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1 2016년도 보장 의약품 목록 (처방규정) wellcare Advocate Complete FIDA (Medicare-Medicaid 플랜) 본 처방규정은 2015년 9월 1일에 갱신되었습니다. 질문이 있으시면 WellCare Advocate Complete FIDA에 번으로 (TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일에 연락하시거나 방문하십시오. H2751_NY030536_MMP_FOR_KOR CMS Approved WellCare 2015 NY_06_15 NY6MMPFOR67979K_0615

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3 이 자료는 가입자가 WellCare Advocate Complete FIDA에서 받을 수 있는 처방약 목록입니다. v WellCare는 Medicare 및 New York주 보건국(Medicaid)과 계약을 맺고 완전 통합형 이중 혜택 (FIDA) 시연을 통해 가입자에게 양 프로그램의 혜택을 제공하는 관리형 의료 플랜입니다. v 보장 의약품 목록 및/또는 약국과 의료 제공자 네트워크는 연중 상시 변경될 수 있습니다. 저희는 귀하에게 적용되는 변경 사항을 이행하기 전에 고지해 드릴 것입니다. v 매년 1월 1일에 혜택이 변경될 수 있습니다. v WellCare Advocate Complete FIDA의 최신 보장 의약품 목록은 에서 온라인으로 확인하실 수 있으며, 또는 WellCare Advocate Complete FIDA 가입자 서비스에 번(TTY: 번)으로 월요일 일요일, 동부 표준시 기준, 오전 8시 오후 8시 사이에 전화하여 문의하십시오. v 제한 및 제약이 적용될 수 있습니다. 자세한 정보는 WellCare 가입자 서비스로 전화하시거나 WellCare Advocate Complete FIDA 가입자 핸드북을 읽으십시오. v 보상받는 모든 처방약에 대해서는 코페이먼트를 지급하지 않습니다. v 큰 활자 조판, 점자 또는 오디오 등의 다른 형식으로 작성된 정보를 무료로 받아보실 수 있습니다 번 또는 TTY 번으로 전화주십시오. 월요일 일요일, 동부 표준시 기준, 오전 8시 오후 8시 사이에 문의하십시오. 무료 전화입니다. v You can get this information for free in other languages. Call and TTY/TDD 711 during 8 a.m. to 8 p.m. Eastern, Monday Sunday. The call is free. v Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al y TTY/TDD al 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, de lunes a domingo. La llamada es gratis. v TTY/TDD 711 v Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang yo. Rele nimewo ak TTY/TDD 711 depi 8 a.m. jiska 8 p.m. Lè Zòn Lès, Lendi Dimanch. Koutfil la gratis. v Queste informazioni possono essere ottenute gratuitamente in altre lingue. Chiamare e TTY/TDD 711 dalle ore 8 alle 20, ora della costa orientale degli USA, dal lunedì alla domenica. La chiamata è gratuita. v 이 정보는 다른 언어로 무료로 제공됩니다. 월요일 - 일요일, 동부 표준시, 오전 8 시 ~ 오후 8시에 및 TTY/TDD 711로 연락 주십시오. 이 전화 통화도 무료입니다. v Вы можете получить эту информацию на других языках бесплатно. Звоните по номеру и TTY/TDD 711 с 8 утра до 8 вечера по восточному поясному времени с понедельника по воскресенье. Звонок бесплатный. v New York주는 독립 소비자 지원 네트워크(ICAN)라는 가입자 옴부즈맨 프로그램을 개설하여 가입자에게 WellCare Advocate Complete FIDA에서 제공되는 모든 서비스에 대해 비밀을 보장하는 무료 지원을 제공합니다. ICAN은 무료전화 번 또는 icannys.org 에서 온라인을 통해 이용하실 수 있습니다. 질문이 있으시면 WellCare Advocate Complete FIDA에 번으로 ( TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일에 전화하십시오. 통화는 무료입니다. 자세한 정보는 웹사이트 방문하십시오. 1

4 자주 묻는 질문(FAQ) 보장 의약품 목록에 관한 질문이 있으시면 여기에서 답변을 찾으십시오. 자세한 정보를 얻기 위해 FAQ 전체를 읽거나 특정 질문에 대한 답변을 구할 수도 있습니다. 1. 보장 의약품 목록에 포함된 의약품은 무엇입니까 (보장 의약품 목록을 줄여 의약품 목록 이라 합니다.) 보장 의약품 목록의 의약품은 9페이지부터 수록되어 있는 의약품으로 WellCare Advocate Complete FIDA에서 보장해 주는 의약품입니다. 이러한 의약품은 우리의 네트워크 가맹 약국에서 제공합니다. 특정 약국이 가입자에게 의료 서비스를 제공하기로 우리와 계약을 맺은 경우 해당 약국은 우리의 네트워크에 소속되는 것입니다. 우리는 이러한 약국을 네트워크 소속 약국 으로 지칭합니다. 다음과 같은 경우, WellCare Advocate Complete FIDA는 의약품 목록의 모든 의약품을 보상합니다: 가입자의 담당 의사 또는 처방자가 가입자의 질병 치료 또는 건강 유지를 위해 의약품이 필요하다고 진단하고, 해당 의약품이 가입자의 상태와 관련하여 의학적으로 필요한 경우, 그리고 가입자가 WellCare Advocate Complete FIDA 네트워크 소속 약국에서 처방약을 받을 경우. WellCare Advocate Complete FIDA는 특정 의약품을 제공하기 위해 추가 단계를 거칠 수 있습니다(아래의 질문 #5 참조). 어떤 경우, 가입자는 다른 약을 먼저 사용해 보는 등 해당 의약품을 타기 전에 추가적인 과정을 거쳐야만 할 수 있습니다. 최신 의약품 목록을 확인하시려면 웹사이트 문의하시거나 가입자 서비스 번으로 (TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일 사이에 전화주십시오. 2. 의약품 목록은 변경됩니까 예. WellCare Advocate Complete FIDA는 올해 의약품 목록에 의약품을 추가하거나 삭제할 수 있습니다. 일반적으로 의약품 목록은 다음 경우에 한해 변경됩니다: 현행 의약품 목록에 수록된 의약품만큼 효능이 좋은 신약이 출시된 경우, 또는 우리가 특정 의약품이 안전하지 않다는 것을 인지했을 경우. 또한 우리는 의약품에 관한 규칙을 개정할 수 있습니다. 예를 들면, 우리는: 의약품 관련 사전 승인의 필요 여부를 결정합니다. (사전 승인은 가입자가 처방약을 받기 전에 WellCare Advocate Complete FIDA 또는 담당 통합 치료팀(IDT)으로부터 받는 허락임.) 가입자가 받을 수 있는 의약품 양을 추가 또는 변경합니다( 수량 제한 이라고 함). 의약품 관련 단계별 치료 제약을 추가 또는 변경합니다. (단계별 치료 란 우리가 어떤 약에 대해 보장해 드리기에 앞서 우선 가입자가 다른 약을 반드시 사용해 보아야 하는 치료법을 의미합니다.) (이러한 의약품 규칙에 관한 자세한 정보는 3페이지를 참조하십시오.) 질문이 있으시면 WellCare Advocate Complete FIDA에 번으로 ( TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일에 전화하십시오. 통화는 무료입니다. 자세한 정보는 웹사이트 방문하십시오. 2

5 가입자가 복용 중인 의약품이 의약품 목록에서 제거될 때 우리는 이를 가입자에게 통보합니다. 또한 우리는 의약품 보상에 관한 규칙을 개정할 때도 가입자에게 통보합니다. 아래의 질문 3, 4 및 7은 의약품 목록에 변경 사항이 생길 때 수반되는 내역에 관한 자세한 정보를 포함합니다. 가입자는 항상 온라인으로 WellCare Advocate Complete FIDA의 최신 의약품 목록을 확인할 수 있습니다. 또한 가입자는 가입자 서비스 번으로 (TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일 사이에 전화하여 최신 의약품 목록을 확인할 수 있습니다. 3. 현행 의약품 목록에 수록된 의약품만큼 효능이 좋으면서 더 저렴한 의약품이 출시되었을 경우에는 어떻게 됩니까 현행 의약품 목록에 수록된 의약품만큼 효능이 좋으면서 더 저렴한 의약품을 구입할 수 있을 경우: 담당 약사는 가입자가 다음에 처방을 받을 때 더 저렴한 의약품을 제공할 수 있습니다. 가입자 및 담당 의료 제공자가 더 저렴한 의약품이 가입자에게 맞지 않는다고 결정할 경우, 담당 의료 제공자는 가입자가 현재 복용 중인 의약품을 지속적으로 제공하도록 약사에게 지시할 수 있습니다. WellCare Advocate Complete FIDA는 의약품 목록에서 더 비싼 의약품 제거를 결정할 수 있습니다. 기존 의약품에 비해 효능은 동일하게 우수하면서도 더 저렴한 의약품이 출시되었기 때문에 가입자가 복용 중인 해당 의약품을 의약품 목록에서 제거할 경우 우리는 최소 60일 전, 또는 가입자가 리필을 요청할 때 가입자에게 통보합니다. 그런 다음, 가입자는 의약품 목록이 변경되기 전 의약품의 60일 분량을 공급받을 수 있습니다. 가입자가 복용 중인 의약품에 대한 보상에 변경 사항이 있을 경우, WellCare Advocate Complete FIDA는 가입자에게 이를 통보하는 편지를 보내 옵니다. 4. 의약품이 안전하지 않다는 것을 발견했을 때는 어떻게 합니까 식품의약국(FDA)에서 가입자가 복용 중인 특정 의약품이 안전하지 않다고 발표할 경우, 우리는 의약품 목록에서 해당 의약품을 즉시 제거할 것입니다. 또한 우리는 가입자에게 편지를 보내고 전화를 걸어 안전하지 않은 의약품이 의약품 목록에서 제거되었음을 통보할 것입니다. 가입자의 담당 의료 제공자는 또한 이러한 변경 사항에 관해 숙지할 것입니다. 가입자는 우편으로 이러한 통지를 받은 후 담당 의료 제공자와 상의하여 가입자의 상태에 적합한 다른 의약품을 찾을 수 있습니다. 5. 의약품 보상과 관련하여 사항이 있습니까 혹은, 특정 의약품을 받기 위해 필요한 조치가 있습니까 예. 일부 의약품에는 가입자가 받을 수 있는 수량에 관한 보상 규칙 또는 제한 사항이 있습니다. 어떤 경우, 가입자는 의약품을 받기 위해 사전 조치를 취해야 합니다. 예를 들면: 사전 승인(또는 사전 허가): 일부 의약품의 경우, 가입자가 처방을 받기 전 가입자 또는 가입자의 담당 의사 또는 기타 처방자가 WellCare Advocate Complete FIDA 또는 통합 치료팀(IDT)으로부터 승인을 받아야 합니다. 가입자가 승인을 받지 않을 경우, WellCare Advocate Complete FIDA는 해당 의약품을 보장해 드리지 않을 수 있습니다. 수량 제한: 때로 WellCare Advocate Complete FIDA는 가입자가 받는 의약품의 양을 제한합니다. 단계별 치료: 때로 WellCare Advocate Complete FIDA는 가입자에게 단계별 치료를 하도록 요청합니다. 이는 가입자의 의료 상태에 따라 특정 순서로 의약품을 복용해야 하는 것을 의미합니다. 가입자가 한 가지 의약품을 복용한 후 우리는 다른 의약품에 대해 보상할 수 있습니다. 가입자의 담당 의사가 가입자가 첫 번째로 복용한 의약품이 효능이 없다고 생각할 경우, 우리는 두 번째로 복용하는 의약품을 보상할 것입니다. 질문이 있으시면 WellCare Advocate Complete FIDA에 번으로 ( TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일에 전화하십시오. 통화는 무료입니다. 자세한 정보는 웹사이트 방문하십시오. 3

6 9페이지의 표에서 복용 중인 의약품에 추가 요건 또는 제한이 있는지 확인하실 수 있습니다. 또한 웹사이트 방문하셔서 더 많은 정보를 얻으실 수 있습니다. 사전 승인과 단계별 치료에 관한 정보를 온라인에 게재하여 두었습니다. 가입자는 또한 우리에게 사본을 보내 달라고 요청할 수 있습니다. 또한 가입자는 이러한 제한 사항에 대한 예외 를 요청할 수 있습니다. 예외에 관한 자세한 정보는 질문 11을 참조하십시오. 가입자가 요양 시설 또는 기타 장기 요양 시설에 있으면서 의약품 목록에 수록되지 않은 의약품이 필요할 경우 또는 필요한 의약품을 쉽게 구할 수 없을 경우, 우리가 도와 드릴 수 있습니다. 우리는 가입자가 WellCare Advocate Complete FIDA의 신규 가입자인지 여부를 불문하고 가입자에게 필요한 의약품의 31일간 응급 공급 분량에 대해 보상합니다 (가입자가 더 짧은 기간의 처방전을 가지고 있지 않을 경우). 이를 통해 가입자는 담당 의사 또는 기타 처방자에게 상담할 수 있는 시간을 갖게 됩니다. 이들은 가입자가 복용할 수 있는 유사한 의약품이 의약품 목록에 있는지 또는 예외를 신청해야 하는지 여부에 관한 결정을 할 수 있도록 도 와드립니다. 예외에 관한 자세한 정보는 질문 11을 참조하십시오. 6. 가입자 원하는 의약품에 제한이 있거나 의약품을 받기 위해 조치를 취해야 하는지 여부를 어떻게 알 수 있습니까 9페이지의 보장 의약품 목록은 이라는 항목을 포함합니다. 7. 우리가 일부 의약품을 보상하는 방식에 관한 규칙을 변경할 경우 어떻게 됩니까 예를 들면, 우리가 의약품에 관한 사전 승인(허가), 수량 제한 및/또는 단계별 치료 제약 사항을 추가할 경우가 있습니다. 사전 승인, 수량 제한 및/또는 단계별 치료 제약사항을 추가할 경우 가입자에게 알려드립니다. 우리는 제약 사항이 추가되기 최소 60일 전이나 가입자가 리필을 요청할 때 가입자에게 통보합니다. 그런 다음, 가입자는 의약품 목록이 변경되기 전 의약품의 60일 분량을 공급받을 수 있습니다. 이를 통해 가입자는 추후 취할 조치에 관해 담당 의사 또는 기타 처방자에게 상담할 수 있는 시간을 갖게 됩니다. 8. 가입자는 의약품 목록에서 의약품을 어떻게 찾습니까 다음 두 가지 방식으로 의약품을 찾을 수 있습니다: 알파벳 순으로 찾을 수 있습니다(의약품명 철자를 알고 있을 경우), 또는 의학적 상태별로 검색할 수 있습니다. 알파벳 순으로 찾으려면 177페이지의 알파벳 순 목록 섹션을 참조하십시오. 이 목록에서 원하는 의약품명을 찾습니다. 의학적 상태별로 9페이지의 의학적 상태에 의한 의약품 목록 섹션을 참조하십시오. 그런 다음, 해당되는 의학적 상태를 찾습니다. 예를 들면, 심장 질환이 있는 가입자는 해당 범주에서 찾아야 합니다. 이 범주에서 심장 질환을 치료하는 의약품 찾을 수 있습니다. 9. 가입자가 복용을 원하는 의약품이 의약품 목록에 수록되지 않았을 경우에는 어떻게 합니까 원하는 의약품이 의약품 목록에 없을 경우, 가입자 서비스 번으로 (TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일 사이에 문의하십시오. 질문이 있으시면 WellCare Advocate Complete FIDA에 번으로 ( TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일에 전화하십시오. 통화는 무료입니다. 자세한 정보는 웹사이트 방문하십시오. 4

7 가입자가 WellCare Advocate Complete FIDA에서 의약품을 보장해 드리지 않는다는 것을 알았을 경우 다음 중 한 가지 조치를 취할 수 있습니다: 가입자가 복용하기 원하는 의약품과 같은 의약품의 목록을 가입자 서비스에 요청합니다. 그런 다음, 그 목록을 담당 의사 또는 기타 처방자에게 보여 줍니다. 이들은 가입자가 복용하기 원하는 의약품과 같은 의약품 목록의 의약품을 처방할 수 있습니다. 또는 가입자는 보험 또는 담당 통합 치료팀(IDT)에게 해당 처방약 보상에 대한 예외를 요청하십시오. 예외에 관한 자세한 정보는 질문 11을 참조하십시오. 10. WellCare Advocate Complete FIDA 신규 가입자의 경우 의약품 목록에서 원하는 의약품을 찾을 수 없거나 의약품을 받는 데 문제가 있을 경우에 어떻게 합니까 우리가 도와 드릴 수 있습니다. 우리는 가입자가 WellCare Advocate Complete FIDA에 가입한 후 필요할 경우 첫 90일간 최대 90일 분량의 의약품 임시 공급에 대해 보장해 드려야 합니다. 이를 통해 가입자는 담당 의사 또는 기타 처방자에게 상담할 수 있는 시간을 갖게 됩니다. 이들은 가입자가 복용할 수 있는 유사한 의약품이 의약품 목록에 있는지 또는 예외를 신청해야 하는지 여부에 관한 결정을 할 수 있도록 도와 드립니다. 우리는 다음과 같은 경우 최대 90일 분량의 의약품 임시 공급에 대해 보상해 드립니다: 가입자가 의약품 목록에 수록되지 않은 의약품을 복용하고 있을 경우, 또는 건강 플랜 규칙에 의해 가입자가 담당 처방자가 주문한 분량을 받을 수 없을 경우, 또는 의약품을 받기 위해 WellCare Advocate Complete FIDA 또는 통합 치료팀(IDT)의 사전 승인이 필요할 경우, 또는 가입자가 단계별 치료 제약의 일부인 의약품을 복용하고 있을 경우. 가입자가 요양 시설 또는 장기 요양 시설에 거주하고 있을 경우 93일 동안 처방약을 리필할 수 있습니다. 가입자는 93일 동안 여러 번 의약품을 리필할 수 있습니다. 이를 통해 담당 처방자는 의약품 목록에 있는 의약품으로 변경하거나 예외를 요청할 수 있는 시간을 갖게 됩니다. 가입자의 치료 수준이 변경되었을 경우(퇴원 또는 장기 요양 시설 입소 등), 담당 의사 또는 약국에서 우리의 의료 제공자 서비스 센터에 전화하여 1회 특별허용을 요청할 수 있습니다. 이 1회 특별활용은는 최대 31일간 공급 분량에 적용됩니다(가입자가 이보다 더 짧은 기간의 처방전을 갖고 있지 않을 경우). 11. 가입자는 의약품 보장에 대한 예외를 요청할 수 있습니까 예. 가입자는 WellCare Advocate Complete FIDA 또는 담당 통합 치료팀(IDT)에게 의약품 목록에 없는 의약품에 대한 예외를 요청할 수 있습니다. 또한 가입자는 WellCare Advocate Complete FIDA 또는 담당 IDT에게 의약품에 관한 규칙 개정을 요청할 수 있습니다. 예를 들면, WellCare Advocate Complete FIDA는 우리가 보장해 드리는 의약품의 양을 제한할 수 있습니다. 가입자의 의약품에 제한이 있을 경우, 해당 가입자는 우리 또는 담당 IDT 에게 제한을 변경하고 보장 폭을 늘리도록 요청할 수 있습니다. 질문이 있으시면 WellCare Advocate Complete FIDA에 번으로 ( TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일에 전화하십시오. 통화는 무료입니다. 자세한 정보는 웹사이트 방문하십시오. 5

8 기타 사례: 가입자는 단계별 치료 제약 사항 또는 사전 승인 요건을 철회하도록 우리 또는 담당 IDT에게 요청할 수 있습니다. 12. 예외를 인정받는 데 걸리는 기간은 얼마나 됩니까 우선, WellCare Advocate Complete FIDA 또는 담당 통합 치료팀(IDT)이 가입자의 예외 요청을 지지하는 담당 처방자의 설명문을 접수해야 합니다. 우리가 이 설명문을 접수한 후 가입자는 72시간 내 예외 요청에 관한 결정을 통보받게 됩니다. 가입자가 72시간 동안 결정을 기다리는 것이 가입자의 건강에 해가 된다고 가입자 또는 담당 처방자가 생각할 경우, 가입자는 신속한 예외를 요청할 수 있습니다. 이 경우 결정이 더 빨리 내려집니다. 담당 처방자가 가입자의 요청을 지지할 경우, 가입자는 담당 처방자의 지지 설명문이 접수된 후 24시간 내 결정을 통보받을 수 있습니다. 13. 어떻게 예외 적용을 요청할 수 있습니 예외 적용을 요청하시려면 담당 케어 매니저에게 문의하십시오. 담당 케어 매니저는 가입자 및 담당 의료진과 협력하여 가입자가 예외 적용을 요청하는 것을 도와 드립니다. 14. 제네릭 의약품이란 무엇입니까 제네릭 의약품은 브랜드명 의약품과 성분이 동일합니다. 제네릭 의약품은 대개 유명하지 않기 때문에 브랜드명 의약품에 비해 더 저렴합니다. 제네릭 의약품은 식품의약국(FDA)의 승인을 받았습니다. WellCare Advocate Complete FIDA는 브랜드명 의약품 및 제네릭 의약품에 대해 보장해 드립니다. 15. OTC 의약품이란 무엇입니까 OTC 는 over-the-counter(처방전 없이 살 수 있는) 의 약자입니다. WellCare Advocate Complete FIDA는 가입자의 의료진이 처방을 할 경우 일부 OTC 의약품에 대해 보상합니다. WellCare Advocate Complete FIDA 의약품 목록을 읽어 보시면 보상받는 OTC 의약품을 확인할 수 있습니다. 16. WellCare Advocate Complete FIDA는 OTC 비의약품에 대해 보상합니까 WellCare Advocate Complete FIDA는 가입자가 이용하는 의료 제공자가 처방을 할 경우 일부 OTC 비의약품을 보장해 드립니다. 예: 소독용 알콜 패드, 거즈 패드 및 인슐린 주사기. 가입자는 WellCare Advocate Complete FIDA 의약품 목록을 읽고 보장을 받는 OTC 비의약품을 확인할 수 있습니다. 17. 가입자의 코페이는 얼마입니까 가입자는 의약품 목록에 있는 의약품에 대해서는 코페이먼트를 지급하지 않습니다. 18. 의약품 범주란 무엇입니까 범주 1(제네릭)은 Medicare Part D에서 보상받는 제네릭 의약품을 포함합니다. 범주 2(브랜드)는 Medicare Part D에서 보상받는 브랜드 및 제네릭 의약품을 포함합니다. 질문이 있으시면 WellCare Advocate Complete FIDA에 번으로 ( TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일에 전화하십시오. 통화는 무료입니다. 자세한 정보는 웹사이트 방문하십시오. 6

9 범주 3(비Medicare Rx/OTC 의약품)은 Medicaid 에서 보장받는 제네릭 및 브랜드 의약품을 포함합니다. 모든 범주에는 코페이먼트가 없습니다. 보장 의약품 목록 아래의 보장 의약품 목록은 WellCare Advocate Complete FIDA에서 보장하는 의약품에 관한 정보를 가입자에게 제공합니다. 목록에서 의약품을 찾기 힘들 경우, 177페이지부터 시작되는 색인을 참조하십시오. 표의 첫 번째 열은 의약품명을 수록합니다. 브랜드명 의약품은 대문자로 수록되어 있으며(예: COUMADIN), 제네릭 의약품은 소문자 기울임체로 수록되어 있습니다(예: simvastatin). 제약 사항 또는 제한 열의 정보는 WellCare Advocate Complete FIDA가 가입자의 의약품을 보장하는 데 규칙이 있는지 여부에 관해 가입자에게 알려 줍니다. NM은 해당 약을 우편 주문할 수 없음을 의미합니다. 네트워크에 속한 다른 약국들을 이용할 수 있습니다. PA 는 사전 승인을 나타냅니다: 자세한 사항은 3페이지를 참조하십시오. B/D는 Part B 대비 Part D 결정에 대한 사전 승인 제약을 나타냅니다: Medicare Part B 또는 Part D에서 약품 구입비를 지급받을 자격이 있을 수도 있습니다. 가입자(또는 담당 의사)는 이 의약품을 처방하기 전에 Medicare Part D에 의해 보장되는지 결정하기 위해 WellCare Advocate Complete FIDA의 사전 승인을 받아야 합니다. 가입자가 승인을 받지 않을 경우, WellCare Advocate Complete FIDA는 이 의약품을 보장하지 않을 수 있습니다. Q L 은 수량 제한을 나타냅니다: 자세한 사항은 3페이지를 참조하십시오. LA는 접근이 제한된 의약품을 나타냅니다. 이 의약품은 특별 약국에서 제공하며, 기타 특정 약국에서도 제공할 수 있습니다. 자세한 정보는 의료 제공자 및 약국 명부의 약국 섹션을 참조하거나 가입자 서비스 번으로 (TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일 사이에 전화하십시오. ST는 단계별 치료를 나타냅니다: 자세한 사항은 3페이지를 참조하십시오. 질문이 있으시면 WellCare Advocate Complete FIDA에 번으로 ( TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일에 전화하십시오. 통화는 무료입니다. 자세한 정보는 웹사이트 방문하십시오. 7

10 참고: 의약품 옆의 ^ 표시는 해당 의약품이 Part D 의약품 이 아님을 의미합니다. 이러한 의약품에는 이의 신청 관련 다른 규칙이 적용됩니다. 이의 신청이란 오류가 있었다고 가입자가 생각할 경우 보상 범위 결정을 검토하여 변경하도록 요청하는 공식적인 방법입니다. 예를 들면, WellCare Advocate Complete FIDA 또는 담당 통합 치료팀(IDT)은 가입자가 원하는 처방약이 Medicare 또는 Medicaid에 의해 더 이상 보상되지 않는다고 결정할 수 있습니다. 가입자 또는 담당 의사 또는 기타 처방자가 이 결정에 동의하지 않을 경우, 가입자는 이의 신청을 할 수 있습니다. 이의 신청 방식에 관한 지침을 요청하려면, 가입자 서비스에 번으로 (TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일에 전화하시거나 무료 전화번호 으로 독립 소비자 지원 네트워크 (ICAN)에 문의하십시오. 또한 가입자는 가입자 핸드북을 읽고 결정에 대해 이의 신청을 하는 방법을 파악할 수 있습니다. 질문이 있으시면 WellCare Advocate Complete FIDA에 번으로 ( TTY: ) 동부표준시 오전 8시부터 오후 8시, 월요일-일요일에 전화하십시오. 통화는 무료입니다. 자세한 정보는 웹사이트 방문하십시오. 8

11 질환별 의약품 목록 이 섹션에 나와 있는 의약품은 치료 대상이 되는 질환별로 분류되었습니다. 예를 들어, 심장 질환이 있 는 경우, 심혈관 치료제 카테고리에서 심장 질환을 치료하는 의약품을 찾아보면 됩니다. 의약품명 범주 가입자 진통제 통풍 allopurinol 경구 알약 100 mg, 300 mg colchicine-probenecid 경구 알약 mg COLCRYS 경구 알약 0.6 MG QL (30일간 120개) probenecid 경구 알약 500 mg ULORIC 경구 알약 40 MG, 80 MG ST 비스테로이드성 소염제 celecoxib 경구 캡슐약 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg QL (30일간 60개) diclofenac potassium 경구 알약 50 mg diclofenac sodium er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 100 mg diclofenac sodium 경구 알약 지연 방출성 25 mg, 50 mg, 75 mg diflunisal 경구 알약 500 mg etodolac er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 400 mg, 500 mg, 600 mg 9

12 etodolac 경구 캡슐약 200 mg, 300 mg etodolac 경구 알약 400 mg, 500 mg flurbiprofen 경구 알약 100 mg, 50 mg ibuprofen 경구 부유액 100 mg/5ml ibuprofen 경구 알약 400 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofen 경구 캡슐약 50 mg, 75 mg meloxicam 경구 부유액 7.5 mg/5ml meloxicam 경구 알약 15 mg, 7.5 mg nabumetone 경구 알약 500 mg, 750 mg naproxen dr 경구 알약 지연 방출성 375 mg, 500 mg naproxen 경구 부유액 125 mg/5ml naproxen 경구 알약 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen sodium 경구 알약 275 mg, 550 mg piroxicam 경구 캡슐약 10 mg, 20 mg sulindac 경구 알약 150 mg, 200 mg 아편계 진통제, CII duramorph 주사 용액 0.5 mg/ml, 1 mg/ml B/D 10

13 endocet 경구 알약 mg, mg, mg QL (30일간 360개) fentanyl citrate 구강 롤리팝 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, PA; QL (30일간 120개) 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl 경피 패치 72시간 100 mcg/시간, 50 mcg/시간, PA; QL (30일간 10개) 75 mcg/시간 fentanyl 경피 패치 72시간 12 mcg/시간, 25 mcg/시간 QL (30일간 10개) FENTORA 구강 알약 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, PA; QL (30일간 120개) 800 MCG hydrocodone-acetaminophen 경구 용액 mg/15ml QL (30일간 5400 ML) hydrocodone-acetaminophen 경구 알약 mg, mg, QL (30일간 360개) mg hydrocodone-ibuprofen 경구 알약 mg QL (30일간 150개) hydromorphone hcl 경구 액체 1 mg/ml hydromorphone hcl 경구 알약 2 mg, 4 mg, 8 mg QL (30일간 270개) hydromorphone hcl pf 주사 용액 500 mg/50ml B/D lorcet hd 경구 알약 mg QL (30일간 360개) lorcet 경구 알약 mg QL (30일간 360개) lorcet plus 경구 알약 mg QL (30일간 360개) lortab 경구 알약 mg, mg, mg QL (30일간 360개) methadone hcl intensol 경구 농축물 10 mg/ml QL (30일간 120 ML) 11

14 methadone hcl 경구 용액 10 mg/5ml, 5 mg/5ml QL (30일간 600 ML) methadone hcl 경구 알약 10 mg, 5 mg QL (30일간 240개) morphine sulfate (농축물) 경구 용액 20 mg/ml morphine sulfate (pf) 주사 용액 0.5 mg/ml, 1 mg/ml B/D morphine sulfate (pf) 정맥내* 용액 10 mg/ml, 15 mg/ml, B/D 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine sulfate er 비드 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 120 mg, 30 mg, 45 mg, QL (30일간 60개) 60 mg, 75 mg, 90 mg morphine sulfate er 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 10 mg, QL (30일간 60개) 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg morphine sulfate er 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 100 mg, 80 mg QL (30일간 60개) morphine sulfate er 경구 알약 이중 방출성* 100 mg, QL (30일간 90개) 15 mg, 30 mg, 60 mg morphine sulfate er 경구 알약 이중 방출성* 200 mg QL (30일간 60개) morphine sulfate 정맥내* 용액 1 mg/ml B/D morphine sulfate 경구 용액 10 mg/5ml, 20 mg/5ml morphine sulfate 경구 알약 15 mg, 30 mg QL (30일간 180개) oxycodone hcl 경구 캡슐약 5 mg QL (30일간 180개) 12

15 oxycodone hcl 경구 농축물 100 mg/5ml oxycodone hcl 경구 용액 5 mg/5ml oxycodone hcl 경구 알약 10 mg, 15 mg, 20 mg, QL (30일간 180개) 30 mg, 5 mg oxycodone-acetaminophen 경구 알약 mg, mg, QL (30일간 360개) mg, mg roxicet 경구 용액 mg/5ml QL (30일간 1800 ML) 아편계 진통제 acetaminophen-codeine #2 경구 알약 mg QL (30일간 400개) acetaminophen-codeine #3 경구 알약 mg QL (30일간 400개) acetaminophen-codeine #4 경구 알약 mg QL (30일간 400개) acetaminophen-codeine 경구 용액 mg/5ml QL (30일간 5000 ML) butorphanol tartrate 주사 용액 1 mg/ml, 2 mg/ml nalbuphine hcl 주사 용액 10 mg/ml, 20 mg/ml tramadol hcl 경구 알약 50 mg QL (30일간 240개) tramadol-acetaminophen 경구 알약 mg QL (30일간 240개) 마취제 국소 마취제 lidocaine hcl (pf) 주사 용액 0.5 %, 1 % B/D lidocaine hcl 주사 용액 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 % B/D 13

16 항감염제 항박테리아제 - 기타 amikacin sulfate 주사 용액 1 gm/4ml, 500 mg/2ml gentamicin 포함 saline 정맥내* 용액 mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-% gentamicin sulfate 주사 용액 10 mg/ml, 40 mg/ml gentamicin sulfate 정맥내* 용액 10 mg/ml neomycin sulfate 경구 알약 500 mg paromomycin sulfate 경구 캡슐약 250 mg streptomycin sulfate 근육내* 용액 재구성 1 gm sulfadiazine 경구 알약 500 mg tobramycin 흡입 분무 용액 300 mg/5ml B/D tobramycin sulfate 포함 saline 정맥내* 용액 mg/ml-% tobramycin sulfate 주사 용액 1.2 gm/30ml, 10 mg/ml, 2 gm/50ml, 80 mg/2ml tobramycin sulfate 주사 용액 재구성 1.2 gm 14

17 항진균제 ABELCET 정맥내* 부유액 5 MG/ML B/D AMBISOME 정맥내* 부유액 재구성 50 MG B/D amphotericin b 주사 용액 재구성 50 mg B/D CANCIDAS 정맥내* 용액 재구성 50 MG, 70 MG fluconazole 포함 dextrose 정맥내* 용액 200 mg/100ml, 400 mg/200ml fluconazole 포함 sodium chloride 정맥내* 용액 mg/100ml-%, mg/200ml-% fluconazole 경구 부유액 재구성 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole 경구 알약 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg flucytosine 경구 캡슐약 250 mg, 500 mg griseofulvin microsize 경구 부유액 125 mg/5ml griseofulvin microsize 경구 알약 500 mg griseofulvin ultramicrosize 경구 알약 125 mg, 250 mg itraconazole 경구 캡슐약 100 mg PA ketoconazole 경구 알약 200 mg PA 15

18 MYCAMINE 정맥내* 용액 재구성 100 MG, 50 MG NOXAFIL 경구 부유액 40 MG/ML NOXAFIL 경구 알약 지연 방출성 100 MG nystatin 경구 알약 단위 terbinafine hcl 경구 알약 250 mg QL (365일간 90개) voriconazole 정맥내* 용액 재구성 200 mg voriconazole 경구 부유액 재구성 40 mg/ml voriconazole 경구 알약 200 mg, 50 mg 항감염제 - 기타 ALBENZA 경구 알약 200 MG ALINIA 경구 부유액 재구성 100 MG/5ML ALINIA 경구 알약 500 MG atovaquone 경구 부유액 750 mg/5ml AZACTAM 포함 dextrose 정맥내* 용액 1 GM, 2 GM aztreonam 주사 용액 재구성 1 gm, 2 gm BILTRICIDE 경구 알약 600 MG CAYSTON 흡입 용액 재구성 75 MG PA; LA 16

19 clindamycin hcl 경구 캡슐약 150 mg, 300 mg, 75 mg clindamycin palmitate hcl 경구 용액 재구성 75 mg/5ml clindamycin phosphate 포함 d5w 정맥내* 용액 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml clindamycin phosphate 주사 용액 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 9 gm/60ml, 900 mg/6ml, 9000 mg/60ml clindamycin phosphate 정맥내* 용액 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 900 mg/6ml colistimethate sodium 주사 용액 재구성 150 mg CUBICIN 정맥내* 용액 재구성 500 MG dapsone 경구 알약 100 mg, 25 mg DARAPRIM 경구 알약 25 MG imipenem-cilastatin 정맥내* 용액 재구성 250 mg, 500 mg INVANZ 주사 용액 재구성 1 GM INVANZ 정맥내* 용액 재구성 1 GM ivermectin 경구 알약 3 mg linezolid 정맥내* 용액 2 mg/ml LINEZOLID 경구 알약 600 MG 17

20 meropenem 정맥내* 용액 재구성 1 gm, 500 mg methenamine hippurate 경구 알약 1 gm metronidazole 포함 nacl 정맥내* 용액 mg/100ml-% metronidazole 경구 알약 250 mg, 500 mg NEBUPENT 흡입 용액 재구성 300 MG B/D nitrofurantoin macrocrystal 경구 캡슐약 100 mg, 50 mg PA nitrofurantoin monohyd macro 경구 캡슐약 100 mg PA PENTAM 주사 용액 재구성 300 MG SIVEXTRO 정맥내* 용액 재구성 200 MG SIVEXTRO 경구 알약 200 MG sulfamethoxazole-tmp ds 경구 알약 mg sulfamethoxazole-trimethoprim 정맥내* 용액 mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim 경구 부유액 mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim 경구 알약 mg SYNERCID 정맥내* 용액 재구성 MG trimethoprim 경구 알약 100 mg 18

21 TYGACIL 정맥내* 용액 재구성 50 MG vancomycin hcl 정맥내* 용액 재구성 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl 경구 캡슐약 125 mg, 250 mg ZYVOX 경구 부유액 재구성 100 MG/5ML ZYVOX 경구 알약 600 MG 항말라리아제 atovaquone-proguanil hcl 경구 알약 mg, mg chloroquine phosphate 경구 알약 250 mg, 500 mg COARTEM 경구 알약 MG mefloquine hcl 경구 알약 250 mg PRIMAQUINE PHOSPHATE 경구 알약 26.3 MG quinine sulfate 경구 캡슐약 324 mg PA 항레트로바이러스제 abacavir sulfate 경구 알약 300 mg APTIVUS 경구 캡슐약 250 MG APTIVUS 경구 용액 100 MG/ML CRIXIVAN 경구 캡슐약 200 MG, 400 MG didanosine 경구 캡슐약 지연 방출성 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg EDURANT 경구 알약 25 MG 19

22 EMTRIVA 경구 캡슐약 200 MG EMTRIVA 경구 용액 10 MG/ML FUZEON 피하* 용액 재구성 90 MG INTELENCE 경구 알약 100 MG, 200 MG, 25 MG INVIRASE 경구 캡슐약 200 MG INVIRASE 경구 알약 500 MG ISENTRESS 경구 패킷 100 MG ISENTRESS 경구 알약 400 MG ISENTRESS 경구 알약 추어블 100 MG, 25 MG lamivudine 경구 용액 10 mg/ml lamivudine 경구 알약 150 mg, 300 mg LEXIVA 경구 부유액 50 MG/ML LEXIVA 경구 알약 700 MG nevirapine er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 400 mg nevirapine 경구 부유액 50 mg/5ml nevirapine 경구 알약 200 mg NORVIR 경구 캡슐약 100 MG NORVIR 경구 용액 80 MG/ML NORVIR 경구 알약 100 MG PREZISTA 경구 부유액 100 MG/ML PREZISTA 경구 알약 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG 20

23 RESCRIPTOR 경구 알약 100 MG, 200 MG RETROVIR 정맥내* 용액 10 MG/ML REYATAZ 경구 캡슐약 150 MG, 200 MG, 300 MG REYATAZ 경구 패킷 50 MG SELZENTRY 경구 알약 150 MG, 300 MG stavudine 경구 캡슐약 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg stavudine 경구 용액 재구성 1 mg/ml SUSTIVA 경구 캡슐약 200 MG, 50 MG SUSTIVA 경구 알약 600 MG TIVICAY 경구 알약 50 MG TYBOST 경구 알약 150 MG VIDEX 경구 용액 재구성 2 GM, 4 GM VIRACEPT 경구 알약 250 MG, 625 MG VIRAMUNE XR 경구 알약 이중 방출성 24시간* 100 MG VIREAD 경구 파우더 40 MG/GM VIREAD 경구 알약 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG VITEKTA 경구 알약 150 MG, 85 MG ZIAGEN 경구 용액 20 MG/ML zidovudine 경구 캡슐약 100 mg 21

24 zidovudine 경구 시럽 50 mg/5ml zidovudine 경구 알약 300 mg 항레트로바이러스 병용제 abacavir-lamivudine-zidovudine 경구 알약 mg ATRIPLA 경구 알약 MG COMPLERA 경구 알약 MG EPZICOM 경구 알약 MG EVOTAZ 경구 알약 MG KALETRA 경구 용액 MG/5ML KALETRA 경구 알약 MG, MG lamivudine-zidovudine 경구 알약 mg PREZCOBIX 경구 알약 MG STRIBILD 경구 알약 MG TRIUMEQ 경구 알약 MG TRUVADA 경구 알약 MG QL (30일간 30개) 항결핵제 CAPASTAT SULFATE 주사 용액 재구성 1 GM cycloserine 경구 캡슐약 250 mg 22

25 ethambutol hcl 경구 알약 100 mg, 400 mg isoniazid 주사 용액 100 mg/ml isoniazid 경구 시럽 50 mg/5ml isoniazid 경구 알약 100 mg, 300 mg paser 경구 패킷 4 gm PRIFTIN 경구 알약 150 MG pyrazinamide 경구 알약 500 mg rifabutin 경구 캡슐약 150 mg rifampin 정맥내* 용액 재구성 600 mg rifampin 경구 캡슐약 150 mg, 300 mg RIFATER 경구 알약 MG SIRTURO 경구 알약 100 MG PA; LA TRECATOR 경구 알약 250 MG 항바이러스제 acyclovir 경구 캡슐약 200 mg acyclovir 경구 부유액 200 mg/5ml acyclovir 경구 알약 400 mg, 800 mg acyclovir sodium 정맥내* 용액 50 mg/ml B/D acyclovir sodium 정맥내* 용액 재구성 500 mg B/D adefovir dipivoxil 경구 알약 10 mg 23

26 BARACLUDE 경구 용액 0.05 MG/ML entecavir 경구 알약 0.5 mg, 1 mg EPIVIR HBV 경구 용액 5 MG/ML famciclovir 경구 알약 125 mg, 250 mg, 500 mg foscarnet sodium 정맥내* 용액 24 mg/ml ganciclovir sodium 정맥내* 용액 재구성 500 mg B/D HARVONI 경구 알약 MG PA lamivudine 경구 알약 100 mg MODERIBA 1200 용량 팩 경구 알약 600 MG moderiba 800 용량 팩 경구 알약 400 mg moderiba oral 200 및 400 mg, 400 및 600 mg moderiba 경구 알약 200 mg PEG-INTRON REDIPEN 피하* 키트 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, PA 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML PEGINTRON 피하* 키트 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, PA 80 MCG/0.5ML PEG-INTRON 피하* 키트 50 MCG/0.5ML PA REBETOL 경구 용액 40 MG/ML 24

27 RELENZA DISKHALER 흡입 에어로졸 파우더, 호흡 활성화 5 MG/블리스터 ribasphere 경구 캡슐약 200 mg ribasphere 경구 알약 200 mg, 400 mg ribasphere 경구 알약 600 mg ribasphere ribapak 경구 알약 200 및 400 mg, 400 및 600 mg, 400 mg, 600 mg ribavirin 경구 캡슐약 200 mg ribavirin 경구 알약 200 mg rimantadine hcl 경구 알약 100 mg SOVALDI 경구 알약 400 MG PA TAMIFLU 경구 캡슐약 30 MG, 45 MG, 75 MG TAMIFLU 경구 부유액 재구성 6 MG/ML TYZEKA 경구 알약 600 MG valacyclovir hcl 경구 알약 1 gm, 500 mg VALCYTE 경구 용액 재구성 50 MG/ML valganciclovir hcl 경구 알약 450 mg 세팔로스포린계 항생제 cefaclor er 경구 알약 이중 방출성 12시간* 500 mg cefaclor 경구 캡슐약 250 mg, 500 mg cefaclor 경구 부유액 재구성 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, 375 mg/5ml 25

28 cefadroxil 경구 캡슐약 500 mg cefadroxil 경구 부유액 재구성 250 mg/5ml, 500 mg/5ml cefadroxil 경구 알약 1 gm cefazolin sodium 주사 용액 재구성 1 gm, 10 gm, 20 gm, 500 mg cefazolin sodium 정맥내* 용액 1-5 gm-% cefazolin sodium 정맥내* 용액 재구성 1 gm cefdinir 경구 캡슐약 300 mg cefdinir 경구 부유액 재구성 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefepime hcl 주사 용액 재구성 1 gm, 2 gm cefixime 경구 부유액 재구성 100 mg/5ml, 200 mg/5ml cefotaxime sodium 주사 용액 재구성 1 gm, 2 gm, 500 mg cefoxitin sodium 주사 용액 재구성 10 gm cefoxitin sodium 정맥내* 용액 재구성 1 gm, 2 gm cefpodoxime proxetil 경구 부유액 재구성 100 mg/5ml, 50 mg/5ml cefpodoxime proxetil 경구 알약 100 mg, 200 mg 26

29 cefprozil 경구 부유액 재구성 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefprozil 경구 알약 250 mg, 500 mg CEFTAZIDIME 및 DEXTROSE 정맥내* 용액 재구성 1 GM/50ML, 2 GM/50ML ceftazidime 주사 용액 재구성 1 gm, 2 gm, 6 gm ceftriaxone sodium 주사 용액 재구성 1 gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg ceftriaxone sodium 정맥내* 용액 재구성 1 gm, 10 gm, 2 gm cefuroxime axetil 경구 알약 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium 주사 용액 재구성 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg cefuroxime sodium 정맥내* 용액 재구성 1.5 gm, 7.5 gm cephalexin 경구 캡슐약 250 mg, 500 mg cephalexin 경구 부유액 재구성 125 mg/5ml, 250 mg/5ml SUPRAX 경구 캡슐약 400 MG SUPRAX 경구 부유액 재구성 500 MG/5ML 27

30 suprax 경구 알약 추어블 100 mg, 200 mg tazicef 주사 용액 재구성 1 gm, 2 gm, 6 gm tazicef 정맥내* 용액 재구성 1 gm, 2 gm TEFLARO 정맥내* 용액 재구성 400 MG, 600 MG 에리트로마이신계/마크로라이드계 항생제 azithromycin 정맥내* 용액 재구성 500 mg azithromycin 경구 패킷 1 gm azithromycin 경구 부유액 재구성 100 mg/5ml, 200 mg/5ml azithromycin 경구 알약 250 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 500 mg clarithromycin 경구 부유액 재구성 125 mg/5ml, 250 mg/5ml clarithromycin 경구 알약 250 mg, 500 mg DIFICID 경구 알약 200 MG e.e.s. 400 경구 알약 400 mg ery-tab 경구 알약 지연 방출성 250 mg, 333 mg, 500 mg erythrocin lactobionate 정맥내* 용액 재구성 500 mg erythrocin stearate 경구 알약 250 mg 28

31 erythromycin base 경구 캡슐약 지연 방출성 입자 250 mg erythromycin base 경구 알약 250 mg, 500 mg erythromycin ethylsuccinate 경구 알약 400 mg 플루오로퀴놀론계 항생제 ciprofloxacin hcl 경구 알약 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin 포함 d5w 정맥내* 용액 200 mg/100ml, 400 mg/200ml ciprofloxacin 정맥내* 용액 200 mg/20ml, 400 mg/40ml ciprofloxacin 경구 부유액 재구성 250 mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (10%) ciprofloxacin-ciproflox hcl er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 1000 mg, 500 mg levofloxacin 포함 d5w 정맥내* 용액 250 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml levofloxacin 정맥내* 용액 25 mg/ml levofloxacin 경구 용액 25 mg/ml levofloxacin 경구 알약 250 mg, 500 mg, 750 mg 페니실린계 항생제 amoxicillin 경구 캡슐약 250 mg, 500 mg 29

32 amoxicillin 경구 부유액 재구성 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml amoxicillin 경구 알약 500 mg, 875 mg amoxicillin 경구 알약 추어블 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate er 경구 알약 이중 방출성 12시간* mg amoxicillin-pot clavulanate 경구 부유액 재구성 mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate 경구 알약 mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate 경구 알약 추어블 mg, mg ampicillin 경구 캡슐약 250 mg, 500 mg ampicillin 경구 부유액 재구성 125 mg/5ml, 250 mg/5ml ampicillin sodium 주사 용액 재구성 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg ampicillin sodium 정맥내* 용액 재구성 1 gm, 10 gm, 2 gm 30

33 ampicillin-sulbactam sodium 주사 용액 재구성 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (2-1) gm ampicillin-sulbactam sodium 정맥내* 용액 재구성 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (2-1) gm BICILLIN L-A 근육내* 부유액 단위/2ML, 단위/4ML, 단위/ML dicloxacillin sodium 경구 캡슐약 250 mg, 500 mg nafcillin sodium 주사 용액 재구성 1 gm nafcillin sodium 주사 용액 재구성 10 gm, 2 gm nafcillin sodium 정맥내* 용액 재구성 1 gm nafcillin sodium 정맥내* 용액 재구성 2 gm oxacillin sodium 주사 용액 재구성 1 gm, 2 gm oxacillin sodium 주사 용액 재구성 10 gm PENICILLIN G POT 포함 DEXTROSE 정맥내* 용액 단위/ML, 단위/ML penicillin g potassium 주사 용액 재구성 단위, 단위 31

34 penicillin g procaine 근육내* 부유액 단위/ml penicillin g sodium 주사 용액 재구성 단위 penicillin v potassium 경구 용액 재구성 125 mg/5ml, 250 mg/5ml penicillin v potassium 경구 알약 250 mg, 500 mg piperacillin sod-tazobactam so 정맥내* 용액 재구성 gm, gm, gm, gm 테트라사이클린계 항생제 doxy 100 정맥내* 용액 재구성 100 mg doxycycline hyclate 정맥내* 용액 재구성 100 mg doxycycline hyclate 경구 캡슐약 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate 경구 알약 100 mg, 20 mg doxycycline monohydrate 경구 캡슐약 100 mg, 50 mg doxycycline monohydrate 경구 알약 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl 경구 캡슐약 100 mg, 50 mg, 75 mg 항종양제 알킬화제 BICNU 정맥내* 용액 재구성 100 MG B/D 32

35 BUSULFEX 정맥내* 용액 6 MG/ML B/D cyclophosphamide 주사 용액 재구성 1 gm, 500 mg cyclophosphamide 주사 용액 재구성 2 gm B/D B/D CYCLOPHOSPHAMIDE 경구 캡슐약 25 MG, 50 MG B/D dacarbazine 정맥내* 용액 재구성 200 mg B/D EMCYT 경구 캡슐약 140 MG HEXALEN 경구 캡슐약 50 MG IFEX 정맥내* 용액 재구성 3 GM B/D ifosfamide 정맥내* 용액 1 gm/20ml, 3 gm/60ml B/D ifosfamide 정맥내* 용액 재구성 1 gm B/D IFOSFAMIDE 정맥내* 용액 재구성 3 GM B/D LEUKERAN 경구 알약 2 MG lomustine 경구 캡슐약 10 mg, 100 mg, 40 mg melphalan hcl 정맥내* 용액 재구성 50 mg B/D MUSTARGEN 주사 용액 재구성 10 MG B/D TREANDA 정맥내* 용액 180 MG/2ML, 45 MG/0.5ML B/D TREANDA 정맥내* 용액 재구성 100 MG, 25 MG B/D 33

36 안트라사이클린계 항생제 adriamycin 정맥내* 용액 재구성 50 mg B/D daunorubicin hcl 정맥내* 주사 5 mg/ml B/D doxorubicin hcl 정맥내* 용액 2 mg/ml B/D doxorubicin hcl 정맥내* 용액 재구성 50 mg B/D doxorubicin hcl liposomal 정맥내* 주사 2 mg/ml B/D epirubicin hcl 정맥내* 용액 200 mg/100ml, 50 mg/25ml B/D idarubicin hcl 정맥내* 용액 10 mg/10ml, 20 mg/20ml, B/D 5 mg/5ml 항생제 bleomycin sulfate 주사 용액 재구성 15 단위, 30 단위 B/D mitomycin 정맥내* 용액 재구성 20 mg, 40 mg, 5 mg B/D 대사저해제 adrucil 정맥내* 용액 2.5 gm/50ml, 5 gm/100ml, B/D 500 mg/10ml ALIMTA 정맥내* 용액 재구성 100 MG, 500 MG B/D azacitidine 주사 부유액 재구성 100 mg B/D cladribine 정맥내* 용액 1 mg/ml B/D 34

37 cytarabine 주사 용액 20 mg/ml B/D fludarabine phosphate 정맥내* 용액 50 mg/2ml fludarabine phosphate 정맥내* 용액 재구성 50 mg fluorouracil 정맥내* 용액 1 gm/20ml, 2.5 gm/50ml, 500 mg/10ml GEMCITABINE HCL 정맥내* 용액 1 GM/26.3ML, 2 GM/52.6ML, 200 MG/5.26ML gemcitabine hcl 정맥내* 용액 재구성 1 gm, 2 gm, 200 mg mercaptopurine 경구 알약 50 mg methotrexate sodium (pf) 주사 용액 1 gm/40ml methotrexate sodium 주사 용액 25 mg/ml methotrexate sodium 주사 용액 재구성 1 gm B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D NIPENT 정맥내* 용액 재구성 10 MG B/D PURIXAN 경구 부유액 2000 MG/100ML TABLOID 경구 알약 40 MG 항유사분열제, 탁소이드제 ABRAXANE 정맥내* 부유액 재구성 100 MG B/D 35

38 docetaxel 정맥내* 농축물 140 mg/7ml B/D DOCETAXEL 정맥내* 농축물 20 MG/ML, 80 MG/4ML B/D DOCETAXEL 정맥내* 용액 200 MG/20ML, 80 MG/8ML B/D paclitaxel 정맥내* 농축물 100 mg/16.7ml, 150 mg/25ml, B/D 30 mg/5ml, 300 mg/50ml 항유사분열제, 빈카 알칼로이드 vinblastine sulfate 정맥내* 용액 1 mg/ml B/D vincasar pfs 정맥내* 용액 1 mg/ml B/D vincristine sulfate 정맥내* 용액 1 mg/ml B/D vinorelbine tartrate 정맥내* 용액 10 mg/ml, 50 mg/5ml B/D 생체 반응 조절제 AVASTIN 정맥내* 용액 100 MG/4ML, 400 MG/16ML B/D; LA BELEODAQ 정맥내* 용액 재구성 500 MG PA ERIVEDGE 경구 캡슐약 150 MG PA; LA FARYDAK 경구 캡슐약 10 MG, 15 MG, 20 MG PA; LA HERCEPTIN 정맥내* 용액 재구성 440 MG B/D IBRANCE 경구 캡슐약 100 MG, 125 MG, 75 MG PA; LA 36

39 ISTODAX 정맥내* 용액 재구성 10 MG B/D KADCYLA 정맥내* 용액 재구성 100 MG, 160 MG KEYTRUDA 정맥내* 용액 재구성 50 MG B/D PA LYNPARZA 경구 캡슐약 50 MG PA; LA PROLEUKIN 정맥내* 용액 재구성 단위 B/D RITUXAN 정맥내* 농축물 10 MG/ML PA; LA VELCADE 주사 용액 재구성 3.5 MG B/D YERVOY 정맥내* 용액 50 MG/10ML PA ZOLINZA 경구 캡슐약 100 MG PA 호르몬성 항종양제 anastrozole 경구 알약 1 mg bicalutamide 경구 알약 50 mg DEPO-PROVERA 근육내* 부유액 400 MG/ML exemestane 경구 알약 25 mg FARESTON 경구 알약 60 MG FASLODEX 근육내* 용액 250 MG/5ML flutamide 경구 캡슐약 125 mg letrozole 경구 알약 2.5 mg leuprolide acetate 주사 키트 1 mg/0.2ml B/D B/D PA 37

40 LUPRON DEPOT 근육내* 키트 MG, 3.75 MG PA LUPRON DEPOT-PED 근육내* 키트 MG, MG (PED), 15 MG, PA 30 MG (PED), 7.5 MG LYSODREN 경구 알약 500 MG MEGACE ES 경구 부유액 625 MG/5ML PA megestrol acetate 경구 부유액 40 mg/ml PA megestrol acetate 경구 알약 20 mg, 40 mg PA NILANDRON 경구 알약 150 MG SOLTAMOX 경구 용액 10 MG/5ML tamoxifen citrate 경구 알약 10 mg, 20 mg TRELSTAR MIXJECT 근육내* 부유액 재구성 MG, 3.75 MG PA XTANDI 경구 캡슐약 40 MG PA; LA ZYTIGA 경구 알약 250 MG PA; LA 키나아제 저해제 AFINITOR DISPERZ 경구 알약 가용성 2 MG, 3 MG, 5 MG PA AFINITOR 경구 알약 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA BOSULIF 경구 알약 100 MG, 500 MG PA 38

41 CAPRELSA 경구 알약 100 MG, 300 MG PA; LA COMETRIQ (100 MG 하루 용량) 경구 키트 1 X 80 및 1 X 20 MG PA; LA COMETRIQ (140 MG 하루 용량) 경구 키트 1 X 80 및 3 X 20 MG PA; LA COMETRIQ (60 MG 하루 용량) 경구 키트 20 MG PA; LA GILOTRIF 경구 알약 20 MG, 30 MG, 40 MG PA; LA GLEEVEC 경구 알약 100 MG, 400 MG PA ICLUSIG 경구 알약 15 MG, 45 MG PA; LA IMBRUVICA 경구 캡슐약 140 MG PA; LA INLYTA 경구 알약 1 MG, 5 MG PA; LA JAKAFI 경구 알약 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG PA; LA LENVIMA 10 MG 하루 용량 경구 10 MG PA; LA LENVIMA 14 MG 하루 용량 경구 10 및 4 MG PA; LA LENVIMA 20 MG 하루 용량 경구 10 (2) MG PA; LA LENVIMA 24 MG 하루 용량 경구 10 (2) 및 4 MG PA; LA MEKINIST 경구 알약 0.5 MG, 2 MG PA; LA NEXAVAR 경구 알약 200 MG PA; LA SPRYCEL 경구 알약 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG PA 39

42 STIVARGA 경구 알약 40 MG PA; LA SUTENT 경구 캡슐약 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG PA TAFINLAR 경구 캡슐약 50 MG, 75 MG PA; LA TARCEVA 경구 알약 100 MG, 150 MG, 25 MG PA; LA TASIGNA 경구 캡슐약 150 MG, 200 MG PA TYKERB 경구 알약 250 MG PA; LA VOTRIENT 경구 알약 200 MG PA; LA XALKORI 경구 캡슐약 200 MG, 250 MG PA; LA ZELBORAF 경구 알약 240 MG PA; LA ZYDELIG 경구 알약 100 MG, 150 MG PA; LA ZYKADIA 경구 캡슐약 150 MG PA; LA 기타 DROXIA 경구 캡슐약 200 MG, 300 MG, 400 MG hydroxyurea 경구 캡슐약 500 mg MATULANE 경구 캡슐약 50 MG LA mitoxantrone hcl 정맥내* 농축물 20 mg/10ml, 25 mg/12.5ml, B/D 30 mg/15ml POMALYST 경구 캡슐약 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG PA; LA SYLATRON 피하* 키트 200 MCG, 300 MCG, 4 X 200 MCG, PA 4 X 300 MCG, 600 MCG SYNRIBO 피하* 용액 재구성 3.5 MG PA 40

43 TARGRETIN 경구 캡슐약 75 MG PA tretinoin 경구 캡슐약 10 mg TRISENOX 정맥내* 용액 10 MG/10ML B/D 백금 제제 carboplatin 정맥내* 용액 150 mg/15ml, 450 mg/45ml, B/D 50 mg/5ml, 600 mg/60ml cisplatin 정맥내* 용액 100 mg/100ml, 200 mg/200ml, B/D 50 mg/50ml oxaliplatin 정맥내* 용액 100 mg/20ml, 50 mg/10ml B/D oxaliplatin 정맥내* 용액 재구성 100 mg, 50 mg B/D 보호제 amifostine 정맥내* 용액 재구성 500 mg B/D dexrazoxane 정맥내* 용액 재구성 250 mg B/D ELITEK 정맥내* 용액 재구성 1.5 MG, 7.5 MG B/D FUSILEV 정맥내* 용액 재구성 50 MG B/D leucovorin calcium 주사 용액 재구성 100 mg, 200 mg, B/D 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium 경구 알약 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg levoleucovorin calcium 정맥내* 용액 175 mg/17.5ml B/D 41

44 mesna 정맥내* 용액 100 mg/ml B/D MESNEX 경구 알약 400 MG 토포이소머라아제 저해제 etoposide 정맥내* 용액 500 mg/25ml B/D irinotecan hcl 정맥내* 용액 100 mg/5ml, 40 mg/2ml, B/D 500 mg/25ml toposar 정맥내* 용액 1 gm/50ml B/D topotecan hcl 정맥내* 용액 재구성 4 mg B/D 심혈관 ACE 저해제 병용제 amlodipine besy-benazepril hcl 경구 캡슐약 mg, mg, 5-10 mg, QL (30일간 30개) 5-20 mg, 5-40 mg amlodipine besy-benazepril hcl 경구 캡슐약 mg benazepril-hydrochlorothiazide 경구 알약 mg, mg, mg, mg captopril-hydrochlorothiazide 경구 알약 mg, mg, mg, mg enalapril-hydrochlorothiazide 경구 알약 mg, mg fosinopril sodium-hctz 경구 알약 mg, mg 42

45 lisinopril-hydrochlorothiazide 경구 알약 mg, mg, mg moexipril-hydrochlorothiazide 경구 알약 mg, mg, mg quinapril-hydrochlorothiazide 경구 알약 mg, mg, mg ACE 저해제 benazepril hcl 경구 알약 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg captopril 경구 알약 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg enalapril maleate 경구 알약 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg fosinopril sodium 경구 알약 10 mg, 20 mg, 40 mg lisinopril 경구 알약 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg moexipril hcl 경구 알약 15 mg, 7.5 mg perindopril erbumine 경구 알약 2 mg, 4 mg, 8 mg quinapril hcl 경구 알약 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg ramipril 경구 캡슐약 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg trandolapril 경구 알약 1 mg, 2 mg, 4 mg 43

46 알도스테론 수용체 길항제 eplerenone 경구 알약 25 mg, 50 mg spironolactone 경구 알약 100 mg, 25 mg, 50 mg 알파 차단제 doxazosin mesylate 경구 알약 1 mg, 2 mg, 4 mg QL (30일간 30개) doxazosin mesylate 경구 알약 8 mg prazosin hcl 경구 캡슐약 1 mg, 2 mg, 5 mg terazosin hcl 경구 캡슐약 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 안지오텐신 II 수용체 길항제 병용제 amlodipine besylate-valsartan 경구 알약 mg, mg, QL (30일간 30개) mg amlodipine besylate-valsartan 경구 알약 mg amlodipine-valsartan-hctz 경구 알약 mg, QL (30일간 30개) mg, mg amlodipine-valsartan-hctz 경구 알약 mg amlodipine-valsartan-hctz 경구 알약 mg QL (30일간 60개) AZOR 경구 알약 MG, 5-20 MG, 5-40 MG QL (30일간 30개) AZOR 경구 알약 MG 44

47 BENICAR HCT 경구 알약 MG, MG, MG irbesartan-hydrochlorothiazide 경구 알약 mg, mg losartan potassium-hctz 경구 알약 mg, mg, mg TRIBENZOR 경구 알약 MG, MG, MG, MG TRIBENZOR 경구 알약 MG valsartan-hydrochlorothiazide 경구 알약 mg, mg, mg, mg, mg 안지오텐신 II 수용체 길항제 BENICAR 경구 알약 20 MG, 40 MG, 5 MG irbesartan 경구 알약 150 mg, 300 mg, 75 mg losartan potassium 경구 알약 100 mg, 25 mg, 50 mg valsartan 경구 알약 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg 항부정맥제 amiodarone hcl 정맥내* 용액 150 mg/3ml, 450 mg/9ml, 900 mg/18ml QL (30일간 30개) 45

48 amiodamne hcl 경구 알약 100 mg, 200 mg, 400 mg disopyramide phosphate 경구 캡슐약 100 mg, 150 mg PA flecainide acetate 경구 알약 100 mg, 150 mg, 50 mg mexiletine hcl 경구 캡슐약 150 mg, 200 mg, 250 mg MULTAQ 경구 알약 400 MG NORPACE CR 경구 캡슐약 이중 방출성 12시간 100 MG, 150 MG PA pacerone 경구 알약 100 mg, 200 mg, 400 mg propafenone hcl er 경구 캡슐약 이중 방출성 12시간 225 mg, 325 mg, 425 mg propafenone hcl 경구 알약 150 mg, 225 mg, 300 mg quinidine gluconate er 경구 알약 이중 방출성* 324 mg quinidine sulfate 경구 알약 200 mg, 300 mg sorine 경구 알약 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg sotalol hcl (at) 경구 알약 120 mg, 160 mg, 80 mg sotalol hcl 경구 알약 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg TIKOSYN 경구 캡슐약 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 46

49 탈콜레스테롤제, HMG-COA 환원 효소 저해제 atorvastatin calcium 경구 알약 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg QL (30일간 30개) CRESTOR 경구 알약 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG QL (30일간 30개) lovastatin 경구 알약 10 mg QL (30일간 30개) lovastatin 경구 알약 20 mg QL (30일간 120개) lovastatin 경구 알약 40 mg QL (30일간 60개) pravastatin sodium 경구 알약 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg QL (30일간 30개) simvastatin 경구 알약 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg QL (30일간 30개) 탈콜레스트롤제, 기타 cholestyramine light 경구 패킷 4 gm cholestyramine 경구 패킷 4 gm cholestyramine 경구 파우더 4 gm/용량 colestipol hcl 경구 과립 5 gm colestipol hcl 경구 패킷 5 gm colestipol hcl 경구 알약 1 gm fenofibrate micronized 경구 캡슐약 134 mg, 200 mg, 67 mg fenofibrate 경구 알약 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg fenofibric acid 경구 캡슐약 지연 방출성 135 mg, 45 mg gemfibrozil 경구 알약 600 mg 47

50 JUXTAPID 경구 캡슐약 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, PA; LA 60 MG KYNAMRO 피하* 200 MG/ML PA niacin er (antihyperlipidemic) 경구 알약 이중 방출성* 1000 mg, 750 mg niacin er (antihyperlipidemic) 경구 알약 이중 방출성* 500 mg QL (30일간 90개) niacor 경구 알약 500 mg omega-3-acid ethyl esters 경구 캡슐약 1 gm prevalite 경구 파우더 4 gm/용량 VASCEPA 경구 캡슐약 1 GM WELCHOL 경구 패킷 3.75 GM WELCHOL 경구 알약 625 MG ZETIA 경구 알약 10 MG 베타 차단제/이뇨제 병용제 atenolol-chlorthalidone 경구 알약 mg, mg bisoprolol-hydrochlorothiazide 경구 알약 mg, mg, mg metoprolol-hydrochlorothiazide 경구 알약 mg, mg, mg propranolol-hctz 경구 알약 mg, mg 48

51 베타 차단제 acebutolol hcl 경구 캡슐약 200 mg, 400 mg atenolol 경구 알약 100 mg, 25 mg, 50 mg bisoprolol fumarate 경구 알약 10 mg, 5 mg BYSTOLIC 경구 알약 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG carvedilol 경구 알약 12.5 mg, 25 mg, mg, 6.25 mg labetalol hcl 경구 알약 100 mg, 200 mg, 300 mg metoprolol succinate er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 100 mg QL (30일간 45 개) metoprolol succinate er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 200 mg metoprolol succinate er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 25 mg, QL (30일간 60개) 50 mg metoprolol tartrate 정맥내* 용액 1 mg/ml metoprolol tartrate 경구 알약 100 mg, 25 mg, 50 mg nadolol 경구 알약 20 mg, 40 mg, 80 mg pindolol 경구 알약 10 mg, 5 mg propranolol hcl er 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl 정맥내* 용액 1 mg/ml 49

52 propranolol hcl 경구 용액 20 mg/5ml, 40 mg/5ml propranolol hcl 경구 알약 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg timolol maleate 경구 알약 10 mg, 20 mg, 5 mg 칼슘 채널 차단제 afeditab cr 경구 알약 이중 방출성 24시간* 30 mg afeditab cr 경구 알약 이중 방출성 24시간* 60 mg amlodipine besylate 경구 알약 10 mg amlodipine besylate 경구 알약 2.5 mg, 5 mg cartia xt 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg diltiazem hcl er 비드 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl er 코팅 비드 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg diltiazem hcl er 경구 캡슐약 이중 방출성 12시간 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 120 mg QL (30일간 60개) QL (30일간 45 개) 50

53 diltiazem hcl 정맥내* 용액 125 mg/25ml, 25 mg/5ml, 50 mg/10ml diltiazem hcl 경구 알약 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg dilt-xr 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 120 mg, 180 mg, 240 mg diltzac 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg felodipine er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 10 mg felodipine er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 2.5 mg felodipine er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 5 mg isradipine 경구 캡슐약 2.5 mg, 5 mg nicardipine hcl 경구 캡슐약 20 mg, 30 mg nifedical xl 경구 알약 이중 방출성 24시간* 30 mg nifedical xl 경구 알약 이중 방출성 24시간* 60 mg nifedipine er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 30 mg nifedipine er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 60 mg, 90 mg nifedipine er osmotic 경구 알약 이중 방출성 24시간* 30 mg nifedipine er osmotic 경구 알약 이중 방출성 24시간* 60 mg, 90 mg QL (30일간 30개) QL (30일간 60개) QL (30일간 30개) QL (30일간 60개) QL (30일간 30개) 51

54 nimodipine 경구 캡슐약 30 mg NYMALIZE 경구 용액 60 MG/20ML taztia xt 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg verapamil hcl er 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 360 mg verapamil hcl er 경구 알약 이중 방출성* 120 mg, 180 mg, 240 mg verapamil hcl 정맥내* 용액 2.5 mg/ml verapamil hcl 경구 알약 120 mg, 40 mg, 80 mg 디기탈리스 글리코시드제 digitek 경구 알약 125 mcg QL (30일간 30개) digitek 경구 알약 250 mcg PA digoxin 주사 용액 0.25 mg/ml digoxin 경구 용액 0.05 mg/ml PA digoxin 경구 알약 mg QL (30일간 30개) digoxin 경구 알약 250 mcg PA 직접 레닌 저해제/병용제 TEKTURNA HCT 경구 알약 MG, MG QL (30일간 30개) 52

55 TEKTURNA HCT 경구 알약 MG QL (30일간 60개) TEKTURNA HCT 경구 알약 MG TEKTURNA 경구 알약 150 MG QL (30일간 30개) TEKTURNA 경구 알약 300 MG 이뇨제 acetazolamide er 경구 캡슐약 이중 방출성 12시간 500 mg acetazolamide 경구 알약 125 mg, 250 mg amiloride hcl 경구 알약 5 mg amiloride-hydrochlorothiazide 경구 알약 5-50 mg bumetanide 주사 용액 0.25 mg/ml bumetanide 경구 알약 0.5 mg, 1 mg, 2 mg chlorothiazide 경구 알약 250 mg, 500 mg chlorthalidone 경구 알약 25 mg, 50 mg furosemide 주사 용액 10 mg/ml furosemide 경구 용액 10 mg/ml, 8 mg/ml furosemide 경구 알약 20 mg, 40 mg, 80 mg hydrochlorothiazide 경구 캡슐약 12.5 mg hydrochlorothiazide 경구 알약 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 53

56 indapamide 경구 알약 1.25 mg, 2.5 mg methazolamide 경구 알약 25 mg, 50 mg methyclothiazide 경구 알약 5 mg metolazone 경구 알약 10 mg, 2.5 mg, 5 mg spironolactone-hctz 경구 알약 mg torsemide 정맥내* 용액 50 mg/5ml torsemide 경구 알약 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg triamterene-hctz 경구 캡슐약 mg triamterene-hctz 경구 알약 mg, mg 기타 clonidine hcl 경구 알약 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg clonidine hcl 경피 패치 매주 0.1 mg/24시간, 0.2 mg/24시간, 0.3 mg/24시간 DEMSER 경구 캡슐약 250 MG hydralazine hcl 주사 용액 20 mg/ml hydralazine hcl 경구 알약 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg midodrine hcl 경구 알약 10 mg, 2.5 mg, 5 mg minoxidil 경구 알약 10 mg, 2.5 mg 54

57 RANEXA 경구 알약 이중 방출성 12시간* 1000 MG, 500 MG 질산염 isosorbide dinitrate er 경구 알약 이중 방출성* 40 mg isosorbide dinitrate 경구 알약 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg isosorbide mononitrate er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 120 mg, 30 mg, 60 mg isosorbide mononitrate 경구 알약 10 mg, 20 mg minitran 경피 패치 24시간 0.1 mg/시간, 0.2 mg/시간, 0.4 mg/시간, 0.6 mg/시간 nitro-bid 경피 연고 2 % NITRO-DUR 경피 패치 24시간 0.3 MG/시간, 0.8 MG/시간 nitroglycerin 경피 패치 24시간 0.1 mg/시간, 0.2 mg/시간, 0.4 mg/시간, 0.6 mg/시간 NITROSTAT 혀밑 알약 혀밑 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG 폐동맥 고혈압 ADEMPAS 경구 알약 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG PA; LA ; QL (30일간 90개) LETAIRIS 경구 알약 10 MG, 5 MG PA; LA ; QL (30일간 30개) OPSUMIT 경구 알약 10 MG PA; LA ; QL (30일간 30개) 55

58 REMODULIN 주사 용액 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML B/D; LA REVATIO 경구 부유액 재구성 10 MG/ML PA; QL (30일간 224 ML) sildenafil citrate 경구 알약 20 mg PA; QL (30일간 90개) TRACLEER 경구 알약 125 MG PA; LA ; QL (30일간 60개) TRACLEER 경구 알약 62.5 MG PA; LA ; QL (30일간 120개) 중추신경계 항불안제 alprazolam 경구 알약 0.25 mg QL (30일간 480개) alprazolam 경구 알약 0.5 mg QL (30일간 240개) alprazolam 경구 알약 1 mg QL (30일간 120개) alprazolam 경구 알약 2 mg QL (30일간 150개) buspirone hcl 경구 알약 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg fluvoxamine maleate 경구 알약 100 mg fluvoxamine maleate 경구 알약 25 mg, 50 mg QL (30일간 45개) lorazepam 주사 용액 2 mg/ml, 4 mg/ml lorazepam intensol 경구 농축물 2 mg/ml QL ((30일간 150 ML) lorazepam 경구 알약 0.5 mg, 1 mg, 2 mg QL (30일간 150개) 항경련제 APTIOM 경구 알약 200 MG QL (30일간 180개) APTIOM 경구 알약 400 MG QL (30일간 90개) APTIOM 경구 알약 600 MG QL (30일간 60개) APTIOM 경구 알약 800 MG QL (30일간 30개) 56

59 BANZEL 경구 부유액 40 MG/ML PA BANZEL 경구 알약 200 MG, 400 MG PA carbamazepine er 경구 캡슐약 이중 방출성 12시간 100 mg, 200 mg, 300 mg carbamazepine er 경구 알약 이중 방출성 12시간* 200 mg, 400 mg carbamazepine 경구 부유액 100 mg/5ml carbamazepine 경구 알약 200 mg carbamazepine 경구 알약 추어블 100 mg CELONTIN 경구 캡슐약 300 MG clonazepam 경구 알약 0.5 mg QL (30일간 240개) clonazepam 경구 알약 1 mg QL (30일간 120개) clonazepam 경구 알약 2 mg QL (30일간 300개) clonazepam 경구 알약 분산성 mg QL (30일간 960개) clonazepam 경구 알약 분산성 0.25 mg QL (30일간 480개) clonazepam 경구 알약 분산성 0.5 mg QL (30일간 240개) clonazepam 경구 알약 분산성 1 mg QL (30일간 120개) clonazepam 경구 알약 분산성 2 mg QL (30일간 300개) clorazepate dipotassium 경구 알약 15 mg PA; QL (30일간 180개) 57

60 clorazepate dipotassium 경구 알약 3.75 mg, 7.5 mg PA; QL (30일간 120개) diazepam 10 mg, 2.5 mg, 20 mg diazepam 주사 용액 5 mg/ml diazepam intensol 경구 농축물 5 mg/ml PA; QL (30일간 240 ML) diazepam 경구 용액 1 mg/ml PA; QL (30일간 1200 ML) diazepam 경구 알약 10 mg, 2 mg, 5 mg PA; QL (30일간 120개) dilantin infatabs 경구 알약 추어블 50 mg dilantin 경구 캡슐약 100 mg, 30 mg DILANTIN 경구 부유액 125 MG/5ML divalproex sodium er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 250 mg, 500 mg divalproex sodium 경구 캡슐약 스프링클 125 mg divalproex sodium 경구 알약 지연 방출성 방출성 125 mg, 250 mg, 500 mg epitol 경구 알약 200 mg ethosuximide 경구 캡슐약 250 mg ethosuximide 경구 용액 250 mg/5ml felbamate 경구 부유액 600 mg/5ml felbamate 경구 알약 400 mg felbamate 경구 알약 600 mg FYCOMPA 경구 알약 10 MG, 12 MG, 8 MG PA; QL (30일간 30개) 58

61 FYCOMPA 경구 알약 2 MG PA; QL (30일간 180개) FYCOMPA 경구 알약 4 MG PA; QL (30일간 90개) FYCOMPA 경구 알약 6 MG PA; QL (30일간 60개) gabapentin 경구 캡슐약 100 mg QL (30일간 1080개) gabapentin 경구 캡슐약 300 mg QL (30일간 360개) gabapentin 경구 캡슐약 400 mg QL (30일간 270개) gabapentin 경구 용액 250 mg/5ml QL (30일간 2160 ML) gabapentin 경구 알약 600 mg QL (30일간 180개) gabapentin 경구 알약 800 mg QL (30일간 120개) GABITRIL 경구 알약 12 MG, 16 MG lamotrigine er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg lamotrigine 경구 알약 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg lamotrigine 경구 알약 추어블 25 mg, 5 mg levetiracetam er 경구 알약 이중 방출성 24시간* 500 mg, 750 mg LEVETIRACETAM 포함 NACL 정맥내* 용액 1000 MG/100ML, 1500 MG/100ML, 500 MG/100ML levetiracetam 정맥내* 용액 500 mg/5ml levetiracetam 경구 용액 100 mg/ml levetiracetam 경구 알약 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 59

62 LYRICA 경구 캡슐약 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG QL (30일간 120개) LYRICA 경구 캡슐약 200 MG QL (30일간 90개) LYRICA 경구 캡슐약 225 MG, 300 MG QL (30일간 60개) LYRICA 경구 용액 20 MG/ML QL (30일간 946 ML) ONFI 경구 부유액 2.5 MG/ML PA ONFI 경구 알약 10 MG, 20 MG PA oxcarbazepine 경구 부유액 300 mg/5ml oxcarbazepine 경구 알약 150 mg, 300 mg, 600 mg PEGANONE 경구 알약 250 MG phenobarbital 경구 엘릭시르 20 mg/5ml PA phenobarbital 경구 알약 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, PA 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg phenobarbital sodium 주사 용액 130 mg/ml PA PHENOBARBITAL SODIUM 주사 용액 65 MG/ML PA phenytek 경구 캡슐약 200 mg, 300 mg phenytoin 경구 부유액 125 mg/5ml phenytoin 경구 알약 추어블 50 mg phenytoin sodium extended 경구 캡슐약 100 mg, 200 mg, 300 mg phenytoin sodium 주사 용액 50 mg/ml POTIGA 경구 알약 200 MG QL (30일간 180개) 60

63 POTIGA 경구 알약 300 MG, 400 MG QL (30일간 90개) POTIGA 경구 알약 50 MG primidone 경구 알약 250 mg, 50 mg SABRIL 경구 패킷 500 MG PA; LA ; QL (30일간 180개) SABRIL 경구 알약 500 MG PA; LA ; QL (30일간 180개) TEGRETOL 경구 부유액 100 MG/5ML TEGRETOL 경구 알약 200 MG TEGRETOL-XR 경구 알약 이중 방출성 12시간* 100 MG, 200 MG, 400 MG tiagabine hcl 경구 알약 2 mg, 4 mg topiramate 경구 캡슐약 스프링클 15 mg, 25 mg topiramate 경구 알약 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg valproate sodium 정맥내* 용액 500 mg/5ml valproic acid 경구 캡슐약 250 mg valproic acid 경구 시럽 250 mg/5ml VIMPAT 정맥내* 용액 200 MG/20ML VIMPAT 경구 용액 10 MG/ML QL (30일간 1200 ML) VIMPAT 경구 알약 100 MG, 150 MG, 200 MG QL (30일간 60개) VIMPAT 경구 알약 50 MG QL (30일간 180개) zonisamide 경구 캡슐약 100 mg, 25 mg, 50 mg 61

64 항치매제 donepezil hcl 경구 알약 10 mg, 23 mg donepezil hcl 경구 알약 5 mg QL (30일간 30개) donepezil hcl 경구 알약 분산성 10 mg donepezil hcl 경구 알약 분산성 5 mg QL (30일간 30개) EXELON 경피 패치 24시간 13.3 MG/24시간, 4.6 MG/24시간, QL (30일간 30개) 9.5 MG/24시간 galantamine hydrobromide er 경구 캡슐약 이중 방출성 QL (30일간 30개) 24시간 16 mg, 8 mg galantamine hydrobromide er 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 24 mg galantamine hydrobromide 경구 용액 4 mg/ml galantamine hydrobromide 경구 알약 12 mg galantamine hydrobromide 경구 알약 4 mg QL (30일간 180개) galantamine hydrobromide 경구 알약 8 mg QL (30일간 90개) NAMENDA 경구 용액 10 MG/5ML PA NAMENDA 경구 알약 10 MG, 5 MG PA NAMENDA XR 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG PA 62

65 NAMENDA XR 적정 팩 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 7 및 14 및 21 rivastigmine tartrate 경구 캡슐약 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg 항우울제 amitriptyline hcl 경구 알약 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg amoxapine 경구 알약 100 mg, PA PA 150 mg, 25 mg, 50 mg BRINTELLIX 경구 알약 10 MG QL (30일간 60개) BRINTELLIX 경구 알약 20 MG QL (30일간 30개) BRINTELLIX 경구 알약 5 MG QL (30일간 120개) bupropion hcl er (sr) 경구 알약 이중 방출성 12시간* 100 mg, 150 mg, 200 mg bupropion hcl er (xl) 경구 알약 이중 방출성 24시간* 150 mg bupropion hcl er (xl) 경구 알약 이중 방출성 24시간* 300 mg bupropion hcl 경구 알약 100 mg, 75 mg citalopram hydrobromide 경구 용액 10 mg/5ml citalopram hydrobromide 경구 알약 10 mg, 20 mg citalopram hydrobromide 경구 알약 40 mg clomipramine hcl 경구 캡슐약 25 mg, 50 mg, 75 mg QL (30일간 90개) QL (30일간 30개) QL (30일간 45개) QL (30일간 30개) PA 63

66 desipramine hcl 경구 알약 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl 경구 캡슐약 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg PA doxepin hcl 경구 농축물 10 mg/ml PA duloxetine hcl 경구 캡슐약 이중 방출성 입자 20 mg, 30 mg, 60 mg QL (30일간 60개) EMSAM 경피 패치 24시간 12 MG/24시간, 6 MG/24시간, PA; QL (30일간 30개) 9 MG/24시간 escitalopram oxalate 경구 용액 5 mg/5ml QL (30일간 600 ML) escitalopram oxalate 경구 알약 10 mg, 5 mg QL (30일간 45개) escitalopram oxalate 경구 알약 20 mg QL (30일간 60개) FETZIMA 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 120 MG, 80 MG QL (30일간 30개) FETZIMA 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 20 MG QL (30일간 180개) FETZIMA 경구 캡슐약 이중 방출성 24시간 40 MG QL (30일간 90개) FETZIMA 적정 경구 20 및 40 MG fluoxetine hcl 경구 캡슐약 10 mg QL (30일간 30개) fluoxetine hcl 경구 캡슐약 20 mg QL (30일간 120개) fluoxetine hcl 경구 캡슐약 40 mg fluoxetine hcl 경구 용액 20 mg/5ml 64

67 fluoxetine hcl 경구 알약 10 mg QL (30일간 45개) fluoxetine hcl 경구 알약 20 mg imipramine hcl 경구 알약 10 mg, 25 mg, 50 mg PA maprotiline hcl 경구 알약 25 mg, 50 mg, 75 mg MARPLAN 경구 알약 10 MG QL (30일간 180개) mirtazapine 경구 알약 15 mg, 7.5 mg QL (30일간 45개) mirtazapine 경구 알약 30 mg, 45 mg mirtazapine 경구 알약 분산성 15 mg QL (30일간 30개) mirtazapine 경구 알약 분산성 30 mg, 45 mg nefazodone hcl 경구 알약 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg nortriptyline hcl 경구 캡슐약 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline hcl 경구 용액 10 mg/5ml paroxetine hcl 경구 알약 10 mg, 20 mg, 40 mg QL (30일간 45개) paroxetine hcl 경구 알약 30 mg QL (30일간 60개) PAXIL 경구 부유액 10 MG/5ML QL (30일간 900 ML) phenelzine sulfate 경구 알약 15 mg PRISTIQ 경구 알약 이중 방출성 24시간* 100 MG, 25 MG, QL (30일간 30개) 50 MG protriptyline hcl 경구 알약 10 mg, 5 mg 65