untitled

Transcription

1 DOI: /trd ISSN: (Print)/ (Online) Tuberc Respir Dis 2009;67: CopyrightC2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 지역사회획득폐렴의치료지침권고안 Review 1 성균관대학교의과대학삼성서울병원, 2 한림대학교성심병원, 3 가톨릭대학교의과대학서울성모병원, 4 순천향대학교부천병원, 5 한양대학교병원, 6 울산대학교의과대학서울아산병원, 7 가톨릭대학교의과대학인천성모병원, 8 연세대학교의과대학강남세브란스병원, 9 경희대학교의과대학경희의료원, 10 건강보험심사평가원, 11 질병관리본부, 12 관동대학교의과대학명지병원송재훈 1 *, 정기석 2 *, 강문원 3, 김도진 4, 배현주 5, 서지영 1, 심태선 6, 안중현 7, 안철민 8, 우준희 6, 이남용 1, 이동건 3, 이미숙 9, 이상무 10, 이영선 11, 이혁민 12, 정두련 1 ; 지역사회획득폐렴치료지침제정위원회 Treatment Guidelines for Community-acquired Pneumonia in Korea: An Evidence-based Approach to Appropriate Antimicrobial Therapy Jae-Hoon Song, M.D. 1 *, Ki-Suck Jung, M.D. 2 *, Moon Won Kang, M.D. 3, Do Jin Kim 4, Hyunjoo Pai, M.D. 5, Gee Young Suh, M.D. 1, Tae Sun Shim, M.D. 6, Joong Hyun Ahn 7, Chul Min Ahn 8, Jun Hee Woo, M.D. 6, Nam Yong Lee, M.D. 1, Dong-Gun Lee, M.D. 3, Mi Suk Lee, M.D. 9, Sang Moo Lee 10, Yeong Seon Lee, Ph.D. 11, Hyukmin Lee, M.D. 12, Doo Ryeon Chung, M.D. 1 ; A Joint committee for CAP Treatment Guideline 1 Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, 2 Hallym University Sacred Heart Hospital, Anyang, 3 Seoul St. Mary s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, 4 Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Bucheon, 5 Hanyang University Hospital, 6 University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, 7 Incheon St. Mary s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Incheon, 8 Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, 9 Kyung Hee University Medical Center, Kyung Hee University School of Medicine, 10 Health Insurance Review & Assessment Service, 11 Korea Centers for Disease Control and Prevention, Seoul, 12 Kwandong University Myongji Hospital, Goyang, Korea The successful treatment of community-acquired pneumonia requires appropriate, empirical antimicrobial therapy. The etiology and antimicrobial susceptibility of major pneumonia pathogens can differ by country. Therefore, the ideal treatment guidelines for community-acquired pneumonia should be based on the studies performed in each country. We developed a treatment guideline for community-acquired pneumonia for immunocompetent adults in Korea. This guideline was developed by the joint committee of the Korean Society for Chemotherapy, the Korean Society of Infectious Diseases, and the Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory diseases. Key Words: Pneumonia, Practice guideline, Anti-bacterial agents * 지역사회획득폐렴치료지침제정위원회의공동위원장. 지역사회획득폐렴치료지침제정위원회의자문위원. 지역사회획득폐렴치료지침제정위원회의위원. 현소속 : 한국보건의료연구원 (National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency). 본치료지침권고안은대한화학요법학회, 대한감염학회, 대한결핵및호흡기학회가공동으로위원회를구성하여최신국내외근거를검토하고논의를거쳐개발되었고, 상기학회의인증을거쳐제정되었으며대한개원내과의사회의검토를거쳤음. 본치료지침권고안은기본적인원칙을제시하는것으로서모든환자에대해서일률적으로적용하는것보다는지침을기본적으로참고하되개개환자의여러상황을고려한의사의최종적인판단이중요함. 이과제는질병관리본부학술연구용역사업으로수행한결과임 ( 과제번호 : 2008-E ). Address for correspondence: Jae-Hoon Song, M.D., Ph.D. Division of Infectious Diseases, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Asian-Pacific Research Foundation for Infectious Diseases (ARFID), 50, Ilwon-dong, Gangnam-gu, Seoul , Korea Phone: , Fax: , songjh@skku.edu or jhsong@ansorp.org Received: Sep. 11, 2009 Accepted: Sep. 22,

2 JH Song et al: Treatment guidelines for community-acquired pneumonia 서론 1. 배경및목적지역사회획득폐렴은항생제치료에도불구하고사망률이 12 14% 에이르며감염성질환중가장흔한사망원인중하나이다. 즉, 2006년도국내에서폐렴으로인한사망률은인구 10만명당 9.4명으로서국내 10대사망원인에서감염으로인한사망중 1위에해당된다 1. 특히, 고령층에서는더높은사망률을보이는데노인인구의급격한증가로인해폐렴유병률과이로인한사망률은증가추세를보일것으로예상된다. 폐렴의항생제치료는대개경험적치료에의존해야하는데, 원인균의분포에있어국가마다차이가있고세균의항생제내성실태도매우다르기때문에외국치료지침을그대로수용하는것은적절치않다. 따라서적절한항생제치료를위해서는국내의연구자료를토대로하는근거중심의한국형치료지침제정이절실히필요한상황이다. 이에국내에서발생하는성인의지역사회획득폐렴의원인균및항생제내성실태등에대한국내연구자료를근거로하는한국형치료지침을개발하여발표하게되었다. 본권고안에서다룬폐렴은 18세이상의한국인에서발생한지역사회획득폐렴으로서다음과같은면역저하환자는대상에서제외하였다 : 고형장기이식, 조혈모세포이식환자 ; 호중구감소증환자 ; 고용량의스테로이드치료환자 ; CD4 + T 림프구 350 cells/mm 3 미만의 HIV 감염자 ; 기타면역저하환자. 이권고안을이용할주체로는 1차의원부터 3차대학병원까지폐렴을진료하는모든의사를대상으로고려하였다. 현시점에서는한국형치료지침개발에있어중요한근거자료가될국내연구성과가미흡한것이사실이나이러한근거중심의치료지침제정작업을통해지역사회획득 폐렴의적절한항생제치료를위한국내임상연구를활성화시킴으로써수년후개정될치료지침에서는전향적인연구결과를바탕으로하는보다완성된한국형치료지침이제정될수있을것으로기대한다. 이러한노력을통해서국내병의원에서의지역사회획득폐렴치료의질이향상되고이질환으로인한사망률감소에기여하리라믿는다. 2. 지침의개발방법 2008년 3월대한화학요법학회, 대한감염학회, 대한결핵및호흡기학회가공동으로지역사회획득폐렴치료지침제정위원회를구성하였다. 각학회에서추천된감염내과전문의 5명, 호흡기내과전문의 5명, 임상미생물학전문의 2명으로구성된위원회를중심으로자료검토및지침개발을하였으며, 각학회, 질병관리본부, 건강보험심사평가원의대표들이자문위원으로작업에함께참여하였다. 위원회에서는우선현재병의원에서지역사회폐렴의치료에사용되고있는항생제요법의현황을조사하여치료지침제정에참고하였다. 근거중심의지침제정을위해미국 IDSA/ATS 등외국의기존지침과최신논문외에최근 10년간국내연구자에의해발표된관련논문을광범위하게검색하였다. 외국논문의경우미국 IDSA/ ATS에서발표한지침에인용된논문과그이후인 2006년 7월이후에발표된논문을검색하였으며 nih.gov 사이트와미국의지침검색사이트인 National Guideline Clearinghouse의사이트인 를이용하였다. 국내에서발표된논문의검색은한국의학논문데이터베이스 (kmbase.medric.or.kr) 와 KoreaMed (www. koreamed.org) 를이용하였고그외에관련학회지인감염과화학요법, 감염, 대한화학요법학회지, 결핵및호흡기질환, 대한내과학회지, Korean Journal of Internal Medicine, Journal of Korean Medical Sciences, 대한진단검 Table 1. Grading levels of evidence Levels of evidence Studies performed Studies performed outside Korea in Korea Definition Level I 1 Well-performed, randomized, controlled trials Level II 2 Well-designed, non-randomized, controlled trials Cohort study, case-control study Large-scale case series study with systematic analysis for etiology Level III 3 Case series study or experts' opinion Antimicrobial susceptibility data 282

3 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 4, Oct 사의학회지, 대한임상미생물학회지등을다시검색하는방식으로하였다. 국내논문검색의범위는최근 10년으로하였다. 본지침은유관학회에서의초안발표및패널토의등을통해유관학회회원및전문가의의견을수렴하는과정을거쳐최종안에이르렀다. 3. 권고안의등급평가권고안에사용된근거의등급은 Table 1에소개된바와같이 3가지등급으로나누되외국의연구논문인경우 level I III로, 국내연구논문인경우에는 1 3등급으로표시하였다. 지역사회획득폐렴치료지침의권고안 1. 원인균진단을위한적절한진단방법지역사회획득폐렴으로진단되면적절한검사방법을사용하여폐렴의정확한원인을찾기위한노력을하여야한다 (level II-3등급 ). 원인균이밝혀지면개별화된가장적절한치료를할수있고, 초기경험적항생제에효과적이지못한균인경우적절한항생제로바꿀수있다 (level II-3등급 ). 그러나적극적인검사에도불구하고절반이상에서는원인균을증명하기어렵고, 이런경우에도치료의결과가다르지는않다 (level II-2등급 ). 지역사회획득폐렴으로진단된경우모두에서원인균을찾기위한검사가필요한것은아니다 (level III-3등급 ). 1) 외래환자에서원인균진단을위한적절한방법외래환자의경우원인균진단을위한검사가필수적인것은아니지만 (level III-3등급 ), 항생제내성균이의심되거나일반적경험적항생제투여로치료가어려운세균이의심되면객담그람염색과배양검사를시행할수있으며, 임상적혹은방사선소견에서폐결핵이의심되는경우객담항산성염색과결핵균배양검사를시행한다 (level III-3등급 ). 레지오넬라증이나인플루엔자등이임상적, 역학적으로의심되는경우에도진단을위한검사시행이권장된다. 2) 입원환자에서원인균진단을위한적절한방법항생제투여전에혈액배양검사와객담그람염색및배양검사를임상적적응이되는모든폐렴환자에서시행하는것이좋다 (level I-3등급 ) 2-4. 항생제투여전에배출된객담으로검사하여야하며, 객담이적절히배출되고, 수집, 이동, 처리할수있는경우에실시한다 (level II-3등 급 ) 5. 중증지역사회획득폐렴환자의경우혈액배양검사와 Legionella, Streptococcus pneumoniae에대한소변항원검사, 객담배양검사가시행되어야한다 (level II-2등급 ) 6-8. 기도삽관된환자에서는경기관흡입검체를이용한검사를시행한다. 기관지내시경검사는추가적인진단율향상을가져온다 (level II-2등급 ) 9. 3) 혈액배양검사혈액배양검사는반드시항생제투여전에시행되어야한다 (level III-3등급 ). 혈액배양의균검출률은 5 14% 이며 10,11, 혈액배양에서가장많이발견되는원인균은 Streptococcus pneumoniae이다 (level II-2등급 ). 균검출률은높지않지만진단적가치가높고항생제내성과관련된중요한정보를제공한다 (level III-3등급 ). 중증지역사회획득폐렴에서는반드시시행하여야하며, 균혈증이발생하기쉬운무비증, 보체결핍증과같은면역저하질환, 만성간질환, 백혈구감소증환자에서도추천된다 (level I-3등급 ) 3. 4) 호흡기검체의도말및배양검사입원하는모든지역사회획득폐렴환자에서객담도말및배양검사를시행한다 (level I-3등급 ). 적절한검사를위해서는다음기준을만족하여야한다 (level II-3등급 ): 항생제투여전에배출된객담으로검사 ; 적절한객담배출이가능하고, 수집, 이동, 처리 ( 가능한 2시간이내에배양에들어가거나지연될경우 4 o C에서 24시간까지보관가능 ) 가가능해야함 5 ; 구강분비물에오염되지않은하기도검체로서현미경저배율관찰에서 10개미만의상피세포와 25개이상의백혈구를보임. 유도객담검사는결핵균과폐포자충검출등에유용하다 (level II-3등급 ). 입인두상재균에오염되지않은하기도검체를얻기위한여러가지침습적검사방법이보고되어있는데 (level III-3등급 ), 경기관흡인, 오염방지솔카테터를사용한기관지내시경검사, 기관지폐포세척술, 흉막을통한세침흡인방법등이이에해당된다. 그러나이러한검사는중증을제외한지역사회획득폐렴환자의대부분에서는적응이되지않는다. 후향적연구에의하면중증폐렴환자에서정확한원인균을밝혀도생존율의차이가없다고보고하고있지만, 중증폐렴환자의일부에서는정확한조기진단이바람직하다 (level III- 3등급 ). 오염방지솔카테터나기관지폐포세척술은경기관흡인과폐의흉막을통한세침흡인보다위험성이적어환자와의사에게부담이적은편이다. 초기에는제한된진단적검사를시행하고경험적항생제치료에도불구하고호전되지않는환자와면역억 283

4 JH Song et al: Treatment guidelines for community-acquired pneumonia 제상태의환자에서적절한검사방법이다 (level II-2등급 ). 5) 배양검사의해석호흡기검체배양의결과는상재균이나오염된균의가능성때문에해석에주의를요한다. 객담배양검사의결과는임상적상황에따라해석해야한다 12. 객담그람염색은다음과같이활용될수있는데 (level III-3등급 ). 그결과에따라경험적항생제선택에도움을받을수있고배양결과의임상적의미판단에도움을준다. 기도흡인검체나기관지내시경흡인검체의경우정량적세균배양을하면배양결과의임상적해석에도움이된다. 경험적항생제투여전에시행된적절한기도흡인검체나기관지내시경흡인검체의배양에서황색포도알균이나그람음성막대균이분리되지않는다는사실은이세균이폐렴의원인균이아니라는좋은증거가되며, 이러한세균을표적으로하는경험적항생제의투여를중단하게되는근거가될수있다 (level III-3등급 ) 4. 6) 기타배양검사흉부측와위사진에서 10 mm 이상두께의흉수가관찰되거나흉수가소방형성을하였을때에는농흉이나합병부폐렴성흉수의가능성을배제하기위하여흉수를채취하여야한다 (level III-3등급 ). 채취된흉수에서백혈구, 단백질, 당, LDH 와산도를측정하고그람염색과항산균염색을시행하고세균및항산균에대한배양을한다 (level III-3 등급 ). 관절액, 뇌척수액등다른부위의감염이의심되면해당부위의그람염색과배양을시행한다 (level III-3등급 ). 7) 항원검사 S. pneumoniae 와 Legionella 폐렴의진단을위한소변항원검사는결과를신속히알수있고항생제를사용한후에검사해도진단율이높은장점이있다 6-8,13. 단점은비용이비싸고항생제감수성검사를할수없다는것이다 (level II-2등급 ). S. pneumoniae 소변항원검사의경우과거지역사회획득폐렴을앓았거나만성폐질환이있는소아에서위양성인경우가있으나, 만성폐쇄성폐질환환자에서의정상집락균과는무관하다 (level III-3등급 ) 14. Legionella 검사는원인미상의폐렴으로입원한환자에서적절한검사이며, 특히중환자실에입원한폐렴, 이질환의역학적증거가있을때, β-lactam 계항생제치료에반응이없는환자에서권장된다 형 Legionella 폐렴의대부분에서양성으로나타나며급성감염후수개월간양성반응이지속될수있다 (level III-2등급 ). 8) 혈청검사 Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumophila 가아닌기타 Legionella 등의비정형폐렴균의진단은급성기및회복기의혈청검사를통해서가능하다 (level II-2등급 ). 대부분의검사는미세면역형광법으로시행된다. 회복기의 IgG 역가가급성기에비해 4배이상상승하는경우진단된다 (level II-2등급 ). 이와같이초기진단에는대개유용하지않기때문에임상적으로의심되는경우에시행하며 (level III-3등급 ) 후향적확진과역학적연구에이용될수있다 (level III-3등급 ). 9) 기타검사 PCR, 단클론항체, DNA 탐색자등을이용한진단적검사가개발되고있지만지역사회획득폐렴환자에서의통상적사용은고려되고있지않다 (level III-3등급 ). 바이러스배양은지역사회획득폐렴의초기진단에는유용하지않기때문에통상적으로사용되진않으나인플루엔자가유행하는계절에호흡기분비물에서인플루엔자항원을신속진단하는검사는인플루엔자에대한약제사용여부결정에도움이되며, 인플루엔자 A와 B형의구별이가능한검사가일반적으로선호된다. 호흡기세포융합바이러스 (RSV) 항원검사는사용이쉽지만성인에서민감도가낮아 (<15%) 일반적으로권장되지않는다 (level III-3등급 ). 2. 지역사회획득폐렴환자의입원치료여부의결정요약 1 지역사회획득폐렴환자의입원치료여부결정은의료진의임상적판단에의하되객관적기준을참고로하여야한다 (level II-3등급 ). 2 객관적기준으로는 PSI 혹은 CURB-65 ( 혹은 CURB, CRB, CRB-65) 를선택하여사용한다 (level 1-3등급 ). 3 중증폐렴으로중환자실입원치료의기준은상기기준이외에별도의기준을따를수있다 (level II-3등급 ). 1) 배경지역사회획득폐렴이진단된후의진료에서가장중요한결정중의하나는입원여부의결정이다. 불필요한입원은의료비용을높이는주원인이된다. 경증의폐렴환자들은입원치료하는것보다외래치료시더빨리일상생활과직장생활에복귀할수있으며 15, 입원은오히려혈전증을증가시키고, 병원성이더강하거나내성인균에중복감염될위험을높인다 16. 반면처음에외래치료하다가입원하는지역사회획득폐렴환자의경우에사망률이 284

5 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 4, Oct 더높고 17, 중증환자가처음에중환자실로입원하지않는경우에사망률이더높다고보고되었다 18. 따라서환자의중증도나사망위험도에따라적절하게외래치료혹은입원치료를결정하여야한다. 그러나정해진객관적인지침이없으면의료진의주관적평가에의하여위험도가낮은환자가불필요하게많이입원하거나입원해야할환자가외래치료를받다가악화되는빈도가높아질수있다. 저위험군임에도불구하고입원치료한환자를대상으로한연구에의하면총 1,889명의저위험군환자중 845 명 (44.7%) 이입원치료하였는데, 이중 32.8% 는외래치료하면안되는조건이있었고, 47.1% 는 Pneumonia Severity Index (PSI) 기준에포함되지않는여러인자들을가지는환자들이었으며, 20.1% 는입원이불필요한환자이었다. 즉, PSI에의하면약 1/3에서만외래치료가불가능한사유가있었으며, 최소한 1/5은입원치료할필요가없었던환자이었다 19. 국내폐렴환자에서도불필요한입원이많음이보고된바있다 20,21. 이러한문제점을개선하기위하여객관적인지표에근거한입원여부의결정이필요하며현재까지가장널리알려진지표는 PSI와 CURB-65 (CURB, CRB, CRB-65) 이다. 또한 65세이상의하기도감염환자를대상으로하여 80세이상, 과거입원여부, 심부전, 당뇨병, 경구용스테로이드복용, 항생제사용기왕력, 폐렴진단및 COPD 의급성악화의 8가지항목으로 30일사망률혹은입원율을예측하는공식이발표되기도하였다 22. 2) 폐렴중증지표 : PSI와 CURB-65 PSI는 Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) 연구에서나온자료를분석하여만든점수체계이다 (Table 2) ,199명의입원한지역사회획득폐렴코호트환자를대상으로하여유도된점수체계로 38,039명의입원환자를대상으로타당도검증을하였으며 2,287 명의입원또는외래환자를추가대상으로연구하였다. PSI 기준은사망위험도에따라환자를 5단계로구분하며각군의예측사망률은 Table 3과같다. PSI 1 2군은외래치료가권고되며, 3군은단기간입원혹은외래치료와입원치료의중간단계를취하며, 4 5군은입원치료가권고된다. PSI는나이의영향이너무크다는단점이지적되었으며동맥혈산소포화도 <90% 이거나 PaO 2 <60 mmhg인경우에는 PSI에상관없이입원을권고하는것이유용하다고보고되었다 24. CURB-65 는영국흉부학회에서가장최근에제시한폐렴중증도지표이다 (Table 4) 25. 1,068 명의환자를대상으 로한다변량분석에서사망률을증가시키는요인 5가지가제시되었다. CURB-65 에서 U (blood urea; 혈중요소 ) 항목을제외한점수체계가 CRB-65 이다. 최근의한보고에의하면나이 80세가더중증도및예후를잘반영할수있다는보고가있어서 CURB-65 에추가되어야한다는주장도있었다 22,26. 지금까지 PSI 기준과 CURB-65 를비교한무작위연구가없었으므로어느기준이더우수한지는명확하지않다. 그러나같은대상자에서양기준을비교한한연구에의하면 PSI 기준이 CURB-65 보다더많은환자를저위험도군으로분류하며이군에서사망위험도도비슷하게낮게유지하는것으로보고된바있다 27. 그러나 PSI 기준은 20 Table 2. Criteria for admission: pneumonia severity index (PSI) score Factor Score Patient age Male (age in years) Age Female (age in years) Age-10 Nursing home resident +10 Coexisting illness* Neoplastic disease +30 Liver disease +20 Congestive cardiac failure +10 Cerebrovascular disease +10 Chronic renal disease +10 Signs on examination Acutely altered mental state +20 Respiratory rate 30/min +20 Systolic blood pressure <90 mmhg +15 Temperature <35 o C or 40 o C +15 Pulse rate 125/min +10 Results of investigations Arterial ph < BUN 30 mg/dl +20 Serum sodium <130 meq/l +20 Serum glucose >250 mg/dl +10 Hb <9 g/dl (Hematocrit <30%) +10 PaO 2 <60 mmhg (SaO 2 <90%) at room air +10 Pleural effusion on chest X-ray +10 *Coexisting illness (Neoplastic disease: within one year, excluding cutaneous basal cell carcinoma or cutaneous squamous cell carcinoma; Liver disease: clinical or histological liver cirrhosis or chronic active hepatitis; Congestive cardiac failure: diagnosed by history, physical examination or laboratory findings; Cerebrovascular disease: clinical stroke or confirmed cases by CT or MRI), Altered mental state: disorientation to person, place and time; or recently decreased level of consciousness. 285

6 JH Song et al: Treatment guidelines for community-acquired pneumonia Table 3. Expected mortality, risk, and recommended place for treatment according to PSI Class PSI score Expected mortality (%) Risk Recommendation Class I Aged less than 50 yrs old, no underlying Low Home disorder/no severe clinical signs Class II Class III Home or admission* Class IV Moderate Hospitalization Class V > High Intensive care unit CURB-65 score Mortality (%) Risk Recommendation Low Home Moderate Hospitalization High Intensive care unit *Hospitalization for a short term or treatment at observation unit. Table 4. CURB-65, mortality, risk, and recommended place for treatment Clinical factor C (Confusion) U (Blood urea): >19 mg/dl R (Respiratory rate): 30/min B (Blood pressure): Systolic pressure <90 mmhg or diastolic pressure 60 mmhg 65: 65 years 개항목을계산하여야하므로실제임상에서적용하기가불편한반면에 CURB-65 는 5항목 (0 5점) 으로이루어져있어서쉽게임상에서적용이용이하다는장점이있다. 3) 임상적판단그러나이러한객관적점수체계를이용하더라도환자의입원필요성에대해완벽하게올바른결정을내리기는어렵다. 따라서이러한점수체계를기준으로하되추가적인사항들에대해서는의료진의 임상적판단 이매우중요하다. 예로환자가경구복용을할수있는지혹은외래치료시환자의상태를돌보아줄환경여건이되는지등도입원필요성을결정할때고려하여야한다. 또한이점수체계는시간경과에따른변화를반영하지못하고단지한시점에서의자료에만의존하므로그정확성이떨어질수있다. 폐렴이기저질환을악화시켜입원이필요하게될수도있는데 CURB-65 점수는기저질환은전혀고려의대 상이되지않는다. 같은저위험도환자중외래치료환자보다입원환자에서사망률이더높다는점은객관적점수체계에추가적인임상적판단이중요함을보여준다 15. 점수체계에의해서는저위험군이지만임상적판단에의해서입원이필요하다고판정되는경우는크게다음의 4가지로분류할수있다. 1) 폐렴의합병증자체, 2) 기저질환의악화, 3) 경구복용을못하거나외래간호를받기어려운상황, 4) 점수체계상으로여러항목이고위험군의기준에약간씩못미쳐서저위험군으로판정된경우이다. 따라서객관적인입원결정점수체계가중요하지만아직까지개발된체계로는 임상적판단 을대체할수는없다. 그러나 임상적판단 은담당의료진의주관적판단에너무좌우되어후향적으로판단하였을때적절하지못한경우가많다. 따라서입원여부의결정은임상적판단에의하되적절한판단에도움이되도록 객관적입원결정점수체계 를바탕으로하여야한다. 그러나현재이러한입원결정점수체계가확립되어있음에도불구하고실제진료에서는의료진이환자의중증도를평가하는경우가상당히낮다고보고된바있다 28. 4) 중환자실입원의결정 PSI 5군이나 CURB 점에해당되는환자는중환자실입원을고려할수있다. 그러나이러한점수체계모두중환자실입원의조건으로의타당성에대해전향적으로연구된바는없다. 후향적연구에의하면이점수체계의민감도는높지만특이도가낮았다 ( 중환자실에입 286

7 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 4, Oct 원하지않아도되는환자를중환자실입원이필요한상태로판정하였다 ) 29. 한후향적연구에서는 PSI 4 5군이 CURB 점보다 30일사망률이나중환자실입원필요성을예측하는데더우수하였지만두기준모두중환자실입원을예측하는데정확도가낮았다 30. 한연구에서 PSI 기준 4 5군 2,354명중 319명 (13.5%) 이외래치료를받았으며이중에서 2명만이재입원하였고총 2명이사망하였다. 즉, 많은 PSI 4 5군환자가의료진의임상적판단에의하여입원하지않고외래치료를받고있음을보여주었다 31. 다른연구에서 PSI 5군환자의 20.1% (92/457) 만이중환자실에입원하였다 32. 이연구결과수정 (modified) 된미국흉부학회기준 (3개의보조기준 [ 수축기혈압 <90 mmhg, 다엽성폐렴, PaO 2 / F I O 2 <250] 중 2개이상또는 2개의주기준 [ 기계환기필요, 패혈성쇼크 ] 중 1가지를만족하는경우 ) 이중환자실입원과사망률을예측하는데 PSI, CURB-65, CURB 모두보다우수하였다 32, 년미국흉부학회 / 감염학회지역사회획득폐렴지침에서는수정된미국흉부학회기준과 CURB를통합하여새로운기준을제시하였다 (Table 5) 4. 그러나아직이기준의타당성은검증된바없다. 3. 경구치료및퇴원시점 환자가중환자실에입실한중증폐렴환자가아니라면, 임상적호전을보이면서, 혈역학적으로안정되고, 정상적인경구섭취및소화기능을보이면경구치료로전환이가능하다. 경구치료로전환하는기준은 1) 기침및호흡 Table 5. Criteria for severe pneumonia Major criteria (2) Invasive mechanical ventilation Requiring vasopressors due to septic shock Minor criteria (9) Respiratory rate 30/min PaO 2/FiO 2 ratio 250 Multilobar pneumonia in chest X-ray Decreased level of consciousness/disorientation BUN 20 mg/dl WBC <4,000/mm 3 Platelet <100,000/mm 3 Core temperature <36 o C Hypotension requiring aggressive fluid therapy Criteria for admission to intensive care unit One major or more Three minor or more 곤란의호전, 2) 해열 : 8시간동안체온 <37.8 o C 유지, 3) 혈액검사에서백혈구수의정상화, 4) 충분한경구섭취량및정상적인위장관흡수기능이다 (level II-3등급 ) 34,35. 이기준을이용한한전향적연구에서폐렴으로입원한 200명의환자중 133명 (67%) 이 3일이내에이기준을만족시켜경구치료로의전환이가능하였으며, 이들중임상적치료실패로이어졌던환자는 1명밖에없었다 35. 이기준은폐렴중예후가불량한균혈증을동반한 S. pneumoniae 폐렴에도적용이가능하다 36. 입원환자에서정주치료기간을줄이는또하나의방법은아예경구치료로시작하거나정해진기간만정주치료를시행하고경구로전환하는방법인데, 이런방법들로치료했을때치료성적은기존의방법과동등하면서입원기간을단축시킬수있다는보고가있다 37. 그러나어떤환자들이이런접근방법으로도움을받을수있을지, 또한가장적절한정주치료기간등에대한구체적인연구가더필요하다. 일반적으로경구용항생제는주사로사용된항생제와동일한제제, 만일동일한제제가없다면같은계열의약의사용이권장된다 (level III-3등급 ). 미국등과같이 S. pneumoniae의 macrolide 에대한고도내성의빈도가낮은지역에서는 1) 동정된균이없거나원인균이 S. pneumoniae인경우, 2) 경험적항생제로 β-lactam과 macrolide 정주제제가사용된경우에는경구 macrolide 제제단독사용을권유하고있으나 4, 우리나라와같이 S. pneumoniae의 macrolide 에대한고도내성빈도가높은지역에서는이런원칙을그대로받아들일수있는근거가없어, 기존의정주로시작한항생제계통의경구용약제를충분한기간만큼사용하는것이권고된다. 퇴원은환자가임상적으로안정이되어경구치료가가 Table 6. Checklist for decision of discharge Clinically stable state Body temperature 37.8 o C Pulse rate 100 per minute Respiratory rate 24 per minute Systolic pressure 90 mmhg SaO 2 90% at room air PaO 2 60 mmhg Possible oral intake Normal level of consciousness Need for treatment of other underlying diseases Need for other diagnostic tests Social circumstances for patient care 287

8 JH Song et al: Treatment guidelines for community-acquired pneumonia 능하고, 환자가갖고있는기저질환에대한치료가필요없고, 진단적검사가필요없으며, 환자를돌볼수있는사회적환경이된다면고려할수있다 (Table 6) (level II-3 등급 ) 4,35,38. 그러나퇴원의결정은어떤객관적인기준만으로판단할수없는것으로, 궁극적으로는담당임상의가환자의임상적, 사회적상황을고려하여판단하여야한다. 예를들면, 퇴원전에 Table 2에서제시한임상적안정상태의조건을반드시모두만족시켜야하는지는아직논란이있는상태이다. 그러나만족시키지못하는조건의수가많으면많을수록환자의예후는불량할가능성이높다 39, 명의입원한폐렴환자를추적한한전향적연구에따르면환자가퇴원하기전 24시간동안 Table 6의임상적안정상태의조건을모두만족시키면사망이나재입원이 10.5% 였지만, 이중하나를만족시키지못하면사망이나재입원이 13.7% 로교차비 (odds ratio) 가 1.6이며, 2개이상만족시키지못하면 46.2% 로교차비가 5.4로증가한다고보고하였다 39. 최근발표된또다른전향적인연구에서도퇴원시임상적안정상태를만족시키지못하는조건들의수가많을수록환자의 30일사망률이높아짐을보고하였고, 특히발열여부가예후와가장연관성이높다고하였다 40. PSI 가높을수록환자가임상적안정상태에도달하는기간이길어지며 41, 이는여러동반질환이있는노년층에서긴회복기간이필요한데에서기인한다. 또한폐렴으로치료받은후퇴원한환자들의재입원의대부분의원인은동반질환에기인한다 42. 따라서여러동반질환이있는노년층에서퇴원시점을결정할때에는조기재활치료를포함한추가적인조치가필요한지를평가하는것이좋다. 4. 지역사회획득폐렴의완치판정을위한적절한검사및추적검사기간 요약 1 완치판정을위한적절한검사방법완치판정을위한적절한검사방법은임상증상과진찰소견이폐렴이전범위로의호전이있으며흉부 X-선의음영이소실되거나호전되었을때를완치라고정의할수있다 (level II-3등급 ). 2 재방문시점대부분지역사회획득폐렴환자의경우는 7일에서 10 일정도의치료기간임을고려할때외래환자의경우는임상적인소견에따라재방문시점을정하고입원후퇴원환자의경우는퇴원후 7일이내에재방문을 권유하는것이바람직하다 (level II-3등급 ). 만성기도질환이나고령의환자에서는장기간재방문및추적관찰이필요할것으로판단된다. 지역사회획득폐렴의완치를판정하기위한유일하고특별한검사는없다. 대부분의보고들에서는처음폐렴의증상으로방문했을때호흡기증상 ( 심한호흡곤란, 기침, 기침과동반된가래의유무, 가래배출이용이한지, 그리고가래색깔의정도 ) 의호전과삶의질에대한정도를가지고완치를판정하며, 이런경우호흡기증상은보통 14일정도면폐렴전의상태로호전되고전반적인삶의지표는최대 6개월정도지나야증상전의상태로회복된다는보고가있다 43. 흉부 X-선의이상소견은폐렴의임상소견보다훨씬더서서히호전되며 40세이상의흡연자에서는폐렴의완치를확인하기위해치료시작후약 7 12주까지도추적검사를해야하는경우도있다 44. 대부분의경우는첫치료후약 4주내에방사선소견에서거의소멸되지만고령의환자에서는약 12주까지추적검사가필요한경우도있다. 하지만폐렴환자의임상양상과흉부방사선소견이일치하지않는경우도있으며이런경우흉부전산화단층촬영이나기관지내시경등의검사가필요할수있다 45. 유럽에서실시된다기관연구에서보면폐렴의완치는임상적으로안정된상태즉, 호흡수분당 25회이하, 산소포화도 90% 이상, 산소분압 55 mmhg 이상, 혈동학적으로안정된상태, 그리고의식상태가정상일때로정의되고있다 46. 또한, 지역사회획득폐렴의완치를임상적인증상의호전과검사실소견의호전이이루어졌을때로보기도한다. 환자의발열상태는치료후 2일정도면정상범위로회복되고백혈구수와 C-반응성단백은치료후 3 5 일이면모든환자에서정상으로돌아온다 46. 하지만흉부 X-선의경우는약 4주정도후환자의 83% 만이정상적인방사선소견을보였다. 이런경우를지역사회폐렴의완치기준으로사용하기도한다 47. 폐렴치료약제의종류에따라서흉부 X-선의침윤정도의소실에도차이가있다. 새로운 fluoroquinolone 과 macrolide 의경우에는치료후 7 10일정도이면호흡기증상도없어지고방사선소견도 % 에서소실된다는보고가있다 48,49. 입원환자의경우정맥주사용항생제를약 48시간사용후경구용으로전환하였을때에도치료 5 7일정도이면완치율이 95 97% 이다 50. 경구용항생제만사용하는외래환자의경우에도완치는임상적으로호전되고흉부 X-선상침윤 288

9 Table 7. Major pathogens of community-acquired pneumonia in Korea Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 4, Oct No. (%) Pathogen Woo JH 53 (n=219) Chung MH 54 (n=54) Yu CW 55 (n=81) Sohn JW 56 (n=39) Song JH 57 (n=108) Gram-positive S. pneumoniae S. aureus Viridans group streptococci β-hemolytic streptococci Others Gram-negative Klebsiella spp. Pseudomonas spp. Enterobacter Haemophilus Acinetobacter spp. E. coli Others Anaerobes 59 (26.9) 25 (11.4) 12 (5.5) 1 (0.5) 2 (0.9) 44 (20.0) 28 (12.8) 14 (6.4) 1 (5.0) 7 (3.2) 6 (2.7) 10 (4.6) 19 (35.2) 5 (9.3) 1 (1.9) 3 (5.6) 8 (14.8) 1 (1.9) 1 (1.9) 12 (22.2) 1 (1.9) 2 (3.7) 1 (1.9) 27 (33.3) 13 (16.0) 12 (14.8) 5 (6.2) 11 (13.6) 13 (16.0) 17 (43.6) 1 (2.6) 4 (10.3) 4 (10.3) 4 (10.3) 2 (5.1) 1 (2.6) 4 (10.3) 2 (5.1) 38 (35.2) 12 (11.1) 4 (3.7) 5 (4.6) 2 (0.9) 12 (11.1) 7 (6.5) 5 (4.6) 3 (2.8) 1 (0.9) 4 (3.7) 9 (8.3) 3 (2.8) 이소실된경우로기준을정하였으며완치율은치료 4 7 일후 % 이며이는원인균에따라서약간의차이를보인다. 미생물학적인검사를통해완치판정을하기는쉽지않다. 환자들로부터시료를얻는것자체도힘들지만임상적으로호전된환자에게서가래등의호흡기시료를채취하기는더욱어려운일이다. 영국의한보고에서는미생물학적인완치의기준은원인균이완전히소멸되었거나임상적으로호전되어가래를얻지못하는경우로정의하였으며치료 3 5일정도후에는미생물학적인완치율이 % 정도였다 51. 중증의지역사회폐렴에서는치료 7일째임상적인호전은 55.9% 였으며흉부 X- 선의호전은 25.1% 정도이며치료후 28일에임상적인완치는 77.9% 이었고방사선소견에서의침윤소실은절반정도인 52.8% 정도였다. 그러므로중증지역사회폐렴의경우는한달이상의추적관찰및치료가필요하다 국내지역사회획득폐렴의원인균국내지역사회획득폐렴의원인균은다양한데대체로는다른나라와비슷한분포를보인다. Table 7은국내지역사회획득폐렴의주요원인균에대한연구결과를정리한것이다. 세균성폐렴균중 S. pneumoniae 가가장중요한원인균으로서보고에따라 27 44% 를차지한다 중요한호흡기병원균인 Haemophilus 나 Moraxella 는기저폐질환이있는환자에서흔히폐렴을일으키는데, 국내자 Table 8. Etiologies according to severity Place for treatment Outpatient Hospitalization Intensive care unit Etiology* S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, respiratory viruses S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp., respiratory viruses S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter, H. influenzae, Legionella spp. *Others: M. tuberculosis, Orientia tsutsugamushi, Leptospira. 료에서는보고에따라크게차이가난다. 아마도두균의분리동정이쉽지않은데기인하는것으로생각된다 S. aureus 도비교적흔한원인균으로서인플루엔자유행뒤에흔히발생한다. 장내세균이나 Pseudomonas 폐렴은기저폐질환, 알코올중독혹은항생제치료를자주받았던환자에서흔히나타나는데국내자료에서는 Klebsiella pneumoniae와 Pseudomonas 등그람음성균의비율이비교적높다. 이것은대부분의국내연구가 3차대학병원에서수행되어서만성호흡기질환으로병원에자주입원하는환자가연구에많이포함되었기때문으로생각된다. 두가지이상의미생물에의한혼합감염도드물지않음이국내외연구를통해보고된바있으며이에는비정형폐렴 289

10 JH Song et al: Treatment guidelines for community-acquired pneumonia Table 9. Etiologies according to the risk factors Heavy alcohol drinking COPD±smoking Risk factors Structural lung diseases such as bronchiectasis Aspiration Bronchial obstruction Influenza season Occurring in autumn, rash with eschar Intravenous drug abuser Exposure to air conditioning of building for last 2 weeks Exposure to birds Common etiology S. pneumoniae, oral anaerobes, Gram-negatives including K. pneumoniae, M. tuberculosis H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp. S. pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus Enterobacteriaceae, Anaerobes Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Orientia tsutsugamushi S. aureus, Anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae Legionella spp. C. pneumoniae Table 10. Pathogen distribution of atypical pneumonia in Korea No. (%) Etiology Sohn JW 56 (n=126) Lee DD 58 (n=38) Lee SJ 62 (n=81) Joo CH 59 (n=250) Kim MJ 60 (n=431) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp. 8 (6.3) 9 (7.1) 3 (2.4) ND ND 2 (5.3) 7 (8.6) 10 (12.3) 0 (0) 23 (9.2) 33 (13.2) ND ND ND 10 (2.3) ND: not done. 원인균과의혼합감염도포함된다. Table 8은환자의중증도에따른가능한원인균을표시한것이고 Table 9는위험인자에따른흔한원인균을나열한것이다. 환자의중증도나위험인자에따른원인균분포에관한국내연구자료는거의없어미국의가이드라인을참조하였다 4. 국내지역사회획득폐렴의경험적치료를위한항생제선택시다음과같은병원균을고려하여야한다 (2등급). 기저질환이나위험인자에따라원인균의분포가달라질수있다 (3등급). 6. 비정형폐렴의원인미생물최근 10년동안발표된국내의지역사회획득폐렴과관련된연구중비정형폐렴의유병률과원인미생물에관한연구들은매우적은편이며, 발표된상당수의논문은단일기관에서시행된연구이거나후향적연구이어서이결과들을토대로국내비정형폐렴의유병률이나임상적중요성을정확하게평가하기에는어려운제한이있음을감안 해야한다. 국내의폐렴관련논문에서보고된비정형폐렴원인균들의분포는 Table 10과같다. Mycoplasma 폐렴은 % 를차지하고있으며, Chlamydophila pneumoniae는 %, Legionella는 0 5.3% 로보고되었다 10,56, 특히 Legionella는중환자실입원이필요한중등도이상의폐렴에서다른비정형폐렴균에비해더흔한원인균이었다 10,56. 바이러스에의해발생한지역사회획득폐렴의국내연구는 2001 년발표자료가유일하다 63. 이연구에서지역사회획득폐렴의 10.1% 에서바이러스가분리되었으며 A형인플루엔자 (5.0%), 파라인플루엔자, adenovirus 및 respiratory syncytial virus의빈도로분리되었다 (Table 11). 그러나이연구역시결과해석에서유의할몇가지제한점을가지고있다. 바이러스성폐렴의진단을위해혈청검사가주로이용되었는데최근폐렴연구에의하면혈청검사보다는 PCR에의한바이러스폐렴의진단율이높은점을고려할때실제발생빈도에비해낮게평가되었을가능성을생각할수있다. 또한, 호흡기바이러스감염은겨울 290

11 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 4, Oct Table 11. Etiology of viral pneumonia in Korea Virus* No. (%) n=317 Influenza A Parainfluenza Adenovirus RSV 16 (5.0) 10 (3.2) 4 (1.3) 3 (0.95) *Virus was isolated in 10.1% of community-acquired pneumonia. 철에증가하는데이때다른바이러스, 세균들과의동반감염이발생할수있어검사해석에대한주의가필요하다. 그러나아직까지 PCR을이용한바이러스성폐렴의유병률연구나중복감염등에대한국내자료가거의없는상태로향후지역사회획득폐렴에서바이러스가차지하는빈도에대한연구가필요하겠다. 2003년의전세계적인 SARS 바이러스유행, 최근의조류인플루엔자의전세계적발생및국내발생현황등을고려한다면지역사회획득폐렴의드문원인으로 SARS 바이러스나 H5N1형조류인플루엔자바이러스도고려할필요가있다 (3등급). 국내에서비정형폐렴의기타원인미생물로는 Mycobacterium tuberculosis, nontuberculous mycobacteria, Orientia tsutsugamushi, Leptospira, Coxiella burnetii 등을생각할수있다. 특히국내결핵의유병률은 2006년보고자료에의하면인구 10만명당 92명으로아직높은편으로 64, 지역사회폐렴의원인중하나로결핵의가능성을항상고려해야할것이다. 항생제치료에대한반응이느리거나, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 만성신질환, 스테로이드장기복용과같은기저질환동반시폐렴의원인으로결핵가능성을고려하여야한다. 그리고결핵에의한폐렴은전형적인세균성폐렴또는비정형폐렴형태로의발생이모두가능하다는점을유념해야한다. 비전형적인결핵의임상증상이나방사선소견으로인해일반적인세균성폐렴으로오인되어결핵의진단이늦어질수있으며, 최근폐렴의치료제로그사용이늘고있는 fluoroquinolone 의사용은결핵의진단을지연시킬가능성이있어결핵을배제할수없는경우라면경험적치료에서 1차치료제로 fluoroquinolone 의선택을피하는것이바람직하다. 결핵이국내의지역사회획득폐렴에서중요한원인중하나라는인식에도불구하고지역사회획득폐렴에서의결핵유병률에관한국내연구는많지않다. 1997년 Chung 등의연구에서 7일이상의항생제치료후치료 반응이낮은환자들에서미생물학적으로결핵이진단된예는결핵자료분석이가능했던 6개병원폐렴환자들의 8% 에해당되었다 54. 하지만, 2004년자료를재분석한송등의연구에서결핵은국내지역사회획득폐렴의 1.2% 로조사되어이전보고와는큰차이를보였다 (unpublished). 1997년의연구는주로수도권에위치한대학병원에입원한환자들의의무기록을후향적으로분석한결과로서지역사회 1 2차병원들의자료가포함되어있지않다는제한이있다. 국내의지역사회획득폐렴에서결핵이차지하는비중을보다정확하게평가하기위해서는전국적으로 1 3차병원을모두포함하는전향적다기관연구가필요하다. 가을철에주로발생하는열성질환인쯔쯔가무시병과렙토스피라증에서도비정형폐렴이발현되기도해서가을철발열환자에서폐렴을동반하는경우, 이질환들의가능성을고려하고감별하는것이필요하다. 또한, 국내에서도 Coxiella burnetii에의한폐렴발생보고가있어 65,66, 직업적으로가축과의밀접한직접, 간접적접촉위험이높은사람에서발생한폐렴이라면원인균으로 Coxiella burnetti를감별하는것이필요하다. 7. 주요원인균의항생제내성실태 1) 국내 Streptococcus pneumoniae의항생제내성국내에서분리되는 S. pneumoniae의 penicillin 내성률은매우높은것으로잘알려져왔으며이전의감수성판정기준에따른내성률조사에서는중등도내성또는내성을보이는경우가 % 이었다 하지만, 이러한 penicillin 내성 S. pneumoniae 에의한폐렴의임상성적이 penicillin 내성과연관성이별로없다는연구결과와전문가의의견에따라서미국 CLSI 의감수성판정기준이 2008년 1월개정되었다. 이전의 S. pneumoniae의 penicillin 감수성판정기준은뇌수막염이아닌경우에 MIC 0.06 μg/ml 일때감수성, MIC μg/ml 일때중등도내성, MIC 2.0 μg/ml일때내성이었으나개정된기준에따르면 MIC 2.0 μg/ml 일때감수성, MIC 4.0 μg/ml일때중등도내성, MIC 8.0 μg/ml일때내성으로보고된다. 개정된기준에따라분석한경우내성률은 0%, 중등도내성 25.8% 였고 MIC 90 은 4 μg/ml 이었다 71. Amoxicillin/clavulanic acid의경우내성률 9.7% 중등도내성 6.5% 였으며 cefuroxime 은내성률 61.3%, 중등도내성 3.2% 였다 71. Macrolide 에대한내성은 % 291

12 JH Song et al: Treatment guidelines for community-acquired pneumonia 으로보고되었다 Fluoroquinolone 의경우아직내성률이높지않지만점차상승추세에있는데, ciprofloxacin 12.6%, levofloxacin %, moxifloxacin 0 1.7% 정도를보이고있다 57,73. 2) 국내 Haemophilus influenzae의항생제내성 H. influenzae 의경우중등도내성또는내성률이 ampicillin 58.1%, amoxicillin/clavulanic acid 13.5%, cefuroxime 9.2%, cefaclor 41.0%, levofloxacin 1.3% 등으로보고되었다 74. 3) 기타국내에서 Mycoplasma pneumoniae 의항생제감수성연구보고는많지않은데한연구에따르면 MIC 90 이 ciprofloxacin 1 μg/ml, tetracycline 0.12 μg/ml, erythromycin μg/ml이었다 75. 최근일본에서는 M. pneumoniae의 macrolide 내성률이 14.4% 로서내성이증가하고있음을보고한바있다 76. 국내에서도지역사회획득 S. aureus 감염에서 methicillin 내성 S. aureus (MRSA) 의비중이증가하고있기는하나지역사회획득폐렴에서 MRSA 의역할에대해서는아직연구된바가없다. 다만, 한연구에의하면, 년수행된전향적다기관연구에서수집된확진된 S. aureus 감염분리주중지역사회획득감염분리주 141주중에 MRSA는 29주 (20.5%) 였으며이중호흡기검체만분석하게되면 26 분리주중 3주 (11.5%) 가 MRSA였다 ( 송재훈등, Unpublished). 8. 초기경험적치료시항생제의선택 1) 외래에서의경험적항생제ㆍβ-lactam±macrolide ( 경구 ) (level I-3등급 ) amoxicillin 또는 amoxicillin-clavulanate cefpodoxime, cefditoren (level II-3등급 )±azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin (3등급) 또는ㆍRespiratory fluoroquinolone ( 경구 ) (level I-3등급 ) gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin (Macrolide와 fluoroquinolone의약물나열은알파벳순임 ) 입원을요하지않는환자에서의경험적항생제는 β- lactam 단독또는 β-lactam과 macrolide의병용, 또는 respiratory fluoroquinolone 사용이권장된다. Macrolide 나 tetracycline 단독요법은 S. pneumoniae의높은내성률 때문에권장되지않는다. 입원을요하지않는경증의지역사회획득폐렴의치료에있어서비정형폐렴의원인균을표적으로하는항생제를사용해야하는가에대해서는논란이있다. 세계여러국가에서시행된다기관제3상임상시험에등록된폐렴증례데이터베이스 (Community-Acquired Pneumonia Organization, CAPO database) 를이용해 2차적으로시행된후향적연구에서는사망률과임상경과에있어서비정형폐렴균에효과적인항생제치료가더우수한결과를보였다 77. 이를토대로입원하는지역사회획득폐렴환자모두에대해서비정형폐렴균에도효과적인항생제치료를하는것이사망률이나치료경과에있어바람직하다고하였다. 또한, 미국의 2007년 IDSA/ATS 폐렴치료지침에서도이와같은권고안을담고있다. 반면, 2008년에발표된 Cochrane review에서는주로 quinolone 단독치료와 β- lactam 단독치료를비교한메타분석의결과비정형폐렴균을표적으로하는항생제가생존율이나임상효과면에서더나은점이없다고보고하였다 78. 아직 β-lactam 단독요법과 β-lactam과 macrolide나 fluoroquinolone의병용요법을비교하는무작위대조임상시험은수행된적이없는상태이고지역에따라서지역사회획득폐렴에서차지하는비정형폐렴의중요성이다를수있기때문에결론을내기위해서는국내에서이러한연구가더필요할것으로논의되었다. 본지침에서는 β-lactam 단독요법을권고안에포함하였다. Beta-lactam 중에서 penicillin 계에서는 amoxicillin 또는 amoxicillin/clavulanic acid를권장하였는데이는그동안 S. pneumoniae의 penicillin 내성률이높다고알려진바와달리수막염이아닌경우실제임상성적에있어서는 penicillin 내성과임상성적과의연관성이별로없다는연구결과와약동학 / 약역학 (PK/PD) 을토대로하는연구결과및전문가의의견을종합하여 S. pneumoniae의 penicillin 내성판정기준이매우높게상향조정된미국 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 의감수성판정기준 (2008년 1월개정 ) 에따를경우국내분리 S. pneumoniae 의페니실린내성률은매우낮다는결과에근거하였다. 경구용 cephalosporin 중에서는미국 IDSA/ ATS 지침에서권장한 cefpodoxime 79 과함께최근외국에서의임상연구보고 80 및국내에서의폐렴원인균에대한항생제감수성연구보고 81,82 가있는 cefditoren 이권고안에포함되었다. 반면, cefuroxime 의경우국내분리 S. pneumoniae의내성률이상당히높아서권고안에서제외 292

13 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 4, Oct 되었다. 미국 IDSA/ATS 지침과는달리 macrolide 또는 doxycycline의단독치료는권고안에서제외되었는데이는이들항생제가국내 S. pneumoniae 분리주에서높은내성률을보이기때문이다. 단, 비정형폐렴균을표적으로병용하는경우에는 macrolide 대신 doxycycline 을투여할수있다 (level II-3등급 ). Fluoroquinolone 단독요법의경우결핵균에도우수한항균력을보이기때문에지역사회획득폐렴에서결핵이다른세균성폐렴으로오인되었을때결핵진단이지연되고결핵균의 fluoroquinolone 내성을야기할우려가있음이충분히논의되었다 (3등급). 이러한이유로결핵을배제할수없는경우에는 fluoroquinolone 의경험적사용을피할것을권장한다. 또한 fluoroquinolone 의광범위한사용으로인해 S. pneumoniae 에서의내성을유도할위험성에대해서도지적되었다 83. 특히, fluoroquinolone의부적절한용량이나사용기간은내성출현을더욱가속화시킬수있다고알려졌다 84. Levofloxacin 의경우 S. pneumoniae 에의한폐렴환자에서 500 mg 1일 1회요법보다는 750 mg 1일 1회요법이약역학 (pharmacodynamic) 적으로더이상적이라고보고되었다 85. 임상연구에서도 levofloxacin 750 mg 1일 1회 5일요법은우수한효과를보임이보고되면서폐렴치료에있어서표준용법으로자리를잡았다 86. Gemifloxacin 의경우에도 5일요법의치료효과가 7일요법과비교하여떨어지지않는다는최근연구보고가있었다 87. 2) 일반병동으로입원하는경우의경험적항생제 (1) P. aeruginosa 감염이의심되지않는경우일반병동으로입원하는증례중 P. aeruginosa 감염의위험인자를가지고있지않은경우에는다음과같은경험적항생제가권장된다. ㆍβ-lactam+macrolide (level I-3등급 ) cefotaxime, ceftriaxone ampicillin/sulbactam, or amoxicillin/clavulanate+azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or roxithromycin 또는ㆍ호흡기 fluoroquinolone (level I-3등급 ) gemifloxacin ( 경구 ), levofloxacin ( 주사또는경구 ), moxifloxacin ( 주사또는경구 ) (Macrolide와 fluoroquinolone의약물나열은알파벳순임 ) 외국의여러후향적연구에서 cephalosporin 단독요법 보다 β-lactam 과 macrolide 의병용요법, 또는호흡기 fluoloquinolone 단독요법이사망률을감소시켰다고보고하였다 Penicillin계로서 ampicillin/sulbactam이나 amoxicillin/clavulanate 의사용은앞에서언급한바와같이대부분의 S. pneumoniae 에의한폐렴에적절할것으로생각되며국내외의많은연구보고에서 penicillin MIC가어느정도높은 S. pneumoniae에의한폐렴의성적이 MIC가 0.06 μg/ml 이하의낮은균에의한폐렴과비교하여나쁘지않다고보고하였다 이외에 H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae 등에대해서도우수한치료효과가기대된다. Fluoroquinolone과관련된최신임상연구로는 moxifloxacin 단독요법이 ceftriaxone 과 levofloxacin 의병용요법에비해치료효과가낮지않다는전향적무작위대조임상시험보고가있었으며 96 경구 gemifloxacin 이 ceftriaxone 투여후경구 cefuroxime 를투여한군과유사한임상효과를보이고비용면에서더나았다는보고가있다 97. Levofloxacin 의용법과관련된연구로는경증에서중증의중증도를보이는지역사회획득폐렴의치료에있어서 levofloxacin 750 mg 1일 1회의 5일요법이 500 mg 1일 1회의 10일요법과비슷한임상적미생물학적효과를보였다는보고가있다 98. 또한이두가지용법의부작용을비교한임상시험에서도차이를보이지않았다 99. 3) 중환자실로입원하는경우의경험적항생제 (1) P. aeruginosa 감염이의심되지않는경우ㆍβ-lactam+azithromycin (level II-3등급 ) cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate+azithromycin ( 주사혹은경구 ) 또는ㆍβ-lactam+fluoroquinolone (level I-3등급 ) cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam+gemifloxacin ( 경구 ), levofloxacin ( 주사또는경구 ), moxifloxacin ( 주사또는경구 ) * 페니실린과민반응이있는경우에는호흡기 fluoroquinolone+aztreonam 의사용이권장된다. (Macrolide 와 fluoroquinolone 의약물나열은알파벳순임 ) 중환자실로입원하는중증지역사회획득폐렴의경우에는국내에서원인미생물이나치료에대한임상연구가매우제한적이다 10. 외국의연구에의하면주요원인균은 S. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae, S. 293

14 JH Song et al: Treatment guidelines for community-acquired pneumonia aureus 등이며 100 비정형폐렴균중에서는 Legionella species가중요하다 101. 중증지역사회획득폐렴의적정항생제치료에대해서는외국에서도아직임상연구가많지않으나한무작위대조임상시험에서는 fluoroquinolone 단독요법이병용요법보다나쁜성적을보였다고보고하였다 102. 그외전향적및후향적관찰연구에서도병용요법이 fluoroquinolone 단독요법보다더좋은치료성적을보였다 103,104. 이를토대로중환자실로입원하는중증지역사회획득폐렴의경우에는 fluoroquinolone 단독요법은권고안에포함하지않았고병용요법을권고하였다. (2) Pseudomonas 감염이의심되는경우의경험적항생제ㆍAntipneumococcal, antipseudomonal β-lactam (cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem)+ciprofloxacin 혹은 levofloxacin (750 mg/d) 또는ㆍAntipneumococcal, antipseudomonal β-lactam+aminoglycoside+azithromycin 또는ㆍAntipneumococcal, antipseudomonal β-lactam+aminoglycoside+antipneumococcal fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) (level III-3등급 ) 다음과같은위험요인을가지고있는경우에는 Pseudomonas에의한폐렴의가능성을생각해야한다. 음주, 기관지확장증등폐의구조적질환, 반복되는만성폐쇄호흡기질환 (COPD) 악화로인해항생제와스테로이드를자주투여해온병력, 최근 3개월이내항생제투여기왕력 105. Pseudomonas 에의한폐렴가능성이있는경우에는 S. pneumoniae 등에도효과적이면서동시에 Pseudomonas 에감수성이우수한항생제를선택해야하는데이에는 cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem 이포함된다. 이경우적정항균요법에대해서는외국에서도아직충분한임상시험이이루어지지않아여러가지항생제의병용요법이권고되고있으며본지침에서는 2007 년미국 IDSA/ATS 의권고안을토대로하고위원회의논의를거쳐권고안을확정하였다. Pseudomonas의항생제에대한내성이다양할수있기때문에초기경험적치료에서는이세균에대한항균력이우수한항생제를 2개이상병용하되일단원인균동정및감수성보고가되면이를토대로하여항생제를재조정해주어야한다 원인균에따른적절한항생제지역사회획득폐렴의원인미생물이의미있는미생물학적검사방법을통해확인되는경우이를표적으로하는권장항생제로바꾸도록한다 (level III-3등급 ) 4,106,107. 권장 Table 12. Recommended antimicrobial therapy according to etiologic microorganism Pathogen Preferred antibiotics Alternative antibiotics Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae β-lactamase non-producing β-lactamase producing Staphylococcus aureus Methicillin-susceptible Methicillin-resistant Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila spp. Legionella spp. Coxiella burnetii Anaerobes Influenza virus FQ: fluoroquinolone. Penicillin G, high dose amoxicillin Amoxicillin 2nd or 3rd generation cephalosporin, β-lactam/β-lactamase inhibitor Anti-staphylococcal penicillin or 1st generation cephalosporin Glycopeptide 3rd generation cephalosporin, β-lactam/β-lactamase inhibitor Antipseudomonal β-lactam±aminoglycoside or FQ Macrolides Macrolides Respiratory FQ, macrolides Doxycycline β-lactam/β-lactamase inhibitor, clindamycin Oseltamivir 3rd generation cephalosporin (cefotaxime, ceftriaxone), respiratory FQ, glycopeptides Respiratory FQ Respiratory FQ Clindamycin Linezolid Carbapenem (except ertapenem), FQ Carbapenem, ciprofloxacin or levofloxacin Respiratory FQ, doxycycline Respiratory FQ, doxycycline Doxycycline Macrolide, FQ Carbapenem 294

15 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 4, Oct 되는항생제는 Table 12와같다. 이 Table 은주사용항생제를경구용으로전환할때나특정경구항생제를선택할때에도유용할수있다. 1) 항생제에따른적절한용량및용법경험적으로혹은확인된원인미생물을표적으로사용하는항생제의적절한용량과용법은매우중요하다. 약동학 / 약역학을이용하여각항생제의특징과효과지표가알려지고있고이를토대로한새로운제형이개발되고있지만아직임상에서광범위하게적용되어오지는않았 다 108. 현재국내에서사용되는항생제중위에서논의되고언급된항생제의용법을 Table 13에정리하였고, 각항생제의장단점도같이기술하였다. 항생제의용법은간기능및신장기능에따라조정될수있다. 2) 적절한치료기간통상적으로항생제는 7 10일투여하지만원인미생물, 환자상태, 항생제의종류, 치료에대한반응, 동반질환및폐렴합병증유무등에따라달라질수있다 (level II-3 등급 ) 4,106. 일반적으로적어도 5일이상치료하며 (level I-3등 Table 13. Recommended dosage, merits and demerits* Antimicrobial agents Dosage Merits Demerits Penicillin Ampicillin Amoxicillin Penicillin G Piperacillin Cephalosporin Cefpodoxime proxetil Cefditoren pivoxil Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Cefpirome β-lactam/β-lactamase inhibitor Amoxicillin/clavulanate Ampicillin/sulbactam Piperacillin/tazobactam Carbapenem Imipenem Meropenem Fluoroquinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Gemifloxacin Moxifloxacin 500 mg 4~6 times (po) g q4 12h (iv) 500 mg tid (po) (high dose, 1 g tid) 3 6 million unit 4 6 times (iv) 3 g q4 6h (max. 24 g/d) (iv) mg bid (po) 100 mg tid (po) 1 2 g q24h (iv) 1 2 g q8h (iv) 1 2 g q8h, q12h (iv) 1 2 g q12h (iv) Effective against P. aeruginosa Effective against P. aeruginosa (2:1) 750 mg tid (po) (4:1) 625 mg tid (po) (7:1) 1 g bid (po) (5:1) 1.2 g q8h, q6h (iv) (dose for combination) g q8h, q6h (iv) 4.5 g q8h, q6h (iv) Effective against P. aeruginosa Effective against most bacteria except MRSA g q8h, q6h (iv) g q8h (iv) mg bid (po) mg q12h (iv) mg qd (po) mg q24h (iv) 320 mg qd (po) 400 mg qd (po) 400 mg q24h (iv) Can be used for penicillinallergic patients Respiratory FQ, effective against penicillin-resistant, macrolideresistant S. pneumoniae Effective against anaerobes High dose is required for S. pneumoniae with high MIC Increase of carbapenem-resistant P. aeruginosa Seizure can be induced Prolongation of QT interval, Seizure can be induced when used with NSAIDs Not belonging to respiratory FQ, less effective against S. pneumoniae and atypical pathogens 295

16 JH Song et al: Treatment guidelines for community-acquired pneumonia Table 13. Continued Antimicrobial agents Dosage Merits Demerits Macrolide Erythromycin Roxithromycin Clarithromycin Azithromycin mg/kg/d, max. 4 g/d (iv) mg qid (po) 300 mg qd, 150 mg bid (po) 250~500 mg bid (po) 500 mg q12h (iv) 500 mg qd or q24h (X1) and then 250 mg qd or q24h (po/iv) Effective against atypical pathogens, high intracellular concentration Little drug interaction due to less effect on cytochrome P450 High resistant rate of S. pneumoniae Oral bioavailability 50%, abdominal pain or cramp, nausea, vomiting (>10%) Increase of serum concentration of other drugs due to interaction Increase of theophylline serum concentrationz *Antimicrobial agents recommended in empirical therapy were described. In general, dosages were based on the guidelines of Korea Food & Drug Administration. Table 14. Causes of pneumonia with no response to antimicrobial therapy Misdiagnosis Correct diagnosis Problem in patients Problem in drugs Problem in microorganisms Metastatic infection Congestive heart failure, pulmonary embolism, myocardial infarction, malignant neoplasm, sarcoidosis, vasculitis (Wegener granulomatosis, etc), renal failure, pulmonary hemorrhage, bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, drug-induced lung diseases, eosinophilic pneumonia, hypersensitivity pneumonia Focal site: obstruction, foreign body Immune suppression Complication of pneumonia: pleural empyema, parapneumonic effusion Errors in selection of drugs, dosage, or route of administration Adverse reactions such as drug fever or drug interaction Resistant bacteria, superinfection, uncommon organisms (Mycobacterium, Nocardia, fungus, virus, anaerobes, etc.) Endocarditis, meningitis, arthritis, pericarditis, peritonitis, etc 급 ), 치료종료를위해서는 시간동안발열이없어야하고, 치료종료전임상징후중 1개이상이남아있으면안된다 (level II-3등급 ) 4. Gemifloxacin과 levofloxacin (750 mg/d) 의경우 5일치료로충분하다는연구보고가있다 (level I-3등급 ) 88,110. 반감기가긴항생제 ( 예, azithromycin) 는 3 5 일사용이가능하다 (level II-3등급 ) 균혈증을동반한 S. aureus 폐렴, 폐외장기의감염이동반된폐렴, 초기치료에효과적이지않았을경우등에서는단기치료로불충분할수있다 (level III-3등급 ) 4. 또한, 공동 (cavity) 을형성했거나조직괴사징후가있는경우는장기간치료가필요할수있다 (level III-3등급 ) 4. Legionella 폐렴은적어도 14일이상치료한다 (level III-3등급 ) ) 치료에반응하지않는폐렴의원인병원에입원하는지역사회획득폐렴환자의 6 15% 는초기항생제에반응하지않는다 4, 일반적으로치료에반응하지않는환자의사망률은치료에반응하는환자에비해 7배높다고알려져있다 115. 항생제치료에도불구하고임상적으로호전되지않는경우 Table 14와같은원인을고려한다 106,112,113,116,117. 치료에반응하지않는폐렴 이란항생제치료에도불구하고임상적반응이부적절한상황으로정의하지만명확하지않은경우가있을수있다. 예를들어외래에서치료중인환자와중환자실에서치료중인환자, 치료시작 1일이후에발열이지속되는것과 7일이지난후에도발열이지속되는것은각각그원인과 296

17 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 4, Oct 접근법이달라진다. 참고문헌 1. Korea National Statistical Office. Annual report on the cause of death statistics 2007: Nationwide. Daejeon: Korea National Statistical Office; Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK, Feagan BG. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin. JAMA 2000;283: Waterer GW, Wunderink RG. The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Med 2001;95: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S Jefferson H, Dalton HP, Escobar MR, Allison MJ. Transportation delay and the microbiological quality of clinical specimens. Am J Clin Pathol 1975;64: Yzerman EP, den Boer JW, Lettinga KD, Schellekens J, Dankert J, Peeters M. Sensitivity of three urinary antigen tests associated with clinical severity in a large outbreak of Legionnaires' disease in The Netherlands. J Clin Microbiol 2002;40: Rosón B, Fernández-Sabé N, Carratalà J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F, et al. Contribution of a urinary antigen assay (Binax NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2004;38: Kim S, Sung H, Kim DJ, Kim MN. Clinical relevance of positive NOW (TM) legionella urinary antigen test in a tertiary-care hospital in Korea. Korean J Lab Med 2006;26: van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, Groot T, Bronsveld W, Jansen HM, et al. Comparison between pathogen directed antibiotic treatment and empirical broad spectrum antibiotic treatment in patients with community acquired pneumonia: a prospective randomised study. Thorax 2005;60: Lee JS, Chung JW, Koh Y, Lim CM, Jung YJ, Oh YM, et al. The etiologies and initial antimicrobial therapy outcomes in one tertiary hospital ICU-admitted patient with severe community-acquired pneumonia. Tuberc Respir Dis 2005;59: Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Dickinson G, Ackroyd-Stolarz S. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study. Chest 2003;123: Hahn TH, Jang MK, Kim SG, Lee JY, Lee JM, Kim DK, et al. The usefulness of quantitative culture of bronchoalveolar lavage fluid in the diagnosis of bacterial pneumonia. Korean J Med 1998;54: Smith MD, Derrington P, Evans R, Creek M, Morris R, Dance DA, et al. Rapid diagnosis of bacteremic pneumococcal infections in adults by using the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test: a prospective, controlled clinical evaluation. J Clin Microbiol 2003;41: Murdoch DR, Laing RT, Cook JM. The NOW S. pneumoniae urinary antigen test positivity rate 6 weeks after pneumonia onset and among patients with COPD. Clin Infect Dis 2003;37: Labarere J, Stone RA, Obrosky DS, Yealy DM, Meehan TP, Fine JM, et al. Comparison of outcomes for low-risk outpatients and inpatients with pneumonia: a propensity-adjusted analysis. Chest 2007;131: Alikhan R, Cohen AT, Combe S, Samama MM, Desjardins L, Eldor A, et al. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX Study. Arch Intern Med 2004;164: Minogue MF, Coley CM, Fine MJ, Marrie TJ, Kapoor WN, Singer DE. Patients hospitalized after initial outpatient treatment for community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med 1998;31: Neill AM, Martin IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Epton MJ, et al. Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996;51: Labarere J, Stone RA, Scott Obrosky D, Yealy DM, Meehan TP, Auble TE, et al. Factors associated with the hospitalization of low-risk patients with community-acquired pneumonia in a cluster-randomized trial. J Gen Intern Med 2006;21: Bae JH, Lee MJ, Oh DR, Lee WJ, Kim SK. Modified triage method by pneumonia severity index for patients with community: acquired pneumonia. J Korean Soc Emerg Med 2002;13:

18 JH Song et al: Treatment guidelines for community-acquired pneumonia 21. Choi SO, Park MS, Kang MH, Lee MK. Evaluation of risk factors for hospitalization and comparison of empiricregimens for efficacy and toxicity to treat community-acquired pneumonia. J Korean Soc Health Syst Pharm 2005;22: Bont J, Hak E, Hoes AW, Schipper M, Schellevis FG, Verheij TJ. A prediction rule for elderly primary-care patients with lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2007;29: Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, Li YH, Ricci EM, Singer DE, et al. The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Results from the pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 1997;157: Yealy DM, Auble TE, Stone RA, Lave JR, Meehan TP, Graff LG, et al. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005;143: Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58: Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi Y, Hanaoka Y, Ishii M, Hibi S, et al. Lower respiratory tract infection outcomes are predicted better by an age >80 years than by CURB-65. Eur Respir J 2008;31: Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med 2005;118: Foley SC, Kelly EM, O'Neill SJ. Audit of the management of patients admitted with community acquired pneumonia. Ir Med J 2006;99: Angus DC, Marrie TJ, Obrosky DS, Clermont G, Dremsizov TT, Coley C, et al. Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: Ananda-Rajah MR, Charles PG, Melvani S, Burrell LL, Johnson PD, Grayson ML. Comparing the pneumonia severity index with CURB-65 in patients admitted with community acquired pneumonia. Scand J Infect Dis 2008;40: Marrie TJ, Huang JQ. Admission is not always necessary for patients with community-acquired pneumonia in risk classes IV and V diagnosed in the emergency room. Can Respir J 2007;14: Valencia M, Badia JR, Cavalcanti M, Ferrer M, Agusti C, Angrill J, et al. Pneumonia severity index class v patients with community-acquired pneumonia: characteristics, outcomes, and value of severity scores. Chest 2007;132: Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, et al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: Ramirez JA. Switch therapy in community-acquired pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis 1995;22: Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, Brier ME, Wright A, Smith S, et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge: a prospective observational study of 200 consecutive patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999;159: Ramirez JA, Bordon J. Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. Arch Intern Med 2001;161: Castro-Guardiola A, Viejo-Rodríguez AL, Soler-Simon S, Armengou-Arxé A, Bisbe-Company V, Peñarroja- Matutano G, et al. Efficacy and safety of oral and early-switch therapy for community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Am J Med 2001;111: Rhew DC, Riedinger MS, Sandhu M, Bowers C, Greengold N, Weingarten SR. A prospective, multicenter study of a pneumonia practice guideline. Chest 1998;114: Halm EA, Fine MJ, Kapoor WN, Singer DE, Marrie TJ, Siu AL. Instability on hospital discharge and the risk of adverse outcomes in patients with pneumonia. Arch Intern Med 2002;162: Capelastegui A, España PP, Bilbao A, Martinez-Vazquez M, Gorordo I, Oribe M, et al. Pneumonia: criteria for patient instability on hospital discharge. Chest 2008;134: Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998;279: Jasti H, Mortensen EM, Obrosky DS, Kapoor WN, Fine MJ. Causes and risk factors for rehospitalization of patients hospitalized with community-acquired pneu- 298

19 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 4, Oct monia. Clin Infect Dis 2008;46: El Moussaoui R, Opmeer BC, de Borgie CA, Nieuwkerk P, Bossuyt PM, Speelman P, et al. Long-term symptom recovery and health-related quality of life in patients with mild-to-moderate- severe community-acquired pneumonia. Chest 2006;130: Chang J. Community acquired pneumonia. Korean J Med 2000;58: Hyun I. Treatment of Outpatient community-acquired pneumonia. Korean J Med 2003;64: Bruns AH, Oosterheert JJ, Hak E, Hoepelman AI. Usefulness of consecutive C-reactive protein measurements in follow-up of severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2008;32: Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, Lee A, Cashin R, Greene JG. A prospective randomized study of inpatient iv. antibiotics for community-acquired pneumonia. The optimal duration of therapy. Chest 1996; 110: Léophonte P, File T, Feldman C. Gemifloxacin once daily for 7 days compared to amoxicillin/clavulanic acid thrice daily for 10 days for the treatment of community-acquired pneumonia of suspected pneumococcal origin. Respir Med 2004;98: Rovira E, Martínez-Moragón E, Belda A, Gonzalvo F, Ripollés F, Pascual JM. Treatment of community-acquired pneumonia in outpatients: randomized study of clarithromycin alone versus clarithromycin and cefuroxime. Respiration 1999;66: Omidvari K, de Boisblanc BP, Karam G, Nelson S, Haponik E, Summer W. Early transition to oral antibiotic therapy for community-acquired pneumonia: duration of therapy, clinical outcomes, and cost analysis. Respir Med 1998;92: O Doherty B, Dutchman DA, Pettit R, Maroli A. Randomized, double-blind, comparative study of grepafloxacin and amoxicillin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 1997;40 Suppl A: Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, Lammers JW, Hak E, Hoepelman AI. Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007;45: Woo JH, Kang JM, Kim YS, Shin WS, Ryu JH, Choi JH, et al. A prospective multicenter study of community-acquired pneumonia in adults with emphasis on bacterial etiology. Korean J Infect Dis 2001;33: Chung MH, Shin WS, Kim YR, Kang MW, Kim MJ, Jung HJ, et al. Etiology of community-acquired pneumonia surveyed by 7 university hospitals. Korean J Infect Dis 1997;29: Yu CW, Park CW, Hwang BY, Song JY, Park O, Sohn JW, et al. Clinical features and prognosis of community-acquired pneumonia in the elderly patients. Korean J Infect Dis 2000;32: Sohn JW, Park SC, Choi YH, Woo HJ, Cho YK, Lee JS, et al. Atypical pathogens as etiologic agents in hospitalized patients with community-acquired pneumonia in Korea: a prospective multi-center study. J Korean Med Sci 2006;21: Song JH, Oh WS, Kang CI, Chung DR, Peck KR, Ko KS, et al. Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries: a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens. Int J Antimicrob Agents 2008;31: Lee DD, Song EJ, Lee SM, Lee EY, Kim YS, Lee MK, et al. Frequency of legionella infection in patients with community-acquired pneumonia. Korean J Lab Med 2005;25: Joo CH, Yoon HJ, Nam JH, Moon MS, Cho YK, Woo JH, et al. A prospective multicenter study on the etiological analysis of community-acquired pneumonia in adult patients in Korea: detection of mycoplasma pneumoniae and chlamydia pneumoniae infections. Korean J Infect Dis 2001;33: Kim MJ, Cheong HJ, Sohn JW, Shim HS, Park DW, Park SC, et al. A prospective multicenter study of the etiological analysis in adults with community-acquired pneumonia: Legionella, Leptospira, Hantaan virus and orientia tsutsugamushi. Korean J Infect Dis 2001;33: Song HS, Suh JH, Ahn JH, Yoon BI, Lee SJ, Lee MG, et al. The etiological role of legionella pneumophila in patients with community-acquired pneumonia in Korea. Tuberc Respir Dis 2001;50: Lee SJ, Lee MG, Jeon MJ, Jung KS, Lee HK, Kishimoto T. Atypical pathogens in adult patients admitted with community-acquired pneumonia in Korea. Jpn J Infect Dis 2002;55: Kim JH, Kwak YH, Na BK, Lee JY, Shin GC, Jung HS, et al. Viral etiology of community-acquired pneumonia in Korean adults. Korean J Infect Dis 2001;33: Lew WJ, Lee EG, Bai JY, Kim HJ, Bai GH, Ahn DI, et al. An Internet-based surveillance system for tuberculosis in Korea. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10: