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하영 곡
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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Case Report 신장이식환자에서동시에발현한헤르페스식도염과칸디다식도염 1 예 오현정ㆍ김성은ㆍ최주영ㆍ노선희ㆍ정혜경ㆍ김태헌ㆍ심기남ㆍ정성애 이화여자대학교의학전문대학원내과학교실, 의과학연구소 Simultaneous Herpes Simplex and Candida Esophagitis in Renal Transplant Patients Hyun Jung Oh, M.D., Seong-Eun Kim, M.D., Ju Young Choi, M.D., Sun Hee Roh, M.D., Hye-Kyung Jung, M.D., Tae-Hun Kim, M.D., Ki-Nam Shim, M.D. and Sung-Ae Jung, M.D. Department of Internal Medicine, Ewha Medical Research Institute, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea Infectious esophagitis usually occurs in immunocompromised patients with AIDS, malignancy and those receiving immunosuppresive therapy. Common pathogens causing esophagitis include Candida, Herpes simplex virus and Cytomegalovirus. However simultaneous esophageal infection with both Candida and Herpes simplex virus has rarely been reported. The endoscopic findings of Herpes simplex esophagitis combined with Candida infection does not show typical findings due to diffuse whitish or yellowish plaques; hence, accurate diagnosis can be delayed. We observed concomitant infection of Herpes simplex virus and Candida causing esophagitis in a 45-year-old renal transplant patient who had been receiving immunosuppressive therapy. The patient showed marked reductions in clinical symptoms and in endoscopic findings after anti-fungal and acyclovir therapy. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;41: ) Key Words: Esophagitis, Herpes simplex, Candida, Renal transplantation 교신저자. 김성은이화여자대학교의학전문대학원내과학교실 ( ), 서울시양천구목 6 동 전화 : 팩스 : 이메일 : kimse@ewha.ac.kr 접수 년 7 월 30 일승인 년 10 월 17 일 서론 후천성면역결핍증환자, 면역억제제를사용하는장기이식환자, 악성종양환자들과같이면역기능이저하되어있는환자에서는일반인과달리바이러스나진균감염으로인한식도염이잘발생한다. 1-4 이중칸디다감염이가장흔하며, 그외에도헤르페스, 거대세포바이러스등이원인으로알려져있는데, 2,5 내시경검사에서의특징적인소견이나조직검사로진단을하게되며각감염원에대한치료반응은좋은것으로알려져있다. 칸디다와헤르페스바이러스, 이두가지감염원이식도에동시에감염된경우는드물게보고되었는데, 내시경소견에서칸디다감염으로인해미만성의판 (plaque) 으로점막이덮인경우동시감염이진단되기는쉽지않으며, 추적내시경검사를시행하지않았을경우헤르페스감염을놓치는경우가발생 할수도있다. 저자들은신장이식후면역억제제를복용하고있던당뇨병환자에서미만성식도염으로동시에발현한칸디다및헤르페스식도염 1예를경험하였기에보고한다. 증례 45세남자가내원 1주일전부터기침, 열감, 근육통과같은감기증상이있으면서, 3일전부터상복부동통과연하곤란, 수회의구토가지속되어내원하였다. 과거력에서 15년전고혈압, 10년전당뇨병을진단받았으며, 5년전말기신부전으로신장이식수술을시행받은후면역억제제인 tacrolimus, mycophenolate mofetil 및스테로이드를계속복용해왔다. 1개월전부터는인슐린치료를불규칙적으로해왔고, 그밖에가족력및사회력에서특이사항은없었다. 내원당시신체검사에서활력징후는혈압 130/95 mmhg, 맥박 104회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 37.7 o C이었고급성병색을 280 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

신장이식 환자에서 동시에 발현한 헤르페스 식도염과 칸디다 식도염 1예 오현정 외 보였다. 결막은 창백하였으며, 입과 혀는 심하게 탈수되어 있었 다. 호흡음과 장음은 정상이었으며, 복부 진찰에서 명치 부위에 압통을 호소하였다. 직장수지 검사에서는 흑색변을 확인할 수 있었다. 말초 혈액 검사에서 헤모글로빈 9.7 g/dl, 헤마토크리트 3 26.

0 meq/l이었으며, 혈당이 300 mg/dl로 증가되어 있었다. 혈청 삼투압은 317 mosm/kg, 당화혈색소는 16.2%으로 높았고, 혈 청 케톤 양성이었으나 동맥혈가스 분석검사에서 ph 7.419, HCO3 15.5 mmhg로 뚜렷한 대사성 산증은 없었다. 염증표지 자 검사에서는 ESR 11 mm/hr, CRP 17.

내원 당시 시행한 상부위장관 내시경검사에서 상부 식도부 터 위-식도 접합부까지 검푸른 색조 변화의 삼출물이 식도 전 반을 덮고 있었고, 내시경 선단에 점막이 쉽게 출혈되는 양상 을 보였다(Fig. 1A). 3일 후 다시 시행한 내시경검사에서는 식 도 중반부에서 하부까지 흰색 삼출물의 판으로 덮힌 소견으로 칸디다 식도염의 전형적인 소견이었다(Fig. 1B).

Endoscopic findings of esophagus. (A) On admission, the yellowish and greenish plaque diffusely coating distal and mid-esophageal mucosa was shown.

2 신장이식 환자에서 동시에 발현한 헤르페스 식도염과 칸디다 식도염 1예 오현정 외 보였다. 결막은 창백하였으며, 입과 혀는 심하게 탈수되어 있었 다. 호흡음과 장음은 정상이었으며, 복부 진찰에서 명치 부위에 압통을 호소하였다. 직장수지 검사에서는 흑색변을 확인할 수 있었다. 말초 혈액 검사에서 헤모글로빈 9.7 g/dl, 헤마토크리트 %, 백혈구 9,600/mm (호중구 85.2%), 혈소판 150,000/ mm3이었고, 혈청 생화학 검사에서 혈중 요소질소 32 mg/dl, 크레아티닌 1.3 mg/dl, 총 단백질 6.3 g/dl, 알부민 3.0 g/dl, AST 29 IU/L, ALT 21 IU/L, 나트륨 148 meq/l, 칼륨 4.0 meq/l이었으며, 혈당이 300 mg/dl로 증가되어 있었다. 혈청 삼투압은 317 mosm/kg, 당화혈색소는 16.2%으로 높았고, 혈 청 케톤 양성이었으나 동맥혈가스 분석검사에서 ph 7.419, HCO mmhg로 뚜렷한 대사성 산증은 없었다. 염증표지 자 검사에서는 ESR 11 mm/hr, CRP mg/dl로 모두 상승 되어 있었다. 혈청 Herpes simplex virus-igm (HSV-IgM)과 CMV-IgM는 모두 음성이었고, 혈중 CMV 항원은 0개, CMVPCR도 음성이었다. 내원 당시 시행한 상부위장관 내시경검사에서 상부 식도부 터 위-식도 접합부까지 검푸른 색조 변화의 삼출물이 식도 전 반을 덮고 있었고, 내시경 선단에 점막이 쉽게 출혈되는 양상 을 보였다(Fig. 1A). 3일 후 다시 시행한 내시경검사에서는 식 도 중반부에서 하부까지 흰색 삼출물의 판으로 덮힌 소견으로 칸디다 식도염의 전형적인 소견이었다(Fig. 1B). 환자는 경구 fluconazole 복용을 시작하였고 2주 후 추적 내시경검사 결과 식도 점막을 덮고 있던 판과 검푸른 색조 변화 소견은 소실되 었으나, 지도상으로 경계가 분명한 여러 개의 궤양이 하부 식 도에서 관찰되어 조직검사를 시행하였다(Fig. 2). 조직검사에서 다핵의 거대세포와 봉입체 소견을 보였고(Fig. Figure 1. Endoscopic findings of esophagus. (A) On admission, the yellowish and greenish plaque diffusely coating distal and mid-esophageal mucosa was shown. The plaque was very thick, and the lesion has bleeding tendency. (B) On hospital day 4, the previously noted plaque was decreased, but remained at the distal esophagus. There was no bleeding sign. Figure 2. Endoscopic findings after fluconazole treatment. The plaque was nearly disappeared. Multiple small superficial ulcers with elevated margin were newly noted at the distal esophagus. Vol. 41, No. 5 November, 2010 ( ) 281

신장이식 환자에서 동시에 발현한 헤르페스 식도염과 칸디다 식도염 1예 오현정 외 Figure 3. Pathologic findings of the esophageal mucosa.

(B) The ground grass nucleoli (arrow) were compatible with typical herpes esophagitis (H&E stain, 400). Figure 4. Follow-up endoscopic findings after acyclovir treatment.

이후 외래에서 시행한 추적 상부위장관 내시경검사에서 식도 병변은 거의 모두 소실된 것을 확인하였다(Fig. 4).

특히 신장이식 환 자의 경우 감염성 식도염을 포함해서 구강 병변, 소화성 궤양, 설사, 대장 출혈이나 천공과 같은 위장관계 합병증의 발생률이 282 상대적으로 높아 20%까지 보고되고 있는데, 이 중 10%의 환자 에서는 이러한 합병증이 매우 중증으로 발생하여 이식편 손실 5 과 사망까지 일으킬 수 있다.

3 신장이식 환자에서 동시에 발현한 헤르페스 식도염과 칸디다 식도염 1예 오현정 외 Figure 3. Pathologic findings of the esophageal mucosa. (A) There were multinucleated giant cells with intranuclear inclusion bodies (H&E stain, 100). (B) The ground grass nucleoli (arrow) were compatible with typical herpes esophagitis (H&E stain, 400). Figure 4. Follow-up endoscopic findings after acyclovir treatment. The lesions were nearly disappeared. 3), 면역조직 염색에서 CMV 세포 음성으로 헤르페스 식도염을 진단할 수 있었다. 환자는 추가로 경구 acyclovir 400 mg 하루에 5회로 2주간 복용하였고, 혈당 조절을 하면서 전신상태가 호전되어 퇴원하 였다. 이후 외래에서 시행한 추적 상부위장관 내시경검사에서 식도 병변은 거의 모두 소실된 것을 확인하였다(Fig. 4). 고찰 감염성 식도염은 후천성 면역 결핍증 환자, 장기간 스테로이 드와 면역억제제를 사용하는 장기이식 환자, 항암화학치료나 방사선조사를 받는 악성종양 환자들과 같이 세포 매개성 면역 기능이 저하되어 있는 환자에게서 대부분 발생하며, 면역기능 1-4 이 정상인 일반인들에서의 발생은 드물다. 특히 신장이식 환 자의 경우 감염성 식도염을 포함해서 구강 병변, 소화성 궤양, 설사, 대장 출혈이나 천공과 같은 위장관계 합병증의 발생률이 282 상대적으로 높아 20%까지 보고되고 있는데, 이 중 10%의 환자 에서는 이러한 합병증이 매우 중증으로 발생하여 이식편 손실 5 과 사망까지 일으킬 수 있다. 감염성 식도염 중에서는 칸디다 에 의한 식도염이 가장 흔하며, 그 밖에 원인으로는 헤르페스 바이러스, 거대세포 바이러스, Epstein barr 바이러스 등이 있 2,5 다. 이 중 헤르페스 바이러스와 칸디다가 동시에 발병된 식 도염의 경우는 드물게 보고되고 있다. 외국 문헌에서는 정상 면역을 가진 성인과 소아에서 발생한 경우가 각각 1예씩 보고 된 정도이고, 국내에서는 신장이식 환자에서 발생한 3예를 포 함하여 헤르페스 바이러스 식도염 9예가 보고된 바 있지만, 두 가지가 병발한 경우는 정상 면역환자에서 보고된 1예 외에는 5-8 없다. 감염성 식도염은 진단과 치료가 늦어지면 출혈이나 때 때로 치명적인 천공, 기관식도 누공 등의 합병증이 발생할 수 5,9 있지만, 칸디다 식도염과 헤르페스 식도염 모두 조기에 진단 되면 치료가 어렵지 않기 때문에 초기의 감별진단이 중요하다. 헤르페스 식도염은 대부분 제 1형 헤르페스 바이러스에 의 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

4 신장이식환자에서동시에발현한헤르페스식도염과칸디다식도염 1 예오현정외 하여유발되지만성적접촉에의하여전파되는제 2형헤르페스바이러스에의한감염도보고된바있다. 2 발생기전으로는초기헤르페스구강염이발생한환자가바이러스를삼킴으로서이차적인식도감염이생긴다는가설이있다. 3 바이러스가먼저식도상피세포에손상을주어점막방어를무너뜨리고, 이로써칸디다에의한중복감염이발생가능한환경을제공하게된다는점이중복감염을설명할근거가될수있다. 3 칸디다식도염은다른감염성식도염과달리심각한기저질환이없는경우에도드물지않게발생하는것으로알려져있는데, 6 종종칸디다구강염과관련되어발생하며드물게진균혈증에의하여합병될수있다. 10 주증상으로는헤르페스식도염이나칸디다식도염모두연하통이나흉골하동통이가장많다. 10,11 칸디다식도염은무증상인경우도많지만, 10 헤르페스식도염의경우연하곤란증상이잘나타나고구토, 발열및인후통, 근육통등의전구증상이나타나기도한다. 9,12 일부는헤르페스바이러스감염의피부나구강병변을가지는경우가있으나전형적이지는않다. 칸디다식도염은내시경에서흰색의또는노란색의삼출물로덮인판이관찰되면진단할수있는반면, 10,13 헤르페스식도염의내시경소견은다양하게나타날수있어진단은조직학적검사나바이러스배양에의하여확진되어야한다. 6,8 헤르페스식도염의내시경소견은보통식도상부보다는중반부에서하부까지를침범하는경우가많고, 가장초기에식도점막에원형의수포들이발생하나이시기는대개관찰하기힘들다. 4,11 이후변연이융기되면서주변과경계가명확한얕은궤양들 (punched-out ulcer, volcano lesion) 이형성되고, 14,15 더진행하면궤양이융합하여부정형이되며심한경우에는괴사를동반할수있다. 거대세포바이러스에의한식도염과는변연이융기되지않은표층성미란에서진행하며깊은선상의궤양으로관찰된다는점에서감별할수있다. 2,6 본증례에서는내원당시시행한내시경검사에서식도점막전체를덮는미만성의판으로인하여궤양을확인할수없었다. 심한색조변화및염증양상으로인하여 3일후에시행한추적내시경검사에서도여전히삼출물판으로덮힌소견외에궤양등헤르페스바이러스감염을의심할만한소견이없었고, 조직검사에서칸디다감염이증명되지는않았으나내시경소견이전형적이고항진균치료로호전된양상으로볼때, 칸디다식도염으로진단하기에는무리가없는것으로생각된다. 헤르페스식도염의병리조직학적소견으로는풍선양확대변성, Cowdry type A 핵내호산성봉입체와간유리모양의핵변화를갖는상피세포와다핵거대세포, 단핵염증세포의침윤을관찰할수있으며, 2-4,6 면역조직화학염색으로헤르페스바이러스에대한특이항원을확인할수있다. 1,2 면역혈청학적검사도진단에도움이되는데제 1형헤르페스바이러스에대한 IgM 항체가양성이고, IgG 항체가음성이거나 4배이상증가했 을때감염을의심할수있다. 9 최근 HSV-DNA PCR은가장예민하고빠른검사법으로알려져있다. 헤르페스식도염은건강한사람들에게서는보통자연치유의경과를가지며, 1 진통제나국소마취제투여와수액정주등의보존적치료로서 2 20일안에호전된다. 3 그러나증상이심한경우와면역저하환자에서는 acyclovir 치료가추천되는데, 진단을하자마자신속하게치료를시작해야한다. 5,9,12 Acyclovir 는정상면역환자와면역저하환자모두에서효과적으로증상호전까지의기간과증상정도를줄일수있으며출혈과천공등의급성합병증을예방할수있다. 2,4,9 면역저하환자에서 acyclovir는증상호전이있을때까지 10 mg/kg로 8시간마다정주투여하고이후경구제제로전환하여총 2주정도치료할수있다. 7,14 신기능저하환자에서는용량감량이필요하다. 본증례에서는 fluconazole 투여후환자의증상이거의호전되어정주투여로시작하지않고경구 acyclovir를투여하였다. Acyclovir에내성을보이거나치료에반응하지않는경우 foscarnet 을사용할수있다. 6,8 칸디다식도염에서항진균제치료는 nystatin, fluconazole, flucytosine, amphotericin B를사용할수있으며, 보통 14일간경구 fluconazole 의투약이효과적인것으로알려져있다. 3,10 헤르페스바이러스와칸디다식도염이동시에심하게병발한경우칸디다감염으로인한삼출물판에의하여바이러스감염의진단이지연될가능성이있으며, 치료는두가지감염모두에대한항진균제와항바이러스제투여가필요하다. 특히면역기능이저하된환자에서식도염은자체로치명적인합병증을일으킬수있으므로, 감별진단과적극적인치료가중요할것으로생각된다. 요약 감염성식도염은후천성면역결핍증환자, 장기간스테로이드, 면역억제제를사용하는장기이식환자, 항암화학치료나방사선조사를받는악성종양환자들과같이면역기능이저하되어있는환자에게서대부분발생하며, 헤르페스바이러스식도염과칸디다식도염의동시감염은드물게보고되고있다. 진단은내시경을통한소견과조직검사로할수있는데, 헤르페스바이러스감염이심한칸디다감염과중복된경우미만성의흰색또는황색삼출물로덮힌판으로인하여진단이되지않거나지연될가능성이있다. 본저자들은신장이식후면역억제제를복용하고있던당뇨환자가혈당조절이잘되지않던중칸디다및헤르페스바이러스식도염이동시에발병하였고항진균제와항바이러스제투여후증상과내시경소견의호전을보인증례를보고한다. 색인단어 : 식도염, 헤르페스바이러스, 칸디다, 신장이식 Vol. 41, No. 5 November, 2010 ( ) 283

5 신장이식환자에서동시에발현한헤르페스식도염과칸디다식도염 1 예오현정외 참고문헌 1. Kato S, Yamamoto R, Yoshimitsu S, et al. Herpes simplex esophagitis in the immunocompetent host. Dis Esophagus 2005;18: Seo SH, Lee SS, Park SB, et al. Herpes simplex esophagitis following cadaveric renal transplantation. J Korean Transplant 1999;13: Rahhal RM, Ramkumar DP, Pashankar DS. Simultaneous Herpetic and Candidal esophagitis in an immunocompetent teenager. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40: Geraci G, Pisello F, Modica G, Li Volsi F, Cajozzo M, Sciumé C. Herpes simplex esophagitis in immunocompetent host: a case report. Diagn Ther Endosc 2009;2009: Sep 9. [Epub ahead of print] 5. Ponticelli C, Passerini P. Gastrointestinal complication in renal transplant recipients. Transpl Int 2005;18: Hyun WJ, Kim SH, Lee SH, et al. A case of Herpes simplex virus esophagitis with Candidal esophagitis in the immunocompetent patient. Korean J Med 2004;67: Kurahara K, Aoyagi K, Nakamura S, et al. Treatment of Herpes simplex esophagitis in an immunocompetent patient with intravenous acyclovir: a case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1998;93: Jung JA, Shin EW, Choi KD, Ko JS, Seo JW, Seo JK. A case of Herpes simplex virus esophagitis in a renal transplant child. Korean J Gastrointest Endosc 2002;24: Gelman R, Khankin E, Ben-Itzhak A, Finkelshtein R, Nakhoul F. Herpes simplex viral infection presenting as fever of unknown origin and esophagitis in a renal transplant patient. Isr Med Assoc J 2002;4(suppl 11):970S-971S. 10. Kim GA, Jeong S, Cho HG, et al. Candida esophagitis: a retrospective study, with emphasis on endoscopic findings. Korean J Gastrointest Endosc 1998;18: Kim SM, Yoon JM, Kim BS, et al. Herpes simplex esophagitis presenting as melena: a case report. Korean J Gastrointest Endosc 2001;21: Kim MJ, Cho KW, Lee S, et al. Herpetic esophagitis in a renal transplant patient. Korean J Gastrointest Endosc 1990;10: Lee JH, Lee OJ, Min HJ, et al. A case of Candida glabrata esophagitis. Korean J Gastrointest Endosc 2003;27: Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: risk factors, presentation, diagnosis, and treatment. Gastroenterology 1994; 106: Agha FP, Lee HH, Nostrant TT. Herpetic esophagitis: a diagnostic challenge in immunocompromised patients. Am J Gastroenterol 1986;81: The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

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< C1F5B7CA2D C8B2C8F1BFB52E687770> 대한내과학회지 : 제 79 권제 1 호 2010 칸디다와거대세포바이러스의동시감염에의한식도염 1 예 경북대학교의학전문대학원내과학교실 황희영 김신우 장현하 김혜인 박가영 권유진 이종명 A case of esophagitis caused by co-infection of cytomegalovirus and candida Hee-Young Hwang, M.D., Shin-Woo