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동훈 모
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1 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 2006 압축공기의흡입후발생한식도천공 1 예 성균관대학교의과대학마산삼성병원내과 박용환 이호명 한대희 황종운 조대현 유길종 심상군 =Abstract= A case of esophageal perforation following inhalation of compressed air Yong Hwan Park, M.D., Ho Myung Lee, M.D., Dae Hui Han, M.D., Jong Woon Hwang, M.D., Dae Hyeon Cho, M.D., Gil Jong Yoo, M.D. and Sang Goon Shim, M.D. Department of Internal Medicine, Masan Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Masan, Korea Esophageal perforation can be caused by trauma, malignancy, iatrogenic injury or a variety of benign diseases. Esophageal perforation due to either compressed air or blast injury to the esophagus is reported to be extremely rarely. Moreover, if we overlook conditions that result from failure to treat the patient properly, very fatal outcomes can arise. We recently experienced a case of esophageal perforation caused by incidental inhalation of compressed air to the mouth, and this was accompanied with development of pneumothorax and pnemomediastinum. Fortunately, the patient was rescued with successful surgical treatment.(korean J Med 71:S919-S923, 2006) Key Words : Esophageal perforation, Air pressure 서론 식도천공은매우드물게발생하는질환이지만, 식도의해부학적특징이손상의위치및병리적으로장막층이없다는특성상염증이주위의종격동으로쉽게파급되어늦게진단되는경우에는적절한치료에도불구하고치명적인결과를초래할수있다. 따라서식도천공이의심될경우초기에정확한병력의파악과조기진단및즉각적이고적절한치료만이합병증과사망률을감소시킬수있다. 드물지만식도천공은다양한원인에의해발생할수있으며, 주로외상, 악성종양, 외인성손상또는다양한 -S 양성질환에의해발생한다. 이중에서도압축공기에의한식도천공에대한보고는현재까지매우드물다. 압축공기에의한식도파열은세가지경우로나눌수있는데첫째는사고로압축공기노즐이코나입으로들어가는경우식도파열이일어나며, 둘째는신생아소생술시산소마스크로고압농축된산소를줄때식도파열이올수있고, 셋째는응급상황에서기관내삽관이잘못되어식도로들어가팽창시식도파열이올수있다고한다 1). 저자들은사고로고압산소파이프가폭발되어압축공기의비강및구강내로의흡입후발생한구강출혈, 경부및흉부의통증으로내원하여, 식도조영술및식 Received : Accepted : Correspondence to : Dae Hyeon Cho, M.D., Department of Medicine, Masan Samsung Hospital, Masan, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Hapseong-dong, Masan , Korea chodae.cho@samsung.com

2 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 Figure 1. Chest PA showed a linear air collection between the vescular structures and soft tissues in the lower neck and upper mediastinum. Figure 3. Esophagogram showed no definite evidence of water soluble contrast media leakage from the esophagus. Figure 2. Chest CT scan showed a small amount of hemopnemothorax at the right upper lung and posterior pneumomediastinum at the right paravertebral area. -S 920 -

- 박용환외 6 인 : 압축공기의흡입후발생한식도천공 1 예 - 도내시경검사로식도천공으로진단하고수술로회복된 1예를경험하였기에보고하는바이다. 증례 65세남자환자가구강출혈과경부및흉부의통증을주소로본원응급실을내원하였다.

내원당시활력징후는혈압 120/80 mmhg, 맥박 96회 / 분, 호흡수 36회 / 분, 체온 36 이었으며, 의식명료하였으나급성병색을보였다.

5 g/dl, 혈소판 190,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서총단백 6.5 g/dl, 알부민 3.4 g/dl, AST 63 IU/L, ALT 67 IU/L, 알칼리포스파타제 84 IU/L, 총빌리루빈 0.

응급실에서시행한단순흉부방사선촬영 ( 그림 1) 에서경부와상부종격동에피하기종이관찰되었으며흉부및경부전산화촬영 ( 그림 2) 에서우폐에서혈기흉과상부종격동의종격동기종, 경부의피하기종이관찰되어식도천공을의심하고수용성조영제인

3 - 박용환외 6 인 : 압축공기의흡입후발생한식도천공 1 예 - 도내시경검사로식도천공으로진단하고수술로회복된 1예를경험하였기에보고하는바이다. 증례 65세남자환자가구강출혈과경부및흉부의통증을주소로본원응급실을내원하였다. 환자는내원수시간전압축가스의압력을측정하다계기밸브고장으로밸브교체도중압축가스의폭발로인해압축가스를비강및구강으로흡인하였다고했다. 내원당시활력징후는혈압 120/80 mmhg, 맥박 96회 / 분, 호흡수 36회 / 분, 체온 36 이었으며, 의식명료하였으나급성병색을보였다. 신체검사에서구강내의열상과출혈이관찰되었고, 안면, 목, 어깨에서마찰음이있었으며흉부청진상우폐에서호흡음이약간감소되어있었다. 복부및사지검사상특이소견은없었다. 말초혈액검사에서백혈구 10,100/mm 3, 중성구 76.4%, 혈색소 14.5 g/dl, 혈소판 190,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서총단백 6.5 g/dl, 알부민 3.4 g/dl, AST 63 IU/L, ALT 67 IU/L, 알칼리포스파타제 84 IU/L, 총빌리루빈 0.7 mg/dl, 직접빌리루빈 0.2 mg/dl으로이상소견은없었다. 응급실에서시행한단순흉부방사선촬영 ( 그림 1) 에서경부와상부종격동에피하기종이관찰되었으며흉부및경부전산화촬영 ( 그림 2) 에서우폐에서혈기흉과상부종격동의종격동기종, 경부의피하기종이관찰되어식도천공을의심하고수용성조영제인 Gastrografin ( 한국쉐링, 대한민국 ) 으로식도조영술을시행하였으며식도조영술 ( 그림 3) 에서명확한조영제의유출이관찰되지않았다. 임상적으로식도천공이강력히의심되었기에입원 1일째상부위장관내시경검사를시행하였다. 내시경에서절치로부터약 25 cm 정도의위치에여러개의선상의궤양과함께천공으로생각되는점막의결손이관찰되었다 ( 그림 4). 식도천공진단하에일차적봉합술을시행하 Figure 4. Esophagography. An ovoid mucosal defect that was suspected to be perforation and several linear mucosal ulcers were noticed 25cm below the incisor. -S 921 -

4 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 였으며수술후시행한식도조영술에서조영제의유출은보이지않았으며그후경과호전되어합병증없이퇴원하였으며퇴원 6개월후에시행한식도조영술에서도아무런이상소견보이지않았다. 고찰식도천공은매우드문질환으로조기진단과적절한치료가지연되는경우종격동염으로인해치명적인결과를초래할수있으며 2), 천공과치료시작시간과사망률은서로비례한다 3, 4). 식도천공은여러가지요인에의해생길수있으며대개의경우식도내시경검사, 식도풍선확장술또는식도관삽입등과같은인위적조작에의한경우가가장많으며이러한조작을받은환자의 % 에서발생한다고보고되고있다 5). 국내의경우정등 6) 에의하면식도천공환자 32명중기구조작에의한경우가 13명 (40.6%) 으로가장많은것으로보고하고있다. 또한식도이물, 관통상등에의해식도천공이발생되며드물게압축공기에의하여식도내압이급격하게증가하여식도가파열되는경우가있다. 국내의경우장등 7) 과구등 8) 이탄산음료의갑작스런압력증가로인해발생한식도파열을보고한바있다. 압축공기에의한식도파열은식도내압력이 700 g/cm 2 이상일때가능하며 9) Kinsella 등 10) 에의하면평균성인에서 125 mmhg의압력에서사망할수있다고했으며 Mackenzie 9) 는평균 7파운드의압력으로식도파열이초래될수있다고했으며, Burt 11) 는 1931년식도근육은평균 3.49 파운드의압력으로점막은 4.07 파운드의압력으로각각파열이생길수있다고보고하였다. 식도천공의임상증상및증후는천공부위, 원인그리고손상후기간등에따라달라질수있다. 경부천공인경우, 초기에는경부강직이나통증, 경부피하기종그리고특징적으로쇄골위마찰음이있을수있고 24시간내에는패혈증등의임상양상이잘나타나지않는다. 반면흉부식도천공의경우, 즉시종격동을침범하여종격동기종이나종격동염을유발하고, 하흉부나복부식도천공시복막염이나빈맥, 빠른호흡, 발열같은전신증상이나타나수시간내에패혈증이나쇽으로진행할수있다 12). 식도천공의진단은정확한병력파악으로천공을의심하는것이가장중요하며방사선소견으로는단순흉 부촬영에서경부혹은종격동기종, 기흉, 심장내공기음영, 늑막삼출, 횡경막하공기음영등이관찰되면식도천공을의심하고지체없이식도조영술을시행해야한다. 식도조영술에서비록정상소견이라하더라도 10% 이상에서위음성율이보고됨 13) 을감안한다면식도내시경검사와흉부전산화단층촬영이도움이될수있고식도내시경검사는천공부위를직접관찰할수있고위치를확인하는데가장정확한방법이며, 흉부전산화단층촬영은식도주위종격동의연조직부위의공기그리고늑막강이나종격동부위의식도와연결된농양동공, 혹은공기가찬식도와그부위의종격동혹은종격동주의에나타난공기액체음영등을확인할수있다 14). 식도천공의치료는원인, 부위, 동반질환의유무그리고진단까지의소요시간등이치료방법의선택에중요한요소가된다 15). 치료는수술적방법과비수술적방법으로구분할수있으며 Cameron 등 16) 에의하면주위조직과경계가분명하고, 천공부위가종격동이나종격동과장측흉막사이에국한되고, 식도내강과식도주위가잘통해있어염증성산물이잘배출될수있고, 증상이경미하고임상적으로패혈증의증후가없는경우다량의항생제투여, 수액요법, 비위관흡입, 비경구적영양법등의보존적인방법을시도해볼수있다. 그러나기흉, 복강기종, 피하기종, 패혈증, 호흡부전, 비수술적인요법에반응하지않는경우즉각적인수술을시행하는것이좋으며경부파열의경우일차적봉합및배액이있고, 흉강내식도파열의경우는단순늑막배액, 척추주의늑골절제를통한배액, 조기개흉술을통한파열부위의봉합등이있다 17). 본증례에서는상부흉부식도에약 12 cm의종축의파열과다량의늑막액이있었으며파열부위가비교적깨끗하여다량의항생제를사용한파열부위의세척과일차적봉합술및폐쇄적흉관삽입술을시행한후경과가호전되었으며 6개월후시행한식도조영술에서도조영제의누출은관찰되지않았으며별다른휴유증없이외래에서추적관찰중이다. 요약식도천공은매우드문질환으로조기진단과적절한치료가지연되는경우종격동염으로인해치명적인결과를초래할수있다. 식도천공은외상, 악성종양, 의인성손상, 다양한양성질환들에의해발생할수있으나, -S 922 -

5 - 박용환외 6 인 : 압축공기의흡입후발생한식도천공 1 예 - 압축공기에의한식도천공은매우드물다. 저자들은압축공기의구강내흡입후발생한우폐의기흉및상부폐의종격동기종, 경부의피하기종이있었던환자에서식도조영술및식도내시경검사로식도파열을진단하고, 수술을통해성공적으로치료하였기에증례를보고하는바이다. 중심단어 : 식도천공, 공기압 REFERENCES 1) 차형근, 김용신, 김규진, 장백암. 압축공기에의한하부식도파열 1 예. 대한이비인후과학회지 35: , ) Ferguson MK, Migliore M, Staszak VM, Little AG. Early evaluation and therapy for caustic esophageal injury. Am J Surg 157: , ) Skinner DB, Little AG, DeMeester TR. Management of esophageal perforation. Am J Surg 139: , ) Lyons WS, Seremetis MG, deguzman VC, Peabody JW Jr. Ruptures and perforations of the esophagus: the case for conservative supportive management. Ann Thorac Surg 25: , ) Jones WG 2nd, Ginsberg RJ. Esophageal perforation: a continuing challenge. Ann Thorac Surg 53: , ) 정인석, 송상윤, 안병희, 오병석, 김상형, 나국주. 식도천공의예후인자분석. 대한흉부외과학회지 34: , ) 장인석, 김종우, 이정은, 최준영, 김성호, 이상호. 탄산가스의팽창압력에의한식도의천공. 대한흉부외과학회지 32: , ) 구자홍, 권오우, 김창희, 채성수. 압축공기에의한식도파열. 대한흉부외과학회지 26: , ) Mackenzie M. A mannual of disease of the nose and throat. p. 112, Philadelphia, Blakiston, ) Kinsella TJ, Morse RW, Hertzog AJ. Spontaneous rupture of esophagus. J Thorac Surg 17: , ) Burt CA. Pneumatic rupture of the intestinal canal, with experimental data showing mechanism of perforation and pressure required. Arch Surg 22: , ) 배병우, 이형렬, 김종원. 식도천공의임상적고찰 25 예. 대한구급의학회지 7: , ) Sarr MG, Pemberton JH, Payne WS. Management of instrumental perforations of the esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 84: , ) White CS, Templeton PA, Attar S. Esophageal perforation: CT findings. AJR Am J Roentgenol 160: , ) Fernandez FF, Richter A, Freudenberg S, Wendl K, Manegold BC. Treatment of endoscopic esophageal perforation. Surg Endosc 13: , ) Cameron JL, Kieffer RF, Hendrix TR, Mehigan DG, Baker RR. Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg 27: , ) Loop FD, Groves LK. Esophageal perforations. Ann Thorac Surg 10: , S 923 -

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±è¹ÎÁö 531 김민지 외: 미숙아에 발생한 의인성 식도천공과 기종격증 및 종격동염 A B C D E F Fig. 1. Chest radiographs and CT scans of a premature infant. Chest radiograph at 6 days after birth (A) shows left paravertebral radiolucency at the