<323320C1F5B7CA B9DAC1F6C0BA2DBFC0B9CCC1A D E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<323320C1F5B7CA B9DAC1F6C0BA2DBFC0B9CCC1A D E687770>"

용준 예
5 years ago
Views:

1 대한내과학회지 : 제 83 권제 4 호 내장유충이행증과안구유충이행증이동시에발현된개회충증 1예 분당제생병원 1 내과, 2 안과 박지은 1 오미정 1 오동현 1 오인명 1 유경화 1 임성규 1 길현경 2 Case of Toxocariasis with Visceral Larva Migrans Combined with Ocular Larva Migrans Ji Eun Park 1, Mi-Jung Oh 1, Dong Hyun Oh 1, In Myung Oh 1, Kyoung Hwa Yoo 1, Sung Gyu Im 1, and Hyun Kyung Ghil 2 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Ophthalmology, undang Jesaeng General Hospital, Seongnam, Korea Toxocariasis is an infection in a human host caused by Toxocara canis or Toxocara cati larvae. Clinical manifestations are classified according to the organs affected, such as visceral larva migrans (VLM) and ocular larva migrans (OLM). Epidemiological evidence suggests that OLM tends to occur in the absence of systemic involvement and vice versa, which has led to two manifestations of this infection being reclassified as VLM and OLM. No case of a patient with VLM combined with OLM has been reported in Korea. Here, we report a case of VLM combined with OLM in a 51-year-old female caused by massive ingestion of raw cow meat, manyplies, and liver. (Korean J Med 2012;83: ) Keywords: Larva Migrans, Visceral; Larva Migrans, Ocular 서론개회충증 (Toxocariasis) 은개나고양이를숙주로하는개회충 (Toxocara canis) 과고양이회충 (Toxocara catis) 에의한인간감염이다. 감염은충란에오염된흙또는채소를섭취하거나유충을가지고있는감염된연장숙주 (paratenic host) 를생식함으로써일어난다. 임상적으로대부분의환자가무증상이나, 유충이소장벽 으로침투한후간문맥을침범하여간, 폐, 안구, 뇌, 심장등다양한장기로이동하면서출혈, 괴사, 호산구성염증을일으키며증상을발현할수있다. 개회충중은주요침범장기에따라내장유충이행증 (visceral larva migrans) 과안구유충이행증 (ocular larva migrans) 으로분류되기도하는데이는안구유충이행증은안구및시신경외에다른장기를침범하지않고내장유충이행증또한안구및시신경을침범하지않는경향이있기때문이다 [1]. 폴란드시골지역에매일 Received: Revised: ccepted: Correspondence to Mi-Jung Oh, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, undang Jesaeng General Hospital, 20 Seohyeon-ro 180beon-gil, undang-gu, Seongnam , Korea Tel: , Fax: , mjoh@dmc.or.kr Copyright c 2012 The Korean ssociation of Internal Medicine This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 4, 2012 - 가축과접촉하는학동기아동에게서내장유충이행증과안구유충이행증이병발한예가보고되었으며 [2] 아직까지국내에서보고된사례는드물다. 이에저자들은내장유충이행증과안구유충이행증이병발한 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다.

내원당시활력징후는혈압 130/90 mmhg, 맥박분당 80 회, 호흡수분당 20회, 체온 36.0 였다. 신체검진에서경부에특이소견및임파선촉지는없었고, 흉부에호흡음및심음에이상은없었다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 4, 가축과접촉하는학동기아동에게서내장유충이행증과안구유충이행증이병발한예가보고되었으며 [2] 아직까지국내에서보고된사례는드물다. 이에저자들은내장유충이행증과안구유충이행증이병발한 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 51세여자환자가내원 1주일전부터발생한상복부통증으로응급실에내원하였다. 계통적문진상두통, 어지러움, 졸음, 시야결손을호소하였다. 환자는내원일주일전건강검진에서당뇨병을진단받았 으나치료받지않았고수년전부터정기적으로 1년에 2회 500 g 정도되는소의육회, 간, 천엽을생식한기왕력이있었으며가족력상특이사항은없었다. 내원당시활력징후는혈압 130/90 mmhg, 맥박분당 80 회, 호흡수분당 20회, 체온 36.0 였다. 신체검진에서경부에특이소견및임파선촉지는없었고, 흉부에호흡음및심음에이상은없었다. 복부촉진에서간비대소견을보였으며압통과반발압통은없었고신경학적검사에서의식은기면상태였고정상뇌신경기능을보였으며운동능력은우측상지가 Grade III, 우측하지가 Grade IV였고그외에이상소견은없었다. 혈액검사에서백혈구 19,300/mm 3 ( 중성구분율 35%, 호산구분율 34%), 혈색소 13.4 g/dl, 혈소판 162,000/mm 3 Figure 1. Chest computed-tomography (CT) findings. () CT scan shows multifocal, ill-defined, nodular ground-glass opacity in both lungs. () The CT scan shows improvement of the lesions 5 months after albendazole treatment

- Ji Eun Park, et al. Toxocariasis - 였고말초혈액호산구수는 6,562/m 3 ( 정상치 < 500/mm 3 ), 총 IgE는 610 IU/mL ( 정상치 0.10-200.0 IU/mL) 로증가되어있었으며말초혈액도말검사는심한호산구증가외다른이상소견은없었다.

개회충유충의분비배설항원 (Toxocara excretory secretary antigen, TES-g) 에대한 IgG 항체를검출하는 ELIS kit 결과는 0.302 ( 양성표준혈청역가 > 0.250) 로의미있게증가되어양성이었다.

뇌자기공명영상에서는양측전두엽, 후두엽과소뇌에서다발성뇌경색을보였다 (Fig. 3). 안저검사에서좌안시신경의이측하방에서황반부에근접해있는경계가분명한염증성부종으로둘러싸인황백색의융기된육아종성단일병변이관찰되었고 (Fig. 4) 우안은특이사항이없었다.

3 - Ji Eun Park, et al. Toxocariasis - 였고말초혈액호산구수는 6,562/m 3 ( 정상치 < 500/mm 3 ), 총 IgE는 610 IU/mL ( 정상치 IU/mL) 로증가되어있었으며말초혈액도말검사는심한호산구증가외다른이상소견은없었다. 혈청생화학검사상 ST 66 IU/L, LT 36 IU/L, 총빌리루빈 0.79 mg/dl, C-반응성단백질 1.62 mg/dl이었으며뇌척수액검사상백혈구 2/μL, 포도당 113 mg/dl, 단백질 81 mg/dl 로수막염소견은없었다. 개회충유충의분비배설항원 (Toxocara excretory secretary antigen, TES-g) 에대한 IgG 항체를검출하는 ELIS kit 결과는 ( 양성표준혈청역가 > 0.250) 로의미있게증가되어양성이었다. 대변충란검사는음성이었으며간흡충, 폐흡충, 유구낭충, 스파르가눔항원에대한혈청특이 IgG 항체검사결과는모두음성이었다. 흉부전산화단층촬영에서양측폐야를침범하는경계가불분명한다발성결절성병변들이관찰되었고 (Fig. 1), 복부전산화단층촬영에서간양엽에 1 cm 미만의다발성저음영병변들이관찰되었다 (Fig. 2). 뇌자기공명영상에서는양측전두엽, 후두엽과소뇌에서다발성뇌경색을보였다 (Fig. 3). 안저검사에서좌안시신경의이측하방에서황반부에근접해있는경계가분명한염증성부종으로둘러싸인황백색의융기된육아종성단일병변이관찰되었고 (Fig. 4) 우안은특이사항이없었다. 상기병력및검사결과를토대로소의육회, 간, 천엽생식후개회충감염에의한간, 폐, 중추신경계, 안구를침범한개회충증으로진단하고알벤다졸 (albendazole) 400 mg을하루 2회씩 2주동안투여하였고, 프레드니솔론 (prednisolone) Figure 2. bdominal computed-tomography (CT) findings. () CT scan shows multiple subcentimeter-sized low-attenuated lesions in the liver. () CT scan shows improvement of the lesions 10 weeks after albendazole treatment

4 - 대한내과학회지 : 제 83 권제 4 호통권제 626 호 Figure 3. rain magnetic resonance imaging (MRI) findings. () xial fluid attenuated inversion recovery MRI shows multiple hyperintense lesions in both frontal lobes, occipital lobes, and the cerebellum. () MRI scan shows improvement of the lesions 2 weeks after albendazole treatment. Figure 4. Fundoscopic findings. () round, yellow-white elevated granulomatous lesion and macular edema are seen in the macula of the left eye. () The lesion disappeared 6 months after albendazole treatment

5 - 박지은외 6 인. 개회충증 - 30 mg을하루 2회씩 5일간투여후점차로감량하여치료후시야결손및두통이소실되고의식이명료해졌으며우측편마비증세호전을보이고알벤다졸투약 2주후뇌자기공명영상에서양측전두엽, 후두엽과소뇌에서관찰되던병변 (Fig. 3) 과안저검사에서관찰되던병변이호전되어퇴원약으로프레드니솔론 5 mg을처방하고입원 54병일째퇴원하였다. 알벤다졸투약 10주후호산구는 1,917/mm 3 로감소하였고복부전산화단층촬영에서저음영병변들의개수는감소하였으며 (Fig. 2) 투약 12주후프레드니솔론중단하였고투약 5개월후흉부전산화단층촬영에서는대부분의결절이소실되었으며 (Fig. 1) 투약 6개월후안저검사에서병변은소실되었다 (Fig. 4). 알벤다졸투약 8개월후호산구는 1,260/mm 3 로감소하였고복부전산화단층촬영에서이전에보였던간농양이완전히소실되었으며현재특별한증상없이추적관찰중이다. 고찰개회충증은세계대부분의지역에서각기다른유병률로보고되고있으며 [3] 서구의연구에따르면유아나학동기아동에서오염된토양및감염된강아지와접촉이많으므로발생위험률이높다고알려졌으나 [4] 서구의연구결과와는다르게생야채, 익히지않은고기및동물의내장을먹는식습관을가진우리나라에서는충란에오염된야채나유충이포함된초식동물의간과근육을생식하는성인에서발생위험률이높은것으로보고되고있다 [5]. 개회충증의임상양상은이동한유충이인간의장기에직접기계적손상을일으키거나유충이분비배설항원을통해 IgE 매개독성을일으키는면역병리학적인기전에의한것으로알려져있다 [6]. 개회충증환자의대부분은무증상이나발생가능한임상적특징으로는백혈구및호산구의증가, 만성피로그리고발열과전신무력감등의전신증상과함께 [3,4] 침범되는장기에따라간과폐를침범하여간비대나천식을일으키거나드물게안구에침범하여포도막염이나망막병변을일으키며중주신경계를침범하여간질, 행동장애, 뇌경색등을일으킨다 [1,5]. 개회충증은임상양상에따라세가지로분류되는데부화된유충이소장벽을뚫고혈류를통하여간, 폐, 뇌등의신체각장기에유충이이행함으로써나타나는내장유충이 행증, 3기유충에의해안구및시신경이손상받는안구유충이행증 [1], 내장유충이행증과안구유충이행증의범주에속하지않으며간비대, 기침, 불면증, 복부통증과같은비특이적인증상을발현하는숨은형개회충증 (covert toxocariasis) 으로나눌수있다 [4,5]. 내장유충이행증과안구유충이행증의임상양상의차이는섭취한충란과유충의수, 재감염의빈도, 유충이행경로및숙주면역반응등에의해결정된다 [7]. 안구유충이행증은이전에개회충종에감작되지않은사람에게보통한개의 3기유충이눈에집락화한결과로 [4] 전신적인면역반응이일어나도록자극되지못하고안구에만국한적으로유발되어혈청검사에서 TES g 에대한 IgG가검출되지않고호산구증가증이나타나지않는경우가많다. 반면에내장유충이행증은다량의충란이나유충을섭취하여유충이장기를이행하면서면역반응을일으켜증상이나타나고호산구증가증, IgE 증가소견이관찰된다. 개회충의균주에따라특정한장기에대한친화성이있어침범하는장기가다르다는의견도있다 [1]. 내장유충이행증과안구유충이행증은이와같은임상적인차이로다르게분류되었고우리나라에서두임상상이병발하는경우는보고된바가드물다. 이러한증례가드문이유로는안구유충이행증에서내장유충이행증이병발할가능성이낮은것으로알려져있어서안구유충이행증에이환된경우에내장유충이행증에대한검사가적절히이루어지지않아서간과된경우도있을수있다. 국내에서발표된안구유충이행증증례에서도다른전신증상및이상소견은없었고생고기및간등생식을한기왕력은 82% 로보고되었다 [8]. 본증례에서는환자가수년간매년 2회씩다량의소의육회, 간, 천엽을생식하여많은수의개회충유충을섭취하였을것으로의심되며다양한개회충의균주가섭취되어각각친화성이있는장기로이행되어내장유충이행증과안구유충이행증이병발했을가능성이있으며, 수년간정기적으로생식을하였기때문에이미내장유충이행증에이환되었으나무증상으로지내다가안구유충이행증이새롭게이환되었을가능성도있다. 임상적으로대부분의개회충증환자가무증상이어서주로호산구증가증을평가하는과정에서진단되며, 확진은이환된장기의조직검사로유충의여부를확인하는것이나침습적이고진단율이높지않아최근에는혈청학적검사로진단을하는경우가많다 [1]. 혈청학적검사로가장흔하게사

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 4, 용되는진단방법은개회충의 2기유충의분비배설항원이나추출항원을이용한 TES ELIS 검사이며다른기생충감염과의교차반응을일으킬수있고과거감염에서도 TES ELIS 검사가양성으로나올수있으므로혈청 IgE 증가, 호산구증가증이동반되고애완동물을기르거나소, 닭등의고기, 내장을생식하여개회충에노출된병력및임상소견을종합하여현성감염으로진단한다 [3,6]. 혈청외에도안구유충이행증의경우방수 (aqueous humor) 로, 중추신경계를침범한경우뇌척수액으로 TES ELIS 검사를하는것이진단에도움을줄수있다 [3]. 본증례에서는방수및뇌척수액으로 TES ELIS 검사를시행하지않았지만소의간, 육회, 천엽을생식한기왕력이있고혈청 TES ELIS 검사가양성이며안저검사결과전형적인육아종성단일병변이관찰되었고항구충제와전신스테로이드치료후시야결손이호전되고안저검사상병변이사라졌으며신경학적결손및뇌자기공명영상에서관찰되었던다발성병변이호전되어안구유충이행증과중추신경계를침범한내장유충이행증으로진단할수있었다. 개회충증의장기침범여부및정도를진단하기위해서는영상학적검사가필요하다. 간병변은복부전산화단층촬영에서다발성의저음영종양으로나타나는경우가많고 [4] 흉부전산화단층촬영에서가장흔하게관찰되는폐침윤소견은한쪽혹은양쪽폐야를침범하는무작위로분포된젖빛유리혼탁이며이동성을특징으로한다 [9]. 중추신경계를침범한경우뇌전산화단층촬영및뇌자기공명영상에서비특이적으로다양하게나타나며본증례에서와같이 T2-강조자기공명영상에서고강도로나타나는다발성의국한된병변으로보고된다 [4,7]. 호산구증가증만을동반한무증상의감염은저절로치유되므로치료를요하지않지만증상을동반하거나내장유충이행증및안구유충이행증에이환된환자는치료의적응증이된다. 표준화된치료법은없으며현재는알벤다졸 400 mg을하루 2회 5일간복용하는방법이추천되나 [1] 5일간치료후호전되지않거나재발하는경우도보고되므로치료기간이경과에따라 10일에서 1개월까지연장될수있으며 [2,10] 적절한치료기간에대한연구는더필요하다. 구충제로죽은유충이심한과민반응을일으킬수있기때문에전신스테로이드가급성염증반응및면역학적반응을감소시키기위하여사용되며, 특히전신증상이심하거나 안구및중추신경계, 심근을침범하였을경우에구충제에추가되어사용된다 [4,5]. 결론적으로생식문화가있는우리나라에서는성인환자가다량의개회충유충을섭취할수있으므로개회충증이호발하는연령및발현되는임상증상이기존의서구에서연구된결과와다르게나타날수있다. 현재까지서구의연구에의하면내장유충이행증과안구유충이행증은병발하는경우가드물며이환되는기전및임상소견이다르게분류되었다. 내장유충이행증과안구유충이행증이병발하여임상적으로발현하는것은드문증례임을보고하며생식을많이한기왕력이있어개회충의유충을다량으로섭취하였을것이의심되는내장유충이행증환자가시야결손을호소할때안구유충이행증이병발할수있는가능성을고려하여야하겠다. 요 저자들은수년전부터정기적으로다량의소의육회, 간, 천엽을생식하는 51세여자환자에서내장유충이행증과안구유충이행증이병발하여알벤다졸과스테로이드치료로후유증없이호전된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 개회충증 ; 내장유충이행증 ; 안구유충이행증 약 REFERENCES 1. Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clin Microbiol Rev 2003;16: Paul M, Stefaniak J, Twardosz-Pawlik H, Pecold K. The co-occurrence of Toxocara ocular and visceral larva migrans syndrome: a case series. Cases J 2009;2: Smith H, Holland C, Taylor M, Magnaval JF, Schantz P, Maizels R. How common is human toxocariasis? towards standardizing our knowledge. Trends Parasitol 2009;25: Magnaval JF, Glickman LT, Dorchies P, Morassin. Highlights of human toxocariasis. Korean J Parasitol 2001; 39: Choi D, Lim JH, Choi DC, et al. Transmission of Toxocara canis via ingestion of raw cow liver: a cross-sectional study

7 - Ji Eun Park, et al. Toxocariasis - in healthy adults. Korean J Parasitol 2012;50: Pawlowski Z. Toxocariasis in humans: clinical expression and treatment dilemma. J Helminthol 2001;75: Kim Y, Ko YC, Jeon SH, et al. Toxocariasis: an unusual cause of cerebral infarction. J Korean Neurol ssoc 2003; 21: Kwon SI, Lee JP, Park SP, Lee EK, Huh S, Park IW. Ocular toxocariasis in Korea. Jpn J Ophthalmol 2011;55: Yoon YS, Lee CH, Kang Y, et al. Impact of toxocariasis in patients with unexplained patchy pulmonary infiltrate in Korea. J Korean Med Sci 2009;24: Kim MH, Jung JW, Kwon JW, et al. case of recurrent toxocariasis presenting with urticaria. llergy sthma Immunol Res 2010;2:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical