Original Article Infect Chemother 2012;44(2):45-50 pissn eissn Infection & Chemotherapy

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영필 제갈
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Original Article http://dx.doi.org/10.3947/ic.20

1 Original Article Infect Chemother 2012;44(2):45-50 pissn eissn Infection & Chemotherapy 단독과연조직염의임상적특성과원인균에관한연구 곽이경 1 김남중 2 최상호 3 최성호 4 정진원 4 추은주 5 김계형 6 윤나라 7 이신원 8 권기태 8 조재현 9 인제대학교의과대학내과학교실 1, 서울대학교의과대학내과학교실 2, 울산대학교의과대학내과학교실 3, 중앙대학교의과대학내과학교실 4, 순천향대학교의과대학내과학교실 5, 부산대학교의과대학내과학교실 6, 조선대학교의과대학내과학교실 7, 대구파티마병원감염내과 8, 국립경찰병원감염내과 9 Clinical Characteristics and Organisms Causing Erysipelas and Cellulitis Background: Although erysipelas and cellulitis are common soft tissue infectious diseases, there have been a few studies which investigate clinical characteristics and causative organisms in Korea. Materials and Methods: We retrospectively reviewed the medical records of patients who had been diagnosed with erysipelas or cellulitis from ten general hospitals between January 2009 and February Results: During the study period, a total of 144 patients with erysipelas and 735 with cellulitis were recruited. The mean age of erysipelas patients was 53.6 years, and that of cellulitis patients was 47.5 years. Diabetes mellitus was the most common underlying disease in both groups. The most common site of erysipelas was the face (80.6%) and that of cellulitis was the lower extremity (64.9%). Culture studies have been done in 31.9% (46/144) of patients with erysipelas, and 41.1% (302/735) with cellulites. Causative organisms were identified in 3 patients (2.1%) with erysipelas and 57 (7.8%) with cellulitis. Streptococcus pyogenes was isolated from two patients with erysipelas, and group G streptococcus from one. Staphylococcus aureus (44.0%) was the most common isolate in patients with cellulitis, followed by streptococci (27.1%), Enteobateriaceae (11.9%), and Vibrio species (6.8%). Firstgeneration cephalosporin was the most commonly used antimicrobial agent in both groups. Conclusions: β -hemolytic streptococcus and S. aureus were the most common causative organisms of patients with erysipelas and cellulitis. Key Words: Cellulitis, Erysipelas 서론 단독과연조직염은흔한지역사회감염질환의하나이다. 단독은진피의상층부를침범하며정상피부와구별되는융기된경계를나타내고, 연조직염은진피와피하조직을침범하며병변의경계구분이명확하지않다 [1, 2]. 단독과연조직염의치료는대부분경험적으로이루어지는데, 그이유는이들질환은대부분임상소견으로진단되고원인균이밝혀지는경우가드물기때문이다. 따라서단독과연조직염을치료할때에는 Yee Gyung Kwak 1, Nam Joong Kim 2, Sang-Ho Choi 3, Seong-Ho Choi 4, Jin-Won Chung 4, Eun Ju Choo 5, Kye- Hyung Kim 6, Na Ra Yun 7, Shinwon Lee 8, Ki Tae Kwon 8, and Jae-Hyun Cho 9 1 Department of Internal Medicine, Inje University College of Medicine, Busan; 2 Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul; 3 Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Seoul; 4 Department of Internal Medicine, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul; 5 Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University School of Medicine, Bucheon; 6 Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan; 7 Department of Internal Medicine, Chosun University School of Medicine, Gwangju; 8 Division of Infectious Diseases, Daegu Fatima Hospital, Daegu; 9 Department of Internal Medicine, National Police Hospital, Seoul, Korea This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright 2012 by The Korean Society of Infectious Diseases Korean Society for Chemotherapy Submitted: November 30, 2011 Revised: January 11, 2012 Accepted: January 25, 2012 Correspondence to Nam Joong Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, 28 Yeongun-dong, Chongro-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: molder@unitel.co.kr

2 46 YG Kwak, et al. Organisms Causing Erysipelas and Cellulitis 원인균의분포와항균제감수성양상을알고있어야한다. 단독과연조직염치료에대한외국지침은발간된바있으나, 우리나라에서발생한단독과연조직염환자를대상으로한연구결과가있어야이러한지침이우리나라에서적용가능한지판단할수있다. 하지만단독과연조직염의원인균을밝힌대규모의국내연구는아직없었다. 이에저자들은후향적다기관연구를통하여국내에서발생한단독과연조직염의임상적특성과원인균을알아보고자하였다. 재료및방법 2009 년 1월부터 2011 년 2월까지전국의 10 개종합병원에서단독이나연조직염의진단명으로진료받은환자를대상으로하였다. 지역사회획득감염환자를대상으로하였으며, 원내감염의가능성이있는입원 48시간이후에단독이나연조직염이발생한환자, 입원일을기준으로 90일이내에 2일이상입원한병력이있는환자, 30일이내에가정간호치료를받은환자, 혈액투석중인환자, 요양병원에거주했던환자, 수술부위감염 (surgical site infection) 환자는제외하였다. 대상환자에대해후향적으로의무기록을검토하여성별, 나이, 감염부위, 입원여부, 중환자실재원여부, 쇼크동반여부, 유발인자, 기저질환, 혈액검사결과, 미생물배양검사시행여부와결과, 항균제감수성결과, 치료항균제, 수술여부및종류, 배농술여부, 사망여부, 감염병관련사망여부등의정보를수집하였다. SAS Enterprise Guide version 4.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA) 을이용하여통계분석을시행하였다. 단독과연조직염환자군의임상적특성비교를위해연속변수에대해서는 Student s t-test, 명목변수에대해서는 Chi-square test, Fisher s exact test 을사용하였으며통계적유의성판단기준은 P 값 <0.05 인경우로하였다. 결과 1. 임상적특성연구기간동안단독이나연조직염으로진단된환자는총 879 명이었으며, 그중단독환자가 144 명 (16.4%), 연조직염환자가 735 명 (83.6%) 이었다. 단독환자군의평균연령은 53.6 세, 연조직염환자군의평균연령은 47.5 세였다 (Table 1). 단독환자군에서는남성의분율이 50.7% (73/144) 로남녀의성비가비슷하였으나, 연조직염환자군에서는남성의분율이 61.9% (455/735) 로여성보다높았다. 유발인자는단독환자군의 15.3% (22/144) 에서, 연조직염환자군의 39.3% (289/735) 에서발견되었다 (P<0.001). 단독의유발인자로는피부질환이가장흔하였고연조직염환자군의유발인자로는외상이 46.7% (135/289) 로가장흔했다. 연조직염의다른유발인자로는무좀, 침이나주사를맞은경우, 곤충에물린경우, 이전에연조직염을앓은경우, 림프부종등이있었다. 단독환자군의 25.7% (37/144) 에서, 연조직염환자군의 35.1% (258/735) 에서기저질환이동반되었다 (P=0.033). 양군모두에서당뇨병이가장흔 한기저질환이었다. 단독환자군에서는간경화가동반된환자가없었으나, 연조직염환자군에서는 2.9% (21/735) 에서간경화가동반되었다 (P=0.035). 단독환자군에서가장흔한감염부위는얼굴 (80.6%) 이었고, 연조직염환자군에서가장흔한감염부위는하지 (64.9%) 였다. 연조직염환자군의 62.9% (462/735) 가입원치료를받았고, 단독환자군의 47.9% (69/144) 가입원치료를받았다 (P=0.001). 연조직염환자중중환자실치료를받은환자가 9명 (1.2%), 쇼크를동반한환자가 8명 (1.1%) 있었다. 단독환자군에서는수술적치료가필요하거나경피적배농이필요한환자가없었으나연조직염환자군에서는 50 명 (6.8%) 의환자에서수술이, 14 명 (1.9%) 의환자에서경피적배농이필요하였다. 연조직염과관련하여사망한환자가 1명있었으며, 당뇨병과만성음주력이있는환자로내원당시부터쇼크가동반되어중환자실입원치료중 48시간이내에사망하였으며원인균은증명되지않았다. 2. 혈액검사및배양검사 단독환자 144 명중 106 명 (73.6%), 연조직염환자 735 명중 580 명 Table 1. Clinical Characteristics of Patients Diagnosed with Erysipelas and Cellulitis Variables Erysipelas (N=144) Cellulitis (N=735) P- value Age, year (mean) 53.6± ± 20.5 <0.001 Sex male 73 (50.7) 455 (61.9) Predisposing factor 22 (15.3) 289 (39.3) <0.001 Dermatosis 7 ( 4.8) 18 ( 2.4) NS Trauma 3 ( 2.1) 135 (18.4) <0.001 Tinea pedis 1 ( 0.7) 60 ( 8.2) <0.001 Injection or acupuncture 0 24 ( 3.3) Insect bite 4 ( 2.8) 20 ( 2.7) NS Previous erysipelas or cellulitis 4 ( 2.8) 11 ( 1.5) NS Lymphedema 0 9 ( 1.2) NS Others 3 ( 2.1) 12 ( 1.6) NS Underlying diseases 37 (25.7) 258 (35.1) <0.033 Diabetes mellitus 12 ( 8.3) 95 (12.9) NSa Cancer 6 ( 4.2) 36 ( 4.9) NS Liver cirrhosis 0 21 ( 2.9) Congestive heart failure 1 ( 0.7) 11 ( 1.5) NS Alcoholism 0 11 ( 1.5) NS Chronic renal failure 1 ( 0.7) 9 ( 1.2) NS Site of infection Face 116 (80.6) 91 ( 12.3) <0.001 Neck 0 7 ( 1.0) NS Upper extremities 2 ( 1.4) 124 ( 17.0) <0.001 Trunk 1 ( 0.7) 20 ( 2.7) NS Lower extremities 14 ( 9.7) 476 (64.9) <0.001 Hospital admission 69 (47.9) 462 (62.9) Care in an intensive care unit 0 9 ( 1.2) NS Shock 0 8 ( 1.1) NS Surgery 0 50 ( 6.8) <0.001 Percutaneous drainage 0 14 ( 1.9) NS Death 0 1 ( 0.1) NS a not significant

3 Infect Chemother 2012;44(2): (78.9%) 에서혈액검사가시행되었다. 혈액검사를받은단독환자군의 34% (36/106) 와연조직염환자군의 41.4% (240/580) 에서백혈구증가가동반되었으며, 단독환자군의백혈구수는평균 8,980 (±3,850)/ mm 3, 연조직염환자군의백혈구수는평균 9,893 (±4,033)/mm 3 이었다 (P=0.855). 단독환자군과연조직염환자군에서적혈구침강속도 (23.5 mm/h vs mm/h) 나 C- 반응단백 (2.8 mg/dl vs. 2.9 mg/ dl), 크레아틴키나아제 (70 IU/L vs. 81 IU/L) 값은유의한차이를보이지않았다. 배양검사를시행한환자는총 348 명 (39.6%) 으로, 단독환자군 144 명중 46명 (31.9%) 과연조직염환자군 735 명중 302 명 (41.1%) 에서배양검사가시행되었다. 혈액배양검사가단독과연조직염환자총 879 명중 271 명 (30.8%) 에서의뢰되어가장흔하게시행된검사이었고, 흡인배양검사 52 명 (5.9%), 수술검체배양검사 31 명 (3.5%), 조직생검배양검사 15 명 (1.7%) 의순이었다. 단독환자군에서수술검체배양검사가의뢰된경우는없었다. 배양검사양성률은수술검체가 64.5% (20/31) 로가장높았고, 흡인배양검사 55.8% (29/52), 조직생검배양검사 20.0% (3/15) 순이었으며, 혈액배양검사에서원인균이분리된경우는 8.1% (22/271) 로가장낮았다. 연조직염환자군만분석하였을때에도수술검체배양검사의양성률이 64.5% (20/31) 로가장높았고, 흡인배양검사 57.1% (28/49), 조직생검배양검사 27.3% (3/11), 혈액배양검사 8.2% (19/232) 의순이었다. 3. 원인균분포와항균제감수성단독환자군중 3명 (2.1%) 에서, 연조직염환자군중 57명 (7.8%) 에서원인균이밝혀졌다. 연조직염환자군중 2명에서는 2가지원인균이동시에분리되어총 59주가분리되었다. 원인균이밝혀진단독환자 3 명중 2명에서는 Streptococcus pyogenes 가, 1명에서는 group G Table 2. Microorganisms Identified from Cellulitis Microorganism N (%) Staphylococcus aureus 26 (44.0) Methicillin-susceptible 22 (37.2) Methicillin-resistant 4 ( 6.8) Streptococcu species 16 (27.1) S. pyogenes 5 ( 8.5) S. agalactiae 5 ( 8.5) viridans streptoocci 2 ( 3.4) Group G Streptococci 2 ( 3.4) Other 2 ( 3.4) Coagulase-negative staphylococci 2 ( 3.4) Enterococcus faecalis 1 ( 1.7) Enterobacteriaceae 7 (11.9) Escherichia coli 1 ( 1.7) Klebsiella species 3 ( 5.1) Enterobacter species 2 ( 3.4) Citrobacter species 1 ( 1.7) Vibrio vulnificus 4 ( 6.8) Pseudomonas aeruginosa 1 ( 1.7) Others 2 ( 3.4) Total 59 (100) Streptococcus 가분리되었다. S. pyogenes 는각각혈액배양과흡인배양에서분리되었고, group G Streptococcus 는혈액배양에서분리되었다. 연조직염의원인균으로는 Staphylococcus aureus 가 44.0% (26/59) 로가장흔하였고, Streptococcus species 27.1% (16/59), Enterobacteriaceae 11.9% (7/59) 의순이었다 (Table 2). S. aureus 분리주 26 주중 4주 (15.4%) 는 methicillin-resistant S. aureus (MRSA) 이었다. Coagulase-negative staphylococcus 분리주 2주는모두흡인배양에서분리되었고, 각각 Enterococcus faecalis, Enterobacter aerogenes 와함께분리되었다. Vibrio vulnificus 가 4명의환자에서분리되었는데모두간기능장애는없었으나바닷물에노출되었거나해산물을먹은병력이있는환자들이었다. Vibrio vulnificus 가분리된환자 4명중 3명은혈액배양에서, 1명은흡인배양에서균이분리되었다. S. aureus 26주중 22주 (84.6%) 가 methicillin susceptible S. aureus 이었고, clin damycin 과 erythromycin 에대한내성률은각각 19.2% (5/26), 30.8% (8/26) 이었다 (Table 3). Ciprofloxacin 에대한내성률은 7.7% (2/26), levofloxacin 에대한내성률은 14.2% (2/14) 이었으며감수성검사를시행한 14주중에서 moxifloxacin 에내성인균주는없었다. Trime thoprim/sulfamethoxazole 에대한내성률은 7.7% (2/26) 이었고, vancomycin 에는 26주모두감수성이었다. Streptococcus species 16주중에서항균제감수성결과를알수있었던균주는 15주였다. S. pyogenes 5주는모두 penicillin 이나 ampicillin 에감수성이었고, 감수성검사를시행한 4주중에서 clindamycin 이나 erythromycin 에내성인균주는없었다. Streptococcus agalactiae 5 주는모두 penicillin 과 levofloxacin 에감수성이었으나 erythromycin 과 clindamycin 에동시에내성인균주가 2주있어각각 40.0% (2/5) 의내성률을나타내었다. Group G Streptococcus 2주와 Viridans streptococci 2주는 penicillin, clindamycin, erythromycin, levofloxacin 에모두감수성이었으며, Streptococcus species 한주는 clindamycin, erythromycin, levofloxalcin 에동시에중간내성인균주였다. 4. 치료투여항균제의종류에대해조사가가능했던환자는단독환자 135 명 (93.8%), 연조직염환자 724 명 (98.5%) 이었다. 단독과연조직염환자군에서 1세대 cephalosporin 으로치료한경우가각각 64.4% (87/135), 53.2% (385/724) 로가장많았고, 2세대 cephalosporin 으로치료한경우가각각 7.4%, 12.2%, 3세대 cephalosporin 으로치료한경우가각각 14.1%, 17.3%, β-lactam/β-lactamase inhibitor 로치료한경우가각각 8.9%, 12.6% 이었다. 항균제를 2가지이상병용투여한경우는각각 4.4%, 2.3% 를차지했다. 평균치료기간은단독환자군 6.9 (±9.0) 일, 연조직염환자군 12.9 (±13.4) 일로연조직염환자군에서보다장기간항균제가투여되었다 (P<0.001). 고찰 단독과연조직염은흔한감염질환이다 [3]. 단독이나연조직염은피

4 48 YG Kwak, et al. Organisms Causing Erysipelas and Cellulitis Table 3. Antimicrobial Susceptibility of Staphylococcus aureus and Streptococcus Species Isolated from Cellulitis Antimicrobial agents Staphylococcus aureus Streptococcu species S (%) I (%) R (%) Total S (%) I (%) R (%) Total Penicillin 4 ( 15.4) 0 ( 0 ) 22 (84.6) 26 (100) 15 (100.0) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 15 (100) Oxacillin 22 ( 84.6) 0 ( 0 ) 4 (15.4) 26 (100) Clindamycin 21 ( 80.8) 0 ( 0 ) 5 (19.2) 26 (100) 11 ( 78.6) 1 (7.1) 2 (14.3) 14 (100) Erythromycin 18 ( 69.2) 1 (3.9) 7 (26.9) 26 (100) 11 ( 78.6) 1 (7.1) 2 (14.3) 14 (100) Ciprofloxacin 24 ( 92.3) 0 ( 0 ) 2 ( 7.7) 26 (100) 3 (100.0) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 3 (100) Levofloxacin 12 ( 85.8) 1 (7.1) 1 ( 7.1) 14 (100) 10 ( 90.9) 1 (9.1) 0 ( 0 ) 11 (100) Moxifloxacin 14 (100.0) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 14 (100) Vancomycin 26 (100.0) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 26 (100) 15 (100.0) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 15 (100) Trimethoprim/sulfamethoxazole 24 ( 92.3) 0 ( 0 ) 2 ( 7.7) 26 (100) S, Susecptible; I, Intermediate; R, Resistant. 부가손상되기쉬운상황에서잘발생한다. 피부손상의원인으로는외상이나수포, 농가진, 궤양, 무좀과같은피부질환등이있으며, 정맥이나림프관폐색으로인해부종이있는경우단독이나연조직염발생의위험이높아진다 [4-6]. Dupy 등은환자 -대조군연구를통하여하지에발생한단독과연조직염의위험인자를연구하였는데피부의손상, 특히림프부종이중요한위험인자였고그외에다리의부종, 정맥폐색, 비만등이관련있음을보고하였다 [7]. 단독은얼굴을침범하는경우가흔하지만, 최근에는하지를침범하는경우가더흔하다는보고가있다 [8, 9]. 본연구에서는얼굴이가장흔한단독발생부위였다. 연조직염은일반적으로하지에흔하게발생하는것으로알려져있는데, 본연구에서도하지에발생한경우가 64.9% 로가장흔했다 [2]. 단독과연조직염은대부분중하지않고다양한항균제로치료가가능하며, 배양검사를시행하더라도원인균이잘밝혀지지않기때문에합병증이없는경우에는배양검사를권장하고있지않다 [10]. 하지만중증감염이거나 S. pyogenes 나 S. aureus 를겨냥한초기항균제치료에반응하지않는경우, 면역저하환자의경우에는원인균확인을위해배양검사를시행하는것이필요하다 [10]. 단독이나연조직염환자에서원인균확인을위해시행하는배양검사에는혈액배양, 흡인배양, 수술검체배양, 조직생검배양등이있다. 본연구에서는배양검사를시행한단독환자 46명중 3명 (6.5%), 연조직염환자 302 명중 57명 (18.9%) 에서만원인균이밝혀졌다. 연조직염환자에서원인균이분리된분율은수술검체배양 64.5%, 흡인배양 57.1%, 조직생검배양 27.3% 이었고, 혈액배양검사의양성률이 8.2% 로가장낮았다. Perl 등은 757 명의지역사회획득연조직염환자중 553 명에서혈액배양검사를시행하였는데이중 11 명에서원인균주가분리되어 2.0% 의혈액배양양성률을보고하였다 [11]. 림프부종이동반된환자에서더높은혈액배양양성률을보고한연구도있으나, 일반적으로연조직염에서혈액배양양성률은 2-4% 정도로낮은것으로알려져있다 [10, 12, 13]. 이처럼양성률이낮아치료지침결정에큰영향을미치지못하기때문에혈액배양은연조직염환자에서추천되지않는다. 하지만안와부위의연조직염, 바닷물이나민물에노출된병력이있는환자, 균혈증을시사하는고열과오한이동반된경우에는혈액배양을추천한다 [1]. 병변부위를바늘로찔러흡인한후배양검사를시행하는흡인배양양성률은 5% 미만에서 40% 까지다양하게보고되고있으며, 병변부위를생검하여그조직을배양하는경 우에는배양양성률이 20-30% 정도로알려져있다 [13-16]. 조직생검배양검사의경우외국문헌에서흡인배양보다양성률이다소높은것으로보고되었으나, 본연구에서는흡인배양검사의양성률이 57.1% 로조직생검배양검사양성률 27.3% 보다더높았다 [13, 14]. 단독의원인균에대해조사한국내연구는없었다. 단독의원인균을조사한외국의연구에따르면단독은대부분 S. pyogenes 에의해발생하고 group C 혹은 group G Streptococcus 에의해발생하기도하며드물게 group B Streptococcus 나 S. aureus 가원인균인경우도있었다 [8]. 본연구에서 144 명의단독환자중 3명 (2.1%) 에서원인균이밝혀졌으며 2명에서 S. pyogenes 가, 1명에서 group G Streptococcus 가분리되어외국의연구결과와차이가없었다. 연조직염의가장흔한원인균은 streptococci 와 S. aureus 이다. 종기 (furuncle), 큰종기 (carbuncle), 농양 (abscess) 과관련된경우에는 S. aureus 가원인인경우가흔하고, 유발요인이뚜렷하지않은경우에는 streptococci 가가장흔한원인균이다 [17]. 연조직염의원인균에대해조사한국내연구가몇가지있으나대상환자수가적었다. Lee 등은 54명의연조직염환자를대상으로피부생검조직배양검사를시행하여 29명에서원인균이밝혀졌고 S. aureus 가 8명 (27.4%), streptococci 가 5명 (17.2%), Klebsiella species, Proteus species 가각각 2명 (6.9%) 의환자에서분리되었다고보고하였다 [18]. 또한, Hahn 등은 20대의젊은성인연조직염환자 121 명을분석하였는데피하농양이합병증으로발생하여농양에대해배양검사를의뢰한 38명중 16 명에서원인균이밝혀졌고, S. aureus 가 5명 (31.3%) 에서, S. pyogenes 가 4명 (25.0%) 에서, streptococci 가 4명 (25.0%) 에서, coagulase-negative staphylococcus 가 2명 (12.5%) 에서분리되었음을보고하였다 [19]. 본연구에서는전체연조직염환자의 7.8% 인 57 명에서 59주의원인균이밝혀졌는데가장흔한원인균은 S. aureus 이었고, 그다음은 streptococci 의순이었다. S. aureus 26주중 4주가 MRSA 이었다. 본연구에서는지역사회감염환자들을대상으로하였지만후향적연구여서일부의료기관감염환자가제외되지않았을가능성이있다. MRSA 가분리된 4명의환자중 2명은의무기록에서의료기관에노출된병력이없었고, 항균제감수성검사에서 erythromycin, clindamycin, trimethoprim/sulfamethoxazole, ciprofloxacin 등 oxacillin 과 penicillin 외에다른항균제에는모두감수성인균주이므로지역사회관련 MRSA (community-associated

5 Infect Chemother 2012;44(2): MRSA) 감염가능성도고려해볼수있겠다. 항균제감수성결과에서는 S. aureus 의 19.2%, Streptococcus species 의 21.4% 가 clindamycin 에내성이었고, S. aureus 의 30.8%, Streptococcus species 의 21.4% 가 erythromycin 에내성이었다. Levofloxacin 에대한내성률은 S. aureus 에서 14.2%, Streptococcus species 에서 9.1% 로 clindamycin 이나 ery thromycin 에비해낮았다. 전체연조직염환자중에서원인균이증명되어항균제감수성결과를알수있었던환자의수가적다는제한점이있지만연조직염환자를경험적으로치료할때, 특히베타락탐계열이외의항균제를선택해야하는경우에근거자료로사용될수있을것으로판단된다. 단독의선택치료제는 penicillin 이다 [10]. 전형적인단독은연조직염과쉽게구별이되지만종종구별이어려운경우도있다. 이러한경우, 즉 S. aureus 가원인일가능성을배제할수없고, 급성경과이거나수포가동반된경우에는 nafcillin 과같은 penicillinase-resistant penicillin 이나 1세대 cephalosporin 을사용하는것을추천한다 [3]. 연조직염의치료제로는 1세대 cephalosporin 혹은 penicillinaseresistant penicillin 을사용한다. 증상이경미하거나정맥주사투여후호전중인연조직염에대해서는경구항균제를투여할수있으며 1 세대 cephalosporin 이나경구 penicillin (amoxicillin, amoxicillin/ clavulanate) 투여를권장한다 [1, 10]. 단독이나연조직염의치료제로는여러계열의항균제를사용할수있으며메타분석결과에서특정항균제가다른계열의항균제들에비해더우월한효과를보이지않았다 [2]. 연조직염환자들을대상으로한무작위전향연구에서 cefazolin 과 cetriaxone 정맥주사의효과는동일하였으며, cefazolin 과 ampicillin/ sulbactam 정맥주사의효과도차이가없었다 [20, 21]. 단독환자에서선택치료제는 penicillin 이지만본연구에서는 pencillin 을투여받은환자 (1.5%) 보다 1세대 cephalosporin 을투여받은환자 (64.4%) 가훨씬많았다. 이는연조직염과명확하게구분되지않았거나원인균확인이쉽지않아서보다광범위한항균제를선택하였을가능성과, penicillin 보다 cephalosporin 이익숙한약제이고투여하기가간편하여선호하였을가능성이있다고판단한다. 본연구는단독과연조직염환자를대상으로시행된가장큰규모의국내연구이지만후향연구이기때문에진단이부정확한환자들이포함되었을수있다. 임상소견만으로단독과연조직염의구분이어려운경우들이있기때문에단독환자의일부가연조직염으로, 연조직염환자의일부가단독으로분류되었을수있다. 또연조직염으로분류된 4명의환자에서 V. vulnificus 가배양된점은일부괴사근막염환자가연조직염으로잘못분류되었을가능성을시사한다. 879 명의단독과연조직염환자를조사하였을때가장흔한원인균은베타용혈 Streptococcus 와 S. aureus 였다. 본연구는후향적연구라는제한점이있으나, 단독과연조직염환자를대상으로국내에서시행된가장대규모의연구로연구결과가임상진료에도움이될것으로생각한다. References 1. Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl J Med 2004; 350: Morris AD. Cellulitis and erysipelas. Clin Evid (Online) 2008; pii: Pasternack MS, Swartz MN. Cellulitis, necrotizing fascitis, and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009; Baddour LM, Bisno AL. Recurrent cellulitis after saphenous venectomy for coronary bypass surgery. Ann Intern Med 1982;97: Dankert J, Bouma J. Recurrent acute leg cellulitis after hysterectomy with pelvic lymphadenectomy. Br J Obstet Gynaecol 1987;94: Simon MS, Cody RL. Cellulitis after axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast. Am J Med 1992;93: Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, Vaillant L, Chosidow O, Sassolas B, Guillaume JC, Grob JJ, Bastuji-Garin S. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. BMJ 1999:318; Chartier C, Grosshans E. Erysipelas. Int J Dermatol 1990; 29: Chartier C, Grosshans E. Erysipelas: an update. Int J Dermatol 1996;35: Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan EL, Montoya JG, Wade JC; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41: Perl B, Gottehrer NP, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Cost-effectiveness of blood cultures for adult patients with cellulitis. Clin Infect Dis 1999;29: Woo PC, Lum PN, Wong SS, Cheng VC, Yuen KY. Cellulitis complicating lymphoedema. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19: Hook EW 3rd, Hooton TM, Horton CA, Coyle MB, Ramsey PG, Turck M. Microbiologic evaluation of cutaneous cellulitis in adults. Arch Intern Med 1986;146: Duvanel T, Auckenthaler R, Rohner P, Harms M, Saurat JH. Quantitative cultures of biopsy specimens from cutaneous cellulitis. Arch Intern Med 1989;149: Kielhofner MA, Brown B, Dall L. Influence of underlying disease process on the utility of cellulitis needle aspirates. Arch Intern Med 1988;148: Sachs MK. The optimum use of needle aspiration in the bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. Arch Intern Med 1990;150:

6 50 YG Kwak, et al. Organisms Causing Erysipelas and Cellulitis Bernard P, Bedane C, Mounier M, Denis F, Catanzano G, Bonnetblanc JM. Streptococcal cause of erysipelas and cellulitis in adults. A microbiologic study using a direct immunofluorescence technique. Arch Dermatol 1989;125: Lee JY, Park SD. A study for improvement of the positive culture rate using skin biopsy specimens in patients with cellulitis. Korean J Dermatol 2007;45: Hahn SH, Yang BK, Kim CH, Ahn TW, Suh SK. Cellulitis in young adults. J Korean Orthop Assoc 1998;33: Grayson ML, McDonald M, Gibson K, Athan E, Munckhof WJ, Paull P, Chambers F. Once-daily intravenous cefazolin plus oral probenecid is equivalent to once-daily intravenous ceftriaxone plus oral placebo for the treatment of moderateto-severe cellulitis in adults. Clin Infect Dis 2002;34: Chan JC. Ampicillin/sulbactam versus cefazolin or cefoxitin in the treatment of skin and skin-structure infections of bacterial etiology. Adv Ther 1995;12:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical