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1 한국임상약학회지제 24 권제 2 호 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 24, No Korean Journal of Clinical Pharmacy Official Journal of Korean College of Clinical Pharmacy Available online at pissn: 국내노인심부전환자에서의잠재적으로부적절한약물사용현황에대한연구 배민경 1 이인향 2 윤정현 1 * 1 부산대학교약학대학, 2 영남대학교약학대학 (2014 년 3 월 25 일접수 2014 년 5 월 8 일수정 2014 년 5 월 12 일승인 ) Assessment of Potentially Inappropriate Medication Use in Korean Elderly Patients with Chronic Heart Failure Min Kyung Bae 1, Iyn-Hyang Lee 2, and Jeong-Hyun Yoon 1 * 1 College of Pharmacy, Pusan National University, Busan , Korea 2 College of Pharmacy, Yeungnam University, Gyeongsan , Korea (Received March 25, 2014 Revised May 8, 2014 Accepted May 12, 2014) Purpose: The purpose of the present study was to assess the incidence of the potentially inappropriate medication (PIM) use in Korean elderly patients with heart failure, and to evaluate factors that influence PIM use. Method: Korean National Health Insurance claims database between January 2009 and December 2009 was used. Using 2012 updated Beers criteria, PIM use in heart failure patients aged 65 years or older was examined. Result: The incidence of PIM use in elderly heart failure patients was higher than in overall elderly patients. Among the 12,759 elderly patients with heart failure, 46.2% of study subjects were prescribed PIM(s) at least once. The number of PIM per 10 medications that patients received per patient was The most commonly used PIMs in elderly heart failure patients were benzodiazepines (30.9%), non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) including COX-2 inhibitors (16.3%), digoxin (9.9%), and spironolactone (9.0%). Women (odds ratio, 1.20; 95% CI, ), medical aid (odds ratio, 1.11; 95% CI, ), and long-term facilities (odds ratio, 2.69; 95% CI, ) were revealed to be important factors associated with PIM use. In addition, patient s age also seems to influence PIM use. Conclusion: Elderly heart failure patients are at a greater risk for adverse drug events attributed by inappropriate medication use. Efforts to increase awareness of PIM use in elderly heart failure patients are needed. In addition, various comprehensive strategies and policies to identify and prevent PIM use should be established nationwide. Key words - Elderly patients, Beers criteria, PIM, Inappropriate Medication Use, CHF 사회가발달함에따라생활환경이개선되고안전하고효과적인약물의개발과의료기술의향상으로사망률이감소하면서노인인구가현저하게증가하게되었다. 우리나라의경우 1970년전체인구의 3.1% 를차지하던노인인구의비율이이후지속적으로증가하여 2000년에이미고령화사회로진입하였으며, 2012년에는 65세이상노인이차지하는비중이 11.8% 로조사되었다. 이는향후에도계속적으로증가하여 2026년에초고령사회로접어들게되고그수치가 2030년에는 24.3%, 2050년에는 37.4% 에이를것으로예측되고있다. 1) 노인에서는다양한만성질환의유병률이높고여러질환을복합적으로가지고있는경우가많다. 이러한높은만성질환 Correspondence to : Jeong-Hyun Yoon College of Pharmacy, Pusan National University 63 Beon-gil 2, Busandaehag-ro, Geumjeong-gu, Busan , Korea Tel: , Fax: jyoon@pusan.ac.kr 유병률은노인들의의료이용도를높이고전체의료비에서 65세이상노인이차지하고있는의료비비중을높이고있다. 2011년의경우 65세이상노인에게지출된의료비는전체의료비의 32.2% 를차지하였는데이는매년증가하는추세로나타나고있다. 1) 노인의경우노화가진행됨에따라신체구성성분의변화를비롯한다양한생리적변화가일어나게되고주요한신체기능들이저하되게된다. 이로인해약물의흡수, 분포, 대사및배설등의약동학적특성이변하고약물의작용및효과등의약력학적특성이젊은성인과다르게나타난다. 따라서이러한노인의생리학적특성을고려하지않고약물을투여할경우약물에의한이상반응발생등심각한문제를야기시킬수있다. 2-3) 노인에서약물이상반응을일으키는가장주요한원인중의하나는 다중약물처방 (polypharmacy) 으로알려져있다. 4) 다중약물처방이란다수의의약품을동시에복용하는것을말한다. 115

2 116 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 24, No. 2, 2014 노인의경우에는여러만성질환을동시에가지고있는경우가많다. 따라서각질환을적절하게치료하기위해서는많은수의약물들이필수불가결하게요구될수도있기때문에단순히약물의특정개수를지정하여다중약물처방이라고하는것에대해서는논란이되고있다. 하지만다중약물처방이라는개념에는임상적으로필요이상의약물을복용하는경우, 즉불필요한약물을사용하는경우를비롯하여부적절한약물의처방과사용이라는의미도함께내포되어있다. 잠재적으로부적절한약물처방 (Potentially inappropriate medication, PIM) 이란처방된약물보다안전하게사용할수있는다른대체약물이있거나, 또는약물을사용했을때위험성이유익성을상회하는경우를일컫는다. 5) 국외에서시행된몇몇연구에의하면노인에게처방된약물의 25%~30% 는부적절하게처방되어사용되고있다고보고하고있다. 6) 이러한부적절한약물사용은치료효과를감소시키고약물이상반응및유해사례를증가시킬뿐아니라이로인한의료이용도증가, 입원율증가등불필요한의료비의지출로이어지게된다. 7) 국외의경우노인환자에있어서부적절한약물처방과사용을줄이기위하여각나라의실정에맞는기준과지침을마련하고자오래전부터노력해왔다. 미국의 Beers criteria 8) 와 Zhan s classification 9) 을비롯하여캐나다의 Canadian criteria 10), 아일랜드의 STOPP/START criteria 11), 독일의 PRISCUS list 12), 노르웨이의 NORGEP 13) 등이그예이다. 국내에서도최근 10 여년전부터노인환자에서약물사용현황분석등의연구가수행되고있으며식품의약품안전처에서는 노인에대한의약품적정사용정보집 을제공하는등노인환자에서의부적절한약물사용을줄이기위한방안들을모색하고있다. 14) Beers Criteria는노인환자에서의 PIM 사용에관한기준으로가장보편적으로사용되는지침이다. 지난 2012년에개정된가장최신의 Beers Criteria는 PIM 대상약물및약물군의범위와수를더욱확대하였을뿐만아니라근거중심의문헌평가를통하여근거수준 (quality of evidence) 및권장수준 (strength of recommendation) 을제시하였다. 또한 2003년개정에서제시한 환자의진단이나질환에상관없이일반적으로사용을피해야할약물목록 (independent of diagnoses or conditions, ID) 과 특정임상상황에서사용을피해야할약물목록 (considering diagnoses or conditions, CD) 에노인환자에게주의해서사용해야하는약물범주를추가하여총세가지범주의포괄적인약물목록을제시하였다. 이러한 Beers Criteria는노인환자에서 PIM에대한기초지침을제공하여 9, 15-19) 국내 외여러연구에서널리활용되고있다. 심부전은노인성질환이라고불릴만큼노인에서의유병률이매우높다. 미국심장학회의조사에따르면심부전은노인 1,000명당 10명의비율로발생하고연령이증가함에따라유병률이더욱증가하는데, 75세이상에서는급격히증가하게된다고알려져있다. 20) 심부전환자의 50% 는일반적으 로 5년이내사망하는것으로알려져있는데, 노인환자의경우에는평균생존기간이 2.5년으로일반성인에비해짧고 1 년이내사망률은 25% 로노인환자에게더욱위험한질환이라고할수있다. 21) 국내의경우심부전발생률과사망률에대한정확한통계자료는나와있지않다. 하지만노인인구가급속도로증가하고있을뿐아니라의학의발달로이전에는사망의위험이높았던심근경색등의심장질환으로부터환자가생존하는경우가증가하면서이차적으로심부전이발생할수있는가능성이높아지고있다. 또한심부전으로인한사망률을감소시키는다양한치료법과의료기술이발달함에따라심부전진단이후환자의생존기간이연장됨으로써향후노인심부전환자는계속적으로증가할것으로예측되고있다. 심부전의주치료법은약물요법이다. 적절한약물치료는심부전환자의증상을완화시키고심부전악화로인한입원율의감소와삶의질을향상시킬수있다. 하지만약물을부적절하게사용할경우심부전의증상악화및사망률의증가등도유발할수있어약물사용시세심한주의가필요하게된다. Rothberg 등은 493,971명의노인입원환자를대상으로 PIM 처방과이에영향을미치는인자들간의상관성에관한연구를수행하였는데, 심부전환자의경우절반정도 (52%) 의환자에서부적절한약물처방을받고있는것으로나타났다. 22) 특히심부전환자에서는 PIM 사용에대한교차비 (odds ratio, OR) 가 1.14로통계학적으로유의성있게나타나다른질환에비해 PIM 사용의위험이높다고보고하였다. 22) 또한 Akazawa 등이시행한 PIM 처방과질환과의상관관계를조사한연구에서도노인심부전환자의경우다른질환과비교하여 PIM 처방을받는경우가높다 (OR, 1.46; 95% CI, ) 고보고되었다. 23) 따라서본연구에서는질환의유병률이점점증가하는추세에있으며, PIM이처방되어사용되는경우가타질환에비해높아이로인한불필요한의료비의지출증대가예상되는심부전환자를대상으로 2012년새로개정된 Beers Criteria를적용하여국내심부전노인환자에서의 PIM 사용현황을고찰하였다. 또한이를토대로 PIM 사용에영향을미치는여러인자들을찾아내고분석하고자하였다. 연구방법 연구자료건강보험심사평가원 ( 이하심평원 ) 이제공하는 건강보험심사평가원환자표본자료 HIRA-NPS-2009: National Patients Sample (serial number: HIRA-NPS ) 를활용하였다. 환자표본자료는각요양기관별 2009년 1월부터 2009년 12월까지의입원환자약 70만명 (13%), 외래환자약 40만명 (1%) 의건강보험청구자료이다. 환자표본자료는표본추출환자의일반정보 ( 성별, 연령, 외래

3 국내노인심부전환자에서의잠재적으로부적절한약물사용현황에대한연구 117 또는입원구분, 진료과목, 보험자코드등 ), 진료내역, 진단명 ( 주상병, 부상병 ), 외래처방내역 ( 약물주성분코드, 용량, 투여횟수, 투여기간, 약가 ), 요양기관정보내역 ( 요양기관종별, 병상수준, 소재지등 ) 등으로분류하여정보를제공하고있다. 이정보들은각청구명세서에부여되는고유번호인일련번호로서로연결되어있다. 환자표본자료에서는환자를식별할수있는개인정보가삭제되어있는대신환자별로대체키를무작위로배정하여개별환자를구분할수있도록하고있다. 약물의상품명및제형정보는제공되지않으며, 또한보험급여약물에대한정보만제공되고비급여약물처방에대한정보는제공되지않는다. 본연구에서는일련번호가동일한청구명세서를연계하여환자의일반정보내역과외래처방내역, 요양기관정보내역을병합하여새로운데이터베이스를구축하였다. 연구대상본연구에서는노인을 65세이상인자로정의하고심부전환자는국제질병분류 10개정 (International Classification of Diseases, ICD-10) 에기초한한국표준질병 사인분류 (6차개정 ) 24) 에따라주상병또는부상병이심부전에해당하는데이터, I50, I50.0, I50.1, I50.9, I11, I11.0, I13, I13.0, I13.2 를추출하였다. 분석대상노인심부전환자는연구기간동안최소한 1건의처방정보가있는외래환자로만제한하였다. 연구대상약물심부전환자에서의 PIM 사용현황분석을위해 2012년개정된 Beers Criteria를사용하였는데, Beers Criteria에서제시하는 노인환자에서일반적으로사용을피해야할약물군 과 심부전환자에서사용을피해야할약물군 이들두가지약물군을모두분석대상으로포함하였다. 이것을근거로개별약물들을조사하여 Beers Criteria를재구성한결과총 160개의약물이포함되었다 ( 상세자료생략 ). 이중국내에서 시판되지않거나보험비급여약물및시럽제, 복합성분의약물 60개를제외하고나머지 100개의약물을최종분석대상으로하였다. NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs) 의경우에는노인심부전환자에서특히장기간처방되는정도를분석하고자하였다. 하지만 Beers Criteria에서는 NSAIDs의사용기간에대한기준을제공하고있지않으며문헌고찰을통해서도 NSAIDs의장기간사용에대한명확한정의나충분한자료를찾을수없었다. 따라서본연구에서는 5일이상처방시이를 PIM으로분류하였다. 알파수용체차단제는고혈압또는양성전립선비대증치료에사용되는약물이다. 고혈압치료의목적으로알파수용체차단제를사용하게되는경우노인환자에서기립성저혈압을유발할위험이높기때문에 Beers Criteria에서는 PIM 으로분류하고있다. 본연구자료에서는알파수용체차단제 의사용목적을구분하기가어려웠기때문에전립선비대증이남성질환임을감안하여분석적용대상을여자노인환자로만제한하였다. Diltiazem과 verapamil은수축성심부전에만사용이제한되는데, 본연구에서는데이터의상병명으로부터수축성심부전과확장기심부전의구분이어려워분석대상약물에서제외하였다. Dronedarone은일반적으로모든노인환자에서뿐만이아니라특히심부전환자에서도 PIM으로제시되어있다. 하지만분석당시국내에서시판되고있지않았기때문에분석대상약물에서제외하였다. 변수의정의노인심부전환자에서의 PIM 발생률과이에영향을주는인자들에대해분석하였다. 1차결과변수 (primary outcome) 로서 1) PIM 발생률 (PIM incidence), 2) 환자가받은 PIM 개수 (PIM items), 3) PIM 사용량 (PIM use) 을분석하였다. PIM 발생률은전체환자중 Beers Criteria에서제시하고있는약물을 1회이상처방받은환자의비율로계산하였다. PIM 사용량은개별환자가사용하고있는전체약물중에서 PIM 약물이차지하고있는비율을나타내는것으로, 각약물의 1회투여개수, 1일투여횟수, 처방일수를각각곱하여계산하였으며, 이를환자가복용하고있는약물 10개당 PIM 약물개수로환산하여표현하였다. PIM 발생률 = PIM 사용량 = = PIM 을처방받은환자수 전체환자수 PIM 사용량 10 = 전체약물 10 개당 PIM 약물개수 100 환자당사용하고있는 PIM 환자당사용하고있는전체약물 환자당 ( 각 PIM의 1회투여개수 *1일투여횟수* 처방일수 ) 의총합환자당 ( 각약물의 1회투여개수 *1일투여횟수* 처방일수 ) 의총합 그리고 2차결과변수 (secondary outcome) 로서 PIM 발생과여러독립변수들간의교차비 (odds ratio) 를구하였다. 독립변수로는 1) 환자의성별및연령, 2) 환자의보험급여형태, 3) 의료기관의형태로하였다. 의료기관의형태는의원급, 병원급, 종합병원, 종합전문병원및요양병원으로분류하였다. 통계분석자료분석은통계프로그램 SAS software (version 9.2) 를이용하여노인심부전환자의현황및심부전환자에서의 PIM 사용현황을분석하였다. 또한 PIM 사용에영향을미치는인자및이들의상관성분석을위해 PIM이포함되어있는데이터를 1 로, 포함되어있지않은데이터를 0 으로코

4 118 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 24, No. 2, 2014 딩하여다변량로지스틱회귀분석을시행하였으며, 통계적유의수준은 5% 미만으로판단하였다. 연구결과 연구대상의특징심부전으로외래진료를받은 65세이상의노인환자는총 12,759명이었는데이중남성이 3,871명 (30.3%), 여성이 8,888명 (69.7%) 을차지하여여성환자의비율이더높았다. 연령별로는 70세 ~74세의연령군에환자분포가가장많았으며 (25.6%), 다음으로 75세 ~79세 (24.5%), 65세 ~69세 (20.9%), 80~84세 (17.4%), 85세이상 (11.6%) 의순으로나타났다. 노인심부전환자의대부분은건강보험환자 (82.7%) 였으며, 그외 는의료급여환자 (17.3%) 로나타났다. 의료기관의형태별로는 의원급을방문한환자가 42.5% 로가장많았고, 다음으로종합병원 (30.9%), 병원급 (13.6%), 종합전문병원 (11.7%) 의순으로나타났으며요양병원도 1.3% 를차지하였다 (Table 1). Beers Criteria 에의한 PIM 사용현황분석 PIM 발생률 2012 Beers Criteria를사용하여노인심부전환자에서의 PIM 사용현황을분석한결과, 연구기간동안외래를방문한노인심부전환자중 1회이상 PIM을처방받은환자는전체환자의 46.2% 로나타났다. 이중여성환자 (48.5%) 가남성환자 (40.9%) 에비해 PIM 발생률이더높았다. 연령별로는 80세 ~84세에속하는환자가 48.6% 로 PIM 발생률이가장높았고, 다음으로 70세 ~74세 (47.2%), 75세 ~79세 (46.9%), 85세이상 (45.9%), 65세 ~69세 (42.4%) 의순으로나타났다 (Table 1). Table 1. Demographic characteristics and outcome variables of elderly patients with heart failure. Outcome variables Characteristics Number of patients (%) PIM incidence n (%) PIM items/patient (mean±se) PIM use/10 medications/patient (mean±se) Patient characteristics Overall 12,759 (100.0) 5,896 (46.2) 1.5± ±0.02 Sex Men 3,871 (30.3) 1,583 (40.9) 1.4± ±0.04 Women 8,888 (69.7) 4,313 (48.5) 1.6± ±0.02 Age ,665 (20.9) 1,131 (42.4) 1.5± ±0.04 (years) ,272 (25.6) 1,543 (47.2) 1.5± ± ,130 (24.5) 1,467 (46.9) 1.5± ± ,214 (17.4) 1,076 (48.6) 1.5± ± ,478 (11.6) 679 (45.9) 1.5± ±0.05 Insurance coverage Payer National healthcare insurance 10,658 (82.7) 4,756 (44.6) 1.5± ±0.02 Medical aid 2,222 (17.3) 1,197 (53.9) 1.6± ±0.04 Health organization characteristics Type Tertiary hospital 1,584 (11.7) 465 (29.4) 1.2± ±0.07 General hospital 4,196 (30.9) 1,749 (41.7) 1.4± ±0.03 Hospital 1,848 (13.6) 2,668 (50.3) 1.6± ±0.04 Clinics 5,780 (42.5) 2,821 (48.8) 1.6± ±0.03 Long-term facilities 177 (1.3) 103 (58.2) 1.7± ±1.06 Total number is larger than the sum of individual number for healthcare insurance coverage and types of organizations because payer of insurance could be switched for a patient and a given patient visit one or more organizations. PIM, potentially inappropriate medication number of patients who were prescribed PIM PIM incidence = number of overall subjects PIM items means unique number of PIM per patient during study period. total number of PIM dose per patient(unit dose*frequency per day*prescription days) PIM use = total number of all medications per patient(unit dose*frequency per day*prescription days) PIM use/10 medications/patient = PIM use *10

5 국내노인심부전환자에서의잠재적으로부적절한약물사용현황에대한연구 119 보험급여형태별로는의료급여환자 (53.9%) 에서건강보험환자 (44.6%) 에비해 PIM 발생률이더높았다. 의료기관형태별로는요양병원을방문한환자에서 PIM 발생률이가장높게나타났고 (58.2%), 다음으로병원급 (50.3%), 의원급 (48.8%), 종합병원 (41.7%) 의순이었으며, 종합전문병원 (29.4%) 은타의료기관에비해상대적으로낮게나타났다 (Table 1). 환자당처방된 PIM 개수및 PIM 사용량연구기간동안한환자당처방된 PIM 개수는평균 1.5개였는데여성의경우평균 1.6개로남성의 1.4개보다더많았다. 하지만 PIM 사용량에있어서는남성에서처방약물 10개당 1.6개로여성보다약간더많게나타났다. 연령군별로분석한 PIM 개수는 1.5개로거의동일한수준을보였다. 그러나 PIM 사용량에있어서는 80세 ~84세에속하는환자가처방약물 10개중 1.46개로가장적게나타났으며, 타연령군은뚜렷한차이를보이지않았다 (Table 1). 보험급여형태별로는의료급여환자에처방된 PIM 개수가건강보험환자에서보다많은것으로나타났다 (1.6개대 1.5개 ). 그러나 PIM 사용량은건강보험환자에서처방약물 10개당 1.5 개의비율로의료급여환자의 10개당 1.4개의비율보다약간더높게나타났다 (Table 1). 의료기관형태별로는요양병원을방문한환자에처방된 PIM 개수는 1.7개였으며환자당 PIM 사용량또한처방약물 10개당 1.9개로나타나 PIM 개수및 PIM 사용량모두가장높은수치를보여주었다. 종합전문병원의경우처방된 PIM 개수는 1.2개로가장적었지만환자당 PIM 사용량은처방약물 10개당 1.8개로요양병원다음으로많았다 (Table 1). PIM 발생에영향을미치는인자분석 PIM 발생에영향을미치는인자분석에서는먼저성별에따른교차비가 1.20[95% Confidence Interval (CI), ] 으로, 여성에서의 PIM 발생이남성에비해 1.2배정도더높게나타나는것으로분석되었다. 연령별로는 65세 ~69 세군과비교하여나이가많을수록 PIM 발생이높게나타나는것으로분석되었으나, PIM 발생이가장높은것으로나타난 70세 ~74세군 (OR, 1.16; 95% CI, ) 을제외하고는연령군간의뚜렷한차이는없었다 (Table 2). 보험급여형태별로는의료급여환자가건강보험환자에비해 PIM 발생률이약간더높은것으로분석되었다 (OR, 1.11; 95% CI, ) (Table 2). 의료기관형태에따른 PIM 발생률의차이는보다뚜렷하게나타났다. 요양병원의경우종합전문병원에비해서 PIM 사용이 2.7배정도높게나타났다 (OR, 2.69; 95% CI, ). 의원급과병원급에서는교차비가각각 1.75(95% CI, ) 와 1.68(95% CI, ) 로종합전문병원에비해 1.7 배가량높은 PIM 발생률을보였으며, 종합병원은종합전문 Table 2. Independent risk factors for PIM use among elderly patients with heart failure. Characteristics Adj OR 95% Wald Confidence Limits p-value Patient characteristics Sex Men 1 (reference) - - Women < Age (years) years 1 (reference) years < years years years Payer National healthcare insurance 1 (reference) - - Medical aid < Visit characteristics Types of Tertiary hospital 1 (reference) - - health organizations General hospital < Hospital < Clinics < Long-term facilities < c-statistics 0.56 p value of Hosmer and Lemeshow test 0.09 Adj OR, adjusted odds ratio; PIM, potentially inappropriate medication.

6 120 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 24, No. 2, 2014 병원보다 1.4 배정도높은 PIM 발생률을보여주었다 (Table 2). 고 찰 약물별처방빈도 Beers Criteria에서노인심부전환자에게 PIM으로제시된약물또는약물군중에서약물별처방빈도를분석한결과, 국내노인심부전환자에서는분석대상약물 100개중총 66개의약물이처방되어사용된것으로나타났다. 이중벤조디아제핀계열의약물이 30.9% 로가장많이처방되었는데단시간작용형벤조디아제핀인 alprazolam과장시간작용형벤조디아제핀인 diazepam이각각 12.2% 로높은빈도로처방된것으로나타났다. NSAIDs 또는 COX-2 저해제, digoxin, spironolactone은각각 16.3%, 9.9%, 9.0% 로그뒤를이었다. 또한 cilostazol과 thiazolidinedione 계열의당뇨병치료약물인 pioglitazone과 rosiglitazone도각각 5.7%, 2.0%, 0.6% 의빈도로처방된것으로조사되었다 (Table 3). 이러한 PIM의처방빈도순위는성별이나연령군별로큰차이없이비슷한경향을보였다 (Table 3). 의료기관의형태별로는종합전문병원의경우 digoxin, amiodarone, spironolactone 등의심혈관계약물이높은빈도로처방되는반면 chlorpeniramine 의경우하위의료기관으로갈수록사용빈도가증가하는경향을보였다 ( 상세자료생략 ). 건강보험환자표본자료를이용하여 2009년 1월부터 2009 년 12월까지 12개월동안노인심부전환자의현황및외래처방약물을분석한결과, 약물치료를받고있는노인심부전환자는 70세 ~79세연령군에가장많이분포하고있었는데, 이는국외의연구결과와크게다르지않다. 하지만본연구결과에서주목할만한것은, 심부전환자의분포가국외와는다르게 65세 ~69세의비교적낮은연령군에서도 21% 를차지하고있는것으로나타났다는점이다. 20) 이러한결과는국내의경우심부전이비교적젊은연령에서도흔하게발병하고이로인해환자의유병기간이길다는점을보여준다고할수있다. 따라서이들심부전환자를적절하게치료하지못하거나 PIM을사용할경우, 심부전을악화시키고이로인한이환율및사망률이증가할뿐아니라불필요한의료비용의지출증가를초래할수있다. 그러므로본연구결과는국내심부전환자에대한전체인구역학조사를비롯하여적절한질병관리현황에대한심도깊은연구가필요함을시사해주고있다고할수있다. 본연구에서연구기간동안 PIM을한번이라도사용한환자는전체노인심부전환자의 46.2% 에달하는것으로나 Table 3. Distribution of frequently used PIM based on sex and age group. Beers Criteria Recommendation Number of patients (%) ALL Men Women 65~69 years 70~74 years 75~79 years 80~84 years 85 years Benzodiazepine (BZD) Total 2,795 (30.9) 585 (25.7) 2,210 (32.6) 507 (29.5) 758 (31.7) 718 (31.6) 520 (31.2) 292 (28.9) Short-acting BZD Alprazolam 1,108 (12.2) 213 (9.4) 895 (13.2) 213 (12.4) 311 (13.0) 277 (12.2) 199 (11.9) 108 (10.7) Lorazepam 213 (2.4) 54 (2.4) 159 (2.3) 39 (2.3) 54 (2.3) 47 (2.1) 43 (2.6) 30 (3.0) QE: High, SR: Strong QE: Moderate, SR: Strong Triazolam 268 (3.0) 64 (2.8) 204 (3.0) 24 (1.4) 70 (2.9) 80 (3.5) 57 (3.4) 37 (3.7) Long-acting BZD Diazepam 1,104 (12.2) 232 (10.2) 872 (12.9) 219 (12.8) 297 (12.4) 281 (12.4) 199 (11.9) 108 (10.7) Others 102 (1.1) 22 (1.0) 80 (1.2) 12 (0.7) 26 (1.1) 33 (1.5) 22 (1.3) 9 (0.9) Antithrombotic Cilostazol 513 (5.7) 184 (8.1) 329 (4.9) 117 (6.8) 137 (5.7) 142 (6.3) 73 (4.4) 44 (4.4) Tertiary TCAs Amitriptyline 384 (4.2) 92 (4.0) 292 (4.3) 70 (4.1) 90 (3.8) 103 (4.5) 72 (4.3) 49 (4.9) Thiazolidinedione Pioglitazone 183 (2.0) 57 (2.5) 126 (1.9) 51 (3.0) 58 (2.4) 33 (1.5) 34 (2.0) 7 (0.7) Rosiglitazone 52 (0.6) 15(0.7) 37 (0.5) 15 (0.9) 19 (0.8) 9 (0.4) 7 (0.4) 2 (0.2) NSAIDs, oral Total 1,478 (16.3) 271 (11.9) 1,207 (17.8) 240 (14.0) 346 (14.5) 370 (16.3) 327 (19.6) 201 (19.9) Aceclofenac 385 (4.3) 77 (3.4) 308 (4.5) 67 (3.9) 83 (3.5) 96 (4.2) 86 (5.2) 53 (5.3) Celebrex 187 (2.1) 27 (1.2) 160 (2.4) 26 (1.5) 43 (1.8) 50 (2.2) 41 (2.5) 27 (2.7) Meloxicam 379 (4.2) 48 (2.1) 331 (4.9) 57 (3.3) 104 (4.4) 90 (4.0) 76 (4.6) 52 (5.2) Loxoprofen 137 (1.5) 29 (1.3) 108 (1.6) 20 (1.2) 36 (1.5) 30 (1.3) 32 (1.9) 19 (1.9) Others 390 (4.3) 90 (4.0) 300 (4.4) 70 (4.1) 80 (3.3) 104 (4.6) 92 (5.4) 50 (4.9) Cardiovascular Digoxin 900 (9.9) 322 (14.1) 578 (8.5) 208 (12.1) 250 (10.5) 195 (8.6) 144 (8.6) 103 (10.2) Spironolactone 815 (9.0) 234 (10.3) 581 (8.6) 133 (7.8) 205 (8.6) 211 (9.3) 157 (9.4) 109 (10.8) First-generation * antihistamines Total 641 (7.1) 178 (7.8) 463 (6.8) 147 (8.6) 180 (7.5) 156 (6.9) 100 (6.0) 58 (5.7) 2012 Beer criteria identify PIM using evidence-based approach and present with quality of evidence (QE) and strength of recommendation (SR). NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs; PIM, potentially inappropriate medication; QE, quality of evidence; SR, strength of recommendation; TCA, tricyclic antidepressants *First-generation antihistamines include chlorpheniramine, hydroxyzine and clemastine. Quality of evidence of hydroxyzine is high among them.

7 국내노인심부전환자에서의잠재적으로부적절한약물사용현황에대한연구 121 타났다. 이는국내선행연구에서오등에의해 27.8%, 남등에의해 11.7% 로보고된연구결과와비교해볼때높은수치를나타내고있다. 15,17) 또한국외선행연구에서도노인환자에서 PIM 처방빈도가 25%~30% 로보고된결과와비교해볼때도높은수치를나타내고있다고할수있다. 6) 이렇듯연구결과에많은차이를보이는것은노인환자에서의 PIM 기준과대상약물의범위에따른분석결과의차이때문인것으로생각해볼수있다. 특히본연구에서는 2012년최신 Beers Criteria를적용하였기때문에대상약물또는약물군의범위가확대된것이연구결과에영향을미쳤음을배제할수는없을것이다. 그러나몇몇국외선행연구에서노인심부전환자에서의 PIM 처방과사용이타질환에비해높다고보고한바있음을고려해볼때, 본연구결과는노인심부전환자에서 PIM 사용이매우높음을뒷받침해주는결과라고해석할수있다 ) 성별에따른 PIM 사용에있어서는여성환자에서 PIM 발생률및처방된 PIM 개수도많은것으로나타났는데, 이는일반적으로여성이남성에비해증상에대한민감도가높아의료이용도가높기때문에결과적으로 PIM 발생이많아지게된것이아닌가추측해볼수있다. 나이에따라서는일반적으로연령이높을수록 PIM 발생이높았으며, 특히 70세 ~74세의연령군에서 PIM 발생이가장높았다. 이는나이가많을수록동반질환이많고질병의중증도가심해져의료이용도가높고다수의약물들을사용하기때문인것으로생각해볼수있다. 그러나 75세이상의연령군에서는 70세 ~74세군에비해 PIM 발생이약간감소하는경향을보였다. 이같은현상은매우고령의환자에서는남은수명기간을고려하여적극적인질병의치료및관리가다소소홀해짐으로써치료약물의사용이줄어들고이로인해 PIM 의발생도함께감소하기때문인것으로추측된다. 하지만환자당 PIM 사용량에있어서는모든연령에서거의비슷하게나타나연령에상관없이 PIM 사용에주의가필요함을보여주고있다. 보험급여형태별로는의료급여환자의과반수이상에서 PIM을 1회이상사용한것으로나타났으며, 다변량로지스틱회귀분석의결과의료급여환자에서건강보험환자보다 PIM 발생률과처방된 PIM 개수가많은것으로분석되어보험급여의형태에따라 PIM 사용에차이가있는것으로나타났다. 이러한현상은보험급여형태의근본적인차이가 PIM 사용여부에직접적으로영향을미쳤다기보다는, 환자들의특성이나환자들의의료이용행태에따른현상인것으로추정된다. 의료급여환자는열악한생활환경과경제적어려움등으로인해건강관리가어렵고질병조절이잘되지않아의료이용도가높기때문에결과적으로 PIM의사용증가를초래할수있다. 또한의료급여환자는질병의중증도가심한경우를제외하고는전문성이높은의료기관보다는의원이나병원을주로이용할가능성이많아앞에서언급한의료기관 의형태에따른 PIM의사용이간접적으로반영된결과라고도생각해볼수있을것이다. 하지만건강보험환자에서도 PIM 발생률이 44.6% 나될뿐만아니라, 환자당 PIM 사용량은의료급여환자에비해오히려높게나타나 PIM 사용에대한주의가필요함을알수있다. PIM 발생에영향을주는여러인자와의상관성을분석한다변량로지스틱회귀분석결과에서는의료기관의형태에따른 PIM 사용의차이가가장두드러지게나타났다. 특히요양병원은종합전문병원에비해 PIM 발생이 2.7배나높게나타났다. 뿐만아니라요양병원환자는 PIM 사용량도타의료기관에비해높은것으로분석되었다. 이러한결과는의료기관에근무하는의료진의특성을포함하여의료서비스의질적수준및환경적요인과밀접한관련이있을것으로생각해볼수있을것이다. 반면, 종합전문병원에서는의료진들의전문성수준이높고약물처방및사용에대한감시체계가어느정도구축되어있기때문에 PIM 발생률이타의료기관에비해상대적으로낮게나타나는것으로보여진다. 그럼에도불구하고종합전문병원에서도 30% 의 PIM 발생률을보이고있을뿐만아니라, PIM 사용량은환자당복용약물 10 개중약 1.8개로요양병원다음으로높은수준을나타내었다. 이는종합전문병원을방문한환자의특성이중증질환을가지고있거나여러복합적인동반질환이있는환자들이내원하는경우가더많아환자의임상증상이나상태를호전시키기위해서다수의약물들을사용하기때문인것으로도해석될수있다. 따라서전의료기관을대상으로노인심부전환자에서의 PIM 사용에대한전반적인의료진의인식확대와교육을비롯하여부적절한약물사용을예방하고감시할수있는체계적인시스템의구축등이시급하게필요하다고할수있다. 본연구에서노인심부전환자에게 PIM으로가장높은빈도를보인약물은벤조디아제핀계열의약물로분석되었는데, 이는오등에의해수행된국내선행연구결과와도유사한결과를보여주고있다. 15) 벤조디아제핀계열의약물은인지력장애, 졸음, 진정작용, 기억력장애등중추신경계에대한다양한약물이상반응을일으킬수있으며, 이는노인에서낙상으로이어져치명적인위해를가할수있다. 특히노인환자에서는벤조디아제핀의약동학적특성을비롯하여약력학적특성의변화로약물이상반응이일반성인에비해더높은빈도로발생하게된다. 실제국내의한연구에서약물이상반응으로응급의료센터를방문한노인환자들에서벤조디아제핀이원인약물인경우가 5.9% 로 aspirin (10.4%), glimepiride (9.6%), hydrochlorothiazide (6.7%) 다음으로높은비율을차지한것으로보고된바있다. 29) 국내의경우는국외와비교해서훨씬높은빈도로벤조디아제핀을사용하고있는데, 외래노인환자의과반수가벤조디아제핀계열의약물을처방받고있는것으로조사되었다. 26) 그러므로국내노인환자에서의벤조디아제핀의사용은임상적으로꼭필요한경

8 122 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 24, No. 2, 2014 우를제외하고는처방및사용을자제하여야할것이며, 만일노인환자에게벤조디아제핀을사용해야할경우에는세심한주의를필요로한다. 벤조디아제핀계열약물다음으로많이사용된 PIM은 NSAIDs와 COX-2 저해제로분석되었다. NSAIDs와 COX-2 저해제는체내나트륨및수분을저류시킴으로써심부전의증상을악화시키고이로인한사망률을증가시킬수있다. 미국심장학회는심장질환자에게 NSAIDs를사용할경우최소한의용량으로최단기간동안만투여할것을권고한다. 27) 본연구에서는 5일이상의장기간 NSAIDs 또는 COX-2 저해제를처방받은경우를분석하였는데, NSAIDs 또는 COX- 2 저해제의처방이 PIM을받은전체환자의 16.3% 를차지하는것으로나타났다. 하지만처방기간이연속 5일이상인경우만을분석에포함하였고환자가 NSAIDs를단기간여러번에걸쳐처방을받아장기간복용한경우는분석대상에서제외되었기때문에, 실제로노인심부전환자에서의장기간 NSAIDs 또는 COX-2 저해제사용빈도가훨씬더높을가능성도배제할수없다. 약물별로는 aceclofenac과 meloxicam 이각각 4.3% 와 4.2% 를차지하여가장많이사용되고있었는데, 이들약물들은타 NSAIDs에비해서위장관계부작용이적어노인환자에서선호해서사용하기때문인것으로추측된다. NSAIDs 또는 COX-2 저해제는장기간사용시노인환자에서소화성궤양및이로인한위장관계출혈을야기할뿐만아니라, 특히노인심부전환자에서는심부전증상을악화시켜환자의사망률을증가시킬수있으므로노인심부전환자에서의이들약물의사용을최대한피하여야할것이다. Digoxin은심부전환자의치료에서환자의증상을완화시키고증상악화로인한입원율을 30% 정도낮추는중요한약물이다. 28) 그러나 digoxin은치료역이좁은약물로 digoxin의혈중농도가 0.5~1.0 ng/ml로유지될때에는심부전환자에서유익한효과를나타내지만, 혈중약물농도가치료유효농도를상회할경우에는오히려약물이상반응이빈번하게나타나고이로인해오히려환자의사망률이증가될수있다. 29) 따라서국내 외심부전치료지침에의하면일반적으로일일용량 0.125~0.25 mg을투여하도록권장하고있다. 특히노인환자에서는노화에의한신장기능의감소및 digoxin의약동학적특징의변화등을고려하여일반성인보다적은용량인 mg 1일 1회또는격일사용이권장되고있다. 따라서 Beers Criteria에서도노인심부전환자에서 digoxin을일일용량 mg을초과해서사용하는경우를 PIM으로제시하고있다 ) 본연구에서는이러한기준을벗어나 digoxin을처방받은환자가 9.9% 로나타났는데, 대부분 (94%) 의환자에서일일용량 0.25 mg을사용하고있었으며이는모든연령군에서유사한양상을보이고있었다. 따라서노인심부전환자에서 digoxin의적정사용량에대한제고및고용량사용으로인한약물이상반응발생률과이로인한이환 율및사망률에대한연구가필요하리라사료된다. Spironolactone은알도스테론길항제로서심부전환자의사망률및심부전악화에의한입원율을감소시키는효과가과학적으로입증되어현재심부전치료에있어서매우중요한위치를차지하는약물이다. 32) Spironolactone은여성형유방, 발기부전, 고칼륨혈증등의약물이상반응을일으킬수있는데특히중증의고칼륨혈증은환자의입원율과사망률을증가시킬수있는치명적인약물이상반응이라고할수있다. 국외에서실시된한연구에의하면심부전환자에서의 spironolactone의사용이증가함에따라고칼륨혈증에의한환자의입원율과사망률이증가하였다는연구결과가나와있다. 33) 따라서 spironolactone을사용할경우에는신장기능과혈청칼륨농도를세심하게관찰해야하는데, 일반적으로약물복용시작후 5~7일이내에혈청칼륨농도의변화를관찰해야하며, 이후에는 1개월단위로혈청칼륨농도를추적관찰하도록권장되고있다. 또한 spironolactone의사용량에있어서도심부전에서의치료유익효과가입증된일일용량 25 mg을표준용량으로추천하고있으며, 최대 50 mg을초과해서는사용하지말도록하고있다. Beers Criteria에서는노인심부전환자에서 spironolactone을사용할경우일일용량 25 mg을초과해서사용하는경우를 PIM으로제시하고있다. 이러한기준은노인에서는신장기능이감소되어있을뿐아니라고칼륨혈증을유발할수있는다른약물 ( 예, 안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체저해제, NSAIDs 등 ) 들을복용하고있는경우가많기때문에이러한기준은적절하다고해석할수있다. 본연구에서는 PIM 처방중 8.9% 가 spironolactone을일일 25 mg을초과해서처방한것으로나타났으며, 이중 80% 이상이일일용량 50 mg 을처방한것으로분석되었다 ( 상세자료생략 ). Spironolactone 의평균처방일수는 23.6일로처방의 90% 가 30일미만의처방이었다. 이는환자가 1개월마다의료기관을방문할가능성을시사하고는있지만, 혈청칼륨농도를실제정기적으로추적관찰하는지에대해서는본연구자료를통해확인할수없었는데, 고용량의 spironolactone이처방된경우의약 3% 는처방일수가 60일이상으로나타나혈청칼륨농도의정기적인추적관찰여부가의심되는경우도있었다. Amitriptyline을포함한삼환계항우울제는우울증뿐만아니라신경병증성통증, 편두통예방등다양한질환및임상증상에사용하는약물이다. 삼환계항우울제는부교감신경을억제하는작용이강하여환각, 요저류, 구갈, 변비등을일으키거나심전도장애를발생시킬수있으며, 특히노인에게서기립성저혈압을유발하여낙상및골절의위험을증가시킬수있다. 34) 뿐만아니라, 부교감신경억제작용이있는약물들은노인에서인지기능장애를유발하거나치매를일으킬위험이크다고보고되고있다 ) 본연구에서는선행연구에서와마찬가지로 amitriptyline이노인환자에서다빈도로처방되는약물로나타났으며 15,17), PIM을받은환자의 4.2% 를

9 국내노인심부전환자에서의잠재적으로부적절한약물사용현황에대한연구 123 차지하였다. 따라서노인심부전환자에서 amitriptyline을비롯한삼환계항우울제사용에대한보다신중한주의가필요할것으로사료된다. 1세대항히스타민제또한부교감신경억제작용때문에노인에서의사용이부적절한약물로분류되어있다. 본연구에서는노인심부전환자의 7.1% 가 1세대항히스타민제를처방받은것으로나타났는데이는선행연구와비슷한결과이다. 25) 그러나 1세대항히스타민제가포함되어있는복합제를제외하고분석하였기때문에이러한결과는다소과소평가되었을가능성도생각해볼수있다. 특히 1세대항히스타민제는일반감기약에대부분포함되어있고약국에서처방없이구입가능하기때문에노인환자에서이들약물들이부적절하게사용될가능성과이로인한약물이상반응의위험이매우높다고할수있다. Beers Criteria에서는특정질환을가지고있는노인환자에서의 PIM의기준 (CD) 을제시하고있는데, 심부전의경우앞에서언급한 NSAIDs와 COX-2 저해제를비롯하여 pioglitazone, rosiglitazone, cilostazol, dronedarone이포함되어있으며, diltiazem과 verapamil은수축성심부전에서의 PIM으로제시하고있다. Cilostazol은혈소판응집을억제하고혈관확장작용을나타내는약물로간헐파행을포함한말초혈관질환에사용이허가된약물이다. 이외에도허가외사용으로심장스텐트삽입후혈전생성을억제하기위해 aspirin, clopidogrel과함께사용되기도하며, 국내에서는만성동맥폐색증및뇌경색후재발억제목적으로도사용되고있다. 하지만임상연구에서 cilostazol과유사한작용을가진약물들이위약과비교하여심부전환자의사망률을높이는것이관찰되어 37) cilostazol은모든심부전환자에서의사용이절대적인금기로되어있는약물이다. 본연구에서는노인심부전환자에서의 cilostazol 처방이 PIM 환자중 6.6% 를차지하여 spironolactone 다음으로높은빈도로분석되었다. 이러한결과는노인심부전환자에서보다안전한약물사용을위해서보다세심한주의가필요함을시사해주고있다. Rosiglitazone 및 pioglitazone은 thiazolidinedione 계열의당뇨병치료약물이다. 이들은체액저류를유발하여심부전의증상을악화시킬수있으므로중등도 ~ 중증 (NYHA class III~IV) 의심부전환자에게사용금기로되어있으며, 캐나다에서처럼모든심부전환자에게사용금기로되어있는경우도있다. 38) 본연구에서는 thiazolidinedione 계열의약물이 PIM을처방받은환자의 2.6% 를차지하였는데 pioglitazone이 2.0%, rosiglitazone이 0.6% 의비율로사용되었다. 특히 rosiglitzaone 은최근 10여년전부터심장발작및뇌졸중을포함한심혈관계질환의유병률과사망률을높이는것이관찰되어안전성에대해계속적으로논란이되어왔다. 39) 그러다가마침내 2010년 10월유럽의약품기구 (European Medicines Agency) 에 서는시판중단을권고하였으며, 미국과국내의경우에는 2010년 11월을기점으로 rosiglitazone을특정환자에게만매우제한적으로사용하도록함으로써이약물의처방과조제를원칙적으로금지시켰다. 하지만본연구에서는 2010년 rosiglitazone의안전성에대한문제가확립되기이전인 2009 년자료를대상으로분석하였기때문에연구결과를현재현황으로까지외삽하여추정하는데는약간의한계가있을수있다. 또한연구자료에서는노인심부전환자의중증도정도를파악할수없었던제한점도가지고있다. 따라서경미한증상의심부전환자에게 thiazolidinedione이적절하게사용되었을경우도함께분석되어결과가과대평가되었을가능성도배제할수는없을것이다. 본연구는심평원의환자표본자료를근거로분석한것으로다음과같은한계점을가진다. 첫째, 본연구에서는개별처방전이아니라심평원에제출된청구명세서를근거로분석하였기때문에 PIM 처방빈도가실제현황과차이가있을수있다. 개별처방전을근거로 PIM 사용현황을분석할경우본연구결과에서제시된것보다높은수치가나올것으로예상된다. 둘째, Beers Criteria는노인환자에서 PIM 처방을고려하는데있어서하나의지침이될수는있지만약물처방의적절성평가에절대적인기준이될수는없다. 본연구에서사용한자료에서는연구대상환자의임상상태및개별특성, 환자경과의추적관찰등에관한정보를확인또는평가할수없었기때문에단순히 Beers Criteria에서제시된약물이포함되어있다고해서이를부적절한처방이라고단정짓기가힘든경우도있을수있다. 또한인종별로개별약물의약력학적또는약동학적특성에있어서차이가있을수있는데국외에서제시된 Beers Criteria를그대로국내환자에적용하는것에도어느정도제한이있을수있다. 셋째, 본연구자료에서는보험비급여약물에대한정보를확인할수없었고복합성분의약물은분석대상에서제외되었기때문에분석결과가과소평가되었을가능성을배제할수는없다. 이러한한계점에도불구하고본연구는다음과같은점에서의의를가진다. 첫번째로, 본연구는사회가고령화되어감에따라질환의유병률이점차적으로증가하고있으며, PIM 사용의빈도가높다고보고된노인심부전환자를대상으로분석을시행하였다. 이는기존대부분의선행연구가전체노인환자들을대상으로 PIM의현황을분석한것과는달리특정질환을가진노인환자를대상으로연구를시행하였다는점에서차별성을가진다고할수있다. 두번째로본연구에서는 PIM을평가하는데있어서가장보편적으로많이사용되고있는 Beers Criteria를사용하였으며, 근거중심에입각한 2012년기준에근거하여평가를하였다. 마지막으로본연구는심평원의환자표본자료를근거로분석을시행하였으므로연구대상인환자가국내전체노인심부전환자에대한대표성을나타낸다고할수있으며, 따라서본연구결과

10 124 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 24, No. 2, 2014 를일반화해서적용할수있는강점을가진다고할수있다. 결론 본연구에서는국내노인심부전환자에서 PIM 발생률이전체노인환자들에서보다높게나타나는것으로분석되었다. 흔하게사용되는 PIM으로는벤조디아제핀계열의약물을비롯해서 NSAIDs 또는 COX-2 저해제, cilostazol, thiazolidinedione 계열의약물등심부전환자에서특히사용을피해야할약물들이다수포함되어있었다. 또한 digoxin, spironolactone 등노인심부전환자에서용량조절이필요한경우도조사되었다. 의료기관형태별로는요양병원을내원한환자에서 PIM 발생률이가장높은것으로나타났으며, 종합전문병원에서도높은 PIM 발생률을보여주고있어이에대한체계적이고종합적인대책마련이필요함을보여주었다. 감사의글 이논문은부산대학교자유과제학술연구비 (2년) 에의하여연구되었음. 참고문헌 1. Statistics Korea. Elderly statistics Available at kostat.go.kr. (Accessed on Dec 18, 2012). 2. Turnheim K. When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. Exp Gerontol 2003; 38(8): Gallagher P, Barry P, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther 2007; 32(2): Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother 2007; 5(4): Hamilton HJ, Gallgher PF, O Mahony D. Inappropriate prescribing and adverse drug events in older people. BMC Geriatrics 2009; 9(5). 6. Opondo D, Eslami S, Visscher S, et al. Inappropriateness of medication prescriptions to elderly patients in the primary care setting: A systematic review. PLoS One 2012; 7(8): e Stockl KM, Le L, Zhang S, et al. Clinical and economic outcomes associated with potentially inappropriate prescribing in the elderly. Am J Manag Care 2010; 16(1): e The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American geriatrics society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60(4): Zhan C, Sangl J, Bierman AS, et al. Potentially inappropriate medication use in the community-dwelling elderly: Findings from the 1996 medical expenditure panel survey. JAMA 2001; 286(22): McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, et al. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: A national consensus panel. CMAJ 1997; 156(3): Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP (screening tool of older person's prescriptions) and START (screening tool to alert doctors to right treatment). consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46(2): Holt S, Schmiedl S, Thurmann PA. Potentially inappropriate medications in the elderly: The PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): Rognstad S, Brekke M, Fetveit Al, et al. The Norwegian general practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. A modified delphi study. Scand J Prim Health Care 2009; 27(3): Ministry of Food and Drug Safety. Handbook of appropriate medication use for elderly Oh JM. Drug use pattern and evaluation for appropriateness in geriatric patients. Ministry of food and drug safety Fialova D, Topinkova E, Gambassi G, et al. AdHOC Project Research Group. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005; 293(11): Nam JS, Shin WG, Oh JM. Pattern of medications usage and potentially inappropriate medication usage among Korean ambulatory elderly patients based on an explicit criterion. Kor J Clin Phar 2005; 15(2): Yoo BW. Pattern of medication usage and study of Potentially Inappropriate medication usage among elderly patients based on beer's criteria. D.R. Thesis for medical science Soonchunhyang University O'Sullivan DP, O'Mahony D, Parsons C, et al. A prevalence study of potentially inappropriate prescribing in irish longterm care residents. Drugs Aging 2013; 30(1): Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke Statistics?2013 update: A report from the american heart association. Circulation 2013; 127(1): e6-e Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al. HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail 2010; 16(6): e Rothberg MB, Pekow PS, Liu F, et al. Potentially inappropriate medication use in hospitalized elders J Hosp Med 2008; 3(2):

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