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다빈 망절
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1 Case Report J Korean Geriatr Soc 2009:13(1):43-48 식도벽을관통한생선가시에의한식도천공의성공적인보존적치료 1 예 여수전남병원내과 이상호ㆍ서상운ㆍ최선규ㆍ박승욱ㆍ지황룡ㆍ조경욱ㆍ구철 A Case of Successful Conservative Treatment of Esophageal Perforation from Penetration of Esophageal Wall by a Fish Bone Sang-Ho Lee, MD, Sang-Un Seo, MD, Sun-Kyu Choi, MD, Seung-Wook Bak, MD, Hwang-Yong Ji, MD, Kyung Uk Jo, MD, Cheol Koo, MD Department of Internal Medicine, Yeosu Jeonnam Hospital, Yeosu, Korea A 71-year-old man with a history of percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) was referred to our clinic with a one-day history of a continuous substernal chest pain radiating to his left shoulder. In retrospect, he experienced chest discomfort after eating fish one day before but did not seek medical attention then. An upper gastrointestinal endoscopy was performed. The cause was not visible during the advancement of the endoscope through the esophagus, but a small segment of a fish bone protruding from an ulcerative lesion in the lower esophagus was identified while withdrawing the endoscope. The fishbone was immediately removed. A follow-up CT scan revealed pneumomediastinum. Now hemodynamically stable, the patient underwent conservative medical treatment including total parenteral nutrition (TPN) and intravenous antibiotic drugs. The patient made complete recovery. We report a case of a 71- year-old male found to have an esophageal perforation from an ingested fish bone, which was managed successfully with conservative treatment. A pertinent literature review is also included. Key Words: Foreign bodies, Esophageal perforation, Mediastinitis 서 론 식도이물에의한식도천공은드물며, 대부분은날카로운뼛조각이나금속성물질에의한다. 식도천공은중대한합병증을초래할수있고, 높은사망률이동반되기때문 Received: Jan. 7, 2009 Accepted: Feb. 23, 2009 Address for correspondence: Sang-Ho Lee, MD Department of Internal Medicine, Yeosu Jeonnam Hospital, Gwangmu-dong, Yeosu , Korea Tel: , Fax: moses1004@naver.com 에대개외과적처치가주된치료이지만, 증상이미미하거나천공의크기가작은경우에는조기발견하면내과적으로치료가가능하다. 저자들은경피적관동맥풍선확장성형술 (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) 을시행받은과거력이있는 71세남자가생선가시를섭취후흉통을주소로내원하여생선가시에의한식도천공과급성종격동염으로진단받고내시경조직겸자로식도벽에매복되어있는이물을조심스럽게제거한후경미한임상양상을보여수술적치료가아닌금식과항생제투여에의해성공적으로보존적치료를한증례를경험하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. J Korean Geriatr Soc 13(1) March

혈액학적및영상검사소견 : 말초혈액검사에서백혈구 9,200/mm 3 ( 중성구 87.0%, 림프구 8.0%, 단핵구 4.8%, 호산구 0.1%, 호염기구 0.1%), 혈색소 13.6 g/dl, 혈소판 178,000/ mm 3, PT 10.9 sec, aptt 27.4 sec였고, 생화학검사에서 protein 7.7 g/dl, albumin 4.

2 이상호외 : 식도벽을관통한생선가시에의한식도천공의성공적인보존적치료 1예 증례 환자 : 신, 남자, 71세주소 : 흉통현병력 : 환자는개인의원에서상기증상으로본원으로전원되었다. 과거력 : 7년전급성심근경색증으로 PTCA를시행받았다. 가족력 : 특이사항없었다. 이학적소견 : 내원당시수축기혈압은 110 mmhg, 이완기혈압은 80 mmhg, 맥박수 100회 / 분, 호흡수 22회 / 분, 체온 36.5 였고의식은명료하였다. 경동맥잡음은들리지않았고, 흉부청진상빈맥이었으며, 수포음및심잡음은들리지않았고, 호흡음은정상이었다. 복부검사상장기비대는없었으며, 복부잡음도들리지않았다. 양쪽대퇴동맥의맥박은잘촉지되었다. 혈액학적및영상검사소견 : 말초혈액검사에서백혈구 9,200/mm 3 ( 중성구 87.0%, 림프구 8.0%, 단핵구 4.8%, 호산구 0.1%, 호염기구 0.1%), 혈색소 13.6 g/dl, 혈소판 178,000/ mm 3, PT 10.9 sec, aptt 27.4 sec였고, 생화학검사에서 protein 7.7 g/dl, albumin 4.3 g/dl, AST 19 U/L, ALT 15 U/L, BUN 14 mg/dl, creatinine 1.0 mg/dl, sodium 139 meq/l, potassium 3.9 meq/l, chloride 102 meq/l, Ca 10.2 mg/dl, phosphorus 3.2 mg/dl, Mg 2.4 mg/dl, LDH 159 IU/L, CPK 135 IU/L, CK-MB 11 IU/L, troponin-i ( 정성 ) 음성, 총콜레스테롤 135 mg/dl, 중성지방 35 mg/dl이었고소변검사는특이소견없었다. 단 순흉부촬영검사상양폐에기종성변화만관찰되고종격동및폐실질에특이한소견이관찰되지않았고, 식도천공을의심하게하는종격동기종, 피하공기증 (subcuta- neous emphysema), 흉막삼출, 공기- 액체층 (air-fluid level), 종격동의확대등의특이소견은관찰되지않았다 (Fig. 1). 심전도상 ST-T분절의이상소견은없었으며, 심초음파검사상특이소견없었다. 임상경과 : 상부위장관내시경검사를시행하여진입시에식도위경계부 5cm 상방에 1개의작은궤양성병변을관찰하였다. 위와십이지장은정상소견이었다. 그러나내시경을회수하면서이전에언급되었던궤양부위에매우작은이물의일부분이식도에서튀어나온것을관찰하였고 (Fig. 2A), 조직검사겸자로제거한후 (Fig. 2B) 이물은길이 1.5 cm의생선가시로확인되었다 (Fig. 3). 생선가시제거후에흉통은약간감소되었으나, 체온 38.1 의발열이발생하였고, 말초혈액검사에서백혈구수 14,100/mm 3 ( 중성구 87.3%, 림프구 7.3%) 으로증가하였다. 이후시행한흉부전산화단층촬영술에서종격동에비정상적인공기가있는종격동기종의소견이관찰되었으며, 하부식도에는비후와주위의폐실질에공기음영이관찰되었다 (Fig. 4). 식도천공에의한종격동염으로진단하였으나, 경미한임상양상을보여금식및비경구정맥영양요법과광범위항생제로서 1일 1회의 Ceftriaxone 2 g과 1일 3회의 Metronidazole 600 mg을 2주간정맥주사를시행하여성공적으로보존적치료를하였다. 추적내시경검사에서도식도병변이거의호전된소견을보였다. Fig. 1. Chest radiograph shows emphysematous changes without evidence of pneumomediastinum or mediastinal widening. Fig. 2. Endoscopic findings show a fish bone imbedded in the wall of the lower esophagus with the sharp end protruding into the lumen (A; arrow) and a deep ulcer with perforation at the lower esophagus after removal of the fish bone (B; arrow). 44 J Korean Geriatr Soc 13(1) March 2009

Sang-Ho Lee, et al: Foreign bodies, Esophageal perforation, Mediastinitis Fig. 3. A fish bone, approximately 1.5 cm in length, was removed from the esophagus. Fig. 4.

고 찰 식도이물은기도이물과더불어내과영역에서흔히볼수있는질환으로어느연령층에서나발생할수있으며, 주로소아는우발적사고로흔히발생하고, 성인은부주의, 정신질환자, 의치사용자, 알콜중독자, 위장관의양성및악성협착, 위장관운동장애등에서고의적또는사고로빈번히발생한다. 이물의종류는여러가지가있으나, 성인은생선가시와동물뼈가소아는동전이가장흔하다.

3 Sang-Ho Lee, et al: Foreign bodies, Esophageal perforation, Mediastinitis Fig. 3. A fish bone, approximately 1.5 cm in length, was removed from the esophagus. Fig. 4. Chest CT shows abnormal air collection in mediastinum and a pneumomediastinum (arrow). 고 찰 식도이물은기도이물과더불어내과영역에서흔히볼수있는질환으로어느연령층에서나발생할수있으며, 주로소아는우발적사고로흔히발생하고, 성인은부주의, 정신질환자, 의치사용자, 알콜중독자, 위장관의양성및악성협착, 위장관운동장애등에서고의적또는사고로빈번히발생한다. 이물의종류는여러가지가있으나, 성인은생선가시와동물뼈가소아는동전이가장흔하다. 정상식도는길이가약 cm이며, 윤상인두근으로구성된상부식도괄약근, 대동맥궁과좌주기관지가지나는중부식도의외부식도압박부, 식도와위사이의하부 식도괄약근의세부분의생리적협소부위가있다. 대부분의작은이물은다행히증상이나, 합병증없이식도나위장관을통과하여자연배출된다 1,2). 식도의협소부위중윤상인두 (cricopharyngeus) 는충수돌기 (appendix) 를제외하고는위장관에서가장좁은부위이므로식도에서는이물에의한천공과함께매복 (impaction) 이가장흔한지점으로자연배출이안되는경우 10-20% 의경우심각한합병증을유발할수있어서내시경등의비수술적인시술이필요하고, 약 1% 미만에서는수술적제거가요구된다 3). 이물섭취로인한합병증은출혈, 궤양, 천공, 소화관폐쇄등이있으며, 특히천공은생선가시나뼈조각처럼날카로운이물일경우흔히발생한다. 식도는장막층 (serosal layer) 이결여된근육관 (muscular tube) 이므로파열이나천공에더취약하여식도이물에의해식도벽의괴사와천공이일어날수있고, 특히생선가시는날카롭기때문에천공의위험성은더높다. 식도천공은사망률이약 22% 에이르는드문질환이다. 가장흔한원인은의인성 (iatrogenic) 으로대부분의천공은진단과치료적상부위장관내시경시행중일어나며, 자발적인천공과외상에의한것도약 20% 정도로흔하다. 하지만이물에의한식도천공은비교적드물지만 4,5), 식도의해부학적위치및구조적특징때문에그원인에관계없이진단이늦어질경우주위종격동으로염증이파급되어치명적인상태로진행될수있어조기진단과적극적인치료가필요하다. 진단은특히방사선학적검사소견이비특이적일때흔히어렵지만, 일단진단된다면가능한빨리내시경적으로제거함으로써사망률과치사율을낮출수있다 6). 이물질이식도에걸려있는경우에는식도가이물질에의한압박을받게되므로시간이지나면압박궤사로인한합병증이올수있다. 크거나날카로운물체일수록시간이지체되면궤양, 천공, 누공등심한합병증을초래할수있으므로빨리제거해주는것이바람직하다. 생선가시도처음에는매복하고나서식도벽의국소염증과직접적인압박괴사로식도천공을일으킨다. 천공이후대개연하곤란, 연하통 (odynophagia), 호흡곤란, 혈관손상, 발열로특징지어지는임상증상을나타낸다. 생선가시에의한천공은높은정도의감염과연관되어사망률이높은데, 이는의인성천공과달리이물에의한천공의경우미미한증세로인해임상적으로의심을하지않아서발생부터진단까 J Korean Geriatr Soc 13(1) March

4 이상호외 : 식도벽을관통한생선가시에의한식도천공의성공적인보존적치료 1예 지의시간지연으로치료시작시기가늦어지기때문이다. 사망의주요원인은혈관손상과화농성합병증이므로이물이폐, 간, 경부의피하조직, 갑상샘, 심장막같은식도밖의조직으로이동하는것은드물지만, 일단천공이확인되거나의심된다면 Computed tomographic (CT) scan으로혈관침범을배제하는것이필수적이다. 그리고생선가시의매복을진단하기에단순하고신뢰할수있는방법으로서 CT scan이있는데, 이는불필요한상부위장관내시경을시행하는일을줄일수있다 7). 본증례의특징은이물이하부식도에거의완전히고착되어있어서내시경이식도를통과하는동안보이지않았으나, 내시경회수시매복된가시의매우작은부분만이관찰되었다. 일단천공이일어나면타액, 잔류위내용물들, 담즙과산이종격동으로들어가서종격동염을일으키는데, 중부식도 (mid-esophagus) 가오른쪽흉막에접해서지나가고원위부식도 (distal esophagus) 는왼쪽흉막옆에있어서이지점에서의천공은각각의흉강 (pleural cavities) 에저류를일으킨다. 종격동염의 4가지주요원인은식도천공, 두경부감염, 다른곳에서기원한감염과심흉부수술이고, 대부분은인체의다른부분으로부터감염이파급되어 2차적으로또는외상에의해직접적으로생긴다. 식도기원또는두경부로부터의 2차적인종격동염의세균학적소견은대개다균성 (polymicrobic) 이다 8). 따라서배양과감수성결과가확인될때까지는혐기성, 호기성의혼합감염의치료를위해경험적인광범위항생제를함께투여하는것이바람직하다. 진단도구와항생제의발달에도불구하고, 급성종격동염은사망률이 30-40% 이상되는심각하게생명을위협하는응급상황이다. 성공적인치료는천공의크기와위치, 천공과진단사이의시간간격, 초기치료의지연과환자의건강상태에달려있다. 특히진단과치료가늦어질수록사망률이비례해서높아지므로빠른초기진단과적극적인치료는질환의빠른진행을예방하는데필수적이고진단과치료가늦어질수록사망률이비례해서높아지므로종격동염을초기에진단하기위해서는의심하는것이필요하고 9), 의심되는 X-ray 소견이있으면서심한연하통과호흡곤란이있을때는종격동염을강력히의심해보아야한다. 종격동염의진단은자세한문진과철저한이학적검사로 가능하지만, 초기진단이어려운이유는상황이비교적드물기때문에가능성을생각하지않기때문이기도하며, 증상발현의초기에는발열, 흉통, 피하공기증, 기흉 (pneumothorax) 의전형적소견이애매한것도이유이다. 비록식도손상시연하곤란이주요한증상이지만, 흉통, 호흡곤란, 상복부복통, 패혈증징후도흔하기때문에본증례처럼 PTCA를시행받은과거력이있는환자의경우는비록심근효소나심전도소견이비특이적이라할지라도심혈관계를비롯한다른질환과의감별도중요하다. 본증례의경우만약식도천공후생선가시가앞으로이동하여대동맥을지나고심낭 (pericardium) 을관통하여심장에손상이가해졌다면심근효소가증가되고, 이증가된수치는허혈때문이아닌기계적손상에의한이차적인것으로급성관상동맥증후군 (acute coronary syndrome) 과의감별을더어렵게하였을것이다. 만약식도천공이일어났고초기진단이매우심각하다면대부분의경우에서즉각적인외과적중재술만이효과적으로질환의진행방향을바꾸고사망을막을수있다 10). 하지만현증례는생선가시가식도의하부벽에매복되어있어서상부위장관내시경으로진단되어제거된경우로경미한임상양상을보였기때문에치료는 2주동안금식, 광범위항생제투여와비경구정맥영양요법으로보존적치료를하였다. 식도천공의치료에는비수술적치료와수술적치료가있으며, 지금까지의여러보고에의하면, 전신적패혈증, 호흡부전또는쇼크등의불안정한상태의환자, 천공이커서광범위한주위조직의오염이된경우, 식도의복강부위에서천공이된경우, 기흉이생긴경우, 종격동기종또는광범위한종격동기종이있을때, 천공을일으킨이물질이남아있는경우등에서수술적치료가필요한것으로알려져있다 11-13). 최근에는식도천공의비수술적인치료법에대한관심이높아지고있다. Cameron 등 14) 그리고다른저자들 15-19) 은식도천공시비수술적방법으로치료가능한경우를, 최근의천공으로주위조직과경계가분명한경우, 종격동이나종격동과장측흉막사이에국한된천공, 천공부터진단까지음식섭취가안된경우, 식도주변의여러물질이식도로자연배출되는경우, 종양의원인이아닌복부외의천공, 경미한증상, 임상적으로패혈증의증후가경미한경우등으로기술하고있다. Shaffer 등 20) 은 25명의식도 46 J Korean Geriatr Soc 13(1) March 2009

5 Sang-Ho Lee, et al: Foreign bodies, Esophageal perforation, Mediastinitis 천공환자를대상으로한연구에서비수술적치료에있어서가장믿을만한기준으로천공에의한주위의변화가국소적으로제한되어있는경우로결론짓고있다. CT scan은식도천공의진단뿐만아니라, 수술적또는비수술적치료가필요한경우를확인하는데적합하며, 수술적또는비수술적치료후에환자의임상경과를추적, 평가하는데있어서도유용할것으로판단된다. 그리고증상이나징후가전형적이지않은경우에 CT scan에서식도주변에공기음영이나액체집적이보이거나, 식도벽의결손또는식도벽의비후등의소견이보인다면식도천공의진단이가능할것으로판단된다. 1965년에는 Mengold와 Klassen 21) 이처음으로비수술적치료로식도천공을성공적으로치료하여보고하였다. 우리나라에서생선가시에의한식도천공에서보존적치료가가능하였던예를보면 2000년 Yoon 22) 이보고한식도천공과식도주위농양을동반한식도이물 1예, 2002 년 Kim 등 23) 이보고한보존적치료로호전된자리돔가시에의한급성종격동염 1예가있다. 해외에서는 1998년 Nozoe 등 24), 2001년 Nakano 등 25), Chiu 등 26) 이생선가시에의한식도천공을보고하였으며, 증상이비교적경미하여본증례처럼금식과항생제치료를위주로하는보존적치료를보고한바가있다. 본증례는증상과징후가경미하였으며, 식도천공을비교적조기에발견하여치료를시작했기때문에외과적치료가아닌보존적치료만으로완치된경우이다. 따라서식도이물로인한식도천공의경우조기발견할수있다면상황에따라서수술을시행하지않고도금식과광범위항생제와같은내과적치료만으로도완치할수있을것이다. 요약 식도이물은흔한임상적문제이지만, 진단이늦거나오진한다면심각한합병증을초래할수있다. 따라서식도이물과연관된임상적증상은주의를기울여야함이중요하고, 합병증의조기진단과조기치료가성공적인치료에필수적이다. 비록식도천공에대한치료방법에는아직까지논란이많지만, 신중하게환자각각의상태에맞는개별화된접근이필요하다. 저자들은 71세남자가흉통을주소로내원하였으나, 생선가시에의한식도천공과급성 종격동염으로진단받고경미한임상양상을보여수술적치료가아닌금식, 비경구정맥영양요법과항생제투여에의해보존적치료를성공적으로하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. McCanse DE, Kurchin A, Hinshaw JR. Gastrointestinal foreign bodies. Am J Surg 1981;142: Schwartz GF, Polsky HS. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract. Am Surg 1976;42: Singh B, Kantu M, Har-El G, Lucente FE. Complications associated with 327 foreign bodies of the pharynx, larynx and esophagus. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106: Hoover EL. The diagnosis and management of esophageal perforations. J Natl Med Assoc 1991;83: Lim YS, Kim AN, Kim SY, Lim SH, Kim NY, Lee KH, et al. A case of mediastinal abscess following esophageal perforation. Korean J Gastrointest Endosc 1992;12: Stewart KC, Urschel JD, Fischer JD, Geeraert AJ, Lees GM, Mossey JF. Esophagotomy for incarcerated esophageal foreign bodies. Am Surg 1995;61: Eliashar R, Dano I, Dangoor E, Braverman I, Sichel JY. Computed tomography diagnosis of esophageal bone impaction: a prospective study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108: Brook I, Frazier EH. Microbiology of mediastinitis. Arch Intern Med 1996;156: Kiernan PD, Hernandez A, Byrne WD, Bloom R, Dicicco B, Hetrick V, et al. Descending cervical mediastinitis. Ann Thorac Surg 1998;65: Skinner DB, Little AG, DeMeester TR. Management of esophageal perforation. Am J Surg 1980;139: Michel L, Grillo HC, Malt RA. Operative and nonoperative management of esophageal perforations. Ann Surg 1981; 194: Wesdorp IC, Bartelsman JF, Huibregtse K, den Hartog Jager FC, Tytgat GN. Treatment of instrumental oesophageal per foration. Gut 1984;25: J Korean Geriatr Soc 13(1) March

6 이상호외 : 식도벽을관통한생선가시에의한식도천공의성공적인보존적치료 1예 13. Radmark T, Sandberg N, Pettersson G. Instrumental perforation of the oesophagus. A ten year study from two ENT clinics. J Laryngol Otol 1986;100: Cameron JL, Kieffer RF, Hendrix TR, Mehigan DG, Baker RR. Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg 1979; 27: Mollitt DL, Schullinger JN, Santulli TV. Selective management of iatrogenic esophageal perforation in the newborn. J Pediatr Surg 1981;16: Brown RH Jr, Cohen PS. Nonsurgical management of spontaneous esophageal perforation. JAMA 1978;240: Lyons WS, Seremetis MG, deguzman VC, Peabody JW Jr. Ruptures and perforations of the esophagus: the case for conservative supportive management. Ann Thorac Surg 1978; 25: Swedlund A, Traube M, Siskind BN, McCallum RW. Nonsurgical management of esophageal perforation from pneumatic dilatation in achalasia. Dig Dis Sci 1989;34: Maroney TP, Ring EJ, Gordon RL, Pellegrini CA. Role of interventional radiology in the management of major esophageal leaks. Radiology 1989;170: Shaffer HA Jr, Valenzuela G, Mittal RK. Esophageal perforation: a reassessment of the criteria for choosing medical or surgical therapy. Arch Intern Med 1992;152: Mengold L, Klassen KP. Conservative management of esophageal perforation. Arch Surg 1965;91: Yoon HJ. The case of esophageal foreign body with esophageal perforation and paraesophageal abscess. J Clin Otolaryngol 2000;11: Kim KM, Jang AS, Kim SW, Song BC, Yeum CH, Jung JY, et al. A case of acute mediastinitis associated with fish bone with successful conservative treatment. Tuberc Respir Dis 2002;53: Nozoe T, Kitamura M, Adachi Y, Funahashi S, Yoh R, Iso Y, et al. Successful conservative treatment for esophageal perforation by a fish bone associated with mediastinitis. Hepatogastroenterology 1998;45: Nakano S, Ono T, Kono S, Hirasawa Y, Kitamura T, Kawazoe K, et al. A case of esophageal perforation of due to fish born. Prog Dig Endosc 2001;59: Chiu HH, Li JH, Chen JS. Penetration of esophageal wall by a fish bone. J Intern Med Taiwan 2006;17: J Korean Geriatr Soc 13(1) March 2009

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±è¹ÎÁö 531 김민지 외: 미숙아에 발생한 의인성 식도천공과 기종격증 및 종격동염 A B C D E F Fig. 1. Chest radiographs and CT scans of a premature infant. Chest radiograph at 6 days after birth (A) shows left paravertebral radiolucency at the