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욱환 제갈
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1 DOI: /trd ISSN: (Print)/ (Online) Tuberc Respir Dis 2009;66: CopyrightC2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 지연진단된외상성횡격막손상 1 예 한림대학교의과대학 1 내과학교실, 2 흉부외과학교실박선욱 1, 김철홍 1, 김지연 1, 이승화 1, 김용욱 1, 현인규 1, 신호승 2 Delayed Diagnosis of a Traumatic Diaphragmatic Injury Seon-Wook Park, M.D. 1, Cheol-Hong Kim, M.D. 1, Ji-Youn Kim, M.D. 1, Seung-Hwa Lee, M.D. 1, Young-Wook Kim, M.D. 1, In-Gyu Hyun, M.D. 1, Ho-Seung Shin, M.D. 2 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Thoracic and Cardiovascular Surgery, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea Traumatic diaphragmatic rupture is uncommon, but requires a prompt diagnosis and repair. Diaphragmatic injury is most commonly associated with automobile accidents. The diagnosis is difficult and may be delayed because there are no specific symptoms, signs, or radiographic studies that are pathognomic for diaphragmatic injury. The most important factor in the diagnosis is a high suspicion and the use of proper diagnostic studies. We report a case involving the delayed presentation of diaphragmatic rupture in a 54 year old man, requiring surgical repair 12 days following multiple blunt trauma. It should be noted that early recognition for diaphragmatic injury is important in patients with multiple trauma to avoid the potential fatal complications. Key Words: Diaphragm, Injury, Trauma 서 횡격막의외상성파열과손상은흔히몸통의둔기외상혹은관통성자상창상 (penetrating stab wounds) 에기인한다. 특히교통사고로흉부외상을입은환자들중 10 15% 에서보고되고있다 1,2. 이러한횡격막손상은조기에인식하지못하면치료가늦어져치명적인경과를밟을수있다. 가슴 X-선사진과전산화단층촬영으로횡격막손상을진단하려해도그특징적인소견이없기때문에조기진단은힘들어지게되고치료또한늦어질수있다 3. 자기공명영상혹은방사선동위원소스캔이진단에결정적인단서를제공할수있으나다발성손상을입은환자들의경우검사를시행하는데있어많은제한점이따르게된다 4. 따라서횡격막파열을조기에인식하지못하여수술없이 Address for correspondence: Cheol-Hong Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Hallym University Hangang Sacred Heart Hospital, , Yeongdeungpodong, Yeongdeungpo-gu, Seoul , Korea Phone: , Fax: kimch2002@hallym.or.kr Received: Nov. 17, 2008 Accepted: Mar. 10, 2009 론 치료하는경우가 12 60% 에이른다고한다 5. 진단을놓치게되면결국복강내장기가흉강으로전위되어이에따른이환율이증가하게되며심지어는치명적합병증을야기할수있다 6. 저자들은교통사고로다발성둔기외상을입은환자에서횡격막파열이지연진단되어수술적치료를시행했던 1예를경험하여보고한다. 증례환자 : 박, 남자, 54세주소 : 왼쪽가슴및왼쪽하지동통현병력 : 운전중브레이크고장으로인하여타차량과충돌후벽과부딪쳐왼쪽흉벽과왼쪽하지통증발생하여응급실을통해입원하였다. 과거력 : 3년전당뇨, 고혈압진단받았으나치료하지않고있었으며 3년전갑상선양성종양으로갑상선제거술시행받았다. 개인력 : 입원당시흡연중이었으며 15갑년의흡연력이있었고음주력은없었다. 241

SW Park et al: A case of traumatic diaphragmatic injury 신체검사 소견: 입원 당시 활력징후는 혈압은 117/88 mmhg, 호흡수는 분당 22회, 맥박은 분당 126회, 체온은 o 36.5 C이었다.

검사실 소견: 말초 혈액 검사에서는 백혈구 12,840/ 3 mm (호중구 59.8%), 혈색소 15.3 g/dl, 혈소판 306,000/ 3 mm 이었다. 생화학 검사에서 AST 232 IU/L, ALT 142 IU/L이었고, 대기 중 동맥혈 가스 검사에서 ph 7.

방사선학적 소견: 가슴 X-선 사진과 전산화단층촬영에서 왼쪽에 혈흉으로 의심되는 다량의 흉수와 함께 왼쪽 5번 에서 10번까지의 다발성 늑골 골절이 관찰되었다(Figure 1A, 2A).

$Chest radiographs showing multiple rib fractures and increased opacity in left lower lung (A: admission), and some rib calluses and cleared left lower lung$

2 SW Park et al: A case of traumatic diaphragmatic injury 신체검사 소견: 입원 당시 활력징후는 혈압은 117/88 mmhg, 호흡수는 분당 22회, 맥박은 분당 126회, 체온은 o 36.5 C이었다. 의식은 명료하였고 급성 병색 소견을 보였 다. 흉곽 외부 왼쪽에 찰과상과 타박상이 있었으며 흉부 청진 시 왼쪽 하 폐야의 호흡음이 감소되어 있었다. 왼쪽 하지에서는 20 cm 정도의 열상이 관찰되고 있었다. 복부 검사에서는 이상 소견 없었다. 검사실 소견: 말초 혈액 검사에서는 백혈구 12,840/ 3 mm (호중구 59.8%), 혈색소 15.3 g/dl, 혈소판 306,000/ 3 mm 이었다. 생화학 검사에서 AST 232 IU/L, ALT 142 IU/L이었고, 대기 중 동맥혈 가스 검사에서 ph 7.384, 이 산화탄소 분압 27.9 mmhg, 산소 분압 70.2 mmhg, 중탄 산염 18.6 mmol/l, 산소 포화도 91.8%였다. 방사선학적 소견: 가슴 X-선 사진과 전산화단층촬영에서 왼쪽에 혈흉으로 의심되는 다량의 흉수와 함께 왼쪽 5번 에서 10번까지의 다발성 늑골 골절이 관찰되었다(Figure 1A, 2A). 단순 복부 사진에서는 특이 소견 관찰되지 않았 으나 하지 사진에서는 왼쪽 경골과 비골의 분쇄 골절이 있었다. 복부 조영 증강 전산화단층촬영에서 장기의 이상소견 은 관찰되지 않았으며 늑골 골절로 인해 복부 피하에 소량 의 공기가 관찰되었다. 치료 및 임상 경과: 혈흉으로 인하여 좌측 흉강에 흉관 을 삽입하였으며, 경골과 비골의 개방성 분쇄 골절에 대해 Figure 1. Chest radiographs showing multiple rib fractures and increased opacity in left lower lung (A: admission), and some rib calluses and cleared left lower lung opacity (B: 1 year after discharge). Figure 2. Chest computed tomography showing rib fracture and pleural effusion of left lung (A: admission), and rib fracture, interrupted line of diaphragm (white arrow) and herniated spleen in left hemithorax (B: follow-up on the12th hospital day). 242

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 3, Mar. 2009 서는 개방성 정복수술을 시행하였다. 입원 12병일에 시행 한 가슴 X-선 사진에서 좌측 폐야의 음영 증가가 다시 관 찰되었다.

3 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 3, Mar 서는 개방성 정복수술을 시행하였다. 입원 12병일에 시행 한 가슴 X-선 사진에서 좌측 폐야의 음영 증가가 다시 관 찰되었다. 또한 흉관을 통해서 배액되는 양이 10 cc 정도 로 거의 없고 환자가 흉부압박감과 호흡곤란을 지속적으 로 호소하여 흉부 전산화단층촬영을 추적하였다. 그 결과 비장이 흉강 안으로 탈장되어 있었으며 좌측 횡격막의 부 분 결손이 의심되어 횡격막 손상을 추정하게 되었다 (Figure 2B). 입원 14병일에 복강경을 통해 10 5 cm의 횡격막 결손 및 비장의 탈장을 확인하고 정복술을 시도하였으나 횡격 막과 비장의 유착으로 인해 정복을 유도할 수 없었다. 곧 바로 개흉술을 시행하였다(Figure 3). 파열된 횡격막을 통 해 비장, 위 바닥(stomach fundus) 및 그물막(omentum) 이 흉강 내로 전위되어 있었다. 유착되어 있는 횡격막과 비장을 박리하여 흉강 안의 복강 내 장기들을 원위치로 정복하였다. 그 다음 찢어진 횡격막을 봉합하였으며 좌측 흉강 내로 흉관을 삽입한 후 수술을 종료하였다. 그 후 농흉 및 폐렴 증세가 악화되어 집중 치료를 요하기도 했으 나 항생제 치료와 함께 보존적 치료로 호전되어 입원 52 병일에는 퇴원할 수 있었다. 퇴원 후 1년이 지난 현재까지 건강한 상태를 유지하고 있으며, 가슴 X-선 사진에서는 늑막이 일부 비후되어 있었으며 늑골에 가골(callus)이 형 성되어 있었다. 하지만 다른 특이소견은 관찰되지 않았다 (Figure 1B). Figure 3. Operative findings showed diaphragmatic rupture (10x5 cm sized defect [black arrow] along the posterior lateral border of left diaphragm) and the herniation of stomach fundus, omentum and spleen, into the thoracic cavity through the ruptured diaphragmatic opening. 고 찰 둔기외상에 의한 횡격막 파열은 더 이상 드물지 않으며 2,7 최근 교통사고의 증가로 인하여 점점 증가하고 있다. 둔 기외상 환자의 약 0.8 5%에서 횡격막 파열이 일어난다 4,5,7,8 고 보고하고 있다. 드물게 낙상에 의해서도 생길 수 7,8 있으나 이 경우 대부분 왼쪽에 발생한다. 횡격막 파열의 진단 시기는 사망률과 발병률에 영향을 미치나 횡격막 파열 환자에서 초기 증상, 징후 및 단순 흉부 사진에서 특징적 소견을 보이지 않고 동반된 다른 외상에 가려 진단이 어렵고 진단된다 하더라도 지연되는 6,9,10 6 경우가 흔하다. Kim 등 의 보고에 의하면 26명의 외상 성 횡격막 손상 환자 중 8명(31%)에서 진단이 지연되고 있었다. 진단은 둔기외상의 병력, 소화기계와 호흡기계 증상, 가슴 X-선 사진, 전산화단층촬영 및 진단적 흉강경 과 복강경 검사에 의해 이루어진다. 다발성 외상 환자 에서 횡격막 손상의 진단은 매우 어렵다. 왜냐하면, 특징 적인 증상이나 징후가 없으며 가슴 X-선 사진에서 나타나 14 지 않을 수 있기 때문이다. 횡격막 파열의 전형적 증상 으로 복부나 흉부 통증, 호흡 곤란, 청색증, 부정맥, 저혈 압 등이 있으나 대부분의 환자에서는 증상이 없거나 비특 12 이적이다. 다른 다발성 외상을 동반하고 있는 경우 이에 가려 횡격막 파열의 진단을 놓칠 수 있다13. 그러므로 진 단에 있어서 중요한 것은 늑골 혹은 고관절 골절, 비장 파열, 옆구리 혈종을 동반하는 다발성 둔기환자에서 횡격 막 파열의 가능성에 대한 임상적 추정이다12,13. 가슴 X-선 사진은 가장 먼저 시행할 수 있는 검사이나 17 40%만이 진단된다. 그런데, 비위관 삽입 후의 가슴 X-선 촬영 혹은 반복 촬영으로 그 진단율을 높일 수 있 7,11,12,15. 가슴 X-선 사진에서 정상으로 보이더라도 횡격 다 막 손상을 배제해서는 안된다. 그 외의 소견으로는 혈흉, 기흉, 횡격막 상승, 종격동 전위 등이다2. 전산화단층촬영 은 가슴 X-선 사진에서 의심되는 경우 시행하면 14 61% 8,11 까지 민감도를 높일 수 있다. 1998년 개발된 3차원 영 상 컴퓨터 단층촬영으로 민감도와 특이도가 향상되었으 며 이는 횡격막 파열을 진단하는 비침습적 진단 방법 중 8 가장 유용한 것으로 알려져 있다. 탈장된 복부장기의 수 축으로 인한 'collar sign'을 관찰할 수 있으며 또한 탈장된 복부 장기의 종류 및 횡격막 파열의 위치와 크기 등을 파 8,12 악할 수 있다. 또 다른 방법으로는 위장관 조영 촬영을 통해 흉강 내로 탈출된 복부 장기를 관찰할 수도 있다. 위의 비침습적 검사에서 횡격막 파열이 의심되는 경우 243

4 SW Park et al: A case of traumatic diaphragmatic injury 흉강경혹은복강경검사를시행할수있다. 흉강경검사는 1993 년처음사용되기시작하였는데, 민감도와특이도가 100% 이다 11. 즉, 확진과함께바로치료로이어질수있다. 흉강경검사를통해흉벽과복부장기의유착을안전하게분리시켜만성혹은지연진단된횡격막파열을치료하게된다. 또한오른쪽횡격막손상의경우복강내로의접근이어려운경우에도유용하다. 복강경검사는복강내병변이있거나혈액학적으로불안정한경우에급성치료로선택된다 11. 횡격막손상은일단진단이이루어지면가능한빨리치료가이루어져야한다. 왜냐하면탈장된복부장기의꼬임 (incarceration) 과교액 (strangulation) 으로인한치명적인합병증이우려되기때문이다. 심지어는사망에이르는경우도있다 2,6. 연관된복부장기가손상되는경우가많기때문에가장많이행하는수술적접근은중간선복부절개 (midline abdominal incision) 를통해서이다. 하지만, 외과의의선호도혹은환자측요인에따라개흉술을하기도한다. Kim 등 6 은횡격막손상 26예중 18예 (69%) 에서개흉술, 4예 (15%) 에서개복술, 그리고나머지 4예 (15%) 는개흉술과개복술이동시에요구되었다고보고하였다. 횡격막파열로빈번하게탈출되는장기는위장, 비장, 대장, 간장, 소장, 대망등이다 2. 즉, 거의모든복강내장기가파열의정도및위치에따라흉강내로탈출할수있다. 저자들이경험한환자의경우복강경을통해탈장된장기의정복을시도했으나복부장기와흉벽과의유착이심하여자연정복이어려웠다. 그리하여, 흉부개방정복술을통해흉강내로이탈된복부장기들을원위치시키고찢어진횡격막을봉합할수있었다. 횡격막파열의진단시기는환자의임상경과및예후와밀접한관련이있기때문에조기에적극적으로진단하려는노력이필요하다. 다발성외상환자를접근함에있어횡격막파열가능성에대한임상적의심은진단에중요한요인이라할수있겠다. 요약외상성횡격막손상은대부분교통사고와관련되어있다. 특히, 횡격막파열은그진단이지연되는경우가많다. 왜냐하면, 임상적증상및징후가특이적이지않기때문이다. 또한, 가슴 X-선사진에서도특징적소견을보이지않으며, 더구나동반된다른외상으로인해진단이은폐될수있다. 그래서다발성외상환자를접근할때는횡격막손상을의심하고적절한검사를택하는것이중요하다. 저자들은교통사고로인한다발성둔기외상으로내원한 54세남자환자에서입원 12 병일에수술적치료를요하는횡격막파열을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Brandt ML, Luks FI, Spigland NA, DiLorenzo M, Laberge JM, Ouimet A. Diaphragmatic injury in children. J Trauma 1992;32: Park SS, Kang JG, Chung JM. Clinical review and evaluation of the blunt traumatic diaphragmatic injury. J Korean Soc Emerg Med 1997;8: Flancbaum L, Dauber M, Demas C, Boyarsky AH, Trooskin SZ. Early diagnosis and treatment of blunt diaphragmatic injury. Am Surg 1988;54: Rappaport WD, Lee S, Coates S, McIntyre K. Diagnosis of diaphragmatic injury using intraperitoneal technetium. Am Surg 1989;55: Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 1995;60: Kim YW, Ah SH, Ryu SY, Kim HY, Jeon BM. Clinical evaluation of traumatic diaphragmatic injury. J Korean Soc Traumatol 2001;14: Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Athanassiou M, Vernikos P, Skrekas G, Poultsidi A, et al. Blunt diaphragmatic rupture. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15: Cerón Navarro J, Peñalver Cuesta JC, Padilla Alarcón J, Jordá Aragón C, Escrivá Peiró J, Calvo Medina V, et al. Traumatic rupture of the diaphragm. Arch Bronconeumol 2008;44: Goh BK, Wong AS, Tay KH, Hoe MN. Delayed presentation of a patient with a ruptured diaphragm complicated by gastric incarceration and perforation after apparently minor blunt trauma. CJEM 2004;6: Haciibrahimoglu G, Solak O, Olcmen A, Bedirhan MA, Solmazer N, Gurses A. Management of traumatic diaphragmatic rupture. Surg Today 2004;34: Crandall M, Popowich D, Shapiro M, West M. Posttraumatic hernias: historical overview and review of the literature. Am Surg 2007;73: Kozak O, Mentes O, Harlak A, Yigit T, Kilbas Z, Aslan I, et al. Late presentation of blunt right diaphragmatic rupture (hepatic hernia). Am J Emerg Med 2008;26: 638.e Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, Bühler MW. Missed diaphragmatic injuries and their 244

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Jkss hwp 급성복증을보이는감염성요막관기형 Infected Urachal Remnants with Symtoms of the Acute Abdomen: The Differential Diagnosis & Proper Management Jan Dy Lee, M.D., Chee Young Lim, M.D. 1, Hyoung Il Kim, M.D. 1, Chul Woon Chung,