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1 대한간호학회지제 36 권제 7 호, 2006 년 12 월 J Korean Acad Nurs Vol.36 No.7, , December, 2006 중환자실내병원성요로감염실태와전파경로 : Imipenem Resistant P. aeruginosa(irpa) 의분자역학적특성을중심으로 유성미 1) 전성숙 2) 강인순 2) 안혜경 3) 서론연구의필요성 현대의의료환경은새로운항생제가개발되고각종소독제가사용되며장갑과가운등보호장구의착용이강화되었음에도불구하고면역억제제사용등으로인한면역기능저하환자의증가, 침습적시술의보편화, 항균제내성균주의증가등으로병원감염은지속적으로증가하고있다 (KNIH, 2005). CDC(Center for Disease Control and Prevention) 의연구에의하면미국은 1995년도에병원감염이사망원인의 4위였고입원환자의 5 10% 에서병원감염이발생한다고했으며 (KNIH, 2005) 국내에서도병원감염률이 % 로조사되었다 (Kim et al., 1997). 이러한병원감염으로인해의료비상승, 사망률증가, 불필요한재원일수의증가및항균제내성균주의전파등여러가지문제점이대두되고있는실정이다 (Woo et al., 1997). 병원감염의발생부위별빈도는요로감염, 창상감염, 폐렴, 혈류감염순으로높은데이중요로감염은입원환자의약 3% 에서발생하며전체병원감염의 35 40% 를차지하는가장흔한병원감염이다 (Kim et al., 1997). 병원성요로감염은 70 80% 가유치도뇨관삽입유무와유치기간과관련이있고 (Korean Society for Nosocominal Infection Control, 2001) 그외성별, 나이, 기저질환, 항생제사용, 카테터관리와회음부간호관련등을들수있다 (Foxman, 2002; Kampf et al., 1997). 요로감염의원인균과분리율은 E. coli 27 70%, K. pneumoniae 22 50%, Staphylococcus 2 20%, P. aeruginosa % 등으로대부분그람음성균이며여러연구에서분리균은비슷하나분리율은매우다양하게나타나고있다 (Akpabie & Prieur, 2001). 이러한주원인균으로인한병원성요로감염증을치료하기위해임상에서널리사용하는항생제는 imipenem, meropenem 등과같은 carbapenem계열의항생제로 penicillin binding protein(pbp) 과의친화력이우수하며그람음성균의치료에유용하게사용되어왔다. 그런데 E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis 등은 carbapenem계의약제에대하여아직뚜렷한내성을보이지않고있으나 Imipenem Resistant P. aeruginosa( 이하 IRPA라함 ) 를비롯한다제내성균이증가하고있어서큰문제가되고있다 (Akpabie & Prieur, 2001; Hong et al., 2004). 국내에서 P. aeruginosa의 imipenem내성률은 17 25% 로보고되고있는데연도별로내성률이계속증가하고있어항균제내성균의문제가심각하다고볼수있다 (Hong et al., 2004). 특히 IRPA 요로감염증은 2차균혈증을초래하며이로인한사망률이 56% 로매우높은것으로보고되어있다 (Muratani & Matsumoto, 2004). 효과적인병원감염관리를위해서는병원감염의발생률과양상을파악하는것이가장우선이며내성균주에의한집단감염이발생한경우, 원인균과전파경로를규명하고분리된균주의균종뿐만아니라균주를감별하는형별 (typing) 과정을통하여감염의전파경로를파악하는것이중요하다 (Jang, 2004). 감염전파경로를찾기위해실시하는분자역학적검사의 주요어 : 중환자실, 병원성요로감염, IRPA, 분자역학 1) 인제대학교부산백병원감염관리실, 2) 부산대학교간호대학교수, 3) 춘해대학간호과교수투고일 : 2006 년 5 월 12 일심사완료일 : 2006 년 11 월 14 일 1204 대한간호학회지 36(7), 2006 년 12 월

2 중환자실내병원성요로감염실태와전파경로 경우에대하여국외에서는연구가활발히이루어지고있으나 (Boutiba-ben Boubaker et al., 2003; Pena et al., 2003) 국내연구로는 Park 등 (1999) 이다제내성 P. aeruginosa에대한 Pulsed Field Gel Electrophoresis( 이하 PFGE라함 ) 를실시하여교차감염을확인한연구와 Park 등 (1999) 이 Random Amplifed Polymorphic DNA( 이하 RAPD라함 ) 법으로 IRPA를분석하여동일클론을찾아낸연구가있을뿐병원성요로감염의실태조사와분자역학적조사를병행한연구는없다. 따라서본연구는중환자실요로감염의실태및전파경로를조사하여요로감염의원인이되는균주의교차감염양상을확인함으로써내성균주관리에대한재인식을강화하고자수행하였다. 과위험요인을조사하고이들의요배양검사결과에나타난원인균주와항생제내성률을분석하였다. 또한원인균주중 IRPA균주가검출된 12명을대상으로분자역학적검사를실시하였다. 연구도구및측정방법 중환자실병원성요로감염률본연구의요로감염률은 2003년 1년동안의중환자실월별보고서, 의무기록지및미생물결과지를이용했다. 요로감염률 ( 입원환자의기준, 재원일기준, 도뇨관사용일기준 ) 은 CDC(1988) 의기준에의해계산하였다. 연구의목적본연구는내외과계중환자실의병원성요로감염률과위험요인을조사하고분리균주의항생제내성률을파악한후 IRPA균주의분자역학적인특성을통해전파경로를알아보기위해시도되었으며구체적인목표는다음과같다. 중환자실병원성요로감염률을조사한다. 중환자실병원성요로감염의위험요인과관련한대상자특성을조사한다. 중환자실병원성요로감염의원인균과항생제내성률을파악한다. IRPA균주의분자역학적특성을조사하여환자간전파여부를확인한다. 연구방법연구설계 중환자실병원성요로감염의위험요인과관련한대상자특성 CDC(1988) 에서제작한 Infection Surveillance Worksheet를기초로연구자가요로감염과관련있는내용을본연구에맞게수정하여제작한조사지를감염관리전문의 2인의조언을구하여타당도를검증받은후이용하였다. 조사지에는성별, 연령, 입원경로, 이전입원유무, 감염발생까지의재원기간, 중증도점수, 의식상태, 당뇨유무, 수분섭취량, 비뇨기계수술유무, 항생제투여여부및감염발생까지의투여기간, 도뇨관삽입여부및교환횟수, 감염발생까지의삽입기간, 방광세척유무, 회음부간호실시여부및횟수등과같은 18개변수가포함되었으며이들요인들은의무기록지를통해조사하였다. 중증도조사지는 NIH(2004) 의중환자실중증도조사지를본연구에맞게일부수정한 7개항목으로나누어져있다. 점수는 1군은 0 13점, 2군은 14 32점, 3군은 33 65점, 4군은 66 98점, 5군은 점, 6군은 151점이상을의미하며점수가높을수록중증도가높은것을나타낸다. 본연구는일개대학병원내, 외과계중환자실의병원성요로감염실태및위험요인를분석하고요검체분리균주의항생제내성을조사한다음원인균주중 IRPA균주의분자역학적검사를통한전파경로및특성을파악하기위한후향적조사연구이다. 연구대상본연구의대상자는 2003년도 1월 1일부터 2003년 12월 31 일까지 12개월간 B광역시일개대학병원의내, 외과계중환자실입원환자 2,760명중요배양검사에서미생물균주가분리된 423명가운데요로감염의진단기준 (CDC, 1988) 에의해요로감염군으로분류된 299명을대상으로병원성요로감염률 요배양검사미생물검사결과지를이용하여병원성요로감염의원인균과항생제내성률을조사하였다. 요배양검사를위한검체는카테터를삽입하고있는경우도뇨관끝부위를 70% 알콜솜으로닦은후멸균주사기로소변을약 20cc 이하채취하였고카테터를삽입하지않은경우는넬라톤카테터를이용하여무균적으로채취하여멸균된배양튜브에옮겼다. 배양검사는미생물검사실에서이루어졌는데실시된검사방법은다음과같다. 요배양검사는반정량적인배양검사로 0.001ml의표준백금이를이용하여혈액한천배지와 McConkey 배지에접종한후 3 5, 5% CO 2 배양기에서 24시간내지 48시간동안배양하였다. 균주가 3종이상증식한경우는오염으로간주하여대상 대한간호학회지 36(7), 2006 년 12 월 1205

3 유성미외 에서배제하였다. 균종의동정은전통적인생화학적방법과균주의동정및감수성검사를위한자동화기기인 Vitek system(biomrieux Vitek Inc., Hazelwood, MO, USA) 을이용하였다. 항생제감수성검사또한 Vitek system을이용하여액체배지희석법으로시행되었는데사용된항생제는 penicillin, aminoglycoside, monobactam, cephalosporin, quinolone, carbapenem 계열이었다. 항생제감수성결과는 National Committee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS) 의기준에따라감수성, 중등도내성, 내성으로판정하였으며본연구에서중등도내성은내성에포함시켜분석하였다. PFGE 분자역학검사 IRPA균주의유전적인동일성을판별하기위해 Genepath group reagen kit 3(Bio-Rad Co. Hercules, CA, USA) 를사용하였다. 본연구에서요로감염원인균으로분리된균주중 IRPA균주를대상으로지침대로검사를시행하였다. IRPA감염군의전파경로분석 IRPA의유행발생시원인과경로를찾기위한조사내용으로의무기록지에서감염발생까지의재원기간, 동일중환자실유무, 요로감염의교차감염과관련된직접간호행위인회음부간호, 방광세척, 요검체수집, 도뇨관교환, 소변비우기와간접간호행위인등마사지, 주사행위, 정맥중심관드레싱, 욕창드레싱, 기관흡인, 침상목욕, 비위관영양, 방사선촬영, 인공호흡기관리등을조사하였다. 자료수집절차본연구의자료수집기간은 2004년 11월 1일부터 2005년 1 월 31일까지조사하였으며구체적인진행과정은다음과같다. 자료수집에대한병원측의동의를구하고관련부서의협조를받았다. 전산시스템을통해 2003년 1월 1일부터 12월 31일까지 1년동안요배양검사결과상미생물이분리된환자수를파악하고명단을추출한후해당환자의미생물결과지와의무기록을통해요로감염으로진단받은대상자를선정하였다. 중환자실월별보고서를통해입원환자수, 재원환자일수및도뇨관사용일수를구한다음요로감염률을산출하였다. 병원성요로감염군의위험요인을분석하고미생물검사결과지를통해분리균주의분포와항생제내성률을조사하였다. 항생제내성률은분리된각미생물전체균수에항생제내성균주수를나눈값을백분율로환산한값이었다. 병원성요로감염의원인균주중 IRPA균주의분포도를파악하여위험요인을분석하였다. -70 이하의냉동고에보관해둔 IRPA 균주를대상으로 PFGE검사를실시하여동일유전인자여부를확인하고전파경로를분석하였다. 자료분석 중환자실병원성요로감염률, 요로감염의위험요인및 IRPA 균주의위험요인, 분리균주의분포와항생제내성은 SPSS 프로그램을이용하여빈도와백분율을구하였다. IRPA균주의유전적연관성을조사하기위해 PFGE를실시한후 Molecular analyst fingerprinting software(bio-rad, Hercules, CA, USA) 를사용하여 UPGMA(unweighted pair group method using arithmetic averages) 방법으로 PFGE band 형에대한 Dice coefficient를계산하고결과를 Dendrogram 으로도식화하였다. 연구결과 중환자실병원성요로감염률 중환자실병원성요로감염률은 <Table 1> 과같다. 요배양검사상양성으로판정받은환자 423명중요로감염으로진단받은환자는 299명이었는데본연구에서재감염의경우는감염건수에서제외시켰으므로감염환자수와감염건수는동일하였다. 입원환자기준감염발생률은조사기간 1년간중환자실의총입원환자 2,760명을분모로하여백분율로계산한결과 10.8% 였다. 재원일기준감염발생률은조사기간 1 년간의중환자실의연환자일수 17,796일을분모로하여계산한결과 1000일당요로감염이발생한건수는 16.8건으로나타났다. 도뇨관사용일기준감염발생률은조사기간 1년간중환자실의총도뇨관사용일 16,520일을분모로하여계산한결과 1000일당도뇨관관련요로감염이발생한건수는 16.9건으로나타났다. <Table 1> Nosocomial urinary tract infection in intensive care unit (N=299) Criteria n Infection rate Output Number of admission 2, % 299/2, patients Patient-days 17, case 299/17, Foley catheter-days* 16, case 279/16, * N=279 중환자실병원성요로감염의위험요인과관련한대상자특성 1206 대한간호학회지 36(7), 2006 년 12 월

4 중환자실내병원성요로감염실태와전파경로 병원성요로감염군 299명을대상으로병원성요로감염의위험요인과관련한대상자특성을조사한결과는 <Table 2> 와같다. 성별은남자가 52.2%, 여자가 47.8% 를차지하여남자가다소더많았고연령은 70세이상이 31.4% 로가장많았으며그다음이 60 69세 28.8%, 50 59세 21.8%, 40 49세 <Table 2> Risk factors of nosocomial urinary tract infection in intensive care unit Factor Categories n % Mean±SD Gender Male Female Age < (years) ± 13.7 Admission course Emergency room Admission room Previous hospitalization No Yes Severity classification ± 18.2 Consciousness level Alert Drowsy Stupor Semicoma Coma DM No Yes Hydration amount(cc) < ±273.5 Urinary system operation No Yes Hospitalization duration before infection (days)* < ± 3.4 Antibiotics treatment No Yes Treatment duration* < Before infection(days) 7~ ± 3.3 Foley catheterization No Yes Change number (times) Catheter insertion* < Duration before 7~ Infection(days) ± 2.8 Bladder irrigation No Yes Perineal care No Yes Care number (times/days) *1 Min/Max 4/25 *2 Min/Max 4/25 *3 Min/Max 4/25 (N=299) 대한간호학회지 36(7), 2006 년 12 월 1207

5 유성미외 12.6%, 40세미만이 5.4% 순으로연령이높을수록감염률이높게나타났다. 중환자실의입원경로는응급실을통한입원이 52.4% 였고외래또는일반병실을통한입원은 47.6% 로응급실을통한입원이더많았으며이전입원경험은 있다 가 42.5% 로 없다 57.5% 보다더높게나타났다. 대상자의중증도점수는중증도분류 1군부터 6군까지를조사했는데본연구에서는 3군 5 군범위내에분포되어있었다. 3군 (33 65) 은 4.7% 였고 4군 (66 98) 은 53.2%, 5군 (99 150) 은 42.1% 를차지하여 4군이가장많았으며, 의식상태는기면상태가 35.5% 를차지해가장많았고다음으로혼미 27.4%, 명료 20.7%, 반혼수 17.1%, 혼수 3.3% 순으로나타났다. 기저질환중당뇨병은 있다 가 34.7% 로 없다 의 65.3% 보다적게나타났고비뇨기계수술을받은환자는 9.7% 로조사된반면에받지않은환자가 90.3% 로대부분이었다. 수분섭취량은 cc가 59.8% 로가장많았으며그다음이 cc 32.8%, 2500cc미만 4.4%, 3500cc이상 3.0% 순으로나타났다. 요로감염발생까지의재원기간은입원후 7 13일사이가 55.8% 로가장많았으며그다음이 7일미만이 37.8%, 14일이후에는 6.4% 순으로나타났고최소 4일에서최대 25일로큰차이를보였다. 항생제는투여한경우가 99.0%, 투여하지않은경우가 1.0% 로거의모든환자가항생제를투여받고있었다. 감염발생까지의항생제사용기간은 7~13일사이가 56.4% 로가장많았으며그다음으로 7일미만이 26.7%, 14일이상 16.9% 순으로나타났고최소 4일에서최대 25일까지나타났다. 도뇨관은요로감염군의 93.3% 가삽입하고있었고도뇨관의교환횟수의경우는교환하지않았다가 54.4% 를나타내어절반이상은교환하지않은경우였으며 1회교환한경우가 42.6%, 2회교환은 3.0% 로나타났다. 도뇨관삽입후감염발생까지의재원기간즉, 요로감염이발생되지않는상태에서의카테터보유일수는최소 4일에서최대 25일까지였고 7일 미만이 56.9% 로가장많았으며그다음으로 7 13일사이가 39.8%, 14일이후 3.2% 순으로발생하여절반이상의환자에서도뇨관삽입후 7일이내에요로감염이발생했다. 또한도뇨관삽입환자의경우방광세척의경우에 실시하지않음 이 88.6% 로 세척을실시함 4.7% 보다훨씬더많이나타나거의방광세척을실시하지않은것으로조사되었다. 회음부간호는 실시하였다 가 100% 로모든환자가회음부간호를제공받았음을알수있었고회음부간호의횟수는 1일 2회실시한경우가 86.3% 로 1회실시한경우 13.7% 보다더많아대부분의환자가회음부간호를 1일 2회제공받고있음을알수있었다. 병원성요로감염의원인균과항생제내성률 병원성요로감염군에서분리된다빈도균종원인균주가 2종이하로분리된미생물결과지를근거로하여병원성요로감염군 299명의검체에서균주의분포를조사한결과는 <Figure 1> 와같다. 분리된균주의종류는총 30예였는데그중 3% 이상분리된균주를추출하여그람음성균과그람양성균으로분류하였다. 감염원인균주중그람음성균은모두간균이었으며 E. coli가 24.9% 로가장많이검출되었고그다음으로 P. aeruginosa 18.5%, S. marcescens 11.1%, K. pneumoniae 6.9%, A. baumanii 2.1% 의순서로검출되었다. 감염원인균주중그람양성균은모두구균이었으며 Enterococcus가 E. faecium 7.4%, E. faecalis 6.1% 로총 13.5% 로가장많았으며그다음이 S. aureus, 5.0%, CNS 4.5% 의순서로검출되었다. 중환자실병원성요로감염원인균의항생제내성률요로감염원인균의항생제내성을조사하기위하여요배양 % E. coli P. aeruginosa S. marcescens. K. pneumoniae A. baumanii E. faecalis E. faecium S. aureus CNS G(-)bacilli G(+)cocci <Figure 1> Frequency and distribution of microorganism isolated from nosocomial urinary tract infection (N=299) 1208 대한간호학회지 36(7), 2006 년 12 월

6 중환자실내병원성요로감염실태와전파경로 검사결과지를근거로하여장내세균, 비발효성그람음성간균, 그람양성균으로분류하여항생제내성률을조사하였다. 그결과그람음성간균중장내세균의대부분이여러항생제에내성을나타내었다. 요로감염군에서의비발효성그람음성간균의항생제내성을살펴보면 P. aeruginosa의항생제내성은거의대부분의항생제에높은내성을나타내었다. S. aureus의항생제내성률을살펴보면 penicillinin계인 oxacillin 71.4%, penicillin-g 92.9% 의내성을나타냈으며 gentamicin 64.3%, ciprofloxacin 57.1%, clindamycin 78.6% 의높은내성을나타냈으나 teicoplanin과 vancomycin에는두군모두내성이없었다. 룹은서로서로재원기간이연결되어있었고동일중환자실에서치료를받았음을알수있었다. IRPA 감염군에게실시된각종의료행위를요로감염과관련된직접행위와간접행위로나누어서살펴보면회음부간호, 요검체수집, 소변비우기와같은직접행위와등마사지, 주사행위, 정맥중심관드레싱, 침상목욕, 방사선촬영과같은간접행위는 8명모두에게실시한것으로나타났다. 반면직접행위중방광세척은 3명에게시행하였으며도뇨관교환은 4명에서시행한것으로나타났다. 간접행위중욕창드레싱은 5명에게실시하였고기관흡인은 6명, 비위관영양은 5 명, 인공호흡기관리는 3명에서만시행한것으로나타났다. IRPA 요로감염군의 PFGE 결과및전파경로 논 의 본연구에서분리된 IRPA를대상으로 PFGE를시행한결과는 <Figure 2> 과같다. 검사대상균주 12균주중 8개균주가 (No 5, 11, 12, 22, 23, 26, 28, 37) 모두 Dice coefficient가 80% 이상의유사성계수를보여유전적으로상관성이있는군으로판명되었고특히 4균주는 (No 5, 11, 23, 26) 다른균주 (No 12, 22, 28, 37) 와각각 100% 일치하는형을보여동일한유전자임을나타내었다. IRPA요로감염군의전파경로분석은 <Table 3>, <Table 4> 와같다. 8명의 IRPA 감염군중같은시기에입원하였던대상자는 100% 유전자가일치하였던 No 5와 No 12환자, No 11과 No 22환자, No 23과 No 28환자, No 26과 No 37환자였고네그 본연구는중환자실의병원성요로감염률과위험요인을조사하고분자역학적검사를통해 IRPA균주의전파경로를확인한결과를중심으로논의하고자한다. 중환자실병원성요로감염률본연구의병원성요로감염률은입원환자수기준으로볼때 10.8% 로나타났다. 이는 Kim, Yu와 Urm(2001) 의일개대학병원중환자실환자 243명을조사한 10.7% 와비슷한결과였으나 Park 등 (2003) 의 5개대학및종합병원의중환자실을대상으로한연구에서조사된 4.3% 보다높은결과였는데이러한감염률의차이는조사병원의중환자실환자의중증도를 pseudo pseudo Number <Figure 2> Dendrogram of the PFGE in related to IRPA urinary tract infection 대한간호학회지 36(7), 2006 년 12 월 1209

7 유성미외 <Table 3> Duration of hospitalization in urinary tract infection related to IRPA Patients No 5 Duration of hospitalization (N=8) Duration of hospitalization until infection Duration of hospitalization until non-infection <Table 4> Medical intervention provided to genetically correlative patients in PFGE (N=8) Patients No Characteristic Direct Perineal care intervention Bladder irrigation on UTI Urine sampling Urine empting Urinary catheter change Indirect Back massage intervention Injection Central venous catheter dressing Sore dressing Op site dressing Airway suction Bathing on the bed Nasogastric tubal feeding Checking X-ray Ventilator management 포함한환자별특성과감염진단을위한미생물검사의뢰건수의차이때문인것으로보인다. 본연구에서도뇨관사용일기준요로감염률은 16.9건으로 KNIH(2000) 의 7.3건과 Park 등 (2003) 의연구에서보고한 3.4 건보다높게나타났는데이는본연구의유치도뇨관사용비는 0.93으로위연구에서의사용비 0.73과 0.89보다높았기 때문으로보여진다. 기구사용일기준감염률해석에이용되는기구사용비는연환자재원일동안기구사용일이차지하는비율을의미하는것으로값이 1이면환자재원일전기간동안기구를사용한것을뜻하며감염률증가에밀접한관련성이있다고볼수있다 (Korean Society for Nosocominal Infection Control, 2001) 대한간호학회지 36(7), 2006 년 12 월

8 중환자실내병원성요로감염실태와전파경로 중환자실병원성요로감염의위험요인과관련한대상자특성본연구에서는병원성요로감염의 18개위험요인과관련한대상자특성을조사하였다. 성별의경우남자가 52.2%, 47.8% 에서감염이발생하였으며여러선행연구 (Kampf et al., 1997; Kim et al., 2001; Lee & Park, 1994) 에서여자의요로감염률이높다는연구결과와는차이를보였다. 연령의경우 70세이상이 15% 이었으나감염발생률은 31% 발생했는데이는여러연구결과 (Foxman, 2002; Kampf et al., 1997; Kim et al., 2001; Seo, 2001) 와유사하였다. 60세이상노인의경우요관, 방광및요도의탄력성저하로근육긴장도가감소되어소변을완전히비우지못하게함으로써생기는실금을포함한여러문제로요로감염이발생할우려가높기때문이다 (Kim, 1992). 입원경로는응급실을통한입원시의감염발생이 52.4% 를차지하여외래 -병동을통한감염보다많았다. 이는 Kim 등 (2001) 의연구에서응급실을통한입원시감염이 59.7% 로일반병동을통한입원시의감염보다높다고보고한결과와 Hah 등 (1997) 의연구에서응급실을통한입원시요로감염이 40.5% 로일반병동을통한입원시요로감염보다높다고보고한결과와유사하였다. 이는응급실을통해중환자실로입원한환자는병동을통해입원한환자보다환자의중증도및입원당시에이루어지는각종처치시에응급실이라는긴박함속에서지켜져야할무균법등이소홀하게관리되었기때문으로생각된다. 이전입원경험과관련된감염발생의경우이전에입원한경험이없는경우 57.5% 로이전에입원한경험이있는경우보다감염률이더높았으며, 중증도점수는 4군이 53.2% 로, 의식상태는명료하지않은상태가 79.3% 로감염률이높았다. 이는 Kampf 등 (1997) 의연구에서이전에입원한경험이있을수록감염률이유의하게높았던연구결과와차이를보였다. 이는본연구의대상자들이이전의입원당시부터항생제요법등과같은치료를받음으로써감염에대한저항과면역이저하되어감염증이발생할가능성이높았던것과조사대상중환자실중일반외과와흉부외과중환자실의특성상만성질환자가아닌중증도의급성수술질환자의분포도가많았기때문으로간주된다. 감염발생까지의재원기간의경우병원성요로감염군의 94% 가 14일이내에감염이발생했다. 이는 Kim 등 (2001) 의연구에서입원기간 14일이후에서요로감염률이 33배증가한다고보고한결과와 Seo(2001) 의연구에서 13일이후에서 40일이내에 7.5배증가한다고보고한결과와차이가있었다. 기저질환중요로감염군의 34% 가당뇨병을가지고있었는데선행연구 (Foxman, 2002) 에서중환자실요로감염에당뇨병이영향을미친다는결과와 Harris, Smith, Johnson, Bradham과 Roghmann(2002) 의연구에서당뇨병이항생제내성률을증가시킬수있는요인이될수도있다는결과와유사하였다. 수분섭취정도는요로감염군의 37.2% 에서 3000cc미만의수분섭취량을보였는데본연구조사에서개인별수분의필요량을조사하지않았으므로수분량의적절성을평가하기에는어려웠으나 Lee와 Park(1994) 의연구에서요로감염군의수분섭취량을조사한결과 36.4% 가 3500cc미만에서감염이발생한것을볼때체내의수분은방광및요로의상행성감염을줄이고침전물이나이물질들의배출을촉진시켜요로감염을줄이는데중요한역할을하므로요로감염예방을위해서는환자개인별전신상태와질병상태를고려한적절한수분섭취량결정이중요하다 (Kim et al., 1993). 항생제는 99% 의환자에게사용하였고요로감염발생까지의투여기간을보면약 73% 에서 1주일이상투여하는데도요로감염이발생하였다. 이는많은항생제를복용해도요도의미생물총은없어지지않으며도뇨관삽입환자에게항생제를사용하면일시적으로요로감염을방지할수있을뿐결국은재감염되기때문이다 (Shin, Soh, & Choi, 1996). 도뇨관은 93% 에서삽입하고있었으며요로감염발생시까지의도뇨관삽입기간을보면 1주일미만에서환자의 37.8% 가감염을일으켰고 2주일미만에서약 93.6% 의감염이일어났다. 이는 Kim, Kim과 Suh(1987) 의연구에서도뇨관삽입후 5일이내에 50%, 10일까지는 92.2% 가요로감염이발생했고 Lee와 Park(1994) 의연구에서도뇨관삽입기간동안요배양 2 일째에 8.6% 발생, 4일째 27.6% 발생, 7일째 36.2% 가발생하여삽입기간이길어질수록요로감염발생이높았음을보고한연구결과와유사하였다. 또한많은선행연구 (Foxman, 2002; Kim et al., 2001; Seo, 2001) 에서도가능한도뇨관삽입을줄이고삽입기간을최대한단축시켜야한다고강조하였다. 회음부간호를실시한모든환자에서요로감염이발생하였는데이는 Paik, Yang, Mo와 Choi(1987) 의연구에서회음부간호를실시하여효과를측정한결과외요도구간호를받은실험군과받지않은대조군의요로감염률이 50.0%, 43.8% 로별차이가없었다는연구결과와유사하였다. 이상에서살펴본바와같이지금까지병원성요로감염에는많은요소들이복합적으로연관되어발생한다는것을확인할수있었다. 따라서병원성요로감염은이에대한예방및관리지침이제정되어있으나해결되지않는지속적인병원감염문제로남아있으므로체계적이고근본적인해결책을위한감염관리연구가필요하다고본다. 중환자실병원성요로감염의원인균과항생제내성률 대한간호학회지 36(7), 2006 년 12 월 1211

9 유성미외 요로감염의원인균주로그람음성균중분리율다빈도균종을살펴보면 E. coil 24.9%, P. aeruginosa 18.5%, S. marcescens 11.1%, K. pneumoniae 6.9% 등의순으로나타났고그람양성균에서는 E. faecium 7.4%, E. faecalis 6.1%, S. aureus 5.0% 등의순서로나타나기존국내조사와비슷한결과를보였다 (Kim et al., 1997; Seo, 2001). 외국의연구에서도 Wazait 등 (2003) 은 E. coil에의한요로감염이 1996년, 1998년, 2001년도에각각 35.6%, 32.5%, 26.0% 를나타내어감염률이감소한것을알수있다. 그외에도연도별감염률은 16% 에서 90% 의다양한결과로연구에따라증가하거나감소양상을보였고 (Muratani & Matsumoto, 2004) P. aeruginosa를비롯한다른그람음성균역시증가추세를보이는것을볼때국내연구결과와같은맥락이었다. 이는요로감염의진단및치료에이용되는각종기구의발달및장기간도뇨관유치에따른교대균의증가에따른것으로사료된다. 본연구에서세균의항생제내성검사의경우그람음성균중 imipenem에대한내성률을살펴보면 P. aeruginosa가 17.1% 로가장높았으며그다음이 S. marcescens 16.7%, A. baumanii 14.0%, E. coil 1.1% 순으로나타났다. 이는 Ko, Choi 와 Han(1999) 의연구에서 1개종합병원의요로감염원인균의항생제내성률조사결과와도비슷하였다. 이상의본연구결과와선행연구들에서병원성요로감염의원인균들에대한항생제의내성은최근크게증가한것을알수있었다. 따라서항생제에대한내성균의증가를억제하기위해서는항생제의남용을막고제한적이며효율적인항생제의사용이더욱필요할것으로여겨지고항생제사용의적정성에대한평가가필요하다고사료된다. IRPA감염군의전파경로본연구대상병원의중환자실에서분리된총 12개의 IRPA 균주중네그룹의 8개의균주가서로같은유전형별을나타내었는데모두동일중환자실에서분리되었고재원기간이서로연결되어있었다. 환자들이입원한중환자실에근무하는의료인들이손씻기를포함한접촉주의를비교적잘준수하고있음에도불구하고환자간전파가있었음을의미한다. 또한본연구에서는의료진에대한전파경로조사는실시하였으나감염이의심되는재원기간동안많은의료진들이복잡하게얽혀있어분석하기에는한계가있었다 ( 부록 6). 재원기간동안 IRPA감염군에게실시된의료행위로는회음부간호, 뇨배양검체채취및소변비우기와같은직접의료행위와등마사지, 주사및침상목욕등과같은간접의료행위를확인할수있었다. 또한같은시간대에같은의료진이의료행 위를하였더라도중간중간에손씻기의여부와정확성, 손배양결과등이없었으므로손씻기부족으로인한교차감염이일어났다고도단정하기에는무리가있었다. 특히중환자실에서환자와접촉하는시간이가장많고요로감염예방에중요한위치에있는간호사는장기간도뇨관을삽입한환자의회음부간호를철저히실시하고불필요한방광세척을금하며소변을비우는용기의환자별분리사용및소독, 검체취급시 1회용장갑사용, 감염스티커부착을이용하여의료진들이인지할수있도록하는등요로감염관리지침을잘적용하여야할것이다. 결론및제언 본연구는중환자실의병원성요로감염실태및위험요인을조사하고원인균주중 IRPA의분자역학적검사를통한전파경로를파악하기위해수행한후향적조사연구로, 연구대상은중환자실의요배양검사에서미생물균주가분리된 423명중요로감염으로분류된 299명과이들중 IRPA균주가검출된 12 명이었으며, 그결과는다음과같다. 중환자실병원성요로감염률은입원환자기준으로볼때감염률은 10.8%, 재원일기준 16.8건, 도뇨관사용일기준 16.9건으로나타났다. 중환자실병원성요로감염률과 IRPA 감염율은남자, 연령이많을수록, 응급실을통한입원인경우, 감염발생까지재원기간이 7일이상일수록, 질병의중증도가높을수록, 수분섭취량은 3000cc 미만인경우, 항생제를사용하는기간이길수록, 도뇨관삽입기간이길고회음부간호를실시할수록높게나타났다. 요로감염증을일으킨균주는그람음성간균이많았으며그중 P. aeruginosa는 18.5% 였고 IRPA는 4.0% 으로나타났다. 분리된 IRPA를대상으로 PFGE를시행한 12균주중 8균주가 Dice coefficient가 80% 이상의유사성계수를보여유전적으로상관성이있는군으로판명되었다. 이들은동일중환자실에입원한기간이서로연결되어있었고회음부간호, 요검체수집, 소변비우기, 등마사지, 주사행위, 정맥중심관드레싱, 침상목욕, 방사선촬영을모두제공받은것으로나타났다. 이상의연구결과로중환자실의요로감염의원인중 IRPA는요로감염관련직접행위로환자간전파를일으킬수있는요인이됨을 PFGE를통해알수있었으므로이에대한의료인의적극적인대처가필요할것이라고본다. 본연구를토대로다음과같은제언을하고자한다. 다제내성균주의교차감염발생시조기차단을위해분자역 1212 대한간호학회지 36(7), 2006 년 12 월

10 중환자실내병원성요로감염실태와전파경로 학적검사를통한전향적연구가필요하다. 다제내성균주에대한분자역학적실험결과를활용하여의료진의교육실시후요로감염관리에대한인식도전환에관한효과를조사하는연구가필요하다. 요로감염의다양한위험요인에대한중재효과연구가필요하다. References Akpabie, A., & Prieur, B. (2001). Bacteria isolated from urine and their susceptibility in elderly patients. Med Mal Infect, 31, Boutiba-Ben Boubaker, I., Boukadida, J., Triki, O., Hannachi, N., & Ben Redjeb, S. (2003). Out-break of nosocomial urinary tract infections due to a multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa. Pathol Biol (Paris), 51(3), CDC. (1988). Definitions for nosocomial infections. Foxman, B. (2002). Epidemiology of urinary tract infections : incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med, 113, Issue 1, Supplement 18, Harris, A. D., Smith, D., Johnson, J. A., Bradham, D. D., & Roghmann, M. C. (2002). Clinical risk factors for imipenem-resistant P. aeruginosa among hospitalized patients. Infect Dis, Feb 1, 34(3), Hah, J. O., Bang, Y. S., Lee, C. K., Joo, R., Kim, C. Y., &, Lee, C. H. (1997). Effect of nosocomial infection control on urinary tract infection in the intensive care unit. Korean J Nosocomial Infect Control, 2(2), Hong, S. G., Lee, J. W., Yong, D. G., Kim, E. C., Jeong, S. H., Park, Y. J., & Choi, T. Y. (2004). Antimicrobial resistance of clinically important bacteria isolated from 12 hospitals in Korea. Korean J Clin Microbiol, 7(2), Jang, S. J. (2004). Nosocomial Infection Control Epidemiology. Korean J Clin Microbiol, 6(2), Kampf, G., Gastmeier., N., Wischnewski., J., Schlingmann., M., Schumacher, F., & Daschner., H. (1997). Analysis of risk factors for nosocomial infections results from the first national prevalence survey in Germany. J Hosp Infect, 37, KNIH(Korea National Institute of Health). (2000). Development effective management system for nosocomial infection. KNIH(Korea National Institute of Health). (2004). Guidelines for Hospital Evalution Programme. KNIH(Korea National Institute of Health). (2005). Guideline for Nosocominal Infection control. Kim, K. S., Kim, M, J., & Suh, H. J. (1987). Clinical characteristics of hospital-acquired urinary tract infection. Korean J Nephrol, 2(1), Kim, A. L., Yu, B. C., & Urm, S. H. (2001). Nosocomial urinary tract infection surveillance in a intensive care unit. J Inje Medical, 22(1), Kim, J. M., Park, O. S., Jeong, J. S., Kim, K. M., OH, H.S., & Yoon, S. W. (1997). National nosocomial infection surveillance in korea. Korean J Nasocominal Infect Control. 2, Kim, Y. K. (1992). Urology. Seoul : Korea medical publishing. Kim, Y. S., Jeong, J. S., Kim, Y. S., Jo, K. J., Kim, H. S., Jang, S. R., Song, J. H., & Bae, J. H. (1993). A study prevention of catheter-associated urinary tract infection with close drianage system. Infection, 25, 409. Ko, H. S., Choi, D. Y., & Han, Y. T. (1999). A study of the changes of antibiotic sensitivity to the causative organisms of urinary tract infection for recent 5Years. Korean J Urol, 40(7), Korean Society for Nosocominal Infection Control. (2001). Nosocominal infection control. Medical Publishing. Lee, K. S., & Park, H. S. (1994). Urinary tract infection related to the indwelling catheter with closed drainage. J Korean Acad Nurs, 24(3), Muratani, T., & Matsumoto, T. (2004). Bacterial resistance to antimicrobials in urinary isolates. Int J Antimicrob Agents. 24(1), Park, D. S., Jo, G. H., Lee, Y. J., & Moon, Y. H. (1999). Epidemiological study of pseudomonas aeruginosa isolated in the hospital-colonial characteristics, Antibiotic resistance and PFGE patterns. Korean J Clin Pathol, 19(6), Park, Y. J., Oh, E. J., Kim, G. B., Kim, S. Y., Kim, S. T., Yoo, S. Y., & Kim, Y. L. (1999). Outbreak of nosocomial urinary tract infections caused by Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa. Korean J Nosocomial Infect Control, 4(1), 1-2. Park, E. S., Park, M. R., Kim, J. E., Choi, J. S., Jin, H. Y., Hong, S. K., Huh, A. J., Yang, D. G., & Kim, J. M. (2003). Multicenter ICU surveillance study for nosocominal infection in korea. Korean J Nosocomial Infect Control, 8(1), Paik, Y. C., Yang, S. J., Mo, K. B., & Choi, Y. H. (1987). The control of catheter-associated urinary tract infection. J Korean Acad Nurs, 19(3), Pena, C., Dominguez, M. A., Pujol, M., Verdaguer, R., & Gudiol, F. (2003). An outbreak of carbapenem-resistant P. aeruginosa in a urology ward. Clin Microbial Infect, 9, Seo, J. Y. (2001). The characteristics and risk factors of nosocomial urinary tract infection. Unpublished doctoral dissertation. Chung-Ang University, Seoul. Shin, D. S., Soh, S. H., & Choi, N. G. (1996). Comparative study of bacterial isolation and antibiotis sensitivity test of urine and catheter-tip culture in long-term catheter indwelling patients. Korean J Urol, 37(10), Wazait, H. D., Patel, H., Veer, V., Kelsey, M., Van der Meulen., Miller, R. A., & Emberton, M. (2003). Catheter-associated urinary tract infections : Prevalence of uropathogens and pattern of antimicrobial resistance in a UK hospital ( ). BJU International, 91, 대한간호학회지 36(7), 2006 년 12 월 1213

11 유성미외 Woo, J. H., et al. (1997). National survey on the current of status of for nosocominal infection control in korea. Korean J Nosocomial Infect Control, 2(2), Status of Nosocomial Urinary Tract Infections in the ICU: Molecular Epidemiology of Imipenem Resistant P. aeruginosa Yu, Seong Mi 1) Jeon, Seong Sook 2) Kang, In Soon 3) An, Hye Gyung 4) 1) Nurse, Pusan Baek Hospital, 2) Professor, Department of Nursing, College of Nursing, Pusan National Un. 3) Assistant Professor, College of Nursing, Pusan National University, 4) Department of Nursing, Choonhae College Purpose: This retrospective study was done to evaluate the status of nosocomial urinary tract infections and to determine the risk factors andtransmission route of causal IRPA through molecular epidemiology. Method: Two hundred ninety-nine of 423 patients admitted to the internal medicine and surgery ICU at a university hospital incity B had a positiveurine culture. Twelve of the 299 patients who had a urinary tract infection had IRPA strains. The data was collected from November 1, 2004 to January 31, The following results were obtained after the data was analyzed using percentile and UPGMA. Result: The rate of nosocomial urinary tract infections in the ICU was 10.8%. Therewere 16.8 cases of infection based on the period of hospitalization. There were 16.9 cases of infection based on the use of a foley catheter. The rate of nosocomial urinary tract infection in the ICU and urinary tract infections related to IRPA were higher in patients with the following characteristics: men, old age, admission through the emergency room, longer than seven days admission, severity of admitting causes, disturbance of consciousness, hydration less than 300cc in 24hours, a long course of antibiotics, a long period of foley catheterization and perineal care. Most of the microorganisms that caused the urinary tract infection were gram negative bacilli, among which P. aeruginosa was found in 70 patients (18.5%) and IRPA in 12 (4.0%). Among the 12 IRPA strains that were tested with PFGE, eight showed a dice coefficient higher than 80%, suggesting a genetic relationship. They were related with the period of hospitalization in the same ICU. These patients all received direct care for a urinary tract infection. Conclusion: Through these results, IRPA can be consideredas a contributing factors to urinary tract infections thus, active preventative measures are needed by the medical staff. Key words : Nosocomial urinary tract infection, Molecular epidemiology, Imipenem resistant P. aeruginosa Address reprint requests to : Kang, In Soon Department of Nursing, Pusan National University 1-10 Ami-dong, Seo-gu, Pusan , Korea Tel: Fax: Nursing@pusan.ac.kr 1214 대한간호학회지 36(7), 2006 년 12 월