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1 병원약사회지 (2018), 제 35 권제 4 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 35, No. 4, 463 ~ 474 (2018) 업무개선사례 노인주의용량조절의약품의전산화를통한안정성확보와업무개선 박현규, 박미선, 안효초, 김주신전북대학교약제부 최근우리사회에서급변하고있는주요환경적변화중하나가급속한고령화사회로의진행이다. 2017년통계청발표자료에따르면 65세이상노인인구가전체인구의 14% 를넘게됨에따라공식적으로고령화사회에진입하였고, 기대수명의증가추세로인해 2034년에는 27.6% 로늘어날것으로예측되고있다. 1) 노인에서약동학은젊은이와다르게나타나는경우가많다. 노화에의한생리적변화들이의약품의흡수, 분포, 대사와제거과정에영향을미치기때문이다. 2) 특히배설단계에서신장으로배설되는의약품의청소율은감소하고, 반감기는증가함으로써축척으로인한부작용발생위험이크다. 이미해외에서는 Beer s criteria ( 미국 ) 3) 와 Screening Tool of Older Person s Pre-scriptions and Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (STOPP/START, 아일랜드 ) 4) 등을통하여노인부적절의약품정보를제공하고있으며국내에서도 노인에대한의약품적정사용정보집 을통하여적정한의약품사용을유도하고있다. 또한심평원에서도 2015년부터 노인주의의약품 (20품목) DUR (Drug Utilization Review) 점검을통하여부적절한의약품사용을예방하고있다. 문제개요 65세이상노인환자비율이 30% 가넘는본원에서도 노인주의의약품 이빈번하게처방되고있지만, 진료의와처방감사를담당하는약사의개개인의역량에의존하는면이적지않아신기능저하에따른용량조절이 체계적으로이루어지지않고있었다. 또한업무량증가와인력의부족으로인해감사가필요한환자들과의약품용량조절이누락되는경우가발생하고있었다. 따라서노인주의의약품을대상으로신기능에따른처방중재활동을통하여적절한용량사용을유도함으로써부작용을예방하고안전한의약품사용을제공하고자하였으며, 또한이를통해 노인주의의약품 에대한인식을향상시키고자하였다. 현황파악 1. 자료수집 2016년 2월한달동안본원에서신기능이저하된 {CrCl (Creatinine Clearance) 50 ml/min 이하 } 만 65세이상입원환자중신기능감소에따른용량조절이필요한약품을처방받은환자를조사하였다. Beers criteria와노인에대한의약품적정사용정보집 ( 식약처, 한국의약품안전관리원 ) 을참고하여신기능장애시주의가필요한의약품을선별하고, 그중본원에서노인에게다빈도로사용되는의약품을채택하였으며 (Table 1), 약품설명서와 Drug Information Handbook (lexicomp), Micromedex를근거로신기능이감소한노인환자 ( 만 65 세이상 ) 에게적절한용량을설정하였다. 이후 2017년 2월에노인주의의약품품목을추가로확대 (18품목 27품목) 하고중간점검을실시하였다 (Table 2)

2 JKSHP, VOL.35, NO.4 (2018) Table 1 Guide to drug dose adjustment in renal impairment 2016 년 Medication Dabigatran (Pradaxa ) Creatinine Clearance (ml/min) Dose adjustment 30 CrCl < mg q12h CrCl 30 Avoided Enoxaparin (Cnoxane ) CrCl 30 DVT* prophylaxis : 30 mg qd, DVT treatment, MI : 1 mg/kg qd 15 CrCl 50 A.fib : 15 mg qd Rivaroxaban (Xarelto ) CrCl 15 A.fib : Avoided CrCl 30 DVT, PE : Avoided 30 CrCl mg/day Gabapentin (Neurontin ) 15 CrCl mg/day CrCl mg/day Levetiracetam (Epilatam ) 30 CrCl 50 1,500 mg/day CrCl 30 1,000 mg/day 30 CrCl mg/day Pregabalin (Lyrica ) 15 CrCl mg/day CrCl mg/day Cimetidine (Himetine ) Severe renal impairment 300 mg q12h Famotidine (Gaster ) CrCl 50 Administer 50% of dose (or 20 mg/day) Ranitidine (Curan ) CrCl mg qd Risedronate (Ostron ) CrCl 30 Use is not recommended 30 CrCl mg qd Amantadine (Amanta ) 15 CrCl mg q48h CrCl mg qw Pramipexole (Mirapex ) Metoclopramide (Macperan, Meckool ) 30 CrCl mg/day 15 CrCl mg/day 15 CrCl mg/day CrCl mg/day Solifenacin (Vesicare ) CrCl 30 5 mg/day Digoxin (Digosin ) 10 CrCl 50 Usual max dose : mg/day Levofloxacin (Cravit ) Vancomycin (Vancocin-CP ) 20 CrCl 50 HAP : 750 mg q48h, CAP : 250 mg q24h 10 CrCl ~ 500 mg q48h 20 CrCl 50 15~20 mg/kg q24h CrCl 20 Will need longer intervals

3 박현규 : 노인주의용량조절의약품의전산화를통한안정성확보와업무개선 2016 년 Medication Trimetazidine (Vastinan MR ) Creatinine Clearance (ml/min) Dose adjustment 30 CrCl mg once daily 30 Crcl Contraindication 2017 년 50 CrCl 10 mg q24h Adefovir (Hepcure ) 20 CrCl mg q48h 10 CrCl mg q72h Hemodialysis 10 mg qw following dialysis 50 CrCl None 0.5 mg q24h Entecavir (Baracrude ) 30 CrCl mg q24h or 0.5 mg q48h 10 CrCl mg q24h or 0.5 mg q72h 10, Hemodialysis or CAPD 0.05 mg q24h or 0.5 mg qw 50 CrCl 300 mg q24h Tenofovir (Viread ) 30 CrCl mg q48h 10 CrCl mg q72~96h Hemodialysis qw following dialysis or 12h after dialysis Fenofibrate (Lipidil supra ) 30 CrCl mg at once daily CrCl 30 Contraindication Pitavastatin (Livaro ) 15 CrCl 60 not receiving HD ESRD receiving HD 1 mg once daily : maximum : 2 mg/day 30 CrCl 90 No dosage adjustment necessary Mirabegron (Betmiga ) 15 CrCl 30 Do not exceed 25 mg once daily CrCl 15 Not recommended 10 CrCl 50 Administer every 24~36h Ethambutol (Tambutol ) CrCl 10 Administer every 48h Hemodialysis Administer dose postdialysis Pyrazinamide (Pyrazinamide ) CrCl 30 or Hemodialysis 25~35 mg/kg/dose 3times per w Administered after dialysis (Treatment of TB**) Magnesium Hydroxide (Magmil ) CrCl 30 Monitored by serum Mg levels *DVT ; deep vein thrombosis, MI ; myocardial infarction, A.fib ; atrial fibrilation, PE pulmonary embolism HAP ; hospital acquired pneumoia, CAP ; community acquired pneumonia, **TB ; tuberculosis

4 JKSHP, VOL.35, NO.4 (2018) Table 2 Appropriateness of dose adjustment in renal impairment 항목 2016( 개선전 ) 2017( 중간 ) 2017( 최종 ) 신기능감소시용량조절이필요한의약품이처방된환자수 76명 140명 220명 신기능감소시용량조절이필요한의약품처방건수 110건 241건 288건 신기능감소시용량조절이필요한의약품적정처방건수 57건 (51.8%) 169건 (70.12%) 271건 (94.1%) < 개선전 > < 개선후 > Fig. 1 Pharmacy process 2. 업무과정 개선안 본원의노인주의의약품처방감사의문제점을파악하기위해조제전반에걸친현행처방감사의문제점과원인등을다양한측면에서분석하였다. 처방에서환자에게약이투여되기까지약사의처방감사는두차례에걸쳐이루어지고있으나, 담당약사의인적능력에의존하는방식으로약사개인의역량차이, 업무량증가나인력부족등의사유가발생시감사에누락되는처방이발생할가능성이높으며결과적으로약료서비스의질을하락시킬수있다 (Fig. 1, Fig. 2). 1. 노인주의약품스크리닝프로그램개발개인의역량에의존하여진행하는의약품처방감사는약사에따른업무편차를보일수있으며, 늘어나는노인환자수대비부족한약사인력의해소와능률향상, 향후지속적관리를위한전산프로그램의필요성이절실하였다. 본원의료정보과의협조를통해본원에서입원치료중인만 65 세이상노인환자를대상으로용량조절이필요한의약품이처방되고, 최근 5일이내 egfr (estimated Glomerular Filtration Rate) 50 ml/min이 1회이상발생할시자동으로스크리닝되는프로그램을개발하였다 (Fig. 3)

3 Screening program for the elderly in renal impairment Criteia : 1.

5 박현규 : 노인주의용량조절의약품의전산화를통한안정성확보와업무개선 Fig. 2 The fish bone of root cause analysis Fig. 3 Screening program for the elderly in renal impairment Criteia : 1. Elderly patients over 65 years 2. Patients taking dose adjustment medication according to renal dysfunction 3. egfr<50 within the last 5 days more than once

6 JKSHP, VOL.35, NO.4 (2018) Fig. 4 ADR signal Program Criteria : A percentage increase in serum creatinine of 50% or more (1.5 fold from baseline) 2. ADR (Adverse Drug Reactions) signal 프로그램을활용한의약품부작용보고활성화의약품이처방된후의스크리닝을통한중재는후향적감사의한계가있고, 이로인해약사가적절한중재를하더라도의약품에의한환자의신기능손상을예방하기어려운상황에처할수있다. 이를극복하고자 ADR signal (Creatinine 기저치의 1.5배상승시스크리닝 ) 을활용하여신기능저하초기단계에서부터환자에게의약품이투약되기전처방중재활동실시및재발을막기위한 ADR 보고를할수있도록개선안을마련하였다. 현재본원에입원한모든환자는 ADR signal 을통해 Serum Creatinine 기저치대비 1.5배상승 5) 또는 Serum Creatinine 1 mg/dl 이상상승시자동스크리닝 (Fig. 4) 되고있으며신독성의약품과의연관 관계를파악하여신독성발생초기에악화를방지하고, 이로인한부작용보고활성화와재발방지를힘쓰고있다 (Fig. 5). 3. 노인주의의약품교육및홍보신기능저하노인환자에주의를요하는의약품을정리하여의료진, 약사및환자를대상으로교육과홍보활동을통해약사중재활동시효과를높이고자하였다. 활동결과 1. 대상환자조사기간 ( ~ ) 동안신기능감소시

박현규 : 노인주의용량조절의약품의전산화를통한안정성확보와업무개선 Fig. 5 ADR report induced by renal impairment 용량조절필요의약품 ( 선정된 27품목 ) 이처방된환자를스크리닝하면서대상환자의 27품목이외의의약품역시감사를실시하였다. 스크리닝한환자는 220명으로평균나이 77.0±6.5세, 남자는 120명 (54.5%) 이었다.

7 박현규 : 노인주의용량조절의약품의전산화를통한안정성확보와업무개선 Fig. 5 ADR report induced by renal impairment 용량조절필요의약품 ( 선정된 27품목 ) 이처방된환자를스크리닝하면서대상환자의 27품목이외의의약품역시감사를실시하였다. 스크리닝한환자는 220명으로평균나이 77.0±6.5세, 남자는 120명 (54.5%) 이었다. 총 330건이스크리닝되었으나, 신기능이호전중이거나경계값이어서용량조절없이모니터링만수행했던 42건은제외하였고최종 288건을평가하였다. 2. 약사중재활동에따른처방적절성개선효과신기능에따라적절한용량이처방된건수는 219건 (76.0%) 이였고, 부적절건수는 69건 (24.0%) 이었으나, 약사중재에따른용량변경을통해최종적인처방적절률은 94.1% 로증가하였다 (Table 3). 3. 약사중재활동수용률부적절한처방중약사의중재활동을수용한건수는 52건으로수용률은 75.4% 였다 (Table 3). 수용률이저조한약품은 meropenem, levofloxacin 등주로항생제였으며환자상태에따른의료진의판단으로용량을지속하길원하였다 (Fig. 6). 4. ADR 활동연령제한없이 ADR signal ( ~ ) 을통해스크리닝된모든환자를대상으로신독성의약품중재사례는 24건이었다. Signal을통하여스크리닝된의약품은 levofloxacin (4건), cepfirome (3건), meropenem (2건), cefepime (2건) 순으로많았으며, 65세미만인케이스도 8건 (33%) 이있었다. 5. 교육및홍보활동신기능저하노인환자에주의를요하는의약품을정리하여환자안전주간행사를통해홍보하였으며, 약사

the elderly in renal impariment 총처방스크리닝건수 330 건 경계값 * ( 신기능모니터링 ) 42건 (14.

0%) 처방중재수용후적절건수 52건 / 69건 (75.4%) 처방중재미수용 17건 / 69건 (24.

8 JKSHP, VOL.35, NO.4 (2018) Table 3 The outcomes after the intervention on inappropriate prescribing of the elderly in renal impariment 총처방스크리닝건수 330 건 경계값 * ( 신기능모니터링 ) 42건 (14.6%) 경계값제외한적절처방건수 219건 / 288건 (76.0%) 경계값제외한부적절처방건수 69건 / 288건 (24.0%) 처방중재수용후적절건수 52건 / 69건 (75.4%) 처방중재미수용 17건 / 69건 (24.6%) 경계값제외한최종처방적절률 271건 / 288건 (94.1%) * 경계값 : 신기능의일시적인감소나점차호전중인환자에게는처방및투약의편의성을위하여모니터링하면서경과관찰하였음 2017 개선전평가 2017 중간평가 2017 최종평가 Fig 6. Appropriate prescribing rate of medications for the elderly with renal impairment

9 박현규 : 노인주의용량조절의약품의전산화를통한안정성확보와업무개선 Fig. 7A Leaflet for the elderly and medical staff

10 JKSHP, VOL.35, NO.4 (2018) Fig. 7B Leaflet for the elderly and medical staff

11 박현규 : 노인주의용량조절의약품의전산화를통한안정성확보와업무개선 Table 4 Campaign for the elderly and medical staff 구분일자대상교육및홍보내용참석인원 ( 배포수 ) 교육 의약전문가효사랑가족요양병원교육 44 교육 의약전문가효사랑전주병원교육 37 교육 의약전문가김제가족사랑요양병원교육 57 홍보 남원의료원의약품안전사용리플렛제공 250 홍보 지역센터요양병원교육활동홍보인터넷기사게재 - 홍보 환자 174 전북대병원환자안전주간행사의약전문가 215 교육자료로활용하였다. 또한전북대학교병원지역의약품안전센터와협업하여지역병의원을대상으로안전한의약품사용을위한교육과홍보활동을강화하였다. 약사와의료진뿐만아니라일반환자를대상으로신기능저하시용량조절이필요한의약품들의교육과홍보를통해주의를환기시키도록하였으며이러한내용을담은리플렛을제작하여배포하였다 (Table 1, Table 4, Fig. 7A, Fig. 7B). 결론본개선활동을진행하며약사의적절한중재활동을통해노인환자의신기능저하에따른적절한처방을유도하였으며의약품부작용보고를활성화하였다. 의료진및약사의개인적역량에주로의존하던방식에서벗어나전산을통한환자와약품분류및신기능모니터링으로, 약제부에종사하는모든약사들이조금더체계적이며지속적으로관리를할수있게되었다. 이로써의약품정보부족이나인력부족, 업무과다등을이유로처방감사에서누락된처방들을좀더빠짐없이살펴볼수있게되었으며, ADR 보고를통해재발방지에도일조할수있게되었다. 향후에는노인환자뿐만아니라신기능이저하된전체환자를대상으로, 스크리닝의약품을확대하여적절한용량투약을위한약사의지속적인처방감사활동이필요할것으로보인다. 또한효율적인업무처리를위해 EMR에직접접근하지않고도쉽게신기능을확인할수있는방안 ( 예 : 환자별 약봉투등에 Serum Creatinine or GFR 표시등 ) 역시고민해볼과제이다. 특히처방이끝난후행해지는후향적감사가아닌 ADR signal을통하여 serum creatinine 상승초기단계에서부터지속적인감시를통하여투석이나사망같은심각한단계에이르지않도록약사및의료진의노력이더욱필요하겠다. 참고문헌 1) 윤연옥, 김영란 고령자통계. 통계청 ) Jong lull yoon. Appropriate Pharmacotherapy in Elderly Patients, The Journal of the Korean Medical Association. 2005;48(1):24. 3) The american geriatrics society 2015 beers criteria update expert panel, American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society. 2015; 63(11): ) Denis O Mahony, David O Sullivan Stephen Byrne et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2, Age and Ageing. 2015; 44(2): ) Bellomo R, Ronco C, Kellum JA et al. Acute renal failure - definition, outcome measures,

12 JKSHP, VOL.35, NO.4 (2018) animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8:R

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056~064........6.............. 병원약사회지(2012), 제 29 권 제 1 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 29, No. 1, 56 ~ 64 (2012) 회원학술보고 신기능에 따른 Sitagliptin의 처방용량 적정성 평가 경성대학교 약학대학 Drug Use Evaluation of Sitagliptin Renal Dosing Kie Ho Sohn