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희봉 석
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1 병원약사회지(2014), 제 31 권 제 4 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 31, No. 4, 908 ~ 918 (2014) 회원학술보고 외과계 중환자실 약사의 처방중재효과 평가 정정원, 손유민, 박효정, 인용원, 이영미, 서지영 a 삼성서울병원 약제부, 삼성서울병원 호흡기내과 중환자의학과 a Effects of Pharmacist Interventions in a Surgical Intensive Care Unit Jung Won Jung, You Min Sohn, Hyo Jung Park, Yong Won In, Young Mee Lee, Gee Young Suh a Department of Pharmaceutical Services, Samsung Medical Center Sungkyunkwan University School of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine a, 50 ilwon-dong, kangnam-ku, Seoul, , Korea Abstract : Patients admitted to an intensive care unit (ICU) are at high risk for prescribing errors. The presence of a pharmacist in the ICU has been shown to reduce the incidence of prescribing errors, the length of stay and to prevent adverse drug events (ADEs). Since 25 March 2013, pharmacists have started to participate in monitoring of medication and in rounding in the surgical ICU (SICU) at the Samsung Medical Center. The purpose of this study was to evaluate the effects of a pharmacist s role in the SICU. A historical case control study was conducted by a retrospective electronic medical record chart review. Therefore, patients were assigned to either the control group (patients who were admitted to the SICU from 25 March to 30 June 2012) or the intervention group (patients who were admitted to the SICU from 25 March to 30 June 2013). Demographic features, frequency and types of inappropriate prescribing, ADEs and length of stay in SICU were reviewed in both 투고일자 ; 심사완료일자 ; 게재확정일자 교신저자 정정원 Tel: jungwon320.jung@samsung.com

You Min Sohn, Hyo Jung Park, Yong Won In, Young Mee Lee, Gee Young Suh a Department of Pharmaceutical Services, Samsung Medical Center Sungkyunkwan University School of Medicine, Division of

2 정정원 : 외과계 중환자실 약사의 처방중재효과 평가 groups. A total of 8,523 medications for 151 patients in the intervention group and a total of 9,642 medication profiles for 160 patients in the control group were reviewed in each group. There were 57(83%) drug-related interventions in the intervention group and 12(17%) information services with pharmacist intervention. Thirty eight (67%) of drug-related interventions were found for an adjustment of the dosage regimen according to organ dysfunctions. The incidence of inappropriate prescribing per 1,000 monitored patient-days in was much lower in the intervention group than in the control group: 1.48 vs p< In the control group, the majority of inappropriate prescribing counted for an overdose of antibiotics. One preventable ADE occurred in the control group. However, there were none in the intervention group. The length of stay in the ICU tended to be shorter and the number of hospital days to be smaller in the intervention group than in the control group (3 days vs. 4 days. p=0.089, 16 days vs. 17 days, p=0.059). The intervention of a pharmacist in the SICU was associated with significant reductions in inappropriate prescribing and the number of ADEs. [Key words] drug events ICU, Pharmacist s participation, Inappropriate prescribing, Preventable adverse 연구 배경 및 목적 중환자는 질병의 치명적인 상태, 다약제 사용, 약동 학적 특성의 변화로 처방오류 발생 시에 위험이 높고 예측 가능한 약물 이상반응이 나타나는 빈도수가 높 다고 알려져 있다. 1) Montazeri 등의 연구에서는 중환 자실의 약사 참여가 적절한 약물 정보 제공 및 처방 중재를 함으로써 팀 의료에 필수적이며 경제적인 이 득을 가져온다고 보고 하였다. 2) Vargas 등의 연구에 따르면 외과계 중환자실에서 약물 이상반응은 중환자 실 재실 일수를 길게 한다고 보고 하였다. 3) Leape 등 의 연구와 Chuang LC 등의 연구에 따르면 중환자 약 물치료에 약사가 참여하는 것은 처방오류를 줄여 예 방 가능한 약물 이상반응을 줄이고 이로 인해 재실일 수를 줄이고 경제적 이득을 가져온다고 보고되었 다. 4),5) 또한, 삼성서울병원에서 선행된 연구에서도 내 과계 중환자실에서의 임상 약사의 처방 감사 활동을 통해 조기에 약물 이상반응을 인지하고 그에 대한 예 방안과 대응안을 제시하여 재원일수를 감소시킨 것으 로 보고되었다. 6) 삼성서울병원에서는 2009년 2월 17일부터 약사의 업무를 내과계 중환자실 회진 참여 및 처방 검토로 확 대하였다. 이후, 2013년 국내 최초로 삼성서울병원의 중환자의학과 창설에 따라 3월 25일부터 외과계 중환 자실까지 약사 업무를 추가적으로 확대 시행하였다. 이에 본 연구에서는 약사의 참여로 인한 임상적 효

There were 57(83%) drug-related interventions in the intervention group and 12(17%) information services with pharmacist intervention.

3 JKSHP, VOL.31, NO.4 (2014) 과를 약사 참여 전후로 비교하여 평가하고자 한다. 1 차적으로 중환자실 약사 처방 중재 업무 확대 전 후 발생한 부적절한 처방 빈도를 비교함으로써 약사의 처방 중재 업무를 평가하고자 하였다. 또한, 약사의 처방 중재 전 후의 처방오류로 인한 약물 이상반응의 빈도수와 약물 정보 제공, 중환자실 재실 기간을 비교 하여 약사의 처방 중재 업무가 실제 임상 의료에 미치 는 영향을 평가하고자 하였다. 연구방법 1. 연구대상 본 연구는 2012년 3월 25일부터 2012년 6월 30일 까지 삼성서울병원의 외과계 중환자실 (Surgical Intensive Care Unit, SICU)에 입원하여 24시간 이 상 머문 18세 이상의 성인 일반외과 환자를 대조군으 로, 2013년 3월 25일부터 2013년 6월 30일까지 삼성 서울병원 SICU에 24시간 이상 머문 18세 이상 성인 일반외과 환자를 중재군으로 하여 연구를 진행하였 다. 그러나, 전자의무기록 (Electronic Medical Record, EMR) 자료가 불충분하여 중재 평가가 불가능 한 환자는 제외하였다. 2. 자료수집 및 연구방법 연구대상의 EMR을 후향적으로 검토하였으며, 동일 환자가 반복해서 SICU에 입실할 경우 다른 환자로 간 주하였다. 처방 중재 평가를 위한 자료 수집은 선행 연구에서 제시된 것을 따랐다. 1) 1) 약사의 처방 중재 평가를 위한 자료 수집 내용 가. 환자의 연령, 성별, 체중, 신장, 수술 종류, 중환자 실 재실 기간, 재원일수, 입실 시 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) score 나. 투여 약물 용량, 용법, 제형, 약물이상반응, 약제 변경/중단, 약물상호작용 다. 재실 기간 중 약물동력학자문 라. 재실 기간 중 정맥영양자문 마. 의료진에게의 약물정보제공 여부 바. 약물 유해반응 이력 사. 자문수용유무 아. 중재수용유무 2) 대조군과 중재군의 부적절 처방 발생 빈도 비교 대상 환자에 대한 Patient Medication Profile (PMP)을 이용하여 처방 검토를 시행하여 대조군과 중 재군의 부적절 처방 빈도를 비교하였다. 3) 대조군과 중재군의 약물이상반응 발생 비교 대상 환자에 대한 PMP 기록과 EMR 기록을 통해 대 조군과 중재군의 약물이상반응 발생을 비교하였다. 4) 대조군과 중재군의 자문 업무 시행 비교 대상 환자에 대한 약물동력학자문 업무 및 정맥영양 자문 시행 건수를 대조군과 중재군에서 Samsung Medical Information System (SMIS) 전산 의뢰 건 수로 비교하였다. 5) 대조군과 중재군의 약물정보제공 비교 의료진에게 제공된 약물 Q&A 전산 시스템과 의료진 에게 약물정보를 전달한 SMIS 전산 메일링 건수로 대 조군과 중재군을 비교하였다. 6) 중환자실 및 병원 재원기간 비교 약사의 중재가 임상적 치료결과에 미치는 영향을 알 아보기 위해 대조군과 중재군의 ICU 재실기간 및 총 재원기간을 비교하였다. 3. 통계 분석 수집된 모든 자료는 Microsoft Office Excel 2007 과 SPSS 21.0 K for Windows 를 사용하여 분석하 였으며, 모든 값은 백분율 (%) 또는 평균 ± 표준편차 또는 중간값으로 나타내었다. 각 환자군의 특성 비교 에는 순서형 변수에 대해 t-test 또는 Mann-whitney test, 범주형 변수에 대해서는 Chi-square test 또는 Fisher s exact test를 이용하였다. 두 군간 처 방 오류를 비교하기 위해서 Chi-square test를 이용

연구대상 본 연구는 2012년 3월 25일부터 2012년 6월 30일 까지 삼성서울병원의 외과계 중환자실 (Surgical Intensive Care Unit, SICU)에 입원하여 24시간 이 상 머문 18세 이상의 성인 일반외과 환자를 대조군으 로, 2013년 3월 25일부터 2013년 6월 30일까지 삼성 서울병원 SICU에 24시간 이상 머문

4 정정원 : 외과계 중환자실 약사의 처방중재효과 평가 하였다. 유의 수준은 p<0.05로 정의하였다. 4. 피험자 보호 본 연구는 피험자의 안전보호에 관한 대책 등을 포 함한 연구 계획을 삼성서울병원 기관윤리심의위원회 (Institutional Review Board, IRB)로부터 승인 (IRB No ) 받았으며, 후향적 관찰연 구로서 피험자 동의는 생략하였다. 연구결과 1. 연구 대상의 특성 2012년 3월 25일부터 6월 30일까지 삼성서울병원 외과계 중환자실에 입원한 환자 중 본 연구의 기준에 적합한 환자 대조군 총 160명과 2013년 3월 25일부터 6월 30일까지 삼성서울병원 외과계중환자실에 입원 한 환자 176명 중 본 연구의 기준에 적합한 중재군 총 151명을 연구 대상으로 하였다. 연구 대상 중 대조군에서 남성 103명(64.4%), 여성 57명(35.6%), 중재군에서 남성 97명(64.2%), 여성 54 명(35.8%)으로두군모두남성의비율이더높았다. 평균 연령은 대조군에서 중간값이 58.0세, 중재군에 서 63.0세, 체중은 중간값이 대조군에서 60.0 kg, 중 재군에서 62.0 kg 이었다. 입실 시 중환자의 질병 중 증도와사망률예측을할수있는APACHE II 점수는 대조군 중간값은 15.0점, 중재군은 14.0점 이었다. 중 환자실 입실 사유는 대조군, 중재군 모두 수술 후 관찰 이 각각 82명(51.3%), 98명(64.9%)으로 가장 많았다. 대조군과 중재군의 특성은 몸무게와 연령에서 유의하 게 차이가 났지만, 임상적 의미는 없었다(Table 1). 2. 약사의 처방 중재 효과 평가 1) 부적절 처방 건수 및 처방 오류 발생 비교 2012년 대조군에서는 연구기간에 발생한 총 9,642 건의 처방 중 부적절 처방이 79건(0.82%) 이었고, 약 사의 중재가 없었으므로 79건의 처방오류가 발생했 다. 2013년 중재군에서는 연구기간에 발생한 총 Table 1. Characteristics of patients Control group n=160 Intervention group n=151 P-value Gender Male 103 (64.4) 97 (64.2) Female 57 (35.6) 54 (35.8) Age (year) Range Weight (kg) Range Height (cm) ± ± APACHE II score (No.) Range Admission reason Operation 82 (51.3) 88 (58.3) Elective operation Emergency operation Transplantation 48 (30.0) 30 (19.8) Liver Transplantation Kidney Transplantation Others 30 (18.7) 33 (21.9) * Others : Respiratory, sepsis, gastroenterology, nephrology 8,523건의 처방 중 부적절 처방이 49건(0.57%) 이었 고, 약사의 중재활동으로 최종적으로 1건의 처방오류 가 발생했다(Table 2). 이를 1000 patient-day로 환산 시 건에서 1.48건으로 98.7% 감소하였다(p<0.001). 처방 오류율을 비교해보면 2012년에는 160명 중 31 명(19.4%)에서 처방오류가 발생했고, 2013년에는 151 명 중 1명(0.7%)에서 처방 오류가 발생하여 2012년에 비해 2013년에 명당 처방 오류율이 유의하게 낮았다 (p<0.001). 2013년에 비해 2012년에 처방 오류 발생 위험이 배 큰 것으로 나타났으며, 두 군간에 유의한 차

연구 대상의 특성 2012년 3월 25일부터 6월 30일까지 삼성서울병원 외과계 중환자실에 입원한 환자 중 본 연구의 기준에 적합한 환자 대조군 총 160명과 2013년 3월 25일부터 6월 30일까지 삼성서울병원 외과계중환자실에 입원 한 환자 176명 중 본 연구의 기준에 적합한 중재군 총 151명을 연구 대상으로 하였다.

5 JKSHP, VOL.31, NO.4 (2014) Table 2. The incidence of inappropriate prescribing and prescribing error Control group n=160 Intervention group n=151 Total prescribing 9,642 8,523 Inappropriate prescribing 79 (0.82) 49 (0.57) Prescribing error 79 (0.82) 1 (0.01) 이가 있었다[p=0.001, OR(Odds Ratio) , 95% CI(Confidence interval) 4.675, ]. 또한 입실 사유가 이식 후 경과관찰인 경우가 수술 후 경과관찰인 경우보다 처방 오류가 발생할 위험이 8.724배 더 컸으며, 유의한 차이가 있었다(p=0.001, OR(Odds Ratio) 8.724, 95% CI(Confidence interval) 2.21, ). 2) 부적절 처방 약물군 비교 2012년 대조군에서 발생한 79건의 부적절 처방 중 항생제가 33건(41.7%)으로 가장 많았고, 스트레스성 궤양 예방 약제가 23건, 심부정맥 혈전예방약이 11건, 항바이러스제 10건 순이었다. 2013년 중재군에서는 49건의 부적절 처방 중 스트레스성 궤양 예방 약제가 22건(44.9%)으로 가장 많았고, 항생제가 14건, 항바 이러스제가 7건 순이었다(Fig. 1). 3) 약사의중재항목 2013년 약사의 중재 항목을 살펴보면 총 57건의 약 물관련 중재가 수행되었다. 가장 많이 수행된 항목은 신기능에 따른 용량조절로 총 38건(67%) 이었다. 그 외 항목으로는 보험 관련한 투여 중지 권고 4건, 새로 운 약 추천 4건, furosemide-gentamicin의 약물상 호작용으로 인한 furosemide 투여 중지 권고, quetiapine-voriconazole의 약물상호작용으로 인해 quetiapine 사용 중지 권고, 제형 변경 권고 2건, 약 물동력학 자문 후 투여용량 변경 2건, 고영양수액 제 형 변경 2건, thrombocytopenia로 인해 스트레스성 궤양 예방 약제를 famotidine에서 pantoprazole로 약제 변경한 1건, 약물 투여경로 변경 1건 순이었다 (Fig. 2). 이와 같은 약사의 중재 활동에 대한 의료진 의 약사 중재 수용률은 89.8% 이었다. Fig. 1 The type of inappropriate prescribing medication I n t he cont rol group, t he majorit y of inappropriat e prescribing was overdose of ant ibiot ics (41.8%). I n t he int ervent ion group, the majority of inappropriate prescribing was overdose of stress ulcer prophylaxis agents (44.9%)

57) Prescribing error 79 (0.82) 1 (0.01) 이가 있었다[p=0.001, OR(Odds Ratio) 35.956, 95% CI(Confidence interval) 4.675, 276.542]. 또한 입실 사유가 이식 후 경과관찰인 경우가 수술 후 경과관찰인 경우보다 처방 오류가 발생할 위험이 8.

6 정정원 : 외과계 중환자실 약사의 처방중재효과 평가 Fig. 2 Drug related interventions The 38 (67%) of drug-relat ed i nt ervent i ons were t o adjust dosage regimen according to organ dysfunctions 4) 자문 확대 시행 2013년 약사가 ICU 회진에 직접 참여하면서 의료진 의 약물동력학 자문과 영양수액 자문 건수가 증가하였 다. 2012년 대조군에서는 약물동력학 자문이 3건에서 2013년 중재군에서는 6건으로 증가하였고, 자문 수용 률은 33.3%에서 50%로 증가하였다. 자문 수용이 안 된 원인으로는 환자가 사망했거나, 전원 갔거나 치료 계획이 변경되었기 때문이었다. 또한 영양지원 의뢰도 증가하여 2012년 대조군에서는 13건이었던 것이 2013년 25건으로 192% 증가하였다. 5) 예방 가능한 약물 이상반응 감소 2012년 대조군에서 creatinine clearance가 38.7 ml/min으로 vancomycin 권장 용량 7) 의 2배인 1 g q 12hr 로 투여되어 4번째 trough level이 38.1 mcg/ml 로 측정되었고, serum creatinine이 2.5배 상승하여 vancomycin induced acute kidney injury가 나타 난 사례가 있었다. 이 사례는 이러한 처방오류로 인해 환자에게 유해반응이 나타나는 것을 분류해 놓은 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention(NCC-MERP) (Table 3) 8) 에 따르면 category E에 해당한다. 이에 의 료진은 vancomycin 사용을 중지하였고, 환자의 신기능 은 2주일 후에 정상으로 회복되었다. 약사 참여 이후 에 이와 같은 경우는 한 건도 발생하지 않았다. 6) 의료진에게 전달하는 약물 정보의 양 증가 2012년 대조군에서는 전산 기록의 부재 및 실제 업 무의 부재로 약물 정보 제공이 없었으나, 2013년 회진 참여 시 매일 다수의 약물 정보를 의료진이 요청할 때 제공하였고, 전산 기록으로 남은 것은 5건 이었다. 5건 모두 부작용을 유발할 수 있는 약물에 대한 문의였다. 그 외, ICU에서 사용하는 7건의 protocol revision에 약사가 참여하게 되었고, 한 달에 한 번 전공의들을 대 상으로 ICU 빈용 처방 약물에 대한 발표를 하고 있다. 3. 중환자실 및 병원 재원기간 비교 약사에 의한 중환자실 처방 중재 효과의 결과 분석을 위해 각 군별 총 재원기간 및 ICU 재실일수를 비교하 였다. 2012년 처방 중재가 없던 대조군인 160명과 2013년 처방 중재가 있는 151명에서 재실일수의 중간 값이 각각 4일, 3일로 분석되어 약사의 회진 참여 및 처방 중재 업무 개시 후 1일 줄어든 것을 볼 수 있었다 (Fig. 3). 재원일수의 경우도, 중간값이 17일, 16일로 분석되어 약사의 중재 활동 이후에 1일 줄어든 것으로 나타났다(Fig. 4). 그러나, 이 결과는 통계적으로 유의 하지는 않았다(p=0.089, p=0.059)

자문 건수가 증가하였 다. 2012년 대조군에서는 약물동력학 자문이 3건에서 2013년 중재군에서는 6건으로 증가하였고, 자문 수용 률은 33.3%에서 50%로 증가하였다. 자문 수용이 안 된 원인으로는 환자가 사망했거나, 전원 갔거나 치료 계획이 변경되었기 때문이었다.

7 JKSHP, VOL.31, NO.4 (2014) Table 3. Severity of medication errors Major divisions Subcategory Description No error, no harm Category A Circumstances or events that have the capacity to cause error Error, no harm Error, potential preventable ADE Error, preventable ADE Category B Category C Category D Category E Category F Category G Category H Category I Error did not reach the patient, because it was intercepted before or during administration process Error reached the patient but did not cause patient harm Error reached the patient and required monitoring to confirm that it resulted in no harm to the patient and/or required intervention to preclude harm Error may have contributed to or resulted in temporary harm to the patient and required intervention Error may have contributed to or resulted in temporary harm to the patient and required initial or prolonged hospitalization Error may have contributed to or resulted in permanent patient harm Error required intervention necessary to sustain life Error may have contributed to or resulted in the patient s death p=0.089 Fig. 3 Length of ICU day 고찰 본 연구 결과에서 약사의 중환자실 회진 참여 및 처 방 중재 활동으로 중환자실에서의 부적절 처방 건수 와 약물 이상 반응이 감소됨으로써 중환자실 재실일 수와 재원일수가 감소되어 약사의 임상적 중재활동이 환자의 치료결과를 향상 시킨 것으로 나타났다. Cullen 등은 중환자는 질환의 중증도가 높고 장기 재원하는 경우가 많으며 많은 약물을 동시에 사용하 기 때문에, 일반 환자에 비해 처방오류와 잠재적인 약 물 이상반응이 2배 이상 나타나는 것으로 보고하였 다. 9)

preventable ADE Error, preventable ADE Category B Category C Category D Category E Category F Category G Category H Category I Error did not reach the patient, because it was intercepted before or

8 정정원 : 외과계 중환자실 약사의 처방중재효과 평가 p=0.059 Fig. 4 Length of hospital day 연구에서는 부적절한 처방이 약사 처방 중재 전 후 환자 재원일수 1,000일 당 건에서 1.48건으로 98.7% 감소하였다. 이는 약사의 중재에 의해 처방 오 류가 환자 재원일수 1,000일 당 190.5건에서 62.5건 으로 줄어들었다고 보고한 Klopotowska 등의 기존 연구 결과 1) 와 부합하며, 약사의 참여 후에 환자 안전 을 보장하는 적절한 약물 투여가 이루어졌음을 알 수 있다. 약사의 회진 참여 이후 부적절 처방은 49건으 로, 회진 참여 전인 2012년에 비해 감소하였고, 의료 진의 약사 중재 수용률이 높아 처방 오류는 단 1건이 었다. 본 연구에서 일차목적으로 평가한 처방 오류의 감소율이 크게 나타난 이유는 삼성서울병원에서 중환 자의학과를 창설하면서 의료진이 먼저 약사의 역할을 인지하고 팀 의료에 적극적으로 참여해 줄 것을 요청 하여 약사 참여가 확대되었기 때문이다. 약사의 중재 수용률이 89.8%로 74%인 다른 연구 1) 에 비해 높았다 는 것이 이를 뒷받침한다. 처방 오류가 발생할 위험도는 2012년이 2013년에 비해 35.9배 높았다. 이는 2013년부터 약사가 회진에 참여함으로써 적극적으로 약물 처방에 관여할 수 있 는 창구가 마련되었으며, 전산 시스템의 확립으로 의 료진에 의해 발생한 부적절 처방을 쉽게 확인하고 수 정할 수 있었기 때문이다. 처방 오류를 환자군 별로 분석한 결과, 이식 수술을 받은 환자에서 일반 수술을 받은 환자보다 처방 오류 가 발생할 위험이 8.7배 높았다. 이식 환자에서는 신/ 간기능이 완전히 회복되지 않은 상태에서 면역억제제 를 포함한 약물 투여가 시작되는데, 대부분의 약제가 신/간기능에 따른 용량 조절이 필요하므로 처방 오류 의 위험이 높다. 단, 본 연구에서는 중재군의 처방 오 류가 단 1건에 불과해 통계적으로 신뢰할 수 있는 Odds Ratio 값을 구할 수는 없었다. 부적절한 처방이 많이 발생한 약물군을 분석하였을 때, 대조군에서는 항생제가 79건 중 33건으로 가장 많았으며 스트레스성 궤양 약제가 23건, 심부정맥혈 전예방약이 11건, 항바이러스제 10건 순이었다. 중재 군의 부적절 처방 49건 중에서는 스트레스성 궤양 예 방 약제가 22건, 항생제가 14건으로 가장 많았다. 항 생제의 경우 대조군 33건에서 중재군 14건으로 많이 줄어들었는데, 그 이유는 약사들이 중재 업무를 하면 서 의료진이 항생제 처방을 넣기 전에 환자마다 신기 능에 따른 용량 권고를 했기 때문이다. 가장 많은 감 소를 보인 약제는 심부정맥혈전예방약으로 쓰인 enoxaparin이었다. 대조군에서 enoxaparin의 부적 절 처방이 발생한 환자는 2명으로, 응급수술 후 중환 자실에 각 5일, 14일간 재실한 환자였다. 이들 환자에 서 의료진이 중재 없이 반복적으로 잘못된 용량을 사 용하여, 대조군에서 11건의 부적절 처방이 발생하게

본 연구에서 일차목적으로 평가한 처방 오류의 감소율이 크게 나타난 이유는 삼성서울병원에서 중환 자의학과를 창설하면서 의료진이 먼저 약사의 역할을 인지하고 팀 의료에 적극적으로 참여해 줄 것을 요청 하여 약사 참여가 확대되었기 때문이다. 약사의 중재 수용률이 89.8%로 74%인 다른 연구 1) 에 비해 높았다 는 것이 이를 뒷받침한다.

9 JKSHP, VOL.31, NO.4 (2014) 되었다. 그러나 중재군에서는 동일 약물을 사용하기 전에 약사가 적절한 용량을 제시하였으므로, 부적절 한 처방 건수가 2건으로 현저히 줄어들게 되었다. 중환자는 임상 상태 변화가 빈번하여 이에 따라 약 물의 용법을 지속적으로 변경할 필요가 있다. 특히 신 기능이 악화된 환자에서 처방오류와 잠재적인 약물 이상 반응이 나타날 확률은 일반 환자의 16배까지도 높게 보고된 연구가 있다. 9) 본 연구에서 67%로 가장 많은 부분을 차지한 중재 활동은 신기능 변화 및 신 대체 요법 적용에 따른 용량 조절이었다. 또한, 본 연 구에서도 대조군에서 발생했던 79건의 처방오류 중 57건(72.1%)이 신기능 변화에 따른 용량 조절을 하지 않아 발생한 것이었다. 그 외, 약물상호작용으로 인한 약물 사용 중지 권고 가 2건이었다. 그중한건은furosemide-gentam- icin의 약물상호작용으로 gentamicin의 신/이독성이 증가할 가능성이 높아 10) furosemide의 사용 중지를 권고한 경우이며, 다른 한 건은 quetiapinevoriconazole의 약물상호작용으로 인해 QTc-prolongation의 위험이 높아지게 되어 11) quetiapine의 사용 중지를 권고한 경우이다. 예방 가능한 약물이상반응은 처방오류로 인해 환자 에게 발생한 약물이상반응으로, 발생 후 필요한 처치 의 종류에 따라 그 심각도가 나누어진다. 8) 예방 가능 한 약물이상반응의 경우 대조군에서 1건이 발생했는 데, 이는 신기능에 따라 vancomycin의 용량을 조절 하지 않았기 때문에 발생하였고, category E에 해당 하였다. 의료진은 신독성이 이미 나타난 후에야 약사 에게 약물동력학 자문을 의뢰하여 약사의 역할이 제 대로 반영될 수 없었으나, 현재와 같이 약사의 중재 및 회진 참여 활동을 했다면 충분히 막을 수 있는 약 물이상반응으로 판단된다. 또한 약에 의해 나타나는 그 자체의 약물이상반응도 나타날 수 있는데 본원 외과계 중환자실 환자 특성상 이식 환자가 많아 이식 후 부작용 예방을 위해 쓰이는 약제 12) 때문에 나타날 수 있는 약물이상반응이 있었 다. 약물에 의해 발생할 수 있는 약물이상반응은 크게 세 가지로 분류할 수 있으며, 이는 신기능 저하, 간수 치 상승, 혈소판 감소증이다. 가장 많이 나타나는 약 물이상반응은 혈소판 감소증이며 ganciclovir에 의해 나타나는 것이 가장 많았다. 그러나 일정 치료 기간 후 약을 끊게 되면 감소되었던 혈소판이 회복되므로 약제 변경을 하지 않았다. 따라서, 이러한 약물이상반 응의 빈도는 약사의 중재 여부와 상관없이 큰 변화를 보이지 않았다. 이에 더하여 약사 참여 이후 확대된 임상약동학 자 문 업무, 영양수액 자문 업무가 중환자실 환자 치료에 긍정적 효과를 나타내었다. 회진에 참여하며 환자의 임상적 상태를 약사가 좀 더 쉽게 확인 할 수 있었고, 그에 따라 좀 더 적절한 임상약동학 자문이나 영양지 원 자문 의견을 제시할 수 있게 되었으며, 결과적으로 환자들에게 더 나은 치료를 제공할 수 있었다. 본 연구는 후향적으로 EMR 및 PMP 기록을 검토하 여 진행되었다는 한계점이 있다. 또한 약사의 업무가 확대된 초기에 진행되었으므로, 연구 초기의 데이터 는 시스템이 확립되기 전의 오류를 포함하고 있을 가 능성이 있다. 그러나 이 연구는 임상약사들의 중환자 의료팀 활동 참여 업무에 대한 국내 데이터를 제시하 였다는 의의를 지닌다. 현재까지 국내에서 임상약사 의 중환자 업무에 대한 보고는 수가 많지 않다. 임상 약사가 중환자에 대한 중재를 시행 할 때, 필수 적인 활동은 모든 환자에게 약제가 안전하게 투약되 는 것을 감사하는 것이고, 바람직한 활동은 중환자에 최적화된 임상적 기능을 하는 것이며, 최적의 활동은 통합적이고, 특수화된 약사의 활동을 통해 환자를 위 해 최적의 결과를 도출하는 것을 말한다. 13)-15) 본원에 서는 이에 제시된 기준에 합당한 약사의 활동을 활발 히 하고 있었다. 이 연구를 통해 본원에서 수행된 중환자실 담당약사 의 업무를 평가하였으며 그 효과를 부적절 처방 감소, 자문 업무 확대, 재원일수 감소 추세 등의 결과로 확 인할 수 있었다. 향후에는 이 연구를 토대로 약사들의 임상 업무 참여로 나타나는 경제성 효과에 대해서 추 가적으로 연구할수있을것이라 기대한다. 결론 약사의 외과계 중환자실 처방 검토 및 회진 참여로 인해부적절처방건수감소, 약물정보제공확대및 적절한 영양 지원 확대, 예방 가능한 약물이상반응 감

1%)이 신기능 변화에 따른 용량 조절을 하지 않아 발생한 것이었다. 그 외, 약물상호작용으로 인한 약물 사용 중지 권고 가 2건이었다.

10 정정원 : 외과계 중환자실 약사의 처방중재효과 평가 소, 재실기간, 총 재원기간이 임상적으로 줄어드는 것 을 이 연구를 통해 확인하였다. 본 연구를 통해 중환 자실에서 약사의 참여가 환자 안전을 보장하는 데 있 어 중요한 역할을 한다고 밝힐 수 있었고, 약사의 임 상적 업무 확대를 확립하는 계기가 되었다. 현재 업무 는 약사가 의사 처방을 후향적으로 감사하는데 치중 되어 있는 반면, 미래에는 약사가 의사 처방을 전향적 으로 평가하고 중재함으로써 보다 환자 안전을 보장 하는 적합한 치료를 가능하게 할 수 있을 것으로 판단 된다. 참고문헌 1) Joanna E Klopotowska, Rob Kuiper, Hedrikus J van Kan, Anne-Cornelie de Pont, Marcel G Difkgraal, Loraine Lie-A- Heun, Margreeth B Vroom, Susanne M Smorenburg : On-ward participation of a hospital pharmacist in a Dutch intensive care unit reduces prescribing errors and related patient harm : an intervention study. Crit care, 14, R (2010) 2) Montazeri, Cook, Deborah J : Impact of a clinical pharmacist in a multidisplinary intensive care unit. Crit care med, 22, (1994) 3) Vargas E., Terleira Ana, Hernando, Fernando, Perez, Elia, Cordon, Carmen, Moreno, Alfonso, Portoles, Antonio : Effect of adverse drug reactions on length of stay in surgical intensive care units. Crit care med, 31, (2003) 4) LL Leape, David J. Cullen, Margaret Dempsey Clapp, Elisabeth Burdick, Harold J. Demonaco, Jeanette Ives Erickson, David W. Bates : Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA, 282, (1999) 5) Chuang L.C., JD Sutton, Henderson G.T. : Impact of a clinical pharmacist on cost saving and cost avoidance in drug therapy in an intensive care unit. Hosp Pharm, 29, (1994) 6) Sojin Park, Yongwon In, Gee young Suh, Kieho Sohn, Eunyoung Kim : Evaluation of adverse drug reactions in medical intensive care units. Eur J Clin Pharmacol, 69, (2013) 7) Vancomycin injection product information 8) National Cooordiating Council for Medication Error Reporting and Prevention website, 9) Cullen D.J., Bobbied Jean, Bates David W., Burdick, Elisabeth, Edmondson, Amy, Leape, Lucian L. : Preventable adverse drug events in hospitalized patients : a comparative study of intensive care and general care units. Crit Care Med, 25, (1997) 10) Prins J.M., G. J. Wevering, K. de Blok, R. J. van Ketel, P. speelman : Validation and nephrotoxicity of a simplified once daily aminoglycoside dosing schedule and guidelines for monitoring therapy. Antimicro agents chemother, 40, (1996) 11) Drew B.J., Michael J. Ackerman, Marjorie Funk, W. Brian Gibler, Paul Kligfield, Venu Menon, George J. Phillppides, Dan M. Roden, Wojciech Zareba : Prevention of Torsade de Pointes in hospital settings : A scientific statement from the American heart association and the American college of cardiology foundation. J Am Coll Cardiol, 55, (2010) 12) Rosemary soave : Prophylaxis strategies for solid-organ transplantation. CID, 33, S26-31 (2001) 13) Rudis M.I., Bradl K.M. : Society of critical care medicine and American college of

참고문헌 1) Joanna E Klopotowska, Rob Kuiper, Hedrikus J van Kan, Anne-Cornelie de Pont, Marcel G Difkgraal, Loraine Lie-A- Heun, Margreeth B Vroom, Susanne M Smorenburg : On-ward participation of a

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Mathilda Horst : Task force of the American college of critical care medicine, society of critical care medicine.

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1.. Volume 12, Number 1, 6~16, Factors influencing consultation time and waiting time of ambulatory patients in a tertiary teaching hospital Jee-In Hwang College of Nursing Science, Kyung Hee University :