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서균 사
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1 병원약사회지 (2011), 제 28 권제 3 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 28, No. 3, 222 ~ 229 (2011) 특집 노인에서주의할약물상호작용 가톨릭대학교서울성모병원약제부 의약정보특수연구회운영위원 서론노인은고혈압, 당뇨병, 관절염등의만성질환을복합적으로지닌경우가많으므로젊은연령의환자에비해복용하는약제의수가증가하게되는데, 평균적으로노인환자 1인당처방약 4~5종과비처방약 (Over-The-Counter drugs, OTC drugs) 2종을복용한다는보고가있다. 1) 노인은연령증가와함께체액이감소하기때문에수용성약제의혈중농도가증가하며, 지방조직의증가로인해지용성약제의체내축적위험도상승한다. 또한신장및간기능이저하되어체내에서약물을제거하는능력이감소하나노인에적합한약용량연구는부족한실정으로, 과용량처방의잠재적위험성과약물유해반응위험이높다. 1) 약물상호작용발현이연령에따라차이가있는지정확히알려진바는없으나위와같은맥락에서볼때노인환자가약물상호작용에도더취약할것으로예측할수있다. 2) 약물상호작용을약물-질병상호작용, 약물-약물상호작용, 약물-음식상호작용, 약물-검사상호작용등으로세분할때, 여러질환이동반되어많은종류의약제를복용하고있는노인환자의특성상약물-약물상호작용과약물-질병상호작용및약물- 음식상호작용에대한고려가특히중요하므로이세종류의상호작용을중심으로기술하고, 유해한약물상호작용의발현을예방하기위한방안에대해알아보고자한다. 본론 1. 노인에서중요한약물-질병상호작용특정질환치료를위해처방된약이다른동반질환을악화시키는경우를말한다. 노인에서특히주의할약물-질병상호작용은노인에게빈번한질환및이를악화시킬수있는대표적약제의조합을말하며, Table 1과같다. 3),4),5) 특히미국국립노화연구소 (National Institute on Aging, NIA) 의재정적지원으로행해진문헌고찰 (review article) 을통해전문가패널들이 노인에게심각한위험을초래할수있다 고인정한약물-질병상호작용을 Table 2에정리하였다. 6)

2 안혜림 : 노인에서주의할약물상호작용 Table 1. 노인에서주의할약물 - 질병상호작용 질병고혈압골감소증, 골다공증기립성저혈압녹내장하부요로폐쇄당뇨병만성폐쇄성폐질환 (COPD) 말초혈관질환간질불면증소화성궤양스트레스성요실금식욕부진신기능장애실신또는낙상심부전심전도장애우울증저나트륨혈증저칼륨혈증전립선비대증치매파킨슨병혈액응고장애 상호작용약제 NSAIDs, Pseudoephedrine, Amphetamines Corticosteroids Diuretics, Levodopa, Tricyclic antidepressant (TCAs), Vasodilators Anticholinergics Anticholinergics, Antihistamines, GI antispasmodics, Muscle relaxants, Antihypertensives, Decongestants, Oxybutynin, Flavoxate, Tolterodine Corticosteroids β-blockers Opioids, Sedatives β-blockers Bupropion, Clozapine, Chlorpromazine, Thioridazine Decongestants, Theophylline, Methylphenidate, MAOIs, Amphetamines Anticoagulants, NSAIDs β-blockers, Anticholinergics, TCAs, Benzodiazepines(long-acting) CNS stimulants (Dextroamphetamine, Methylphenidate, Fluvoxamine) Aminoglycosides, NSAIDs, Radiocontrast dyes Benzodiazepines(short~intermediate acting), TCAs Disopyramide, Sodium & sodium salts β-blockers, Verapamil β-blockers, Digoxin, Diltiazem, TCAs, Verapamil Alcohol, Benzodiazepines, β-blockers, Centrally acting antihypertensives, Corticosteroids Oral hypoglycemic, Diuretics, Carbamazepine Digoxin α-agonist, Anticholinergics Anticholinergics, Anticonvulsants, Levodopa, Benzodiazepines, Opioids, Antidepressants, Antipsychotics Antipsychotics Aspirin, NSAIDs, Dipyridamole, Ticlopidine, Clopidogrel etc. 상호작용결과교감신경항진으로인한혈압상승골밀도감소악화, 골절어지럼증, 낙상, 실신, 골절안압상승 ( 녹내장악화 ) 뇨정체, 뇨저류고혈당기관지수축호흡억제간헐성파행발작역치저하중추신경계자극으로불면악화상부위장관출혈다뇨증유발, 요실금악화식욕억제급성신부전운동장애유발, 정신 운동기능저하, 실신및낙상유발심근수축력저하, 수분저류및심부전악화가능심부전악화심전도차단우울증유발및악화저나트륨혈증악화심장부정맥뇨정체의식혼탁, 섬망운동장애악화출혈위험증가

3 JKSHP, VOL.28, NO.3 (2011) Table 2. 노인에서심각한위험을초래할수있는약물 - 질병상호작용 질병전립선비대증만성신부전심부전 ( 수축기능부전 ) 변비치매당뇨병낙상심전도차단협우각녹내장파킨슨병소화성궤양기립성저혈압간질실신 상호작용약제 Anticholinergics, TCAs NSAIDs 1세대 calcium channel blockers Anticholinergics, Opioids, TCAs Anticholinergics, Barbiturates, Benzodiazepines, TCAs Corticosteroids Conventional antipsychotics(eg, thioridazine, haloperidol), Benzodiazepines, Sedative-hypnotics, TCAs Digoxin, TCAs Anticholinergics Metoclopramide Aspirin, NSAIDs Thioridazine, TCAs Bupropion α-blockers(eg, doxazosin, terazosin, methyldopa) 상호작용결과뇨정체급성신부전심부전악화변비악화의식혼탁, 섬망고혈당운동장애유발, 정신 운동기능저하, 실신및낙상유발심전도차단유발, 악화안압상승 ( 녹내장악화 ) 추체외로장애상부위장관출혈어지럼증, 낙상, 실신, 골절발작역치저하기립성저혈압으로실신초래 2. 노인에서중요한약물-약물상호작용약물-약물상호작용은한약물이다른약물의흡수, 분포, 대사, 배설에영향을미쳐약물의혈중농도와임상적반응에변화를초래하는약동학적상호작용 (pharmacokinetic interactions) 과약리적활성을변화시키는약력학적상호작용 (pharmacodynamic interactions) 으로나뉜다. 7) 약동학적상호작용의대표적예로는, 간의 cytochrome P450(CYP) 의여러 isozyme 또는 P-glycoprotein, organic anion transporter와같은약물수송체관련상호작용이있다. 7),8) 약력학적상호작용으로는상반된약리작용을가진두약제의병용으로서로의약효가감소하거나, 유사한독성을가진약제를병용함으로써중대한유해반응을초래하는경우등이있다. 3),8) 노인에서중요한약물-약물상호작용으로는, 좁은 치료범위 (narrow therapeutic index) 를가진약제와관련된상호작용으로대사, 배설기능이저하된노인에서독성발현이우려되거나낙상, 실신등노인에게치명적인위해를초래할수있는상호작용을포함하며 Table 3에대표적인예를나타내었다. 3),5) 3. 노인에서중요한약물-음식상호작용노인에서특히중요성이큰약물-음식상호작용의종류가확립되어있는것은아니나, 노인에게유병률이높은질환의치료제와음식간의대표적상호작용을나열하면 Table 4와같다. 9) 4. 유해한약물상호작용예방을위한방안모든약물상호작용이임상적으로의미가있고유해

4 안혜림 : 노인에서주의할약물상호작용 Table 3. 노인에서주의할약물 - 약물상호작용 약제 상호작용약제 상호작용기전 상호작용결과 Anticholinergics 대부분의약물 위배출속도저하로장관벽에서의약물대사증가 상호작용약물의흡수저하 Digoxin Amiodarone, Diltiazem, Quinidine, Verapamil Antacids, Cholestyramine, Colestipol 신장및기타청소율감소흡수감소 Digitalis 독성증가 Digoxin 효과감소 Methotrexate Penicillins, Probenecid, Salicylate, 그외 organic acids 신장세뇨관능동적분비감소 Methotrexate 독성증가 Phenytoin Barbiturates, Rifampin 약물대사유도 간질발작빈도증가 Carbamazepine, Phenytoin, Rifampin, Smoking 약물대사유도 무호흡증가 Theophylline Cimetidine, Ciprofloxacin, Enoxacin, Erythromycin, 약물대사저해 Theophylline 독성증가 Mexiletine Aspirin, Furosemide 혈장단백결합치환 항응고효과증가 Barbiturates, Carbamazepine, Rifampin 약물대사유도 항응고효과감소 Warfarin Cimetidine, Metronidazole, Omeprazole, Trimethoprimsulfamethoxazole, 약물대사저해 항응고효과증가 Amiodarone Albuterol β-blockers β-receptor 의경쟁적저해 기관지이완작용감소 Aspirin Warfarin 혈소판응집기능변화, GI mucosal integrity 변화 위장관출혈 β-blockers Digoxin, Diltiazem, Verapamil 심장전도에영향 서맥, 심장차단 Digoxin Diuretics 저칼륨혈증 Digitalis 독성증가 ACE inhibitors, α-blockers, Diuretics Levodopa, Phenothiazines, TCAs, Vasodilators 기립성저혈압 낙상, 실신 NSAIDs 신장투과성감소 신기능저하

5 JKSHP, VOL.28, NO.3 (2011) Table 4. 노인에서주의할약물 - 음식상호작용 약제 Cardiovascular agents Digoxin Propranolol, Labetalol, Metoprolol Acebutolol, Nadolol Captopril, Quinapril Warfarin sodium Hydrochlorothiazide, Spironolactone, Hydralazine DHP-CCBs **, HMG-CoA reductase inhibitors, Amiodarone, Losartan CNS medications MAO inhibitors ** Propoxyphene, Nabumetone, Flurbiprofen Diazepam, Triazolam, Midazolam, Buspirone, Carbamazepine, Trazodone, Quetiapine Acetaminophen, Zolpidem Lithium Levodopa/carbidopa, Selegiline Endocrine medications Bisphosphonates Glipizide, Metformin HCl, Levothyroxine sodium Respiratory tract medications Theophylline SR 음식의영향 * 식이섬유함량높은음식에의해흡수저하초회통과효과감소로생체이용률증가흡수감소흡수저하 (30~40%) 흡수저하, 비타민 K 함유음식에의한약효과길항흡수증가자몽에의해흡수증가 Tyramine 함유음식과복용시 monoamine 대사저하흡수증가자몽에의해흡수증가흡수속도지연흡수증가고염분식이 : Lithium 혈중농도 저염분식이 : Lithium 혈중농도 흡수감소 (Levodopa/carbidopa의경우는특히고단백식이일때 ) Complete non-absorption 흡수감소 (Metformin의경우는식이섬유에의해 ) 1. 흡수감소 2. 고지방식이는혈중농도증가 3. 고단백식이는간대사증가 상호작용결과심부전 / 심방세동치료실패 β- blocker 효과증강 β- blocker 효과감소고혈압 / 심부전등치료효과저하항응고효과감소효과증강효과및독성증가심각한고혈압, 심혈관계증상효과및독성증가효과및독성증가약의효과발현지연약효과변화항파킨슨효과감소골다공증치료실패혈당조절실패, 갑상선호르몬효과저하효과저하또는증가, 독성발현

6 안혜림 : 노인에서주의할약물상호작용 약제 Theophylline SR Montelukast sodium Immunosuppressants Cyclosporine, Tacrolimus, Sirolimus Anti-infective agents Tetracyclines, Fluoroquinolones Penicillin V potassium Azithromycin, Isoniazid, Rifampin, Amoxicillin, Ketoconazole, Erythromycin base Cefuroxime axetil, Cefpodoxime proxetil, Itraconazole, Griseofulvin Isoniazid, Linezolid 음식의영향 * 4. 카페인과다복용시대사부전흡수증가자몽에의해흡수증가양이온 (Ca, Fe, Mg, Zn) 에의해유의하게흡수저하식이섬유에의해흡수감소흡수감소 ( 특히, erythromycin base는유의한감소 ) 흡수증가 ( 특히, itraconazole, griseofulvin은유의한증가 ) Tyramine 함유음식과복용시 monoamine 대사저하 상호작용결과효과저하또는증가, 독성발현효과증강혈중농도유의하게증가, 독성증가유의한항균효과감소 ; 치료실패항균효과감소항균효과감소항균효과증가심각한고혈압, 심혈관계증상 * 특별한명시가없으면일반적식이와의상호작용을말함. ** DHP-CCBs; Dihydropyridine calcium channel blockers, MAO; Monoamine oxidase 한것은아니다. 약물상호작용이발현되더라도임상적으로는별다른문제를유발하지않는잠재적약물상호작용도있고, 치료효과를향상시키기위해약물상호작용을이용하는경우도있다. 3) 그러나예상하지못한중대한약물상호작용의경우는환자에게치명적위해가되거나치료의실패로이어질수있기때문에유해한약물상호작용을예방하는일이매우중요하다. 노인환자의약물상호작용예방을위해팀의료의일원인의사는꼭필요한약만처방하여병용약제의수를가능한한줄이고, 새로운약제추가시잠재적인상호작용을검토하며, 좁은치료범위를가진약제는동등한약효의대체약제로의처방을고려하여야한다. 간호사는환자의갑작스러운변화나유해반응의발현여부를면밀히관찰하여기록하여야 한다. 또한약사는환자의약력전체를파악하여잠재적상호작용가능성을검토하고, 유해한상호작용의위험이큰경우상호작용이없거나적은약제를추천하며, 약물유해반응을모니터링하고환자및의료진을교육하여야한다. 이러한각자의역할을 Fig. 1에상세히기술하였다. 7),10),11) 이외에도전향적인중재방법인 Computerized Physician Order Entry(CPOE), Clinical Decision Support System(CDSS), computerized drug interaction software 등을이용하여잠재적인약물상호작용을감지및경고하고노인금기약제의처방을감소시키는것도노인에서의유해한약물상호작용발현을예방하는좋은방법이될수있다. 7)

7 JKSHP, VOL.28, NO.3 (2011) 의사 환자의모든질병을명확히진단하여, 약사와의협의를통해적절한약제를처방 처방중인약의필요성을정기적으로검토하고, 불필요한약은중단 정보의통합, 치료계획수립 환자의음주습관등에대한정보기록 약제의추가, 중단을명확히기록 새로운약제추가시잠재적인약물상호작용검토 좁은치료범위를가진약제처방을가능한한지양하고동등한약효의대체약제처방 용량이나투여간격조절 약물상호작용을피할수없는경우는면밀한모니터링계획수립 주기적약물감시및추적조사 약사 치료에대한태도, 선호도, 순응도등을평가하기위해환자와의료진간인간관계를형성 비처방약 (OTC drugs), 영양제, 비타민을포함한최근의약력을명확히기록 처방검토 ( 약물상호작용포함 ), 약물-질병상호작용및 CYP 에의해주로대사되는약제검색 의무기록검토를통해약물상호작용발현감지, 기록, 추적조사 : 상호작용발현이적은약제추천 잠재적약물상호작용으로인한부작용발현모니터링 약물상호작용에대해의료진교육 비처방약, 영양제의약물상호작용가능성및잠재적약물-음식상호작용에대해환자및의료진교육 약물유해반응기록및보고 여러과진료시진료의연속성확보 : 복용중인약물목록과약료계획종합 간호사 일상생활활동성평가 영양상태평가 구강, 치아, 장위생확보 (anticholinergics의유해반응모니터링위해 ) 낙상, 출혈, 환자상태의갑작스런변화, 유해반응등기록및보고 약물투여및순응도평가및모니터링 Fig. 1 노인환자의약물상호작용예방을위한의료진의역할 결론이와같이복합적인만성질환으로병용약제가많으며체성분및신-간기능이젊은성인과차이가있는노인환자의특성상안전하고성공적인약물치료 를위해유해한약물상호작용을예방하고이에대처하는것이매우중요하다. 이를위해서팀의료의일원인약사는비처방약, 보조제등을포함한환자의모든약력을관리하고처방검토를통해잠재적약물상호작용에대한정보를

8 안혜림 : 노인에서주의할약물상호작용 제공하며, 약물상호작용이적은약제를추천하는등의중재는물론환자, 보호자및의료진을교육하고의료진과의협조적관계하에실효성있는전향적중재시스템을구축하고관리하는역할을담당하여야하겠다. 참고문헌 1) Merck Manual of Medical Information, 2nd edi 2) UpToDate ( 3) 식품의약품안전청 : 노인에대한의약품적정사용정보집, p19 (2009) 4) DM Pick, JW Cooper, WE Wade, JL Walker, R Maclean, MH Beers: Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intern Med, 163, (2003) 5) MH Beers, R Berkow: The Merck Manual of Geriatrics. 3rd edi, p67 (1996) 6) CathCatherine I. Lindblad, Joseph T. Hanlon, Cynthia R. Gross, Richard J. Sloane, Carl F. Pieper, Emily R. Hajjar, Christine M. Ruby, Kenneth E. Schmader: Clin Ther, 28(8), (2006) 7) Louise Mallet, Anne Spinewine, Allen Huang: The challenge of managing drug interactions in elderly people. Lancet, 370, (2007) 8) Jeffrey C. Delafuente: Understanding and preventing drug interactions in elderly patients. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 48, (2003) 9) Leibovitch ER, Deamer RL, Sanderson LA, Food-drug interactions : Care drug seiection and patient counseiing can reduce the risk in oider patients. Geriatrics, 59, (2004) 10) PF Gallagher, MN O Connor, D O Mahony, Prevention of Potentially Inappropriate Prescribing for Elderly Patients: A Randomized Controlled Trial Using STOPP/START Criteria. Clin Pharmacol & Therapeutics, 89(6), (2011) 11) Marta Garcia-Caballos, Francisco Ramos-Diaz, Jose Juan Jimenez- Moleon, Aurora Bueno-Cavanillas: Drug-related problems in older people after hospital discharge and interventions to reduce them. Age and Ageing, 39, (2010)

제8회 전문약사 자격시험 일정 공고 및 노인약료 분과 신설 알림 hwp

제8회 전문약사 자격시험 일정 공고 및 노인약료 분과 신설 알림 hwp 노인약료전문약사분과소개및응시안내 1. 노인약료전문약사역할 가. 노인약료전문약사업무정의및역할 1) 노인약료전문약사의정의 (1) 노인약료전문약사는노인환자에대한이해를바탕으로약물치료전반에대한전문적인지식을갖추고노인환자에게최적의약물치료가될수있도록처방검토및중재를할수있는임상약사를의미한다. 2) 노인약료전문약사의역할 (1) 노인환자약물관리업무노인환자의안전하고효과적인약물사용을위해다음의업무를수행한다.