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지헌 해
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1 대한소화기내시경학회지 2008;36: 보존적치료로호전을보인막부착형자가팽창성식도인공관삽입후발생한식도천공 1 예 계명대학교의과대학내과학교실 장용석ㆍ조광범ㆍ신요식ㆍ이승현ㆍ장병국ㆍ정우진ㆍ박경식ㆍ황재석 A Case of Esophageal Perforation Cured by Conservative Management after Stent Insertion Yong Seok Jang, M.D., Kwang Bum Cho, M.D., Yo Sig Shin, M.D., Seung Hyun Lee, M.D., Byoung Kuk Jang, M.D., Woo Jin Chung, M.D., Kyeong Sig Park, M.D. and Jae Seok Hwang, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Keimyung University, Daegu, Korea 식도암으로인한악성협착의치료에있어서, 자가팽창성인공관삽입술은보존적치료로서연하곤란을호전시키는유용한시술이다. 특히막부착형자가팽창성인공관이개발되어종양의침윤으로인한재협착도예방할수있어널리사용하고있다. 식도에서자가팽창성인공관삽입술의합병증으로는삽입시에나타날수있는출혈, 천공외에도인공관삽입후에나타날수있는통증, 역류성식도염, 인공관의이탈, 식도 - 기관지루의형성, 인공관내의협착등이있다. 자가팽창성인공관삽입후에발생하는식도천공은 1% 정도로보고되고있으며, 인공관양끝접촉부위의궤양에의하여잘일어나며, 인공관의이탈과연관되는경우가많다. 본증례는식도암으로항암화학요법및방사선치료를받은환자에서식도협착과연하곤란을호전시키기위하여막부착형자가팽창성인공관을삽입하였으며, 이탈없이협착부위가확장되면서인공관중간부분의식도에서천공이발생한경우로서, 저자들은수술적치료나막부착형인공관을추가로삽입하지않고도보존적인치료만으로천공및식도 - 기관지루의폐쇄와동반된폐렴이호전된 1 예를경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : 식도, 인공관, 천공 서 식도암으로인한악성협착의치료에있어서, 자가팽창성인공관삽입술은보존적치료로서연하곤란을호전시키는유용한시술이다. 특히막부착형자가팽창성인공관이개발되어종양의침윤으로인한재협착도예방할수있어널리사용하고있다. 1 막부착형인공관은양성협착에서내강확장을위한일시적삽입, 수술후발생한문합부위의누공의치료, 2 식도암으로인한악성 접수 :2008 년 3 월 5 일, 승인 :2008 년 5 월 13 일연락처 : 조광범, 대구시중구동산동 194 우편번호 : , 계명대학교동산의료원소화기내과 Tel: , Fax: chokb@dsmc.or.kr 론 천공 3 등의여러가지원인에의한식도천공의비수술적인치료에도효과적으로사용되고있다. 4 식도에서자가팽창성인공관삽입술의합병증으로는삽입시나타날수있는출혈, 천공외에도인공관삽입후에나타날수있는통증, 역류성식도염, 인공관의이탈, 식도-기관지루의형성, 인공관내의협착등이있다. 5 자가팽창성인공관삽입후에발생하는식도천공은 1% 정도로보고되고있으며, 인공관양끝접촉부위의궤양에의하여잘일어나며, 인공관의이탈과연관되는경우가많다. 6 그러나풍선확장술처럼협착된식도가확장되면서식도벽의약화로인하여천공이일어날수도있다. 본증례는식도암으로항암화학요법및방사선치료를받은환자에서식도협착과연하곤란을호전시키기위하여막부착형자가팽창성인공관을삽입하였으며, 이탈없이협착부위가확장되면서인공관중간부분의식도 366

장용석외 : 막부착형자가팽창성식도인공관삽입후발생한식도천공 1 예 367 에서천공이발생한경우로서, 저자들은수술적치료나막부착형인공관을추가삽입하지않고도보존적인치료만으로천공및식도-기관지루의폐쇄와동반된폐렴이호전된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. 증 67세남자가연하곤란으로내원하였다.

Right hilar area shows pneumonic infiltration. 례 화학-방사선동시치료가종결된지 3개월후환자는다시고형식을삼키기힘든정도의연하곤란이발생하여내원하였다. 입원당시환자는혈압 100/60 mmhg, 분당맥박수 78회, 호흡수분당 20회, 체온 36.5 o C이었다. 이학적검사에서특이한소견은없었다.

상부위장관내시경검사에서절치에서 29 34 cm 지점의중부식도에서식도암의재발로인한악성협착이발견되었으며, 완전폐쇄소견은보이지않았다. 흉부전산화단층촬영에서는 4.5 cm 길이의식도협착이있었다. 악성식도협착으로인한연하곤란의증상완화를위해서막부착형자가팽창성인공관 (Bona Corp.

2 장용석외 : 막부착형자가팽창성식도인공관삽입후발생한식도천공 1 예 367 에서천공이발생한경우로서, 저자들은수술적치료나막부착형인공관을추가삽입하지않고도보존적인치료만으로천공및식도-기관지루의폐쇄와동반된폐렴이호전된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. 증 67세남자가연하곤란으로내원하였다. 상부위장관내시경검사에서절치로부터 28 cm에서 31 cm까지중부식도부위에궤양을동반한종괴가관찰되었으며, 조직검사에서중등도의분화도를보이는편평상피암으로진단되었다. 흉부전산화단층촬영에서는쇄골상부및종격동내에다수의임파절전이를보였고, 이후 4차례의화학-방사선동시치료를시행하였다. Figure 1. Chest X-ray finding. Right hilar area shows pneumonic infiltration. 례 화학-방사선동시치료가종결된지 3개월후환자는다시고형식을삼키기힘든정도의연하곤란이발생하여내원하였다. 입원당시환자는혈압 100/60 mmhg, 분당맥박수 78회, 호흡수분당 20회, 체온 36.5 o C이었다. 이학적검사에서특이한소견은없었다. 말초혈액검사에서백혈구 6,060/mm 3, 혈색소 11.8 g/dl, 혈소판 242,000/mm 3 였다. 혈청생화학적검사에서총단백 6.6 g/dl, 총빌리루빈 0.5 mg/dl, 알칼리성포스파타제 40 IU/L, AST 22 IU/L, ALT 10 IU/L였다. 상부위장관내시경검사에서절치에서 cm 지점의중부식도에서식도암의재발로인한악성협착이발견되었으며, 완전폐쇄소견은보이지않았다. 흉부전산화단층촬영에서는 4.5 cm 길이의식도협착이있었다. 악성식도협착으로인한연하곤란의증상완화를위해서막부착형자가팽창성인공관 (Bona Corp., 18 mm, 8 cm, Seoul, Korea) 을 X-선투시하에서상부위장관내시경을이용하여삽입하였다. 삽입당시출혈이나천공등의합병증은없었다. 막부착형식도인공관삽입 3일째, 환자는 38.5 o C의발열과함께화농성객담이발생하였다. 말초혈액검사에서백혈구가 16,950/mm 3 으로증가하였고, 흉부 X선검사에서우측폐문부의음영이증가하였다. 금식및항생제치료를지속하였으나, 인공관삽입 5일째에흉부 X 선검사에서양측폐렴으로진행하였다 (Fig. 1). 흉부전산화단층촬영을시행하였고, 삽입된인공관의중간부위인기관용골 (tracheal carina) 1.5 cm 하방부위에서식도천공으로인한식도-기관지루가있었다 (Fig. 2). 인공관의이탈은없었으며, 인공관의양끝부위가아닌협착부위의중간부분에서천공이있었다. 자가팽창성식도인공관은실리콘으로피막된것으로, 식도천공이발생한부위를피막이덮고있는상태였다. 추가로피막형 Figure 2. Chest CT findings. There is a esophagobronchial fistula at about 1.5 cm distal portion of carina level. Necrotizing pneumonia is found at the right lower lung field and pneumonic infiltration in both lungs.

368 대한소화기내시경학회지 2008;36:366-370 Figure 3. Chest CT findings.

Follow-up chest film reveals improvement of pneumonic infiltration at right hilar area.

인공관삽입 12일째시행한흉부전산화단층촬영에서는식도-기관지루가폐쇄되어더이상관찰되지않았으며 (Fig. 3), 양측흡인성폐렴도호전되었다 (Fig. 4). 인공관삽입 17일째시행한식도조영술에서도조영제유출없이인공관이잘유지되어있었고 (Fig.

3 368 대한소화기내시경학회지 2008;36: Figure 3. Chest CT findings. Follow-up chest CT scan shows resolution of esophageal fistula and improving state of aspiration pneumonia. Figure 4. Chest X-ray finding. Follow-up chest film reveals improvement of pneumonic infiltration at right hilar area. 인공관을삽입하지않고, 기존의피막형인공관을유지한상태에서금식및항생제치료를계속하였으며, 인공관삽입 6일째에발열이감소하기시작하여, 8일째에는발열이없이백혈구수치도 10,730/mm 3 로감소하였다. 인공관삽입 12일째시행한흉부전산화단층촬영에서는식도-기관지루가폐쇄되어더이상관찰되지않았으며 (Fig. 3), 양측흡인성폐렴도호전되었다 (Fig. 4). 인공관삽입 17일째시행한식도조영술에서도조영제유출없이인공관이잘유지되어있었고 (Fig. 5), 흉부 X선검사에서도폐렴이호전되었다. Figure 5. Esophagographic finding. It reveals no evidence of definite contrast leakage after the improvement of pneumonic infiltration at right hilar area. 고 식도암은증상이늦게나타나며진행이비교적빠른암으로, 진단당시이미국소적으로진행된상태의환자가많고, 5년생존율이 10% 정도에불과한악성종양이다. 7 우리나라에서도연간 1,700명정도의식도암환자가발생하며, 대부분 50세이상의남성에서호발한다. 8 식도암의치료로는수술과함께방사선요법및항암화학요법이사용되고있으며, 진단당시의병기나환자의전신상태로인해근치적수술을시행하지못하는경우 찰

4 장용석외 : 막부착형자가팽창성식도인공관삽입후발생한식도천공 1 예 369 가많다. 또한악성협착으로인한연하곤란은경구섭취를제한하여전신영양상태의불량과함께삶의질을떨어뜨리게된다. 근래에시행되고있는자가팽창성인공관삽입술은비록생존기간의연장에는큰영향을미치지는못하지만, 연하곤란을호전시켜수술이불가능한환자의삶의질을높이는보존적치료에도움이되고있다. 1 또한최근에널리보급되고있는막부착형자가팽창성인공관의경우에는종양세포가인공관내로증식하는것을막아인공관의재협착을막을수있으며, 식도기관지누공이있는경우에도사용할수있는장점이있다. 9 자가팽창성인공관삽입으로인한합병증에는삽입시발생할수있는출혈, 천공외에도삽입후조기에발생할수있는인공관의이탈, 통증등과종양의증식, 내강의폐쇄로인한연하곤란의발생, 식도-기관지루형성, 역류성식도염등이후기합병증으로발생할수있다. 1,5,10 인공관삽입과관련된식도천공은보고에따른차이는있으나대략 1% 내외로낮은것으로알려져있다. 1,5 인공관삽입후에발생하는식도천공의주된기전은인공관의양끝과정상점막이접촉하는면에서접촉성궤양이생기면서천공을유발하게되는데인공관이탈과관계가있다. 6 Farrugia 등 6 은식도악성협착에서막부착형인공관을삽입한후에천공이발생한 2예를보고하였다. 심근경색이동반되어사망한 1예에서는, 삽입된식도인공관의이탈과함께인공관상부의날카로운끝으로인한식도천공이부검후에발견되었다. 다른한예에서는막부착형인공관삽입 6주후에발열, 기침, 호흡곤란의증상으로내원하여, 인공관하부의천공과함께흉부 X선상에서좌측폐농양이발견되었다. 천공의위치는식도인공관의하방부위로인공관의끝이식도점막에손상을입혀서발생하였다. 먼저삽입했던막부착형인공관위로 2차막부착형인공관을재삽입하였으며, 이후천공이폐쇄되고임상증상이호전되었다. 그러나본증례에서는대부분의인공관과관련된식도천공에서보이는인공관양끝부분의천공과는달리, 인공관의이탈이나양끝에서의식도점막손상없이인공관의팽창력으로인하여협착중간부위에서식도천공이발생하였다. 이는항암제나방사선치료를할경우천공확률이증가하는것으로보아압력에의한괴사와방사선치료후약화된조직때문에생긴천공으로추정한다. 일반적으로다양한원인에의해발생하는식도의천공은치사율이높아, 사망률이 20 30% 에이르는매우위험한합병증의하나이다. 11 수술적인치료가근본적인 방법이나합병증을비롯한여러가지어려움으로인해응급수술의시행이쉽지않다. 또한식도암환자에서도종양부위에서자발적으로발생하는악성천공이나협착부위를넓히기위한여러가지시술로인해동반되는천공도드물지않다. 12 특히, 자발적인악성식도천공은환자의전신상태나동반된감염상태, 진행된병기와함께, 수술에따른합병증으로인해근본적인수술적치료를시행하기가더욱어렵다. 13 막부착형인공관의삽입은이러한식도천공의치료에있어서비수술적인치료방법으로, 다양한경우에서성공적으로사용할수있다. 14 Fisher 등 15 은자발적으로발생하거나내시경시술이후발생한 15명의양성식도천공환자에서막부착형인공관을이용해성공적으로치료한것을보고하였으며, 천공이발생한경우즉각적인막부착형인공관의삽입이좋은예후에중요한인자임을보고하였다. 또한식도혹은위절제술후문합부위의누출로인한경우에도막부착형인공관삽입이유용하다. 2 본증례의경우도인공관삽입후조기에협착의중간부위에서천공이발생하였으나, 천공부위는피막으로덮여있는인공관의중간부분에서발생하였으며, 인공관이완전히팽창한후에도이탈없이인공관이제자리에고정된것으로확인되었다. 따라서수술적처치나추가적인피막형인공관의삽입없이항생제치료를포함한폐렴치료를하였다. 그결과천공과식도-기관지루가폐쇄되고폐렴이호전되었다. 결론적으로자가팽창성인공관삽입술은악성협착으로인한연하곤란완화에유용한시술이며, 특히막부착형인공관은종양의증식으로인한재폐쇄를막을수있고, 여러원인으로인한식도천공의보존적치료에도효과적이다. 자가팽창형인공관삽입에따른중요한합병증에는출혈, 통증, 인공관의이탈등이있으며, 천공이발생하는경우는치명적인결과를초래할수도있다. 천공이발생한경우에는빠른진단및즉각적인막부착형인공관의재삽입과항생제치료를포함한적극적인치료가필요할것이다. 그러나저자들은협착중간부위에서팽창력으로인한천공이발생한증례에서인공관의추가삽입없이기존인공관을유지한채보존적치료만으로호전을보인경험을하였기에보고하는바이다. ABSTRACT Esophageal cancer may induce progressive dysphagia. Insertion of a self-expandable metallic stent is widely used to relieve dysphagia. There are previous case reports that

5 370 대한소화기내시경학회지 2008;36: have described the use of membrane-covered stents to seal esophageal perforations. Complications of the use of an esophageal stent include bleeding, fistula formation, perforation, pain, tumor ingrowth and migration of the stent. A perforation may occur during or after the insertion of a stent from a contact ulcer due to the sharp ends of the metallic stents. We report a case of esophageal perforation after the insertion of a membrane-covered esophageal stent, which showed perforation at the middle portion of stent due to expansion of the stent. The perforation was sealed without surgical treatment or additional stent insertion. (Korean J Gastrointest Endosc 2008;36: ) Key Words: Esophagus, Stent, Perforation 참고문헌 1. Cwikiel W, Tranberg KG, Cwikiel M, Lillo-Gil R. Malignant dysphagia: palliation with esophageal stents-long-term results in 100 patients. Radiology 1998;207: Schubert D, Scheidbach H, Kuhn R, et al. Endoscopic treatment of thoracic esophageal anastomotic leaks by using silicone-covered, self-expanding polyester stents. Gastrointest Endosc 2005;61: White RE, Mungatana C, Topazian M. Expandable stents for iatrogenic perforation of esophageal malignancies. J Gastrointest Surg 2003;7: Johnsson E, Lundell L, Liedman B. Sealing of esophageal perforation or ruptures with expandable metallic stents: a prospective controlled study on treatment efficacy and limitations. Dis Esophagus 2005;18: Song HY, Do YS, Han YM, et al. Covered, expandable esophageal metallic stent tubes: experiences in 119 patients. Radiology 1994;193: Farrugia M, Morgan RA, Latham JA, Glynos M, Mason RC, Adam A. Perforation of the esophagus secondary to insertion of covered wallstent endoprostheses. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20: Leonard GD, McCaffrey JA, Maher M. Optimal therapy for oesophageal cancer. Cancer Treat Rev 2003;29: Annual report of the Korea central cancer registry. Korea central cancer registry ministry of health and welfare Republic of Korea Morgan RA, Ellul JP, Denton ER, Glynos M, Mason RC, Adam A. Malignant esophageal fistulas and perforations: management with plastic-covered metallic endoprostheses. Radiology 1997; 204: Lee CH, Cho JH, Cho CM, et al. Silicone-covered selfexpandable metal stents for the palliation of malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistulas. Korean J Gastrointest Endosc 1998;18: Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2004;77: Bisgaard T, Wøjdemann M, Heindorff H, Svendsen LB. Nonsurgical treatment of esophageal perforations after endoscopic palliation in advanced esophageal cancer. Endoscopy 1997;29: Ferri L, Lee JK, Law S, Wong KH, Kwok KF, Wong J. Management of spontaneous perforation of esophageal cancer with covered self expanding metallic stents. Dis Esophagus 2005; 18: Song HY, Park SI, Jung HY, et al. Benign and malignant esophageal strictures: treatment with a polyurethane-covered retrievable expandable metallic stent. Radiology 1997;203: Fischer A, Thomusch O, Benz S, von Dobschuetz E, Baier P, Hopt UT. Nonoperative treatment of 15 benign esophageal perforations with self-expandable covered metal stents. Ann Thorac Surg 2006;81:

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±è¹ÎÁö 531 김민지 외: 미숙아에 발생한 의인성 식도천공과 기종격증 및 종격동염 A B C D E F Fig. 1. Chest radiographs and CT scans of a premature infant. Chest radiograph at 6 days after birth (A) shows left paravertebral radiolucency at the