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1 강원도 지역정신보건센터 사례관리 지침서 강원도 강원도광역정신보건센터

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3 목 차 Ⅰ. 사례관리의 개념 사례관리의 개념 사례관리의 원칙 사례관리 기능 및 과정 Ⅱ. 재가 정신장애인 사례관리 가정방문 사례관리자의 태도 및 역할 면담방법 및 시간활용 Ⅲ. 강원도 중증정신질환자 사례관리 지역정신보건센터 중증정신질환 관리 대상 중증정신질환자 등록 관리 구분 서비스과정 Ⅳ. 사례평가 Ⅴ. 정신사회재활서비스 내용 Ⅵ. 부록 부록1>CTRS(Crisis Triage Rating Scale) 부록2>CANSAS(Camberwell Assessment of Short Appraisal Schedule) 부록3>GAF(Global Assessment of Functioning Scale) 부록4>BPRS(Brief Psychiatric Rating Scale) 부록5>HoNOS(The Health of the Nation Outcomes Scales) 부록6>정신보건법상 자 타해의 위험 기준 부록7>정신과적 입원의 종류 그 림 목 차 그림1>사례관리 서비스 과정 그림2>중증정신질환자관리 사업대상과 목적 그림3>중증정신질환자 등록관리 체계도

4 사례관리 지침서 Ⅰ. 사례관리 개념 1. 사례관리의 개념 지역사회 정신건강의 개념을 실천하는데 있어 가장 핵심적이고 중추적인 역할을 하는 것이 사례관리이다. 특히 지역사회에서 생활하는 정신장애인에게는 사례관리가 가장 적합한 방법 으로 대두되고 있다. 사례관리는 사회, 기능상의 문제를 가진 개인이 기능 회복 및 증진을 초래할 수 있도록 개인과 주변 환경을 변화시키는데 지속적이고 통합적으로 개입하는 방법 이라 할 수 있다. 2. 사례관리의 원칙 1 서비스의 개별화 대상자의 독특한 신체적, 정신적, 사회적 상황에 따라 각 대상자의 욕구에 맞게 서비스가 주 어져야 한다. 즉, 각 개인은 서로 다르고 자신만의 강점(strength)과 욕구(need)가 있으므로 서비스 계획도 이에 맞추어야 한다. 2 서비스의 지속성 사례관리 서비스의 범위는 무한하며, 대상자의 요구에 맞추어 지속적으로 이루어져야한다. 1 회의 단편적인 서비스 제공이 아니라 대상자가 자신의 생활현장에서 잘 적용할 수 있도록 자연스럽게 이루어져야 하며, 인수인계를 철저히 하여 서비스가 중단되거나 처음 단계부터 다시 시작하는 오류를 범해서는 안 된다. 즉, 각 개인의 장점과 욕구는 시간에 따라 변하므로 서비스와 지지가 지속되는 동안 이에 맞춰 유형(type)과 강도(intensity)가 변해야 한다. 3 서비스 제공의 포괄성 대상자의 다양한 욕구를 충족시키기 위해서는 지역사회에서 가능하고 필요한 광범위한 지지 를 연결하고 조정, 점검하는 것이 필요하다. 이때 필요한 도움의 유형과 범위는 매우 다양하 기 때문에 사례관리자들은 지역사회에서 존재하는 잠재적 지역사회 자원에 대한 철저한 지 식을 가지고 이를 활용할 수 있어야 한다. 4 서비스의 연계성 복잡하고 분리되어 있는 서비스 전달체계를 연결시킨다는 것을 의미하는데, 예를 들면 대상 자에게 필요한 서비스가 여러 기관에 분산되어 있을 때 적절한 서비스나 기관으로 대상자를 의뢰하여 서비스를 수혜 받도록 함으로써 서비스가 분산되지 않도록 하고자 하는 것이다. 이때 사례관리자는 다른 서비스 전달체계 간 중개자 혹은 권익옹호자의 역할을 하게 된다

5 사례관리 개념 5 대상자의 자율성 극대화 대상자의 선택의 자유를 최대화하고 지나치게 보호를 하지 않는 것을 말한다. 이는 대상자 의 자기 결정권을 최대한 보장하고자 하는 것이다. 사례관리자는 대상자가 자신의 자원을 이용할 기회를 보장해 주고 대상자 수준에서 서비스를 제공하여야 한다. 즉, 각 대상자에게 제공되는 서비스 수준은 개인의 손상(deficit)의 정도와 맞아야 하며, 대상자가 가능한 한 독 립적으로 기능하도록 격려되어야 한다. 3. 사례관리 기능 및 과정 1 계약 계약과정의 주요 내용은 서비스의 적격성을 파악하고, 대상자와 사례관리자는 자신들의 역 할을 소개하고 상호 기대를 명료화하며, 대상자의 문제에 관한 정보를 수집하고, 대상자가 가지고 있는 부정적인 감정을 완화시킬 수 있는 분위기를 조성하는 것이다. 2 사정 사정은 대상자가 해결해야할 문제와 대상자가 가지고 있는 문제를 해결하는데 필요한 자원, 대상자가 자원을 활용하는데 있어서 가지고 있는 장애요인을 파악하는 것이다. 사정과정에서 사례관리자와 대상자는 문제가 무엇인지를 파악한 후에 문제영역에 대한 우선 순위를 설정해야하고 대상자가 자신의 가지고 있는 문제나 정서적인 측면들을 인식할 수 있 도록 하여야 한다. 3 계획 계획은 사정에서 얻어진 자료들을 근거로 하여 포괄적이고 구체적인 서비스 제공방침과 단 계 그리고 목표에 대한 개념을 설정하는 단계이다. 구분 1단계 2단계 3단계 4단계 내용 목표설정의 단계로서 구체적이고 실제적으로 수립 우선순위를 설정하고 우선순위에 따른 일련의 실천 활동을 구체화 목표를 성취하기 위한 방법들을 선택 사례관리실천의 전반적인 기간 및 진행절차를 결정 4 자원사정 이 과정은 서비스계획이 완전히 이루어지는 시기로서 사례관리자는 장애요인을 극복하기 위 하여 중재를 시작하고 활용 가능한 자원을 연결하는 과정이다. 5 중재 사례관리에 있어서 중재는 수립한 계획에 따라 일련의 행동들을 실천하는 과정이라고 할 수 있다. 중재과정은 연결, 협상, 대변, 조정, 상담 등을 통하여 이루어진다

6 사례관리 지침서 6 점검과 평가 점검은 사례관리가 서비스계획에 대한 이해정도와 성취정도를 파악하는 단계이다. 평가는 서비스전달이 대상자에게 얼마나 영향을 미쳤는지를 확인하는 것으로 대상자가 획득한 서비 스 정도를 판단하는 과정이다. 사례관리에 있어서 점검과 평가는 서비스에 대한 책임성이 강화되고 있는 현실에서 매우 중 요한 과정이다 <그림1> 사례관리 서비스 과정 - 6 -

7 재가 중증정신질환자 사례관리개념 Ⅱ. 재가 중증정신질환자 사례관리 1. 가정방문 재가 정신질환자에 대한 가정방문은 지역사회 정신보건에서 제공할 수 있는 가장 적극적인 서비스 중 하나이다. 2. 사례관리자의 태도 및 역할 1) 신뢰관계 형성 모든 상담에서 가장 기본이 되는 개념으로 회원이 믿을 수 있어야만 마음속 깊이 담아 두었 던 생각이나 감정들을 드러낼 수 있다. 신뢰감이 형성되는 과정은 시간과 노력이 필요하고 개개인의 차이도 있기 때문에 서두르지 않고 인내하는 태도가 중요하다. 신뢰감 형성 촉진 요소 (1) 적극적 경청 (2) 수용적이고 이해적인 태도 (3) 일관성 있는 태도 (4) 약속 엄수 (5) 부드럽고 비지시적인 말투 2) 비밀유지 대상자들은 자신이 말한 비밀이 공개될지도 모른다는 의심이 들면 절대로 마음속 깊은 곳을 드러내지 않는다. 대상 회원에게 가정방문자와 나눈 얘기는 절대 공개하지 않음을 명확하게 밝히는 것이 중요하다. 3) 정중하고 진솔한 태도 정중하고 진솔한 모습은 첫인상에서 믿음을 주며 대상자를 편안하게 해준다. 나는 당신에게 도움을 주려고 최선을 다하고 있고 당신에게 관심을 갖고 이해하려고 애쓰고 있다 는 인상 을 주는 것이 중요하다. 4) 면담의 흐름에 주도적인 역할 면담내용에 정신을 집중해서 대상자의 말을 충분히 이해하려고 최대한 노력해야 하고 한편 으로는 상황을 정확하게 판단하고 유연하게 대처하며 대화가 진지하게 진행되도록 노력해야 한다. 5) 참여적 관찰자 가능한 한 최대한의 정보를 수집하는 것이 중요하지만 회원에게 조사를 당한다는 느낌을 주 - 7 -

8 사례관리 지침서 어서는 안 된다. 사례관리자는 최선의 도움을 회원과 가족에게 주기 위해 방문한 사람으로 인식시키는 것이 필요하다. 6) 방문자간의 비언어적 의사소통 기술 상황에 따른 계획과 의도, 도움을 요청하는 신호를 파악할 수 있어야 한다. 면담 중 비언어 적인 대화를 통해 그 의미를 전달할 수 있어야 한다. 3. 면담방법 및 시간활용 1) 가정방문 시간 배정 시간 초기방문 재방문 초기 0-15분 자기소개 인사 방문목적 대상자 및 가족의 정보파악 정신상태 파악 인사(대상자 및 가족) 생활 이야기 나눔 중기 15-45분 정신과적 병력 청취 정신상태 검진 현재의 문제점 확인 및 해결 욕구파악과 목표 및 계획 설정 다음 사항을 확인 -약 복용은 규칙적인가 -약물의 부작용과 증상 관찰 -지난 방문 시 세웠던 계획을 점검 -보다 진취적인 계획에 대해 목표활 동을 재조정 종결기 45-50분 현재의 문제점 확인 및 해결 욕구 파악과 목표 계획 설정에 대한 확인 종결 인사 다음 방문 날짜 설정 종결 인사 2) 고려사항 (1) 방문시간은 첫 방문에는 50분 정도에서 70분정도가 적절한데, 신뢰관계 형성 후에는 사례관리자가 방문한 대상자의 상태나 특별한 상황에 의해 조정할 수 있다. (2) 대략 하루에 3-4명의 회원가정을 방문할 수 있다고 가정할 때 한 가정에 너무 오랜 시 간 머무르면 당일의 스케줄을 지킬 수 없게 되므로 시간전략을 수립하여 방문을 실시하도록 해야 한다

9 재가 중증정신질환자 사례관리개념 (3) 면담을 하면서도 시간의 흐름과 적절한 배분을 계속 염두에 두면서 진행하는 전략을 취해야 한다. 회원에게 자발성을 부여하는 것은 대단히 중요하나 정신병적 증상으로 인한 다변현상에 대하여 너무 많은 시간을 할애하면 기대했던 효과를 낼 수 없다. 필요한 경우에 는 정중하지만 단호한 말로써 시간이 얼마 없으니 중요한 사항부터 질문하겠습니다. 라는 언급으로 회원의 말을 적절하게 중단시켜야 한다. 3) 면담과정 (1) 정신상태사정(mental status examination) 회원을 파악하기 위하여 전문적인 지식을 갖고 정신상태 검사를 해야 한다. 대부분의 질병 은 회원의 행동, 감정, 사고내용 등을 관찰함으로써 진단이 가능하다. 가정방문에서 회원의 정확한 진단명까지 확인할 필요는 없으나 최소한의 회원의 정신병적 상태의 유무와 기질적 질병인지 또는 기능적인 질병인지에 관하여 감별진단이 필요하다. 기질성장애가 의심되는 경우는 간단한 기억력 테스트를 하거나 속담풀이나 계산능력을 확인 함으로써 파악할 수 있다. 가급적이면 검사받고 있단 느낌을 주지 않도록 하는 면담기술이 요구된다. 예를 들면 생일이 언제냐? 라든지 앞에 앉은 보호자와 어떤 관계이고 이름이 무엇이냐? 라든가 하는 식으로 물어보면서 확인하는 것이 좋다. (2) 회원에 대한 평가 회원에 대해서는 평가해야 할 항목은 많으나 꼭 필요한 것만 확인하도록 한다. 예를 들어 회원의 연령별로 중요한 문제들이 있다. 20대 초반의 청년이라면 다음과 같이 질문할 수 있다. 학교는 어디까지 다녔는가?, 군대는 다녀왔는가?, 애인은 있는가?, 직장생활은 하고 있 는가? 등은 20대에서 대단히 중요한 사항이다. 즉 발병직전에 회원의 최고 좋았던 기능수준은 어느 정도인가? 학력의 어느 시점에서 발병 하였는가? 지금도 관심을 보여주는 이성 친구는 있는가? 등의 회원의 회복 가능한 이유를 판정할 수 있는 요인들에 초점을 맞추어 평가해야 한다. 회원 개인의 차원을 떠나 소속된 사회체계, 가정체계, 친구관계, 소속집단 관계 내에서의 위치를 확인하는 것도 중요하다. (3) 면담의 중반부 1회원의 과거력과 신원 확인 면담 2회원의 하루 일과를 파악 3현재 문제점과 해결방안 모색 4가족교육과 지지체계의 전환 5사고의 위험성 파악 6사례관리자의 태도 면담이 중반 이후로 넘어가며 회원과 보호자에게 집중하다보면 현재 자신이 무엇을 하고 있 는지 정확한 판단이 되지 않거나 면담 전체 맥락을 벗어나 진행되기 쉽다 자신과 회원 사이에서 오고가는 은연중에 모든 상호작용에 대하여 관찰하고 통제할 수 있는 능력이 있어야 한다

10 사례관리 지침서 (4) 면담의 후반부 1 외부자원 중 대상자가 이용 가능한 자원 연결 대상자나 가족들이 이용할 수 있는 적절한 기관이나 시설에 대한 자원 정보가 사전에 필요 하다 2 최종평가 및 향후 치료와 관리방안 결정 3 외래치료가 필요한 경우 -정신병원에서 퇴원하여 집에서 치료중이거나 투약하지 않으면 재발될 가능성이 있는 경우 -현재 눈에 띄는 증상은 없으나 과거의 치료경력으로 보아 사고의 우려성이 있어 정기적인 평가가 요구되는 경우 -정기적인 투약이나 검사가 필요한 모든 정신질환자 -지속적으로 심리적인 지지가 필요한 회원이나 보호자 (5) 면담의 종결 면담종료 10분전에는 회원이나 가족에게 지금까지 한 이야기를 환기 시켜주고 마무리를 짓 는 시간을 갖는다. 우선 회원이나 보호자의 입을 통하여 면담내용과 합의되어 결정된 사항을 직접 정리하여 보 게 하고 최종 5분간은 사례관리자가 다시 요약하여 회원이 알아들을 수 있는 말로 확인해 주어야 한다

11 강원도 중증정신질환자 사례관리개념 Ⅲ. 강원도 중증정신질환자 사례관리 1. 강원도 지역정신보건센터 중증정신질환 관리 대상 1) 중증정신질환 사례관리의 대상의 진단분류 1) 다음의 진단분류에 해당하는 대상자로서 의학적 치료 이외의 지역사회 관리를 필요로 하 는 경우, 정신병적 장애 분열정동장애 양극성 정동장애 반복성 우울장애 2) 중증정신질환관리 사업은 만성정신질환자 관리사업을 통한 정신장애인의 사회통합 촉진 과 초발 정신질환자 관리사업을 통한 재발 방지 및 삶의 질 향상과 만성화 예방을 포괄적으 로 포함하고 있다. <그림2> 중증정신질환관리 사업대상과 목적 1) 지역사회 관리 표적 집단 중 기타 정신질환자로서 집중적 사례관리가 필요한 대상자의 경우, 각 영역별 프로 토콜에서 다루도록 함

12 사례관리 지침서 2. 중증정신질환자 등록 관리 구분 1) 등록관리 대상 기준 해당 지역에 거주하는 경우 서비스 대상자 기준 충족(초발정신질환자 및 만성정신질환자) 최소 6개월에 1회 이상 개별서비스계획(Individualized Service Plan : ISP)수립 최소 매 3개월에 1회 이상 서비스 제공 대상자 사례관리 회원 등록은 다양한 경로를 통해 이루어지지만, 아래의 경우에 해당하는 정신장 애인의 발굴 등록을 위해서는 지속적 노력이 이루어져야 한다. -지역의 등록정신장애인 -국민기초생활수급권자 및 취약계층 중 등록기준에 해당하는 경우 -지역 내 정신의료기관에 입원 중인 중증정신질환자 2) 관리구분 2) 등록관리 대상의 기준이 충족되는 경우 다음과 같이 구분한다. 가. 위기관리(crisis intervention) 나. 집중관리(intensive care) 다. 유지관리(continuing care) 등록관리 이외의 대상은 다음과 같이 구분한다. 라. 일시관리 마. 파악관리 정신의료기관에서 입원 중인 환자(신규)에 대한 의뢰가 들어오는 경우 -병원 지역사회 연계 체계 활성화를 위하여 병원단위와 설명회, 간담회 등의 활동을 전개하 는 것은 간접서비스 영역에 해당된다. -퇴원이 임박하고 퇴원 후 사례관리 계획 수립이 구체화된 경우에는 사례등록하고 사정평가 및 개별서비스 계획 수립단계를 진행한다. -퇴원이 불확실하며 당장 구체화된 서비스 계획 수립이 불가능한 경우, 접수(일반)상담으로 입력한다. 2) 관리구분은 정신보건정보시스템(GMHIS)하에서 두 가지 형태로 나타날 수 있다. 개별서비스 계획에서 CANSAS 욕구 조사를 통해 자동적으로 분류되어지게 되고, 그 대상자의 관리구분으로 나타나게 된다. 하지만 동시에 서 비스 제공빈도에 따라서도 나타날 수 있으며, 이상적으로는 욕구 및 문제 사정과 실제 서비스 제공이 상호 일 관성 있게 나타나는 것이 가장 바람직하다고 하겠다

13 강원도 중증정신질환자 사례관리개념 <그림3> 중증정신질환자 등록관리 체계도 3) 관리 구분 3) 에 대한 정의 가. 위기관리 CANSAS 4) 평가 결과 욕구 미충족 항목의 심각도가 하나 이상 4로 체크된 대상자 즉각적인 위기개입이 없으면 자 타해의 위험이 심각하다고 판단되는 경우 당장 입원치료가 필요한 경우 24시간 이내에 긴급하게 서비스가 제공되어야 하는 대상자 다음의 경우는 해당되지 않음 - 경미한 우울장애 - 술에 만취되어 평가가 불가능한 경우 - 기질적 정신장애가 주문제인 것이 분명한 경우 - 최근 자해한 적이 있지만 정신질환과 연관성이 희박한 경우 3) 관리구분의 관리 정도 기준은 추후 변화될 수 있음 4) CANSAS(Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule)

14 사례관리 지침서 나. 집중관리 CANSAS 평가 결과 욕구 미충족 항목 심각도가 하나 이상 3으로 체크된 대상자 초기정신질환 상태에서 재발예방을 위해 집중적 관리가 필요한 대상자 다음의 사항을 포함하는 복합적이고 다양한 욕구를 가진 대상자 - 폭력 혹은 지속적인 자해 혹은 방치로 인한 심각한 위험 - 치료순응도가 낮아서 잦은 재발을 하는 경우 - 물질 사용 장애와 정신질환의 이중진단(dual diagnosis) 월 2회 이상의 집중적 서비스를 필요로 하는 대상자 다. 유지관리 CANSAS 평가 결과 욕구 미충족 항목 심각도가 하나 이상 2로 체크된 대상자 지역사회에서 지속적인 사례관리를 제공받을 필요가 있는 만성정신질환 대상자 최소 매 3개월에 1회 이상 정기적 평가와 사례관리 서비스 제공 라. 일시관리 집중, 유지관리를 받을 정도는 아니지만 정기적인 평가나 점검의 필요가 있는 경우 CANSAS의 욕구 미충족 영역은 존재할 수 있으나 심각도는 모두 1인 경우 서비스 제공 빈도 : 3개월에서 6개월에 1회이상 마. 파악관리 기존 서비스 대상자로서 정신과 병의원 혹은 사회복귀시설과 대상자 관리에 대한 인수인 계와 재등록 절차에 대한 조율이 완료된 경우 사례관리 대상자로 등록되었으나 지속적인 사례관리 제공이 어려운 경우에도 파악대상자 로 구분된다. 즉 현실적인 여건에 따라 파악대상자로 관리 구분 전환이 가능하나 정기적 으로 사례관리 서비스 제공 가능 여부를 파악하고, 서비스 제공이 가능해지면 다시 관리 구분이 변경될 수 있다. 6개월 이상 회원과의 접촉이 불가능한 경우, 사례관리자는 가족, 주치의 및 주민센터 사회 복지전문요원 등에게 문의하여야 한다. 만일 회원이나 주변 사람들의 신변에 위험이 예상 되는 경우에는 경찰에게 알릴 것을 논의하여야 한다. 이와 같은 노력을 하였음에도 불구 하고 6개월 이상 회원이나 가족과의 어떤 접촉도 불가능한 경우 사례관리자는 팀회의를 통하여 파악대상자로 관리구분을 전환 할 수 있다. 사례관리 서비스에 대한 심한 거부로 서비스 제공이 현실적으로 불가능한 경우 사례관리 자는 그 이유를 면밀히 검토하고 회원의 증상악화 및 재발과의 관련성 및 risk assessment를 수행한 후 6개월 이상 사례관리 서비스 제공이 불가능한 경우 팀회의를 통 해 파악대상자로 관리구분을 전환할 수 있다. 정신병원이나 요양원에 장기 입원(입소)해 있고 퇴원(퇴소)계획이 없는 경우 사례관리 서 비스 제공이 불가능하므로 파악대상자로 관리구분을 전환할 수 있다. 주소지는 해당지역으로 되어있으나 실제 거주지는 다른 지역인 경우 실제 거주지의 지역 정신보건센터로 사례관리 연계하고 파악대상자로 관리구분을 전환 할 수 있다

15 강원도 중증정신질환자 사례관리개념 바. 퇴록 퇴록은 사망하거나 타 지역으로 전출한 경우, 대상자의 서비스 거절 등을 말한다. 타 지역으로 전출한 경우 동의를 얻어 해당 지역정신보건센터로 연계한다. 3. 서비스 과정 1) 사정평가 중증정신질환자 사례관리 서비스가 적합한지 평가하기 위함으로 다음과 같은 내용이 포괄되 어야 한다. 평가 내용 -대상자의 발달력, 병력, 가족력에 대한 평가 -정신상태검사(Mental Status Examination) 평가 -치료력에 대한 평가 1진단 2입원력(입원병원, 기간, 입원유형, 주치의) 3치료약물력과 약물에 대한 정보 및 부작용 -자 타해에 대한 위험 평가(자살사고, 자살시도 등) -중복장애 평가 -신체질환에 대한 평가 -현재 복용중인 약물, 질병관리정도 등 -가족력에 대한 평가(가족관계, 지지정도 등) -직업력 및 현 주거지에 대한 평가 -심리, 사회적 기능 및 자원과 강점 파악 -CANSAS를 활용하여 대상자 욕구 평가 평가 시 고려사항 - 평가과정에서 대상자를 포함하여 치료자, 가족, 주치의를 적극적으로 포함시킴 - 평가의 결과가 향후 회원에 대한 개입계획에 반영되어야 한다. 2) 위험평가(Risk Assessment) 위험을 최소화하기 위한 것으로 초기평가 및 이후에 정기적인 평가가 진행되어야 함. -자살 과거력 및 자살 의도에 대한 평가 -위험평가는 아래의 내용을 포함되어야 함 1폭력에 대하 과거력 2분노조절문제 3폭력이나 공격성과 관련된 알코올 및 약물사용 4가정폭력 평가 5대상자에게 위험이 될 수 있는 가족관계 및 위험을 줄일 수 있는 가족

16 사례관리 지침서 -위험도구평가 CTRS(Crisis Triage Scale)의 활용 5) <부록1> -도구내용 참고 1위험성, 지지체계, 협조능력을 평가하여 위험분류에 따라 대응 2자타해의 위험상황일 경우에는 응급입원을 우선시함 3그 이외 위험분류에 따른 대처 방법 -극도의 위기상황(입원-응급출동) -고위험 상황(2시간이내 접촉-응급출동) -중간정도의 위기상황 (12시간 이내 접촉-지역사회정신보건기관 정보제공 및 연계서비스 제공 -낮은 위험성(48시간 이내 개입-정보제공 및 일시적인 상담) -위기상황이 아님(2주 이내 개입-정보제공 및 일시적인 상담) 3) 개별화된 서비스 계획(ISP) 수립 등록대상자를 위한 ISP 6) (1) 1단계 : 욕구사정평가 1CANSAS를 사용 8가지 항목을 구분하여 요구도(0점, 1점, 2점, 9점)와 심각도(1점~4점) 를 체크함 (정신건강영역, 물질남용 및 의존영역, 위험성 영역, 신체건강 영역, 일상생활 영역, 사회 적 관계 영역, 학업 및 직업기능 영역, 지역사회 생활지원 영역) 2사례관리 등록 대상자의 관리구분은 CANSAS 욕구사정의 심각도에 따라 위기-집중-유 지 단계로 구분 3일시관리와 파악관리 대상자를 제외한 모든 등록자에게는 CANSAS, GAF, BPRS, QOL, HoNOS 등의 평가도구를 최소 6개월에서 1회 이상 정기적으로 평가 (2) 2단계 : 계획수립 및 연계 1욕구목록에 따른 요구도와 심각도에 따라 개입해야할 문제를 설정하고 이에 대한 계획 을 수립 2서비스 수행기관과 서비스 제공방법이 명시되어야 함 서비스 제공추체 1)등록회원의 해당 기관에서 필요한 서비스 제공 2)타 기관 프로그램 연계 -사례관리는 해당기관에서 담당하고 프로그램 연계만 하여 제공됨 3)타 기관 사례관리 연계 -등록회원의 사례관리 전체를 연계하는 경우 예) 사회복귀시설로 사례관리를 연계하는 경우 : 센터에서는 파악관리로 구분 5) CTRS 부록참고 6) GMHIS의 ISP수립과 동일함

17 강원도 중증정신질환자 사례관리개념 서비스 제공방법 개별상담 교육훈련 자원조정 대상자의 문제영역을 파악하여 개별화된 서비스로 방문, 내소, 전화상담 제공 주간재활 프로그램 등 집단 활동을 통한 서비스 대상자의 자원을 파악하여 필요한 자원을 개발하고 자원을 관 리하는 활동 (3) 3단계 : ISP 결과 요약 -대상자의 욕구를 파악하여 계획을 수립하고 제공할 수 있는 서비스와 연계할 수 있는 서비 스를 intake함. 4. 재발예방 계획 수립 1)개별화된 재발예방계획이 수립되어야 한다. 2)지속적인 약물 및 증상관리가 잘 이루어지고 있는지 주치의와 공유하도록 한다. 3)재발 취약 요인을 규명하고 이를 감소시키기 위해 노력해야 한다. 4)재발예방을 위해 대상자와 가족 모두를 참여하도록 한다. 5)증상 모니터링과 재발 예방을 위해 정기적으로 주치의와 의사소통해야 한다. 5. 심리사회적 개입 - 개별 사례관리 1)서비스 제공빈도 및 종류는 대상자의 관리구분과 개별화된 서비스 계획에 준한다. 2)사례관리는 대상자의 문제 이외 개인의 욕구와 강점에 초점을 둔다. 3)대상자 이외에도 가족에게 가족개입 및 가족교육을 제공하도록 한다. 4)대상자가 속한 지역사회를 기반으로 서비스를 제공하고 필요한 자원을 개발하고 연결한다. 5)집중, 유지관리 대상자의 증상 및 기능의 향상을 위하여 집중적인 심리사회적 상담을 지 속적으로 수행하고 기록한다. 6. 사회재활 프로그램 제공 강원도의 경우에는 사회복귀시설이 매우 부족한 실정으로 각 정신보건센터에서 주간재활 프 로그램을 시행하며 대기자 순이 높아 주간재활프로그램을 이용하는데 어려움을 가지고 있 다. 사회복귀시설이 충분히 설치되기 전 까지는 정신보건센터에서 프로그램을 시행하는데 있어서 가급적 지역의 자원을 개발하고 연계하도록 한다. 또한 지역 센터의 사회재활 프로 그램은 지역주민의 요구도, 지역적 특수성, 지역 내 사회복귀시설의 프로그램 제공정도 등에 따라 구성하도록 한다

18 사례관리 지침서 7. 사례평가 및 계획수립의 공유 주간 사례회의 확대 사례회의 유관기관 확대회의 일정한 요일을 정해 정신과 전문의 또는 1급 정신보건 전문요원과 센 터 직원들이 참여하여 등록된 사례에 대해 개입 방안이나 계획에 대해 서 공유 분기별로 강원도지역 정신보건 실무자와 각 영역의 전문가들이 모여 사례에 대해 심층적인 사례분석을 수행한다. 지역사회 차원에서의 포괄적 서비스제공을 위해 관련유관기관간의 사 례회의를 권장한다. 회의는 정기적 혹은 사례관리자간 수시로 진행 될 수 있다. 8. 대상자 및 가족과의 협력 대상자 및 가족과의 공유 - 욕구도 평가, 개별서비스 계획 수립, 타 기관 연계 등 전반적인 사례관리 수행과정에 대해 서 대상자와 가족과 공유한다. 대상자와 가족은 기본적으로 다음의 정보를 제공받을 수 있어야 한다. - 사례관라지의 이름 - 사례관리에 대한 동의, 설명 - 사례관리를 통해서 얻을 수 있는 도움의 범위와 정도 - 위기상황 발생 시 연락할 수 있는 방법, 주보호자 - 개별서비스계획과 재발예방계획 및 위기 대응 계획 - 약물 및 재활 치료에 대한 전반적인 정보

19 사례 평가 Ⅳ. 사례 평가 사례 예시 1. 인적사항 이 름 이 성별/나이 여 / 32 결혼상태 미혼 최종학력 고졸 경제상태 하 의료보장 건강보험 직 업 없음 종교/병역 기독교 / 해당사항 없음 주거형태 자가 장애등록 없음 진 단 명 정신분열병 정보제공자 본인, 가족 2. 병력 - 대상자는 12년 전 대학 진학에 실패 후, 친구들과 잘 어울리지 못하고 방에서 나오지 않았 으며 우는 시간이 많아졌다. 또한 가족에게 이유 없이 대들거나 짜증을 내는 경우가 많았다. 그러던 중 어머니의 권유로 교회에 나가기 시작했으며, 종교 활동을 시작한 대상자는 어느 날 문득 하늘에 대고 큰소리로 하나님의 빛이 나에게 비쳤다. 하나님이 날 선택했다! 고 외 치는 일이 있었고, 포교활동을 하겠다며 서울역과 신촌역 등지를 돌아다녔다. 포교활동을 시 작하면서 2년 동안 가족과 연락이 두절되었고, 23세에 집으로 돌아온 대상자는 혼자 중얼거 리거나 허공을 보고 웃거나 이유 없이 화를 내는 행동을 보였다. 그런 행동들로 인해 처음 정신병원의 입원치료를 받게 되었으며, 6개월간 치료를 받고 퇴 원한 대상자는 퇴원과 동시에 약 복용을 임의 중단하였다. 이후 대상자는 친척의 권유로 oo마트에서 일을 하게 되었고 직원들과 잘 어울리지 못하였 으며 또한 너는 지옥에나 가라, 너는 마귀다, 나가 죽어라 라는 소리가 들려 손님들이 자 기를 비난한다며 손님들과 자주 싸웠고 마트옥상에서 뛰어내려 죽겠다며 난동을 부려서 응 급입원을 하게 되었다. 그 이후에도 약물관리나 증상관리가 제대로 되지 않았고 언니의 권유로 6-7년간 8차례 입 퇴원을 반복하였다. 어머니와 남동생의 보호만으로는 관리가 제대로 이루어지지 않아, 00시에 있는 언니 집에 서 거주를 시작하였다. 언니의 권유로 3년 전부터 대상자는 00정신보건센터를 이용하기 시 작하였으며 회원들과도 비교적 원만하게 지내며 센터 프로그램 참석도 잘 유지가 되었다. 그러면서 자연스럽게 취업에 대한 욕구가 생겼으나 지속적으로 자신을 비난하는 소리가 들 려 취업을 유지하지 못하고 있는 상황이었다. 본인이 정신병적 문제가 있는 것은 알고는 있 으나 종교의 힘으로 이겨내 보겠다며 약복용을 거르는 일이 많아졌고 주로 언니에 의해서 약물관리가 이루어졌다. 그마저도 언니가 직장에 나가 있을 때에는 몰래 약을 버리는 행동 이 있었으나 현재는 센터 프로그램을 이용하며 사례관리자의 도움으로 약물, 증상관리가 이 뤄지고 있는 상황이다

20 사례관리 지침서 3. 심리 사회적 환경적 문제 아버지는 어린 시절 사고로 사망. 1. 일차적인 어머니는 아직도 종교적으로 해결할 수 있다는 생각. 지지집단과의 문제 남동생과는 사이가 좋지 않음. 주로 언니가 대상자에게 지지적 care 제공. 현재 외래 이용하고 있는 병원과 지리적 접근성이 떨어져 어 2. 사회적 환경과 관련된 려움 있음. 센터회원들과는 비교적 잘 어울리며 그 외의 대인 문제 관계는 없음. 3. 교육적 문제 문제없음. 취업경험이 있으나 정신과적인 증상으로 인해 오래 유지하지 4. 직업적 문제 못함. 현재는 취업에 대한 욕구는 있으나 증상으로 인해 유지 는 어려운 상태. 조카와 방을 함께 쓰는 Ct는 조카의 양육 문제로 형부와의 갈 5. 주거의 문제 등이 있음. 어머니와 남동생이 주요 수입원이나 수입은 빚 갚는 데에 대 6. 경제의 문제 부분 사용. 대상자는 필요시 용돈을 받아 사용하고 있음. 7. 건강서비스의 문제 식욕 조절이 잘 되지 않아 비만임. 8. 법적 체제와 범죄와의 문제없음. 관계 9. 기타 심리 사회적 문제없음. 문제들 4. 평가 (1) CANSAS(예시) 1. 정신건강 영역 심리적 스트레스 요구도 근거 1점 스트레스 때문에 지속적인 지지가 필요하거나 받고 있음 조카로 인한 형부와의 갈등으로 스트레스를 받고 있음 정신병적 증상 요구도 심각도 근거 2점 현재 증상이 있거나 위험에 처해 있음 3점 욕구 미충족이며 문제가 심각하여 집중적 관리가 필요함 증상 때문에 언니에 의해서 약물의 도움 받고 있으나 환청 지속되고 있음

21 사례 평가 약물(치료)정보 (건강상태 및 치료에 관한 정보) 요구도 근거 1점 충분하지는 않으나 일부의 정보를 받았거나 이해하고 있음 외래진료 유지하고 있고 언니가 약물 관리를 해주고 있음. 약물관리 요구도 심각도 근거 2점 약물관리가 안되고 있음 3점 욕구 미충족이며 문제가 심각하여 집중적 관리가 필요함 병식이 제대로 있지 않아 약을 버리는 행동 2. 물질남용 및 의존영역 음주문제 요구도 근거 0점 문제없음 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 약물의존/남용 요구도 근거 0점 약물의존 및 약물남용 없음 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 3. 위험성 영역 자해/자살 위험 (자기안정성) 요구도 근거 1점 자살위험이 있지만, 적절한 상담을 받고 있음 과거 자살시도로 인한 위험이 있으나 사례관리자로 하여금 적절한 상담 받고 있음 타해 위험 (타인안정성) 요구도 근거 1점 잠재적 위험 가능성 때문에 감독 하에 있음(서비스 받고 있음) 남아 있는 정시과적 증상으로 인해 주변 사람들과의 마찰 가능성 4. 신체건강 영역 신체건강 요구도 1점 고혈압과 같은 신체 질환으로 치료를 받고 있음 근거 비만

22 사례관리 지침서 5. 일상생활 영역 자기관리 요구도 근거 0점 외모가 좀 기이하고 깔끔하지는 않지만 기본적으로 청결 유지 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 식생활 요구도 근거 1점 식사를 준비할 수 없지만 제공받고 있음 언니의 도움으로 식생활 유지 가정관리 요구도 근거 0점 깔끔하지는 않지만 청결하게 유지, 기본적인 청소 수행 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 주간/여가 활동 (주간활동) 요구도 근거 1점 직업에 종사할 수 없어서 주간재활센터에 참여함 정신보건센터 이용 중 기초학습 (기초교육) 요구도 근거 0점 읽고, 쓰고, 이해할 수 있음 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 전화(활용) (전화이용) 요구도 근거 0점 가정에 전화가 있어서 쉽게 사용할 수 있음 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 교통수단이용 (교통이용) 요구도 근거 0점 대중교통 이용이 가는, 차에 탈 수 있음 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 생활비 관리 (경제상태) 요구도 근거 1점 경제적 도움을 받고 있음 필요할 때마다 용돈 받아쓰고 있음

23 사례 평가 6. 사회적 관계 영역 부부/가족관계 (이성적 관계) 요구도 근거 0점 만족스러운 관계, 배우자가 없어도 행복함 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 부모자녀관계 요구도 근거 1점 갈등은 있으나 주변 혹은 전문가의 도움으로 해결하고 있음 형부와의 갈등은 있으나 언니나 사례관리자의 도움으로 해결 자녀양육 요구도 근거 0점 18세 이하 자녀 없음 또는 돌보는데 어려움 없음 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 성생활 요구도 근거 9점 잘모르겠음 정보 없음 대인관계 (사회적 관계) 요구도 근거 1점 주간재활센터에 참여하거나 친구 사귀기 등의 지원을 받음 정신보건센터 주간재활프로그램 참여. 회원들과 원만하고 그 외 대인관계 없음 7. 학업/직업기능 영역 교육/훈련 요구도 근거 0점 현재의 교육수준에 만족함 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 고용지원 요구도 심각도 근거 2점 취업상태를 유지하는데 심각한 어려움이 있음 2점 욕구미충족이며 다소 심각하여 전략적 개입이 필요함 환청이나 정신과적 증상으로 인해 지속취업 유지하는데에 어려움이 있음 8. 지역사회 생활지원 영역 거주공간 (환경) 요구도 근거 0점 적절한 거주지가 있음(입원 중인 경우 포함) 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음

24 사례관리 지침서 사회보장/서비스 (사회보장 혜택) 요구도 심각도 근거 2점 취할 수 있는 모든 혜택을 받는지가 확실치 않음/ 받지 못함 2점 욕구미충족이며 다소 심각하여 전략적 개입이 필요함 장애등록이나 수급자 신청에 대한 정보 제공을 받지 못함. 법적보호/옹호 요구도 근거 0점 필요한 상황에 법적 보호/옹호를 보장받음 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 인권/차별 요구도 근거 0점 인권차별을 느끼지 못함 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 안전/폭력 요구도 근거 0점 외부 환경으로부터 안전하다고 생각함 평점 기간 동안 이 같은 문제가 전혀 없음 (2) CANSAS 관리 구분에 따른 계획 수립 관리구분 집중관리 (욕구 미충족 항목 심각도가 하나 이상 3으로 체크된 대상자) 우 선 순 위 심 각 도 욕구목록 문제영역 개입서비스 내용 1 3점 정신병적 증상 정신건강영역 -대상자 정신건강교육(약물, 증상관리 프로그램) 2 3점 약물관리 정신건강영역 -가족개입, 가족교육, 개별상담 3 2점 고용지원 직업기능영역 4 2점 사회보장서비스 지역사회생활 보장 영역 -고용지원 프로그램 (예: 직업재활교육, 직업능력평가, 취업 후 적 응 지도 등) -해당 거주 동사무소 연결, 의료보장형태 확 인 및 정신장애인 등록절차 연계 비 고 우선순위 1, 2는 심각도 3점(욕구 미충족이며 문제가 심각하여 집중적 관리 가 필요함), 3, 4는 심각도 2점(욕구 미충족이며 다소 심각하여 전략적 개입 이 필요함). 위의 제시된 사례는 예시로 평가된 내용임으로 사례관리자의 주관적인 평가에 의해 변경될 수 있음을 알려드립니다

25 정신사회 재활서비스 내용 Ⅴ. 정신사회 재활서비스 내용 1. 정신사회 재활서비스 정신사회 재활서비스란 정신장애를 가진 사람들의 삶, 학습, 직업, 사회화, 그리고 적응 면에 서 가능한 한 비장애인과 비슷한 능력이 발휘될 수 있도록 그들의 능력을 호전시키고 오랫 동안 유지시키는 것이며, 회원 본인이나 가족의 자조적 노력뿐 아니라 각 분야의 전문가들 이 서로 협조함으로서 실행 될 수 있다. 프로그램의 종류는 다음과 같다. 1. 사회기술훈련 가. 목 적 사회에서 독립적으로 살아 갈 수 있도록 돕기 위해 회원에게 결핍된 기술을 습득하여 사회적응능력을 향상시키고, 장기간의 위축된 생활 방식으로 인해 저하된 자신감 회복, 질 병, 자가 관리 능력 향상, 재발방지 등 사회 적응에 도움을 줄 수 있다. 나. 대상자 일상생활에서 사회기술이 필요하다고 생각되는 모든 회원 및 가족 다. 내 용 주 프로그램 비언어적 훈련소개 언어적 훈련소개 대화기술 훈련소개 대화 시 행동 훈련 소개 주장적 언어표현 교통수단 이용법 목욕탕 이용법 관공서 이용법 이 미용실 이용법 데이트 하기 세부내용 얼굴표정, 시선 맞추기 듣기, 말하기, 말의 속도 이완, 교육, 시범, 역할 시연 자세, 걸음걸이, 상대방과의 거리 요청, 수용, 거절 버스, 택시, 전철 타는 방법 목욕탕 이용하기, 손발톱 관리 우체국, 은행, 동사무소 이용 머리 손질 요청하기, 약속 정하기, 외모 관리

26 사례관리 지침서 라. 활용방법 가족 및 친구들과 연습한다. 자원봉사자 및 가족을 활용한다. 가정방문 시 지난 주 내용을 점검한다. 마. 평 가 대인관계 변화 척도(Relationship change scale) 자기주장 척도(Rathus assertiveness scale) EX. 프로그램 예 1. 얼굴표정, 시선 맞추기 1) 상대방이 이야기를 편안하게 할 수 있도록 얼굴을 찌푸리지 말며 이야기를 들어준다. 2) 상대방이 이야기 할 때 눈을 적절하게 응사하여 상대방으로 하여금 이야기 편안하게 하 도록 하여준다. 2. 듣기, 말하기 1) 상대방이 이야기 할 때 끝까지 듣고 이해하도록 노력한다. 2) 말할 때에는 표현하고자 하는 의견, 태도 감정에 대해 말하도록 한다. 3) 폐쇄형 질문보다는 개방형 질문을 하면 상대방이 좀 더 자세하게 말할 수 있다. 3. 버스, 택시 이용하기 1) 시내버스, 시외버스 색깔 및 번호로 구분한다. 2) 버스 타는 거리에 따라 요금이 다르다는 것을 인식한다. 3) 택시 정거장으로 가서 질서 있게 줄을 서 있다가 차례가 되면 승차한다. 4) 도로변에서 택시를 탈 때에는 자신이 택시를 타겠다는 의사표시로 손을 들어 보인다. 5) 목적지까지 가는 동안 운전사와의 정당한 대화는 괜찮으나 지나칠 경우 운전에 방해가 되므로 주의하고 차내에서는 흡연은 삼가한다 2. 인간관계훈련 가. 목 적 개인과 집단 상호 간의 경험학습을 통해 자기의 장 단점을 발견하고 다른 사람과의 대 화, 생각, 행동을 통하여 그 사람을 이해함으로써, 사람마다 생각과 가치관이 다른 것을 알 며 남을 이해, 수용하면서 자기의 가치관을 건전하게 확립할 수 있다 나. 대상자 정신과 치료를 받고 있으면서 대인관계 기술훈련이 필요한 자

27 정신사회 재활서비스 내용 다. 내 용 주요프로그램 회기 내용 준비물 1회기 앙케이트 20문 20답 질문지, 필기구 2회기 내 인생의 곡선 (Life Style) A4용지, 필기구 3회기 나의 장점과 단점 질문지, 필기구 4회기 나는 누구일까요? 질문지, 필기구 5회기 미완성 문장 채우기 질문지, 필기구 6회기 당신을 소개합니다. 질문지, 필기구 7회기 롤링 페이퍼 질문지, 필기구 8회기 2인 1조 되어 그림 그리기 스케치북, 크레파스 9회기 role play 대본 10회기 다섯 손가락(내인생의 best & worst) 손가락 그림, 필기구 11회기 자화상 그리기 스케치북, 크레파스 12회기 만약 내가 ~ 라면 IF... 질문지, 필기구 라. 활용방법 대상자와 치료자가 함께 작성하여 프로그램을 진행한다. 마. 평 가 대인관계 변화 척도(Relationship change scale) 3. 정신건강교육 가. 목 적 회원과 가족이 정신장애의 특징, 원인, 약물 및 증상에 대한 올바른 지식을 가지며, 적 절한 투약방법을 알아 스스로 약을 잘 복용하도록 하여 자신의 증상을 잘 관리할 수 있다. 나. 대상자 정신과 치료를 받고 있으면서 약물이나 증상관리가 필요한 자

28 사례관리 지침서 다. 내 용 주요프로그램 회기 내용 1회기 정신질환의 이해 - 정의, 원인, 종류 2회기 정신분열병의 증상과 징후 3회기 우울증, 정신분열증, 정동장애의 특징 4회기 지속증상과 대처방법 5회기 정신분열병의 재발증상 6회기 커피, 담배 기타 약물의 영향 7회기 약물이란, 약물복용의 이유 8회기 정신과 약물의 종류 및 특성 9회기 항정신병 약물의 효과 및 올바른 복용법 10회기 항정신병 약물의 부작용 및 그 해결법 11회기 약을 먹지 않게 되는 이유 12회기 약물과 관련된 문제 발생시 해결방법 라. 활용방법 교재나 유인물로 만들어 진행하고 필요시 샘플 등도 가져가서 직접 보여주거나 시연한다. 마. 평 가 약물복용이나, 질병의 이해정도 등을 평가하거나 자체 평가지를 사용하여 평가한다. 4. 인지행동재활훈련 프로그램 가. 목 적 손상된 여러 영역의 인지기능을 회복하여 일상생활에 잘 적응할 수 있도록 돕고, 주어 진 상황이나 문제해결에 대한 대처 능력 등을 향상시킨다. 나. 대상자 정신과 치료를 받고 있으면서 인지적 기능의 회복이나 사고가 필요한 자

29 정신사회 재활서비스 내용 다. 내 용 주요프로그램 회기 분류 내용 1회기 2회기 3회기 4회기 5회기 6회기 7회기 8회기 9회기 10회기 11회기 12회기 13회기 14회기 15회기 16회기 17회기 18회기 19회기 20회기 Topic1.오리엔테 이션 Topic2. 주의력 및 집중력 훈련 Topic3. 분류 및 조직화훈련 Topic4. 기억력증진훈련 Topic5. 실행기능 훈련 프로그램 전체에 대한 오리엔테이션 관심갖기 지속적 주의력 및 집중력 훈련 1 지속적 주의력 및 집중력 훈련 2 선택적 주의력 훈련 1 선택적 주의력 훈련 2 주의전환 훈련 1 주의전환 훈련 2 변별 및 분류 훈련 범주화 훈련 조직화 훈련 기억력 증진 훈련 1 기억력 증진 흔련 2 기억력 증진 훈련 3 기억력 증진 훈련 4 사고력 증진 훈련 1 사고력 증진 훈련 2 문제해결 능력 증진훈련 1 문제해결 능력 증진훈련 2 종결 평가 및 마무리 라. 활용방법 교재(인지행동재활훈련과 정서관리훈련, 학지사, 2004)를 활용하면 관련내용과 활동교재 CD가 수록되어 있어 별도의 교재를 준비하지 않고 사용할 수 있다. 마. 평 가 참여자들의 프로그램 참여 평가서를 자체적으로 만들어서 평가한다

30 사례관리 지침서 5. 취업 전 교육 프로그램 가. 목적 정신장애인에게 직업을 갖는 것이 경제적 심리적 사회적 안정뿐만 아니라 치료 및 재활에 도움이 된다는 것을 인식시킨다. 회원들이 직업재활을 이해하도록 하고 이를 경험할 수 있는 시간을 제공하여 직업재활에 대한 욕구를 고취시키고 취업으로 연결될 수 있도록 한다. 나. 대상자 -기능이나 증상평가 후 증상이 호전되고 집중하는 능력이 있는 회원 -직업에 의욕이 있는 회원 혹은 스스로 직업을 찾고 취업을 한 회원 -직업력이 있으며 기술과 작업능력이 있다고 평가된 회원 EX. 프로그램 예 취업 전 프로그램 계획 회기 일시 제목 진행결과 1 일과 자신감 도 입 - 취업동기척도 작성 본 진행 - 일을 할때의 장점/단점 - 자신감과 일의 관계 마 무 리 - 느낌이나 소감 나누기 2 3 직장에서의 약물, 증상관리 직장에서의 분노와 갈등, 스트레스 관리하기 도 입 - 약물, 증상관리 현황 확인 본 진행 - 직장에서 증상이 나타날 때 대처방법, 도움 요청하기 등 마 무 리 - 느낌이나 소감 나누기 도 입 - 감정에 따라 얼굴 표정 짓기 본 진행 - 화가 났던 상황 및 사례 들어보기 마 무 리 - 느낌이나 소감 나누기 4 의사소통 기술 도 입 - 표정으로 의사표현 해보기 본 진행 - 상대방 말 듣고 그대로 표현 잘듣기에 걸림돌 되는 것 확인 마 무 리 - 느낌이나 소감 나누기 5 이력서와 자기소개서 작성하기 도 입 - 직업력 알아보기 본 진행 - 일반적인 이력서 작성요령과 자기소개서 작성하기, 어려운 점 파악하여 재작성하기 마 무 리 - 느낌이나 소감 나누기

31 정신사회 재활서비스 내용 EX. 프로그램 진행의 예 일시 년 월 일 회원명 기대효과 및 목표 일과 직업을 갖는 것의 의미와 장점을 이해하고 증대시킨다 1.도입단계(10분) -취업동기척도 작성 프로그램과정 2.본 프로그램(40분) -일을 함으로써 얻을 수 있는 이득 -취업하고자 할 때 예상되는 어려움 : 개인적, 환경적 어려움, 자신의 강점과 약점 -증상을 가지고도 일을 할 수 있는가? -취업에 대하여 가져야 할 태도 : 자신감을 갖는 것의 중요성 3.소감 나누기 및 마무리(5분) -소감 나누기 및 다음 session 예정을 이야기함. 평가 전반적으로 프로그램 내용에 집중하지 못하고 다른 생각에 골몰해 있 는 모습임. 시선 접촉이 잘되지 않아 여러 번 불러서 다시 설명해 주어 야 했으며 다시 설명할 때에는 진행자의 설명이나 지시를 잘 이해하고 적절하게 답변함. 시선접촉, 목소리 톤, 말의 속도가 적절하였ㅇ며 다소 집중이 안되고 긴 장하는 모습을 보임. 6. 웰니스 프로그램 가. 목 적 정신 장애인에게 식단, 체중조절 및 생활습관을 향상시키기 위한 지식과 방법을 알려줄 수 있으며, 궁극적으로는 회원들의 치료뿐만 아니라 삶의 질을 개선시킬 수 있다. 나. 대상자 정신과 치료를 받고 있으면서 식단조절과 체중관리가 필요한 자

32 사례관리 지침서 다. 내 용 주요프로그램 회기 1회기 내용 오리엔테이션, 프로그램 소개, 정의, 배경, 목적 등 소개, 체중제기 2회기 3회기 4회기 5회기 1. 영양 및 건강한 생활습관 영양 및 건강한 생활습관, 건강한 목표 체중 정하기, 식이지침 식품 구성탑 식이지침-적정량의 당분, 소금 섭취하기, 운동량과 균형맞추기 영양에서의 물의 역할, 건강자기평가, 올바른 식사를 위한 가이드 등 6회기 다이어트에 대한 잘못된 상식, 배고픔 조절하기 등 7회기 체중조절과 운동, 건강한 생활습관이란, 규칙적인 운동의 효과 8회기 심박수 관찰하기, 목표(운동) 심박수 9회기 10회기 2. 체중조절 과 운동 운동 프로그램을 시작 전 건강검진이 필요한 이유, 운동 유형 등 운동 프로그램의 요소, 시작하기, 운동 시 주의 사항 등 11회기 동기 유지하기, 운동이 하기 싫어질 땐, 일상생활 속에 운동하기 12회기 웰니스 프로그램에 대한 피드백, 체중 비교하기 등 라. 활용방법 매회기마다 주교재와 일기장이 있으므로 교재를 갖고 진행하며 대상자에게는 일기장을 적어 식사량과 운동량 등을 적을 수 있도록 한다. 교재를 원하시면 릴리 제약회사(http;// 연락하여 교재구입에 대해 상의한다. 마. 평 가 프로그램 시작과 후 체중비교 및 일기장 내용을 체크하여 평가한다. 6. 성교육 가. 목적 정신 장애인들은 증상완화에 중점을 두는 치료에만 관심을 가지면 기본적인 욕구인 성과 친밀감의 욕구에 대해서 소홀하거나 억압만을 강요받게 될 수 있다. 이런 정신 장애인들이 성과 친밀감에 대한 자신의 욕구를 건강하게 받아들이고 제대로 된 지식을 갖추어 적절하게 실천할 수 있도록 하고 더불어 정신장애로부터의 회복의 차원을 넘어 정상적인 성인으로써 풍요로운 삶을 영위하며 사회에서 충분히 기능할 수 있게 하는 기반이 될 것이다

33 정신사회 재활서비스 내용 나. 대상자 정신과 치료를 받고 있는 청소년 및 성인 다. 임신/피임/성병 증상 및 방법 임신증상 월경이 건너뛰었어요. 이유없이 피곤해요. 유방이 커지고 아파요. 소변이 자주 마려워요. 변비가 생겼어요. 질 분비물이 많아졌어요. 입덧을 시작해요. 기초체온이 높아졌어요. 임신테스트 결과가 양성으로 나왔어요. 피임방법 - 경구피임약 - 콘돔 - 질외사정 - 루프 - 살정제(좌약) - 성교 후 피임약(응급피임 난관 결찰술약) 성병증상 - 미열이나 몸살기운이 있다. - 피부에 발진이 생기고 머리카락이 빠진다. - 입속에 하얀 꺼플과 궤양이 생긴다. - 물집과 사마귀가 항문까지 번진다. - 가능성은 있지만 아무런 증상이 없을 때 병원을 방문해야 한다. - 성병은 예방이 중요하다. 라. 활용방법 교재나 유인물로 이해를 높이면서 설명한다. 마. 평 가 임신, 피임, 성병에 대한 이해정도 등을 평가하거나 자체 평가지를 사용하여 평가한다

34 사례관리 지침서 CANSAS 문제영역(욕구목록)별 재활서비스 내용(예시) 문제영역 문제 욕구목록 개입가능한 재활서비스 내용(예시) 정신건강 영역 물질남용 및 의존 영역 위험성 영역 신체건강 영역 일상생활 영역 심리적 스트레스 정신병적 증상 약물(치료)정보 약물 관리 음주 문제 약물 의존 및 남용 자해 및 자살위험 (자기안정성) 타해위험 (타인 안전성) 신체건강 자기 관리 식생활 가정관리 주간/여가 활동 기초학습(기초교육) 전화(이용) 교통수단 이용 생활비 관리 스트레스 관리 프로그램, 요가, 명상, 이완요법(긴장이완훈련), 스트레칭, 미술치료, 음악치료, 정신건강상담 증상관리 프로그램, 재발의 증상과 징후교육, 정신건강교육, 가족교육, 응급시 대처 교육, 정신건강상담 주요약물 정보, 부작용교육 및 용량효과 약물관리 프로그램, 약물체크리스트, 약물복용시간 전화하기, 약물복용 시간표 만들기, 외래병원 정보 파악하기 자조모임, 알코올교육프로그램, 단주 프로그램 약물오남용교육, 마약유해 관련 및 관련 기관 정보제공 자살예방교육, 자살상담, 지지체계형성, 자존감 향상 프로그램, 관련기관정보제공( , 112, 119), 자원 연계 충동조절훈련, 감정조절훈련, 긴장이완훈련 신체활동 체력강화 프로그램(배드민턴, 농구, 탁구, 리듬줄넘기, 휘트니스, 조깅 등), 변비탈출 프로그램. 웰니스프 로그램, 금연프로그램, 지역사회 운동센터, 운동기구 이용하기, 체중감량 프로그램, 보건소연계 운동처방, 건강검진 세면, 양치, 목욕하기, 머리감기, 세탁하기, 의복 갈아입기, 미용실 이용하기 요리하기, 시장보기, 설거지하기, 주방관리하기, 냉장고관리하기, 가스레인지 사용법 청소하기, 서랍정리하기, 의복관리, 침대관리, 세탁기사용법 하루 일과표 작성해보기, 취미활동(텔레비전보기, 라디오 듣기, 운동이나 산책하기, 영화 연극 연주회 등 공연관람, 화분 가꾸기, 꽃꽂이, 점토공예, 종이접기, 네일아트, 악기연주 등), 주변 문화시설 이용하기 한글, 영어, 한문 등 기초학습 배워보기, 컴퓨터-인터넷 활용교육, 상식익히기 전화걸고 받는 법, 휴대전화 이용법, 문자메세지 사용법 대중교통이용하기, 요금알아보기, 교통카드 이용하기 금전출납부 작성하기, 은행이용하기, 통장개설 및 관리하기, 입출금방법, 이체방법. 적금방법, 물품구매훈련, 공과금납부

35 정신사회 재활서비스 내용 사회적 관계 영역 학업/직업 기능 영역 지역사회 생활지원 영역 부부/가족관계 (이성적 관계) 부모 자녀 관계 자녀양육 성생활 대인관계 (사회생활) 교육 및 훈련 고용 지원 거주공간(환경) 사회보장혜택 법적 옹호 인권 및 차별에의 보호 안전 및 폭력에의 보호 대화기술, 부부 역할에 대한 교육, 형제 자매와의 관계에 대한 교육, 부부상담 부모 자녀와 대화법, 상대방 이해하기 자녀교육(학교) 시스템 이해, 성장발달에 대한 교육, 과제물 봐주기, 또래와의 관계(친한 친구) 등에 대해 이야기 나누기, 결혼, 이성친구와의 관계, 부모교육 임신, 피임, 성병, 출산 (보건소 연계 교육 가능) 사회기술훈련, 인간관계훈련, 자기주장훈련 노동사무소, 자격증 취득하기, 관련기관과 연계하여 취업준비교육(컴퓨터, 제과제빵, 바리스타, 이 미용 등), 평생교육지원 구직표 작성하기, 직업재활교육(이력서, 자기소개서, 면접 등), 취업장 연계하기, 보호작업, 구직클럽, 직업능력 평가, 취업 후 적응 지도 우리동네 알아보기, 주거에 대한 탐색, 주택 계약 동사무소, 시청 등 이용방법, 장애인 연금, 의료비 지원, 이용가능한 혜택 등 사회보장서비스 안내 법적 도움을 받을 수 있는 기관 안내, 무료법률 상담 서비스 협력 인권교육, 인권에 대해 알아볼 수 있는 주변 기관 알아보기(경찰서, 소방서, 법률사무소, 장애인협회 등) 위급시 연락 가능한 관련기관 정보 제공하기, 위기-폭력 상황시 대처방법 위의 서비스재활 내용(예시) 중 지역사회의 특색에 맞게 활용하십시오

36 사례관리 지침서 Ⅵ. 부 록 부록1>CTRS(Crisis Triage Rating Scale) 부록2>CANSAS(Camberwell Assessment of Short Appraisal Schedule) 부록3>GAF(Global Assessment of Functioning Scale) 부록4>BPRS(Brief Psychiatric Rating Scale) 부록5>HoNOS(The Health of the Nation Outcomes Scales) 부록6>정신보건법상 자 타해의 위험 기준 부록7>정신과적 입원의 종류

37 부 록 <부록 1> Crisis Triage Scale(CTRS) RATING A : 위험성 (Dangerousness) 자살 및 타해 사고를 표현하거나 관련된 환청이 있음. 현 병력기간 중에 자살시도 가 있음. 예측불가능하게 폭력적이거나 충동적임. 자살 사고를 표현하나 자살행동은 주변 환경이나 스트레스에 영향을 받고 있음. 폭 력적, 충동적 행동의 기왕력이 있으나 현재는 뚜렷하지 않음. 자타해 사고가 부분적으로 있기는 하나 양가적임. 또는 자살 GESTURE를 취한 적이 있음. 충동조절능력은 확실하지 않음. 4 자타해 사고가 부분적으로 있거나 기왕력상 부분적으로 있었음. 행동조절은 가능함. 5 자타해 사고나 행동의 과거력 및 위험이 없음 RATING B :지지 체계 (Support system) 1 가족, 친구 또는 다른 형태의 지지가능한 사람이 없음. 관련기관에서도 필요한 서비 스를 즉각 제공할 수 없는 상태임. 2 약간의 지지가 가능할 수 있으나 그 효과는 제한적임. 3 지지체계가 충분히 가능한 상태이나 제대로 기능을 하기 위해서는 어려움이 있음. (잠재적 지지체계) 4 관심이 있는 가족, 친구가 있으나지지 능력과 의지는 다소 불명확함. 5 관심이 있는 가족, 친구 등이 있으며 능력과 의지도 있음. RATING C : 협조 능력 (Abillity to cooperate) 1 협조가 불가능하나 거부적임. 2 약간의 관심을 보이거나 개입에 대한 노력을 약간 이해하는 정도임. 3 개입을 수동적으로나마 받아들임. 4 도움을 원하나 양가적이거나 동기가 강하지 않음. 5 적극적으로 지역사회 치료를 원하고 협조하려고 함. TOTAL

38 사례관리 지침서 1 Rating A, B, C 판단의 대상자는 정신건강문제를 가진 본인이다. 만약, 본인이 아닌 가족이나 기관에서 상담을 한 경우에는 가족이나 기관종사자로부터 대상자에 대한 Rating A, B, C를 판단할 수 있는 정보를 얻어 판단한다. (예: 가족이 전 화를 하였으나, Rating C 협조 능력은 대상자의 협조 능력의 정도를 판단하도록 한다.) 2 점수가 둘 중 하나 결정하기 어려울 때는 고 위기 단계로 평가한다. (예: 2 or 3의 평가가 어려운 경우 2로 평가) Urgency of Respones Scale 극도의 위기상황 A 3-9 즉각적인 서비스가 필요함. 입원조치가 필요함. (예: 약물 과다복용, 농성, 절박한 폭력상황) 고위험 상황 B 10 2시간 이내 접촉 필요함. 입원이 가능할 수 있음. (예: 폭력적, 반복적이진 않으나 급성적이고 심한 스트레스) 9, 10점인 경우는 좀 더 면밀한 임상적 평가가 필요함. 중간정도의 위기상황 C 11 D 시간 이내의 접촉이 필요. (예: 혼란스러운 행동 disturbed behavior) 낮은 위험성 48시간 이내의 개입이 필요 E 주 이내의 개입 필요 위기상황이 아님 F 대기 상황 G 개입이 종료되었음(여러 category에서 G로 이동될 수 있음.) 1 제한 시간 이내의 개입 : (ex - D(12-13) : 48시간 이내의 개입 필요) 48시간 이내에 꼭 접촉을 해야만 48시간 이내의 개입이 아니라, 전화상담, 내소 상 담, 가정 방문 등의 위기개입 약속을 예약하는 것도 포함됨. 2 CTRS 총점에 따른 response는 반드시 일치해야 하는 것은 아님

39 부 록 <부록2>CANSAS(Camberwell Assessment of Short Appraisal Schedule) Ⅰ. CANSAS의 사용법 1. CANSAS란 무엇인가? CANSAS (Camberwell Assessment of Short Appraisal Schedule)는 심각한 정신건강 상의 문제를 가진 사람들의 서비스 요구도를 포괄적으로 사정하기 위한 도구이다. 임상 현장에서 특별한 사전 훈련 없이도 간편하게 사용할 수 있으며, 지난 1달 동안을 기준 으로 현재 및 최근 상황을 평가한다. 2. CANSAS를 작성하는 법 1) CANSAS는 일대일 면접 또는 토론의 형태로 실시될 수 있다. 면접 대상자에는 치료 진, 보호자 및 서비스 이용자가 모두 해당된다. 이용자, 치료진, 보호자가 지각한 욕 구는 서로 다를 수 있기 때문에 각각 별도의 양식에 기록되어야 한다. 본 평가에서는 대상자에게 지침을 충분히 설명하고 자가 응답하게 하거나 조사자 가 면접하여 평가하십시오. 2) 면접 대상자를 나타내는 기호 (U: 이용자, S: 치료진, C: 보호자)에 표를 하고, 날짜 와 면접자 이름을 기록한다. 3) 제시되어 있는 각 문항에 대한 질문을 하며, 필요하면 문항의 목적과 관련하여 보충 질문을 한다. (1) 이용자가 해당 영역에서 심각한 문제를 가지고 있는지 여부 (2) 심각한 문제를 가지고 있는 경우에, 효과적인 도움을 받고 있는지 여부 면접 대상자의 대답을 기초로, 지난 1달간의 평가가 이루어진다. 0 = 욕구 없음 (예: 심각한 문제 없음) 1 = 욕구 충족 (예: 도움을 받아서 문제가 없거나 보통 정도임) 2 = 욕구 미충족 (예: 도움 여부와 상관없이 심각한 문제가 있음) 9 = 잘 모르겠음 4) 요구도 평가는 다음의 지침에 따른다. 그 영역에서 문제가 없는 경우 = 0점(욕구 없음) (가족지지, 쉼터의 정신치료, 약물 등의) 도움을 받아서 심각한 문제가 없는 경우 = 1점(욕구 충족) (원인, 도움여부에 상관없이) 심각한 문제가 있는 경우 = 2점 (욕구 미충족) 면접 대상자가 모르거나 질문에 답하려고 하지 않는 경우 = 9점 (잘 모르겠음)

40 사례관리 지침서 3. 주의 사항 1) 현재 문제가 없다는 이유만으로 자동적으로 요구도=0 이 되는 것은 아니다. 예를 들 어, 인슐린 주사를 맞기 때문에 신체적으로 건강하게 느끼는 당뇨 환자는 신체 건강 영역에서 1(욕구 충족) 로 평가된다. 2) 어떠한 영역에서는 정신과적 이유 외에도 다양한 이유가 존재할 수 있다. 예를 들어, 정신질환자가 발목을 삐었다면, 현재 시장보기가 어려울 수 있다. 이 경우 정신과적 증상과 관련된 것은 아니라고 하더라도 식생활 영역에서 서비스 요구도가 평가되어 야 한다. (요구도 1 또는 2). (3) CANSAS는 과잉 충족된 서비스 요구도를 사정하지는 않는다. 예를 들어, 지난달에 입 원해 있었는데 병원 밖에 적절한 거주지를 가지고 있다고 판단되는 경우에, 현재 병 원 시설을 제공받고 있어도 거주지 영역은 0으로 평가된다

41 부 록 Ⅱ. GMHIS에의 적용 1. GMHIS의 ISP 1단계에 CANSAS를 근간으로 하는 욕구 사정 도구를 설치한다. 2. CANSAS와 추가 욕구사정 문항을 크게 8가지 영역으로 분류하여 재배치 하였다. 영 역 문 항 1. 정신건강영역 2. 물질남용 및 의존 영역 3. 위험성 영역 심리적 스트레스 정신병적 증상 약물(치료) 정보 약물 관리 * 음주 문제 약물의존 및 남용 자해 및 자살위험(자기 안정성) 타해위험 (타인 안전성) 4. 신체건강 영역 신체건강 5. 일상생활 영역 6. 사회적 관계 영역 7. 학업/직업 기능 영역 8. 지역사회 생활지원 영역 자기관리 식생활 가정관리 주간/여가 활동 기초학습(기초교육) 전화(이용) 교통수단 이용 생활비 관리 부부/가족 관계(이성적 관계) 부모 자녀 관계 * 자녀 양육 성생활 대인관계(사회 생활) 교육 및 훈련 * 고용 지원 * 교통 및 이동수단 * 거주공간(환경) 사회보장혜택 법적 옹호 * 인권 및 차별에의 보호 * 안전 및 폭력에의 보호 * * : 추가 욕구 항목

42 사례관리 지침서 3. 심각도 평가 가. 요구도 평가에서 2(욕구 미충족)으로 체크한 경우에는 심각도를 평가한다. 나. 심각도 1. 욕구 미충족이나 그리 심각하지 않음 2. 욕구 미충족이며 다소 심각하여 전략적 개입이 필요함 3. 욕구 미충족이며 문제가 심각하여 집중적 관리가 필요함 4. 욕구 미충족이며 문제가 매우 심각하여 즉각적 개입이 필요함 ** GMHIS상 관리구분은 이원화 체계로 되어 있음 A. CANSAS 욕구 미충족 심각도에 의한 분류 - 기본 관리 구분은 욕구 미충족의 심각도에 따라 구분됨 B. 서비스 제공 강도에 의한 분류 - 서비스 제공강도에 따라 위기, 집중, 유지, 일시관리로 구분 (GMHIS에 나타나지는 않음) - 중요한 것은 A 분류에 의한 것과 B 분류에 의한 것의 일치성으로서 데이터 통계 작업을 통해 제시할 예정

43 부 록 Ⅲ. 문항별 지침 1. 정신건강 영역 심리적 스트레스 최근 슬프거나 우울한 적이 있습니까? 최근에 매우 슬프거나 우울하게 느낀 적이 있는가? 또는 매우 불안하게 느낀 적이 있는가? 0 때때로 또는 약간의 스트레스 1 스트레스 때문에 지속적인 지지가 필요하거나 받고 있음 2 스트레스가 삶에 심각한 영향을 미치고 있음 정신병적 증상 환청이 들리거나 사고하는데 문제가 있었던 적이 있습니까? 환청이 있거나 사고장애가 있는가? 어떤 약이나 주사를 맞고 있는가? 0 증상 없음, 증상으로 인한 위험 없음, 약물복용 안 함 1 증상 때문에 약이나 다른 도움을 받음 2 현재 증상이 있거나 위험에 처해 있음 약물(치료)정보 (건강상태 및 치료에 관한 정보) 당신이 복용하는 약물에 대하여 명확한 정보를 얻은 적이 있습니까? 약물 및 기타 치료법에 관한 정보를 가지고 있는가? 유용한가? 그 정보는 얼마나 0 적절한 정보를 받았고, 잘 이해하고 있음 1 충분하지는 않으나 일부의 정보를 받았거나 이해하고 있음 2 어떠한 정보도 얻지 못했음 약물관리 * 당신은 스스로 복용 약물 관리를 잘 하고 계십니까? 0 스스로 약물관리를 잘하고 있음 1 주변이나 전문가의 도움으로 관리를 하고 있음 2 약물관리가 안되고 있음

44 사례관리 지침서 2. 물질남용 및 의존영역 음주문제 음주가 당신에게 문제를 야기합니까? 음주로 인해 문제가 생기는가? 0 음주조절에 문제없음 1 알콜 남용으로 위험에 처해 있으며, 도움을 받고 있음 2 현재 음주문제가 심각하거나 조절을 못함 약물의존/남용 처방 받지 않은 약물을 복용합니까? 불법적인(처방 받지 않은) 약물을 복용하는가? 약물 중단을 위한 방법을 찾는데 어려움이 있는가? 0 약물의존 및 약물남용 없음 1 약물의 의존 및 남용으로 도움 받고있음 2 처방 받은 또는 받지 않은 약물이나 불법적 약물에 의존 및 남용 3. 위험성영역 자해/자살 위험 (자기 안전성) 자해나 자살을 생각해 본적이 있습니까? 자살을 생각하거나 실제로 자살기도를 한 적이 있는가? 기타 다른 방법으로 자신을 위험에 처하게 했는가? 0 자살시도를 생각한 적 없음 1 자살위험이 있지만, 적절한 상담을 받고 있음 2 지난 한달 동안 심각하게 자살생각을 표현하거나 자살기도 등 심각한 위험에 처한 적이 있음

45 부 록 타해위험 (타인 안전성) 당신이 타인의 안전을 위협할 수도 있다고 생각합니까? 타인의 안전을 위협하였거나 화를 참지 못하고 폭력을 쓴 적이 있는가? 0 폭력, 위협적 행동의 과거력 없음 1 잠재적 위험 가능성 때문에 감독 하에 있음(서비스 받고 있음) 2 최근에 폭력, 위협행동 있었음 4. 신체건강영역 신체건강 신체적 건강은 어떻습니까? 신체적으로 얼마나 건강하다고 느끼는가? 신체적 문제로 의사로부터 어떤 치료를 받고 있는가? 0 신체적으로 건강함 1 고혈압과 같은 신체 질환으로 치료를 받고 있음 2 신체질환이나 약물 부작용 등에 대해서 치료받지 않고 있음 5. 일상생활 영역 자기관리 청결하고 깔끔하게 하는데 문제가 있습니까? 위생관리에 문제가 있는가? 누군가가 상기시켜 주고 도와주어야 하는가? 0 외모가 좀 기이하고 깔끔하지는 않지만 기본적으로 청결 유지 1 자기 관리에 도움이 필요하면 도움을 받고 있음 2 위생수준이 낮고 악취가 남

46 사례관리 지침서 식생활 음식은 충분합니까? 자기 스스로 시장을 보고 음식을 마련할 수 있는가? 0 장보기, 식사 준비 가능 1 식사를 준비할 수 없지만 제공받고 있음 2 매우 제한된 식사, 부적절한 음식 섭취 가정관리 당신의 가정을 돌볼 수 있습니까? 가정을 잘 돌볼 수 있는가? 누군가의 도움을 받고 있는가? 0 깔끔하지는 않지만 청결하게 유지, 기본적인 청소 수행 1 집을 돌볼 수 없어서 정기적으로 가정도우미의 도움을 받음 2 집이 더럽고 건강문제 유발 가능성 있음 주간/여가 활동 (주간활동) 낮동안 어떻게 지내고 있습니까? 시간을 어떻게 보내는가? 0 정규직에 종사하거나 가사일과 사회활동에 적절하게 참여함 1 직업에 종사할 수 없어서 주간재활센터에 참여함 2 무직이며 가사일, 사회활동에 참여하지 않음 기초학습 (기초교육) 글을 읽고, 쓰고, 이해하는데 어려움이 있습니까? 글을 읽고, 쓰고, 이해하는데 어려움이 있는가? 가게에서 잔돈을 계산할 수 있는가? 0 읽고, 쓰고, 이해할 수 있음 1 읽는 것이 곤란하여 주변의 도움을 받음 2 기초 기술에 어려움 있음, 언어소통이 원활하지 않음

47 부 록 전화(활용) (전화 이용) 전화를 사용할 수 있습니까? 전화사용법을 아는가? 사용 가능한 전화가 주변에 있는가? 0 가정에 전화가 있어서 쉽게 사용할 수 있음 1 전화사용을 부탁해야 함, 전화사용에 대한 도움을 받으면 할 수 있음 2 전화가 없거나, 전화하러 갈 수 없거나, 사용할 수 없음 교통수단이용 (교통 이용) 버스, 지하철, 기차를 이용할 수 있습니까? 버스, 지하도, 전철을 어떻게 이용하는가? 무임승차권을 가지고 있는가? 0 대중교통 이용이 가능, 차에 탈 수 있음 1 교통 승차권이나 다른 도움을 제공받음 2 대중교통 이용이 불가능 생활비 관리 (경제 상태) 생활비를 관리할 수 있습니까? 생필품을 구입하거나 값을 지불하는 방법을 알고 있는가? 자신의 지출을 관리하는가? 0 생필품을 구입하고 지불할 수 있음 1 경제적 도움을 받고 있음 2 생필품 구입이나 청구서에 지불할 돈이 종종 없음

48 사례관리 지침서 6. 사회적 관계 영역 부부/가족관계 (이성적 관계) 배우자가 있습니까? 배우자가 있는가? 부부관계/결혼문제에 문제가 있는가? 0 만족스러운 관계, 배우자가 없어도 행복함 1 부부치료를 받고 도움이 됨 2 가정폭력이 있거나 배우자를 원함 부모자녀관계 * 부모 혹은 자녀와의 관계에서 갈등이 있습니까? 부모와 갈등이 있는가? 자녀와 갈등이 있는가? 0 갈등 없이 잘 지내고 있음 1 갈등은 있으나 주변 혹은 전문가의 도움으로 해결하고 있음 2 부모 혹은 자녀와의 갈등으로 어려움이 있음 자녀양육 18세 미만의 자녀가 있습니까? 18세 이하 자녀가 있는가? 자녀를 돌보는데 어려움이 있는가? 0 18세 이하 자녀 없음 또는 돌보는데 어려움 없음 1 양육의 어려움이 있어 도움 받고 있음 2 자녀를 돌보는데 심각한 어려움 있음 성생활 성생활은 어떻습니까? 0 현재의 성생활에 만족함 1 성치료나 상담을 받고 있음 2 성적불능과 같은 심각한 성문제가 있음

49 부 록 대인관계 (사회적 관계) 당신의 사회생활에 만족하십니까? 사회생활에 만족하는가? 보다 많은 대인관계를 원하는가? 0 충분한 사회적 관계를 맺을 수 있고, 충분한 친구가 있음 1 주간재활센터에 참여하거나 친구 사귀기 등의 지원을 받음 2 외롭거나 소외감을 자주 느낌 7. 학업/직업 기능영역 교육/훈련 * 당신의 교육수준에 만족하십니까? 현재의 교육수준에 만족하는가? 더 많은 교육/훈련을 받기 원하는가? 0 현재의 교육수준에 만족함. 1 교육과정을 받고 있음 2 교육에 대한 욕구가 매우 높거나 교육을 받을 수 없슴 고용지원 * 당신의 취업상태에 만족하십니까? 현재의 취업상태에 만족하는가? 직장생활을 유지하는데 어려움은 없는가? 0 현재의 취업상태에 만족함. 1 임시고용형태의 취업상태를 유지하며 지원을 받고 있슴 2 취업상태를 유지하는데 심각한 어려움이 있음

50 사례관리 지침서 8. 지역사회 생활지원 영역 거주공간(환경) 거주지 어떤 곳에 살고 있습니까? 어떤 종류의 거주지에서 생활하는가? 0 적절한 거주지가 있음(입원 중인 경우 포함) 1 임시거주시설 즉, 쉼터나 hostel에 거주함 2 노숙 및 불안정한 거주지를 전전함 열악한 환경: 가정에 용수, 전기 등 기초시설 등이 부족함 사회보장/서비스 (사회보장 혜택) 자격조건이 되는 모든 사회보장 혜택을 받고 있습니까? 자격조건이 되는 모든 재정지원을 확실히 받고 있는가? 0 취할 수 있는 모든 혜택을 보장받음 1 혜택을 보장받는데 적절한 도움을 받음 2 취할 수 있는 모든 혜택을 받는지가 확실치 않음/ 받지 못함 법적보호/옹호 * 필요한 상황에 대해 적절한 법적보호/옹호를 받고 있는가? 법적보호나 옹호가 필요한 상황이 있는가? 0 필요한 상황에 법적보호/옹호를 보장받음 1 법적보호/옹호를 보장받는데 적절한 도움을 받음 2 받지 못함 인권/차별 * 인권차별을 받고 있습니까? 인권이나 정신장애에 대한 차별로 인해 어려움은 없는가? 0 인권차별을 느끼지 못함 1 인권차별에 대한 적절한 지원과 도움을 받음 2 인권차별에 대해 심각한 문제가 있거나 도움을 받지 못함

51 부 록 안전/폭력 * 외부환경으로부터 안전하다고 느끼십니까? 폭력적인 상황에 노출된적은 없는가? 안전한 생활에 어려움은 없는가? 0 외부 환경으로부터 안전하다고 생각함 1 폭력상황에 대해 적절한 지원과 도움을 받음 2 안전을 위협받고 있다고 느끼거나 폭력적인 상황에 처해있음 9점 (잘 모르겠음)은 공통으로 적용됨

52 사례관리 지침서 <부록3>GAF(Global Assessment of Functioning Scale) 정신건강과 정신장애의 가설적인 연속선상에서 심리적, 사회적, 직업적 기능을 고려해서 본다. 신체 적(환경적) 제한으로 인한 기능 손상은 포함하지 않는다 전반적인 활동에서 최우수 기능, 생활의 문제를 잘 통제하고 있고 개인의 많은 긍정적인 특질로 인 하여 타인의 모범이 되고 있음. 증상없음 증상이 없거나 약간의 증상(예: 시험 전 약간의 불안)이 있음. 모든 영역에서 잘 기능하고 다양한 활 동을 하고 있고 흥미를 느끼고 있음. 사회적인 효율성이 있고, 대체로 생활에 만족. 일상의 문제나 관심사 이상의 심각한 문제는 없음(예: 가족과 가끔 말다툼) 만약 증상이 있다면 일시적이거나 심리사회적 스트레스에 대한 예상 가능한 반응임(예:가족과의 논 쟁 후 집중하기가 어려움) 사회적, 직업적, 학교 기능에서 약간의 손상 정도 이상은 아님(예:일시적 인 성적 저하) 가벼운 몇몇 증상(예:우울한 정서와 가벼운 불면증) 또는 사회적, 직업적, 학교 기능에서 약간의 어 려움이 있음(예: 일시적인 무단결석, 또는 가정 내에서 훔침) 그러나 일반적인 기능은 꽤 잘되는 편 이며 어느 정도는 의미있는 대인관계가 있음 중간정도의 증상(예:무감동한 정서와 우회적인 말, 이따금 공황상태) 또는 사회적, 직업적, 학교기능 에서 중간정도의 어려움이 있음(예: 친구가 거의 없음, 친구나 동료와 갈등) 심각한 증상(예:자살생각, 심각한 강박적 의식, 빈번한 소매치기)또는 사회적, 직업적, 학교기능에서 의 심각한 손상(예:친구가 없음, 일정하게 직업을 유지 못함) 현실 검증력과 의사소통의 약간의(some) 장애(예: 말이 거의 비논리적이거나 모호하거나 부적절하 다) 또는 일이나 학교, 가족관계, 판단, 사고, 정서 등 여러 방면에서 주요 손상이 있음(예: 친구를 피하는 우울한 사람, 가족을 방치함, 일을 할 수 없음, 나이 든 소아는 나이 어린 소아를 빈번하게 때리고 집에서 반항하고 학업에 실패함) 망상과 환각에 의해 심각하게 영향을 받는 행동, 또는 의사소통과 판단에 있어서 심각한 손상(예:때 때로 지리멸렬, 전반적으로 부적절하게 행동하기, 자살에의 몰입)또는 거으 ㅣ전 영역에서 기능할 수 없음(예: 하루 종일 침대에 누워 있음, 직업없음, 가정없음, 친구없음) 자신이나 타인을 해치 약간의(some) 위험(예: 죽음에 대한 명확한 예견 없이 자살을 시도, 빈번하게 폭력적, 조증의 흥분상태)또는 최소한의 개인위생을 유지하는데 이따금(occasionally)실패(예:대변을 묻힘) 또는 의사소통의 광범위한 손상(예: 대개 부적절하거나 말을 하지 않음) 10-1 자신이나 타인을 심각하게 해칠 지속적인(persistent) 위험(예: 재발성 폭력) 또는 최소한의 개인위생 을 유지하는데 있어서 지속적인 무능, 또는 죽음에 대한 명확한 기대를 가진 심각한 자살 행동이 있음 0 부적절한 정보

53 부 록 <부록4>BPRS(Brief Psychiatric Rating Scale) 1. 내용 신체적 염려 Somatic Concern#1(자기보고) 현재의 신체건강에 대한 관심의 정도 현실적인 근거가 있건 없건 간에 신체건강에 문제가 있다고 환자가 받아들이는 정도를 평가 하라 1: Not present - 신체증상을 denial 2: Very mild - 자기 스스로에게 이따금(occasional) 신체 증상을 호소 3: Mild - 타인(예: 가족이나 의사)에게 이따금(occasional) 신체 증상을 표현 4: Moderate - 기능상 손상이 없는 신체 증상에 어느 정도(some) 몰두함 5. Moderately severe - 망상은 아니지만 기능상 중등도(moderate)의 손상이 있는 신 체 증상에 어느 정도 (some) 몰두함 6: Severe - 기능상 많은(much) 손상이 있거나 또는 행동화하지는 않는 신체 망상이 있는 신체 증상에 몰두함 7: Very severe - 기능상 심한(severe) 손상이 있거나 또는 행동화하는 경향이 있는 신 체망상이 있는 신체 증상에 몰두함 불안 Anxiety#2(자기보고) 현재나 미래에 대해서 걱정, 두려움, 과도한 근심 1: Not present - 어떤 증상도 denial 2: Very mild - 걱정 때문에 어느 정도 불편함을 보고 한다 3: Mild - 자주(frequently) 걱정을 하지만 다른 일에 쉽게 주의를 돌릴 수 있다 4: Moderate - 많은 시간을 걱정하면서 지내고 다른 일에 쉽게 주의를 돌릴 수 없지 만 기능상 손상은 없다 5: Moderately severe - 불안이 자주(매일은 아님) 있거나 또는 걱정으로 인해 어는 (some) 영역은 기능이 손상된다 6: Severe - 매일 혹은 종일 지속되는 불안이 있거나 또는 불안이나 걱정으로 인해 많 은(many) 영역의 기능이 손상된다 7: Very severe - 불안이 종일 지속되거나 또는 불안이나 끊임없는 걱정으로 인해 대 부분의(most) 영역의 기능이 손상된다 우울한 기분 Depressive Mood#3 (자기보고+관찰) 의기소침, 슬픔 1: Not present 2: Very mild -이따금(occasionally) 슬픔, 불행감, 또는 우울감을 느낀다 3: Mild - 자주(frequently) 슬프거나 불행감을 느끼지만, 다른 일에 쉽게 주의를 돌릴 수 있다

54 사례관리 지침서 4: Moderate - 매우 슬프고, 불행감을 느끼거나 중등도의 우울감을 느끼는 기간이 자 주 있다 가외의 노력을 기울여 기능을 할 수 있다 5: Moderately severe - 우울감이 자주 있지만, 매일은 아니다 우울감으로 인해 어는 (some) 영역은 기능이 손상 된다 6: Severe - 매일 깊은 우울감 우울감으로 인해 많은(many) 영역의 기능이 손상 된다 7: Extremely severe - 매일 깊은 우울감 우울감으로 인해 대부분의(most) 영역의 기 능이 손상 된다 죄책감 Guilt Feelings#4(자기보고) 과거 행동에 대한 과도한 근심 혹은 후회 1: Not present - 죄책감을 denial 2: Very mild - 누군가에게 혹은 어떤 일을 실패했던 것에 대해 관심이 있지만 몰두해 있지는 않다. 쉽게 다른 문제로 생각을 옮길 수 있다 3: Mild - 누군가에게 혹은 어떤 일을 실패했던 것에 대해 관심이 있고 어느 정도 몰 두하여, 다른 사람에게 죄책감을 말하는 경향이 있다 4: Moderate - 죄책감, 잘못한 일, 타인을 실망시키거나 혹은 일을 실패한 것에 어울 리지 않게 몰두하지만, 쉽게 다른 일에 주의를 돌릴 수 있다. 5: Moderately severe - 죄책감, 타인을 실망시키거나 혹은 일을 실패한 것에 몰두한다. 굉장한 노력을 기울일 때에만 다른 일에 주의를 돌릴 수 있다. 망상은 아니다. 6: Severe - 주변 여건과 대단히(very) 맞지 않는 망상적 죄책감 또는 불합리한 자책 7: Extremely severe - 주변 여건과 전혀(grossly) 맞지 않는 망상적 죄책감 또는 불합 리한 자책 적대감 Hostility#5(자기보고) 면담 상황 밖의 타인에 대해 증오, 경멸, 호전성, 모멸 1: Not present 2: Very mild - 민감하지만 공공연하게 표현하지는 않는다 3: Mild - 논쟁적이거나 냉소적이다 4: Moderate - 몇몇 사건에 대해서는 공공연하게 화를 내거나 혹은 과도하게 소리친다 5: Moderately severe - 위협하거나, 물건을 던진다 6: Severe - 갑자기 타인을 공격하지만 손상을 주는 정도는 아니다 - 예., 타인을 찰싹 때리거나 밀친다, 또는 재산을 파괴한다 - 예., 가구를 뒤집어 엎거나 창문을 깬다 7: Extremely severe - 타인을 공격함에 있어서 명백하게 손상을 입힐 수 있거나 실제 로 손상을 입힌다, 예., 망치나 무기로 공격한다 과대성 Grandiosity#6(자기보고) 과장된 자기의견, 별난 능력이나 힘에 대한 확신 1: Not present 2: Very mild - 대단하다고 느끼지만 현실감은 있다 3: Mild - 능력을 초과하여 자기-의견을 과장한다

55 부 록 4: Moderate -부적절하게 자랑, 현실성을 벗어나서 훌륭하거나 재능이 있다고 주장, 그러나 이런 과장된 자기-개념을 드러내거나 행동에 옮기는 경우는 별로 없다 5: Moderately severe - 4번과 같지만 이런 과장된 생각을 드러내거나 행동에 옮긴다, 망상은 아니다 6: Severe - 망상적, 초감각 같은 특별한 능력을 가지고 있다거나, 수 십억이 있다고 하거나, 예수나 대통령이라고 주장한다, 환자는 매우 몰두해 있는 것은 아니다 7: Extremely severe - 망상적, 6번과 같지만, 환자는 매우 몰두해 있는 것으로 보이고 망상을 드러내거나 행동에 옮긴다 의심 Suspiciousness#7 (자기보고+관찰) 타인이 환자에 대해 악의적이거나 차별적인 의도를 현재 가지고 있거나 혹은 과거에 가지고 있었다는 신념(혹은 망상) 1: Not present 2: Very mild - 경계하는 듯이 보인다 '개인적인' 질문에 대답하기를 꺼린다, 여러 사 람 앞에서 과도하게 자기를 드러내기를 꺼린다고 보고한다 3: Mild - 타인이 그에게 해를 끼쳤거나 끼치려고 한다고 얘기하는 소리가 그럴 듯 하다. 이따금 타인이 자기를 공공연하게 주시하고, 비웃고, 비난한다고 느낀다 4: Moderate - 타인이 그에게 악의를 갖고 얘기하거나, 부정적인 의도를 갖고 있거나, 해를 끼치려고 한다고 얘기한다. 그럴듯한 정도를 넘어서지만, 망상은 아니다. 5: Moderately severe - 4번과 같지만, 사건이 자주 일어난다 (가령 일주일에 한 번보 다 자주) 6: Severe - 망상적, 환자는 조폭의 음모, 안기부의 추적, 자신의 음식이 누군가 독을 넣는다, 초자연적인 것에 의한 피해 등을 얘기한다 7: Extremely severe - 6번과 같지만, 신념이 괴이하고 보다 몰두해 있다, 환자는 피해 망상을 드러내거나 이에 따라 행동하는 경향이 있다 환각행동 Hallucinatory Behavior#8 (자기보고+관찰) 정상적인 외부 자극에 상응하지 않는 것을 지각 1: Not present 2: Very mild - 쉬거나 잠이 들 때, 외부 자극이 없는데도 뭔가를 보거나, 목소리를 듣 는다, 기능에 손상은 없다 3: Mild - 일주일에 1-2회 분명한 의식 상태에서, 그의 이름을 부르는 소리를 듣거나, 형태가 없는 환시를 경험한다 4: Moderate - 이따금 환청, 환시, 환미, 환후, 환촉을 경험하지만 기능상 손상은 없다 5: Moderately severe - 매일 환각을 경험한다 어는 영역은 기능이 손상된다 6: Severe - 하루에도 여러 번 환청 혹은 환시를 경험한다 많은 영역의 기능이 손상된다 7: Extremely severe - 온 종일 지속된는 환청 혹은 환시

56 사례관리 지침서 이상한 사고내용 Unusual Thought Content#9(자기보고) 일상적이지 않은, 이상한, 괴이한 사고 내용 1: Not present 2: Very mild - 관계사고나 피해사고, 정신적 힘이나 영혼에 대한 통상적이지 않은 신 념, 강한 신념은 아니다 3: Mild - 2번과 같지만, 현실 왜곡의 정도가 보다 심하다 4: Moderate - 망상이 존재함, 몰두하지도 않고, 기능상 손상도 없다, encapsulated delusion 5: Moderately severe - 어느 정도 몰두하고 있는 상태의 분명한 망상이 존재함 6: Severe - 많이 몰두하고 있는 상태의 분명한 망상 7: Extremely severe - 거의 완전히 몰두하고 있는 상태의 분명한 망상 지남력장애 Disorientation#10 (자기보고+관찰) 혼동, 사람, 장소, 시간에 대해 적절한 연상을 못함 1: Not present 2: Very mild - 면담하는 동안 1-2회 약간 혼동을 하는 것으로 보인다, 사람과 장소와 시간에 대해 지남력이 있다 3: Mild - 면담하는 동안 3-4회 약간 혼동을 한다, 사람과 장소와 시간에 대해 약간의 부정확함 4: Moderate - 면담하는 동안 자주 혼동, 누가 대통령 인가 같은 일반 지식을 기억하 는데 어려움이 있을 수 있다 5: Moderately severe - 면담하는 동안, 혹은 사람과 장소와 시간에 대해 상당한 정도 의 혼동, 개인적인 정보를 기억하는데 어려움이 있다 6: Severe - 사람, 장소, 혹은 시간에 대해 지남력 장애, 예., 월이나 년을 정확히 얘기 할 수 없다 7: Extremely severe - 사람, 장소, 혹은 시간에 대해 통체적인 지남력 장애, 예., 나이 나 이름을 얘기할 수 없다 개념적 와해 Conceptual Disorganization#11(관찰) 사고 과정이 혼동되거나, 끊기거나, 비구조화되는 정도 1: Not present 2: Very mild - 단어의 기이한 사용, 혹은 산만함, 그러나 사고 과정은 이해 가능하다 3: Mild - 사고 과정이 tangentially, circumstantially, 혹은 급작스런 주제의 변동으로 약간 이해하기 어렵다 4: Moderate - 자주 사고 과정이 tangentially, circumstantially, 혹은 급작스런 주제의 변동으로 이해하기 어렵다 5: Moderately severe - 사고과정이 대부분의 시간동안 이해하기 어렵다 6. Severe - 사고과정이 대부분의 시간동안 심한 손상으로 인해서 이해할 수 없다 7. Extremely severe - 사고과정이 면담 내내 이해할 수 없다

57 부 록 둔마된 정동 Blunted Affect#12(관찰) 감정적인 어조의 감소, 정상적인 느낌의 분명한 결핍 1: Not present 2: Very mild - 감정의 범위가 약간 약화되거나 억제되었다 3: Mild - 감정의 범위가 전반적으로 감소되었거나, 약화되었거나, 억제되었다. 자발적 이고 적절한 감정 반응은 별로 없다 4: Moderate - 감정의 범위가 눈에 띄게 감소되었다. 환자는 감정이나 웃음을 보이지 않거나, 목소리 어조가 단조롭다. 5: Moderately severe - 감정의 범위가 매우 감소되어 있고, 많은 시간 목소리 어조 가 단조롭다. 6: Severe - 감정 반응이 거의 감소됨, 변화 없는 얼굴 표정, 대부분의 시간 목소리 어 조가 단조롭다 7: Extremely severe - 사실상 감정 반응이 없다, 경직된 움직임, 줄곧 목소리 어조가 단조롭다 Emotional Withdrawal#13(관찰) 면담자와 면담 상황에 대해서 관계하는 것이 결핍됨 1: Not present - 면담 내내 면담자와 완전히 감정적으로 연계된다 2: Very mild - 이따금 상호 주고 받는 말을 못함. 이따금 뭔가에 몰두하는 것처럼 보 임. 대부분의 시간 자발적으로 면담자와 감정적으로 연계된다 3: Mild - 눈에 띄게 상호 주고받는 말을 못함. 몰두해 있는 것처럼 보임. 면담자가 말 을 걸면 대답함 4: Moderate - 상세히 대답안함. 눈 마주침을 못함. 면담자가 듣는 것에 대해 관심없 어 보임. 정신병적인 생각에 몰두하는 것처럼 보임 면담의 많은 시간 동안 감정 적 접촉이 없음 5: Moderately severe - 4번과 같지만, 면담 대부분의 시간 동안 감정적 접촉이 없음 6: Severe - 적극적으로 감정적 접촉을 회피함. 자주 대답. 없음 혹은 예/아니오 대답 을 함 7: Very severe - 시종일관 감정적 접촉을 피함. 대답 없음. 혹은 예/아니오 대답을 함 면담하는 동안 나가버리기도 함 운동지체 Motor Retardation#14 (관찰) 느려진 움직임을 통해서 에너지레벨이 감소했음을 알 수 있다. 1: Not present 2: Very mild - 대부분의 사람들과 비교해서 약간 느리거나 줄어든 움직임 또는 말 3: Mild - 눈에 띄게 느리거나 줄어든 움직임 또는 말 4: Moderate - 크게 느리거나 줄어든 움직임 또는 말 5: Moderately severe - 자발성이 거의 없는 움직임 또는 말 6: Severe - 강요하지 않으면 움직임 또는 말이 없다 7: Extremely severe - catatonic

58 사례관리 지침서 긴장 Tension#15(관찰) 신체적 운동적으로 긴장이 나타남, "신경질", 고조된 활동 수준 1: Not present 2: Very mild - 대부분의 사람들보다 안달하지만 정상 범주, 1-2개의 일시적인 긴장의 징후, 예를 들어 손가락 두드리기, 손톱을 뽑기, 발 흔들기 3: Mild - 2번과 같지만, 보다 자주 혹은 보다 과장되게 4: Moderate - 많이 그리고 자주 나타나는 운동긴장의 징후. 면담하는 동안 징후가 없을 때도 있을 수 있다. 5: Moderately severe -많이 그리고 자주 나타나는 운동긴장의 징후, 동시에 한가지 이상의 징후가 함께. 긴장의 징후가 없을 때는 드물다. 6: Severe - 5번과 같지만, 긴장의 징후가 계속해서 나타난다. 7: Extremely severe - 다수의 운동긴장의 징후가 계속해서 나타난다, 즉, 계속해서 걷 거나 손을 꽉 쥐고 있음. 비협조성 Uncooperativeness#16(자기보고+관찰) 저항, 비우호적임, 분개, 면담자에게 협조적이지 않음 등의 증거가 있다. 1: Not present 2: Very mild - 비언어적인 꺼림의 징후가 있지만, 불평하거나 논쟁하지는 않는다. 3: Mild - 면담에 관해 잔소리를 하지만, 논쟁 없이 면담을 진행한다. 4: Moderate - 언어적으로 저항하지만, 질문을 고쳐서 하거나 반복하면, 결국 이에 따 른다. 5: Moderately severe - 4번과 같지만, 정확한 평가를 위해 필요한 일부 정보를 얘기 하지 않는다. 6: Severe - 협조를 거절하지만, 면담 상황에 남아 있는다. 7: Extremely severe - 적극적으로 면담 상황을 떠나려고 애쓴다. 흥분성 Excitement#17(자기보고+관찰) 고조된 감정 정도, 동요, 증가된 반응성 1: Not present 2: Very mild -감정 세기의 미묘한 증가, 때때로 과하게 경계하거나 혹은 흥분한 것 으로 보인다. 3: Mild - 감정 정도의 미묘하지만 지속적인 증가, 즉, 제스처를 강하게 하거나 음조의 변화 4: Moderate - 분명히 혹은 이따금 증가한 감정 세기, 눈에 띠는 정도의 감정 세기로 면담자와 반응한다, 약간의 pressured speech 5: Moderately severe - 분명히 그리고 지속적으로 증가한 감정세기, 상당한 정도의 감정세기로 적절하든 그렇지 않든 많은 자극에 반응한다, 자주 pressured speech 6: Severe - 감정세기의 뚜렷한 증가, 진정되기 어렵다, 혹은 일에 집중하기 어렵다, 동 요, 충동적, 또는 때때로 pressured speech

59 부 록 7: Extremely severe - 모든 자극에 대해 부적절한 강도 혹은 충동성으로 반응한다, 진 정될수 없다, 혹은 일에 집중할 수 없다, 대부분의 시간동안 매우 동요되어 있고 충동적, 지속적으로 pressured speech Mannerisms and Posturing#18(관찰) 별나고 자연스럽지 않은 운동 행동, 환자를 대중 속에서 눈에 띄게 만드는 운동 행동의 유형 1: Not present 2: Very mild - 괴이한 mannerisms이 짧은 기간동안 한 번 관찰된다 3: Mild - 2번과 같지만, 짧은 기간동안 두 번 관찰되다 4: Moderate - mannerisms이나 or 자세 (예., e.g., 흔들기, 끄덕이기, 또는 얼굴 찌푸 리기와 같은 정형화된 움직임이나 행동)가 짧은 기간동안 여러 번 관찰된다 5: Moderately severe - 4번과 같지만, 때때로 나타나거나, 또는 환자에게 특이하게 매 우 기이한 mannerisms과 자세가 나타난다 6: Severe - 자주 정형화된 행동, 불편하거나 부적절한 자세를 유지한다, 환자는 이런 행동들에도 불구하고 다른 사람들과 상호작용을 할 수 있다. 7: Extremely severe - 6번과 같지만, 환자는 이런 행동들 때문에 다른 사람들과 상호 작용을 할 수 없다

60 사례관리 지침서 Brief Psychiatric Rating Scale 대상자 성명 사례관리자 성명 날 짜 총 점 없음 아주 약간 매우 약간 중간 심함 약간 심함 심함 신체에의 관심 - 신체건강에 몰두, 신체 질환에 대한 공포, 건강 염려증 불안- 걱정, 공포, 현재와 미래에 대한 지나친 관심, 조마조마함 감정의 철수 - 자발적인 상호관계의 결여,고립, 타인들과의 관계 부족 개념의 혼란-사고과정의 혼란, 지리멸렬, 와해, 붕괴 죄책감-자책,수치감,과거의 행동에 대한 후회 긴장-초조감,과도한 활성이 신체적 및 운동성으로 표현됨 매너리즘과 자세 - 특이하고 기이하며 부자연스러운 운동성 행동(틱 은 배제) 과대성-과장된 자만심, 오만, 특별한 힘이나 능력에 대한 확신 우울한 기분-슬픔, 비애, 낙담, 염세주의 적개심-증오, 경멸, 호전성, 타인에 대한 멸시 의심-불신, 타인들이 악의적이고 차별대우하려는 의도를 품고 있다 는 믿음 환각 행동- 정상적인 외부자극에 상응하지 않는 지각 운동지체 - 느려지고 약해진 움직임 또는 말, 감소된 신체 톤 비협조성 - 저항, 경계, 권위에 대한 거부 특이한 사고내용 - 특이하고 엉뚱하고 이상하고 기이한 사고내용 둔감한 정동 - 감소된 정서 톤, 느낌의 형태적 감동의 감소, 무미건조 흥분성-고양된 정서 톤, 흥분, 증가된 반응성 지남력 상실 - 혼란상태 또는 사람, 장소, 시간에 대한 적절한 조합의 결여

61 부 록 부록5>HoNOS(The Health of the Nation Outcomes Scales) Overview HoNOS는 임상가들이 일상적인 임상적 업무에서 환자의 (관리) 성과를 측정하기 위 해 사용하는 도구로 영국에서 개발되었다. HoNOS는 건강 상태와 증상의 심각도에 초점을 둔다. 이는 12개 문항으로 구성되었 는데 정신질환을 가진 사람들이 경험할 수 있는 일련의 문제를 포함한다. 문항은 공격 적(aggressive) 또는 파괴적(disruptive) 행동, 자살 사고(suicidal thought) 또는 자해 (self-injury), 알코올 및 약물 남용과 관련하여 나타나는 건강 및 사회적 문제, 기억력, 지남력 과 이해력을 포함하는 문제, 신체적 장애와 관련된 문제, 우울한 기분(depressed mood), 환각과 같은 이상한 경험과 관련된 문제, 생활환경 및 관계의 문제들을 포함한다. 임상가는 보통 이전 2주 동안으로 정의되는 최근 기간 동안개인의 상황에 대한 평 가를 위해 각각의 척도에 대해 환자를 평정한다. 임상가는 평정을 위해서 예를 들면, 사례 기록, 환자 및 보호자와의 면담, 팀 회의 등과 같은 일상적인(normal) 임상적 업무 에서 얻어지는 정보들을 포함하여 모든 의미 있고 유용한 정보를 활용할 수 있게 되도 록 기대된다. 각 척도는 동일한 형식을 따르며, 임상가는 다음과 같이 환자를 평정한다: having no problem: 어떤 문제도 없다 having a minor problem that requires no action: 어떤 개입도 요구되지 않는 경미한 문제 having a mild problem: 가벼운 문제 having a moderately severe problem: 중등도로 심한 문제 having a minor severe to very severe problem: 심한 혹은 아주 극심한 문제

62 사례관리 지침서 General guidelines for administration HoNOS를 완성하는데 적용되는 일반적인 지침은 다음과 같다. 평정 문항은 1에서 12의 순서이다. 활용가능한 모든 정보를 평정에 사용하라. 이전 문항에서 이미 평정된 정보는 포함하지 말라. 문제로 인해 고통 받는 정도와 행동에 영향을 미치는 정도를 모두 고려하라. 평정되는 기간 동안 발생한 가장 심각한 문제를 평정하라. 평정 기간은 3일 동안 입원치료를 받고 퇴원할 경우를 제외하고는, 일반적으로 2주 동안이다. 각 문항은 다음과 같은 심각도의 5점 척도(0에서 4까지)로 평정된다. 0: 문제 없음 1: 어떤 공식적인 조치도 요구되지 않는 경미한 문제 2: 가벼운 문제 3: 중등도로 심한 문제 4: 심한 혹은 매우 극심한 문제 9: 알려지지 않거나 적용할 수 없음 가능하면 결측치인 9점으로 평정하는 것을 피하도록 하라. 각 척도별로 어떻게 1-4점의 점수를 매기는 지에 대한 구체적인 정보는 다음 부분에서 제공된다

63 부 록 Glossary 1. 과다행동, 공격적, 파괴적 행동 또는 초조 행동 원인이 무엇이든 간에 (예를 들어, 약물, 알코올, 치매, 정신증, 우울증 등) 이러한 행동을 보이면 (평정에) 포함시킨다. 문항 6에서 평정되는 기이한 행동은 포함시키지 않는다. 문항 1 평정 지침 0 평정 기간 동안 이러한 문제가 전혀 없음 1 조치가 필요치 않은 자극과민성, 언쟁, 불안정함 2 공격적 몸짓, 타인을 떠밀거나 괴롭힘; 위협 혹은 언어적 공격; 경미한 기 물 파손(예를 들어, 컵이나 창문을 깨는 것); 현저한 과다 행동 또는 초조 3 타인이나 동물에 대한 신체적 공격(4점 평정에는 못 미치는); 위협적 태 도; 보다 심한 과다 행동이나 기물 파손 4 타인 또는 동물에게 최소한 한 번의 심각한 신체적 공격; 기물 파손 (예를 들어, 방화); 심각한 협박 또는 음란한 행동 2. 고의적 자해 우발적인 자해는 포함시키지 않는다(예를 들어, 치매 또는 심한 학습 장애 로 인한 경우); 인지 장애는 문항 4에서 평정하고 손상은 문항 5에서 평 정한다. 문항 3에서 평정하는 약물/알코올 사용의 직접적 결과로 인한 질환이나 손 상은 포함시키지 않는다(예를 들어, 간 병변 또는 음주운전에 따른 손상은 문항 5에 평정한다) 문항 2 평정 지침 0 평정 기간 동안 이러한 문제가 전혀 없음 1 평정 기간 동안 일시적인 자살 사고가 있지만 위험성은 거의 없음; 자 해가 없음 2 평정 기간 동안 가벼운 위험; 손목 긋기와 같이 위험성이 낮은 자해를 포함 3 평정 기간 동안 중등도 혹은 심각한 의도적 자해의 위험; 알약을 모으 는 것과 같은 준비 행위를 포함 4 평정 기간 동안 심각한 자살 시도; 혹은 심각하고 의도적인 자해

64 사례관리 지침서 3. 문제성 음주 또는 약물 사용 문항 1에서 평정한 알토올 또는 약물 사용으로 인한 공격적/파괴적 행동 은 포함시키지 않는다. 문항 5에서 평정할 알코올 또는 약물 사용으로 인한 신체적 질환 또는 장 애는 포함시키지 않는다. 문항 3 평정 지침 0 평정 기간 동안 이러한 문제가 전혀 없음 1 사회적 규범 내에서의 다소 과도한-탐닉(즉, 다소 탐닉하는 경향이 있 지만 사회적으로 용인되는 범위 내에 있음) 2 음주 혹은 약물-복용에 대한 조절 능력 상실; 하지만 심각하게 중독되 지는 않았음 3 잦은 조절 능력의 상실과 함께 알코올 또는 약물에 대한 뚜렷한 갈망 이나 의존을 보임; 알코올이나 약물 영향 하의 위험한 행동(예를 들면, 음주 운전) 4 알코올 / 약물 문제로 인해 무능력해 짐 4. 인지 장애 모든 질병(학습 장애, 치매, 정신분열병 등)과 연관된 기억력, 지남력 및 이 해력 등의 문제를 포함한다. 문항 3에서 평정하는 약물/ 알코올 사용에 따른 일시적 문제(예를 들면, 숙 취)는 포함시키지 않는다. 문항 4 평정 지침 0 평정 기간 동안 이러한 문제가 전혀 없음 1 기억력 또는 이해력 상의 경미한 문제 (예; 가끔 이름을 잊어버림) 2 경도의, 그러나 분명한 문제가 있음. (예; 익숙한 장소에서 길을 잃거나 친숙한 사람을 알아보지 못 함); 때로는 단순한 결정을 놓고도 혼란스 러워 함 3 시간, 장소 또는 사람에 대한 지남력의 현저한 장애; 일상사에 대해 갈피 를 못 잡음; 때때로 언어가 지리멸렬함; 정신적 지연(mental slowing) 4 심각한 지남력 장애, (예; 친척을 알아보지 못함); 사고의 위험이 있 음; 말을 이해할 수 없음; 의식이 혼탁하거나 또는 혼미함

65 부 록 5. 신체 질병/ 장애와 관련된 문제 활동을 제한, 방해하거나, 시각이나 청각을 손상시키거나, 기타 개인의 기능 을 방해하는 질병이나 장애들을 원인에 무관하게 포함시킴 다음 문제들도 포함시킨다; 약물 부작용; 약물/알코올 사용의 영향; 인지 장 애와 연관된 사고나 자해로 인한 신체적 장애 문항 4에서 평정한 정신적 또는 행동적 문제는 포함시키지 않는다. 문항 5 평정 지침 0 평정 기간 동안 이러한 문제가 전혀 없음 1 평정 기간 동안 경미한 건강 문제(감기, 심각하지 않은 낙상 등) 2 신체 건강의 문제로 이동성과 활동성에 약간의 제약을 받음 3 신체 건강의 문제로 활동성에 중등도의 제약을 받음 4 신체 건강의 문제로 심각한 혹은 완전한 무능력 6. 환각 / 망상과 관련된 문제 진단과는 무관하게 환각과 망상을 포함시킴. 환각 또는 망상과 관련된 이상하거나 기이한 행동을 포함시킴. 문항 1에서 평정한 환각 또는 망상에 기인하는 공격적, 파괴적 행동 혹은 과다 행동은 포함시키지 않는다. 문항 6 평정 지침 0 평정 기간 동안 환각 또는 망상의 증거가 전혀 없음 1 문화적 규범을 벗어난 다소 이상하거나 별난 믿음 2 망상 또는 환각(예를 들어, 목소리, 영상)은 있지만, 환자에게 거의 고 통이 없음. 혹은 기이한 행동이 거의 없음. 즉, 존재하기는 하지만 경미 한 임상적 문제 3 망상 또는 환각에 현저히 집착하여 많은 고통을 받거나 명백하게 기이한 행동으로 나타남. 즉, 중등도로 심한 임상적 문제 4 망상과 환각에 의해 정신상태와 행동이 심각하게 악영향을 받음으로 써 환자에게 심각한 영향 초래됨