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주봉 한
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1 대한내과학회지 : 제 78 권제 2 호 2010 증례 혈액투석환자의심낭삼출의치료에시도한흉강경을이용한심낭막개창술 한양대학교의과대학구리병원 1 내과, 2 흉부외과 류지원 1 이주현 1 홍현석 1 이주학 1 전순호 2 한상웅 1 김호중 1 A case of a pericardial window procedure performed by needlescopic surgery in a hemodialysis patient Ji-Won Ryu, M.D. 1, Ju-Hyun Lee, M.D. 1, Hyun-Suk Hong, M.D. 1, Joo-Hark Yi, M.D. 1, Soon-Ho Chon, M.D. 2, Sang-Woong Han, M.D. 1, and Ho-Jung Kim, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Thoracic and Cardiovascular Surgery, Hanyang University Guri Hospital, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea With the advent of 2- and 3-mm endoscopic instruments, a thoracoscopic pericardiectomy can be performed with relative ease and with almost no postoperative scar. We report a case of a 40-year-old woman with end-stage renal disease who had a large volume of pericardial effusion that did not abate after repeated dialysis. A pericardial window was performed by needlescopy for diagnostic and therapeutic reasons, and her postoperative scar was minimal. Her postoperative course was uneventful, and she has had no complications or recurrence of pericardial or pleural effusion. (Korean J Med 78: , 2010) Key Words: Pericardial effusion; Kidney failure, chronic; Renal dialysis; Thoracoscopy; Pericardial window techniques 서론요독성심낭염은만성신부전환자에서발생하는합병증으로신부전이진행하거나혈액투석을지속적으로받는경우에발생한다. 신대체요법의발달로그발생률이줄어들고있지만상당한질병과연관이있으며간혹치명적일수도있다 1). 요독성심낭삼출의치료에는투석의강화, colchicines, 심낭내스테로이드주입, 심낭천자, 심낭조루술, 심낭개창술등의여러가지방법이사용될수있는데, 투석을강화했음에도심낭삼출이호전되지않는경우에는심낭천 자, 심낭절개술이나심낭조루술같은수술적치료가고려되어야한다 1-3). 이러한수술적치료는개흉을하거나검상돌기하로접근하는방법이대부분이었는데개흉술은검상하접근술보다입원기간도길어지고호흡기적인합병증이높은빈도로발생할수있어심낭절제술이나심낭천자, 심낭조루술이많이시행되었다 2-5). 그런데최근흉강내의문제점을진단하거나치료하는데있어서흉강경을이용하는방법이개발되어여러분야에사용되고있는데요독성심낭삼출에대해서도 2001년 Nakamoto 등이흉강경을사용하여치료했다는보고도있다 6). 그러나최근의연구에서 5~10 mm의 Received: Accepted: Correspondence to Sang-Woong Han, M.D., Department of Internal Medicine, Hanyang University Guri Hospital, Gyomoon-dong, Guri , Korea cardion@hanyang.ac.kr

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 2, 2010 - A B Figure 1. Echocardiography image. Preoperative long-axis view (A) shows a large volume of pericardial effusion.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 2, A B Figure 1. Echocardiography image. Preoperative long-axis view (A) shows a large volume of pericardial effusion. After the pericardial window procedure, the long-axis view (B) shows a minimal volume of pericardial effusion. 흉강경을이용한것은검상돌기하치료와비교해서질병이환율은비슷한것으로알려져있다 7). 이에저자들은강화된투석에도반응하지않는요독성심낭삼출의치료에 2~3 mm의미세흉강경을사용하여합병증이나재발없이성공적으로치료하고외관상의흉터도최소화시킨사례를보고하고자한다. 증례환자 : 여자, 40세주소 : 4일전시작된호흡곤란현병력 : 4일전부터기침, 객담과동반되고누우면더심해지는양상의호흡곤란을주소로내원하였다. 과거력 : 수년전고혈압과당뇨를진단받고 thiazide계이뇨제, 칼슘차단제, sulfonylurea, biguanide계의약물을복용하고있었다. 가족력 : 특이소견없음. 신체검사소견 : 내원당시환자는열은없었고, 맥박수는 123회, 호흡수 31회, 혈압은 175/103 mmhg 였다. 흉부검진에서는양쪽폐야에서수포음이들렸고, 심음은감소되어들렸으며경부정맥이확장되어있었고, 양쪽하지에함요부종이관찰되었다. 검사소견 : 일반혈액검사는백혈구 8,900/mm 3, 혈색소 9.1 g/dl, 혈소판 388,000/mm 3 이었고, 혈액생화학검사에서혈청알부민은 3.0 mg/dl, 요소수치 80 mg/dl, 크레아티닌수치 3.2 mg/dl로증가되어있었고, 사구체여과율은 14.3 ml/min (MDRD) 였다. 혈청나트륨은 133 meq/l, 칼륨은 6.1 meq/l, 염소는 105 meq/l, 칼슘과인은각각 8.0 mg/dl, 5.4 mg/dl, 혈청 LDH 620 U/L, CPK 405 U/L, 혈청요산은 8.4 mg/dl, C반응성단백질은 0.39 mg/dl, 당화혈색소는 6.0% 였으며 CK-MB 는 2.9 ng/ml, myoglobin ng/ml, Trop-I는 0.05 ng/ml, BNP 는 1,090 pg/ml, 혈장삼투압은 301 mosm/kg 이었다. 점적뇨검사에서알부민이 3+ 이었고, 요중삼투압은 368 mosm/kg, 요중나트륨은 29 meq/l였다. 동맥혈검사에서는산도는 7.35였고, 중탄산염이 17.4 meq/l로감소되어있었다. 24시간요검사에서는총소변량 375 ml, 알부민은 3,200 mg/day, 크레아틴청소율은 11.3 ml/min 으로측정되었다. 심전도는낮은전위를보이는것외에 ST segment 의변화나부정맥이나심근허혈을나타내는이상소견은없었고, 단순흉부방사선검사에서심비대와양쪽폐야에흉수가보였으며흉부컴퓨터단층촬영에서다량의심낭삼출과대칭적인흉수가관찰되었다. 심장초음파에서는심장벽운동이나판막기능의이상은없었고, 좌심실구출률은 61% 였으며, 미약한대동맥판막역류증과다량의심낭삼출이확인되었다 ( 그림 1A). 신장상태를평가하기위한복부초음파에서는양쪽신장의크기가 12.8 cm, 12.9 cm 정도로경도로증가되어있었고, 전반적으로신장실질이음영이증가되어보이는양상으로당뇨병성만성콩팥병에합당한소견이었으며그외다른이상소견은없었다. 치료및경과 : 환자는과거력에서감염을의심할수있는증상이없었고, 양쪽하지에함요부종을동반하면서 10 kg 이상의체중증가가있었으며심한단백뇨와사구체여과율이 15 ml/min 미만인점, 빈혈과높은인, 요산, 칼륨수치, 복부초음파소견등에근거하여당뇨병성만성콩팥병 5기

There were good cosmetic results after the operation. The only visible scar was the drain site, which is the 5-mm trocar site where the specimen was removed. 로진단하였다.

3 - Ji-Won Ryu, et al. Pericardial window procedure using needlescopic surgery in a hemodialysis patient - Figure 2. A captured image from the pericardial window procedure video clip viewed through a 5-mm endoscope in which 2-mm shears and a 3-mm grasper were used. Figure 3. There were good cosmetic results after the operation. The only visible scar was the drain site, which is the 5-mm trocar site where the specimen was removed. 로진단하였다. 처음이뇨제로체액조절이안되어투석을시행하였고, 입원 10일째환자가증상과흉수가호전되어 6일간투석을중지하고관찰하였다. 그러나핍뇨가지속되고체액과다가악화되면서고용량의이뇨제에도반응이없어다시투석을시작하였고, 결과적으로말기신부전이라고진단하였다. 그리고심전도나심초음파에서다른심장기능이나구조의이상이없었고, 악성종양을의심할만한소견도없었기때문에말기신부전에의한요독성심낭삼출로판단하여 14일간매일투석을시행하였다. 입원 29일째까지총 23회의투석을시행했으나심낭삼출은별다른호전소견이보이지않았고, 증상도지속되어수술적치료를시행하기로하였다. 입원 30일째흉부외과와상의하여미세흉강경을이용한심낭막개창술을시행하였다. 환자에게이중관카테터를이용하여전신마취를하였고, 왼쪽을아래로향하는측와위자세를취하게하여오른쪽으로수술을시행하였다. 먼저시야확보를위하여중앙액와선을따라 6번늑간에 5 mm의입구를뚫고 5 mm 흉강경 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Germany) 을넣었다. 앞가슴쪽에서 5번늑간에 3 mm 흉강경과 7번늑간에 2 mm 흉강경을넣어측면위아래로삼각형배치를하였다. 긴내시경바늘로심낭을절개하고 2 mm 흉강경과 5 mm의내시경도구를이용하여수술부위를확보했다. 3 mm 흉강경겸자 (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH, USA) 로심낭을잡고 2 mm 흉강경가위 (Autosuture, Tyco Healthcare Group, Norwalk, CT, USA) 를사용해서심낭에 3.5 cm의직사각형 입구를만들었다 ( 그림 2). 그후 20 French의흉관을삽입하고봉합하였다. 수술후배액된심낭삼출액은붉은색이었고, 분석결과백혈구는 120/mm 3 ( 림프구 81%), 단백질은 3.8 g/dl, LDH 398 U/L, 당은 181 mg/dl, amylase 19 U/L, cholesterol 33 U/L, ADA (Adenosine Deaminase activity) 14 U/L, AFB와결핵균 PCR은음성이었다. 암표지자는정상수치이하였고, 배양검사에서검출된균은없었으며, 비정상세포도관찰되지않았다. 수술시시행한심낭의조직검사는만성염증및섬유화로나왔다. 수술후환자는합병증이나부작용은없었고, 입원 30일째흉관을제거하였다. 이후추적검사로시행한심장초음파에서는심낭삼출이소량남아있었으나더이상증가하지않아퇴원하였다 ( 그림 1B). 환자는현재혈액투석을주 3회유지하고있으며수술후 42개월간추적한결과심낭삼출의악화나다른합병증은관찰되지않았고, 외관상흉터도거의보이지않았다 ( 그림 3). 고찰요독성심낭막염은신대체요법의발달과여러가지임상적인치료법이소개되면서그발병률이많이감소하였지만투석의강화에도반응을보이지않는요독성심낭막염의치료는아직확실한방법이없다 1,2,5). 이러한불응성요독성심낭막염은수술적치료를시행하는것이악화나재발을가장낮출수있다는의견들이있는데임상적으로수술적치료가

4 - 대한내과학회지 : 제 78 권제 2 호통권제 594 호 도움이되는경우는심낭압전으로진행했거나, 심낭삼출액이지속적으로증가하거나, 10일에서 14일정도의투석강화에도반응이없는요독성심낭염의경우등이다 6,9). 실제로불응성요독성심낭막염에심낭천자나개흉술, 검상돌기하심낭조루술, 심낭막개창술, 심낭절제술같은수술적방법을이용하여치료했다는증례들이보고되어있다 2,6). 이런수술적방법들중에심낭천자는재발률이 70% 에이르고심근과관상동맥열상같은심각한부작용과이에의한사망률도 3~50% 에이르며, 28% 에서부적절한배액도발생하기때문에심낭압전같은혈역학적으로매우불안정한응급상황에만권유하고있다 1,3,5). 오히려혈역학적으로안정된경우는심낭조루술, 심낭막개창술, 심낭절제술이심낭천자보다재발률이낮고이환율, 사망률도낮은것으로알려져있어심낭천자보다선호되고있는데, 심낭절제술은재발률은낮으나심낭조루술, 개창술보다사망률, 질병이환율이더높고, 검상돌기하심낭조루술은재발률이높고 (18%, 재시술률 : 9%), 시야확보가충분하지않고배액이불충분할수있다는단점이있다 1,3-5,8,12,13). 이에본증례에서저자들은투석에반응없는심낭삼출의치료와동시에확진을위한심낭조직검사도시행할수있는심낭막개창술을고려하였고, 최근여러분야에서많이사용되고있는흉강경을고려하여그중에서도 2~3 mm의미세흉강경을이용하기로하였다. 환자에게조직검사의필요성과심낭천자와심낭막개창술의시술방법, 치료성적을비교하여설명하고환자의동의를얻어미세흉강경을이용한심낭막개창술을시행하였고, 합병증이나재발없이성공적으로치료하였다. 흉강경은 1910년 Jacobqaeus에의해발명된이후기술적인진보를통하여흉강내의문제를진단하거나치료하는데널리사용되고있다 10). 흉강경을이용한심낭막개창술은검상돌기하심낭조루술에비하여넓은시야를확보할수있고재발률과합병증발생률이낮은장점이있다 11-13). 또한최소한의침습적인시술이기때문에외관상으로도흉터가적게남는다는이점이있는데요독성심낭막염이젊은성인과여성에서더호발한다는점에비추어볼때매우유리하다고할수있다 1,8,12). 저자들은이러한흉강경의장점을이용하여본증례의환자에게적용하기로하고최근 30년간사용된예를찾아보았는데국외에서는 2001년 Nakamoto 등이이용하여치료했다는보고가있지만국내에서는정식으로보고된예가없었다 6). 또한, 본증례는 Nakamoto 등의흉강경치료와다르게 2~3 mm 미세흉강경을사용하였다. 2005년 Shrager 등이 5~10 mm 흉강경을이용한치료와검상돌기하 치료를비교한연구에서질병이환율이두가지치료가비슷한것으로보고된것을근거로 2~3 mm 미세흉강경을고려하였다 7). 2~3 mm 미세흉강경은낮은해상도때문에보조적인도구로만사용되었으나 1990년대말부터기흉치료나소아의동맥관폐쇄술, 미용적교감신경절제술등에시도된예들이있다 14-16). 하지만불응성요독성심낭막염환자에서는시도된경우가없었다. 저자들은다른시술들의치료효과를검토하여충분히본증례에서도효과적일것이라고생각하였고, 결과도성공적이었다. 저자들은이증례를통해서불응성요독성심낭염환자들에게 2~3 mm 미세흉강경을이용해도충분한치료효과를얻으면서합병증과재발이거의없다는것을경험하였고, 동시에진단적목적을위해조직검사도가능하다는이점이있으며, Nakamoto 등의증례를고려하면젊은환자뿐만이아니라수술위험도가큰노인환자들에게도도움이될수있다고보았다 6). 앞으로좀더많은연구가진행되어야하겠지만강화된투석에도반응을보이지않는요독성심낭삼출에서는진단과치료적목적으로 2~3 mm 미세흉강경을이용한심낭막개창술을고려해보는것을권유하는바이다. 요 저자들은투석에반응하지않는요독성심낭삼출에대해서진단및치료목적으로직경 2~3 mm 미세흉강경을이용해심낭흉막개창술을시술한후 42개월추적관찰동안심낭삼출의재발및시술에따른합병증없이없었고, 외관상흉터가거의남지않는장점을경험하여보고하는바이다. 중심단어 : 심낭삼출 ; 만성신부전 ; 신장투석 ; 흉강경 ; 심낭흉막개창술기술 약 REFERENCES 1) Alpert MA, Ravenscraft MD. Pericardial involvement in end-stage renal disease. Am J Med Sci 325: , ) Figueroa W, Alankar S, Pai N, Dave M. Subxiphoid pericardial window for pericardial effusion in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 27: , ) Connors JP, Kleiger RE, Shaw RC, Voiles JD, Clark RE, Harter H, Roper CL. The indications for pericardiectomy in the uremic pericardial effusion. Surgery 80: , ) Naunheim KS, Kesler KA, Fiore AC, Turrentine M, Hammell LM, Brown JW, Mohammed Y, Pennington DG. Pericardial

5 - 류지원외 6 인. 혈액투석환자의흉강경에의한심낭막개창술 - drainage: subxiphoid vs. transthoracic approach. Eur J Cardiothorac Surg 5:99-103, ) Rutsky EA, Rostand SG. Treatment of uremic pericarditis and pericardial effusion. Am J Kidney Dis 10:2-8, ) Nakamoto H, Suzuki T, Sugahara S, Okada H, Kaneko K, Suzuki H. Successful use of thoracoscopic pericardiectomy in elderly patients with massive pericardial effusion caused by uremic pericarditis. Am J Kidney Dis 37: , ) O Brien PK, Kucharczuk JC, Marshall MB, Friedberg JS, Chen Z, Kaiser LR, Sharger JB. Comparative study of subxiphoid versus video-thoracoscopic pericardial window. Ann Thorac Surg 80: , ) Youn SW, Kim DK, Kim JW, Park CR, Kim YH, Park KS, Park SI. Video-assisted thoracic surgery (VATS) of pericardial window operation. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 35: , ) Robles R, Pinero A, Lujan JA, Fernandez JA, Torralba JA, Acosta F, Villegas M, Parrilla P. Thoracoscopic partial pericardiectomy in the diagnosis and management of pericardial effusion. Surg Endosc 11: , ) Jacobaeus HC. Possibility of the use of cystoscope for investigation of serious cavities. Munch Med Wochenschr 57: , ) Liu HP, Chang CH, Lin PJ, Hsieh HC, Chang JP, Hsieh MJ. Thoracoscopic management of effusive pericardial disease: indications and technique. Ann Thorac Surg 58: , ) Georghiou GP, Stamler A, Sharoni E, Fichman-Hom S, Berman M, Vidne BA, Saute M. Video-assisted thoracoscopic pericardial window for diagnosis and management of pericardial effusions. Ann Thorac Surg 80: , ) Hazelrigg SR, Mack MJ, Landreneau RJ, Acuff TE, Seifert PE, Auer JE. Thoracoscopic pericardiectomy for effusive pericardial disease. Ann Thorac Surg 56: , ) Sung SW, Choi YS, Cho KR, Kim YT, Kim JH. Cosmetic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis using 2 mm thoracoscopic instruments. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 31: , ) Lee YJ, Park C, Kim JS, Kim HY, Yoo BH. Availability of 2 mm videothoracoscope in bullectomy of primary spontenous pneumothorax. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 34: , ) Moon SC, Yang JY, Koo WM, Lee G, Lee HJ, Lim CY. PDA clipping by using 2mm thoracoscope. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 33:85-87,

35-11A.hwp

35-11A.hwp 윤 석 원* 김 동 관* 김 정 원* 박 창 률* 김 용 희* 박 기 성* 박 승 일* =Abstract= Video Assisted Thoracic Surgery(VATS) of Pericardial Window Operation Seok Won Youn, M.D.*, Dong Kwan Kim, M.D.*, Jeong Won Kim, M.D.* Chang