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선화 수
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1 대한류마티스학회지 Vol. 16, No. 3, September, 2009 DOI: /jkra 증례 피부근염에서동시에발생된거대세포바이러스폐렴과망막염 1 예 가톨릭대학교의과대학내과학교실류마티스내과 윤장욱ㆍ윤호성ㆍ곽승기ㆍ고혁재ㆍ김호연ㆍ박성환 =Abstract= Simultaneous Occurrence of Cytomegalovirus Pneumonitis and Retinitis in a Patient with Dermatomyositis Jang Uk Yoon, Ho-Sung Yoon, Seung-Ki Kwok, Hyek-Jae Koh, Ho-Youn Kim, Sung-Hwan Park Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Cytomegalovirus (CMV) infection commonly affects patients who are in an immunocompromised state, such as acquired immune deficiency syndrome (AIDS) and during organ transplantation. Although cytomegalovirus infection does not occur frequently, it is a major cause of morbidity and mortality in patients suffering with connective tissue diseases, including dermatomyositis. Cytomegalovirus pneumonitis and retinitis has been rarely reported in patients with dermatomyositis. We report here on an usual case involving the simultaneous occurrence of cytomegalovirus pneumonitis and retinitis in a 39-year-old female with dermatomyositis, and this woman had been treated with steroids and immunosuppressive agents for the previous 5 months. Key Words: Cytomegalovirus pneumonitis, Cytomegalovirus retinitis, Dermatomyositis 서 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) 감염은 AIDS 론 와장기이식환자에서흔히발생하며, 피부근염을포함한결체조직질환에서흔히발생하지는않지만주요사망원인중의하나이다 (1,2). 피부근염에동반된거대세포바이러스폐렴이나망막염환자가보 <접수일 :2009년 4월 30일, 수정일 :2009년 6월 23일, 심사통과일 :2009년 6월 23일> 통신저자 : 박성환서울시서초구반포동 505번지가톨릭대학교서울성모병원류마티스내과 Tel:02) , Fax:02) , rapark@catholic.ac.kr 223

3 g/dl, 혈소판 324,000/mm3, C-반응성 단백 례 (CRP) 4.36 mg/dl, 적혈구침강속도(ESR) 63 mm/hr 환 자: 39세 여자 였다. 유세포분석(flow cytometry)에서 CD4+T 세포와 주 소: 호흡곤란 CD8+T 세포는 각각 27.9% (35 55%), 59.

2 대한류마티스학회지 제 16 권 제 3 호 2009 고 된 바 있지만 (3,4), 피부근염에 거대세포바이러 (oral thrush)과 궤양이 관찰되었고 양측 대퇴부에서 스 폐렴과 망막염이 동시에 발생한 환자는 아직 보 다발성 홍반성 피부 병변이 관찰되었으며, 근력 검 고된 바 없다. 저자들은 피부근염 환자에서 거대세 사에서 근위부 근력은 대칭적으로 감소(Grade 3)되 포바이러스 폐렴과 망막염이 동시에 발생한 1예를 어 있었고 근육통을 동반하였다. 검사실 소견: 말초 혈액검사에서 백혈구 6,200/mm 경험하고 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 3 (호중구 17.8%, 림프구 38.7%, 단핵구 38.7%), 혈색 증 소 10.3 g/dl, 혈소판 324,000/mm3, C-반응성 단백 례 (CRP) 4.36 mg/dl, 적혈구침강속도(ESR) 63 mm/hr 환 자: 39세 여자 였다. 유세포분석(flow cytometry)에서 CD4+T 세포와 주 소: 호흡곤란 CD8+T 세포는 각각 27.9% (35 55%), 59.8% (2 현병력: 내원 3년 전 대칭적 근위근 약화(grade 3), 36%)였다. 생화학 검사에서 알부민 3.01 mg/dl, CPK 고트론 발진(Gottron's papule), V 징후, 특징적 근전 12 IU/L, LDH 393 IU/L, AST/ALT 29/31 IU/L였다. 도 소견(small polyphasic motor unit potential)보여 피 자가면역혈청검사에서 류마티스인자 음성, anti-jo-1 부근염으로 진단되어 prednisolone 20 mg/day, azathio- 항체 음성, anti-dsdna 항체 음성, anti-scl70 항체 음 prine 100 mg/day 복용 중이었고, 내원 1주일 전부터 성, anti-sm 항체 음성이었으나 항핵항체 검사는 양 동통성 구강궤양, 오한, 기침, 호흡곤란이 발생되어 성(1 200, homogeneous)반응을 보였다. 방사선 소견: 흉부 단순 X-선 사진에서 양측 폐 상 내원하였다. 가족력 및 사회력: 특이 사항 없음. 엽에 반상경화(patchy consolidation), 우하엽에 동공성 과거력: 특이 사항 없음. (cavitary) 병변이 관찰되어, 흉부 전산화단층촬영(CT) 진찰 소견: 내원 당시 급성 병색을 띄었고, 의식은 을 시행하였다. 흉부 전산화단층촬영에서 양측 폐 명료하였다. 혈압은 100/80 mmhg, 맥박수 96회/분, 상엽에 속립성 폐결절(miliary nodules), 간유리혼탁화 호흡수 20회/분, 체온 36.0oC였다. 흉부 청진 소견에 (ground glass opacity)와 함께 우하엽에 cm 서 호흡음과 심음은 정상이었다. 구강에서 아구창 크기의 흉막 하 동공성 병변이 관찰되었다(그림 1). Fig. 1. Chest CT shows a cavitary lesion ( cm) with a thin wall and internal septation at the subpleural region of the right lower lobe. Fig. 2. The fundoscopic examination shows retinal whitening and vascular sheathings, and these findings are consistent with CMV retinitis. 224

resection)결과 Ziehl-Neelsen 염색, PAS 염색, 생하여 레이져 치료하였으며 망막 열공 이후에 외래 Methenamine silver 염색에 모두 음성이었고, 육아종 에서도 추가로 시력저하는 없었고 주관적인 증상 (granuloma)과 다핵거대세포(multinuclear giant cell) 등 (flutter)은 사라졌다.

3 윤장욱 외 : Cytomegalovirus Pneumonitis and Retinitis in a Patient with Dermatomyositis 기관지내시경 소견: 특이 소견 없음. 3). Ganciclovir 치료 중 백혈구 감소증(1,100/mm3), 약 병리조직학적 소견: 흉강경으로 우상엽과 우하엽에 진(drug eruption)발생되어 ganciclovir 중단하고 fo- 서 시행한 폐조직 생검(video-assisted thoracoscopic scarnet으로 변경하여 치료 중 우안 망막 열공이 발 wedge resection)결과 Ziehl-Neelsen 염색, PAS 염색, 생하여 레이져 치료하였으며 망막 열공 이후에 외래 Methenamine silver 염색에 모두 음성이었고, 육아종 에서도 추가로 시력저하는 없었고 주관적인 증상 (granuloma)과 다핵거대세포(multinuclear giant cell) 등 (flutter)은 사라졌다. 흉부 단순 X-선 사진에서 동공 의 병변을 보이나 중심부 괴사(central necrosis) 양상 성 병변 소실, CMV RT-PCR 100 copy/ml, CRP 이 건락성 괴사(caseation necrosis)와 다르고 육아종 정상화되어 퇴원하였다. 퇴원 5개월 후 시행한 흉부 의 형태도 전형적인 결핵성 병변은 아니었으며, 전산화단층촬영에서 이전에 보였던 폐 병변은 완전 AFB stain에서도 결핵균은 관찰되지 않았다. 소실되었고, 현재 외래에서 경과 관찰 중이다. 치료 및 경과: 경험적 항생제 요법과 함께 진균성 폐렴 의심 하에 amphotericin B (1 mg/kg)를 유지하 고 찰 던 중, 양안 시력 저하및 비문증(floaters)을 호소하여 시행한 안저 검사에서 cheeze-pizza appearance 관찰 CMV 감염은 면역기능이 정상인 경우에는 잘 발 되어 CMV 망막염이 강력히 의심되고(그림 2), CMV 생하지 않지만 면역능력이 저하된 AIDS와 장기이식 항원 음성, IgM anti-cmv 항체 음성, IgG anti-cmv 환자에서 드물지 않게 발생한다. 피부근염을 포함한 항체 400 AU/mL ( 6 AU/mL), CMV RT-PCR 885 결체조직 질환에서 흔히 발생하지는 않지만 주요 사 copy/ml ( 100 copy/ml) 소견 보여, amphotericin B 망 원인 중의 하나로 결체 조직 질환의 면역학적 이 중단하고, ganciclovir 치료 시작하였다. 이후 폐 조직 상과 질환에 동반된 장기의 전신 증상 및 면역억제 에서 시행한 CMV 항원에 대한 면역조직화학염색에 치료로 인해 감염의 위험이 증가한다 (1,2). 전신홍 서 양성소견 보여 CMV 폐렴으로 진단하였다(그림 반루푸스, 류마티스관절염, 염증성 근육염(피부근염, Fig. 3. The thoracoscopic lung biopsy specimen shows chronic inflammation with marked aggregations of foamy and epithelioid macrophages in the lung parenchyme (H & E stain, 100 in A). The immunohistochemistry shows CMV antigen positive cells (note the brown colored cell in the center of the figure) (immunohistochemical stain for CMV antigen, 100 in B). 225

4 대한류마티스학회지제 16 권제 3 호 2009 다발성근육염 ) 같은결체조직질환에 CMV 감염이보고되었다 (5,6). CMV 망막염은특히장기이식, 혈액종양, AIDS 와같이면역저하가심한 (CD4+ 세포 <100/μL) 환자에서발생되며, AIDS 환자에서흔히발생되는심각한합병증이다 (7). CMV 망막염은장기이식, AIDS 환자에서흔히발생되는기회감염이지만, 결체조직질환에서도스테로이드와면역억제제같은약물의효과뿐아니라질환자체로인해 CMV 망막염이발생될수있다. CMV 망막염의조직학적특징은망막전층에괴사와부종이동반되며결국에는얇은위축성반흔조직으로대체되는것이다 (8). 항바이러스치료를하지않거나면역학적으로회복이되지않는다면망막병변은원심성으로확대되며, CMV 감염으로파괴된망막은기능적으로재생되지않는다. 따라서 CMV 망막염의치료목표는망막괴사의진행과, 시력소실을막는것이다. 면역강화고활성항바이러스요법 (highly active antiretroviral therapy) 의등장으로 AIDS 환자에서 CMV 망막염의발생, 자연경과, 치료, 후유증을줄이는데에도움이되었다 (9). CMV 폐렴은동종골수이식후 7 10주에발생되었으며, 사망률은 70% 이상이다 (10). CMV 폐렴은 HIV 감염, 장기간의스테로이드사용, 장기이식과같이면역력이저하된환자에서도발생될수있다. CMV 폐렴은폐간질침윤, 부분혹은미만성혼탁, 결절성혹은동공성종괴등의다양한방사선학적특징을보이며, 면역력이저하된환자에서발생된동공성종괴의감별진단에는세균, 바이러스, 진균, 결핵, pneumocystis carinii 감염, 패혈성색전, 악성종양이포함된다. 폐와관련된임상증상이질병자체때문인지감염때문인지감별하기힘들기때문에적절하지못한치료를하게되고, 사망률도증가하게된다. Najjar M 등은전신홍반루푸스에서동공성병변을가진 CMV 폐렴을보고하였고 (11), Karakelides H 등은면역이억제된환자에서동공성병변을가진 CMV 폐렴을보고하였다 (12). CMV 폐렴환자는 CD4 세포수치가낮고 (<12/μL) 이것은 CMV 폐렴이주로진행된 HIV 감염과심한면역결핍환자에서잘발생되는것을의미한다 (13). Van der bij 등은 CMV 감염을조기진단하여항바이러스제를투여하면효과적이기때문에결체조직질환에서동공 성병변의감별진단에 CVM 폐렴이포함되어야한다고하였다 (14). 현재까지피부근육염환자에서 CMV 망막염, CMV 폐렴이각각발생한증례보고는있었으나 (3,4) 본증례처럼동시에발생한증례는없었다. 면역억제제치료를받는결체조직질환환자에서초기에감염의징후를발견하는것은예후에매우중요하며, 피부근육염을비롯한결체조직질환환자에서비문증 (floaters) 이있거나동공성폐병변이있을때는 CMV 감염의가능성을항상염두해두어야할것이다. 요 저자들은피부근염으로치료중호흡곤란과시력장애및비문증이발생되어거대세포바이러스폐렴과망막염이동시에진단된 1예를경험하였으며아직까지보고되지않은예로문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 참고문헌 1) Kanno M, Chandrasekar PH, Bentley G, Vander Heide RS, Alangaden GJ. Disseminated cytomegalovirus disease in hosts without acquired immunodeficiency syndrome and without an organ transplant. Clin Infect Dis 2001;32: ) Juárez M, Misischia R, Alarcón GS. Infections in systemic connective tissue diseases: systemic lupus erythematosus, scleroderma, and polymyositis/dermatomyositis. Rheum Dis Clin North Am 2003;29: ) Kasifoglu T, Korkmaz C, Ozkan R. Cytomegalovirus-induced interstitial pneumonitis in a patient with dermatomyositis. Clin Rheumatol 2006;25: ) Kim HR, Kim SD, Kim SH, Yoon CH, Lee SH, Park SH, et al. Cytomegalovirus retinitis in a patient with dermatomyositis. Clin Rheumatol 2007;26: ) Yoda Y, Hanaoka R, Ide H, Isozaki T, Matsunawa M, Yajima N, et al. Clinical evaluation of patients with inflammatory connective tissue diseases complicated by cytomegalovirus antigenemia. Mod Rheumatol 2006;16: ) Takizawa Y, Inokuma S, Tanaka Y, Saito K, Atsumi T, Hirakata M, et al. Clinical characteristics of cyto- 226

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Trd022.hwp

Trd022.hwp 김신태, 이선녕, 이석정, 정필문, 박홍준, 신명상, 김종환, 이부길, 김상하, 리원연, 신계철, 용석중 Shin-Tae Kim, M.D., Shun Nyung Lee, M.D., Seok Jeong Lee, M.D., Pil Moon Jung, M.D., Hong Jun Park, M.D., Myung Sang Shin, M.D., Chong Whan Kim,