및골반내등에많이쓰인다. 또한혐기성을고려하는수술의예방적사용에우선적으로추천된다. (3) 3 세대 : Ceftriaxone 과 cefotaxime 의항균범위는유사하며페니실린내성구균에도감수성이좋아기저질환을가진지역사회폐렴환자에게흔히사용된다. Ceftriaxone 은임질에선택약이며반감기가길기때문에뇌수막염에하루 2 회를사용하는것외에다른에는하루한번의치료가가능하고이로인해외래환자의중증치료에흔히사용된다. 패혈증의경험적치료, 요로, 일차성복막염및사슬알균에의한심내막염의치료에도흔히사용된다. Ceftazidime 은 P. aeruginosa 를겨냥한호중구감소증환자의발열, 병원획득성폐렴과요로, 뇌수막염등에서흔히사용된다. Cefixime 은 cefpodoxime 에비해 S. pneumoniae 에대한활성이낮아호흡기보다요로의치료에흔히사용한다. 표 4. 주요주사용 cephalosporin 제제의용법 성인용량 일반명 투여경로 용량및투여간격 일일용량, 중증 First generation Cephalothin IV g q4-6h 6-12 g Cefazolin IV/IM g q6-8h 3-6 g Cephapirin IV/IM g q4-6h 6-12 g Cephradine IV/IM g q4-6h 4-12 g Second generation Cefamandole IV/IM g q4-6h 6-12 g Cefonicid IV/IM g q24h 2 g Cefuroxime IV/IM g q6-8h g

15 888 내과전공의를위한진료지침 표 4. 계속 성인용량 일반명 투여경로 용량및투여간격 일일용량, 중증 Cephamycins Cefoxitin IV/IM 1-2 g q4-6h 6-12 g Cefotetan IV/IM 1-3 g q12h 4-6 g Cefmetazole IV 2 g q6-12h 8 g Third generation Cefotaxime IV/IM 1-2 g q4-8h 6-12 g Ceftizoxime IV/IM 1-4 g q8-12h 6-12 g Ceftriaxone IV/IM g q12-24h 2-4 g Cefoperazone IV/IM 2-4 g q8-12h 6-12 g Ceftazidime IV/IM g q8-12h 6 g Fourth generation Cefpirome IV/IM 1-2 g q12h 4 g Cefepime IV/IM 1-2 g q12h 4 g (4) 4 세대 : Cefepime 은 neutropenic fever 에대한경험적항생제로사용할수있다. 다 ) 용법 ( 표 4, 5) 표 5. 주요경구용 cephalosporin 제제의용법 일반명 First generation Cephalexin Cephradine Cefadroxil Second generation Cefaclor Cefuroxime axetil Cefprozil Loracarbef Third generation Cefpodoxime Cefixime 성인용량및투여간격 g q6h g q6h g q12-24h g q8h g q12h g q12-24h q12h g q12h g q12-24h 라 ) 부작용 : Cephalosporin 에의한가장흔한부작용은설사와발열, 피부발진, 혈청병등과민성반응이다. 이외에도위막성대장염, 백

16 분과 889 혈구감소증, 혈소판감소증, 용혈성빈혈, 혈청크레아티닌및 transaminase 농도상승등의부작용이생길수있는데, 이들부작용대부분은경미하고가역적이다. Methylthiotetrazole 측쇄를지닌 cefamandole, cefotetan, cefoperazone 등은저프로트롬빈혈증과출혈성성향을유발할수있다. 정맥혈관염이발생할수있다. 3) Carbapenems Imipenem, meropenem, panipenem, biapenem, ertapenem 등이있다. 가 ) 특징 : Imipenem 과 meropenem 은항균제중가장넓은항균범위를가지는약제들이다. 그람양성균, 그람음성균및혐기성균에모두활성을가진다. 시험관내감수성에서 meropenem 은 imipenem 에비하여장내세균에대해서는좀더효과가좋으며 imipenem 은그람양성균에대해서효과가더높은편이다. 나 ) 적응 : 다제내성균에의한심한증 ( 호흡기, 복강내, 골반내, 연조직, 요로등 ) 에단독또는 aminoglycoside 와함께사용하며혐기성이동반된경우에도 metronidazole 이나 clindamycin 등의추가가필요없는항생제이다. 호중구감소증환자의발열에도흔히사용된다. 생명이위협받는패혈성쇼크에사용할수있다. Acinetobacter 등의다제내성균에의한세균성뇌수막염의치료에 carbapenem 을사용하여야하는경우에는 imipenem 보다 meropenem 의고용량사용이추천된다. 최근에나온 ertapenem 은하루 1 회사용하는장점이있어편리하나 P. aeruginosa 에는감수성이적다. 다 ) 용법 : Imipenem/cilastatin 의경우가벼운에는 250 mg IV q6h 로가능하며중등도이상의에는 500 mg q6h IV 를권한다. Meropenem 은 gm q8h IV 이다 ( 뇌수막염의경우 2 g q8h). Ertapenem 은 1 g q24h 이다. Carbapenem 계의약제는신기능에영향을많이받고독성이관계되므로신기능에따라반드시조절하여야한다. 라 ) 부작용 : Imipenem 의부작용으로는오심 (2.4%), 구토 (1.7%), 설사 (3.3%), 발열혹은발진 (2.3%) 등이있고베타락탐계항생제이므로 hypersensitivity 반응이있다. 가장중요한부작용은경련 (1.5%) 이다. 경련은고용량과신부전과관계된것으로보이며따라서신부전이있거나중추신경계질환이있는환자에서는주의하여사용하여야한다. Meropenem 의부작용은 imipenem 과유사하나구토 / 오심 (1%) 가적고경련유발이적다고 (0.5%) 판단된다.

17 890 내과전공의를위한진료지침 4) Monobactam : aztreonam 가 ) 특징및적응증 : 호기성그람음성간균에대한우수한항균력을가지고, 녹농균에대해서도 ceftazidime 에가까운항균력을보인다. 이에비해, 그람양성구균전반에대한항균력은좀약하고, 혐기성균에대해서도항균력을보이지않는다. Cephalosporin 에과민반응을보이는환자에유용하다. 나 ) 용량 : 1-2 g IV/IM q6-12h 다 ) 부작용 : 범혈구감소증, 발진, 박탈성피부염, 위막성대장염, 발열, 점상출혈 2. Aminoglycosides 1) 특징 : Aminoglycoside는 ribosome에작용하여단백질의합성을비가역적으로억제한다. Streptomycin 및 kanamycin은항결핵제로서의사용으로거의제한되어있다. 현재일반세균증의치료에이용되는아미노배당체는 amikacin, gentamicin, tabramycin 등이있다. 2) 적응 : Streptomycin, kanamycin을제외한아미노배당체는연쇄구균을제외한그람양성구균, 녹농균을포함하는그람음성간균전반에걸쳐넓은항균범위를가진다. 그러나혐기균에는항균력이미치지못한다. 임상적적용은호기성그람양성및그람음성간균증에 2 차약제로병용사용한다. 3) 용량및투여방법 : 전통적으로사용되었던 3회투여방법은중증증환자들의약물역동이정상인과치료약물의분포용적, 배설속도, 반감기등이많이달라치료농도의유지가어렵다는것이확인되었다. 한편 aminoglycoside는고농도에서높은살균력을보이며, 2차적으로농도가 MIC 이하로내려가더라도살균력이어느정도지속되고신독성도줄일수있다는보고가있었다. 이와같은 aminoglycoside의장점을이용하여 1일총투여용량을한번에투여하는 1일 1회요법 (once-daily dosing) 이여러학자들에의하여시도되었다. 4) 항생제종류가 ) Gentamicin : 가장가격이싸다. 전통적인사용량은초기 2 mg/kg를주입하고 mg/kg IV q 8h으로유지한다. 1일 1회요법으로 5 mg/kg으로 nomogram에따라투여간격을조절한다. 나 ) Tobramycin : 전통적인사용량은초기 2 mg/kg 주입후 mg.kg IV q 8h으로유지한다. 1일 1회요법으로는 5 mg/kg으로

18 분과 891 nomogram 에따라투여간격을조절한다. 다 ) Amikacin : 결핵및 Nocardia 증에도사용할수있다. 전통적사용량은초기 mg/kg 를주입후 5 mg/kg IV q 8h 또는 7.5 mg/kg IV q 12h 으로유지한다. 1 일 1 회요법으로는 15 mg/kg 으로 nomogram 에따라투여간격을조절한다. 라 ) Streptomycin : 약제내성결핵 (15 mg/kg/day, 최대용량하루 1g 또는 1.5 g 일주일에 2-3 회 ) 및장구균성심내막염치료 (7.5 mg/kg IM/IV q 12h : 최대 500 mg q 12h) 에가장흔하게사용된다. 다른 aminoglycosides 에비해그람음성균에대한효과가미약하다. 5) 부작용 : 신독성이가장중요한부작용이다. 따라서사용량에제한이따르고, 사용기간도 2 주이내로제한된다. 초기에발견시가역적이나신장기능이떨어진다른내과적문제를가진환자들의경우영구적일수있다. 이독성은덜흔하나 7-14 일이상장기간사용시청각검사를시행해야한다. 다른신독성이있는약제를사용시사용을금한다. 3. Fluoroquinolones 1) 특징 : 최근경구화학요법제가운데가장눈부신발전을하고있는약물로소위 new quinolone 제제가있다. 이약물들의공통적인구조상의특징으로는 quinolone 모핵의 6위에불소, 7위에피페라진기를가지고있다. 이약물들은세균의 DNA gyrase 에작용하여 DNA 복제반응을억제하는것에의해항균작용을발휘한다. Quinolone 제제는 ciprofloxacin이나 norfloxacin으로대표되고있다. 이약제들은그람음성균에대한항균력이우수하고, 그람양성균중에서는 methicillin- sensitive S. aureus, streptococci에대한항균력이비교적우수하다. 그러나폐렴구균이나혐기성세균에대한항균력이뛰어나지않거나일정치못한문제점이있다. 따라서폐렴구균이가장흔한원인인지역사회획득폐렴환자의치료에일차적인약제로선택되지못하고있다. 또한폐렴구균수막염에서도유용도가떨어진다. 이런단점을극복하기위하여새로이개발되는 fluoroquinolone제제는그람양성균및혐기성균에대한항균력을보강하였다. 2) 항생제종류가 ) Norfloxacin (400 mg PO q 12h), enoxacin ( mg PO q 12h), 그리고 lomefloxacin (100 mg PO qd) 등은그람음성간균에의한요로치료에유용하다. 이약제들은전신치료에는사용하

19 892 내과전공의를위한진료지침 지않는다. 나 ) Ciprofloxacin ( mg PO q 12h 또는 mg IV q 12h) 과 ofloxacin ( mg IV 또는 PO q 12h) 은호기성그람음성균에효과적이다. Ciprofloxacin 은 P. aeruginosa 에가장강력한효과를나타내어동일균종에의한전신시초기선택약제이나그람양성구균및혐기성균주시에는효과가떨어진다. 따라서지역사회폐렴및 MSSA 치료시사용이제한된다. 주로요로, 신우신염, 성설사, 전립선염, 그리고복강내시 metronidazole 과같이사용한다. 결핵의 2 차치료제로사용된다. 경구및주사제가유사한혈청농도를나타낸다. 다 ) Respiratory fluoroquinolones (1) Levofloxacin : 작용범위는기본적으로 ciprofloxacin 과같으나 Pseudomonas 에대해서는 2-4 배약하고그람양성균에대해서는 2 배이상강한것이특징이며 M. tuberculosis 에대해서도 ofloxacin 에비하여강하다. Ciprofloxacin 의임상적응증에추가해서, 그람양성균에의한폐렴에도일차적으로사용할수있다. 실제로원외폐렴이나만성폐질환자의급성악화와같은경우에일차선택제로사용이가능하며급성부비동염의치료에도효과적이다. 그외에피부및연조직의치료에도탁월한효과를보이며요로증의치료에도이용된다. 보통 100 mg 씩하루 2-3 회투여하며정맥투여의경우는하루 500 mg 씩투여한다. 호흡기계의경우는총 7-14 일간투여함을원칙으로하며, 피부연조직의치료에있어서는 7-10 일, 요로증의치료에서는 50 mg 씩하루 3 번, 10 일간투여한다. (2) Moxifloxacin : 다른새로운 fluoroquinolone 제제들과같이그람양성균에대한강한항균력을보이며혐기성균에대해서도다소강한항균력을보인다. 그람음성균에대해서는 ciprofloxacin 보다약하다. 부비동염이나폐렴과같은호흡기증이일차적응증이된다. 또한 S. pneumoniae 등에의한수막염의치료에도이용될수있다. 경구용또는주사용으로 400 mg 을하루한번투여한다. (3) Gatifloxacin : 그람양성균에대한항균력은 ciprofloxacin 의 3-7

20 분과 893 배에이르며그람음성균에대해서는 ciprofloxacin 과거의동등한항균력을보인다. 혐기성균에대한항균력도보강되어 B. fragilis 에가장강력하다. 치유율이낮은각종의복합성증의치료에사용될수있으며특히복합성호흡기계증등에사용할수있다. 400 mg 을 1 일 1 회투여한다. 4. Macrolide 1) 특징 : 본계통의약물은공통적으로그람양성구균에일반적으로강한항균력을보인다. 그람음성간균에대한항균력은없으나, 예외적으로레지오넬라속, 백일해균, 캄필로박타등에는항균력을보인다. 또한 penicillinase 생산임균 (Neisseria gonorrhoeae), 수막염균, Moraxella 등그람음성구균에도강한항균력을보인다. 더욱이혐기성균에도항균범위를미친다. 최근새로개발된것과개발중인약물에서항균력의증강, 항균범위의확대는그다지보이지않았으나, 위산에대한안정성, 흡수효율의개선등이중점화되고있으며, 에리스로마이신유도체인크라리스로마이신, 아지스로마이신및록스로마이신, 특히후자는흡수요율이비약적으로증대되었고, 종래의약물에비해혈중농도가 10 배이상높다. 2) 적응 : 본약제의특징은레지오네라속및마이코플라즈마, 클라미디아, 리켓챠등의비세균성미생물에대해효과가있다는점과, 폐, 담도등장기이행성이좋다는것, 그리고호중구대식구등의세포내로의이행이우수하다는점이다. 3) 용량 - clarithromycin 250 mg PO q12h - azithromycin 500 mg PO q24h 4) 부작용 : 설사, 구역, 구토, 간효소치상승 5. Clindamycin 1) 특징및적응 : 그람양성구균및그람음성구균 (Moraxella, 임균, 수막염 ) 에항균력을보인다. 그러나본약제가임상적으로유용한것은혐기성균에대한항균력이강하다는점이다. 2) 용량 : 600 mg IV/IM q6-12h 3) 부작용 : Clostridium difficile에의한위막성대장염을일으킬수있다.

21 894 내과전공의를위한진료지침 6. Tetracyclines 1) 특징및적응 : 경구사용시흡수가양호하다. Minocycline이나 Doxycycline을경구또는주사용으로사용가능하다. Tetracycline의항균범위는그람양성구균, 그람음성간균및구균을포함하는광범위이다. 그러나현재대부분의균종에서내성이일어나고있다. 그래서현시점에서는마이코플라즈마, 클라미디아, 리켓챠등비정형병원체에의한증에대한제 1차선택약으로의의가크다. 2) 용량 : Doxycycline 100 mg PO q12h 3) 부작용 : 광독성, 발진, 구순염, 설염, 8세까지의소아의치아변색및형성부전 7. Chloramphenicol 1) 특징 : Chloramphenicol의항균력은광범위하여그람양성구균, 호기성그람음성간균, 혐기성세균, 리켓치아, Spirochetes, Chlamydia, Mycoplasma에대해항균력이있다. 하지만부작용이적은다른항균제가개발되면서사용이현저히감소되었다. 주로간에서대사되므로신부전환자에서감량이필요없다. 반면에간부전환자에서는사용에주의해야한다. 2) 적응 : 과거에는장티푸스나세균성수막염등의치료에사용되었으나최근에는거의사용되지않는다. VRE 증에사용할수있으나부작용이적은다른항균제들이개발되어사용범위가적다. 3) 용법 : 경구투여와정주투여가가능하다 mg/kg ( 최대 1 g) 을 6 시간간격으로투여한다. 4) 부작용 : Idiosyncratic aplastic anemia가드물게발생할수있다. 용량이많아지면골수억제가발생한다. 영아에게투여하면 gray baby syndrome' 이발생할수있다. 8. Glycopeptide 1) 특징 : Glycopeptide 항균제는대부분의호기성및혐기성그람양성균에항균력을가지고있다. Glycopeptide 항균제는대부분의 methicillin 감수성혹은내성포도구균을죽일수있다. 또 Corynebacterium spp., Bacillus spp. 에대해감수성이있고 anaerobic streptococcus, microaerophilic streptococcus, nutritionally variant streptococcus에도감수성을보인다. 하지만대부분의그람음성균에대해서는항균력이없다. 그람양성

22 분과 895 균중 VRE(vancomycin resistant enterococcus), VRSA(vancomycin resistant Staphylococcus aureus) 에듣지않으며 Erysipelothrix spp., Leuconostoc spp. 등에도듣지않는다. Glycopeptide 항균제에는 vancomycin 과 teicoplanin 이있으며모두신장을통해배설되기때문에신부전환자에서는감량이필요하다. 2) 적응 : Glycopeptide 의사용은다음의경우로제한하는것을추천한다가 ) 베타락탐계항균제에내성인그람양성균이일으킨중증증의치료나 ) 그람양성균에된환자이나베타락탐계항균제에중증과민반응을보이는경우다 ) 항생제연관대장염 (antibiotics-associated colitis) 환자로서 metronidazole 투여에반응하지않거나생명이위험할정도로중증인경우라 ) MRSA 집락이알려진환자에서인공물을삽입하는수술을시행할때증발생을예방할목적으로항균제를투여하는경우. 반면에 glycopeptide 항균제를수술시증발생목적으로일상적으로투여하는것은추천되지않는다. 또한중증환자에서경험적으로 glycopeptide 항균제를투여하고나서베타락탐내성그람양성균이분리되지않았는데도지속투여하는것은추천되지않는다. 3) 용법 : Vancomycin 을투여할때에는 1 g 을 12 시간간격으로정맥주사하거나, 500 mg 을 6 시간간격으로정맥주사한다. Teicoplanin 은정맥주사와근육주사모두가능하다. 경증질환에서는 400 mg 을부하용량으로투여하고이후 mg/ 일의용량으로유지용량을투여한다. 중증질환에서는 mg 을 12 시간간격으로 2 번투여한다음유지용량으로 mg/ 일을투여한다. 항생제연관대장염을치료할때에는 vancomycin 을 125 mg 씩 6 시간간격으로경구투여한다. 4) 부작용 : Vancomycin 을 1 시간이내에급속정주하면 red man syndrome' 이발생할수있으므로 1 시간이상서서히정주한다. Glycopeptide 항균제를투여하면혈관염, 약열, 발진, 호중구감소가발생할수있다. Vancomycin 에는이독성과신독성이있으며 teicoplanin 에는신독성이있다. 9. Quinupstin/dalfopristin 1) 특징 : 대부분의호기성및혐기성그람양성균에항균력을보이며 methicillin 내성포도구균, glycopeptide 내성포도구균에도항균력을보인

23 896 내과전공의를위한진료지침 다. Enterococcus fecalis 에는항균력이없다. Vancomycin resistant Enterococcus faecium 에정균작용 (bacteriostatic activity) 을보인다. 2) 적응 : VISA, VRSA, VRE 가일으킨증의치료에사용한다. Methicillin 내성포도구균증이고부작용때문에 glycopeptide 를투여하기어려운경우에 quinupristin/dalfopristin 의투여를고려할수있다. 3) 용법 : 7.5 mg/kg 을 8 시간간격으로정맥투여한다. 4) 부작용 : 가장흔한부작용은주사부위의혈관염으로말초정맥으로투여할때잘발생한다. 관절통, 근육통, 빌리루빈증가를일으킬수있다. 10. Oxazolidinones 1) 특징 : 현재사용중인 oxazolidinone 계항균제는 linezolid 이다. 대부분의호기성및혐기성그람양성균에항균력을보이며 methicillin 내성포도구균, glycopeptide 내성포도구균, VRE 에도항균력을보인다. 신부전환자에서감량이필요하지않다. 2) 적응 : VISA, VRSA, VRE 가일으킨증의치료에사용한다. Methicillin 내성포도구균증이고부작용때문에 glycopeptide 를투여하기어려운경우에 linezolid 의투여를고려할수있다. 3) 용법 : 경구투여와정주투여가모두가능하다. 경증의치료에는 400 mg 을 12 시간간격으로투여하고중증의치료에는 600 mg 을 12 시간간격으로투여한다. 4) 부작용 : 설사, 오심, 두통을일으킬수있고혈소판감소증을일으킬수있다. 11. Metronidazole 1) 특징 : 혐기성세균에항균력을가지고있고 Giardia, Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis와같은일부원충 (protozoa) 에도항균력이있다. 대부분간에서대사되므로신부전환자에서감량은필요하지않다. 2) 적응 : 혐기성세균이원인균인증의치료에사용한다. 항생제연관대장염 (antibiotics associated colitis) 의치료에사용한다. 또한세균성질염, Trichomonas 질염, Giardia 증, 아메바증의치료에사용한다. 3) 용법 : 적응증별로용법이다르다. 혐기성세균이원인균인증의치료에사용할때에는보통 mg을하루 3회경구혹은정주투여한다. 항생제연관대장염을치료할때에는 250 mg을하루 4회경구

24 분과 897 투여하거나 500 mg 을하루 3 회경구투여한다. 4) 부작용 : 오심, 두통이있을수있고드물지만경련과같은중추신경계부작용이발생할수있다. 또장기간사용시말초신경병증을유발할수있다. 12. Trimethoprim-Sulfamethoxazole 1) 특징 : Trimethoprim 과 sulfamethoxazole 이 1 : 5 의비율로섞여있는항균제이다. DS (Double strength) 라함은 trimethoprim 160 mg 과 sulfamethoxazole 800 mg 이섞여있는것을뜻한다. Trimethoprimsulfamethoxazole 의항균력은광범위하여그람양성구균과그람음성간균에우수한항균력을보인다. 하지만최근내성률이증가하고있어 trimethoprim-sulfamethoxazole 의사용범위가줄어들고있다. Pseudomonas aeruginosa 와혐기성세균에대한항균력이약하다. 신부전환자에서감량이필요하다. 2) 적응 : 감수성이있는세균이일으킨요로증, 전립선염, 부비동염, 중이염, 기관지염등의치료에사용한다. Pneumocystis jiroveci 가일으킨폐렴의치료에서선택적항균제이고 Nocardia 증, Stenotrophomonas maltophilia 증의치료에서도선택적항균제이다. 3) 용법 : 적응증별로용법이다르다. 경구투여와정주투여가가능하다. 요로증의치료에는 DS 1 tablet 을하루 2 회투여한다. Pneumocystis jiroveci pneumonia 의치료에는 trimethoprim mg/kg/ 일과 sulfamethoxazole mg/ 일의용량을경구혹은정주투여한다. 4) 부작용 : 콜레스테롤정체성황달, 골수억제, 간질성신염이발생할수있고 Stevens-Johnson syndrome 이발생할수있다. 표 6. 신부전환자에서의항생제용량 항생제 Aminoglycosides Amikacin Gentamicin Tobramycin 정상인에서의용량 7.5 mg/kg q12h 1.7 mg/kg q8h GFR (ml/min) 투석후보충량 > <10 혈액투석복막투석 60-90% q12h 60-90% q8-12h 30-70% q12-18h 30-70% q % q24-48h 20-30% q24-48h 1/2 full dose AD 1/2 full dose AD mg/l/d 3-4 mg/l/d

25 898 내과전공의를위한진료지침 표 6. 계속 항생제 Cephalosporins Cefazolin Cefepime Cefixime Cefo -perazone 정상인에서의용량 g q6h g q8h 200 mg q12h 1-2 g q12h GFR (ml/min) 투석후보충량 > <10 혈액투석복막투석 q8h q12h q24-48h g AD q12h q16-24h q24-48h 1.0 g AD 100% 75% 50% 300 mg AD 0.5 g q12h Dose for GFR< mg/d 100% 100% 100% 1.0g AD None Cefotaxime 1.0 g q6h q6h q8-12h q24h 1.0g AD 1.0 g/d Cefotetan 1-2 g q12h 100% 50% 25% 1.0g AD 1.0 g/d Cefoxitin 1-2 g q6-8h q8h q8-12h q24-48h 1.0g AD 1.0 g/d Ceftazidime 1-2 g q8h q8-12h q24-48h q48h 1.0g AD 0.5 g/d Ceftriaxone g q12h 100% 100% 100% Dose AD 750 mg q12h Cefuroxime g q12h 100% 100% 100% Dose AD Cephradine g q6h 100% 50% 25% Dose AD Penicillins Dose for GFR<10 Dose for GFR<10 Amoxicillin mg q8h q8h q8-12h q24h Dose AD 250 mg q12h Ampicillin 250 mg-2 g q6h q6h q6-12h q12-24h Dose AD 250 mg q12h Ampicillin/ sulbactam 3.0 g q6h (2.0/1.0 g) q6h q8-12h q24h Dose AD 3 g q24h Nafcillin 1-2 g q4-6h 100% 100% 100% None None Penicillin G mu q6h 100% 75% 20-50% Dose AD Piperacillin Piperacillin/ tazobactam 3-4 g q4h 3.375g q6h q4-6h q6-8h q8h Dose AD g q6h 2.25 g q6h 2.25 g q8h Dose for GFR< g AD Dose for GFR<10 Dose for GFR<10 Dose for GFR<10

26 분과 899 표 6. 계속 항생제 Quinolones Cipro -floxacin Gatifloxacin Levo -floxacin Ofloxacin 정상인에서의용량 400 mg iv q12h mg po q12h 400mg q24h 500mg q24h mg q12h GFR (ml/min) 투석후보충량 > <10 혈액투석복막투석 100% 50-75% 50% 400 mg q24h 100% 100% 200 mg q24h 250 mg q24-48h mg q24h 200 mg q24h 250 mg q48h 200 mg q24h 200mg iv q12h 250 mg po q12h 200 mg q24h AD Dose for GFR< mg AD 200 mg iv q8h 250 mg po q8h 200 mg q24h Dose for GFR<10 Dose for GFR<10 항결핵제 Cycloserine 250mg q12h q12h q12-24h q24h None None Ethambutol Ethionamide Isoniazid Pyrazina -mide mg/kg q24h mg q12h 300 mg q24h mg/kg q24h q24h q24-36h q48h Dose AD Dose for GFR<10 100% 100% 50% None None 100% 100% 100% Dose AD 100% 100% % 40 mg/kg, 매주 3 회투석 24 시간전 Dose for GFR<10 100% Rifabutin 300 mg q24h 100% 100% 100% None None Rifampin 600 mg q24h 50 mg/kg PAS q8h Other antibacterial drugs Azithro -mycin Aztreonam Clarithro -mycin Clindamycin Doxycycline mg q24h 12.5 mg/kg q8-12h g q12h mg q6h 100 mg q24h 100% % % None 100% 50-75% 50% Dose AD Dose for GFR<10 Dose for GFR<10 100% 100% 100% None None 100% 50-75% 25% 0.5g AD Dose for GFR<10 100% 75% 50-75% Dose AD None 100% 100% 100% None None 100% 100% 100% None None

27 900 내과전공의를위한진료지침 표 6. 계속 항생제 Erythro -mycin Imipenem Meropenem Metro -nidazole Vancomycin Teicoplanin 항진균제 Ampho -tericin B Fluconazole Flucytosine 정상인에서의용량 mg q6h g q6h 500 mg-1.0 g q6h 7.5 mg/kg q6h 1.0 g q12hr or 500 mg q6h 6.0 mg/kg q24h mg q24h mg q24h 37.5 mg/kg q6h GFR (ml/min) 투석후보충량 > <10 혈액투석복막투석 100% 100% 50-75% None None 100% 50% 25% Dose AD 500 mg q6h mg q12h mg q24h Dose AD 100% 100% 50% Dose AD 1.0 g q12-24h 1.0 g q24-96h 1.0g q4-7d q24h q48h q72h Dose for GFR<10 Dose for GFR<10 q24h q24h q24-36h None 100% 100% 100% 200 mg AD Dose for GFR<10 Dose for GFR<10 Dose for GFR<10 Dose for GFR<10 Dose for GFR<10 Dose for GFR<10 Dose for GFR<10 q12h q16h q24h Dose AD g/d Itraconazole mg q12h 100% 100% 50% 100 mg q12-24h 100 mg q12-24h 항바이러스제 Acyclovir Amantadine Famciclovir Ganciclovir 5.0 mg/kg q8h 100 mg q12h 500 mg q8h for herpes zoster; 125 mg q12h for genital herpes 5.0 mg/kg q12h 5.0 mg/kg q8h 5.0 mg/kg q12-24h 2.5 mg/kg q24h Dose AD Dose for GFR<10 q24-48h q48-72h q7d None None 100% q12-48h 50% q48h Dose AD No data q12h q24-48h q48-96h Dose AD Dose for GFR<10 Lamivudine 150 mg q12h 100% mg q24h mg q24h Dose AD No data

28 분과 Colistin 1) 특징 : Colistin (polymyxin E) 은 polymyxin계에속하는 polypeptide 항균제이고 Bacillus colistinus에서얻어진다. Colistin A와 B로이루어졌고, 두가지제형의 colistin이상용화되어있는데 colistin sulfate는경구와국소도포용으로사용되며 colistimethate sodium은정맥주사로사용된다. 그람음성호기막대균에널리항균효과를가지고있으나 Proteus, Burkholderia, Serratia에는항균력이좋지않다. 세포외막의투과성을감소시킴으로써내성이발현될수있으나내성획득은드물다. 2) 적응가 ) Colistin sulfate 경구용으로유아와소아의세균성설사의치료에사용하거나 Pseudomonas aeruginosa에의한외이도염이나안과에국소도포용으로사용한다. 나 ) Colistimethate sodium 다른항균제에내성인그람음성막대균, 특히 Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii 의치료때문에주목받고있다. 현재원내다약제내성그람음성막대균에의한폐렴, 균혈증, 요로, 뇌막염, 수술부위, 복강내, 카테터관련등의병에사용되고있으며, 치료효과는 25-75% 정도이다. 3) 용법가 ) 정맥내주사 / 근육주사 Colistimethate는정상신기능환자에서 base form으로 mg/kg/ day를 2회또는 4회로나누어투여한다. 하루에 300 mg을초과하면안된다. 나 ) 호흡기흡입치료 Cystic fibrosis 환자에서기관지계의세균집락의제균에사용되고, 최근들어다약제내성그람음성막대균에의한원내폐렴치료에효과를보인다는보고도있다. 폐렴의경우하루 mg을 3-4 회에나누어투여한다. 다 ) 척수강내투여 / 뇌실내투여다약제내성의 Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii에의한중추신경계시정맥투여가불가능하거나효과가없는경우뇌실내투여를시행해볼수있고, colistimethate 10 mg을 5 ml 생리식염수에혼합하여하루한번내지두번투여한다.

29 902 내과전공의를위한진료지침 4) 부작용전신적으로투여하는경우권장용량에서도부작용이일어날수있다. 가장흔한부작용은신독성과신경독성이다. 이러한독성은가역적이어서약제를끊으면대부분회복된다. 그외과민반응, 피부발진, 두드러기, 소양증, 소화장애, 열등이발생할수있고오랜기간사용하는경우저칼슘혈증, 저포타슘혈증, 저나트륨혈증, BUN 상승이올수있다. 흡입치료를하는경우기관지수축이나흉부압박감이생길수있다. 14. Tigecycline 1) 특징 Tigecycline은 ESBL 생성유무와상관없이 Enterobacteriaceae에매우효과적이고비발효성그람음성막대균인 Acinetobacter spp. 와 Stenotrophomonas maltophilia에효과적이다. 또한그람양성균에도광범위한항균력이있어서 vancomycin에내성을보이는 S.aureus에서도정균작용을보인다. 베타락탐항생제에내성을보이는 streptococci에도우수한항균효과를보이고 vancomycin에감수성이있거나내성인 enterococci 에도우수한효과를보이며 Bacteriodes 등의혐기균에대해서도항균효과를가지고있다. 그렇지만 Pseudomonas에대한항균력은없으며 Proteus mirabilis에는제한된효과를가지고있다. 2) 적응합병증이동반된피부연조직, 복강내의치료에효과가입증되었다. 다제내성 Acinetobacter baumanii 증의치료에사용하는경우들이있으나아직효과가잘정립된것은아니므로, 다른대체약제가없는경우에투여를고려한다. 3) 용법경구생체이용률이낮아정주용으로만사용된다. 처음에 100 mg을투여하며 12시간마다 50 mg을 30-60분에걸쳐정맥투여한다. 신기능부전에따른용량조절이필요없으며혈액투석시에도체내에서제거되지않는다. 4) 부작용오심과구토가가장흔히관찰되는부작용이다. 부작용은주로치료첫 1-2일에발생하나일시적이고용량의존적이다. 임신중의투여는금기이고또한유아, 8세미만의소아는치아의착색을일으킬수있으므로투여해서는안된다.

30 분과 903 항진균제 항진균제의분류 1) Polyene : amphotericin-b deoxycholate, amphotericin-b lipid complex 2) Azoles : imidazole (ketoconazole) triazole (fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole) 3) Flucytosine 4) Echinocandin : caspofungin, micafungin 5) Allylamine : terbinafine 1. Amphotericin B deoxycholate (ABD) 1) 특징 : 일부 Candida( 예 : C. lusitaniae) 를제외한대부분의진균에항진균력을갖고있다. Candida, Cryptococcus에는우수한항균력을보이나, Aspergillus, Mucor, Trichosporon에대한항진균작용은균주에따라다양하다. 2) 적응증 : 크립토콕쿠스증, 칸디다증, 아스페르길루스증, mucormycosis, 침습성 Trichosporon 또는 Fusarium 증의치료 ; 광범위항균제투약에도발열이지속되는호중구감소증환자 3) 용법및용량 : 5% 포도당용액에용해시켜정주로투여하고, 말초혈관으로투여시정맥염의발생을줄이기위해 ABD 농도가 0.1 mg/ml 를넘지않게한다. 급성과민반응의발생을확인하기위해시험용량 (1 mg) 을 30-60분에걸쳐천천히주입한후 1시간이상관찰한다. 이상이없으면 1일투여용량을저용량에서시작해서수일동안점차증량하여목표용량에도달하는방법 ( 예 : 0.2 mg/kg/day 0.5 mg/kg/day 0.7 mg/kg/day 1.0 mg/kg/day 1.2 mg/kg/day) 을사용하거나, 상태가안정적이면나머지목표용량을바로투여할수도있다. 정맥주입과관련된부작용을줄이기위해서 2-4시간동안에걸쳐서서히주입한다. 치료용량은크립토콕쿠스증에는 mg/kg/day, 칸디다증에는 mg/kg/day, 아스페르길루스증에는 mg/kg/day, mucromycosis에는 mg/kg/day을사용한다. 4) 부작용가 ) 50-90% 환자에서정맥주입시 30-45분후에발열, 오한, 근육통, 저혈압등이발생할수있다. 약물을주입하기 30분전에경구항히스타민제 (diphenylamine 25 mg) 나 NSAID, acetaminophen

31 904 내과전공의를위한진료지침 (625-1,000 mg), hydrocortisone 주사제 (25 mg) 를투여하여그반응을줄일수있다. 오한발생시 meperidine (25 mg) 을정주로투여한다. 나 ) 신기능장애 (80%) : 질소혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증등이발생하는데, 용량의존성이고대부분가역적이다. 혈청크레아티닌수치가정상치의 3 배가될때까지감량하지않고계속투여할수있고, 그이상이되면 1 일동안투약을중지하고다음날전용량의반으로투약을시작하여신기능에따라서점진적으로증량한다. 다 ) 혈전성정맥염, 빈혈, 혈소판감소증, 백혈구감소증 2. Amphotericin B 지질복합체 : amphotericin B lipid complex (ABLC), amphotericin B colloidal dispersion (ABCD), liposomal amphotericin B (L-AB) 1) 특징 : Amphotericin B deoxycholate (ABD) 보다적은양 (1%) 이신장으로배설되어신독성이적다. 신부전환자나 ABD 의신독성을견딜수없는환자에서사용된다. 치료효과가 ABD 보다더좋다는증거는없다. 2) 적응증 : ABD 나 itraconazole 주사제의치료실패또는부작용등으로투여가불가능한경우에사용한다. 3) 용량 : 보통 3-5 mg/kg/day 을투여한다. 4) 부작용 : ABD 에비해신독성이적고, L-AB 는 ABLC, ABCD 보다정맥주입시발열, 오한등이덜발생한다. 3. Fluconazole 1) 특징 : C. albicans, C. parapsislosis, C. tropicalis와 Crytococcus에대한효과는우수하나, Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides, Sporothrix spp. 등에도효과적이다. C. krusei, C. glabrata, Aspergillus에대해효과가없다. 2) 적응증 : 크립토콕쿠스증, 칸디다증, 표재성피부진균증의치료 ; 면역저하자의항진균예방요법 3) 용량 : 경구흡수율이높으므로 (> 90%), 주사제는경구투여가곤란하거나진균혈증의치료시에사용한다. 1일 1회투여하고구강-인두및식도칸디다증은첫날 200 mg을투여하고다음날부터매일 100 mg씩 2주간투여한다. 칸디다혈증에는매일 400 mg (6-12 mg/kg/day) 을해열이되거나혈액배양에서음전된후 2주까지투여한다. 크립토콕쿠스수막염의치료시초기에 amphotericin-b 와 flucytosine를투여한후호

32 분과 905 전되면 fluconazole 로변경하여매일 400 mg 씩투여한다. 4) 부작용 : 흔한부작용은위장관계증상과두통이고, 피부소양증, 발진, 가역적인탈모증이나타날수있다. 임산부에는투여를금한다. Cytochrome P-450 에의해대사되는다른약물과상호작용이있으므로병용투여시주의를요한다. 4. Itraconazole 1) 특징 : 항진균범위는 fluconazole 과유사하나특히 Aspergillus 에더우수한효과가있다. 2) 적응증 : 침습성아스페르길루스증, fluconazole- 불응성구인두칸디다증, 발열이지속되는호중구감소성환자의치료 ; 동종조혈모세포이식환자에서진균의예방적투여 3) 용량 : 경구흡수율은시럽제제 (20-60%) 가캡슐 (6-25%) 보다더우수하다. 캡슐은음식을먹은직후에, 시럽제제 (10 mg/ml) 는공복시에복용해야경구흡수율이높다. 대부분의적응증에 1 일 1 회 mg 을투여한다. 주사제는처음 2 일간은 200 mg 을하루 2 회투여하고그이후로 200 mg 을하루 1 회투여한다. 경구용제제는하루 400 mg 을투여한다. 4) 부작용 : 위장관계부작용이가장흔하며, 간기능이상, 고지질혈증, 피부발진, 저칼륨혈증등이나타날수있다. 임산부에서는투여를금한다. Cytochrome P450 에의해대사되는다른약물과상호작용이있으므로병용투여시주의를요한다. 5. Voriconazole 1) 특징 : Candida에대하여 fluconazole보다우수한항진균력을갖고있고, fluconazole 내성인 C. krusei 와 C. glabrata에도항진균력이우수하다. Aspergillus에대한항진균력은 amphotericin B와유사하고, Cryptococcus, Trichosporon 등에도항진균력이있다. Zygomycetes에는거의효과가없다. 2) 적응증 : 주로침습성아스페르길루스증이나 fluconazole 내성칸디다증의치료에사용되고, 다른치료제에치료반응이없는 Scedosporium apiosperum과 Fusarium에의한중증의치료에사용된다. 3) 용량 : 경구흡수율이우수하다 (96%). 간기능이저하된환자에서는유지용량의감량이필요하나, 신기능이저하된환자에서는경구용제제

33 906 내과전공의를위한진료지침 의경우용량을조절할필요가없다. 주사제는 6 mg/kg 을 12 시간간격으로 2 회투여하고이후 4 mg/kg 을 12 시간마다투여한다. 경구용제제는 40 kg 이상인환자는 200 mg 을하루 2 회투여하고 40 kg 이하환자에서는 100 mg 을하루 2 회투여한다. 4) 부작용 : 가역적인시력장애 ( 눈부심, 시력저하, 난시 ) 가가장흔한부작용이다 (15-30%). 피부발진이다음으로흔한부작용이고, 간기능이상, 두통, 위장관계증상이생길수있다. Cytochrome P450 에의해대사되는다른약물과상호작용이있어 rifampin, rifabutin, long-acting barbiturate, carbamazepine, astemizole, cisapride, quinidine, terfenadine 등과같이사용하는것은금기이다. 6. Posaconazole 1) 특징 : 항진균효과가 voriconazole 과유사하나 Zygomycetes (Mucor, Rhizopus) 에도효과가있다. 2) 적응증 : 중증면역저하자에서파종성칸디다증및 Aspergillus 의예방과구강인두칸디다증의치료에주로사용한다. 침습성아스페르길루스증, 식도칸디다증, Fusarium 의치료에도사용할수있다. 3) 용량 : 경구용제제 ( 시럽, 100 mg/2.5 ml) 만사용이가능하다. 중증면역저하자에서파종성칸디다증및 Aspergillus 의예방에는 200 mg 을 1 일 3 회음식물과함께투여하고, 구강인두칸디다증의치료에는 100 mg 을 1 일 1 회 ( 처음에는 1 일 2 회 ) 14 일간투여한다. 4) 부작용 : 다른 azole 계항진균제의부작용과비슷하다. 오심 (9%), 구토 (6%), 복통 (5%), 두통 (5%), 설사, 간기능이상, 피부발진등이발생할수있다. 7. Flucytosine 1) 특징 : Cryptococcus와 Candida 등에항진균효과가있으나단독으로는항진균력이약하다. 2) 적응증 : 크립토콕쿠스수막염과전신적인칸디다증 ( 특히수막염, 내안구염 ) 의치료에 amphotericin B와병합하여사용한다. 3) 용량 : 경구로만투여가가능하며 25 ( ) mg/kg를 6시간마다투여하고, 신장기능감소시투여간격을조정해야한다. 4) 부작용 : 혈중농도가 100 μg/ml 이상인경우부작용이흔하며, 간기능장애 (5-7%), 백혈구감소증또는혈소판감소증 (22%), 위장장애 (6%),

34 피부발진이발생할수있다. 임신중에는사용이금기이다. 분과 Caspofungin 1) 특징 : 대부분의 Candida 와 Aspergillus 에우수한효과를갖고있으나, Cryptoccoccus, Rhizopus, Trichosporon 등에는항진균효과가없다. 2) 적응증 : 칸디다혈증및중증의칸디다증, 다른치료요법에반응하지않거나이상반응으로다른약제를사용할수없는침습성아스페르길루스증의치료 ; 진균이의심되는발열성호중구감소증의경험적치료 3) 용량 : 경구흡수율이낮아서 (<3%) 주사제로만투여한다. 첫날에는 70 mg 을투여하고다음날부터 50 mg 을하루 1 회투여하는데, 중등도이상의간기능장애가있는경우에는 35 mg 으로감량하여투여한다. 신기능감소시에는용량을조절할필요가없다. 4) 부작용 : 발열, 안면홍조, 두통, 오심, 구토, 정맥염등이비교적흔한부작용이다. 일시적인간기능이상이발생할수있으나 (14%) 심각한신독성은매우드물다. 9. Micafungin 1) 특징 : 대부분의 Candida 와 Aspergillus 에우수한항진균력을갖고있다. 2) 적응증 : 식도칸디다증의치료와조혈모세포이식환자의칸디다증의예방 3) 용량 : 조혈모세포이식환자의칸디다증의예방에는 50 mg/day 을사용한다. 칸디다혈증의치료에는 100 mg/day 를, 식도칸디다증의치료에는 150 mg/day 를사용한다. 신기능감소시에는용량을조절할필요가없다. 4) 부작용 : 오심 (2.8%), 구토 (2.4%), 두통 (2.4%) 과일시적인간기능이상과질소혈증이발생할수있다. 10. Terbinafine 1) 적응증 : 표재성피부진균증, 피부칸디다증, 조갑진균증의치료 2) 용량 : 피부진균증에는 1일 250 mg을 2-4주간복용하고, 손톱진균증에는 6주간발톱진균증에는 12주간투여한다. 3) 부작용 : 위장관계증상이가장흔한부작용이고만성또는활동성간질환이있는환자에서는간독성이발생할수있으므로약물투여전에간기능검사를시행해서이상이있으면사용을피해야한다.

35 908 내과전공의를위한진료지침 항바이러스제 1. 인플루엔자치료에사용되는항바이러스제 1) Oseltamivir & zanamivir 가 ) 작용기전 : A형, B형인플루엔자바이러스의 neuraminidase를억제하여바이러스증식을억제나 ) 적응증 : 증상시작 48시간이내 oseltamivir 75 mg을하루 2회 5일경구복용하거나 zanamivir 10 mg을하루 2회 5일흡입하면증상이 1-2일준다. 예방목적으로급여인정되지않음. 다 ) 부작용 : Oseltamivir는구역, 구토, 설사가흔하다. Zanamivir는기도질환이있는환자에서기관수축의위험이있다. 라 ) 내성 : 년유행계절인플루엔자 A형 (H1N1) 과 A형 (H3N2), B형, 그리고 2009년대유행신종인플루엔자에둘다감수성. 단, 계절 A형 (H1N1) 만 oseltamivir 내성. 처방하기전질병관리본부웹사이트에서당시유행하는인플루엔자바이러스의종류와내성양상을확인하기바람. 2) Amantadine & rimantadine 가 ) 작용기전 : A형인플루엔자바이러스의 M2단백을억제하여바이러스탈외피 (uncoating) 를방해나 ) 적응증 : 증상시작 48시간이내 3-5일투여하거나증상이사라진후 24-48시간더투여한다. 두약제의효과는비슷하며, 증상이약 1일준다. 다 ) 부작용 : 둘다위장장애가흔하다. Amantadine은 10-30% 에서중추신경계부작용 ( 신경질, 불안, 집중장애, 두통, 불면 ) 생기며 rimantadine은그런부작용이적지만국내없다. 라 ) 내성 : 년유행계절인플루엔자 A형 (H1N1) 은감수성, A 형 (H3N2) 은내성, 2009년대유행신종인플루엔자도내성 2. Herpesvirus증치료에사용되는항바이러스제 1) Acyclovir (ACV) & valacyclovir (VCV) 가 ) 작용기전 : ACV는 herpes simplex virus (HSV) 나 varicella-zoster virus (VZV) 에된세포에서 thymidine kinase에의해 monophosphate형태로변환되고다시세포내효소들에의해 ACV triphosphate로전환되어바이러스의 DNA복제를억제

36 분과 909 나 ) 약동학 : ACV 는경구로 15-21% 흡수되고, VCV 는경구흡수율이 54% 이며 ACV 로전환다 ) 적응증 : 표참조 (1) HSV 증 : 음부포진의초과재발, HSV 뇌염, 구순포진 (2) VZV 증 : 면역기능이저하된소아의수두와대상포진, 면역기능이정상인성인의대상포진 (48 시간이내 ), 면역기능이저하된환자의대상포진, 면역기능이정상인소아와청소년의수두 ( 중증 ), 정상성인의수두 (24 시간이내 ) 라 ) 부작용 (1) 구역, 구토, 두통이흔하고신부전, 중추신경계부작용도생김 (2) ACV 에의한신부전은충분한수액공급과 1 시간이상주입하여예방 (3) 정맥염, 혈관외누출시국소자극 2) Famciclovir (FCV) & penciclovir (PCV) 가 ) 작용기전 : 바이러스의 thymidine kinase 에의해 PCV triphosphate 로활성화되어 DNA polymerase 를억제나 ) 약동학 : FCV 는경구로흡수되어 (77%) 체내에서 PCV 로전환. PCV 의혈청반감기는 2 시간이지만세포내반감기는 7-20 시간임다 ) 적응증 : 표참조 (1) FCV 는 HSV 또는 VZV 증의치료와예방에사용 (2) PCV 는구순포진에국소도포제로사용라 ) 부작용 : 두통, 어지럼증, 구역, 설사 3) Ganciclovir (GCV) & valganciclovir 가 ) 작용기전 : CMV 에된세포안에서 phosphotransferase 에의해먼저 GCV monophosphate 로전환되고세포효소에의해 GCV triphosphate 로전환되어바이러스의 DNA polymerase 를억제나 ) 약물동력학 : GCV 는경구흡수율 ( 평균 6%) 이낮아정주투여. Valganciclovir 는 GCV 의 prodrug 으로경구흡수율이 60% 이어 900 mg 복용으로 5 mg/kg 정주와비슷한혈중농도에도달. 다 ) 적응증 : 표참조 (1) 이식환자에서 CMV 증의치료와예방 (2) AIDS 환자에서 CMV 망막염의치료와예방라 ) 부작용 (1) 골수억제로인한백혈구감소와혈소판감소가가장흔하고투

37 910 내과전공의를위한진료지침 여량에비례하여발생하며약물투여를중지하면대부분회복 (2) 신부전, 약열, 두통, 근육통, 정맥염, 위장장애, 발진, 신경병증 4) Foscarnet 가 ) 작용기전 : 바이러스의 DNA polymerase 를직접억제하므로 ACV 내성바이러스에도작용나 ) 약동학 : 경구흡수율이 7-9% 이므로정주투여다 ) 적응증 : 표참조 (1) AIDS 환자에서 CMV 망막염의치료 (2) AIDS 환자에서 CMV 위장관질환의치료 (3) AIDS 환자에서 ACV 내성 HSV 또는 VZV 증의치료라 ) 부작용 (1) 신독성 : 가장흔한부작용으로치료첫주안에발생. 생리식염수와같이서서히주입하여예방 (2) 전해질불균형 : hypocalcemia, hypomagnesemia, hypokalemia (3) 빈혈, 호중구감소, 구역, 구토, 설사, 발열, 두통, 경련, 이상감각, 주사부위국소자극, 혈전정맥염, QT 간격연장 표. 항바이러스제성인권장용량 Viral infection Drug Route Usual adult dosage Influenza viruses Influenza A and B virus Oseltamivir PO 75 mg bid for 5 d Zanamivir Inhalation 10 mg bid by inhaler for 5 d Influenza A virus Amantadine PO 100 mg bid for 5 d Rimantadine PO 100 mg bid for 5 d Herpes simplex virus Genital herpes First episode Acyclovir PO 400 mg tid or 200 mg 5/d for 7-10 d Famciclovir PO 250 mg tid for 7-10 d Valacyclovir PO 1 g bid for 7-10 d Recurrent Acyclovir PO 800 mg tid for 2 d or 400 mg tid or 200 mg 5/d for 5 d Famciclovir PO 1000 mg bid for 2 doses or 125 mg bid for 5 d Valacyclovir PO 500 mg bid for 3 d or 1 g/d for 5 d Suppression Acyclovir PO 400 mg bid or 200 mg tid Famciclovir PO 250 mg bid Valacyclovir PO 500 mg/d or 1 g/d (>10 episodes/y)

38 분과 911 표. 계속 Viral infection Drug Route Usual adult dosage Orolabial herpes First episode Acyclovir PO 400 mg tid or 200 mg 5/d for 7-10 d Recurrent Penciclovir 1% Topical Apply cream every 2 hr while awake for 4 d Acyclovir 5% Topical Apply cream 5/d for 4 d Docosanol 10% Topical Apply cream 5/d until healing Valacyclovir PO 2 g q12h 2 doses Acyclovir PO 400 mg 5/d for 5 d Famciclovir PO 1500 mg single dose Mucocutaneous disease in Acyclovir IV 5 mg/kg q8h for 7-14 d immunocompromised hosts Acyclovir PO 400 mg 5/d for 7-14 d Valacyclovir PO 500 mg or 1 g bid for 7-10 d Penciclovir IV 5 mg/kg q8-12h for 7 d Encephalitis Acyclovir IV mg/kg q8h in 1-h infusion for d Neonatal Acyclovir IV mg/kg q8h for d Keratoconjunctivitis Trifluridine Topical 1 drop of 1% solution q2h up to 9 drops/d Vidarabine Topical ½-inch ribbon of 3% ointment 5/d Cytomegalovirus CMV infection Ganciclovir IV 5 mg/kg q12h for d (maintenance therapy is 5 mg/kg/d) Valganciclovir PO 900 mg bid for 21 d (maintenance therapy is 900 mg/d) Cidofovir IV 5 mg/kg once weekly 2, then every other wk (maintenance therapy is 5 mg/kg q2wk) Foscarnet IV 60 mg/kg q8h or 90 mg/kg q12h for d (maintenance therapy is mg/kg q2wk) Retinitis Fomivirsen Intravitreal 330 μg q2wk 2, then q4wk (maintenance therapy is 330 μg monthly)

39 912 내과전공의를위한진료지침 표. 계속 Viral infection Drug Route Usual adult dosage Varicella-zoster virus Varicella in normal children Acyclovir PO 20 mg/kg (up to 800 mg) qid for 5 d Varicella in immunocompromised hosts Herpes zoster in immunocompromised hosts Herpes zoster in normal hosts Acyclovir IV 10 mg/kg q8h or 500 mg/m 2 q8h for 7-10 d Acyclovir IV 10 mg/kg q8h for 7-10 d Acyclovir Valacyclovir Famciclovir PO PO PO 800 mg 5/d for 7-10 d 1 g tid for 7 d 500 mg tid for 7 d 불명열 년 Petersdorf 와 Beeson 는아래와같이불명열 (fever of unknown origin; FUO) 을정의하였고이들의정의는이후약 30 년간사용되었다. (1) 38.3 C (101 F) 를넘는수차례이상의발열이 (2) 3 주이상계속되고 (3) 입원하여 1 주일간검사를하였는데도발열의원인을찾지못한경우 년 Durack 과 Street 는아래의표에서와같이불명열을재분류하고정의도수정하였다. Petersdorf 와 Beeson 의불명열의정의는 Durack 과 Street 의분류에서는고전적불명열 (classical FUO) 에해당하며, 검사기간은 입원하여 1 주일 에서 입원하여 3 일 혹은 외래에서 3 회이상적절한검사 (intelligent and invasive investigation) 를하였는데도 발열의원인을찾지못한경우로수정되었다. Category Patient s situation Days of investigation Examples Nosocomial Hospitalized, no infection 3 days C. difficile colitis, drug at the time of admission fever, acalculous cholecystitis, deep vein thrombosis Neutropenic Neutrophil count < 500/ µl or expected to reach that level in 1-2 days 3 days Perianal abscess, aspergillosis, candidiasis

40 분과 913 Category Patient s situation Days of investigation Examples HIVassociated Confirmed HIV infection 3 days Mycobacterial infection, (4 weeks as outpatient) lymphoma, drug fever Classical All other conditions with 3 days Infections, malignancy, inflammatory fever for 3 weeks (or 3 outpatient visits) disease 3. 전통적불명열 (classical FUO) 의원인 1) 병 : 결핵 ( 특히, 폐외결핵 ), 브루셀라병, Q 열, 심내막염, 장티푸스, Ebstein-Barr virus (infectious mononucleosis, chronic active EBV infection), 만성골수염, Mycoplasma 2) 종양 : 임파종, 백혈병, Castleman s disease, 대장암 3) 비성염증질환 : 전신홍반성낭창, 각종혈관염, 성인형 Still씨병, Kikuchi-Fujimoto disease, 측두동맥염 (temporal arateritis, giant cell arteritis)/ 류마티스성다발성근육통 (polymyalgia rheumatica), 류마티스관절염, 베체트씨병, 근염-피부근염, 크론씨병, 궤양성대장염 4) 기타 : 약열, 심부정맥염 (deep vein thrombosis), 혈종 (hematoma), 아급성갑상선염 (subacute thyroiditis) 4. 불명열환자에의접근 1) 발열양상의확인 : 발열양상은몇몇질환에서진단에도움이될수있으나전반적인민감도와특이도는낮아진단에도움이되는경우는흔하지않다. 가 ) 재귀열 (relapsing fever) : 말라리아, 호지킨씨병, 성인형 Still씨병나 ) 지속열 (continous fever) : 장티푸스, 브루셀라증 2) 병력청취 : 과거병력, 약물복용력, 여행력, 동물노출력, 직업등 3) 진찰 : 매일반복적이고세심한진찰이절대적으로필요하다. 4) 검사 : Chest PA/Lat, PBS + CBC, liver function test, U/A with microscope CRP/ESR, muscle enzyme, HIV, anti-nuclear antibody, anti-neutrophil cytoplasmic antibody, rheumatoid factor, serum cryoglobulin, PPD test, ferritin, 배양검사 ( 혈액, 소변, 늑막액등 ), 혈청검사 (Brucella, Q fever, VDRL, Rickettsial disease, EBV, CMV, Mycoplasma) 5) 발열양상과병력, 진찰, 실험실검사를통해진단적인단서 (clue) 가발견되면이에대한추가적인검사를진행하고 ( 예, 간종대와 AST/ALT 증가가있는경우간조직검사, 림프선비대가있는경우림프선조직검사, 만성설사가있는경우대장경검사 ), 단서가없을경우 chest CT, abdomino-pelvic CT with enhancement를시행하고골수검사, FDG

41 914 내과전공의를위한진료지침 PET scan 을고려한다. 호중구감소환자의발열 I. 호중구감소환자에서발생하는발열의특징 호중구감소는질환에걸릴확률이높음을의미한다. 호중구감소성발열원인의다수가질환이다. 호중구감소증때에는전형적인염증소견이안나타나기에진단과치료가늦어진다. II. 진단과정및접근법 1. 용어의정의 1) 발열 : 고막체온계로측정시 38.0 이상, 혹은액와체온계로측정시 37.5 이상으로체온이증가하는경우로정의한다. 구강체온을측정하는경우에는한번이라도 38.3 이상으로상승하거나 38.0 이상으로 1 시간이상지속되는경우로정의한다. 2) 호중구감소증 : 절대호중구수가 <500/mm 3 이거나, <1,000/mm 3 이면서 2-3 일이내에 <500/mm 3 으로감소할것이예상되는경우로정의한다. 2. 병력청취다음사항들을점검해보도록한다. 1) 진단을받고처음항암요법을받았는가, 여러번항암요법을받던환자인가. 2) 발열이전에침습성조치를받은적이있으며, 그시기는언제였는가. 3) 기저질환에대하여어떤치료를받았었는가. 예를들어방사선치료를받았는지, 혹은점막에손상을잘주는종류의약제를투여받았는지. 4) 과거에질환경력및항생제치료를받은적이있었는가. 5) 발열이외에다른증세혹은증상이없는가. 6) 발열이전에먹은음식은무엇인가. - 충분히익히지않은음식의경우유의해야한다. 아이스크림같은찬음식에서그람음성간균이종종발견되는데, 정상인의경우에는큰문제가되지않지만, 호중구감소증

42 분과 915 환자의경우에는치명적인을일으키기에충분하다. 7) 과거에치료를받다가합병증이생겼던경력이있는가. 8) 최근에병동에서수리작업등이없었는가. - 이사항은주로진균을염두에두고알아봐야하는것이다. 수리를하거나신축한병동에서는공사과정에서 Aspergillus 종같은진균들이공기중에많이부유하게되므로진균의위험성이높아지기때문이다. 3. 이학적검사 호중구감소증환자는염증의증상과징후가거의나타나지않지만조금이라도염증의증상과징후가있는지면밀히살펴야한다. 특히치아나식도, 폐, 회음부, 피부 ( 골수천자부위, 혈관카테터삽입부위, 손톱주위 ), 안저 (fundus) 등을점검해보아야한다. 피부및점막의병변유무, 특히항문주위를잘관찰해야하는데이곳이증의출발점이되는경우가많기때문이다. 또한구강점막에진균을의심하게하는병변이없는지여부도잘살피도록한다. 4. 배양 1) 혈액배양환자에대한이학적검사후즉시혈액배양으로적어도 2쌍을실시한다. 중심정맥카테터가있는경우중심정맥카테터를통해채혈한검체에대해서도배양하는것이좋다. 2) 설사 : 성설사를의심가 ) C. difficile 독소에대한검사나 ) 세균배양 (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas/Pleisiomonas, Yersinia 등 ), 바이러스 (rotavirus, cytomegalovirus 등 ), 원충 (Cryptosporidium 종 ) 에대한검사를한다. 3) 소변배양요로의증상이있거나요로카테터를하고있는경우와소변검사에이상이있는경우에시행 4) 척추천자척추천자는중추신경계이의심되는경우에시행하고그람염색과세균및진균배양을실시한다.

43 916 내과전공의를위한진료지침 5. 영상의학적검사 1) 흉부 X선사진호흡기증상이나징후가없어도나중에호흡기증상이나침윤이있을때비교판독에도움이되므로검사한다. 2) CT 및 MRI 호흡기증상과상관없이발열이지속되거나흉부 X-선사진에서폐렴이의심되는경우호중구감소증상태라도흉부 CT를고려한다 ( 폐렴이흉부 X-선에서관찰되지않았던상태라도 CT로 halo sign, air-crescent sign등을조기에확인이가능하다 ). 두통이있거나의식수준이조금이라도변하는경우에는중추신경계가능성을꼭생각한다. 요추천자등의침습적방법은출혈이나패혈증을조장할위험이있으므로가급적비침습적방법으로서 CT나 MRI 실시를주저해서는안된다. 6. 기타 전혈검사와간기능검사, 신기능검사및전해질검사는지지요법과약제에의한부작용을보기위하여필요하며, 항생제투여기간에는최소한 3 일마다 ( 주 2 회 ) 시행한다. Galactomannan 은진균세포벽성분으로 double sandwich enzyme-linked immunosorbent assay 방법으로혈장, 혈청, 기관지폐포세척액, 뇌척수액등에서검사하고침습성아스페르길루스증을진단하는데도움이된다고알려져있다. 연구에따라민감도, 특이도가차이가있고결정점 (cut-off value) 도질환의종류, 항진균제예방유무에따라다르다. Piperacillin/tazobactam, amoxicillin/clavulanic acid 등의항균제를사용할때위양성이있을수있으며, 최근사상진균에효과적인항진균제를사용한경우위음성의결과가나올수있다. III. 치료원칙 1. 초기항생제치료원칙 ( 그림 1) 1) 위험도에따른환자분류위험인자가중치를합산하여고위험군과저위험군으로나눈다 ( 최고점수 26 점 ). 증상이무증상이거나경증 5 점, 정상혈압 5 점, 만성폐쇄성호흡기질환없음 4 점, 고형암이거나과거진균이없었던경우 4 점, 탈수없음 3 점, 증상이중등도 3 점, 외래환자 3 점, 60 세미만의환자 2 점

44 분과 917 질환이나치료에따라표 1 과같이의위험도를분류하기도한다. 표 1. 질환이나치료에따른의위험도 Infection risk Low risk of infection Intermediate risk of infection High risk of infection Disease or therapy examples Anticipated neutropenia less than 7 days Standard chemotherapy regimens for most solid tumors Anticipated neutropenia 7 to 10 days Autologous HSCT Lymphoma Multiple myeloma Chronic lymphocytic leukemia Purine analogue therapy- fludarabine, clofarbine, nelarabine Anticipated neutropenia greater than 10 days Allogenic HSCT Acute leukemia - Induction & consolidation Alemtuzumab therapy 2) 저위험군 (21 점이상 ) 경구투여가가능한지평가한다. 외래에서치료할경우, 발열이있지만특별한병소가없을경우, 오한이나혈압저하등의전신증상이없을경우, 호중구수가회복과정에있다고판단되는경우중적어도한가지이상의요소가해당되면경구항생제투여가가능할수있다. Amoxicillin/ clavulanate 과 ciprofloxacin 병합이권장되나 fluoroquinolone 을예방적으로사용한경우에는해당되지않는다. 균이증명된경우감수성있는다른경구항생제가가능하다. 3) 고위험군 (21 점미만 ) 가 ) 항녹농균효과가있는 penicillin, cephalosporin, carbapenem 단일요법혹은 aminoglycoside 와의병합요법국내호중구감소성발열환자의원인균분포는구미와는달리아직그람음성균이더흔하다. 그람양성균중에는 Streptococcus 와 coagulase negative Staphylococcus 가가장흔하며, Staphylococcus aureus 와 Enterococcus 가그다음으로흔하다. 그람음성균중에는 Escherichia coli 가가장흔하고 Pseudomonas aeruginosa 와 Klebsiella pneumoniae 가그다음순서이다. 그러나각병원에서흔히검출되는균의종류와감수성이다를수있어초기경험적항생제선택은병원마다달라질수있다. 그람음성균중특히녹농균 (P. aeruginosa) 은빈도

45 918 내과전공의를위한진료지침 면에서는 E. coli 나 K. pneumoniae 보다줄어드는추세이지만임상양상이나사망률면에서더위험한균이기때문에우선적으로겨냥해서치료를시작해야한다. 또한녹농균자체의병독성과내성을감안하여 aminoglycoside 와 anti-pseudomonal penicillin 나 cephalosporin, 혹은 carbapenem 을병합하여투여한다. 이에해당하는약제로는 piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefepime, imipenem/ cilastatin, meropenem 등이있다. 또다른대안으로 anti-pseudomonal β-lactam 이나 carbapenem 단독요법이있다. 병합요법과효과가비슷하며, 편하고, 이상반응이적다. 나 ) Glycopeptide 추가가필요한경우통상적으로 glycopeptide 를초기항생제에포함하지않는다. 3-5 일후발열이지속되거나다시발열이생겼을때도통상적으로 glycopeptide 를추가하지않는다. 다만호중구감소증환자의혈액배양에서그람양성균이자라는경우, 카테터관련증이의심되는경우, 과거 MRSA 집락화또는증이있었던경우, 심한패혈증또는패혈성쇼크가있는경우, 피부또는연조직이있는경우에는초기부터경험적항생제로 glycopeptide 를사용할수있다. 이상의방침으로초기치료를시행하고 3-5 일후에개선여부를평가한다. 그림 1. 호중구감소성발열의초기항생제치료원칙

46 분과 일내로해열된경우 ( 그림 2) 해열되는추세이고의증상과징후가안정적이거나호전중이며혈압이나맥박등혈역학적인수치가안정적이면초기항생제에반응이있다고판단할수있다. 이러한상황에서원인균이동정된경우이상반응과비용을줄이기위해서더적절한항균제로변경할수있지만새로운균혈증을예방하기위해서항균범위를넓게유지한다. 항생제는최소 7일간유지하며, 배양검사결과가음전될때까지, 또는모든부위이해결될때까지, 환자의증상과징후가없어질때까지항생제를유지한다. 절대호중구수 >500/mm 3 까지항생제치료를하는것이바람직하지만, 의증상이나징후가없는경우절대호중구수가 <500/mm 3 라도항생제를중단할수있다. 단, 환자를주의깊게관찰하여, 점막이나피부가온전하고 ( 점막염증, 궤양, 카테터증거, 출혈부위등이모두없는경우 ) 계획하고있는침습적시술이나항암치료가없는경우한한다. 3-5일후해열이되었으나원인균이동정되지않은경우에는, 일반적으로절대호중구수가 >500/mm 3 까지항생제를유지한다. 만약특정부위가있다면그에맞춰적절한기간동안항생제를투여한다. 하지만, 분명한부위 ( 폐렴, 장염, 심내막염, 카테터관련, 피부혹은연조직등 ) 나배양된균이없고치료초기에저위험군에해당되었다면 2일이상주사항균제를사용한후임상적필요성에따라경구항균제로바꿀수있다. 하지만고위험군의경우에는주사항균제를지속한다. 그림 2. 호중구감소성발열환자초기치료후해열되었을때의치료판단 일후에도발열이지속되는경우 초기항생제사용 3-5 일이경과하였으나발열이지속되고부위나원

47 920 내과전공의를위한진료지침 인균을찾을수없다면표 2 를고려한다. 표 2. 초기항생제사용 3-5 일후에도발열이지속되는원인 비 - 세균성 ( 진균, 바이러스, mycobacteria ) 항생제내성조직내항생제농도부적절약열세포벽 - 결핍세균에의한균혈증혈관이없는조직의 ( 농양등 ) 기저암관련발열혈관카테터관련발열 모든과거배양결과, 면밀한진찰소견, 흉부 X 선소견, 혈관카테터의상태, 혈액과부위의재배양검사소견, 부위의영상검사소견으로이루어진다. 일부병원에서는초기에사용하는항생제에내성을보이는세균이증가하고있으므로반복배양의결과가중요하다. Aminoglycoside 등항생제의혈중농도를측정을할수있으면항생제치료판정에도움이된다. 장염, 부비동염, 폐렴이있는경우초음파또는 CT 검사를한다. 비교적흔하지않은인 T. gondii, HSV, CMV, EBV, enterovirus, enteric protozoa, M. tuberculosis, non-tuberculous mycobacteria, C. pneumoniae 등의이임상적으로의심되는지살펴보고부가적검사를시행한다. 그러나이러한모든검사의결과는양성이더라도진단가치가높지않은경우도있으므로유의하여야한다. 1) 재평가결과에따른치료방침의변경초기항균제를사용한지 3-5 일이지났으나발열이지속되고원인을알수없다면세가지중하나의방법을취할수있다. 첫째, 환자상태에큰변화가없고재평가에서도별다른추가정보가없다면초기항균제를지속할수있다. 특히, 5 일내에호중구가회복될것같은환자에서는초기항균제를지속하는것이적절할수있다. 둘째, 항균제를변경하거나추가할수있다. 복통이나점막의병변이새로발생하거나악화된경우, 카테터주변에염증소견이있는경우, 점막세균총의변화가생긴경우등질환이진행하거나합병증의소견이있거나약물이상반응이발생하였으면초기항균제를변경하거나추가하는것을고려할수있다. 셋째, 항균제를변경하거나혹은그대로유지하면서항진균제를추가할수있다. 일반적으로경험적항균제를사용하

48 분과 921 고수일후에도발열이지속되면항진균제의사용을고려하는것이필요하다. 2) 경험적항진균제투여장기간 (>10 일 ) 호중구감소증이유지될것으로예상되는환자에서초기경험적항균제투여 3-5 일후에도반응이없을때는항진균제를경험적으로투여할것을권장한다. 또한발열유무와관련없이과거침습성진균의병력이있거나, 호중구감소증상태에서진균집락형성, 폐렴이의심되는증상 ( 흉막통증, 혈액흔적가래, 객혈 ) 혹은징후 ( 새로이관찰되는폐렴, 부비동혹은안구주위압통과부종, 코주위궤양성혹은가피성병변등 ) 가있을때는경험적항진균제투여를권장한다. 경험적항진균제로는 caspofungin, liposomal amphotericin B, itraconazole, fluconazole 등을고려한다. Amphotericin B deoxycholate 는오랜경험, 광범위한항진균범위등으로아직사용되고있지만주입관련독성, 신독성등의이상반응이많아신기능저하가있거나신독성이있는타약제를같이사용하고있는위험군, 과거신독성병력이있는환자에서는권장하지않는다. 4. 항생제투여기간항생제투여기간은의원인병소, 원인균, 환자상태, 치료반응, 호중구회복등을고려해판단한다. 일반적으로발열의원인이불명확한경우절대호중구수가 500/mm 3 이상유지될때까지항생제를유지한다. 발열의원인이불명확한경우절대호중구수가 500/mm 3 이상이면서발열이호전되고임상적으로안정화되어있을때는경험적항생제를중지할수있다. 절대호중구수가 500/mm 3 이상이면서발열이지속되고임상적으로안정화되어있을때는 5일정도지켜보다가감별진단 ( 예, 약제관련발열, 간비장칸디다증등 ) 을위하여경험적항생제를끊고면밀하게경과관찰할수있다. 절대호중구수가 500/mm 3 이하이지만발열이호전되고임상적으로안정화되어있을때는호중구가회복될때까지유지하는것을권장한다. 저위험군에서는경구항생제로절대호중구수가 500/mm 3 이상회복될때까지유지할수있다. 미생물학적또는임상적으로확인된증의경우에는호중구회복을고려하여해당증의치료기간동안치료한다.

49 922 내과전공의를위한진료지침 카테터관련증 1. 개요 1) 정의와임상적분류가 ) 카테터관련국소 (1) 삽입부위 : 삽입부위의발적, 부종, 농, 압통 (2) 터널 : 삽입부위에서 2 cm 이상떨어진피하부위에염증소견 (3) 피하포켓 : 삽입부위의피하층에염증포켓형성나 ) 카테터관련전신 (1) 균혈증 : 말초혈액배양과카테터혈액배양또는카테터말단부위 (5 cm 절단 ) 의배양 (15개이상 ) 에서동일한균이자란경우 (2) 관련합병증 : 화농성혈전정맥염, 심내막염, 또는지속적인혈류 2) 발생빈도말초정맥카테터 ( %), 동맥카테터 (1.5%), 중심정맥카테터 (1-10%), Swan-Ganz 카테터 (1%), 다내강카테터 (3%), 혈액투석카테터 (10%), Hickman 카테터 (0.2/100 카테터-일 ), chemoport (0.04/100 카테터- 일 ) 등카테터의종류에따라률이다르다. 72시간이상의유치, 카테터의잦은조작, 플라스틱재질, 다내강카테터의사용, 내경정맥또는서혜부정맥삽입시카테터관련증의발생이높아진다. 3) 발생경로가 ) 삽입부위피부의집락균이카테터로이동 : 단기간유치시흔함나 ) 카테터연결부위 (hub) 의오염 : 장기간 (14일이상 ) 유치시흔함다 ) 다른신체부위의혈행성전파라 ) 수액제제오염 : 짧은시간내동일균에의한유행시의심 4) 원인균가 ) 단기간유치카테터 : coagulase 음성 staphylococci, S. aureus, Candida spp., 장내그람음성막대균등나 ) 장기간유치카테터 ( 터널카테터, chemoport 등 ) : coagulase 음성 staphylococci, 장내그람음성막대균, S. aureus, P. aeruginosa 등 5) 임상증상카테터를가진환자에서발열이생기면반드시카테터을의심해

50 분과 923 야한다. 국소증상으로삽입부위의부종, 홍반, 압통, 농형성이동반될수있다. 2. 진단 (Fig. 1) Figure 1. Methods for the diagnosis of acute fever for a patient suspected of having short-term central venous catheter infection or arterial catheter infection. CFU, colony-forming units. 3. 치료 (Fig. 2, 3) 1) 국소 : 삽입부위은카테터제거만으로치료가가능하지만터널과피하포켓은카테터제거및항균제투여가필요하다. 2) 전신 : 카테터의종류, 의원인균및합병증의동반여부등에따라다르지만카테터제거와항균제의정맥투여가필요하다. 카테터의제거가어려운경우 antibiotic lock 치료를고려해볼수도있다. 가 ) 경험적치료 : 배양결과가확인되기이전 vancomycin 1 g, 하루 2 회 ( 정상신기능기준 ) 정맥투여하며, 호중구감소, 패혈증으로상태가위중, 다제내성그람음성막대균집락이과거확인되었던환자들에서는 cefepime, carbapenem, beta-lactam/beta-lactam 억제제등

51 924 내과전공의를위한진료지침 의병합사용을고려한다. 나 ) 확정적치료 : 원인균의종류와항균제감수성확인후원인균이 methicillin 감수성 staphylococci 이면 cefazolin 2 g 씩하루 3 회, 또는 nafcillin 2 g 씩하루 4 회정맥투여로변경하고다른항균제를중단한다. 그람음성막대균이자라면항균제감수성에따라변경사용한다. 3) 기타항균제사용기간은균종류, 합병증의유무및종류에따라다르지만최소 7 일이상정맥투여를해야한다. 감수성이있는항균제사용 72 시간후에도열이지속되거나, 혈액배양에서균이자라면카테터를반드시제거하고화농성혈전정맥염, 심내막염, 지속적혈류등의합병증동반여부를확인해야한다. Figure 2. Approach to the management of patients with short-term central venous catheter-related or arterial catheter-related bloodstream infection. CFU, colony-forming units, S. aureus, Staphylococcus aureus.

52 분과 925 Figure 3. Approach to the treatment of a patient with a long-term central venous catheter (CVC) or a port (P)-related bloodstream infection. 중심정맥카테터관리 카테터관련증의발생을예방하는것이실제증을치료하는것에비해비용 - 효과적이며삽입위치 ( 내경정맥 > 쇄골하정맥 ), 유치기간 (72 시간이상 >72 시간이하 ), 카테터내강의수 (3 개 >1 개 ), 삽입시상황 ( 응급 > 비응급 ), 무균적삽입여부등에따라증의발생위험도가다르다. 1) 중심정맥카테터삽입시시술과정의무균적조작은필수적이다. 카테터를삽입하기전에손씻기를시행하며마스크, 모자, 긴팔의무균가운, 무균장갑, ( 환자의전체를덮을수있는 ) 큰무균방포등의철저한방어벽 (barrier precaution) 을준비하도록한다. 2) 오염이잘일어나지않을수있는충분한공간을가진방에서시행한다. 3) 항균제나 chlorhexidine 등이도포된중심정맥카테터가의위험을줄인다고보고되나비용효과적인측면에서국내에서권장되는

53 926 내과전공의를위한진료지침 상황은아니다. 4) 삽입시나드레싱교환시삽입부위피부는드레싱이덮이게될부위보다넓게소독한다. 이때 2% 클로르헥시딘 (chlorhexidine) 용액으로소독하는것이연구결과를통해선호되지만베타딘 (povidone iodide) 이사용될수있다. 베타딘은 2 분이상공기중에서건조시켜야하며다시닦아내지않는다. 입으로빨리말리기위해부는행동은하지않는다. 2 분이상에서도마르지않은경우마를때까지기다린다. 이후추가적인유기용제 (acetone and ether) 는더바르지않는다. 5) 최선의무균적삽입술을유지하면서시술을한다. 이를위해체크리스트를활용할수있다. 6) 카테터삽입전에카테터을예방하기위해전신적으로항균제를투여하는것은예방효과가낮고항균제내성을조장할수있어권장되지않는다. 7) 카테터가삽입되어있는동안에는주기적인카테터관찰이필요하다. 삽입부위를무균거즈와반투과성폴리우레탄막 (Tegaderm) 으로드레싱하는데땀이많이나거나삽입부위의출혈등이있다면거즈드레싱이좋다. 육안적인오염, 드레싱이젖거나느슨해졌을때, 삽입부위의관찰이필요할때마다교환하며반투과성폴리우레탄드레싱은 1 주일에 1 회, 거즈드레싱은 2 일마다드레싱을교환한다. 8) 삽입부위의을예방하기위해일상적으로항균연고를도포하는것은카테터의재질변화, 항균제내성균및진균을조장할위험이있어권장되지않는다. 9) 중심정맥카테터의경우예방목적으로카테터를주기적으로교환하더라도혈류발생의차이가없기때문에주기적인카테터교환은권장되지않는다. 10) 균혈증이나진균혈증이있는환자의원이카테터일가능성이적은경우일상적으로카테터를교환하지않는다. 11) 가이드와이어 (guide wire) 를이용한정기적인카테터교환은예방의효과가없으므로실시하지않으나카테터이의심되는경우가이드와이어를이용하여교환후카테터말단부 (tip) 의배양검사를의뢰하여의진단에적용할수있다. 카테터말단부를자를때는소독된가위를사용하여 5 cm 정도를자른다. 카테터관련혈류 (CRBSI) 이의심될때는새로운부위에다시삽입해야한다. 12) 카테터삽입시가급적이면단일내강카테터를이용하며만일다내강카테터를통해비경구적영양 (total parenteral nutrition) 을하는경우주

54 분과 927 사약주입이나수혈, 중심정맥압측정등은비경구적영양액을주입하는내강과별도의것을사용한다. 내강이많은경우조직손상이많이발생할수있고많은조작이의위험성을증가시킨다. 13) 중심정맥카테터의입구를소독제로닦은후사용하며카테터관련증을진단하기위한목적이외에는중심정맥카테터를통해채혈하지않는다. 14) 혈관카테터를이용하여투석을시행하는경우 arteriovenous fistula 와 graft 에비해혈류이 7 배이상높게발생하는것으로알려져있다. 3 주이상혈관카테터를통한혈액투석이예상될때는커프가있는중심정맥카테터를사용하는것이좋다. 15) 혈액투석카테터는쇄골하정맥을사용하지않고내경정맥을사용하는것권해지는데이는쇄골하정맥협착의위험때문이다. 16) 혈액투석카테터는혈액투석의용도로만사용하고채혈또는수액투여의목적으로사용하지않도록한다. 17) 장기간 (1-3 개월이상 ) 중심정맥카테터가필요한경우에는피하로삽입하는카테터 (tunneled catheter 나 subcutaneous infusion ports) 를사용한다. 18) 중심정맥관관련균혈증을예방하기위하여항생물질로 locking 하지않는다. Stopcock 의사용이을증가시킨다. 19) 카테터를더이상유지할필요가없다면즉시카테터를제거해야한다. 20) 카테터제거시일상적인말단부배양은하지않도록하며카테터관련국소 / 전신이의심될경우에만시행한다. 21) 카테터제거후에는출혈이멈춘뒤 24 시간동안멸균드레싱을적용한다. 패혈증 1. 정의 1) 전신염증반응증후군 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) : 원인에관계없이다음중 2가지이상이동반된전신성염증의임상양상가 ) 발열 ( 구강체온 >38 ) 혹은저체온 (<36 ) 나 ) 빈맥 (>90/ 분 )

55 928 내과전공의를위한진료지침 다 ) 빈호흡 (>20/ 분 ) 혹은이산화탄소분압 <32 mmhg 라 ) 백혈구증가증 (>12,000/μL) 혹은백혈구감소증 (<4,000/μL) 2) 패혈증 (Sepsis) : 에의해발생한전신염증반응증후군 3) 중증패혈증 (Severe sepsis) : 저혈압, 관류저하 ( 젖산혈증, 소변감소증, 의식상태의급격한변화 ), 혹은장기부전증이동반된패혈증 4) 패혈쇼크 (Septic shock) : 적절한수액의공급에도불구하고저혈압이호전되지않는중증패혈증 2. 환자의평가 1) 병력청취가 ) 수술, 장기이식, 항암제투여, 외상여부및기저질환유무와그중증도나 ) 과거력상의 ( 특히최근수주이내 ) 질환및그미생물학적자료와항생제사용력다 ) 여행력라 ) 과거약물부작용의경험 2) 진찰 : 환자를꼼꼼하게진찰을하여야하는데, 특히호중구감소증환자에서는의특징적인증후들을찾아내기어려움 3) 검사실검사가 ) 두세트이상의혈액배양나 ) 의식변화등중추신경계의가능성이있는경우에는두개내압상승소견이나국소천막위병소의증거가없다면뇌척수액검사를시행해야함 3. 치료조기목표지향치료 (early goal-directed therapy, EGDT) 가중증패혈증환자의예후를개선시키며, 이는수액, 항생제의신속한투여, 혈압상승제투여, 적혈구수혈, 필요시 dobutamine 투여등을통해신속하게 SvO 2 가 70% 이상도달하도록하는것이다. 1) 혈류역학적교정가 ) 패혈증치료에있어조직으로의충분한산소및기질의공급을회복시키기위해각장기로의관류를유지시키는것이중요함나 ) 유효혈액량이감소되는경우가흔하므로쇼크소견을보일때 1-2 L의수액을 1-2시간안에정맥주사함

56 분과 929 다 ) 폐부종을피하기위해서는폐모세혈관쐐기압이 cmh 2O 정도, 중심정맥압이 8-12 cmh 2O 가되도록유지함라 ) 소변량이최소한시간당 kg 당 0.5 ml 이상유지되도록수액을공급하고필요할경우 furosemide 와같은이뇨제를투여마 ) 동맥혈압이 65 mmhg ( 혹은수축기혈압 90 mmhg) 이상, cardiac index 가 4 (L/min)/m 2 이상유지되어야이상적인수액치료가되고있는것이며수액공급만으로이를유지할수없다면혈압상승제를투여해야함패혈쇼크환자에서위와같은치료에도불구하고쇼크가개선되지않는다면부신피질기능부전의가능성을고려하여 cosyntropin 자극검사를시행하고결과가확인될때까지 hydrocortisone 50 mg 을 6 시간간격으로정맥주사한다. 2) 호흡기적교정 : 저산소증, 고탄산혈증, 신경학적황폐, 혹은호흡근육부전이진행되면인공호흡기를장착하여야함 3) 대사교정 : 중탄산염 (bicarbonate) 은중증대사성산증 ( 동맥 ph<7.2) 이동반된경우에투여함 4) 경험적항균제사용 표 2. 패혈증치료에서초기에경험적으로선택할항균제 호중구감소증이동반되지않은지역획득요로에서유발된것으로추정될때 : 3세대 cephalosporins±aminoglycoside 혹은 quinolone±aminoglycoside 혹은 piperacillin이나 ticarcillin aminoglycoside 요로이외의다른부위에서유발된것으로추정될때 : 3세대 cephalosporins (+metronidazole)±aminoglycoside 혹은 ticarcillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam 이나 piperacillin-tazobactam±aminoglycoside 호중구감소증이동반되지않은병원획득 cefepime+metronidazole+aminoglycoside 혹은 3세대 cephalosporins metronidazole+aminoglycoside 혹은 ticarcillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam 이나 piperacillin-tazobactam+aminoglycoside 혹은 imipenem+aminoglycoside 호중구감소증환자에서의병원획득 ticarcillin-clavulanate 이나 piperacillin-tazobactam+aminoglycoside 혹은 imipenem 이나 meropenem±aminoglycoside 혹은 ceftazidime+aminoglycoside

57 930 내과전공의를위한진료지침 성심내막염 I. 개요 1. 정의혈액배양에서또는우종이나심장내에있는농양검체의조직학적검사에서병원균이밝혀지거나조직학적검사에서활동성심내막염이확진된우종이나심장내농양의병변이있을때를말한다. 2. 분류 질병발생후진단시점까지의진행경과와속도, 임상양상의중증도에근거하여급성또는아급성으로분류, 판막의종류에따라자연판막및인공판막심내막염으로나눔. 1) 급성심내막염 : 심장조직의급격한손상과빈번한전이성으로단기간내에악화. 원인으로 Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Neisseria gonorrhoeae 등 2) 아급성심내막염 : 전이성이드물고서서히진행 3. 원인균 ( 빈도순 ) 1) 자연판막심내막염지역사회획득성심내막염 : Viridans Streptococci, Staphylococcus aureus, Enterococcus, HACEK 병원성심내막염 : S. aureus, Coagulase-negative Staphylococci (CNS), Enterococcus 2) 인공판막심내막염가 ) 수술 2달이내 : CNS, S. aureus, GNB, Diphtheroids, Candida 나 ) 수술 2-12달이내 : 수술 2달이내와유사다 ) 수술 1년이후 : Viridans Streptococci, CNS, S. aureus 3) 정맥주사남용자에서심내막염가 ) 우측심장침범 : S. aureus 다 ) 죄측심장침범 : S. aureus, Enterococcus, Viridans Streptococci

58 분과 병태생리비정상적으로빠른속도의혈액이닿는부분이나심장의구조적병변에서압력이낮은쪽에서의내피손상은비정상적인혈류를야기하고병원성미생물의직접을일으키거나비세균성혈전성심내막염이라고불리는이안된혈소판섬유소혈전의발생을일으킨다. 이혈전은일시적인균혈증동안에세균이달라붙는장소로제공된다. 비세균성혈전성심내막염을잘일으키는것은승모판역류증, 대동맥협착증, 대동맥역류증, 심실중격결손증, 복합적인선청성심장질환등이다. 5. 임상증상 1) 급성경과 : beta-hemolytic streptococci, S. aureus, pneumococci 2) 아급성경과 : S. aureus, viridians streptococci, enterococci, CNS, HACEK 3) 무증상경과 : Bartonella, Coxiella burnetii 4) 급성심내막염 : 체온 로고열발생 5) 아급성심내막염 : 일반적으로 39.4 를넘지않은발열 6) 성심내막염에서노인이나심하게악화되거나심한심장또는신장질환이있는환자는열이잘안나거나없을수있음. 7) 심장에대한임상양상가 ) 심잡음 : 30-45% 에서들을수있다. 나 ) 심부전 : 30-40% 다 ) 판막주위농양라 ) 심장전도차단 8) 심장외에임상양상가 ) 조갑하출혈, Osler s node : 급성포도상구균성심내막염에서흔하다. 나 ) 비특이적염증성관절염, 배부통 : 치료하는초기에바로호전된다. 다 ) 피부, 비장, 콩팥, 근골격계, 뇌막 : 흔한혈행성파종국소장기라 ) 동맥색전 : 50% 이상의환자에서나타난다. 마 ) 심초음파에서우종 >10 mm 이상이고승모판에위치할경우 : 색전증생길가능성이많다. 바 ) 색전성뇌졸증으로기인한대부분의신경학적증상은환자의 40% 에서발생된다. 사 ) 신경학적합병증 : 무균성수막염, 화농성수막염, 출혈성뇌졸증또는진균성동맥류에의한뇌출혈, 발작, 뇌병증아 ) 뇌와뇌막의미세농양 : 포도상구균에의한심내막염에서흔하다.

59 932 내과전공의를위한진료지침 9) 특별한상황에서의임상양상가 ) 정맥주사남용자와관련된심내막염 : 50% 이상에서삼첨판에국한되고발열, 어지러움등이있으나심잡음은없고 75% 의환자에서기침, 늑막성흉통, 결절성폐침윤, 가끔씩보이는화농성기흉소견이보인다. 나 ) 경정맥심박조율기또는경정맥심박조율기와이식된제세동기관련심내막염 : 불분명하거나잠복된발전기주머니과관련되고발열, 작은심잡음과색전에의한폐증상이생긴다. II. 진단 ( 검사소견, 감별진단포함 ) 1. 진단기준 1) 전형적인임상양상을보이는경우가드물어진단기준필요 2) Duke criteria : 1994 년 Durak 등병리학적확진, 미생물학적기준및심초음파소견기준에근거하여제시 3) Modified Duke criteria : 최근배양음성심내막염혈청검사, possible 범주재정립등을포함한수정된 Duke 기준이제시됨 ( 표 1, 2). 표 1. Modified Duke criteria Major criteria Blood culture positive for IE Typical microorganisms consistent with IE from 2 separate blood cultures Microorganisms consistent with IE from persistently positive blood cultures Single positive blood culture for Coxiella burnetii or antiphase I IgG antibody titer >1:800 Evidence of endocardial involvement Echocardiogram positive for IE1 New valvular regurgitation (worsening or changing of pre-existing murmur not sufficient) Minor criteria Predisposition : predisposing heart condition or injection drug use Fever : temperature >38 Vascular phenomena : major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, Janeway lesions Immunologic phenomena : glomerulonephritis, Osler nodes, Roth spots, rheumatoid factor Microbiological evidence : positive blood culture but does not meet a major criterion as noted above or serological evidence of active infection with organism consistent with IE

60 분과 933 표 2. Modified Duke criteria 에의한성심내막염의진단 Definite infective endocarditis 1. Pathologic criteria Microorganisms demonstrated by culture or histologic examination of a vegetation, a vegetation that has embolized, or an intracardiac abscess specimen Pathologic lesions : vegetation or intracardiac abscess confirmed by histologic examination showing active endocarditis 2. Clinical critieria 2 major criteria 1 major criterion and 3 minor criteria 5 minor criteria Possible infective endocarditis 1 major criterion and 1 minor criterion 3 minor criteria Rejected Firm alternate diagnosis explaining evidence of infective endocarditis Resolution of infective endocarditis syndrome with antibiotic therapy for 4 days No pathologic evidence of infective endocarditis at surgery or autopsy, with antibiotic therapy for 4 days Does not meet criteria for possible infective endocarditis 2. 혈액배양검사 1) 가장중요한검사, 발열여부및채혈부위 ( 동맥, 정맥 ) 등과배양양성률무관 2) 혈액배양양성률약 95% ( 국내보고는 60-70%) 3) 임상적으로의심되면혈액배양검사결과를기다리지말고항생제즉시투여 4) 반드시 3 주이상보관하면서주기적으로성장이느린원인균을확인할것 3. 심초음파 1) 진단에매우중요한역할 2) 중요소견 : 특징적인증식증, 농양, 판막의부분적열개, 새로운폐쇄부전등 3) 치료에따른증식증심초음파소견의변화가 ) 30% 완전소실, 40% 변화없음. 17% 크기감소, 12% 오히려증가나 ) 따라서증식증형태변화는임상소견을토대로판단해야함 ( 즉치

61 934 내과전공의를위한진료지침 료후다른임상소견없이증식증그대로있는것은치료실패나재발을의미하는것은아니며후기합병증빈도와무관 ) 4) 심내막염가능성이적은발열환자나균혈증환자의선별검사로는부적절. 심내막염의의심되는환자에서는필수적인검사이며심내막염이강력히의심되는경우에는 7-10 일후에반복검사를시행하는것이도움이됨. 표 3. 심장초음파검사 Transthoracic echocardiography (TTE) - rapid & non-invasive method - specificity for vegetation : 98%, sensitivity for vegetation : <60-70% - inadequate in obesity, COPD, chest wall deformity (>20%) Transesophageal echocardiogryphy (TEE) - more costly & invasive method - specificity for vegetation : 85-98% sensitivity for vegetation : 75-95% negative predictive value for IE : >92% - superior to TTE in PVE complications (myocardial abscess) difficult-to image III. 치료 1. 경험적치료 1) 정맥주사남용자가 ) MRSA 와 GNB 를목표로치료나 ) Vancomycin 과 gentamicin 를혈액배양검사후투여다 ) 혈액배양이음성인경우 : 비세균성혈전성심내막염을감별하여야하고배양조건이까다로운세균을생각해야하며기존에항생제를투여중이지않았다면 S. aureus, CNS, 장구균등이원인일가능성은적다. 라 ) 혈액배양음성자연판막아급성심내막염 : ceftriaxone+gentamicin 마 ) 혈액배양음성인공판막심내막염 : ceftriaxone+gentamicin+vancomycin 2. 항생제감수성검사에따른치료 원인균에따른항생제감수성에따른치료는표 4 와같다.

62 분과 935 표 4. 성심내막염의항생제치료 Organism Streptococci Penicillin-susceptible streptococci (MIC, 0.1 μg/ml), S. bovis Relatively penicillin-resistant streptococci (MIC, >0.1 μg/ml and <0.5 μg/ml) Moderately penicillin-resistant streptococci (MIC, >0.5 μg/ml and <8.0 μg/ml), nutritionally variant organism, or gemella morbillorum Enterococci Staphylococci Methicillin-susceptible, infecting native valves (no foreign devices) Methicillin-resistant, infecting native valves (no foreign devices) Methicillin-susceptible, infecting prosthetic valves Methicillin-resistant, infecting prosthtic valves HACEK Organisms Drug(dose, duration) Penicillin G (2-3 mu IV q4h for 4 weeks) Ceftriaxone (2 g/d IV as a single dose for 4 weeks) Vancomycin (15 mg/kg IV q12h for 4 weeks) Penicillin G (2-3 mu IV q4hr) or ceftriaxone(2 g IV qd) for 2 weeks plus gentamicin (3 mg/kg qd IV or IM, as a single dose or divided into equal doses q8h for 2 weeks) Penicillin G (4 mu IV q4h) or ceftriaxone (2 g IV qd) for 4 weeks plus gentamicin (3 mg/kg qd IV or IM, as a single dose or divided into equal doses q8h for 2 weeks) Vancomycin as noted above for 4 weeks Penicillin G (4-5 mu IV q4h) or ceftriaxone (2 g IV qd) for 6 weeks plus gentamicin (3 mg/kg qd IV or IM as a single dose or divided into equal doses q8h for 6 weeks) Vancomycin as noted above for 4 weeks Penicillin G (4-5 mu IV q4h) plus gentamicin (1 mg/kg IV q8h), both for 4-6 weeks Ampicillin ( 2 g IV q4h) plus gentamicin (1 mg/kg IV q8h), both for 4-6 weeks Vancomycin (15 mg/kg IV q12h) plus gentamicin (1 mg/kg IV q8h), both 4-6 weeks Nafcillin or oxacillin (2 g IV q4h for 4-6 weeks) plus (optional) gentamicin (1 mg/kg IM or IV q8h for 3-5 days) Cefazolin (2 g IV q8h for 4-6 weeks) plus (optional) gentamicin (1 mg/kg IM or IV q8h for 3-5 days) Vancomycin (15 mg/kg IV q12h for 4-6 weeks) Vancomycin (15 mg/kg IV q12h for 4-6 weeks) Nafcillin or oxacillin (2 g IV q4h for 4-6 weeks) plus gentamicin (1 mg/kg IM or IV q8h for 2 weeks) plus rifampin (300 mg PO q8 for 6-8 weeks) Vancomycin (15 mg/kg IV q12h for 4-6 weeks) plus gentamicin (1 mg/kg IM or IV q8h for 2 weeks) plus rifampin (300 mg PO q8 for 6-8 weeks) Ceftriaxone(2 g/d IV as a single dose for 4 weeks) Ampicillin/sulbactam (3 g IV q6h for 4 weeks)

63 936 내과전공의를위한진료지침 3. 외과적치료 표 5. 성심내막염에서수술적치료가필요한경우 Surgery required for optimal outcome Moderate to severe congestive heart failure due to valve dysfunction Partially dehisced unstable prosthetic valve Persistent bacteremia despite optimal antimicrobial therapy Lack of effective microbicidal therapy (e.g., fungal or Brucella endocarditis) S. aureus prosthetic valve endocarditis with an intracardiac complication Relapse of prosthetic valve endocarditis after optimal antimicrobial therapy Surgery to be strongly considered for improved outcome Perivalvular extension of infection Poorly responsive S. aureus endocarditis involving the aortic or mitral valve Large (>10-mm diameter) hypermobile vegetations with increased risk of embolism Persistent unexplained fever (10 days) in culture-negative native valve endocarditis Poorly responsive or relapsed endocarditis due to highly antibiotic-resistant enterococci or gram-negative bacilli 표 6. 심내막염수술적치료의적응증수술시기 Indication for Surgical Intervention Timing Strong Supporting Evidence Emergent (same day) Acute aortic regurgitation plus preclosure of mitral valve Sinus of Valsalva abscess ruptured into right heart Rupture into pericardial sac Urgent (within Valve obstruction by vegetation 1-2 days) Unstable (dehisced) prosthesis Acute aortic or mitral regurgitation with heart failure (New York Heart Association class III or IV) Septal perforation Perivalvular extension of infection with/without new electrocardiographic conduction system changes Lack of effective antibiotic therapy Elective (earlier usually preferred) Progressive paravalvular prosthetic regurgitation Valve dysfunction plus persisting infection after 7-10 days of antimicrobial therapy Fungal (mold) endocarditis

64 분과 937 IV. 예방 1. 심내막염예방이추천되는고위험심장상태 1) Prosthetic heart valves 2) Prior endocarditis 3) Unrepaired cyanotic congenital heart disease, including palliative shunts or conduits 4) Completely repaired congenital heart defects during the 6 months after repair 5) Incompletely repaired congenital heart disease with residual defects adjacent to prosthetic material 6) Valvulopathy developing after cardiac transplantation 2. 심내막염예방이필요한시술위의심내막염예방이추천되는고위험심장상태를가지고있는환자에대하여다음과같은시술시예방이추천됨. 1) 잇몸이나치근주위를시술하거나구강점막이천공되는치과적시술시 2) 호흡기나된피부조직및근조직에대한시술시 3) 소화기계나비뇨기계시술시는더이상추천되지않음. 3. 예방적항생제표 7. 심내막염예방을위한예방적항생제 Situation Agent Regimen: Single Dose 30 to 60 min Before Procedure Adults Children Oral Amoxicillin 2 g 50 mg/kg Unable to take oral medication Ampicillin OR Cefazolin or ceftriaxone 2 g IM or IV 1 g IM or IV 50 mg/kg IM or IV 50 mg/kg IM or IV Allergic to penicillins or ampicillin- oral Cephalexin OR Clindamycin OR Azithromycin or clarithromycin 2 g 600 mg 500 mg 50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg

65 938 내과전공의를위한진료지침 표 7. 계속 Situation Allergic to penicillins or ampicillin and unable to take oral medication Agent Cefazolin or ceftriaxone OR Clindamycin Regimen: Single Dose 30 to 60 min Before Procedure Adults Children 1 g IM or IV 50 mg/kg IM or IV 600 mg IM or IV 20 mg/kg IM or IV 사람면역부전바이러스 / 에이즈 1. 개요 1) 원인 : RNA virus 로 retrovirus 과에속하는 HIV-1 혹은 HIV-2 2) 발생현황 : 전세계 만명 (2007 년말 ) 국내 - 6,680 명 (2009 년 9 월말 ) 3) 전파방법 : 성접촉, 주산기, 수혈에의한, 마약의정주시공유하는주사기에의한, 의료인들에서주사침사고 4) 전파방법에따른 1 회접촉시률은수혈 95% 이상, 주산기 30%, 성접촉 0.1-1%, 주사침사고 0.3%, IV drug use 0.%-1% 이다. 5) 전파가능한체액 : 혈액이나혈액에오염된모든체액. 정액, 질액, 뇌척수액, 윤활액, 복수, 흉수, 심장막액, 양수등 6) 급성 HIV 증후군의증상들발열, 림프절병증, 비삼출성인후염, 피부발진, 설사, 두통, 오심 / 구토수막염, 뇌염, Guillain-Barre syndrome 표. 에이즈정의질환 Candidiasis, of esophagus, trachea, bronchi or lungs Cervical cancer, invasive Coccidioidomyccosis, extrapulmonary Cryptococcosis, extrapulmonary Cryptosporidiosis with diarrhea > 1 month Cytomegalovirus of any organ other than liver, spleen, or lymph node: eye Herpes simplex with mucocutaneous ulcer >1 month or bronchitis, pneumonitis, esophagitis

66 분과 939 표. 계속 Histoplasmosis, extrapulmonary HIV-associated dementia: Disabling cognitive and/or other dysfunction interfering with occupation or activities of daily living HIV-associated wasting: Involuntary weight loss >10% of baseline plus chronic diarrhea or chronic weakness and documented enigmatic fever 30 days Isoporosis with diarrhea >1 month Kaposi s sarcoma Lymphoma, Burkitt s, immunoblastic, primary CNS Mycobacterium avium, disseminated Mycobacterium tuberculosis, pulmonary, extrapulmonary Nocardiosis Pneumocystis jirovecii pneumonia Pneumonia, recurrent-bacterial ( 2 episodes in 12 months) Progressive multifocal leukoencephalopathy Salmonella speticemia (non-typhoid), recurrent Strongyloidosis, extraintestinal Toxoplasmosis of internal organ Wasting syndrome due to HIV 그림. HIV 자의자연사및혈중 CD4+ T 세포와 HIV RNA 양의변화

67 940 내과전공의를위한진료지침 표. CD4+ T 세포수에따른합병증의발생 CD4+ T 세포수 성합병증 비성합병증 >500/mm 3 Acute retroviral syndrome Candidal vaginitis PGL Guillain-Barre syndrome Myopathy Aseptic meningitis /mm 3 <200/mm 3 <100/mm 3 <50/mm 3 Bacterial pneumonia Pulmonary tuberculosis Herpes zoster Oropharyngeal candidiasis Cryptosporidiosis, self-limited Kaposi s sarcoma Oral hairy leukoplakia P. jirovecii pneumonia Disseminated histoplasmosis and coccidioidomycosis Miliary/extrpulmonary TB Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) Disseminated herpes simplex Toxoplasmosis Cryptococcosis Cryptosporidiosis, chronic Microsporidiosis Candidal esophagitis Disseminated CMV Disseminated M. avium complex Cervical intraepithelial neoplasia Cervical cancer B-cell lymphoma Anemia Mononeuronal multiplex Idiopathic thrombocytopenic purpura Hodgkin s lymphoma Lymphocytic interstitial penumonitis Wasting Peripheral neuropathy HIV-associated dementia Cariomyopathy Vacuolar myelopathy Progressive polyradiculopathy Non-Hodgkins lymphoma CNS lymphoma 2. 진단및검사처방 1) 진단 HIV 이의심되는경우 HIV ELISA 검사를의뢰하여 1회양성이면다시한번반복검사하여모두양성결과가나오면 western blot을실시하여확진한다 ( 그림 2).

68 분과 Repeat HIV- 1/HIV-2 ELISA + HIV-1 Western blot + Diagnosis of HIV-1 infection Indeterminate Screening HIV-1/HIV-2 ELISA HIV-2 ELISA Repeat in 4-6 weeks + Indeterminate Re-test in 3-6 months if clinically indicated HIV-2 Western blot + Diagnosis of HIV-2 infection 그림 2. HIV 진단을위한검사흐름도 2) HIV 자의초기평가항목가 ) CBC 나 ) Blood chemistry 다 ) Toxoplasma gondii IgG, CMV/HSV/VZV IgG 라 ) VDRL or RPR 마 ) Serology for HBV and HCV 바 ) PPD skin test 사 ) CD4+/CD8+ T cell count : 처음진단당시및 HAART 시작후 2, 8 주후. 그이후로는 3-6 개월간격으로검사한다. 아 ) Viral load: HIV RNA RT-PCR : 처음진단당시및 HAART 시작후 2, 8 주후. 그이후로는 3-6 개월간격으로검사한다. 자 ) Urinalysis 차 ) Chest PA 카 ) Fasting glucose and lipid Profiles : HAART 를시행받고있는환자에서는지방이영양증, 이상지혈증, 당뇨등의대사합병증이발생할가능성이있으므로 HAART 시작 3-6 개월후추적검사가필요함. 타 ) PAP smear in female 파 ) Fundoscopic examination if CD4+ T cell count < 50/mm 3 3. 치료 1) 치료시작시점 (2009 년 12 월미국 DHHS 지침 )

69 942 내과전공의를위한진료지침 표. 항레트로바이러스약물치료시작시점 임상적단계 CD4+ 세포수 권장사항 Symptomatic (AIDS, 산모, HIV관련신증, 치료가필요한 Any value 치료를바로시작함 HBV 동시자 ) Asymptomatic, AIDS <350/mm 3 치료를바로시작함 Asymptomatic 350/mm 3 이지만 <500/mm 3 전문가중 55% 는치료시작을강력히권고하며 45% 는치료를권고함 Asymptomatic 500/mm 3 전문가중 50% 는치료시작을, 50% 는선택적으로시작할것을권고함 2) 항레트로바이러스약물의종류및특성 표. 뉴클레오시드역전사효소억제제의종류및특성 약물명제형투여량 음식물과의관계 부작용 Abacavir (Ziagen) Didanosine (Videx) Lamivudine (3TC) Stavudine (Zerit) 300 mg 정제혹은 10 mg/ml 시럽 Vides EC: 125, 200, 250, 400 mg 장용캡슐 150 mg, 300 mg 정제 , 30, 40 mg 정제 300 mg 1 일 2 회혹은 Trizivir (ZDV + 3TC + ABC) 의형태로 1 dose 1 일 2 회 체중 60 kg: 400 mg 1일 1회, 혹은 200 mg 1일 2회체중 < 60 kg: 250 mg 1일 1회혹은 125 mg 1일 2회 150 mg 1 일 2 회혹은 300 mg 1 일 1 회, Combivir (ZDV + 3TC) 의형태로혹은 Trizivir 로 1 dose 1 일 2 회 체중 60 kg: 40 mg 1 일 2 회체중 <60 kg: 30 mg 1 일 2 회 음식과상관없이복용 ; 알코올은약물농도를 41% 상승시킴 55% 혈중농도감소. 식전 30 분혹은식후 2 시간에복용 치명적과민반응 : 증상으로열, 발진, 오심, 구토, 권태, 피로, 식욕부진, 기침, 목아픔, 호흡곤란 췌장염, 말초신경염, 오심, 설사, 락트산혈증및간지방증 독성이매우적음. 음식과락트산혈증및상관없이복용간지방증 음식과상관없이복용 말초신경염, 지방이상증, 췌장염, 락트산혈증및간지방증, 상행하는신경근육쇠약

70 분과 943 표. 계속 약물명제형투여량 Tenofovir (Viread) Zalcitabine (Hivid) Zidovudine (Azidomine) Zidovudine + Lamivudine (Combivir) 300 mg 얄약 CCr >60 ml/min: 300 mg 1 일 1 회 CCr < 60 ml/min: 사용하지않음 0.75 mg 알약 0.75 mg 1 일 3 회 100 mg 알약 Zidovudine 300 mg + lamivudine 150 mg 혼합제 300 mg 1 일 2 회혹은 200 mg 1 일 3 회, Combivir (ZDV + 3TC) 의형태로혹은 Trizivir 로 1 dose 1 일 2 회 1 dose 1 일 2 회 음식물과의관계음식과같이복용하면생체이용률증가 음식과상관없이복용 음식과상관없이복용 음식과상관없이복용 부작용 무력증, 두통, 설사, 오심, 구토, 위창자내공기참, 락트산혈증및간지방증말초신경염, 입안염, 락트산혈증및간지방증 골수억제 : 빈혈혹은호중성백혈구감소증, 위장관증상, 두통, 불면증, 무력증, 락트산혈증및지방간 골수억제 : 빈혈혹은호중구감소증위장장애, 두통, 불면증, 무기력감지방간을동반한락트산혈증 표. 단백분해효소억제제의종류및특성 약물명제형투여량음식물과의관계부작용 Delavirdine (Rescriptor) Efavirenz (Stocrin) Nevirapine (Viramune) 100 mg 혹은 200 mg 정제 200 mg 캅셀 200 mg 정제 400 mg 1 일 3 회음식과상관없이복용 600 mg 1 일 1 회취침전공복에복용 첫 14 일간 200 mg 1 일 1 회그이후로는 200 mg 1 일 2 회 발진, transaminase 상승, 두통 발진, 중추신경계증공복에복용. 상, transaminase 상승, 고지질식 / 고칼로리 cannabinoid test 위양식이와섭취시성, 원숭이에서기형혈장농도 39% 증가유발 음식과상관없이복용 발진, 간염

71 944 내과전공의를위한진료지침 표. 계속 약물명제형투여량음식물과의관계부작용 Amprenavir (Agenerase) Atazanavir (Reyataz) Indinavir (Crixivan) Lopinavir + Indinavir (Kaletra) Darunavir (Prezista) 50 mg, 150 mg 캡슐, 15 mg/ml 시럽 100, 150, 200 mg 캡슐 mg 캡슐 1 캡슐당 lopinavir mg + rinonavir 33.3 mg Oral solution: ml 당 lopinavir 80 mg + ritonavir 20 mg 75,150,400,600 mg 알약 체중 >50kg: 1200 mg 1 일 2 회 ( 캡슐 ) 혹은 1400 mg 1 일 2 회 (oral solution) 체중 <50 kg: 20 mg/kg 1 일 2 회, 1 이최대 2400 mg 까지 ( 캡슐 ); 1.5 ml/kg 1 일 2 회, 1 일최대 2800 mg (oral solution) 400 mg 1 일 1 회 ( 저용량의 ritonavir 와함께복용시는용량조절 ) 800 mg 1 일 3 회 400 mg lopinavir mg ritonavir (3 캡슐 ) 1 일 2 회 첫치료 : 800 mg 1 일 1 회 (ritonavir 100mg 와함께사용 ) 음식물과상관없이복용할수있으나고지질식이와동시에섭취하면흡수율 21% 감소 음식과같이복용하면생체이용률증가 : 음식과함께복용할것 위장관부작용, 오심, 구토, 설사, 피부발진, 구강감각이상, 고혈당, trasaminase 상승, 지방재분배 고빌리루빈혈증, PR 간격연장 ( 일부환자무증상방실결절차단 : PR연장하는약물복용환자에서특히주의요망 ), 고혈당, 지방이상분포 콩팥돌증, 위장관부작용, 오심, 간접빌리 77% 혈중농도루빈혈증, 두통, 힘없감소. 식전 1시간음증, 기각혼탁, 어지혹은식후 2시간러움증, 발진, 용혈성복용빈혈, 혈소판감소증, 고혈당, 지방재분배 음식물과같이복용. 음식물과함께복용 위장관부작용, 오심, 구토, 설사, 힘없음증, 간효소수치의상승, 고혈당, 지방재분배 피부발진, 간독성, 설사, 오심, 두통, 고지혈증, 고혈당, 지방재분배

72 분과 945 표. 계속 약물명제형투여량음식물과의관계부작용 Ritonavir (Norvir) Saquinavir 경질캅셀 Saquinavir 연질캅셀 100 mg 캅셀 600 mg/7.5 ml 액 200 mg 캅셀 600 mg 12 시간간격으로 didanosie 과는 2 시간간결을두고별도투여 단독사용은권장하지않음. Ritonavir 와함께사용시 ritonavir 400 mg + saquinavir 400 mg 1 일 2 회 200 mg 캅셀 1200 mg 1 일 3 회 혈중농도 15% 상승. 가능하면음식물과복용. 음식물과상관없음 혈중농도 6 배상승. 많은양의음식물과같이복용 위장관부작용, 오심, 구토, 설사, 구강주변혹은사지의감각이상, 간염, 췌장염, 힘없음증, 미각이상, Triglyceride 200% 상승, transaminase 상승, CPK 상승, 요산상승, 고혈당, 지방재분배 위장관부작용, 오심, 설사, 두통, transaminase 상승, 고혈당, 지방재분배 위장관부작용, 오심, 설사, 두통, transaminase 상승, 고혈당, 지방재분배 표. Integrase 억제제의특성 약물명제형투여량음식물과의관계부작용 Raltegravi r (Isentress) 400 mg 알약 400 mg 1 일 2 회, Rifampin 과함께복용할경우 800mg 1 일 2 회 무관 설사, 오심, 두통, 열, CPK 상승 표. HIV-1 자의권장되는초기치료처방 비뉴클레오시드역전사억제제 기본요법선호요법 efavirenz + emtircitabine + tenofovir 임산부나임신가능성이있는여성은제외대체요법 efavirenz + (lamivudine or emtricitabine)+ (abacavir or zidovudine) - 임산부나임신가능성이있는여성은제외 nevirapine + (lamivudine or emtircitabine) + zidovudine efavirenz + didanosine + (lamivudine or emtricitabine)

73 946 내과전공의를위한진료지침 표. 계속 단백분해억제제 기본요법선호요법 Ritonavir * -boosted Atazanavir + Tenofovir + Emtricitabine Ritonavir * -boosted Darunavir + Tenofovir + Emtricitabine Raltegravir + Tenofovir + Emtricitabine 대체요법 Ritonavir * -boosted Atazanavir + (abacavir or zidovudine) + lamivudine Lopinavir/ritonavir + (abacavir or zidovudine) + lamivudine Lopinavir/ritonavir + Tenofovir + Emtricitabine Ritonavir * -boosted Fosamprenavir + (abacavir or zidovudine) + lamivudine Ritonavir * -boosted Fosamprenavir + Tenofovir + Emtricitabine Ritonavir * -boosted Saquinavir + Tenofovir + Emtricitabine Atazanavir + (abacavir or zidovudine) + lamivudine * Low dose (100 mg) ritonavir 4. 기회의예방 감 1) PCP : TMP-SMZ one single-strength tablet daily 가 ) CD4+ T 림프구수가 200/mm 3 미만일경우나 ) 구인두캔디다증의병력이있는경우다 ) PCP 병력이있는경우라 ) 2 주이상원인미상의발열이지속되는경우 2) Toxoplasmosis : TMP-SMZ single-strength 2 tablets daily Toxoplasma 항체가양성이며, CD4+ T 림프구수가 100/mm 3 미만인경우 3) Mycobacterium avium complex : Azithromycin 1,200 mg weekly CD4+ T 림프구수가 50/mm 3 미만인경우 염 위장관 ( 성설사 ) 1. 개요 1) 정의음식이나물의섭취를통한장내병원미생물에의해발생한소화관의질환 2) 원인및분류가 ) 염증성설사 (Inflammatory Diarrhea)

74 분과 947 (1) 세균 : Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Several E. coli species (Enterohemorrhagic, Enteroinvasive, Enteroaggregative), C. difficile, V. parahaemolyticus and other Vibrio species, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica (2) 기생충 : E. histolytica (3) 바이러스 : Cytomegalovirus 나 ) 비염증성설사 (Noninflammatory Diarrhea) (1) 세균 : Enterotoxigenic E. coli, V. cholerae, S. aureus, C. perfringens, Mycobacterium avium-complex, Aeromonas hydrophila (2) 기생충 : Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Microsporidia species, Isospora belli (3) 바이러스 : Rotavirus, Enteric adenovirus, Caliciviruses, Norwalk virus, Cytomegalovirus 3) 빈도급성위장관은급성상부호흡기다음으로두번째로흔한질병이다. 산업화된나라에서 5 세미만의어린이는연간 2-3 차례, 개발도상국에서는 차례의발병률을보인다. 흔한질환일뿐아니라전세계적으로연간 4-6 백만명의사망을일으키는질환이기도하다. 4) 병태생리가 ) 섭취된세균의량경구로섭취된미생물의수가질병을일으키기에충분해야발병하며이러한발병가능숫자는미생물에따라다르다. Shigella, Enterohemorrhagic E. coli, Giardia lamblia, Enteamoeba 는 정도의적은숫자로도을일으킨다. 반면 Vibrio cholelae 는 정도의많은균이을일으키기위해필요하다. 나 ) 독소분비많은장내병원성미생물들이하나또는그이상의독소를분비한다. 이러한독소는수양성설사를일으키는 enterotoxin, 점막의세포를파괴하고염증성설사와관련된 cytotoxin, 중추신경계나말초신경계에작용하여구토등을유발하는 neurotoxin 등이있다. 다 ) 침습 Shigella 나 enteroinvasive E. coli 는원인미생물의점막세포로의침습, 점막내증식, 그이후주변세포로의전파등을특징으로한

75 948 내과전공의를위한진료지침 다. Salmonella typhi 나 Yersinia enterocolitica 는장점막을통과하여 Pyer's patch 와장내림프절에서증식하고혈류를타고전신으로퍼진다. 5) 임상증상가 ) 염증성설사발열, 소량의설사 (1 리터이하 ), 혈액이나점액성대변, 후의 (tenesmus), 하복부통증나 ) 비염증성설사다량의수양성설사, 오심및구토, 복통, 미열 2. 진단 1) 적극적인초기검사를요하는환자들가 ) 질병의기간이 2일이상나 ) 고열다 ) 전신적으로위독한양상라 ) 혈액성대변마 ) 대변에서백혈구나 lactoferrin을보이는경우바 ) 심한탈수현상이나복통을보이는경우사 ) 면역저하환자 ( 예, 장기이식후면역억제치료, 에이즈환자 ) 2) 검사가 ) 대장의염증여부에관한검사 (1) 검사종류 : 대변의 fecal leukocytes 검사, lactoferrin 검사 (2) 검사의의의 : 임상양상과함께추후대변배양검사와항생제치료의필요함을결정하는데도움을준다. (3) 주의점 : 대변의호중구는시간이지나면서변성되므로가능한빨리검사해야한다. 나 ) 대변배양검사 : 임상적, 역학적인병력에서염증성설사가의심되거나대변의 fecal leukocyte 또는 lactorferrin 검사양상인경우배양검사를고려한다. C. jejuni, Salmonella species, Shigella species는일상적인배양검사에서자동으로이루어지며그밖의세균들은미생물검사실에의심되는병원균에대한정보를제공하여적절히배양검사가이루어지도록한다. 육안적인혈변을보이는경우는 EHEC O157:H7에대한배양검사를의뢰한다. 다 ) 기생충검사 : 설사의기간이 7일을넘었거나병력상기생충의감

76 분과 949 염이의심되는경우에는기생충에대한검사를의뢰한다. 검사방법에는고전적인충란과기생충검사 (classic ova and parasite exam), funnel gauze test for Stronglyoides species, direct fluorescence staining for Giardia and Cryptosporidium species, modified acid fast stain of the stool for Cryptosporidium or Cyclospora species, trichrome staining for Microsporidia 등이있으며고전적인충란과기생충검사는예민도가낮기때문에의심되는원인기생충에특이한검사를실사한다. 라 ) C. difficile 검사 : 최근의항생제치료의병력이나입원한환자에서발생한설사병의경우대변에서 C. difficile toxin 검사를의뢰한다. 마 ) 기타검사 : 상기한대변의검사와함께심한설사나발열, 복통, 체액소실을보이는환자는 sodium, potassium, chloride, blood urea nitrogen, creatinine 등을포함하는혈청화학검사를실시한다. 또한혈액검사 (complete blood count) 를실시한다. 3. 치료 1) 수분및전해질공급 : 급성기에충분한수분공급과전해질의균형을맞추는것은가장중요한치료이다. 이는대체로경구수분공급치료로안전하게이루어질수있으나경구용액을먹을수없거나심한설사로인하여생명이위독한저혈류 (hypovolemia) 인경우엔좀더강력한정맥주사에의한수분공급이필요하다. 가 ) 경구수액공급 (1) 상용화된경구용수액 : 3.5 g of sodium chloride, 2.5 g sodium bicarbonate, 1.5 g of potassium chloride, 20 g of glucose per liter of water (2) 상용화된경구용수액의대체용액 : 1/2 teaspoon table salt, 1/2 teaspoon baking soda, 2-4 tablespoons of sugar per liter of clean water, 바나나 2개또는 1컵의오렌지주스를칼륨의보충을위해사용 (3) 환자는목이마르지않을만큼의수액을마셔야함나 ) 정맥수액 (1) 수액의종류 : 생리식염수또는 lactated Ringer's solution에혈중농도에따른칼륨의추가공급을한다. (2) 체액의상태를활력증후군, 호흡상태, 소변량에따라살피면

77 950 내과전공의를위한진료지침 서정맥주입속도를조절한다. (3) 가능하면빨리경구용수액공급으로전환한다. 2) 항균제 ( 표 1 참조 ) 가 ) 항균제투여가필요한질환 Shigella, Campylobacter, severe C. difficile, traveler's diarrhea, V. cholerae 나 ) Nontyphoidal Salmonella 장염 : 질병의경과시간은감소시키나역설적으로대변에서의균의배출시간을증가시키고전신성침입의가능성을증가시킨다. 살모넬라장관염의항생제투여가필요한경우는매우어린나이또는고령, 면역저하자들그리고장열이다. 다 ) EHEC : 항균제투여는현재로는권장되지않는다. 특히어린아인경우는그러하다. 3) 장운동억제제 (Antimotility Agents) : loperamide hydrochloride 또는 diphenoxylate 는특히비염증성설사의경우환자를더욱편안하게해줄수있다. 이질설사나염증성설사의경우엔적절한항균제가투여된후에사용할수있다. 그러나이들장운동억제제는 EHEC 이나특별한항생제투여가이루어지지않은염증성설사에서는사용해서는안된다. 표 1. 성인의성설사에사용되는항균제들 원인미생물 1 차선택약제기타 Campylobacter, Shigella, Salmonella Clostridium difficile Vibrio cholerae Ciprofloxacin, 500 mg, oral, twice a day 3-5 d Metronidazole, mg oral or IV four times a day x 7-14 d Tetracycline, 500 mg orally four times a day 3 d OR Doxycycline, 300 mg orally 1 dose Salmonella/Shigella spp Cefotriaxone, 1 g IM/IV daily 3 d Campylobacter spp Azithromycin, 500 mg, oral, twice a day 3 d OR Erythromycin, 500 mg, oral, twice a day 5 d Vancomycin, 125 mg oral four times a day for 7-14 d Tetracycline-resistant strains; Ciprofloxacin, 1 g orally 1 dose OR Erythromycin, 250 mg orally four times a day 3 d

78 분과 951 표 1. 계속 원인미생물 1 차선택약제기타 Traveler's diarrhea Ciprofloxacin, 500 mg orally twice a day 1-3 d Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cyclospora cayetanensis Isospora belli Metronidazole, 250 mg orally three times a day 6 d Metronidazole, 750 mg orally three times a day 10 d followed by iodoquinol, 650 mg orally three times a day 20 d OR paromomycin, 500 mg orally three times a day 7 d TMP-SMX DS orally twice a day 7-10 d TMP-SMX DS orally twice a day 10 d TMP-SMX DS orally twice a day 3 d Furazolidine, 100 mg orally four times a day 7-10 d Or Paromomycin, 500 mg orally three times a day 7 d Tinidazole, 600 mg orally three times a day 5 d followed by iodoquinol 650 mg orally three times a day 20 d OR paromomycin, 500 mg orally three times a day 7d None Pyrimethamine, 75 mg orally four times a day 3 wk 요로 요로은하부요로인요도염과방광염, 상부요로인급성신우신장염, 전립선염, 신장농양등이있다. 지역사회혹은원내획득여부, 부위, 성별등에따라원인균과치료항생제의종류및치료기간이다르다. 또한기저질환유무에따라단순 (uncomplicated) 혹은복잡 (complicated) 요로으로구분된다. 복잡요로은요로의해부학적, 기능적이상을동반하거나도관이삽입된경우, 당뇨병환자, 남성및임산부의요로등을말하며단순요로에비해치료가어렵고재발빈도와내성균주의검출빈도가높으며치료를위해수술요법등이필요한경우도있다. 1. 여성의급성방광염 1) 개요 : 성인여성에서요로의대부분을차지하고젊은여성에서는주로성생활이나살정자제사용등과밀접하게관련되며빈뇨, 긴

79 952 내과전공의를위한진료지침 박뇨및배뇨통을동반한배뇨장애가특징적인증상인데, E. coli 나 S. saprophyticus 가가장흔한원인균이다. 2) 진단 : 빈뇨, 긴박뇨및배뇨통등의증상과함께농뇨 ( 고배율검사에서백혈구 10 개이상 ) 등이관찰되면진단할수있다. 소변그람염색검사가항생제의선택에도움을줄수있다. 3) 치료 : Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 에대한내성률이 10-20% 이하인경우에는경험적으로 TMP-SMX (1 정에 80 mg/400 mg) 를한번에 2 정씩하루 2 번, 총 3 일간투여하고 amoxicillin/clavulanate, ciprofloxacin, ofloxacin 등도사용할수있다. 국내의경우 TMP-SMX 에대한내성률이 20% 이상이므로경험적치료의경우 fluoroquinolone 을투여하는것이더안전하다. 당뇨병이있거나증상이 7 일이상지속된경우혹은피임법으로 diaphragm 을사용한경우및 65 세이상에서는상부요로의확률이높아 3 일요법보다는 7 일요법을시행하는것이바람직하며항생제투여전에소변배양검사를실시해야한다. 치료종료 2 주이내에재발한경우는 2 주이상의항생제요법이필요하다. 2. 재발성요로증 1) 정의 : 1년간 3회이상혹은 6개월간 2회이상의요로이있는경우를말한다. 2) 재발 (Relapse) : 주로치료종결후 2주이내에발생하고이전과동일한균주에의해발생된다. 이전의요로이완치되지않아신장이나전립선에세균이남아있거나된결석, 방광질누출관, 요도내의이물질등이요인이다. 치료를위해서는요로이상이나치료되지않은부위를찾아야하며이상부위가없는경우항생제를 2-6 주간투여한다. 3) 재 (Reinfection) : 치료종결후 2주이후에발생하는데이전의요로이성공적으로치료되었으나요도주위에집락하던다른균에의해된다. 3. 성인에서무증상세균뇨 1) 진단 : 요로증상이없으면서소변 1 ml당 10 5 CFU 이상이 2번이상연속적으로배양된경우를무증상세균뇨로정의한다. 2) 치료 : 무증상세균뇨의경우는수술전이나임산부인경우에항생제를투여한다.

80 분과 급성단순신우신장염 ( 기저질환이없는경우 ) 1) 개요 : 신장실질이되어발열, 오심, 구토등의전신적증상과옆구리통증, 늑골척추각압통이나타난다. 원인균주로 E. coli가 85% 이상에서분리된다. 2) 진단 : 체온이 38 이상이고농뇨와혈청 C-reactive protein 상승이관찰되면서소변 1 ml당 10 5 CFU 이상의균주가배양되면확진할수있다. 3) 치료 : 증상이경미하여통원치료가가능한경우는경구용 TMP-SMX, ciprofloxacin, ofloxacin 등을 10-14일간사용한다. 심한발열과오심, 구토등의위장관증상이있고패혈증이의심되는중증환자에서는입원치료가필요한데, aminoglycoside계또는 cephalosporin계항생제등을정주하여증상이호전되면해열후약 2-3일후에감수성있는경구용항생제 (fluoroquinolone, TMP-SMX, β-lactam) 로전환하여총 2주간항생제를투여한다. 항생제치료를시작하고 72시간후에도발열이지속되거나증상이심하면, 신장초음파등의영상검사를시행하여요로폐쇄, 신장농양, 신주위농양등의합병증을배제하고또한복강내기타질환의가능성을감별해야한다. 5. 전립선염 남성의재발성요로에서는반드시전립선염을감별해야한다. 1) 진단 : 급성세균성전립선염은발열, 오한, 배뇨곤란및전립선의심한압통을특징으로하며, 만성세균성전립선염은발열과압통이없지만전립선분비물이나마사지후의소변배양검사를통해진단할수있다. 2) 치료 : TMP/SMX나 fluoroquinolone계항생제가전립선에침투력이좋아효과적이며급성전립선염은 4-6주, 만성전립선염은 6-12주간치료한다. 6. 도관관련세균뇨 1) 개요 : 도뇨관이설치된입원환자의 10-15% 에서요로증이발생하고 Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter, Enterococcus, Candida 등이많이검출되며지역사회획득균주보다훨씬뚜렷한항생제내성

81 954 내과전공의를위한진료지침 을나타낸다. 2) 치료 : 증상이있는경우에만도뇨관을제거하고검출된내성세균의감수성결과에따라효과적인항생제를투여한다. 3) 예방 : 멸균된폐쇄식도뇨관을 2 주이내로사용하고도뇨관을삽입하거나관리할때무균적조작을하며가능하면빨리도뇨관을제거한다. 7. 기종성신우신장염 1) 개요 : 대부분당뇨환자나요로폐색과만성이있는경우에발생하는데, 대개임상경과가빠르고고열, 백혈구증가증, 신장실질괴사및신장주위조직내발효성가스의축적등을특징으로한다. 2) 진단 : 단순방사선사진이나컴퓨터단층촬영으로조직내가스를확인한다. 3) 치료 : 전신적항생제치료와함께침범된조직의수술적절제가필요하다. 8. 임산부에서의요로 1) 개요 : 임산부의무증상세균뇨는급성신우신장염으로진행될가능성이높고급성신우신장염은미숙아나저체중아분만의위험요인이되므로임신첫 3개월에소변검사를시행하여세균뇨가있으면치료한다. 2) 치료 : 임산부에서무증상세균뇨나급성방광염은 amoxicillin이나 cephalosporin 으로 7일간치료하고, 급성신우신장염이발생한경우는입원하여 cephalosporin 등으로정맥주사치료를 2주간받아야한다. 3) 추적검사 : 치료종결 1주및 4주후에소변배양검사로재발여부를확인해야하며양성이면재발로간주하여다시치료하고음성이면한달간격으로추적검사를실시한다.

82 분과 955 표 1. 세균성요로의항생제요법 ( 경험적항생제치료법 ) 질병균항생제용량간격기간 Cystitis, female uncomplicated Cystitis, male uncomplicated Acute pyelonephritis uncomplicated (mild, moderate) Acute pyelonephritis uncomplicated, female (severe, admission) Prostatitis TMP-SMX Ciprofloxacin Ofloxacin TMP-SMX Ciprofloxacin Ofloxacin TMP-SMX Ciprofloxacin Ofloxacin gentamicin tobramycin amikacin cefuroxime TMP-SMX Ciprofloxacin Ofloxacin cephalexin TMP-SMX Ciprofloxacin Norfloxacin 160/800 mg 250 mg 200 mg 160/800 mg 250 mg 200 mg 160/800 mg 250 mg 200 mg 5 mg/kg 5 mg/kg 15 mg/kg 750 mg 160/800 mg 250 mg 200 mg 500 mg 160/800 mg 500 mg 400 mg 12 hr 12 hr 12 hr 12 hr 12 hr 12 hr 3 days 7 days 12 hr 12 hr days 12 hr 24 hr 24 hr 24 hr 8 hr 14 days 12 hr (IV+PO) 12 hr 12 hr 6 hr 12 hr 12 hr 12 hr acute : 4-6 wks chronic : 6-12 wks

83 956 내과전공의를위한진료지침 성매개질환 1. 매독 1) 증상및자연사 2) 진단가 ) 암시야검사법과직접형광항체염색법 (1) 1 기매독시병변 ( 궤양부위또는점막피부병변 ) 부위의삼출물에대해검사 (2) 감수성낮아현재널리사용되지않고있음나 ) Nontreponemal antibody test (NTT) (1) 초기선별검사법 (2) 항제역가 : 치료에대한반응모니터링, 질병의활성도평가

84 분과 957 (2) VDRL, RPR (rapid plasma regain) * 위양성인경우 ( 위양성인경우의 90% 에있어서역가는 1:8 이하 ) 자가면역질환 (15-20%), 마약중독자, 결핵, 백신접종, 임신, 전염성단핵구증, HIV, 매독이외의 spirochetial disease, rickettsial infection, 세균성심내막염, 말라리아, 나병, 노인 ( 나이증가에따라위양성높음 ) *HIV 의경우 : 위음성가능다 ) Treponemal tests (NT) (1) VDRL, RPR 양성인환자에서확진에사용 (2) 정성분석만사용 (reactive vs nonreactive) (3) IgM 검사는성인매독에있어서유용하지않음 (4) 정량분석은사용하지않음 : 질병의경과와상관없고, 치료의가이드로사용되어질수없다. (5) 종류 : FTA-ABS, TPHA, MHA-TP 표 1. 매독혈청검사의해석 검사결과해석매독에걸리지않은경우 1기매독, 초기 ( 잠복기 ) NTT (-), TT (-) 치료후의 1기매독 HIV : Delayed seroconversion, Spontaneous TT antibody loss NTT (+), TT (-) 위양성 1기매독 : 초기 2기매독 : prozone 현상 3기매독 : 치료안한경우 NTT (-), TT (+) 매독이성공적으로치료된경우진행된 HIV 위양성 TT 치료안된매독다른 Treponema NTT (+), TT (+) 성공적으로치료된경우에있어서위양성 NTT, TT 모두위양성인경우 SLE (Systemic lupus erythematosus) 등 NTT: non treponemal teast, TT: treponemal test

85 958 내과전공의를위한진료지침 3) 치료가 ) 배우자치료도병행 병기치료페니실린알러지가있는경우 1 기, 2 기, 조기잠복매독 후기잠복매독 (1 년이후, 또는기간을모르는경우 ), 3 기매독 Benzathine penicillin G (2.4 백만 U 근주, 1 회 ) Benzathine penicillin G (2.4 백만 U 근주, 1 주간격으로 3 주간근주 ) Doxycycline (100 mg 경구하루 2 회 ) 또는 Tetracycline hydrochloride (500 mg 경구, 하루 4 회 ) 2 주간투여 Doxycycline (100 mg 경구하루 2 회 ) 또는 Tetracycline hydrochloride (500 mg 경구, 하루 4 회 ) 4 주간투여 HIV 동시의경우 : 페니실린탈감작후페니실린으로치료 신경매독 Aqueous crystalline penicillin G (18-24백만 U/ 일, 3-4백만 units 정주매 4시간마다또는지속정주, 10-14일 ) 또는페니실린탈감작후페니실린으로 Procaine penicillin (2.4백만치료 units 근주, 하루한번 )+ Probenecid (500 mg 경구, 하루 4회 ) 병합하여 10-14일간치료 임신시매독 병기에따라치료 페니실린탈감작후페니실린으로치료 4) 추적검사가 ) 예상되는반응이아닌경우치료실패로고려나 ) NTT 정량검사로시행 : VDRL 또는 RPR 한가지검사로시행다 ) HIV 에되지않은경우 : 치료후 6, 12 개월에추적검사, 잠복매독의경우치료후 6, 12, 24 개월에추적검사라 ) HIV 자의경우 : 치료후 3, 9, 12, 24 개월에추적검사잠복매독의경우치료후 6, 12, 18, 24 개월에추적검사

86 분과 959 병기추적검사재치료고려기준 1 기, 2 기매독 HIV 비자 : 6, 12 개월 HIV 자 : 3, 6, 9, 12, 24 개월 잠복매독 신경매독 HIV 비자 : 6, 12, 24 개월 HIV 자 : 3, 6, 9, 12, 24 개월 1. 역가가 4배이상증가하거나또는 2. 역가가 4배이하로감소되지않거나 6개월에음성이되지않거나또는 3. 임상징후가지속되거나재발하는경우 1. 역가가 4배이상증가하거나또는 2. 초기역가가 1: 32 이상인경우 6개월에 4배이하로감소되지않거나또는 3. 새로운임상징후가나타나는경우 1. 뇌척수액검사시세포증가증 1. 뇌척수액세포수가 6개월에감소되 (pleocytosis) 있는경우 6개월지않거나또는마다정상이될때까지뇌척 2. 뇌척수액소견이 2년후에도정상이수액검사되지못한경우 2. 뇌척수액단백과 VDRL 정상이될때까지검사 3. VDRL, RPR 정량검사 : 6, 12, 18, 24개월에검사 2. 임균 1) 정의 : 그람음성구균인 Neisseria gonorrhoeae에의한으로성매개질환임 2) 증상가 ) 자궁경부염, 질염, 요도염, 직장염, 골반내 (PID), 부고환염이가장흔함나 ) 점막표면에무증상으로균집락가능다 ) 파종성임균 : 흔하지않음 (1) 관절통, 건초염또는관절염과피부발진으로흔히나타남, 드문경우에있어서심내막염, 뇌수막염도가능 (2) 발진 : 2/3에서나타나며, 사지말단부위에 30개미만의농포성또는괴저성병변으로구성 3) 진단가 ) 그람염색 : 그람음성세포내구균나 ) 배양검사다 ) 핵산탐색자검사 (nucleic acid probe test): DNA probe 검사- 비뇨생식기검체에서임질균을직접검출하는데있어서배양검사대치가능

87 960 내과전공의를위한진료지침 라 ) 핵산증폭검사 (nucleic acid amplification tests) (1) Roche Amplicor, Gen-Probe APTIMA Combo2 (Chlamydia 도검출가능 ), BD ProbeTec ET (2) 뇨검체를사용할수있음 (3) 배양검사와유사한민감도마 ) 혈액배양검사 (1) 파종성임균의경우 : 발병 48 시간이후에양성율감소 (2) 관절내윤활액의배양시혈액배양배지사용 4) 치료가 ) 임질의경우 Chlamydia 이동반되는경우가많으므로경험적치료시이에대한치료도병행하여야함나 ) 섹스파트너도검사와치료를같이시행해야함 부위치료합병증이없는임균 ( 자궁경부, 인두, 직장 ) 1 차약제 대체약제 Cefixime (400 mg 경구, 1 회 ) 또는 Ceftriaxone (125 mg 근주 1 회 ) 만약클라미디아이제외되지못한경우다음을추가 Azithromycin (1 g 경구 1 회 ) 또는 Doxycycline (100 mg 경구하루두번 7 일간 ) Ceftizoxime (500 mg 근주, 1 회 ) 또는 Cefotaxime (500 mg 근주, 1 회 ) 또는 Spectinomycin (2 g 근주, 1 회 ) 또는 Cefotetan (1 g 근주, 1 회 )+probenecid (1 g 경구, 1 회 ) 병합또는 Cefoxitin (2 g 근주, 1 회 )+probenecid (1 g 경구, 1 회 ) 병합 임균성결막염 ( 성인 ) Ceftriaxone (1 g 근주, 1회 ) 파종성임균초기치료 1. 베타락탐약제에알러지가없는경우 2. 베타락탐약제에알러지가있는경우 Ceftriaxone (1 g 근주또는정주, 매 24 시간마다 ) 또는 Cefotaxime (1 g 정주, 매 8 시간마다 ) 또는 Ceftizoxime (1 g 정주, 매 8 시간마다 ) Spectinomycin (2 g 근주, 매 12 시간마다 ) 유지치료 Cefixime (400 mg 경구, 하루두번 ) 3. Chalmydia trachomatis 1) 정의 C. trachomatis에의한으로성매개로전파되며, 성적활동이왕성

88 분과 961 한시기에주로이환되며나이가증가함에따라발생은감소됨. 2) 임상양상가 ) 비임균성요도염, 임균후요도염 (postgonococcal urethritis), 부고환염, 자궁경부염, 직장염, 결막염, 골반내 (PID), Lymphogranuloma venerum (LGV) 등이있음. 나 ) 무증상인경우가많음. 3) 진단가 ) 직접현미경검사법 (Giemsa stain): 민감도낮고, 위양성높음나 ) 배양법 : 민감도낮고, 기술적으로어려움다 ) 핵산증폭검사 (nucleic acid amplification tests, NAAT) 예민도 : 90-95% ( 자궁경부면봉, 요도면봉, 뇨검체 ) 특이도 : % 종류 : PCR, ligase chain reaction (LCR), transcritase mediated amplification (TMA) 라 ) 혈정학적검사 (1) 보체고정법 (complement fixation test, CF): LGV 진단에사용 (2) 미세면역형광법 (microimmunofluorescence test, micro-if): CF 보다민감하나연구실에서만사용 증상 / 징후추정진단확진 남자 1. 비임균성분비물, 배뇨통요도염, 임균후요도염 (postgonococcal urethritis) 2. 부고환염단측성의고환부종, 통증, 압통, 발열 : 비임균성요도염여자 1. 자궁경부염점액농성의자궁경부분비물, 출혈 2. 난관염 (salphingitis) 하복부통증, 자궁경부운동압통 (cervical motion tenderness), 부속기 (adnexa) 압통또는종괴 그람염색 : 5개이상의핵산증폭검사중성구 /oil-immersion field, 임균이없는경우 그람염색 : 5개이상의핵산증폭검사중성구 /oil-immersion field, 임균이없는경우 자궁경부점액의그람염색 : 21 개이상의중성구 /oil-immersion field 핵산증폭검사 ( 뇨, 자궁경부면봉, 질면봉검체 ) 핵산증폭검사 ( 뇨, 자궁경부면봉, 질면봉검체 )

89 962 내과전공의를위한진료지침 증상 / 징후 추정진단 확진 3. 요도염 혈뇨가없는배뇨통과 빈뇨 점액농성자궁경부염, 무균성농뇨, 일반뇨배양검사에서균이동정되지않는경우 성인 ( 남녀모두 ) 1. 직장염직장통증, 분비물, 뒤무직직장그람염색에서 (tenesmus), 항문성교의임균이없고배양에서과거력동정되지않으면서, 그람염색에서적어도 1개의중성구가 oil-immersion field에서관찰되는경우 2. Reiter's 증후군 비임균성요도염, 관절염, 결막염, 전형적인피부병변 3. LGV 국부림프절염, 1 차병변, 직장염, 전신증상 그람염색 : 5 개이상의중성구 /oil-immersion field, 임균이없는경우 핵산증폭검사 ( 뇨, 요도면봉검체 ) 핵산증폭검사 ( 직장면봉검체 ) 핵산증폭검사 ( 뇨, 요도면봉검체 ) 림프절또는직장또는요도, 자국경부로부터 LGV 균주의배양, 핵산증폭검사, LGV CF 역가 1:64; micro-if 역가 1:512 4) 치료 : 합병증이없는경우가 ) azithromycin 1 g 경구 1 회투여, 또는 doxycycline 100 mg 경구하루 2 회 7 일투여또는 tetracycline 500 mg 경구하루 4 회 7 일투여나 ) 대체약제 erythromycin base 500 mg 경구하루 4 회 7 일또는 erythromycin ethylsuccinate 800 mg 경구하루 4 회 7 일또는 ofloxacin 300 mg 경구하루 2 회 7 일투여, 또는 levofloxacin 500 mg 경구하루 1 회 7 일다 ) 임신부 azithromycin 1 g 경구 1 회투여또는 amoxicillin 500 mg 하루 3 회 7 일투여

90 분과 963 중추신경계 중추신경계의은제한된해부학적공간내에발생하기때문에빨리진행하여사망이나영구적인신경학적손상을초래할수있으므로빠른진단과경험치료가매우중요하다. 또한특징적인신경학적인증상없이전신의형태로나타나기도하므로진단적뇌척수액검사는열이나는환자에게고려되어야한다. 1. 급성수막염 1) 급성수막염의요약 ( 정의, 원인, 분류, 빈도, 병태생리, 임상증상 ) 원인으로는 Enterovirus 등의바이러스가가장흔하고, 나이와면역상태에따라서특이적항균제치료가요구되는다양한세균, 결핵, 진균이수막염을일으킨다. 그기전은 1) 부비동염, 중이염과같은인접호흡기의진행, 2) 혈행전파, 3) 신경외과수술로인한직접전파으로설명한다. 지역사회획득급성세균성수막염의경우성인인구 10 만명당연간 4-6 명이발생할만큼드문병이지만치명적인병이기때문에지역사회의역학에따른시급한경험치료가필요하다. 또한주요원인세균이예방접종으로예방이가능한병에속한다. 표 1. 세균성수막염의증상과징후 증상또는징후 상대적빈도 (%) 두통 90 발열 90 뇌수막징후 85 감각변화 >80 구토 -35 발작 -30 국소적신경학적징후 유두부종 <5 2) 감별진단을위한요추천자요추천자는중추신경의진단뿐아니라치료를위해서도사용되는중요한술기이다. 시술자는 1) 이검사의적응증과 2) 금기, 3) 안전하고성공적인시술법을위한해부학적지식, 4) 합병증의종류와위험성에대해서알아야한다.

91 964 내과전공의를위한진료지침 표 2. 진단적요추천자의적응증과포함되어야할검사항목 진단적적응증 1. 중추신경의진단바이러스, 세균, 진균수막염, 뇌염 2. 염증질환의진단다발성경화증, Guillain Barre 증후군 뇌척수액검사항목 세포 & 분획수, 당 *, 단백, 각종배양, PCR 세포 & 분획수, 각종배양, myelin basic protein 3. 대사질환의진단당 *, 단백, 젖산, pyruvate * 뇌척수액당의경우는혈당과같이측정하도록한다. 표 3. 요추천자의금기와주의사항 1. 심폐기능의저하상태 : 시술하는자세가악화를초래할수있기때문이다. 2. 대뇌탈출 (herniation): 그러한징후가이미있거나뇌압항진으로인해서상황이임박한경우 3. 뇌압항진 + 국소신경결손 : 잠재적으로뇌압항진이있고국소신경결손이있는경우. (2. 3 의경우는뇌 CT 를촬영해아한다.) 가 ) 응고장애 : 시술중척수의혈종을초래할수있지만어느정도여야위험이증가하는지는알려지지않았다. 나 ) 과거척추수술을받은경우 : 중재영상의학과에서영상검사를이용하여시술을할경우성공률을높일수있다. 요추천자를할경우뇌척수액검사의결과는각각전형적인경우다음과같다 ( 표 4). 표 4. 수막염의뇌척수액검사결과 압력 (mmh 2O) 백혈구 /mm 3 단백질 (mg/dl) 당 (mg/dl) 정상 0-5 (lympho 60-70%, poly 0%) 세균성 1,000-5,000 (<100->10,000) neutro 80 바이러스 정상- 5-<1,000 (>1,000) 정상 - (< ) 정상 ( 단, mumps, HSV, CMV 중 1/4 는감소 )

92 분과 965 표 4. 계속 압력 (mmh 2O) 결핵 (>500) lympho 우세. 단, 초기는 neutro 80% 까지 가능 크립토코커스 ( 평균50) Lymphocytes 우세 백혈구 /mm 3 단백질 (mg/dl) 당 (mg/dl) (< 40 in 4/3) ( 평균 100) (< 30) 3) 진단적접근가장중요한이슈는요추천자를즉시시작할것인가미룰것인가를결정하는것이다. 검사자체가합병증을초래할위험성이높다고판단할경우를선별하여요추천자검사없이바로혈액배양후치료를한다 ( 그림 1). 그림 1. 수막염이의심되는환자의진단과치료를위한접근. 면역저하 : HIV /AIDS, 면역저하치료, 장기이식. 중추신경계질환 : mass lesion, 뇌졸중, 국소. 새로운경련 : 1 주이내. 일부는지속적인경련이있을때에는요추천자를권하거나짧은경련만있을경우에는요추천자를 30 분늦추기도한다. 유두부종 : 정맥맥박이없을경우두개강내압상승의심. 신경학적결손 : 동공확대, 동공반사 (-), 안구움직임의이상, 시야이상, gaze palsy, arm or leg drift.

93 966 내과전공의를위한진료지침 4) 초기경험치료의결정진단과정의결과세균성급성수막염을추정하고항균제를선택할때는환자의병력에따라서특정원인세균에대한취약성이더높은지여부를판단한다 ( 표 5). 또한뇌척수액검사를하게될경우그결과에따라더좁혀서치료를결정한다 ( 표 6). 표 5. 특정원인균에대한위험인자에따른첫경험적항균제의선택 위험인자 나이 <1 개월 1-23 개월 2-50 세 >50 세 외상기저골골절 관통외상 신경외과수술후 CSF 션트 가장흔한원인균 S. agalactiae, E. coli L. monocytogenes, Klebsiella species S. pneumoniae, N. meningitidis, S. agalactiae H. influenzae, E. coli N. meningitidis S. pneumoniae S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes aerobic gram negative bacilli S. pneumoniae, H. influenzae group A β-hemolytic streptococci S. aureus, coagulase negative staphylococci ( 특히 S. epidermis), aerobic gram-negative bacilli (P. aeruginosa 포함 ) Aerobic gram-negative bacilli (P. aeruginosa 포함 ), S. aureus, coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermis) coagulase-negative staphylococci ( 특히 S. epidermis), S. aureus, aerobic gram-negative bacilli (P. aeruginosa 포함 ), Propionibacterium acnes 추천하는첫경험치료 ( 가능한대체치료 ) Ampicillin + cefotaxime (aminoglycoside) Vancomycin + ceftriaxone (cefotaxime) ± rifampin ( 만일 dexamethasone 줄경우일부전문가추천 ) vancomycin + ampicillin + ceftriaxone (cefotaxime) ± rifampin ( 만일 dexamethasone 줄경우일부전문가추천 ) vancomycin + ceftriaxone (cefotaxime) vancomycin + cefepime (ceftazidime, meropenem) (CSF 션트가있는영아와어린이의경우그람염색이그람음성균을증명하지못하는한 vancomycin 단독치료가더합리적 )

94 분과 967 표 6. 그람염색결과좁혀진추정원인균에따른첫경험적항균제의선택 G (+) diplococci S. pneumoniae S. agalactiae G(-) diplococci (N. meningitidis) 그람염색결과추천하는첫경험치료가능한대체치료 G(+) bacilli or coccobacilli (L. monocytogenes) G (-) bacilli H. influenzae E. coli vancomycin + ceftriaxone (cefotaxime) ± rifampin ( 만일 dexamethasone 줄경우일부전문가추천 ) ampicillin (penicillin) ± aminoglycoside ceftriaxone (cefotaxime) ampicillin (penicillin) ± aminoglycoside ceftriaxone (cefotaxime) meropenem, gatifloxacin (moxifloxacin) ceftriaxone (cefotaxime) penicillin G, ampicillin, chloramphenicol, fluoroquinolone, aztreonam TMP-SMZ, meropenem chloramphenicol, cefepime, meropenem, fluoroquinolone cefepime, meropenem, aztreonam, fluoroquinolone, TMP-SMZ 5) 최종치료의선택과치료기간항균제치료의원칙은다음과같다. 가 ) 항균제가 CSF 로침투가잘되어야한다. 나 ) 화농성뇌척수액에서의항균제의활성도는감소한다. 다 ) 살균력이있는항균제로치료한다. 표 7. 증명된원인균에따른최종적항균제치료 확인된원인미생물표준치료가능한대체치료 세균 H. influenzae β-lactamase negative β-lactamase positive Ampicillin ceftriaxone (cefotaxime, even cefepime) ceftriaxone (cefotaxime) ; cefepime; chloramphenicol; aztreonam Cefepime; chloramphenicol; aztreonam; fluoroquinolone

95 968 내과전공의를위한진료지침 표 7. 계속 확인된원인미생물 표준치료 가능한대체치료 세균 N. meningitidis Penicillin G or ampicillin ceftriaxone (cefotaxime, even Penicillin MIC <0.1 µg/ml cefepime) ; chloramphenicol ceftriaxone (cefotaxime, even Penicillin MIC Chloramphenicol; cefepime) - 세팔로스포린의 µg/ml fluoroquinolone 우월성이증명되지는못함 S. pneumoniae Penicillin MIC <0.1 µg/ml Penicillin G or ampicillin ceftriaxone (cefotaxime, even cefepime) ; vancomycin Penicillin MIC µg/ml Penicillin MIC 2.0 µg/ml Enterobacteriaceae ceftriaxone (cefotaxime, even Meropenem; vancomycin ± cefepime) rifampin Vancomycin plus ceftriaxone ceftriaxone (cefotaxime) + a (cefotaxime, even cefepime) ± fluoroquinolone rifampin ceftriaxone (cefotaxime, even cefepime) P. aeruginosa Ceftazidime (cefepime) ± aminoglycoside L. monocytogenes Ampicillin (penicillin G) ± S. agalactiae aminoglycoside Aztreonam; fluoroquinolone; trimethoprim-sulfamethoxazole; meropenem Aztreonam (fluoroquinolone, meropenem) ± aminoglycoside Trimethoprim-sulfamethoxazole ceftriaxone (cefotaxime, even cefepime) ; vancomycin S. aureus MSSA Nafcillin or oxacillin Vancomycin MRSA Vancomycin Staphylococcus epidermidis Vancomycin ± rifampin Spirochetes Treponema pallidum Penicillin G Ceftriaxone ( 효과평가가아직부족 ) Borrelia burgdorferi ceftriaxone (cefotaxime, even cefepime) Penicillin G; doxycycline Protozoa/helminths Naegleria fowleri Amphotericin B (IV + intraventricular) + rifampin + doxycycline No clinical data available on the use of this combination; fluoroquinolones with in vitro activity against S. pneumoniae should be used.

96 분과 969 표 8. 증명된원인균에따른항균제치료기간 원인균치료기간 ( 일 ) N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae S. agalactiae aerobic gram-negative bacilli L. monocytogenes 표 9. 항균요법과함께 adjuvant dexamethasone 의적응증 1 어린이의 H. influenzae, 어른의 S. pneumoniae 에의한뇌수막염 2 심하게손상된의식변화 3 CT 나 MRI 상에서뇌부종이관찰되는경우 4 뇌수압이크게상승되어있는경우 2. 뇌염 뇌염환자는대개뇌수막염도동반하며염증반응은뇌실질까지침범된다. 뇌수막염에비해열뿐아니라의식수준의변화와신경학적징후가나타난다. 1) 원인뇌수막염을일으키는바이러스가뇌염도일으킨다. 단순포진바이러스와수두바이러스가흔하고, 계절적유행바이러스는 Arbovirus 가있다. 2) 진단검사로는뇌척수액소견이뇌수막염과구분되지않으며뇌수막염의경우와같이 PCR 이유용하다. MRI 나 CT 가이용되며 MRI 가더예민하여단순포진바이러스뇌염시 T2 강조영상에서뇌전측두엽신호강도가증가되는소견이특징적이다. 뇌생검은바이러스때 PCR 의발달로중요도가감소하고있다. 3) 치료단순포진바이러스는 acyclovir 10 mg/kg q 8hr 로정주하여 일간투여한다. 수두바이러스의경우에도 acyclovir 를사용한다. 3. 뇌농양 뇌농양은뇌실질의국소적화농성과정으로비교적드물어매년 10 만명

97 970 내과전공의를위한진료지침 당 1 명으로발생한다. 1) 원인일반세균이흔하고 Nocardia, Mycobacteria, 진균으로는당뇨병, 면역억제자에서 Candida, Aspergillus, Cryptococcus 등에의하며원충과기생충으로 Toxoplasma, Neurocysticercosis, Entamoeba histolytica 등이있다. 세균성뇌농양은 1) 가장흔한경로인부비동, 중이, 치아에서발생하는뇌인접부위로부터의직접 2) 두부외상이나신경외과수술후 3) 혈행성전파에의해발생한다. Streptococci 가가장흔하며 (70%), 혼합도흔하다 (20-40%). 그외 S. aureus (10-15%), 혐기균 (Bacteroides, Prevotella, 20-40%), 그람음성막대균 (23-33%) 이있다. 2) 임상증상증상은농양의크기와부위, 원인균의병원성, 바탕의질환존재등에의해영향을받는데, 두통이가장흔하며메스꺼움증, 구토, 의식저하, 기면등의뇌압상승증상이생기고열은 50% 미만에서만나타난다. 3) 진단흔히혈액백혈구수는정상이고혈액배양은음성이며뇌척수액검사는위험할수있으며배양양성은아주드물다. 수술을하여얻은농의그람염색과배양이가장도움이되며, CT 나 MRI 에서고리모양조영증강이특징적이다. 뇌조직생검은감별진단을위해서도움이된다. 4) 치료항균제치료가원칙이며침흡인술은진단과치료적배액을동시에할수있다. 경험적항균제는그람염색결과와농양의원을토대로선택한다. 영상적진단으로치료반응을평가하면서적합한주사항균제를 6-8 주간쓴다. 효과가확실하지않는경우경구제로 2-3 개월간연장한다. 신경학적이상이발생하면외과적절제가필요할수있다. 진균의경우 Amphotericin B 와절제술 / 배액술을병행한다. 표 10. 선행과위험인자에따른경험적항균제 선행중이염, 유양돌기염굴염 (frontoethmoid 또는 sphenoid) 치아관련패혈증관통외상, 신경외과수술후 추천항균제 metronidazole + ceftriaxone (cefotaxime, cefepime) penicillin + metronidazole vancomycin + ceftriaxone (cefotaxime, cefepime; 녹농균을추정할때는 ceftazidime, cefepime)

98 분과 971 표 10. 계속 선행폐농양, 농흉, 기관지확장증 세균성심내막염선천심질환 알수없음 추천항균제 Penicillin + metronidazole + Trimethoprim-sulfamethoxazole ( 노카르디아추정할때 ) vancomycin + gentamicin or nafcillin + ampicillin + gentamicin ceftriaxone (cefotaxime, cefepime) vancomycin (MRSA 의심할때 )+ metronidazole + ceftriaxone (cefotaxime, cefepime) 요추천자 1. 적응증 1) 중추신경계의염증성, 성, 종양성질환의진단및치료판정 2) 탈수초성질환 (demyelinating disease) 의진단보조 3) 뇌 CT촬영상뚜렷하지않은지주막하출혈의진단 4) Guillain-Barre 증후군등말초신경병증의진단보조 5) 척수마취시마취제의투여및치료적항균제나항암제투여 6) 뇌압측정및평가 2. 방법 1) 자세 : 측와위 (lateral decubitus position) 혹은좌위 (sitting position) 2) 위치 : 양쪽장골능선 (superior iliac crest) 을연결하는선상에있는제 3-4 요추간부위 ( 제 2-3, 4-5 요추간, 제 5 요추 - 제 1 천추간부위에서도시행할수있다 ) 3) 천자 : 천자부위소독및국소마취 (2% lidocaine ml 피하주사 ) 후 gauge spinal needle 을사용하여 bevel 을위쪽으로 ( 척추의장축과평행하게 ) 향한상태에서 stylet 을끼우고 정도머리쪽방향으로 needle 을진행시킨다. 피하조직을지나경막 (dura) 을뚫을때는약간의저항이있다가없어지는 giving way' 의느낌이들며여기서 1-2 mm 정도더진행시킨후 stylet 을빼서뇌척수액이나오는지확인하고

99 972 내과전공의를위한진료지침 잘나오지않으면 stylet 을다시끼우고조금씩더진행시키면서확인한다. 4) 압력측정및뇌척수액검체채취후 needle 을뽑고거즈를붙인다. 5) 누출성두통의예방을위해 6-8 시간정도안정을취한다. 3. 합병증 요추천자후두통 ( 앉거나일어날때심해지고누우면경감되는양상으로적절한수액요법및안정시대부분호전 ), 요통, 척수신경근통 (radicular pain), ( 뇌수막염, 경막하혹은경막외축농 ), 출혈 (bloody tap, 경막하혹은경막외혈종 ), 뇌탈출 (brain herniation, 종양성병변및뇌압상승시발생하여뇌간압박할수있으므로시술전안저검사및 CT 로확인 ) 등이발생할수있다. 피부연조직 1. 연조직염 (Cellulitis) 1) 개요 : 연조직염은진피의가장깊은층과피하조직까지침범하는표재성피부 연부조직증이다. 주로사지에동통을동반한홍반성종창으로나타나며, 때로는발열, 오한및근육통등과같은전신증상이동반되기도한다. 무좀, 당뇨병, 화상, 창상, 정맥부전, 임파부종등의선행질환을가진환자에서흔히발생한다. S. pyogenes 및 S. aureus 가가장흔한원인균이지만, 때로는 Group B, C, G streptococci 등에의해서도발생할수있다. 단독 (Erysipelas) 은연조직염의일종으로, 얼굴이나하지에경계가분명한홍반성종창으로나타나는것이특징이며주로 S. pyogenes에의하여발생한다. 2) 진단 : 연조직염은피부에압통이나열감을동반하는홍반성종창이나타나는경우에임상적으로진단을하게되며, 국소임파선종대나선행질환이동반되기도한다. 원인균을규명하기위하여피부병변을세침흡입이나조직검사로얻어진검체로그람염색이나배양검사를시행할수도있지만양성률이낮다. 또한혈액배양검사에원인균이동정되는경우도매우낮아서중증인경우에한하여시행하는것이바람직하다. 일반적으로방사선학적검사들은불필요하지만, 심부,

100 분과 973 골수염및이물질등의유무를파악하기위하여시행할수도있다. 3) 치료 : S. pyogenes 에의한경한연조직염인경우에는 aqueous penicillin G (600,000 units single dose iv) 을투여한후에 procaine penicillin (600,000 units im q 8-12 hrs) 을투여한다. 원인균을모르거나 S. aureus 가의심되는경증인경우에는 cloxacillin (500 mg po qid), cephadroxil (1.0 g po bid), clindamycin ( mg po qid), erythromycin (500 mg po qid) 을투여한다. 중증인경우에는 nafcillin (2.0 g iv q 4 hrs), cefazolin (1.0 g iv q 8 hrs) 을투여하며, β-lactam 계 allergy 가있는경우에는 vancomycin (15 mg/kg iv q 12 hrs), clindamycin (600 mg iv q 8 hrs) 을투여할수있다. 중증인경우에항생제를 1 주정도주사로투여한후에경구로전환할수있으며, 항생제치료는급성염증이소실된후 3 일째까지지속한다. 그외에도병변부위를고정하고올리는것이부종을줄이는데도움이된다. 연조직염을예방하기위해서는무좀과같은선행질환들을적기에치료해야하며, 림프부종이있는환자에서연조직염이재발하는경우에는 benzathine penicillin (1,200,000 units im q 4 wks), erythromycin (500 mg po qd) 을투여할수있다. 2. 괴사성근막염 (Necrotizing fasciitis) 1) 개요 : 괴사성근막염은피하조직과근막까지침범하는심부피부 연부조직증으로사망률이높은응급질환이다. 처음에는통증이심하고경계가불분명한홍반성종창이발생하고급격하게진행하여 3-5 일이내에홍반성종창이푸른색으로변하면서수포와괴사가나타나고통증이소실된다. 피부병변에비하여심한발열과전신적인독성증상이나타나는것이특징이다. 괴사성근막염은원인균에따라 2 가지형태로분류한다. 제1형은혐기성세균 (Bacteroides, Peptostreptococcus) 과그람양성구균이나그람음성간균 (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus) 의혼합에의하여발생하는것으로, 주로장이나요로점막을침범하는병변이나시술후에발생하며, 생식기및회음부의근막에발생하는경우를 Fournier s gangrene이라한다. 제2형은주로 S. pyogenes 에의하여발생하는것으로, 주로당뇨병이나말초혈관질환등과같은기저질환이있는사람에서외상이나수술후에발생하며, 저혈압, 다장기부전등과같은치명적인경과를보이기도한다. 2) 진단 : 괴사성근막염은조기에치료하지않으며예후가좋지않으므로조기진단이매우중요하며, 병변부위를지속적으로관찰해야한

101 974 내과전공의를위한진료지침 다. 홍반성병변의범위보다종창의범위가넓은경우, 무통성의피부병변이발생하는경우, 림프선염이동반되지않은경우, 수포, 피부괴사, 연발음이나단순방사선검사에서가스음영이나타나는경우, 의식저하, 저혈압및다장기부전이나타나는경우, 항생제치료에반응하지않고악화되는경우에는심부피부 연부조직증을의심해야한다. 또한소식자를심부근막까지밀어넣을때별저항이없이들어가는경우에는괴사성근막염을의심할수있다. 하지만이러한임상양상만으로진단에어려움이있어서괴사성피부및연조직을시사하는검사실적지표가제안되었다 ( 표 1). CT 나 MRI 는다른질환과의감별진단에도움이되고침범된범위를파악하는데도움이된다. 괴사성근막염이의심되는경우에는조기에절개를가하여근막괴사의유무를파악하는것이가장중요하며, 혈액배양검사와병변부위의삼출액에대한그람염색과배양검사를시행하고조직검사로얻어진검체로호기성및혐기성배양검사를시행해야한다. 표 1. 괴사성연조직을시사하는검사실적지표 Value LRINEC score CRP (mg/l) >150 4 WBC (cells/mm 3 ) < >25 2 Hb (g/dl) > <11 2 Serum Na (mmol/l) <135 2 Serum creatinine (mg/dl) >1.6 2 Serum glucose (mg/dl) >180 1 Risk category LRINEC score Probability of NSTI (%) Low 5 <50 Intermediate High 8 >75 NSTI: necrotizing soft tissue infection (Ref) Wong CH, et al. Critical Care Medicine. 2004;32(7):

102 분과 975 3) 치료 : 괴사성근막염으로진단되면항생제투여와더불어즉각적이고광범위한괴사조직제거가필수적이다. 먼저혈역동학적안정과조직으로의충분한산소공급을위하여적절한수액요법과산소공급등의보조적치료를시행해야한다. 수술은조기에근막까지포함하여가능한모든괴사조직을제거해야하며, 24 시간내에 2 차수술이필요한경우가많다. 경험적항생제는필요한배양검사를시행한후에곧바로투여해야하며광범위항생제를선택하여정맥주사해야한다. 중증제 1 형괴사성근막염이의심되는경우에는 ceftriaxone (2.0 g iv q 24 hrs)+metronidazole (500 mg iv q 8 hrs), ceftriaxone (2.0 g iv q 24 hrs)+clindamycin (600 mg iv q 8 hrs), piperacillin-tazobactam (4.5 g iv q 8 hrs), imipenem (500 mg iv q 6 hrs) 을투여하고, 경증인경우에는 cefoxitin (2.0 g iv q 8 hrs), amoxicillin-clavulanate (1.2 g iv q 8 hrs) 를투여할수있다. 제 2 형괴사성근막염이의심되는경우에는 penicillin G (24,000,000 units/24 hrs iv continuous or q 4 hrs)+clindamycin (600 mg iv q 8 hrs) 을투여하는데, clindamycin 을병합투여하는이유는 penicillin 이성장정지상태의세균에는효과가떨어지고 clindamycin 이세균의독소생성을억제하기때문이다. 항생제치료는전신독성증상이사라지고모든괴사조직이제거되고 granulation tissue 가나타날때까지지속한다. 3. 심부경부 (Deep neck infections) 1) 개요 : 심부경부은구강의바닥과인두의후측으로부터경부의심부연부조직까지침범하는을총칭하는것으로, 적절한치료가시행되지않으면급격히진행하여치명적인경과를보인다. 심부경부은발열과같은전신증상이흔히동반되나침범된부위의국소증상은해부학적위치에따라다소다르게나타난다. Submandibular space가침범되는경우에는양측하악골하부의종창이나타나고혀의비대이나타나고심한경우에는 trismus 와기도폐쇄가나타날수있으며, 이부위에전형적인을 Ludwig s angina라고한다. Lateral pharyngeal space가침범되는경우에는 mandibular angle 부근의종창이나타나고 trismus 와구강내로 palatine tonsil 의돌출이관찰된다. Retropharyngeal space가침범되는경우에는인후통, 연하곤란, 기도폐쇄로인한호흡곤란이발생하며, 아래로파급되어종격동염이발생할수있다. 심부경부의대부분은구강및인후의선행질환으로인하여구강내의

103 976 내과전공의를위한진료지침 상제균인 Bacteroides, Streptococci, Peptostreptococci, Veillonella, Actinomyces, Fusobacteria 등의혼합으로발생한다. 2) 진단 : 적절한진단과치료를위해서는이비인후과의사에의한이학적검사와검체체취가필요하다. 가능하면구강내상재균의오염을피하기위하여구강의바깥쪽에서세침흡입을시행하여그람염색과세균배양을시행하는것이바람직하다. 구강내의병변인경우에는 swab 이나흡입으로얻어진검체를도말검사하는것이배양검사보다더유용할수도있다. 경부단순방사선촬영은연부조직의종창이나기도압박의유무를파악하는데도움이되며, 경부 CT 나 MRI 는침범된부위을결정하고농양의유무를파악하는데도움이된다. 3) 치료 : 기도폐쇄의소견이관찰될때는우선적으로기도를확보해야한다. 배양검사결과가나올때까지는경험적항생제로 penicillin G (24,000,000 units/24 hrs iv continuous or q 4 hrs)+metronidazole (500 mg iv q 8 hrs), clindamycin (600 mg iv q 8 hrs), cefoxitin (2.0 g iv q 8 hrs), amoxicillin-clavulanate (1.2 g iv q 8 hrs), piperacillin-tazobactam (4.5 g iv q 8 hrs), imipenem (500 mg iv q 6 hrs) 이추천된다. 항생제치료는급성염증소견이사라지고적절한배농이이루어질때까지지속해야한다. 항생제치료에반응하지않거나농양의크기가큰경우에는수술을고려해야하는데, lateral pharyngeal 또는 retropharyngeal space 가침범된경우에는수술이필요한경우가많다. 4. 당뇨병성족부 (Diabetic foot infections) 1) 개요 : 당뇨병성족부은당뇨환자의 25% 에서발생하며, 미국의경우비외상성하지절단의 50% 가당뇨병성족부에의할정도로흔하다. 당뇨환자에서의말초및자율신경병증은간접적으로을촉발하여피하에궤양을형성하게된다. 당뇨환자의발에궤양이생겼다고해서모두된것은아니며, 국소염증반응, 화농성배농, 누공형성이나염발음등이있을때을의심할수있다. 심한이있는환자의약 2/3에서발열, 오한, 백혈구증가와같은임상소견이나타나지않으므로주의를요한다. 원인균은이표재성일수록그람양성구균 (S. aureus, Streptococci) 이많고, 깊어질수록그람음성간균 (E. coli, Klebsiella, Proteus) 및혐기성세균 (Bacteroides, Peptostreptococcus) 에의한혼합이많아진다. 당뇨병성족부은임상적으로표2와같이분류할수있다.

104 분과 977 2) 진단 : 당뇨병성족부이있는환자는혈액배양검사를시행하고병변부위에서적절한배양검사를시행해야한다. 된궤양의표면에서시행한배양은상재균에의한오염의가능성이높아부적합하고, 세침흡입이나괴사조직절제술로얻어진검체를배양하는것이가장적합하다. 당뇨병성족부이있는환자에서골수염의동반여부를파악하는것은쉽지않다. 단순방사선촬영은민감도와특이도가낮고, 골주사는민감도는높으나비용이비싸고특이도가낮다. MRI 는민감도와특이도가높고동반된농양의유무를파악할수있는장점이있으나비용이비싸다. 골수염이의심되면일차적으로단순방사선촬영과궤양저부를소독된소식자로검사하여골조직이촉진이되면임상적으로골수염이동반되었다고판단할수있다. 3) 치료 : 배양검사결과가나오기전에는증분류에따라경험적항생제를투여해야한다 ( 표 3). 적절한항생제사용기간에대해서는아직확립된바가없으나, 골수염이동반되지않은경우에는 2-3 주간투여하고필요시배농또는괴사조직제거술을시행한다. 골수염이동반된경우에는괴사조직제거술이나절단등의수술적치료가대부분필요하다. 수술을시행하지못한경우항균제는 주간투여하여야하며, 괴사조직제거술후에는 4-6 주, 절단후에는 2-3 주간투여한다. 표 2. 당뇨병성족부증의분류 사지절단의위험이없는 사지절단의위험이있는 생명을위협하는 피부의전층을침범하지않는표재성궤양경미한연조직염 ( 병소에서 2 cm 이내 ) 중증허혈가없음뼈와관절침범이없음전신적인독성증상이없음피부의전층을침범한궤양광범위한연조직염 ( 병소에서 2 cm 이상 ) 중증허혈이있음뼈나관절침범이있음전신적인독성증상이있음사지절단의위험이있는증의소견 + 패혈증

105 978 내과전공의를위한진료지침 표 3. 당뇨병성족부의경험적항생제 사지절단의위험이없는 경구제 주사제 Cephadroxil Cefazolin Clindamycin Nafcillin Amoxicillin-clavualnate Clindamycin 사지절단의위험이있는 경구제 주사제 Fluoroquinolone+Clindamycin Amoxicillin-clavualnate Ticarcillin-clavualnate Cefoxitin Fluoroquinolone+Clindamycin 생명을위협하는주사제 Imipenem Vancomycin+Metronidazole+Aztrenonam Amoxicillin-clavualnate+Aminoglycoside 골 1. 골수염 1) 개요 : 골수염 (osteomyelitis) 은뼈를뜻하는 osteon 과골수를뜻하는 myelo 의염증 (-itis) 의합성어로골수의으로정의한다. 골수염은복잡한질환이므로급성, 아급성, 만성골수염과같은일반적인분류이외에여러가지분류방법이제시되었다. 대표적인것으로 1970 년에발표된 Waldvogel 분류법은골수염을혈행성 (hematogenous), 접촉성 (contiguous), 만성 (chronic) 으로분류하였고 ( 표 1) 최근의 Cierny-Mader 분류법은질병경과, 만성여부등과다른요인을고려한다 ( 표 2). Table 1. Waldvogel Classification System for Osteomyelitis Hematogenous osteomyelitis Osteomyelitis secondary to contiguous focus of infection No generalized vascular disease Generalized vascular disease Chronic osteomyelitis (necrotic bone)

106 분과 979 Table 2. Cierny-Mader Staging System for Osteomyelitis Anatomic type Stage 1 : medullary osteomyelitis Stage 2 : superficial osteomyelitis Stage 3 : localized osteomyelitis Stage 4 : diffuse osteomyelitis Physiologic class A host : healthy B host : Bs : systemic compromise Bl : local compromise Bls : local and systemic compromise C host : treatment worse than the disease Factors affecting immune surveillance, metabolism and local vascularity - Systemic factors (Bs) : malnutrition, renal or hepatic failure, diabetes mellitus, chronic hypoxia, immune disease, extremes of age, immunosuppression or immune deficiency - Local factors (Bl) : chronic lymphedema, venous stasis, major vessel compromise, arteritis, extensive scarring, radiation fibrosis, small-vessel disease, neuropathy, tobacco abuse 혈행성골수염은주로소아의긴뼈의뼈몸통끝 (metaphysis) 에주로발생한다. 보통수일간의경과를가지고발열과흥분성, 기면과같은전신증상을동반한다. 특징적인임상소견은연루된뼈의압통과주변관절의운동범위감소이다. 성인의경우에는오히려전신증상이드물고비특이적인통증을호소하는경우가보통이다. 균혈증의원은경미한피부부터성심내막염과같은심각한질환까지다양하며서양에서는주사용마약중독이중요한위험요인이다. 접촉성골수염은보통성인에서발병하고열린상처 (open wound) 나수술후또는연부조직의으로부터파급되는경우가일반적이다. 주로뼈통증과주변조직의발적과배농과같은국부증상이있다. 열린상처에서발생하는심부근골격계의가장중요한위험요인은호중구의기능저하, 체액면역이나세포매개면역의장애이다. 혈행성이나접촉성전파에의한골수염은모두만성화할수있다. 골수염이만성화되면검사상국소적인뼈소실과부골형성, 골경화증이흔하다. 또한배농성누공 (sinus tracts) 과뼈의변형, 불안정성과혈류장애나신경학적징후가특징적이다. 일반적으로환자는만성적인통증을호소하고열이있더라도미열이며, 백혈구증가증은급성에서는흔하지만만성골수염에서는드문반면적혈구침강속도는증가한다. 만

107 980 내과전공의를위한진료지침 성골수염은진행하지않거나서서히진행하며배농성누공이막히는경우에는국부적인농양이나급성연부조직을유발할수있다. 당뇨병발 (diabetic foot) 인경우에된궤양아래로만져지는뼈의촉진만으로도골수염의유무를판단하는데도움이된다 ( 민감도 66%, 특이도 85%). 뼈가촉진되는경우에는다른진단적검사는필요없으며즉시배양검사와조직학적검사를시행해도무방하다. 2) 진단 : 단순방사선사진과뼈스캔 (bone scan) 는긴뼈의골수염진단에일차적검사이다. 방사선사진의뼈용해 (osteolysis), 골막반응 (periosteal reaction) 혹은부골 (sequestra) 과같은소견은후약 2 주까지나타나지않을수있다. 핵의학검사로는 99 mtc 뼈스캔이가장유용하지만특이도가낮아신경성병변, 통풍, 퇴행성관절염, 수술후변화, 치유되고있는골절이나비성염증병변등과의감별이어렵다. MRI 는몸통뼈대 (axial skeleton) 나골반뼈의골수염혹은추간판염 (discitis), 성관절염이의심될때가장유용한검사이다. 진단의민감도나특이도는뼈스캔에비해비슷하거나높으며의해부학적위치나범위를정확히알수있다는장점이있다. 초음파검사는뼈농양이나골막의이상여부를확인할수있고, CT 스캔은피질의작은뼈용해나가스, 이물질등을찾는데도움이된다. 골수염이의심되는경우에는이와비슷한증상을나타내는급성백혈병, 연조직염 (cellulitis), 뼈의악성종양 (Ewing 육종, 뼈육종등 ) 을감별해야한다. 세균성골수염의원인균은연령과임상적조건에따라다르다. 대부분의혈행성골수염과기저질환이없는소아골수염의 90% 에서황색포도알균 (Staphylococcus aureus) 이원인이다. 만성골수염은표피포도알균 (Staphylococcus epidermidis), 황색포도알균, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Escherichia coli 등이흔한원인균이다. 3) 치료 : 진단과병기분류, 원인균을확인한후에항균요법, 죽은조직제거술 (debridement) 과필요하다면뼈의안정화를포함하는치료를시행한다. 항균요법은가능하면조기에시행하는것이좋은치료성적을보인다. 치료기간은최소 4 주에서 6 주이다. 가 ) 항균요법 : 급성혈행성골수염의가장중요한치료는원인균의동정과 4-6 주간의적절한항균요법이다. 조기진단된혈행성골수염은외과적죽은조직제거술이필요없으나, 항균요법이실패한경우에는외과적죽은조직제거술과다시한번의 4-6 주간비경구항

108 분과 981 균요법이권장된다. 세균배양검사후경험적항균요법을시작하고, 배양검사결과가확인되면항균제를변경할수있다. 소아에서발병한급성골수염은초기 2 주간의비경구항균요법후경구항균제로바꿀수있다. 성인의만성골수염은치료에대한반응이나쁘고일반적으로항균요법과외과적죽은조직제거술이필요하다. 경험적항균요법은권장되지않는다. 경우에따라 4-6 주간의정맥항균요법으로치료하기도하지만, 치료기간에관계없이적절한죽은조직제거술을시행하지않으면대부분의항균제에반응하지않는다. 나 ) 죽은조직제거술 (debridement) : 외과적죽은조직제거술은만성골수염의치료에가장중요한요소이다. 죽은뼈를제거한후에죽은공간 (dead space) 을줄이는것이필요하며이때국소적근성형술 (myoplasty), 유리조직전이술 (free-tissue transfer), 항균제함유구슬 (antibiotic-impregnated beads) 을사용한다. 다 ) 경과관찰 : 심각한뼈의파괴로진행하기전에적절한항균요법이중요하며치료중에도이악화되는지관찰해야한다. 치료가끝난후에는치료에대한반응과환자의전신상태에따라추적관찰이필요하다. 2. 화농성관절염 1) 개요 : 성관절염은미생물에의한관절강, 윤활액, 윤활층과관절연골의염증을말한다. 급성은화농성세균에의해발생하며급성세균성관절염 (acute bacterial arthritis) 혹은고름관절염 (septic arthritis) 라고도불린다. 이경우는응급질환으로 24-48시간내에치료하지않으면영구적인관절의손상이초래될수있다. 원인균은 Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Hemophilus influenzae, Neisseria gonorrhea가대부분을차지하며그람음성균이나혐기성균도드물게볼수있다. 화농성관절염을원인균에따라임균을포함한 Neisseria spp. 에의한관절염과 Staphylococcus aureus이주된원인균인비임균성관절염으로분류하기도한다. 만성관절염은항산균 (mycobacteria) 이나진균 (fungi) 이주된원인균이다. 무균성혹은반응관절염 (reactive arthritis) 은다른부위의으로속발된염증을말하며선행된이나 Salmonella 혹은 Shigella spp. 의의한위장관후에발생하는경우가이에속한다.

109 982 내과전공의를위한진료지침 거의모든세균이화농성관절염을일으킬수있다고알려져있다. 환자의연령과숙주요인, 이전질환의유무에따라원인균은달라진다. 비임균성관절염의가장흔한원인균은 Staphylococcus aureus 이다. 최근연구에의하면노인인구에서 E. coli 와 Pseudomonas aeruginosa 와같은그람음성균이증가하고있다. 통풍이나뼈관절염 (osteoarthritis), 류마티스관절염과같이만성염증과관절의손상이선행요인이되며관절외상이나수술, 인공관절과같이세균의둥지 (nidus) 가되는손상이있어도위험요인이된다. 전신홍반루푸스와당뇨, 신부전, HIV 등과같이면역체계의손상이있는환자도세균의위험이높다. 화농성관절염의발생은세가지의기전이가능하며그중에혈행성이가장흔한기전이다. 이경우에 50% 의환자에서혈액배양양성을보이고이염 (otitis) 나심내막염과같은원발성요인을확인해야한다. 모든균혈증이화농성관절염을일으키지는않지만앞서기술한선행요인이있는경우에위험도가높아진다. 두번째기전은우연히 (atypical mycobacteria, actinomyces) 혹은병원성 (iatrogenic; 관절천자, 스테로이드주입, 침 ) 으로관절강내직접접종 (direct inoculation) 되는경우이다. 세번째는접촉성전파로소아골수염이관절로파급되는경우나성인에서주변장기의결핵균이관절로침범하는경우가이에해당된다. 2) 진단 : 전형적인소견은발열, 해당관절의동통, 부종, 열감, 발적, 기능장애이지만단지 30-40% 의환자에서만이나타나고발열이지속적이지않거나나타나지않는경우도있다. 골수염에서나타나는압통점 (point tenderness) 보다는관절주변의미만성통증이특징이다. 관절의기능장애는윤활낭염 (bursitis) 나연조직염 (cellulitis) 와의감별점이다. 고관절이나천장관절같이깊이위치한경우에는부종, 열감, 발적없이동통과기능장애만이발견된다. 화농성관절염은주로하나의관절에발생하고체중부하 (weight-bearing) 관절에잘생긴다. 약 90% 의환자에서권태감과발열과같은전신증상과함께관절삼출액 (joint effusion) 이나타난다. 엉덩이관절 (hip) 이나엉치엉덩관절 (sacroiliac joints) 은복통이나무릎으로연관통증 (referred pain) 이나타날수있다. 특히노인이나영아는기저질환이있거나간접적인전신증상이나타나는경우가많아세심한진찰이매우중요하다. 관절의이의심되면우선혈액배양및관절천자를즉시실시하여관절액의세균검사, 배양검사및감수성검사를하고활액분석을

110 분과 983 시행한다. 관절액은감별백혈구계산 (differential leukocyte count), 결정 (crystals), 포도당, 점액응고검사를시행한다. 이때활액은탁하거나농으로되어있고, 점성은떨어지며, 점액응고상태는나빠진다. 백혈구수는일반적으로 50,000/mm 3 이상증가되며, 90% 이상이다형핵백혈구이다. 또한단백질은증가하고당분은감소한다. 그러나다른염증성관절염 - 예를들어류마티스관절염, 통풍, 가성통풍 (pseudogout) 과중복이많아감별에주의가필요하다 ( 표 3). Table 3. Analysis of synovial fluid for differing forms of infectious arthritis Condition Normal Bacterial arthritis Fungal arthritis Tuberculous arthritis Reactive Leukocytes. n/mm Predominant cell type , ,000 3,000-30,000 10,000-20,000 3,000-10,000 *PMN, polymorphonuclear leukocyte cells mononuclear >90% PMN* 70% PMN 50-70% PMN mononuclear Glucose ratio, Diagnostic smear, synovial fluid to blood % cases <0.5 > >90 <0.5 <20 0 화농성관절염의최종진단은그람염색이나배양검사에서병원균을증명함으로써얻어진다. 그람염색검사음성인경우에항산균염색과 KOH 염색을확인한다. 배양검사음성은검사전항균제사용이나혐기성배양의어려움, 충분한검체량을얻기어려운경우에나올수있다. 방사선학적검사는도움이될수있으나결정적진단은어렵다. 초기 7-10 일까지단순방사선촬영은진단적가치가거의없으나이후비교를위해시행한다. 추적촬영은관절손상의정도를파악하는데도움이될수있다. 초음파검사는단순촬영에비해초기소량의관절삼출액을찾아낼수있고관절내외의이상소견을관찰할수있다. 3 상뼈스캔 (triple-phase bone scan) 은초기관절염을진단할수있는검사중에하나이지만원인진단은어렵다. MRI 와 CT 스캔은엉덩이관절 (hip) 이나엉치엉덩관절 (sacroiliac joints), 복장빗장관절 (sternoclavicular joints) 과같이접근하기어려운부위의관절염진단에유용하다. MRI 는 CT 스캔에비해연부조직의이상을더잘확인할수있으나비싼것이단점이다. MRI 와 CT 스캔도성과비성관절염을감별할수없다. 3) 치료 : 화농성관절염은치료가 1 주일지연되면회복의지연, 영구적인

111 984 내과전공의를위한진료지침 장애나사망을초래할수있으므로진단후 시간내에치료를시작해야한다. 조기진단과적절한항균요법, 관절의배농, 재활치료를통해성공적으로치료할수있다. 가 ) 항균요법 : 임상상황과병력, 환자의연령, 관절액의그람염색에따라항균제를선택하며이후배양검사와항균제감수성검사의결과확인후조정할수있다. 윤활조직 (synovial tissue) 는혈관이풍부하고기저막 (basement membrane) 이없어항균제의투과도가높다. 활액내의항균제농도는최소한최고혈중농도의 60-70% 로유지되고더높은경우도흔하다. 정맥 (parenteral) 투여만으로도 MIC 의 5-10 배의항균제농도가유지되므로화학적윤활막염을유발할수있는항균제의관절강내투여 (intra-articular injection) 는권장되지않는다. 임균성관절염은 1 주항균요법으로충분하지만대부분의화농성관절염은 2 주이상의정맥투여와 1-2 주간의경구투여가필요하다. 박멸이어려운 S. aureus 나그람음성간균에의한은 4 주간정맥치료후 4-6 주간경구항균요법으로치료한다. 치료의반응은추적활액검사로확인할수있다. 세균의박멸은수일내에이루어져야하지만백혈구의충분한감소는치료 1 주일이지나서보이는경우도있다. 그러나적절한치료기간과용량, 투여방법에대한연구는드물다. 나 ) 외과적치료 : 에의한조직파편이나독소는관절면의파괴와관절유착을유발할수있으므로적절한외과적배농이필요하다. 세침흡인 (needle aspiration), 환류세척 (tidal irrigation), 관절경 (arthroscopy), 개방배농 (open drainage) 등여러가지배농법이있으나지금까지합의된표준치료법은없다. 슬관절이나주관절같이쉽게천자할수있는관절에서는, 천자시행및항생제투여후 시간을관찰할수있으나고관절과같은심부관절은조기의개방배농이필요하다. 유착의용해나윤활막절제술 (synovectomy) 이필요하거나관절천자가실패한경우에슬관절, 견관절, 주관절등에서관절경을이용한배농이실시되고있다. 어떤배농법으로치료하더라도일정기간의수술후항균요법이필요하다. 다 ) 재활 : 부목이나석고붕대로고정하고적절한물리치료와능동적운동요법이필요하다. 과도한관절고정술은관절의강직과통증을유발하고근력의약화와골다공증, 퇴행성관절염과같은후유증

112 분과 985 을남길수있다는연구관찰이있어일반적으로염증이가라앉을때까지체중부하를피하고가능하면조기에관절운동을하는것이최근경향이다. 보통수동적관절운동은치료초기 1 주이내에시작하고가능하면 1-2 주이내에능동적관절운동치료를시작한다. 라 ) 예후 : 비임균성관절염의약 40% (range; 10-73%) 에서관절의영구적인장애가남는다. 특정요인이예후가나쁘다는것이알려져있으며이들요인이있는경우는치사율이 5-20% 에이른다. 말라리아 1. 개요 1) 원인원충 - 4 Plasmodium spp. 가 ) P. vivax ( 삼일열말라리아 ) : 가장흔함, 국내토착형, 중미와아시아에서우세나 ) P. falciparum ( 열대열말라리아 ) : 가장위중한임상경과, 약제내성문제다 ) P. ovale ( 난원형말라리아 ) : 서부아프리카에서, 흔하진않음라 ) P. malariae ( 사일열말라리아 ) : 전세계적으로분포 2) 전파가 ) 얼룩날개모기속 (Anopheline) 에속하는암컷모기가인체를흡혈하면서원충, 즉포자소체 (sporozoite) 를주입함으로써전파됨라 ) 드물게수혈등의병원이나주사기공용사용에의해전파됨 3) 잠복기가 ) 열대열원충 : 평균 12일나 ) 삼일열원충과난원형원충 : 단잠복기 ( 평균 14일 ), 장잠복기 (6-12개월) 4) 임상증상가 ) P. vivax, P. ovale, P. malariae에의한말라리아 (1) 대개합병증이없고치료가용이하다. (2) 전형적인말라리아발작 1 오한기 고열기 하열기 ( 발한기 ) 2 발열주기 : P. vivax & P. ovale - 48시간, P. malariae - 72시간 (3) 빈혈, 비종대, 간비대, 드물게비장파열, 경한황달

113 986 내과전공의를위한진료지침 (4) P. vivax & P. ovale : 재발가능나 ) P. falciparum 에의한말라리아 (1) 초기증상은삼일열말라리아와유사하고 72 시간마다주기적인발열을보이기도하지만, 발열이주기적이지않은경우도많고오한, 기침, 설사등의증상이나타남. (2) 적절한치료가바로시작되지않으면나중에는다기관기능부전으로빠져사망에이르게되는응급을요하는임상경과를취한다. (3) 뇌형말라리아, 급성폐부종, 신부전, 간부전, 응고장애, 저혈당, 대사선산혈증, 쇼크등이나타날수있음. 2. 진단 1) 병력청취 : 말라리아유행지역에여행경력가 ) 경기도북부, 강원도, 인천광역시의위험지역에거주하거나방문한병력이있는경우의심나 ) 해외말라리아유행지로의여행경력이있는경우의심 2) 혈액도말법가 ) 후층도말 (thick smear) : 여부판정, 원충혈증판정나 ) 박층도말 (thin smear) : 종동정 말라리아원충의박층도말현미경소견 구분 P. vivax P. falciparum P. malariae P. ovale RBC 크기 커짐 커지지않음 커지지않음 커짐 ( 난형 ) 염색성 옅어짐 정상 정상 옅어짐 Dot Schuffner s Maurer s Ziemann s Schuffner s Ring form 큼 작음 삼일열보다작음삼일열과비슷 Trophozoite Ameboid 보이지않음 Band form Round, compact Gametocyte RBC보다큼 바나나모양 삼일열보다작음삼일열보다작음 3) 그외진단법 : PCR, Acridine orange 염색법, 면역혈청학적진단법, RDT (Rapid Diagnostic Test : 신속진단키트 ) 검사법등

114 분과 치료 구분치료제합병증이없는말라리아 Chloroquine 감수성 P. vivax, P. Chloroquine (10 mg base/kg 경구투여하고 6시간, 24시 malariae, P. ovale, P. falciparum 간, 48시간후에 5 mg/kg를투여 or 10 mg base/kg 투여하고 12시간에 10 mg/kg, 48시간에 5 mg/kg 투여 ) Chloroquine 300 mg base = Chloroquine phosphate 500 mg salt = Chloroquine sulfate 400 mg salt P. vivax 와 P. ovale 의근치 ( 재발방지 ) Primaquine 15 mg base 를 14 일간매일 1 회경구투여 (0.25 mg base/kg), - 심한 G6PD 결핍이있는환자, 임산부, 1 세이하영아에게는금기 감수성 P. falciparum 말라리아 Artesunate (4 mg/kg 1 일 1 회 3 일간 ) + sulfadoxine (25 mg/kg)/pyrimethamine (1.25 mg/kg) 1 회 or Artesunate (4 mg/kg 1 일 1 회 3 일간 ) + amodiaquine (10 mg of base/kg 1 일 1 회 3 일간 ) 다약제내성 P. falciparum 말라리아 2 차치료 / 수입된말라리아의치료 Artemether-lumefantrine (1.5/9 mg/kg 1일 2회 3일간음식과함께복용 ) 과 artesunate (4 mg/kg 1일 1회 3일간 ) 중 1제 plus Mefloquine (25 mg of base/kg 8 mg/kg 1일 1회 3일간 or 2일째 10 mg/kg 후 3일째 10 mg/kg) Artesunate (2 mg/kg 1일 1회 7일간 ) 과 quinine (10 mg of salt/kg 1일 3회 7일간 ) 중 1제 plus 다음 3제중 1제 : 1. Tetracycline (4 mg/kg 1일 4회 7일간 ) 2. Doxycyline (3 mg/kg 1일 1회 7일간 ) 3. Clindamycin (10 mg/kg 1일 2회 7일간 ) or Atovaquone-proguanil (20/8 mg/kg 1일 1회 3일간음식과함께복용 ) 심한 P. falciparum 말라리아 Artesunate (2.4 mg/kg 정맥주사하고 12시간, 24시간후에 2.4 mg/kg 투여, 이후필요시매일투여 ) or Artemether (3.2 mg/kg 근육주사하고 1.6 mg/kg 1일 1회투여 Quinine dihydrochloride (20 mg of salt/kg 4시간동안정맥주사하고 10 mg of salt/kg 8시간간격으로 2-8시간동안주사 ) Quinidine (10 mg of base/kg 1-2시간동안정맥주사후 1.2 mg of base/kg/hr 투여, 심전도모니터링필요 ) * 적절한치료에도불구하고임상적으로호전되지않고치료시작한지 48시간이지나도록된적혈구비율이 25% 이하로감소하지않거나 7일째에도된적혈구가남아있으면약제내성을고려

115 988 내과전공의를위한진료지침 4. 예방 1) 일반적인주의사항가 ) 여행할지역이말라리아유행지역인지여행시기가유행시기인지확인나 ) 모기에물리지않을예방조치를마련다 ) 말라리아는예방백신이없으므로필요시적합한말라리아예방약을준비라 ) 예방약복용의금기사항이나주의사항에해당하지않는지확인 2) 예방적화학요법가 ) 복용기간 : 출발 1주전부터복용하기시작해서위험지역내에서규칙적으로약을복용하고위험지역을떠나온후 4주동안계속복용해야함나 ) 말라리아예방약제 약제성인용량소아용량 chloroquine 감수성 P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malaria 말라리아 Chloroquine Chloroquine 300 mg base 또는 Chloroquine 5 mg base/kg 또는 Chloroquine phosphate 500 mg Chloroquine phosphate 8.3 mg salt 또는 Chloroquine sulfate 400 salt/kg 또는 Chloroquine sulfate mg salt 1주일에 1회경구복용 6.5 mg salt/kg 1주일에 1회경구복용 Chloroquine 내성말라리아 Atovaquone/proquanil Atovaquone 250 mg + Proguanil Atovaquone 62.5 mg + Proguanil 100 mg 조합성인용 Tablet - 매일 1 Tablet 25 mg 조합소아용 Tablet kg : 1T/ 일 - 여행지출발전 1일전부터여 kg : 2T/ 일 행후도착 1주일까지복용 kg : 3T/ 일 - >41 kg : 4T/ 일 Mefloquine (Lariam) 250mg 1주일에 1회경구복용 kg : 1/4T kg : 1/2T kg : 3/4T - 46 kg : 1T Doxycycline 100 mg 매일복용 8세 : 2 mg/kg ( 최대성인용량까지 )

116 분과 989 렙탄가무시 국내에서가을철에유행하는대표적인풍토발열질환으로는쯔쯔가무시병, 발진열, 렙토스피라증및신증후군출혈열등이있다. 이들은대부분쥐가공통병원소인인수공통전염병으로중복이가능하고모두고열과피부병변을동반하기때문에질병초기에각질환을감별하기란쉽지않다. 실제로임상에서는가을철에급성열성질환으로내원한환자들에대해이들질환의가능성을모두고려하여경험적치료를하는경우가많으며, 이들의원인병원체인렙토스피라 (leptospira), 한탄바이러스 (Hantaan virus), O. tsutsugamushi 에서유래한 렙탄가무시 란명칭으로통합하여다루고있다. 초기임상양상이유사하긴하지만이들질환들은조금씩다른임상적특징과경과를보인다. 이들질환들은모두사람간에는전파되지않으므로환자를격리할필요는없으며, 제 3 군병으로환자나의사환자모두보건소에신고하여야한다. 표 1 에국내가을철풍토발열질환들의차이점을간단히정리하였다. 표 1. 국내가을철풍토발열질환의차이점 쯔쯔가무시병 발진열 신증후군출혈열 렙토스피라증 병원체 O. tsutsugamushi R. typhi Hantavirus L. interrogans 병원소 설치류 설치류 설치류 설치류, 가축 매개충 털진드기의유충 쥐벼룩 - - 전파경로 유충에의한좌상 피부, 호흡기 호흡기 피부, 점막 잠복기 1-2주 1-2주 2-3주 4-19일 발생시기 10-11월 10-2월 10-1월 9-10월 진단 주증상 PHT, ICT, IFA nested PCR 고열, 발진, 괴사딱지 IFA 고열, 발진 PHT, ICT, IFA 급성신부전, 출혈성경향 PHT, MAT, ICT, IFA, 배양검사감기증상, 폐출혈, 황달 피부병변 발진, 괴사딱지 발진 점상출혈 발진 치료 doxycycline doxycycline 대증요법 penicillin, TC 예방 예방접종 예방접종, 화학예방 PHT; passive hemagglutination test, ICT; immunochromatographic assay test, IFA; indirect immunofluoroscent antibody test, MAT; microscopic agglutination test, TC; tetracycline

117 990 내과전공의를위한진료지침 1. 쯔쯔가무시병 (scrub typhus) 국내에서가장흔한가을철열성질환으로제주도를포함하여전국에서매년수천명의환자가발생하고있다. 임상적으로고열, 두통, 원발병변인가피 (eschar) 와반점상발진이특징이다. 늦게치료가되거나고령자에서드물게쇼크, 호흡부전, 신부전, 의식저하등의합병증으로사망하는경우가있고, 합병증없이치료된후에도전신쇠약감, 식욕부진이수개월간지속되는경우가많아조기에진단하고치료하는것이중요하다. 1) 원인 : 원인병원체는 Orientia tsutsugamushi라는리케차이며, 털진드기의유충에의해전파된다. 매개체인털진드기는쥐, 들쥐및들판의생쥐와같은숲이나시골의설치류에기생하며, 알 유충 (chigger) 번데기 성충의네단계를거치는데, 성충은발이 4쌍이고유충은발이 3 쌍으로사람을물어병을전파하는것은유충이다. 털진드기가많이사는숲이나관목지역을사람이지나가게되면유충이우발적으로사람의피부에부착하게되어조직액을흡입할때균체가주입되어발병하게된다. 2) 진단 : 발병초기대부분임상소견을기초로진단하게된다. 늦가을인 10, 11월에발열을주소로내원한환자에서벌레에물린자국 (eschar) 이피부에있으면임상적으로쯔쯔가무시병을의심할수있으며, 특히성묘, 밭일, 벼베기, 야영, 토목공사, 등산, 낚시등관목숲에다녀온기왕력이있으면강력하게의심할수있다. 발열, 오한, 두통및발병일주일째몸통에서사지로퍼져나가는발진등은같은시기에유행하는다른질환에서도공통적으로나타나지만털진드기의유충이물은자리에나타나는괴사딱지 (eschar) 는초기쯔쯔가무시병을진단하는데결정적인단서가된다. 괴사딱지는가운데가검은딱지로덮인 cm 크기의피부병변으로주위에림프절종대를동반하며, 몸전체에걸쳐어디든지발견될수있으므로세심한관찰이필요하다. 진단에결정적인도움을주는가피는약 80% 의환자에서관찰된다. 일부환자들은호흡기증상을호소하는데기침은발열첫주동안존재하고기관지염, 간질성폐렴, 심근염이생길수도있으며, 심한경우는맥박증가, 혈압하강, 섬망, 혼수, 경련을동반한뇌염등이발생하기도한다. 검사실소견은 AST/ALT 상승, alkaline phosphotase나 lactate dehydrogenase의상승, 저알부민혈증등의간기능손상이가장두드러진다. 이에반해백혈구증가, 백혈구감소, 혈소판소감소, 빈혈등의혈액학적이상소견은드물게관찰되고대부분의환자는정상소견을보인다. 염증

118 분과 991 지표인 C- 반응단백 (CRP) 이대부분의환자에서증가되는데, 10 mg/dl 이상으로증가된경우도흔하다. 혈청 adenosine deaminase (ADA) 가거의모든환자에서높게증가하여다른발열질환과감별에도움이되기도한다. 최종진단은대부분혈청검사로확인하게되는데항체반응은보통발병 2 주정도에나타나므로발병초기음성인경우가대부분이고, 다른질환에서교차반응도많아치료를결정하는데는큰도움이되지못한다. 면역형광항체검사 (IFA) 와면역과산화효소검사 (immunoperoxidase test) 가표준확진검사이고, 일선병원에서는효소면역측정법 (ELISA) 이나수동혈구응집검사 (passive hemagglutination test), 면역크로마토그라피법 (immunochromatographic assay) 가주로사용되고있다. 최근에는적은양의유전자검출이용이한 nested PCR 법이진단에이용되기도한다. 3) 치료 : 치료하지않은대부분의환자는 2 주이상고열이지속되다가여러날에걸쳐서서히회복되지만고령자에서드물게쇼크, 호흡부전, 신부전, 의식저하등의합병증으로사망하는경우가있다. 치료를하면대개 48 시간내에발열이소실되나일부환자에서전신쇠약감, 식욕부진등의증상이수개월동안지속되는경우도있다. 표 2. 쯔쯔가무시병의치료제 성인 : Doxycycline 200 mg 투여후 12시간마다 100 mg을 3-7일간경구복용소아 : 아래중한가지선택 1 Chloramphenicol 하루 50 mg/kg를 4회분할하여 5일간경구복용 2 Clarithromycin 하루 15 mg/kg를 2회분할하여 7일간경구복용 3 Azithromycin 하루 10 mg/kg를 1회 3일간경구복용임신부 : 아래중한가지선택 1 Azithromycin 1.0 g 투여후 24시간마다 500 mg을 3-7일간경구복용 2 Clarithromycin 500 mg 하루 2번 3-7일간경구복용 3 Rifampin 450 mg을 12시간마다 7일간경구복용 쯔쯔가무시병의치료제로 doxycycline 이가장많이사용되고있다. 치료기간은중증이아닐때는 3 일치료가권장되며, 중증이거나반응이늦은때는일주일이상치료한다. 소아나임신 1 기와 2 기에는 chloramphenicol 이나 azithromycin 을대체약제로사용할수있다. 그밖에 clarithromycin, rifampin 등도효과가있는것으로알려져있다. 경구용치료제에반응이늦고쇼크등중증합병증으로경구흡수률이떨어지는경우는정맥투여가원칙이며, clarithromycin 과 azithromycin 주사제를사용해볼

119 992 내과전공의를위한진료지침 수있다. 표 2 는쯔쯔가무시병에사용할수있는약제들이다. 합병증으로간질성폐렴, 쇼크등중증임상경과를보이는경우단기간 steroid 투여가도움이될수있다. 급성심근염으로심부전이발생한환자는 catecholamine, 혈관확장제, 이뇨제등을투여한다. 뇌수막염으로뇌압이높으면 manitol 을투여한다. 원인균인 O. tsutsugamushi 는 Boryong, Karp, Gilliam, Kato 등다양한혈청형이있으며, 이로인해유행지역에서는한번되었던사람이다시될수있다. 아직개발되어있는백신이없으므로쯔쯔가무시병을예방하기위하서는진드기에물리지않는것이최선이다. 이를위해유행시기에관목숲이나유행지역에가는것을피하고, 잔류성살충제를진드기만연지역을살포하거나노출이예상되는경우에는야외활동전긴소매의옷과바지를착용하고바지와소매끝, 허리띠부위에진드기기피제를뿌리는것이예방에도움이된다. 2. 발진열 (Murine typhus, Endemic typhus) 원인병원체는 Richettsia typhi 이고쥐에기생하는쥐벼룩 (Xenopsylla cheopis) 과쥐이가매개체역할을한다. 된쥐벼룩의대변으로병원균이배설되어가려움증으로피부를긁을때생기는미세상처를통해전파되거나대변이건조되면서병원균이공기중으로떠돌다가호흡기로도전파된다. 발열과다른임상양상이쯔쯔가무시병과유사하나괴사딱지가없고훨씬더경한임상경과를보인다. 현재진단은면역형광항체법이이용되고있으나진단법의접근및이용이어려움, 균배양의비효율성, 다른리케차와의교차반응등이문제점으로지적되고있다. 치료제는쯔쯔가무시병과같으며, 조기진단시에는 doxycycline 을 1-4 일정도치료하면체온이정상으로돌아오고수일내에회복이가능하다. 3. 렙토스피라증 (Leptospirosis) 렙토스피라증은병원성 leptospira에의해초래되는급성전신성증으로광범위한혈관염이특징이다. 전세계적으로널리분포하고, 야생동물과가축에서도발병하는인수공통전염병이다. 다양한임상양상을보이는데 90% 는경한비황달형으로호흡기증상및객혈이현저하며, 5-10% 는신부전, 황달, 출혈성소견을특징으로하는치명적인 Weil's disease로발병한다. 조기에항생제투여로발병기간과합병증을감소시킬수있다. 1) 원인 : 원인균은 Leptospira interrogans로다양한혈청형을갖고있으

120 분과 993 며, 가는나선형 (spirochete) 의호기성세균이다. 병원소는된보균동물들로쥐, 개, 가축, 고양이, 야생동물등이며, 병원성 leptospira 는보균동물의근위세뇨관에서증식하고소변으로배설되어흙, 개울, 논둑물, 강등을오염시키다. 사람은오염된소변에직접노출되거나간접적으로오염된물에노출되어된다. 2) 진단 : 혈청검사및균배양으로확진할수있으나발병초기에는큰도움이못되고임상양상으로추정하여치료하는경우가대부분이다. 역학적특징으로는가을철풍토발열질환중가장이른 8 월초부터 11 월까지환자가발생하며, 물이고여있거나젖은논에맨발로들어가작업을하는농부, 군인들에게많이발생된다. 고열, 두통, 오한, 전신근육통, 결막충혈등의증상이갑자기나타나기때문에초기에는몸살감기로생각하기쉽다. 국내에서발생하는렙토스피라증은전형적인황달형보다는전체환자의약반수에서호흡기증상과객혈을보이며, 간혹대량객혈로사망하는환자들도있다. 최근들어서는급성간염, 급성신부전, 독감양증상을보이는인플루엔자형등다양한임상양상을보이므로다른질환과감별이쉽지않다. 환자의 33-64% 에서흉부 X- 선상이상소견이관찰되는데, 폐침윤은대개양측성, 외측폐야에심하고, 수시간내지 1-2 일사이에급속히진행되어전폐야에확대된후 5-10 일사이에깨끗하게소실되는것이특징이다. 렙토스피라증은 2 단계의임상병기를갖는데, 렙토스피라균이혈액, 뇌척수액및대부분의조직에서발견되고고열, 두통, 결막부종등독감양증상이 4-7 일간지속되는패혈증기와해열후 IgM 항체형성과함께뇌막염, 포도막염, 발진이나타나고심한경우신장과간장애를일으키는면역기로구분한다. 확진을위한병원균확인은패혈증기에는혈액, 뇌척수액에서, 면역기에는소변에서균배양으로동정이가능하다. 하지만특수배지를사용해야되고배양후적어도 5-6 주까지관찰해야하므로임상에서는혈청검사를조기진단에주로이용한다. 합당한임상증상이있으면서렙토스피라항체가가양전 (seroconversion) 되거나또는시간경과에따라 4 배이상의혈청항체역가의상승이있으면확진할수있다. 선별검사로 macroscopic slide agglutination test 가많이이용되며, 정확한항체가와혈청형추정을위해서는 microscopic agglutination test (MAT) 가주로이용된다. 응집항체는발병 6-12 일에출현하여 3-4 주에최고값에이르므로, 1 회검사에음성인경우 1 주이후혹은회복기에재검사를하면진단될수있다. 최근에는항체가는알

121 994 내과전공의를위한진료지침 수없지만간단한면역크로마토그라피법 (immunochromatographic assay) 이많이사용되어지고있다. 3) 치료 : 경증인경우 doxycycline, ampicillin, amoxacillin 등을경구로투여한다. 증등증이나증증인경우는 penicillin G, amoxicillin, ampicillin, erythromycin 등을정맥주사한다. 렙토스피라증의치료약제를표 3 에정리하였다. Penicillin 계항생제투여중드물지만 Jarisch-Heximer 반응이발생할수있다. 보조적인치료가중요한데수분및전해질균형과폐및심장기능에대한특별한주의가필요하다. 출혈경향이있는경우전혈, 혈소판등의수혈이필요하고, 신부전시투석치료가필요할수있다. 대부분 1-2 주의안정치료가필요하며, 조기에활동하거나직장복귀는증상의재발이나악화를가져올수있다. 예방을위하여젖은논에서추수를할때는장화를신은상태로작업을하도록하고, 의위험성이매우높은사람은 1 주일에한번씩예방약을복용하는것이도움이될수있다. 표 3. 렙토스피라증의치료제 ( 성인 ) 경증 : 아래중한가지선택 1 Doxycycline 100 mg씩 1일 2회경구복용 2 Ampicillin mg씩 1일 4회경구복용 3 Amoxicillin 500 mg씩 1일 4회경구복용중등도또는중증 : 아래중한가지선택 1 Penicillin G 150만 unit씩 1일 4회정주 2 Ampicillin 1 g씩 1일 4회정주 3 Amoxicillin 1 g씩 1일 4회정주 4 Erythromycin 500 mg씩 1일 4회정주예방 : Doxycycline 일주일에 1회 200 mg씩경구복용 4. 신증후군출혈열 (Hemorrhagic fever with renal syndrome) 한국형출혈열, 유행성출혈열등으로도불리며, 고열, 출혈성증상, 신병증을특징으로하는전신증이다. 국내에서최근예방접종이보편화되면서환자발생이많이감소하였지만매년수백명의환자가꾸준히발생하고있다. 중증인경우발열기, 저혈압기, 핍뇨기, 이뇨기, 회복기의전형적인 5단계의임상경과를보인다. 바이러스에의해유발되는질환이므로항생제사용이도움이되지않으며, 각단계별보조적인치료가중요하다. 1) 원인 : 원인병원체는 Bunyaviridae과의 hantavirus로국내에서는한탄바이러스 (Hantaan virus) 와서울바이러스 (Seoul virus) 가신증후군출혈

122 분과 995 열을일으킨다. 연중산발적으로발생가능하나주로 10-1 월에대부분의환자가발생한다. 등줄쥐나집쥐가원인바이러스를옮기는데, 쥐의배설물 ( 뇨, 타액, 대변등 ) 로배출된바이러스가건조되어주로호흡기를통하여된다. 농촌뿐만아니라도시에서도발생한예가있으며, 실험동물을통해서도발생할수있고, 고위험군은야외활동이많은남자, 농부, 군인, 실험실요원등이다. 2) 진단 : 병력, 임상증상, 검사소견, 병의경과와혈청검사로진단하게된다. 혈청검사로간접면역형광항체법, 효소면역검사법, 중화시험등이이용된다. 최근에유행성출혈열예방접종을받은사람은항체검사에서양성반응을보이므로문진을통해꼭감별할필요가있다. 최근 2-3 주전에쥐가많은삼림지역이나논밭에노출된적이있고, 특징적인임상소견으로발열, 출혈증상, 신병증을보이면신증후출혈열을의심할수있다. 전형적인임상경과는발열기 (3-7 일 ), 저혈압기 (1-3 일 ), 핍뇨기 (3-5 일 ), 이뇨기 (7-14 일 ), 회복기 ( 수주 - 수개월 ) 로나누어지는데최근에는저혈압기나핍뇨기를거치지않고비정형적인임상경과를나타내는경우도많다. 발병초기얼굴과목에심한붉은색발적과결막충혈이나타나고, 입천장과겨드랑이등에점상출혈이보이며, 복통과요통이심한것이특징이다. 검사실소견으로단백뇨, 혈뇨와함께신부전이동반한신병증과혈소판감소, 범발성혈관내응고증등이관찰된다. 사망은대개저혈압기와핍뇨기에생기며, 주로쇼크, 급성신부전, 급성호흡곤란증, 출혈등으로사망한다. 3) 치료 : 신증후군출혈열이의심되는환자는입원치료가원칙이다. 발병수일이내에항바이러스제인 ribavirin 을정주 (30 mg/kg 를부하용량으로투여하고, 15 mg/kg 를 1 일 4 회 4 일간, 이어서 8 mg/kg 를 1 일 3 회 6 일간 ) 하는것이중증환자의사망률과합병증을줄일수있는것으로알려져있으나국내에서쉽게이용가능하지않아대부분각병기별로안정가료와혈압유지및수분균형등보존적인치료를하게된다. 신증후군출혈열의각병기별보조적인치료는표 4 와같다. 사람간전파는없으며, 예방백신이개발되어사용되고있으므로고위험군에속하는사람은예방접종을받는것이도움이되겠다.

123 996 내과전공의를위한진료지침 표 4. 신증후군출혈열의각병기별치료 발열기저혈압기핍뇨기이뇨기 - 안정가료, 해열진통제사용 - 충분한혈장량유지 : 알부민, crystalloid 용액정맥주사 - dopamine, levophed 등혈압상승제투여 - 대사성산증의교정 - 범발성혈관내응고증 - 신성동결혈장, 농축혈소판투여 - 산소분압에따라필요하면산소공급 - 수분평형유지 : 수분섭취량과배설량측정, 체중변화관찰, 이뇨제사용 - 전해질및산염기평형유지 - 단백질섭취량제한 - 필요시혈액또는복막투석 - 수분평형과전해질평형유지 진균 표 1. 임상에서주로문제가되는진균의종류 군 Yeast ( 효모균 ) Mold ( 사상균 ) Dimorphic fungi ( 두형태곰팡이 ) 대표균종 Candida Cryptococcus Aspergillosis Zygomycosis (Mucormycosis) Histoplasmosis Coccidioidomycosis Blastomycosis 1. Candidiasis 1) 개요가 ) 원인 (1) C. albicans : 점막칸디다증의가장흔한원인, 칸디다혈증의 1/2 (2) non-albicans species : C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. glabrata, C. krusei, C. lusitaniae, C. tropicalis, C. dubliniensis 나 ) 병태생리 : 면역저하자, 광범위항생제사용후, 혹은정상면역기능이억제된환자에서발생하며집락화되어있던칸디다혹은주

124 분과 997 변에서오염된균에의해발생다 ) 임상증상 종류 아구창 피부칸디다증 식도칸디다증 요로 칸디다혈증 간비칸디다증 (hepatosplenic candidiasis)= 만성파종성칸디다증 칸디다폐렴 증상및특징 혀의통증이나목쓰림, 혀와구강점막의백태 정상성인에서발생하는경우 HIV 을감별해야함 붉고침윤된간찰진 (intertriginous) 병소, 조갑주위염, 귀두염, 항문소양증 이산형농포성병변 무증상혹은흉골하동통, 혹은음식삼킬때폐쇄감 내시경 : 발적과부종, 국소백색반점혹은궤양 대부분 Foley 카테터혹은잔뇨에의한방광내집락화, 질칸디다의오염 폐쇄된요로에서방광염, 신우염, 신유두괴사를초래할수있음 칸디다혈증을보인모든환자에서항진균치료가필요함. 단순칸디다혈증과심부장기과구별할수있는명확한방법이없고 amphotericin B 보다부작용이덜한항진균제의사용이가능하기때문에심부의증거가명확치않더라도칸디다혈증을보인모든환자는치료를하는것이기본임. 도관관련의가능성이있는경우제거하거나위치를바꾸는것이최선임. 칸디다혈증을보이는모든환자는안과적검사를통해칸디다안구내염, 망막박리, 초자체농양등을확인해야하며, 이경우 90% 이상에서심부장기농양의가능성이높음. 심한호중구감소증에서회복되고있는급성백혈병환자에서호발 장으로부터문맥과정맥순환을통하여파종됨 지속적발열, 알칼리성인산분해효소상승, 초음파 (CT) 상다발성작은농양 객담에서검출되는칸디다의경우호흡기칸디다증을의미하는경우는거의없으며이것자체로항진균제를사용해야하는것은아님. 호중구감소환자에서혈행성파종으로미세한폐결절이나타나는것이외에는매우드묾 2) 진단가 ) 표재성칸디다증 : wet smear 에서 pseudohyphae ( 배양만으로는진단가치없음 ) 나 ) 심부칸디다증 : 생검조직의조직학적소견및뇌척수액, 혈액, 관절액등무균적체액배양에서칸디다의동정으로진단항원항체혈청검사는유용성없음.

125 998 내과전공의를위한진료지침 3) 치료일반적인치료는아래와같으며치료실패시내과협진요함. 표재성피부칸디다증 습하지않게하고피부마찰을줄이도록 국소제제 : nystatin powder, azole or ciclopirox cream, clotrimazole, miconazole, econazole, ketoconazole, sulconazole, oxiconazole 크림혹은로션 모든표재성칸디다증은기저요소가제거되지않으면흔히재발함 음문질염 국소질정 ; azole 크림혹은질정, nystatin 질정 fluconazole 150 mg po 구강혹은 fluconazole mg once daily > clotrimazole troche 식도칸디다증 fluconazole실패시 : itraconazole suspesion mg/d or amb suspension 요로 파종성칸디다증 카테터관련 C. albicans 진균혈증 도뇨관혹은스텐트의제거 무증상칸디다뇨증은치료적응증이아님 다음의경우 fluconazole 200 mg po(or iv) 7-14일혹은 amb (0.5 mg/kg/d) iv 7-14일투여 - 증상이있는요로, 호중구감소, 신이식, 비뇨기과적시술자 선택약제 : amb iv (deoxycholate formulation ; mg/kg/d) 기간 ( 칸디다혈증 ) : 해열후 2주까지 non albicans의경우약제선택은감수성결과에따름. 일반적으로 C. krusei, C. inconspicua 는 fluconazole에내성 C. glabrata는 fluconazole에중증도감수성 C. lusitaniae는 amb에중증도의감수성및 azole계열에감수성 카테터제거와함께 fluconazole 400 mg/d 혹은 amb 0.5 mg/kg/d 14 일 amb : amphotericin B, 정맥주사로주는경우 mg/kg/d 를 5% 포도당에섞어 2-4 시간동안주사. 초기투여는 1 mg 을신속히투여해본후용량을단계적으로올린다. 전처치로아세트아미노펜혹은 hydrocortisone (25 mg) 을주면오한과발열을감소시킬수있다. 저칼륨혈증, 오심, 신기능장애주의 참고 : 파종성칸디다증의치료에사용되는항진균제 (Harrison 17th ed.)

126 분과 999 항진균제투여경로비고 Amphotericin B deoxycholate 정주지질형태제제로대체되고있음 Amphotericin B lipid formulation Liposomal(AmBisome, Abelcet) Lipid complex(ablc) Colloidal dispersion(abcd) Azole계 정주 정주정주 미국식품의약품안전청에서일차치료제로되어있지는않으나기존의 amphotericin B 보다독성과투여관련부작용이적음 Fluconazole 정주, 경구가장보편적으로사용됨 Voriconazole 정주, 경구 약제상호작용이많음 Echinocandin 계 칸디다종에대해항진균범위가넓음 Caspofungin 정주 파종성칸디다증에허가받음 Anidulafungin 정주 파종성칸디다증에허가받음 Micafungin 정주파종성칸디다증에대해연구중주 : ketoconazole은파종성칸디다증에대해허가를받았으나표에있는약제로대체되고있음. 2. Aspergillosis 1) 개요가 ) 원인 (1) A. fumigatus, A. niger, A. terreus : 흔한원인균 (2) A. flavus : 상기도, 부비동염, 피부나 ) 병태생리및임상증상 부위 폐 부비동 침습성 ( 급성과아급성 ) 호중구감소증에서혈관침습, 비 - 혈관침습, 육아종 급성침습 질병의종류에따른주요증상 만성부패균성알레르기성 만성공동, 만성섬유화 만성침습, 만성육아종 알레르기성기관지폐, 아스페르길루스곰팜이에감작된중증종, 호흡기정착천식, 외인성알레르기폐포염 상악동곰팡이덩이 알레르기진균부비동염, 호산구진균비부비동염

127 1000 내과전공의를위한진료지침 부위뇌피부심장눈 침습성 ( 급성과아급성 ) 농양, 출혈성경색, 수막염, 진균성뇌동맥류 급성파종성, 국소침습성 ( 외상, 화상, 정맥주사부위 ) 심내막염 ( 인공판막혹은선천판막 ), 심장막염 각막염, 안구내염 ( 수술후혹은파종성 ) 질병의종류에따른주요증상 만성부패균성알레르기성 육아종, 수막염없음 외이도염, 손발톱진균증 없음 없음없음 없음없음없음 없음없음없음 2) 진단가 ) 급성침습성아스페르길루스증 : 침범된장기에는곰팡이균이다량분포하므로배양검사, 분자생물학적진단, 항원검출, 그리고조직학적진단이유용나 ) 항원검사 : 아스페르길루스종이자라는동안방출되는갈락토만난 (galactomannan) 을검출하는방법일부항생제즉, 베타락탐 / 베타락탐억제제인 tazocillin/sulbactam 이나 amoxicillin/clavulanic acid 제제를사용하는경우위양성이나올수있으므로확진을위해서는반복해서검사를해야함. 나 ) 만성침습성아스페르길루스증 : 항체검사는유용하지않으며배양검사는양성이적음. 일부만성호흡기아스페르길루스환자에서총혈청 IgE 와아스페르길루스 - 특이 IgE 가증가되어있음. 3) 치료가 ) 수술적치료 : 상악동의곰팡이덩이 (fungal ball) 와하나의아스페르길루스종 (aspergilloma), 뼈, 심막, 부비동, 폐의근위부, 대혈관등을침범한침습성아스페르길루스증과뇌농양, 그외각막염, 안구내염의경우폐진균구에의한심한객혈은폐엽절제술혹은기관지동맥색전술 (bronchial artery embolization) 나 ) 약물치료침습성아스페르길루스증의치료 : voriconazole 혹은 amb (deoxycholate

128 분과 mg/kg/d), liposomal amb (3 mg/kg/d) ABPA 및만성호흡기 : itraconazole (200 mg bid) 혹은 amb, voriconazole 주 ) 항진균제의경우건강보험급여기준확인요다 ) 예방 : itraconazole 3. Mucormycosis (Zygomycosis : mycormycosis+entomophthoramycosis) 1) 개요가 ) 원인 (1) Rhizopus, Rhizomucor, Cunninghamellas : 가장흔한뮤코르진균증 (2) 이외 Apophysomyces, Saksenaea, Mucor, Absdia 나 ) 병태생리및임상증상 : 혈전및경색을잘일으킴 (1) 조절이불량한당뇨환자 : 두개안면형뮤코르증 ( 비갑개의괴사, 경구개천공, 볼주위괴사, 봉소염, 안검하수, 안검마비등을일으킴 ) (2) 면역억제제나 deferoxamine 투여받는자 : 두개안면형및폐뮤코르증 ( 폐혈관의혈전과폐경색 ) 2) 진단 : 병변부위의생검조직검사상격막이없는넓은균사체검출 3) 치료가 ) 기저질환 ( 당뇨 ) 의조절, 괴사조직제거와함께 amb (1-1.5 mg/kg) 주나 ) azole 은효과없음 4. Cryptococcosis 1) 개요가 ) 원인 : C. neoformans (yeast like fungus) 나 ) 병태생리및임상증상 : 대부분폐로진균을흡입하여되며무증상이거나면역기능의저하에따라파종형으로뇌수막염을일으킴 2) 진단 : 뇌척수액의 india ink 염색, 혈청이나뇌척수액의항원검사 (LA 법 ), 조직병리소견및배양 3) 치료가 ) 에이즈환자 : amb (0.7 mg/kg/d) 적어도 2주혹은임상증상이안정될때까지, 그후 fluconazole (400 mg/d) 로전환 ( 예방적으로는제한된경우에만투여 ). 나 ) 에이즈가아닌환자 : 완치를목적으로 amb ( mg/kg/d) 10주

129 1002 내과전공의를위한진료지침 이상 (flucytosine), 배양검사양성으로나왔던조직이모두음전되어야함 이식환자 1. 흔한원인미생물이식의종류, 면역억제정도, 이식후시기, 주위환경등에따라을유발하는원인미생물이다르다. 이식후 1개월이내 ( 초기 ), 1-4개월 ( 중기 ), 6 개월이후 ( 후기 ) 로나누어을일으키는흔한원인미생물을설명하는것이일반적이다. 이는각시기별로주요방어기전의손상이다르기때문이다. 조혈모세모이식의경우이식직후에는호중구와림프구가완전히제거되어에매우취약한상태가된다. 이후면역체계가회복되는시기의차이로인해각시기에따라흔한증이다르다. 초기 1개월이내에는호중구감소증, 1-4개월에는세포면역손상, 6개월이후체액면역손상 ( 저감마글로불린혈증 ) 에의한증이주로발생한다. 반면고형장기이식후에발생하는의경우초기 1개월이내에는수술의기술적인문제로인한, 수술부위, 카테터관련등이주로발생한다. 1-4개월에는면역억제제투여와관련하여세포면역손상으로인한기회이문제가된다. 6개월이후에는기회도발생하지만일반적인지역사회이흔하다. 조혈모세포이식과신이식후에각시기별로증을일으키는가장흔한원인미생물을표 1과표 2에기술하였다. 표 1. 조혈모세포이식후발생하는증의흔한원인미생물 부위 전신 피부점막 이식후시기 초기 (<1개월) 중기 (1-4개월) 후기 (>6개월) Aerobic G(-), G(+) bacteria Herpes simplex virus (HSV) Nocardia Candida, Aspergillus Human herpes virus type 6 (HHV-6) Encapsulated bacteria (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis) Varicella-zoster virus (VZV)

130 분과 1003 표 1. 조혈모세포이식후발생하는증의흔한원인미생물 부위 폐 이식후시기 초기 (<1개월) 중기 (1-4개월) 후기 (>6개월) Aerobic G(-), G(+) bacteria Candida, Aspergillus HSV Cytomegalovirus (CMV), seasonal respiratory viruses Toxoplasma Pneumocystis Pneumocystis 위장관 CMV 신장 BK virus, adenovirus BK virus 뇌 HHV-6 HHV-6 Toxoplasma 골수 HHV-6 Toxoplasma JC virus 표 2. 신이식후발생하는증의흔한원인미생물 부위요로 폐 중추신경 이식후시기 초기 (<1개월) 중기 (1-4개월) 후기 (>6개월) Bacteria (Escherichia coli, CMV, BK virus Bacteria Klebsiella, BK virus Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Enterococcus) Candida Bacteria (Legionella in endemic settings) CMV Pneumocystis Legionella Listeria Toxoplasma Nocardia Aspergillus, Mucor CMV Listeria, Nocardia Cryptococcus 2. 발열이있는이식환자에대한진단적접근방법이식환자의경우방어기전손상이없는사람과는달리발열반응및의증상, 징후가경미하거나비전형적으로나타날수있다. 따라서환자의방어기전손상정도를정확하게평가하고가장가능성이높은원인미생물을예측하여진단을위한적극적인조치가필요하다. 적절하고특이적인치료를위해서정확한진단이필수적이며진단을위해침습적인처치를요하는경우도많다.

131 1004 내과전공의를위한진료지침 1) 특히주의하여살펴볼신체부위 안저부비동피부병변경부강직장기 ( 간, 신장등 ) 의압통조혈모세포이식환자의구강및항문주위카테터삽입부위 ( 중심정맥카테터, 도뇨관, 배액관등 ) 고형장기이식환자의수술상처부위, 이식받은장기주변 2) 초기검사 혈액검사 : 전체혈구계산과감별계산, 생화학검사배양검사 : 혈액배양, 소변배양, 객담배양과그람염색 ( 폐렴의심될때 ), 고름배양, 조직배양방사선검사 : 흉부 X 선검사기타 : 요검사, 척수천자 ( 두통이나신경학적이상이있을때 ) 3) 증에따라추가로시행할검사 피부병변 : 피부생검고름집 : 초음파검사, 전산화단층촬영구강병변 : Tzanck 도말, KOH 표본, 바이러스배양톡소포자충증 : T. gondii 항체, 뇌전산화단층촬영혹은자기공명영상 BK 신병증 : PCR, 신생검 CMV 질환 : CMV 항원혈증검사, PCR, CMV 항체, 폐생검, 소화기내시경폐포자충폐렴 : Pneumocystis jirovecii 에대한객담 (induced) 면역형광염색, 구강세척액 PCR, 기관지폐포세척 (BAL), 경기관지폐생검혹은개흉폐생검침습아스페르길루스증 : 객담배양 ( 반복시행 ), 객담혹은기관지폐포세척액도말 ( 균사 ), 흉부 X 선검사, 폐생검 3. 치료이식환자에게비교적흔한증의치료에대해표 3에각질환별로간략히기술하였다.

132 분과 1005 표 3. 이식환자에게흔한증의치료 원인미생물 증 치료 Aspergillus 침습아스페르길루스증 Voriconazole 6 mg/kg iv q 12h 2 dose ( 부하 ) 4 mg/kg iv q 12h ( 반응보이면 ) 200 mg po bid Amphotericin B mg/kg/d iv ( 독성주의 ) Liposomal amphotericin B 3-5 mg/kg/d iv Caspofungin mg/d iv ( 일차약에반응없을경우 ) Itraconazole 200 mg/d iv ( 면역저하정도가약할때 ) 200 mg po bid ( 용액이생체이용률더우수함 ) Candida 점막피부병변식도염칸디다혈증 Nystatin 500,000 u qid 7-14d Fluconazole 100 mg po qd 7-14d Fluconazole mg po qd 14-21d Itraconazole, Amphotericin B ( 일차약에반응없을경우 ) Amphotericin B mg/kg/d iv ( 호중구감소상태 ) Fluconazole mg/d iv 7d ( 호중구감소상태가아닌경우 ) po qd 7-14d Cryptococcus neoformans 폐렴, 수막염 Amphotericin B mg/kg/d ± flucytosine 100 mg/kg/d 6-10 wk ( 혹은 Liposomal amphotericin B 4-5 mg/kg/d) fluconazole 400 mg/d po 6-12mo CMV 폐렴 유도 : Ganciclovir 5 mg/kg iv q 12h ( 조혈모세포이식환자의경우 CMV 면역글로불린병합 ) 3wk 유지 : Ganciclovir 5 mg/kg iv qd 혹은 valganciclovir 900 mg po qd Foscarnet, cidofovir ( 내성의심될경우 ) HSV 점막피부병변 파종 Acyclovir 5 mg/kg iv q 8h 7-14d Acyclovir 400 mg po qid 7-14d Valacyclovir 500 mg po bid 7-14d Famciclovir 500 mg po bid or tid 7-14d Acyclovir 5 mg/kg iv q 8h 7-14d Listeria 수막염 Ampicillin 2 g iv q 4h (± Gentamicin 1.3 mg/kg iv q8h) 4-6wk Nocardia 폐렴, 고름집 TMP-SMX mg/kg/d (TMP 기준 ) in 2 divided dose 6mo Amikacin mg/kg iv q 12h ( 급성기치료 ) Ceftriaxone (1-2 g/d), cefotaxime (6 g/d), ceftizoxime (6 g/d), or imipenem (2 g/d) iv ( 급성기치료 ) P. jirovecii 폐렴 TMP-SMX 5 mg/kg/d (TMP 기준 ) iv/po q6-8h 14d Pentamidine 3-4 mg/kg iv qd 14d

133 1006 내과전공의를위한진료지침 표 3. 이식환자에게흔한증의치료원인미생물증치료 T. gondii 수막뇌염, 뇌고름집 Pyrimethamine 200 mg 1 dose mg po qd + leukcovorin mg po, iv, or im qd + sulfadiazine g po q6h or clindamycin 600 mg po or iv q6h 4-6wk TMP-SMX 5 mg/kg/d (TMP) q12h 30d ( 이후억제요법 ) VZV 초, 국소대상포진, 파종대상포진 Ayclovir, mg/kg iv q 8h 7d BK virus 신병증, 출혈방광염면역억제상태를줄임, 대증치료 Cidofovir, leflunomide, quinolone, iv immunoglobulin ( 일부임상시험자료 ) 1. TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole 2. 조혈모세포이식후초기증은 호중구감소환자의발열 부분참고 상기도 상기도증은일차의료기관을찾는환자들이호소하는가장흔한질환가운데하나이다. 코, 인두, 후두, 기관등상기도의성염증질환으로급성비부비동염, 급성인두편도염, 급성후두염및후두개염, 급성중이염, 급성기관지염등을모두포함하는광범위한용어이다. 대개증상이경미하여외래에서치료하기에충분하나, 합병증으로인두염에의한편도주위농양, 전두동염에의한골막하농양, 침습성외이도염에의한측두골골수염등이올수있음을인지하고있어야하며, 치명적일수있는후두개염, Ludwig's angina, 코대뇌털곰팡이증 (rhinocerebral mucormycosis) 등을감별할수있어야한다. 상기도증은 rhinovirus, adenovirus, coronavirus 등바이러스가원인인경우가흔하지만, 일부세균, Chlamydia, Mycoplasma 등이원인이되기도하며, 바이러스이후에세균이합병증으로발생하는경우도있다. 소아에서주로발생되는급성중이염, 후두개염등은여기서생략하기로한다.

134 분과 감기 (common cold, acute coryza) 콧물, 코막힘, 인후통, 재채기, 기침등을주증상으로하는비교적경미하고특별한치료없이호전되는급성상기도질환이다. 가장흔한원인 ( 표 1) 은 rhinovirus와 coronavirus이며, 이들바이러스의면역학적다양성때문에치료제와백신개발에어려움이있다. 치료는항히스타민제, 충혈제거제, ipratropium bromide 비강분무제등으로대증치료하며, 부비동염, 급성중이염, 기관지염, 폐렴등의합병증이나 2차세균이있을때만항균제를사용한다. 인플루엔자바이러스에의한독감과의감별이필요한데, 독감의경우갑작스러운발병을보이고발열이더흔하며, 두통, 근육통, 피로감등전신증상이더뚜렷하다는것과국내에서는 10월경부터다음해 4월까지가유행시기임을참고하면되겠다. 표 1. 감기의원인바이러스 (Lancet 2003;361:51) Virus Estimated annual proportion of cases Rhinovirus 30-50% Coronavirus 10-15% Influenza virus 5-15% Respiratory syncytial virus 5% Parainfluenza virus 5% Adenovirus <5% Enterovirus <5% Metapneumovirus unknown Unknown 20-30% 2. 급성비부비동염 (Acute rhinosinusitis) 급성비부비동염은비점막과부비동점막을침범하는발병 1개월이내의염증을의미하며대부분바이러스성질환인감기에의해병발되는질환이다. 부비동의점막에염증이있으면필연적으로비강점막에도염증이동반되기때문에부비동염보다비부비동염이란용어가보다정확한표현으로사용된다. 급성비부비동염은, 알레르기, 국소자극물질에의해발생한다. 에의한경우바이러스, 특히 rhinovirus가가장흔한원인이며, 바이러스성상기도의약 0.2-2% 정도가세균성비부비동염의합병증을일으킨다.

135 1008 내과전공의를위한진료지침 급성세균성비부비동염은대부분이급성바이러스성상기도염에의한부비동구멍 (sinus ostia) 의폐쇄나점액소제기전의저하에의해발생하는 2 차적으로 Streptococcus pneumoniae 와 Hemophilus influenzae 가가장흔한원인이다. 세균성비부비동염의가장기본이되는진단방법은부비동천자로농성분비물이흡인되고최소 10 5 /ml 의원인균이배양되는것이다. 그러나이러한침습적시술을외래에서일차진료의가하기는어렵고, 간단하고정확한검사방법이없기때문에임상양상에의해진단을내리는경우가대부분이다. 부비동단순방사선촬영에서는방사선비투과성, 공기액체층 (air-fluid level) 또는 4 mm 이상의부비동점막비후가활동성세균을나타내는소견이다. 하지만컴퓨터단층촬영 (CT) 을포함한부비동방사선검사는바이러스성비부비동염의경우에도비정상적인경우가많으므로세균성비부비동염을진단하는데제한적이다. 경미한증상인경우에는항균제투여없이대증치료를하고, 증상이 7 일이상지속되면서상악동의치통이나얼굴의통증, 일측성상악동의타진통, 농성비루가있거나초기에호전되다다시악화되는등세균성이의심되는중등도이상의환자에한해항균제를투여하는것이바람직하다. 항균력과국내내성률등을고려하여표 2 와같이적절한항균제를 일간투여하는것이추천되며대개치료시작후 시간내에증상의호전을보인다. 약물에반응을보이지않는경우에는배농및미생물학적검사를시행한다. 표 2. 급성세균성비부비동염의치료 항균제 Amoxicillin/clavulanate Cefuroxime axetil Cefpodoxime proxetil Fluoroquinolone Levofloxacin Moxifloxacin 하루용량및용법 750/375-2,000/500 mg, #3-4, 경구 1,000 mg, #2, 경구 mg, #2, 경구 500 mg, 1회, 경구 400 mg, 1회, 경구 3. 급성인두편도염 (Acute pharyngotonsillitis) 급성인두편도염은 rhinovirus를포함한바이러스가가장흔한원인이며, 세균으로는 A군베타용혈성연쇄구균 (S. pyogenes) 이가장흔한원인이지만

136 분과 1009 유행시기를제외하면전체의약 15% 내외로알려져있다. 대개저절로호전되는경우가많지만, A 군베타용혈성연쇄구균에의한인두염은나중에급성류마티스열, 사구체신염과같은합병증을일으킬수있다. 따라서급성인두염에서항균제사용은 A 군베타용혈성연쇄구균환자에서만제한적으로사용하는것이바람직하다. 원인감별을위한임상소견은다음과같다 ( 표 3). 세균과바이러스증의임상적감별이쉽지않기때문에여러가지진단기준이제시되었고, 가장많이사용하는것이 1981 년 Centor 등에의해제안된 4 가지임상소견 (1 38 이상의발열, 2 편도삼출, 3 압통을동반한전경부림프절염, 4 기침이없음 ) 이다. 서구의연구결과에따르면이중에서 3 가지이상의항목에해당할경우 S. pyogenes 에의한인두염을진단하는데에 75% 정도의민감도와특이도, 40-60% 의양성예측도와 80% 의음성예측도를보이는것으로알려져있다. 미생물배양검사나항원검사 (rapid antigen test) 등보조적인방법을사용하면민감도와특이도를높일수있다. A 군베타용혈성연쇄구균은페니실린에감수성을보이며 cephalosporin 계열항균제에도높은감수성을보이지만 erythromycin 을비롯한 macrolide 계열항균제에는다양한감수성이보고되고있어 amoxicillin 이나 1 세대 cephalosporin 을사용하는것이추천되고있다 ( 표 4). 표 3. 급성인두편도염의감별진단 바이러스성을시사하는증상및징후세균성을시사하는증상및징후 1) 심한인후부작열감, 2) 연하통, 3) 고열 1) 콧물, 2) 후비루, 3) 기침, 4) 경도에서중 (>39.4 ), 4) 두통, 5) 성홍열양상의발진, 등도의인두불쾌감, 5) 정상또는경도의 6) 복통, 7) 전경부림프절종대및압통, 인후부부종및발적, 6) 결막염, 7) 설사 8) 인두편도발적, 부종, 화농성삼출물 표 4. A 군베타용혈성연쇄구균에의한인두염의치료 항균제 하루용량및용법 치료기간 Amoxicillin 750-2,000 mg, #3-4, 경구 10일 Benzathine penicillin G 120만단위, 근주 1회 1세대 cephalosporin 10일 Erythromycin 1-4 g, #4, 경구 10일 mg/kg/ 일, #4 (4g까지), 주사 Clindamycin 600-1,200 mg, #4, 경구 10일

137 1010 내과전공의를위한진료지침 4. 급성후두염 (Acute laryngitis) 목쉰소리가특징이며, 원인은대개바이러스이다. 일반적으로수일내에증상이시작되었고, 콧물, 기침, 그리고인후통같은증상을동반한경우바이러스성증을강력히시사한다. 하지만, 드물게 S. pyogenes에의한경우도있으므로인후통을동반한경우급성인두염에서와같이체계적인접근이필요하다. 원인균이 S. pyogenes로확인된경우를제외하고는항균제치료가권장되지않는다. 목소리를작게내고, 습도를적절히유지하는등의대증적인치료만으로도충분하다. 다만, 후두염은후두개염 (epiglottitis) 과반드시구분되어야한다. 병원 1. 정의 1) 입원당시에없었던혹은잠복하고있지않던이입원기간중에발생한것 2) 일반적으로입원후 48 시간이지나서발생하거나퇴원후 4 주이내에발생한이해당됨. 2. 병원의종류 요로증, 폐렴, 수술창상, 균혈증, 소화관, 피부연조직, 카테타관련, 기타 증빈도 (%) 요로증폐렴수술창상균혈증소화관피부연조직기타 <1996, 대한병원관리학회 >

138 분과 격리가필요한질환 표준주의 (Standard precaution) 접촉주의 (Contact precaution) 모든환자의 1) 소화기계, 호흡기계, 피부또는치료에적용창상의이나다제내성인세균에집락된경우 2) 오랫동안환경에서생존하는장 1 Clostridium difficile 2 기저귀를착용하거나실금이있는환자 : 장출혈성대장균 O157:H7 (enterohemorrhagic Escherichia.coli O157:H7), Shigella, hepatitis A, rotavirus 3 respiratory syncytial virus, parainfluenza virus, 영유아에서의 enteroviral infection 3) 높은력을갖거나피부를통해전염될수있는피부 1 피부디프테리아 2 신생아또는점막하의단순포진바이러스 (Herpes simplex virus) 증 3 농가진 (Impetigo) 4 농양 (Major [noncontained] abscesses), 봉소염, 욕창 ) 5 이기생충 (Pediculosis) 6 옴 (Scabies) 7 영유아에서의포도구균성정종증 (Staphylococcal furunculosis) 4) Zoster (disseminated or immunocompromised host) 1 바이러스성출혈성각막염 2 바이러스성출혈성 (Viral hemorrhagic fever [Lassa fever or Marburg]) 공기매개주의 (Airborne precaution) 1) 홍역 (Measles) 2) 수두 (Varicella including disseminated zoster) 3) 결핵 (Tuberculosis) 비말주의 (Droplet precaution) 1) 침습적 Haemophilus influenzae type b 증 ( 수막염, 폐렴, 후두개염, 패혈증 ) 2) 침습적 Neisseria meningitidis 질환 ( 수막염, 폐렴, 패혈증 ) 3) 침습적다제내성 Streptococcus pneumoniae 질환 ( 수막염, 폐렴, 부비동염, 중이염 ) 4) 비말에의해전파되는세균성호흡기계 1 Diphtheria(pharyngeal) 2 Mycoplasma pneumonia 3 Pertussis 4 Pneumonic plaque 5 Streptococcal pharyngitis, pneumonia 또는영유아에서의 Scarlet fever 5) 비말에의해전파되는바이러스성 1 Adenovirus 2 Influenza 3 Mumps 4 Parvovirus B19 5 Rubella

139 1012 내과전공의를위한진료지침 4. 격리가필요한내성균병원에서격리가요구되는다제내성균은여러가지이지만특히 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 와 Vancomycin-resistant enterococci (VRE) 가가장빈번하게문제가되는균주로표준주의와접촉주의를시행한다. 5. 격리의방법 1) 표준주의 (Standard precaution) 가 ) 목적 (1) 원내관리를성공적으로수행하기위한 1차적전략 (2) 병원내에서원으로확인되거나확인되지않은모든미생물의전파를감소시키기기위하여고안 (3) 상시주의 (Universal precaution : 혈액으로전염되는병원균의전파방지 ) 와체액및배설물주의 (Body substance precaution: 수분이포함된체물질로부터병원균의전파방지 ) 의특성을합성 (4) 혈액, 체액, 혈액이섞이지않은분비물과배설물 ( 혈액이섞이지않은땀은제외 ), 손상된피부, 점막등에적용나 ) 일반적인지침 (1) 손씻기 1 혈액, 체액, 분비물, 배설물, 기타오염물질과접촉후시행 2 장갑을착용하면장갑을벗은후, 환자와의접촉전후시행 3 동일한환자에서서로다른신체부위를처치할때교차을예방하기위하여각각의부위를처치할때마다시행 4 갑작스런유행적인이발생하는특별한겨우를제외하고는비누로손을씻음. (2) 장갑 1 혈액, 체액, 분비물, 배설물, 오염물질을만졌을때착용 2 점막과손상된피부를접촉하기전에반드시착용 3 미생물의오염이심한물질과접촉하는경우동일한환자일지라도서로다른부위를처치할경우장갑을교환 4 장갑은다른오염되지않은기구와환경표면에닿지않도록주의 5 장갑은사용후즉시벗고다른환자에게가기전손을씻음

140 분과 1013 (3) 마스크, 보안경, 안면보호대 1 환자의치료나간호행위도중에혈액, 체액, 분비물, 배설물이튈우려되면눈, 코, 입의점막보호를위하여보안경, 마스크, 안면보호대를착용 (4) 가운 1 환자의치료나간호행위도중에혈액, 체액, 분비물, 배설물등이의복과피부를오염시킬우려가있는경우깨끗한가운을착용 2 가운은체액의양이나치료행위에따라적절한것을선택 3 오염된가운은다른환자나환경에미생물의전파를막기위하여가능한빨리벗고손을씻음. (5) 환자치료기구 1 혈액, 체액, 분비물, 배설물에오염된환자의치료기구는피부나점막노출과의복의또는다른환자와환경에미생물이전파되지않도록취급 2 재사용기구는적절하게세척, 소독하여다른환자에게사용 3 일회용물품은병원에서정해진방법으로폐기 (6) 린넨 1 혈액, 체액, 분비물, 배설물에오염된린넨은피부와점막에노출되는것과의복의오염또는다른환자와환경에미생물이전파되지않도록취급 (7) 직원관리와혈액매개병원균 1 주사바늘, 외과용메스, 기타날카로운기구에찔리는것을예방하기위하여날카로운기구를다룰때사용한기구를세척할때, 그리고사용한주사바늘을버릴때주의 2 사용하고난주사바늘에뚜껑을씌우거나두손을한꺼번에사용하여조작하거나신체의한부분으로바늘끝이향하지않도록함. 3 1 회용주사기의바늘은손으로제거하지말고구부러뜨리거나부러뜨리지않음. 4 1 회용주사기와바늘, 날카로운수술칼, 기타날카로운기구는사용한후반드시뚜껑을닫을수있고뚫리지않는통에담아서버림. 5 심폐소생술시구강대구강법대신에 mouthpieces, 인공

141 1014 내과전공의를위한진료지침 호흡기, resuscitation bag 을사용 (8) 환자병실배치 1 환자가적절한개인위생을유지못하거나환경을오염시킬때에는 1 인실을사용 2 만약 1 인실을사용할수없다면관리실에의뢰 2) 접촉주의 (contact precautions) 가 ) 목적 (1) 역학적으로중요한미생물이직접또는간접접촉에의하여전파되는위험을감소시키기위해고안 (2) 직접접촉 : 환자의치료과정에서피부끼리의접촉, 성미생물을가진환자와감수성이있는환자의접촉에의해발생 (3) 간접접촉 : 환자의환경내에서오염된물체와감수성있는환자의접촉에의해발생 (4) 표준주의와함께사용나 ) 일반적인지침 (1) 환자의병실배치 1 환자는 1 인실을사용 2 1 인실을사용할수없는경우같은미생물이나오는환자와같은방을사용 3 1 인실을사용할수없거나코호트할수없을때에는환자의병실을결정할때미생물의역학과환자의수를고려하며관리실에의뢰 (2) 장갑과손씻기 1 기본경계와같은범주에서장갑을착용 2 환자방에들어갈때장갑을적절하게착용 3 환자를치료하는동안대변이나수술창상과같이미생물이많은부위나검체와접촉한후에는장갑을벗도록함. 4 환자방을떠날때에는장갑을벗고즉시소독제를사용하여손씻기시행 5 장갑을벗고손을씻은후에는환자방에서오염가능성이있는곳이나기구를만지지않음. (3) 가운 1 환자나환자방의기구와접촉할가능성이있거나만약환자가실금, 설사, 회장루, 드레싱으로충분하지못한창

142 분과 1015 상배액을가진환자의방에들어갈때착용 2 환자의방을떠나기전에가운을벗음. 3 가운을벗은후에는옷이오염되었을가능성이있는곳에닿지않도록주의 (4) 환자의이동 1 환자의이동을가능한제한 2 환자의이동이불가피하면다른환자에게미생물이전파되지않도록하고, 환경이나기구의표면이오염되지않도록주의 (5) 환자의병실소독 1 환자의치료기구, 침상옆에있는물품, 환자와자주접촉되는곳은매일소독 (6) 환자치료장비 1 가능하면청진기, 혈압계, 환자변기, 전자항문체온계와같은기구를다른환자와별도로사용 2 사용한기구를다른환자에게사용할때는적절하게세척, 소독하여사용 3) 공기매개주의 (airborne precautions) 가 ) 목적 (1) 공기를매개로하여전파되는질병의위험을감소시키기위해적용 (2) 공기전염 : 원을포함한오랜기간동안공기중에떠있던 5 μm 이하의작은크기의비말 (airborne droplet nuclei) 또는먼지입자에의해전염 (3) 공기중에부유해있던미생물은공기의흐름에의하여멀리전파가능 (4) 환경적인요소에따라서원이되는환자로부터먼거리를넘어서또는같은방안에서감수성이있는환자에게로흡입되어전파가능 (5) 공기주의질병을가지고있거나의심되는환자에게모두시행 (6) 표준주의와함께적용나 ) 일반적인지침 (1) 환자의병실배치 1 1 인실을사용

143 1016 내과전공의를위한진료지침 2 환자의방은음압을유지, 시간당 6-12 회공기를교환, 방안의공기는병원의다른곳으로순환되기전에고효율여과가되어야함. 3 환자의방문은항상닫아둠 4 1 인실을사용할수없는경우같은균을가졌고다른은없는환자끼리같은병실을사용 5 만약 1 인실을사용하거나같은균을가진환자끼리같은병실을사용할수없다면관리실에의뢰 (2) 호흡기계보호구 1 결핵에되었거나의심되는환자의방에들어갈때호흡기계보호구 ( 마스크 ) 를착용 2 홍역이나수두에감수성이있는사람은환자의방에들어가지않음. (3) 환자의이동 1 환자의이동을가능한제한 2 환자를꼭옮겨야하는겨우환자에게수술용마스크를착용, 비말이번지는것을최소화 4) 비말주의 (droplet precautions) 가 ) 목적 (1) 비말전염은보균자또는임상적인질환을가진환자로부터발생한 5 μm 이상의큰입자의비말이환자의기침, 재채기, 대화또는다른치료과정 ( 기관지경검사, 흡인등 ) 을수행하는중코와입의점막에튀어서옮아가는것 (2) 일반적으로약 90 cm (3 feet) 이내의거리에서비말에의하여전파되는질병에적용 (3) 표준주의와함께적용나 ) 일반적인지침 (1) 환자의병실배치 1 1 인실을사용 2 1 인실을사용할수없는경우같은균을가졌고다른은없는환자끼리같은병실을사용 3 1 인실을사용할수없거나환자를모아서치료할수없을때에는된환자와다른환자나방문객과의거리는최소한 90 cm (3 feet) 이상의간격을유지

144 분과 1017 (2) 마스크 1 환자와의거리가 90 cm (3 feet) 안에서일할때착용 (3) 환자의이동 1 환자의이동은가능한제한 2 환자의이동이꼭필요한경우가능하면환자에게마스크를착용시켜비말이퍼지는것을최소화 6. 주사침사고후처치 1) 일반적인조치사항가 ) 즉시흐르는물과비누로씻음나 ) 부서장과관리실에연락다 ) 관리실의권고에따라필요한검사와예방조치를수행 2) 병원체별예방조치가 ) B형간염 원 의료진상태 예방접종을하지않은경우 예방접종시행 항체가있는경우 항체가없는경우 항체상태를모르는경우 HBsAg 양성 HBIG 1 회 HB vaccine series 시작 예방조치필요없음예방조치 1) HBIG 2 회또는 2) HBIG 1 회, 재예방접종시작 노출된의료진에대한항체검사 1) 항체가가적절한경우 : 예방조치필요없음 2) 항체가가적절하지않은경우 : HBIG 1 회, vaccine booster 시행 HBsAg 음성 HB vaccine series 시작 필요없음 예방조치필요없음 예방조치필요없음 HBIG; 0.06 mg/kg, 항체가가적절한경우 ; anti-hbs 10 miu/ml B 형간염항원검사가안되었거나또는모르는경우 HB vaccine series 시작 예방조치필요없음 만약원이위험이높은경우에는원이 HBs Ag 양성인경우에준하여예방조치시행 노출된의료진에대한항체검사 1) 항체가가적절한경우 : 예방조치필요없음 2) 항체가가적절하지않은경우 : 재예방접종시행

145 1018 내과전공의를위한진료지침 나 ) C 형간염 (1) 예방적투약 1 노출후예방약없음 2 Immunoglobulin 도효과없음. (2) 검사 1 노출즉시기본검사로 anti-hcv 를시행 2 6 개월후추적검사다 ) Human Immunodeficiency Virus (1) 즉시조치사항 1 원인환자의혈청학적상태를모르는경우, 환자에게이러한사고의발생을알려주고검사의필요성을설명하여동의를얻어환자의 HIV 검사를시행 (2) 노출시예방조치 1 원환자가 HIV 양성인경우노출된직원을노출의형태나위험의정도에따라서항바이러스제재를이용한예방적투약시행 2 항바이러스제재의예방적투약은전문가의권고를따라야함. 3 찔린즉시 HIV 검사를시행하고노출후 3 주, 6 주, 12 주, 6 개월에추적검사를시행 (3) 추적기간중주의사항 1 혈액, 정액, 장기기증을하지말것 2 성관계를가능하면피하고성관계시에는콘돔을사용 3 여성의경우, 모유수유중단

146 분과 1019 성인예방접종 1. 표준예방접종표 나이 / 기본예방접종따라잡기예방접종조건 ( 항체검사없이모든사람에게 ) ( 항체검사필요 ) ( 가 ) 참고사항 19- 파상풍-디프테리아 ( 성인용 ) / 백일해 ( 나 ) 10년마다 Td, 한번은 Td 대신 Tdap 39살 A형간염 (10대와 20대 ) A형간염 (30대) 2회 (0, 6-12개월 ) 접종 10대에받지않았을때 ; 현재 26세까지권장사람유두종바이러스 ( 여성 ) ( 다 ) 됨. 3회 (0, 2, 6개월 ) 접종 가임기여성에게추가되는예방접종 B형간염항체양성이증명되지않은모든사람에게항체검사권장 ; 음성이면 3회 (0, 1, 6개월 ) 접종수두 ( 라 ) 면역이분명하지않으면항체검사 ; 항체음성이면 2회 (0, 1-2개월 ) 접종. 특히여성에게강조됨 (4주간피임 ) 홍역 - 볼거리 - 풍진 ( 마 ) 풍진 면역이분명하지않으면서위험인자가있으면 1회접종 (4주간피임 ) 모든가임기여성은풍진항체 (IgG) 검사 ; 음성이면풍진백신 ( 없으면 MMR) 1회 (4주간피임 ) 임신부, 임신예정인여성에게추가되는예방접종 / 검사인플루엔자 1회 ( 매임신시 ); 비활성화백신수두항체검사음성이면분만후접종풍진항체 (IgG) 검사임신을계획하는여성에게검사 B 형간염검사 항체가증명되지않았으면이전에접종을받았어도항체검사 ; 동시에항원도검사 군인이나기숙사생활을하는학생과직장인에게추가되는예방접종수막알균 ( 나 ) 4가결합백신 ( 없으면다당류백신 ) 1회접종 40- 파상풍-디프테리아 (Td) 10년마다 1회. 한번은 Td 대신 Tdap 49살 / 백일해 ( 나 ) 처음접종이면 3회 (0, 1, 6-12개월 ) 접종 B형간염우연히항체음성이발견되었을때 ; 3회 (0, 1, 6개월 ) 접종 10년마다 1회. 한번은 Td 대신 Tdap 50- 파상풍-디프테리아 (Td) 64살 / 백일해 ( 나 ) 처음접종이면 3회 (0, 1, 6-12개월 ) 접종 인플루엔자 매년 10-11월에 1회접종

147 1020 내과전공의를위한진료지침 나이 / 기본예방접종따라잡기예방접종조건 ( 항체검사없이모든사람에게 ) ( 항체검사필요 ) ( 가 ) 참고사항 40- 파상풍-디프테리아 (Td) 49살인플루엔자폐렴사슬알균 10년마다 1회 ; 처음접종이면 3회접종 Tdap은노인에서안전성연구가없음매년 10-11월에 1회접종 1 회접종 2. 추가예방접종표 폐렴사슬알균 만성호흡기질환 O O 만성심장질환 O O 만성신장질환혈액투석 만성대사질환당뇨병 인플루엔자수막알균 b 형헤모필루스균 기타 ( 사 ) O O B형간염항체확인 ; 음성이면정상 인의 2배용량접종 O O 만성간질환 O O A, B 형간염항체확인 혈액응고질환 O O A, B형간염항체확인 악성종양항암제치료부신피질호르몬치료 O ( 바 ) O 생백신은금기 무비증, 보체결핍 O ( 바 ) O O 뇌척수액누수 O HIV 자 O ( 바 ) O 생백신금기 ( 적어도 CD4가 200/µL 이상일때 ) A, B형간염항체확인 장기이식 O ( 바 ) O 생백신금기 A, B형간염항체확인골수이식환자는별도지침에따라

148 분과 의료인에게필요한예방접종 모든의료인에게, 병력으로면역을확인할수없을때, 항체병원내유행시또는실험실근무자에게 보유여부를검사하고음성일때접종 추가되는예방접종 B형간염예방접종후항체확인필요음성이면 3회재접종 수막알균 (4가) ( 나 ) 수두 1967년이후출생자에서면역이 증명되지않았을때 ( 아 ) 홍역-볼거리-풍진 1967년이후출생자에서면역이 증명되지않았을때 ( 아 ) 최소한홍역에대한항체는검사 를해야함 ; 음성이면 2회접종 모든의료인에게검사없이접종 의료직과관계없이받아야할예방접종 ( 표 준예방접종표참조 ) 인플루엔자 매년 파상풍-디프테리아 (Td)/ 백일해 (Tdap) ( 나 ) 성인용백일해 (Tdap) ( 나 ) 사람유두종바이러스 10-26세여성 홍역-볼거리-풍진 1967년이후출생자에서면역이 A형간염없을때 ( 아 ) 항체검사없이 1회접종 ( 약자 ) Td; 성인용파상풍-디프테리아, Tdap; 성인용파상풍-디프테리아-백일해, MMR; 홍역- 볼거리- 풍진 ( 가 ) 항체검사가필요없는경우 ; 예방접종기록이있거나, 그병을앓았다는의료인의진단 이있거나, 수두, 홍역-볼거리-풍진에서는 1967년이후출생자 ( 나 ) 성인용파상풍-디프테리아-백일해 (Tdap) 과수막알균백신은아직국내에도입되지않았음 ( 다 ) 서양보다는비용-효과가낮을것으로생각되며, 권장수위가낮음 ( 라 ) 수두 ; 위험인자가있는사람에게우선적으로항체검사후예방접종. 위험인자 ; 의료인, 면역저하환자의보호자, 학교나유치원교사, 학생, 군인, 교도소재소자, 임신을계획 하는여성, 어린이와함께사는청소년이나어른, 해외여행자 ( 마 ) MMR; 위험인자가있으면예방접종시행. 면역상태가확실하지않으면 [( 가 ) 참조 ] 항체 검사없이접종하며, 동기부여를위해볼거리항체검사를하고음성이면 MMR 백신을 접종하는것도한방법임. 위험인자 ; 의료인 ( 항체검사필요, 2회접종 ), 개발도상국여 행자, 면역저하환자를돌보는가족, 단체생활을할성인 ( 바 ) 5년후재접종 ( 사 ) 항체음성이면예방접종 ( 아 ) 국내의나이기준 (35-40세) 중에서의료인에게는더엄격한기준으로적용함 < 출처 ; 대한학회권장성인예방접종표,

149 1022 내과전공의를위한진료지침 독소매개질환 1. 파상풍 (Tetanus) 1) 개요파상풍은 Clostridium tetani에의해생성된 tetanospasmin에의해발생하는신경계질환으로근육의긴장과연축 (spasm) 이증가되는것이특징이다. 파상풍에대한예방접종을시행하지않았거나추가접종이적절히시행되지않은경우에발생한다. 가 ) 전신형 (generalized) 파상풍 : 가장흔한형태로, 상처발생후평균 7 일이후에전신근육의긴장성이증가되고연축이발생한다. 전형적으로깨물근 (masseter m.) 의긴장이증가되어입벌림장애 (trismus, lockjaw) 가먼저발생하고, 삼킴곤란 (dysphagia) 과목, 어깨, 등근육에뻣뻣함이나통증이순차적으로발생한다. 얼굴근육의지속된수축으로경련미소 (risus sardonicus) 가, 등근육의수축으로활모양강직 (arched back, opisthotonos) 이발생한다. 일부환자들은발작적인극심한통증의전신근육연축으로청색증이생기거나호흡장애가초래되는경우도있다. 대부분의환자는열이없으나발열이있는경우도있으며, 의식저하는동반되지않는다. 중증의경우자율신경계부전으로고혈압, 빈맥, 부정맥, 고체온증, 심한발한, 말초혈관수축등이발생할수있다. 나 ) 신생아 (neonatal) 파상풍 : 전신형으로나타나며치료하지않을경우치명적이다. 면역력이없는모체에서태어난신생아의탯줄치료가멸균요법으로이루어지지않았을때빈번히발생한다. 다 ) 국소형 (localized) 파상풍 : 흔하지않으며, 상처주변의근육에만국한해서발생하는경우로예후가가장좋다. 뇌형 (cephalic) 파상풍은두부손상이나귀의이후에발생할수있는국소형의한형태로안면신경을침범하며사망률이높다. 2) 진단임상상에근거하여진단한다. 기초접종을완료하고추가접종을적절히시행한경우에는발생하지않는다. 상처부위배양이필수적이긴하나, 파상풍이없는환자에서는 C. tetani가배양되고파상풍이있는환자에서는오히려배양되지않는경우도있다. 3) 치료치료의목표는독소의근원을제거하고, 결합되지않은독소는중화시

150 분과 1023 키며, 근육연축을방지하면서환자의상태를감시하고회복될때까지보존적치료를지속하는것이다. 환자는중환자실의조용한방에입원하여심폐기능에대한감시를유지하며자극을최소화하도록노력해야한다. 기도유지가필수적이며상처부위는찾아내어주의깊게씻고죽은조직제거술을철저히시행해야한다. 가 ) 항생제치료 : 페니실린 (10-12백만단위정주, 10일간 ) 혹은메트로니다졸 (500 mg 6시간마다혹은 1g 12시간마다 ) 나 ) 항독소 : 인간파상풍면역글로불린 (TIG) 총 3,000-6,000 단위를나누어근주 (500 단위만으로도충분한효과를보였다는보고가있다 ) 다 ) 근육연축의조절 : Diazepam (GABA agonist) 이널리사용되며, 대개많은용량 (250 mg/d 이상 ) 이필요 ( 그외 Lorazepam, midazolam, barbiturates) 라 ) 기도관리 : 삽관혹은기관조루술 (tracheostomy) 이필요할수있다. 이런상황은미리예측되어야하며, 필요하면조기에시행마 ) 자율신경계부전교감신경계항진 : Labetalol, esmolol, clonidine, verapamil, morphine 저혈압이나서맥 : 승압제, 박동조율기삽입바 ) 백신 : 회복후시행사 ) 부가적치료 : 영양공급, 예방적항응고치료, 욕창방지, 다른증치료 4) 예방청결한경증상처다른모든상처 a 예방접종력 Tdap or Td b TIG Tdap or Td b TIG 불명확혹은 <3회 Yes No Yes Yes 3회 No c No No d No a 오물, 분변, 토양, 침으로오염된상처 ; 관통상, 벗겨진상처, 총상, 압착상, 화상및동상 ; b Tdap를접종해보지않은 19-64세성인에게는 Tdap가선호됨. 65세이상은 Td; c, 마지막접종후 10년이경과한경우에는접종필요 ; d, 마지막접종후 5년이경과한경우에는접종필요. 2. 보툴리즘 (botulism) 1) 개요보툴리즘은 Clostridium botulinum이생성하는신경계독소에의해발생하는마비질환이다. 뇌신경침범으로시작하여하지쪽으로내려가면서마비가발생한다.

151 1024 내과전공의를위한진료지침 가 ) 음식 - 매개보툴리즘 : 독소에오염된음식을섭취한이후 시간후에발생하며대칭적으로하부로진행하는마비가특징적이다. 호흡부전과사망에이를수있다. 뇌신경침범으로복시, 말더듬증, 삼킴곤란으로시작하여쇠약이머리쪽에서목, 팔, 흉부, 하지쪽으로빠르게진행한다. 중추신경계침범은없으므로환자들의의식은명료하나, 졸리고불안해할수있다. 열은없으며, 동공반사가저하되어반수의환자에서동공이고정되거나확장되어있다. 장마비, 심한변비, 소변잔류가흔하지만, 감각신경이상은없다. 나 ) 상처보툴리즘 : 상처에오염되어있던포자가발아하여균이독소를생성함으로써상처보툴리즘이생긴다. 드물게발생하며, 잠복기가 10 일정도로길고위장관증상이없다는것외에는음식 - 매개보툴리즘과같다. 다 ) 장관 ( 유아형 ) 보툴리즘 : 섭취된포자가장관내에서발아하여독소가생성되고흡수됨으로써발생하며, 유아에서발생하는장관보툴리즘이가장흔한형태이다. 경증에서호흡부전을동반한중증의마비로사망하는경우까지다양하다. 오염된벌꿀이원인이될수있어 12 개월미만의유아에게벌꿀은먹이지않도록권고된다. 대부분의경우특정한원인음식을확인할수가없다. 2) 진단보툴리즘은하방으로진행하는대칭적마비를보이는환자가발열이없고의식이명료할때의심되어야한다. 연수근육이초기에침범되나감각신경이상은없다. 길랑 - 바레증후군이나중증근무력증후군, 뇌졸중, 약물중독, 램버트 - 이튼증후군등으로흔히오진된다. 확진은혈청에존재하는독소를증명하는것이지만, 상처및유아보툴리즘에서는위음성이있을수있다. 정상적으로보균하는경우는드물어토물, 위액, 분변에서 C. botulinum 이나독소가분리되면보툴리즘진단을강력히암시한다. 3) 치료환자는입원하여중환자실에서면밀한감시가이루어져야한다. 폐활량이 30% 미만이거나, 마비가빨리진행하고저산소증과함께고탄산혈증이발생하면기관삽관과기계환기가이루어져야한다. 가 ) 음식 - 매개보툴리즘 2 가 (A, B 형 ) 항독소를투여

152 분과 1025 해산물섭취후에발생한경우라면 E 형항독소를추가적으로투여 ( 항독소는질병관리본부를통해구할수있다.) 나 ) 유아형보툴리즘인간보툴리즘면역글로불린 ( 미국의캘리포니아보건국에서구할수있음 ) 다 ) 상처보툴리즘말의항독소투여상처는철저히찾아서죽은조직제거술을시행페니실린투여 ( 조직에존재하는 C. botulinum 을제균하기위해 )