untitled

Transcription

1 종설 전립선염의현재와미래 The Present and Future of Prostatitis 대한비뇨기과학회지제 49 권제 6 호 2008 In Rae Cho From the Department of Urology, Inje University College of Medicine, Gimhae, Korea Prostatitis is a common disease that is confusing and frustrating for urologists. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS) is the most common form of prostatitis. The etiology of CP/CPPS is unknown, but possibilities include infectious, autoimmune, neurological, endocrine and psychological causes. Clinical evaluation can aid in diagnosis and follow-up of the patient's response to therapy. Treatment for CP/CPPS is empiric and limited by a lack of randomized, placebocontrolled clinical trials. Antimicrobials are commonly used to treat patients with prostatitis. Other commonly used drugs include α-adrenoceptor antagonists, anti-inflammatory drugs, tricyclic antidepressants, and anticholinergic agents. Also, minimally invasive procedures are considered in patients with CP/CPPS and It is possible to treat intractable patients with invasive treatment. Although much progress has been made in therapy, there is no distinct treatment for patients with CP/CPPS. If the concept of neurogenic inflammation with pain is solved, it is possible to treat patients with CP/CPPS at future. (Korean J Urol 2008;49: ) Key Words: Prostatitis, Chronic pelvic pain syndrome, Etiology, Treatment, Neurogenic inflammation 인제대학교의과대학비뇨기과학교실 조인래 교신저자 : 조인래인제의대부속일산백병원비뇨기과경기도고양시일산구대화동 2240 번지 TEL: FAX: ircho@paik.ac.kr 전립선염은성인에서 5% 에서 9% 의유병률을보이며, 비뇨기과외래환자의 25%, 우리나라개원비뇨기과방문환자의약 15-25% 가전립선염증후군환자로추정될만큼매우흔한요로질환이다. 1 하지만전립선염환자를비뇨기과의사들은매우자주접하게되지만, 그진단및치료효과가만족스럽지못하여치료하는의사나환자모두가곤혹감을느끼고있다. 그이유는전립선염에대해많은연구가이루어져왔음에도불구하고아직도그병인및치료에있어서밝혀지지않은점이많기때문이다. 1-4 실제로전립선염환자들이겪는고통을질병영향지수로환산하면최근에발생한심근경색증이나불안정협심증혹은활동성크론병과비슷하다. 4 그래서 Stamey 5 는전립선염을 임상적인무식함의쓰레기통 (a wastebasket of clinical ignorance) 이라명명한바있다. 전립선염의정확한원인과치료를알지못하는현실을적절하게잘표현한것으로생각된다. Nickel 6 은전립선염을 전립선질환들중에서검은양 (black sheep of the prostate family of diseases) 이라고표현하였다. 만성전립선염 환자의특성과비뇨기과의사의정신적고통을잘표현한말이라고생각된다. Nickel 등 7 은전화인터뷰조사로비뇨기과의사들은전립선염을치료함에있어서전립선암이나전립선비대증을치료하는것보다더욱좌절감을느낀다고하였으며, 또한전립선염이환자들의삶의질에끼치는영향이전립선비대증보다심하며, 거의전립선암정도로영향을준다고인지하고있었다. 그리고비뇨기과의사들은전립선염을치료함에있어서좌절감과불편함, 부족한자신감을대부분호소하였다고하였다. 또한전립선염이라는질환에대하여보다구체적인이해와보다단순하면서명료한진단기준과보다합리적인치료방법이제시되기를갈망하고있다고하였다. 이와같이전립선염증후군에관하여어려움을가지고있기는모든나라의비뇨기과의사들에서공통적인것같다. 그중미국에서 National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health (NIDDK, NIH) 후원으로북미의비뇨기과의사들을중심으로 CPCRN 475

2 476 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 6 호 2008 (Chronic Prostatitis Collaborative Research Network) 그룹이만들어져서전립선염에대한여러가지연구가 10년이상진행되고있다. 하지만아직까지전립선염의진단과치료에대한제대로된지침 (guideline) 이나표준화된치료방법이없는실정이다. 따라서현재까지밝혀진전립선염의원인, 진단, 치료를중심으로미래에진행되어야할부분에대하여살펴보자. 전립선염의원인과분류전립선염의원인을 19세기후반에는만성전립선염의원인이승마와같이반복되는회음부손상이나과도한사정즉자위나성생활에기인한다고믿었다. 20세기에들어오면서감염에대한원인을생각하였고 년대에임균등의세균이원인균으로대두되었다. 1950년대에들어서전립선염증상을유발하는비세균적요인이인지되면서 백혈구와세균 에초점을맞추게되었다. 2 Meares와 Stamey 8 의 3배분뇨방법이발표이후, 1978년에 Drach 등 9 은최근까지널리사용하였던백혈구와세균에초점을맞춘분류, 즉급성세균성전립선염, 만성세균성전립선염, 비세균성전립선염그리고전립선통의분류를제시하였다 (Table 1). 하지만이러한분류의여러가지문제점때문에 CPCRN에서새로운분류 (Table 2) 를제시하여현재보편적으로사용하고있다. 10 새로운분류에서만성골반통증후군 (chronic pelvic pain syndrome; CPPS) 이란명칭을기존의비세균성전 립선염과전립선통을묶어서부여한것인데, 만성전립선염으로내원한환자들의증상에서골반통이가장많았다는 Krieger 등 11 의논문에근거하였다. 이는지난 6개월동안 3 개월이상의증상을호소하는환자들이대상이된다. 또한만성비세균성전립선염을세분하는데 3배분뇨법외에정액검사가포함되어전립선통환자에서농정액증을보이면염증성골반통증후군 (Category IIIa) 이되고농정액증이없으면비염증성골반통증후군 (Category IIIb) 이된다. 하지만정낭과전립선은구분되는장기이므로이러한분류에대하여더욱연구가필요한실정이다. 또한과거의분류에서제대로되지못하였던, 불임환자에서정액검사를시행한후에나타나는농정액증환자나, 전립선비대증이나전립선암을의심하여전립선조직검사를시행하였을때증상이없이염증소견을보이는경우들을 Category IV 무증상전립선염으로분류하고있다. 특히전립선염과전립선암의연관성에대한연구가보고되면서무증상전립선염에대한관심이증가하고있다. 12 위에서와같이북미에서는전립선이라는장기를중심으로전립선염을분류한반면에유럽의분류 3 는통증유발부위에중점을두는차이가있다. 만성전립선염의통증이골반부이어디에서오느냐에따라세분한것이다 (Table 3). 따라서최근에는만성골반통증후군을비뇨기과적만성골반통증후군 (urological CPPS; UCPPS) 으로명명하는경향이있다. 향후현재사용하고있는분류도전립선염의원인과진단방법이변하게되면수정보완될것으로생각된다. Table 1. Classification of prostatitis Syndrome Symptoms EPS leukocytes Bacteriuria Physical examination Acute bacterial prostatitis Chronic bacterial prostatitis Nonbacterial prostatitis + + Prostatodynia + EPS: expressed prostatic secretion Table 2. New classification of prostatitis Category I. Acute bacterial prostatitis is an acute infection of prostate. Category II. Chronic bacterial prostatitis is a recurrent infection of the prostate. Category III. Chronic nonbacterial prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome (CPPS), where there is no demonstrable infection. Subgroups of this class are: Category IIIa. Inflammatory chronic pelvic pain syndrome, where white cells are found in the semen, expressed prostatic secretions (EPS) or voided bladder urine-3 (VB-3). Category IIIb. Non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome, where white cells are NOT found in the semen, EPS, and VB-3. Category IV. Asymptomatic inflammatory prostatitis (AIP), where there are no subjective symptoms but white cells are found in prostate secretions or in prostate tissue during an evaluation for other disorders.

3 조인래 : 전립선염의현재와미래 477 Table 3. EAU Classification of CPPS Chronic Pelvic pain Urological Bladder pain syndorme Interstitial cystitis pelvic pain syndrome Urethral pain syndrome Penile pain syndrome Prostate pain syndrome (adapted from NIH) Scrotal pain syndrome Testicular pain syndorme Post-vasectomy pain syndrome Epididymal pain syndrome NIH: National Institutes of Health 전립선염의원인급성세균성전립선염, 만성세균성전립선염은균이밝혀진경우이다. 이러한경우는전립선염환자의 10% 정도이고원인균을밝히지못하는경우가대부분이다. 세균성전립선염의원인균은호기성그람음성균인대장균이대부분이고녹농균 (Pseudomonas aeruginosa), 장구균인대변연쇄구균 (Streptococcus faecalis), 그람양성균 ( 포도상구균, 연쇄상구균, 디프테로이드 ) 등이있다. 급성전립선염의원인균은 E. coli가 80%, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Klebsiella, Proteus 속의균들이 10-15%, 장내구균들이 5-10% 이다 하지만전립선염의원인균에대해서아직정립되지않은부분이있다. E. coli, Enterococcus faecalis, Staphylococci 등을비롯한몇몇균주에대하여전립선염의세균성원인균으로인정하지만 C. trachomatis, Corynebacterium species 등의다른균들에대하여는아직연구중에있다. 14,15 특히요도에정상적으로존재하는균 (normal flora) 에대하여이견이많다. 왜냐하면전립선액이나정액을배양할때에요도의균이오염될수있기때문이며이에대하여는연구가진행되고있다. 예를들어 Ureaplasma와 Mycoplasma는건강한성인에게서도흔하게검출될수있는균주이다. 두균모두다양한아형이존재하며, 아형의특징적인병원성에따라인체에독성유무가다르게나타난다. Ureaplasma의경우 Biovar 1 (Ureaplasma parvum) 은유해성이없으나 Biovar 2 (Ureaplasma urealyticum) 는유해성이있고, Mycoplasma의경우 M. genitalium은인체에유해성을지니고있으나, M. hominis는병원성이없다. 16 만성골반통증후군의원인은아직까지명확하게규명되지는않았으나자가면역질환, 전립선관내로의요역류, 바이러스성등의가설이있고, 비염증성골반통증후군의병인도아직알지못하나방광경부와전립선요도의기능이상이나골반긴장성근육통, 혹은스트레스등으로생각하고 있다 또한간질성방광염이생기는원인과비슷한기전으로만성골반통증후군이발생할수도있다. 만성골반통증후군환자 60명중 58% 에서간질성방광염이동반되었다는보고 23 에서, 만성골반통증후군과간질성방광염의동반가능성과간질성방광염환자를오진할가능성, 간질성방광염과같은병인으로발생할가능성등을생각할수있다. 정신신체적인병의한종류로나타날수있는데만성골반통증후군환자에서우울증의빈도가높은것을예로들수있다. 하지만만성골반통증후군이치료되지않음으로인하여이차적으로정신적인문제가발생하였을가능성도있다. 17,24 이와같이만성골반통증후군의병인은한가지의원인이아니라염증과자가면역질환, 내분비이상, 신경염증등과더불어정신적인영향등여러가지요소가서로복합적으로작용하여발병할수있다 (Fig. 1). 18 전립선염의진단만성골반통증후군의진단은유사한증상을나타내는, 치료가가능한다른원인이있는지를먼저검사하는것이필요하다. 감별해야할질환으로는비뇨기계종양 ( 방광암 : 이행상피세포암, 이행상피내암, 전립선암 ), 하부요로결석, 간질성혹은방사선치료후의방광염, 신경인성방광, 감염질환즉요도염과부고환염등, 위장관질환으로염증성장질환이나직장이나항문주위질환 ( 농양, 치열, 치핵등 ), 서혜부탈장, 요도협착등이있다. 2 진단방법에대해서여러가지의견이있다. 유럽비뇨기과학회에서진단지침 25 을제시하였고, 북미의 CPCRN에서도지침 26 을제시하였으며, 계속논의중에있다. 이러한지침들을중심으로각각의검사에대하여살펴보자. 1. 병력전립선염으로진단받은병력이있는지를알아보는것이중요하다. Olmsted 주연구에서이전에전립선염의병력이

4 478 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 6 호 2008 Fig. 1. Interplay of immunological, endocrine, neurological and psychological factors in development of CP/CPPS and proposed mechanism (Pontari and Ruggieri). 18 CP/ CPPS: chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. 있었던 179명의자료를자세히분석한결과 66명 (37%) 이여러번전립선염의진단을받았다. 27 급성전립선염환자나만성세균성전립선염환자가얼마나높은빈도에서만성골반통증후군으로이행되는빈도는 5% 정도이다. 13 또한만성골반통증후군으로진단받았던병력이있는환자의진단과치료는처음발병한환자와다를수있기때문이다. 우울증이나다른정신적인질환으로치료받은병력이나항문이나고환의질환여부도알아보아야한다. 28 하루종일앉아서지내는직업을가지고있는지살펴보는것도중요하다. 운전사나컴퓨터프로그래머등은치료를해도만성통증이호전되지않는경우가많기때문이다 신체검사만성골반통증후군은회음부나외성기의통증을호소하기때문에서혜부탈장이나항문주위의다른질환이있는지, 부고환의병변이있는지살펴볼필요가있다. 특히정관수술후에부고환의병변으로만성적으로호소하는통증과는감별하여야한다. 직장수지검사는전립선비대증이나전립선암의감별을위하여필요하지만전립선염의진단에명확한정보를제공하는경우는급성전립선염이나전립선농양을제외하고는드물다. 만성전립선염환자의전립선촉지소견은부드러운것에서부터딱딱한것까지다양하게만져지며특징적인소견은없다. 전립선내에결석이있는경우에는전립선암과같이단단하게만져질수있고, 치료가잘되지않는만 성전립선염환자에서는표면이울퉁불퉁하고압통을호소하는경우도있다 임상증상급성전립선염은갑작스런고열과오한, 하부요통, 회음부통증, 빈뇨, 요급박, 야간뇨, 배뇨통및배뇨곤란등하부요로증상을보이고근육통, 관절통의증상이나타나므로임상증상으로진단이가능하다. 13 만성전립선염은다양한증상을호소하고주증상을치료하여소실되면다른증상을호소하고, 이를또치료하면다시또다른증상을호소하는경향이있기때문에진단과치료에있어서환자의증상이중요하다. 따라서이러한환자가내원하였을때다양한증상을먼저파악하여치료하는것이중요하다. 만성전립선염의특징적인증상으로회음부통증, 성기끝의통증, 고환통, 아랫배통증, 배뇨통과사정통의 6가지가있는데이중에서골반및회음부의통증이특징적이다. 배뇨증상은전립선비대증환자들과비슷하게호소하므로만성골반통증후군환자들을치료할때에이러한점을고려해야한다. 또한만성전립선염환자들의성에관련한증상들은정상인에비하여사정통외에성욕감소, 발기력저하등을보이지만성관계횟수나극치감을느끼는횟수에는차이를보이지않기때문에성행위를하는데에는큰영향을주지않는다. 하지만사정통이지속적으로있는환자들이다른증상들도심하고치료도잘되지않는다

5 조인래 : 전립선염의현재와미래 479 전립선염의다양한증상들을정량화하는작업을 CPCRN 26 에서진행하여지금까지의알려진증상점수표와전립선염에관한논문들을분석해서통증또는불편감, 배뇨증상, 삶의질에미치는영향의 3가지분야로크게나누어모두 9가지항목으로이루어진미국국립보건원만성전립선염증상점수표 (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index; NIH-CPSI) 를제시하였다. 통증또는불편감에대한점수가 0-21점이고, 배뇨증상의점수가 0-10점이고, 삶의질에관한점수가 0-12로분류되어총점수가 0-43점으로구성되어있다. 점수가많을수록증상이심한것을의미하고있다. 35,36 이러한점수표에는전립선염의특징적인증상으로 6가지를제시하고있다. 첫째는고환과항문사이 ( 회음부 ) 의통증이나불쾌감, 둘째는고환의통증이나불쾌감, 셋째는소변보는것과관계없는성기의끝의통증이나불쾌감, 넷째는허리이하의치골 ( 불두덩이 ) 혹은방광부위 ( 아랫배 ) 의통증이나불쾌감, 다섯째는배뇨통, 여섯째는성관계시절정감을느낄때 ( 사정시 ), 또는그이후에통증이나불쾌감이다. 배뇨증상설문에서폐색증상으로는잔뇨감이자극증상에서는빈뇨가각각채택되었는데, 이두증상이국제전립선증상점수표 (International Prostate Symptom Score; IPSS) 의총점을가장잘반영하였기때문이다. 삶의질에대한영향으로는 3가지항목을채택하였는데증상이일상적인일에장애를초래한적이있었는가, 증상에관해서얼마나생각했는가, 현재의증상을갖고산다면어떻겠는가에관한것이다. 한국어판설문서 2 가만들어져, 만성전립선염환자들의초기치료와치료중혹은치료후의평가에사용되고있다. 하지만대상군이주로백인에고학력자로이루어졌고, 만성전립선염에대한명확한진단기준이아직까지는부족하다는문제가있다. 또한설문서항목의문항수가너무작아서이것만으로환자를처음볼때충분한정보를제공받지못하여다른증상들을포함한설문서를같이사용해야한다는문제점과성기능에관한문항들중에서는유일하게사정할때혹은사정후의동통이포함되어있지만일주일내에성관계를가지지않은경우에는이러한설문에답할수가없게된다. 따라서임상적인소견과일치하지않는점등의문제점으로유용성에대한논의는계속되고있으며, 향후추가적인설문서의개발이필요하다 하부요로감염부위감별진단 : 3배분뇨법과 2배분뇨법전립선염의진단은전립선액 (expressed prostatic secretion; EPS), 전립선마사지후첫소변 (VB3) 혹은정액에서세균여부와백혈구의증가여부로진단하고, 주로 3배분뇨법과 정액검사로전립선염을세분하게된다. 8 하지만 3배분뇨법은시간이많이걸리고여러번소변을받는등의이유로잘시행하지않으므로최근에는전립선마사지전후의요검사및일반세균배양검사를시행하는 2배분뇨법이시행되고있다. 38 동일환자에서 3배분뇨법과비교한결과매우높은일치율을보여, 39 2배분뇨법으로도전립선염의진단과분류가가능하다. 이러한검사방법의문제점을살펴보자. 1) 전립선액검사 : 전립선마사지를시행하여나온전립선액을고배율현미경에서백혈구의증가로전립선염의여부를진단한다. 전립선액의정상백혈구치는학자마다차이가있는데정상인에서도성교후나심한흥분상태에서는비정상적으로올라갈수있기때문이다. 대부분통상 400배의고배율시야에서 10개이상을전립선염의진단기준으로사용하고있다. 하지만이기준을적용하더라도여러가지를고려해야한다. 2 첫째로전립선액도말검사에서 10개이하라하더라도전립선염이있는경우가있다. 왜냐하면전립선마사지의기술에따라서개인차를보이고, 전립선낭에는염증이치료되지않았으나낭에서전립선액이나오는전립선관의입구나중간에딱지가생겨서이관이막히고정상부위의전립선에서만나온전립선액으로검사를하면정상으로나타날수있기때문이다. 둘째로한번의전립선액검사로전립선염이없다고말할수없다. 전립선염증상을호소하는환자들에서전립선마사지를시행하여도말검사를시행한결과처음시행시에는 10개이상백혈구가관찰되는환자가 26% 였으나주 3회씩 6회이상시행하였을때에는 97% 였다. 40 셋째로전립선액도말검사방법에서 coverslip의문제점이다. 도말검사시에 coverslip을이용하기때문에백혈구가한쪽으로몰리면위음성으로진단할수가있다. Coverslip을이용한방법과전체전립선액에서백혈구의수를정확히알수있는 hemocytometer를이용한방법으로진단율을비교한결과도말검사에서 23% 가전립선염으로진단되었으나, hemocytometer를사용한경우에는 1ml당 500개이상의백혈구가관찰될때를진단기준으로하여 53% 에서염증이있는것으로진단되었다. 41 넷째로요도염이치료되기전에전립선마사지를시행하면요도염의백혈구가오염되어전립선염으로오진될수있다. 따라서요도염을치료한후에전립선액검사를시행하는것이필요하다. 다섯째로요도염의여부를진단하는 VB1 ( 첫뇨 ) 과 VB2 ( 중간뇨 ) 의진단적가치가떨어진다는단점이있다. 전립선염으로의뢰된 235명에서요도면봉검사후그람염색을시행하여요도염을진단한것과 VB1과 VB2에서요도염을진

6 480 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 6 호 2008 단한것을비교한결과요도면봉검사에서는 26%, VB1 18%, VB2 6% 로나타났으며, 요도면봉검사에대한민감도는 VB1에서 0-22%, VB2에서 8-11% 로매우낮았다. 또한요도면봉검사를포함하지않고 3배분뇨법으로진단된전립선염환자의 1/3 정도에서요도염이있는것으로나타나 3배분뇨법도전립선염을진단하는데부정확하다. 42 하지만요도염의근본적인원인이전립선염일수있으므로이에대해서는추가연구가필요하다. 여섯째로전립선액에서 ph가 8 이상인경우나 5개이상의백혈구가덩어리져있는것 (WBC clump), 지방알갱이를함유한대식세포 (oval fat bodies) 가존재한다고해서전립선염으로진단할수없으나, 전립선염을시사하는소견이다. 일곱째로전립선액도말검사에서나타난백혈구치와골반통등의전립선염증상과는상관관계가없다. 이상에서기술한점들을유의하여전립선액도말검사를시행해야한다. 2) 균배양검사및분자생물학검사 : 세균성, 비세균성의구분은세균학적병소확인배양검사인 3배분뇨법을사용하고있다. 백혈구및세균이 VB1에서만검출되면단순요도염을, VB1, VB2, VB3 전부에있으면방광염을, EPS 및 VB3에만있으면전립선염을의미한다. 세균뇨가있는경우에는전립선에침투되지않는항생제로방광뇨를멸균한후다시배양검사를시행한다. 이러한검사법은이론상으로는가장정확한진단방법이기는하나, 실제로검사결과에대한의미가미흡하고, 검사시간과경비의문제등으로인하여임상에서사용하기에는여러가지어려움이있다. 그래서캐나다와미국의일차의료인들과비뇨기과의사들을대상으로조사한결과에서대부분이 3배분뇨법을시행하지않고있으며, 43 이는우리나라에서도마찬가지다. 또한일반배지에서의균배양검사에서균이자라지않는다고하여균이없다고말할수없다. 균에따라서는특수한배지를사용해야하는데특히혐기성세균을예로들수있다. 44 백혈구수치가정상으로나타나는비염증성만성골반통증후군은세균과무관하다고받아들여지고있으나백혈구가 10개이하인전립선통환자 14명중 57% 에서전립선액배양검사에서세균이검출되었다. 45 분자생물학적인검사방법을이용하여균검사를최근에많이시행하고있다 대부분 DNA 중합효소 (polymerase) 의연속적인반응을이용하여단기간에소량의 DNA를대량으로증폭하는 polymerase chain reaction (PCR) 방법을사용한다. PCR과같이핵산을증폭하여그산물을진단하는방법들을통틀어핵산증폭검사법 (Nucleic Acid Amplification Tests; NAATs) 이라부르며, PCR 외에 transcription mediated amplification (TMA) strand displacement amplification (SDA) 등의방법들이상용화되어있다. 이러한 NAATs 방법은높은민감도로인하여균의여부를알수있지만위양성과위음성의가능성이높다는것이다. 위양성은검체나검사실에서의오염에서비롯된다. 위음성은시발체 (primer) 나시약의문제등검사자체의문제와검체체취의문제를생각할수있다. 또한여러균주가있을수있으므로 sequencing vector에 PCR 산물을결합하여배양하고, 다시 PCR하여염기서열을해독하여균주를파악하는등의검사과정에서시간과비용이매우많이든다. 전립선액이나소변, 정액등으로검사를하면 100% 오염되므로 Krieger 등 46,47 은비세균성전립선염환자들과전립선통환자들에서오염을방지하기위하여회음부천자로전립선조직검사를시행하여미생물에서만나타나는 16S rrna를 PCR로검사한결과 77% 에서양성반응을보였다. 이러한연구에서전립선내에숨은균 (cryptic organism) 이많이있음을알수있다. PCR의발견이후배양되지않지만존재가알려진많은미생물들이생태계에있음을알게되었고, 49 전립선염환자에서도배양되지않지만숨은균이발견되었다. 하지만이러한균이만성전립선염원인균인지는추가적인연구가필요하다. 한편회음부천자의검사방법은환자에게매우고통을주며, 죽은균이있어도양성으로나오는단점이있다. 이를보완하여생존균이있어야만검사가가능한 mrna로검사하는방법이최근제시되었으나 mrna의생존기간이수분이라는문제가추가된다. 이상에서대부분의모든병원에서전립선조직으로혐기성배양이나분자생물학적인검사를시행하지않으며, 최소한 2주간의항생제금지기간을지키지않고일반배지에전립선액으로시행한배양검사에서균이자라지않는다고비세균성으로진단하고있다. 2 또한많은병원에서오염이되는검체로공인된정도관리가이루어지지않고있는업체들에의뢰하여분자생물학적방법으로전립선염의원인균검사를하고있다. 앞으로분자생물학적인진단방법이더욱더정확하고편리해지면전립선염의명확한원인균들이밝혀질것으로생각한다. 3) 정액검사 : 전립선염의새로운분류에서는전립선통환자에서농정액증을보이면기존의전립선통환자가염증성골반통증후군이된다. 10 농정액증의진단은정액에서백혈구수가 1x10 6 /ml개이상이거나혹은 100개의정자를헤아렸을때 6개이상으로하고있다. 하지만미성숙정자와백혈구는현미경하에서특수한염색을하지않으면감별이힘들다. 이둘을분별하는데는 Bryan-Leishman 염색이가장

7 조인래 : 전립선염의현재와미래 481 좋으나시간이오래걸리는단점이있고, Giemsa 염색은백혈구의종류를잘분류할수있는장점이있으나미성숙정자와의감별이조금떨어지는단점이있다. 그러면농정액증여부를관찰하기위해서정액검사를언제시행하는것이좋은가? 아직정립된것은없지만처음내원시에비세균성골반통증후군으로진단된환자와전립선염으로진단된환자에서는전립선액도말검사에서백혈구수가 10개이하로, 즉정상범위로최소한 2주이상지속되었을때에시행하여야한다 기타검사 1) 경직장전립선초음파검사 : 만성전립선염에서필수적인검사는아니지만전립선비대증이나전립선암의감별진단과사정관폐쇄유무, 정낭의병변을확인하기위하여필요하다. 전립선염을진단할수있는특징적인초음파소견은아직정립되지않고있다. 전립선석회화, 전립선실질내고반향및저반향에코, 전립선주위정맥총확장, 전립선피막의불규칙성, 전립선요도주위부의불규칙성같은이상소견이관찰되며중복발현율이높을수록만성전립선염의가능성이높아진다. 또한정상전립선반향구조를보인다면적어도만성전립선염의가능성을배제할수있다. 2,50 색도플러초음파를이용한경직장초음파가이용되고있다. 색도플러의영상은종양이나염증에서증가되는소견을보이고있으므로이러한특성을이용하여전립선질환에서는전립선암의감별검사나전립선조직검사시에사용되고있으며전립선염에서말초대와전립선피막에서의도플러영상의증가소견을보인다. 하지만이러한소견을보인다고해서전립선염으로진단할수는없다. 51,52 2) 요속검사및잔뇨검사, 요역동학검사 : 요속및잔뇨검사는전립선염을진단하는데필수적인검사는아니지만배뇨장애를호소하는환자에서필요하다. 요역동학검사는비염증성골반통증후군에서배뇨근괄약근협조장애가초래되면서통증이유발될수있기때문에전립선염이난치성인경우에필요하다. 53,54 3) 방광요도내시경검사 : 방광요도내시경검사에서정상소견을보일수있으며간혹전립선요도의충혈, 부종, 폴립등이관찰될수있지만전립선염의특징적인소견이라할수는없다. 따라서필수적이지는않으나난치성인경우에간질성방광염이나방광암을감별하기위해필요하다. 55 4) 성병검사 : 성병이있는지를감별하는것이필요하다. 전립선염이요도염특히비임균성요도염이적절하게치료되지않고서초래되는경우가많아성병으로까지인식되고있다. 전립선염환자 326명중 70% 에서, 정상인 100명중 6% 에서요도염의과거력이있었다. 즉전립선염환자들에서요도염의병력이많으므로전립선염의발현에요도염이연관이있는것으로추정할수있다. 또한 Chlamydia 균과같은성병균이검출되는경우도있으므로전립선염을성병으로간주할수도있다. 2,56 하지만전립선염환자의 30% 는요도염의기왕력이없었고, 19% 는요도염은없었으나요도염이생길가능성이있는여성과성관계를가진적이있다고하였으나, 11% 는요도염도성관계도없었다고하였다. 따라서전립선염이반드시요도염에서기인하는것은아니며, 요도염의병력이전립선염의만성화에영향을주지않는다. 56 5) 아연 (Zinc): 전립선염이있을때에전립선액내의 zinc 수치가감소되는것에착안하여유용한진단적지표가될것이라고하였으나비세균성전립선염, 전립선비대증, 정상대조군과별차이를보이지않기때문에진단을위한검사로유용하지못하다. 57 6) 암에대한감별검사 (1) 요세포검사 ; 만성전립선염환자라도혈뇨가있을때에는방광암의가능성을배제하기위하여요세포검사가필요하다. 58 (2) 전립선특이항원 (prostate-specific antigen; PSA) 검사 ; 전립선염과전립선암의연관성에대하여 Dennis 등 59 은 11 개의 case-control studies를통한 meta-analysis에서전립선염의병력과전립선암과의교차비 (oddsratio, OR) 가 1.6으로양의상관관계가있다고하였고, Roberts 등 60 은의무기록으로확인된급성전립선염과전립선암과는양의상관관계가있지만비세균성전립선염과전립선암과의관계는관련성이없다고하였다. Goldstraw 등 12 은만성전립선의염증 (inflammation) 이전립선암을유발한다는의견을제시하였지만현재추가적인연구가필요한실정이다. 하지만장노년의만성전립선염환자에서전립선암의동반여부를확인하기위하여혈청 PSA 검사가필요하다. PSA 는전립선염에서증가할수있고증가된환자의경우전립선염을치료하면대부분정상치로내려가기때문에치료의지표로이용할수있다. 하지만 PSA치는전립선염의정도와비례하지않기때문에지표로서의이용에는문제점이있다 전립선염환자에서 PSA가 4ng/ml 이상으로증가되었을때에 4-8주간항생제를투여한후 PSA를다시측정하여지속적으로증가한경우전립선조직검사를시행함으로써불필요한침습적인조직검사를줄일수있다. 반면 PSA가증가한경우에전립선염의영향을고려하여먼저전립선마사지를시행하여전립선염의소견이있으면항생제를사용하고, 없으면바로조직검사를시행하는방법도불필요한

8 482 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 6 호 2008 Fig. 2. Management approach for serum PSA elevation. PCa: prostatic carcinoma, BPH: benign prostatic hyperplasia, TRUS: transrectal ultrasound, PBx: prostatic biopsy, PSA: prostate-specific antigen. 조직검사를줄일수있는유용한방법이다 하지만전립선암의진단이지연될수있다. 따라서 PSA가증가한환자에서 EPS, VB3, 농정액증등의전립선염소견이있으면항생제를 4-8주투여한후 PSA가정상치로감소하면조직검사를시행하지않고, 주기적으로 PSA를검사하면서추적관찰한다. 하지만항생제치료후에도 PSA가지속적으로증가되어있거나전립선염소견이없는경우에는전립선조직검사를시행하여조직검사소견에따라치료를하면된다. 하지만 PSA가 10ng/ml 이상으로증가된경우에는전립선암이진단되지않아도면밀한추적검사가필요하다 (Fig. 2). 64,66 전립선염의치료전립선염중에서급성세균성전립선염과만성세균성전립선염의원인은세균성이므로항생제치료가우선이다. 하지만기본적인검사에서균이나오지않는만성비세균성전립선염 / 만성골반통증후군으로나온경우에는여러가지치료방법이사용되고있다. 하지만이러한환자들의치료에대한논문들은대부분이대상환자수가적거나, 추적관찰기간이짧거나, 대조군설정이제대로되어있지않거나, 대상으로포함하거나제외하는기준이명확하지않거나혹은특정제약회사의후원으로진행된논문들이라는문제점을가지고있다. 현재까지 evidence-based approach한 randomized clinical trial된십여편의논문들을 Dimitrakov 등 67 이잘정리하여보고하였지만현재까지명확한치료방법은없다. 만성전립선염의치료방법을염증이있는전립선조직을회복하는방법 ( 비침습적인치료법 ) 과전립선조직을파괴하여치료하는방법 ( 침습적인치료법 ) 으로크게나누어 CPCRN에서제시한전립선염치료에대한지침 (Table 4) 을참고하여살펴보자. 2 Table 4. Suggestions of guidelines on the treatment of prostatitis (CPCRN) First-line therapy (3A's) 1. Antibiotics 2. Alpha-blockers 3. Anti-inflammatory agents Second-line theraphy 1. Physical therapy 2. Microwave heat therapy 3. Phytotherapy 1. 비침습적인치료법 Third-line therapy 1. Finasteride 2. Pentosan polysulfate Other 1. Surgery 만성전립선염의치료에서전립선조직을회복하는방법으로항생제와알파차단제 (alpha-blockers), 소염제 (anti-inflammatory agents) 를 3A's로지칭하며일차치료약물로많이사용하고있다. 1) 항생제 : 균검사에서양성으로나오는세균성전립선염은재발성요도염의가장흔한원인으로항생제치료를요한다. 1980년대중반에등장한 quinolone계약물은전립선조직내로의침투력이매우우수하여혈장농도보다전립선조직내의항생제의농도가높아전립선염에서우선적으로사용하는약물이다 퀴놀론계항생제의부작용은오심, 구토, 설사등의소화기계부작용과두통, 현훈, 수면장애등의중추신경계부작용과발진, 소양감, 여드름 (acne), 광과민성피부질환등의피부부작용, sparfloxacin에서와같이심전도에서 QT 간격을연장시키는심혈관계부작용, 드물지않게나타나는관절통, 건막염등과같은근골격계부작용등이있다. 소아, 청소년, 임신중이거나수유중인여성에서금기하는이유는근골격계부작용때문이고, 노년에서약물복용후근육통이나관절통이심해지는지도주의깊은관찰이필요하

9 조인래 : 전립선염의현재와미래 483 다. 주요부작용의발현빈도를살펴보면소화기계부작용은 fleroxacin > sparfloxacin > ciprofloxacin, levofloxacin 순이며, 중추신경계부작용은 fleroxacin > sparfloxacin > ciprofloxacin > levofloxacin 순이며, 피부부작용은 fleroxacin, lomefloxacin > sparfloxacin > ciprofloxacin > levofloxacin 순으로나타난다. Levofloxacin이신장배설률이 84% 로높고, 부작용의빈도가가장낮으므로우선사용하기가용이하다. 또한 4세대 fluoroquinolone인 gatifloxacin 도신장배설률과전립선내침투효과가높아유용하지만, 혈당에미치는영향이있어서당뇨병환자에서는주의를요한다. 2,71,72 (1) 급성세균성전립선염의항생제치료 ; 급성전립선염은소변과혈액의배양검체를얻은후즉시경험적인항생제치료를시도하여야한다. 치료항생제로는광범위한항균력을가진페니실린유도체나 3세대세파계를 aminoglycosides 를병용하여사용할수있고, 퀴놀론계를사용할수도있다. Cho 등 13 은입원시에사용된주사용항생제로는세파계를 68.1% 에서사용하여퀴놀론계를사용한 43.3% 보다많았으나외래에서사용된경구용항생제로는퀴놀론계를 91.1% 에서사용하여 9.3% 의세파계보다월등히많았다. 이는고열을동반한세균혈증에대한치료개념으로약제를선택하였기때문으로생각한다. 만성전립선염에서는퀴놀론계가타약제에비하여매우우수한전립선내로의침투력을보여주므로외래에서의통원치료가가능할정도로호전된상태에서는초기의급격한시기에서와달리만성전립선염에서와유사하게전립선내로의침투력이상대적으로중요해질수있으므로퀴놀론계의선택은적절한것으로생각한다. 항생제의투여기간은만성전립선염으로의이행을막기위해충분한기간동안이루어져야하는데 CPCRN 지침에서는 2-3주투여를권장하였고통상 4주정도는투여한다. (2) 만성세균성전립선염의항생제치료 ; 만성세균성전립선염에서의퀴놀론계항생제의치료효과는단기추적시에 80-90% 로보고되고있으나장기추적시엔 60% 정도로보고되고있다. 장기간의항생제요법에서실패하고요도염이자주재발하거나항생제를중단하면전립선염증상이심해지는환자는저용량의항생제를지속적으로투여한다. 이러한경우의치료를억제요법이라고하는데근본적으로전립선염을완치시키지못하므로재발되는요도염을예방하고자하는것이다. Sulfamethoxazole-trimethoprim ( 매일 1 회 ), nitrofurantoin, tetracycline, ciprofloxacin ( 매일 250mg) 등이사용된다. 퀴놀론계약물이나오기전에 plasma-prostate barrier를지나서전립선내로약물을직접투여하는전립선내항생제주입법이많이시행되었다. 이러한치료는주로난치성세 균성전립선염에서선택적으로사용되어졌다. 하지만퀴놀론시대에서의전립선내항생제주입법은퀴놀론계약물에알레르기가있거나소화기계통의질환으로약을복용할수없거나, 전립선수술을할수없는경우에선택적으로적응되고있다. 왜냐하면혈중농도보다전립선조직내농도가더높기때문이다. 하지만항생제자체의소염효과등을고려하면직접주입법에대하여최근연구가다시시도되고있다. 73,74 (3) 만성비세균성전립선염 / 만성골반통증후군의항생제치료 ; 만성골반통증후군의원인을아직모르고있으나균이영향을많이미치는것으로주장하는사람들이많이있다. 일반적인배양검사에서균이배양되지않아도세균성전립선염이비세균성전립선염으로진단될가능성이있으므로이를배제하기위한진단과치료의면을동시에고려하여일단항생제를투여하고나서치료에반응하는지에따라치료방침을잡는방법이제시되고있다. 2,75 염증성만성골반통증후군에서비세균성이지만먼저 2주간의항생제를투여하고나서, 증상의호전이없으면항생제투여를중단하고다른치료법을고려하도록권유하지만, 증상의호전이있으면세균성전립선염치료시에투여하는약제를동일한기간동안항생제를투여한다. 배양검사에는음성이지만배양되지않는균이존재하는세균성전립선염으로판단하여치료를하는것이며, 일반세균배양검사에서균이자라지않는다고항생제투여기간을단축하는것은비논리적이라고하겠다. 그리고항생제를투여하는기간은적어도 2주이상이며, 효과가분명하게있지않으면 6-8주이상의기간동안항생제를투여하지말아야한다. 마찬가지로세균성전립선염이비염증성만성골반통증후군으로진단될수있으므로비염증성만성골반통증후군에서도 2-4주간항생제를투여하자는주장도있다. 만약항생제투여로호전이명확하게있으면세균성전립선염에준하여치료해야한다. 70 하지만항생제투여에대하여반대하는의견도많다. 최근이중맹검연구를통하여 Nickel 등 76 은 levofloxacin 500mg을매일투여하여비교한결과만성골반통증후군에서항생제가환자의증상개선에도움이되지않는다고하였으며, Alexander 등 77 도 ciprofloxacin 500mg 하루 2회투여한비교연구에서도대조군과별차이를보이지않았다고하였다. 이론적으로비염증성만성골반통증후군으로진단이되었다면항생제는필요없을것이다. 최근의 CPCRN 지침은항생제를복용한적이없이처음진단된만성골반통증후군환자에서는 4주의항생제투여를권고하고있으나과거에항생제를복용한기왕력이있

10 484 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 6 호 2008 으면더이상의항생제투여를권장하지않고있다. 2) 알파차단제 : 만성전립선염의치료에있어서알파차단제의역할은최근수년간다양한위약대조군임상실험연구에서다루어졌다. 그러나이러한환자들의치료에대한논문들은대부분이대상환자의수가적거나, 추적관찰기간이짧거나, 대조군설정이제대로되어있지않거나, 대상으로포함하거나제외하는기준이명확하지않다는제한점을가지고있다. 하지만지금까지나온자료를종합하면방광경부와전립선에위치한알파수용체를차단함으로써배뇨증상개선과통증을완화시켜주고, 항생제를병용하는경우에전립선염의치료효과가우수하고, 77,82 terazosin을사용한군에서장기추적관찰시전립선염의재발률을낮춘다. 83 4가지알파차단제중에서 terazosin과 alfuzosin에대한유효한보고는많으나, doxazosin과 tamsulosin에대하여는보고가적으며효과가부족하다는보고 77 가있다. 최근통증의원인이세포학적으로신경의염증 (neurogenic inflammation) 으로기인하는것으로일부밝혀지고있으며알파차단제중 alfuzosin이통증을감소시키는일부기전에대하여연구가되고있다. 84,85 3) 항염증제, 진통제 : Prostaglandin 생성을억제함으로써통증을줄인다. Shoskes 등 86 은 biflavonoid antioxidant와항염증작용이있는 quercetin을투여하여 2/3에서 25% 이상의증상호전이있다고하였다. 진통제는장기간투여하지않도록하며, 마약성진통제는피하는것이좋다. 4) 근육이완제 : 평활근이완제로서알파차단제가배뇨증상개선과통증경감의목적으로사용된다. 골격근이완제로 benzodiazepam 계통의약물즉 diazepam, xanax 등과 baclofen이골반근의긴장성근육통이있는환자에유용하게사용된다. Zermann 등 87 은최근경요도로외요도괄약근에 botulinum toxin을주입한후에통증이현저히경감하고요속의증가와잔뇨의감소를보였다고보고하였다. Botulinum toxin이 acetylcholine의분비를억제시켜서증상의개선을초래하는것으로추측되며, 연구중이다. 5) 기타약제 : Anticholinergics, tricyclic antidepressants ( 특히 amitriptyline), finasteride, 88 allopurinol, 89 colchicine, cyclosporin A, oxypentifylline, thalidomide 등을가끔사용하거나, 연구중이다. 적절한치료에도불구하고방광자극증상이지속되면과민성방광이나간질성방광을의심하여항콜린제나 pentosan polysulfate 90 등의치료도고려된다. 6) Phytotherapy: 생약제의작용기전은확실하지않으나면역시스템의활성화, 항염효과, 진통효과, 진경효과등의작용으로사용되고있다. 전립선비대증환자에서의연구는있지만만성전립선염에서의연구는매우빈약하다. 약초나생약제로종려나무열매 (saw palmetto), 안젤리카나무뿌리 (Dong Quai), 마늘줄기, 호박씨, 아프리카상록수껍질 (pygeum) 등이있으며, 꽃가루추출물등을예로들수있다. 부작용이적은장점이있으나효과가불분명하다는단점이있다. 91 7) 바이오피드백치료, 전기자극치료및자기장치료, 저출력레이저 : 바이오피드백과전기자극치료는골반근의긴장을완화하고잘이완하도록도와주는것이목적이다. 배뇨시에여유를갖게하고힘을주거나급하게배뇨하지않도록한다. 이완이잘되면통증도경감하며요속도증가된다. 92,93 자기장치료는요실금환자에서와같이효과가우수하지는않으나보조적인치료로서가치가있는것으로생각한다. 그러나중단후증상이재발되는것이단점이다. 94,95 8) 규칙적인성생활, 전립선마사지, 온좌욕 : 규칙적인성생활에의한전립선액의배출이가장중요하다. 접하되설하지않는다 는동양적인성사고방식이오히려전립선증상을악화시킨다. 사정의효과는전립선마사지를받는효과에준한다고생각하고있다. 따라서억지로사정을막지말고주 2회정도의규칙적인부부생활로전립선액을배출해주도록하는것이좋다. 2,96 전립선마사지는주 2-3회가좋으며병원에자주내원하기가힘든경우에는배우자에게도움을받는것도좋다. 온좌욕은전립선과회음부의근육을이완시켜통증을완화시키고염증분비물의배설을촉진하며, 혈액순환을증가시켜전립선세포내로의산소분압이증가되어근세포의회복과부종을감소시킨다. 2 9) 기타일반적인치료 : 회음부의압통을느끼는부위를중심으로근육마사지치료를시행하여통증을경감시킬수있고, 과로와같은스트레스를받는상황을피하고, 의자나운전석에쿠션을두거나회음부에압통이가지않도록고안된도넛모양의쿠션을사용하거나자전거타기를하지않는등딱딱한자리에오래앉지않도록한다. 자전거타기를원하면유아용세발자전거안장과같이넓은안장이나 2개를부친안장 (duo-seat) 으로바꾸도록하며술, 커피, 자극적인음식을피하도록한다. 2,30,31 2. 침습적인치료법 1) Thermotherapy, TUNA (Trans-Urethral Needle Ablation): 요도나직장을통한온열치료에대하여수년전에매우많은치료가시행되었다. 장기적으로큰도움이되지않는다는보고가많이나왔으나아직까지치료효과에대하여는논란이있다. 현상태에서는 refractory 또는 endstage symptom을가지는환자에서적응증이된다. 97 TUNA 요법에대하여높은치료율을국내에서보고한경

11 조인래 : 전립선염의현재와미래 485 우도있지만이후장기간의결과가보고되지않았으며, 대조군을가지고비교한 Leskinen 등 98 의연구에서 TUNA는 sham 치료와차이가없었다. 따라서온열요법이나 TUNA같이전립선조직을파괴하여전립선염을치료하는방법은파괴된전립선조직에감염이발생하면통증이더욱더악화되는경우가드물지않고, 성기능감퇴, 사정액감소로인한극치감감소, 사정통등이생길수있고, 만족할만한장기추적결과가없으므로약물요법으로치료가되지않는난치성인중장년환자에서고려해볼수있는치료법이다. 2 2) 수술적요법 : 경요도절제술로써전립선염이주로생기는말초대를절제한다는것은매우힘들고, 역행성사정과성기능감퇴등수술후의후유증을고려한다면이러한시술은부정적이라하겠다. 하지만만성세균성전립선염환자중에서전립선결석이동반되고, 결혼을하여자녀가있으면서, 사회생활을할수없을정도의통증을호소하는환자에서선택적으로고려할수있다. 2 향후연구방향최근전립선염에서의세포변화에대하여많은연구가진행되고있다. 84,85,99 만성골반통증후군에서 cytokine 중염증에관여하는 IL-1β, TNF-α, IL-8 등이증가하는것으로알려져있다. Desireddi 등 99 은 cytokine 중 monocyte chemoattractant protein-1과 macrophage inflammatory protein-1α가향후 biomaker로써유용할것으로제시하였다. 이러한 cytokine들은만성골반통증후군에서의진단과치료경과관찰에유용할것으로생각되나검사의어려움으로현재연구보고로만나오고있는실정이다. 하지만보다편리한방법으로측정이가능하다면향후진단방법으로유용할것으로생각된다. 치료에있어서만성골반통증후군에서염증이계속되더라도통증이소실되게치료한다면환자의고통이소실될것이다. 따라서신경인성염증반응에대한근본적인연구가진행되면통증을치료할수있게된다. 신경인성전립선염으로이해되는신경의염증과통증에대하여간략하게살펴보자. 신경인성염증반응은최근들어요로계에서급성과만성병리학적상태모두와연관지어져왔다. 신경인성염증은혈관성및비혈관성염증반응들을모두포함하는말로일차적감각뉴런의활성화와 substance P, calcitonin generelated petide를포함하는염증성 neuropeptide들의순차적인방출로촉발된다. 신경인성염증반응의감소는하부요로증상치료를위해사용되는알파1 수용체차단제의효과를 나타내는기전의열쇠가될수있을것이다. 84 염증과통증반응은동물모델에서척수신경내에발암유전자 cfos 발현으로나타난다. L6 spinal cord내에서 cfos 면역반응뒷뿔 (dorsal horn) 뉴런의수는매개체만으로치료받은동물에서보다 cyclophosphamide로치료받은경우두배가넘는것으로보고되었다. 85 알파차단제중 alfuzosin으로전처치를받은경우 cyclophosphamide로전처치받은 cfos 면역반응세포들이유의하게감소되는것으로나타났다. 이러한봉쇄효과는요로계에서염증이자극의시작과유지, 통증에기여하는알파1 수용체발현을상승시킨다는것을나타낸다. 따라서알파1 수용체는쥐의요로계에서 capsaicin 민감통증감각일차감각뉴런에의해기능적으로표현되며, 그것들의활성화는화학적으로유도된자극에반응으로귀결된다. 이러한데이터는하부요로증상을감소시키는알파1 수용체차단제들의긍정적효과의부분이신경인성반응들에방해효과와연관된다. 따라서알파차단제가만성골반통증후군에사용하면통증완화효과가오는기전으로이해할수있다. 이러한신경인성염증과통증에대한세포학적인기전들이보다연구되면만성골반통증후군환자의통증을해결할수있을것으로생각한다. 결론만성전립선염 / 만성골반통증후군은매우흔한질환이지만아직까지병인을잘모르고있다. 바이러스나숨은균 (cryptic organism) 과염증특히신경의염증과요역류, 자가면역질환과내분비이상, 정신적인영향등의여러가지요소가서로복합적으로작용하여발생하는것으로추측하고있다. 만성골반통증후군의진단은유사한증상을나타내는치료가가능한다른원인이있는지를먼저검사하는것이필요하다. 전립선액검사와균배양검사는전립선염진단에있어서중요한검사방법이나검사판독시에문제가있을수있으므로이를고려해야겠고, 특히분자생물학적검사는공인된정도관리가이루어지는기관에의뢰하는것이필요하다. 전립선염의치료는명확한방법이없으나여러가지방법을병행하면치료효과가우수하다. 전립선은생식기관이므로청장년에서는가급적전립선조직을보존하는치료를하여성기능과통증을회복하는것이우선적인치료방법으로생각되며, 장노년에서는약물요법에반응을하지않는환자들을대상으로파괴적인치료를고려할수있겠다. 향후전립선염의세포내에서의변화즉신경인성염증

12 486 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 6 호 2008 과통증에대한명확한세포학적인기전들이연구되면만성골반통증후군환자의통증을해결할수있을것으로생각한다. REFERENCES 1. Woo YN. Prostatitis. Korean J Urol 1994;35: Cho IR. Evaluation and treatment of patients with prostatitis. Korean J Androl 2005;23: Fall M, Baranowski AP, Fowler CJ, Lepinard V, Malone-Lee JG, Messelink EJ, et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol 2004;46: Wenninger K, Heiman JR, Rothman I, Berghuis JP, Berger RE. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its correlates. J Urol 1996;155: Stamey TA. Urinary tract infections in male. In: Stamey TA, editor. Pathogenesis and treatment of urinary tract infections. 1st ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1980; Nickel JC. Prostatitis: myths and realities. Urology 1998;51: Nickel JC, Nigro M, Valiquette L, Anderson P, Patrick A, Mahoney J, et al. Diagnosis and treatment of prostatitis in Canada. Urology 1998;52: Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968;5: Drach GW, Meares EM, Fair WR, Stamey TA. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? J Urol 1978;120: Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282: Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, Jacobs R, Berger RE. Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of chronic prostatitis. Urolology 1996;48: Goldstraw MA, Fitzpatrick JM, Kirby RS. What is the role of inflammation in the pathogenesis of prostate cancer? BJU Int 2007;99: Cho IR, Lee KC, Lee SE, Jeon JS, Park SS, Sung LH, et al. Clinical outcome of acute bacterial prostatitis, a multicenter study. Korean J Urol 2005;46: Krieger JN, Riley DE. Prostatitis: what is the role of infection. Int J Antimicrob Agents 2002;19: Naber KG, Weidner W. Chronic prostatitis - an infectious disease? J Antimicrob Chemother 2000;46: Povlsen K, Bjornelius E, Lidbrink P, Lind I. Relationship of Ureaplasma urealyticum biovar 2 to nongonococcal urethritis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21: Pontari MA. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urol Clin North Am 2008;35: Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanism in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004;172: Hellstrom WJ, Schmidt RA, Lue TF, Tanagho EA. Neuromuscular dysfunction in nonbacterial prostatitis. Urology 1987;30: Persson BE, Ronquist G. Evidence for a mechanistic association between nonbacterial prostatitis and levels of urate and creatinine in expressed prostatic secretion. J Urol 1996;155: Shoskes DA, Berger R, Elmi A, Landis JR, Propert KJ, Zeitlin S, et al. Muscle tenderness in men with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: the chronic prostatitis cohort study. J Urol 2008;179: Alexander RB, Ponniah S, Hasday J, Hebel JR. Elevated levels of proinflammatory cytokines in the semen of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic syndrome. Urology 1998;52: Berger RE, Miller JE, Rothman I, Krieger JN, Muller CH. Bladder petechiae after cystoscopy and hydrodistension in men daignosed with prostate pain. J Urol 1998;159: Nickel JC, Tripp DA, Chuai S, Litwin MS, McNaughton- Collins M, Landis JR, et al. Psychosocial variables affect the quality of life of men diagnosed with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome. BJU Int 2008;101: Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bierklund Johansen TE, Botto H, Lobel B, et al. Guidelines on urinary and male genital tract infections. In: EAU Healthcare Office, editor. Guidelines. 1st ed. Arnhem: EAU; 2001; Schaeffer AJ, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases of the US National Institutes of Health. NIDDK-sponsored chronic prostatitis collaborative research network (CPCRN) 5-year data and treatment guidelines for bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents 2004;24(Suppl 1):S Roberts RO, Lieber MM, Rhodes T, Girman CJ, Bostwick DG, Jacobsen SJ. Prevalence of a physician-assigned diagnosis of prostatitis: the Olmsted country study of urinary symptoms and health status among men. Urology 1998;51: Ku JH, Lee SH, Kim ME, Lee NK, Park YH, Seo YR. Relationship between chronic prostatitis and psychological problem. Korean J Urol 2001;42: Kim YS, Choi YD, Kang KH, Ryu RH, Choi HK, Park HS, et al. Study of prostatic disease and symptom between special occupation groups (taxi driver, barber). Korean J Urol 1998;39: Han MC, Kim JS, Shim BS. Analysis of the risk factors related to progression of chronic prostatitis. Korean J Urol 2005;46: Bartoletti R, Cai T, Mondaini N, Dinelli N, Pinzi N, Pavone C, et al. Prevalence, incidence estimation, risk factors and characterization of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients in Italy: results of a multicenter case-control observational study. J Urol 2007;178: Cho IR, Park SC, Park SS. The prevalence of the symptoms

13 조인래 : 전립선염의현재와미래 487 of the prostate syndrome patients under 50. Korean J Urol 1998;39: Lee JH, Jeon JS, Cho IR. Characteristic symptoms of chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome. Korean J Androl 2002;43: Yong DJ, Lee SO, Song HD, Oh BS, Cho SY, Jeon JS, et al. Prevalence of premature ejaculation in chronic pelvic pain syndrome. Korean J Androl 2007;25: Litwin MS, Collins MM, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun EA, Pontari MA, et al. The national institutes of health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. J Urol 1999;162: Shoskes DA, Landis JR, Wang Y, Nickel JC, Zeitlin SI, Nadler R, et al. Impact of post-ejaculatory pain in men with category III chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004;172: Roberts RO, Jacobson DJ, Girman CJ, Rhodes T, Lieber MM, Jacobsen SJ. Low agreement between previous physician diagnosed prostatitis and national institutes of health chronic prostatitis symptom index pain measures. J Urol 2004;171: Nickel JC. Pre and post massage test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urol 1997;3: Ludwig M, Schroeder-Printzen I, Ludecke G, Weidner W. Comparison of expressed prostatic secretions with urine after prostatic massage - a means to diagnose chronic prostatitis/ inflammatory chronic pelvic pain syndrome. Urology 2000;55: Hennenfent BR, Feliciano AE. Changes in white blood cell counts in men undergoing thrice-weekly prostatic massage, microbial diagnosis and antimicrobial therapy for genitourinary complaints. Br J Urol 1998;81: Muller CH, Berger RE, Mohr LE, Krieger JN. Comparison of microscopic methods for detecting inflammation in expressed prostatic secretions. J Urol 2001;166: Krieger JN, Jacobs R, Ross SO. Detecting urethral and prostatic inflammation in patients with chronic prostatitis. Urology 2000;55: McNaughton Collins M, Fowler FJ Jr, Elliott DB, Albertsen PC, Barry MJ. Diagnosis and treating chronic prostatitis: Do urologists use the four-glass test? Urology 2000;55: Jang JH, Kim SJ. Anaerobic bacterial isolation in patients with chronic prostatitis syndrome. Korean J Urol 1994;35: Berger RE, Krieger JN, Rothman I, Muller CH, Hillier SL. Bacteria in the prostate tissue of men with idiopathic prostatic inflammation. J Urol 1997;157: Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, Berger RE. Prokaryotic DNA sequences in patients with chronic idiopathic prostatitis. J Clin Microbiol 1996;34: Krieger JN, Riley DE. Bacteria in the chronic prostatitischronic pelvic pain syndrome: molecular approaches to critical research questions. J Urol 2002;167: Lee SJ, Cho YH, Kim CS, Shim BS, Cho IR, Chung JI, et al. Screening for Chlamydia and Gonorrhea by strand displacement amplification in homeless adolescents attending youth shelters in Korea. J Korean Med Sci 2004;19: Ward BB. How many species of prokaryotes are there? Proc Natl Acad Sci USA 2002;99: Park SC, Cho IR, Park SS. What are the characteristic transrectal ultrasonographic findings in chronic prostatitis? Korean J Urol 1998;39: Patel U, Rickards D. The diagnostic value of colour Doppler flow in the peripheral zone of the prostate, with histological correction. Br J Urol 1994;74: Cho IR, Keener TS, Nghiem HV, Winter T, Krieger JN. Prostate blood flow characteristics in the chronic prostatitis/ pelvic pain syndrome. J Urol 2000;163: Kaplan SA, Santarosa RP, D'Alisera PM, Fay BJ, Ikeguchi EF, Hendricks J, et al. Pseudodyssynergia (contraction of the external sphincter during voiding) misdiagnosed as chronic nonbacterial prostatitis and the role of biofeedback as a therapeutic option. J Urol 1997;157: Lee CU, Seong BM. Urodynamic findings of chronic nonbacterial prostatitis patients with urinary symptoms. Korean J Urol 2006;47: Kim TC, Park KH, Kim YK, Lee HS. Endoscopic evaluation ninty-one cases of chronic prostatitis. Korean J Urol 1962;3: Cho IR, Kim GJ. Chronic prostatitis and urethritis. Korean J Androl 1999;17: Zaichick VY, Sviridova TV, Zaichick SV. Zinc concentration in human prostatic fluid: normal, chronic prostatitis, adenoma and cancer. Int Urol Nephrol 1996;28: Nickel JC, Ardern D, Downey J. Cytologic evaluation of urine is important in evaluation of chronic prostatitis. Urology 2002;60: Dennis LK, Lynch CF, Torner JC. Epidemiologic association between prostatitis and prostate cancer. Urology 2002;60: Roberts RO, Bergstralh EJ, Bass SE, Lieber MM, Jacobsen SJ. Prostatitis as a risk factor for prostate cancer. Epidemiology 2004;15: Cho IR, Kim GJ, Park SS, Choi HS. PSA and prostatitis in men under 45 years old. Korean J Urol 1998;39: Cho IR, Chang YS, Roh JS, Jeon JS, Park SS. Change of PSA and PSAD after antibiotic treatment in patients with prostatitis. Korean J Androl 2002;20: Lee SO, Cho IR, Lee KC, Kim HS. Evaluation of serum prostate specific antigen in subclinical prostatitis: the role of pathology of inflammation. Korean J Urol 2006;47: Bozeman CB, Carver BS, Eastham JA, Venable DD. Treatment of chronic prostatitis lowers serum prostate specific antigen. J Urol 2002;167: Potts JM. Prospective identification of NIH Category IV prostatitis in men with elevated prostate specific antigen. J Urol 2000;164:1550-3

14 488 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 6 호 Letran JL, Brawer MK. Prostate specific antigen and prostatitis. In: Nicket JC, editor. Textbook of prostatitis. 1st ed. Oxford: Isis Medical Media; 1999; Dimitrakov JD, Kaplan SA, Kroenke K, Jackson JL, Freeman MR. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: an evidence-based approach. Urology 2006;67: Benway BM, Moon TD. Bacterial prostatitis. Urol Clin North Am 2008;35: Naber KG, Adam D. Classification of fluoroquinolones. Int J Antimicrobial Agents 1998;10: Bjerklund Johansen TE, Gruneberg RN, Guibert J, Hofstetter A, Lobel B, Naber KG, et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement. Eur Urol 1998;34: Cho IR. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: guidelines for antibiotic therapy. Korean J UTII 2006;1: Lee SD, Lee SJ, Hwang TK, Yoon DK, Lee KS, Sung LH, et al. Multicenter clinical outcome of gatifloxacin for chronic prostatitis (NIH category II or IIIa) in Korea. Korean J UTII 2007;2: Baert L, De Ridder D. In loco antibiotics in chronic bacterial prostatitis. In: Weider W, Madsen PO, Schiefer HG, editors. Prostatitis. 1st ed. Berlin: Springer-Verlag; 1994; Kim YJ, Ryu JK, Lee HJ, Choi WS, Suh JK. Comparison of the efficacy of transperineal intraprostatic injection and oral administration of fluoroquinolone in men with chronic bacterial prostatitis-seminal vesiculitis. Korean J Urol 2006;47: Kim TH, Kim TH, Kim HR, Lee MK, Myung SC, Kim YS. Detection of cryptic microorganisms in patients with chronic prostatitis by multiplex polymerase chain reaction. Korean J Urol 2007;48: Nickel JC, Downey J, Clark J, Casey RW, Pommerville PJ, Barkin J, et al. Levofloxacin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebo-controlled multicenter trial. Urology 2003;62: Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, Landis JR, Nickel JC, O'Leary MP, et al. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med 2004;141: Jung YH, Kim JG, Cho IR. The efficacy of terazosin in the management of chronic pelvic pain syndrome (CPPS): comparison between category IIIa and IIIb. Korean J Urol 2006;47: Gul O, Eroglu M, Ozok U. Use of terazosine in patients with chronic pelvic pain syndrome and evaluation by prostatitis symptom score index. Int Urol Nephrol 2001;32: Nickel JC, Narayan P, McKay J, Doyle C. Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. J Urol 2004;171: Mehik A, Alas P, Nickel JC, Sarpola A, Helstrom PJ. Alfuzosin treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized, double-blind, placebocontrolled, pilot study. Urology 2003;62: Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN. α-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol 1998;159: Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, Teh CL, Khor T, Yang JR, et al. Initial, long-term, and durable responses to terazosin, placebo, or other therapies for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 2004;64: Geppetti P, Nassini R, Materazzi S, Benemei S. The concept of neurogenic inflammation. BJU Int 2008;101(Suppl 3): Trevisani M, Campi B, Gatti R, Andre E, Materazzi S, Nicoletti P, et al. The influence of alpha1-adrenoreceptors on neuropeptide release from primary sensory neurons of the lower urinary tract. Eur Urol 2007;52: Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A, Raifer J. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 1999;54: Zermann D, Ishigooka M, Schubert J, Schmidt RA. Perisphincteric injection of botulinum toxin type A. A treatment option for patients with chronic prostatic pain? Eur Urol 2000;38: Nickel JC, Downey J, Pontari MA, Shoskes DA, Zeitlin SI. A randomized placebo-controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int 2004;93: Persson BE, Ronquist G, Ekblom M. Ameliorative effect of allopurinol on nonbacterial prostatitis: a parallel double-blind controlled study. J Urol 1996;155: Nickel JC, Forrest JB, Tomera K, Hernandez-Graulau J, Moon TD, Schaeffer AJ, et al. Pentosan polysulfate sodium therapy for men with chronic pelvic pain syndrome: a multicenter, randomized, placebo controlled study. J Urol 2005;173: Shim BS. Complementary and alternative therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Korean J UTII 2007; 2: Cornel EB, van Haarst EP, Schaarsberg RW, Geels J. The effect of biofeedback physical therapy in men with chronic pelvic pain syndrome type III. Eur Urol 2005;47: Yang SK, Sung WS, Chung H, Kim TW, Kim HS, Lho YS. Biofeedback and functional electrical stimulation therapy for patients with intractable chronic pelvic pain syndrome. Korean J Urol 2003;44: Lee KC, Choi H, Park HS, Kim JJ, Moon DG. Therapeutic efficacy of extracorporeal magnetic therapy in chronic pelvic pain syndrome. Korean J Urol 2003;44: Kim SW, Kim SH, Lee CH, Lee SJ, Cho YH, Yoon MS. Clinical efficacy of extracorporeal magnetic innervation for chronic pelvic pain syndrome. Korean J Androl 2003;21: Yavascaoglu I, Oktay B, Simşek U, Ozyurt M. Role of

15 조인래 : 전립선염의현재와미래 489 ejaculation in the treatment of chronic non-bacterial prostatitis. Int J Urol 1999;6: Kastner C, Hochreiter W, Huidobro C, Cabezas J, Miller P. Cooled transurethral microwave thermotherapy for intractable chronic prostatitis - results of a pilot study after 1 year. Urology 2004;64: Leskinen MJ, Kilponen A, Lukkarinen O, Tammela TL. Transurethral needle ablation for the treatment of chronic pelvic pain syndrome (category III prostatitis): a randomized, shamcontrolled study. Urology 2002;60: Desireddi NV, Campbell PL, Stern JA, Sobkoviak R, Chuai S, Shahrara S, et al. Monocyte chemoattractant protein-1 and macrophage inflammatory protein-1α as possible biomarkers for the chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2008;179: