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1 I. 왜 새로운 약국과 새로운 약사 운동이 필요한가? 시민들의 생각, 살펴보자. 변화하는 제도와 기술의 발달 등을 중심으로 변화의 필요성에 대해 1. 시민의 생각으로 살펴본 약국과 약사의 모습 기사 1 1) :약국하면 떠오르는 것? 가능성 감기약 고혈압, 소셜메트릭스 분석결과 공개 정부 빅데이터로 본 약국 약국하면 떠오르는 감성은 무엇일까? 부작용 을 제외하면 긍정적인 이미지가 주를 이뤘다. 정부는 최근 2009년부터 올해 5월까지 소셜메트릭스 분석결과를 토대로 약국 과 약에 대한 빅데이터 자료 2) 를 공개했다. 약 과 약국 의 연관 감성을 보면 각각 부 작용, 걱정, 고통, 상처, 스트레스 등의 다양한 부정적인 표현들이 약의 연관어로 나왔 다. 실제 분석된 내용을 보니 약 의 경우 부작용에 대한 걱정도 있지만 그보다는 질병, 상처로 인한 걱정과 고통을 약으로 해소한다는 긍정적인 내용이 많았다. 약국의 주요 연관 약품은 감기약, 연고, 진통제, 소화제, 영양제 순이었다. 약국과 관련된 부작용에 대한 쇼셜메트릭스 분석결과를 보면 고혈압, 여드름, 당뇨, 염증, 한약, 항생제 순으로 조사됐다. 기사 2 3) : `소비자가 생각하는 약국'이란 주제로 진행된 설문조사( 약사공론실시) 는 소비 자가 의약분업에 대해 어떤 생각을 갖고 있는지, 약국의 존재 이유와 필요성, 소비자 의 눈에 비친 약사의 신뢰도 등을 살펴볼 수 있었다. 우선 소비자는 의약분업의 필요 성에 대해 63.2% 가 필요한 제도 라고 응답한 반면 9.0% 는 필요치 않다 고 답변했다. 의약분업의 장점은 35.7% 가 의약품 오남용 방지를 꼽았으며, 의약사의 전문성 제고 (25.2%) 와 소비자의 알권리 신장(23.7%) 이 그 뒤를 이었다. 복약지도 만족도는 21.2% 만 이 만족한다 는 긍정적 답변을 한 반면 보통은 61.3%, 불만족 은 17.7% 로 나와 약사 들이 전문성 제고측면에서도 복약지도에 더욱 신경 써야한다는 결과가 나오기도 했 다. 일반약 구매시 단골약국 유무여부 설문에서는 없다 는 답변이 73.7% 에 달해, 환자 의 약력관리 등 약사의 전문성을 제고할 필요성이 있다는 결과가 도출됐다. 약사의 신뢰도 역시 81점 이상이 35.4% 에 불과했으며, 60점 이하가 28.9% 에 달한다는 결과가 나와 무자격자 판매 등 약국내 불법행위를 개선할 필요가 있어 보인다. 기사 3 4) :국내 의료기관에 대해 환자들이 느끼는 만족도는 보건소가 가장 높고 약 1) 2) 빅데이터로 본 대한민국' 은 블로그, SNS 등 소셜미디어 상에서 표현되는 국민들의 관심사항이나 주요트 렌드 등에 대한 분석 정보를 제공하고, 이와 함께 정부기관에서 국민들에게 인터넷으로 제공하는 관련 정보서비스를 안내하는 것을 목적으로 한다. 소셜메트릭스는 소셜미디어를 통해 형성되는 대용량의 데 이터를 텍스트마이닝 기법으로 분석해 사회의 트렌드를 관측하고 라이프스타일을 연구하는 소셜미디 어분석 서비스다. 3) -

2 국이 가장 낮은 것으로 조사됐다. 약국은 만족한다는 응답자가 조사대상의 24.4% 에 그쳐 보건소의 절반에도 못 미치면서 의료기관 중 가장 낮은 것으로 나타났다. 약국 은 보통이라는 응답이 66.6% 에 달했으며 불만족은 9.0% 였다. 위에서 제시한 기사가 전체약국과 약사를 대표한다고 단정할 수 없으나 위와 같은 기사가 적잖이 언론에서 보도되고 있고, 약사들의 출입하는 페이스북이나 인터넷에 올라오는 약사사회에 대한 불만들과 비교하면 이 둘의 내용이 일치되는 경우가 상당 하다. 일단 위 기사에서 추출해 볼 수 있는 내용으로는 (1) 약국과 의약품 (2) 질병의 해소와 부작용 (3) 약사의 전문성에 대한 불신과 매우 낮은 신뢰도 (4) 의료기관중 만족도 최하 위로 정리해 볼 수 있다. 1) 약국과 의약품 의약품은 인간으로서 건강할 권리로서 의약품의 사용에 장애가 없는, 즉 의약품의 사용목적 그자체 에 충실한 사용가치5)를 지닌다. 의약품 사용으로 질병 자체를 치료 하고 질병으로 인해 겪던 고통을 없애거나 완화시키며 사망률을 감소시키고 삶의 질 을 향상시키는 직접적 가치와 의약품 사용으로 인하여 입원과 회복 기간의 단축, 이 로 인한 소득의 부재 등 간접적 비용을 줄이는 사회적 효과, 즉 간접적 가치6)를 가진 다 7). 약국의 연관어로 의약품을 통한 질병의 해소라는 직접적 가치만을 떠올리는 건 질병이 걸린 사람이 방문하여 그 질병을 치료하는 의약품을 취급한다는 행태만이 사 람들에게 인식되어 있기 때문일 것이다. 역사적으로 약국과 약사의 역할은 의약품의 발달과 관련하여 변화해 왔다. 제약산 업이 발달하기 전에는 약국에서 약사가 직접 의약품을 생산하는 역할을 했으며 제재 기술이 충분히 발달하지 못했을 때는 조제약의 Compounding 을 담당하기도 했다. 그러 나 제약산업이 발전함에 따라 의약품의 수와 품질이 비약적으로 발달하였고 약사의 역할은 의약품의 생산영역에서 완제의약품의 투약으로 변하였다. 최근에는 pharmaceu -tical care 라는 의약품의 조제와 투약 후 의약품 상호작용/ 의약품 질병 상호작용/ 의약 품과 식품의 상호작용의 체크등과 같은 의약품의 적정사용에 대한 평가와 의약품 부 작용유무에 대한 점검 등으로 영역을 확대하고 있다. 또한 질병이 발생하는 구조적 원인( 사회적 원인) 과 같은 건강에 영향을 미치는 요인들을 검토하여 질병뿐 아니라 건 강 불평등을 해소하고자 하는 공중보건 향상에 기여하는데 까지 약사의 역할을 확대 되고 있다. 4) =1&theater 5) 무상의료는 이런 가치에 매우 충실한 의료체계라 할 수 있다 6) 사람들이 질병으로 인해 겪는 고통과 쇠약에 굴복하기보다 일상적 삶을 영위하고 생산적인 일할 수 있 도록 도와주는 가치. 고용주 입장에서는 간접적 가치가 더 중요할 수 도. 7) 약과 약료경영학의 가치, 한국약료경영학회 학술위원회, 한국약료경영학회지 제1권 제1호8-15(2009), -

3 그러나 우리나라의 약사와 약국의 역할은 아직까지 건강에 관한 총체적 으로서의 역할보다는 질병치료 일부 역할에만 국한되어 있는 것으로 보여 진다. 상담기관 2) 질병의 해소와 부작용 의약품을 복용한 뒤 부작용에 대한 걱정은 왜 생길까? 누구나 한번쯤 약을 복용한 뒤 부작용을 경험해 보았을 것인데 부작용 경험 그 자체보다는 부작용이 발생한 후 받게 된 피해를 떠올리기 때문일 것이다. 약을 복용하면서 부작용에 대한 자세한 설 명을 듣지 못했거나 부작용 발생 시 적절한 대처방법을 교육 받지 못한 경우, 부작용 발생 후 충분한 피해를 보상을 받지 못한 경우, 그 과정에서 약사의 불성실한 대응과 책임회피는 의약품에 대한 부정적 이미지와 약사와 약국에 대한 좋지 않은 기억만을 떠올리게 할 것이다. 3) 약사의 전문성에 대한 불신과 매우 낮은 신뢰도 약사의 전문성은 의약품과 관련한 지식을 필요한 사람들에게 적절한 언어를 통하여 표현함으로서 발휘된다. 약국에서는 복약지도와 상담을 통하여 밖으로 표현된다고 할 수 있다. 그러나 현재 환자( 시민) 들은 복약지도에 불만을 표출하고 있으며 이는 약사 의 전문가로서의 위상을 의심하는 것으로 연결된다. 또한 의약품뿐만 아니라 건강 일 반에 관한 체계적인 상담이 이루어지지 않으므로 단지 의약품이나 건강식품류를 판매 하고자 하는 모습만 비추어지므로 전문가보다는 인되어져왔다. 상품판매인 의 모습이 자연스럽게 각 그 예로 건강식품의 구입이 홈쇼핑이나 케이블 티비 광고를 통하여 이루어지고 있 는데 실제로 약국에서의 건강식품 구입과 홈쇼핑에서의 구입에 대한 차이가 있다고 소비자들은 느끼지 못하는 것 같다. 또 심야시간으로 한정되기는 했지만 의약품 슈퍼 판매가 이루어지는 과정에서 의약품의 부작용관리보다는 편리성이 화두가 되어 결국 법개정까지 가게 된 것도 그런 예이다. 전문가를 두 범주로 나누어 볼 수 있다. 법률로 면허를 부여받은 것을 불변의 것으 로 인식하고 전문가와 비전문가를 수직적으로 나누고 일방적인 소통만을 강요하는 폐쇄적 전문가 와 법률로서 면허를 부여받았지만 그 권위는 면허에서 나오는 것이 아니라 그 권위를 인정하는 사회에서 나온다고 생각하고 비전문가들과 수평적으로 소 통하며 상담가로서의 역할을 하는 개방형전문가 로 나눌 수 있다. 약국에서 그냥 환자의 요구에 따라 이루어지는 수동적인 판매행위, 약사사회의 고 질적인 문제인 비약사 판매, 일방적이고 성의 없는 복약지도( 식후 30 분복용, 하루 세 번 복용 등) 등 은 폐쇄형전문가 에 가까운 유형일 것이고 이는 직접적으로 약사와 약 국의 신뢰도 저하로 이어지게 된다. 이런 상황들의 누적된 결과는 상징적으로 호칭이 아저씨 로 나타날 수밖에 없으며 의약품이나 건강에 대한 상담은 바로 높은 마진을 유도하는 판매행위 라는 이미지와 연결되어 불필요한 의약품을 팔고자하는 상인 의 모습으로 국민들에게 계속해서 형상화 될 수밖에 없다

4 4) 의료기관중 만족도 최하위 사람마다 만족을 평가하는 기준은 다를 수 있다. 그러나 현재의 약국의 서비스는 질적인 측면보다는 가격이나 드링크 제공등 양적인 측면에 집중하고 있는 것이 현실 이다. 물론 지금과 같은 극심한 경쟁 상황 속에서 가격경쟁과 약국을 찾는 환자들에 게 감사의 마음으로 드링크를 주는 행위에 대하여 무조건적으로 비난을 하는 것은 문 제의 본질을 한 면만 보는 것일 수 있다. 환자가 처방전을 가지고 약국을 방문하는 이유는 의약품 정보와 충실한 복약지도와 자기 현 상태를 개선하기 위하여 의약품 이외의 다른 방법제시 등을 기대하는 것이 다. 또는 현재 건강상태에 대한 문의 및 해결방법을 알기 위하여 방문하기도 할 것이 다. 우리가 이야기하는 서비스, 즉 약료 서비스는 여기서부터 시작 된다. 환자가 원하는 서비스는 바로 질병개선, 건강상태 향상을 위한 질적인 측면에 있다. 이를 해결해주는 것이 약사의 전문성이고 약국의 기능이며 환자는 이를 통하여 직/ 간접적으로 건강상 태의 향상을 경험할 때 만족감이 높아질 것이다. 가격과 드링크제공은 부차적이 것이 다. 그런데 현재 약국은 이것이 전도 되어있다. 이는 단지 약사개인의 양심이나 실력 문제로 치부하기에는 관련된 구조적 문제가 너무 많다. 극심한 경쟁 이라는 신자유주 의적 구조문제와 이 구조가 작동하도록 만드는 제 및 행위별수가 등과 같은 제도적 문제들이 버티고 있다. 1차 의료 환경이 결여된 진료체계문 약사사회 내부적으로는 약료서비스에 대한 기본적인 개념 인식이 부재하며 약사업 무 표준지침과 같은 기본적인 가이드라인도 없다. 또한 의약품 안전성과 약국내 환자 들의 안전을 어떻게 최대한 담보할 것인가에 대한 약국의 업무 동선에 관한 분석이나 시설기준, 환경 등에 대한 표준 가이드도 없다. 의료기관 옆 약국이라는 단순한 위치 개념( 그러나 현재 상황에서는 제일 확실한) 과 기다리는 시간동안 최대한의 매출을 올 리기 위한 효율적 의약품 및 용품 비치라는 개념으로 대체되어 있다. 환자에게 질적 으로 만족할 수 있는 약료서비스 개념과 방법의 부재, 이를 약국에서 효율적으로 구 현할 수 있는 표준적인 하드웨어적인 시스템상의 결여가 자본 중심 적이고 소비 중 심적 인 드럭스토어형 약국을 이후 약국미래의 모델로 자리 잡게 하고 있다. 2. 제도적인 측면 보건의료분야의 환경은 점점 의사와 약사와 같은 전문 직능인에게 예전보다 불리하 게 작용하고 있다. 전문가 중심의 일방적 정보전달에서 다양한 정보 취득처가 형성되 면서 쌍방향 소통이 더디지만 진행되고 있으며 이를 통한 보건의료 분야의 탈권위화, 민주화가 진행되는 속도가 점점 빨라지고 있다. 이런 추세는 세계적인 추세이며 제도 나 문화로 볼 때 오히려 우리는 좀 늦게 발달하고 있는 편이다. 이와 함께 탈규제도 가속화되고 있는데 그 내용을 살펴보면 1약국외 의약품 판매 등 약사의 법적 보호범위가 계속 축소되고 2약사가 아닌 일반인, 법인에게도 약국개 설을 허용하는 법안이 지식경제부, 공정거래위원회 등에서 지속적으로 제출될 것이고 3보험재정측면에서 조제 행위료 삭감, 반값 약값 등 보험재정 운용이 전문직종의 수 - 8 -

5 입을 지속적으로 제한, 축소하는 방향성을 명확히 가지고 있다. 약사 중심으로 보면 약국운영 환경 자체가 악화되고 있는 것이다. 이런 제도적 측면의 변화를 수용하면서 환자( 소비자) 와 함께 상생하는 제도와 문화를 만들어야 한다. 3. 인터넷 및 IT기술의 발달 등 변화된 환경 1) 셀프메디케이션의 증가 기사 1 8) : " 라미실 하나 주세요. 없으면 다음에 올께요." 소비자들의 일반의약품 지명구 매 모습은 이제 약국에서 흔하게 찾아볼 수 있게 됐다. 기침약, 무좀약, 두통약 등 질 병을 말하고 약사의 권유로 약을 받아가는 풍경은 이제 옛 추억으로 변해가고 있는 모습이다. 일반약이 정체된 전문의약품 시장을 돌파할 수 있는 새로운 활로로 여겨지 면서 일반의약품 광고 폭도 크게 늘어가고 있다. TV 광고는 물론 버스, 지하철, 라디 오에서 귀에 딱지가 생길 정도로 일반의약품 광고를 자주 접할 수 있게 됐다. 제약사 입장에서는 일반의약품을 브랜드화 시키기 위해 앞 다투어 광고를 시행하고, 소비자 들 역시 스스로를 진단하고 약을 고르는 전문가형' 소비자로의 변신을 시도하고 있 다. 따라서 약을 한번 복용해 본 소비자 또는 광고를 듣고 지명구매하는 경우는 앞으 로도 더욱 늘어날 전망이다. 지명구매하는 전문가형' 소비자들이 많아지는 것은 좋은 현상일 수 있지만 약국들은 남몰래 한숨을 쉬고 있다. 바로 ' 구색' 갖추기가 더욱 까 다로워졌기 때문이다. 인터넷의 발달은 엄청난 정보의 양을 양방향으로 소통하게 만들고 있다. 심지어 미 국에서는 오마바가 대통령이 된 힘 중의 하나가 바로 소셜미디어같은 인터넷의 힘이 라는 분석도 있다. 이런 사회적 발전방향이 보건의료에 미친 영향이 바로 셀프메디케 이션 의 증가이다. 예전에는 의약품의 구입시나 질병의 내용을 판단할 때 전문가의 도 움을 반드시 구해야했으나 이제는 스스로 판단하고 결정할 수 있는 범위가 점점 늘 어나고 있다. 이는 자기통제/ 자기결정 라는 측면에서는 긍정적인 방향이며 알량한 전 문지식을 미끼로 권위적인 소통형태를 보이는 전문가 집단을 해체하는 것에도 일조 를 할 수 있어 좀더 민주주의 적인 방향으로 발전하는 형태라고도 할 수 있다. 그러 나 한편으로는 인터넷에 넘치는 정보를 질( 사실) 이라는 측면에서 보면 허위내용도 상 당히 많다. 이는 보건의료영역에서는 바로 건강훼손이라는 부작용으로 나타날 수 있 으며 제약회사의 판매 확대를 목적으로 한 과장된 광고로 인하여 의약품 오남용을 불 러일으킬 수도 있다. 한 가지 간과하지 말아야할 사실이 정보화가 진행되면서 정보 양극화 가 심각하게 발생하고 있다는 것이다. 주로 저소득층이나 IT기기에 익숙하지 않은 노인층에서 정보 의 부족과 잘못된 정보 취득이 발생하기 쉽다. 이들이 의약품을 자주, 많이 복용할 가 능성이 큰 계층이므로 이들을 위한 정보전달도 중요하다. 환경이 변해가면 당연히 그 환경에 적응해야한다. 이성 의 힘으로 바람직한 방향을 8) 일반약 지명 하는 소비자 늘자, 약사들은 힘들다, 메디파나,

6 설정하고 능동적 적응과 노력을 해야 한다. 환자( 소비자) 들과의 수평적인 소통과 잘못 된 제약회사의 광고로부터 환자들의 건강을 지켜내는 우리가 할 수 있는 하나의 방향일 것이다. 상담자 로서의 역할변화 등이 2) 다양한 약국솔루션의 개발 2012년 3월 24~25일 양일간 대전 컨벤션센터 팜엑스포 행사 기사하나 이번 전시회에서 약국의 경영 효율화를 지원하는 새로운 기능을 선보인다. 가장 대표 적인 기능은 복약지도 시스템으로 고객들의 과거 처방 이력 및 당일 처방 이력을 한 눈에 비교해 편리하고 효율적인 복약지도가 가능한 솔루션이다. 복약지도시스템과 연 동돼 사용하는 대기 환자 호출시스템은 약국 내 설치된 LCD TV를 통해 대기환자를 호출하는 시스템으로 복약지도의 효율성을 더욱 높여 줄 수 있는 아이템이다. 또한 모바일 복약지도 솔루션은 약봉투에 출력된 QR코드를 스마트폰을 통해 스캔하면 처 방 내용을 저장하고 복용 알람까지 받을 수 있는 서비스이다. 라벨출력 마법사는 기 존에 사용하던 라벨기능보다 업그레이드된 기능으로 선보일 예정이다. 그 외에도 전 자처방전과 신용카드 시스템 연동 단말기도 출품 한다 이번 전시회에서 총 4 가지 자동조제기 모델을 전시한다. 자동조제기의 프리미엄 브랜 드를 지향하는 ΟΟ오토팩 대형모델은 세상에서 가장 많은 카세트를 장착한 자동조제 기로 대형 문전약국에 적합한 모델이다. 세상에서 가장 얇은 자동조제기라는 장점을 내세운 ΟΟ오토팩 슬림은 벽장처럼 설치해 사용하는 모델로 최대 224개 카세트를 장 착할 수 있는 중대형 자동조제기이다. 중소형약국에 최적화된 조제파트너로 제작된 Ο Ο오토팩 소형모델은 36cm의 얇은 폭과 88개의 카세트를 장착한 모델로 가장 인기 있 는 제품이다. 마지막으로 소형약국에 딱 맞는 ΟΟ오토팩 미니는 세상에서 가장 작은 자동조제기이며, 반자동포장기보다도 작은 크기의 자동조제기로 7개의 카세트와 FSP ( 반 알 조제기능) 를 장착했다. 시민들의 사고의 변화, 제도적 변화와 함께 약사의 역할을 변화시키고 있는 것이 IT 나 인터넷 영역이다. 조제' 는 자동포장기(ATC) 의 확산, 나아가 조제 로봇까지 등장하 는 시대이고 기사에는 없지만 검수 역시 현재 국내 업체에서 가격은 높지만 검수전 용 자동화기계라는 것이 출시되어 약사의 높은 전문성 없이도 할 수 있는 시대가 되 고 있다. II. 새/ 약 운동의 개념 및 지향점 새로운 의 반대말은 낡은 또는 문맥에 따라서는 구태의연한 이다. 정치에서 구태 의연한 정치라고 이야기할 때 그것은 국민의 의견을 수렴치 않고 정파적이거나 당략 적으로 무리지어 정치를 자기들에게만 유리하게 할 때라고 이해할 수 있다. 이때 새 로운 정치라는 것은 위와 같은 요소를 없애고 국민의 의견을 듣고 국민과 함께하는

7 정치라고 이야기 할 수 있을 것이다. 여기서 국민의 의견을 듣고 국민과 함께 하는 것은 없던 것을 새로 만드는 것이 아니라 직접민주주의의 요소를 상당히 강화하여 누 가 주인인지를 명확히 하는 것이라는 뜻일 것이다. 마찬가지로 새로운 약국/ 새로운 약사라는 것은 지금까지 국민들의 생각과는 반대로 약사와 약국이 지녔던 낡은 요소를 없애고 국민건강에 이로운 내용을 도입하여 국민 들이 약사와 약국을 자신들의 질병치료나 건강증진의 진정한 동반자로 인식토록 하는 것을 의미한다. 결국 약국 약사의 전문성과 약국의 기능은 단지 의약품의 판매를 통 하여 환자와의 관계가 성립하는 것이 아니라 환자( 소비자) 의 건강 상태를 총체적으로 살피고 질병이 발생한 원인까지 파악하여 원인 제거 및 개선 방향을 고찰하고 이의 실천을 위해 최선을 다할 때 우리는 이를 새로운 약사 및 새로운 약국 이라고 부를 수 있을 것이다. 이를 pharmaceutical public health -약물 공중보건 또는 약료 공중보건- 이라고 개념화할 수 있다. 이런 개념으로 약사전문성을 향상시키고 약국의 기능을 변화시키는 운동이 바로 새로운 약사/ 새로운 약국( 새/ 약운동) 운동 이다. 1. pharmacuetical care( 약료) 1990년에 Hepler와 Strand는 처음으로 약료에 관한 유의미한 개념을 발표하였는데 약료는 환자들의 삶의 질을 높이는 명확한 결과를 얻기 위한 약물요법에 있어서 행 해지는 책임 있는 조치이다 라고 했다. 이를 구체적으로 표현하면 약료9)는 약물치료 를 통하여 환자의 삶의 질 향상이라는 명확한 결과를 목적으로 실행하는 서비스이다. 명확한 결과란 질병의 치료, 환자의 증상의 완화나 제거, 질병 진행과정을 막거나 늦 추는, 질병 그 자체나 종합적 증상을 예방하는 하는 것이다. 약료는 환자를 위한 치료 계획을 설계, 실행, 모니터링의 과정을 약사, 환자, 의료진(healthcare professionals) 이 함 께 협력하는 과정을 포함한다. 약료는 의약품의 잠재적 또는 현존하는 문제를 확인하 고 의약품과 관련된 문제를 해결하고 예방하는 기능을 한다. 약료는 헬스케어의 필수 적 요소이며 다른 요소들과 반드시 통합되어 있어야 하고 환자에게 직접적 이익을 제 공해야하며 약사가 그 질 을 담보해야한다. 약료에서의 기본적인 관계는 상호 이익적 으로 환자는 공급자(the provider) 에게 권위를 부여해주고 공급자는 환자에게 자신의 최 선의 능력을 선사해야한다. 약료에서 존재하는 이러한 기본적인 목표, 과정, 관계들은 practice setting 이나 경력사항에 관계없이 존재한다. 미국에서 발전한 이 용어는 대부분의 유럽 국가에서도 개념적으로 받아들여지고 있 으며, 많은 나라들이 Hepler와 Strand 의 용어를 그대로 번역해왔다. 그러나 유럽에서는 이를 해석하는데 10) 각 나라마다 다양한 언어 및 상이한 보건의료체계 때문에 애초에 이들이 제안한 내용으로 단일한 개념으로 통일하는 것이 불가능했다. 스페인과 포르 9) %20Pharmaceutical%20Care%20Concept%20and%20Applying%20it%20in%20Practice.pdf 10) A Review of Pharmaceutical Care in Community Pharmacy in Europe, J. W. Foppe van Mil, PhD, Martin Schulz, PhD, Vol. 7, No. 1, Spring

8 투갈의 약물치료 follow-up 또는 영국의 약물관리 등과 같이 비슷한 의미를 내포하는 다른 개념들도 존재한다. 사회약학 그룹에서 종종 사용되는 cognitive pharmacy services 라는 용어 또한 약료의 한 관점을 보여준다. 최종적으로 Hepler와 Strand의 본래의 개 념과 비슷하게 유럽에서도 종종 약료는 더도 말고 덜도 말고 환자의 약물 요법 결과 를 최적화시키는 과정으로 여겨졌다. 그 과정의 목표는 환자의 삶의 질을 개선시키는 것이다. 최적화된 약물은 그것 자체가 목적이 아니라 증진된 치료적, 경제적, 인본주 의적인 결과를 가져오는 데 목적이 있다. 우리나라도 아마 약료의 개념을 이와 유사하게 정의하고 개념화 할 수 있을 것이 다. 미국의 Medication Therapy Management(MTM) 과 영국 NHS의 세가지 약사 서비스인 기본/ 심화/ 강화 서비스 및 유럽의 약료 서비스를 참고하여 우리 실정에 맞는 더 명료 하고 구체적인 약료의 개념이 계속 논의하고 개발하여 개국약국에서 활용할 수 있도 록 해야 한다. 2. 건강불평등을 완화하기 위한 약국 공중보건 사업 - 영국에서 행해지는 있는 약국 공중보건의 내용 중 일부11) 국민건강에의 영향 1건강을 결정하는 주요인 건강의 주 결정요인은 1991년 Dahlgren과 Whitehead 에 의해 밝혀졌다. 결정요인에는 불변요인( 나이, 성별, 가족력) 과 가변요인( 개인생활방식, 사회와 외부의 영향, 생활 근무상태 그리고 경제적 수준, 문화 환경적 요인) 이 있다. 2건강과 이를 위한 기회의 불평등 건강 불평등은 견고하고 오래 지속되어왔으며 없어지기 힘들다. 또한 널리 퍼져 있으 며 우리가 변화하지 않는 한 계속될 것이다. (Tackling Health Inequalities : A Programme for Action, 2003) 건강 불평등이란 서로 다른 계층( 사회경제적 위치, 지역적 차이, 나이, 장애유무, 성별 또는 인종으로 구분된) 사이에 존재하는 보건 경험 및 결과의 차이를 말한다. 기회의 차이는 생활 속에서의 불평등한 기회와 보건서비스, 균형 잡힌 음식, 적합한 주거 환 경 등으로의 접근 불평등을 야기한다. 3광의의 건강 결정인자에 대한 영향 미치기 약국이 다음과 같은 서비스에 능동적으로 방향을 제시함으로써, 빈곤, 주거, 교육, 고 용과 같이 넓은 의미의 건강 결정인자에 영향을 줄 수 있을 거라고 판단한다. 주거의 질 향상( 추위와 습기의 처리) 과 연료 빈곤의 감소를 위한 지방단체 사업 11) 96.pdf. 해석본은 부록3 을 참고하기 바람

9 수당, 세금공제, 채무상담 등등에 대한 자료집과 같은, 가난한 사람들의 수입 개선 을 위한 사업 어린 아이들이 있는 가정에 대한 지원 사업 10대 부모 지원 사업 정신건강에 문제가 있는 환자들을 위한 지원 사업 방향제시하기(Signposting)는 community pharmacy( 지역 약국) 에 있어 중요한 사업이다. 약 사들은 약국에서 지원, 조언, 약국에서 제공될 수 없는 치료에 대한 방향제시 (signposting) 를 health and social care 제공자에 또는 적절한 지원기관에 제공할 것이 다. 건강불평등에 대한 최선의 효과를 위해서, 약사들은 도움을 잘 요청하지 않는 사 람들을 능동적으로 도와야할 필요가 있다. 병원약사들은 정보의 출처와 지원에 적절 한 방향제시를 제공하여야 한다. 건강증진 전략들은 지역적 전략 제휴(Local Strategic Partnership) 를 통해 보건 및 지역당 국에 의해 함께 계획되고 이행된다. 많은 지방단체 사업들은 넓은 의미의 건강결정인 자에 특별한 영향을 미치기 때문에, 약사들은 파트너쉽을 개발하고 건강불평들을 감 소시키기 위해서 지방 단체 직원들과 연계를 강화할 필요가 있다 4건강 불평등 감소를 위한 추가 조치 건강불평등을 줄이기 위해서, 약사들은 방향제시를 하거나, 그리고/ 또는 직접적으로 사업을 제공하거나 주관해야 한다: 가난한 사람들의 학력과 기술개발을 향상시키기 미숙련 노동자, 임신한 여성들과 같이 특수 집단 사람들이 금연하게 도와주기 사람들의 식이 and/or 체중조절, 임신부들의 영양개선을 도와주기 50세 이상의 사람들과 육체노동자들에 있어서 관상동맥질환과 암에 대한 위험요소 들( 신체활동이 없거나 당뇨, 고혈압 등) 을 예방 및 관리하기 10대들의 임신 방지와 성 건강의 개선 돕기 가난한 사람들이 사업에 대한 접근성을 향상시키기 위해, 다른 사업과 단체에게 마당(floor space) 을 제공하기 약사들은 건강 및 사회적 케어분야는 다른 분야의 건강증진활동에 잘 노출되지 않는, 소외된 사람들을 대상으로 하여야 한다. 금연을 돕거나 10대의 임신을 방지하는 프로 그램들은 PTCs(1차의료 트러스트로 의료서비스 총괄기구로 NHS예산의 80% 를 관리) 가 위임할 수 있는 약국에서 강화된 사업들이다. 5공중보건의 세 가지 영역 Faculty of Public Health 에서는 약국이 세 영역에서 중요한 역할을 한다고 말한다. 건강 보호[Health protection] 감염성 질환, 화학물질과 독극물, 방사선치료, 긴급 상황 대응, 환경의 건강 위험인자

10 보건 사회복지의 질[Health & Social Care Quality] 임상적 효과, 효율, 서비스계획, 검사와 평가, 임상 관리 보건 향상[Health Improvement] 불평등, 교육, 주거, 고용, 가족/ 지역사회, 생활방식, 특정질환이나 위험인자에 대한 감 독과 감시. 1 차, 2 차, 3차 예방 1, 2, 3 차 예방 체제는 약국과 공중보건을 함께 만들기 위해 필요하다. 1차 예방은 건강증진을 포함하고 있으며, 질병 발생을 예방하기 위해서 건강의 결정 요인에 대한 조치가 필요하다. 이는 사람들이 질병의 강(river) 에 빠지지 않도록 상류 (upstream) 를 재조명 하는 것 이라고 생각하면 된다. 2차 예방은 본질적으로 건강증진 또는 처치와 같은 적절한 개입으로 인한 질병의 조 기진단을 말한다. 3차 예방은 질병으로 인한 피해를 줄이고 재활 활동을 통한 삶의 질 향상을 목적으로 한다. 6공중보건 업무의 10가지 주요 영역 국민 건강과 복지에 관한 감시와 평가 충족되지 않는 보건. 사회적 돌봄에 대한 지역 주민 또는 당뇨 및 고혈압, 흡연, 주거 문제 등의 증가된 건강 위험인자가 있는 집단의 요구를 확인하기 위한 약국 데이터 분석하기 국민 보건과 복지의 증진과 보호 의학적 검사나 에방 접종 프로그램 제공, 임상적으로 유효한 항생제 처방 독려 평가 문화[evaluative culture] 가 허용하는 범위내의 품질 위험 관리체계의 개발 잠재적 위험을 보고하고 식별하기 위한 여러 분야에 걸친 지침서를 개발. ( 예를 들어, 약의 안전한 투약과 폐기, 약과 관련된 사건 사고의 보고) 보건을 위한 공동작업 만성 질환자를 위한 돌봄 경로를 만들기 위해 주치의, 지역간호사 보건증진관계자, 또 는 병원, 그리고 여러 분야의 팀과 함께 일한다. 보건 프로그램 및 서비스의 제공과 불평등 감소 관상동맥성 심질환 환자나 당뇨병 환자의 피해를 줄이기 위한 지역 프로그램을 개발 하도록 돕는다. 정책과 전략의 개발과 이행 National Service Framework의 이행을 위한 지역적 전략에 대한 약국의 표과적인 역할 확실히 하기 지역사회와 함께 그리고 지역사회를 위한 업무 Health Living Centres, Expert Patient Programme 현을 위해 협력한다. 보건을 위한 전략적 리더쉽 또는 약물 오용 프로그램 같은 제도 구 약의 효과적 사용을 보장하기 위해 지역사회의 의사결정에 영향을 가한다; 지역사회

11 요구에 대한 옹호자로서 활동하거나 연구와 개발 SHA 에서 활동한다. 증거에 기반한 약국업무의 이행 보장 또는 아직 공식적 근거가 없는 새로운 시도들의 공식적 평가 보장 자신, 사람들 그리고 자원의 윤리적 관리 자신도 직원도 공중 보건 업무를 위해 요구되는 수준의 능력과 경험에 맞게 훈련되어 야 한다. 3. 우리나라의 건강불평등 현황 우리나라의 지역간 불평등은 전통적 지역 구분인 도시와 농촌을 이미 넘어서 전 지 역적인 문제로 확대되고 있다 12). 특히, 서울을 중심으로 한 수도권으로 발전이 집중된 결과 최근에는 수도권과 비수도권 간 건강불평등이 뚜렷하게 관찰되고 있다. 하지만, 서울 역시 지역의 건강불평등 문제에서 자유롭지 않은데, 특별시, 광역시를 포함한 대 도시 중에서 평균적인 건강수준은 가장 좋으나 강남, 강북으로 대표되는 지역내 상대 적 격차는 가장 큰 것으로 파악되고 있다. 서초, 강남, 송파구의 사망률이 서울지역 내에서 제일 낮았고 중랑, 금천, 동대문구 순으로 제일 높게 나타난 것에서 보듯이 건 강불평등은 지역간 문제에만 한정되는 것이 아닌, 동일 지역 내의 문제이기도 하다. 지역간 건강불평등의 또 다른 특징은 낮은 행정단위로 내려갈수록 커지는 양상을 보 인다는 것이다. 광역시도 보다는 시군구 간에, 시군구 보다는 읍면동 간의 불평등이 더욱 커지는 특징을 보이며, 이는 지역간 건강불평등을 해결하기 위해서는 보다 낮은 지역사회 단위에서의 사업들이 필요함을 시사해 주고 있다. 이를 구체적으로 살펴본 보고서가 한겨레 21( 제844 호) 당신 동네는 건강 합니까 13)? 라는 기사제목으로 기사화 된 적이 있는데 그 내용 중 일부를 인용해 보 면 다음과 같다. 우리나라에서 주민이 가장 적게 사망하는 지역을 살펴보자. 사망률이 가장 낮은 곳 은 뜻밖에도 경기 성남시 분당구다. 이곳의 표준화 사망률은 10만 명당 한 해 명이다. 창녕군의 절반 수준이다. 이곳의 사망률이 이토록 낮은 까닭도 어느 하나가 뾰족하게 나오지 않는다. 모든 사망률 지표가 고르게 낮았다. 암 표준화 사망률은 전 국에서 2 번째로 낮고(74.7 명), 손상 사망률은 전국에서 가장 낮았다(25.0 명). 뇌심혈 관 질환으로 사망한 사람의 빈도도 전국에서 가장 낮다(25.9 명). 서울 강남구와 서초 구 역시 표준 사망률과 암 사망률, 손상 사망률에서 분당과 앞서거니 뒤서거니 하면 서 모두 전국에서 가장 낮은 수준에 들었다. 지금까지 지표를 종합하면, 암 손상 심혈관질환 사망률이나 조기사망지수 등의 사망 관련 지표는 한 지역 안에서 크게 어긋나지 않고 대체로 비슷한 경향을 나타냈다. 보 12) 지역 간 건강불평등 해결을 위하여 - 영국의 경험을 이라는 제목으로 글을쓴 윤태호 ( 부산대학교 의 학전문대학원 예방의학 ) 교수의 글을 일부 인용해보면 13)

12 고서를 만든 연구진은 이런 현상의 원인으로 지역의 사회 경제적 수준에 주목했다. 잘사는 동네일수록 사망률이 낮을 것이라는 가설이다. 사실 누구나 직관적으로 생각 할 수 있는 사실이겠지만 이를 입증하기란 쉽지 않다. 또 지역마다 어디에서 얼마나 격차가 나는지 넘겨짚기 쉽지 않다. 이를 확인하기 위해 연구진은 우선 전국 245개 시 군 구의 낙후된 주거환경 비율 노인인구 비율 고졸 미만 학력인구 비율 가구원기준 하위사회계급 비율 아파트 가구 비율 자동차 미소유가구 비율 독 거 가구 비율 여성 가구주 비율 등 8 개 지표를 종합해 지역박탈지수를 만들었다. 이렇게 산출된 지역박탈지수와 표준화 사망률, 조기사망지수 등의 상관관계를 분석했 다. 결과를 보니, 뇌심혈관 질환 표준화 사망률을 제외한 모든 사망지표가 지역박탈지 표와 유의하거나 강한 상관관계를 보였다. 이와 같은 지역내 및 지역간 건강불평등을 개선하기 위해서는 정부가 지역간 건강 불평등 양상의 모니터링 체계를 구축하고, 건강 불평등을 단순히 보건복지부의 의제 가 아니라 정부 전체, 나아가 사회 전체의 핵심 의제로 만들어야 한다. 4. 소결 지금까지 의약품 중심으로 일부분만 이루어지던 약료 서비스를 처방을 받은 후 의 약품과 관련된 환자의 건강상태 와 공중보건을 합친 새로운 개념인 일반 으로까지 확대 실행해야 하며 이를 위하여 약료 Pharmaceutical public health 를 새로운 약사 새로 운 약국의 지향목표로 제안한다. 이의 실천을 위해서는 먼저 약사와 약국이 건강불평 등 해소에 적합한 직종이고 장소라는 인식의 전환이 필요하며 지역의 모든 보건의료 인들과 함께 지역의 건강문제 해결이라는 공동의 목표달성을 위해 활동을 할 수 있도 록 해야 한다 년 대구광역시에서 시행한 심뇌혈관질환 고위험군 등록관리 시범사업 이나 최 근 서울시에서 대약과 함께 진행하고 있는 건강증진약국14) 이나 각 지역약사회에서 일부 진행하고 있는 학교약사나 독거노인방문 복약지도사업 같은 실천프로그램도 약 사업무에 공중보건 개념을 도입한 사례라 볼 수 있다. 이런 활동을 일부가 아닌 전체 약국이 상황에 맞게끔 도입할 것을 제안하며, 도입시 약사에게 필요한 교육은 약사회 가 약학대학이 연계하여 관리프로그램( 당뇨관리 프로그램이나 천식 관리프로그램 등) 을 만들고 연수교육을 통하여 해당 프로그램을 이수하게 하면 될 것이다. 본격적으로 프로그램 도입시 실천주체는 이수한 약사들이 되며 협의주체로 지역의 약사회와 보건 소등이 협의하여 합의가 되는 지역에 도입하여 실천할 수 있을 것이다. 이런 프로그 램을 광범위하게 실행하여 여기서 나온 자료를 바탕으로 국가적으로 실행할 필요가 있는 제도는 건강보험 제도 속으로 도입하여 국민 건강증진에 기여하도록 하는 것이 근거를 바탕으로 국민을 설득할 수 있는 방향이라고 생각한다. 약사의 전문성은 이제 단순한 의약품 정보의 전달과 조제 및 무성의한 복약지도로 서는 인정받을 수 없다. 또한 약국의 기능도 단순 의약품 판매처, 약사도 단순 정보전 14) 건강관리약국 도입을 위한 기초연구, 박혜경 외, 의약품정책연구소,

13 달자라는 이미지를 벗어나지 못하면 변화하는 제도적 압력 때문에 지금보다 점점 더 어려워 질 것이다. 변화는 필수이며 우리의 선택은 어떻게 사회/ 제도/ 기술의 변화를 맞아들이면서 상호 이익이 되는 쪽으로 변하느냐가 관건이다. 변화를 받아들이지 않 으면 도태만이 기다리고 있다. III. 새/ 약운동에 필요한 내용 1. 제도적 측면 1) 주치의제도를 포함하는 1차 의료체계 확립15) 일차의료란 건강을 위하여 가장 먼저 대하는 보건의료를 말한다. 환자의 가족과 지 역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자- 의사 관계를 지속하면서, 보건의료 자원을 모 으고 알맞게 조정하여 주민에게 흔한 건강문제들을 해결하는 분야이다. 일차의료 기 능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다. 일차의료는 최초접촉, 포괄성, 관계의 지속성, 조정기능이라는 네 가지의 핵 심적인 속성을 갖는다. 이러한 일차의료의 핵심 속성들이 잘 구현되도록 하는 제도가 바로 주치의제도 16) 이다. 우리나라 의료체계의 문제점과 주치의제도 도입의 의의를 살펴보면 보건의료체계의 성과를 가늠하는 지표들(2010 년) 을 다른 OECD 국가들과 비교해 보 면, 최상위 또는 최하위 수준에 속하는 지표들이 많음 * 우리나라는 인구 천 명당 급성기 병상수(5.5, OECD평균 3.4), 인구 백만명당 CT 보유대수(35.3, OECD평균 22.6), 국민 1인당 1 년간 의사 방문 횟수(12.9, OECD평균6.4), 의사 1인당 1 년간 환자 진료건수(7,251, OECD평균 2,543; 2007 년), 그리고보건의료비 지출의 증가속도( 연9%, OECD평균 4.5%) 에 있어서 세계 최고 수준임. 또한 우리나라는 일차의료 전문의 대신 각 분야별 질병 전문의들의 비중(>90%) 이 최고 수준 15) 전 국민 주치의 제도 도입방안, 일차의료연구회, 2012 대선 공약 제안서 중 일부 인용 16) 주치의제도의 정의 - 일차의료 전문의( 주치의) 가 자신을 선택한 주민( 환자) 의 명부를 활용함으로써 지속적인 의사-환자 관계 속에서 일차의료 서비스를 제공하는 체계. - 주요 선진국들에서는 이 같은 명부를 활용하여 환자들을 질병별로 쉽게 구분해 냄으로써 주치의가 만성 질환 관리를 효과적으로 행하고 있음. 흔히 일차의료에서의 문지기 기능(gate-keeping) 을 주치의제도로 오해 하는 경우가 있는데, 문지기 기능은 의뢰체계(referral system) 에 해당하며, 주치의제도를 구성하는 일차의료의 특징들 중 하나에 해당. * 주치의제도가 잘 정착된 나라들로는 영국, 네덜란드, 덴마크, 노르웨이, 스페인, 뉴질랜드 등이 있고, 지난 10 년 동안에 도입되어 과도기에 있는 국가로는 스웨덴, 프랑스, 독일, 벨기에 등. - 선진국들 중에서 주치의제도는 없지만 강력한 문지기 기능은 있는 나라로는 캐나다와 핀란드를 들 수 있고, 느슨한 문지기 기능을 유지하는 나라로는 미국과 호주를 들 수 있음. - 반면, 우리나라는 문지기 기능이 결여되어 있을 뿐만 아니라 1차 의료의 개념조차 확실히 자리 잡지 못 한 상태임. 미국이 보편적 건강보장제도가 없어서 우리나라의 건강보험제도를 부러워한다지만, 1차의료 수준에 있어서는 우리나라가 미국보다도 뒤처져있음

14 주치의제도 도입을 통한 지역사회 일차의료 강화는 이같이 동떨어져 있는 지표들을 다른 OECD 선진국가들 수준으로 적정화시킬 것임. 보건의료체계를 지탱하는 두 개의 큰 기둥을 들자면 재원조달체계와 의료제공체계 를 들 수 있는데, 우리나라는 이 두 기둥이 모두 부실하여 이 같은 문제들이 발생하 고 있음. - 의료기관 대부분(>90%) 이 민간자본으로 건립되었고, 법적으로는 비영리이나 사실상 영리를 추구함. - 공보험인 국민건강보험이 정착되어 있다고는 하나 국민의료비 중 공적재원 비중 (2010) 은 58.2% 로 OECD 평균(72.2%) 에 비해 크게 낮은 수준임. 또한 최초접촉이 이루어지는 일차의료의 개념에 대한 합의가 이루어져있지 않고 의 뢰체계가 유명무실함. 경증 환자를 두고도 의원과 의원 사이의 경쟁은 말할 것도 없 고, 대형병원과 의원이 환자 유치를 위해 서로 경쟁하게 하지만 주치의제도 도입은 의료제공 체계에서의 무질서를 극복하게 해줌. 이와 같이 1차 의료체계 강화가 왜곡된 의료체계를 정상화시켜주는 제도임에도 불 구하고 아직까지 우리나라에서는 개념조차 확실하게 자리 잡고 있지 못하다. 결국 이 런 보건의료체계의 미비로 인하여 약사사회에서도 추진하고 있는 단골약국 17) 도 제 도 도입의 필요성만 이야기 할뿐 실현되고 있지 못하다. 의약분업을 시행한지 13년이 되어가고 있다. 의약분업의 목적이 약사의 처방감사에 의해 중복투약을 방지하고 의 약품의 부작용으로부터 환자를 보호한다는 것은 주지의 사실이다. 또 의약품의 부작 용을 방지하기 위해서는 의료기관은 복수를 이용하더라도 약국은 한곳을 단골로 정해 약력관리를 받아야 한다는 것도 당연한 일이다. 그렇다면 이를 약국내로 실천으로 한 정하여 보면 의약분업의 목적을 달성하고 실천하는 가장 중요한 요체는 바로 약력관 리를 철저히 하는 것이다. 그러나 의약분업이 시작되면서 약력관리는 오히려 소홀해 진 경향이 없지 않다. 그것은 의사의 처방전을 조제하는 것만으로 약사의 업무가 끝 난다고 생각한데서 온 것이 아닌가 생각된다. 비롯 현재의 상황이 위에서 이야기한 약력관리 조차도 제대로 시행하고 있지 못하지만 이를 포함하여 pharmaceutical public health 개념을 약사와 약국의 새로운 역할 개념으로 정립하고 실천하는 것이 새로운 약사/ 새로운 약국 건설을 위한 첫걸음이다. 2) 단골약국 도입 1단골약국이 수행하는 기능 pharmaceutical public health 를 약국에서 실행하는 것으로, 약국을 방문하는 환자에게 약료를 실천하며 지역보건당국과 함께 건강의 불평등을 개선하기 위한 사업을 총체적 으로 진행하는 약국으로 설명할 수 있다. 약료의 핵심 중 하나가 약력관리이다. 약력 17) -

15 관리는 조제 및 의약품 판매 과정을 통해 발생하는 모든 정보가 반영되는 것, 처방 내용이나 환자의 호소, 그리고 약사의 눈과 지식을 통해 분석, 평가하여 적정한 약물 치료의 제공을 효율적으로 수행할 수 있도록 기록하고 관리하는 것 으로 정리할 수 있다. 2SOAP방법에 의한 약력관리 사례 질문 : P.J. 환자는 자주 저혈당증상을 겪고 있다. P.J. 환자를 위해서 만들어야할 SOAP는 무엇인가? 답 : 환자의 질병치료를 위해서 필요한 정보를 Subjective, Objective, Assessment, Plan (SOAP) 의 순서로 정리한다. Subjective(S) : 환자가 말하기를 심한 배고픔, 떨림과 많은 땀을 흘린다고 하며 오렌지 쥬 스를 마시면 없어진다고 했다. 저혈당은 1주일에 2 회 일어나며, 주로 오후 늦게 생긴다 고 한다. 운동을 하기 위해서 점심식사를 거른다고 한다. 환자가 말하기를 아침에 30단 위의 NPH와 30단위의 RI 를 섞어서 사용한다고 한다. 그녀는 인슐린투여를 거른 적이 없 다고 했으며, 매일 아침 8 시에 투여했다고 한다. Objective(O) : 오후 늦게 측정된 혈당을 보면 시간에는 혈당량이 300mg/dL 이상으로 나타났다. 30~60mg/dL 이었으며, 저녁식사전이나 취침 Assessment(A) : 하루에 투여된 총 인슐린 양은 1.2U/kg 로 높다. 아침의 NPH 인슐린 양이 많은 것 같다. 하루에 여러 번 인슐린을 투여해야 할 것 같다. 탄수화물의 투여와 운동습 관이 잘못된 것 같다. Plan(P) - Therapeutic Objectives : 초기의 목표는 공복 시 혈당은 <140mg/dL 로 유지하고, 식후의 혈당은 <180mg/dL 을 목표로 하며, 모든 혈당은 >70mg/dL 로 한다. 환자가 말하는 저혈당 증세는 모두 없도록 한다. 먹는 것을 규칙적으로 하도록 하며, 탄수화물의 섭취 도 하루 동안 적절히 배분하여 먹도록 한다. 환자가 NPH 인슐린의 최대효과가 언제 나 타나는지를 예상할 수 있도록 교육하며, 탄수화물의 섭취량에 따라서 인슐린의 투여량 을 조절할 수 있는 능력을 키워준다. 무엇인지를 알 수 있도록 교육한다. 환자와 가족은 저혈당 증세가 무엇이고 처치법은 환자는 운동할 때를 위해서 적절하게 인슐린 양과 음식량을 조절할 수 있어야 한다. 환자는 혈당측정을 정확히 할 수 있어야 한다. 올바르 게 측정한 혈당검사결과기록을 진료시 가지고 와야 한다. 위에서 제시한 1차 의료체계의 미비와 함께 단골약국의 조속한 도입을 위하여 대한 약사회는 신속하게 우리나라 실정에 맞는 단골약국의 기능을 개발하고 시민들에게 적 극적인 홍보를 해야 하며 약사들은 이에 발맞추어 환자들에게 신뢰를 받을 수 있는 약국으로 전환해야한다. 여기서 제시하는 내용이 단골약국을 실천하는데 중요한 바탕 이 될 것이다. 3) 처방전 분산 및 담합방지 보건사회연구소가 2011년 4월 20일부터 전국 약국 242개소를 대상으로 실시한 설문

16 조사를 토대로 작성한 의약분업 효과 모니터링 에 따르면 약사 78% 는 분업시행 이후 매출이 감소했다 고 답했고 증가했다 는 10%, 변화 없다 는 12% 에 그쳤다. 모니터링 결과를 살펴보면 약국의 전반적인 매출구성은 보험 처방조제 51.4%, 일반 의약품 판매 31.8%, 한약첩약 10.3%, 기타 9.5% 로 조사됐다. 하지만 동네약국은 일반 의약품 판매 비중이 56.6% 로 나타나 분업이 정착되면서 처방전 분산효과가 나타나고 있다는 주장과는 상반된 결과 18) 를 보여주고 있다. 이는 아직까지 동네약국이 분업효 과인 처방전 수익에서 동떨어져 있다는 반증인 것이며 심지어 주변에 의료기관이 없 을 경우 적자 19) 에 허덕이는 경우도 많은 것으로 알려지고 있다. 처방전 분산이 계속 실패할 경우 지금도 심각한 2 층 의원 과 1 층 약국 의 담합 아 닌 담합구조는 계속 진행될 것이며, 이는 의약분업이 의약사 견제를 통한 국민 보건 향상 이라는 애초의 취지와는 달리 병의원에 대한 약국의 종속성 심화 형태로 계속 나타날 것이다. 2001년 도입된 일일 평균 75건을 넘는 처방건에 대한 차등수가제는 담합방지와 처 방분산에 효과가 없음이 증명되었다. 현재의 제도를 고치기 위하여 고민해야하는 점 은 1처방전분산을 위하여 현재의 75 건이 적당한지, 2삭감되는 수가의 폭을 현재보 다 더 높일 것인지, 3 특정의료기관 편중을 어떤 방식으로 해소할 수 있는지(1의원 1 약국만 있는 지역까지 고려하여), 4 약사고용이 아니라 자동포장기와 같은 기계의 도 입을 어떻게 조제건수와 연관하여 바라봐야 하는지 등이다. 4) 약제서비스에 대한 보험수가제도의 개선 보험수가는 약사들이 투여한 서비스에 대한 댓가로 지급되는 경제적인 보상이다. 지불보상제도의 대표적인 것으로는 행위별수가제, 포괄수가제, 봉급제, 인두제, 총액계 약제 등이 있는데 우리나라가 현재 채택하고 있는 것은 행위별수가제이다. 행위별수가제는 서비스된 각 행위의 양에 대한 수가를 지불하는 것이기 때문에 환 자에게 충분한 양질의 의료서비스를 제공할 수 있지만 공급자의 과잉서비스로 인해 비용이 증가하는 문제가 있다. 그러나 현재 우리나라에서 시행되고 있는 약국서비스 에 대한 보험수가제도는 공급자인 약사가 수가 대상이 되는 행위를 과잉공급 할 수 없는 구조임에도 불구하고 각 행위를 세분화하여 잘 반영하고 있지 못하며, 새로운 서비스나 고난이도서비스에 대해 급여가 인정되지 않고 있으며, 공급자인 약사가 양 질의 서비스를 제공하도록 유도하고 있지도 못하다. 따라서 이에 대한 보험수가제도 의 개선을 위해서는 다음과 같은 내용을 고려해볼 수 있다. 첫째, 약국서비스의 다양성을 충분히 반영할 수 있도록 수가 항목을 현실에 맞게 세분화하여야 한다. 2012년 1월 1 일부터 시행되고 있는 2012년도 약국 조제수가 조견 표( 내복약기준, 부록4 참조) 에 따르면 약국의 조제수가는 약국관리료, 조제기본료, 복 약지도료, 조제료, 의약품관리료 등 5 개의 항목으로 되어 있다. 이들 항목 중 조제료 를 제외한 4 개 항목은 모두 방문당 수가로 지급되고 있으며, 조제료도 조제일수에 의 18) 심평원의 국감자료에 따르면 2008년 상반기 중 월 청구액이 10억을 넘는 약국이 16곳으로 나타났으며 일일 평균 150건 이상의 처방전을 받고 있는 약국이 2,013 개, 평균 50건에서 100건이 6,996개 약국으로 나타난 반면 하루 평균 30건 미만인 약국이 무려 4,935 개로 나타나 격차가 매우 큰 것으로 지적되었다. 19) -

17 한 구분만 되고 있다. 사실상 방문당 지급하는 수가 4가지는 처방전 건수에만 의존하 는 하나의 변수나 다름이 없고, 조제료만 투약일수이라는 변수에 의해 차등이 이루어 지고 있다. 약사는 임의로 처방전 수나 투약 일을 늘려 서비스를 과하게 공급하여 보 험재정에 악영향을 주는 것이 원천적으로 차단되어 있다. 처방전 수나 투약일은 의사 가 결정하고 있기 때문이다. 따라서 약국의 서비스에 대해 조제한 처방전의 수와 투 약일이라는 단지 두 개의 변수에만 의존하여 수가를 지불할 것이 아니라 약국서비스 의 다양성을 충분히 반영할 수 있도록 수가 항목을 현실에 맞게 세분화하여야 할 것 이다. 조제약의 품목수가 많은 경우, 가루약조제나 분할조제, 다상병 조제, 향정이나 마약의 조제 등이 이에 해당될 것이다. 둘째, 약사가 제공하는 서비스 중 새롭게 부각되고 있는 신규 또는 고난이도 서비 스에 대해 별도의 수가가 주어져야 한다. 의사의 서비스에 대해서는 신기술이나 새로 운 서비스에 대해 수가가 인정되는 경우가 많았지만 약사의 서비스에 대해서는 이러 한 부분이 인정되지 않고 있는 실정이다. 약물사용검토(DUR) 나 약물치료관리(MTM), 환자약력관리, 만성질환이나 특수질환대상 교육상담행위, 정맥영양요법자문, 의약품식 별, 항암제조제 등에 대한 수가가 별도로 마련되어 약국의 서비스 향상이 될 수 있게 해야 할 것이다. 셋째, 건강증진서비스나 예방사업, 만성질환관리등 약사가 다른 보건의료 인력과 함 께 수행해야하는 조제이외의 서비스에 대해서도 약사를 활용하고 이에 대한 수가를 마련해야한다. 금연, 백신접종, 만성질환관리, 의약품안전사용교육, 부작용모니터링 등 이 이에 해당될 수 있다. 넷째, 변화하는 현실에 부응하는 약국시설이나 서비스의 개선을 위해 수가에 인센 티브를 줌으로써 양질의 시설과 서비스를 유도해야한다. 우수약국관리제(GPP), 약국평 가인증제 등의 도입이 이에 해당될 수 있다. 5) GPP(Good Pharmacy Practice, 우수약무기준) 20)21) 신속한 도입 GPP 의 목적은 의약품 사용을 적정화함으로써 약제서비스의 질을 보장하는 것이다. 약제서비스의 질을 보장하지 않고서는 의약품 사용의 적정화는 가능하지 않으며 의약 분업의 실시 의미도 상실된다. 국내에도 약제서비스 질 보장을 위한 방안으로서 GPP 를 도입하여 부실해져 가는 입원환자대상 약제서비스의 질과 외래환자대상 약제서비 스의 질을 향상시켜야 할 것이다. GPP 내용은 나라마다 다르지만, 세계약학연맹(FIP) 에서 추천하는 GPP가이드라인에 따르면 인력/ 훈련(training)/ 약제서비스의 기준( 시설 및 처방조제 등 서비스)/ 약사관리 정 책으로 구분되어있다. 대한약사회에서의 용역 보고서인 한국임상학회의 우수약사실무기준 제정방안에 따 르면 입원환자대상 GPP와 외래환자대상 GPP 로 구분되어 있다. 입원환자대상 GPP는 의약품 조제관리, 의약품 정보관리, 임상약제서비스 강화, 임상시험의 관리운영, 교육 및 연구 활동으로 이루어져있다. 외래환자대상 GPP 는 복약지도 및 환자상담, 의약품 20) 한국임상학회, 우수약사실무기준 제정방안 ( 대한약사회, 2005) 21) 의약품정책연구 권 2호

18 정보의 제공과 관리, 처방조제, 일반의약품 판매, 약국의 경영관리, 연수교육 및 교육 활동, 보조 인력에 대한 내용으로 구성되어있다. 그러나 대한약사회에서의 GPP 용역 보고서에는 시설 등의 기준과 적정한 약사 인력 등에 대한 언급은 되어있지 않다. 이 를테면 약국 규모에 따른, 규모에 적합한 갖추어야 하는 시설 등에 대한 고려, 외래 약국과 원내 약국에 대한 적정인력 수준 검토를 통해 대한약사회의 된다면 약제서비스의 질을 높이는 데 보탬이 될 것이다. GPP 내용이 보완 이러한 DUR 확대 보완 시행과 GPP의 시급한 도입을 통해 보건의료서비스 중 가장 중요한 최종 투약 단계에서 약사의 기능을 강화하고 이런 부작용을 최소화시킬 수 있 을 것으로 기대할 수 있을 것이다. 6) 저가약 대체조제22) 활성화 방안 마련 자료에 따르면 저가약 대체조제 비율은 지난해 전체 청구 4억7334만6000건 중 40만 2261건으로 0.085% 에 불과했다. 올 상반기에도 0.088% 수준에 그쳤다. 약국 1000곳당 85~88 곳만이 저가약으로 대체조제한 뒤 청구해 사실상 제도가 무용지물인 것이다. 지 난해 대체조제로 인한 약품비 절감액은 3억4408 만원이었으며, 이를 인정받아 지급받 은 약국 인센티브 금액은 2억1066 만원이었다. 이같이 대체조제가 잘 되지 않는 것은 생동성시험에 대한 신뢰부족과 대체조제 절차의 번거로움 등이 큰 원인이다. 현재 우리나라는 총진료비 중 약품비 비중이 지난해 기준 29.2% 로 건강보험의 재정 안정화를 도모하고 합리적인 약 사용과 소비자 선택권 강화를 위한 대책이 필요하다. 따라서 저가약 대체조제 활성화를 위하여 생동성을 통과한 의약품이 효능과 효과가 동일함을 적극 홍보해야하며 번거로운 사후 통보 제도를 정비할 필요가 있다. 현재 모든 약국의 처방 데이터가 심평원으로 통보되고 있는데 사후제도를 이로 갈음 하는 것도 하나의 방안이 될 것이다. 이와 함께 현실적으로 의사와의 관계 때문에 대체조 제 인센티브제도가 잘 실시되지 않을 경우 법으로 저가약 대체조제를 의무화하는 방 안도 신중하게 고려해야 할 시점이다. 7) 연수교육을 통해 본 약사 재교육 문제 개선 매년 개국약국 근무자( 개설약사, 근무약사) 와 의료기관 근무약사, 제약회사 및 도매 상의 근무약사 등을 대상으로 실시되는 약사 연수교육은 약사직능의 전문성과 자질을 향상시키기 위한 의무교육이다. 약사연수교육은 1년에 8 시간의 교육을 이수해야 하며, 미이수자는 과태료 50만원과 1 차 위반시 경고, 2차 자격정지 3 일, 3차 자격정지 7 일, 4차 자격정지 15 일의 행정처분을 받게 된다. 하지만 현재의 교육은 종합적인 관리제도와 별도의 관리기관 없이 시도약사회가 분 산해 진행하다 보니 커리큘럼과 강사의 전문성 부족, 교육의 연속성 부족, 연수평점의 악용, 시도약사회별 커리큘럼의 통일성 부족 등의 문제점이 나타나고 있다. 실제로 8 22) 저가약 대체조제 인센티브제도는 약국에서 생물학적동등성이 확보된 약 중 해당 처방약과 동일한 효 능과 효과의 더 싼 약으로 조제할 경우 그 차액의 일정비율을 약국에서 인센티브로 받을 수 있는 제 도다

19 시간 교육이 누적체계가 아닌 매년 1회성으로 그치다 보니 연속성이 떨어지고 시도약 사회별로 교육 커리큘럼을 기획, 실시하고 있는 만큼 통일성이 떨어져 약사회별 차이 가 날 수밖에 없어 현행 연수교육이 약사들의 전문지식 습득과 실무능력 향상에 큰 도움이 되지 못하고 있다. 또한 연수교육을 약사회 행사 동원 수단으로 이용되는 등 운영방식의 문제점들도 상당수 발견되었다. 이런 과정에서 연수교육이 의무교육으로 일종의 보여주기식 으로 진행되는 것이 현실이다 일반의약품 슈퍼판매를 비롯한 약계를 뒤흔드는 악재 속에서 약사 스스로가 학습과 자정을 통해 지역보건을 책임지는 약사상 확립을 위해서 연수교육의 변화는 반드시 필요해 보이며 특히 6년제 약사 배출을 앞두고 있는 시점에서 기존 약사들과 6년제 약사들의 실력을 균질화하고, 체계화, 과학화된 근거를 제공하여 경험적으로만 알고 있는 막연한 지식들을 확고한 것으로 만들어야 한다는 부분에 중점을 둔다면 약사연 수교육의 내용과 방법, 질은 변화되어야 한다. 이를 위하여 몇 가지 개선방향을 제시 하고자한다. 1연수교육의 질 담보와 관리 및 지속적인 교육의 개선을 위하여 연수교육의 종합적 인 관리기관을 중앙에 설치해야한다. 중앙연수기관은 약사회 주관으로 설치하는 것이 바람직하며 여기서 모든 내용을 고안하고 실행하여 전국의 모든 약사들이 동일한질의 교육과 평가를 받을 수 있도록 해야 한다. 또한 중앙연수 기관의 허가 하에 다른 단 체들에게도 연수교육을 할 수 있는 자격을 부여해야한다. 물론 단체 선정과정에서 잡 음이 날 경우 약사직능을 위한 그 취지가 변질 될 수 있으므로 사전에 투명한 준비 절차가 필요할 것이다. 2현 이수시간제를 평점제23) ( 학점제) 로 전환하는 것이 필요하다. 현재와 같이 교육시 간에 따라 일률적으로 이수시간으로 인정하는 것은 단순히 시간을 채우는데 급급할 수밖에 없다 이수 평점제를 도입하여. 교육내용 및 방법에 따라 평점을 차등화하고 각 교육방법에 따라 평점인정한계를 정하도록 한다. 3연수교육의 그 진행 방식에 있어서는 온라인 강의 형식을 추가하고 그 강의내용을 전국 약사들에게 동일한 커리큐럼으로 제공하여 질적인 수준 증가와 함께 필요시 재 시청 가능하게 한다면 약사들의 실력 향상에 도움이 될 수 있을 것이다. 사이버연수 교육의 특성을 살리기 위해서는 원하는 주제의 강의를 들을 수 있는 시스템이 마련돼 야 한다. 강사 섭외와 다양한 강의 마련 등의 문제가 해결될 경우 연수교육이 더욱 빛을 보게 될 것이다. 지금의 형식적인 수준에 불과한 약사연수교육에서 벗어나기 위 해 모든 약사가 같은 텍스트를 이용하여 같은 수준의 평균 실력 이상을 담보할 수 있 도록 과학적이고 체계적인 그리고 근거를 바탕으로 한 제대로 된 텍스트를 제작하여 이런 텍스트를 확실하게 습득할 수 있는 장으로 탈바꿈시킬 필요가 있다. 국제약학회(The International Pharmaceutical Federation, FIP) 에서는 직무계속교육 (Continuing Professional Development, CPD) 을 2002 년 처음 도입하였다. 현재 몇몇 국가에 23)약사연수교육 개선방안 약국개설 근무약사 연수교육 중심으로 의약품정책연구소 (. )

20 서만 약사연수교육 정책에 CPD를 도입하여 시행하고 있지만 연수교육이 점차 의무화 되고 있는 세계적인 추세로 보았을 때 CPD 의 도입은 더욱 확산될 전망이다. CPD란 고안, 계획, 실행, 평가 단계를 아우르는 하나의 과정을 뜻하는 것으로 이 과정에 참 여한 교육생들은 자기의 필요에 맞는 CPD 포트폴리오를 작성하여 각자의 학습 요구 도에 따라 계획을 세우고, 그 계획을 실행하며, 수행한 활동들이 성공적이었는지를 평 가한다. 향후 약사연수교육도 교육생들의 요구에 맞게 다양한 교육방법 및 프로그램 을 시도하여, 최대한 맞춤교육 을 실시하려는 노력을 하여야 할 것이다. 8) 약사 면허갱신제 약사든 의사든 간호사든 안경사든 일단 전문직으로 인정해 준 면허에 대해서는 권 리와 의무를 함께 강제하는 법적 장치에 대한 필요성은 예전부터 있어왔다. 특히 올 해 의료법에 면허갱신제가 먼저 도입된 상황에서 약사법에도 관련 내용이 반영될 가 능성이 높아졌다. 약사 직능을 일정 이상의 수준으로 수행하고 유지할 수 있도록 하기 위한 목적의 제도로써, 그 직능을 올바르게 수행할 수 있도록 하기 위한 재교육 과 이 재교육에 대한 일정수준 이상 이수와 이해를 하지 못한 사람들에 대한 면허효력 정지 가 그 핵 심이다. 이를 이용해서 약사들은 누구나 일정 기간마다 일정 수준 이상 재교육을 맞 아야 하므로 재교육에 동참하도록 유도되는 효과를 거둘 수 있을 것이다. 따라서 면허갱신제가 그 효과를 발휘하려면 제대로 된 연수교육 시스템이 먼저 수 반되어야 한다. 현행 연수교육을 평점제로 전환하고 이를 의무적으로 이수하여 약사 면허제 갱신 시 반드시 제출하도록 하거나 또는 이를 약사면허갱신의 한 방법으로 갈 음하거나 해야 하며 약국개설이나 약국취업시 연수교육이수 증명을 의무적으로 제출 하는 것을 강력히 고려해야 한다. 이런 방법을 통해서만이 형식적인 면허갱신제 도입 이 아닌 전문직으로서 직능 향상에 도움이 될 수 있는 바람직한 면허갱신제가 될 수 있다. 2. 대한약사회의 변화 의약품 슈퍼 판매 논란이 한창 진행 중일때 대한약사회장의 부인( 비약사) 이 감기약 을 판매하는 행위가 모 약사단체의 몰래 카메라에 포착 되어 한동안 약사사회를 들끊 게 하였다. 또한 2011 년 마지막 임시 대의원총회 투표결과 김구 집행부가 사실상 불 신임을 받은 것으로 나타났지만 법적으로 김구 집행부의 실질적 인 업무 수행에는 큰이상이 없었다. 임시총회 이야기는 대약이 내용적 민주주의라는 제도 밖에 있음을 보여주는 하나의 사례이며 대한약사회장의 카운터 관련 이야기는 대한민국 약사사회 가 전문가 집단으로서 얼마나 심각한 도덕적 해이에 빠져 있는지를 보여주는 것이다. 이런 현상이 발생하는 밑바탕에는 대약의 회무와 관련하여 관심과 참여가 거의 없는 회원들의 현재 상태를 보여주고 있는데 이의요인으로는 약사전문성에 대한 비젼과 약 국현장의 어려움을 해결할 실제적인 정책을 대약에 기대할 수 없음을 경험적으로 체 득한 결과일 것이다. 결국 새로운 비젼과 구체적 정책을 홍보하고 아래로부터 이런

21 요구를 대약에 전달할 수 있을 때 대약은 변화할 것이다. 따라서 우리가 진행하고자 하는 새약운동의 당위성과 필요성이 여기에 있다고 할 수 있다. 3. 홍보측면 의약분업의 내용 중 여전히 지켜지고 있지 않는 내용 중 하나가 처방전의 2매 발행 이다. 환자의 알권리를 강화하기 위하여 시행한 내용이었는데 여전히 지켜지고 있지 않다. 환자의 알권리 중에 핵심사항이 바로 자기가 복용하고 있는 약에 대하여 정확 하게 알기와 무슨 약에 부작용이 있는지, 무슨 음식을 먹으면 안 되는지에 대한 정보 를 약사들로부터 듣고 아는 것이다. 이러한 사항에 대한 내용들을 정책적으로 도입하 여 약국에서 실시하게 해야 하지만 또 다른 한편으로는 여러 매체( 약국내 비치 포스 터, 기고, 출판, 팟캐스트 등) 를 통하여 왜 이런 것 들을 알아야하는지 무엇에 대하여 알아야 하는지 등에 대한 홍보도 절실하게 필요하다. 이를 위하여 한편으로는 대약을 통하여 이런 홍보를 하도록 압력을 넣고 또 다른 한편으로는 약사사회내 단체들과 뜻 있는 약사들을 중심으로 이런 홍보를 강화할 수 있게 조직화에 힘써야한다. 건약에서 곧 발행할 의약품 에 관한 책도 바로 이런 노력의 일환이다. 4. 소결 약사와 약국의 대전환을 위하여 제도적 변화와 문화적 변화가 중요함은 말할 나위 가 없다. 제도적으로 1차 의료체계를 강화해야하며 이를 통하여 의약사 협력체계를 구축하고 환자와 함께 건강을 증진시키는 제도적 장치를 도입해야 한다. 이를 위하 여 약국관련 제도에서 처방전의 분산과 담합방지 및 단골약국도입은 극심한 약국간의 경쟁체제를 협력체제로 변화시키는 단초가 될 것이며 이를 통하여 약국의 기능과 약 사의 역할이 변화 할 것이라고 판단된다. 또한 GPP, 연수교욱 개선, 면허갱신제 및 수 가개선은 약국 의 기능과 약사의 전문성을 항구적으로 개선할 수 있는 강력한 제도적 장치가 될 것이다. IV. 새/ 약운동의 장애물 - 의료민영화와 드럭스토어 보건의료전체를 일순간 암흑으로 몰고 간 사건이 바로 노무현 정부 때 영리병원 허 용이었으며 이는 현재도 진행형이고 보건의료를 산업으로 이해하는 세력이 있는 한 미래에도 계속 진행될 것이다. 이러한 의료민영화의 약사사회 버전이 기재부가 추진 한 전문자격사 선진화방안 이며 이와 유사한 맥락으로 법적인 문제는 아니지만 최근 약사사회에 미래 약국의 대안으로 떠오르는 드럭스토어 가 이의 구체적 모습이다. 약 사사회가 상상하기도 싫어하는 시나리오가 점점 현실화 되어 가고 있는데 바로 1약국 1약사라는 약사법이 개정되는 순간부터 재벌가 계열의 드럭스토어가 영리병원과 같이 약사사회를 순식간에 대자본의 무한경쟁 속으로 몰아가는 시나리오이다. 이코노미 플 러스 2012년 10월호 롯데, 뚜껑도 안 연 사업에 판박이 딱지를 붙인 이유 라는 기사

22 내용을 보면 드럭스토어가 요즘재벌가 사이의 초미의 관심사라는 구절이 나오고 업계 1위 CJ 올리브영, GS 리테일와슨스, 코오롱W- 스토어, 농심메가마트를 비롯 올해 신세계 분스, 카페베네 디셈베24 처럼 롯데가 드럭스토어 진출할 가능성이 크다 라는 내용이 나온다 또한 지난해 드럭스토어 시장규모는 3260억으로 유통기업들의 분기매출에도 3 억원대 시장에 이들이 앞다투어 뛰어든 배경은 당연히 고속성장이 눈에 보이기 때문 이다. 라는 설명도 곁들어져있다. 기사내용 중 고속성장 이 눈에 보인다 라는 대목이 흥미로운데 이는 미래의 어떤 시점, 특히 재벌이 계속해서 진출하고 있는 걸로 봐서 가까운 시점에 약사만이 약국 을 할 수 있다 라는 법 개정 수정과 영리법인 중심의 법인약국개설이 임박했으면 쉽 게 짐작할 수 있다. 미국이나 일본 영국 등 일부 국가를 제외하고는, 특히 유럽에서는 드럭스토어라는 개념 24) 조차 확립되어 있지 않다. 이를 보면 일반화하기는 어렵지만 미국에서 영토가 넓어 거리 문제 때문에 발생한 지극히 미국적인 약국형태가 드럭스토어이다. 미국의 영향이 큰 나라 특히 신자유주의적 조류를 강하게 받은 나라에서 드럭스토어의 도입 을 강하게 추진하고 있는 듯하다. 물론 약국의 형태 중의 하나로 드럭스토어가 문제가 될 수는 없지만 한국에서 지금 시점에 재벌에 의한 드럭스토어 는 그 맥락을 잘 살펴보아야 한다. 약국의 존재이유 가 국민 건강증진 향상에 있음이 기본 전제가 되지 않는 한 지금과 같은 구조에서 드 럭스토어는 국민건강을 돈벌이 수단으로 전락시키는 아주 무서운 재앙이 될 것이기 때문이다. V. 새/ 약운동을 위한 약사와 약국에 필요한 소프트웨어와 하드웨어 1. 약사의 전문성 향상을 위한 소프트웨어 1) 약제서비스의 질과 안전을 보장할 실무기준(practice standards) 마련 아직 국내에는 약국이나 병원 등에서 약제서비스의 질과 안전을 보장할 실무기준의 설정이 미흡하다. 병원마다, 약국마다 개별의 SOP(Standards of Process) 가 있을지 모르 지만, 전체적으로 적용이 되는 실무기준과 평가기준이 부재함에 따라 모든 의료기관 과 약국에서 적정하고 안전한 약제서비스를 담보하기에 부족함이 발생한다. 현재 약국가에서는 하나라도 더 많은 처방전 수용을 위한 약국위치 선점과 의료기관 과의 담합에 치중하는 경향이 만연하며, 약국에서 당연히 이루어져야하는 복약지도와 부적절한 처방전 검토기능, 환자의 금연상담을 비롯한 건강증진을 위한 프로그램이 부족한 것이 현실이다. 이에 약국과 약사의 존재 이유와 그 역할이 점점 축소되고 약 해지는 사회적인 흐름을 감지할 수 있다. 이를테면 의사의 처방대로 똑같이 약만 조 24) -

23 제해주면 되는 약사 이미지와 일반의약품의 일부 의약외품 전환, 약국외 판매 허용과 이를 주도하는 정부와 약계에 등을 돌린 여론이 그 실례이다. 실무기준의 도입 필요성은 우선 약사 스스로가 지켜야할 하나의 기준제시가 필요해서 이며 이를 통하여 각각의 약국현장에서 자신들의 실무기준을 고안하고 계획하며 무엇 이 잘못되었는가를 평가 25) 할수 있기 때문 이다. 그 하나가 약제서비스 질 담보를 위 해서이며 국내에도 외래환자 및 입원환자에 대한 실무기준 도입이 시급하다. 이를 통 해 보다 나은 약제서비스를 기대할 수 있을 것이다. 이에 참고자료서 다른 선진국에서는 어떻게 하고 있는지를 아래의 을 위한 표준약사업무지침 을 통해 살펴보자. 캐나다 약사들 * 캐나다 약사들을 위한 표준약사업무지침26) 캐나다의 National Association of Pharmacy Regulatory Authorities (NAPRA) 에서 작성한 것 으로 내용은 다음과 같다. 1 전문적인 기능(Professional Competencies) 를 하기 위한 약사들에게 필요한 자질 약학에 대한 지식, 전문가로서의 기능, 환자의 건강 증진성과(outcome) 달성을 위해 능 숙한 커뮤니케이션 기능을 갖추어야함 2 약사들에게 필요한 전문적인 기능 가. Practise Pharmaceutical Care ( 약제/ 약료서비스) 환자들 및 다른 보건의료인들(health care providers) 과 협력하여 약사들은 환자들에게 필요한 약들과 환자들의 삶의 질을 유지 또는 개선함으로써 환자의 긍정적인 결과 (outcome) 를 만족시키기 위해 약사들 고유의 지식과 기술을 사용해야 함. 나. Provide drug information ( 의약품 정보 제공) 안전하고 효과적인 약료업무(pharmaceutical care) 와 건강을 증진시키기 위해 의약품 정 보를 제공, 평가, 보급해야하는 책임이 있음 다. Educate( 교육) 약사들은 최적의 환자 케어와 환자의 건강증진을 위해 약대생들과 약사인턴들의 프리 셉터로서 역할을 수행해야함 라. Manage Drug Distribution ( 약의 유통/ 투약 관리) 약사들은 공급되는 약들의 안전성, 정확성, 품질 보증을 위해 약의 인수, 조제, 투약/ 유통(distribution) 을 감독하고 이행하는 약의 유통을 관리해야함 마. Apply Management Principles ( 경영원리 적용) 약사들은 약료업무(pharmaceutical care) 와 전문적인 관계(professional relations) 를 최적화 하고자하는 목적을 가지고 약국/ 약사업무가 존재하는 곳에서 경영에 관한 지식, 원리, 기술을 적용해야함 ( 보험 및 경제성 평가정책을 적용) 25) 공개적인 평가는 약사연수교육을 통하여 이루어질수 잇을 것이다 약사재교육 개선방안 참고. 26) 캐나다 약사들을 위한 표준 약사 업무 지침(2003)

24 전체 구성은 위와 같으며, 약사들에게 필요한 전문적인 기능 에 대해 각각의 구성 요소/ 요구되는 수행척도(Required Performance Indicators, RPI)/ RPI 수행을 입증하는 수 행예시 들로 구성되어 있다. 아래는 그 예이다. 그림 1) 캐나다의 표준약사업무 지침 중 일부 이 중 첫 번째 약사들에게 필요한 전문적인 기능인 살펴보면 아래와 같다. 약료업무/ 약제서비스 의 일부를 1 * 약료업무/ 약제서비스(Practise Pharmaceutical Care) A pharmacist must develop a professional relationship with the patient. Required Performance Indicator 가 : 언제나 스스로를 보건의료 전문가가 되도록 입 증함으로써 모든 환자들이 것 professional relationship에 참여할 수 있도록 기회 제공하는 RPI 수행 예시 : 약사들은 환자들의 질문에 응답이 가능해야하며, 환자들이 요구 할 시 환자의 사생활을 보장해야하며, 비처방약과 자연건강식품(natural health product) 을 선택할 때 전문적인 지식으로 도움을 줘야하며, 전문적인 복장 필요, 환자의 자존 감, 교육정도, 문화, 종교적인 믿음, 흥미 등을 존중해야 하며, 인종, 종교, 성, 언어, 연 령 등에 관하여 편향되지 않은 행동(unbiased behaviors) 을 보여야함 Required Performance Indicator 나 : 의사소통에서 흔하게 발생되는 문제점을 극복 할 수 있는 대인관계 기술의 효과적인 사용 RPI 수행 예시 : 약사들은 어린이들과 인지장애 환자들에게 적절한 수준으로 복 약지도를 하며, 환자들과 토의를 촉진시키기 위해 정보를 명확히 하기위해 요약을 하 며, 용어사용을 최소화하며, 성난 환자들을 편안하게 해 주어야함 Required Performance Indicator 다 : 약사들과 환자들의 역할과 서로의 공통 목적을 명확하게 하기. 이를테면 적절한 치료 기간 동안에 환자가 정확한 용량과 제형, 최적 의 복용시간( 스케줄) 을 통해 바르게 약을 복용할 수 있도록 하는 것과 부작용이나 효

25 력(efficacy) 이 부족할 때 이를 적절하게 관리해주는 것 RPI 수행 예시 : 약사들은 적절하게 약물 복용방법을 환자들에게 알려주기 위해 자신을 소개하고 설명하며, 환자들이 부작용이나 문의사항이 있을 때 약사에게 연락 하라고 얘기함 이처럼 전문적인 기능을 수행하기 위한 각 항목의 구성요소를 평가하기 위한 Required Performance Indicatior와 이에 대한 수행 예시가 구체적으로 기재되어 있음을 확인할 수 있다. 예컨대 환자의 사생활을 존중한다던지( 국내의 일반적인 약국의 경우, 복약지도를 받고 있는 환자 뒤에 대기하고 있는 사람들이 앞에 환자가 무슨 약을 복 용하는지 짐작할 수 있다. 이를테면 발기부전약, 탈모증약, 무좀, 옴 등의 환자), 환자 의 나이를 비롯한 개별적인 특성에 맞춘 복약지도에 대한 내용이 그 예이다. 이 외에도 아래와 같이 약사들은 환자가 약을 잘 복용하는데 어려움이 없었는지 등 의 순응도 평가와 이를 확인하기 위한 환자와의 의사소통 기술을 갖춰야하며, 의약품 및 약국과 관계없는 발생할 수 있는 환자의 다른 애로사항 들이 있는지 여부 확인에 대한 내용이 아래 항목이다 2 A pharmacist must gather patient information and assess its relevance to patient care. ( 약사들은 환자 정보를 모으고 환자 케어의 타당성을 평가해야 함) 약사는 환자가 기대하는 치료성과(outcome) 를 확인하고 이를 수행하기 위한 복약지 도 등이 이루어져함. 경우에는 최적의 효과가 발생하는데 즉 정확하고 빠른 조제가 아닌 이를테면 항우울제를 복용하는 관련하여 설명한다는 내용이 기술되어 있는 것이 아래이다. 4~6주 정도 걸릴 수 있음을 환자의 치료성과와 3 A pharmacist must identify a patient 's desired therapeutic outcomes. ( 약사는 환자가 바라는 치료 성과(outcome) 를 확인해야한다) 2) DUR의 확대 의약분업의 미비점과 약제서비스에 대한 실무기준의 부재를 개선하기 위해서는 DUR과 GPP 두 가지 제도도입이 시급하다. DUR( 의약품사용평가) 경우는 현재 시행 중 이지만 시행범위를 좀 더 넓히고 검토/ 평가할 수 있는 내용을 확대할 필요가 있다. GPP 경우는 대한약사회에서도 2005 년 용역연구를 했듯이, 해당 내용을 기반으로 약제 서비스의 질과 안전을 보장하기 위해 시급히 도입할 필요가 있다. DUR 제도의 목적은 의약품 사용의 안전성과 적정성을 보장하고, 이를 통해 불필요 한 약제비 증가를 억제하는 것이다. 이 제도는 미국에서 발전되어 전 세계로 확산되 고 있는 제도로써 국가적 의약품 사용을 적정화하기 위한 가장 효과적인 방법으로 알 려져 있다. DUR 제도의 장점은 합리적인 약물처방을 유도하고, 등재의약품 사용을 촉진하며 환 자 순응도 개선, 처방자에게 가이드라인 정보 제공, 의사 처방양상을 비교할 수 있는

26 자료 제공, 부적절한 처방을 행한 의사를 대상으로 다양한 프로그램 설계하여, 적절한 처방이 이루어질 수 있도록 유도할 수 있다. 더불어 약사들에게는 조제하기 전 약물처방에 대한 검토를 수행하고 환자들을 위해 약물 치료와 관련된 문제들을 투약하기 전에 해결할 기회를 준다는 점에 의미가 있 다. 국내에서는 2010년 12월 1일부터 2011년 3월 31일까지 단계적으로 도입이 되었으 며, 현재 DUR 제도를 통해 동일요양기관 동일처방전 내 병용 연령금기 등 의약품 처 방 사전점검, 동일 요양기관 내의 다른 진료과목 간 사전 점검 및 다른 요양기관 간 사전 점검을 통해 중복처방, 금기처방에 대한 사전 점검이 이루어지고 있다. 마지막 단계로 약국에서의 일반의약품에 대한 점검을 확대하고자 했으나, 일반의약품 판매의 경우, 개인정보보호법이 개정됨에 따라 환자에게 동의서를 받아 주민등록번호를 이용 해 점검하는 것에 대한 부담감 등으로 현재 시행이 되고 있지 않다. 처방조제의약품 간에는 중복투약 병용금기 등이 걸러질 수 있지만 처방조제의약품 과 약국에서 판매한 일반의약품 간의 중복투약 병용금기가 걸러지지 않으므로 언제 든지 의약품 부적절한 사용이 발생할 가능성이 존재한다. 따라서 DUR과 개인정보보 호법 관련 문제와 약국에 추가되는 행정절차 등에 대한 해결할 수 있는 방안을 정부 와 약사회에서 의지를 기지고 주도적으로 함께 마련할 필요가 있을 것이다. 더불어 시행되는 DUR 제도 관련해서도 처방을 점검할 수 있는 내용을 확대할 필요 가 있다. 이를테면 동일 성분 이외에도 동일 계열 약물 중복 처방 등에 대한 점검이 바로 그러한 예일 것이다. 끝으로 DUR 과정에 있어서 의사와 약사 간의 의견충돌가능성이 있고, 평가에 필요 한 기준을 확인하고 전문가들이 의사소통하는 과정이 매우 조직화되고 원활해야 하며 환자에 대한 정보 접근이 즉각적으로 가능해야 한다는 단점이 있다, 이에 따른 의 약사간 서로의 직능을 존중하고 소통하는 과정에 대한 이해와 교육이 필요할 것이다. 이러한 DUR 실시를 통해, 약물의 안전성을 증진시키고, 부가적으로 약물치료 비용 을 절감할 수 있으며 환자를 포함한 모든 이들의 만족도를 높일 수 있을 것이다. 3) 약물부작용 모니터링과 보고시스템의 확립 우리나라는 국민 1인당 매년 10건 이상의 처방을 받고 있으며 50세 이상 인구의 투 약일수가 평균 120여일에 이를 정도로 의약품은 우리의 건강과 생활에 필수적인 존재 이다. 그리고 그에 따른 의약품 부작용은 피할 수 없는 것이 현실이다. 미국에서 병원을 대상으로 30년간 연구한 여러 조사에 따르면 220만 명이 의약품 부작용으로 입원했으며 제대로 처방되었음에도 불구하고 10만여 명이 의약품 부작용 으로 사망했고, 8 만 명이 잘못된 처방과 투약에 의해 사망했다 한다. 우리도 정확한 통계자료는 없지만 비슷한 숫자를 보이리라는 것을 쉽게 짐작할 수 있다. 식품의약품안전청이 작년 국회에 낸 의약품 부작용 발생 현황 자료를 분석한 결 과, 의약품 부작용 발생건수와 부작용으로 인한 사망자 보고건수는 매년 증가하고 있 는 것으로 나타났는데, 최근 3년간 의약품 부작용 보고만 보더라도 모두 8만7,891건으 로 이중 심각한 부작용으로 사망한 건수도 1,143 건에 이른다

27 의약품 부작용으로 의심되는 사망사례 보고가 매년 늘어남에 따라 의약품에 대한 철저한 관리와 감시가 더욱 필요해지고 있다. 부작용 보고는 꾸준히 늘어나고 있는 추세인데 2008년 7,210건에서 2009년 2만6,827 건, 2010년 5만3,854건의 의약품 부작용 이 보고되었다. 심각한 사망사례 보고 건수도 같은 기간에 193 건, 411 건, 539건이 보 고되었고, 부작용이 10건 이상 보고된 의약품도 37 개, 481개에서 1,495개 품목으로 매 년 크게 늘어나고 있다. 1 현황 및 문제점 약물유해반응은 세계적으로 입원환자의 만 명이 이와 관련 입원하고 있으며 5.3% 와 관련이 있고 미국에서는 매년 수백 10여만 명이 사망하고 있어 음주 흡연 등에 의한 보건문제와 심장병, 당뇨병의 치료비를 능가하는 연간 천억 달러의 피해를 발생시키 고 있다. 약도 사람도 모두 불완전하기 때문에 부작용은 발생할 수밖에 없다. 예로 의 약품을 복용한 후 전신의 피부가 헐면서 벗겨지는 중상이 나타날 수 있다. 이 스티븐 존슨 증후군은 상당히 드물게 나타나지만 감기약 등 일반적인 약에 의해 나타나는 경 우도 보고되고 있지만 현재로서는 사전에 발생위험성을 검사할 수 있는 방법이 없다. 이러한 부작용의 상당수는 환자의 개인적 특성이나 함께 복용한 약물, 섭취한 음식 등과 관련이 있고, 다른 환자에서는 재현이 불가능하고 의약품의 섭취량과 직접적인 상관관계가 없고 발생율도 비교적 낮기 때문에 의약품을 개발하고 시판을 허가하는 과정에서 발견되지 않았다가 의약품이 판매되고 난 후에 환자나 의료인들에 의해 확 인되는 경우가 많다. 그러므로 이로 인한 피해를 최소화하기위해서 사용 중 발생하는 모든 부작용이 체크되어 유사한 피해사례를 막아내는 것은 시민들의 건강을 지키는 면에서 매우 중요한 일이다. 부작용이 의심되면 가장 먼저 상담을 통해 복용 중지 등 필요한 조치를 취해야 한 다. 그리고 아무리 작은 사소한 것이라도 의심되는 부작용을 보고해야 한다. 부작용 보고 대상은 치료 목적 이외의 모든 부작용이 대상이다. 특히 생명이 위태로웠거나 입원한 경우, 부작용으로 입원기간이 길어진 경우, 후유증이 남은 경우 등 심각한 부 작용은 15 일 이내에 반드시 보고하도록 하고 있다.( 단 약물을 남용한 경우, 실수로 과 용량이 투여된 경우, 약물이 바뀌어서 투여된 경우에는 신고대상이 아니다.) 사용기간 경과나 파손 등 의약품의 결함에 의한 부작용도 보고한다. 국내 의약품 부작용 보고건수를 분석한 결과, 부작용 보고건수가 매년 폭발적으로 늘어나고 있으며 양과 질 모든 측면에서 급속한 성장을 보이고 있다. 의약품은 치료 상의 유익성만 있는 것이 아니라 본질적으로 부작용이 수반될 수 있기 때문에 보고건 수가 많을수록 의약품에 대한 평가가 충실해져 필요한 위험 완화조치가 조기에 이루 질 수 있다. 그래서 세계 각국의 보건당국은 부작용 보고 자료를 제품의 시판 후 안전성 평가에 활용하고 있어 일반적으로 보고건수 증가는 매우 바람직한 현상이다. 2010년 우리나 라의 의약품 부작용 보고건수는 53,854건으로 2009년의 26,827건에 대비하여 두 배 가 량의 증가세를 보여주고 있다. 또한 2010년 기준 우리나라의 인구 100만 명당 보고건

28 수는 1,117 건으로 미국(1,873 건) 보다는 적지만 EU(438 건), 일본(272 건) 등에는 크게 앞 서는 것으로 나타났다. 이는 국내 지역약물감시센터가 식약청에 의약품 부작용 보고 를 의무화한 데 따른 것이다. 표 1) 의약품 부작용 보고추이 2005~2011년 연도 건수 전년대비증가율(%) 2005 년대비(%) , , , , , , , 년의 전체 보고건수 중 약 72% 가 병 의원 등 의료기관에 의한 것으로 보고 자료의 질적 수준도 전반적으로 크게 향상되었다. 병 의원 보고비율이 크게 높아진 것은 지난 2006 년부터 가동된, 최소 500 병상, 최대 2,000병상 이상 규모의 종합병원급 지역약물감시센터의 지속적 확충에 따른 결과로 보인다. 병의원의 보고비율 증가추세를 보면 보고비율이 2005년 3.3% 에 불과했지만 2007년 39.7% 로, 2009년에는 58.1% 로, 2010년에는 72% 로 늘어났다. 의료기관이나 제약업체 (27.8%) 에 비해 약국이나 일반소비자의 보고 비율은 상대적으로 저조하다. 비록 약국 보고가 대학병원을 통해 이루어져 병원통계로 잡히고 있기 때문에 비율이 더 낮게 나 타난 면도 있지만 약국에서 부작용보고가 이처럼 계속 저조할 경우 약에 대한 약사들 의 기득권 주장은 더욱 옹색해 질 것이다. 그러므로 앞으로 부작용 보고에 약국들의 더 많은 참여가 절실하다. 식약청은 최근 수년간 지역약물감시센터 지속적인 확충 등으로 의약품 부작용 보고 체계가 크게 개선됨에 따라 보고건수가 매년 큰 폭으로 증가해 왔기 때문에, 축적된 국내 부작용 데이터베이스로부터 잠재적 위험성 관리에 필요한 부분을 발굴하여 필요 시 심층 조사연구를 통한 위험완화전략(REMS) 과 같은 적극적인 활용방안을 마련해 갈 수 있게 되었다. 또한 국내 수집된 부작용 보고자료를 WHO 부작용 모니터링센터에 제공함으로써 국제 사회의 부작용 공조체계에도 적극 참여할 수 있게 되었다. 아울러 의약품안전정 보관리원이 설립 운영될 경우 의약품 부작용 등 안전정보의 수집 분석 평가 등 관 리가 더욱 체계화 효율화되어 시판 후 안전관리 수준이 한 단계 도약할 수 있을 것 으로 보인다. 전문의약품과 일반의약품 모두를 포함한 전체 부작용 보고 건수도 해마다 증가하고 있는데 중대한 의약품 부작용은 국민의 건강과 생명에 위해를 끼치는 만큼, 중대 부 작용이 다수 발생하는 의약품을 면밀히 조사해 신속한 조치와 함께 의약품 안전성을 확보하는 것이 중요하다

29 그림2) 부작용 보고의 중요성( 출처 ; 이진호, 약물 부작용 보고의 중요성 및 의미, 약 국에서의 약물 부작용 보고 활성화 교육, 대한약사회, 2012.) 보건복지부가 국회에 제출한 일반의약품 중 해열진통제, 감기약, 소화제, 파스에 대 한 부작용 보고건수 를 분석한 결과, 지난 2009년부터 2010년까지 3,712건에 달하는 부작용 보고가 발생한 것으로 조사됐다. 최근 5년간 부작용 보고가 가장 많은 품목은 타이레놀ER 서방정 으로 1,275 건의 부작용이 보고됐다. 심혈관질환 예방약으로 사용되 는 아스피린프로텍트정100mg 과 보령아스트릭스캡슐100mg 이 각각 930 건, 853건으로 뒤를 이었고, 경구피임약인 머시론정 도 611 건의 부작용이 보고됐다. 국내 보고실적은 아직 선진국에 비해 부족한 실정이지만 매년 지속적으로 증가해 오고 있는데 의약품 부작용 보고가 증가된 요인으로 2004년 감기약 뇌졸중 유발성분 (PPA, 페닐프로판올아민) 파동 이후 의약품 부작용에 대한 사회적 관심이 증가하면서 늘기 시작했다. 더불어 2004년 의약품 등 안전성 정보관리 규정을 개정해 제약회사 등으로 하여금 중대하거나 알려지지 않은 유해사례 에 대해 의무적으로 보고하도록 한 것과 지역약물감시센터를 전국규모로 확대해 지정 운영한 점 등도 보고 실적이 증가하게 된 요인이다. 이제 마지막 무풍지대인 약국들의 차례다. 기존의 지역약물감시센터는 국가약물감시센터인 식약청과 협력해 해당지역의 의약 품 부작용 수집 평가 교육 등을 담당하는데 주로 지역별 종합병원을 중심으로 활동 하고 있다. 지정기관은 종합병원으로 수도권은 신촌세브란스병원, 강남성모병원 아산 현대병원, 서울대병원, 아주대병원이 있고 지방은 단국대학교병원, 전남대학교병원, 인 제대학교병원 등이 있다

30 이들 병원이 하는 역할은 해당 병원 및 인근 지역의 부작용 사례 수집 부작용 사례에 대한 1 차적인 인과관계 평가 후 식약청에 보고 지역사회의 의원, 약국 등을 대상으로 부작용 보고의 중요성이나 부작용 발생을 줄이기 위한 홍보 교육사업 전개 등이다. 그동안 종합병원 주위의 약국들이 지역약물관리센터를 통해 부작용보고가 이루어져 왔다. 개국가의 부작용모니터링 참여는 많이 늘어나기는 했지만 아직도 그 편차가 심 하다. 이제 의약품안전관리원 출범을 계기로 전 개국가의 부작용보고 참여를 이루어 야 한다. 그 동안 약국들의 참여가 저조한 이유들을 몇 가지 들어보면, 부작용모니터 링에 참여해야 한다는 의식의 부족, 부작용보고에 따른 행정처분이나 관과의 접촉 기 피 정서, 보고에 따른 행정부담 우려, 보고서 양식의 까다로움, 인터넷접속 보고 접근 성 부족, 약국을 기반으로 한 보고시스템 체계 미비, 각급약사회의 부작용보고사업의 주요사업선정에 대한 의지 부족, 부작용보고에 따른 인센티브가 없는 점도 그 이유로 들 수 있다. 2 약물부작용 모니터링과 보고시스템의 확립 식약청도 부작용 보고 활성화를 위해 지역약물감시센터 지정을 확대하고, 부작용 모니터링 교육 프로그램을 제작 배포하는 등 지속적으로 교육 홍보를 강화하고 있 으며, 모든 의약품에 불가피하게 존재하는 부작용을 조기에 파악해 신속히 조치하기 위해서 부작용 보고 활성화가 시급함을 감안 특히 의사 약사, 병원 약국 등의 적극적 인 협조를 당부하고 있다. 이렇게 주변 환경은 약국들이 부작용 보고에 참여할 최적의 환경이 조성되어 있는 상태이다. 그리고 이제 시민들로부터 그 직능의 필요성에 대한 인정을 받지 못하면 그 직능은 도태될 수밖에 없다. 의약품 슈퍼 판매 문제도 시민들로부터 약사직능의 필요성에 대한 하나의 불신의 표시이다. 약국의 의약품 부작용 보고는 약사의 직능의 필요성을 시민들로 인정받을 수 있는 중요한 사업이다. 약국에서 인지하게 된 의심되는 부작용이나 약물유해 반응은 여러 통로를 통해 할 수 있다. 우선 식품의약청 홈페이지의 KiFDA ezdrug 사이트(ezdrug.kfda.go.kr) 로 보고할 수 있다. 또는 보고서 양식( 부록5 참고) 을 이용하여 부작용을 작성하여 식품의약청 의 약품관리과( ) 로 팩스나 우편으로 보내도 된다. 또한 2012년부터는 의약품부작용을 전문으로 다루는 의약품안전원이 출범하여 부작 용 보고를 인터넷을 통해 의약품안전원 홈페이지( 나 의약품안전원 팩 스( ) 를 통해 접수할 수 있게 되었다. 그리고 서울 경기 부산시약사회에서 도 약사회 차원에서 의약품부작용보고센터를 내년부터 운영할 예정이다. 보다 편리하게 약국에서 의약품 부작용을 보고할 수 있게 될 것이다. 이를 통해

31 그림3) 부작용보고에서의 약사의 역할( 출처 ; 이진호, 약물 부작용 보고의 중요성 및 의미, 약국에서의 약물 부작용 보고 활성화 교육, 대한약사회, 2012.) 약국에서는 의약품 부작용 사례에 대한 대응 시 다음 아래 사항을 참고하여 안내한 다. 복약지도 약사는 부작용과 의심의약품의 인과관계 평가와 유해반응의 중증도에 따라 환자에 게 의심약물에 대한 복약지도를 해야 한다. 이에는 투약유지, 용량 용법 조절, 투약 중지로 나눌 수 있다. 단, 용량 용법 조절과 투약중지 지도는 처방의사와 상의하도록 한다. 투약유지 : 약물유해사례의 인과관계 평가가 ' 어렵거나 가능성 적음' 이면서 중증 도가 경증으로 판단되는 경우 용량 용법 조절 : 인과관계 평가에서 ' 가능함' 이상이면서 중증도가 경증으로 판 단되는 경우 투약중지 : 인과관계 평가에서 ' 가능함' 이상이면서 중증도가 중등증(moderate) 또 는 중증으로 판단되는 경우 연계 환자에게 조치가 더 필요하다고 판단할 경우 약사는 환자를 처방의사 또는 약물유 해사례 관련 진료과에 의뢰하여 2 차 상담을 받도록 한다. 단 환자의 중증도가 중증으 로 즉각적인 조치가 필요하다고 판단되는 경우에는 즉시 응급실로 내원할 것을 권유 한다

32 표 2) 약물유해사례 중증도 기준 1. 중대함(serious) 사망을 초래하거나 생명을 위협하는 경우 입원 또는 입원기간의 연장이 필요한 경우 지속적 또는 중대한 불구나 기능저하를 초래하는 경우 선천적 기형 또는 이상을 초래하는 경우 기타 의학적으로 중요한 상황 2. 중증(severe) - 증상이 일이나 일상의 활동을 수행할 수 없을 만큼 불편감을 야기함. - 의심약물을 중단할 만큼 불편감이 있음. - 증상을 경감하기 위한 치료가 필요함. 3. 중등증(moderate) - 증상이 일상의 활동을 방해할 만큼 불편함. - 행동에 영향을 미침. 증상을 경감하기 한 치료가 필요할 수 있음. 4. 경증(mild) - 증상 또는 징후를 자각할 수 있으나 불편감을 주지 않고 참을 수 있음. - 행동이나 기능에 영향을 미치지 않음. - 증상을 경감하기 위한 치료가 필요하지 않음. 의약품 부작용에 대한 추후 관리로 약물유해사례의 인과관계가 ' 확실함' 또는 ' 상당 히 확실함' 으로 평가된 경우 센터에서 약물유해반응카드( 성명, 등록번호, 약품명, 증상, 주치의, 연락처 등) 를 발급하며 약물유해사례와 관련한 보상은 한국소비자상담센터( 전 화: 국번 없이 1372, 팩스: , 홈페이지: 나 한국의료분쟁 조정중재원( 전화: , 홈페이지: 을 통해 상담을 요청 할 수 있도록 안내한다. 약국에서 보낸 정보는 의약품 부작용의 발생여부를 파악하는 데에만 쓰이며 환자와 보고자의 개인정보는 철저히 보호된다. 식약청에서는 보고된 사례를 분석하여 의약품 과 부작용간의 인과관계를 과학적으로 평가하여 확인된 안전성 정보는 의약품 사용상 주의사항에 반영되어 안전한 의약품 사용에 일조하게 된다. 약국에서의 부작용 보고 활성화를 위한 대안으로는 위에서 언급된 문제점을 극복하 기 위해 아래와 같은 점에 중점을 두어 사업을 해 나가자. 왜 약국이나 약사들이 부작용모니터링에 참여해야 하는지에 대한 약사 정체성에 대 한 교육과 의식 고취, 부작용 보고에 따른 행정처분 등 오해 불식 장기적으로는 부작용 보고에 따른 인센티브제공 간편한 보고 시스템 방안 보고서식의 간소화 각급 약사회의 부작용보고 사업의 주요사업 선정 독려 개국가를 아우르는 부작용 보고센터 설립 운영 등

33 표 3) 약물유해사례 인과관계 평가기준(WHO 인과성 범주에 따른 임상정보 평가기준) (1) 확실함(certain) 의약품 등의 투여 사용과의 전후관계가 타당하고 다른 의약품이나 화학물질 또는 수반하는 질환으로 설명되지 아니하며, 그 의약품 등의 투여중단시 임상적 으로 타당한 반응을 보이고, 필요에 따른 그 의약품 등의 재투여시, 약물학적 또는 현상학적으로 결정적인 경우 (2) 상당히 확실함(probable/likely) 의약품 등의 투여 사용과의 시간적 관계가 합당하고 다른 의약품이나 화학물 질 또는 수반하는 질환에 의한 것으로 보이지 아니하며, 그 의약품 등의 투여중 단 시 임상적으로 합당한 반응을 보이는 경우( 재투여 정보 없음) (3) 가능함(possible) 의약품 등의 투여 사용과의 시간적 관계가 합당하나 다른 의약품이나 화학물 질 또는 수반하는 질환에 의한 것으로도 설명되며, 그 의약품 등의 투여중단에 관한 정보가 부족하거나 불명확한 경우 (4) 가능성 적음(unlikely) 의약품 등의 투여 사용과 인과관계가 있을 것 같지 않은 일시적 사례이고, 다른 의약품이나 화학물질 또는 잠재된 질환에 의한 것으로도 타당한 설명이 가능한 경우 (5) 평가 곤란(conditional/unclassified) 적정한 평가를 위해 더 많은 자료가 필요하거나 추가 자료를 검토중인 경우 (6) 평가 불가(unassessible/unclassifiable) 정보가 불충분하거나 상충되어 판단할 수 없고 이를 보완하거나 확인할 수 없는 경우 부작용 모니터링은 새로운 약국상 정립을 위한 중요한 한 축으로 시민들의 건강을 지킨다는 관점에서 약국들의 적극적인 참여가 필요하다. 건강을 지키기 위해 사용하 는 의약품에는 예측하지 못한 부작용이 발생할 가능성이 항상 숨어 있으며 현대의학 으로도 이러한 위험성을 사전에 모두 파악하기란 불가능하다. 그러므로 우리 모두의 적극적인 의약품 부작용보고 참여가 보다 안전하고 건강한 의약품 사용에 큰 도움이 될 것이다. 아울러 이러한 사업은 시민들이나 여론에 대해 약국과 약사상 정립에도 큰 도움이 될 것이다

34 2. 약국에 필요한 하드웨어 1) 환자 안전과 약사업무의 효율성 향상을 위한 약국구조 및 조제환경 설계가이드 1필요성 처방전 접수, 조제, 투약 및 복약지도에 이르기까지 효과적인 약국 업무흐름은 메디 케이션 에러를 줄임으로서 환자의 안전과 치료효과 극대화 시키고 약물의 잘못된 사 용으로 인한 보험재정 낭비방지에도 크게 기여한다. 약국업무흐름과 함께 약국공간이 과연 누구를 위한 공간이며 어떻게 설계해야 환자의 안전을 최고로 담보하는지에 대 한 철학적 인식 없이 미적 감각이나 주변약국의 모방을 통해서만 약국구조를 생각해 왔다. 환자의 안전과 업무의 효율성을 중심으로 종합적인 약국업무 흐름도와 약국 공 간구조에 대한 매뉴얼이 필요하다. 2 환자 안전을 향상을 위한 조제환경 설계 가이드27) 한정된 공간 안에서 일의 흐름과 환자와 약국 직원들의 안전을 위한 인체공학적 문 제까지 고려될 수 있다. 가 작업의 흐름(workflow) 잘못 짜여진 작업 동선은 혼란, 피로, 조제오류를 증가시킨다. 잘 짜여진 동선은 조제 작업에 긍정적 영향을 미치고 약사가 환자에게 더 많은 시 간을 할애할 수 있도록 한다. 조제 과정을 독립적이고 각각의 고유한 방법으로 나누는 것이 가능한 과정을 안전 하게 만든다. 개선 전 개선 후 그림 4) 약국 업무 흐름도 27) Hemant Patal, 'Design for patient safety : A guide to the design of the dispensing environment',

35 나. 작업 환경(working environment) signing - 어디에 처방전을 내는지 환자가 잘 알도록 해야 한다. 명확하고 보색대비의 signing 은 시각장애인 환자에게 더욱 중요하다. 조명 - 가능한 자연조명을 많이 이용하도록 한다./background light 는 너무 밝지 않게. 소음 보안 - - 음악과 소음을 체크하고, 설계방법을 이용해 환자와 직원을 소음으로부터 개인정보보호 바닥재 보호해야한다. 보안과 환자와의 의사소통의 밸런스를 맞추고 양쪽 모두 안전하다고 느끼도 록 해야 한다. 유리벽 보다는 CCTV. - 쿠션이 피로도를 감소시키고 작업 집중도를 향상시킨다. 온도 및 습도 - 직원의 건강과 의약품 보관을 위해 16~25 도 유지. 의자 - 전화 - 조제대 색 노인과 장애인을 고려한 의자 기밀이 보장되고 작업이 방해되지 않는 곳에 설치 - 약, 약봉투가 혼동되지 않도록 회색 및 흰색은 피한다. 다. 인체공학적 문제 컴퓨터, 프린터, 조제대, 선반 등 약국 시설물의 위치와 높이는 작업자의 신체에 맞춰 져야 한다. 특히 오랜 시간 작업하는 처방전 접수처와 라벨링 작업대는 좀 더 주의가 필요하다. 또한 직원은 높이 있는 물건을 꺼내기 위해 선반을 올라가서는 안 된다. 개선 전 개선 후 그림 5) 조제대 개선후 인체공학적 작업대

36 라. 의약품 운반( 사입) 운반된 의약품을 일시적으로 보관할 수 있는 별도의 공간을 두어 기존의 약품들과 섞이지 않도록 한다. 마. 약품의 저장 냉장고 : 완료된 처방전과 의약품을 저장하는 별도의 냉장고를 둔다. 전면이 투명한 냉장고는 내용물을 쉽게 확인할 수 있다. 투약이 완료된 의약품이 저장되는 두 번째 냉장고를 둔다. 통제 의약품(CD) 보관함 : 통제 의약품이 적절한 위치에 놓이고 쉽게 보이도록 충분 히 커야한다. 폐기 및 반품 공간에 저장. : 조제실 청결 유지 및 기존 의약품과 섞이지 않도록 조제실 외 별도 재고 분리 : 선반 의약품 종류, 용량, 제형 등에 따라 선반 분리대와 경사진 선반을 사용. 재고 위치: 되도록 rv-z 순으로 배치. 선반분리대 사용 경사진 선반 이용 그림 6) 의약품의 저장 바. 환자 영역 기밀 대화가 오가는 영역과 떨어져서 배치한다. 역 표시를 명확히 해 영역 분리를 한다. 투약구와 다른 바닥재를 사용하고 영 3조제 오류감소를 위한 조제 과정 변화 가. 처방전 접수 및 임상 검사 투약구와 분리하고, 언어장애 환자를 위해 필기구를 구비한다. 접수대의 컴퓨터 화면은 공개적으로 보이지 않도록 한다

37 나 라벨 작성 한 번에 환자 한명의 라벨을 작성. 라벨 프린터는 컴퓨 터 옆에 위치하도록 하고, 처방전과 라벨을 함께 보관 하기 위해 바구니를 사용한다. 다 라벨 부착 처방전 양식을 사용하고, 전자 처방전의 경우 하드 카피( 인쇄물) 을 이용해 검토한다. 그림 7) 처방전, 라벨 보관 한번에 환자 한명의 라벨을 부착. 충분히 확보된 공간에서 작업. * 라벨 작성 요령 28) 라벨수록 정보 : 환자이름, 공급자 이름 및 주소, 조제날짜, 약품명( 성분명), 용도, 주 의사항 등 라벨 크기 : 35mm X 70mm 보다 작지 않게 글씨체 및 크기 : 쉽게 읽을 수 있는 글꼴 및 크기(12pt 이상) 를 사용 정렬 : 왼쪽 정렬, 영문자의 경우 대문자 표기 지양, 로고를 사용하지 않도록 한다. 중요한 내용은 글자 크기를 크게, 두껍게 한다. 라벨 종이( 흰색) 와 인쇄( 레이저프린트) 의 질 고려 * 라벨 부착 요령 중요한 정보와 바코드를 가리지 않는다. 가능하지 않을 경우 flag label 형태 고려. 되도록 평면에, 의약품명 아래에 부착하되, 점자를 가리지 않도록 주의한다. 병에 부착시 : 병에 직접 부착. 중요 정보(ex. 외용제) 를 가리지 않도록 연고류( 튜브, 덕용) : 약품 전면, 약품명 아래에 부착. 흡입제(inhaler) : 겉 상자가 아닌 흡입기 자체에 라벨 부착. 그림 8) 라벨 부착 방법 28) Hemant Patel, 'Design for patient safety : A guide to the design of dispensed medicines;,

38 점안제 및 작은 의약품 : flag 라벨 사용, 주요정보, 유통기한이 가려지지 않음. 그림 9) 점안액 및 작은 의약품의 라벨 부착 여러 장의 라벨 사용시 : 의약품에는 일반 크기의 라벨 부착, 크게 식별번호나 스티 커로 명시하고 부가로 A4 에 라벨 여러장을 부착하거나, 내용 인쇄 그림 10) 여러장의 라벨 부착 방법 정밀 검사 및 자동 id 기술 : 임상검사와 정밀 검사 단계를 분리하여 조제자와 다른 사람이 수행. 라벨이 바코드를 가리지 않도록 부착. 2D 바코드를 이용하여 유통기한, 고유일련 번호 등을 관리할 수 있다. 자동화 기술 : 의약품 선택 오류를 줄이고, 동시에 의약품 저장고의 역할을 한다. 라. 조제 완료 후 투약 대기 중인 약 투약을 기다리는 의약품은 약봉투와 처방전이 분리되지 않도록 하고 처방전의 정보 를 기준으로 환자의 신원을 확인한다. 자세한 설명을 필요로 하는 환자의 의약품은 별도의 보관 영역이나 선반을 둔다. 냉장보관 및 제어약물 등은 색깔 스티커 등을 이 용해 표시를 한다. 마. 투약 처방전 접수 장소와는 별도로 투약 간판, 카운터 디바이더, 다른 색의 바닥재 등을 사용한다. 가정배달, 또는 대리인이 약을 받을 경우, 규정된 지침을 준수해야 한다