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2 서울복지재단 2006-연구-26 노인요양시설 서비스 매뉴얼

3 집필위원 성기원 강민석 전주영 안정희 이미라 이성희 최대헌 이해영 류 경 김평자 차보경 서울복지재단 연구원 시립노인요양원 사무국장 동명노인복지센터 케어팀장 도봉실버센터 사무국장 서울대학교 간호과학연구소 선임연구원 동부노인전문요양센터 사무국장 중계노인복지관 재활부장 상지대학교 식품영양학과 교수 동남보건대학 식품영양과 교수 송도병원 영양과 부장 엘림요양원 사무국장 자문위원 김선자 이미라 정순둘 서울시정개발연구원 부연구위원 서울대학교 간호과학연구소 선임연구원 이화여자대학교 사회복지학과 교수

4 목 차 i 목 차 제 1 권 Ⅰ. 매뉴얼 개요 1 1. 매뉴얼의 필요성 및 목적 3 2. 매뉴얼 내용 4 3. 매뉴얼 개발 과정 5 4. 매뉴얼의 활용 및 기대효과 7 Ⅱ. 노인요양시설 및 서비스에 대한 이해 9 1. 노인요양시설의 이해 11 1) 노인요양시설의 개념 및 역할 11 2) 노인요양시설의 조직 및 업무분장 13 (1) 직원 자격기준 13 (2) 조직구조 14 (3) 업무분장 노인요양시설 서비스의 이해 18 1) 노인요양시설의 서비스 18 2) 노인요양시설 서비스의 실천이념 및 원칙 19 Ⅲ. 서비스 실천과정 입소 절차 25 1) 입소 전 상담 25 2) 입소 신청 및 결정 26 (1) 입소를 위한 행정절차 26 (2) 입소 결정 28

5 ii 목 차 3) 입소적응을 위한 준비절차 30 (1) 시설생활노인 30 (2) 보호자 초기상담 및 사정 38 1) 사정의 영역 38 (1) 신체적 기능 38 (2) 정서 인지적 기능 39 (3) 사회적 기능 39 2) 사정평가척도 종류 41 3) 사정 시 유의점 42 4) 초기상담 및 사정 42 5) 사정사례 예시 43 6) 사정도구 계획수립 52 1) 케어계획수립, 팀 회의 53 2) 케어계획 작성의 기본원칙 53 3) 케어계획의 작성방법 54 4) 케어계획 사례 예시 서비스 실행 점검 및 재평가 62 1) 수발서비스 점검 과정 62 2) 재평가 및 재계획 평가 및 종결 65 1) 평 가 65 (1) 평가의 방법 65 (2) 만족도 평가 66 (3) 평가결과의 활용 67 2) 종결 단계 68 (1) 시설간 이동 68 (2) 담당자 변경 70 (3) 자진퇴소 등의 종결 71 (4) 사망으로 인한 종결 72

6 목 차 iii 7. 사후 관리 73 1) 종결 후 대응 73 2) 사후모임 74 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 일상생활서비스 77 1) 식사보조 77 (1) 확인의 포인트 77 (2) 식사자세별 수발방법 79 2) 배설 요실금의 보호 82 (1) 확인의 포인트 83 (2) 배설용품별 수발방법 84 (3) 요실금의 수발 91 3) 의복 입고, 벗기의 보조 93 (1) 확인의 포인트 93 (2) 노인상태별 수발방법 95 4) 목욕 시 수발방법 102 (1) 확인의 포인트 103 (2) 기본 수발방법 104 (3) 노인상태별 수발방법 106 5) 청식(수건에 비눗물을 묻혀 신체를 닦아 주는 행위) 115 (1) 확인의 포인트 115 (2) 기본 수발방법 116 6) 세 발 119 (1) 수발방법 119 (2) 자세별 수발방법 121 (3) 보조제품을 사용한 수발 122 7) 세부의 청결 123 (1) 확인의 포인트 124 (2) 수발방법 124 8) 침구류 관리 134

7 iv 목 차 (1) 확인의 포인트 134 (2) 침구류 관리방법 136 (3) 시트교환 137 9) 거주자 금전(통장)관리 139 (1) 소유 재산의 자율적 관리에 대한 권리 140 (2) 금전관리 방법 예시 간호 및 물리치료서비스 150 1) 간호처치 서비스 150 (1) 관찰 및 측정 150 (2) 투 약 155 (3) 호흡기 간호 159 (4) 구강 및 피부 간호(중증노인을 중심으로) 168 (5) 통증 관리(온요법/냉요법) 173 (6) 영양 간호(위관영양을 중심으로) 175 (7) 배설관리 177 (8) 감염 및 상처 관리 182 (9) 응급시 관리 188 (10) 안전관리(낙상예방) 204 2) 물리치료 서비스 207 (1) 목 적 207 (2) 목 표 207 (3) 운영절차 207 (4) 질환별 물리치료 접근 208 (5) 물리치료 평가척도 212 제 2 권 3. 사회서비스 223 1) 상담서비스 223 (1) 상담서비스의 개요 223 (2) 상담서비스의 실천내용 및 방법 225 2) 정서 여가서비스 238

8 목 차 v (1) 정서 여가서비스의 개요 238 (2) 정서 여가서비스 실천내용 및 방법 239 3) 사회적응서비스 255 (1) 사회적응서비스의 개요 255 (2) 사회적응서비스 실천내용 및 방법 256 4) 기능회복서비스 270 (1) 기능회복서비스의 개요 270 (2) 기능회복서비스 실천내용 및 방법 271 5) 가족지원서비스 299 (1) 가족지원서비스의 개요 299 (2) 가족지원서비스의 실천내용과 방법 치매노인서비스 323 1) 치매의 진단기준 323 (1) 치매의 주증상 323 (2) 기타 증상 324 2) 치매유형 325 (1) 알쯔하이머병 325 (2) 혈관성 치매 325 (3) 파킨슨 병 326 (4) 기타유형 326 3) 치매평가에 사용되는 검사 327 (1) 치매 평가검사의 구성 327 (2) 치매 평가검사의 사용 알고리듬 327 (3) 치매관련검사 적용사례와 양식 329 4) 문제행동 361 (1) 정 의 361 (2) 문제행동의 유형 및 대처방안 361 (3) 문제행동에 대한 관리 372 (4) 문제행동 대처사례 영양과 식사서비스 405 1) 급식관리 405 (1) 식단관리 405

9 vi 목 차 (2) 구매 및 식재료 관리 407 (3) 급식평가 411 2) 영양관리 411 (1) 노년기의 영양학적 특성 412 (2) 노년기의 특성에 따른 영양관리 418 (3) 노년기에 많이 발생하는 질환에 따른 영양관리 421 3) 위생관리 451 (1) 위생관리의 개요 451 (2) 시설 및 설비 456 (3) 개인위생관리 463 (4) 식품관리 466 (5) 식중독의 관리 및 보고 체계 기타서비스 480 1) 호스피스 및 장례절차 480 (1) 호스피스 개요 480 (2) 호스피스의 실천내용 및 방법 482 (3) 장례절차 492 (4) 유류금품 처리 500 2) 시설생활노인 권리보호 500 3) 환경관리 505 (1) 단위 공간 505 (2) 관리용 공간 511 (3) 개인이용 공간 513 (4) 소화설비 514 4) 외출 및 실종시 조치사항 514 (1) 외출 외박절차 515 (2) 실종시 처리절차 515 참고문헌 532

10 표 목차 vii 표 목 차 <표 Ⅱ - 1> 노인복지시설의 구분 12 <표 Ⅱ - 2> 노인의료복지시설 직원의 자격 기준 13 <표 Ⅱ - 3> 직책별 업무분장 예시 15 <표 Ⅱ - 4> 사업내용 18 <표 Ⅳ - 1> 치매임상평가척도(clinical dementia rating, CDR)의 단계별 특징 345 <표 Ⅳ - 2> 단계별 평정기준 346 <표 Ⅳ - 3> 식단 작성 시 고려사항 405 <표 Ⅳ - 4> 표준레시피의 예 406 <표 Ⅳ - 5> 구매 업무별 주요사항 407 <표 Ⅳ - 6> 식재료 납품업체 자격 요건 408 <표 Ⅳ - 7> 급식 평가의 유형 411 <표 Ⅳ - 8> 한국인 1일 영양섭취기준 (권장섭취량/RI, Recommended Intake) 419 <표 Ⅳ - 9> 식단의 운영 형태 423 <표 Ⅳ-10> 1일 상식 식단의 예 424 <표 Ⅳ-11> 허용식품과 제한식품 425 <표 Ⅳ-12> 1일 연식 식단의 예 425 <표 Ⅳ-13> 허용식품 426 <표 Ⅳ-14> 1일 맑은 유동식 식단의 예 426 <표 Ⅳ-15> 허용식품 427 <표 Ⅳ-16> 1일 유동식 식단의 예 427 <표 Ⅳ-17> 허용식품과 제한식품 428 <표 Ⅳ-18> 1일 반유동식 식단의 예 429 <표 Ⅳ-19> 1일 치아보조식 식단의 예 430 <표 Ⅳ-20> 식사원칙 430 <표 Ⅳ-21> 1일 연하보조식 식단의 예 431

11 viii 표 목차 / 그림 목차 <표 Ⅳ-22> 1일 구강외과식 식단의 예 432 <표 Ⅳ-23> 1일 식단의 예 436 <표 Ⅳ-24> 1일 식단의 예 437 <표 Ⅳ-25> 염분 1g에 해당되는 식품량 438 <표 Ⅳ-26> 칼슘이 높은 식품(mg/식품100g) 440 <표 Ⅳ-27> 1일 식단의 예 440 <표 Ⅳ-28> 1일 식단의 예 442 <표 Ⅳ-29> 1일 식단의 예 444 <표 Ⅳ-30> 고섬유식을 할 때, 보충해야할 영양소와 함유식품 446 <표 Ⅳ-31> 변비를 완화시키는 권장식품 446 <표 Ⅳ-32> 고섬유식단/하루 식이섬유소 30g 함유 447 <표 Ⅳ-33> 1일 식단의 예 448 <표 Ⅳ-34> 철분함량이 높은 식품(mg/가식부 10g) 450 <표 Ⅳ-35> 1일 식단의 예 450 <표 Ⅳ-36> 식중독 위해요소의 종류 452 <표 Ⅳ-37> 세균성 식중독의 분류 455 <표 Ⅳ-38> 주요 세균성 식중독균의 특징 455 <표 Ⅳ-39> 작업구역의 구분 457 그림 목차 [그림 Ⅰ-1] 매뉴얼 개발과정 6 [그림 Ⅱ-1] 노인요양시설 조직도 예시 14 [그림 Ⅲ-1] 서비스 실천과정 24 [그림 Ⅲ-2] 사정의 다양한 측면 40 [그림 Ⅳ-1] 식중독 관리체계 471 [그림 Ⅳ-2] 식중독 보고체계 472

12 부록 목차 ix 부록 목차 <부록 Ⅲ - 1> 평가판정조사표 32 <부록 Ⅲ - 2> 초기상담기록지 예시 50 <부록 Ⅲ - 3> 사례회의록 예시 - OO요양원 59 <부록 Ⅳ - 1> 생활일정표 예시 143 <부록 Ⅳ - 2> 일상생활 중 유의하여야 할 관찰의 포인트 149 <부록 Ⅳ - 3> 참고할 의학용어 206 <부록 Ⅳ - 4> 욕창 사정 도구 221 <부록 Ⅳ - 5> 유연성 강화운동 294 <부록 Ⅳ - 6> pre-test, post-test 298 <부록 Ⅳ - 7> 노인교육 및 집단프로그램 진행시 고려할 점 319 <부록 Ⅳ - 8> CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) 399 <부록 Ⅳ - 9> DBS (Disruptive Behavior Scale) 400 <부록 Ⅳ-10> BEHAVE-AD and E-BEHAVE-AD 401 <부록 Ⅳ-11> NPI (NeuroPsychiatric Inventory) 402 <부록 Ⅳ-12> COBRA(caretaker obstreperous behavior rating assessment) Scale 403 <부록 Ⅳ-13> BEAM-D(behavioraland emotional activities manifested in dementia) Scale 404 <부록 Ⅳ-14> 식중독 보고서식 473 <부록 Ⅳ-15> 단체급식 위생상태 평가표 474 <부록 Ⅳ-16> 요양원의 장례 시 업무절차 예시 499 <부록 Ⅳ-17> 외출 외박증 예시 518 <부록 Ⅳ-18> 호스피스 대상자 초기상담지 519 <부록 Ⅳ-19> 요양원의 사체 인수 인계 확인서 521 <부록 Ⅳ-20> 요양원의 장례일지 522 <부록 Ⅳ-21> 요양원의 사망자 유류금품 인수인계서 523 <부록 Ⅳ-22> 요양원의 사망자 유류금품 일지 524 <부록 Ⅳ-23> 서울시 노인요양시설 및 관련협회 리스트 525

13 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 3. 사회서비스 1) 상담서비스 (1) 상담서비스의 개요 1 정의 일반적으로 상담이라고 하면 대화와는 달리 전문적 훈련을 받은 상담자와 문제 를 지닌 내담자 간에 이루어지는 계약적이고 전문적인 문제해결과정이라고 할 수 있다. 이러한 상담은 내담자가 스스로의 문제를 해결할 수 있도록 상담자가 돕는 조력과정이라고 할 수 있다. 그러나 노인생활시설 특히 스스로 문제해결능력이 상 실되거나 욕구와 표현능력이 상실된 치매나 중풍노인을 위한 시설에서의 상담서비 스는 그들의 잠재된 욕구를 정확하게 파악하고 욕구를 표현하도록 돕는 대화적인 측면이 주를 이룬다. 즉 상담서비스란, 시설생활노인들의 잠재된 욕구를 파악하거 나 노출된 문제를 조정 해결하기 위해 효과적으로 대화하고 의사소통하는 일련 의 일상생활 수행과정이라고 할 수 있다. 2 목적 시설생활노인의 심리상태에 따른 적절한 상담서비스를 제공함으로써 시설 생활노인의 잠재된 문제나 노출된 문제를 해결하고자 한다. 질환별, 증상별 다양한 노인들과의 원활한 의사소통과 상담을 진행함으로써 시 설생활노인의 개별욕구에 맞는 맞춤형 서비스를 제공하는데 기여하고자 한다. 시설을 찾는 자원봉사자 및 가족들이 친숙하게 노인과 함께할 수 있는 방 안을 제시함으로써 시설생활노인들이 심리적 평상심을 갖고 행복한 노후를 보내도록 돕고자 한다. 3 노인의 심리적 특징 에릭슨의 발달이론에 의하면 노인기는 통합을 이루어야 할 시기로서 사회심리 223

14 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 적 양태는 받아들임 의 형태을 띤다. 그러나 노인생활시설에 입소해 계신 대부분 의 노인들은 자의든 타의든 연고가족과 떨어져 생활함으로 인한 마음의 상처 (Trauma)를 갖고 있다. 생활시설에서의 상담서비스는 현실을 받아들인 심리적인 양태가 우울 이라는 악덕목이 아니라 지혜 라는 긍정덕목으로 발휘되어 노후의 삶 이 통합에 이르도록 돕는데 역점을 두어야 한다. 노인의 심리 증 상 대처활동 무 관 심 (Indifference) 불 안 감 (Anxiety) 우 울 감 (Depression) 주변에서 일어나는 일들에 관심이 관심도표(여가별관심도, 과거력, 없고 새로운 자극에 흥미를 느끼지 관심도, 자녀별 관심도)를 파악 못한다. 한다. 감정의 변화 없이 지내며 서비스 제 간단한 흥미검사를 통해 개인에 공자에 대해서도 최소한의 반응만 맞는 관심플랜을 작성한다. 보일 뿐이다. 개인의 관심을 중심으로 시설적 시설에 입소한지 초기에 많이 나타 응프로그램을 계획한다. 나는 현상이다. 개인의 친근한 물건(가재도구, 연고가족과 떨어진 새로운 환경에 사진, 일용품 등)에 대해 세심한 불안해하고 조바심을 낸다. 배려와 배치를 한다. 반복적으로 되묻고 서비스 제공자나 말벗결연 봉사자를 지속적으로 봉사자에게 초조함을 표현하기도 한다. 연결해준다. 특별한 이유 없이 예민하게 반응하 연고가족의 예측 가능한 면회일 며 걱정거리를 많이 안고 있다. 정을 짜도록 유도한다. 신체적 질병, 소외와 고립감, 지나온 과거의 취미활동이나 노인의 욕 세월에 대한 회한 등으로 자신을 평 구를 면밀히 파악한다. 가절하한다. 음악활동을 위주로 우울감의 긍 연고가족의 짐이 되지 않기 위해 마 정적 표출과 해소를 유도한다. 땅한 선택으로 받아들인다. 가벼운 산책이나 야외활동을 지 불면증을 동반하거나 강박관념으로 속적으로 제공한다. 자신을 포장하기도 한다. 224

15 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 서비스 제공의 로테이션과 보편 방이나 자리 등 배치된 자기영역에 성을 설명한다. 집착하며 조정에 비협조적이다. 서비스제공자보다는 연고가족 자기중심적 기억력이나 인지력 저하로 주변상황 또는 클라이언트에게 권위 있는 (Self-center 에 안 맞게 자기만의 주장을 고집하 사람을 내세워 문제를 조정해 ed) 기도 한다. 나간다. 경우에 따라서는 권위자 서비스 제공자에게 공격적인 저항을 를 임의로 세워서 문제를 해결 보이기도 한다. 한다. (2) 상담서비스의 실천내용 및 방법 1 의사소통기술 가. 정의 의사소통이란 둘 또는 그 이상의 사람들 사이에서 사실이나 생각, 의견이나 감 정의 교환을 통하여 공통적인 이해를 이룩하고 대화자의 의식이나 태도 또는 행동 에 변화를 일으키게 하는 일련의 언어적 비언어적 행동을 말한다. 의사소통의 형 태에는 말이나 글로 표현되는 언어적인 형태와 표정, 행동, 환경을 통해서 전달되 는 비언어적인 형태가 있다. 나. 목적 의사소통은 관계의 표현수단이므로 적절한 의사소통을 전개함으로써 입소 자와 직원, 자원봉사자, 수발자 등과 좋은 관계형성에 기여하고자 한다. 질환이나 증상별 노인들과의 원활한 의사소통을 진행함으로써 노인의 개별 욕구에 맞는 적절한 생활서비스를 제공하는데 기여하고자 한다. 시설생활 노인 상호간의 원만한 대인관계를 형성하고 시설생활 적응력을 향상하고 시설생활 만족도를 높이는데 의사소통기술이 필요하다. 다. 대상별 의사소통기술 허약한 일반노인과의 의사소통 노인들의 속도에 맞추어 천천히 대화하며 템포를 맞춘다. 말을 할 때에는 225

16 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 유행어나 외래어를 삼가고 일상적인 어휘를 사용하도록 한다. 때로는 노인 의 고향사투리로 말을 걸어보는 것도 좋은 방법이다. 귀가 잘 안 들리는 노인이나 눈이 잘 안 보이는 노인이 있으므로 의사소통 시 손짓과 몸동작을 병행해서 말하며, 눈높이를 맞추어 표정을 살피며 대화한다. 노인들의 부정적으로 표출된 욕구가 있다하더라도 상대방에게 정확한 의사 를 전달했다는 측면에서 의사소통의 장애가 되지는 않는다. 노인의 잠재된 욕구는 본인조차도 제대로 느끼지 못하는 영역이므로 서비 스 제공자가 노인에게 지각시켜 줌으로서 현실화될 수 있다. 노인들의 은폐된 욕구를 지원하는데 있어서 노인클라이언트의 숨기고 싶은 자기결정과 어떤 이해관계에 얽혀 있을 경우 또 다른 문제를 야기할 수 있 으므로 조심해야 한다. 중풍노인과의 의사소통 중풍노인들은 인사하기, 예-아니오 표현하기, 자신의 나이 전달하기, 지시 이해하기 등의 간단한 표현이나 이해하기에서의 반응은 가능하다. 읽기나 쓰기가 포함된 표현 및 이해능력과 전화하기에서의 의사소통 능력 은 다소 떨어진다. 뇌손상 부위에 따라 말을 알아들을 수는 있으나 발음을 제대로 하지 못하 는 경우가 있다. 적절한 단어를 찾지 못하여 발음이 비슷한 단어로 의사표 현하기도 한다. 노인클라이언트의 반응이 더디므로 충분한 시간을 주어야 한다. 케어자의 생각으로 노인의 문장과 표현을 이해하고 완성하는 오류를 범해 서는 안 된다. 비언어적(Nonverbal) 의사소통에 유의하여 의사의 진위여부를 잘 파악하 여야 한다. 치매노인과의 의사소통 경증( 輕 症 ) 노인 - 의사소통 능력이 거의 손상되지 않아 대화가 가능하다. 226

17 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 - 일관성 및 연결성이 손상되어 빈번한 확인과 설명이 동반되어야 한다. - 적절한 시제 사용이나 어휘구사가 결여되어 있다. - 물건이나 사람의 이름을 명명하는데 어려움이 있다. - 글로 적어 주는 것이 의사소통을 원활하게 하는데 도움이 된다. - 간단하고 직접적인 언어를 사용한다. - 기억력을 회상할 수 있는 도구를 활용하면서 대화한다. 중등증( 中 等 症 ) 노인 - 일관성의 결여와 혼돈이 증가하여 대화의 주제가 제한된다. - 부적절한 단어와 시제사용이 빈번해지며 대화 중에 말이 끊기는 횟수가 증가한다. - 이름을 명명하는데 어려움이 증가하는 명칭실어증을 보인다. - 노인클라이언트는 시각적, 비언어적 표현에 반응을 보이므로 적극적으로 활용하면 좋다. - 익숙해지고 습관화된 행동은 가능하며 장기기억은 손상되지 않았으므로 회상이 될 만한 내용들을 유도하여 대화에 임한다. - 치매노인이 볼 때만 대화한다. - 제가 누군지 아십니까? 같은 분명한 답을 요구하는 질문은 피한다. 중증( 重 症 ) 노인 - 대화 시 시선을 맞추는데 어려움이 있고 자발적인 언어표현이 감소된다. - 말수가 크게 줄게 되며 무언증을 보여서 의사소통에 어려움이 있다. - 어떤 경우는 앵무새처럼 상대방의 말을 따라하기도 한다. - 중증일 경우에도 비록 의사전달은 할 수 없게 되어도 감정의 기능은 유 지된다. - 신체적 접촉을 통한 의사소통에는 반응을 보인다. 스킨쉽, 그림, 사진 등 비언어적 메시지를 주고받을 수 있다. - 노인이 모든 것을 듣고 있다고 가정하고 응답하지 않더라도 계속해서 이 227

18 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 야기하며, 노인이 이야기하는 모든 것에 반응한다. - 노인이 좋아했던 음악을 함께 듣고 큰소리로 책을 읽는다. 대화가 끝난 뒤에는 항상 작별 인사를 한다. 치매노인의 부적절한 언어유형 언 어 유 형 언 어 형 태 반복해서 말하기 작화증 반복해서 같은 말을 물어본다. 계속 먹을 것을 달라고 이야기한다. 없는 말을 만들어서 말한다. 다른 사람에게 특정인이 자신을 학대한다고 말한다. 혼잣말하기 앞뒤가 맞지 않는 무의미한 말을 혼자 중얼거린다. 언어폭력 실어증 의미없는 고함을 지르며 악을 쓴다. 상황과는 상관없이 욕설을 퍼붓는다. 말의 의미를 이해하지 못하고 엉뚱한 대답을 한다. 단어를 잊어버려 말을 하지 못하고 소리만 낸다. 인지능력에 이상이 있는 노인과의 대화 - 방해가 없는 곳에서 대화하는 것이 좋다. - 노인을 직시하고 대화 전 노인의 주의를 얻도록 한다. - 눈높이를 같이하고 친숙한 단어들을 사용하여 또박또박 끊어서 말한다. - 이해시키려고 너무 노력하지 않는다. - 노인이 이해하도록 시간을 충분히 주며 인내한다. - 이해했으면 문장을 되풀이하여 이해했음을 노인에게 알려준다. - 노인의 감정표현에 반응하며 비언어적 표현을 읽도록 한다. - 노인이 민망해하면 화제를 바꾸고 화를 낼 때까지 기다리지 말고 적당한 때에 대화를 중단한다. 폭력적인 노인과의 대화 - 조용하고 분명한 목소리로 말을 한다. 228

19 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 - 노인의 개인공간을 침범하지 않는다. - 노인에게 위협감을 줄 수 있으므로 너무 가까이 접근하지 말고 목소리를 높이지 않고 대화할 정도의 거리로만 접근한다. - 논쟁을 피하고 간단하게 왜 좌절감을 느끼고 몹시 화가 났는가를 파악한다. - 육체적으로 위협을 느끼게 되면 노인이 닿지 않을 위치에 서거나 그 자 리를 피한다. - 힘으로 제압해야하는 상황이 발생되면 의복을 붙잡고 제압한다. 직접적 으로 상하지를 제압하면 피멍이 들어 불필요한 오해를 받을 수 있다. 라. 실천내용 및 방법 효과적인 의사소통방법 경청 질문 반복 바꾸어 말하기 경청은 상대방으로 하여금 생각이나 감정을 자유롭게 표현할 수 있도록 북돋아주고, 자신의 방식으로 문제를 탐색하도록 도와준다. 선입견을 버리 고 말뿐 아니라 마음의 소리에 귀를 기울여 노인의 감정상태를 받아들이 고 이해하는 공감적 경청(Empathic listening)이 필요하다. 예) 어르신이 말씀하시는 바를 알겠습니다., 어르신이 어떤 일을 겪었 는지 이해하겠습니다., 그 점이 문제였군요. 등이 있다. 간단하고 직접적으로 한다. 청력장애를 감안하여 천천히 저음으로 이야기 한다. 질문을 너무 많이 하지 않도록 하며, 가능한 한 개방형 질문을 시도 한다. 왜 라는 질문은 가급적 피한다. 상대방이 표현한 주요 생각을 다시 반복함으로써 잘 듣고 있음을 주지시 켜주고 표현한 내용에 대해서는 명료화시켜준다. 예) 그러니까 찾고 있는 물건이 안 보인다는 말씀이지요? 노인이 말하는 것을 케어자가 바꾸어 말하는 것은 대화에 여러 가지로 도 움을 줄 수 있다. 우선, 바꾸어 말해줌으로써 상대방의 입장을 이해하려고 노력하고 있음을 알려주게 되며, 둘째, 노인이 한 말을 간략하게 반복함으 로써 노인의 생각을 구체화시키며, 셋째, 노인이 말라고 있는 바를 케어자 자신이 제대로 이해하고 있는지 확인해 볼 수 있다. 229

20 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 자기 공개 자기 주장 비언어적 의사소통 자신의 사적인 정보를 의도적으로 흘림으로서 경계심을 줄이고 노인의 자 기공개를 유도한다. 예) 우리 딸이 3살인데 얼마나 귀여운지, 어르신 손주는 어떠세요? 라고 묻는다. 노인의 무리한 요구를 거절해야할 때, 노인의 바람직한 행동을 강화할 때, 제한된 시간에 대화를 시작하고 끝내야 할 때 적용할 수 있다. 얼굴표정, 눈맞춤, 자세, 몸의 움직임, 목소리 톤과 크기, 접촉 등을 적절 히 이용하도록 한다. 상황에 따라선 침묵도 훌륭한 의사소통방법이 된다. 비치료적 의사소통방법 거짓 안심 비난 해명 요구 주제 전환 이것은 불안해하는 노인의 문제행동을 진정시키기 위하여 사실과 다른 말 로 안심시키는 것이다. 경우에 따라서는 일시적인 효과가 나타날 수 있으나 반복적인 거짓 안심은 케어자와의 신뢰관계를 깨트리면서 더 큰 화를 불러 올 수 있다. 예) 자녀분이 내일 면회올꺼에요, 걱정마세요. 다음번에 꼭 해드릴께요 라고 말하는 것 등이다. 케어자의 입장에서 가치판단하여 노인의 문제행동이나 생각을 비난하는 것 이다. 비난에는 케어자의 평가가 담긴 것으로 언어적인 비난외에도 거친 음 색이나 얼굴의 굳은 표정 등 비언어적인 몸짓이 따르게 되는데, 비난의 언어 는 상황판단이 힘든 치매노인이라 할지라도 자신에게 공격적인 의미전달이 되므로 주의해야 한다. 노인의 행동, 느낌, 생각에 대해 이유를 따져 묻는 것을 말한다. 왜(why)라 는 질문을 던지는 것은 바람직하지 않다. 예) 왜, 그렇게 하셨어요?, 왜, 식사 안하셨어요? 라고 묻는 말 등은 노인에게 위축감을 줄 수 있다. 상대방의 감정을 달래거나 생각을 바꾸기 위해 상대방이 말한 내용과 상관 없는 다른 화제로 말을 바꾸는 것을 말한다. 주제전환은 대화의 주도권을 케 어자가 일방적으로 끌고 가는 것이므로 노인은 전환된 주제에 소극적일 수 밖에 없다. 230

21 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 방어 대상자나 가족이 기관의 인적 물적자원이나 서비스에 대해 불만을 표현할 때 규정이나 한계를 설명하면서 당위성을 피력하는 것을 말한다. 현실적인 여건을 나열하면서 설득하려는 태도는 상대방에게 거절감과 반발감을 불러 올 수 있다. 당위성에 대한 설득보다는 정황을 설명하고 상대방이 선택하도 록 기회를 줘서 결과적인 양해를 얻는 결론으로 유도해야 한다. 노인과 의사소통시 고려할 점 해야하는 것 자신의 이름과 역할을 밝히기 노인이 원하는 존칭을 사용하기 저음으로 분명하고 천천히 말하기 노인에 대해서 알려고 노력하기 신체언어에 주의를 기울이기 접촉을 적절히 사용하면서 대화하기 하지 말아야 할 것 어린아이 대하듯 말하기 자신이 누군지 알고 있을 것이라고 추정하기 노인의 언행에 대해 의미를 캐고 추정하기 모든 노인을 일반화된 틀에 맞추어 대하기 잊지 말 것을 지나치게 강조하며 주의주기 왜 그렇게 했는지 이유를 되묻기 2 인정요법(Validation therapy) 가. 정의 인정요법이란, 지남력이 손상된 치매노인들의 혼돈된 말과 행동들을 근거있고 유효한 것으로 인정하는 것이다. 문제행동을 개선할 목적으로 사실적인 것을 계속 주지시켜 현실화시키는 것이 아니라 치매노인의 혼돈된 말과 행동들을 그대로 수 용하여 노인의 감정을 표현하도록 유도함으로써 인간적인 위엄과 심리적인 안위를 제공하게 된다. 나. 목적 시간, 장소, 사람에 대해 잘못 판단하는 지남력 장애가 있는 노인의 지남력 개선을 목적으로 한다. 지남력이 손상된 치매노인의 주관적인 현실세계를 수용하고 그의 내면의 세 계로 감정이입하여 치매노인과 원할히 의사소통하는 것을 목적으로 한다. 231

22 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 과거의 갈등과 미해결된 감정에 빠져드는 치매노인의 혼돈된 말과 행동을 그 대로 수용하여 인간적인 위엄과 심리적 안위와 자존감을 증진시키기 위함이다. 다. 대상 치매노인을 비롯한 시설생활 노인 라. 실천내용 및 방법 인정요법의 기술 5하원칙 극단 (Polarity) 반대 (Imagining the opposite) 감각 (Preferred sensation) 왜 를 제외한 언제, 누가, 무엇을, 어디서, 어떻게 같은 비위협적이고 구체적인 단어를 사용하여 대화한다. 치매노인은 자신의 행동과 감정 을 논리적으로 이해하거나 왜 그렇게 행동했는지에 대해 관심이 없다. 왜 가 아닌 5하의 질문을 통해 감정을 표현하도록 유도한다. 노인이 불평하는 부분의 극단적인 예를 생각해 보게 권유한다. 최악의 경우를 생각함으로서 자신의 감정을 보다 충분히 표현할 수 있게 된 다. 예를 들면, 어떨 때 제일 몸이 불편하신가요?, 화가 머리끝까지 날 때는 어떻게 하고 싶으세요? 라고 물어본다. 그런 행동이나 상황이 일어나지 않는 반대의 경우를 생각해 보게 함으로 써 감정을 순화시켜나간다. 예를 들어 끊임없이 자녀를 불평하는 노인의 경우, 자제분이 어떻게 할 때 대견하고 자랑스럽던가요? 라고 묻는다. 사실적이지 않고 실재하지 않는 어떤 말이나 행동을 할 때 그런 내용 이 구체적으로 어떠한 지 노인이 사용한 감각적 용어를 사용하여 대화 한다. 예를 들어 환각적인 내용을 보신 분에게는, 그게 어떻게 생겼나 요? 라고 되물으며, 환청을 들은 노인에게는, 그 사람이 뭐라고 말씀 하신던가요? 라고 구체적으로 물어보면서 대화를 나눈다. 요구확인 (Identifying unmet need) 노인의 이상행동을 잘 관찰하여 과거의 충족되지 않은 욕구와 관련이 있는지 파악하고 그 욕구를 해결할 수 있도록 도와준다. 예를 들어 전 직 교감선생님이었던 할아버지가 계속 배회할 경우 장학지도 왔으니 교실로 가자고 하면서 행동방향을 조정해준다. 아기인형을 옷 속에 늘 품고 다니는 할머니의 경우 일상 속에서 아기인형을 지원해준다. 232

23 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 라. 인정요법의 사례들(출처: 서울시치매노인종합상담센터) <사례 1> 지남력이 떨어진 경우 부적절한 반응 최할머니: (다급하게) 어서 우리 집에 가자. 우리 애가 기다리고 있어. 간호자: 할머니의 집은 이제 여기예요. 여기에서 저희와 함께 지내시려고 들어오셨잖아요. 최할머니: 아니야, 우리 아들이 기다리고 있단 말이야. 어서 짐 보따리 줘. 간호자: 할머니 아드님은 결혼해서 며느님, 손자들과 함께 잘 살고 있어요. 최할머니: (울먹이며) 우리 아들이 이 에미 오기만을 기다리고 있단 말야. 어서 보내 줘 간호자: 할머니, 지난 주에 손주들도 보셨잖아요. 아드님은 이제 어른이 되어서 가정을 이루어 잘 살고 있어요. 아드님 걱정은 이제 그만 하세요. 최할머니: (다른 사람을 보고) 이봐요, 집에 가야해요. 집에 보내 줘요. 적절한 반응 최할머니: (다급하게) 어서 우리 집에 가자. 우리 애가 기다리고 있어. 간호자: 할머니, 누가 집에서 기다리고 있어요? (5하원칙) 최할머니: 우리 아들 말야. 지금 문 앞에서 내가 오기만을 기다리고 있어. 간호자: 아드님이 무엇을 하고 있나요? (5하원칙) 최할머니: 학교에서 돌아왔는데, 어미가 없다고 울고 있잖아. 불쌍한 것. 조금만 기다 려라, 어미가 간다. 간호자: 집에 가셔서 무엇을 하실 건가요? (5하원칙) 최할머니: 밥 차려 줘야지. 아! 내가 밥만 차려 주었어도 걔가 집을 나가지 않았을 텐데... 간호자: 자, 그럼 집에 가셔서 아드님에게 맛있는 밥 차려드리세요. (요구확인) (할머니를 모시고 다른 곳으로 이동한다.) <사례 2> 의심하는 경우 부적절한 반응 김할머니: 청소 아줌마가 내가 제일 아끼는 빨간 스웨터를 훔쳐갔어. 간호자: 할머니, 저와 함께 할머니 서랍으로 가서 확인해 볼까요? (사이) 이것 보세요. 할머니 성함이 써있는 옷이 여기 있잖아요. 할머니 스웨터는 아무도 훔쳐가지 않았어요. 김할머니: 내가 거짓말하는 것 같아? 누군가가 이 옷을 서랍에 살짝 넣어 둔거란 말야. 233

24 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 간호자: 할머니, 누가 할 일 없이 남의 옷을 가져갔다가 다시 돌려주겠어요? 김할머니: 청소 아줌마가 그랬어. 내 서랍뿐만 아니라 다른 사람 서랍도 뒤지는 을 내가 다 봤다구. 간호자: 할머니, 왜 청소 아줌마가 이 옷을 훔쳐갔다고 생각하세요? 김할머니: 그거야, 그 아줌마가 입어보고 싶어서 그랬겠지. 내가 며칠 전에 그 아줌마가 어 떤 남자랑 같이 있는 것을 봤거든. 행실이 좋지 않다는 것을 내가 알고 있지. 도 대체 이런 곳에서 그런 여자가 어떻게 일하고 있는 지 이해할 수가 없어. 간호자: 할머니, 그 아주머니는 그런 분이 아니에요. 일을 얼마나 잘 하시는데요. 김할머니: (언성을 높이며) 잘하긴 뭐가 잘해. 다른 사람 눈은 속여도 내 눈은 못 속여. 적절한 반응 김할머니: 청소 아줌마가 내가 제일 아끼는 빨간 스웨터를 훔쳐갔어. 간호자: 할머니가 제일 아끼는 빨간 스웨터를요? (반복), 김할머니: 그래 내가 제일 소중히 여기는 것인데... 나도 한 번도 입지 않았단 말여. 간호자: 아줌마가 언제 그것을 훔쳐갔나요? (5하원칙) 김할머니: 지난 밤에 내가 잠든 사이에 몰래 들어 와서는 내 서랍을 뒤졌어. 간호자: 할머니, 그 옷은 누가 사주신 것인가요? (5하원칙) 김할머니: 우리 영감이 돌아가시기 전에 사준거여. 영감이 같이 있을 날이 얼마 남지 않 은 것을 알았던지, 선물이라며 슬쩍 주더라구, 영감은 평생 선물이라고는 사 준 적이 없었는데 말야...(소리 점점 줄어듦) (김할머니는 차츰 노여움이 누그러지고 남편에 대한 회상을 하게 된다.) 3 말벗상담서비스 가. 정의 말벗상담이란 전문가에 의해 치료를 목적으로 진행되는 구조화된 상담과는 구 별되는 개념으로 훈련된 자원봉사자, 실습생 또는 가족 등에 의해 비지속적으로 진행되어지는 상담지원 서비스의 일환이다. 말벗상담은 시간과 장소에 구애받음이 없이 언제 어디서나 자유롭게 진행될 수 있으며 상담자와 내담자의 인원 제약도 거의 없는 장점이 있다. 효과적인 말벗상담을 위해서는 가벼운 산책활동을 병행하 는 것이 좋으며, 일상생활을 수행하면서 진행할 수도 있다. 234

25 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 나. 목적 주된 케어자의 시간적, 물리적 서비스 한계로 인해 적정량의 상담서비스를 제공하지 못하는 부분을 보완하여 생활노인의 일상욕구를 파악하고 정서적 인 부분을 지원한다. 시설생활로 인한 제한적 대인관계의 폭을 넓혀주고 사회성증진에 기여한다. 시설을 방문하는 자원봉사자의 효율적인 활용 및 의미 있는 활동관리를 통 해 지속적인 봉사활동이 되도록 한다. 다. 대상 의사소통이 가능한 시설 생활하는 모든 생활노인 공격적인 행동을 하지 않고 대인관계를 거부하지 않는 생활노인 라. 실천내용 및 방법 말벗상담자의 기본자세 복장과 차림새 - 기본적으로 거동불편노인을 수발해야 할 수발상황은 언제든지 발생할 수 있다. 치마보다는 바지가 좋고 무릎을 굽히는 동작이 발생되므로 탄력성 이 좋은 바지가 적당하다. - 어깨가 깊이 패이거나 노출이 심한 의복은 피해야 한다. - 고령의 노인이지만 젊은 이성에게서 감정적인 자극을 받는다는 것을 잊 어서는 안 된다. - 신발은 굽이 낮은 것이나 평평한 것으로 하고 잘 미끄러지지 않는 신발 을 착용한다. - 향수는 삼가는 것이 좋으며, 반지나 시계, 악세사리로 인해 상대방을 다 치게 할 위험요소는 제거하는 것이 좋다. 마음가짐 - 서비스 제공자는 겸손한 태도와 진실한 마음으로 대화의 상대자가 되어 주어야 한다. 235

26 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n - 경솔한 언어와 행동은 노인클라이언트에게 상처를 줄 수 있다. - 노인클라이언트를 상대하는 데 있어서 지나치게 정중한 말씨는 친밀감을 방해할 수도 있으므로 상대방에 맞는 친숙한 언어를 구별해서 사용한다. - 친밀감을 강조하기 위해 반말을 사용하는 것은 적절하지 못하다. - 약속한 활동일은 반드시 지키며, 계속 활동이 어려울 경우 사전에 양해 를 구한다. - 노인의 인격을 존중하고 비밀을 엄수한다. 말벗상담자 활동요령 활동을 시작하기 전에 노인클라이언트에 대한 기본적인 정보와 배려해야 할 사항을 숙지한다.(중풍일 경우 구축과 마비에 따른 고려사항, 치매일 경 우 문제행동 유형과 대처사항, 그 외에도 질환에 의한 식이관리대상 등) 이야기를 꺼낼 때 손을 잡거나 어깨를 주무르는 등 가벼운 스킨쉽을 동반 하는 것이 효과적이다. 대화 시에는 침착하고 낮은 소리로 간결하게 이야기한다. 질문은 하나씩 던지며, 1 2 3대화법(한번 질문하고 두 번 들으며 세 번 고개를 끄덕임)을 사용한다. 대답을 재촉하지 않으며 비언어적인 표정과 몸짓표현에 주목하고 반응해 준다. 대화의 주제는 고향, 가족이야기, 젊은 시절의 추억, 명절과 전통, 어린 시 절과 학창시절 등 옛날 일을 생각나게 하는 주제로 뇌 활동을 자극하는 것 이 좋다. 활동 끝에 옛 이야기를 정리해주고 현재의 생활이나 사실과 대비 시켜 추억 속에 머무르지 않도록 주의한다. 가족의 경우 클라이언트와 관계된 사진이나 편지, 물건이나 사건 등을 매 개로 이야기를 전개하는 것이 좋다. 여럿이 함께 진행할 때는 각성도를 높이고 주의를 집중시키기 위한 간단한 체조나 스킨쉽, 소도구나 매개물을 활용해도 좋다. 노인의 건강상태 악화나 응급상황에 대비하여 직원이나 생활지도원과의 신 속한 연락이 가능한 범위안에서 활동한다. 236

27 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 활동 후에는 활동 간에 있었던 특이사항을 클라이언트 케어를 위한 원칙적 인 의미에서 사회복지사나 직원에게 보고한다. 말벗상담자는 자신의 권한과 서비스의 한계를 잘 숙지하여야 한다. 권한이 상의 약속을 보장하거나 기관의 운영방침과 사례관리방법에 어긋나는 나름 대로의 관여를 하지 않도록 주의해야 한다. 와병어르신을 위한 말벗서비스 중증의 환자에게도 개개인의 잔존기능과 요구는 다양하게 나타난다. 활동 전에 노인클라이언트의 기본상황에 대한 정확한 상황을 사전에 숙지한다. 가급적 앉은 상태로 말벗상담을 진행한다. 누워 있을 때에는 천장과 벽밖 에 보이지 않지만 앉아 있으면 시각 자극이 늘어나게 되어 이것만으로도 생활에 변화를 줄 수 있다. 노인클라이언트의 욕구를 기반으로 책읽기, 편지대독하기, 편지대필하기, 성경 읽어주기 등의 과제를 수행하면서 말벗상담을 진행하는 것이 효과적 이다. 의사표현이 정확하지 않는 노인클라이언트의 의견을 지레 짐작하지 말고 이해한 내용을 제대로 이해했는지 시선을 맞추며 확인한다. 노인클라이언트의 배설욕구, 수면욕구, 피부가려움증, 생활지도원 호출 등 비언어적인 표현이나 욕구에 민감하게 반응하면서 말벗상담을 진행한다. 반응이 없는 중환자일 경우에도 이 사람은 반응은 없지만 내가 말하는 것 을 알고 있는 사람 이라고 생각하고 대해야 한다. 가벼운 마사지를 병행하면서 말벗상담을 진행하는 것이 좋다. 쥔 손가락을 펴기도 하고 차가워진 발끝을 따뜻해지도록 문지르는 등 마사지를 해준다. 청각과 후각을 자극하는 방법을 병행하는 것이 좋다. 노인클라이언트에게 익숙한 동요나 가요, 클래식 등으로 자극하거나 향기요법에서 하는 것처럼 다양한 냄새자극을 통해 말벗상담의 주제를 이끌어가는 것이 좋다. 소리 나는 모빌을 활용하여 일정한 서비스 제공에 따른 지속적인 청각자극을 주 는 것도 의사소통의 한 방법이 될 수 있겠다. 237

28 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 2) 정서 여가서비스 (1) 정서 여가서비스의 개요 1 정의 일반적으로 정서적인 안정을 위한 여가활동은 일상생활에서 발생하는 긴장이나 육체적, 정신적 피로에서 벗어나 적절한 활동과 휴식으로 생활의 활기를 찾아가는 과정이다. 그래서 활동하는 사람의 취미와 흥미를 중심으로 자신에게 맞는 것을 선택하여 진행하게 된다. 노인들을 위해 행해지는 다양한 정서여가활동 중에서 특 별히 노인생활시설이라고 하는 시설환경 속에서 진행할 수 있는 활동을 중심으로 살펴보고자 한다. 또한 앞으로 제시될 기능회복 서비스 프로그램과는 구별되게 전 문인력이 아닌 생활지도원이 주된 수행인력으로서 프로그램을 진행한다는 점을 유 념해서 살펴보고자 한다. 2 목적 시설생활노인의 여가활동이 갖는 제약에도 불구하고 활동이 주는 긍정적인 효 과는 다양하게 존재한다. 다음과 같은 기대효과를 위해서 시설에서는 다양한 정서 여가활동을 진행하고 있다. 첫째, 생리적 효과이다. 신체 각 기관의 움직임을 활발하게 하고 국소적 정신적 피로를 회복시키고 신체를 보다 좋은 상태로 유지시킨다. 활동을 위한 이동과 접 촉은 신진대사를 활발하게 하고 배변활동을 촉진시킨다. 둘째, 심리적 효과이다. 일상생활의 심리적 긴장, 고립감을 해소하고 스트레스 를 해소함으로써 마음의 안정감을 찾을 수 있다. 셋째, 정신적 효과이다. 여가활동은 뇌의 자극을 통해 치매를 예방하고 사고력 저하를 막는다. 활동을 통한 집중과 이완의 반복은 정신건강 유지에도 도움이 된다. 넷째, 사회적 효과이다. 활동은 공동생활을 하는 다른 시설생활자와 좋은 인간 관계를 맺는 통로가 되며 새로운 관계와 정보의 취득은 시설에서의 삶의 만족도를 높이게 된다. 외부자원들이 많이 참여함으로써 시설 내에서 생활해야하는 폐쇄적 238

29 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 인 사회성을 극복할 수 있게 된다. 3 정서여가활동의 특징 일반적으로 노인생활시설의 정서여가활동에는 몇 가지 특징이 있다. 첫째, 일반적으로 정서활동 및 여가활동은 일상생활을 벗어나서 이루어지는 것 이 대부분이지만 시설생활노인의 정서여가활동은 일상생활 속에서 이루어진다는 것이다. 몸이 불편한 시설생활노인의 일상 그 자체는 많은 여가시간을 담보하고 있다. 무료하지 않는 생활스케쥴을 효과적으로 관리하는 것이 곧 이들의 정서적인 안정에 결정적인 역할을 한다. 둘째, 시설노인을 위한 문화활동 여가활동은 많은 부분 외부자원을 시설내부로 초빙해서 이루어진다는 점이다. 시설노인들은 신체적, 인지적 장애로 인해 외부 활 동장소에서 이루어지는 문화활동 여가활동에 참여하기가 어렵다. 따라서 대외적인 활동자원을 시설내부로 끌어들여서 진행되는 것이 보통이다. 외부자원으로는 서울 문화재단의 지원을 받아 찾아가는 문화행사 공연팀이나 지역사회단체 및 학교 등 에서 자원을 확보할 수 있다. 최근에는 찾아가는 애완동물원도 등장하고 있다. 셋째, 시설생활노인을 위한 여가활동은 개인적이고 독립적인 활동이기 보다는 누군가의 도움을 동반하는 활동이 주를 이룬다. 그것이 가족이건, 직원이건 자원봉 사자이건 간에 가족 안에서, 시설 안에서, 지역사회 안에서 노인들에게 정서적인 지지와 개입 없이는 불가능한 부분이 많다. (2) 정서 여가서비스 실천내용 및 방법 1 음악활동 가. 정의 여기서 말하는 음악활동이란 전문가에 의해 도구를 사용하여 문제행동을 바람 직한 방향으로 변화시키는 전문치료요법을 말하는 것이 아니며, 노래와 멜로디 등 음악적인 요소를 매개로 비전문가에 의해 진행되는 여가선용 목적의 활동을 말한 다. 생활지도원이나 자원봉사자 등이 소그룹을 진행하는데 있어서 가장 접근하기 239

30 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 쉬우면서도 정서적 반응을 손쉽게 이끌어낼 수 있는 여가활동이다. 언어장애가 있 는 중풍노인이라 할지라도 듣는 음악활동을 통해서 참여가 가능하며, 다른 사회적 인 역할을 상실한 치매노인이라 할지라도 오래된 멜로디는 여가활동의 매개가 될 수 있다. 음악은 장기간의 주의집중 또는 근육운동의 조정을 필요로 하지 않기 때 문에 비교적 안전한 활동이며, 과거의 기억을 회상시키는 가치 있는 활동이 된다. 나. 목적 음악활동의 일차적인 목적은 음악을 통한 여가선용이다. 음악에 담긴 다양한 감정의 표출은 긍정적인 감정해소의 한 방법으로서 정서적인 건강에도 영향을 미 친다. 오랜 시설생활 경험이 있는 노인에게는 자칫 개성이나 개인적인 고유성을 상실하면서 자신의 가치에 대한 상실이 일어날 수도 있는데 음악활동을 통해서 자 신의 재발견 및 창조적인 정신활동을 수행함으로서 자긍심의 회복에 도움을 줄 수 있다. 다. 활동내용 및 방법 음악활동은 노인들의 회고에 도움을 준다. 시설생활노인들의 젊은 시절부터 10 년 단위로 유행되었던 노래를 주제별로 분류하여 적절히 사용한다면 회상에 효과 적이다. 음악활동은 매일 20-30분간 하루에 한두 번씩 지속적으로 활동을 해도 지루하지 않으며, 참여인원이나 전문진행자에 구애 받음 없이 분위기에 따라 융통 성있게 프로그램 조정이 가능한 활동이다. 활동 시 음악의 속도(tempo)는 일반의 경우보다 더 느리게 조작하는 것이 필 요하며, 노래에 맞는 율동을 개발해서 노래체조로 응용해보는 것도 재미와 흥미를 더 할 수 있는 방법이다. 음악을 통한 집단활동으로는 합창이나 핸드벨 합주가 보 편적으로 활용되고 있다. 240

31 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 노래 부르기 효 과 소 요 시 간 장 소 인 원 준비물 진행시 유의할 점 노래를 통해 눌린 감정을 표현하고 해소함으로써 정서적인 감정표출의 기 회를 갖게 된다. 이는 다른 사람을 이해하고 배려할 줄 알게 되며 의사소통 의 기회가 된다 분 내외 거실, 프로그램실, 강당 등 10-20명 내외 가사가 적힌 전지챠트, 노래반주기, 탬버린 등 시작할 때와 마칠 때 어울리는 노래를 미리 정해 두고, 활동 시 마다 반복적으로 부름으로서 시작과 끝맺는 분위기를 유도한다. 노래의 가사 말이나 노래에 얽힌 이야기를 사전에 파악하여 참여자들에게 들려줌으로써 보다 의미 있고 유익한 음악활동이 되도록 한다. 주진행자 외에 보조 진행자가 반드시 함께 하는 것이 좋다. 반주기 번호입력 이나 노인케어상황 발생에 따른 활동의 흐름을 깨지 않는 것이 필요하다. 악보유인물이나 가사말을 나눠주는 것은 지양한다. 악보를 보기위해 턱을 숙이게 되고 자세가 나빠져 발성하기가 어렵고, 다른 사람과 협응하는데 방해가 된다. 노래이외에 율동이나 핸드게임, 도전10곡 등 다양한 변화를 통해 활동의 재미를 더 할 수 있도록 한다. 노래체조 효 과 소 요 시 간 장 소 노래에 맞추어 옆 사람과 체조활동을 병행하는 것은 간단한 신체접촉을 통 해 긴장감을 해소하고 정서적인 안정에 도움을 준다. 특히 하루 일과를 시 작하기 전 일정한 시간에 규칙적으로 반복하는 것은 일상생활의 안정감을 줄 수 있다 분 내외 다른 참가자와 부딪히지 않고 손동작을 할 수 있는 공간 241

32 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 준비물 진행시 유의할 점 녹음된 음악 노래체조는 참여자들이 익히 다 아는 노래를 선곡하여 가사를 보지 않고 서도 부를 수 있는 노래로 선정한다. 율동에 익숙해지면 같은 박자의 다른 곡으로 대치해 본다. 호흡을 고려하여 4/4박자 곡목을 선정한다.(예를 들어, 고향의 봄) 참여자들의 신체기능에 맞게 쉽고 가벼운 율동을 만든다. 편마비가 있는 사람을 고려해야 하며, 서 있는 사람이나 휠체어에 앉은 사람이 공통적으 로 따라할 수 있는 동작을 만든다. 옆 사람과 함께하는 동작을 삽입할 때는 참가자의 신체기능을 고려하여 자리를 배치한다. 중증노인이 연이어 배치되어 있으면 흐름이 깨지기 쉽다. 느린 속도로 진행한다. 다음 동작으로 넘어가기 전에는 간격을 조금 길게 잡아 두는 것이 좋다. 빠른 곡에서는 두 박자에 한 번씩 동작하는 것으로 변화를 준다. 빠른 동작으로 끝나게 되면 흥분상태가 지속되므로 동작을 마칠 때에는 심호흡으로 이완하면서 편안하게 끝을 맺도록 구성한다. <율동 참고자료> - 국민체조진흥공단 새천년건강체조 - 사단법인 한국사회체육진흥회(www. kasfa.or.kr) 핸드벨 합주 효 과 소 요 시 간 장 소 인 원 준비물 핸드벨은 간단하면서도 스스로 연주할 수 있는 자신감을 심어주고 협동으 로 합주함으로써 소속감을 길러준다. 지시에 맞춰 음을 내는 것이기 때문에 눈과 신체의 협조성을 요하며 뇌의 다양한 영역에 자극을 준다. 벨의 음색 이 아름다워서 연주에 대한 만족감을 높여준다 분 내외 참가자 전원이 앉을 수 있는 공간으로서 핸드벨의 음향을 듣는데 방해받지 않는 조용한 공간 8-10명 내외 핸드벨(또는 차임벨), 피아노 등 건반악기 242

33 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 진행시 유의할 점 핸드벨의 음계별로 모둠을 만들고 지시에 따라 음을 내는 훈련을 반복적 으로 연습한다. 참여자 개인의 능력에 따라 한 손에 한 음만 내도록 할 것인지 한 손에 한 개씩 두음을 내도록 할 것인지 정해 준다. 장조 음계를 주로 사용하여 밝은 분위기에서 활동이 이루어지도록 유도한다. 곡선정은 느린 것도 중요하지만 단순한 리듬의 곡을 선정하는 것이 좋다. 숙련정도에 따라 차차 변화를 주는 것이 필요하다. 핸드벨 선율만으로 곡의 흐름을 파악하기 힘들 때는 육성으로 부르면서 연습하는 것이 효과적이다. 탬버린, 케스터넷츠, 작은북 등 단순한 타악기로 연주하며 리듬감각을 익히는 변화도 필요하다. 장기적으로는 합주단 조직화를 통해 발표와 공연의 기회를 제공함으로서 만족감과 성취감을 제공하는 것이 바람직하다. 2 미술활동 가. 정의 미술활동은 그리기, 만들기, 종이접기, 공예, 서예 등 다양한 영역에서 소그룹 활동을 할 수 있는 여가선용활동이다. 그 자체의 흥미로 인한 여가선용의 의미도 있지만 자유롭고 창의적인 표현기법과 참여자의 비언어적인 표현수단이라는 측면 때문에 정서치료방법으로 선택되고 있다. 여기서는 전문적인 치료방법이나 과정에 대한 소개보다는 중풍노인과 치매노인을 상대로 여가차원의 미술활동을 진행할 시 유의해야 할 점과 그림영역, 만들기 영역별 프로그램을 수행할 시 활용되는 다양 한 기법을 소개하고자 한다. 나. 목적 개인의 심리상태나 정서상태를 창작을 통해 자유롭게 표출할 수 있도록 기 회를 줌으로써 정서적인 안정감을 이끌어낸다. 활동결과물에 대한 격려와 지지를 통해 자신감을 북돋아주며, 자신의 존재 에 대한 가치를 일깨워준다. 243

34 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 공동의 작품 활동을 통해 다른 노인과의 관계개선과 증진에 기여할 수 있 도록 돕는다. 다. 미술활동의 특성 미술활동은 다른 여가활동과는 다른 몇 가지 특성이 있는데 다음과 같다. 첫째, 미술의 표현은 심상의 표현으로서 자유로운 창작의 내용을 담는다. 따라 서 말로서 표현하기 어려운 노인들의 자기표현으로서 좋은 방법이 된다. 노인들 자기만의 독특한 세계를 제한 없이 창의적으로 표출할 수 있는 기회가 된다. 둘째, 미술활동은 즉시에 구체적인 성과물을 얻을 수 있다는 점에서 성취감을 주는 활동이다. 눈으로 볼 수 있고 만져 볼 수 있는 결과물이 노인에게서 생산되 는 것이고 전시활동을 곁들여 노인에게 성취감을 고양시킬 수 있다는 점에서 유용 한 활동이다. 셋째, 미술활동은 그 결과물의 영속성으로 인해 필요한 시기에 재검토하여 활 용할 수 있다. 이는 이전에 만든 작품을 다시 보면서 당시의 자신의 감정을 회상 하기도 하고 현재의 주변사람들과 대화의 매개체가 되기도 한다. 라. 활동내용 및 방법 미술활동 기법 데칼코마니 손바닥찍기 물감의 우연적인 현상과 좌우대칭의 환상적인 형태가 노인의 정서적 자극을 통해 흥미를 유발시킨다. - 용지와 도구: 8절지나 5절지 크기의 용지, 수채화 물감 - 실시방법: 종이를 반으로 접어 펼친 후 한쪽 면에만 물감을 짜게 한다. 그리고 나서 용지를 덮어 물감이 찍히게 한다. 손바닥에 수채화 물감을 발라 여러 가지 색과 방법으로 종이 위에 찍 게 한다. 이는 손의 촉감을 느끼게 하여 자신의 존재를 확인하는 방법 이 된다. - 용지와 도구: 8절지나 5절지 크기의 용지, 수채화물감, 붓 - 실시방법: 여러 색의 수채화 물감을 물에 풀어 적당한 크기의 그릇 에 준비한다. 손바닥에 물감을 묻혀 찍는다. 244

35 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 꼴라쥬 자연물 활용기법 여러 가지 종류의 폐잡지를 주고 마음에 드는 그림이나 색상을 오려붙 이며 작품을 완성한다. 간단한 꼴라주를 만드는 것은 잡지를 수집하고 그림을 선택하여 그것들을 잘라낸 뒤 다시 빈 종이 위에 그것들을 배 치하고 풀로 붙이는 일이다. - 용지와 도구: 풀, 가위, 다양한 잡지, 잘라놓은 사진, 신문, 팜플렛 등 - 실시방법: 구상, 밑그림, 붙이기, 정리, 건조의 순으로 진행한다. 옆 에서 도와주는 방법, 협동으로 제작하는 방법, 대화 없이 각자 실 시하는 방법, 대화하면서 실시하는 방법 등 상태에 따라서 적절하 게 사용한다. 자연물을 활용하여 만들기 작업을 하거나 점토를 활용한 작업을 통해 소근육의 활성화와 친숙한 소재에 대한 친근감을 준다. - 용지와 도구: 지점토, 솔방울, 도토리, 나뭇가지, 마른열매, 마른 꽃 등 - 실시방법: 찱흙이나 지점토로 바탕면을 평평하게 구성한 다음 자연 물을 활용하여 입체적으로 꾸민다. 중풍노인을 위한 미술활동 신체적으로 불편함 때문에 좌절감을 갖지 않도록 세심한 관찰과 배려가 필 요하다. 한손으로 그림을 그리면서 종이가 움직여 그림이 제대로 나오지 않을 경우, 싸인펜과 같이 섬세하게 표현되는 매체를 쓰는데 손이 떨려서 사용하기 어려운 경우 등 활동초기에는 우선 부담이 적고 쉽게 사용하여 완성할 수 있는 재료를 사용한다.(도구로는 크레파스, 물감, 파스텔이 좋고 용지로는 도화지, 화선지, A4용지 등이 있다.) 중풍노인의 인지력과 학력정도를 고려하여 단순 색칠하기, 물감붓기 등은 고학력자들에게는 흥미로운 작업이기 보다는 지루한 작업이 될 수 있다. 연구결과에 의하면 학력이 낮을수록 만족도가 높게 나타난다. 작품을 예술적으로 평가하지 않는다. 활동이 부담이 아니라 즐거움이 되도록 격려하고 도구, 재료, 소재를 사용 할 때도 자유롭게 선택할 수 있도록 권장한다. 245

36 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 진행자는 구성원의 개인차를 고려하여 각각의 노인에게 알맞은, 난이도의 조정이 가능한 활동내용으로 구성한다. 노인이 절망하거나 당황하는 상황에서는 즉시 방법을 바꾸거나 중단할 수 있어야 한다. 미술활동은 다른 사람을 의식할 필요 없이 미술재료에 그들의 감정을 표현 하도록 하는 것이기 때문에 언어장애가 있는 중풍노인에게 억압된 감정과 욕구를 표현하도록 하는 도구가 된다. 진행하려고 하는 형식과 내용에 얽매이지 않도록 한다. 치매노인을 위한 미술활동 치매노인은 미술재료를 먹거나 몸에 지니는 등 행동에 대한 각별한 주의가 요구됨으로 유독한 재료, 세밀한 조작이나 주의를 요하는 재료는 피하는 것 이 좋다. (전기재료, 날카로운 조작도, 순간접착제, 칼 등) 퇴행을 촉진시킬 수 있는 회상재료나 감각기능을 자극할 수 있는 재질감 있는 재료가 좋다. 활동시간은 개인의 경우 30-40분 정도가 적당하며, 집단의 경우 60-90분 정도가 적절하다. 인원수와 치매정도에 따라 시간의 변동이 있을 수 있다. 집단활동인원은 최대 10명을 넘지 않는 것이 좋다. 활동 중에 생길 수 있는 돌발상황에 대비하여 진행자는 전체노인을 잘 관 찰할 수 있고 즉시 도움을 줄 수 있는 위치에 자리를 잡는 것이 좋다. 활동장소에는 재료를 쉽게 꺼내어 사용할 수 있는 사물함과 작품을 보관 전시할 선반이 비치되면 좋다. 활동의 내용은 짧고 단순한 것이어야 하며 이에 대한 설명은 되도록 행동적인 설명으로 하되 언어적인 설명이 요구될 때는 천천히 큰소리로 쉽게 설명한다. 지남력장애의 치료와 예방에 효과적인 계절, 달력, 고향풍경, 가족 등의 소 재를 자주 선용하도록 한다. 지나친 관심을 요구하거나 엉뚱하고 부적절한 요구 사항이 있을 경우에는 무관심하게 대처하거나 혹은 방해가 될 경우 퇴장시키도록 한다. 246

37 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 3 야외활동 가. 정의 야외활동이란 산책, 일광욕과 같은 가벼운 야외활동에서부터 현장학습, 기관방문, 야외 나들이와 같은 일일야외활동프로그램이 있는가 하면, 효도관광, 가족여행처럼 단기간 시설을 벗어나는 야외활동 등 다양한 형태의 야외활동이 있을 수 있다. 야외 및 외부활동의 기회를 제공함으로써 정서적 심리상태의 회복과 유지를 도 모함은 물론 시설생활의 단조로움을 피하고 삶의 활기를 북돋아 줄 수 있다. 다양 하고 정기적이며 활발한 야외활동을 계획하고 진행하는 것은 시설생활노인이 느낄 수 있는 구속된 생활감, 닫힌 생활감을 해소하고 자유로운 생활감과 사회적인 활 동감을 고양하며 자존감을 유지하고 실현할 수 있는 기회가 된다. 야외활동이라는 특징 때문에 외부 기온의 변화에 영향을 많이 받음으로 연로한 노인의 활동 시 특 별한 주의가 필요하며, 대체할 수 있는 다른 활동공간 및 대안도 반드시 병행하도 록 고려해야 한다. 나. 목적 야외활동을 통하여 일상생활의 변화를 주며 바깥공기 접촉을 통하여 새로 운 삶의 활기를 부여한다. 절기에 맞는 야외활동을 통하여 환경적응력을 높이며 건강증진에 기여한다. 야외에서의 다양한 활동을 통해 동료 노인과의 관계개선과 증진에 기여하 며, 시설생활에 대한 자신감과 적응력을 높인다. 다. 야외활동의 여러 형태 산책/일광욕 효 과 가벼운 보행은 체간과 하반신 각 관절의 움직임과 근력을 유지할 수 있다. 바깥공기와 일광이 신체에 주는 부담은 적당한 피로가 되어 야간수면을 촉진시킨다. 새들의 지저귐, 활짝 핀 꽃, 뛰노는 어린애 등 다양한 시각, 청각적 자극 은 사회와의 관계를 유지시키는 데 도움이 된다. 247

38 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 활 동 시 간 장 소 대 상 진행시 유의할 점 1시간미만 거실, 치유정원, 가까운 시설외부 산책코스 등 휠체어 및 보행보조장비에 전적으로 의존적인 중풍노인, 배회증상이 심한 치매노인, 튜브관리 중이거나 고령의 허약한 질환노인 짧은 산책이라도 경로를 사전에 예비 조사해 두어야 한다. 휠체어이동에 따른 불편함이 없도록 해야 한다. 산책경로 중에 쉴만한 장소를 정해두는 것이 필요하며, 화장실 위치와 장애자용 화장실 유무를 확인한다. 외기온도 변화에 따른 여벌의 복장이나 담요 등이 꼭 필요하다. 개인별 건강상태에 대한 면밀한 관찰이 요구된다. 산책하는 동안에는 바깥공기를 맡으며 기분 좋게 있었지만 결과적으로는 신체적, 정신적 피로 의 후유증이 생길 수 있다. 현장학습/야외나들이 효 과 활 동 시 간 장 소 대 상 진행시 유의할 점 현장체험을 통하여 지나온 삶을 통찰하고 정서적인 여유 공간을 만들어준다. 새롭고 변화된 문화체험의 기회를 통해 의미있는 노후생활에 기여한다. 동료 노인 및 봉사자와 새로운 관계형성과 증진을 통해 시설생활의 활기 를 부여한다. 8시간내외의 당일코스 한국민속촌, 국립중앙박물관, 동물원, 통일전망대, 근린공원 등 일대일 보조로 이동이 가능한 허약 노인, 체위변경을 요하지 않아 휠체어로 장시간 활동이 가능한 노인, 일상생활 및 거동이 가능한 노인 사전답사를 통해 차량이동시간과 도보로 걷는 이동거리, 화장실 위치, 식당, 휠체어 이동가능 여부 등 편의시설을 꼼꼼히 살펴본다. 시설입장료 및 관람료 면제, 휠체어 대여 등에 대해 사전공문 협조를 통해 현장방문 기관의 도움을 얻어놓는다. 멀미약, 청심환, 소화제 등 비상약품을 반드시 챙기되 가급적 시설에서 248

39 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 간호사가 동행 하도록 한다. 행사참여자 개인별로 행사진행자 및 기관의 연락처를 명기한 이름표를 배부한다. 통일된 복장이나 표식물(모자, 스카프 등)을 착용하여 소속감을 부여함과 동시에 본대와의 예기치 못한 이탈을 사전에 방지한다. 노인을 잃어버리지 않도록 수시로 인원파악을 해야하며, 참가자 상호간에 짝을 지어주어 이탈을 방지하도록 유도한다. 일일여행 보험을 가입하여 만일의 사태에 대비한다. 응급상황이나 만일의 경우를 대비해 진행요원은 항상 1-2명의 여유를 갖고 동행한다. 효도관광/가족여행 효 과 활 동 시 간 장 소 대 상 진행시 유의할 점 지역자원동원(봉사자, 후원자개발)을 통한 사회적 효개념을 확산시킨다. 이벤트여행을 통한 연고가족 기능을 회복하고, 유지 및 강화하는데 기여한다. 1박2일 온천지역, 문화유적지, 고향방문, 명소관광 일상생활 및 거동이 가능한 노인보조자의 도움으로 일상생활에 큰 어려움 이 없는 노인 기업재단이나 모금회 등 외부기금확보와 단체봉사자를 연계하여 사회적 효( 孝 )개념이 확장되어질 수 있도록 행사를 기획한다. 사회적 자원 연계를 통해 생활노인의 사회성증진과 향상에 기여한다. 원활한 가족여행을 위해 안정적인 수발환경을 조성해 준다. (수발봉사자 동행배치) 가족여행의 경우 노인부부와 노인자녀 등 동행하는 가족에 맞는 프로그램 을 준비하여 가족기능이 회복, 유지, 강화될 수 있도록 지원한다. 생신이나 칠순, 팔순 등 기념잔치와 연계하여 보다 의미있는 행사가 되도록 한다. 249

40 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 4 종교활동 가. 정의 종교활동이란 시설생활노인의 영적안녕을 위해서 노인의 자유로운 종교활동을 보장해 주는 것으로서 시설생활노인의 정서적인 안정과 시설생활적응에 큰 도움이 된다. 이는 노인의 종교적 신념을 인정하고 존중해 주기 위한 차원에서 접근해야 하며, 종교활동이 갖는 유익함을 위해 특정 종교행사 참여의 강요나 종교적 신념 의 변화를 목적으로 부적절한 영향력을 행사하는 것과는 구별된다. 나. 목적 노인의 종교적 신념의 자유를 보장하고 평안한 노후생활을 돕는다. 인생을 통합적으로 정리하고 시설생활의 정서적인 안정을 도모한다. 시설생활자 상호간의 서로 섬기며 협력하는 공동생활의 정신을 배양한다. 다. 종교활동의 의미 노인생활시설에서의 종교활동은 운영법인의 선교나 포교적인 측면에서의 접근 으로 국한된 의미이기 보다는 인간의 기본적인 영적갈구를 충족시켜드리고자 하는 욕구(Needs)에 기반한 일련의 서비스로 이해해야 한다. 시설에서의 종교활동이 갖는 의미와 가져다주는 효과는 다음과 같다. 첫째, 종교활동을 통한 영적 안녕감(Spiritual well-being) 추구는 인간이 자기 발견, 자기수용, 자기애의 확인에 기여할 뿐만 아니라 나아가 다른 사람들을 수용 하고 이해하는데 도움이 된다. 이는 사랑할 수 없는 부분까지도 사랑할 수 있게 하는 힘을 제공한다. 둘째, 종교생활은 자아통제감 상실, 슬픈 감정, 고통 등 자기비애감을 중화시키 거나 감소시킬 수 있는 힘을 얻게 한다. 많은 노인들이 시설생활에 따른 우울감과 불안감, 무력감을 호소하며 신체적인 건강상실에까지 영향을 받게 되는데, 종교활 동으로 자신의 신념체계를 유지하고 영적충만감을 갖게 되는 것은 역경을 딛고 이 길 수 있는 소망을 부여하게 한다. 250

41 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 셋째, 종교적 신념을 지닌 사람은 그렇지 않은 사람보다 죽음에 대한 공포를 적게 갖는다는 보고가 있다. 임종환자 뿐만 아니라 시설생활노인들에게 삶과 죽음 에 대한 의미를 받아들이게 하고 죽음이후의 영적세상에 대한 소망을 가짐으로써 마지막 순간까지도 최선의 삶을 살 수 있도록 의미를 부여하게 된다. 넷째, 종교적 활동의 수준과 믿음이 높은 노인일수록 심리학적으로 건강하고, 높은 자신감을 유지하는 것으로 보고되고 있다. 노년기의 생의 만족감과 종교의 강한 상관관계를 갖고 있음을 보여주는 것이다. 라. 종교활동의 원칙 종교활동은 전적으로 노인의 자유의사에 맡겨져야 하며 강요되어서는 안된다. 종교활동은 다른 서비스와 마찬가지로 시설생활노인의 중요한 서비스 욕구 임을 명심하여야 한다. 종교활동은 다른 서비스 시간과 중복을 피해서 제공되어야 하며, 다른 서 비스로 인해 선택권의 장애를 받아서는 안 된다. 종교활동은 별도의 독립적인 공간이 주어져야 하는데, 이는 종교활동의 엄 숙한 분위기 조성을 위해서 필요할 뿐만 아니라 종교활동에 참여하지 않는 사람들의 여가시간을 방해하지 않기 위해서도 필요하다. 종교활동은 특정종교에 국한해서 보장되어서는 안 되며, 종교지도자 및 자 원봉사자, 활동시간과 공간 등 여건이 허락되는 범위 안에서 권장되어야 한다. 5 특별활동 가. 정의 특별활동이란 일상적인 하루일과가 아닌 특별한 날을 기념하거나 노인의 정서적 인 문제해결과 여가선용을 위해 특별히 진행되는 일련의 활동을 말한다. 특별활동 은 장기간 무료한 생활시설의 삶의 활력을 제공하게 되며, 동기를 부여하는 효과를 가져온다. 특별활동은 설날, 추석 등과 같은 민족 고유의 명절이나 생신일, 칠순, 팔순 등 개인의 특별한 축하의 날에 진행하게 된다. 또한 가정의 달, 어버이의 날, 노인의 날 등 사회적으로 지키는 기념일도 빠질 수 없는 특별한 날이 된다. 251

42 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 나. 목적 특별활동을 통하여 장기간 요양생활의 단조로움을 피하고 삶의 활기를 부 여하며 시설생활의 만족도를 높인다. 여러 사회적인 기념일에 특별활동을 진행함으로서 정서적으로 위로하고 지 지하여 우울증을 예방하고 자존감을 회복시켜주고자 한다. 특별한 날에 지역사회와 자원봉사자 등 많은 인원이 함께 다양한 행사를 진행함으로써 공동생활의 즐거움과 보람을 안겨다 준다. 다. 특별활동의 형태 절기행사 기념행사 기타행사 설날, 대보름, 한가위잔치 등 명절을 앞두고 진행되는 행사 가정의 달(5월), 문화축제기간(10월), 송년의 밤(12월) 등 계절에 맞는 문화행사 생신잔치, 칠순, 팔순, 백수잔치 등 개인 축하연을 위한 행사 어버이날, 노인의 날, 성탄절 등 기념일 행사 개원기념일 행사 위문공연단 문화행사 경로잔치(기업, 단체, 지역자원 연계) 김장 담그기 행사 라. 특별활동 행사 기획안 작성요령 행사개요에 담겨야 할 사항 행사명, 행사일시, 장소 등 기본적인 사항 참여인원범위, 주요내용에 대한 개괄 주최 및 주관, 후원기관, 기대효과 등 행사목적과 목표설정 행사의 근본적인 취지가 무엇인지, 왜 해야 하는지에 대한 의미 속에서 금 번 행사가 갖는 특별한 목표를 찾아서 행사를 기획한다. 252

43 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 목적은 궁극적인 방향을 서술하고 목표는 계량화된 구체적인 수치로 표현한다. 행사의 방향과 기본계획 기존행사와 구별되는 금번 행사의 기본컨셉을 설정한다. 특히 매년 반복되 는 연례행사로 진행될 경우 직원들의 동기부여를 위해서라도 변화된 컨셉 은 중요하다. 독창적인 내용으로 참여자를 감동시킬 행사의 흐름과 맥을 잡는다. 진행흐름 도표(promotion map)을 그려서 이해를 돕는다. 행사세부사항 기술 준비단계, 실행단계, 평가단계별로 세부사항을 작성한다. 본행사와 주변행사, 전시코너 등 형태별로 기술한다. 소행사별로 행사개요와 진행방법, 내용을 기술한다. 시기별로 추진 일정을 편성한다.(행사한달전, 3주전, 2주전, 1주전, 전일, 당일순) 수행인력별로 분장된 업무내용에 대해 작성한다. 행사홍보계획 및 후원을 통한 물자확보방안을 제시한다. 실외행사일 경우 악천후에 대비한 장소와 프로그램을 계획한다. 행사에 대한 결과물과 기대효과를 핵심적이고 간략하게 기술한다. 세부목표별 평가지표와 평가도구에 대해 방법을 제시한다. 행사실무 준비사항 체크리스트 행사장 세팅방안(현수막, 좌석배치, 음향, 데코, 동선 등) 행사장 주변상황 파악 및 정리(위험요인, 표지판, 주차공간, 우천시 등) 필요한 물품납품과 체크리스트 작성 자원봉사자 및 진행요원 역할분장 및 배치현황표(비상연락처 포함) 순서담당자, 출연진 연락처 및 사례비 수령증 단체봉사자 및 참여자 수송에 필요한 차량지원여부, 운전자 등 행사기념품 배분계획(배분위치 및 역할분담) 253

44 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 예산안 자체예산상의 조달가능한 비용을 확인한다. 후원을 통해 확보가능한 예산의 범위를 확인하고 적절하게 안배한다. 참여자 및 가족의 실비부담에 대한 가능성을 검토한다. 마. 특별활동 행사기획안 사례 구 분 내 용 목 적 목 표 사업개요 기본방향 시설생활노인과 보호자 가족이 함께 어울리는 가족만남의 장을 통 해 시설생활노인에게는 삶의 성취감과 만족감을 제공하고 가족들에 게는 시설생활노인을 더욱 잘 이해하고 가족봉사를 유도하여 지속 적인 관계를 유지함으로써 가족기능이 유지 강화되도록 한다. 50여 가족분들간의 만남을 통해 끊을 수 없는 가족사랑을 확인, 고취한다. 시설생활노인들의 재활프로그램 결과물들을 전시발표하여 성취 감을 고취한다. 가족봉사자를 격려하고 신규봉사 10가족을 개발한다. 행사명: 가정의 달 기념 가족초청행사 Endless Love 일시: 2006년 5월 30일 수요일 오후 3시 - 4시30분 장소: 1층 강당 참여인원: 100명(시설생활노인 50명, 가족 50명) 주요내용: 전시발표회, 생활일상을 담은 영상물상영, 가족봉사자 시상 후원: 백만송이장미(꽃가게명) 생활노인의 재활프로그램 전시 및 발표의 장을 마련한다. 가족사랑을 표현할 수 있는 이벤트와 방법을 제시한다. 가족단위의 봉사자를 격려하고 적극적으로 참여를 독려한다. 수행 방법 준 비 단 계 재활치료프로그램별로 전시작품과 공연발표자를 선정하여 연습한다. 행사장 데코레이션 및 후원사를 개발하여 행사의 풍성함을 연출 한다. 행사홍보 및 참여가족 확대를 위한 시기별, 단계별 홍보작업을 실시한다 254

45 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 본행사 타임테이블 시간 시간 진행내용 담당 14:30-15:00 30분 참석자 안내 및 방명록 작성 자원봉사자 15:00-15:05 5분 원장님 인사말씀 원장 실 행 단 계 평 가 단 계 15:05-15:15 10분 직원인사(총무/간호/복지/시설팀) 가족봉사자 축복하는 시간 전체직원 가족봉사자 15:15-15:30 15분 생활노인 일상을 담은 영상물상영 제작-봉사자 생활노인들의 음악공연 15:30-15:45 15분 사랑해 당신을 외 다수곡 음악치료사 15:45-15:55 10분 노인이 가족에게 보내는 영상편지 담당 복지사 15:55-16:10 15분 가족이 노인에게 편지글 작성 가족 16:10-16:30 20분 가족만남의 시간(꽃과 편지전달) 다같이 주변행사 - 재활프로그램 작품전시회(장소: 1층 로비) 목표1: 생활노인 및 가족의 참여정도(참석자 명부) 목표2: 참여자 만족도 조사평가지(생활노인 및 가족용) 목표3: 가족봉사자 참가신청여부(봉사활동 참가신청서) 3) 사회적응서비스 (1) 사회적응서비스의 개요 1 정의 노인의 시설입소는 노인이 지역사회로부터 고립되는 것이 아니라 새로운 지역 사회에 편입되는 것을 의미한다. 따라서 시설에 입소한 노인은 시설 내부사회와 시설외부의 지역사회와 계속적인 상호작용을 통해 자신의 가치를 실현해야 한다. 보통 사회적응서비스라고 하면, 일상생활훈련, 사회기술훈련, 필요물품구매훈련 255

46 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 등을 의미한다. 본 매뉴얼에서는 일상생활훈련과 같은 프로그램을 제외하고 사회 기술훈련에 초점을 두어, 입소 후 입소 초기 적응을 위한 프로그램과 입소자간의 대인관계 향상 프로그램을 통해 시설내에서의 인간관계, 사회관계, 가족관계 등의 사회재활을 중심으로 살펴보고자 한다. 2 목적 시설생활노인으로 하여금 새로운 환경에 잘 적응하고 원만한 대인관계를 유지 할 수 있도록 돕는다. (2) 사회적응서비스 실천내용 및 방법 1 입소초기 적응을 위한 프로그램 (예) 가. 정의 치매 뇌졸중 등 노인성 질환을 가지고 있는 노인이 시설에 입소하여 노인의 생 활방식과 낯선 환경에 적응하며, 자기 감정표현 정도를 알아내어 편안한 시설생활 이 되게 하기 위한 프로그램이다. 나. 목적 노인이 시설에 입소하여 낯선 환경에 적응하며, 편안한 시설생활을 할 수 있도 록 돕는데 목적을 둔다. 초기적응을 위한 유형을 찾는다. 노인의 심리 건강상태 등의 파악과 욕구를 분석한다. 가족의 욕구와 노인의 입소생활을 공유함으로써 편안한 시설생활을 도모한다. 다. 초기적응을 위한 유형 찾기 초기 적응을 위한 유형을 크게 세 가지로 구분하여 적응 프로그램 방향을 찾는 다면 훨씬 시설에 적응하는데 이로울 것으로 사료된다. 첫째, 가족과 함께 생활 후 입소한 노인 둘째, 무의탁독거노인이 시설에 입소한 경우 셋째, 타시설(노인전문병 원, 너싱홈 등)의 입소 경험이 있는 노인으로 나누어 기술하고자 한다. 256

47 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 기본적으로 노인의 기질과 애착유형의 요인과 생육사(family history) 등을 파 악하고 가족 특성, 생활시설의 환경 특성을 고려하여 적응프로그램 실시여부를 결 정하여야 할 것이다. 노인 요인 노인 요인으로는 노인의 건강상태, 연령, 기질, 애착유형, 생활이력, 시설생활의 이유 등을 파악해야 한다. 건강상태 노인이 가지고 있는 만성적 질환(뇌졸중, 치매, 파킨슨, 고혈압, 당뇨 등)이 있 다면 적응기간은 길어질 것이다. 이런 경우에는 보다 세심한 감독이 필요하며, 의 사 간호사와 상담할 필요가 있다. 연령 질환을 가지게 된 연령(유병기간)을 파악하고, 연령차(고령)에 따라 적응기간 을 조정한다. 노인의 연령에 따라 일과리듬이 다르므로 적응 프로그램의 일과계획 도 다르며, 노인의 연령에 따른 특징을 잘 이해하고 적응지도를 해야 한다. 기질과 애착 유형 기질과 애착 유형은 적응에 영향을 미치는 가장 중요한 요인이다. 까다로운 노 인, 느린 노인, 순한 노인의 3가지 기질 유형에 따라 적응을 돕는 방법이 달라야 하며, 적응하기까지 기간의 차이가 나타난다. - 순한 노인 : 자신의 욕구를 단순히 직원과 눈을 마주치는 등의 조용한 방법 으로 표현하므로 노인에게 특별한 관심과 주의가 필요하다. - 반응이 느린 노인 : 성급하게 적응을 시도하면 위축되므로, 조금씩 천천히 하나씩 탐색하도록 안전한 거리에서 기다려 준다. - 까다로운 노인 : 주의산만하며 자신의 즐겁거나 불쾌한 상태를 모두에게 알 리므로 요양시설 분위기를 주도하는 유형이다. 이 유형 노인의 넘치는 에너 지를 발산하도록 활동적 기회를 주어야 한다. 257

48 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 생활이력과 입소의 이유 시설에 입소하기 전에 어떤 생활을 얼마만큼 했는지는 노인의 적응에 영향을 미친다. 시설을 자주 바꾸었거나, 짧은 시간 동안 수발자가 자주 바뀌었다면 시설 의 새로운 적응에 매우 어려움을 겪는다. 시설에 오게 된 이유가 본인의 질환 때문이거나, 갑작스러운 집안의 불행 등의 이유라면 노인의 마음이 상처를 입었고, 마음의 준비 없이 오게 됨으로 인해 적응 기간이 길어질 수 있으므로 각별한 관찰과 사랑이 필요하다. 가족 요인 가족의 케어태도 기술 일관된 케어태도, 온정적이고 반응적인 케어태도를 가진 가족은 대체로 노인과 안정된 애착관계를 형성한다. 가족의 케어기술을 충분히 기록하여 적용하며 적응 할 수 있도록 도와야 한다. 가족의 요양시설에 대한 신뢰감 형성 가족이 요양시설을 신뢰하지 못할 경우, 노인의 점진적인 적응과정을 기다려 주지 못하고, 노인을 여러 시설로 방황하게 할 수 있다. 라. 시설 입소시 노인의 심리적 특성 8) 구 분 심리적 특성 대처활동 갈 등 입소 당시는 가족이나 지금까지의 자신의 생활양식으로 인하여 가족 을 떠나서 시설에 입소했다라고 하 는 실감이 아직 일어나지 않는다. 아직 시설의 생활에 익숙할 수가 없 기 때문에 노인은 가족의 품으로 돌 아가고 싶다고 생각하지만, 곧 돌아 가족과의 연계를 중시하여, 그 인연 이 충분히 유지되고 있다고 하는 안도감을 줄 수 있도록 하는 것이 중요 포인트 가족에게 노인의 마음을 전하여 가 능한 한 가족과의 교류를 유지하는 것이 중요(가족의 면회, 편지, 전화 8) 장세철 외(2006), 노인복지, 교문사, p35-40 요약 정리 258

49 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 관심과 불 안 욕구와 타 협 수 용 갈 수가 없다는 사실을 알고 갈등에 휩싸이게 된다. 시설에서 생활하려고 결심하면, 자 연히 시설의 생활 속으로 눈이 향하 게 된다. 다른 이용자에의 관심, 시설 원조자 에의 관심, 시설 자체에의 관심이 생기게 된다. 시설생활노인은 문제를 안고 있으면 서도 점차로 노인홈의 방식이나 같 은 이용자의 생활방식에 자신을 맞 추어나가게 되며, 자신의 태세를 갖 추려고 하는 시기이다. 시설의 생활에 익숙해져 가게 되면, 자신의 생활의 틀은 자신이 정하게 된다. 생활하는 요령을 이해하게 되면, 다 소의 불만은 있지만 이 생활도 그렇 게 나쁘지는 않는다고 생각하게 된 다. 등의 방법) 시설의 원조자로부터 구체적인 시설 의 방침들에 대하여 정확한 정보를 전달받을 것이 요구된다. 시설의 방침에 따르지 않으면 안 된 다고 하는 강박감이나 불신감을 품 게 되는 시기이므로 주의해야 한다. 노인이 무엇을 요구하며 왜 원하는 지를 아는 것이 중요하다. 원조자는 시설생활노인들의 기분을 이해하고 원조할 경우는 심리적인 부담을 주지 않도록 배려해야 할 것 이다. 원조자는 시설 노인들은 많은 자유 를 버리고, 생활을 절약하면서 나날 을 보내고 있다는 사실을 항상 염두 에 두어야 한다. 마. 초기적응 프로그램의 단계 낯선 것들에 단계별로 친숙해지는 적응기간을 갖게 되면 한꺼번에 직면하는 것 보다 불안이 훨씬 적다. 각 단계별 기간은 개별 노인의 적응 상황에 따라 융통성 있게 조절한다. 단 계 내 용 시설 환경에 대한 친숙기 친숙한 직원과 함께 새로운 시설을 탐색한다. 노인과 주보호자간의 상호작용을 적극적으로 관찰하여 불신감을 해소한다. 259

50 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 직원과의 친밀기 주보호자와의 분리기 주보호자가 지켜보고, 노인과 직원이 직접 접촉하며 노인이 직원 에게 친밀감을 느끼도록 한다. <유의점> 노인이 잠이 오거나 배고플 때 주보호자에게 어떤 신호를 보내는지, 보호자는 어떻게 반응하는지를 직원은 관찰하여 파악한다. 분리시간은 점차 늘여간다. 노인에게 반드시 설명하고 면회 오기 로 한 약속 시간을 지키며, 몰래 빠져나가거나 금방 온다는 등의 거짓말을 하지 않는다. <유의점> 일시적으로 불안증상을 나타내더라도 노인과 밀접하게 상 호작용하면서 인내심을 갖고 기다려 줄 필요가 있다. 바. 입소초기적응 프로그램 예시 가족과 동거한 노인이 시설에 입소한 초기적응 프로그램 구 분 노인 프로그램 가족 프로그램 형 태 개별욕구 파악에 따른 상담 주 보호자와 개별 상담/간담회 실시기간 입소 후 2주간 입소 1~2주(2~3회) 소요시간 1시간 이내로 하되 노인의 의견을 반영 20분 이내 장 소 요양동 내 요양동내 내 용 치매/ 중풍 등 질환유형 특성 알아내기 생활이력 파악하기 하루 일과 소개 간단한 체조 시설 및 직원소개 말벗(노인의 말을 끝까지 들어주기) 가족찾기(가족사진) 취미활동 찾기(강점찾기) 산책 입소 전 노인의 생활사 상담 입소 후 노인의 생활패턴 변화에 따른 입소생활 적응력 안내 260

51 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 무의탁 독거노인이 시설에 입소한 경우 초기적응 프로그램 예 구 분 노인 프로그램 연고자 프로그램 형 태 개별욕구 파악에 따른 상담 주 보호자와 개별 상담 실시기간 입소후 2주간 입소 1~2주(2~3회) 소요시간 1시간 이내로 하되 노인의 의견을 반영함 20분 이내 장 소 요양동 내 요양동내 치매/ 중풍 등 질환유형 특성 알아내기 생활이력 파악하기 하루 일과 소개 입소 전 노인의 생활사 상담 내 용 간단한 체조 시설 및 직원소개 입소 후 노인의 생활패턴 변화에 따른 입소생활 말벗(노인의 말을 끝까지 들어주기) 적응력 안내 취미활동 찾기(강점/욕구찾기) 산책 타시설(노인전문병원, 너싱홈 등) 입소 경험이 있는 입소노인 초기적응 프로그램 구 분 노인 프로그램 가족 및 연고자 프로그램 형 태 개별욕구 파악에 따른 상담 주 보호자와 개별 상담 실시기간 입소후 2주간 입소 1~2주(2~3회) 소요시간 1시간 이내로 하되 노인의 의견을 반영함 20분 이내 장 소 요양동 내 요양동내 내 용 치매/ 중풍 등 질환유형 특성 알아내기 생활이력 파악하기 하루 일과 소개 간단한 체조 시설 및 직원소개 말벗(노인의 말을 끝까지 들어주기) 취미활동 찾기(강점/욕구찾기) 산책 타기관 입소생활 체크 입소 후 노인의 생활 패턴 변화에 따른 입소 적응력 안내 261

52 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 사. 초기적응 지도지침 시설에 친숙해지도록 돕는 환경구성을 한다. - 가정과 가장 가까운 환경을 준비한다. - 흥미를 끌만한 놀잇감이나 음식을 준비한다. - 신발장이나 소지품장, 자리에 사진을 부착하여 소속감을 느끼도록 돕는다. - 요양실 입구에 가족사진을 붙여둔다. 가족과 연결되어 있다는 것을 느끼게 하여 불안을 줄인다. - 가족사진을 보거나 전화로 목소리를 들려줄 수 있다. - 애착을 가진 물건을 집에서 가져오게 한다. - 가족과 직원이 긴밀한 관계를 맺고 있음을 노인이 느끼도록 한다. 직원의 초기 케어자세 구 분 바람직한 태도 바람직하지 않은 태도 얼굴표정 따뜻하고 배려하는 표정 다정하며 적절한 생기 있는 표정 자연스럽고 여유 있는 입 모양 간간히 적절하게 짓는 미소 눈썹 치켜뜨기 하품 입술을 깨물거나 꼭 다문 입 부적절한 희미한 미소 지나친 머리 끄덕임 자 세 팔과 손을 자연스럽게 놓고 상황 에 따라 적절한 자세 클라이언트를 향해 약간 기울인 자세 관심을 보이는, 그러나 편안한 자세 팔짱끼기 클라이언트로부터 비껴 않은 자세 계속해서 손을 움직이는 태도 의자에서 몸을 흔드는 태도 몸을 앞으로 수구리는 태도 입에 손이나 손가락을 대는 것 손가락으로 지적하는 행위 눈 맞 춤 직접인 눈 맞춤 클라이언트와 같은 눈 높이 적절한 시선 움직임 눈 마주하기를 피하는 것 노인클라이언트보다 높거나 낮은 눈높이 시선을 한 곳에 고정하는 것 262

53 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 어 조 크지 않은 목소리 발음이 분명한 소리 온화한 목소리 클라이언트의 느낌과 정서에 반응 하는 어조 적절한 말속도 우물대거나 너무 작은 목소리 주저하는 어조 너무 잦은 문법적 실수 너무 긴 침묵 들뜬 듯한 목소리 너무 높은 목소리 너무 빠르거나 느린 목소리 신경질적인 웃음 잦은 헛기침 큰소리로 말하기 신체적 거 리 옷차림과 외 양 의자 사이는 1m ~ 2.5m 기관의 특성에 맞추어 클라이언트의 특성에 맞추어 보통 단정하고 점잖게 지나치게 가깝거나 먼 거리 책상이나 다른 물체를 사이에 두고 말하기 2 사회기술훈련 예시 9) 가. 정의 단기보호나 요양시설 등에 새로 입소한 노인들이 거의 모든 일상적 영역에 대 해서 낯설어하기 때문에 시설생활에 잘 적응할 수 있도록 사회기술을 배우는 프로 그램이다. 나. 목적 노인들이 정규적으로 마주쳐야 하는 사람들과 상호긍정적인 관계를 맺는 방법 과 소속감을 배운다. 다. 기법 새로 입소한 노인을 위한 집단활동은 9) 김미혜외(2001), 노인복지실천론, p.284~286 참조 263

54 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 각 집단은 6명의 구성원으로 이루어지고, 10주 동안에 걸쳐 약 45분간 일 주일에 한번씩 모임을 갖는다. 구성원들에게 시설에 대한 유용한 정보를 제공하고 유사한 문제와 질병, 기 능장애를 지닌 다른 동료를 만나는 기회를 제공한다. 집단활동은 수용가능 한 사회적 행동을 중심으로 구성된다. 라. 사회기술훈련 예시 스트레스 상자 구 분 내 용 목 표 진 행 내 용 결 과 성원들에게 스트레스의 원인이 무엇인지 스스로 파악하게 하여 이를 어떻 게 해소할 수 있는지 그 방법을 가르쳐 준다. 성원들은 자기소개를 한다. 지도자는 스트레스의 원인과 결과에 대한 일반적인 설명과 활동에 대해 소개한다. 성원들이 경험했던 스트레스를 회상하게 한 수, 빈 종이에 적게 한다. 모두 다 적은 후에 그 종이를 스트레스 상자 안에 넣는다. 지도자는 상자 속의 종이를 잘 섞은 후 하나씩 꺼내어 읽는다. 지도자와 성원들은 그 스트레스에 대처할 수 있는 아이디어를 모아본다. 가장 적절한 스트레스 해소법이 결정되면 지도자는 그 종이를 쓰레기통 에 버리고 스트레스가 종결되었음을 보여준다. 박스 안의 모든 종이를 다 읽고 대처법을 찾은 후 마무리 한다. 성원들이 일생동안 겪은 스트레스는 실로 다양할 것이다. 이에 대해 어떻 게 대처할 것인지를 이야기하면서 성원들은 긍정적으로 스트레스를 해소 할 수 있는 방법이 무엇인지 배우게 된다. 264

55 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 3 대인관계 향상 프로그램 예시 10) 가. 정의 노년기에 경험하는 심리 사회적 박탈감을 최소화하여 삶의 의미를 향상시키 고 긍정적인 사회적 가족적 관계를 형성하기 위한 프로그램이다. 나. 목적 대인관계 향상 프로그램을 통해 노년기에 긍정적인 사회적 가족적 관계를 형성 하여 이를 토대로 노인의 정신건강을 유지하기 위한 예방차원에 기여할 수 있는 프로그램의 근거를 제시하는 것을 목적으로 한다. 같은 사건을 바라보는 시선이 각자 다르다는 것을 이야기함으로써 인식의 폭을 넓혀 나간다. 신체적 건강과 아픔을 서로 나눔으로서 부정적 삶의 경험을 수용하고 집단 원간의 상호이해 및 공감대를 형성한다. 인생에서의 작은 기쁨을 찾아 이야기하도록 함으로써 긍정적 자기발견과 자기 개방을 돕고 삶의 긍정적인 부분을 넓혀 나간다. 대인관계 상황에서의 모습을 확인해 보고 긍정적인 대안을 모색해본다. 다. 대상 뇌졸중 및 경증 치매노인 라. 진행일정 일정 목 표 진행내용 수행인력 비 고 1회기 친목도모와 프 로그램의 이해 반갑습니다 프로그램의 진행과정 및 유의사항을 설명한다. 둘씩 짝 지워 기본 정보를 공유하고 별칭을 짓는다. 사회복지사 자원봉사자 명찰, 명찰 속지, 필기구, 매직, 집 단 상담에서의 유 의사항 유인물, 간 식, 사전 검사 10) 경기도노인복지시설연합회(2005), 노인집단상담 프로그램 매뉴얼, p.19~35 265

56 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 2회기 공감대 형성과 운동을 통한 친 밀한 관계형성 나의 신체 건강은 건강 중에 관심 있는 부분 과 정기적인 실천방법에 대해 이야기 나눈다. 건강 유지를 위한 방법에 대해 나눈다. 사회복지사 자원봉사자 명찰, 건강 유의 사항 유인물 3회기 자아 존중감과 자신의 가치 인식 나는 누구일까 즐거웠던 일, 좋았던 일에 대해 이야기한다. 서로 한 가지씩 칭찬하기 를 하고 했을 때의 느낌 과 칭찬을 받았을 때의 느낌에 대해 공유한다. 사회복지사 자원봉사자 명찰, 간식 4회기 긍정적인 자아 상과 타인과의 갈등해소 방법 이럴 때 화나요 화날 때가 언제인지 화를 푸는 자신들의 방법에 대 해 이야기한다. 화가 나기 전에 스스로 할 수 있는 일이 있는지 알아 본다. 사회복지사 자원봉사자 명찰, 간식 5회기 가족의 소중함 과 나의 가족들 간의 관계에 대 한 인식향상 및 갈등 해소 가족으로서의 나 가족들의 자랑거리와 가족 내에서의 자신의 위치에 대해 이야기 한다. 가족들의 관계에서 불편한 점과 좋은 점을 잘 전달 할 수 있는 방법에 대해 이야기 한다. 사회복지사 자원봉사자 명찰, 간식 6회기 자신에 대한 자 긍심과 친구들 간의 관계 향상 나의 친구는 동성, 이성 친구와 집단원 들 간의 관계에 대해 이 야기 한다. 계속적인 관계 유지를 위 한 방법에 대해 이야기 나눈다. 사회복지사 명찰, 간식 자원봉사자 266

57 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 7회기 삶에 대한 의식과 희망 행복한 노년을 위하여 남은 인생 동안 유지하고 싶은 삶에 대해 이야기 나눈다. 주위 사람들과의 관계 향 상을 위해 할 수 있는 일 들에 대해 이야기 한다. 사회복지사 자원봉사자 명찰, 간식 8회기 대인관계 향상 또 만나요 프로그램의 실시 중 자신 의 달라진 점과 관계에서 의 달라진 점을 이야기 한다. 프로그램의 좋았던 점과 개선점에 대해 이야기 한다. 사회복지사 자원봉사자 명찰, 간식, 수료 증, 선물, 필기도 구, 사후 검사지, 프로그램 도 검사지 만족 마. 진행내용 예시 프로그램명 대인관계향상 프로그램 (반갑습니다) 참석인원 홍길동, 성춘향, 이도령 등 총 10명 일 시 2006년 2월 28일 (화)14:00~15:00 수행인력 사회복지사 자원봉사자 1인 장 소 프로그램실 준 비 물 명찰, 명찰 속지, 필기구, 매 직, 집단 상담에서의 유의사항 유인물, 간식, 사전 검사 목 표 친목도모와 프로그램의 이해 진행과정 도 입 (10분) 집단 상담 프로그램을 하게 된 동기와 필요성에 대해서 이 야기한다. 리더 및 코리더를 소개하고, 하고 있는 일, 관심분야에 대 해 얘기하고 주관기관에 대한 설명을 간략하게 한다. 프로그램의 전체적인 일정 및 내용(1회~8회)을 소개한다. 집단상담에서의 유의사항(비밀 지키기, 열심히 듣기, 열심히 267

58 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 말하기, 남의 말에 끼어들지 않기)을 설명하고 계획된 일로 인한 불참 시 사전에 얘기해주기로 약속한다. (몸풀기): 1 과일가게에 가면 볼 수 있는 것들을 생각나는 대로 돌아가면서 한 가지씩 이야기한다. 2 율동은 두 손으로 한 번 무릎치고, 손뼉 한번 치고 오른 손 엄지를 들고, 왼 손 엄지를 든다. 이 동작을 반복한다. (예: 과일 가게 가면 수박도 있고, 과일가게 가면 감도 있 고 )- 두 번 정도 반복 한다. 몸풀기를 하기 전과 하고 나서의 달라진 느낌이 있으면 서 로 이야기 해 본다. 전 개 (40분) 마무리 (10분) 집단원을 둘씩 짝 지워 10분간 서로에 대해 얘기를 나누고 (내용: 가족관계, 성격, 취미, 좋아하는 음식, 싫어하는 음 식, 노인정에서 가장 좋았던 일)나서 별칭을 짓게 한 후, 다 른 집단원들 앞에서 별칭을 지은 이유 및 나눈 정보들에 대 해 옆 사람 것을 소개해준다. 옆 사람의 별칭을 먼저 말하게 하고 나의 별칭을 말하는 것 으로 별칭에 대해 익숙해지도록 한다. (예: 제 옆 사람의 별 칭은 이고, 나의 별칭은 입니다) 오늘 진행한 프로그램의 느낌 및 궁금한 점을 얘기한다. 다음 프로그램 안내하고 현재의 느낌을 한 마디로 이야기한 다. (예: 즐겁다. 기쁘다. 모르겠다. 유익하다 등) 참 고 사전 검사를 실시한다. (검사를 실시하는 이유와 방법, 검사지의 사용처 에 대해서 자세히 설명한다), 사전 검사가 없을 때는 둥글게 앞에 장애 물이 없도록 하여 앉는다. 프로그램과 날짜, 일시를 프린터해서 집단성원에게 나누어 준다. 유의 사항을 프린터해서 집단성원에게 나누어 준다. 동작은 하지 않는다. 같은 과일을 하시는 어르신이 계시면 다른 것을 하도록 먼저 양해를 구하고 서로 그대로 꼭 하시겠다고 하면 같은 것 으로 진행한다. 268

59 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 시작하기 전에 리더가 시범을 보이고 손동작을 먼저 익히고 나서 손 과 노래를 같이 하며, 노래하기 전에 발성 연습으로 아 소리를 집단 실이 떨어져 나가는 느낌이 들 정도로 크게 지른다. 먼저 시작하기 전에 꼭 같이 이야기 하고 싶은 분이 있으면 자리를 바꾸어 드리도록 배려한다. 서로 이야기를 나누고 있을 때 리더는 자 리에 가만히 있지 않고 집단을 다니면서 내용에 충실한 이야기를 잘 하고 계시는지 돕는다. 소개할 때 본인의 소개를 좀 더 하고 싶은 분 이 계시는지 물어보고 있다면 할 수 있도록 시간을 드린다. 시간이 모 자라서 이야기를 끝마치지 못한 팀에게는 자기가 자신을 소개할 수 있도록 배려한다. 느낌을 억지로 유도하지 않으면서 집단에 적극적인 집단성원을 먼저 얘기 나눌 수 있도록 하는 것도 집단의 마무리에 도움이 된다. 바. 평 가 글을 읽지 못하거나 쓰실 수 없는 분들이 사전 조사 때 부담감을 많이 느 껴서 처음부터 신경을 써야 하며 몸이 불편한 노인을 대상으로 진행할 때 프로그램을 그대로 진행하기 어려운 점이 있어 약간의 프로그램 수준을 바 꾸는 것이 불가피했다. 요양시설에 계시는 노인들은 현재 가까운 가족이 없고 있더라도 가족을 생 각하고 싶어 하지 않는 분들이 많아서 가족을 떠올리게 하기에는 아픔이 따를까봐서 주의를 많이 요했다. 노인에게 맞는 놀이나 율동에 대한 연구가 필요하고 건강 프로그램을 좀 더 자세히, 시각적으로 하는 것도 개선해 볼 필요가 있다. 사전 정보를 토대로 인지 능력별로 세분화하여 집단을 구성해야 할 필요성 이 있으며 사전에 프로그램에 대한 인지도를 향상시켜 참석 인원이 더 많 아질 수 있도록 노력해야 한다. 269

60 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 4) 기능회복서비스 (1) 기능회복서비스의 개요 1 정의 신체적 정신적 건강상태는 노인들에게 매우 중요한 의미를 갖는다. 신체적 기 능상태가 저하될수록 노인의 심신도 더불어 약화되어가므로 노인들의 남아 있는 잔존능력을 강화시키고 저하된 기능을 회복시키는 것은 의미가 크다(김문실 외, 2004). 노인을 위한 기능회복서비스는 노인의 노인성 질환을 예방하기 위한 신체 활동 지도와 노화 및 노인성 질환 중풍 등으로 인하여 지적능력과 신체의 기능 이 저하되거나 마비되어 일상생활에 곤란을 겪고 있는 노인들의 정신적, 신체적 기능 회복 또는 기능의 감퇴를 방지하기 위하여 실시하는 서비스이다. 본 장에서는 노인의 신체적인 면뿐만 아니라 정신적 사회적 지지강화를 위한 기능회복서비스를 포함한 내용을 다루도록 하겠다. 2 목적 각종 기능회복서비스를 통하여 신체적 정신적 기능 회복으로 노인 스스로의 재활의지를 고취시키고, 신체기능장애로 인한 노인의 심리적 안정과 우울증 등을 극복하여 자립적이고 편안한 일상생활의 유지 및 대인관계를 형성하도록 돕는다. 또한 성취감과 자부심을 심어줌으로써 사회활동에 적극적으로 참여할 수 있도 록 지원한다. 3 노인의 생물학적 측면 11) 노화(Aging)는 노령과 더불어 불가피하게 일어나는 신체적 위축이나 기능의 변화를 말한다. 개인의 차는 있지만 보편적으로 일어나는 점에서 질병과는 다르다. 기능적으로, 예비력의 감소 : 일상생활의 활용은 원활하여도 심신의 부담이 증가하고 11) 박태룡(2004), 노인복지론, 대구대학교 출판부, p

61 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 기능장애를 일으킨다. 방위반응의 감퇴 : 질병이나 적으로부터 몸을 지키는 반응이 저하된다. 회복력의 저하 : 피로나 질병으로부터의 회복시간이 느리다. 적응력의 감퇴 : 외계의 상황변화에 스스로를 맞추어 나가는 힘이 약해진 다. 이는 노년의 자연적 특성으로 매우 중요시되는 점이다. (2) 기능회복서비스 실천내용 및 방법 1 작업치료 (Occupational Therapy) 가. 목적 부족한 기능과 남아 있는 기능을 평가하여, 손상 받은 부위의 기능을 향상시키 고, 아울러 건강한 부위의 기능을 강화시킴으로써 신체적 기능을 최대한으로 회복 시키는 것이 목적이다. 또한 일상생활동작을 수행하는데 필요한 기억력, 계산력, 이해력, 문제해결능 력, 판단력 등을 증진시켜 주며, 일상생활동작을 최대한 독립적으로 할 수 있도록 교육한다. 그리하여 2차적으로 올 수 있는 질병 및 장애를 예방하고, 신체장애와 정신장애, 사회장애를 최소화한다. 나. 목표 일상생활동작을 혼자 독립적으로 수행할 수 있도록 교육하여 인지 및 지각 기능을 평가, 치료한다. 상지 기능을 최대한 능동적으로 사용할 수 있도록 증진시킨다. 연하곤란 및 언어장애 환자의 경우 안면운동, 구강기능 촉진과 기능 수준 에 맞는 삼키기 훈련을 한다. 사회성을 촉진 시킨다. 271

62 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 작업치료 인지, 지각기능의 평가 및 훈련 손기능훈련 일상생활활동지도 보조도구처방, 활용 정신, 사회 적응지도 작업평가 및 훈련 주거환경 구조조정 작업치료와 물리치료의 차이점 물리치료 전기 광선 치료 수치료 운동치료 통증관리 보행훈련 심호흡계 물리치료 정형물리치료 다. 운영절차 라. 질환별 작업치료 뇌졸중 정 의 주증상 혈관 이상으로 인해 혈류를 통한 지속적인 산소 공급부족으로 국소 뇌조 직의 이상을 초래하여 갑작스럽게 부분적으로 신경학적 기능이상이 나타 난다. 신체적 - 편마비, 비정상적인 근긴장도, 근력, 감각기능 감소 272

63 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 치 료 목 적 치 료 목 표 치료 사례 12) 지각/ 인지기능 장애 심리적 장애 뇌졸중으로 인한 영향을 최소화한다. 근긴장도 조절 및 손상받은 사지의 기능을 최대화한다. 일상생활활동을 최대한 독립적으로 한다. 일과 취미 등 의미 있는 삶으로 돌아간다. 합병증을 예방한다. 비정상적인 근긴장도나 자세를 인한 기형을 방지한다. 비정상적인 자세나 움직임을 억제한다. 최상의 힘과 관절가동범위를 회복시키고, 손상된 사지와 신체부위의 협응능력을 촉진한다. 이름 : 김 어르신 병명 : 뇌졸중 (Rt. hemiparesis) 문제점 : 관절가동범위 및 자세, 손 조작 능력, 근력감소 치료목표 - 지속적인 근력강화와 ROM의 증가 유도, 자세교정 및 스트레칭 - 통증 감소 및 손 조작능력 증진 - 일상생활동작 훈련 치료방법 - Exercise(운동). (10분) : Right shoulder&elbow&wrist&finger 능동보조운동 단순운동 (손바닥치기, 손바닥 밀기 등) - activity Exercise(능동운동) (20분) 준비물 : 바둑알, 콩 등 방법 : 작은 바둑알이나 콩 등을 잡아 Palmar(손바닥)으로 다시 tip(손끝)으로 옮기게 한다. 단계 : 처음에는 큰 물건에서부터 점점 작은 것으로 강도를 높여가며 시행하며 점점 개수를 늘리도록 한다. 준비물 : Putty(치료용 고무찰흙) 방법 : 손의 Pinch motion(쥐어짜는 움직임)이 tip(손끝), 273

64 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n lateral(측면), Palmar(손바닥)로 뜯어내는 연습을 하고 손바닥으로 밀기, 손가락으로 누르기, 손가락으로 밀기 등을 시행한다. 단계 : Putty 저항정도가 틀린 것을 사용한다. 준비물 : Pegboard(나무못 말판) 방법 : Pegboar를 뽑고 다시 끼고를 반복한다. 단계 : 점차 거리를 주거나 Peg의 무게나 모양이 다른 것으로 점차 시행한다. 준비물 : Velcro판, Velcro(찍찍이 저항판) 방법 : Velcro를 판에 붙였다 띠었다 한다. 단계 : Velcro판 저항을 주는 양을 조절한다. 준비물 : Stacking cons(컵쌓기) 방법 : cons을 잡아 옮긴다 단계 : 탁자의 높이를 다르게 해주어 마지막을 바닥에서 주울 수 있게 하거나 cons 거리와 높이를 조절하여 시행한다. - 일상생활동작훈련 (10분) 준비물 : 색연필, 볼펜 방법 : 그림을 색칠하거나 글씨를 쓴다. 단계 : 점차 작은 그림을 색칠하게 하거나 정해진 작은 칸에 글씨를 쓰도록 한다. 준비물 : 바둑알, 숟가락 방법 : 숟가락으로 바둑알을 집어 입에 가까이 댄 후 그릇에 담는다. 단계 : 좀 더 작은 물건을 숟가락에 담아보도록 하거나 잘 흐르지 않은 음식부터 점차 강도를 높여 시행한다. 준비물 : Putty(치료용 고무찰흙), 젓가락, 가위 방법 : Putty를 가위로 일정한 간격대로 자르고 젓가락으로 집어 그릇에 담는다. 단계 : 가위질이 잘 될 경우 종이 등 점차 강도가 강한 것을 자르게 하고, 좀 더 작은 물건을 젓가락으로 집어 그릇 274

65 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 에 담도록 한다. - 기능적전기자극기(FES) (15분) 파킨슨씨 병 정 의 주증상 치 료 목 적 치 료 목 표 치료 사례 13) 기저핵 손상으로 인해 중뇌의 흑색질과 담창구의 신경세포체가 변성되어 진행되는 퇴행성 질환이다. 신체적 : 움직임 시작할 때 어려움, 느린 동작, 전형적인 구부정한 자세 안면/안구 근육 어려움, 의사소통 곤란, 보행 어려움, 불수의적인 떨림 등 지각/ 인지기능 장애 심리적 장애 질병이 계속되는 상태에서 최대의 기능을 유지하고 증진시켜 준다. 일상생활활동을 최대한 독립적으로 한다. 합병증을 예방한다. 근 골격계의 장애를 예방하기 위한 교육(관절가동범위, 근력증진 운동)을 한다. 증상의 변동이 심하지만 기능을 촉진시키기 위한 활동을 제공한다. 감각을 통해 얻은 내용을 확대시키고 최대의 효과를 얻을 수 있게 하기 위한 환경을 개조 한다. 환자의 낙상에 대한 두려움과 평형감각의 감소에 대한 안전 교육을 한다. 환자가 각각의 증상에 대처할 수 있는 방법 교육을 한다. 이름 : 백 어르신 병명 : 파킨슨병 문제점 : 관절가동범위 및 근력 감소, 평행 감각 및 움직임시작 어려움, 안면근육 감소, 의사소통 어려움 치료목표 지속적인 근력강화와 ROM의 증가 유도, 균형 감각, 자세교정 및 스트레칭 - 안구 움직임 촉진 - 일상생활동작 훈련 치료방법 12) 000전문요양원 사례 275

66 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n - Exercise(운동) (10분) : Right/Left shoulder&elbow&wrist&finger 능동보조운동 단순운동 (리듬에 맞춰 손바닥치기, 율동하기) - 안면운동 (10분) : 거울보면서 표정짓기, 정확한 발음 하기, 큰 소리로 말하기 - activity Exercise(능동운동) (20분) 준비물: Pegboard(나무못 말판) 방법 : Pegboard를 뽑고 다시 끼고를 반복한다. 단계 : 점차 거리를 주거나 Peg의 무게나 모양이 다른 것으로 점차 시행한다. 준비물 : 모래주머니, 바구니 방법 : 바구니에 모래주머니 던진다. 단계 : 바구니 거리를 조절한다. 준비물 : 공 방법 : 공 주고 받는다. 단계 : 좀 더 빠른 시간내에 공을 주고 받도록 하거나 거리를 조절한다. 준비물 : Stacking cons (컵쌓기) 방법 : cons을 잡아 옮긴다 단계 : cons위치를 빠르게 변화시켜 눈-손 움직임과 촉진시키거나 거리와 높이를 조절하여 시행한다. 또한 탁자의 높이를 다르게 해주어 마지막을 바닥에서 주워 올려 몸 균형을 촉진시킨다. 준비물 : Putty(고무찰흙) 방법 : Putty 뜯어내는 연습과 양손으로 새알처럼 빗어 작은 구멍 안에 넣는다. 단계 : Putty 저항정도가 틀린 것을 사용한다. 준비물 : 고리걸이. 고리 방법 : 고리걸이에 고리 걸어 넣는다. 단계 : 여러 방향으로 고리를 주거나 색깔 구별하여 고리 잡아 넣는다. 또한 고리걸이의 거리와 높이를 조절한다. 276

67 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 - 일상생활동작 훈련 (10분) 준비물 : 책, 신문 방법 : 책장을 한 장씩 넘기며 손가락으로 가르치면서 읽거나 소리 를 내어 읽는다. 단계 : 빠른 시간 내에 읽도록 하거나 좀 더 글자가 작은 책을 읽 도록 한다. 준비물 : 카드, 볼펜 방법 : 카드를 큰 소리로 읽으면서 글씨를 쓰게 한다. 단계 : 정해진 작은 칸에 글씨를 쓰도록 한다. 준비물 : 바둑알, 숟가락 방법 : 바둑알을 숟가락에 담아 입에 가까이 댄 후 그릇에 담는다 단계 : 좀 더 작은 물건을 숟가락에 담아보도록 하거나 잘 흐르지 않은 음식부터 점차 강도를 높여 시행한다. 치매 정 의 주증상 치 료 목 적 정상적으로 성숙한 뇌가 후천적인 외상이 아닌 질병 등 요인에 의해서 기질적으로 손상 내지 파괴되어 전반적으로 지능, 학습, 언어 등의 인지 기능과 고도의 정신기능이 감퇴하는 복합적인 임상증후군을 지칭하며, 일 반적으로 통상의 사회생활, 직업적 업무수행 또는 대인 관계 등을 적절히 유지할 수 없을 정도로 대뇌의 기능이 저하되어 감정이상, 인지능력 소 실, 행동장애 등을 나타내는 일련의 증상을 나타난다. 신체의 노화로 인한 노인의 기질적 변화나 정신 기능 및 신체기능 저하 지각/ 인지기능 장애 조증과 우울증 등 심리적변화 기능을 최상으로 유지시켜준다. 환자의 전반적인 건강, 기본적인 감각, 개인 안전, 자기 존엄성 등을 향상시킨다. 능력에 따라 일을 단순화시켜 일상생활활동을 최대한 독립적으로 한다. 심리적인 안정을 하도록 한다. 13) 000전문요양원 사례 277

68 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 사회 적응 훈련을 증진 시킨다. 치 료 목 표 치료 사례 14) - 가능한 한 환자의 기능적 능력을 유지시키고 발전시킨다. - 신체적 활동을 증진시키고, 친밀감을 형성 시킨다. - 인지 기능 향상을 위한 활동, 심리적 안정감 회복, 집중력과 기억력 수준을 유지시킨다. - 신체 건강과 정신 건강에 효과적인 각종 활동에 참여를 유도한다. ㆍ이름 : 허 어르신 ㆍ병명 : 치매, 뇌졸중 ㆍ문제점 : 관절가동범위 및 자세, 감각 감소, 인지 기능 감소 ㆍ치료목표 - 지속적인 근력강화와 ROM의 증가 유도, 자세교정 및 스트레칭 - 감각 증진 - 인지 기능 유지 및 발전 ㆍ치료방법 - Exercise(운동) (10분) : Left shoulder&elbow&wrist&finger 수동운동 - activity Exercise(능동운동) (10분) 준비물 : Stacking cons(컵쌓기) 방법 : 깍지낀 상태로 cons을 잡아 옮긴다 단계 : cons 거리와 높이를 조절하여 시행한다. 준비물 : Skate board(스케이트보드) 방법 : 환측 팔을 좌우로 움직이거나 원을 그리며 움직인다 단계:모래주머니로 무게를 주어 저항을 주거나 관절가동범위 의 원을 그려 원 따라 움직이게 한다. 준비물 : ROM Arc(원호) 방법 : 깍지낀 상태로 연결고리를 원호의 끝에서 다른 끝으로 옮긴다. 단계 : 원호 높이를 조절함으로써 팔 움직임과 폭 변화 시킨다. 준비물 : Sanding board(모래주머니 판) 방법 : 양손으로 잡고 여러 방향으로 민다 278

69 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 단계 : 모래주머니로 무게를 주어 저항을 준다. 준비물 : Pegboard(나무못 말판)/ Puzzles(퍼즐) 방법 : 환측에 치우쳐 놓은 후 뽑고 다시 끼고를 반복한다 단계: 마비쪽을 인식하고 공간관계를 이해할 수 있도록 마비쪽 에 치우쳐 시행한다. 준비물 : 색연필 방법 : 선 따라 그리기, 색칠하기를 한다. 단계 : 마비쪽을 인식할 수 있도록 마비쪽에 치우쳐 시행한다. - interview (10분) :일상생활에서 필요한 기억력, 판단력, 문제해결 능력을 증진하며 우울증을 극복하고 현실에 적응 할 수 있다. - 일상생활동작훈련 (10분) 준비물 : 신체를 나타내는 퍼즐 방법 : 신체를 인식하도록 퍼즐을 맞추고 코코코 놀이 등을 통 해 인식시켜준다. 단계 : 옷을 입어 보는 등 일상생활에 접근하여 시행한다. - FES(기능적전기자극기) (15분) 2 원예치료(Horticultural Therapy) 가. 정의 사람의 사회적, 심리적, 물리적, 교육적인 능력의 증진을 위해서 식물과 원예 활동을 이용하는 과정이라고 정의할 수 있다. 즉, 원예치료는 미니정원을 가꾸거나 관상용 화분을 가꾸어 노인들이 자연을 느낄 수 있도록 하며, 적절한 작업을 수행 하게 하여 스스로 성취감과 자부심을 느껴 삶의 활력소를 도모하도록 하는 것이다. 나. 목적 식물 기르기, 꽃 장식 등 다양한 원예활동을 통하여 사회적, 교육적, 심리적, 혹은 신체적 적응력을 기르고, 그 결과 신체적, 정신적 회복과 재활을 추구하는 것 14) 000전문요양원 사례 279

70 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 으로, 궁극적으로는 삶의 질을 높이는 것에 목적을 둔다. 식물이 인간에게 제공하는 심리적 안정과 주기적인 소일거리로 잔존능력을 개발한다. 움직이는 활동을 통해 재활을 돕는다. 원예활동을 통해 대상자 상호간의 신뢰를 유지하고 사회성과 대인 관계 능 력을 높인다. 다. 대상 인지가 가능하고 손작업이 가능한 어르신 15명 라. 진행일정 15) 일정 목 표 진행내용 수행인력 비 고 봄 맞이 꽃꽂이 1. 봄에 피는 절화를 - 꽃이름 알기 보고 계절감을 느끼 - 프로랑 폼 셋팅하기 게 하여 오감을 자극 1회기 - 마디초 방사형 꽂기 한다. - 아리리스 꽃 중앙에 꽂기 2. 꽃꽂이를 통한 소근 - 후리지아 꽃 중아에 꽂기 육 운동과 정서적 만 - 완성된 꽃 감상하며 이야기 족감을 유도한다 나누기 1. 새봄에 들에 핀 야 압화 만들기 생화와 생화를 이용 - 활동에 대한 설명하기 하여 압화를 만든다. - 신문 여러번 접기 2. 손으로 뜯는 과정을 - 야생화 다듬기 2회기 통해 스트레스를 해 - 신문에 다듬은 야생화 넣기 소하고, 절제력 향상 - 압화용 배지 나누기 을 유도하며 소근육 - 생화 뜯기 운동을 유도한다. - 생화를 압화용 배지에 넣기 사회복지사 원예치료 강사 자원봉사자 사회복지사 원예치료 강사 자원봉사자 280

71 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 피부에 효과가 높은 귤비누 만들기 1. 귤 껍질을 이용하여 -비누베이스 작게 자르기 피부와 아토피에 좋 - 비누베이스 녹이기 은 비누를 만들며 긍 - 귤껍질을 곱게 갈기 정적인 경험을 쌓는 - 갈은 귤껍질과 배합하기 3회기 다. - 비누틀에 오일바르기 2. 비누자르기를 통해 - 녹인 배합된 귤을 틀에 넣기 소근육 운동을 유도 - 부채질로 식힌 후 15분간 냉 한다. 동보관 하기 (먼저 식은 귤비 누 작게 나누기) 브로치 만들기 1. 만들기를 통한 창의 - 꽃 선택하기 성 향상과 문제해결 - 브로치핀에 꽃 구성하기 력을 증가시킨다. - 잎을 브로치 핀에 붙이기 4회기 2. 동료들간의 경험 공 - 구슬과 리본 달기 유를 통한 사회적 상 - 금색 구슬 장식하기 호 작용유도한다. - 완성된 브로치를 보고 경험 이야기 하기 야채정원에 채소모종 옮겨심기 - 활동교육 1. 노인들의 과거 농사 - 스티로품 잘게 자르기 경험을 기억하게 한다. - 배양토와 흙 배합하기 5회기 2. 지속적인 관리를 통 - 배합한 흙을 1/2 채우기 해 돌봄의 기회를 제 - 모종 옮겨심기 공한다 - 흙 넣기 - 채소 이름 적고, 물주어 마무리 사회복지사 원예치료 강사 자원봉사자 사회복지사 원예치료 강사 자원봉사자 사회복지사 원예치료 강사 자원봉사자 1. 다육식물이 사는 환 경을 극복하는 과정 6회기 을 통해 어려운 상황 을 극복하는 것을 인 다육식물과 선인장 옮겨심기 - 활동교육 - 마사토로 배수층 만들기 - 배양토 1/3 넣기 사회복지사 원예치료 강사 자원봉사자 281

72 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 지케 한다. 2. 식물심기와 돌봄의 과정을 통해 다른 사 람에 대한 배려를 익 힌다. - 모종 옮겨심기 - 빈공간에 배양토 채우기 - 힌돌과 하이드로볼로 장식하기 - 분무기로 물주어 마무리 하기 늘어지는 식물과 꽃심기 1. 늘어지는 식물과 꽃 - 활동 내용 교육하기 및 을 어울어지게 심으 꽃이름 알기 며 조화로운 인생과 7회기 - 작은 돌로 배수층 만들기 긍정적 경험을 높인다. - 2/3 배양토 넣기 2. 식물심기를 통한 정 - 꽃과 식물 빼서 화분에 심기 서적 안정을 유도한다 - 배양토를 채우고 이끼로 덮는다 미니정원 만들기 - 식물이름 알기 1. 식물심기의 다양한 - 마사토 바닥 깔기 방법을 익힌다. - 배양토 넣은 후 식물심기 8회기 2. 꾸미기를 통한 창의 - 배양토가 식물의 뿌리를 덮도록 적 욕구를 충족 시킨다. 하고, 돌을 중앙에 놓는다 - 이끼를 덮고 스프레이를 뿌려 물을 준다. 사회복지사 원예치료 강사 자원봉사자 사회복지사 원예치료 강사 자원봉사자 마. 진행내용 예시 프로그램명 원예치료 (봄 맞이 꽃꽂이 ) 참석인원 홍길동, 성춘향, 이도령 등 총 15명 일 시 2006년 2월 28일(화)14:00~15:00 수행인력 사회복지사 원예치료 강사 자원봉사자 1인 장 소 프로그램실 준 비 물 여러 가지 꽃, 가위, 화분 등 15) 전문요양원 원예치료 재구성 282

73 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 목 표 진행과정 1. 봄에 피는 절화를 보고 계절감을 느끼게 하여 오감을 자극한다. 2. 꽃꽂이를 통한 소근육 운동과 정서적 만족감을 유도한다. - 상호간 인사나누기 도입(15분) - 꽃 이름 알기:호기심 자극 유도 - 프로랄폼 셋팅하기 : 절제력 향상 유도 - 마디초를 방사형으로 꽂는다 : 문제해결력, 소근육 전개(30분) 운동 유도 - 레프로네파스, 아이리스, 후리지아 조화있게 꽂기 : 절제력 향상 유도 - 스프레이 카네이션을 빈공간에 꽂기: 만족감 유도 마무리(15분) - 꽃을 다루는 활동 및 계절에 대한 꽃 이야기 나누기 - 마무리 인사 참 고 - 치매 어르신의 경우 먹지 않게 주의한다. - 가위 사용에 주의를 기울린다. 바. 평가 성과 평가 꽃을 다루는 활동은 대부분의 노인이 만족해 하시며, 꽃을 봄으로써 계절 감각을 느낄 수 있었다. 완성된 작품을 통해 정서적 만족감을 유도했다. 진행시 개선사항 치매 노인의 경우 꽃을 꽂는 방향에 대한 인지가 떨어져 수업시간이 다소 길어질 가능성이 있었므로 프로그램 진행시 주의력이 필요했다. 치매 노인의 경우는 손동작이 매우 빠르나 인지력이 떨어지고, 중풍노인 의 경우는 인지력은 빠르나 손동작이 느리므로 많은 손동작을 유도할 경 우 치매와 중풍 어르신을 분리하여 프로그램 진행을 실시하여야 했다. 283

74 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 노인을 위한 원예치료 접근법 16) 1 유추훈련 어린 나무가 죽은 나무의 그루터기에서 비롯되는 것처럼 죽음은 또 다른 새로운 생명의 시작일 수도 있음을 보며 인생도 고난과 시련을 거쳐야만 성공의 기쁨을 얻 을 수 있다고 배울 수 있다. 2 지각인식 독특한 향기나 색채, 잎의 형태나 모양, 촉감을 가진 식물은 매우 유용하게 생산 적인 치료도구로서 사용될 수 있다. 3 회상훈련 노인들이 회상할 수 있는 과거 경험 등에 대해 이야기를 나누고 귀를 기울이는 것은 치료과정의 일부가 될 수 있다. 4 안도감 증대 익숙한 환경외에 치료사의 태도, 말하는 속도 및 음성 혹은 다정한 신체적 접촉, 즉 손을 잡아준다든지 어깨를 감싸다든지, 등을 두드려드린다든지 하는 구체적인 행위에 의해서 얻어질 수 있다. 5 동기유발 어린시절의 농사경험 등은 노인층에게 공통된 경험이므로 이를 통하여 동기를 유발하거나 효율적으로 사용될 수 있다. 이러한 결과에 얻어진 자발적인 물주기, 청 소, 식물심기 등과 같은 활동들에 대하여 관심을 기울여야 한다. 6 여가선용 흥미로운 활동임을 상기시키고, 치료과정을 통해 생산된 채소, 과일, 꽃 등을 나 누고 공유하는 과정 속에서 단순한 여가선용만이 아닌 자기존재 가치를 깨닫는다. 3 회상치료 가. 정의 정신적 정서적 신체적 장애로 인하여 지남력이 약화되고 우울증이 걸리기 쉬운 노인들을 위해 인생의 회상 을 통하여 정서적 안정 및 인지기능의 악화를 예방하 는 정서적, 사회적지지 프로그램이다. 16) 김주희 외(2005), 장기요양 노인간호, p

75 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 나. 목적 과거 사건을 기억하고 이야기함으로써 인생회고를 긍정적으로 유도하여 카타르 시스를 불러일으킴으로써 정서적 안정을 도모한다. 노인에게 익숙한 주제를 선정하여 기억을 회상하게 한다. 개개인의 의견을 존중해주어 정신건강을 돕는다. 다. 대상 인지가 가능한 경증 치매 및 중풍 어르신 15명 라. 진행일정 17) 일 정 목 표 진행내용 수행인력 비 고 다짐에 대한 기억을 회 다짐 1회기 상하여 정서적 안정과 -새해 다짐한 내용 말하기 인지기능을 유지하고 향 -잘 지켜낸 다짐에 대하여 상시킨다 좋은 기억 나누기 앨범 -요양원 입소 활동사진보기 앨범에 담긴 사진을 보 -사진속에서 본인 찾기 2회기 며 기억력을 향상시킨다 -그 당시 모습을 보고 기억 력을 되살리며 회상 -오늘을 기념하며 사진찍기 누구의 목소리일까? 소리를 통하여 과거 기 -새소리 들려주기 억력을 상기시키고, 소 -새에 대한 기억과 언제, 어 3회기 리를 흉내냄으로써 과거 디서 들었는지 말하기 에 재한 기억력을 장기 -동물 소리 들려주기 화시킨다. -동물 소리 흉내내기 나 를 표현함으로써 시 나를 소개합니다. 설생활노인 간의 상호관 4회기 -어렸을 적 내모습 그리기 계형성에 기여하며, 과 -지금의 내모습 그리기 사회복지사 생활지도원 사회복지사 생활지도원 사회복지사 생활지도원 사회복지사 생활지도원 음악 CD 앨범 카메라 CD A4종이 연필 285

76 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 거의 나와 현재를 연결 -나에 대하여 말하기(이름, 시킴으로써 연속성을 상 나이, 출생지, 등) 기시킨다 -내가 좋아하는 것, 결혼이 야기 등 말하기 -지난 그림 보여주며 누구 인지 맞추기 -그 사람에 대해 질문하기 5회기 -아임그라운드식 게임에 맞 추어 박수를 치며 이야기 하기 받아 그리기 -사물이름 부르기 -부르는 사물을 그림으로 그 사물의 특징을 기억하고 리기 이를 그림으로 표현함으 6회기 -사물의 특징을 떠올리며 이 로써 기억력을 장기화 야기 나누기 시킨다 -왜 그렇게 표현했는지 설명 하면서 사물의 특징 재확인 하기 사회복지사 생활지도원 사회복지사 생활지도원 지난 회기에 작성한 자료 카메라 도화지 색연필 봄 체험 -봄과 관련된 사진 보기 봄에 대한 기억을 회상 -사진의 이름이 무엇인지 기 7회기 하며 화사한 기분을 상 억하기 승시킨다. -어디서 볼 수 있는지 말하기 -봄이면 생각나는 추억이 무 엇인지 말하기 다양한 색 -색상표를 보며 색 이름 말 색에 대한 기억을 떠울 하기 8회기 리며 정서적 안정과 심 -좋아하는 색 말하며 좋은 리상태를 파악한다. 기억 떠올리기 -싫어하는 색 기억하기 사회복지사 생활지도원 사회복지사 생활지도원 봄관련 사진 색상표 조사기록 지 286

77 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 연상놀이 -부엌 하면 밥이 떠오르고 밥은 쌀로 만들었고 연상작 연상놀이를 통하여 옛기 용 유도 9회기 억 뿐 아니라 연속적 사 -달 그림을 보고 화투를 생 고 능력을 향상시킨다, 각하고, 화투는 돈이 있어 야 한다고 하며, 어떻게 하 면 돈을 벌 수 있는지 연상 사회복지사 생활지도원 재밌는 놀이 10회 기 놀이에 대한 기억을 떠 -윷놀이 유래 이야기하기 올리며 즐거움을 제공한 -윷판을 보여 주며 도, 개, 다. 걸, 윷, 모 알려주기 사회복지사 생활지도원 윷가락 말판 말4개 -놀이 시행 전래동화 가족애과 관련돤 전래동 -흥부놀부 야기 들려주기 11회 화에 대해 이야기 하며 -동화내용 설명하며 기억나 사회복지사 전래동화 기 가족의 소중함을 알게 누기 생활지도원 CD 한다. -전래동화와 가족 구성원과 연관지어 이야기하기 12회 기 예절 예절과 관련된 추억을 -전화예절 말하기 떠올리며 올바른 예절을 -식사예절 말하기 배운다 -손님에 대한 예절 말하기 사회복지사 생활지도원 유명인사(역사속 인물) 13회 기 -세종대왕이 누구였는지 들 역사속 인물에 대한 시 여줌 대적 상황 및 감정에 대 -한글, 일본어, 영어 한마디 해 표현하여 장기 기억 씩 하기 력을 유지시킨다. -천원짜리 지폐 인물 보여주 사회복지사 생활지도원 며 알아 맞추기 14회 남자와 여자의 차이가 남자와 여자 사회복지사 기 무엇인지 말하며 자유로 -남편과 아들 자랑하기 생활지도원 287

78 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n -아내와 딸 자랑하기 운 감정표현을 유도한다. -남자와 여자가 바뀌는 것에 대해 말하기 마. 진행내용 예시 프로그램명 회상치료(다짐) 참석인원 홍길동, 성춘향, 이도령 등 총 15명 일 시 2006년 1월 사회복지사 수행인력 4일(수)11:00~12:00 생활지도원 장 소 요양동 거실 준 비 물 음악 CD 목 표 다짐에 대한 기억을 회상하여 정서적 안정과 인지기능을 유지하고 향상 시킨다. -상호간 인사나누기 도입(15분) -날짜확인하기 -새해 인사 및 덕담 나누기 진행과정 전개(30분) -다짐했던 기억 나누기 -잘 지켜낸 다짐에 대한 좋은 기억 나누기 -언제, 어디서, 누구와 함께 한 것인지에 관해 이야기 -날짜확인 마무리(15분) -새해 다짐확인 -마무리 인사 참 고 -새해 소원과 다짐에 대해 혼돈이 생기지 않도록 한다. 바. 평가 성과 평가 새해에 대한 덕담을 이야기 하며 옛일을 회상하는데 큰 무리는 없었다. 새해소원과 다짐에 대해서는 정확한 인지가 되지 않았지만 올해의 다짐을 이야기 하는 시간에 뇌졸중을 가진 어르신 대부분이 본인의 건강과 가족의 17) 전문요양원 회상치료 재구성 288

79 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 건강을 염려하는 것을 알 수 있었다. 진행시 개선사항 날짜 확인을 했지만 음력과 양력에 대한 인지가 정확하지 않았다. 해가 바 뀌는 것에 대한 인지력 향상도 주의해야겠다. 사회복지사가 다짐에 대한 많은 대화를 유도하면 어르신이 단답형으로 예, 기억이 않나 등으로 대답이 나와 이야기 유추시 흐름이 끊기지 않도록 해야 한다. 집단 회상요법의 효과적인 운영지침 18) 1 매번 모임을 시작할 때마다, 참여해준 구성원을 반갑게 맞고, 악수를 하는 것이 좋다. 2 회상치료의 목적을 설명하고, 첫모임에서 이 과정이 언제 끝날 것인지를 말 해준다. 3 시각이나 청각장애가 있을 수도 있으므로, 집단에 참여한 구성원끼리 가까 이 앉도록 한다. 4 리더로서 첫 모임을 적극적으로 잘 이끌면서 구성원 모두에게 적극적인 참 여를 권유하되, 압력을 가해서는 안된다. 5 구성원에게 주제나 기억하는 것에 대해 강요함으로써, 이들이 말하는 것에 저항을 하게 해서는 안된다. 6 때로, 슬픈 상태가 될 수도 있는데, 이 때 리더는 편안하게 경청해야 하고, 만일 구성원이 울 때는 그 사람이 안정을 찾을 수 있는 시간을 준다. 7 구성원들간의 상호작용을 격려한다. 8 보조리더가 없으면, 구성원의 반응을 살필 수 있는 동료가 있는 것도 좋으 며, 어떤 경우에도 비밀을 유지하는 윤리적 기준을 지키도록 한다. 18) 김주희 외(2005), 장기요양 노인간호, p

80 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 노인의 회상을 도와주는 의사소통 기술 19) 1 그 사람을 있는 그대로 수용한다. 치매노인들은 비상식적인 얘기를 하거나 공격적이고 무례한 행동을 하여 치 매가 없는 노인들에 비해 경시 또는 멸시를 받는 경우가 있다. 치료자 중에 도 스스로는 차별하지 않는다고 생각하지만 무의식적으로 치매 환자를 정상 노인과 차별하는 경우가 적지 않다. 또 그 얘기예요? 라고 핀잔을 주거나 예 예 라고 건성으로 답하는 경우 어이구, 그렇게 하면 맛 있 쪄? 하고 아이에게 말하듯 대하는 경우 등이 그 예이다. 그러나 치매노인들은 바보 취급받고 있다거나 적당히 대하고 있다는 것을 민감하게 느낄 수 있다. 그러므로 화내지 말고 있는 그대로의 그 사람을 좋아한다는 메시지를 보내 야 한다. 자신의 결점을 적당히 지적하면 기분이 나빠져 반발하고 싶어지지 만, 있는 그대로의 자신을 인정해주면 마음이 안정되고 자신의 나쁜 점을 고쳐보려는 기분이 생기게 된다. 이것은 치매 노인들도 마찬가지다. 인지기 능이 떨어지고 문제행동이 있는 치매노인을 있는 그대로 인정해야 한다. 2 공감하며 듣는다. 상식적으로 이상한 말이라고 느끼더라도 그것을 표현하지 말고 노인 입장에 서 생각하고 노인이 느낀대로 이해하려는 것이 공감하며 듣는 것이다. 그리 고 또 하나 중요한 것은 시선이다. 휠체어에 앉은 사람에게는 무릎을 구부 리든가 해서 시선을 노인과 동일한 높이로 맞추고 눈을 바라보며 이야기를 들어야 한다. 3 칭찬한다. 치매가 심한 노인이라도 자신이 잘 하는 것이나 자랑스러워하는 것이 남아 있는 경우가 있다. 자랑스럽게 생각하는 것을 찾아서 칭찬해주면 마음을 여 는데 큰 도움이 된다. 칭찬을 받으면 행복감을 느끼고, 그것이 마음을 열게 한다. 이때 노인이 칭찬하는 척 한다고 느끼지 않도록 주의한다. 또, 칭찬에 대한 반응이 사람마다 다르므로 그 사람이 기뻐하는 것을 찾아야 한다. 19) 김주희 외 11인, 장기요양 노인간호(2005), p

81 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 회상을 돕는 좋은 주제들 20) 고향 - 고향에서 유명했던 것은 무엇인가? 제일먼저 생각나는 것은? 당신의 집은 어떤 것이었는가? 당신은 종종 이사를 했는가? 이름- 당신의 친구 이름을 기억하는가? 당신의 이름은 누가 지어주었는가?... 아버지 또는 할아버지 가장 좋아하는 그 당시 배우 또는 대통령(정치인) 이름은? 행복한 시간- 당신은 모든 다른것들 보다 좀 더 행복했던 시간을 기억하는가? 당신을 행복하게 했던 아이들에 대한 기억은 언제였는가? 여행- 당신은 어디로, 누구와 함께 갔는가? 흥미있는 볼거리, 특별한 순간, 흥미있는 사건 기념품, 선물을 기억 할 수 있는가? 앨범, 책자 등을 이용한다. 4 노인체조 프로그램 21) 가. 목적 규칙적인 노인체조를 통해 노화로 인한 신체적 질병을 예방하고 몸의 유연성을 증진시켜 편안한 일상생활을 도모한다. 나. 목표 반복된 운동을 통해 혈액순환을 증진시킨다. 근력과 유연성을 강화한다. 신진대사를 증진시켜 피로회복을 시킴으로써 생활의 활력을 증진시킨다. 다. 대상 중증 노인을 제외한 수족이 사용이 가능한 경증 뇌졸중 및 치매 노인 20) 김주희 외 11인, 장기요양 노인간호(2005), p ) 노인양로원 프로그램 재구성 291

82 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 라. 진행일정 일정 목표 진행내용 수행인력 비고 1회~ 8회 근육의 긴장을 해소시켜 주고 탄력을 높이며 활동을 부드럽 고 편안하게 해준다. 또한 자 세 교정과 컨디션을 증진시키 며, 관절의 가동 영역을 확대 시켜 유연성을 높여 준다. 유연성 강화 운동 '늘이기체조' -서서 늘리기 -앉아서 늘리기 -누워서 늘리기 사회복지사 자원봉사자 음 CD 비 악 준 유연성 강화 운동 9회~ 16회 관절을 풀어줌으로서 유연성 을 높이고, 신진대사를 촉진시 킴으로써 피로회복을 돕는다. '동그라미체조' -앉아서 하기 -앉아서 늘리기 -누워서 하기 사회복지사 생활보조원 음 CD 비 악 준 일상생활에서 움직임이 부족 17회~ 24회 한 노인들에게 특별한 공간이 나 도구사용 없이 행할 수 있 는 근력 및 스트레칭 운동으 로 원활한 혈액순환을 도우며 근력과 유연성을 강화시킨다. 수건체조 -수건으로 잡아당기기 사회복지사 생활보조원 자원봉사자 음 CD 비 악 준 마. 진행내용 예시 프로그램명 노인체조 (유연성 강화운동 늘리기체조 ) 참석인원 홍길동, 성춘향, 이도령 등 총 10명 2006년 2월 사회복지사 일 시 수행인력 2일(월)10:00~11:00 자원봉사자 1인 장소 2층 요양동 거실 준비물 음악CD 목표 -체조를 통해 근력을 강화하고 유연성을 증진시킨다. -관절운동을 통해 혈액순환을 증진시킨다. 292

83 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 진행과정 도입(15분) 전개(30분) 마무리(15분) -상호간 인사나누기 -체조 소개 -체조 방법 실행 -일대일 체조 스트레칭 -체조의 장점 말하기 -노인들간의 긍정적인면 칭찬해주기 -마무리 인사 참고 -노인의 체력에 맞게 진행한다. -꼭 해야 한다는 압박감이 들지 않도록 한다. 바. 평가 성과 평가 처음 체조 프로그램 도입 시기 너무 어려워하였고, 음악에만 집중 할 수 있었으나 반복된 운동을 익히면서 점차 운동의 효과 혈액순환 증진, 관절 가동범위 유지 및 증진의 효과를 거둘 수 있었다. 체조 시간이지만 정기적인 모임을 통해 노인들 간의 대인관계 향상을 도모 할 수 있었다. 신체적 움직임을 통해 통증을 완화 하고, 생활의 활력을 주는 계기를 마련 하였다. 진행시 개선사항 움직임이 가능한 노인을 대상으로 실시하였지만 노인성 질환을 안고 있어, 노인에게 맞는 느린 율동 2~4가지 동작만 필요하였다. 노인이 할 수 있는 간단한 동작 개발이 요구되었다. 프로그램 시간이 오전 목욕시간과 겹치면서 프로그램 시간 정착에 어려움 이 있었다. 차후 동적인 프로그램이므로 오후 시간대로 조정하여 진행한다 면 즐겁고, 졸음도 예방할 수 있을 것으로 사료된다. 293

84 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <부록 Ⅳ-5> 유연성 강화운동 주의할 점 반드시 참여자분들의 신체기능상태를 고려하여 동작을 선정해야 하고, 너무 무리한 동작은 삼가하도록 한다. 유연성 강화 운동 '늘이기체조' '늘이기' 체조는 스트레칭 체조를 말하며 일정한 시간 동안 안전하고, 효과적이 며 지속적으로 펴주거나 늘려 주는 체조를 말한다. 294

85 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 유연성 강화 운동 '동그라미체조' '동그라미체조'는 목, 발목, 무릎, 손목, 어깨, 허리, 몸통 등을 돌려주거나 틀어 주는 운동을 말한다. 동그라미 체조는 대개는 관절을 중심으로 돌리고, 틀고, 젖히는 등의 형태로 이 루어지는 모든 동작을 망라한 운동으로 유연성 강화에 좋다. 295

86 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n '수건 체조' 22) 짝을 지어 행함으로써 근력과 유연성을 더욱 효과적으로 강화시키고 흥미를 높일 수 있다 1 서로 마주보고 서서 머리 위에서 양팔을 펴되 팔꿈치는 곧게 하고 수건을 넓 게 펴서 맞잡는다. 교대로 수건을 천천히 10회 이상 밀고 당긴다. 2 서로의 수건을 목 뒤에 대고 한 사람은 수건을 앞으로 당기고 이와 동시에 반대편 사람은 목을 지탱하는 것을 번갈아 5회 이상 반복한다. 3 서로의 수건을 어깨 높이에서 X자로 잡고 한사람씩, 한 팔씩 교대로 잡아당 기는 동작을 10회 한다. 4 서로 마주보고 서서 허리 높이에서 수건을 넓게 펴서 맞잡고 양팔을 교대로 잡아당긴다. 5 4번 자세에서 하나의 긴 수건의 중간부분을 오른 손으로 맞잡고. 왼손을 허 리 뒤로 돌려 수건의 양끝을 잡는다. 이 때 수건을 서로 밀고 당기며 수건을 따라서 몸통까지 돌린다. 6 등을 마주 대고 서서 수건을 머리 위에서 맞잡고 상체 굽히기를 양쪽 번갈아 가면서 10회 이상 한다. 3초 이상 정지하고 3회 이상 반복한다. 22) 국민생활체육(2002년/5,7월), 296

87 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 7 서로 마주보고 서서 수건을 맞잡고 줄넘기를 돌리듯이 팔로 큰 원을 그려준다 양팔을 번갈아 행하며 각각 10회 이상 한다. 8 서로 발바닥을 마주 대고 무릎을 구부리고 앉아서 하나의 수건을 맞잡고 밀 고 당기며 교대로 윗몸 일으키기를 한다. 297

88 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <부록 Ⅳ-6> pre-test, post-test 23) 1. 발끝 부딪히기(전신반응 시간, 정확성 검사) : 다리를 쭉 펴고 앉은 자세에서 1분간 발끝을 부딪히는 횟수 2. 박수치기 : 크게 소리가 나며 일정한 속도로 1분간 박수 치는 횟수 3. 상체 굽히기 : 다리를 쭉 펴고 앉은 자세에서 발끝을 세워 발끝과 손끝으로 거리 측정 4. 그 외 노인의 건강상태에 따라 윗몸 일으키기, 주먹 쥐었다 펴기, 콩고르기(손가 락 또는 젓가락 사용) 등을 추가 할 수 있음. 내용 pre-test post-test 1. 발끝 부딪히기 회 회 2. 박수 치기 회 회 3. 상체 급히기 Cm Cm 4. 윗몸 일으키기 회 회 5. 주먹 쥐었다 펴기 회 회 6. 콩고르기 개 개 23) 안령미 외(2002), 거동불편노인을 위한 교육 및 재활프로그램 제안, 생활과학 제7권, p.3~

89 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 5) 가족지원서비스 (1) 가족지원서비스의 개요 1 정의 시설생활노인의 연고가족을 위한 지원서비스란 시설생활노인의 부양을 직간접 적으로 책임지는 부양가족이나 연고자를 대상으로 하여금 부양자로서 갖게 되는 부양부담을 덜어주고 정서적 가족기능을 유지 강화할 수 있도록 돕는 일련의 복지 서비스이다. 이는 부양책임이 있거나 부양과 관련된 가족친지의 가족기능을 지원 함으로써 궁극적으로는 시설생활 노인의 삶의 질을 향상하기 위한 것이다. 가족지 원서비스로서는 가족상담 및 정보제공 서비스, 가족교육 프로그램, 자조모임 지원, 가족기능 유지강화프로그램 등 다양한 형태로 지원이 가능하다. 2 목적 일차적인 부양책임을 안고 있는 연고가족이나 부양가족의 부양부담을 해소 해줌으로써 심리적, 정서적으로 건강한 가족기능이 유지되도록 돕는데 목 적이 있다. 시설입소 노인의 심리상태와 건강상태 등 일상생활의 다양한 정보공유를 통해 생활노인을 위한 보다 질적인 서비스 향상과 개선을 목적으로 한다. 시설생활노인의 연고가족으로서 갖추고 알아야 할 다양한 정보와 자질을 함양함으로써 지속적이고 장기적인 관점에서 가족기능이 유지 강화될 수 있도록 돕고자 한다. 연고가족과 함께하는 다양한 상담과 협조관계를 통해 지역사회에 시설생활 노인문제를 환기시키고 사회적으로 시설환경개선과 정책발전을 위해 공동 대응하고자 한다. 3 부양부담 치매나 뇌졸중 등 만성질환을 앓고 있는 노인을 위한 부양문제와 부양자들의 심리적인 스트레스는 전통적인 효 개념만으로 가족단위에서 감당하기에는 그 선을 299

90 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 넘어선 것이 일반적이다. 초기에는 여러 가족들의 부양분담을 통해 노인들을 모셔 보지만 질환의 특성상 장기적인 부양부담을 지속적으로 감당하기에는 현실적으로 어려운 게 사실이다. 부양부담(caregiving burden)은 부양가족이 감당해야 하는 신체적, 정서적, 재정적 여러 측면에서 부담감이 발생되고 있다. (2) 가족지원서비스의 실천내용과 방법 1 정보제공 및 상담 서비스 가. 정의 연고가족들은 노인과의 정상적 관계의 상실과 급격한 역할 반전의 변화를 경험 한다. 또한 부양상황이 진행되면서 겪는 어려움으로, 복잡한 감정을 나타내기도 한 다. 연고가족들은 혼란과 거절감, 단념과 수용의 심리적 변화를 겪어오면서 급기야 는 노인과의 관계가 종결되기를 희망하거나 시설과의 관계에 있어서 비협조적인 태도를 보이기도 한다. 연고가족을 위한 정보제공 및 상담서비스란 연고가족들이 심리적 변화에 능동적이고 긍정적으로 대처할 수 있도록 돕는 과정이다. 부양부담 상태는 어느 정도이며, 현재적 시점에서 무엇을 원하는 지에 따라 단순 정보제공 차원에서 마무리될 수도 있고 연고가족 개별상담이나 가족치료 서비스 등 전문적 인 서비스로 개입할 수도 있다. 나. 목적 부양대상 노인의 심리적, 신체적 상태에 알맞은 요양시설에 대한 정보를 제공함으로써 부양가족들의 부양부담과 실질부양에 대한 대안을 모색하는 데 기여하고자 한다. 부양해야 할 노인으로 인한 연고가족의 심리적인 문제에 대한 상담을 통해 스트레스 요인을 완화하고 지속적으로 연고가족으로서의 책임을 다할 수 있도록 돕고자 한다. 부양으로 인한 가족갈등 및 가족기능의 해체를 예방하고 치료함으로써 시 설생활노인의 가족기능을 유지, 강화하여 노후의 삶의 만족도를 제고하는 데 기여한다. 300

91 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 다. 대상 시설입소를 문의하는 연고가족 및 치매가족 시설생활노인의 연고가족 및 부양가족 시설 전원이 필요한 생활노인 및 연고가족 라. 실천내용 및 방법 단순 정보제공 서비스 연고가족들이 실질적으로 노인을 수발하기에 어려운 상황에서 노인부양과 관련 한 제 3의 대안을 찾고자 할 때 제공되는 서비스이다. 노인이 수급권자이냐, 아니 면 저소득층이냐에 따라서 시설입소와 관련된 자격사항과 이용절차는 달라질 수 있다. 기왕에 시설에 입소해 계신 노인의 가족들에게는 노인의 일상생활정보, 건강 정보, 시설운영에 관한 정보 등을 월별 또는 계절별로 소식지나 정기간담회를 통 해 제공해 드리면서 가족기능이 단절되지 않도록 한다. 노인의 집, 소규모요양시설, 가정형노인공동시설 - 거주지 관할 구청 사회 복지과에 문의 재가서비스 - 가까운 종합사회복지관이나 노인종합복지관, 가정봉사원파 견센터에 문의 - 서울시사회복지관협회 - 한국노인복지관협회 - 대한간병사협회 - 한나간병인협회 주간보호서비스 - 주간 낮시간동안 이용할 수 있는 시설 단기보호서비스 - 연간 3개월내에 이용할 수 있는 시설 - 한국재가노인복지시설협회 장기요양서비스 - 무료 실비 유료요양시설로 구분, 양로 요양 전문요 양시설로 구분 - 한국노인복지시설협회 301

92 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 노인전문병원 및 공립노인치매병원 연고가족 개별상담서비스 치매 중풍노인을 시설보호하기 전에 연고가족이 느끼던 부양으로 인한 피로 감, 생활의 불안정감, 신체적 정신적 소진의 경험은 시설보호와 함께 무력감, 우 울감, 죄책감이라는 새로운 심리적 감정의 위험 앞에 노출되게 된다. 부양가족 또 는 연고가족으로서 노인을 직접 수발하지 못하고 있다는 심리적 스트레스로부터 여전히 자유롭지 못한 것이 일반적이다. 한편으로는 시설입소 후에도 노인의 신상 문제와 관련하여 가족이 책임지고 감당해야하는 본연의 몫은 그대로 남아있기 때 문에 가족으로서의 부양부담은 여전히 존재하고 있는 셈이다. 부양해야하는 연고 가족들이 겪는 노인과의 정상적인 관계의 상실과 역할반전의 변화를 경험하면서 느끼는 부정적인 자아개념, 투사, 자기표현의 부족, 양가감정을 이겨내기 위한 몇 가지 방안을 제시하면 다음과 같다. 문제 상황의 재구조화: 스트레스 상황을 회피하는 것은 부양부담감을 더 높게 한다는 연구결과가 있다. 현재의 상황과 신념체계를 파악하고 문제의 재정의와 상황을 재정립하는 과정이 필요하다. 전통적인 가정 내에서의 효 개념이 현대사회에 와서 사회 현상적 문제로 인한 사회적 효 개념으로 변 화해야하는 시점에 있음을 주지시킨다. 개인적 관계망의 사회적 지지: 연고가족의 부담감은 부양자 자신의 건강상 태를 좋게 평가할수록, 노인과의 관계를 긍정적으로 인식할수록 덜 느끼는 것으로 보고되고 있다. 가족 및 친척들의 격려나 위안뿐만 아니라 부양자 개인의 사회적 관계망을 더 크게 형성 하는 것이 부양자의 심리적 안정에 도움을 주는 것으로 나타난다. 대처방안 개발: 긍정적인 대처방안으로는 전문가에게 도움구하기, 가족과 주위 사람들에게 하소연하기, 산책이나 외출하기, 노래 부르거나 음악듣기 와 같은 활동을 권장한다. 자조모임 참여: 시설에서 주관하는 가족모임에 참석하거나, 협회나 상담센 터에서 주관하는 자조모임에 참석하기, 인터넷 가족동호회 등 동일문제로 302

93 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 인한 가족모임에 대한 정보를 제공하고 참여를 권장한다. 연고가족 가족치료서비스 가족상담이란 가족을 하나의 체계로 보며 그 체계속의 상호교류 양상에 개입함 으로써 개인의 증상이나 행동에 변화를 가져오도록 하는 치료적 접근이다. 연고가 족이 가족체계의 고통이나 역기능을 표현하며, 개인의 문제보다 가족간 관계의 변 화가 필요할 때 적용할 수 있다. 시설에서 전문적인 훈련과정을 거친 치료자가 없 거나 가족성원이 모래알처럼 극단적으로 분리되어 있어 변화하고자 하는 동기가 약할 때, 가족간의 물리적인 충돌이나 정서적 균형이 지나치게 불안정한 상태일 경우, 지각장애와 사고장애를 보이는 정신병적인 증상이 있을 경우, 연고가족의 재 산이나 경제적 문제와 직결된 분쟁의 소지가 있는 경우 등에는 신중하게 접근하는 것이 필요하다. 초기단계: 최소한 초기단계와 종결단계에서는 전체 가족이 참여할 수 있도 록 강조한다. 라포형성, 치료적 관계형성, 문제에 대한 합의, 상담목표 설 정 등을 이끌어낸다. 중기단계: 노인부양의 가족적 사회적 상황에 대한 이해, 가족원의 미해 결된 감정해소, 활용될 수 있는 자원의 동원, 제공될 수 있는 지원체계 등 을 파악하여 가족들의 대안 양식이 형성되도록 돕는다. 종결단계: 전체 상담과정에 대해 재검토하고 이를 통합하며 마무리한다. 가족의 자발적인 행동과 결정을 촉진하며 문제해결 능력을 자각하게 한다. 가족원의 참여와 노력에 대해 더 비중을 두어서 평가한다. 2 가족교육 프로그램 가. 정의 노인의 일차적 부양책임을 갖고 있는 연고가족들은 미래를 위한 결정과 계획을 하기 위해서는 노인에 대한 이해와 시설에 대한 이해, 노인질병의 진행에 대한 구 체적인 정보와 원조를 필요로 한다. 대체로 가족들은 시설에 대한 대강의 정보만 을 가지거나 혹은 전혀 정보를 가지지 못한 채 우왕좌왕함으로써 노인에게 적합한 303

94 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 케어환경을 제공하지 못하게 되고 노인의 건강을 악화시키는 결과를 가져오기도 한다. 또한 노인질병에 대한 정확한 이해를 하지 못함으로써 잘못된 기대를 갖거 나 부양부담을 가중해서 갖게 되기도 한다. 따라서 시설에서 행하는 연고가족을 위한 교육프로그램이란, 연고가족의 지각적 인지적 역량강화를 통해서 최선의 노인 부양을 선택하도록 돕고 한편으로는 연고가족의 신체적 심리적 역량강화를 통해 노인부양의 일주체로서의 책임감을 지속적으로 감당할 수 있도록 돕는 과정이라고 할 수 있다. 나. 목적 노인의 건강 및 생활정보, 시설정보를 통해 연고가족들의 인지적 역량강화 를 도모한다. 노인의 질환별 특징과 수발방법, 대화기술 등 케어요령에 대한 교육을 통 해 지각적 역량을 강화한다. 부양부담감 해소 및 연고가족의 스트레스 관리를 통해 심리적, 신체적 역 량강화를 도모하여 지속적인 연고가족의 역할수행을 독려한다. 다. 대상 노인성 질환 및 노인케어에 관심있는 연고가족 및 실무자 장기부양으로 인한 심리적 스트레스가 있는 부양가족 및 생활지도원 라. 실천내용 및 방법 지각적 인지적 역량강화를 위한 교육프로그램 교육목적 - 연고가족에게 시설의 현황과 운영에 대한 이해를 도움으로써 안전하게 믿고 맡길 수 있는 신뢰관계를 구축한다. - 사회복지시설 전반적인 정보와 현황에 대한 교육과 동일한 문제상황에 놓여있는 노인들의 실태 교육을 통해 연고가족의 문제가 개별적인 문제 와 경험이기 보다는 사회적인 경향성이 있음을 주지시켜 부양에 대한 개 별적 부담감을 경감하고 객관적인 관점에서 노인문제에 접근하도록 돕는다. 304

95 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 - 노인에 대한 이해와 노인성 질환에 대한 이해를 통해 시설과 연고가족이 협력적으로 노인의 케어와 노후생활을 안정적으로 지원하는데 효과적인 대처를 모색한다. - 교육을 마치고 난 후에는 사후모임을 통한 자조집단 형성을 통해 지속적 으로 노인부양문제 해결을 위한 파트너쉽 체계를 마련하는데 목적이 있다. 교육내용 - 노인생활시설 현황에 대한 이해와 해당 시설에 대한 오리엔테이션 - 고령화사회의 노인복지정책과 시설수요에 대한 이해 - 노인의 심리와 노인에 대한 이해 - 치매 중풍 등 노인성 질환에 대한 의학적 이해 - 노인질환별 대처방법과 간호방법에 대한 교육 - 질환치료를 위한 기능재활서비스(인지요법, 작업요법, 음악요법, 운동요법 등) - 효과적인 가족 간의 의사소통방법에 대한 교육 - 자조집단의 구성과 활동방향에 대한 교육 교육방법 - 연고가족의 일반적 특성을 고려하여 가능한 동질적 집단을 구성하는 것 이 바람직하다. - 교육목적의 효과적인 달성을 위하여 의사, 간호사, 각종 치료사, 부양 경 험이 있는 가족 등 다양한 전문가들로 팀을 구성하여 진행하는 것이 바람직하다. - 교육위주의 집단지도시에는 1명의 사회복지사가 진행을 하되 자조집단을 위한 부양부담의 공유와 정서적 지지를 위한 회합에서는 2명의 지도자가 진행하는 것이 좋다. - 부양가족의 사례발표와 분임토의, 영상교육, 실기교육 등 다양한 형식으 로 교육내용을 진행한다. - 교육시간과 빈도는 탄력적으로 운영하되 전체 교육의 횟수는 8회를 넘지 않도록 한다. 보다 전문적인 내용은 자조집단의 조직화 후에 내용을 담 보하도록 권장한다. 305

96 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 신체적 심리적 역량강화를 위한 교육프로그램 연고가족들은 대부분 다소간의 차이는 있으나 심리사회적 부담, 부정적 가족관 계에 대한 염려, 본인의 건강문제 등과 같은 생활상의 스트레스를 경험하게 된다. 시설입소 노인들의 대부분은 재활이나 치료를 통해서 회복이 불가능하며 단기간에 가정이나 사회로 복귀할 가능성이 희박하다. 따라서 연고가족들의 심리적인 부담 감은 장기적인 관점에서 관리되고 바라보아야 한다. 고령노인의 남은 인생이 길지 않을 것이라는 예상을 함으로서 연고가족들이 자신과 가족들의 패러다임을 변화시 키지 않아서 뒤늦게 입게 되는 건강상실과 심리적 역량약화의 문제는 심각한 수준 이다. 일상생활 속에서 연고가족들이 자신들의 건강관리와 스트레스를 극복하는 방안에 대한 교육프로그램이 중요하다. 스트레스 해소훈련 프로그램 이 프로그램은 Dale Whitney & Sheldon Rose(1990)이 개발하고 박경규 (1992)와 박종호(1997)의 연구에서 제안한 음악요법을 가미한 모델이다. 주요기 법으로는 모델화기법, 자기주장기법, 인지적 재구조화, 근육이완기법, 음악요법을 사용한다. - 모델화기법: 각자의 상황에 대한 감정나누기, 워커의 시범과 참여자 실 습, 피드백주기 - 자기주장기법: 아니오 라고 말하기, 단정적으로 요구하기, 공개적으로 감 정표현하기, 실수 인정하기, 노여움 표현하기, 칭찬과 비판하기 - 인지적 재구조화: 부정적인 자기독백을 긍정적으로, 자기 패배적 발언을 자기 향상적 발언으로 독백하기 - 근육이완기법: 복식호흡과 연상법, 근육이완하기 - 음악요법으로 사용되는 배경음악(30분) 306

97 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 구 분 배 경 음 악 마음을 이완시키는 음악 몰입단계의 음악 자극을 해소하는 음악 분노를 식혀주는 음악 우울을 달래주는 음악 슬픔을 달래주는 음악 평온을 주는 음악 상쾌한 기분을 주는 음악 즐거움과 용기가 솟는 음악 숙면을 위한 음악 두 대의 바이올린을 위한 협주곡 D-minor BMV1043 중 Largo, Johann Sebastian Bach Thais 의 명상 곡, Massenet Opera 아름답고 푸른 도나우 작품 314, 왈츠, Johann Strass 야상곡 Eb-Major 작품 9-2, Chopin Bolero, Ravel Piano concerto No 5 Eb-Major 황제, Beethoven Symphony No. 7 A-Major 제 4악장, Beethoven 스페인 기상곡(정경과 집시의 노래), Rimsky- Korsakov Piano concerto No. 20 D-Minor, Mozart 우울한 세레나데, Tchaikovsky 환상의 폴로네이즈 A-Major, Chopin 엘레지, Fuare 백조의 호수, Tchaikovsky Symphony No.8 미완성 B-Minor, Schubert Violin concert 사계 중 spring, Vivaldi Piano sonata 물에비친 그림자, Debussy Piano sonata No.33열정 F-minor 제3악장, Beethoven Symphony No.1 봄 B-Major, Schumann 아베마리아, Gounod Piano sonata 비 온 후의 정원, Debussy - 프로그램 진행절차 구 분 1회차 활 동 내 용 프로그램의 내용과 목적, 효과에 대해 설명한다. 스트레스척도에 대한 사전검사를 실시한다. 스트레스상황, 투사대상, 대처방법에 대한 감정을 주고받는다. 근육이완, 연상, 음악요법에 대한 시범을 보이고 과제를 준다. 2회차 녹음테이프를 통한 가정에서 수행한 과제에 대해 확인, 평가, 재훈련 307

98 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 을 시행한다. 변화된 상황에 대한 이야기를 나눈다. 근육이완훈련과 연상기법을 시행하고 훈련한다. 3-4회차 2회와 같은 형식으로 반복한다. 5회차 과제에 대해 확인하고 관찰, 평가한다. 사후검사를 실시한다. 웃음치료 프로그램 웃음을 매개로하여 미분화된 자아, 미해결된 과제, 미해결된 분노를 치료하는 것을 웃음치료라 한다(류종훈, 2005). 웃음은 건강을 증진시키는 효과가 있다고 의학적으로 보고되고 있다. 웃을 때 체내에서 병균을 막는 항체인 인터페론 감마 호르몬이 많이 분비되고 있는데, 1991년 영국 웨스터버밍햄 보건국은 웃음소리 클리닉 의 개설을 허가하여 웃음을 질병치료법으로 인정하고 있다. 국내는 2004년 6월에 서울대학교 대학병원에 웃음치료가 소개된 이래 웃음치료사 전문교육이 시 작하면서 웃음치료가 세상에 널리 알려지기 시작하였다. 웃음치료는 질병을 앓고 있는 환자에게 뿐만 아니라 노인을 부양하는 가족들의 부양부담을 심리적으로 해 소하고 건강한 일상생활을 유지하는데 도움이 된다. 시설에서는 가족간담회나 자 조모임 등 일련의 모임 속에서 손쉽게 적용할 수 있는 프로그램이 될 수 있다. - 치료적 웃음의 원칙 크게 웃기 '파안대소'라는 말이 있다. 얼굴이 찢어질 정도로 크게 웃는 웃음을 말한다. '함 박웃음'이라는 우리말도 비슷한 의미로 얼굴 전체로 웃는 웃음을 가리킨다. 이처럼 크게 웃으면 광대뼈 주위의 근육을 자극하게 되어 얼굴근육이 함께 운동하게 된 다. 이때 광대뼈 주위의 혈관과 신경이 움직이며 뇌하수체를 자극해 엔도르핀 분 비를 촉진시키게 된다. 크게 웃을 때 기분이 좋아지는 것은 바로 이 때문이다. 우 리의 뇌는 우리가 엄청난 즐거움을 경험하고 있는 것으로 인식해 호르몬 분비를 활성화하는 것이다. 308

99 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 첫 번째는 입을 최대한 크게 벌려 눈에 보이는 얼굴근육을 최대한 활성화시키 는 것이다. 이렇게 크게 웃기 위해서는 눈 주위의 안륜근을 최대한 움직여 눈을 초승달 모양으로 만들어야 한다. 그리고 입 꼬리에서 광대뼈로 이어지는 대협골근 을 최대한 수축시키고, 입 꼬리에서 수평으로 연결되어 있는 소근이 최대한 옆으 로 벌어지도록 해야 한다. 이렇게 크게 웃으면 얼굴근육에 연결되어 있는 신경이 대뇌를 자극해서 긍정적이고 행복한 생각을 끄집어낸다. 실제로 크게 웃으면 머릿 속에서 부정적인 생각이 사라지고 행복한 생각이 들어차는 것을 느낄 수 있다. 크 게 웃는다는 것의 두 번째 의미는 큰 웃음소리를 낸다는 것이다. 웃음소리는 긍정 적인 파동을 만들어낸다. 큰 소리를 내면서 웃으면 몸에서 긍정적인 파동이 발생 하게 된다. 이 파동은 웃는 사람에게서 시작되어 주변 사람들에게 전이된다. 자신 의 기분이 가장 좋아지는 것은 물론이고, 크고 호탕하게 웃는 웃음은 분위기를 들 뜨게 만들어 사람들 간에 열정을 만들어내는 효과가 있다. 더불어 크게 웃으면 시 원스런 이미지가 드러나기 때문에 우호적인 첫인상을 각인시킬 수 있다. 길게 웃기 웃는 얼굴을 효과적으로 개선하기 위해서는 내쉬는 호흡, 즉 날숨을 이용해야 한다. 숨을 들이마시거나 멈춘 상태에서 미소를 지으면 어딘가 어색한 표정이 만 들어진다. 우리는 보통 웃을 때 날숨을 쉬게 되는데, 날숨은 우리 몸 안의 독소와 스트레스를 해소하는 역할을 한다. 이때 중요한 것은 한번에 10초 이상 웃어야 한 다는 것이다. 웃음의 효과가 극대화되는 시점은 보통 10초에서 15초 정도다. 10초 이상 웃었을 때 엔도르핀의 분비가 최대화되기 때문이다. 보통 숨이 끊어질 정도 로 끝까지 웃게 되면 정말로 즐거운 웃음이 된다. 억지로 웃는 웃음운동으로 시작 한 웃음이 진짜 즐거운 웃음으로 전환되는 재미있는 경험을 하게 될 것이다. 웃음 은 호흡의 일종이라고 볼 수 있다. 진짜로 신이 나서 웃을 때 우리는 복식호흡에 가깝게 웃게 된다. 배와 온몸으로 웃기 웃음소리는 목에서 나오면 안 된다. 목으로 큰 소리를 내며 웃으면 목에 상처 309

100 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 를 입힐 위험이 있다. 앞에서 제시한 것처럼 크고 길게 웃기 위해서는 배가 단단 해지는 복식호흡이 이루어져야 한다. 큰 소리를 내며 숨이 끊어질 정도로 웃으면 배가 움직이는데, 이때 오장육부가 움직여 내장이 튼튼해진다. 웃음이 '내장 마사 지' 역할을 하는 것이다. 또 웃을 때는 손과 발을 동시에 움직이면서 웃는 것이 좋 다. 이처럼 몸을 움직이면서 웃으면 웃는 것이 더 쉽고 재미있어진다. 아이들이 웃 는 모습을 살펴보면 온몸으로 웃는다는 의미를 쉽게 알 수 있다. 아이들은 팔짝팔 짝 뛰거나 방바닥을 구르고 가슴을 통통 치며 웃는다. 이런 웃음이야말로 진정한 박장대소인 것이다. 웃음이 점점 커지면 포복절도로 발전시켜도 좋다. 배를 움켜쥐 고 바닥을 구르면서 웃어보면 색다른 카타르시스를 느낄 수 있을 것이다. 이렇게 배가 아프고 허리가 끊어질 정도로 웃어대면 두 뺨이 얼얼하게 아파오면서 웃음의 효과가 온몸으로 전해져오는 것을 느낄 수 있다. 3 가족기능회복 유지 강화프로그램 가. 정의 시설생활노인들은 자존감이 위축되고 삶에 대한 만족도가 떨어지기 쉽다. 노년 기에는 삶의 통합이라는 발달과업을 이루어야 할 시기이지만 그냥 하루하루를 케 어인력에 의존해 의미 없이 시간을 보내기 십상이다. 특히 자녀나 친족이 엄연히 존재함에도 가정 내에서 부양을 받지 못하고 시설생활을 해야 하는 상황에서는 버림받았다 는 마음의 상처(trauma)를 갖게 된다. 또한 가족은 가족대로 노인을 시설에 맡길 수밖에 없는 상황에서 겪게되는 복합적인 문제(Caregiver's burden), 즉 마음의 죄책감을 가지며 살게 된다. 따라서 시설에 노인을 맡긴 자녀나 친척들을 위한 가족기능 지원서비스는 노인 이나 연고가족 양자의 문제를 동시에 다루어야 하는 특징이 있다. 앞으로 시설에서는 노인과 연고가족의 가족기능을 회복하고 유지강화하기 위한 프로그램을 많이 개발하고 가족들의 적극적인 참여를 유도해야 한다. 이는 생활시 설의 인력과 자원이 충분히 공급되지 못하는 여건 속에서 1차적인 수발책임자인 가족을 단순히 시설생활자의 보호자, 조력자, 비용부담자로 머무르게 하지 않고 전 310

101 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 문서비스 수행자인 사회복지기관과 시설공급 주체인 국가와 함께 공동부양책임을 지닌 새로운 주체로 만들어간다는 측면에서 큰 의미가 있는 일이다. 나. 목적 시설생활에 따른 생활노인과 연고가족의 심리적인 상처를 위로하고 치료하 며 가족관계의 회복을 도모한다. 시설생활 후에도 건강한 가족기능이 지속될 수 있도록 다양한 가족참여프 로그램을 통해 가족기능이 유지될 수 있도록 도와준다. 다양한 자원동원과 프로그램 개발을 통해 가족기능을 강화하고 삶의 만족 도를 높인다. 다. 대상 노인생활시설에서 거주하는 노인 및 그 연고가족 라. 실천내용 및 방법(프로그램 사례) 사업명 시설생활 노인의 가족기능강화를 위한 HCP(Homelike Center Program)사업 목적 전문요양시설에 생활하는 노인과 그 가족을 대상으로 개별적 삶의 역량을 강 화하여 궁극적으로 가족기능을 유지 강화하여 내집같은 요양시설에서 평안한 노 후를 보내도록 돕는데 목적이 있다. 목표 목 표 세 부 목 표 시설노인의 신체적, 정서적, 사회적 역량 강화를 통해 삶의 만족도를 높인다. 시설노인의 신체적 역량강화을 위해 개인별 재활프로그램을 주2회 진 행한다. 시설노인의 정서적 역량강화를 위해 동아리를 3개 이상 조직하고 운 영한다. 311

102 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 시설노인의 사회적 역량강화를 위해 살아온 삶을 회고하고 정리하는 Happy-Ending 프로그램을 6회 진행한다. 연고가족의심리사 회적 역량강화를 통 해 HCP사업임무를 부여한다 가족기능회복, 유지, 강화를 위한 HCP 사업을 전개한다. 지역사회에 노인생 활시설이 시설형태 의 주거지라는 인 식전환을 통해 HCP 사업을 정착화시킨다. 노인 연고가족들의 심리사회적인 역량강화를 위한 Free Burden" 프 로그램을 5회 진행한다. HCP사업의 일 주체로서 연고가족들의 자조적 역량강화를 위한 HCP Family Supporters 를 조직한다. 시설노인과 연고가족들의 가족기능회복을 위해 HCP Family Supporters활동을 주1회 전개한다. 시설노인과 연고가족들의 가족기능유지를 위한 나눔 Together 를 월 1회 진행한다. 가족기능강화를 위해 시설노인과 배우자(Partner), 시설노인과 가족 (Family) 이 함께하는 행복Upgrade" 프로그램을 연 1회 진행한다. 입소어르신과 가족, 자원봉사자들이 함께 요양시설 인식전환을 위한 "Plug in Community" 행사를 연1회 진행한다. 지역 내 청소년들을 대상으로 "HCP Youth Supporters 를 조직한다. 사업성과의 보급과 지속사업의 기틀을 마련을 위해 사업보고서를 발 간한다. 라. 프로그램 세부내용 세 부 목 표 프 로 그 램 수 행 방 법 프로그램 참여자 선정 및 제반실무 준비 대상자 선정 및 실무준비 * 사업홍보 -대상: 시설노인 및 연고가족 -방법: 전화 / 가정통신문 발송 * 대상자 선정 -접수: 사례관리자 추천/신청 -인원: 총 40명 노인 20명 /연고가족 20가족 -방법: 사회복지사,간호사의 Screening회의를 통한 선정 * 제반실무준비 -사전, 사후평가지 구성 -사업진행의 인적자원 확보 시 행 시 기 1월 2월 1~2 월 수 행 인 력 사회복지사 자원봉사자 사회복지사 간호사 사회복지사 2명 참여 인원 시 행 횟 수 시 간 40명 주1회 40명 1회 / 3시간 - - 시설노인의 신체적 역량 강화 Physical Empowering 프로그램 * 신체적 영역의 역량강화 * 방법: 전기온열치료 운동치료, 작업치료 3월 ~ 10월 사회복지사 물리치료사 작업치료사 20명 주2회 / 1회 312

103 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 시설노인의 정서적 역량 강화 시설노인의 사회적 역량 강화 연고가족의 심리 사회적 역량강화 Emotional Empowering 프로그램 Social Empowering "Happy -Ending" 프로그램 전개 Free Burden 프로그램 전개 * 내용 - 개인별 신체기능사정 - 치료계획수립 - 재활치료 진행 * 정서적 영역의 역량강화 * 방법: 개인의 취미/선호도조사 3개이상의 동아리 조직/운영 (ex. 서예, 장구, 원예동아리등) * 내용: - 동아리별 교육/자체활동 - 동아리별 연합 정기모임 * 사회적 영역의 역량강화를 위한 "Happy-Ending" * 방법: 집단활동 * "Happy-Ending" 내용 1회: open mind (자기개방) 2회: 과거의 삶과 화해하기 3회: 현재적 삶을 수용하기 4회: 하늘여행준비하기(I) 가족재발견, 유언장작성 5회: 하늘여행(II) 영정사진, 소망의씨뿌리기 6회: 사회적역량 선포식 기부, 기증선언문 작성 * 연고가족의 심리사회적 역량강화를 위한 Free Burden 프로그램진행 * 대상: 연고가족 20가족 * 방법: 집단활동/외부활동 * 내용 1회: 노인과 노인질환 이해 2회: 요양시설과 복지정책에 대한 이해 3회: 가족의 스트레스 관리 4회: Free Burden 하루여행 5회: 새로운 가족역할 Fighting 다짐대회 3월 ~ 10월 4월 셋째 주 ~ 5월 넷째 주 4월 셋째 주 ~ 5월 셋째 주 자원봉사자 사회복지사 전문강사 자원봉사자 사회복지사 전문강사 자원봉사자 사회복지사 전문강사 자원봉사자 20명 20명 20 가족 2시간 주2회 / 1회 1시간 주1회 / 1회 2시간 연1회 / 주1회 1시간 5회 과정 HCP 사업주체로서 가족들의 역량강화 HCP Family Supporters 조직 및 활동 * 가족들의 자조모임인 HCP Family Supporters 조직 및 활동 * 대상 연고가족 20가족 치매중풍등노인전문가7명이내 * 내용 6월 ~ 12월 사회복지사 전문강사 자원봉사자 20 가족 / 전문 가 7명 월1회 / 1회 2시간 313

104 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 가족기능 회복을 위한 "HCP Family Supporters"의 활동 지역사회에 노인생활시설 에 대한 인식전환을 위한 활동전개 청소년들을 대상으로 노인생활시설 인식전환을 위한 활동 전개 "HCP Family Supporters" 자원봉사활동 "Plug in community" 프로그램 진행 HCP Youth Supporters 조직 및 활동 - 전문가집단를 중심으로 활동을 위한 인적 인프라 구축 - HCP Family Supporters 발대식 - 정기적인 교육 및 세미나 진행 - 월 1회 모임을 통한 공감대 형성 - 문제해결방법에 대한 정보공유 * 가족기능유지를 위해 "HCP Family Supporters"가 주도하는 자원봉사활동 * 대상: 연고가족 20명 * 내용 - Homelike(내집같은) 센터를 만들어 나가기 위한 주1회 센터에서의 자원봉사활동 진행 * 노인생활시설 인식전환을 위한 활동진행 * 대상: 노인과 가족 40명 자원봉사자 30명 * 장소: 백화점/지하철역 * 내용 - 도보캠페인 - 지하철역 노인생활시설 24시 사진전시회 시설노인 작품전시회 시설노인 공연발표회 * 대상: 지역내 청소년 40명 * 회수: 연1회 * 방법: 방학기간중 노인생활 시설 체험을 통한 HCP Youth Supporters 조직/활동 * 내용 - 치매,중풍 노인 체험 - HCP Family Supporters 발대식 - 지속적 자원봉사활동 전개 (ex. 식사수발, 일상생활지원 등) - 노인을 위한 공연활동 6월 ~ 12월 10월 8월 ~ 12월 사회복지사 20 가족 사회복지사 자원봉사자 사회복지사 주1회 / 1회 4시간 이상 연1회 70명 8시간 40명 월1회 / 1회 4시간 이상 314

105 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 사업성과의 보급과 지속사업의 기틀 마련 가족기능 유지를 위한 나눔 Together 진행 사업보고서 발간 나눔 Together 프로그램 진행 * 시기: 사업종료후 * 방법: 사업평가 및 보고서 발간 * 내용 - 사업의 진행과정 및 평가 - 보고서 발간 * 시설노인과 가족의 가족기능유지를 위한 나눔 Together 프로그램 진행 * 대상: 총 40명 입소어르신 20명 입소자가족 20가족 * 일정: 월1회 * 방법: 집단활동 및 발표회 1회: 마음나눔-치료레크레이션 2회: 추억나눔 - 과자로어릴적살던집만들기 3회: 문화나눔-공연/영화관람 4회: 사랑나눔 - 삶의 감사제목찾기 - 서로에게 편지쓰기 등 5회: 행복나눔 - "가족사랑나눔 festival" 동아리 발표회,전시회등 12월 6월 ~ 10월 사회복지사 자원봉사자 사회 복지사 전문강사 자원 봉사자 15명 연1회 40명 월1회 연5회 / 1회 2시간 시설노인과 부부, 시설노인과 가족이 함께하는 프로그램을 통해 가족기능을 강화 가족기능 강화를 위한 "행복 Upgrade * 시설노인과 배우자(partner) 가족(family)이 함께하는 프로그램 진행 * 대상 A팀 시설노인과 배우자 5쌍 B팀 시설노인과 가족 15가족 * 내용 Upgrade with partner(a팀) - 생신잔치 or 합동금혼식 - 아주특별한여행(1박2일) :부부공동체프로그램 진행 Upgrade with family (B팀) - 가족사진촬영 - 가족여행(1박2일) :가족공동체프로그램 진행 9월 사회 복지사 전문강사 자원 봉사자 40명 1박 2일 315

106 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 4 자조모임지원 프로그램 가. 정의 자조모임이란 시설생활 노인이나 노인수발을 주된 가족문제로 둔 부양가족들의 자발적이고 상호협력적인 모임이다. 자조모임은 상호간의 정서적 지지는 물론 자 신들이 필요로 하는 자원과 정보를 상호교환한다. 특히 치매나 중풍노인을 가정에 서 보호하는 가족들이라면 직접적인 문제해결의 당사자로서 더욱 절실히 요구되어 진다. 흔히 자조모임은 지향하는 주된 목적에 따라 치료모임, 지원모임, 사후모임 으로 구분할 수 있다. 치료모임은 모임에 참여하는 사람이 자신들의 문제해결을 위해서 자조적으로 결성된 치료그룹의 성격을 가지며(예, 한국치매가족협회 사후모임은 정해진 기간이나 일정 목적을 달성한 이후 관 계의 지속과 추수성과를 기대하며 지속되는 모임이다. 노인생활시설에서 연고가족 을 대상으로 하는 자조모임은 지원모임의 성격을 갖는다. 나. 목적 시설생활노인들을 위한 심리적, 정서적 지원체계를 마련하여 궁극적으로 시설노인들이 편안한 노후를 보내도록 돕는다. 시설에서 제공되는 여러 시설환경이 발전적으로 개선되는데 필요한 물적, 인적자원을 지원함을 목적으로 한다. 노인에 대한 시설생활정보와 개별특성에 따른 간호방법, 가족관계 증진방 법 등 시설 노인과 관계를 회복하고 증진하는데 필요한 정보를 얻는데 목적이 있다. 연고가족 상호간의 심리적 지지와 정보교류, 친목도모를 도모한다. 다. 대상 생활시설에서 거주하는 노인의 연고가족 치매, 중풍 등 노인수발을 주된 가족문제로 안고 있는 부양가족 라. 자조모임의 운영방안 지원모임의 성격을 가지므로 참여자들이 자발적으로 모임을 구성하기 보다 316

107 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 는 시설에서 사회복지사나 전문가가 개입하여 조직한 집단의 형태를 띤다. 자조모임은 전문가의 개입에 의해서 조직되지만 시설의 필요에 의해서만 의도적으로 조직될 경우 피동적으로 참여하다가 몇 차례 지속되기가 어렵 다. 무리하게 조직하기 보다는 자연스러운 욕구에 기반해야 한다. 초기단계에서는 집단의 목적과 운영절차, 운영내용, 집단성원간 관계형성에 이르기까지 지도자의 절대적인 개입이 필요하다. 지원모임의 성격일지라도 최종적으로는 지도력을 성원들에게 이양하는 것이 바람직하다. 연고가족의 개인별 특성이 다양하므로 집단모임을 계획할 때에는 최대한도 로 가족의 편의를 고려한 시간과 장소를 정해야 한다. 처음부터 교육적인 내용과 모임의 필요성을 제기하기 보다는 가족간담회, 가족초청행사 등 시설생활을 공개하고 발전방안을 모색하는 형식으로 모임 결성을 주도한다. 인원구성은 지원모임의 성격이므로 노인의 시설 입 퇴소 시점에 구애받음 없이 시설의 발전방향에 동의하는 형태라면 개방하는 것이 필요하다. 자조모임의 역동성과 성원들의 참여정도에 따라서는 시설내부적인 기여 이 상으로 지역사회 인식개선사업과 정책건의를 위한 활동까지 영역을 확대하 는 것도 권장한다. 마. 자조모임 연간 운영프로그램(예시) 구 분 1월 2월 활 동 내 용 시설생활노인 가족간담회 개최 - 노인 시설생활 정보제공 및 의견수렴 - 가족을 위한 자조모임의 필요성 제기 및 준비위원 구성 가족자조모임 발대식 - 가족대표 선임, 활동방향 수립 - 담당직원 및 객원 전문가집단 소개 317

108 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 가족교육 프로그램 전개(1차) - 방법: 전문가 강의, 분임토의, 가족들의 사례발표 - 교육내용: 노인질환에 따른 대처와 간호방법 가족교육 프로그램 전개(2차) - 방법: 전문가 강의, 타 기관방문, 평가회 - 교육내용: 시설인프라와 재활치료서비스 형태 가족과 함께하는 봄나들이 - 장소: 근린공원이나 문화유적지 - 방법: 주최는 자조모임에서, 시설은 이동차량과 의료진, 프로그램 후원 쉼과 회복을 위한 프로그램 전개(1차) - 성격과 기질검사를 통한 자기이해 - 가족재발견프로그램을 통한 가족이해 쉼과 회복을 위한 프로그램 전개(2차) - 스트레스해소를 위한 스트레칭 - 웃음치료특강 가족이 함께하는 봉사활동(1차) - 장소: 자체시설 - 방법: 주방, 세탁, 간병, 재활프로그램보조 등 시설현장 체험 한가위행사 및 가을문화 축제를 위한 준비모임 - 송편빚기, 윷놀이 등 한가위행사 참여 - 노인작품전시 및 발표를 위한 공동참여 행복을 찾아 떠나는 가족여행 - 가족준비: 장소섭외, 일정계획, 실비부담 - 시설준비: 스폰서개발, 간병 간호인력 동행, 프로그램 지원 가족이 함께하는 봉사활동(2차) - 장소: 지역사회 - 방법: 시설어깨띠를 두르고 지역사회인식개선을 위한 봉사활동 전개. 자조모임 활동평가회 - 새로운 임원구성 및 내년도 활동방향 수립 - 시설의 연간운영현황보고 및 파트너쉽 다짐 318

109 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <부록 Ⅳ-7> 노인교육 및 집단프로그램 진행시 고려할 점 1 노화로 인한 감각의 변화 가. 시력 나이가 들면 수정체는 노란색으로 변해 색깔을 구별하는 능력이 감소한다. 그 러므로 파랑, 초록, 보라색을 구별할 수 없게 된다. 또한 번쩍이는 빛에 적응하는 능력도 감소하며 백내장이나 당뇨병에 의한 망막질환으로 인하여 시력 장애도 증 가한다. 고려할 점 안경이 깨끗한지, 제대로 맞는지 확인한다. 시각자료들은 큰 글씨로 제작한다. 대비되는 색을 사용한다. 조명은 밝고 반사가 적은 것을 설치한다. 말하는 사람이 잘 보이도록 조명을 설치한다. 나. 청력 대부분의 노인들은 높은 음조는 잘 못 듣는 반면 낮은 음조는 비교적 잘 듣는 다. 노인들은 높은 음조로 구성된(예: 스, 즈 트, 프, 그)을 잘 구별하지 못하게 된다. 또한 말의 속도가 빨라지면 수용 능력이 감소되고 주위의 소음이 있는 경우 소리를 구별하기 어렵다 고려할 점 보청기를 사용하는 사람은 보청기가 잘 작동되는 지 확인한다. 정확하고 간결하게 이야기한다. 낮은 음조로 천천히 이야기한다. 외부의 소음이나 산만하지 않은 조용한 환경에서 교육한다. 2 노화로 인한 기억력의 변화 개인에게 단어를 말했을 때 마지막 단어는 1차 기억력(primary memory)으로 기억하고 처음에 나온 단어는 2차 기억력(secondary memory)으로 기억한다. 노 인의 경우 2차 기억력이 감소한다. 대부분의 건강교육은 2차적인 기억력이 필요 319

110 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 로 하기 때문에 노인들은 학습에 어려움을 겪는다. 또한 노인의 경우 여러 차례 반복학습이 필요하다. 그리고 노인은 최근 학습한 내용에 대한 기억력은 별로 좋 지 않지만 오래된 과거의 기억은 잘 기억한다. 고려할 점 문장을 완성하거나 괄호를 채우는 것보다 선다형 문제나 OX 문제가 좋다. 반복교육과 주기적인 복습이 중요하다. 학습에 충분한 시간을 배려한다. 주의 집중을 방해하는 환경적인 요인을 제거한다. 잘못된 반응은 즉시 바로 잡아 준다. 한번에 3가지 이상의 정보를 주지 않는다. 교육의 마지막에 중요한 내용을 정리하여 준다. 3 노화로 인한 지적 능력의 변화 교육 전에 인지기능과 지식 정도를 사정한다. 인지 장애, 지남력 상실, 최근 기억 장애, 새로운 학습의 장애를 감별하는데 아래와 같은 검사 도구를 사용 할 수 있다. 정신상태평가도구(Mental Status Questionnaire) 간이 정신상태 검사(Mini-Mental State Examination) 인지능력 감별검사(Cognitive Capacity Screening Examination) 4 노인 교육 및 집단프로그램 진행시 유의할 점 가. 속도(교육의 속도와 반응 시간) 느린 속도로 교육하는 것이 정상속도로 교육하는 것보다 효과적이다. 반응 시간을 많이 주는 것이 효과적이다. 교육의 속도를 자신이 조절하는 것이 더욱 효과적이다, 나. 의의와 난이도 노인들의 학습에 대한 참여도가 높을수록, 학업의 의의가 높을수록 학습의 성 과가 더 좋다. 그러므로 노인교육에 있어서 동기 유발이 중요하다. 또한 가능하면 환자 교육 시 노인환자와 그들 가족, 친구들을 포함하여야 한다. 그리고 학업의 의의를 높이고 난이도를 줄이기 위하여 환자의 교육적, 경험적인 배경을 사정하여 320

111 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 적절한 학습 자료를 결정한다. 즉, 노인환자에게 익숙한 용어와 예를 이용한다. 다. 정보의 관련성 학습과 관련이 없고 유익하지 않은 자료는 오히려 노인환자를 혼동시키고 학 습 수행을 느리게 한다. 그러므로 교육 시 직접 관련이 없는 내용은 피한다. 라. 자율신경의 각성 정도 학습상황에서 불안 정도는 노인의 학습에 영향을 준다. 그러므로 비 위협적인 학습과 시험분위기를 제공한다. 또한 교육 담당하는 사람도 안정된 분위기를 조성 하여 불안 정도를 낮추어야 한다. 마. 조심성 틀릴 것에 대한 두려움과 실패에 대한 두려움으로 노인들은 확실하지 않은 상 황에서는 제대로 반응을 하지 못한다. 그러므로 노인교육 시 이러한 노인의 조심 성을 고려하여야 한다. 사. 건강상태 노인의 신체적인 건강상태의 변화는 학습에 나쁜 영향을 미친다. 예를 들면 우 울증이 심한 노인은 인지 장애를 동반하는 경우가 많다. 그러므로 교육시간은 환 자가 피로를 느끼거나 주의가 산만할 정도로 길어서는 안 된다. 아. 도구의 사용 노화에 따라 시각, 청각, 촉각, 미각, 후각 등의 감각이 변화한다. 그리고 학습 시간, 단기기억, 집중력에 필요한 시간은 증가하고 추상적으로 생각하는 능력은 저하된다. 그러므로 노인 교육 시 적절한 학습도구의 사용은 중요하며 도구는 교 육 및 프로그램 내용을 보충하고 강화시킨다. 5 노인교육의 내용 및 특성에 고려되어야 할 원리 가. 자발성 노인교육은 개인의 흥미와 요구를 바탕으로 한 자발성에 기초를 두어야 한다. 틀에 박힌 형식적인 교육보다는 과거 경험에 바탕을 둔 흥미와 욕구 또는 부족했 던 분야 그리고 여생을 통해 필요하다고 생각되는 분야에 관심을 두고 자발적인 321

112 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 참여만이 소기의 성과를 거둘 수 있다. 나. 경험의 상호 교환 노인교육은 오랜 경험을 중심으로 학습자와 교육자 혹은 학습자와 학습자간에 상호경험을 충분히 교환하는 교육이어야 한다. 다. 융통성 노인교육은 경직된 체제보다 융통성이 있는 다양한 체제로 운영되어야 한다. 학습자들의 신체적 조건과 학습 매체 준비 등을 고려하여 주어진 상황에 따라 다 양하게 전개되어야 한다. 라. 직관교육 노인교육은 단순한 암기보다는 그들의 감각기관을 동원하여 실습하고 실제로 경험하게 하는 직관교육이어야 한다. 마. 개별교육 노인교육은 학습자의 개인차를 고려한 교육이어야 한다. 즉, 학습자의 개개인 의 개성, 욕구, 흥미 등을 고려한 개별교육이어야 한다. 322

113 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 4. 치매노인서비스 1) 치매의 진단기준 24) DSM-IV에서 제시한 치매(Dementia)의 진단기준 A. 복합적인 인지기능 결함이 다음의 두 가지 양상으로 나타난다. (1) 기억장해(새로운 정보에 대한 학습장해 또는 병전에 학습한 정보 회상능 력의 장애) (2) 다음의 인지기능 장애 중 한 개(또는 그 이상) (a) 실어증(언어장애) (b) 실행증(운동기능은 정상이지만, 행위능력의 실행이 불가능함) (c) 실인증(감각기능은 정상이지만, 물체를 인지하거나 감별하지 못함) (d) 수행기능의 장애(즉, 계획, 조정, 순서유지, 추상적 사고능력) B. 진단기준 A1과 A2의 인지기능장애의 정도가 사회적 또는 직업적 기능에 있어서 심각한 장애를 일으키는 수준이어야 하고, 병전 수준보다 상당히 감퇴되어 있음을 나타낸다. C. 인지기능의 결함이 섬망의 진행과정 중에만 나타나지는 않는다. (1) 치매의 주증상 25) 기억장해와 실어증, 실행증, 실인증 또는 실행기능의 손상이며 인지결손은 직업 적, 사회적 기능이 장해될 정도로 심하고 병전의 기능상태보다 저하되어 있어야 하며 이러한 장해가 1개 이상을 포함하는 복합적인 인지결손의 발생이다. 기억장해 : 치매 진단에 있어 필수적인 증상이며 치매의 뚜렷한 초기증상으 로 새로운 정보를 학습하는데 장해가 있거나 과거에 학습한 내용을 망각하 게 되는 기명(예 :단어를 따라하게 하는 것), 저장(예: 따라한 단어를 저장 하는 것), 회상(예:따라한 단어를 회상하는 것), 재인(예: 따라한 단어를 인 식하게 하는 것)의 장해가 있다. 24) 대한노인정신의학회(2003) 한국형치매평가검사, 학지사 25) 하나의학사(1995), 정신장애의 진단 및 통계 편람 4판. 323

114 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 실어증(언어기능의 장해) : 사람과 사물의 이름을 말하는데 어려움이 있는 것으로 나타난다. 개인의 말은 모호하고 공허하며 장황하고 빙빙돌려 말하 는 어투와 그런 일 이나 그것 등의 대명사를 지나치게 사용한다. 반향언어 증(들은대로 반복하기), 동어반복증(소리나 단어를 계속적으로 반복하기)이 특징적인 언어 장해로 나타난다. 실행증(운동기능, 감각기능, 지시를 이해하는 기능이 정상인데도 어떠한 운 동행동을 실행하는 능력이 장해 된 것) : 어떤 물건의 용도를 동작으로 흉 내내거나(예:빗질 등) 또는 어떤 행동을 하는 능력(잘 가라는 손 동작 등) 이 손상되는 것이다. 실인증(감각기능이 정상인데도 사물을 인지하거나 구별하지 못하는 것) : 예를 들어 시력이 정상임에도 의자나 연필을 구별하지 못하는 것으로 심지 어 가족이나 거울에 비친 자신을 몰라보기도 한다. 촉각기능이 정상임에도 자신의 손에 놓인 사물(예: 열쇠, 동전)을 감촉만으로 구별하지 못한다. 실행기능의 장해 : 추상적으로 사고하는 능력과 복잡한 행동을 계획하고 시 작하고 유지하고 상황을 조정하고 중단하는 능력을 포함한다. 추상적 사고 의 장해는 새로운 업무에 대처가 곤란하고 새롭고 복잡한 처리해야 하는 상 황을 회피하는 양상으로 드러난다. (2) 기타 증상 공간적 지남력, 판단력장해, 병식의 결여(기억장해, 인지장해), 때론 폭력적이 고 치매초기에는 자살행동이 나타나기도 한다. 때때로 보행장해, 부적절한 농담, 개인위생소홀, 모르는 사람에게 친근감표시, 일상적인 관습과 사회적 행동을 고려 하거나 자제하지 못한다. 치매의 복합적인 인지장해는 불안, 기분, 수면장해를 동 반하고 망상(특히 피해망상), 환각(특히 환시), 와 특히 섬망이 중첩되어 나타나게 되며 치매가 있는 개인들은 신체적 스트레스(예:질병이나 소규모의 수술)와 심리 사회적 스트레스(예: 병원에 가거나 사별하기)에 민감하며 이러한 스트레스 요인 이 지적기능장해와 다른 문제들을 더 가중시키기도 한다. 324

115 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 2) 치매 유형 26) (1) 알쯔하이머병(Alzheimer's disease) 1 치매발생율의 50~60%를 차지 2 독일인 의사인 알로이스 알쯔하이머(Alois Alzheimer)의 이름을 따서 붙인 병명 3 위험인자 : 치매가족력, 고령, 다운증후군, 두부외상, 여성, 갑상선기능저하 증, 우울증, 흡연 등 4 특 징 : 초기에는 학습능력과 최근의 사건을 기억하는 능력이 심하게 감소하고 치 매가 진행될수록 자신의 신체를 도구로 사용하는 BPO 오류(Body-part -as-object)와 공간오류(spatial errors)를 많이 보이게 되며, 대부분의 노인은 발병한 후, 3~20년 내에 질식(choking), 감염 등에 의해 사망하게 되며 현재까지는 치료보다는 증상 완화 또는 질병의 진행 속도를 늦추는 것에 지나지 않다. 진행성 치매이므로 대부분의 노인은 65세 이후에 치매노인으로 판명되지 만, 그 시작은 40세부터일 수도 있다. (2) 혈관성 치매(Vascular dementia) 1 치매발생율의 10~40%를 차지 2 원인 : 뇌혈관, 뇌경색, 반복되는 뇌졸중(중풍 또는 풍) 등 3 특징 가끔 인지능력이나 정신능력이 조금 나빠졌다가 그 수준을 유지하고 또 갑 자기 조금 나빠졌다가 유지되고 하는 식의 단계적 악화의 양상을 보인다. 혈관성 치매인 경우에는 초기부터 편마비, 구음장애, 안면마비(음식을 삼키 는데 어려움을 느낌), 연하곤란, 편측 시력상실, 시야장애, 보행장애, 실금 26) 대한치매학회 참조 325

116 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 등의 신경학적 증상을 동반한다. 혈관성 치매의 경우도 대개는 일단 발생하면 완치될 수 없으나, 초기에 진 단을 받고 적절한 치료를 받으면 더 이상의 악화는 막을 수 있다. (3) 파킨슨 병(Parkinson's disease) 1 원인 : 정상인의 뇌에서 흑색질이라는 부위의 신경세포들이 변성되고 이 곳 에서 만들어지는 도파민이라고 불리는 신경전달 물질의 결핍 2 특징 진전(떨림), 근육의 강직, 몸동작이 느려지는 서동 및 자세의 불안정을 보 이는 신경 퇴행성 질환이다. 빠르게 진행되는 노인은 발병 2-3년 안에 중증이 되거나, 적절한 치료를 받고 잘관리 된 경우 불편한대로 20년이상 생활을 유지가 가능하다. 한 번 발병하면 증상이 저절로 소실되는 경우는 없으며 계속 진행하여 악 화되며 사고의 속도가 다소 느려지고, 경미한 기억장애나 주의집중장애, 이해력과 논리적인 사고력이 감소할 수 있지만 일상적인 일을 수행하는데 문제가 될 정도는 아닌 경우가 많고, 대다수의 노인들은 웬만한 업무를 무 리 없이 처리할 수 있다. 대략 10%의 노인에서 비교적 심한 정신기능장애가 나타난다. 우울한 기분의 정서적인 장애는 비교적 흔히 관찰된다. 알쯔하이머병 노인의 일부는 병이 진행하면서 파킨슨병의 증상을 보일 수 도 있다. (4) 기타유형 루이 소체 치매(Diffuse Lewy body dementia), 헌팅톤병(Huntington's disease), 크루츠펠트-제이야콥병(Creutzfeldt-Jakob disease), 픽병(Pick's disease) 326

117 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 3) 치매평가에 사용되는 검사 27) 국내에서 개발된 치매 평가 척도들 중에서 간단한 교육과 훈련 후에 지역사회 에서 쉽게 사용될 수 있는 간편 검사들을 소개하고자 한다. (1) 치매 평가검사의 구성 다음은 치매 평가검사에 포함된 도구들의 주요 내용을 요약하였다. 평가도구 개발목적 피검자 소요시간 특 징 단축형 삼성치매선별지 (S-SDQ) 치매노인 선별검사 보호자 5분 이내 설문지 형식의 치매 선별검사도구 간이정신상태검사 (K-MMSE) 치매노인 선별검사 노인 5~10분 가장 널리 사용되는 치매 선별검사 도구 일상활동평가-복합 (S-IADL) 도구적 일상생활 기능 평가 보호자 10~15분 사회생활 영위에 필요한 도구적 일상활동기능 평가 일상활동평가 -기초 (S-ADL) 일상생활 기능평가 보호자 5~10분 자신의 육체를 돌보는 데 필 요한 기초적 일상활동기능 평가 신경정신행동검사- 간편형 (NPI-Q) 행동장애 평가 보호자 약 5분 각종 행동증상 대한 질문지 치매임상평가척도 (CDR) 치매 임상단계 평가 노인과 보호자 약 40분 반 구조화된 면담 형식으로 다양한 영역을 평가한 후 치 매 수준 결정 (2) 치매 평가검사의 사용 알고리듬 일선에서 치매 노인들을 진료하고 돌보는 전문가들이 흔히 부딪히는 과제는 노인이 치매인지, 아닌지, 치매라면 원인질환은 무엇인지, 증상은 어느 정도 27) 대한노인정신의학회(2003), 한국형치매평가검사, 학지사에서 발췌. 327

118 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 심한지, 이전보다 어떻게 변했는지, 치료를 시작했는데 효과는 있는지 라는 질 문에 대하여 타당하고 객관적인 대답을 하는 것이다. 그리고 가까운 미래에 우리 나라에서도 노인에게 해당하는 요양보장제도의 수가등급은 어느 정도인지, 노인 에게 적절한 치료기관의 수준은 어떤 곳인지 등의 결정을 수행할 수 있어야 한 다. 여기서는 이러한 질문들에 대하여 신뢰성 있는 대답을 하는데 치매 평가도구 들을 어떻게 활용할 수 있을지 살펴보고자 한다. 1 노인이 호소하는 기억장애증상이 치매에 해당 되는가 아닌가? 기억장애 노인을 진료하는 임상의들이 가장 먼저 부딪히게 되는 문제는 노인 이 기억장애를 호소하는데 이것이 치매인가 아닌가? 에 대한 의문이다. 기억장애 를 호소하는 노인이 그 증상이 심할 경우에는 노인과 보호자로부터의 병력과 간단 한 치매선별검사(S-IADL)을 평가하여야 한다. 그리하여 치매가 의심될 때는 종 합적 인지기능 평가(ADAS-cog-K)와 치매단계 평가(CDR)를 시행하여야 한다. 만약, 병력 상 치매가 의심되지만 치매 선별검사와 일상활동기능성 평가에서 객 관적인 증거가 없다면 6~12개월 이후의 추적 재평가를 하도록 권한다. 2 치매라면 현재 어떠한 장애가 있고, 증상은 어느 정도 심한가? 치매 노인이 어떤 영역에 장해(impairment)가 있고, 그 장해의 심한 정도가 어느 정도인지는 노인의 가족들이 일차적으로 관심을 가지는 부분이다. 치매의 임상단 계와 증상의 심각도를 단일척도로 표기하는 데 가장 보편적으로 사용되는 도구는 치매임상평가척도(CDR)이다. 이를 사용하여 치매 임상단계를 정상 치매(moderate dementia), 심한 치매(severe dementia)의 5단계로 나누어 구분할 수 있다. 3 치료를 시작했는데 효과는 있는 것인가? 효과 검증을 위하여 치매증상의 영역 중 인지기능(ADAS-cog-K), 일상활동 기능(S-IADL, S-ADL), 행동증상(NPI, NPI-Q)의 세 가지 영역은 반드시 측정 하여야 한다. 그리고 이러한 세 가지 핵심 영역과 더불어 치매노인의 삶의 질 평 가(GQOL-D)와 보호자 부담조사(BI) 등을 병행하면 노인을 종합적으로 평가하는 328

119 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 데 더욱 도움이 될 수 있다. (3) 치매관련검사 적용사례와 양식 1 치매 선별검사 가. 단축형 삼성치매선별지 (Short Form of Samsung Dementia Questionnaire, S-SDQ) 사용 목적 적용 대상 소요 시간 사용 방법 채점 및 해석 치매 노인과 같이 살고 있는 가족의 보고에 기초하여 노인의 인지기능 상태 와 일상활동의 기능을 질문하는 질문지(questionnaire)이다. 이 도구는 짧은 시간 내에 치매 가능성을 판별할 수 있고, 노인의 교육 수준과 연령에 따른 영향을 비교적 적게 받는다는 장점이 있다. 그러나 검사에 응하는 가족에 따라서 노인에 대한 평가가 달라질 수 있으며, 노인을 직접 대면하지 못하고 질문지에만 의존하는 검사로서 갖는 제한점이 있다. 치매가 의심되는 노인의 가족 또는 수발인(이하 노인의 보호자) 5분 이내 총 15문항으로 이루어진 설문지로 노인을 가장 잘 아는 보호자가 질문지에 응답하도록 한다. 보호자가 문맹인 경우에는 검사자가 보호자에게 문항을 읽어 줄 수 있다. 각 문항은 그렇지 않다(0점), 간혹(약간) 그렇다(1점), 자주(많이) 그렇다(2점) 의 3점 척도로 구성되어 있다. 문항들에 대한 점수의 총 합을 계산하게 되며, 총점의 범위는 0점에서 30점 까지이다. 점수가 높을수록 치매일 가능성이 높으며, 특히 총점이 8점 이상 인 경우에는 치매를 의심할 수 있다(민감도 94%, 특이도 90%, 최성혜 등 1999). 329

120 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 검사사례 88세 남자 S씨. 노인의 생활지도원이 S-SDQ를 작성함. 다음 문항을 읽고 최근 6개월 간 노인에게 해당하는 사항에 동그라미 해 주세요. 내 용 그렇지 않다 (0점) 간혹 (약간) 그렇다 (1점) 자주 (많이) 그렇다 (2점) 1. 언제 어떤 일이 일어났는지 기억하지 못한다 며칠 전에 들었던 이야기를 잊는다 반복되는 일상생활에 변화가 생겼을 때 금방 적응하기가 힘들다 본인에게 중요한 사항을 잊는다(예를 들어 배우자 생일, 결혼기념일, 제삿날 등) 어떤 일을 해놓고 잊어버려 다시 반복한다 약속을 해놓고 잊는다 이야기 도중 방금 자기가 무슨 이야기를 하고 있었는지를 잊는다 하고 싶은 말이나 표현이 금방 떠오르지 않는다 물건 이름이 금방 생각나지 않는다 텔레비전을 보고 그 내용을 이해하기가 힘들다 전에 가본 장소를 기억하지 못한다 길을 잃거나 헤맨 적이 있다 계산능력이 떨어졌다 돈관리를 하는데 실수가 있다 과거에 쓰던 기구의 사용이 서툴러졌다. 0 총 점 24 / 30 담당 생활지도원이 작성한 S씨에 대한 S-SDQ 점수는 24점이었다. 이는 치매를 의심할 수 있는 판정기준점 인 8점을 높게 상회하는 수준이었다. S-SDQ의 결과에 기 초하여 볼 때, S씨는 치매 가능성이 높으며 확진을 위해 추가 검사가 필요하다. 즉, 치매증상을 확진하기 위한 병력 청취, 정신의학적 검사, 신경학적 검사 그리고 신경심 리학적 검사들이 필요할 것으로 보인다. 기관에서 적용할 수 있는 검사로는 K-MMSE, 330

121 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 IADL, ADL 검사로서 인지기능과 일상생활능력을 측정하여 기능성이 그 전에 비하여 떨어졌는지를 평가하여야 한다. 나. 간이정신상태검사(Mini-Mental State Examination, MMSE, K-MMSE) 사용 목적 간이정신상태검사(Mini-Mental State Examination, MMSE)는 현재 전 세계 적으로 가장 널리 사용되는 치매 선별검사이다. 이 검사도구는 본래 기질성 정신장애와 기능적 정신장애를 구별하기 위하여 개발되었다. 인지기능장애 의 정도를 정량적으로 평가할 수 있고, 반복적인 측정으로 인지기능의 변화 를 관찰하는데도 유용하다. 중등도 혹은 심한 수준의 치매를 탐지하는 데 그 신뢰도와 타당도가 입증되어 있지만, 치매를 확진하거나 치매의 유형을 구별할 수는 없다. 인지기능장애를 평가하기 위한 MMSE의 검사항목으로는 지남력(orientation), 기억등록(registration)과 기억회상(recall), 주의집중과 계산능력, 시공간 구성능력, 그리고 언어와 관련되는 능력들이 포함된다. 적용 대상 치매를 비롯한 대뇌의 기질적인 병변이 의심되는 노인 소요 시간 5~10분 사용 방법 총 30문항으로 이루어진 검사로서 <지남력>, <기억력>, <주의집중과 계산 능력>, <언어와 시공간 구상능력>을 평가하는 항목들로 구성되어 있다. 이 검사는 검사자가 피검사자를 대상으로 일대일로 실시해야 하며, 시간제한은 없다. <시간지남력> 5점, <장소지남력> 5점, <기억등록> 3점, <기억회상> 3점, <주의집중과 계산능력> 5점, 그리고 <언어와 시공간 구상능력> 9점으로 총 30점이다. 각 문항들은 2점 척도로서 피검자가 제대로 수행하였으면 1점이 부여되고, 수행하지 못했으면 0점이 부여된다. 시간 지남력(5점) - 오늘은 몇월 몇일입니까? 올해가 몇 년도입니까? 지금은 무슨 계절이지 요? 오늘은 무슨 요일입니까? 라고 묻는다. 순서가 바뀌어도 된다. 장소지남력(5점) - 현재 어느 나라에 살고 계십니까? 여기가 몇 층입니까? 여기 도시 이름 이 무엇입니까? 여기가 무엇을 하는 곳입니까? 현재 장소 이름이 무엇 입니까? 여기가 이 건물의 몇 층입니까? 라고 묻는다. 순서가 바뀌어도 331

122 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 된다. 기억등록(3점) - 비행기, 연필, 소나무를 일초에 하나씩 불러준다. 세 낱말을 불러주기 전 에 제가 지금부터 낱말을 불러드릴테니, 제가 다 말한 다음 따라해 주 세요 라고 말한다. 주의력이 유지되는지를 관찰하고 세 낱말을 불러준 다. 피검자가 처음 시행할 때 대답한 낱말의 갯수가 기억등록의 점수가 된다. 정확히 기억하고 답한 낱말의 개수 1점씩 총 3점이다. 주의집중과 계산능력(5점) - 100빼기 7 에 대해 피검자가 93 이라고 답하면, 93에서 7을 빼면 얼 마죠? 라고 말하는 대신 거기서 7을 빼면 얼마입니까? 라고 말한다. 원 칙상 뺀 결과를 가지고 계속해서 7을 빼나가십시오 라고 지시하여 피검 자가 스스로 셈을 할 수 있도록 해야 하지만, 피검자가 이를 수행하지 못하는 경우 거기서 7을 다시 빼십시오 라고 지시해도 된다. - 처음의 계산이 틀리더라도 틀린 숫자에서 7을 뺀 값이 맞으면 정답으로 한다(예: 100-7=80 (틀림), 80-7=73(맞음)). 기억회상(3점) - 5회 연속 빼기를 마친 후 이전에 등록한 세 단어에 대한 기억회상 을 실시한다. 각 1점씩 총 3점이다. <기억등록>과 <기억회상> 사이에는 <주의집중과 계산> 과제 이외의 다른 과제, 특히 언어적 과제를 시행해 서는 안된다. 언어 및 시공간 구성(9점) - <이름대기>에서 각각 공간을 가리키며 이것의 이름이 무엇입니까? 라고 물 어본다. 각각의 단어에 대한 이름대기 수행에 대하여 각각 1점씩 총 2점이다. 채점 및 해석 MMSE는 전체 문항 총점을 점수로 하기 때문에, 대답을 거부하는 문항이 많으면 그 적용이 적절하지 않을 수 있다. 그러나 대답을 거부하는 것은 대 부분 정답을 모르기 때문이라고 알려져 있다(Fillenbaum 등 1998). 일반적 으로는 총점 23점을 인지기능장애의 평가기준점(절단점)으로 삼는다. 역학 적 연구 결과들은 MMSE 총점에 따라서 24~30점은 인지적 손상 없음(no cognitive impairment), 18~23점은 경도의 인지기능장애(mild cognitive impairment), 그리고 0~17점은 분명한 인지기능장애(severe cognitive impairment)로 분류하고 있다(George 등 1991, Tombaugh과 McIntyre 1992, 박종한과 김희철 1996 :노인정신의학회, 2003 재인용). 332

123 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 검사사례 86세 남자 S씨. 생활지도원이 검사를 하여 17/30점의 실행점수를 받음. 시간지남력 (1 / 5) 장소지남력 (0 / 5) 기억등록 (3 / 3) 주의집중 및 계산 (2 / 5) 기억회상 (3 / 3) 언어 및 시공간 구성 (8 / 9) 항 목 반 응 점 수 년 (1) 97년 0 월 (1) 몰라 0 일 (1) 몰라 0 요일 (1) 월요일 0 계절 (1) 겨울 1 나라 (1) 서울 0 시.도 (1) 대전 0 무엇하는 곳 (1) 생각안함 0 현재 장소 명(1) 몰라 0 몇 층 (1) 그림 그리는 곳 0 비행기 (1) 기억함 1 연필 (1) 기억함 1 소나무 (1) 기억함 (1) (1) 0-7 (1) 0-7 (1) (1) 0 비행기 (1) 기억함 1 연필 (1) 기억함 1 소나무 (1) 기억함 1 이름대기 (2) 시계.볼펜 2 명령시행 (3) 따라 함 3 따라말하기 (1) 백문이 불여일견 1 오각형 (1) 0 읽기 (1) 1 쓰기 (1) 1 총 점 17/30 S씨의 K-MMSE의 점수는 시간지남력 1점, 장소지남력 0점, 기억등록 3점, 주의집 중 및 계산 2점. 기억회상 3점. 언어 및 시공간 구성 8점으로 총 17점에 해당한다. 이 333

124 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 점수는 분명한 인지기능장애로 치매일 가능성이 높으며 상세한 검사가 필요한 수준이 다. 향후 수발프로그램 개입에서 고려할 사항은 S씨의 지남력상태는 현저하게 저하된 상태를 보이나 기억등록과 기억회상능력, 언어인식능력은 지남력에 비해 높은 수준을 보여 기억의 잔존능력을 유지하거나 진행속도를 완화 할 수 있도록 지지적 프로그램 을 지속적으로 실시가 필요할 것으로 판단되며 지남력장애와 관련하여서는 이름표 부 착 등 안전에 관한 조치가 필요하다. 2 일상활동의 기능성 평가 가. 일상활동평가-복합(Seoul-instrumental Activities of Daily Living, S-IADL) 사용 목적 적용 대상 일상활동 기술 중 사회생활에 필요한 기술인 IADL을 평가하는 것은 치매가 의심되는 노인의 사회-직업적 기능의 수행 저하 를 정량적으로 평가하는 데 필요하다. 특히 IADL은 치매 노인의 인지기능 변화와도 밀접한 관련성이 있는 것으로 알려져 있어서 치매 노인의 기능 평가에 유용하게 사용되고 있 다. 이를 통해서 치매 노인의 사회생활에 필요한 기술과 기능성을 측정함으 로써 치매를 진단하고 노인의 임상단계를 평가하는 데 활용할 수 있다. 하 지만 S-IADL을 임상에 활용하여 치매 여부를 진단하고 그 임상단계를 평가 하기 위해서는 세부적인 인지기능에 대한 종합적인 평가와 치매의 진행단계 에 대한 평가를 함께 사용해야 한다. 치매 노인의 가족 또는 간병인(이하 보호자) 소요 시간 약 10~15분 사용 방법 실시방법에 대해 숙지하고 있는 임상가가 노인 보호자와의 면담을 통하여 실시한다. 최근 한 달간 노인의 상태를 고려하여 응답하도록 하며, 각 문항 에 대한 전반적인 질문과 함께 필요한 경우 세부적인 질문을 해서 평가의 정확성을 기하도록 한다. S-IADL은 0~3점 척도로 이루어진 15문항으로 구 성되어 있으며, 점수범위는 0점에서 45점까지로 원점수의 합을 산출하여 평 가하게 된다. 따라서 S-IADL은 점수가 높을수록 도구적 일상활동에 대한 장애가 있음을 의미한다. 334

125 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 채점 및 해석 S-IADL의 점수범위는 0점~45점까지이며, 점수가 높을수록 사회생활에 필 요한 도구적 일상활동에서의 수행이 저하되었음을 의미한다. 치매의 진행정 도를 평가하는 S-IADL은 초기치매뿐만 아니라 말기치매까지도 치매의 진 행 정도를 평가하는 데 유용하게 사용할 수 있을 것으로 보인다. 검사사례 86세 남자 S씨. 생활지도원이 검사를 실시하여 현재실행 34/45점, 잠재능력 26/45점을 받음. S씨의 일상활동평가-복합(S-IADL) 최근 한달간의 상태를 고려하여 현재실행 과 잠재능력 모두 표시해 주십시오. 현재실행 은 실제로 지금 하고 있는지의 실행 여부를 평가하는 것이고, 잠재능력 은 실제로 지금하고 있지는 않지만, 만약에 직접 한다면 얼마나 할 수 있는지 능력 여부를 평가하는 것입니다. 예를 들어, 3. 음식준비, 요리하기 경우 지금 식사준비 나 요리 등을 다른 사람이 해서 전혀 하고 있지 않다면 현재실행은 3이 됩니다. 하지만 실제로 요리를 할 경우, 음식을 만들긴 해도, 간이 맞지 않거나 음식 맛이 떨어진다면 잠재능력은 1이 됩니다. 현재 기능상태를 고려했을 때, 직접 음식을 만 든다면 어느 정도나 할 수 있는지를 잠재능력 에 표시해 주십시오. 1. 전화사용 : 필요한 전화번호를 찾기, 전화걸기, 전화받기 등을 혼자서 하 십니까? 0 모르는 전화번호도 전화번호부를 찾거나 114 안내를 통해서 전화를 건다. 1 아주 잘 아는 전화번호 몇 개만 전화를 건다. 2 혼자서 전화를 받을 수는 있지만 걸지는 못한다. 3 전혀 전화를 받지도 걸지도 못한다. 2. 물건사기, 쇼핑 : 상점에 가서 필요한 물건을 고르고, 정확한 액수의 돈 을 지불하십니까? 0 다른 사람의 도움 없이 필요한 물건을 고르고 정확한 액수의 돈을 지불한다. 현재 실행 잠재 능력

126 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 1 필요한 물건 한두 가지 정도만 혼자서 구입하며, 도움을 주면 여러 가 지 물건도 구입한다. 2 물건을 고르거나 돈을 지불할 때, 항상 동행하는 사람이 도와주어야 한다. 3 물건을 전혀 구입하지 않는다. 3. 음식준비, 요리하기 : 재료를 준비해서 요리를 하거나 밥상을 차리는 데 다른 사람의 도움 없이 하십니까? 0 다른 사람의 도움 없이 직접 요리를 하고 밥상을 차린다. 1 음식을 만들어 밥상을 차리기는 하나 간이 맞질 않거나 음식 맛이 떨어진다. 2 누군가 음식을 만들어 놓으면, 찾아 먹거나 데워먹기는 한다. 3 음식 준비를 스스로 하지 않는다. 4. 집안일 하기 : 청소, 설거지, 집안수리, 집 주변 쓸기, 손빨래 같은 집안 일을 예전처럼 잘 하십니까? 0 별다른 어려움 없이 혼자 한다. 1 설거지, 침구정리 등 몇 가지 가벼운 일만 깔끔하게 하는 편이다. 2 가벼운 집안일을 하기는 하지만 깔끔하지 못해 다른 사람이 다시 손봐야 한다. 3 집안일을 전혀 하지 않으며, 다른 사람의 도움에 전적으로 의지하고 있다. 5. 대중교통 이용 : 버스, 전철, 택시 등의 대중교통을 이용하거나 직접 차 를 몰고 먼 거리를 다녀오십니까? 0 대중교통을 이용해 혼자 다니거나, 직접 운전을 한다. 1 버스나 전철을 이용할 때 다른 사람의 도움이 필요하다. 2 택시나 자가용을 이용할 경우에도 도움이 필요하다. 3 먼 거리 여행을 하지 못한다. 6. 근거리 외출 : 교통수단을 이용하지 않고 가까운 슈퍼나 약수터, 경로당 등 걸어서 다녀 올 수 있는 곳의 외출을 도움 없이 하십니까? 0 누군가의 도움 없이도 가까운 거리는 혼자 외출한다. 1 지리에 익숙한 몇 곳(약수터, 상점, 시장 등)만 혼자 외출한다. 2 외출을 하려면 누군가 동행해야 한다. 3 외출을 전혀 하지 않고 집에만 있으려 한다. 7. 약 챙겨먹기 : 정해진 시간에 정해진 양의 약을 혼자서 잘 챙겨서 드십니 까? 0 도움 없이도 정확한 시간에 올바른 양의 약을 먹는다. 1 약을 준비해 주면, 제시간에 혼자 약을 먹는다. 2 약 먹을 시간을 알려 주면, 혼자서 약을 먹는다. 3 약을 먹을 때마다 항상 다른 사람이 챙겨 주어야 한다. 8. 자기 돈관리 : 용돈이나, 공과금, 통장관리, 재산관리 등 돈관리를 혼자서 하십니까? 0 도움 없이도 돈관리를 할 수 있으며, 돈의 쓰임새를 알고 있다. 1 집안의 사소한 하루하루 수입 지출(반찬거리, 집안용품)은 할 수 있으나, 공과금 납부 같은 은행일이나 중요한 돈관리를 누군가의 도움을 받아야 한다. 2 자신의 간단한 용돈관리만 한다. 3 금전관리를 전혀 하지 않는다

127 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 9. 몸단장 및 치장 : 머리빗기, 면도, 화장, 손톱 깍기 등 몸단장을 혼자 하 십니까? 0 다른 사람의 도움 없이 혼자의 힘으로 직접 도구(빗, 화장품, 손톱 깍 기 등)를 찾아서 몸단장한다. 1 도구를 찾아주면 혼자서 빗질, 면도/화장, 손톱 깍기 등을 한다. 2 도구를 찾아주어도 이 중 한두 가지는 도움을 받아야 한다. 3 다른 사람의 도움을 받지 않고는 이 모든 것들을 하지 못한다. 10. 가전제품 이용 : TV, 세탁기, 청소기, 다리미, 헤어드라이어 등 가전제 품을 사용하십니까? 0 전원을 끄고 켜는 것이 가능하며, 버튼을 조작하여 작동시킬 수 있다. 1 전원을 끄고 켜는 것은 가능하며, 작동시키기 위해서는 약간의 도움이 필요하다. 2 전원을 끄고 켜는 것만 가능하다. 3 가전제품을 사용하지 않으며, 사용하기 위해서는 전적으로 도움이 필 요하다. 11. 소지품 관리하기 : 옷, 안경, 지갑, 열쇠, 휴대폰 등과 같은 자신의 소지 품들을 혼자서 관리하십니까? 0 별다른 도움 없이도 지기 물건을 지정된 곳에 놓고 다시 찾을 수 있다. 1 자신의 소지품을 차지 못하는 경우가 가끔 있다. 2 소지품을 어디에 놓았는지 찾지 못하는 경우가 자주 있다. 3 소지품을 찾지 못해 항상 옆에서 찾아 주어야 한다. 12. 문단속하기 : 열쇠나 비밀번호 등을 이용하여 대문을 정확하게 열거나 닫습니까? 0 다른 사람의 도움 없이도 문단속을 잘한다. 1 문단속하도록 이야기하면, 혼자 문을 열고 잠근다. 2 문단속을 하기는 하나 제대로 하지 못해 항상 확인해 봐야 한다. 3 문단속을 하지 않는다. 13. 약속과 모임 지키기 : 사전에 계획된 모든 종류의 모임(야유회나 소풍, 집안 생일, 제사)등, 다른 사람들과의 약속이나 모임을 잘 지켰습니까? 0 달력에 적어놓거나 기억을 잘 해서, 대부분의 약속을 잘 지켰다. 1 대체로 잘 기억하는 편이지만, 가끔씩 잊어버리고 약속을 못 지킬 때 도 있다. 2 약속이 있는 날이나 그 전날, 옆에서 약속시간을 가르쳐 줘야 기억할 수 있다. 3 약속을 가르쳐 주었음에도 불구하고, 약속 자체를 기억하지 못한다. 14. 최근에 있었던 일 이야기하기 : 최근 한 달 동안 있었던 집안일이나, 국 내의 중요한 뉴스 등에 대해 이야기합니까? 0 간접적으로 전해 들었거나 TV에서 본 것 등을 기억해서 이야기 한다. 1 전해들은 것은 자주 잊어버리지만 직접 봤던 일에 대해서는 이야기 한다. 2 직접 봤던 일도 종종 잊어버려 이야기하지 못하는 때가 있다. 3 최근에 있었던 일을 전혀 이야기 하지 못한다

128 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 15. 여가활동, 취미생활 :예전부터 해오던 화투, 장기, 바둑, 뜨개질, 정원 가꾸기 등의 소일거리나 이웃집방문, 노인정 가기와 같은 여가, 취미생활 을 하십니까? 0 주위의 도움 없이 자신이 원하는 취미생활을 항상 하고 있다. 1 가끔씩 취미생활을 하는 편이다. 2 취미생활이 상당히 제한되어 있어서 기껏해야 노인정에 가서 대화하는 정도다. 3 여가활동이나 취미생활을 하지 않는다. 2 2 점수 현재실행 잠재능력 34 / / 45 S씨는 현재 외출, 약복용, 금전관리, 문단속을 제외한 청소, 몸단장, 식사, 전화걸 기 등은 부분적 도움이 있을 때 비교적 가능한 상태이다. 일상활동평가-복합(S-IADL) 의 현재실행 점수는 34/45점으로 복잡한 기능을 필요로 하는 도구적 일상생활 영역에 서 뚜렷한 수행저하를 보이고 있으나 잠재능력은 다소 잔존하고 있는 것으로 파악되 었다. 이는 정상인과 치매 노인의 절단점인 8/45점을 훨씬 상회하고 있어 치매를 의심 케 하고 일상생활지원요구도가 높은 것으로 판단되어 프로그램 개입 시 도움이 필요 한 부분에 대한 확인과 훈련이 필요한 부분을 고려하여 개입계획을 설계하여야 한다. 나. 일상활동평가-기초(Seoul-Activities of Daily Living, S-ADL) 사용 목적 적용 대상 기초적인 일상활동(basic activities of daily living, ADL)이란 개인이 자신의 육체를 돌보고 유지하는 데 필요한 기본 기술로서 식사, 보행, 목욕, 용변과 같은 신체적인 자기관리활동(physical self-care)을 의미한다(Katz 등 1963). 이와같은 기초 일상활동 기술(ADL)은 임상단계에서 중기를 지난 치 매노인의 임상적인 경과와 변화를 평가하고 비교하는 데 유용하게 사용될 수 있다. 특히, 중기 이후 치매 노인들에 대한 약물치료의 효율성을 평가하 고, 노인의 현재 기능 수준에 맞는 적절한 서비스 제공을 결정하는 데 유용 하다. 치매 노인의 가족 또는 수발인(이하 보호자) 338

129 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 소요 시간 사용 방법 채점 및 해석 약 5분~10분 노인의 최근 한 달 동안의 상태를 고려하여 대답하도록 하며. 각 문항에 대 한 전반적인 질문과 함께 세부적인 질문을 통해 평가의 정확성을 기하도록 한다. 일상활동평가-기초(Seoul-Activities of Daily Living, S-ADL)는 총 12 문항으로 구성되어 있으며, 0~2점의 3점 척도로 단일화하였다. 노인 혼자서 독립적인 수행이 가능할 때 0점을, 기능 수행에 주위 사람의 도움이 필요할 때는 1점을, 그리고 전적으로 다른 사람의 도움이 필요할 때는 2점을 준다. S-ADL 총점의 점수범위는 0점에서 24점까지이며, 점수가 높을수록 기본적 인 일상생활의 독립적인 수행이 어렵다는 것을 의미한다. 건강한 노인 대부분은 자신의 육체를 돌볼 수 있는 기본적인 자기관리가 가 능한 것으로 나타났다. S-ADL은 이와 같이 치매 중기 이후 노인의 상태를 평가하는 데 민감한 것으로 보인다. 하지만 치매의 단계를 평가할 때는 치 매단계 평가도구인 치매임상평가척도나 전반적 퇴화척도를 이용하는 것이 바람직할 것이다. 검사사례 86세 남자 S씨. 담당 생활지도원을 대상으로 검사를 실시하여 총점 6점을 받음. S씨의 일상활동평가-기초(S-ADL) 최근 한 달간의 상태를 고려하여 해당 사항에 V표시해 주십시오. 1. 대변 가리기 대변 조절을 잘 하십니까? 2. 소변 가리기 소변 조절을 잘 하십니까? 3. 세수, 양치, 머리감기 세수나 양치질, 머리감기 등 기본적인 위생관리를 스 스로 하십니까? 0 감독이나 도움 없이 스스로 잘 처리한다. 1 가끔씩 실수하는 편이다. 2 전혀 대변을 가리지 못하거나 관장이 필요하다. 0 감독이나 도움 없이 스스로 잘 처리한다. 1 가끔씩 실수하는 편이다. 2 전혀 소변을 가리지 못하거나 기저귀 또는 요도관을 끼고 있다. 0 모두 스스로 할 수 있다. 1 약간의 도움이 필요하지만 혼자 할 수 있다. 2 혼자서는 불가능하며, 도움을 받아야만 가능하다. 339

130 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 4. 화장실 사용 및 뒤처리 대소변을 보고 난 후, 닦고 옷을 추려 입을 때, 다른 사람의 도움 없이 스 스로 하십니까? 5. 식사하기 음식을 차려주면, 다른 사람의 도움 없이 식사를 하십니까? 6. 옮겨가기 의자에서 바닥으로 옮겨 앉거나 또는 바닥에 앉아 있다가 의자로 옮겨 앉을 때에 도움이 필요합니까? 7. 실내거동, 보행 방에서 거실로 나온다거 나, 부엌이나 다른 방으로 이동하는 경우에 다른 사람 의 도움이 필요합니까? 8. 옷 입기 내복, 외투 등을 포함하 여 계절에 맞는 옷을 옷장 에서 꺼내 입을 수 있고, 단추나 지퍼 등을 스스로 채울 수 있습니까? 9 계단 오르내리기 계단을 올라가고 내려 올 때 다른 사람의 도움이 필 요합니까? 10. 목욕하기 목욕물의 온도조절, 욕 조에서의 목욕, 샤워, 그리 고 목욕 후 머리말리기 등 의 과정에서 다른 사람의 도움이 필요합니까? 11. 홀로 남기 노인이 집에 1시간 이 상 혼자 남겨진 경우가 있 었습니까? 0 도움 없이 스스로 대소변을 본 후에 닦고 옷을 입을 수 있 다. 1 약간의 도움이 필요하지만 혼자 할 수 있다. 2 혼자서는 화장실 사용 및 뒤처리 하는 것이 전혀 불가능 하다. 0 다른 사람의 도움 없이 식사할 수 있다. 1 반찬을 집어 주는 등 누군가가 약간 도와주기만 한다면, 혼자 식사가 가능하다. 2 대부분 누군가가 먹여 줘야 하며, 혼자 식사하는 것이 힘 들다. 0 감독이나 도움 없이 혼자 옮겨 앉는 것이 가능하다. 1 약간의 도움(부축)이 필요하지만 혼자 할 수 있다. 2 전적으로 도움이 필요하며, 도움 없이는 앉지 못한다. 0 지팡이를 사용하지 않고, 혼자 움직이는 것이 가능하다. 1 휠체어를 타거나 약간의 부축을 받아야 움직일 수 있다. 2 혼자의 힘으로 움직이는 것이 불가능하다. 0 혼자 계절에 맞는 옷을 골라, 누군가의 도움 없이 입을 수 있다. 1 계절에 맞지 않는 옷을 고를 경우가 있다. 단추, 지퍼 등 을 채울 때 약간의 도움이 필요하다. 2 전적으로 다른 사람의 도움을 받아야만 옷을 입을 수 있다. 0 혼자의 힘으로도 계단을 오르내리는 것이 가능하다. 1 약간의 도움(부축 등)을 받아야 오르내릴 수 있다. 2 계단을 오르내리는 것이 불가능하다. 0 별다른 어려움 엇이 스스로 목욕할 수 있다. 1 약간은 도움(준비, 때밀기)을 받아야 목욕이 가능하다. 2 혼자 목욕하는 것이 불가능하여 다른 사람에게 거의 의존 하는 편이다. 0 1시간 이상도 아무런 문제 없이 혼자 있을 수 있다. 1 혼자 있을 수는 있지만 자주 확인해 봐야 한다. 2 혼자 있는 것이 불가능하여 항상 옆에서 지켜봐야 한다. 340

131 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 12. 신발, 구두 신기 신발 끈 매기, 신발의 0 아무런 도움 없이 혼자 신을 수 있다. 좌우를 올바르게 찾아 신 1 신발을 신을 때, 약간의 도움이 필요하다. 기, 제 짝을 찾아 신기 등 2 혼자 신발을 신는 것이 불가능하여 항상 평에서 도와주어 신발이나 구두를 신을 때, 야한다. 다른 사람의 도움이 필요합 니까? S씨의 일상활동평가-기초(S-ADL) 점수는 6점으로 대소변기능과 신체이동과 관련 된 부분은 기능이 높으나 기본적인 자기관리와 관련된 영역에서 다른 사람들의 도움 을 필요로 하고 있다. 3 행동증상 평가 가. 신경정신행동검사-간편형 (Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire, NPI-Q) 사용 목적 적용 대상 소요 시간 사용 방법 채점 및 해석 신경정신행동검사(Neuropsychiatric Inventory, NPI)는 검사자가 필요하고 검사에 많은 시간이 소요된다는 단점이 있다. 이러한 NPI의 단점을 보완하 기 위해, 이의 단축형 설문지로서 치매 노인의 보호자가 작성하는 신경정신 행동검사-간편형(Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire, NPI-Q)이 개 발되었다. 치매 노인의 가족 또는 수발인(이하 보호자) 약 5분~10분 검사자가 판단할 때 NPI의 세부항목에 대한 선별 질문 없이도 보호자 스스 로 해당 항목에 대해서 적절한 평가를 할 수 있다면, NPI-Q를 사용할 수 있다. NPI-Q에서는 NPI와 달리 증상의 빈도는 배제하고 심각도(3점 척도) 와 보호자의 고통 정도(5점 척도)를 평가한다. 기본적인 일상생활의 독립적 인 수행이 어렵다는 것을 의미한다. 일반적인 사항은 NPI와 같으나, NPI-Q는 증상의 빈도를 포함하지 않으므로 증상에 대한 총점의 범위는 0~36점이다. 보호자의 고통 정도에 대한 총점 범위는 NPI와 마찬가지로 0~60점이다. 341

132 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 검사사례 86세 남자 S씨. 생활지도원이 신경정신행동검사-간편형(NPI-Q)을 실시함. 행동 증상 총점 8점, 보호자 고통점수 총점 6점을 기록 1. 망상 예 아니오 2. 환각 예 아니오 3. 초조/공격성 예 아니오 4. 우울/낙담 예 아니오 5. 불안 예 아니오 6. 다행감/들뜬 기분 예 아니오 7. 무감동/무관심 예 아니오 8. 탈억제 예 아니오 9. 과민/불안정 예 아니오 10. 이상 운동증상 예 아니오 사람들이 무엇을 훔쳐 갔다고 믿거나 자기를 해치려 한다고 잘못 믿고 있습니까? 심한정도: 고통정도: 누군가의 목소리를 듣는 것처럼 행동합니까? 사람이 없는데도 사람 이 있는 것처럼 그 사람과 대화합니까? 심한정도: 고통정도: 고집이 세졌습니까? 또는 주위 사람들이 도와주려 할 때 도와주는 것을 저항할 때가 있습니까? 심한정도: 고통정도: 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있습니까? 울 때가 있습니까? 심한정도: 고통정도: 보호자와 떨어져 있으면 불안해하거나 화를 냅니까? 다음과 같이 신경이 예민해 보이는 증상이 있습니까? 즉, 숨이 차다고 호소하거 나 한숨을 쉬거나 느긋해 할 줄 모르고 매우 긴장되어 보이는 것 등을 말합니다. 심한정도: 고통정도: 특별한 이유 없이 너무 행복해 보이거나 기분이 좋아 보입니까? 심한정도: 고통정도: 일상생활에 대한 관심이 줄거나 다른 사람의 활동이나 계획에 대해 서 흥미가 줄었습니까? 심한정도: 고통정도: 충동적으로 행동합니까? 예를 들어, 모르는 사람에게 마치 잘 아는 것처럼 말을 잘 건넵니까? 또는 상대방의 기분을 생각하지 않고 말 하거나 감정을 상하게 하는 말을 합니까? 심한정도: 고통정도: 조바심을 내거나 쉽게 화를 냅니까? 예정된 일을 기다릴 때 또는 예정된 일이 늦어졌을 때 잘 참지 못합니까? 심한정도: 고통정도: 반복적인 행동을 보입니까? 예를 들어 특별한 목적 없이 집 안에서 왔다갔다하거나 단추나 그 밖의 물건을 만지작거리거나 장롱이나 서랍을 뒤지는 등 반복해서 하는 행동이 있습니까? 심한정도: 고통정도:

133 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 밤에 자다가 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어나거나 11. 수면/야간행동 또는 낮에 지나치게 낮잠을 많이 자는 행동을 보입니까? 예 아니오 심한정도: 고통정도: 체중이 줄거나 늘었습니까? 또는 좋아하는 음식의 종류가 바뀌었습 12. 식욕/식습관의 변화 니까? 예 아니오 심한정도: 고통정도: S씨의 NPI-Q 총점은 8점이며, 이러한 행동증상으로 인한 보호자의 고통점수는 6 점으로 평가되었다. S씨는 다행감/들뜬기분, 무감동/무관심, 과민/불안정, 이상 운동증 상, 수면/야간행동 등의 행동 상 문제를 보이는 것으로 나타났다. 한편 이들 증상 항 목에 따른 보호자의 고통 정도는 과민/불안정, 이상 운동증상, 수면/야간행동 등의 행 동 상 문제에 대해서 고통이 있으며 특히 수면 야간행동과 이상운동증상(배회)에서 높 은 고통을 호소하였다. 종합하여 판단하면 문제행동이 있으나 생활에 지장을 주는 정 도는 경미한 수준으로 판단되며 재가노인이 아니어서 생활지도원이 업무의 숙련성이 나 개인적 특성으로 고통이 낮은 수준으로 검사되어 좀더 자세한 검사가 필요할 것으 로 판단된다. 4 치매단계 검사 가. 치매임상평가척도(Clinical Dementia Rating, CDR) 사용 목적 적용 대상 소요 시간 사용 방법 치매임상평가척도(Clinical dementia rating, CDR)는 <기억력>, <지남력>, <판단력과 문제해결능력>, <사회활동>, <집안생활과 취미>, <위생과 몸치 장>의 6가지 영역에 대한 평가에 기초하여 치매 임상단계를 5단계로 평정 하도록 구성된 측정도구이다. CDR을 통해서 임상가는 노인의 치매 정도를 판단하고, 치료계획을 설정하며, 치료에 따른 변화를 평가해 볼 수도 있다. 단, CDR은 검사를 실시하는 데 시간이 많이 소요된다는 단점이 있다. 치매 노인과 노인의 보호자 약 40분 본 도구는 반구조화(semistructured)된 면담형식으로 이루어져 있다. 면담 과 평가를 할 때 주의 할 점은 CDR에서 평가하는 기능장애는 치매로 인한 343

134 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 문제가 아닌 신체적 혹은 정신과적인 문제로 인한 기능장애를 포함시키지 않는다는 것이다. 예를 들어서 신체적인 질환이나 별도의 정신질환이 동반 되는 치매 노인에 대해서 CDR을 평가할 때에는 이로 인한 장애를 염두에 두고 치매로 인한 장애만을 평가하여야 한다. CDR을 평가하기 위한 워크시트(worksheet)의 앞부분은 보호자를 대상으 로 노인의 인지기능에 대한 6가지 영역에 대한 질문을 하도록 되어 있다. 평가자는 가능한 한 자세히 노인의 6가지 영역에 대한 기능을 파악하여 기 록해야 한다. 뒷부분은 노인을 대상으로 한 질문으로 <기억력>, <지남력>, <판단력 및 문제해결능력>의 세 가지 영역만을 평가한다. 워크시트에 포함 되지 않은 내용이더라도 노인의 인지장애로 인한 기능을 평가하는 데 중요 한 것으로 판단되는 반응이 있다면 평가자는 이를 기록하여 기능평가에 반 영해야 한다. 이처럼 CDR 평가 중 <기억력>, <지남력>, <문제해결능력> 영역은 노인과 보호자 모두의 진술을 바탕으로 평가자가 비교 검토하여 CDR 점수를 결정하여야 한다. 그 외 <사회활동>, <집안생활과 취미>, <위 생과 몸치장> 영역은 주로 보호자의 진술에 의거하여 영역별 CDR 점수를 결정한다. 이러한 과정을 통해서 검사자는 6가지 영역별로 노인의 기능장애 수준을 결정하며, 이를 바탕으로 하여 최종적인 전반적 CDR(global CDR)의 단계를 산정한다. 채점 및 해석 검사가 종료된 후, 6가지 영역별로 CDR을 평정한다. 6가지 영역별 평정 이 완료되면, 검사자는 이를 종합하여 전반적 치매임상평가척도(global CDR) 단계를 결정한다. 전반적 CDR 단계를 결정할 때, 6가지 영역 중 <기 억력>이 가장 중요한 판단 기준이 된다. 각 영역에 따른 치매임상평가척도 단계별 특징<표Ⅳ-1>과 전반적 CDR 단계를 결정하는 요령<표Ⅳ-2>는 다 음과 같다. 344

135 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <표 Ⅳ-1> 치매임상평가척도(clinical dementia rating, CDR)의 단계별 특징 기억력 Memory (M) 지남력 Orientation 정상 (O) 판단력과 문제해결 능력 Judgement and Problem solving (JPS) 사회활동 Community Affairs (CA) 집안생활과 취미 Home and Hobbies (HH) 치매임상평가척도(clinical dementia rating, CDR)의 단계별 특징 CDR 0 CDR 0.5 CDR 1 CDR 2 CDR 3 기억장애가 전 혀 없거나 경 미한 건망증이 간혹 나타남 일상생활의 문 제를 잘 해결 하며 사업이나 경제적 문제들 을 잘 다툼. 판단력이 전과 같이 양호 심한 기억장애. 가벼운 건망증 중등도의 기억장애로 과거에 반복적 이 지속적으로 서 최근 일에 대한 으로 학습한 것 있거나 사건의 기억장애가 더 심함. 만 기억하고 새 부분적인 회상: 일상생활에 지장이 로운 정보는 금 양성 건망증 있음 방 잊음 시간에 대한 경 미한 장애 외에 는 정상 문제해결능력, 공통점, 차이점 에 대한 약간의 장애 직업, 쇼핑, 자 원봉사, 사회 사회활동에 에서 그룹활동 등 사회활동에 서 독립적으로 정상 수행 집안생활, 취 미생활, 지적 인 관심이 잘 유지되어 있음 있 어서 약간의 장 애 집안생활, 취미 생활, 지적 관심 사가 약간 손상 시간개념에 다소 어 려움을 보임. 사람과 장소에 대해 서는 검사 상 정상이 나,실생활에서는 방 향감각이 떨어질 수 있음 시간개념에 대 한 손상이 심하 고, 장소에 대한 지남력 역시 자 주 손상 문제해결능력, 공통 문제해결능력, 점, 차이점에 대한 공통점, 차이점 중등도의 어려움을 에 대한 장애가 보이나, 사회적 판단 심하며, 사회적 력은 대개 정상 판단력도 대개 는 손상 얼핏보기에는 정상활 동을 수행하는 것처 럼 보이나 사실상 독 립적인 수행이 불가 능 집안생활에 경하지만 분명한 장애가 있고, 어려운 집안일은 포 기함. 복잡한 취미나 흥미 (예를 들어, 바둑)를 상실 심한 기억장 애.단편적인 사실만 보존 됨 사람에 대한 지남력만 유 지되고 있음 Box Score 판단력 혹은 문제해결능 력이 불가능 집밖에서 독립 외견상 혹은 적인활동을 할 실제로 집밖 수 없으나, 외견 에서 독립적 상 집밖에서도 인 활동을 기능을 할 수 할 수 없음 있어보임 아주 간단히 집 안일만 할 수 있고, 관심이나 흥미가 매우 제 한됨 집에서의 의 미있는 활동 불가능

136 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 위생과 몸치장 Personal Care (PC) 정상 정상 신속한 처리가 어려 움 옷 입기, 개인위 생,개인소지품의 유지에 도움이 필요함 개인위생과 몸치장에 많은 도움이 필요하며, 대소변도 지 림 Global CDR CDR Sum of Box <표 Ⅳ-2> 단계별 평정기준 전반적 치매 임상평가척도(global clinical dementia rating)의 단계별 평정기준 기억력 점수=CDR 점수 기억력 점수가 0일때 기억력 외 5가지 영역 중 최소한 두 가지 영역이 기억력과 같은 점수일 때 한 개나 두 개 영역이 기억력 점수와 일치하고, 나머지 영역 점수는 기억력을 중심으로 양분되어 각각 2개 이하씩 흩어 져 있는 경우 CDR=0: 다른 영역도 전부 0이거나 한 가지가 0.5인 경우 CDR=0.5: 위의 사항(CDR=1)에 해당되지 않는 모든 경우 기억력 점수가 0.5일때 기억력 점수가 1,2,3일 때 기억력 외 5가지 영역이 기 억력 점수보다 크든 작든 한쪽으로 치우친 경우 기억력 점수가 1이며 나머 지 영역이 모두 0일때 CDR=1: 나머지 영역 중 적어도 3가지 이상이 CDR 1이상인 경우 CDR=0.5:위의 사항(CDR=1)에 해당되지 않는 모든 경우 기억력을 제외한 5영역 중 3가지 이상이 공통되는 영역일 때 공통 영역의 점수를 CDR 점수로 한다. 만일 세 가지 영역의 점수가 기억력보다 크고(혹은 작고), 두 가지 영역은 기억력보다 점수가 작은(혹은 큰 경우) 기 억력 점수를 전체 CDR 점수로 한다. 기억력 점수에 가장 가까운 점수를 CDR 점수로 한다(예: 기 억력과 한 가지 영역 3, 두 영역 2, 남은 두 영역 1일 때 CDR=2). CDR=0.5 기억력이 0.5 이상인 경우 CDR=0이 될 수 없다. 346

137 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 CDR의 영역별 박스점수의 합(sum of boxes, SB) 치매 임상평가척도의 6가지 영역별 박스점수(box score)를 더한 값으로, 총점 의 범위는 0(치매가 아님) ~ 18점(치매가 매우 심함)이며, 총점이 높을수록 치매 의 정도가 심하다는 것을 반영한다. CDR의 영역별 박스점수의 합을 산정하는 예를 들면, 기억력 1, 지남력 0.5, 판단력과 문제해결능력 1, 사회활동 2, 집안생활 및 취미 1, 위생과 몸치장 1일 때의 CDR SB는 =6.5로 계산된다. 검사사례 86세 남자 S씨. 담당 생활지도원이 CDR 검사를 실시하였음. S씨의 치매임상평가척도 워크시트(CDR Worksheet) - 보호자용 다음 문항을 모두 질문하시오. 만일 노인의 치매임상평가척도 평가에 필요하다면 여 기에 포함되지 않은 다른 질문들을 하십시오. 그리고 추가 질문을 통해 나온 정보를 기록하십시오. 기억력 1. 노인의 기억이나 생각(사고)에 문제가 있습니까? 예 아니오 1a. 만약 있다면, 지속적입니까? 예 아니오 2. 노인은 최근 일들을 잘 기억합니까? 대개 가끔 거의 못함 3. 노인은 쇼핑거리와 같은 간단한 목록을 잘 기억합니까? 대개 가끔 거의 못함 4. 노인은 지난 1년간 기억력의 감퇴가 있었습니까? 예 아니오 5. 노인의 기억장애는 수년간 해오던 매일의 활동들(혹은 퇴직 전부터 해오던 활동)에 지장을 줄 정도입니까? 예 아니오 6. 노인은 몇 주 동안 있었던 여행, 잔치, 친척 결혼식 등과 같은 중요한 사건들을 완 전히 잊어 버리나요? 대개 가끔 거의 그렇지 않음 7. 노인은 중요한 일의 세부적인 것을 잊어버립니까? 대개 가끔 거의 그렇지 않음 8. 노인은 생년월일, 결혼기념일, 직장 생활 등과 같은 먼 과거의 중요한 일을 완전히 잊어버립니까? 대개 가끔 거의 그렇지 않음 347

138 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 9. 노인(S씨)가 기억할 수 있는 최근 사건에 대해 말씀해 주시겠습니까? (나중에 노인 평가를 위해 사건이 일어난 장소, 날짜, 참석자, 기간, 끝난 날짜, 노 인나 참석자의 경로 등에 대해 자세히 알아둘 것) 1주 이내 발생한 일 친구 초상에 문상을 다녀와야 한다며 외출을 하려고 함. 1달 이내 발생한 일 아들이 주고 간 돈이 분실되었다며 경찰서에 신고를 요청 함 10. 노인( 씨)의 생일은? *월 **일(음력 **. *) 11. 노인( 씨)의 고향은? D시 12. 노인의 최종 학력: 학교명 D공립학교 위 치 D시 U동 학 년 6년 13. 노인의 주된 직업(주부나 무직이었을 경우 배우자의 직업)은? **업 14. 노인의 마지막 직업(주부나 무직이었을 경우 배우자의 직업)은? **업 15. 노인이 직업을 그만둔 시기와 이유(주부나 무직이었을 경우 배우자의 직업)는? 1) 시기: 60중반 2) 이유: 1) 잘모르겠다. 지남력 노인이 다음과 같은 사항들을 얼마나 정확하게 알고 있는지 평가하십시오 1. 연도 대개 기억 가끔 기억 거의 기억 못함 알 수 없음 2. 월( 月 ) 대개 기억 가끔 기억 거의 기억 못함 알 수 없음 3. 일( 日 ) 대개 기억 가끔 기억 거의 기억 못함 알 수 없음 4. 요일 대개 기억 가끔 기억 거의 기억 못함 알 수 없음 5. 노인은 시간개념(어떤 일이 다른 일에 비해 먼저 일어났는지)을 혼돈할 때가 있습 니까? 대개 혼돈 가끔 혼돈 거의 혼돈 않음 알 수 없음 348

139 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 6. 노인은 자주 다니는 길에서 익숙합니까? 대개 가끔 거의 못함 알 수 없음 7. 노인은 집에서 거리가 먼 다른 장소로 가는 방법을 잘 알고 있습니까? 대개 가끔 거의 못함 알 수 없음 8. 노인은 집안을 익숙하게 돌아다닙니까? 대개 가끔 거의 못함 알 수 없음 판단력 및 문제해결능력 1. 일반적으로 현재 노인의 문제해결능력은 어떤 상태입니까? 과거에 비해 나빠지지 않았다 괜찮은 편이나 과거만큼 좋진 않다 그저 그렇다 좋지 않다 전혀 불가능하다 2. 노인은 간단한 돈 계산을 잘 합니까?(예: 잔돈 바꾸기, 거스름돈 받기 등) 장애 없음 어느 정도 장애 심한 장애 3. 노인은 돈관리나 간단한 업무처리를 잘 합니까?(예: 가계부 관리, 공과금 납부 등) 장애 없음 어느 정도 장애 심한 장애 4. 노인은 집안의 위급한 일에 적절히 대처합니까?(가스가 샌다든지, 작은 불이 났을 경우) 전과 같이 잘함 사고장애로 전에 비해 저하 다른 이유로 전에 비해 저하(이유를 기술) 보호자: 349

140 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 5. 노인은 어떤 상황이나 설명을 잘 이해합니까? 대개 가끔 거의 못함 알 수 없음 6. 노인은 전과 같이 사회생활이나 대인관계에서 적절히 행동합니까? 대개 가끔 거의 못함 알 수 없음 사회활동 직업 활동 1. 노인이 아직 일을 하고 있습니까? 예 1-1 번 문항으로 아니오 1-2 번 문항으로 해당 사항 없음(전혀 직업 생활을 안 한 경우) 2 번 문항으로 1-1. 노인이 기억이나 사고의 문제로 직업 생활에 심각한 장애가 있습니까? 거의 또는 전혀 없음 가끔 항상 알 수 없음 1-2. 노인이 기억장애나 사고장애로 직업을 그만두었습니까? 예(일부) 아니오 알 수 없음 사회적 활동 2. 노인이 운전을 하신 적이 있습니까? 예 2-1번 문항으로 아니오 3번 문항으로 2-1 노인이 현재 운전을 하고 있습니까? 예 2-2번 문항으로 아니오 2-3번 문항으로 2-2 노인이 현재 운전을 하고 있다면, 사고장애로 인한 문제나 위험이 있을 수 있 겠습니까? 예 아니오 2-3 노인이 운전을 그만두었다면 기억력이나 사고장애로 운전을 그만두었습니까? 예 아니오 3. 노인이 혼자 필요한 물건을 살 수 있습니까? 거의 또는 전혀 못함 대개 가능 가끔 가능 알 수 없음 350

141 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 남의 도움 없이는 혼자 물건 사기가 불가능, 소수 항목의 물건 구입은 가능, 같은 물건을 여러 번 사거나 빠트림 4. 노인이 혼자서 집밖의 활동을 수행할 수 있습니까? 거의 또는 전혀 못함 가끔 가능 대개 가능 알 수 없음 대개 남의 도움 없이는 활동을 수행할 수 없음, 일상적인 일에 장애가 있음. 예) 교회나 모임에 참석하기, 미장원에 가기, 특별한 활동에의 참여. 예)투표 5. 노인이 집안일 외의 사회활동에 참여하고 있습니까? 예 아니오 아니라면 그 이유는? 아프기 전부터 원래 사업일 외에는 사회활동이 전혀 없었음 6. 노인의 일상생활을 관찰해 볼 때, 행동에 문제가 있습니까? 예 아니오 권유를 하지 않으면 가만히 있거나 초조하게 움직이는 행동을 보인다. 7. 노인이 요양원에 있다면, 사회적인 활동에 잘 참여하나요? 예 아니오 해당 사항 없음 * 사회활동에서 노인의 장애 정도를 평가하기에 정보가 충분하지 않다면, 더 조 사를 하십시오. * 사회활동: 종교 활동, 친구나 친척 방문, 정치적 활동, 직업 활동, 전문적 모 임, 사교 모임, 봉사활동, 교육 프로그램 등 집안 생활과 취미 1a. 노인이 집안일을 하는 데 어떤 변화가 생겼습니까? 없다 1b. 노인이 여전히 잘 하는 집안일에는 어떤 것들이 있습니까? 없다 2a. 노인의 취미 생활에는 어떤 변화가 있습니까? 없다. 2b. 노인이 여전히 잘 하는 취미 생활에는 어떤 것들이 있습니까? 없다 3. 노인이 요양원에 있다면, 더 이상 잘 할 수 없는 일은 어느 것입니까? 없다 351

142 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 일상생활: 장애 없음 중 간 심각한 장애 4. 노인이 집안일을 수행할 수 있는 능력 자세한 내용을 적으시오. 옆에서 이야기를 하면 이불개기, 휴지통에 넣기와 같이 간단한 일은 가능하다. 5. 노인이 집안일을 다음 중 어떤 수준에서 수행하는 지 선택하십시오. (보호자에게 직접적으로 질문을 할 필요는 없음) 의미 있는 활동은 불가능(많은 관리가 필요하며, 이부자리 정리 등의 단순한 활 동만 가능함) 제한된 활동만 가능(관리 하에서는 설거지나 식탁정리를 그런대로 하는 경우) 일부 활동은 독립적으로 수행(진공청소기 같은 기구를 이용하거나 간단한 식사 준비) 일반적 수준은 아니더라도 일상적 활동 가능 일상적 활동을 정상적으로 수행 * 중요한 점: 집안생활과 취미에서 노인의 장애정도를 평가하기에 정보가 충분 하지 않다면, 더 조사를 하십시오. * 집안일: 요리, 빨래, 청소, 장보기, 쓰레기 버리기, 정원(마당)에서의 일, 기본 적인 집 수리 등 * 취미: 뜨개질, 그림 그리기, 수예, 독서, 접대, 사진, 정원 가꾸기, 영화나 음악 감상, 목공 조각, 스포츠 등 위생과 몸치장 다음 일들을 얼마나 잘 수행하는지 평가하시오. 1. 옷 입기 도움 없이 수행 때로 단추를 잘못 채우는 등 실수를 함 자주 옷 입는 순서를 잊고 잘못 입음 혼자서는 옷을 입기가 불가능

143 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 2. 씻기, 몸 치장 3. 식사 4. 대소변 가리기 도움 없이 수행 재촉이 있어야 수 때로 도움이 필요함 행함 항상 또는 거의 항 상 도움필요 깨끗한 식사와 적 합한 식기 사용 숟가락을 사용하나 지저분하게 식사 간단한 고형 음식만 혼자 먹을 수 있음 식사시 전적으로 거 들어 주어야 함 정상 때로 소변을 실금 자주 소변을 실금 대소변 모두 못 가림 S씨의 치매임상평가척도 워크시트(CDR Worksheet) 노인용 기억력 1. 기억력이나 사고의 장애가 있습니까? 예 아니오 2. 조금 전 당신의 배우자(혹은 가족)로부터 근래 당신이 경험한 일들에 대해 들었습 니다. 그 일들에 대해 말씀해 주시겠습니까? (필요하다면, 사건이 일어난 장소, 날짜, 참석자, 기간, 끝난 날짜, 노인나 참석자의 경로 등에 대해 자세히 물어보십시오.) 1주 이내 대개 맞는 기억 대개 틀린 기억 - 꽃을 심은 이야기를 함. 1개월 이내 대개 맞는 기억 대개 틀린 기억- 색동옷을 입은 이야기 3. 제가 이름과 주소를 불러 드리겠습니다. 제가 말하면 따라 말하십시오. 기억하는지 나중에 다시 물어보겠습니다.(각 단어를 정확히 따라할 때까지 최대 3번 반복하십 시오.) 353

144 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n (전혀못함) 서울시 종로구 이화동 42번지 박철수 서울시 종로구 이화동 42번지 박철수 서울시 종로구 이화동 42번지 박철수 (각 횟수에 따라 정확히 반복한 부분에 대해 밑줄을 치십시오) 4. 생일이 언제입니까? 음 ** 월 *일 5. 고향이 어디입니까? D시 6. 최종적으로 다녔던 학교에 대해 말씀해 주십시오. 학교명 D공립학교 위치 U동 학년 6년 7. 주요 직업(주부나 무직이었을 경우 배우자의 직업)은? 운전 8. 마지막 직업(주부나 무직이었을 경우 배우자의 직업)은? 기억 안남 9. 직업을 그만둔 시기와 이유(주부나 무직이었을 경우 배우자의 직업)는? 기억안난다. 10. 앞에서 기억하라고 했던 이름과 지명을 말씀해 보십시오. 서울시 종로구 이화동 42번지 박철수 지남력 다음 질문에 대한 노인의 대답을 그대로 적으시오. 1. 올해가 몇 년도입니까? 97년 2. 지금이 몇 월입니까? 3월 3. 오늘이 며칠입니까? 14일 4. 오늘이 무슨 요일입니까? 목요일 5. 이곳은 어디입니까? 노인정 맞음 틀림 맞음 틀림 맞음 틀림 맞음 틀림 맞음 틀림 354

145 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 6. 여기가 무슨 시(혹은 군)입니까? D시 7. 지금 몇 시입니까? 오후 3시 ) 8. 같이 내원한 사람이 누구인지 아십니까? 요양원 식구 맞음 틀림 맞음 틀림 맞음 틀림 판단력 및 문제 해결능력 지침: 노인이 처음에 0점에 부합되는 답변을 하지 못할 경우, 그 문항에 대해 노 인이 얼마나 이해하고 있는 지를 평가하고 가장 유사한 점수를 주십시오. - 공통점 예 : 연필과 볼펜의 공통점은 쓰는 도구입니다. 다음 두 가지의 공통점은 무엇입니 까? 1. 개...호랑이 호랑이는 잡아 먹는 성질, 개는 잡아 먹히는 것. (0 = 포유동물, 동물, 짐승) (1 = 털이 있다, 꼬리가 있다, 네발이 있다) (2 = 모양이 비슷하다, 기어 다닌다, 위험하다, 문다) 2. 눈...귀 공통점이 없다 (0 = 감각, 감각기관) (1 = 기관, 신체의 일부, 얼굴에 있다) (2 = 눈으로 보고 귀로 듣는다, 사람에게 필요하다 등 적절하지 못한 대답, 차이점) - 차이점 예 : 설탕과 소금의 차이는 단 것과 짠 것입니다. 다음 두 가지의 차이점은 무엇입 니까? 3. 거짓말...실수 거짓말은 엉뚱한 말을 지어내는 것, 실수는 깜박한것 (0 = 하나는 고의로 한 것이고 다른 하나는 고의가 아닌 것) (1 = 하나는 나쁜 것, 다른 하나는 좋은 것 또는 하나만 설명할 경우) (2 = 그 외의 다른 대답, 공통점) 355

146 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 4. 자전거...오토바이 엔전, 자전거는 사람이 발로 (0 = 하나는 사람의 힘으로, 다른 하나는 기계의 힘으로 움직이는 것) (1 = 그 외의 다른 대답) - 계산 원은 10원짜리 몇 개와 같습니까? 20개 맞음 틀림 6. 하루에 500원씩 1주일을 모으면 얼마입니까? 35000원 맞음 틀림 7. 20에서 3을 계속 빼 보십시오. 17, 14, 11 맞음 틀림 - 판단력 8. 길거리에서 남의 지갑이나 수첩을 주웠을 때는 어떻게 해야 할까요? (0 = 누구의 것인지 알아서 돌려준다. 경찰서나 파출소에 가져가서 신고한다. 주소 가 적혀 있으면 우송한다) (1 = 누구의 것인지 알아본다. 주인을 찾아주도록 어머니에게 말씀드린다. 신문에 광고한다. 주인을 찾아본다. 이름이 있는지 찾아본다. 찾아준다(설명 없이)) (2 = 어머니에게 말씀드린다. 내가 갖는다. 주위에 물어본다. 우체부에게 돌려준다) 9. 일상에서의 장애와 문제점 그리고 왜 평가를 받는가에 대한 노인의 인식 병식 있음 부분적 병식 거의 병식 없음 356

147 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 기억력 Memory (M) S씨의 치매임상평가척도(CDR) CDR 0 CDR 0.5 CDR 1 CDR 2 CDR 3 기억장애가 전 가벼운 건망증 중등도의 혀 없거나 경미 이 지속적으로 장애로서 한 건망증이간 있거나 사건의 혹 나타남 부분적인 회 상: 양성 건망 증 일에 대한 기억 장애가 더 심 함. 일상생활에 지장이 있음 기억 심한 기억장애. 심한 기억장애. 최근 과거에 반복적 단편적인 사실 으로 학습한 것 만 보존됨 만 기억하고 새 로운 정보는 금 방 잊음 Box Score 지남력 Orientation (O) 정상 시간에 대한 경 시간개념에 미한 장애 외에 는 정상 다 시간개념에 소 어려움을 보 임. 사람과 장 소에 대해서는 검사 상 정상이 나, 실생활에서 는 방향감각이 떨어질 수 있음 대 한 손상이 심하 고, 장소에 대 한 지남력 역시 자주 손상 사람에 대한 지 남력만 유지되 고 있음 판단력과 문제해결능 력 Judgement and Problem solving (JPS) 일상생활의 문 제를 잘 해결하 며 사업이나 경 제적 문제들을 잘 다룸. 판단 력이 전과 같이 양호 문제해결능력, 공통점, 차이점 에 대한 약간의 장애 문제해결능력, 공통점, 차이점 에 대한 중등도 의 어려움을 보 이나, 사회적 판단력은 정상 대개 문제해결 능력, 공통점, 차이점 에 대한 장애가 심하며, 사회적 판단력도 대개 는 손상 판단력 혹은 문 제해결능력이 불가능 직업, 쇼핑, 자 사회활동에 있 얼핏보기에는 집밖에서 독립 외견상 혹은 실 원봉사, 사회에 어서의 약간의 정상활동을 수 적인 활동을 할 제로 집밖에서 0 사회활동 서 그룹활동 등 장애 행하는 것처럼 수 없으나, 외 독립적인 활동 0.5 Community 사회활동에서 보이나 사실상 견상 집밖에서 을 할 수 없음 1 Affairs 독립적으로 정 독립적인 수행 도 기능을 할 2 (CA) 상 수행 이 불가능 수 있어 보임 3 집안생활과 취미 Home and Hobbies (HH) 집안생활,취미 생활,지적인 관 심이 잘 유지되 어 있음 집안생활,취미 생활, 지적관심 사가 약간 손상 집안생활에 경 하지만 분명한 장애가 있고, 어려운 집안일 은 포기함. 복 잡한 취미나 흥 미(예를 들어 바둑)를 상실 아주 간단한 집 안일만 할 수 있고, 관심이나 흥미가 매우 제 한됨 집에서의 의미 있는 활동 불가 능

148 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 위생과 몸치장 Personal Care (PC) 정상 정상 신속한 처리가 어려움 옷 입기, 개인 개인위생과 위생, 개인 소 지품의 유지에 도움이 필요함 몸 치장에 많은 도 움이 필요하며, 대소변도 지림 Global CDR: 2 CDR-SB: 13 영역별 치매임상평가척도 평가 기억력 수발자는 S씨가 최근 일은 거의 기억하지 못하는 등 분명한 기억장애가 지속되고 있으며, 이로 인해서 직업 및 일상생활에 심한 장애가 있다고 보고하였다. 특히, 최근 사건에 대한 기억장애 정도가 1주일 이내, 1달내에 발생한 일에 대해서 거의 다른 기 억을 하였다. 그 외 최종학력, 고향, 직업, 생년월일에 대하여는 정확히 기억하고 있었 으나, 직업을 그만둔 시기와 이유, 신상정보나 먼 과거의 일은 부분적으로 기억하고 있다. 이를 종합해 때, 기억력 영역에 대한 CDR 단계는 심한 기억장애, 과거에 반복 적으로 학습한 것만 기억하고 새로운 정보는 금방 잊음 의 CDR 2 등급에 해당하는 것으로 보인다. 지남력 S씨는 공통점 대해 종류에 대해 유형별 특징 인식능력은 부분적으로 잔존하고 있으 며 차이점에 대해서는 명확하게 인식을 하고 있는 것으로 검사되었다. 계산능력은 단 순하고 간단한 계산은 가능하였다(200원은 10원짜리 20개, 20에서 3을 빼는 것). 판 단력은 주운 물건에 대해 처리 방법을 인지하고 있으며 검사를 받는 이유에 대해서도 병식이 있어 이를 종합할 때, S씨의 판단력 및 문제 해결능력에 대한 치매임상평가척 도 단계는 문제해결능력, 공통점, 차이점에 대한 중등도의 어려움을 보이나, 사회적 판단력은 대개 정상 의 CDR 1 등급에 해당하는 것으로 평가되었다. 그러나 수발자는 S씨의 판단력 및 문제해결능력에 대해 문제해결 능력,공통점, 차이점에 대한 장애가 심하며, 사회적 판단력도 대개는 손상 의 CDR 2 등급에 해당되는 것으로 검사되어 추후 재검사가 필요할 것으로 판단된다. 358

149 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 판단력 및 문제해결능력 수발자는 S씨는 시간지남력에서 년도, 월, 시간에 대해서는 거의 인식하지 못하며, 날짜와 요일은 기억하고 있다. 장소지남력에 대한 평가에서, 수발자는 S씨가 자주 다 니는 길은 간혹 혼자서도 다닐 수 있을 정도이나 먼 거리는 보호자가 반드시 동행해 야 한다고 답하였으며, 검사 상으로 장소에 대해서는 요양원과 지역을 알지 못해 상당 히 손상되어 있음을 확인하였다. 그밖에, 사람에 대한 지남력은 과거와 연결된 기억은 회상치 못하나 현재 누구와 있는 것에 대해서는 적절히 유지되고 있었다. 이를 종합할 때, S씨의 지남력 영역에 대한 치매임상평가척도 단계는 시간개념에 대한 손상이 심 하고, 장소에 대한 지남력 역시 자주 손상 의 CDR 2 등급에 해당하는 수준이었다. 사회활동 수발자는 S씨가 인지기능 저하로 인하여 직업활동이 불가능하다고 보고 있으며, 혼 자서 필요한 물건을 구입하기 어렵고 집밖의 사회활동에는 전혀 참여를 할 수 없다고 하였다. 따라서 사회활동 영역의 치매임상평가척도 단계는 외견상 혹은 실제로 집 밖 에서 독립적인 활동을 할 수 없음 의 CDR 3 등급으로 평가하였다. 집안생활과 취미 및 일상생활 S씨는 지시에 의해 이불개기와 옆에 있는 쓰레기를 버리는 일은 가능하지만 나머지 집안일은 불가능한 것으로 검사 되었다. 그리고 예전부터 성역할이 구분이 분명하여 가사활동에 참여치 않아 현재의 활동능력에 영향을 미치는 것으로 판단되어 발병 이 후 장애인지는 불분명하나 실행능력은 낮은 것으로 나타났다. 또한, TV 시청이나 신 문 정독과 같은 과거의 취미에 대해서는 흥미를 잃은 상태이다. 이를 종합해 볼 때, 집안생활과 취미 영역의 치매임상평가척도 단계는 아주 간단한 집안일만 할 수 있고 관심이나 흥미가 매우 제한됨 의 CDR 3 등급이 적절하였다. 위생과 몸치장 옷입기와 몸씻기 및 치장은 항상 도움이 있어야 가능하나 식사, 대소변 가리기 등에 서는 독립적인 수행에 전혀 어려움이 없는 상태이다. 따라서 위생과 몸치장의 치매임 상평가척도 단계는 옷 입기, 개인위생, 개인 소지품의 유지에 도움이 필요함 에 준하 는 CDR 2 등급에 해당하는 것으로 평가될 수 있다. 359

150 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 전반적치매임상평가척도(global CDR) 단계 및 CDR SB의 산정 위에 평가한 각 영역별 치매임상평가척도 단계와 산정기준에 의거하여 전반적 CDR 단계 를 결정할 수 있다. S씨의 경우, 기억력, 지남력, 위생과 몸치장이 CDR2등 급, 사회활동과 집안생활, 취미는 CDR3등급, 판단력과 문제해결능력영역이 CDR 1 등 급으로 평가되었으므로, 앞에서 제시된 전반적 CDR 산정기준에 의거하여 기억력 이 외의 다섯 가지 영역들 중 최소한 두 가지 영역이 기억력과 같은 점수일 때는 기억력 점수 등급이 전반적 CDR 등급 점수와 동일하다 는 지침에 따라 S씨의 전반적 CDR 등급은 2 등급으로 평가된다. 아울러 영역별 치매임상평가척도를 더한 CDR SB는 13 이었다. 최종 해석 S씨는 전반적 CDR"이 2 등급에 해당하는 중등도의 치매증상을 보이고 있다. 세부 적으로, 사회활동과 집안생활 및 취미 영역은 CDR 영역들 중 손상이 가장 심한 것으 로 평가되었고, 이에 비해 판단력과 문제해결능력은 장애가 적은 것으로 나타났다. 한 편, K-MMSE 점수는 17점, S-SDQ 점수는 24점, S-ADL 6점, S-IADL 34점을 보였 으며, 이는 앞서 제시한 CDR 단계에 따른 평가도구들의 평균 및 표준편차에서 CDR 2 등급에 해당하는 점수들과도 거의 일치하였다. 이러한 결과는 S씨에 대한 평가가 비교적 합리적으로 이루어졌음을 알 수 있으나 CDR검사에서 집안생활과 취미에 대해 수발인의 판단이 노인과 일치하지 않는 점은 추후 재검사 필요한 것으로 판단된다. 360

151 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 4) 문제행동 (1) 정의 28) 노인정신의학이나 신경과학 분야에서 주로 사용되는 용어는 BPSD(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)이다. 이것은 국제노인 정신의학회 (International Psychogeriatric Association, 1996)에서 용어의 통합을 통해 진단 과 치료 및 연구의 질적 향상을 도모하기 위해 주창한 것으로 치매 노인에서 주 로 발생하는 지각, 사고내용, 경동 혹은 행동 증상 을 일컫는다(Finkel, 2000; 김 경애, 2003 재인용). 서구에서 요즘 강조되고 있는 견해는 치매 행동이 내적 요구에 의한 것으로 이 해되고 분석될 수 있다는 욕구에의해 유도되는 행동(Need-driven Dementiacompromised Behavior, NBD) 이다. 즉 치매노인이 보이는 행동은 어떤 목적을 이 루기 위한 것으로 일생을 통해 형성된 스트레스 대처 기제가 치매로 인해 변화된 양상으로 나타나는 것이므로 욕구를 잘 파악하는 것이 중요하다는 것이다(Algase 등, 1996; 김경애, 2003 재인용). 우리나라는 한국어로 표현하기에 가장 무리가 없는 문제행동(problematic behavior) 이라는 용어를 선택하였고, 이것의 정의를 치매로 인한 부적절한 행동 으로 노인 자신이나 다른 사람에게 신체적, 정서적으로 부정적인 결과를 초래하거 나 간호제공자의 중재나 감독이 요구되는 행동 이라고 하였다. (2) 문제행동의 유형 및 대처방안 29) 1 치매증상의 신체적 문제행동 및 대처방안 가. 수면장애 치매노인 대다수는 밤에 상태가 나빠지며 수면장애를 경험한다. 모든 수면장애 가 문제가 되는 것은 아니지만 자다가 일어나서 부적절한 행동을 하고 다른 사람 28) 김경애(2003), 시설 치매노인의 문제 행동 사정 도구 개발, 서울대학교 대학원 29) 김주희, 김정현(1998), 치매노인의 문제행동 유형, 간호학탐구 361

152 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 을 긴장시키거나 자해를 하는 것은 문제행동이다. 어둠은 노인의 방향감각을 더 나쁘게 하고 혼동을 가져온다. 또한 시간에 대한 감각을 상실한다(김주희 외, 1996; 김주희외, 1998 재인용). 밤에도 갑자기 일어나서 활동하려고 온 집안을 헤 매고 다닐 수 있고 때로는 화장실을 찾지 못하여 옷장이나 휴지통에 용변을 볼 수 있다. 또한 자다가 일어나서 매우 놀라 소리치면서 도움을 요청하고 떠나려는 행 동을 보이기도 한다. 이러한 문제는 치매 말기에서 더욱 심화된다. 대처방안 다양한 활동을 하고 각성, 수면 리듬을 만든다. 생리적 욕구를 채워줌으로써 잠을 잘 수 있도록 한다. 잠들기 전에 흥분상태를 가라앉히도록 옆에 있으면서 안정시켜주고 하체를 따뜻하게 해준다. 우울증으로 인한 수면장애의 경우는 약물치료가 필요하다. 통증을 유발하는 신체건강상태를 파악한다. 나. 식사장애 연하곤란으로 인하여 삼키지 못하는 일이 있을 수 있고 먹는 것을 거부하는 행 위나 반대로 먹을 것을 너무 많이 섭취하는 행위가 나타날 수 있다. 이 모든 것을 식사장애로서 영양장애로 이어질 수 있기 때문에 문제가 된다(김주희 등, 1996: Chenitz, Stone & Salisbury ; 김주희 외, 1998 재인용). 대처방안 이식 - 위험한 물건을 눈에 띄지 않도록 한다. - 치아가 없는 노인은 조용히 손가락을 집어넣어 이물질을 제거한다. - 치아가 있는 경우는 좋아하는 다른 음식과 바꾼다. 거식 - 식사할 때 너무 옆에서 거들어 주지 않는다. 362

153 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 - 몸이 아프거나 식사환경과 수발자를 바꾸어 본다. 과식 - 금방 식사를 하고 나서도 먹지 않았다고 재촉하는 노인에게는 "식사를 만들어 드릴께요."라고 말하며 함께 장을 보러 나간다든지, 야채를 함께 다듬는 것을 해보는 것도 좋다. - 기분을 다른 곳으로 돌릴 수 있도록 산책이나 놀이 혹은 가벼운 일 등을 함께 하도록 한다. - 아무리 시도해 보아도 먹을 것을 찾을 때에는 간식 등 가벼운 것을 주도 록 해 본다. - 경우에 따라서는 부엌 달력에 식사를 하고 난 다음 "서로 잊어버리지 않 도록 써 놓자"고 말하고 노인과 함께 "아침식사를 했다", "점심을 했다" 라고 기입하도록 한다. 노인이 밥을 먹지 않았다고 하면 "밥 먹었다. 라 고 써 있지요."라고 말하면 납득하게 된다. 다. 개인위생수발에 대한 저항 행위 개인위생을 게을리 하게 되며 수동적으로 움직이려고 하고 옷을 갈아입거나 목 욕하는 일을 거부할 수 있다. 옷을 갈아입어야 하고 목욕하여야 하는 의미를 잊어 버려 모르게 되므로 나타날 수도 있고 물을 두려워하거나 목욕방법과 순서를 잊어 버려 어떻게 할지 엄두가 나지 않을 때도 거절한다(김주희 등, 1996: 한국치매가 족회, 1994: Chenitz, Stone & Salisbury ; 김주희 외, 1998 재인용). 대처방안 기분 좋은 상태를 파악하여 접근한다. 목욕환경을 개선한다(물리적 환경, 수발자 관계 등) 라. 실금 하지의 움직임이 특히 둔화되면서 사지의 운동 강직이 올 수 있고 이로 인하여 일어서서 걷는 신체적 운동이 힘들어지고 걸어가다 갑자기 넘어지는 현상이 일어 363

154 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 나기도 한다. 상의를 입고 벗길 때 동작이 팔의 강직으로 인하여 매우 어려워진다. 이러한 신체 정신적인 신경 근육 장애 현상이 오면서 실금이 함께 나타나게 된다. 실금은 비뇨기 장애가 원인이 되어 올 수도 있겠지만 대부분 치매 말기에 나타나는 신경 근육 장애의 하나라고 보여 진다(김주희 등, 1996 ; 김주희 외, 1998 재인용). 대처방안 일반적인 원칙 - 실금을 하더라도 화를 내지 않는다. - 기저귀를 가급적 사용하지 않는 것이 필요하다 절박성 요실금의 경우 - 원인이 되는 전립선비대증 등을 치료한다. - 복압( 腹 壓 )이나 자연히 오줌이 새는 경우 약제를 사용하여 치료한다. 보행장애인 경우 치매노인의 방 가까이에 화장실을 만들거나 근처에 이동식 변기를 놓는 등의 주변 환경을 정비할 필요가 있다. 치매에 의한 것 - 화장실의 장소를 알기 쉽게 한다. 화장실로 향하는 화살표를 표시하거나 화장실에 큰 표식을 붙인다. 야간에는 화장실 자체와 방, 복도에 조명을 켜서 밝게 해 둘 필요가 있다. - 화장실과 다른 장소를 혼동하지 않게 한다. 치매노인이 혼동한 이유를 생각해 본다. 복도와 방의 구석 등에 배뇨하는 경우에는 그 장소에 이동식변기를 두는 등의 대책을 세운다. - 정해진 시간을 두고 배뇨를 유도한다. 뇨의( 尿 意 )의 유무에 상관없이 시간을 정해 놓고 화장실로 모시고 간다. 자명종 시계를 이용하거나 음악으로 신호하거나 하는 것도 효과적이다. 2 치매증상의 정신적 문제행동 및 대처방안 가. 기억력 및 판단력 장애 최근 사건에 대한 기억력 장애가 가장 현저하며, 이로 인해 새로운 정보를 받 364

155 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 아들이는 능력이 소실되어 교육이 불가능하며 익숙하던 길을 잃어버리든가 자기 방이나 화장실을 찾아갈 수 없게 된다. 또한 시간관념이 없어지며 공간, 사람, 물 건에 대한 개념이 소실되어 지남력이 떨어지고 판단력조차 없어진다(김주희 등, 1996: 유광수, 1996: Stone ; 김주희 외, 1998 재인용). 대처방안 기억 못하는 것을 반복해서 말하면 오히려 작화 현상을 보이므로 수발자는 그것을 인지하였다면 그냥 수용하고 넘어가야 한다. 특히 상대와 대면하지 않고 이야기하는 전화상의 대화내용은 더 전달하지 못하므로 수발자가 노인과의 대화 도중 이상한 점을 발견하였다면 직접 상 대방에게 확인해 보는 것이 좋다. 수발자는 노인이 물건을 두는 곳을 기억하여 노인이 물건을 찾을 때 함께 찾아보도록 하여 스스로 발견하도록 하고, 자주 두는 곳을 적어 잘 보이는 곳에 붙여둔다. 과거 이야기를 할 땐 우선 수용하고, 대화내용은 즐거웠을 때나 자랑스러울 때로 초점을 맞추도록 하며 노인의 이야기를 경청하고 공감해주거나 지지 해준다 나. 남을 성가시게 하는 행동 같은 질문을 반복하고 같은 행동을 반복하여 자기에게 관심을 보일 때까지 성 가신 행동을 반복한다. 물건을 이리저리 옮겨 다시 정리하는 행동을 보일 수 있고 가족들 주변을 떠나지 않고 계속 맴돌 수 있다(김주희 등, 1996: 대한간호협회, 1997: 한국치매가족회, 1994: Chenitz, Stone & Salisbury, 1991: Howell & Watts, 1990). 대처방안 생각의 흐름이 고정되고 기억력이 극도로 감퇴되기 때문에 일어나는 일이다. 같은 질문을 한다고 짜증내거나 대답을 회피하지 말고 간단하게라도 변화 없는 대답을 해주고, 교육되는 것을 기대하기는 어렵지만 지금의 질문이 365

156 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 여러 번 반복되었음을 일깨워주는 것이 좋다. 관심과 교제 및 끊임없는 대화를 원하는 노인의 마음에 상처를 주지 않도 록, 반복해서 대답을 하고 짜증내지 않도록 해야 한다. 다. 배회행위 배회는 치매노인의 문제행동 중 비교적 많은 빈도를 보이는 심각한 문제이다. 가족들이 더 이상의 간호를 집에서 할 수 없다고 결정하는 이유가 될 수 있는 행 동이 배회이다. 이러한 배회는 거의 목표 없이 혹은 방향감각이 상실된 유형인데, 판단력이 점차 떨어지면서 초조하고 불안한 정서상태에서 밖으로 나가고자 하는 행위가 증가한다. 이웃 가게에 가서 물건을 집어올 수도 있고 때로는 빠른 시간 안에 무작정 한없이 거리를 배회할 수 있다. 살던 환경이 변화된 경우 새로 이사 온 집을 낯선 집으로 생각하여 더욱 방황할 수 있다(김주희 등, 1996: 대한간호협 회, 1997: 한국치매가족회, 1994: Chenitz, Stone & Salisbury, 1991: Howell & Watts, 1990 ; 김주희 외, 1998 재인용). 대처방안 인지장애에 의한 행동 : 말을 걸어서 쉬게 하거나 본인의 방 앞에 이름표 나 표시를 해둔다. 욕구로 인한 행동 : 집단 활동이나 모임에 참여할 것을 권유하여 커뮤니케 이션을 도모하고 산보를 함께 가는 것도 효과적이다. 충동적인 행동 : 배회공간을 확보하고 위험이 없으면 주의하여 지켜보는 것만으로 충분하며 때때로 말을 걸어서 쉬게 하거나 음료나 다과를 권유하 여 체력소모를 막는다. 반복 적인 행동 : 말을 걸어서 쉬게 한다. 위험이 없으면 주의하여 지켜보 는 것만으로 충분하다. 목적 없는 행동 : 집단 활동이나 간식을 권유하거나 집단 활동에 융화될 수 있게 한다. 정신증상(환각, 망상)에 의한 행동 : 약물치료가 효과적이다. 366

157 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 라. 부적절한 성적 행동 치매노인은 속옷을 벗거나 하의를 벗은 상태로 밖에 나갈 수 있는데 이러한 경 우 성적 욕구 때문이라기보다는 옷이 불편하거나 옷 입는 방법을 잊어 잘못 입은 상태일 수 있다. 부적절한 성행동을 보일 때도 있는데 자위행위를 아무데서나 내 보이거나 이성과의 신체접촉을 시도하기도 한다. 판단 미숙에서 오는 본능 행위로 볼 수 있다(김주희 등, 1996: 대한간호협회, 1997: 한국치매가족회, 1994: Chenitz, Stone & Salisbury, 1991: Howell & Watts, 1990 ; 김주희 외, 1998 재인용). 대처방안 이러한 행동은 반드시 성적 충동에 의해서 유발된다는 것을 의미하지는 않 는다. 즉, 옷이 너무 꼭 끼기 때문에 옷을 벗거나, 혹은 사타구니가 간지러 워서 방문객 앞에서 자신의 성기를 만지거나, 목욕탕에 가고 싶기 때문에 바지를 벗는 행위를 할 수도 있음을 이해한다. 만약 치매노인이 자신의 속옷을 벗으려 하거나 자신의 성기를 만지려는 것 을 보면, "손 치우세요!"와 같은 중요한 말을 반복해서 사용하면 실수를 방 지할 수 있다. 치매노인이 성적으로 부적절한 행동을 수행할 때, 수발자는 그들이 그 활 동을 즉각 멈추지 않으면, 그들이 좋아하는 것을 가져간다고 경고한다. 특히 과거에 노출증의 기왕력이 없는 치매노인이 우울한 기분 때문에 암시 적인 태도로 행동하기 시작 할 경우에 그렇다. 따라서 환자가 새로운 약을 먹고 있는지 조사한 후에 의사와 상의한다. 마. 환각, 망상 불안감이나 기억력 상실, 판단력 상실 등 복합적 원인으로 올 수 있다. 불안감 이나 기억장애로 인하여 물건을 어디에 두었는지 모를 때 다른 사람이 가져갔다는 생각하는 피해망상이 많이 나타나며 아무것도 없는데 캄캄한 밤에 창문에서 누가 들어오려 하는 것 같이 불안해하고 문 앞에 누군가가 왔다 갔다 한다며 벌벌 떨기 도 한다. 환상을 보기도 하고 누가 무엇이라고 지시하는 말을 듣는다든다 또는 때 367

158 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 때로 딴 사람들이 자기 흉을 본다고 들으므로 매우 위험한 문제행위라고 볼 수 있 다(김주희 등, 1996: 유광수, 1996: 한국치매가족회, 1994: Chenitz, Stone & Salisbury, 1991: Howell & Watts, 1990 ; 김주희 외, 1998 재인용). 대처방안 절대로 거짓말이 아니니 부정은 하지말라. 부정하게 되면 나중에 반발을 사 아무 말도 하지 않거나 부정하는 사람을 멀리한다. 이거나 들리는 것을 인정해주어 안심시킨다 수발자는 처음 듣는 자세로 노인의 호소에 진지한 마음으로 경청한다. 고민하는 노인의 문제를 해결할 수 있도록 같이 협력하는 자세를 보여야 보인다. 야간 조명이 어둡거나 낮에 어두운 방에 노인을 혼자있게 하면 착시나 환 시를 일으키게 할 수 있다. 환시가 보일 경우 방의 조명을 켜두고 잠들게 한다. 조명이 지나치게 밝아도 불면이나 환각을 일으킬 수 있으므로 주의하여야 한다. 바. 폭력행위(공격적 태도) 폭력 행위는 치고, 밀치고, 물어뜯고, 큰소리를 내며 욕하고 위협적인 몸짓을 하는 것으로 의심하는 사고방식, 지능저하로 인한 착란, 상실감, 환상이나 자극에 대한 감수성 장애로 올 수 있다. 분노 감정이 잘 나타나고 특히 피로할 때 심해질 수 있다(김주희 등, 1996: 한국치매가족회, 1994: Chenitz, Stone & Salisbury, 1991 ; 김주희 외, 1998 재인용). 대처방안 수발자가 안정된 대응을 한다 입소자끼리 다툼이 있을 때 한쪽에 잘못이 있더라도 공평한 입장을 견지하 는 것이 중요하다. 368

159 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 호소에 귀를 기울이고 무엇 때문에 고민하고 있는지를 살펴서, 난폭한 행 위를 일으키는 상황을 분석한다. 자극을 줄이고 가능한 한 빨리 흥분을 진정시킨다. 기분이 좋아지는 다른 것에 관심이 가도록 별도의 활동을 권유한다. 증상이 심할 경우에 약물치료를 사용한다. 사. 편집적이며 의심이 많은 행위 원인이 무엇이든 간에 다른 사람을 피하고 신체적인 폭행, 도벽이나 치료에 대 해 수발자를 비난하는 것과 같은 편집적이고 의심 많은 사고를 수반하는 행동은 가족과 수발자를 괴롭히고 고통을 준다. 이러한 행동은 착각이나 환각의 시작으로 보아야 한다. 또한 다른 사람에 대한 부당한 의심 혹은 노인 자신은 계획된 희생 자라는 잘못된 인식, 잘못된 관념과 관계가 있다(김주희 외, 1996: 한국치매가족 회, 1994 ; 김주희 외, 1998 재인용). 대처방안 치매노인과 논쟁하지 말고, 비난당하더라도 방어하지 않는다. 순전히 논리적인 수준에서 문제를 처리한다. 치매노인을 여러 집단의 사람들로부터 멀리한다. 치매노인의 편집증을 이해한다. 활동을 할 때 충분한 설명을 한다. 치매노인이 의심을 하면서 비난하는 경우 가볍게 무시하고, 간략히 설명하 며, 화제를 바꾸거나, 잃어버린 물건을 찾으려고 한다. 전문가의 도움을 받는다. 아. 수집행위 등 부적절한 행동 쓸모없는 물건을 모아서 장롱이나 서랍장, 이불 속에 넣거나 대변을 서랍장, 요 밑, 장롱 밑에 놓아두거나 만지작거리고 벽에 바르는 등의 부적절한 행동을 할 수 있다. 이는 기억력 장애로 인한 심리적인 불안 또는 뇌의 기질적인 병변으로 자신 369

160 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 이 하는 행동의 목적을 알지 못하거나 물건이나 사람을 식별할 수 있는 능력의 상 실로 인해 나타나는 증상이다(김주희 외, 1998). 대처방안 화를 내거나 야단치지 말고 노인의 감정을 이해하고 따뜻한 마음으로 포용한다. 주변 환경을 청결하게 유지하고 쓰레기통은 뚜껑을 덮거나 눈에 잘 뜨이지 않는 곳에 옮겨 놓는다. 단순한 일거리를 함께 하면서 바람직한 자극인 격려와 칭찬을 하여 심리적 안정과 자신감을 갖도록 하여 부적절한 행동을 줄일 수 있도록 한다. 동네 가게에서 생각 없이 물건을 집어 올 수도 있으므로 노인의 증상에 대해 미리 알려주어 후에 돈을 지불하겠으니 노인을 나무라지 말라고 부탁한다. 방에 물건을 감출만한 수납공간을 가능한 한 줄인다. 자. 우울 증상 기억력 사실을 자각하면서 좌절감을 느끼게 되고 우울 증상을 나타낸다. 이러 한 우울 증상을 생활을 위축시키고 일상생활에 지장을 초래하며 식욕부진, 수면장 애의 원인이 된다(김주희 등, 1996: 유광수, 1996: 한국치매가족회, 1994 ; 김주 희 외, 1998 재인용). 대처방안 상대방을 자극하는 말은 하지 않는 것이 중요하다. 상대방을 꾸짖기보다 "좋아질 테니까 힘을 내라"등의 격려가 필요하다 병이 시작되고 1~2개월 정도의 급성기에는 휴식이 필요하고 잘 먹고 자는 것이 중요하다. 적절한 산책이나 운동이 필요하다. 중도의 정신증상이 보일 땐 정신과의 약물치료가 필요하다. 우울상태 속에서 비교적 남기 쉬운 증상에 아무것도 흥미를 보이지 않고 아무런 행동도 하지 않는 상태인 의욕저하가 있다. 노인의 경우 치매로 오인하는 경우가 많은데 그런 오인이 없도록 해야 한다. 370

161 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 4 문제행동사정도구 30) 사정도구의 필요성은 다음과 같다. 31) 첫째 상태의 효율적 관찰이다. 문제행동이 항상 일정한 시간에 나타나지 않기 때문에 노인에 대해 사정도구가 있을 경우 일관성 있는 관찰과 기록이 유지되어 증상 대처에 효율적이다. 둘째는 수발자들 간의 의사소통력 향상이다. 수발자들 간의 용어명명과 문제행 동에 대한 정의가 일치되면 노인에 대한 적절한 수발이 이루어 질 수 있다. 셋째는 효과성확인이 용이해 진다. 척도에 의거하여 문제행동중재프로그램 개입 전과 개인 후의 효과성이 확인되어 효율적 효과적 중재프로그램 개발이 가능하다. 구 분 내 용 비 고 CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) DBS (Disruptive Behavior Scale) BEHAVE-AD (Behavioral Pathology in Alzheir's Disease Rating Scale) NPI (Neuropsychiatric Inventory) 요양원 거주 치매노인의 문제 행동을 사정하기 위하여 개발되었다(Cohen-Mansfield, Marx 등 1989). 7점 빈도 척도로서 지난 2주간을 기준으 로 간호제공자가 보고하는 형식임. 29개 항목으 로 개발되었지만 이후 연구에서는 연구자에 따 라 몇 항목씩 추가하거나 삭제하여 적용. Beck 등(1997)은 1983년부터 1991년 사이에 발표된 문헌에서 공격이나 파괴 행동을 측정하 는 15개의 도구를 고찰하여 603개의 행동목록 중 최종적으로 45개를 추려내어 Disruptive Behavior Scale (이하 DBS)을 개발 치매노인에게서 자주 나타나고 간호제공자를 방해하며 약물이나 기타 방법으로 중재가 가능 한 행동증상들을 측정하기 위한 도구 치매의 유형에 따른 행동의 차이점에 민감하지 않음을 지적하면서 치매 유형에 따른 행동 특 성을 포함한 도구 p.399 참조 p.400 참조 p.401 참조 p.402 참조 30) 김경애(2003), 시설 치매노인의 문제 행동 사정 도구 개발, 서울대학교 대학원 31) 최대헌(2006). 치매 문제행동 사정과 대처워크샵, 시립중계노인복지관 371

162 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n COBRA (Caretaker Obstreperous-Behavior Rating Assessment) Scale BEAM-D(Behavioral and Emotional Activities Manifested in Dementia) Scale 치매로 인한 다루기 힘든 행동들을 사정하는 도구 훈련을 받은 전문가가 치매노인을 오래 동안 알고 지내던 수발제공자를 면담을 통해 자료를 수집해야 함 직접적으로 관찰되는 행동(target behavior)과 수발제공자의 얘기를 듣고 추론하여 알 수 있 는 행동(inferred behavior) 으로 구분하여 문제 행동 평가 p.403 참조 p.404 참조 (3) 문제행동에 대한 관리 치매의 중기 단계는 종종 다루기 힘든 행동 변화로 특징지어 진다. 이 때가 대 부분의 가족들이 치매시설의 도움을 찾는 때이기도 하다. 각 대처사례 뒤에는 증 세의 설명과 더불어 가능한 원인들을 소개하였고 도움이 될 만한 관리 방법을 제 시하였다. 먼저 노인의 문제행동을 다루는데 있어 기본이 되는 원리를 알아본 후 각각의 문제행동을 분석해 보도록 한다. 1 기본 원리 가. 시설 수발에 대한 기본 가정 치매노인의 증상은 매우 다양하다. 노인을 보호한 경험이 많다고 하더라도 절대로 내일 무슨 일이 일어날지는 알 수 없다. 요양원 직원으로서 우리는 치매를 치료하거나 노인에게 최근의 일들을 기 억하도록 가르칠 수는 없다. 우리는 노인들의 삶의 질 향상과 가족 및 친 구들의 환자와의 만남의 질을 향상시키는 데 많은 일을 하게 된다. 대부분의 시설생활노인들이 고의적으로 고집을 부리거나 비열하게 굴거나 의심하거나 비정하게 행동하는 것은 아니다. 일반적으로 뇌손상이 그들이 하고자 하는 것과 다르게 행동하도록 만드는 것이다. 그러나 치매노인은 존엄적인 대우를 받을 가치가 있는 인간이다. 372

163 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 치매노인은 기능적으로 장애가 있기 때문에 의존적이다. 이 질환은 점진적 으로 악화되는 병이다. 그러므로 점점 더 도움과 감독이 필요하게 된다. 가 족, 자원봉사자, 전문가 및 비전문가 모두의 연합된 노력이 필요하다. 결코 한 가지 전문분야의 노력으로 해결되는 문제가 아니다. 치매는 가족중심의 접근이 필요하다. 가족이 없다면 노인의 보호계획은 새 로운 가족을 창출해 낼 수 있도록 짜여져야 한다. 2 전반적인 수발 목표 가. 노인 가족을 안심시켜라. 직원들은 노인들이 무엇을 필요로 하는지를 가족들에게 지속적으로 알려준다는 것을 가족들에게 분명히 하라. 노인은 어디가 아프고 무엇이 잘못되었다고 얘기는 못하지만 정규적이고 일상적인 의료적 검사를 통해 수준 높은 수발을 받고 있음을 가족에게 보인다. 노인들에게 다음 사항을 분명히 주지시킨다: 여러분의 가족들은 여러분이 어디 있는지 알고 있어요. 여러분께서 도움이 필요할 때는 저희 직원들 이 언제나 도와줄 것이니 안심하세요. 나. 노인의 남아 있는 기능을 축하하라. 나빠진 기능만을 너무 과도하게 걱정하지 않는다. 당신의 어머니는 아직도 빛나는 눈과 미소를 지니고 계신다. 다. 간호가 지속된다는 것을 확신시켜라. 할머니를 절대로 혼자 내버려두지 않을 거예요. 라. 노인이 잃은 기능을 대신하라. 당신의 어머니에게 매일 깨끗하고 새로운 옷을 입혀 드린다는 것을 우리가 보증합니다. 마. 노인이 잃은 충동조절 능력을 메워 준다. 노인을 안내하고, 기분을 전환시킨다. 노인이 화나 있을 때, 많은 질문을 하지 않는다. 373

164 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 무엇이 곤란한 행동을 초래하는지 파악한 후, 그 상항이 되지 않도록 관리 한다. 바. 노인의 체면을 존중해 준다. 노인의 어른 된 감정을 존중할 수 있는 방법들을 실시하여 다른 주위 사람과 방문객이 배울 수 있도록 하라. 3 일반적으로 유념해야 할 사항 해야 할 것 가능한 한 모든 것을 단순하게 하라. 노인이 같은 질문을 반복해서 물을 것을 예 상하고 있어야 한다. 노인에게 간단하게 수행할 수 있는 과제만 을 주라. 노인을 많이 만져주라. 노인은 당신을 따라다니고, 당신이 항상 어 디 있는지 알고 싶어 한다는 사실을 기억 하라. 노인의 손을 잡아라. 부드럽게 대하라 한 번에 하나의 지시를 하라. 노인이 화나게 하는 행동을 해도 무시해 버 려라. 침착하고, 즐거워하라. 충분한 휴식을 취하라. 노인이 (가능하다면) 단순한 허드렛일이라 도 하게 하라. 유머감각을 유지하라. 하지 말아야 할 것 당신의 질문에 정확히 대답하길 기대하지 말라. 노인이 같은 질문을 반복해서 할 때 화를 내지 말라. 노인에게 무엇을 시킨 후, 노인이 완벽하게 하리라고 기대하지 말라. 노인이 서두르게 하지 말라. 노인에게 너무 많은 책임을 부여하지 말라. 노인이 어떤 말이나 이름이나 상황을 파악 하길 기대하지 말라. 노인의 행동을 자신에게 유감이 있어서 그 런다고 받아들이지 말라. 노인을 꾸짖거나, 노인과 논쟁하지 말라. 노인이 모든 것을 혼자 하도록 강요하지 말라. 노인에게 선택권을 주지 말라. 화내지 말라. 크게 떠들어대지 말라. 374

165 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 (4) 문제행동 대처사례 32) 1 사회적인 지위- 그는 정상적으로 보인다 사례 선미가 아버지를 뵈러 요양원에 갔을 때, 옛 고등학교 교장 선생님이 시사주 간지를 보고 계신 것을 보게 되었다. 아마 절 기억하지 못하시겠지만, 제가 고등학교 다닐 때, 교장 선생님이셨어요. 선생님도 여기 누굴 방문하러 오 셨나요? 그녀가 김 교장 선생님께 물었다. 김 교장이 웃으며 대답했다. 물론 내가 널 기억하지- 넌 예쁘고 학교를 무척 사랑했었지. 그들이 잠시 대화한 후에 김 교장 선생은 서서히 설명하기 시작했다- 자신은 여기에 있을 필요가 없다. 자기 아파트를 지금 수리중인데 그의 아들집에는 방이 없어서 자기는 그저 수리가 끝날 때까지만 여기에 있을 것이라고. 선미는 분개하여 즉시 간호사에 다가가 물었다. 아프지 않은 사람들이 왜 요양원에 지내시죠? 얼마나 우울하시겠어요. 하지만 그 간호사는 김 교장이 옛 교정시절은 모두 기억하지만 매일 똑같은 시사주간지를 읽고 지금 그가 어 디에 있는지 조차 모른다는 것이었다. 그가 이 요양원에 1년이나 있었어도 그 는 화장실이 어딘지, 그의 자녀들이 어디에 있는지 또는 그가 몇 살인지 조차 모른다. 선미가 옳다- 그는 보기에는 멀쩡해 보인다. 과거의 사회적 지위가 어떻게 작용하는가? 과거의 사회적 입장(지위)이 질병 초반 부분 동안은 계속 유지되기도 한다. 김 교장 선생님은 이제까지 살아오면서 머리에 아주 깊숙이 새겨진 기억들에 의존하여 일반적인 대화나 의견을 말할 수 있었다. 치매초기의 노인들은 겉으로 보기에는 아 파보이지 않는다. 그리고 그들은 외적으로는 활력이 넘쳐 보통 사람들의 눈에는 정 상인으로 간주된다. 과거의 사회적 지위는 김 교장께 유리한 점이 된다. 사회적 역 량은 김 교장이 주의의 친분관계인 사람들로부터 어른으로서의 존엄과 존중을 받을 수 있게 한다. 또한 그가 가끔 자신의 무력함을 깨달을 때, 과거의 사회적 지위로부 터 얻게 되는 존경심은 그의 자아존중감을 회복시켜주기도 한다. 우리의 목적은 노 인이 과거의 사회적 지위를 가능한 한 오랫동안 지닐 수 있게 돕는 것이다. 32) 김영숙(2002), 치매에 대한 통합적 접근, 교육과학사에서 발췌. 375

166 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 직원들의 반응 방법 노인이 어른으로서의 대화를 시도하려고 하며, 그 대화가 옛날 일이건 최 근 일이건 대화를 이끌어 가려고 노력하라. 일상적인 질문 그리고/또는 일 상적인 대답을 통해 그가 이해되고 있다고 느껴지게 하라. 교장선생님은 옛 고등학교에 있었을 때를 무척 좋아하시는 것 같군요. 그곳이 왜 그 렇게 좋은 학교죠? 절대로 노인이 현실로 되돌아오도록 질책하지 말라. 다음처럼 말하는 것은 도움이 안 된다. 교장 선생님, 선생님은 자기 자신을 돌보지 못하기 때문 에 여기 있는 거 아시죠? 선생님은 선미를 기억하시지 못하면서 아는 체 하시는 거죠? 대화는 짧게 해야 한다. 김 교장은 하고 있던 생각을 지속시키기가 힘들 수도 있다. 또는 한 말을 계속 반복하거나 중간에 딴 이야기를 꺼낼 수도 있다. 그러나 짧고, 기분 좋은 대화를 직원이나 방문객과 했다면 그 대화 내용을 잊은 후에도 노인은 기분이 좋을 것이다. 2 우울증/무관심/고립- 왜 그는 더 이상 아무것에도 관심이 없나? 사례 최 선생은 아내가 교통사고로 죽은 후에 치료를 위해 요양원에 오게 되었다. 치료기간이 예상보다 더 길어졌다. 그가 퇴원할 때쯤 되었을 때, 그에게는 사 고로는 설명되지 않는 기억상실증과 성격변화가 있다는 것이 뚜렷해졌다. 검 사결과 치매의 초기현상일 수도 있다는 결과가 나왔다. 집에 최 선생을 돌볼 사람이 없었기 때문에 그가 자신을 돌볼 수 있는 능력이 회복될 때까지 요양 원에 머무르기로 했다. 물리치료로 그의 보행 능력은 나아졌지만 자신을 돌볼 능력은 향상되지 못했다. 서서히 최 선생은 물리치료와 작업치료를 거부하기 시작했다. 그의 아내, 가 족, 친구, 자기 사업 현황에 대해 묻지도 않았다. 그저 자기 방에만 기거하며 살 이유가 없다. 나는 이제 사람도 아니다 라는 것만 계속 중얼거렸다. 그가 간단한 일을 하려다 실수하고는 죽고 싶다- 날 제발 죽게 나둬라- 난 너무 고통을 받고 있다 라고 소리 질렀다. 그에게 용기를 북돋아 주려고 하는 말과 더 열심히 해보라는 조언도 소용이 없었다. 직원들은 그가 자살할 가능성이 있다고 보고 자살 예방수단을 써야 할지를 고려했다. 376

167 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 우울증은 치매노인에게 어떤 영향을 끼치나? 어떤 노인이라도 우울할 때는 재미있어하던 일도 중단하고, 안절 부절하고, 주 의 집중이 어렵고, 살 기분이 나지 않는다. 이것은 모든 사람이 때때로 느끼는 일 시적인 슬픔이나 무력감과는 구별되는 것이다. 치매 초기의 노인은 현실적으로 우울해 있는 경우가 많다. 대부분의 치매노인 들은 무엇인가 제대로 되고 있지 않다는 것을 대강 느낄 수 있다. 예전에 익숙한 것들도 제대로 못하겠고 실수가 많다. 우울이 병적인 상태로 인정되기 위해서는 어떤 비극적 사건에 대해 슬퍼하는 반응이 아니면서 우울기간이 꽤 길어야 하고, 정도도 심해야만 한다. 우울증을 가진 치매노인들은 평상시보다 더 생활을 못한다. 지속되는 슬픈 감정은 그들이 하는 모든 일에 영향을 주며 그 주위 사람들 모두에 게도 영향을 준다. 치매노인의 집중기간은 안 그래도 짧은데, 거기에 우울증이 겹 치면 더 짧아진다. 치매상은 고쳐지지 못하지만 항우울제를 복용함으로써 우울한 기분은 좋아질 수 있다. 특히 뇌에 어떤 화학물질이 부족하여 우울증이 초래됐으 면 특히 이런 약기 효과가 있다. 어떤 의사들은 피검사를 통해 노인이 항우울제가 잘 듣는지 여부를 결정하기도 한다. 도움이 될 수 있는 방법들 어떤 상황에서 최 선생님이 자신을 가치 없이 느끼는지 살펴본다. 그가 항 상 슬퍼하고 있나 아니면 특정한 사람이나 활동이 그를 슬프게 만드는지 알아본다. 의사에게 알리고 도움이 될 만한 약이 있나 묻는다. 그에게 프로그램에 참여하고 활동하라고 강요하지 않는다. 그와 함께 특별 한 시간을 가지며 그가 얼마나 가치 있는 사람인지 말해 준다. 최 선생님은 자신이 너무 건강해 보이면 홀로 집에 가야만 한다고 생각할 지 모른다(그의 쓸데없이 필요 이상의 일도 걱정할 수 있다.) 그가 필요로 하는 만큼 돌봐 줄 것이라고 안심시킨다. 어떤 치매 초기의 노인들은 자신이 그 요양원에 있는 다른 사람들과 비교 해 볼 때, 아파 보이지 않는다는 것을 깨닫고 자신이 자리만 차지한다고 377

168 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 속상해 할 수 있다. 최 선생님에게 그의 기억력 문제 또한 심각히 고려해 야 할 가치가 있다고 말해준다. 그것은 의학적인 병이고 그를 게으르거나 꾀병을 부린다고 생각지 않는다고 알려준다. 직원, 목사님, 혹은 가족 중 한 사람과 노인과의 소중한 관계는 치매 초기 의 우울증을 많이 감소시킨다. 그를 제일 편하게 만드는 사람과 자주 대화하고 시간을 보낼 수 있도록 권유한다. 이러한 사람을 파출부나 부엌에서 일하는 사 람처럼 그를 매일 잠깐씩 밖에 보지 않지만 눈여겨보는 사람일 수도 있다. 절대로 노인의 죽고 싶어 하는 심정에 대해 동의하지 말라. 그저 그의 우 울한 감정을 존중해주고 그가 곧 다시 예전의 상태로 되돌아 올 것을 확신 한다고 말해준다. 그러나, 격려하기 위해 연설하는 것은 삼가야 한다. 그 런 연설은 노인으로 하여금 그의 현재 감정을 무시하고 자신을 이해하지 못한다고 느끼게 할 수 있다. 치매노인들은 자살을 시행할 능력을 갖고 있지 못하다. 하지만, 위험한 물 건을 치우고 노인을 더 자주 점검해 보는 게 현명하다. 노인은 혼돈상태가 더 악화됨에 따라 자살에 대한 얘기를 더 자주 하지만 말 속에 담긴 감정 은 덜 강력해짐을 알 수 있다. 치매노인들은 자신이 말을 반복하는 것을 알고 있는 경우도 있다. 3 왜 김 여사는 식당의 식탁에서 수저 등을 가지고 나가나? 사 례 김 여사는 매력적이고 명랑한 60대의 여성으로서 방문객들에게는 민첩하고, 사교적이며 친절하게 보인다. 그녀는 매일 정장과 구드를 신고 언제나 어디를 가는 중인 것 같았다. 그녀는 종종 농정리나 옷장 청소를 하는 친구의 바에서 무엇인가를 가져오며 방에서 남기고 간 사탕이나 과일을 줍는 것을 볼 수 있다. 한 번은 어떤 남자노인의 침대까지 올라간 일이 있는데 그 남자가 같이 침대 에서 자자고하자 화를 낸 적이 있다. 그녀는 매 식사 후, 식탁에서 수저 등을 꼭 가지고 나오자, 그것들이 그녀의 것이 아니라고 말해도 대꾸도 안했다. 나 중에는 방에 들어와서 그녀의 룸메이트에게 소리를 지른다. 나가! 여기는 네 방이 아니야. 그건 내 동생의 침대란 말이야 378

169 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 왜 노인들은 자신의 것과 남의 것을 혼동하는가? 요양원의 치매노인들은 그들 생각에 잃어 버렸다고 생각되는 물건을 찾으려고 애쓰는 일이 많다. 그 잃어버렸다고 생각되는 물건을 김 여사에겐 눈에 익은 물건 인데 아무리 찾아봐도 없기 때문에 여기저기를 기웃거린다. 그녀는 어떤 것이 그 녀의 물건이고 아닌지 구별 할 수 있는 능력을 잃었기 때문에 방들이 모두 같게 보이고 자신의 옷마저도 못 보던 것 같이 느낄 수 있다. 덧붙여 치매노인은 종종 예절에 대한 기억을 잊는다. 전에는 정중하고 예절바 른 여성이었어도 방에 노크도 없이 들어오거나, 사람들 앞에서 옷을 벗고, 식탁 앞 에서도 지저분하게 행동한다. 김 여사가 생각하는 자신은 절대로 그녀의 것이 아 닌 것을 가져가지 않는다는 것이다. 그러나 다른 사람들이 자신의 것을 가지고 갔 다고 믿는다. 그녀의 독립된 삶은 자신을 이렇게 나쁜 곳에 집어넣은 못된 자식들 에 의해서 물거품이 됐다고 생각한다. 그녀는 지금 무엇을 찾고 있는지는 잘 모르 지만 그 무엇인가를 어디에 잘못 놔두지 않은 것은 확실하다고 생각한다. 그녀는 자신이 정확한 사람이기 때문에 무엇을 잘못 놔주는 실수는 안한다고 믿는다. 아마 자신의 룸메이트나 자주 목욕을 하라는 그 직원이 자신의 것을 훔쳐 갔다고 믿는다.-어린것이 감히 나에게!- 우리는 김 여사의 머릿속에 어떤 생각들이 지나가는지 추측밖에 할 수가 없다. 치매노인들이 눈에 익은 자신의 물건을 계속 찾거나, 그들에게서 가장 친한 사람 들을 도둑으로 의심하거나, 남의 물건을 가져가면서도 자신의 잘못을 시인하지 않 는 것은 의례 있는 일이다. 모든 침대들이 같이 보이고 아마 그 침대가 자신의 침 대라고 생각했을 것이다. 아니면 그 방을 지날 때, 매우 피곤해 있어서 그 침대가 아주 편해 보였을 수도 있다. 치매노인들은 방문에 써있는 이름을 점검하지 않는 다. 어떤 노인들은 잘 때 옷도 갈아입지 않는다. 어떤 치매노인들은 수년 동안같이 지내 온 룸메이트를 못 알아보기도 한다. 도움이 될 수 있는 방법들 가장 좋은 방법은 예방하는 것이다. 김 여사가 한 곳에서 자기의 옷장만을 손대게 하던지 한 직원이 그녀를 지켜볼 수 있도록 한다. 379

170 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 치매 노인들은 도덕적인 훈계나 이치 있는 설명이라도 반응하지 않는 경우 가 많다. 부끄럽지 않으세요, 박 여사한테서 사탕을 뺏다니, 다시 돌려줘 요. 또는 이 방은 김 여사님의 방이 아니에요. 박 여사님의 이름이 문에 써 있잖아요. 김 여사님의 사탕을 따로 있어요. 라고 말하지 말라. 만약 다른 사람의 방에 있는 것을 보면, 관심을 딴 데로 끌어야 한다. 그녀 가 남의 것을 가지고 있으면 그녀에게 무엇을 좀 들고 있으라고 한 후, 그 녀가 손을 뻗을 때 그녀가 가지고 있는 물건을 조용히 뺏은 후 다시 제자 리에 갖다놓는다. 정원에 한 번 가볼까요? 라고 말하며 방에서 데리고 나 온다. 그녀가 물건을 숨기는 곳이 어딘 지를 알아둔다. 치매노인들은 휴지통이나 침대 밑 등 같은 곳에 계속해서 물건을 숨긴다. 다른 사람의 방을 뒤지는 그녀의 행동을 어떤 다른 행동으로 대신해주라. 그녀가 뒤질 서랍 하나를 주고 딴 서랍들을 잠그라. 가구의 나사를 자주 푸 는 사람에 게는 플라스틱 파이프를 주어서 그것을 풀고 조이고 하게 하라. 만약 김 여사가 계속 남의 의자에 앉으면 그녀의 의자를 찾아보자고 한다. 남의 의자보다 김 여사님의 의자에 앉아 계신 것이 항상 더 편해 보여요. 아마 집같이 편할 거예요. 다른 사람의 방들은 돌아다니는 것은 화장실을 찾고 있는 것일 수 있다. 화장실에 데리고 간 후, 여기에 이왕 왔으니 화장실을 사용하시겠어요? 라고 말하라. 4 배회- 여기서 집에 어떻게 가죠? 사례 실업가였던 72살의 윤 선생은 요양원 대문 앞에 서서 매일 사람들에게 집까지 차를 태워달라고 공손히 물어 본다. 보통 그는 자기의 차는 수리중이라고 하던지 자신의 부인이 그를 안태워 준다고 하였다. 한 번은 그는 골프 치는 사람처럼 옷 을 입고 요양원 앞에서 차를 태워줄 사람을 찾은 적이 있다. 그의 부인이 요양소를 방문할 때마다 그는 늘 그녀의 차가 있는 곳까지 쫓아왔 380

171 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 다. 한바탕 설득을 벌린 후 그의 부인은 매일 눈물을 흘리며 떠났다. 그는 부인 에게 자주 전화해서 가끔 감옥에 있으니 보상할 돈을 가지고 지금 당장 오라고 말을 한다. 그의 옛 집에 가는 기차가 언제 오냐고 간호사들에게 자주 묻는다. 요즈음 그는 방문객들에게 자신이 현재 어떤 호텔에 있다고 하거나 그의 컨트리 클럽의 식당에 있다고 얘기한다(재미있는 일은 요양원에서 식사 후 꼭 팁을 남겨 둔다는 것이다). 때때로 그의 방은 사무실 이 되고 그의 침대 옆에 있는 탁자는 그의 서류철 이 된다. 직원들은 지속적으로 그를 감시해야하는 자신들의 책임감에 회의를 갖는다. 어 느날 밤 그는 파자마를 입고 거리를 돌아다니다가 경찰에게 끌려온 적이 있다. 그는 신문사에서 종종 전화하여 그가 있고 싶지도 않은데 잡혀있다고 얘기한다. 그는 또 경찰이나 그의 변호사에게 아무 때나 전화한다. 그의 옛 명성과 그의 자유와 정의 를 바라는 탄원으로 그는 대중의 동정을 얻기도 했다. 엎친 데 덮 친 격으로 몇몇의 기억력이 손상된 노인들이 그를 로봇처럼 따르기 시작했다. 왜 배회하게 되는가? 배회는 치매노인들에게 매우 큰 문제이므로, 치매의 어떤 다른 중세보다도 많 은 이론과 해결책이 제시되었다. 노인들은 배회하게 하는 것이 무엇이던지 간에 그것은 가족, 요양원 그리고 나아가서는 지역사회에 큰 암시를 준다. 어떤 이론들 은 배회의 원인을 옛 생활 방식에 기초를 둔다. 배회하는 사람들은 옛날에 매일 돌아다니고 쉬지를 못하고 스트레스를 어떤 방법으로도 못 푸는 사람들이다. 어떤 심리학자들은 노인이 배회하기 바로 전에 어떤 일이 생기는지 관찰함으로 써 원인을 찾으려한다. 어떤 심리학자들은 노인들이 견딜 수 없는 현실에서 벗어 나려고 배회한다고 믿는다(예를 들면 요양원에서 낯선 사람들과 사는 것). 또 다 른 심리학자들은 상실감(집같이 친숙하고 즐거웠었던 어린 시절로 돌아가고 싶은 욕구)이 원인이라고 본다. 흥미로운 것은 많은 가족들이 실제로 노인들을 그들의 어린 시절 집에 데리고 가면 노인들은 그것들이 모두 가짜이다 라고 말한다. 이런 행동은 처음 가본 곳에서 뿐만 아니라 집에서도 일어난다는 것을 잊어서는 안 된다. 어떤 전문가들은 배회하는 일을 불안이나 목표가 없다는 표현으로 본다. 또는 어떤 뇌손상에서 온 자아자극에 대한 욕구의 표현이라고 본다. 381

172 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 도움이 될 수 있는 방법들 노인이 배고픈지, 화장실에 가려는지, 불편한지, 또는 정말로 길을 잃은 것 인지 확인하라(윤 선생은 그의 방에서 몇 발자국만 떨어져도 정말 길을 잃 은 것 같이 생각할 수 있다). 배회하는 노인들의 사진을 찍어두고(필요한 경우, 경찰들에게 주기 위해), 각 노인들에게 신분 팔찌를 손목에 끼게 하라(기억 손상증, 요양원 주소와 전화번호가 적혀있어야 함). 노인은 가방(가방, 코트, 신발)에 자극을 받아 배회하는 수도 있다. 때때로 신 발, 코트, 가방을 치우는 것만으로도 떠나야 한다는 생각을 잊게 만들 수 있다. 만약 요양원 내에서 쉽게 길을 잃는 노인이 있다면 노인의 등에 15번 방 으로 데려다 주시오 라는 쪽지를 신중히 노인의 등에 붙여준다. 단, 이것은 노인과 원들이 빨리빨리 바뀌는 큰 요양원에서만 필요하다. 직원이 잘 볼 수 있는 곳에서 배회하게 하거나 규칙적인 배회코스를 개발 할 수 있게 도와주라. 자기 자신의 옛 생활과 연결할 수 있는 물건을 통해 방을 찾을 수 있게 도 와주라(윤 선생이 참여했던 월남전 사진을 방문에 붙여주면 도움이 될 수 도 있다). 윤 선생은 사람이 많아서 붐비고 좁은 상황에서는 혼돈스러운 나머지 스트 레스를 받아 빠져나가고 싶은 생각이 들 수도 있다. 윤 선생을 그런 상황 에 두지 말라. 윤 선생이 문밖에 나갈 때 뒤에서 따라가라, 그가 어디로 가고, 어디서 아 무 목적 없이 기웃거리나를 잘 지켜보고 그가 두려워하는 듯할 때 그를 요 양원으로 데리고 와라. 그는 방황의 경험은 잊더라도 당신이 구해줄 때 느 꼈던 따뜻한 감정은 기억할 것이다. 직원들은 이외 프로그램 중에 배회하 는 사람들에게 이 방법을 성공적으로 쓸 수 있다. 그냥 붙잡고 끌어당기면 저항을 초래할지도 모른다. 그를 따라가다, 같이 걷다가, 서서히 데려오는 것이 더 낫다. 382

173 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 5 의심- 네가 내 돈을 가져갔지?. 사례 변호사였던 68세의 김 노인은 치매로 진단된 후 몇 년간은 자신의 집에서 보 호를 받았다. 그의 부인은 사소한 일로 방해를 받았다.- 매일 아침 김 노인은 자기 속옷을 보고서 부인에게 누가 자기의 속옷을 밤중에 훔쳐갔다고 한다. 요양원에 사는 66세의 치매노인인 이 여사는 계속 자신의 틀니를 만지작거리 며 매번 변기에 집어넣으려고 한다. 그녀는 그녀의 룸메이트가 자신의 틀니를 항상 사용한다고 의심을 한다. 75세의 치매노인인 박 여사는 요양원의 식당에 있는 모든 사람들에게 그녀가 제주도에서 휴가를 보내고 있을 때, 그녀의 자녀들이 자신의 집을 팔고 돈을 다 훔친 후, 자신을 이곳에 집어넣었다고 말하였다. 실제로는 그녀의 병원비를 내기 위해 집을 팔아야만 했었다. 요양원에 들어오기 전, 박 여사는 돈을 비양 심적인 상인에게 속아 다 써버렸다. 그녀의 자녀들은 어머니에게 무슨 일이 일 어나고 있는지 깨달은 후에야 조치를 취하기 시작했다. 74세의 치매노인인 이 노인은 그가 항상 감시당하고 있다고 믿었다. 자기 방 에 있는 화분 흙 속에 모든 걸 숨겼지만 어디다 숨긴지 항상 잊어버렸다. 그는 간호사가 자기가 화장실에 들어가기를 기다렸다가 그의 안경, 양말, 그리고 돈 을 훔친다고 믿었다. 치매노인들은 왜 의심을 하는가? 치매노인들은 자신의 경험과 주위 환경을 이해하는 데 점점 더 어려움을 겪는 다. 설명할 수 없는 일들이 일어나면 일어날수록 그들을 더 고민스럽게 만든다. 자 신이 어디다 물건을 놓았는지 생각이 안 난다는 것을 받아들이기 힘들다. 문제는 본인이 아니라 자신이 지배할 수 없는 곳에서 생긴다고 믿는 것이 자신의 자존심 을 지키는 일일 것이다. 뇌질환은 노인이 아프기 전에 해왔던 행동을 못하게 한다. 치매노인들은 자신 의 안녕과 독립을 빼앗긴 듯 생각한다. 그는 자신의 주위 사람들을 잘 알아보지 못하고 그와 제일 가까운 사람들이 의심스러워 진다. 이 현상은 예전에 그가 의심 이 많았던 사람인지 아닌지에 상관없이 생기는 일이다. 직원이나 가족들이 노인들 을 미쳤다거나, 귀먹었다거나 혹은 장애인 처럼 취급하면 노인들은 더 의심적 383

174 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 이 된다. 비밀스러운 얘기나 귓속말은 의심을 돋군다. 많은 노인들이 너무 자신에 게만 빠져있어, 엿듣게 된 어떤 대화라도 모두 자신에 대한 것으로 생각한다.- 보 통 친척들이 자신의 명예, 소유 그리고 돈을 빼앗으려고 공모한다고 생각한다. 사실 치매노인들은 많은 것을 잃는다. 돈도 간수하지 못하고, 운전도 할 수 없 고, 자신들의 생활의 모든 권위를 포기해야 한다. 자신들의 것이라고 할만한 모든 것을 지키려고 하는 것은 이해할 만하다. 도움이 될 수 있는 방법들 김 여사는 남편이 속옷이 없어졌다고 화를 낼 때마다 미리 준비해둔 속옷 을 꺼내 보여 주었다. 왜 속옷이 없어졌는지 설명할 필요는 없다. 이것은 노인을 더 바보처럼 느끼게 만들 수 있고 다투기라도 하면 김 여사 자신만 괜히 더 곤란해지고 노인은 더 고집을 피울 것이다. 물건이 없어졌다는 노인의 주장에 동의하고 그 물건을 찾는데 도와주겠다 고 하라(물건을 찾느라 허비한 시간에 대해 화가 나면 노인에게 풀지 말고 Support Group에서 풀어라). 노인이 물건을 숨기기 좋아하는 곳을 알아 두라. 제일 먼저 그곳을 보면 시간과 에너지를 절약할 수 있다. 박 여사가 자녀들이 자기 집을 팔아버린 것에 대해 불평하면 그저 이렇게 말하라. 집을 잃게 되어 얼마나 억울하세요, 다 이해합니다. 휴게실에 가 서 영화나 보고 기분전환이나 하죠. 이 여사의 방 친구에게는 이렇게 말하라. 이 여사는 자신의 틀니를 잃을 까봐 걱정이에요. 우리가 잘 살피도록 해요. 이 여사에게 말하라. 이 여사님과 여사님의 방 친구는 모두 아주 예쁜 틀 니를 가지고 있어서 어떤 것이 누구 것인지 가리기 힘드네요. 방친구가 틀니를 가져갔다고 동의하지는 말고 자신의 틀니에 대해 걱정하는 것은 당 연하다고 안심시킨다. 노인의 체면을 지킬 수 있는 방법을 항상 찾아본다. 이 여사가 복도에서 자기 방 친구에게 다가가서는 이제 내 드레스까지 입고 있네 라고 말하면 384

175 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 이렇게 말하라. 두 분 모두 옷에 대한 취향이 훌륭하시네요. 이제 점심시 간인 것 같아요. 절 따라 오세요 관심을 딴 데로 돌리면서 논쟁을 피하게 해준다. 아마 이 여사는 잠시나마 그 문제를 잊어버릴 것이다. 노인이 도둑맞았다는 물건을 찾았을 때 노인에게 교훈을 주려고 하지 말 라. 그 이유는 첫째, 그녀는 그 사건 자체를 기억도 못할 것이다. 무슨 일 이 생겼는지 이해하지도 못할 것이다. 둘째, 이것은 성격에 결점이 있어서 가 아니다. 병의 한 부분인 것이다. 이 증세는 좋아지지 않고 그저 달라질 뿐이다. 의심하는 행동은 치매의 한 단계일 수 있고 시간이 지날수록 빈도 는 점점 줄어들 수 있다. 노인의 감정을 이해하라. 무엇이 없어졌을 때 걱정하는 건 당연하다. 많 은 환자들은 병들기 전 자신의 옛 생각은 세심했고, 조직적이었다는 것을 알고 있다. 그들은 자신의 그런 성격을 소중히 여기고 계속해서 자신의 성 격에 자부심을 갖고 싶어 한다. 여러분은 그런 노인의 감정에 신경을 써줌 으로써 노인들이 안도감을 느낄 수 있도록 도와줄 수 있다. 노인을 간호하는데 의심이 심각한 방해가 된다면 약을 사용하는 것이 의심 하는 행동을 통제하는 데 있어 도움이 될 수 있다. 6 망상 사례 80세의 치매노인인 김 할머니는 자신이 매우 어린데, 강간당해 임신이 되고, 매번 진통을 겪는다고 믿고 있다. 김 할머니의 50세 된 딸은 자신의 마을에 서 여성으로서는 처음 시의원에 출마했던 엄마의 이런 행동에 매우 부끄러워 했다. 새로 입소한 치매노인 장 할머니는 겉으로 보기에는 직원들에게 고분고분하 고 친절하다. 그녀의 딸이 매일 저녁 방문을 올 때마다 장 할머니는 아직도 아침식사를 못해 힘이 없다고 하였다. 그녀의 딸은 엄마를 강하고, 절대 불평 안하고, 거짓말 안하고, 남을 곤란하게 하지 않는 사람으로만 알고 있었다. 딸은 엄마를 요양원으로 입원시킨 데 대해 죄책감이 들었던 차에 어머니가 요양원에서조차 홀대받는 것 같아 너무 화가 나고 배신감을 느꼈다. 직원들은 장 할머니의 옛 성격에 대해서는 별로 아는바가 없었다. 장 할머니의 딸이 관 385

176 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 리사무실로 화가 나서 쳐들어오는 것을 봤을 때 직원들은 죄책감에 휩싸인 분노한 딸이 문제를 일으키려고 오는구나 하고 생각했다. 배회하는 노인인 윤 선생은 아울러 망상을 지니고 있다. 그는 자신이 공정치 못하게 벌을 받기 위해 감옥에 있다고 믿었다. 그는 그의 방이 사무실이고 그 의 침대 옆의 서랍장이 그의 서류철로 믿고 있다. 그가 요양원에 오기 전에는 그의 아내가 집에서 24시간 동안 간호하였다. 그녀의 지속적인 헌신에도 불 구하고 윤 선생은 아내가 보는 드라마에 나오는 남자배우들과 바람을 피고 있다고 의심했다. 망상이란 무엇인가? 위의 세 노인들은 모두 망상을 지니고 있다. 망상은 사실이 아닌데도 고정되거 나 지속되는 관념으로써 그 반대의 논리적인 증거가 있어도 계속되는 것이다. 이 관념은 노인에게는 아주 무섭고 좌절스러운 것이고 가족들이나 직원들에게는 매우 당혹스러운 것이다. 예를 들어 한 여성은 자기의 남편이 사기꾼 이라고 믿고 있 다. 또 어느 여성은 자신의 남편을 가리켜 자신의 아버지 가 아니라고 말하며 자 신의 아버지는 집에 있다고 한다. 노인이 망상에서 벗어나도록 돕는다는 것은 어려운 일이다. 어떤 망상들은 해 롭지 않고 무시해 버려도 좋은 것들이다. 예를 들어 윤 선생이 그의 방을 사무실 이라 부르는 것은 그 자신이나 누구에게도 해를 주지 않는다. 하지만 김 할머니는 아무 도움 없이 아이를 낳게 될까봐 두려워하고 있다. 망상을 다루는데 있어 어려 운 것은 어떤 망상은 실제로 가능성이 있는 것에 기반을 두고 있다는 것이다. 윤 선생의 부인은 드라마를 보면서 주인공 남자와 같은 친구가 있었으면 하고 바란 적이 있다. 이 경우 위의 예에서와 같은 윤 선생의 망상적 의심은 실제에 기반을 둔 것처럼 보인다. 윤선생의 부인은 남편이 의심하게 되자, 자신이 그런 쓸데없는 소망을 가졌던 데 대해 죄책감을 느낄 지도 모른다. 도움이 될 수 있는 방법들 노인의 망상이 얼마나 피해를 주나 판단하라. 만약 피해가 없다면 그냥 놔 두라. 그의 방을 사무실이라 불러줌으로써 윤 선생의 자존감을 올려줄 수 386

177 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 도 있을 것이다. 노인의 망상이 틀리다는 것을 논리적인 설명으로 납득시키려 하지 말라. 김 할머니에게는 아이를 낳는다는 망상 그 자체보다 아이처럼 취급되거나 정신병환자 로 간주되는 것이 훨씬 더 나쁘다. 할머니 같은 노인네가 임 신을 했으면 기네스북에 남을 거예요 라는 말은 김 할머니의 감정에 제대 로 반응하지 못한 것이다. 김 할머니는 아마 꿈을 꾸다 일어난 꿈과 현실을 구분 못하는 것일지도 모 른다. 그녀가 진통이 온다고 외칠 때, 간호사는 다음과 같이 말할 수 있다. 내가 할머니 곁에서 도와 줄 거예요 만약 윤 선생이 감옥에 가게 될까봐 두렵다면 이렇게 말하라. 선생님 부인은 지금 상황을 잘 이해하고 있으니 까 모든 걸 해결해 줄 거예요. 여러분은 그의 결백을 믿는다고 안심시키 라. 그리고 화제를 다른 데로 돌려라. 7 환각 사례 69세의 치매노인인 최 여사는 매일 밤 소리를 지르며 사무실로 온다. 누가 옆 에서 속삭인다. 나를 1분도 가만히 안 놔두는 남자가 내 침대에 있다. 당신들 이곳을 더 감시해야겠어. 70세의 치매노인인 박 신부는 종종 예, 하느님, 전 지금 가고 있습니다. 제가 당신의 종입니다 라고 외치며 방에서 나온다. 그는 하느님의 사자가 자기에게 와 서 이 요양원에 있는 죄인들을 구하기 위해 할 일들을 말해주었다고 한다. 손 여사는 매달 찾아오는 자신의 의사에게 그녀의 음식이 벌레와 독으로 차 있 다고 말한다. 그녀의 방 침대에 누우면 그 벌레들이 발에 기어오르고 목에 기어 오른다고 했다. 그녀는 무서워서 자지도, 먹지도 못하고 벌레가 나올 수 있는 곳 을 빈틈없이 관찰했다. 그녀는 의사에게 요양원을 고발하라고 제의했다. 도움이 될 수 있는 방법들 최 여사는 그녀의 침대에 있는 남자를 그렇게 무서워하지 않는 것 같다. 노인에게 두려움이나 방해룰 주지 않는 환상은 조용히 처리할 수 있다. 387

178 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 최 여사님, 불편을 끼쳐드려 죄송해요. 여기서 기다리시면 제가 가서 일을 처리할께요. 그녀를 방으로 데리고 가서 잠자리에 들게 하라. 아마 최 여 사는 꿈을 꾸었는지도 모른다. 사실이 아니라고 논쟁을 벌이거나 다그칠 필요가 없다. 안심시키고 화재를 바꿈으로써 일은 잘 처리된다. 박 신부는 하느님이 시키신 일을 끝내는 데 마음이 조급하다. 들리는 음성 이 그를 두렵게 하거나 죄의식을 돋을 수 있다. 만약 그가 그의 환상을 따 라 행동하면 다른 사람을 다그치며 필요 없이 해를 끼칠 수 있다. 그가 하 느님의 일을 할 수 있는 시간은 많고 하느님은 몸이 지치도록 그가 밤을 새는 것은 원치 않으실 것이라고 말하라. 그가 안정될 때까지 같이 있어주 고 밝은 곳에 앉아서 쉴 것을 권하라. 무서운 환상들, 특히 꿈속에서 지속 된 환상들은 여러 사람들의 주의와 안심을 받으면 사라진다. 손 여사는 지속적인 긴장으로 인해 지칠 수 있다. 약을 처방함으로써 예민 한 신경을 완화시켜주어 손 여사의 수면 및 섭취를 도울 수 있다. 만약 손 여사가 의사를 신뢰한다면, 의사에게 특별히 안전하게 만든 음식 이라고 하면서 손 여사에게 식사를 제공하도록 요청할 수도 있다. 벌레가 자신의 몸에 기어다닌다고 생각하는 어떤 노인들은 필요 없이 긁어 상처를 낼 수 있다. 벌레를 떨어버리려고 팔을 긁어대는지 지켜볼 필요가 있다. 불을 켜고 벌레가 보이지 않는다고 해도 손 여사는 믿으려 않을 것이다. 그녀가 보는 앞에서 그녀의 방을 청소해도 소용없을 것이다. 보호해주겠다 고 안심시키는 것이 최상이다. 벌레가 있다고 생각되니까 두려우시죠 하 며 말해 주라. 그러나 벌레들이 있다고 동의하지는 말고 그녀의 감정을 이 해한다는 것을 알리라. 무서운 환상을 보는 노인들은 그들이 믿는 사람들로부터 안심을 얻게 된 다. 특히 환각을 사라지게 할 수 있는 특별한 일을 노인에게 시키면 더 효 과적이다. 나는 할머니 곁에서 이 문제를 해결하기 위해 노력할 것입니다. 할머니도 날 도와줘야만 합니다. 이런 환상들은 정신분열증에 의해 발생할 수도 있다. 그러므로 정확한 진 단이 필요하다. 388

179 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 8 파괴적인 반응- 아무 일도 아닌데 법석을 떤다 : 또 한번의 대소동 사례 정 할머니의 목욕시간이었으나 어느 직원도 목욕시키려고 하지 않는다. 정 할 머니는 목욕에 대해서 고집스러웠다. 그녀는 매우 도도하게 자기가 조금 전에 혼자 목욕을 했다고 주장한다. 간호 보조원이 방에 들어갔을 때, 정 할머니는 문을 등지고 돌아서서 인형을 흔들며 노래를 부르고 있었다. 간호 보조원이 다 가가 인형을 내려놓으려고 하자, 정 할머니는 돌아서서 보조원의 얼굴을 때리고 소리 질렀다. 미친 것, 내가 경찰을 부르기 전에 나가!. 그 전날 정 할머니는 그 보조원에게 가장 좋은 간호사 라고 했었다. 이틀 전에는 이런 일이 있었다. 정 할머니는 음식 만드는 프로그램에 참여하여 밀가루를 반죽했다. 밀가루가 조금 튀어 그녀의 치마에 묻자, 그녀는 갑자기 흥 분하여 소리쳤다. 또 이랬어, 난 또 망쳐놨어. 아무에게도 도움이 안돼- 자살 할꺼야. 그녀는 오후 내내 우울해 했다. 파괴적인 반응이란 무엇인가? 이것은 노인이 생각하고 반응할 수 있는 능력을 압도하는 상황이 벌어질 때 노 인이 하는 행동을 묘사하는 용어다. 그 행동의 예를 들면 다음과 같다. 기분이 갑자기 바뀜 오랫동안 우는 행동(슬프지도 않은 일 때문에) 노여움- 의심이 더 심해짐 가만히 있지를 못하고 떠돌아다님 전투적인 행동(치고, 때리는 등) 고집이 셈 걱정이나 긴장 노인이 상황에 맞지 않게 고집을 부리고 너무 비난적이거나 너무 감정적 이다. 이런 행동들은 다음 상황들로 인해 발생될 수 있다. 여러 질문들을 한꺼번에 받았을 때(특히 왜 로 시작하는 질문을). 잃어버렸거나, 불안하거나 홀로 남겨졌다고 느낄 때 작은 실수들(우유를 엎지름) 389

180 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 새로운 장소, 새로운 광경과 소음 속에서 낯선 사람들을 볼 때. 노인이 자신의 현실과 구분하지 못하는 TV 드라마를 볼 때. 그녀는 자신 을 TV에서 체포당하고 죽임 당한 인물로 착각하기도 한다. 책망을 받거나 다툼이 일어날 때. 시끄럽고 사람이 많아 노인이 상황을 잘 못 판단했을 때. 직원들이 긴장되고 있고, 짜증나고 서두르거나 참을성이 없을 때. 노인이 옛날에는 간단하다고 생각했던 일을 끝마치지 못할 때(예: 설거지, 신발끈 묶기) 무엇이 파괴적인 반응을 일으키는가? 치매노인과 관련된 가장 중요한 기관은 뇌이다. 자극시키는 원인이 환경이건 급작스런 병이건 간에 치매노인들은 흥분, 행동문제 또는 혼돈증세를 나타낸다. 또 한 치매노인들은 흥분, 행동문제 또는 혼돈증세를 나타낸다. 또한 치매노인들은 충 동통제력을 잃을 수 있다. 때리는 행동 같은 어린애 같은 충동을 통제하는 뇌의 부분이 치매노인에게는 손상되어 있다. 이것은 욕하지 않는 여자가 욕을 할 수 있 고, 평화스럽고 소극적인 사람이 자신과 가장 친하고 소중한 사람들을 폭행할 수 있다는 말이다. 매우 사내다운 남자일지라도 조그마한 일에 잘 울고 화낼 수 있다. 마지막으로 치매노인들은 어른다운 판단을 못한다. 그들은 상황의 심각성이나 자신의 행동이 남에게 끼칠 영향을 생각조차 못한다. 다른 사람을 생각할 수 있는 능력을 아예 잃을 수 있다(배우자들을 가장 좌절시키는 요소이다). 암에 걸린 아 내를 정성들여 돌보았던 한 남편은 치매에 걸린 후에는 아내에게 묻지 않기 시작 했다. 때때로 치매노인은 상황을 잘 못 이해하고 행동할 수 있다. 정 할머니는 간 호보조원을 자신의 아이를 훔치는 사람 이라고 보았다. 남자노인은 자신의 목욕을 돕는 여직원을 자신에게 성적으로 접근해 온다고 볼 수도 있다. 충동조절증력을 잃었을 때 그 남자노인은 바에 다른 사람들이 있는지의 여부를 고려하지 않는다. 그는 그녀를 배우자로 생각하고 그녀를 끌어안을 수도 있다. 390

181 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 도움이 될 수 있는 방법들 파괴적인 반응을 일으킬 만한 상황을 피하거나 막으라. 노인이 판단할 일을 줄이라. 지금 이빨 닦을래요? 대신 여기 칫솔 있어 요 라고 하라. 그녀의 손에 쥐어주고 손짓을 하여 이빨 닦는 것을 기억할 수 있게하라. 파괴적인 반응을 일으키고 있는 노인에게 너무 많은 질문을 하지 마라. 침 착히 그녀를 사람들의 시선에서 비키게 하고 그녀가 기분이 좋아질 때까지 안심시켜라. 그녀는 아마 너무 화가 나 무엇 때문에 화가 났는지 알지도 못할 것이다. 지시할 때는 한 단계씩 말해 주라. 만약 노인이 알아듣지 못할 때는 천천 히 단어 하나 하나를 반복해서 말해 주라. 손을 잡아주거나 어깨를 두드려 주거나 또는 조용한 음악을 이용하여 흥분된 노인을 안정시켜라. 당신이 그녀의 두려움과 당혹감을 이해한다고 말하라. 새로운 화제로 그의 마음을 서서히 돌리라. 그녀가 통제력을 잃었다거나 창피한 짓을 했다고 되새겨 줄 필요는 없다. 잊어버리는 것이 상책이다. 파괴적인 반응을 보이는 화난 노인을 말리려고 하지 말라. 천천히 다가가 며 지금 당신이 무어 하고 있는 것처럼 말하라. 예: 난 지금 할머니의 단 추 푸는 것을 돕고 있어요 9 해진 무렵만 되면 그녀는 왜 이렇게 가만히 있지를 못하고 안전부절못할까? 사례 74살의 치매노인인 함 할머니는 약 오후 5시부터 자정까지는 통제할 수 없을 정도로 막무가내다. 소파에 앉히면 소리를 지르고 복도를 계속 뛰어다니며 옷을 잡아당긴다. 날 도와줘- 죽고 싶어? 종종 할머니는 자신의 옷을 하도 세게 그 리고 오랫동안 당겨서 옷이 찢겨지거나 벗겨지곤 했다. 할머니의 이상하고 흥분 된 모습과 집에 데려다 달라 고 방분객들에게 매달리는 바람에 방문객들은 모 두 무서워 도망가곤 하였다. 해가 지면 그녀는 더 악화되었다. 그녀는 옷장에서 옷을 다 꺼낸 후, 가방에 집어넣으며 집에 간다 고 하였다. 간호사들은 진정제를 추가로 맞히기를 가족 391

182 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 들에게 요구했지만 그녀들의 자녀들이 자신의 엄마가 약에 중독되는 것을 원치 않았다. 자녀들은 엄마의 행동이 너무 창피하여 일요일 교회가 끝난 후 잠깐동 안만 방문하였다. 간호사들은 노인의 자녀들이 노인을 제지하지 못하게 하는데 대해 화가 났고 또 함 할머니가 사무실에서 매일 소리지르며 그들을 조바심 나 게 하는 것에 화가 났다. 일몰 때에 어떤 현상이 일어나는가? 급성이나 만성의 혼돈이 있는 노인들은 늦은 오후나 해가 진 다음에 더 혼돈되 고, 가만히 있지를 못하고 불안해한다. 노인이 집에 있거나 요양원에 있거나 상관 없이 일어나는 현상이지만 특히 이사를 했거나 노인의 규칙적인 생활에 변화가 생 긴 후 더 잘 발생하는 일이다. 특히 밤에 그녀는 더 요구하는 것이 많고, 안절부절 하고, 화를내고, 의심하고, 혼란되고, 환상이나 환청을 듣는다. 주의 집중기간(순간 기억력)이 더 짧아진다. 노인들은 지금의 현실이 자신들을 고통 속에 처하게 만든 다고 생각하며 더 충동적으로 행동하게 된다. 바로 침대에 눕고 난 후, 정 할머니 는 벌떡 일어나 옷을 입고 자녀들을 학교에 보낼 시간이라고 고집할 수도 있다. 혼돈된 여자노인들은 어두움 속의 그림자를 자신을 해치려는 남자들 로 잘 못 이해한다. 어떤 여자노인들은 모든 소리를 아이 우는 소리로 듣고 자기가 아이를 돌봐야 한다고 한다. 한 번은 한 할머니가 밤에 일어나 옷장 속으로 들어가 화장 실을 찾은 적이 있다. 일몰시의 불안을 일으키는 원인은? 이 증세는 뇌질환-급성(회복가능)이든 만성(회복 불가능)이든 상관없이-에서 초래된 것으로 사료된 듯하지만 아무도 정확히 무엇이 일몰시의 불안을 발생시키 는지 모른다. 조금만 생각하는 문제가 발생해도 치매노인들은 쉽게 피곤해지고 그 들은 피곤할 때 더 안절부절못해 하며 통솔할 수 없게 된다. 혼란한 상황을 대처 해 나갈 수 있는 능력이 다 없어진 것같이 보인다. 노인이 소리와 움직임을 구분 하지 못하기 때문에 이런 것들이 노인에게 스트레스를 주는 결과를 낳기도 한다. 이 증세는 해가 진 후, 지각적 자극이 부족하게 된 것과 연관될 수 있다. 밤에 392

183 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 는 희미한 불빛만 있고 낮처럼 일과에서 나오는 소음들이 없기 때문에 환경에서 얻을 수 있는 자극이 별로 없다. 일상생활에서 발생하는 소음은 치매노인들에게 안정감을 준다. 또한 안절부절못한 노인들은 배가 고프거나, 불편하거나(예: 옷이 너무 꼭 끼어서), 아프거나 혹은 화장실에 가야하기 때문일 수도 있다. 노인은 이 모든 것을 안절부절못한 모습으로 표현하고 있는 것이다. 병이 악화됨에 따라 노인의 행동이나 생각이 더욱 어린아이와 같아진다. 자신 에게 지금 어떤 일이 일어나는지 이해를 점점 못하게 될수록 노인은 더욱 어둠이 나 혼자 있는 것을 두려워하게 된다. 그녀는 안전하고 친숙감을 얻기 위해 더욱 발버둥치게 된다. 치매노인을 돌보는 가족들에 의하면 특히 늦은 오후에 노인들은 집에 가고 싶어하거나 엄마를 찾고 싶어한다 고 한다(이 모든 감정들은 노인이 안전과 보호를 필요로 한다는 것을 의미한다). 도움이 될 수 있는 방법들 함 할머니를 아침에 활동적으로 움직이도록 하고 점심 후에 쉬게 하라. 만 약 할머니가 피로하여 증세가 악화된다면, 이른 오후에 충분한 휴식을 취 하게 하여 할머니가 마음의 평정을 되찾도록 한다. 할머니에게 신체적 제약을 주지 말라. 그것은 치매노인을 더 악화시킨다- 소리를 지르거나, 몸부림치거나 더 화내고 더 고집을 부린다. 대신 당신이 볼 수 있는 곳에서 왔다 갔다하게 하라. 만약에 시간이 있다면, 그녀의 친 구가 되어주라. 자원봉사자나 방문객 중 그녀를 밖에 데리고 나가 산책을 할 수 있다면 도움이 된다. 맑은 공기는 정신을 깨끗이 하고 치매노인의 들뜬 마음을 줄인다. 당신이 할머니를 지나칠 때 미소 짓고 팔을 뻗어 손 이라도 잡아주고 이렇게 말해 주라. 함 할머니, 만나서 반갑습니다. 죽고 싶다 라고 할 때 싸우거나 비난하지 말라. 아마 그 말은 머리에 박혀 있어 반복할 수밖에 없는 말일 것이다. 그녀는 주의를 끌고 싶어 한다. 안 심시켜주는 것이 가장 좋은 방법이다. 우리는 할머니를 좋아해요. 우리가 도와줄께요. 할머니가 옷을 잡아 다니거나 찢지 않도록 하기 위해 가지고 놀 만한 것을 393

184 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 주라 위험한 것을 잡으려 할 때는 무엇을 좀 들어 달라고 해서 그것을 만 질 수 없게 하라. 만약에 그녀가 사람들 앞에서 치마를 올린다면 그녀의 자녀들에게 바지를 마련하게 하라. 어떤 노인들은 인형, 애완동물(새끼 고양이), 낯익은 소리를 듣는 것 혹은 옛 날에 매우 좋아했던 일(백화점에서 쇼핑하는 일)을 함으로써 위안을 받는다. 할머니에게 무엇을 결정하라든지 무슨 일이 있냐고 묻지마라. 만약에 당신 이 결정을 내려주면 할머니는 책임감에서 벗어난 느낌을 갖게 될 것이다. 10 부적당한 행동- 강 여사는 눈치 없고, 무례하고, 강요적이다. 어린아이 같고 나를 지속적으로 쫓아다닌다. 사례 65세의 강 여사는 정년퇴직한 학교 선생으로서 치매로 진단 받은 후 요양원으 로 들어왔다. 그녀는 처음부터 만만치 않았다. 그녀는 간호 보조원을 불쌍한 쓰 레기 라고 말했다. 자신의 의사에게 아무 때나 전화해 비인간적인 대우를 받는다 고 불평하고 음식 때문에 여러 번 식탁의 동료노인과 싸움을 했다. 그녀는 음식 을 블라우스 속에 감추곤 하여 직원들이 하지 말라고 했을 때 모욕을 당한 척했 다. 그러나 강 여사의 간호 보조원인 유니 양에게 가장 어려운 것은 그녀의 지속 적인 따라다님이었다. 유니양은 강 여사가 자신을 그렇게 좋아하면서도 자신을 계속 따라다니며 한시도 가만 놔두지 않는 점이 이해가 안 갔다. 강 여사는 자신 의 차례를 기다리지 못하고 유니양이 다른 사람을 돌보는 것을 참지 못했다. 강 여사는 유니양을 화장실, 간호사 구역, 퇴근 후 바깥까지 쫓아다녔다. 강 여 사는 유니양이 전화를 할 때도 곁에 있었고 그녀가 잠시 앉아 쉬자 매우 화를 냈다, 유니양은 강 여사가 잠도 안자며 자신에게 시킬 일들을 생각하고 있다고 믿 었다. 치매노인들이 어린아이같이 행동하는 이유 치매는 시간이 지남에 따라 악화되고 점점 더 뇌는 손상된다. 말기에는 노인이 삼키지도, 말하지도, 대소변을 가리지도, 걷지도 못하게 된다. 결국 이 병은 몸을 아주 쇠약하게 만들어 노인들이 사망할 때는 보통 35~40kg밖에 나가지 않는다. 394

185 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 충동 조절능력을 잃는 다는 것은 학습 받기 전의 어린아이 같은 행동이 다시 나타난다는 것을 의미한다. 어린 시절의 성공적인 교육이나 훈련과는 전혀 상관없 다. 노인은 겸손도 잊어버리고 자신의 행동이 적절한지 아닌지도 깨닫지 못한다. 외모와 음식 먹는 태도가 지저분해지고 자신의 직원이나 간호사를 지배하려는 욕 구는 더 심해진다. 강 여사는 아마 유니양을 미워하지만 유니양이 없다면 무서워 서 못 지낼 것이다. 치매노인들에게 있어서 시간 개념을 아주 많이 손상된다. 노인은 무엇인가가 조금만 지연되어도 참을 수 없다. 강 여사는 자신의 주의 사람들도 역시 욕구와 요구사항이 있다는 것을 알지 못한다. 오직 자신의 아픔, 기쁨, 불편만이 전부가 된다. 그녀는 5분 이란 개념을 모르며, 5분도 참지를 못한다. 도움이 될 수 있는 방법들 강 여사는 자신의 도움을 필요로 한다는 것을 믿으려고 하지 않는다. 만약 그녀의 도우미가 앉아 있다면 자신의 보디가드로 볼 수도 있다. 심지어 자 신의 이미지를 손상시키는 것으로 생각한다. 그녀의 요구적인 행동을 대충 넘겨 버려라. 그저 웃으며 지친 몸을 쉴 수가 없구나 라고 말하라. 강 여사가 모욕적인 행동을 해도 이것이 어느 사람에 대한 나쁜 감정을 나타 내는 것은 아니다. 그녀는 자신의 상황에 화가나 있고, 그 상황에 대한 자신 의 어린 시절에 자주 썼던 말이다. 무례한 행동을 무시해 버려라. 자신의 무 례한 행동들이 관심을 못 끌면 그만둘 수도 있다. 노인에게 훈계를 하려하지 말라. 한다해도 당신이 한 말을 잊어버릴 것이다. 강 여사에게 할머니가 저 의 마음을 아프게 했다 고 하여도 아무 소용이 없을 것이다. 아마 당신의 몸 짓이나 표정을 보고 당신이 화났다든지 기분이 나쁘다는 것을 알 수 있을 지 도 모른다. 그러나 당신의 기분 이라는 개념을 강 여사는 이해하지 못한다. 보호자를 따라 다니는 행동은 치매노인들의 가족들에게는 너무 낯익은 행동 이다. 노인이 더 혼돈됨에 따라. 노인은 자신을 지켜줄 사람이 보이지 않을 때마다 두려워하게 된다. 병이 악화됨에 따라 안전의 욕구가 가장 커진다. 노 인을 꼭 당신 곁에만이 아니라 다른 사람 곁에 있게 하고 할머니가 날 필요 395

186 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 로 할 때마다 곧 올 테니 걱정 마세요. 내가 무슨 일을 할 동안 김 여사님과 좋은 시간을 보낼 수 있을 거예요. 라고 말하라(5분 후 돌아 왔을 때, 강 여 사가 김여사에게 당신이 3주전 나간 후 지금껏 소식이 없다고 말하는 것을 들어도 너무 놀래지 말라. 당신의 유머감각과 인내가 필요할 때이다). 의사가 강 여사를 어떻게 돌보라고 가르쳐줬다고 하여 강 여사를 안심시켜라. 자위 행위나 머리를 벽에 박는 어린아이 같은 행동을 하는 노인은 자극이 나 관심을 더 원하고 있다. 포옹, 쓰다듬음, 껴안을 수 있는 물건 혹은 좀 돌아다닐 수 있는 기회를 갖기를 원할 것이다. 11 안전사고- 어항 속의 모래를 먹었을 줄이야 줄이야 누가 상상이나 했겠는가? 사례 직원은 김씨로부터 모든 것을 뺏어두어야만 했다. 그녀는 무엇이든 입으로 가 져가기 때문이다. 지난주에는 화초에 물은 먼지와 겉저고리의 단추를 먹었다. 김씨는 어항 속의 물고기를 지켜보길 원했기 때문에 그녀의 방엔 어항이 있었 다. 어느 날 김씨의 딸이 방문했을 때의 일이다. 김씨는 어항바닥의 모래를 입 에 넣고 있었다. 김씨의 딸은 자신의 어머니의 입에서 모래를 끄집어내면서 치 매요양원 직원들을 향해 여러분 좀 더 잘 우리 어머니를 돌보아 줄 수는 없나 요? 여기는 안전하지가 못한 것 같군요. 하고 쏘아붙였다. 직원들은 박씨에게 담배를 주지 않기로 결정했다. 그는 감독 하에서 담배를 피 울 때도 자주 손가락과 입을 담배 불에 데곤 했다. 어느 날 저녁 박씨의 방에서 화재경보기가 울려나왔다. 간호사가 달려가 봤더니 담배로부터 마루바닥에 불이 불고 있었다. 간호사는 소화기로 재빨리 불을 끌 수 있었다. 직원들은 어떻게 박씨가 담배를 갖게 되었는지 알 수가 없었다. 그런데 2주전에 박씨가 친구의 손자에게 5천원을 주면서 담배를 구해 줄 것을 요구했었다는 것을 알게 되었다. 치매노인을 간호하는데 있어서 주의해야 할 안전 사고에는 어떤 것들이 있는가? 사고 및 판단능력이 손상된 사람들과 함께 지내는데는 위험이 따르기 마련이 다. 직원들이 치매노인이 하려는 모든 것을 예견해서 방지하기란 불가능한 일이다. 396

187 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 치매노인은 모든 것을 입으로 가져가는 단계를 보통 거친다. 이들은 무엇이 안전 하고 해로운 것인지를 구분하지 못한다. 이들은 시각이나 감각적 신호를 사용할 능력을 잃어버렸기 때문이다. 그러므로 그들은 자신들의 행동의 결과를 예측할 수 없고 위험하다는 것을 평가할 수 없다. 이들은 쉽게 길을 잃고, 아프고, 탈수증이 나 영양실조에 걸리기도 한다. 쉽게 착취의 대상이 되기도 한다. 불필요한 것을 사 거나 돈을 막 버리거나 심지어 성폭행을 당하게도 된다. 음료를 마시다가 숨이 막 히기도 하고 쉽게 낙상하며, 간단한 부주위로 사망하기까지 한다. 그러므로 항상 주 의 및 감독을 필요로 한다. 사고의 예견이 늘 가능하지는 않다. 모든 주의를 기울임 에도 불구하고 사고가 발생할 때 너무 큰 죄의식에 빠져있을 필요는 없을 것이다. 도움이 될 수 있는 방법들 대부분의 노인들은 서두르거나 스트레스를 받거나 아프거나 혼동될 때 위 험에 처하게 된다. 그러므로 노인의 신체질환이나 노인을 혼동시키는 상 황에 각별한 관심을 가져야 한다. 잠재적으로 위험한 것들이 무엇인가 생각하며 늘 노인의 방을 점검한다. 혹시 현금을 너무 많이 갖고 있지는 않은가? 노인이 위험한 어떤 것을 하려는 것을 목격한다면 조용히 접근해서 관심을 딴데로 돌리며 위험한 물건을 제거토록 한다. 노인이 늘 무엇인가를 입으 로 가져가는 경향이 있다면 씹을 수 있거나 빨 수 있는 안전한 어떤 것을 노인에게 주는 것도 조은 방법일 것이다. 사고가 발생했을 시는 즉각적으로 사고를 수습하고 가능한 한 빨리 정상적 인 일상으로 돌아가는 것이 좋다. 의심스러운 방문객을 조심스럽게 살펴보 는 것도 필요하다. 박 씨의 경우는 다음과 같은 팻말을 방에 붙여놓을 수 도 있을 것이다. 담배는 에게 매우 위험합니다. 지금까지 치매관련시설에서 직원이나 자원봉사자들이 치매노인의 문제행동을 다루는 방안에 관하여 제시하였다. 훌륭한 시설과 그 직원들은 노인의 행동을 수 정하려고 노력하기보다는 시설환경을 적합하게 만들고 각 노인에 대해 개별화된 397

188 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 접근을 한다. 노인의 행동을 바꾸려고 하지 않는다. 최고의 간호 및 보호와 활동적 인 프로그램에도 불구하고 노인들이 악화된다는 점이 모든 퇴행성 질병의 슬픈 현 실임을 인식해야 한다. 한가지 더 간과해서는 안될 점은 치매노인들이 의도적으로 아이처럼 행동하고, 논리적이지 않고, 고집을 부리고, 의심하고 화를 내는 것이 아 니라는 것이다. 노인들이 직원들에게 화를 내더라도 사실은 화를 내려고 한 것이 아니다. 비논리적인 치매노인의 문제행동들은 자신이 말로서 표현할 수 없는 심경 변화로서 생겨난 것이다. 직원들은 그 노인의 내부에서 무슨 일이 일어나고 있을 까 단지 추측할 수 있을 뿐이고 그에 따라 노인의 욕구를 처리해야 한다. 치매노인들은 정상적인 노인들과 같이 행동하지는 못할지라도 대부분 부끄럽고 창피한 감정들은 가지고 있다. 치매노인을 대할 때는 이런 감정들을 중시하여야 한다. 노인을 보호하는 것은 또한 노인의 가정, 친구, 그리고 방문자들을 당혹감으 로부터 보호하는 것이 된다. 치매노인이 주위의 환경과 또 그들에게 무엇이 기대 되는가를 점점 더 모르게 될수록, 그들은 직원이나 가족들에게 더 의존적이 된다. 그들은 직원이나 가족들이 자신들은 저버릴까봐 두려워한다. 그러므로 모든 문제 들을 대할 때는 앞에서 제시한 기본가정과 전반적인 목표를 염두해 두어야 한다. 치매노인의 관리 과정에서 가장 중요한 점은 치매에 대한 충분한 이해를 가지 고 노인을 존중하며 가족, 전문가, 자원봉사자 등이 협력하는 것이라 사료된다. 문 제행동의 관리방법을 가르치고 연구하는 것은 앞으로도 우리의 중요한 과제로 남 을 것이며 경험에서 터득된 중요한 관리방법은 문서로 기록되어 치매가족이나 관 련 종사자들에게 전달되어야 할 것이다. 398

189 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <부록 Ⅳ-8> CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) 항 목 종종걸음, 목적없이 돌아다님(배회) 2 부적절한 옷 입기, 옷 벗기 3 다른 곳으로 가려함. 4 부적절하게 물건 다룸 5 반복적인 지루한 행동 6 불안하고 안절부절 함 7 사람에게 달라 붙는 행동 8 음식 아닌 것 먹기 9 물건숨기기 10 물건수집 11 기괴한 행동 또는 얼굴표정 만들기 12 도움이나 관심을 끌기위한 부당한 요구 13 반복적인 문장이나 질문 14 불평 15 부정적이고 반항적이고 저항함 16 으스대는 말투 17 그럴듯한 언어 방해 18 논외의 언어 방해 19 때리는 행동 20 차는 행동 21 다른 사람으로부터 물건 가로채기 22 밀치기 23 깨무는 행동 24 할퀴는 행동 25 침 뱉는 행동 26 물건던지기 27 고의로 넘어지는 행동(낙상) 28 자해 29 가해 30 물건을 찢는 등 물건 파괴 31 신체적 성적접근 또는 성기노출 32 악담, 언어공격 33 언어적 성적접근 34 이상한 소리내기 35 괴성, 울부짖음, 고함, 킬킬거리는 36 기질적으로 화를 내거나, 비언어적 화냄 1. 없음, 2. 1주일에 간혹, 3. 1주일에 1~2회, 4. 1주일에 3~5회, 5. 하루에 1~2회 6. 하루에 3~4회 7. 한 시간에 3~4회, 8.예방하지 않으면 항상 일어남, 9. 항상 적절치 못함 출처 :최대헌 역(2006), 치매문제행동대처와 사정워크샵, 서울시립중계노인복지관 399

190 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <부록 Ⅳ-9> DBS (Disruptive Behavior Scale) 신체적 공격(15) 환경에서 물건 손상 꼬집기/쥐어짜기 다른 사람을 할퀴는 행위 팔꿈치로 치기 물기 차기 다른 사람 때리기 무기사용 자해 다른 사람에게 침뱉기 밀치기 다리걸기 물리적으로 다른 사람에게서 물건을 빼앗 는 것 무기를 품고 있다 물건을 가지고 다른 물건 또는 사람을 치 는 것 신체적 비 공격행동(22) 외설적인 제스처 성적접근 다른 사람 물건 갖기 약을 뱉어버림 부적절한 배설행위 부적절한 성적행위 주변물건을 쿵쿵 두드리기 다른 사람에게 침 뱉기 환경에 부적절한 옷차림 부적절한 걸음걸이 다른 사람으로부터 자기를 고립시킴 자신의 물건을 어디둔지 모른다. 정신위생에 대한 무관심 다른 사람 옷 벗기기 비외설적인 모욕 음식거부 다른 음식섭취 음식물/물건던지기 입안에 부적절한 물질 넣기 배회 지시거부 과도한 움직임 음성적 초조(3) 계속해서 말하기 반복되는 소음을 일으킴 반복되는 문장/단어 음성적 공격(5) 외설적 언어사용 자신에게 신체적 가혹행위나 위협행동 소리지르기 타인에게 적대적인 비난하는 언어 사용 다른사람에게 신체적 가혹행위나 위 협행동 출처 : 최대헌 역(2006), 치매문제행동대처와 사정워크샵, 서울시립중계노인복지관 400

191 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <부록 Ⅳ-10> BEHAVE-AD and E-BEHAVE-AD BEHAVE-AD E-BEHAVE-AD A.편집증과 망상 1.편집증과 망상적 관념 1. 다른사람이 자신의 물건을 훔친다는 망상 2. 자신의 집이 아니라는 망상 3. 간호제공자가 사기꾼이라는 망상 4. 자포자기망상 5. 배신망상 6. 의심/편집증 7. 기타 다른 망상 B. 환각 2. 환각 8. 환시 9. 환청 10. 환후 11. 환촉 12. 기타 다른 환각 (환미 등) C. 활동장애 13. 배회 3. 배회 14. 목적없는 활동 4. 반복적인 활동 15. 부적절한 활동 5. 부적절한 활동 D. 공격성 16. 언어폭발 6. 언어폭발 17. 신체적 공격또는 폭력행위 7. 신체적 공격또는 폭력행위 18. 초조 8. 초조 E. 일상생활 리듬 장애 19.낮/밤 장애 F. 정동장애 20. 슬픔 9. 슬퍼하거나 소리 내서 울음 21. 우울감 10. 우울 G. 불안과 공포 22. 다가올 일에 대한 불안 23. 기타 다른 불안 11. 일반적인 불안 24. 혼자 남겨짐에 대한 공포 12. 혼자 남겨짐에 대한 공포 25. 기타 다른 공포감 출처 : 최대헌 역(2006), 치매문제행동대처와 사정워크샵, 서울시립중계노인복지관 401

192 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <부록 Ⅳ-11> NPI (NeuroPsychiatric Inventory) 항 목 특 징 1. 무감동 자발성과 활동이 떨어진 상태 2. 불안 예견된 사건에 대한 염려 3. 불쾌감 슬픈 또는 낮은 영감 4. 초조/공격 비협조적인, 도움에 대해 저항하는 행동 5. 자극과민성/불안정성 갑작스런 화냄 6. 이상근육행동 목적 없이 걷는 걸음 7. 자제곤란 노골적인 행동, 성적표현 8. 망상 누군가 훔쳤다고 믿음 9. 환각 있지 않은 사람이 말하는 것 10. 다행감 즐겁지 않은 상황에서 웃음 11. 수면/ 밤 시간 행동 12. 식욕/ 섭식장애 출처 : 최대헌 역(2006), 치매문제행동대처와 사정워크샵, 서울시립중계노인복지관 402

193 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <부록 Ⅳ-12> COBRA(caretaker obstreperous behavior rating assessment) Scale 범 주 항 목 공격적인 행동(8) 신체적 공격행동 협박행동 소리지르기, 고함지르기 언어적 공격행동 물건을 부수는 행동 분노반응 자해(자신이 신체일부를 훼손하는 행 도움에 저항하는 행동 위) 사고/성격 장애(9) 환각 편집증 작화증 은둔 물건 감추는 것 반복적 정리정돈 T.V 환각 망상 성격변화 사고능력저하 중얼거림 비정상적 운동능력 따라하기 (7) 배회 종종걸음 과도한 움직임 둔한움직임 실금: 방광, 장 수면장애: 불안정, 부단한활동 성적변화:성욕과다증, 성욕과소증 생리적 장애(6) 체중변화: 증가, 감소 식이변화: 섭취량 증가, 섭취량 감소, 미각의 변화, 공복감의 감소, 포만감 결핍 동통에 대한 참을성의 변화: 증가, 감소 출처 : 최대헌 역(2006), 치매문제행동대처와 사정워크샵, 서울시립중계노인복지관 403

194 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <부록 Ⅳ-13> BEAM-D(behavioraland emotional activities manifested in dementia) Scale 항 목 특 징 표적행동: 직접 관찰한 적대감/ 공격성 기물파괴 화와 분노에 대한 언어와 비언어적 표현 손해를 입히고, 파괴하고, 기물을 야기하는 것, 예)책이나 옷을 찢는 행위 다른 사람의 행동을 방 다른사람의 행동을 방해하는 것, 불편과 골치아프게 하는 해하는 행위 것 예)식사, 그룹활동 방해 다른사람의 욕구나 감정을 배려하지 않는 것, 다른사람으 비협조적임 로부터 받는 불만들 불이행 요구, 지시, 방향수정에 대한 불이행 주의력을 모으기위해 매달리는 것, 반복적인 요청 혹은 주의력을 모으려는 행동 간청 성적으로 부적절한 행동 자신을 노출하는 것, 공공장소에서 수음행위 배회 저장하는 행동 지정된 구역으로부터 배회, 통과하기 위한 집요한 시도 물건을 수집하는 것, 물건 숨기는 것 추론행동 : 임상적 판단에 기초한 우울 망상 환각 불안 정서의 안정 식욕증가/감소 수면 슬픈, 실망감, 불쾌감, 반응이 느림 사실이 아닌 것을 확실하다고 생각하고 믿음 시각, 청각, 촉각 망상 초조, 염려, 불안정, 공포 지속적인 정서의 불안: 불안정, 과격행동, 슬픈사건에 대 해 웃음 지속적인 배고픔, 먹지 않음 불면(조기/중기/후기), 밤 동안 깨어있는 상태 출처 : 최대헌 역(2006), 치매문제행동대처와 사정워크샵, 서울시립중계노인복지관 404

195 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 5. 영양과 식사서비스 1) 급식관리 (1) 식단관리 1 식단 작성 식단을 작성하기 위한 첫 단계로 급식일수, 급식인원수, 급식대상, 조리원 수와 조리과정, 예산액 등의 기본 정보를 확인한다. 식단별 1인 분량 및 총 필요량 산 출에서는 식단별 1인 분량을 순 가식부 중량으로 하고, 순 사용량에 폐기율을 가 산하거나 출고계수를 곱하여 총 사용량을 결정한다. 이를 위해서는 식품 포장 및 유통 형태, 목측량, 식품의 폐기율에 대한 지식이 필요하다. 식단 작성시에는 <표 Ⅳ-3>에 제시된 바와 같이 영양, 노인의 특성, 메뉴 구 성, 예산, 조리작업, 위생 등을 고려하도록 한다. <표 Ⅳ-3> 식단 작성 시 고려사항 고려 항목 영 양 노인의 특성 메뉴 구성 세부 내용 영양기준량은 한국영양학회에서 제정한 한국인 영양섭취기준 (Dietary Reference Intakes : DRIs)에 따라 작성 및 치아상태를 고려하여 노인들이 씹기 좋도록 부드러운 것을 위 주로 하여 노인들이 선호하는 메뉴나 조리법으로 구성 맛, 질감, 색, 모양, 조리방법의 조화가 되도록 메뉴를 구성 제철식품 사용 예 산 예산에 부합되는 식단구성 조리작업 위 생 이벤트식 제공 인력현황과 숙련도, 현재 보유하고 있는 조리기기의 종류와 수량 일으키기 쉬운 식품 잠재위해식품(Potentially Hazardous Foods: PHF) 사용시 주의 절식, 고향음식 등을 고려한 메뉴 작성 (예, 추석 송편, 동지 팥죽 등) 405

196 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 2 표준레시피 표준레시피(standard recipe)란 급식 생산공정에 필요한 식재료의 양과 조리법 을 표준화하여 기술한 것으로 적정 구매량, 배식량을 결정하는 기준이 되며, 조리 작업을 효율화하고 음식의 품질을 일정하게 유지하는데 매우 중요한 자료가 된다. 표준레시피를 개발할 때에는 영양 손실이 적은 조리법을 모색하고 조리방법에 따 른 영양소 변화를 감안해야 한다. 표준레시피에는 요리명, 식품명 및 구입 시 중량(As Purchase: AP)과 가식부량 을 포함한 필요량(Edible Portion: EP), 총생산량, 1인 분량, 요리방식, 필요한 조리 도구, 중점관리사항(특이사항) 등이 기재되어야 하며, 표준 레시피의 예는 <표 Ⅳ -4>와 같다. 모든 메뉴의 표준레시피는 밥류, 일품요리류, 국류, 찌개류, 볶음류, 구 이류, 숙채류, 생채류, 김치류, 후식류 등의 음식군별로 분류하여 보관하도록 한다. 재 료 명 쇠고기(양지머리) 양파 파 마늘 숙주 달걀 고추기름 (물) 구입시 중량 (AP) 재료량 가식 부량 (EP) (50) <표 Ⅳ-4> 표준레시피의 예 만드는 방법 1 쇠고기(양지머리)는 찬물에 2~3 시간 담가 핏물을 뺀다. 2 반으로 가른 양파와 통마늘을 물 에 넣고 끓이다가 물이 끓으면 쇠 고기를 넣고 중불에서 끓이면서 기름을 걷어낸다. 3대파는 7~8cm 길이로 자른 후 소 금물에 데쳐내어 물기를 뺀다. 4 2의 쇠고기가 익으면 건져내어 먹기 좋은 크기로 썬 후 양념한다. 5 2의 국물에 숙주와 양념한 쇠고 기, 파를 넣고 끓인다. 6 5에 달걀을 풀어 골고루 넣고 고 추기름을 넣은 다음, 국간장으로 간을 맞춘다. 영양가 분석(1인분) 에너지(kcal) 탄수화물(g) 5.5 단백질(g) 15.8 지방(g) 6.9 비타민A(μgRE) 81.1 비타민B1(mg) 0.1 비타민B2(mg) 0.2 비타민C(mg) 13.9 칼슘(mg) 53.0 철(mg) 2.3 나트륨(mg) 50.0 콜레스테롤(mg) 77.5 고추기름 제외 총 량 15.4kg 조리 후 총량(100인분) 45kg 비고 사용장비 쇠고기 양념 : 다진마늘 200g +다진파 200g+설탕 40g+깨소 조리온도( ) 금 30g+후춧가루 5g 오븐 사용조건 케틀 406

197 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 (2) 구매 및 식재료 관리 급식품의 합리적인 구매 및 식재료 관리는 노인요양시설에서의 급식 운영 내실 화의 선제조건이 된다. 특히 노인급식의 질 향상 및 안전성 확보를 위해서는 구매 관리의 효율화를 통해 우수한 식재료를 확보함으로써 급식대상 노인에게 충분한 영양을 공급하고 급식서비스에 대한 만족도도 높일 수 있다. <표 Ⅳ-5> 구매 업무별 주요사항 업무(담당자) 구매요구 (영양사 또는 급식담당자) 계약관리 (복지시설 책임자, 실무자) 검 수 (영양사 또는 급식담당자) 물품의 대가지급 및 관리 (실무자) 주 요 사 항 영양기준에 맞도록 구체화된 식단계획 검토 재고조사를 통하여 적정량을 구매요구 불요불급한 물품구매 지양 사전 물가를 철저히 조사하여 고가의 물품 구입 지양 : 실질적인 거래실례가격 조사 실시 및 물가정보자료 수집에 있어서 인터넷 활용 제고 세출예산 범위 내에서 계약 체결 계약체결 없이 사전 예산집행(외상구매)은 불가 급식품의 안정적 조달과 불량품의 납품방지를 위한 구매계약방법 결정 : 공개경쟁입찰(견적입찰 포함), 수의계약 중 합리적인 방법 으로 자율 결정 납품 즉시 검수하여 규격미달 및 불량품(변질품 등) 유무확인 철저 요구수량 납품 확인 여부 부적합 품목은 반품 조치 - 물품검수 시 식품위생법 제10조 표시 : 제조연월일, 식품성분, 영업허가번호, 포장 등 에 관한 사항 이행여부를 철저히 확인 하여 반입 - 검수 결과 빈번히 납품상태가 불량하고 시정조치를 요구하여도 공급자가 개선하지 않을 경우는 납품업체를 변경하는 등 조치 강구 급식물품 검수 완료 후 공급자의 청구에 따른 대가지급 지연 지양 예산된 급식비의(자금) 범위 내에서 대가 지급 구입한 비품(기구, 설비) 및 소모품은 관련 서식(비품출납 및 운용 카드 혹은 소모품대장)에 각각 등재(구입품의 생산품, 기증품 포 함) 407

198 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 1 식재료 구입 시 유의사항 식재료 공정한 유통체계를 통하여 양질의 식재료를 공급받을 수 있도록 투명한 방법으로 자격 있는 업체 <표 Ⅳ-6>을 선정하여 급식에 대한 신뢰도를 정착시키 고, 불필요한 물품 등을 구매하여 예산을 낭비하는 일이 없도록 유의하여야 한다. 양질의 식재료의 선정 및 단가 결정을 위하여 정기적인 시장조사를 실시하고 인 근 요양시설과의 정보교환 및 인터넷 물가동향을 파악하여야 한다. 또한 식재료 관리자는 급식품 구입 시 가격, 수량, 신선도, 포장 용기의 훼손 여부를 확인하고 식품의 감별 능력을 숙지하여야 한다. 육류, 어류, 달걀 등은 신선도가 높은 것을 구입하여 당일 급식을 하도록 하며 불가피한 경우에는 냉장 냉동시설을 이용하여 신선도 유지에 각별히 유의한다. 육류 구입 시 도축검사증명서 및 축산물등급판정 확인서의 원본을 확인하는 등 납품업자가 허위증명서를 제출하는 일이 없도록 관 리하도록 한다. 우수한 농수산물 생산자와의 직거래도 고려해 볼 수 있으며 우량 납품업체의 경우 업체 선정 시 가점 부여로 우수 식재료를 구매할 수 있도록 하는 것이 좋고 HACCP 인증 우수한 식재료 공급업체와 우선 거래하는 것을 권장한다. <표 Ⅳ-6> 식재료 납품업체 자격 요건 항 목 주 요 사 항 관리능력 식품의 종류, 규격, 품질 등 요양시설에서 요구하는 식품을 공급 할 수 있을 것 요양시설 관계자의 지도점검(불시 또는 정기)을 수락할 것 급식 위생사고(식중독 등) 대비를 위하여 영업배상책임보험 또 는 음식물책임배상보험 (식중독 보험 1인 일천만원, 사고당 3억 이상)에 가입하여야 함(학교급식 식재료 납품업체로 선정된 이 후, 계약 이전에 가입) 시 설 작업장(창고, 냉장고, 냉동고 등)과 사무실을 별도로 보유할 것 식품 취급 작업장 및 작업시설 설비가 청결하고 위생적인 환경을 갖추고 있을 것 작업장 및 사무실의 정기적인 방역소독을 필할 것(전염병예방법 제40조) 냉동 또는 냉장차량을 갖출 것 408

199 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 - 우천이나 외부 오염원으로부터 오염 방지 및 신선도를 유지 할 수 있는 차량 - 차량 내부온도를 확인할 수 있는 온도계 비치 - 냉동 냉장 차량등록증 및 이에 따른 책임 종합 보험 등록 종사자 및 납품업자 식품취급 전 종사자 건강진단을 필할 것(식품위생법 제26조) 식품취급시 또는 납품시 위생복, 위생화, 위생모 등 위생복장을 착용할 것 2 식재료 발주 메뉴에 따른 식재료 및 필요량이 정해지면 각 식품의 폐기율, 비용, 저장시설의 용량 등을 고려하여 적정 발주량을 결정한다. 식재료의 규격 기준은 식품명세서 (Spec.)에 제시된 바를 기준으로 하고 식재료 구매 요구 및 발주 시에는 국내산과 수입산을 명시하여 발주하며 원산지 표시, 등급 확인, HACCP 인증업체 제품 등 제품의 기본 사항 이외에도 검수 시 확인 가능한 구체적인 규격을 제시하도록 한 다. 축산물 구매 시 국내산 또는 수입산(원산지 표기)을 명시하여 발주하며 필요 한 등급과 부위별로 구매하되 한우, 육우, 젖소, 수입육 등을 반드시 명기하도록 한다. 또한 급식품은 무표시, 무허가 제품의 구입 및 사용이 금지되어 있으며, 가 급적 적정 용량의 포장 단위로 구입하여 위생과 안전을 고려하여야 한다. 3 식재료 검수 검수는 납품된 식재료와 물품의 품질, 선도, 위생, 수량, 규격이 주문내용과 일 치하는지 검사하여 수령 여부를 판단하는 과정이다. 검수자(영양사)는 납품업체 입회하에 관계서류(물품구매요구서, 계약서 또는 견적서)에 의거해 규격 및 품질 을 정확히 검수를 해야 하며, 가능하면 복수검수제가 될 수 있도록 한다. 선 납품 후 검수는 식재료의 위생 및 안전에 중대한 영향을 미칠 수 있으므로 납품 시에는 반드시 검수자가 입회하여 검수하도록 한다. 과학적인 검수방법으로 발주한 식재 료의 양, 규격, 질, 신선도, 원산지표시, 품질등급, 제조일자, 유통기한, 성분표시 등이 적합한지 확인하고 식재료 운송차량의 청결상태 및 온도유지 여부 또한 반드 409

200 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 시 확인하여 검수일지에 기록한다. 불량품이거나, 규격 미달품 등 부적합한 식재료가 납품되었을 때에는 자체 계 약 규정에 따라 반품 및 재납품 지시 등의 조치를 취하도록 하고 그 조치내용을 검수 일지에 기록하도록 한다. 반품 시에는 반품확인서를 발급하고 이를 납품업체 에 공문으로 발송하여 품질관리에 철저를 기하도록 주지시키며, 3회 이상 위반 시 에는 계약기간에 상관없이 납품업체 즉시 교체하는 것이 바람직하다. 식재료 품목별 검수요령을 살펴보면, 저장식품에 대해서는 납품된 날짜와 유통 기한을, 완전 조리식품, 반조리 식품은 내용물, 품질, 제조년월일, 유통기한, 제조 업체명 등이 명확한가를 확인하고, 축산물의 경우 도축검사증명서 및 축산물등급 판정확인서 의 원본을 확인하여 납품내역을 기재한 뒤 사본을 첨부하여 보관하도 록 한다. 검수 장소는 항상 밝고(조도 540Lux 이상을 유지) 청결하게 유지하도록 하고 검수 공간에는 식품보관대 시설을 확보하여 식품이 직접 바닥에 닿지 않아야 한 다. 검수실에는 저울, 온도계 등의 검수도구, 식품 보관대, 검수 후 운반기구를 비 치하고 위생관리에 철저를 기한다. 4 식품의 보관관리 검수 후 모든 식재료는 외포장지(골판지)를 완전히 제거하여 검수 운반 기구를 이용 반입하고 세척 후 물기를 뺀 후 온도관리를 요하는 것은 전처리하기 전까지 냉장 냉동 보관하도록 한다. 식품보관실에 보관한 식품은 항상 종류와 수량을 파악 할 수 있도록 대장을 비치하거나 재고 상황이 파악되기 쉽도록 하며, 식품보관실 책임자를 지정 관리토록 하고 관계자 외 출입을 제한한다. 식품보관실에 보관되는 식품은 장기 보관식품(곡류, 통조림, 건어물)과 단기 또는 일시 보관식품(채소류, 감자류, 곡류)을 구분하여 보관하며 통풍, 환기, 채광, 온도, 습도 조절에 유의하여 변질을 방지하도록 한다. 식품 보관실에는 반드시 방충 방서시설, 통풍구를 설치하 고 식품이 아닌 급식기구 소독제, 세제, 살충제, 청소도구 등은 별도 보관실을 마 련하여 식품과 함께 보관하는 일이 없도록 한다. 410

201 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 (3) 급식평가 급식 제공 및 운영이 바람직하게 운영되고 있는지에 대해 <표 Ⅳ-7>과 같은 평가를 주기적으로 혹은 수시로 실시하도록 한다. 평가 결과를 분석하고 문제점으로 지적된 바에 대해서는 원인 분석을 실시하여 피 드백을 제공함으로써 향후 급식 계획에 반영하도록 한다. 또한 평가 결과는 지속 적으로 누적하여 급식의 질 개선 노력이 제대로 반영되는지도 확인하여야 한다. <표 Ⅳ-7> 급식 평가의 유형 구분 종 류 내 용 방 법 평가주기 정기 평가 음식 기호도 조사 급식 만족도 조사 급식에서 제공되는 주요 메뉴에 대한 입소노인들의 기호도를 3점 혹은 5점 리커트 척도로 조사 음식(맛, 간, 온도, 외관, 양, 위생 등) 과 서비스(배식 시간, 급식소 시설, 종 사자 친절 등)에 대해 3점 혹은 5점 리커트 척도로 조사 설문 조사 설문 조사 연 1회이상 연 1회이상 수시 평가 당일급식 모니터링 평가 급식 수요자 의견조사 조사 당일 제공 메뉴의 평가, 기호도, 급식반응, 잔반량 조사 급식서비스에 대한 고객의 불만 사항, 건의 사항 등을 조사 모니터 기록지 소리함, 배선원에게 문의 등 영양사가 meal rounding 실시 수시평가 2) 영양관리 노년기의 가장 큰 관심사는 단순히 수명을 연장하는 것이 아니라, 건강한 장수를 위한 웰-비잉(well-being)과 웰-룩킹(well-looking)으로, 이를 달성하기 위한 삶 의 질을 향상시킬 수 있는 균형된 식생활의 유지이다. 특히 이미 성인병이 있는 사람 은 그 질병의 치료ㆍ회복에 도움이 되는 식이요법뿐 아니라, 균형된 식생활을 영위할 411

202 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 수 있도록 식품의 선택이나 손쉬운 조리방법이 뒤 따라야 한다. 실제로 비타민과 무기 질이 풍부한 신선한 과일과 야채류, 생선류와 콩제품 등을 충분히 섭취하면서 심리적 으로 밝게 생활하는 사람은 몸과 마음이 자신의 나이보다 훨씬 젊다고 한다. 매일 1회 이상 술을 마시는 사람, 담배를 많이 피우는 사람, 당뇨병ㆍ우울증ㆍ관절염ㆍ변비ㆍ 암ㆍ심혈관질환 등의 만성질환이 있는 사람, 심리적으로 심한 스트레스를 받고 불면 증 등으로 숙면을 하지 못한 사람은 대개 실제 나이보다 더 들어 보인다고 한다. (1) 노년기의 영양학적 특성 노년기에는 신체기관의 생리적 기능감퇴, 각종 영양소 대사변화, 감각기능 변화, 사회적ㆍ경제적ㆍ심리적 변화, 기타 생활습관 등의 변화로 인해 직접ㆍ간접적으로 식 품의 섭취 형태에 영향을 미치게 된다. 또한 영양소의 요구량도 변하게 되어 여러 가 지 질병을 초래하는 영양불균형 상태가 되기 쉬우므로 세심한 주의가 필요하다. 신체기관 구강상태 소화기계 노년기의 생리적 기능 미뢰위축중으로 타액분비량 감소되어 입이 마르고, 미각 둔화로 식욕 저하, 식품섭취량 감소, 치아손실과 치근막염 등으로 저작아 곤란하여 소화ㆍ흡수력의 저하로 영양불량을 초래한다. 치아불량으로 저작기능이 약화되고 연하곤란이 되기 쉽다. 위장기능 의 약화로 위산분비가 감소되어 소화흡수 불량으로 인한 만성위염이 많이 나타나며 주 증상으로 불쾌감, 팽만감, 체중감소, 식욕감퇴, 구 역질, 통증을 일으킨다. 위염을 방심하면 위궤양이 되며 위산과다일 때 십이지장 앞부분에 더욱 자주 발생한다. 위궤양이 더욱 심해지면 위천공이 되어 급성복막염을 일으켜 급히 수술하지 않으면 생명이 위 태롭게 된다. 췌장기능의 저하로 3대 영양소인 탄수화물ㆍ단백질ㆍ지질을 분해하는 효소가 함유된 췌액의 분비가 감소되어 소화불량이 되기 쉽다. 소화운동을 하면서 영양분을 소화ㆍ흡수하는 중요한 장기인 소장의 기능이 약해져 소장 내 효소 분비가 감소되고, 생리활성물질인 비타민ㆍ무기질의 결핍으로 인한 412

203 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 여러 가지 질병을 초래한다. 인체의 가장 큰 소화기관이며 지방대사 에 중요한 간에서 담즙색소ㆍ담즙산액ㆍ콜레스테롤 등이 포함된 알카 리성 액체인 담즙이 분비되는데, 나이가 들면 담즙산염 분비가 잘 안 되어 지방 유화, 소화흡수, 지용성비타민의 결핍을 초래한다. 또한 대장기능이 약회되어 쉽게 변비가 된다. 순환기계 내분비계 혈관 탄력 감소로 혈압상승, 혈관세포의 재생능력 저하, 동맥혈관 탄 력성의 감소로 말초저항이 증가하여 혈압상승을 초래, 동맥 내막에 콜레스테롤 침착이 현저하나 콜라겐 양에 변화가 없어 동맥이 차차 경화되기 쉬우며 경화되지 않은 동맥도 내경의 직경이 연령과 더불어 감소되어 혈압의 상승을 초래하는 경향이 있다 호르몬 작용이 균형을 잃기 쉬워 고혈압, 당뇨, 갑상선 기능항진 같은 비전형적 임상발현(체중감소ㆍ피곤ㆍ치매), 골다공증, 탈수 감지기능 저하(건강한 노인에서도 발견됨), 변비 등이 나타나기 쉽다. 신 장 체내 수분 및 전해질 평형과 산도를 유지하는 생체항상성(homeostasis) 에 기여, 혈압의 조절 및 조혈작용에 관여하는 신장의 기능이 약화되 어 고혈압, 빈혈 등을 초래할 수 있다. 또한 몸에 불필요한 대사산물 인 요소ㆍ요산ㆍ크레아티닌 및 암모니아(ammonia) 등의 유해물질을 배설시켜 혈장을 청소(clearance)하는 사구체여과 기능이 점차 약해 져서 만성적 신부전증이 일어난다. 또한 사구체여과율이 약40% 이하 로 떨어지면 요독증 증상이 나타나고 더욱 감소되면 사구체에서 여과 되지 못한 크레아티닌 같은 대사산물 농도가 세포외액에 현저히 증가 되어 신장의 기본적인 기능이 손실된다. 신장의 소변 농축 기능이 저 하되어 탈수되기 쉬우나, 탈수감지기능의 약화로 느끼지 못하여 위험 을 초래하게 된다. 간 탄수화물ㆍ단백질ㆍ지질ㆍ비타민 대사에 관여하는 간의 크기가 줄어 들고 탄수화물을 글라이코겐으로, 단백질을 아미노산으로 저장하는 간의 기능이 저하된다. 비타민은 활성화된 형태로 단백질과 결합하여 여러 가지 효소계의 조 효소(coenzyme)로 있으면서 3대 열량 영양소인 탄수화물ㆍ단백질ㆍ 지질 대사에 관여한다. 413

204 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 뼈 소장에서의 칼슘흡수 감소, 칼슘 흡수를 촉진하는 생리 활성형 비타 민 D의 감소를 초래하여 골의 미네랄의 소실, 골 미네랄 침착 결정 의 성질 변화를 가져와 노인성 골다공증(제 2형 골다공증)의 기본 원 인이 된다. 또한 골소실과 관련된 불소, 구리, 아연, 마그네슘 등 미 량 무기질의 결핍도 관심을 가져야 한다. 1 노년기 영양소 대사의 변화 장기간 에너지 섭취가 부족하게 되면 체지방과 다른 영양소 결핍이 나타나기 쉽고 체단백질 손실과 함께 면역기능이 저하되며, 체지방 함량이 지나치게 낮으면 질병ㆍ 외상ㆍ외과수술시 회복이 더디게 된다. 구 분 당질 단백질 대사의 변화 노화에 의한 비만, 활동량 저하, 췌장기능 저하로 인해 인슐린분비 가 줄어들고, 모세혈관 숫자와 기능이 감소되어 인슐린이 필요한 곳 으로 적절하게 이동하고 작동하는 불편하게 되며, 근육량감소와 부 적절한 식사 및 병뱔 질환과 약제복용 기회 증가로 내당능의 감소 와 당뇨병을 초래하게 된다. 또한 밥ㆍ방ㆍ감자ㆍ고구마 등의 고당 질 식품을 과다섭취하여 체내에서 이용되고 남은 당질이 일단 글리 코겐으로 저장되나 남은 당질은 저장에너지형태인 지방으로 전환되 어 체지방으로 쌓이게 되므로, 모든 성인병의 원인인 비만을 초래하 게 된다. 체내의 각종 생화학적 반응을 촉매하는 효소, 외부 병원균 침투에 대항하는 항채, 조절작용을 담당하는 호르몬의 구성성분인 단백질섭 취가 보족하여 피부탄력이 저하되며 빈혈 및 면역기능의 저하가 나 타난다. 그러나 암모니아를 무해한 요소(urea) 형태로 전환시킨 후 에 소변으로 배설하는 간(liver)과 신장(kidney)의 크기가 줄어들므 로, 지나친 단백질 섭취는 피하는 것이 좋다. 또한 고단백질 식사는 체내에서 지방으로 전환되어 지방조직에 축 적될 수 있어 비만을 초래할 수 있으며, 대장에서 단백질의 일부가 세균에 의해 장운동을 억제하여 변비를 유발할 수 있는 아민체를 414

205 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 형성한다. 장기적인 고단백질 식사는 노년기에 가장 부족한 영양소인 칼슘이 뼈에서 용출되어 소변으로 많이 배출되어 골다공증을 초래할 수 있다. 지 질 무기질 비 타 민 지방대사를 조절, 체내 총-콜레스테롤 함유량과 혈액내 콜레스테롤 조절, 콜레스테롤과 담즙산이 담즙에 의해 장으로 배설하는 일을 관 장하는 간의 크기가 감소되어 고지방식사를 하면 여러 가지 성인병 을 초래하게 된다. 특히 지방은 지질을 응집ㆍ저장하는데 물이 필요 하지 않아 탄수화물ㆍ단백질보다 훨씬 농축된 형태로 저장 가능하 여 이 둘보다 더 빨리 체중을 증가시킨다. 햇빛에 노출되는 시간이 짧아 노년기에 가장 부족되기 쉬운 영양소 인 칼슘의 흡수를 촉진하는 활성비타민 D가 부족하고, 칼슘의 장내 흡수를 촉진하는 유당이 함유된 우유 및 유제품섭취가 부족하다. 특 히 여성은 폐경기에 골격으로부터 칼슘의 용출을 억제하는 호르몬 인 에스트로겐의 분비가 중단되어 칼슘흡수율이 급격히 저하되기 시작하면서 골밀도도 낮아지기 때문에 중년기부터 섭취에 주력해야 한다. 영양소대사에 필요한 산소 운반하는 적혈구 양이 감소되고, 철분 섭 취량이 부족하여 철결핍성 빈혈이 나타난다. 철은 우리나라 65세 이상에 하루 섭취량이 권장량에 미달이다. 소화과정 중 음식물에서 유리되어 나오면 더 이상 소화되지 않고 소장벽을 통해 그대로 흡수된다. 수용성 비타민과 달리 지용성 비타 민은 과일섭취 시 저장되어 독성이 나타날 위험이 있으므로 주의한 다. 부족되기 쉬운 지용성 비타민 AㆍD, 수용성 비타민 B1ㆍB2ㆍ B12ㆍC를 보충한다. 2 신경계의 둔화 나이가 많아지면 시력(동공크기와 조절능력 감퇴ㆍ명암순응 장애ㆍ백내장ㆍ녹내 장등)과 청력(노인성 난청ㆍ청력 감퇴)의 저하 및 후각(냄새 맡는 기능감퇴로 향기ㆍ 가스냄새)의 둔화로 미각(단맛 짠맛 신맛을 구별하는 능력감퇴)이 둔화되고 식품 및 조리에 대한 흥미가 저하되어 음식의 섭취량이 감소된다. 또한 치아 손실로 의치를 415

206 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 끼게 되므로 씹는 어려움이 있어 식품 선택에 제한을 많이 받게 되며, 틀니로 인한 미 각 둔화로 식품에 대한 흥미가 감소되어 식품의 섭취량이 감소된다. 뿐만 아니라 타 액분비량이 감소되어 미뢰위축증으로 미각둔화, 신경성 식욕부진, 입 마름으로 식품 섭취가 감소되며 위산 및 소장내 효소의 분비가 감소되고 소화관의 연동운동이 저하 되어 영양소의 소화ㆍ흡수를 저하시킨다. 연령이 많아지면 신장의 소변농축기능 저하로 탈수가 되기 쉬우나 탈수에 대한 감 지기능이 약해져 자칫 생명에 위험을 초래할 수도 있고, 내당능 저하로 당뇨가 발생하 여 식사선택에 제한을 받아 식품섭취가 감소된다. 반대로, 나이가 들어 체중과 지방 조직이 증가하고 신진대사율이 저하되면 비만이 되기 쉬우며 비만으로 인한 여러 가 지 질병을 초래하게 된다. 3 사회적, 경제적, 심리적 요인 나이가 들면 퇴직으로 인한 사회적 역할 범위의 축소, 경제적 수입 감소(음식의 질 의 저하. 식품 구입 및 선택의 폭이 축소), 배우자의 사망 등 여러 가지 변화로 인해 심 리적으로 위축되어 입맛을 잃기 쉽다. 또한 우울증, 치매 등으로 인해 식욕의 저하와 무관심으로 식품섭취량이 감소하여 체중감소를 초래하게 된다. 4 기타 요인 1 에서 3 의 여러 가지 여건 이외에도 다음 사항을 간과해서는 안 된다. 구 분 내 용 탈 수 빈 혈 알 콜 갈증감지기능 저하, 요실금, 인지기능 장애 등으로 수분섭취가 부족하 게 되어 탈수로 인한 혼미한 상태가 자주 나타난다. 하루 6-8잔의 물 을 반드시 마시도록 한다. 식생활이 단조로워져 철분 흡수율이 낮은 곡류ㆍ채소류ㆍ우유류에 의 존하여, 철분이 결핍된 식생활이 지속되어 철 결핍성빈혈(빈혈의 60-80%) 상태가 되기 쉽다. 주로 저녁에 술을 마시게 되어 자기 전에 간이 혹사를 당해 무리를 416

207 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 약 물 잘못된 정보의 신 뢰 주게 되고, 숙면을 방해하여 입맛을 잃게 되어 영양불량을 초래한다. 술은 영양가 없이 열량만 내어 복부비만을 초래, 비타민 B1ㆍB6ㆍC 의 흡수를 방해하며 무기질 중 아연ㆍ철분ㆍ마그네슘 결핍증상이 나 타난다. 여러 가지 성인병을 지니고 있어 많은 종류의 약물을 섭취하게 된다. 그러나 사용되는 약제들이 대부분 오심ㆍ구토ㆍ식욕부진ㆍ설사ㆍ위와 장의 장애ㆍ간장장애, 여러 가지 비타민과 무기질의 흡수장애를 일으 키므로 영양소 필요량과 대사를 변화시킨다. 여러 가지 앓고 있는 질병 치료를 위해 임상실험도 거치지 않고 의약 품도 아닌 단순히 건강을 보조해 준다는 건강보조식품에 의존하여 질 병을 악화시키는 경우가 많다. 또한 생체조절기능을 부여하는 기능성 식품을 만병통치약 인양 의존하고 주치의의 약처방을 무시하며, 영 양소 섭취는 등한 시하여 식사를 소홀히 하므로써 질병을 악화시키는 경우가 많다 건강ㆍ장수는 ⅓만 유전적 특질에 달렸고, ⅔는 생활방 식에 따라 좌우된다고들 말한다. 5 노년기 영양필요량 구 분 열 량 당 질 단백질 지방질 비타민 영양 필요량 활동량 저하, 근육무게 감소, 기초에너지 소비량 감소로 총 열량필요량이 감소한다. 영양가 없이 열량만 나는 단순당(설탕ㆍ꿀ㆍ사탕)보다 무기질ㆍ비타민ㆍ 식이섬유가 풍부한 복합당질(잡곡밥ㆍ잡곡빵)을 섭취해야 한다. 체조직 유지와 합성 및 급ㆍ만성 질환을 앓고 있어 체단백질이 분해되므 로, 손상된 단백질의 보충ㆍ신체조직의 손상 보완을 위해 양질의 단백질 이 필요하다 체내 수분이 감소되고 체지방과 혈중 콜레스테롤이 증가되므로 콜레스테 롤이 많은 동물성 지방(버터ㆍ돼지기름ㆍ쇠기름)의 섭취보다 필수지방산 이 함유된 식물성 지방(식물성 기름ㆍ견과류)을 섭취한다. 신체 내의 대사 조절작용 저하로 종류에 따라 젊은이보다 더 많은 양이 필요하다. 특히 노화지연에 도움이 된다는 비타민 AㆍCㆍE와 노년기에 417

208 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 무기질 섬유소 수 분 가장 부족하기 쉬운 칼슘의 흡수를 촉진한다는 비타민 D 및 노년기 영양 소 대사와 효소 활성화에 중요한 비타민 B군(B1ㆍB2ㆍB6ㆍB12)의 충분 한 섭취가 필요하다. 칼슘 섭취량은 적고 배설량은 증가하며, 운동량 부족으로 골다공증을 초 래하기 쉽다. 따라서 칼슘의 흡수율을 높여주는 우유 및 유제품, 뼈째 먹 는 생선, 발효유, 비타민 D 강화식품, 버섯류를 매일 섭취해야하며 하루 도 빼지 않고 일광을 받도록 한다. 거동이 불편할 때는 햇볕이 따사로운 창가에 앉아 햇빛을 쪼이도록 한다. 철분의 섭취량이 부족하고 흡수율이 저하되어 철결핍성빈혈이 되기 쉬우 므로 철분 흡수를 도와주는 붉은 살코기, 동물의 간, 달걀노른자, 녹색 채 소류(무청ㆍ쑥갓), 비타민 C(과즙)를 매일 골고루 섭취하도록 한다. 체중과다ㆍ당뇨ㆍ고지혈증ㆍ심장질환ㆍ대장암ㆍ변비 등 식이섬유와 관련 된 질환들을 많이 가지고 있으나, 치아불량과 위장기능 저하로 섭취율이 낮다. 그러므로 식이섬유가 풍부한 통곡류ㆍ과일ㆍ채소류ㆍ두류ㆍ해조류 등을 듬뿍 섭취할 수 있는 식사를 통하여 하루 권장량인 20-25g 이상 섭 취하도록 한다. 음식물로 충족하기 어려울 때는 부족량을 기능성식이섬유 로 1일 10g 이내에서 보충해도 좋다. 갈증감지기능이 크게 저하되어 수분 섭취량이 적어 항상 체내의 수분량이 부족하게 되어 혈액 농도가 증가하여 심하면 관상동맥경화, 뇌 혈전증을 일으킬 수 있다. 또한 고열ㆍ설사로 탈수증이 생길 경우, 수분을 충분히 섭취하지 않으면 생명의 위험을 초래할 수도 있다. 탈수는 노인의 전해질과 수분대사 이상에서 오는 가장 흔히 접하는 것으 로 징후는 소변량 감소, 체온상승, 변비, 점막건조, 피부긴장도 변화, 정 신착란 등이며 심한 탈수증은 급격한 영양 감소를 의미하므로 영양결핍의 위험요인이 된다. 매일 6-8잔의 수분을 섭취하도록 의도적으로 노력하도 록 한다. 일반적인 수분 섭취 권장량은 체중 1kg 당 30ml 또는 열량 1kcal 당 1ml 이다. (2) 노년기의 특성에 따른 영양관리 나이가 들면 치아ㆍ소화기관의 기능이 약화되고 식욕이 저하되어 섭취량 부족에 의 한 영양불량 상태가 되기 쉽다. 예를 들면, 과민성대장증후군으로 설사와 변비가 반복 될 때에 섬유소의 섭취방법, 수분섭취량 등을 검토한 후, 건강상태에 도움이 되는 식 품과 적절한 조리법으로 균형된 영양을 섭취해야 한다. 특히 설사를 할 때는 탈수되지 않도록 주의해야 한다. 418

209 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 대부분의 노인들은 병에 걸리면, 식생활보다 약물에 의존하는 경우가 많다. 그러나 생명을 유지하고 건강한 장수를 누리기 위해서는 식생활과 영양은 가장 밀접하므로, 언제 어느 장소에서나 매끼ㆍ매일ㆍ일평생 소홀하지 않게 잘 관리해야 한다. 특히 노년기에 부족하기 쉬운 영양분을 한국인영양섭취기준(한국영양학회/2005년 10월 발표)에 도달하도록 식품군별로 노화예방에 도움이 된다는 식품들을 매일 섭취 하도록 노력한다. <표 Ⅳ-8> 한국인 1일 영양섭취기준(권장섭취량/RI, Recommended Intake) 성 별 남 자 여 자 연령 (세) 열량 kcall 탄수 화물 g 단백질 g 지방 g 식이 수분 섬유 ml g (2005년 10월/한국영양학회) 비 타 민 무기질 지용성 수용성 A D E C B1 B2 나이 철분 아연 B6 엽산 칼슘 아신 AI*1 ug RE μg mgα mg mg TE NE mg μg mg ,200 2, , , 세 2,000 총열 총열 2,100 8 이상 량의 량의 , I7 15I25 1, ,600 0% % 1, 세 이상 ,600 1,700 7 AI*1 : 충분섭취량(Adequate Intake, AI) 1 노년기 식생활 특성에 따른 영양관리 방법 연령이 높아질수록 에너지 요구량은 감소하나 영양소의 체내이용률이 저하되므로 영양밀도가 높은 식품의 섭취가 필요하다. 특히 미각이 둔화되어 양념(특히 소금ㆍ 설탕)을 많이 사용하며, 변비ㆍ설사를 일으키기 쉽고, 만성질환을 갖고 있다. 또한 정상체중에 비해 과체중ㆍ저체중인 경우에 사망률이 크게 증가하므로, 자신의 저작 능력ㆍ타액분비상태 등 건강상태에 알맞게 적절한 체중을 유지할 수 있도록 영양관리 를 하는 것이 가장 중요하다. 419

210 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 구 분 영 양 관 리 방 법 개 인 차 개개인의 활동상황, 건강상태에 따라 영양요구량, 열량필요량에 심한 차이가 나므로 연령을 중시하는 것보다 각자에 맞게 섭취할 수 있도록 한다. 또한 식습관, 기호도, 과거의 식생활 영향을 받아 개인차가 매우 심하기 때문에 영양 지도를 할 때는 다방면으로 검토하여 기본적인 것 을 제시하는 가운데서 문제점을 개선해나가도록 주도해야 한다. 입맛 변화 미각 변화 기호 변화 일반적으로 기름진 음식보다 개운하고 깔끔한 옛날 맛의 음식을 더 좋아하나, 맛 감각의 개인차가 매우 심하여 평소 먹어본 경험이 있는 것만 맛있다고 느끼며 경험이 없는 음식은 멀리하려는 경향이 있다. 그러나 대부분 잘못된 미각ㆍ기호ㆍ식습관으로 인한 질병이 많이 발 병되므로, 자신의 건강에 맞는 음식을 권유하는 것이 필요하다. 따라 서 우리나라 전통음식을 전통적인 양념ㆍ조리법을 사용하여 순박하 게 조리하되, 노인들은 지나치게 맵고ㆍ시고ㆍ자극적인 것을 싫어하 므로 매운 맛보다 순한 맛으로 부드러운 음식을 제공해야 한다. 특히 옛날부터 먹었던 음식을 선호하므로, 항상 새로운 식단을 시도 할 때는 거부감을 갖고 있지 않는지 사전에 타진하도록 주기적인 설 문조사를 하는 것도 식단 진행에 많은 도움이 될 수 있다. 짠맛ㆍ단맛에 대한 역치가 증가하고 있으나, 자신의 미각능력이 저하 되고 있음을 인식하지 못한 채 짭짤하고 달콤한 음식을 선호하는 식 습관 때문에 만성질병에 걸리거나 악화되는 요인이 되기도 한다. 따 라서 주기적으로 건강프로그램을 실시하여 자신의 건강에 알맞게 먹 는 요령을 터득할 수 있도록 교육을 실시해야 한다. 기호가 변한다해도 과거 식습관의 영향이 커서 개개인 차이가 심한 편이다. 대부분 치아가 없거나 의치를 사용하므로 딱딱한 것을 피하 고 부드러운 음식을 즐긴다. 또한 위액분비가 적어지므로 기름진 음 식을 싫어하고, 쌀밥보다 보리밥, 콩밥 등 혼식을 좋아하며 육류보다 생선을 더 좋아한다. 약물 대부분의 약물은 영양소 흡수를 억제하고 체내대사를 방해하여 영양 420

211 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 복용 소 이용률을 저하시킨다. 식욕ㆍ입맛에 영향을 주는 약물도 있고, 장 활동도를 억제하거나 활성화시켜 음식물 흡수율에도 영향을 미치기 도 한다. 특히 노인들은 만성질환 치료를 위해 장기간 약물을 복용하 는 경우가 많아 체내 영양소 흡수ㆍ이용에 영향을 미치게 된다. 고혈압 약인 하이드라지(hydrazine)은 비타민 B6의 결핍을 유발하고, 변비치료제인 오일(oil)은 지용성 비타민 흡수를 방해하며, 이뇨제는 칼슘ㆍ마그네슘ㆍ아연 등의 무기질 배설을 촉진하여 이들의 결핍을 초해할 수 있다. 또한 항생제 네오마이신(neomycin)계는 장의 흡수 력을 감소시키고 췌장의 지질 소화ㆍ흡수를 감소시킨다. (3) 노년기에 많이 발생하는 질환에 따른 영양관리 노인병은 노인에게 생긴 모든 병을 말하지 않고, 노인에게만 특수하게 잘 생기는 질 병을 말하며 치매, 골다공증, 변비, 영양결핍성 빈혈, 영양섭취과다, 영양섭취 부족, 비 만, 연하곤란, 요로감염, 섬망과 같은 의식변화, 피로, 체중감소, 악액질, 뇨실금, 분실 금, 시력 및 청각장애, 보행장애, 낙상, 골절, 거동장애, 욕창 등이 있다. 미국 국립노화 연구소의 발표에 의하면, 특히 비만은 노인성 질환의 발병과 악화에 밀접한 관계가 있 다고 한다. 노년기에 많이 발생하는 영양과 관련된 질환으로는 뇌혈관성 치매, 골다공증, 변비, 설사, 영양성 빈혈, 영양섭취부족으로 인한 체중감소, 영양섭취과다로 인한 체중과다 와 비만, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 관상동맥경화증, 암, 퇴행성관절염, 욕창 등이 있 다. 이와 같이 나이와 함께 앓고 있는 많은 질환이 식생활과 밀접하며, 노년기의 영양 문제는 일반성인들과 많이 다르다. 따라서 노년을 위한 식단 작성 시, 여러 가지를 고려해야 한다. 421

212 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 노인들의 영양문제 1) 칼로리 과잉 또는 영양부족 노인들이 많다. 1998년도 국민건강영양조사결과에 의하면, 노인 중 17.7%는 에너지 과잉이고 33.4%는 에너지 부족이었다. 특히 65세 이상의 노인에서 영양권장량의 75% 미만 인 영양소는 칼슘과 비타민 B2 >비타민 A> 단백질과 철분 및 나이아신 순으로 많 이 부족하였다. 2) 노인 결식률이 높다. 우리나라 65세 이상의 노인 중 25.5%가 한끼 이상 결식하고 있다고 조사된 바 있다. 노화 예방 차원에서도 노년기의 결식 문제는 반드시 해결되어야 한다. 3) 지방섭취량의 증가와 나트륨섭취가 과다하다. 노인들의 지방섭취율이 권장량을 초과하지 않았으나 계속 증가하고 있으며, 나 트륨의 섭취율도 높아서 줄여야 한다. 4) 체중과다 및 저체중 노인의 비율이 높다. 우리나라는 노년층으로 갈수록 비만보다 저체중이 많으며, 심각한 저체중은 여 러 가지 건강상 문제를 일으킬 수 있으므로 지속적인 관리가 필요하다. 5) 혈청지질 수준이 높아지고 있다. 관상동맥질환의 주요위험인자인 콜레스테롤, 중성지질이 여성노인에서 증가하고 있다. 6) 만성퇴행성질환과 활동제한이 있다. 65세 이상의 노인 중 88.0%가 만성질환이 있으며, 3개 이상 있는 사람 35.1%, 2개 이상 25.2%, 1개 27.7%로 노인들 대다수가 만성퇴행성질환에 시달리고 았음 이 보고 되고 있다. 영양상태에 영향을 주는 활동제한 정도를 보면, 65세 이상 노 인 23.4%가 활동에 지장 있고 14.4%가 주요활동에 제한이 있다 발표된 바 있다 또한 노인들 스스로도 외식 할 경우에 자신의 건강관리를 하는 습관이 길들여져야 하므로, 주기적으로 질병별 자기관리 요령을 반복 교육시킨다. 422

213 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 외식할 경우 1) 외식 때도 자신의 필요 열량 * 에 맞는 음식과 분량을 선택하여 조절한다. 2) 외식 시, 주로 채소류가 부족하기 쉬우므로 부족했던 식품군은 다른 끼니에 반듯이 보충해야 한다. 3) 다양한 식품으로 이루어진 식사 메뉴를 선택한다. 4) 외식이 빈번해 질 경우, 식사 메뉴를 자주 바꾸어 늘 같은 음식을 먹지 않는다. 5) 자극적인 음식, 짠 음식, 지나치게 단 음식 및 기름진 음식은 피한다. 그러므로, 식단을 작성 시는 2005년도 7월 한국영양학회에서 보건복지부의 추 천을 받아 발표한 한국인 영양섭취기준을 참고하여 노년기에 부족하기 쉬운 영양 소를 매일 충분히 섭취하도록 식품군별로 매끼 골고루 이용한다. 대부분 질병이 있으므로 3대 열량영양소인 탄수화물 : 단백질 : 지방의 열량비 (%)는 55-60% : 15-20% : 20-25%로 한다. 특히 노화의 예방에 도움이 된다 는 식품들을 식품군별로 골고루 이용한 균형식을 섭취하므로써, 일평생 건강한 장 수를 누릴 수 있도록 배려하도록 노력한다. <표 Ⅳ-9> 식단의 운영 형태 아 침 점 심 저 녁 - 한식 : 일반 가정식 백반/4찬 - 양식 : 빵, 우유, 후 라이, 샐러드 - 평일:한식일품ㆍ양식ㆍ중식 ㆍ일식의 다양한 식단 제공 - 토요일 : 냉면, 국수, 만둣 국 등 다양한 분식제공 - 일요일 : 뷔페, 과일 - 튀침 전 위의 부담이 적 고 소화되기 쉬운 1식 4 찬 위주의 한식 - 후식 : 설탕 넣지 않은 식혜와 수정과 * 매끼 치료식 식당운영 ; 자신의 질병에 맞는 식사 선택하여 스스로 또는 도우미 를 통해 관리 * 매일 죽을 다양하게 제공 1 일반치료식 현재 우리나라 노인들은 성인병을 지니지 않은 노인들은 없다고 볼 수 있을 정도로 423

214 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 거의 1-2가지 질환이 있기 때문에 노년기의 식사는 모두 치료식으로 볼 수 있다. 결 국 성인병은 모두 식생활과 관련되어 있기 때문에 앞으로 어떻게 식생활을 관리하느 냐에 따라 질병의 예방 및 치료에 중요한 영향을 미치며, 삶의 질이 향상된 건강한 장 수와 직결되기 때문이다. 가. 상식 상식(Regular Diet)은 특별한 식사조절이나 제한이 필요하지 않은 노인이 건강한 생활을 유지하는 데 가장 적합한 영양상태를 유지하기 위해 제공하는 식사이다. 한 국인 1일 영양섭취기준에서 제시한 양을 기초로 하여, 매끼 5대 영양소를 골고루 배 합하여 영양이 균형된 식사가 되도록 하며, 특별히 제한식품은 두지 아니 한다 <표 Ⅳ-10> 1일 상식 식단의 예 조 식 중 식 석 식 현미밥 미역국 연두부 동태전 오이생채 김치 저지방우유 또는 하얀 두유 잡곡밥 건새우아욱국 불고기 무실파생치 시금치나물 김치 과일 배아미밥 생태탕 계란찜 연근조림 애호박나물 김치 구기자차 또는 약선차 나. 연식 연식(Soft Diet)은 위장장애, 소화기능 저하, 치아불량, 수술 후 퇴원하여 회복기에 있어 유동식에서 상식으로 넘어가기 전 단계의 건강상태에 있기 때문에 상식의 섭취 가 불가능한 노인을 위한 식사이다. 424

215 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 종 류 허 용 식 품 제 한 식 품 죽 류 흰죽, 녹두죽 종피섬유가 많은 잡곡죽 육 류 장산적 등 다진 살코기 요리, 껍질 제거한 연한 닭고기 탕수육 등의 튀긴 고기요리, 심줄이 있는 질긴 부위의 고기 어 류 기름기 적은 흰살생선 기름기 많은 생선, 생선튀김 난 류 수란, 계란찜, 반숙 계란후라이 유 류 저지방 우유 및 유제품 전지 우유 채소류 모든 익힌 채소, 양상추 <표 Ⅳ-11> 허용식품과 제한식품 모든 생채소(양상추 재외), 브로컬리, 컬리플라워 등의 가스형성 채소) 과일류 과일쥬스, 익힌 과일(바나나) 건조과일(건포도, 대추, 곶감) 생과일(바나나 제외) 유지류 버터, 마아가린, 소량의 양념기름 강한 향의 샐러드드레싱,땅콩,코코넛 향신료 계피가루, 약간의 후추 고춧가루, 겨자, 카레가루 식사원칙 일반식의 농도를 씹고 삼키기 쉽도록 조리한다. 고추장, 고춧가루, 겨자 등 강한 향신료의 사용은 제한한다. 섬유질, 결체조직이 적은 식품을 이용한다. 소화되기 쉽고 부드럽게 조리한다. 튀김 등의 조리법은 이용하지 않는다. <표 Ⅳ-12> 1일 연식 식단의 예 조 식 중 식 석 식 흰죽 생굴국 달걀찜 맨김구이 무우나물 물김치 저지방우유 또는 하얀 두유 흰죽 시금치국 다진불고기 도토리묵 숙주나물 백김치 바나나(유기농) 녹두죽 쇠고기(살코기)무국 굴비구이 감자으깸 깻잎찜 물김치 둥굴레차 또는 대추차 425

216 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 다. 맑은 유동식 맑은 유동식(Clear Liquid Diet)은 수술 및 검사 전. 후 또는 정맥영양 후 입으로 먹 는 식사를 처음 시작하는 노인에게 제공하는 식사이다. 식사원칙 : 주로 당질과 물로 구성된다. 위장관 자극을 적게 하며, 최소한 잔사를 남기는 맑은 음료를 이용한다 체온과 동일한 온도의 음식을 공급한다. 열량, 단백질을 비롯한 모든 영양소가 부족하므로 가능한 단기간 동안만 제공 한다. <표 Ⅳ-13> 허용식품 종 류 허 용 식 품 음 료 끓여서 식힌 물, 맑은 과일 주스 차 류 보리차, 연한 홍차, 또는 녹차 국 기름기 없는 맑은 장국, 기름기 없는 육즙 설탕, 소금 소량만 <표 Ⅳ-14> 1일 맑은 유동식 식단의 예 조 식 중 식 석 식 묽은 조미음 기름기 없는 고기국물 사과 주스 묽은 조미음 기름기 없는 고기국물 배주스 묽은 조미음 기름기 없는 고기국물 포도주스 라. 유동식 유동식(Full Liquid Diet)은 수술 후 회복기에 맑은 유동식에서 연식으로 넘어가기 전단계, 위장관 기능감소, 급성간염, 고열, 구강ㆍ인후ㆍ식도장애 등이 있는 사람을 위한 식사이다. 426

217 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 식사원칙 : 일종의 미음식이다. 동물성 단백질을 반드시 공급해야 한다. 열량을 비롯한 모든 영양소가 부족하여 장기간 계속되지 않도록 유의해야 한다. <표 Ⅳ-15> 허용식품 종 류 허 용 식 품 미 음 조미음, 잣미음 육 류 기름기 없는 고기국물, 거버이유식 생선류 생선국물 난 류 커스터드, 푸딩, 미음에 달걀 푼 것 유 류 저지방 우유, 요구르트, 아이스크림 채소류 삶아 으깬 채소, 채소즙 과일류 과일즙 음 료 보리차, 홍차, 유자차 <표 Ⅳ-16> 1일 유동식 식단의 예 아 침 점 심 저 녁 조미음 꿀 요플레 토마토쥬스 수란 조미음 크림스프 오렌지주스 저지방우유 수란 잣미음 크림수프 사과쥬스 야채쥬스 락토우유 마. 찬유동식 찬유동식(Post Tonsillectomy & Tonsillitis Diet)은 인후에 화학적.물리적.온도의 자극을 전혀 주지 않음으로써 염증ㆍ수술부위의 출혈을 막기 위해 또는 편도선에 염 증 있거나 편도선 절제 수술을 받은 사람을 위한 식사이다 427

218 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 식사원칙 : 부드럽고, 매끈하고, 차거나 미지근한 음식을 공급한다. 점점 따뜻한 음식으로 이행하며 자극성이 없는 식품을 이용한다. <표 Ⅳ-17> 허용식품과 제한식품 종 류 허 용 식 품 제 한 식 품 미 음 조미음,크림스프 껍질있는 식품류 육 류 - 모두 제한 채소류 섭취불가 모두 제한 과일류 과일주스 주스외 모두 제한 우유 및 유제퓸 찬우유,밀크쉐이크 초코렛 드링크 음료 찬 홍차, 탄산수, 허용 음료 외 모 고단백고열량음료 두 제한 2 특별치료식 가. 점도조절식 점도조절식(Consistency-Modified Diets)은 치아나 구강상태 및 뇌혈관이나 목에 이상이 있어 삼키기 어려운 상태 또는 무기력하여 씹거나 삼키기 어려운 상태에 있는 사람에게 삼키기 쉽도록 음식을 갈아서 농도를 조절하여 제공하는 식사이다. 점도를 조절하는 식사로는 반유동식, 치아보조식, 연하보조식, 구강외과식 등이 있다. 반유동식 반유동식(Pureed Diet)은 치아가 전혀 없거나 치아나 틀니 상태가 나빠 저작기능 을 거의 할 수 없거나, 구강 내의 염증 및 궤양으로 인해 음식물에 의한 자극이 통증을 유발할 때 또는 뇌혈관 사고나 무기력에 의해 씹고 삼키기 어려운 사람에게 씹지 않고 최소한의 저작으로 쉽게 삼킬 수 있도록 부드러운 음식으로 충분한 영양섭취를 할 수 있게 하는 식사이다. 428

219 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 식사원칙 : - 모든 음식은 갈아서 실온의 부드러운 상태로 제공한다. - 수분제한 없이 물, 우유, 국물 등을 첨가하여 삼키기 쉬운 상태로 제공한다. - 열량을 충분히 공급해야 하므로 조리 시 지방, 설탕, 꿀 등을 첨가한다. - 입천장에 달라붙는 음식은 피한다. - 기름진 음식, 자극성 있는 음식을 제한한다. 유의사항 : - 삼키는 능력의 정도에 따라 개별적으로 관리해야 한다. - 빨대를 사용할 경우, 빨대가 막히지 않도록 음식의 질감을 조절하여야 한다. <표 Ⅳ-18> 1일 반유동식 식단의 예 조 식 중 식 석 식 흰죽(갈아서) 오렌지주스 연두부찜(갈아서) 애호박나물(갈아서) 국국물 동치미국물 간장 참기름 흰죽(갈아서) 사과(갈아서) 불고기(갈아서) 오이뱃두리(갈아서) 국국물 동치미국물 간장 참기름 요플레 흰죽(갈아서) 바나나(갈아서) 새우살볶음(갈아서) 무나물(갈아서) 국국물 동치미국물 간장 참기름 저지방우유 치아 보조식 치아 보조식(Dental Soft Diet)은 치아나 틀니상태가 불량하여 저작기능이 원활하 지 못하거나 치아상 문제가 있는 머리나 목을 수술했거나 씹고 삼키기 어려울 정도로 쇠약한 사람을 위한 식사이다. 반유동식보다 다양한 음식을 제공하며 질감의 정도를 조절하여 최소한의 씹는 동작으로 음식을 삼켜서 소화할 수 있도록 구성된 식사이다. 429

220 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 식사원칙 - 너무 뜨겁거나 찬 음식은 피한다. - 모든 음식은 잘 다져서 촉촉하고 부드러운 상태로 제공한다. <표 Ⅳ-19> 1일 치아보조식 식단의 예 조 식 중 식 석 식 흰죽(갈아서) 오렌지쥬스 연두부찜(갈아서) 애호박나물(갈아서) 국국물 동치미국물 간장 참기름 흰죽(갈아서) 사과(갈아서) 불고기(갈아서) 오이뱃두리(갈아서) 국국물 동치미국물 간장 참기름 요플레 흰죽(갈아서) 바나나(갈아서) 새우살볶음(갈아서) 무우나물(갈아서) 국국물 동치미국물 간장 참기름 저지방우유 연하 보조식 연하 보조식(Dysphagia Diet)은 뇌졸증, 뇌혈관 손상, 후두암, 뇌종양, 외과적 수술 등으로 인해 음식물을 씹고 삼키는 기능에 장애가 생겨 음식물을 입에서 위로 정상적 인 이동을 시키지 못해 흡출(aspiration)의 위험이 있는 사람에게 제공하는 식사이다. 음식의 점도가 삼키는 능력에 맞게 단계별로 진전시켜 흡출위험을 방지하고 적절한 영양상태를 유지하기 위한 식사이다. <표 Ⅳ-20> 식사원칙 단계 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 식 사 원 칙 *모든 음식은 갈아서 걸 쭉하고 부드러운 상태 로 제공한다. *국물음식을 제한한다 (묽은 액체대신 되직한 액체 제공). *죽이나 밥을 제공할 수 있고 반찬은 곱게 다져 서 제공한다. *상태에 따라 소량의 국 물음식을 약간 허용할 수 있다. *단, 밥은 국물섭취가 가능할 때 제공한다. *죽이나 밥 및 부드러운 음식을 제공한다. *상태에 따라서 국물음 식을 허용한다. *단, 밥은 국물섭취가 가 능할 때 제공한다 430

221 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <표 Ⅳ-21> 1일 연하보조식 식단의 예 단 계 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 조식 흰죽(갈아서) 사과(갈아서) 연두부찜(갈아서) 애호박나물(갈아서) 참기름 간장 흰죽 사과(다져서) 연두부찜(다져서) 애호박나물(다져서) 참기름 간장 진밥 토마토주스 연두부찜 애호박나물 가지나물 식 사 원 칙 중식 흰죽(갈아서) 후르츠칵테일(갈아서) 불고기(갈아서) 오이나물(갈아서) 간장 참기름 요플레 흰죽 후르츠칵테일(다져서) 불고기(다져서) 오이나물(다져서) 간장 참기름 요플레 진밥 황도통조림 불고기 오이나물 양송이볶음 석식 흰죽(갈아서) 바나나(갈아서) 새우살볶음(갈아서) 무우나물(갈아서) 간장 참기름 요플레 흰죽 바나나(다져서) 새우살볶음(다져서) 무나물(다져서) 간장 참기름 요플레 진밥 바나나 새우살무침 무나물 양송이볶음 요플레 구강외과식 구강외과식(Drinkable Full liquid Diet)은 치아, 악골, 구강 내 염증성질환이 있거 나 악간고정술을 받아 일시적으로 저작기능이 전혀 없거나 입을 벌릴 수 없는 상태의 사람에게 빨대를 통해 충분한 영양 섭취를 할 수 있도록 농축된 액상 음식을 제공하는 식사이다. 식사원칙 - 균형된 식사로 충분한 열량과 단백질을 섭취한다. - 빨대로 쉽게 빨아올릴 수 있을 정도로 점도가 묽은 음식을 마신다. - 치아에 잔여물이 끼지 않도록 고운체에 걸러서 만든 음식을 제공한다. - 적어도 하루 6회 정도로 나누어 소량씩 자주 섭취하도록 한다. - 너무 뜨겁거나 자극성이 있는 음식은 피한다. 431

222 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <표 Ⅳ-22> 1일 구강외과식 식단의 예 아 침 10시 간식 점 심 3시 간식 저 녁 야식 쌀미음 고기국물 물김치국물 과일주스 우유 1개 감자으깸 그린비아 1캔 영양죽 고기국물 물김치국물 과일주스 요구르트 그린비아 1캔 영양죽 미역국물 야채즙 과일주스 우유1개 꿀,미숫가루 그린비아 1캔 나. 고혈압인 경우 나이가 들면 짠맛에 대한 역치가 높아져 소금의 섭취량이 지나치게 높아 혈관손상 을 초래하여 고혈압( 高 血 壓, Hypertention)이 발병되기 쉽다. 따라서 나이가 들수록 염분의 섭취를 제한하여 정상적인 혈압을 유지하도록 해야 하며, 고혈압의 원인이 되 는 생활습관을 고치도록 교육을 병행하여 치료 효과를 높이도록 한다. 식사원칙 정상체중을 유지한다. 염분이 많은 저장식, 가공식품, 조미료의 사용을 줄인다. 콜레스테롤이 많은 스팸, 오징어, 달걀노른자, 갈비 등의 섭취를 줄인다. 포화지방산이 많은 버터, 코코넛, 갈비, 삼겹살 등의 섭취를 줄인다. 지방량은 적절히 섭취하며 튀긴 음식, 부침 요리는 피한다. 혈청 콜레스테롤을 저하시키고 변비를 예방하는 효과가 인정되고 있는 섬유소 가 풍부한 식품(도정하지 않은 통곡류, 대두, 야채, 과일)을 충분히 섭 취한다. 맥주, 소주, 양주 등의 알코올 섭취는 가급적 삼간다다(피치 못할 경우, 1주일 에 딱 한번만). 꿀, 설탕, 사탕, 물엿 등의 단당류는 섭취를 제한한다. 432

223 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 주요 위험 요인 고혈압의 위험인자들 흡연(1일 10개비 이상), 식염(하루 10g 이상) 고지혈증(콜레스테롤 220ml/dl 이상), 가족력 (심장질환), 당뇨(혈당 120ml/dl 이상), 성별 (남자, 폐경기 여자), 연령(60세 이상/안자 55 세 이상,여자 65세 이상), 비만증(표준체중 120% 이상)) 해당 장기 손상 및 임상적 심혈관질환 심장질환 - 좌심실비대증, 협심 증, 심장마비, 심전도 이상신경 - 뇌졸중, 일과성 허혈 발작 신 병증/nephropathy - 신부전, 요 독증 망막증/retinopathy, 말초동 맥질환 허용식품과 제한식품 고려사항 허 용 식 품 제 한 식 품 염 분 저장식품 : 김치류,젓갈류,굴비,건어물,자 반고등어 가공식품 : 치즈, 베이컨, 햄, 어묵, 통조 신선한 어육류, 채소류, 림,인스턴트식품(라면ㆍ스프 등) 소금이 첨가되지 않은 냉동식품 염분이 많은 스낵류 : 포테토칲ㆍ조개류 (육류ㆍ생선류ㆍ채소류), 식빵과 ㆍ팝콘ㆍ크렉커(솔티)ㆍ염분이 많이 함유된 하드롤 호콩 빵종류 : 비스켓ㆍ머핀ㆍ도나츠ㆍ케익ㆍ버 터빵, 치즈빵ㆍ팬케익ㆍ와플ㆍ과자류 후추가루, 식초, 레몬주스, 마늘, 파, 생강, 겨자, 와사비 소금, 간장, 된장, 고추장, 우스터소스, 케 찹, 바비큐소스, 데리야끼소스, 베이킹파우 더, 소다, 화학조미료 콜레스테롤 저지방 어육류 고지방 어육류 : : 하루 200g 미만,육류(살코기), 갈비, 삼겹살, 돼지머리, 닭껍질, 갈은고기 닭(껍질제거),굴,게,조개류(피조개 (포장육), 기름기 많은 등심. 안심, 소시지, 제외),생선(참도미. 가자미. 광어. 동 핫도그, 스팸, 장어, 미꾸라지 태. 갈치), 기타 고콜레스테롤 식품 : 육류의 내장부위, 난황(주 2외 이상), 오징 저지방 유제품: 어류(물오징어. 마른오징어. 오징어채), 생선 : 저지방 우유, 락토 우유, 두유, 알, 새우, 전복 433

224 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 포화지방산 조리법 섬유소 탈지분유, 저지방 요거트 식물성 단백질 식품 : : 두부류, 콩류 고지방 유제품 : 목장우유,전지분유, 밀크쉐이크,치즈,생크 림, 아이스크림, 불루치즈드레싱 고지방 방류 : 케익, 비스켙,패스츄리, 머핀, 도우넛 옥수수 기름, 면실유, 참기름, 들 버터,라아드, 베이콘 기름, 돼지기름, 코코 기름, 카놀라유, 소프트 마아가린 넛 기름, 야자유, 팜유, 쇼트닝, 비유지방 (하루 15-20cc: 3-4찻술로 제한 커피크림, 캐슈넛, 하드마가린 삶기, 찌기, 굽기 싱싱한 채소와 과일 등 전곡류(현미, 잡곡밥) 튀김 : 고기ㆍ닭. 생선 튀김, 후렌치 후라이 부침 : 전, 부침, 빈대떡, 달걀 후라이 염분이 첨가된 야채주스, 토마토 주스(고 염),치즈나 버터ㆍ크림이 첨가된 채소, 냉 동식품 알코올 생수, 라이트 콜라, 주스 소주, 맥주, 포도주, 정종, 위스키, 막걸리 등 단당류 - 사탕, 꿀, 엿, 케잌, 아이스크림, 과자, 콜 라, 사이다 조리 및 식사시 요령 간을 할 때 - 소금, 간장 사용량을 평소의 절반으로 줄인다. 식초, 레몬즙, 오렌지 즙 등의 신맛을 내는 소스를 이용한다. 겨자, 후추, 와사비 등의 향신료를 이용한다. 생선을 요리해서 먹을 때 - 조림보다 구이로 하며, 간을 미리 하지 않고 찍어 먹도록 한다. 식탁위에 소금, 간장, 젓갈, 장아찌 등의 고염식품을 따로 놓지 않는다. 외식을 할 때의 선택 식단 권장 식단 피해야 할 식단 찌개백반, 짜장면ㆍ짬뽕 등 각종 중국요리, 육 쌀밥, 한정식, 생선구이, 김밥, 오 곡밥, 국수(국물제외), 된장. 개장, 꼬리곰탕, 설렁탕, 도가니탕, 부대찌개, 고추 해장국, 곱창전골, 추어탕, 보신탕 등의 기름기 장을 적게 넣은 비빔밥 많은 탕류 434

225 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 다. 당뇨병인 경우 노년기에 접어들면 신체의 기능 감퇴와 체내 대사 기능 저하 및 식생활의 단순화로 인해, 자신도 모르는 사이에 당뇨병( 糖 尿 病, Diabetes mellitus)이 진전되며 전신에 합병증이 수반되어 치료에 어려움을 초래하게 된다. 최근 그 수가 급증하여 국민병 이라고 불리고 있으며 치료 방법과 치료약도 다양하게 개발되고 있으나, 그 어떤 치 료를 받든지 반드시 식이요법과 운동요법을 겸해야 상승효과가 있다. 모든 형(인슐린의존형/비의존형)의 당뇨병, 스테로이드 치료 등으로 혈당이 상승 된 환자들에게도 적용되는 식사이다. 정상 혈당과 적절한 혈중지질 농도 및 적당한 체 중을 유지하여 합병증의 예방 및 최대한 지연시키기 위해, 자신의 상태에 적절한 영양 을 섭취하므로써 건강을 유지하기 위한 식사가 매일 진행되어야 한다. 식사관리 당뇨식사는 특정한 식품의 섭취여부나 열량의 제한이 아니라 합리적으로 구성된 식 품의 섭취와 영양적으로 적절한 식사를 할 수 있어야 하므로, 당뇨병의 유형과 병의 정도에 따라 개별화된 식사가 제공되어야 한다. 정상체중을 유지하도록 과식을 피한다. 탄수화물ㆍ지방질ㆍ단백질 등 3대 영양 소는 그 어느 것이든지 과식을 하면 비만의 원인이 되며, 비만은 여러 가지 합병 증을 초래하게 된다. 하루 3끼의 균형된 식사와 자신에게 허용된 열량 한도 내에서 적당량의 간식을 규칙적으로 한다(매일 똑같은 시간에 3회의 식사와 1-2회의 간식을 한다). 단순당(대부분 영양가는 없이 열량만 내는 설탕ㆍ사탕 등)의 섭취를 제한하고, 복합당질(통곡류/잡곡밥ㆍ통밀빵)을 섭취한다. 대부분의 유제품(딸기요플레ㆍ 딸기꼬모ㆍ딸기비피더스ㆍ플레인요델리ㆍ한국야쿠르트ㆍ불가리스ㆍ딸기요델 리ㆍ딸기다농ㆍ딸기바이오거트ㆍ플레인바이오거트ㆍ파스퇴르요구르트ㆍ덴마 크드링킹요구르트 등)은 과즙, 과일시럽, 설탕 등이 함유되어 있으므로 주의를 요한다. 지방.포화지방ㆍ콜레스테롤 등의 섭취를 제한하고, 조리는 식물성 기름(올리브 435

226 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 유ㆍ해바라기 씨ㆍ유포도씨유ㆍ참기름ㆍ들기름 등)만 사용한다. 알콜은 영양소는 없이(empty calories) 열량만 높기 때문에 섭취를 제한한다. 특히 비만인 당뇨병 환자가 술을 자주 마시면 열량이 과잉 섭취되기 쉽다. 또한 알콜이 지방산으로 대사되어 혈중 중성지방(triglycerides/TG) 농도를 상승시 켜 동맥경화증, 지방간을 유발하게 된다. 섬유소가 많이 함유된 식품(채소류, 통곡식류, 해조류)을 허용범위 내에서 섭취 한다. 특히 당뇨환자는 공복감에 시달려 스트레스(stress)를 많이 받게 되므로, 공복감이 느껴질 때는 열량이 적으면서 부피가 큰 해조류ㆍ버섯류ㆍ녹황색 채 소류를 골고루 풍부하게 이용한 음식을 섭취하도록 한다. 염분이 많이 함유된 식품(특히 장아찌ㆍ젓갈류 등)의 섭취를 줄이고, 식탁위에 는 소금ㆍ고추장ㆍ간장ㆍ된장 등을 놓지 않도록 한다. 외식할 경우는 자칫 과식하기 쉽고 열량이 많이 나는 지방질, 염분을 과잉 섭취 하게 된다. 따라서 설탕을 많이 이용한 음식(케이크ㆍ아이스크림 등), 중국음식, 튀김(후라이드치킨ㆍ양념치킨ㆍ생선이나 고기튀김 등)은 피한다. <표 Ⅳ-23> 1일 식단의 예 아 침 점 심 저 녁 간 식 배아미밥 모듬버섯전골 계란찜 애호박나물 실곤약냉채 배추김치 보리밥 순두부찌개 조기구이 맨김구이 양상추샐러드 총각김치 사과 ½개 현미밥 생태찌개 닭가슴살냉채 콩나물무침 오이생채 열무김치 귤 1개 저지방우유 또는 두유 중 1개 저혈당에 빠졌을 경우 식사량이 너무 적었거나 굶은 경우, 평소보다 운동량ㆍ활동량이 많은 경우, 술 을 마신 경우, 인슐린 투여량이 너무 많은 경우에는 혈당이 비정상적으로 낮 아져 50 ml/dl 이하로 낮아져서 허기지고 식은 땀 나며 불안, 창백, 두통, 어지 러움이 있다 436

227 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 치료 : g의 단순당을 섭취한다. - 설탕, 꿀을 1큰술(설탕물, 꿀물 ½컵) 섭취한다. - 사탕을 2-3개를 동시에 깨물어 먹는다. - 당이 있는 과일주스를 ½컵 마신다. 당뇨병 환자가 합병증이 있을 때 신장병이 있을 때 - 당뇨병환자에서 신장 장에가 생기면 부종, 식욕부진, 전신 권태 등이 나타나 며 단백뇨, 빈혈, 영양실조 등을 일으키기도 한다. 증상에 따라 염분을 제한 하며 소변량에 맞춰 물의 섭취량을 조절하여 부종을 막는다(약을 복용 시에 도 반드시 물도 계산해야 한다). 또한 신장병으로 혈압이 높으면 증상에 따 라 염분, 단백질을 제한한다. <표 Ⅳ-24> 1일 식단의 예 아 침 점 심 저 녁 간 식 보리밥 모듬버섯전골 맨김구이 애호박나물 양송이야채볶음 배추김치 보리밥 콩나물국 불고기 오이나물 곤약조림 배추김치 사과 ½개 보리밥 무우국 표고미나리전 도라지생채 숙주나물 귤 1개 저지방/ 흰우유 1개 고혈압일 때 당뇨병이 있을 때, 없는 사람보다 10년은 빨리 동맥경화증, 고혈압이 나타난다 고 한다. 콜레스테롤이 많이 함유된 동물성지방을 피하고, 비타민ㆍ무기질ㆍ식 이섬유소의 급원인 녹황색 채소류와 해 조류를 충분히 섭취하며, 증상에 따라 의사가 처방한 소금량만 사용한다. 1일 식단은 저염당뇨식을 섭취한다. 437

228 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <표 Ⅳ-25> 염분 1g에 해당되는 식품량 식 품 명 중량/g 목 측 량 소 금 1 ½작은술 진 간 장 5 1작은술 우 스 터 소 오 스 10 2작은술 된 장 10 ½큰 술 고 추 장 10 ½큰 술 토 마 토 케 찹 30 2큰 술 마 요 네 즈 40 2½큰 술 단 무 지 10 2쪽 배 추 김 치 30 3뽁 라. 골다공증 골다공증(Osteoporosis)은 주로 노인에게 가장 부족한 영양소인 칼슘섭취 부족으 로 골량이 감소되어 발생하는 대사성 골질환이다. 골다공증이 있거나 골다공증으로 진행될 위험이 높은 사람에게 식사를 통해 칼슘섭취량을 1일 1,000mg 이상으로 증가 시키는 고칼슘식이 필요하다 골다공증인 경우 1 칼슘섭취부족, 2 과량의 단백질 섭취, 3 염분 과다 섭취, 4 과량의 카페인 섭취, 5 과량의 인(P), 6 만성 알콜중독 등 골다공증의 식사원칙 균형된 식사섭취를 하며, 과다한 단백질의 섭취를 피한다. 칼슘이 많은 식품을 섭취한다. 과도한 알코올 섭취를 금한다. 짠 음식, 식이섬유가 많은 음식을 제한한다. 커피, 탄산음료의 과다한 섭취를 피한다. 438

229 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 담배를 끓는다. 적당한 운동(걷기, 뛰기, 줄넘기 등)을 규칙적으로 한다. 골다공증 예방을 위한 칼슘 섭취 권장량 1) 폐경 전 => 1,000mg/day 2) 페경 후 => 1 에스트로겐 치료 시/1,000mg/day 2 에스트로겐 치료 받지 않는 경우/1,500mg/day 식품으로 섭취하는 것이 다른 무기질과의 자연스런 균형유지에 도움 된다. 칼슘보충제 사용 시 식사요령 : 우유, 요구르트와 함께 먹으면 좋다. 식사 중간에 복용한다. 특히 노인은 칼슘보충제로 구연산칼슘염을 이용하는 것 이 유익하다. 칼슘 보충제는 식품으로 같은 양의 칼슘을 섭취할 때에 비해 변비가 되기 쉽기 때문에 적당량의 섬유소와 충분한 수분을 섭취해야 한다. 유의사항 칼슘은 1일 2500mg 이상을 장기간 섭취하면 고칼슘혈증, 체내 연조직의 칼슘침착 및 파괴, 칼슘뇨증, 요석증 등을 유발할 수 있으므로 되도록 식품으로 섭취한다. 칼슘 보충제 사용 시에는 1일 800mg을 초과하지 않도록 하며, 요석증의 병력이 있는 사람 은 반드시 칼슘보충제를 사용하기 전에 의사와 상의해야 한다. 439

230 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 식품명 어림치 칼슘 함량 <표 Ⅳ-26> 칼슘이 높은 식품(mg/식품100g) 식품명 어림치 칼슘 함량 식품명 어림치 칼슘 함량 중멸치 1¼컵 1290 홍어 소,2토막 305 두부 ¼모 181 깨소금 1컵 1223 꽁치통조림 ⅔컵 277 물미역 153 건미역 1072 돌나물 익혀서,½컵 258 고형요구르트 ½컵 131 뱅어포 7장 1056 정어리통조림 ⅔컵 241 아이스크림 콘,1스푼 130 건다시마 708 참치 소,2토막 235 순두부 ½컵 120 치즈 5장 613 대하 4마리 234 야쿠르트 ½컵 120 무말랭이 불려서 3½컵 368 동태 소,2토막 233 물다시마 103 고춧잎 생,½컵 364 들깻잎 40장/10cm 215 우유 ½컵 100 참게 중,1마리 359 케일 2장/30cm 181 <표 Ⅳ-27> 1일 식단의 예 1일 1000mg 칼슘 식사 1일 1500mg 칼슘 식사 끼니 음 식 명 칼슘함량/mg 끼니 음 식 명 칼슘함량/mg 아침 점심 토스트 2쪽 크림스프 야채샐러드/마요네즈 저지방우유 1컵 쌀밥 1공기 미역국 우육호박전 멸치볶음 깻잎찜 배추김치 아침 점심 치즈토스트 2쪽 야채샐러드/마요네즈 저지방우유 1컵 쌀밥 1공기 순두부찌개 멸치볶음 깻잎찜 콩나물무침 배추김치 간식 사과 중간크기 1개 8 간식 사과 중간크기 1개 8 저녁 쌀밥 1공기 콩나물국 두부양념장조림 가자미구이 쑥갓나물 배추김치 저녁 쌀밥 1공기 미역국 홍어회 우육호박전 고춧잎나물 배추김치 간식 요플레 144 간식 요플레

231 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 칼슘흡수에 영향을 미치는 인자 흡수를 촉진하는 인자 비타민 D, 성장호르몬, 부갑상선 호르몬, 우유 중의 유당, 임신기, 수유기, 칼슘섭취량의 부족 흡수를 억제하는 인자 수산(시금치ㆍ근대), 섬유소, 알코올 부신피질호르몬, 노화, 폐경 마. 고지혈증인 경우 고지혈증( 高 脂 血 症, Hyperlipidemia)은 일명 이상지질혈증(dyslipidemia)이라고도 하며 고콜레스테롤 혈증, 고중성지방혈증, 혈청 콜레스테롤과 중성지방 2가지 모두 높은 복합형의 3가지 유형으로 분류된다. 노년기는 구강 및 소화기계 기능감퇴, 입맛 의 변화, 체력감소로 인해 식생활습관이 바뀌어 식이섬유가 많은 채소류의 섭취는 줄 어들고 당질식품을 많이 섭취하게 된다. 따라서 나이가 들면 혈중 중성지방과 콜레스 테롤을 높이지 않도록 체지방량, 알콜 섭취량, 식사 중의 당질 섭취량과 종류, 총 섭취 열량을 한국인 영양섭취기준에 준한 식사가 매일 지속되도록 관리한다. 식사원칙 : 적정체중을 유지하기에 적당한 열량섭취를 한다. 당질에 치우친 식사가 되지 않도록 노력한다. 지방의 섭취량을 줄인다. 포화지방산의 섭취를 줄인다. 콜레스테롤 섭취량은 하루 300mg을 넘지 않도록 한다. 섬유소가 풍부한 식사를 한다. 단순당의 섭취를 제한한다. 알콜의 섭취를 제한한다. 441

232 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <표 Ⅳ-28> 1일 식단의 예 아 침 점 심 저 녁 잡곡밥 버섯전골 연두부 맨김구이 애호박나물 배추김치 저지방우유 시금치국 갈치구이 깻잎찜 닭가슴살냉채 미나리나물 열무김치 무채실파국 달걀흰자찜 화양적 양배추쌈 모듬야채무침 방울토마토 바. 뇌혈관성 치매인 경우 음식과 가장 밀접하게 관련된 치매는 뇌혈관성 치매이고 그 다음이 알쯔하이머병이 다. 뇌혈관성 치매(Cerebral Vascular Dementia)는 심혈관계 질환인 고혈압, 당뇨병, 심근경색, 협심증, 심부전, 혈관수축, 동맥경화 등의 질환으로 인한 뇌세포의 파괴에 기인한 것이다. 따라서 노인기에는 노년기에 부족 되기 쉬운 단백질, 베타카로틴, 비 타민 A, C, E, B1,엽산, B12, 칼슘, 철분, 아연 등이 함유된 식품들을 식품군별로 골고 루 섭취할 수 있는 식사가 제공되어야 한다. 치매는 진행 단계별 영양문제를 해결해야 하며, 식사 시 발생하는 문제점들을 잘 파악하여 영양을 관리해야 한다. 영양관리 목표 영양실조를 예방하고 먹는 능력의 회복을 통해 육체적, 정신적 만족을 얻게 도와주 기 위함이다 전체 열량은 약간 적게 섭취하게 한다. 양질의 단백질(생선류/생굴숙회, 육류의 살코기/불고기, 달걀/달걀찜, 콩 및 콩 제품/연두부생 굴탕, 연두부찜 등)을 매일 섭취한다. 천연 항산화제로 노화를 지연시키는 비타민 C, 베타카로틴이 풍부한 제철의 신 선한 과일(사과, 귤 등)과 채소(시금치, 당근, 애호박 등)의 섭취량을 늘린다. 칼슘(우유 및 유제품, 잔뼈 생선 등)은 많이 섭취한다. 지나친 쌀의 편식, 과식은 체지방을 증가시켜 모든 성인병의 원인인 비만이 되 442

233 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 므로 삼가 한다. 총지방과 포화지방이 낮은 식사가 바람직하므로 튀김, 동물성 지방은 피한다. 정신기능저하를 막아주는 비타민 E(콩류, 해바라기씨, 호도와 땅콩 및 아몬드 등의 견과류)를 섭취하도록 한다. 식물성 기름을 매일 조금씩 섭취하게 한다 해조류(김, 미역, 다시마, 파래, 곤포 등)는 자주 섭취한다. 갈증감지기능이 약하여 수분의 섭취 부족으로 탈수상태에 빠지기 쉽기 때문에, 매일 물을 충분히 섭취하도록 한다. 영양관리 원칙 지나친 체중감소나 체중증가를 예방하고 정상체중을 유지하도록 관리한다. 변비, 탈수를 예방한다. 식사 시 환자 스스로 식사를 할 수 있도록 격려함으로써 기능적으로 독립할 수 있게 배려한다. 기능적 독립성(functional independency) 손에서 손으로 지도 : 숟가락을 쥐어주고 밥을 떠서 입에 넣도록 한다. 한번에 한가지씩 : 한번에 1-2 가지 음식만 놓아준다. 손가락 음식 메뉴 : 숟가락 사용이 곤란한 환자에게는 손가락으로 먹울 수 있는 음식을 제공한다. 연하곤란증 관리 : 연하보조식을 제공한다. 대조색의 음식 제공 : 시ㆍ공간적 장애자에게는 구분할 수 있도록 식기와 음식을 서로 대조되는 색깔을 사용한다. 입으로 먹을 수 없을 경우 경장영양이 필요할 수 있다. 흡인(absorption)을 예방한다. 피부궤양 및 영양결핍을 예방한다. 443

234 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 식단 작성 요령 뇌세포를 파괴시키는 주범이며 스트레스. 자외선, 인스턴트식품 등에 의해 많이 유발되는 활성산소의 작용을 억제시키는 성분이 있는 항산화 비타민(CㆍEㆍ베 타-카로틴)과 폴리페놀, 미네랄 등이 많이 함유되어있는 신선한 채소와 과일, 해조류, 견과류 및 생선 등을 매일 매끼 골고루 이용하여 노화를 지연시키는 식 단을 작성한다. 비타민과 철분의 결핍성 빈혈도 치매를 유발하므로 엽산, 비타민 B12, 철분을 충분히 섭취하도록 매일 균형된 식단을 작성한다. 식단 기본 형태를 정하고 제철식품을 식품군별 골고루 이용하여 치매에 도움이 되는 영양소가 골고루 함유된 식단을 작성한다. <표 Ⅳ-29> 1일 식단의 예 아 침 10시간식 점 심 3시 간식 저 녁 야식 배아미밥 완두콩밥 현미밥 무채북어국 냉이조개국 청국장 불고기 새송이구이 저지방 우유 새싹비빔밥 깐새우냉채 바나나 병어조림 도토리묵 유산균 음료 시금치나물 튀각 실파강회 배추김치 나박물김치 오이소박이 치매환자를 위한 식사요령 연하곤란(Dysphagia)이 있는 경우 연하보조식이나 경장영양을 한다. 음식은 한번에 한가지 씩 내놓아 먹는 것 때문에 고민하지 않도록 한다. 엎지를 염려가 있기 때문에 접시대신 사발을 사용한다. 음식을 씹기 좋은 크기로 미리 자르거나 다져서 환자가 음식 때문에 불필요한 좌절감을 겪지 않게 해야 하며, 치매 말기에는 음식을 으깨거나 주스로 만들어 준다 환자가 수저 사용법을 잊어버렸을 때는 먼저 시범을 보여서 환자가 수저 사용법 444

235 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 을 상기할 수 있게 한다. 만일 수저를 제대로 사용할 수 없는 경우, 스푼을 주거 나 맨손으로 먹을 수 있는 음식(Finger food menu)을 사용한다. 환자가 목이 막히거나 소화불량이 되지 않도록 스푼을 조금 작은 것을 준다. 옷이나 식탁보에 흘리는 것을 막고 쉽게 닦아낼 수 있는 비닐이나 플라스틱 재 질로 앞치마와 식탁보를 마련한다. 너무 뜨거운 음식은 화상의 위험이 있으므로 피한다. 환자가 식사한 사실을 잊고 또 식사를 요구하면, 실랑이 대신 주의를 끌만한 다 른 일을 찾아보도록 한다. 변비, 탈수를 예방하기 위해 수분은 반드시 적당량의 섭취를 권장하되, 야간에는 지나치지 않도록 주의해야 한다. 손에서 손으로 지도한다(Hand-over-hand guide). 서두르지 말고 천천히 식사하도록 한다. 사. 변비인 경우 나이가 들면 대장의 예민성이 부족하고 탈수감지기능 저하로 수분 섭취가 부족하 며, 치아와 위장기능의 저하로 부드러운 음식을 선호하게 되어 식이섬유 섭취가 부족 되므로 변비( 便 秘, Condtipation)가 되기 쉽다. 따라서 나이가 들수록 의도적으로 수 분섭취를 충분히 하도록 노력하며, 식이섬유를 하루에 25-30g 이상 섭취하는 고섬유 식을 섭취하여야 한다. 그러나 노년기에 식이섬유를 많이 섭취하기는 쉽지 않으므로, 기능성식이섬유를 하루 10g 이내에서 이용해도 좋다. 고섬유식을 할 때의 유의사항 갑자기 다량의 섬유소를 섭위하면 설사, 복통, 가스 발생, 위가 늘어나는 증상 등이 나타날 수 있다. 또한 섬유소가 칼슘, 철, 아연, 마그네슘 등 노인에게 부족하기 쉬운 무기질과 결합하여 다른 영양소의 흡수가 감소될 수 있으므로 점진적으로 증가시 킨다. 445

236 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <표 Ⅳ-30> 고섬유식을 할 때, 보충해야할 영양소와 함유식품 영양소 함 유 된 식 품 들 칼 슘 우유 및 유제퓸, 뼈째 먹는 생선류(멸치ㆍ뱅어포ㆍ빙어), 두류, 짙푸른 채소류, 해조류, 두류, 곡류 철 분 간, 육류, 생선, 계란노른자, 굴, 조개류, 녹황색채소 아 연 패류(특히 굴), 육류, 가금류 등의 동물성 식품 마그네슘 견과류, 두류, 곡류 고섬유식 요령 장에 각종 유독성 세균이 증가하여 암모니아 등의 유독가스가 발생된다. 간(liver) 의 기능이 떨어지게 되면, 간에서 유독가스가 해소되지 못하여 뇌 속으로 가면 정서불 안, 의식이 혼탁해지게 된다. 따라서 나이가 많아질수록 매끼 김치 이외에 채소, 곤약, 우무묵 등의 섬유질이 많은 식품을 2가지 이상 섭취하며 향신료의 사용을 적당히 하 고, 국은 가능한 섬유질이 풍부한 미역ㆍ버섯류ㆍ채소류를 주재료로 한다. 또한 섬유 질이 풍부한 무화과, 사과, 바나나, 배, 파인애플, 딸기 등을 많이 섭취하며 물을 하루 6-8컵을 섭취하도록 한다. 음식으로 섭취가 불가능한 사람은 기능성식이섬유보충용 식품을 통해 하루 10g정도 보충해도 좋다. 고섬유식은 만성변비, 게실염, 결장암, 담 석증, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨병 등의 치료. 회복에 도움이 된다. <표 Ⅳ-31> 변비를 완화시키는 권장식품 식품군 권 장 식 품 의 예 곡 류 현미, 보리, 고구마, 감자, 토란, 옥수수가루, 콘푸레이크, 오트밀, 통밀 두 류 팥, 대두, 강낭콩, 녹두, 된장, 완두콩 과일류 참외, 자두, 살구, 딸기, 무화과, 키위, 배, 수박, 사과 채소류 배추, 무청, 양배추, 파, 오이, 상추, 부추, 풋고추, 도라지, 고비, 미나 리, 버섯 해조류 김, 미역, 미역줄기, 다시마 파래, 톳 견과류 밤, 호두, 은행, 참깨, 들개, 땅콩, 아몬드, 해바라기씨 우유,유제품 밀크쉐이크, 에그노그, 가당우유, 아이스크림, 요구르트, 우유 기 타 식혜, 미숫가루, 꿀차 446

237 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 식사원칙 전곡류의 섭취를 증가한다. 생채소의 섭취를 증가한다. 과일통조림, 과일주스 대신 생과일의 섭취를 증가한다. 해조류, 견과류의 섭취를 증가한다. 섬유소의 효과적 흡수를 위해 하루 6-8잔 정도의 물을 마신다. <표 Ⅳ-32> 고섬유식단/하루 식이섬유소 30g 함유 아 침 간 식 점 심 간 식 저 녁 현미밥 미역국 조기구이 깻잎찜 야채샐러드 저지방우유 배추김치 사과 배아미밥 시금치된장국 산채비빔밥 우무냉채 배추김치 무화과 잡곡밥 해물야채전골 닭채소찜/껍질게거 실곤약새싹무침 도라지나물 총각김치, 당근즙 아. 설사인 경우 노년기는 조금만 과식을 하거나, 차거나 비위생적인 음식을 섭취하면 장의 기능과 면역력이 저하되어 배탈이 나기 쉽다. 설사( 泄 瀉, Diarrhea)를 하면 탈수의 위험이 따 르게 되며, 특히 나이가 들면 갈증감지기능 저하로 자신의 몸에서 수분이 부족한데도 갈증을 느끼지 못하는 경우가 있기 때문에 설사를 할 때는 의도적으로 수분을 자주 마 셔야 한다. 따라서 설사를 하면, 대변의 양과 빈도를 줄이기 위해 식이섬유소를 1일 10-15g 정도로 제한하는 식사를 해야 한다. 식사원칙 : 정제된 곡류를 섭취한다. 질긴 육류와 조개류는 피한다. 부드러운 야채를 선택해서 조리한다. 447

238 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 생과일 대신 과일통조림, 과일주스를 이용한다. 해조류, 견과류는 제한한다. 강한 향신료나 조미료는 사용하지 않는다. 허용식품과 제한식품 식품류 허 용 식 품 제 한 식 품 곡 류 채소류 과일류 견과류 - 우유류 육 류 해조류 - 기타 - 흰밥, 찹쌀밥, 흰 식빵, 국수, 감 자 으깸 잘 이힌 시금치, 가지(껍질제거), 당근, 애호박,숙주,양송이, 양상 치, 야채주스 잘 익은 바나나, 과일주스, 과일통조림(복숭아, 깐 포도 등) 탈지분유로 만든 요구르트, 하얀 두유 닭. 소. 돼지 등 육류의 기름기. 껍 질 제거한 연한 살코기,흰살 생 선,달걀,두부 보리, 현미, 율무, 팥 등의 잡곡류, 고구마, 옥수수, 통밀빵, 콩류 생야채/양상치 제외(도라지ㆍ콩나물ㆍ고사리 ㆍ근대ㆍ우엉ㆍ부추), 말린 나물(호박고지ㆍ 건고구마순ㆍ무말랭이) 생과일/바나나 제외(토마토ㆍ딸기ㆍ배사과ㆍ 귤ㆍ감ㆍ파인애플 등), 말린 과일(건포도ㆍ건 대추ㆍ곶감 등) 땅콩, 아몬드, 호두, 해바라기씨 등 전지우유, 차가운 목장우유, 검은콩과 검은깨가 함유된 두유나 우유 등 질긴 육류, 햄류, 조개류, 콩비지 등 미역, 김, 다시마, 파래 등 과량의 된장, 고추장, 겨자가루 등 팝콘, 포테이토 칩 등의 간식 <표 Ⅳ-33> 1일 식단의 예 식이섬유 약 10g함유 아 침 점 심 저 녁 흰밥 생굴무국 쇠고기완자 감자채볶음 시금치나물 동치미국물 흰밥 왜된장국 닭가슴살양송이볶음 탕평채 애호박나물 오렌지주스, 물김치 흰밥 황태채무국 대하소금구이 오이뱃두리 저지방우유 448

239 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 자. 철결핍성 빈혈인 경우 노년기에는 건강상 식생활이 단조로워지기 쉬워 적혈구 속의 혈색소 헤모글로빈을 구성하는 헴의 주요성분인 철분의 섭취가 부족하여 철분결핍성빈혈( 貧 血, Diet for Iron-Deficiency Anemia)을 일으키므로, 조혈기능을 촉진할 수 있는 영양소들이 함 유된 식사를 제공해야 한다. 식사원칙 : 양질의 동물성 단백질을 많이 섭취한다. 체내흡수율이 좋은 철분이 풍부한 식품을 많이 섭취한다. 비타민 C 함량이 높은 식품을 섭취한다. 위산 분비를 촉진하는 감귤류, 식초를 넣어 조리한 해조류, 식초 등 신맛나는 식 품을 섭취한다. 식사 전ㆍ후에 철분 흡수를 저해할 수 있는 녹차, 커피, 홍차 등을 마시지 않는다. 특히, 철제 복용 시 주의해야 한다. 권장식품과 제한식품 빈혈예방에 좋은 영양소와 권장식품 양질의 단백질 철 분 비타민 C 엽 산 비타민 B12 방해 인자 계란, 살코기, 어패류,우유및 유제품 동물의 간,콩류 육류,난황,생선 조개류, 강낭콩, 말린 과일/건대 추ㆍ건포도, 흑설탕, 당밀, 녹황색채소 감귤류, 딸기, 키위, 자몽, 오렌지, 레몬, 브로콜리, 고추 파슬리, 무청, 양배추, 시금치 밀배아, 닭간, 통밀식빵, 계란 강낭콩, 완두콩 시금치, 상추, 바나나 식이섬유, 쇠간, 조개, 탄닌,옥살산, 닭간, 고등어, 피틴산,감염 계란, 쇠고기, 및 우유, 요구르트 위질환,산 등의 유제품 의 분비저하 449

240 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 식품류 <표 Ⅳ-34> 철분함량이 높은 식품 (mg/가식부 10g) 높은 식품들 곡 류 볶은 옥수수, 율무, 튀긴 팝콘, 현미찹쌀, 압맥(보리), 현미 두 류 노란콩, 거피팥, 검정콩, 강낭콩, 볶은 콩가루, 잠두, 동부, 팥, 완두콩 종실류 참깨, 호박씨, 들깨, 해바라기 씨, 잣, 아몬드, 밤(황률), 호두, 땅콩 육 류 돼지 간, 쇠피, 쇠간과 닭간, 소혀, 쇠고기 육포, 쇠 콩팥, 쇠고기 로스 어패류 재치조개, 가다랭이(반건품), 큰 멸치, 중멸치, 대합, 굴비, 바지락, 참게, 맛 살, 피조개, 미꾸라지와 굴, 뱀장어, 모시조개, 미더덕, 꼬막, 홍합과 쥐치포, 북어포, 뱅어포 해조류 튀각, 조선 김, 파래, 건 다시마 채소류 씀바귀,쑥,파아슬리,도라지,무말랭이,무청, 비름나물, 두릅, 들미나리와 근대, 돌나물 난 류 난황, 메추리알 우유류 조제분유 과일류 말린 대추, 사과 낵타, 건포도 당류 당밀(정제당), 초콜렛, 흑설탕 <표 Ⅳ-35> 1일 식단의 예 아 침 점 심 저 녁 강낭콩밥 시금치조개살된장국 불고기 도라지생채 깨순나물 배추김치 우유 약콩밥 순두부찌개 쇠간전 맨김구이 무말랭이무침 열무김치 사과 팥밥 닭가슴살미역국 굴비구이 숙주나물 중멸치꽈리고추조림 총각김치 귤 450

241 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 3) 위생관리 (1) 위생관리의 개요 1 위생의 정의 위생(sanitation)의 어원은 라틴어의 sanitas로 건강을 의미하는데, 급식소에서 위생이란 식품이 질병을 유발하는 물질에 오염되지 않도록 취급되거나 조리되어 피 급식자에게 안전한 상태로 공급되는 것을 의미한다. 식품위생의 정의는 식품위생법 제2조 8항에서 식품, 식품첨가물, 기구 또는 용기 포장을 대상으로 하는 음식에 관 한 위생을 말한다 고 되어 있다. 세계보건기구(WHO)에서는 식품의 재배, 생산, 제 조로부터 최종적으로 사람에게 섭취되기까지 모든 단계에 걸친 식품의 안전성, 건전 성 및 완전무결성을 확보하기 위한 모든 필요한 수단을 말한다 로 정의되어 있다. 최 근 위생은 식품 안전 시스템(food safety system)의 한 부분으로 식중독을 유발하 는 요인을 중점적으로 관리하는 것을 주 내용으로 하고 있다. 2 노인요양시설 위생관리의 중요성 식중독에 대한 위협과 위험성은 개인의 건강상태나 면역상태에 따라 다르다. 영 유아와 노인, 임산부와 AIDS, 암, 당뇨환자, 약물치료를 받는 사람 등의 면역체계가 억제된 사람들은 식중독의 증상이나 지속기간이 더 길어지게 된다. 노인요양시설의 위생관리는 세균성 식중독 외에 최근 사람 간 전파되는 바이러스 성 식중독의 발병 위험성이 타 단체급식에 비해 높으므로 특히 강조되어야 한다. 3 식중독의 발생 요인 식중독은 식품위생법 제2조 10항에서 식품의 섭취로 인하여 인체에 유해한 미생 물 또는 유독물질에 의하여 발생하였거나 발생한 것으로 판단되는 감염성 또는 독소 형 질환을 말한다 고 정의하고 있다. 세계보건기구(WHO)에서는 집단 식중독은 역 학조사 결과 식품 또는 물이 질병의 원인으로 확인되거나 의심되는 동일 식품이나 물을 섭취함으로써 2인 이상이 유사한 질병을 경험하는 것 으로 되어 있다. 451

242 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 식중독의 원인은 미국 질병통제예방센터의 집계에 의하면 부적절한 보관온도와 가열온도로 인한 온도관리의 문제가 가장 높은 비율을 차지하였고, 다음이 개인위생 불량, 오염된 기기, 안전하지 못한 식품공급원의 순으로 나타나고 있어 노인복지시 설을 포함한 단체급식소에서의 중요한 위생관리 영역으로 관리되어야 한다. 4 식중독의 위해요소 가. 위해요소의 종류 위해요소는 생물학적, 화학적 및 물리적 위해요소로 구분될 수 있다. 생물학적 위 해요소(biological hazards)에는 세균, 바이러스, 곰팡이, 기생충 등이 포함되는데, 이 중 식품 안전관리의 가장 중요한 목표는 병원성 세균(pathogen)이다. 화학적 위해요소란 이러한 화학물질로 인한 독성으로 만성적으로 장기간에 걸쳐 장애를 일으켜 알레르기, 신경장애, 생식장애 등과 같은 건강 장해를 초래하는 것을 말한다. 화학적 위해요소로는 의도적 첨가제, 비의도적 첨가제, 자연독이 있으며, 의 도적 첨가제로는 관련 법규에 의해 허용되었으나 허용량 이상이면 위해가 되는 보존 료, 착색제 등의 식품첨가물이 있다. 비의도적 첨가제는 오용, 남용에 의해 식품을 오염시키는 비료, 농약, 윤활유, 청소세제 등이 있다. 자연독은 생물에서 기인하며 식 물, 복어, 패류에 존재하는 독이 포함된다. 물리적 위해요소는 질병이나 상해를 야기할 수 있는 물질에 의한 위해로, 돌, 금 속조작, 유리조각, 머리카락, 수세미, 플라스틱 조각, 해충, 기타 이물질 등이 있다. <표 Ⅳ-36> 식중독 위해요소의 종류 종 류 위해의 예 생물학적 위해요소 화학적 위해요소 물리적 위해요소 세균, 바이러스, 곰팡이 등의 미생물과 기생충 식품첨가물, 농약, 윤활유, 자연독 돌, 금속조작, 유리조각, 머리카락, 해충, 기타 이물질 452

243 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 나. 세균 증식에 영향을 미치는 요인 세균은 이분법에 의해 증식하며, 이상적인 조건에서는 매 15~20분 마다 두 배로 증식한다. 세균의 증식에 영향을 주는 요인은 모두 6가지이며 이들 영어의 첫 자를 따서 FAT-TOM이라 한다. 식품의 ph, 수분함량과 같이 식품 자체의 특성에 기인 하는 요소들을 들 수 있는데, 이들을 내적인자(intrinsic factor)라 한다. 또한 식품이 처해 있는 외부환경인 산도, 온도, 시간, 산소에 의해 미생물 성장이 영향을 받기도 하는데, 이들 요소는 외적인자(extrinsic factor)라고 하며, 식품에서 이러한 요인들 을 잘 관리함으로써 식중독을 감소시킬 수 있다. 식품 식품 중에서는 그 성분 조성이나 가공 정도가 식중독균의 증식에 유리한 것이 많 다. 이들을 잠재적 위험식품(PHF, Potentially Hazardous Foods) 또는 온도관리가 필요한 식품(TCS, Temperature Controlled for Safety)이라 한다. 미국 식품의약국 (FDA)에서 제시한 급식, 외식업체에 대한 식품위생관리 지침인 Food Code 2005에 서는 식품의 가공 후 포장상태나 가열처리 유무 등에 따라 식품의 ph와 수분활성도 를 고려하여 결정하는 과학적인 기법을 적용하도록 권고하고 있는데, 단백질과 전분 함량이 높은 식품 등이 포함된다. 산도 식품의 산도(pH)는 식품 내의 미생물 성장에 영향을 미치는 주요 인자의 하나이 다. 대부분의 세균은 중성을 선호하나 ph 4.6~9.0에서 성장하며, ph 6.5~7.2 범위 에서 가장 잘 성장한다. 효모와 곰팡이는 ph에 덜 민감하여 보다 넓은 범위에서 성 장할 수 있으며, 최적 ph도 효모 4.0~4.5, 곰팡이는 3.0~3.5로 세균보다 훨씬 낮 다. ph가 최적보다 낮아지면 성장률이 감소하고 신생 미생물수가 감소하여 유도기 가 길어지고 정지기가 짧아지면서 미생물의 사멸속도가 증가한다. 온도 온도는 미생물의 성장에 영향을 미치는 가장 중요한 인자로, 온도관리는 미생물 453

244 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 에 의한 식중독을 예방할 수 있는 가장 최선책 중 하나이다. 미생물들은 영하의 온도 부터 100 이상의 온도대까지 넓은 온도범위에서 생장할 수 있으나 대부분의 식중 독균의 최적온도는 30~40 이다. 이 온도범위에서 미생물은 가장 활발하게 증식하 며 대체로 5~57 의 범위에서 잘 증식하므로 이 온도범위를 위험온도범주 (temperature danger zone) 라고 부르며, 가능한 한 이 범위에서 식품의 노출시간을 최소로 하여야 한다. 온도관리는 적정온도 가열, 신속 냉각, 그리고 열장보관(57 이상), 냉장보관(5 이하)를 실천하는 것이다. 시간 미생물은 적정조건에서 1개가 10~12시간 내에 100만개 이상으로 증식할 수 있 다. 장염비브리오와 같이 발육 최적온도에서는 세대시간이 15~20분 정도이므로 식 품의 취급시간, 상온 방치시간을 단축하여 식중독 사고를 예방하는 것이 중요하다. 산소 식품에 존재하는 미생물 중에는 성장이나 활동을 위해 산소를 필요로 하는 호기 성 균(aerobe)과 산소가 없는 상태를 요구하는 혐기성균(anaerobe), 대기 중 산소의 유무에 관계없이 성장할 수 있는 통성혐기성균(facultative anaerobe)이 있다. 미호 기성균( micro aerobe)은 3-6% 범위의 산소농도를 요구한다. 산소농도의 조절은 단체급식소에서 식중독을 예방하는데 효과적인 방법으로 여겨지지는 않고 있다. 수분 미생물의 성장에 영향을 주는 수분의 양 또는 미생물의 활동에 사용되는 물은 수 분 활성도(Aw)로 표시되며, 식품에 결합되지 않은 자유수의 양을 의미한다. 수분활 성도가 높을수록 미생물은 발육하기 쉽고 발육 최저 수분활성도는 통상 세균 0.90, 효모 0.88, 곰팡이 0.80이다. 수분활성도가 0.90 이하이거나 10% 이상의 식염을 함 유하는 식품에 있어서는 저장성이 좋은 것이 많다. 454

245 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 5 주요 식중독 우리나라 식품공전에서 식중독 유발 세균으로 관리되고 있는 세균은 살모넬라, 황색포도상구균, 장염 비브리오균, 리스테리아균, 병원성 대장균, 캠필로박터, 바실 러스 세레우스, 클로스트리디움 퍼프린젠스, 클로스트리디움 보툴리늄, 여시니아 등 이다. 식중독의 원인물질 중 우리나라에서 가장 많은 비율을 차지하고 있는 것은 세 균으로 <표 Ⅳ-37>에 식중독의 종류를 분류하였고, 각 균의 특징을 요약하여 <표 Ⅳ-38>에 인용하여 제시하였다. <표 Ⅳ-37> 세균성 식중독의 분류 감염형(Infections) : Salmonella, Campylobacter, E. coli O157:H7, Listeria, Shigella, Yersinia, Vibrio 독소형(Intoxications) : C. botulinum, S. aureus 감염독소형(Toxin-mediated Infections) : C. perfringens, B. cereus 균 종 오염원 발병균량 장염 비브리오 황색포도상 구균 살모넬라균 캄필로박터 제주니 대장균 <표 Ⅳ-38> 주요 세균성 식중독균의 특징 증식가능 수분활성 (Aw) 열저항성(균수가 1/10로 감소하는 시간) 최적 생육 온도 ( ) 최적 생육 ph 해수,어패류 10 6 ~ 10 9 /사람 0.94 이상 ~8.6 사람,조류 10 5 ~ 10 6 /g 0.83 이상 60 : 2.1~42.35분 40~45 7.0~80 사람, 동물의 분변, 1~ 10 9 /사람 0.94 이상 60 : 3~19분 35~43 70.~7.5 육류 조류, 달걀 사람, 동물의 분변, 우유, 육류 조류 사람, 동물의 분변, 젖, 육류 조류 > /사람 0.98 이상 60 : 1.33분(우유) 42~43 6.5~ ~ /사람 0.95 이상 60 : 1.67분

246 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 병원성 대장균 클로스트리 디움 보툴리눔 바실러스 세레우스 여시니아 엔테로콜리 티카 사람, 동물의 분변, 젖, 육류 조류 10~ 10 2 /사람 0.95 이상 60 : 1.67분 35~40 6.0~7.0 토양, 어패류, 포장용기식품 /사람 0.93 이상 무물류, 향신료, 조이류, 토양 10 5 ~ /사람 0.93 이상 젖, 육류 조류, 굴, 생야채 ~ 10 9 사람 0.94 이상 단백분해권(121 : 0.23~0.3분) 단백비분해권(82.2 : 0.8~6.6분) 구토형(85 : 50.1~106분) 설사형(85 : 32.1~75분) 62.8 : 0.24~0.96분(우유) ~40 6.0~7.0 25~ 리스테리아 균 젖, 육류 조류, 어패류, 포충류 > 10 3 ~> 10 5 / 사람 0.90 이상 60 : 2.61~8.3분 30~ 클로스트리 디움 퍼프린젠스 식육, 식육가공품, 소스류 > 10 6 /g 0.93 이상 43~ 출처 : 배현주 외(2006), 급식관리자를 위한 HACCP 이론 및 실무, 교문사. (2) 시설 및 설비 1 시설 및 설비 계획 노인요양시설에서 안전한 음식을 조리하기 위해서는 적합한 급식시설과 설비가 계획되고, 이들의 유지관리를 위한 위생관리 프로그램이 적절히 수립되고, 실천되어 야 한다. 가. 위치 및 구조 조리실은 작업의 위생과 능률을 고려하여 위치, 면적과 배치가 계획되어야 한다. 조리실은 식품 조리에 영향을 주는 냄새, 연기, 먼지나 기타 물질로부터 오염 되지 않는 장소에 위치하여야 한다. 식재료와 물품의 반입이나 쓰레기의 배출이 용이한 교통수단의 출입이 가능 한 곳에 위치하여야 한다. 456

247 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 작업하기에 적당한 공간 면적을 확보하여야 한다. 튼튼하고, 보수 유지가 가능한 구조여야 한다. 배수와 청소하기에 용이한 재질과 구조로 되어 있어야 한다. 운반기구가 이동하기 편리하도록 충분한 공간 확보와 단단한 재질로 되어 있 어야 한다. 나. 시설 및 설비(조리실) 위생적으로 작업하기 위해서는 작업의 흐름에 따른 공간 구획과 능률적 작업이 가능하도록 설비와 기기를 배치하는 것이 필요하다. 작업장과 부대시설의 시설 계획, 쾌적하고 안전한 시설을 위한 설비가 마련되어야 한다. 조리실 구획 - 조리실은 공정 간의 교차오염이 발생하지 않도록 청결구역과 준청결구역 및 일반구역으로 구분하여야 한다<표 Ⅳ-39>. 다만 공간구분이 어려운 경우 교차오염을 방지할 수 있는 조치를 취하여 구분 또는 구획할 수 있다. - 조리실은 식품을 취급하지 않는 장소인 화장실, 탈의실, 휴게실, 사무실 등 과 격벽 등으로 구획한다. - 식재료나 작업자의 이동을 고려하여 조리장을 one-way가 되도록 배치한다. <표 Ⅳ-39> 작업구역의 구분 작업구역 오염작업구역 청결구역 비오염작업구역 준청결구역 검수구역 전처리구역 식품저장구역 작업구분 조리구역(비가열처리작업) 정량 및 배선구역 식기보관구역 조리실(가열처리작업) 세정구역 457

248 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 바닥, 벽 및 천장 - 작업 특성에 따라 내수성, 내열성, 내약품성, 항균성, 내부식성 등의 적정 재질을 사용하며, 홈이 파이거나 갈라진 틈이나 구멍이 없어야 한다. - 천장은 빗물이 새거나 이물, 먼지, 곰팡이, 응결수 등이 발생하지 않아야 한다. - 내벽은 바닥 면에서 1.5m까지 타일 재질로 마감한다. - 바닥은 가능한 한 전 작업장을 dry system화 한다. - 바닥은 배수가 용이하도록 적정 경사(2-4%)를 두어야 한다. - 바닥과 벽 사이의 각진 코너나 틈은 굴곡지게 처리하여 청결하게 유지한다 배수 및 배관 - 배수로, 배수구, 배관 등은 퇴적물이 쌓이지 않아야 하며, 트랩을 설치하여 곤충이나 설치류 등의 유입과 악취 및 폐수의 역류를 방지하여야 한다. - 배수로는 청결구역에서 일반구역으로 흐르도록 하며 조리 라인을 통과하여 지나가지 아니하여야 한다. - 배수의 형식은 조리장의 중앙부에 폭 20~30cm, 깊이 60cm, 길이 1~1.5m정 도의 수조형의 배수장을 설치하고 조리장 바닥도 배수장을 향해 1/200정도 의 구배를 두어 물이 흘러 들어가게 하고 주철제 또는 철책 뚜껑을 덮는다. - 트렌치는 배수, 청소가 용이하도록 설치하며, 바닥은 스테인리스로 마감 처리한다. - 그리스 트랩은 조리실 밖에 설치하는 것이 바람직하며 부득이 내부에 설치 할 때는 밀폐식으로 한다. 출입구 - 작업장 외부로 연결되는 출입문에는 먼지나 곤충 등의 유입 방지를 위한 완충구역이나 방충 이중문을 설치하여야 한다. - 출입문은 내수성, 내부식성 재질로 먼지, 곤충, 설치류 등의 유입을 방지할 수 있도록 밀폐 가능한 구조여야 한다. - 출입구에는 조리실 전용신발로 갈아 신기 위한 신발장 및 신발 소독조와 수세시설을 갖추어야 한다. 458

249 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 창 - 조리실의 창은 내수성, 내부식성 재질의 고정식으로 한다. 개폐가 가능한 창은 방충망을 꼭 맞게 설치해야 한다. - 창문틀은 먼지가 쌓이는 것을 방지하기 위해 창문틀과 내벽은 일직선이 유 지되도록 하거나, 내벽이 창문틀보다 클 경우에는 창문틀을 45 이하의 각 도로 시설하는 것이 바람직하다. 채광 및 조명 - 자연채광인 경우 창문의 면적은 바닥면적의 1/4 이상으로 한다. - 인공조명을 설치할 경우, 검수 및 전처리 구역 540룩스, 일반 작업구역 220룩스, 기타 부대시설은 110룩스 이상으로 한다. - 조명시설은 식품을 변색시켜서는 안 되며, 파손으로부터 보호하기 위한 장 치를 설치하여야 한다. 온도 습도관리 - 조리장은 공정별로 온도 및 습도 관리계획을 수립하고, 이를 측정할 수 있 는 온도계 또는 습도계 등을 설치하여 기록 관리하여야 한다. 환기시설 - 조리장 내에서 발생하는 악취나 이취, 유해가스, 매연, 증기 등을 배출할 수 있는 환기시설을 설치하여야 한다. - 실내 공간 1m3당 시간당 20-30m3, 식품보관장소는 1m3당 시간당 5m3의 흡 인능력을 갖춘 환기장치를 설치해야 한다. - 공기의 흐름은 청결구역에서 일반구역 방향으로 흘러가야 한다. - 후드는 스테인리스 스틸 재질로 적정 각도를 유지하고, 기기 보다 크게 제 작하여 설치하여야 하며, 기름 받이 및 기름입자 제거용 필터를 설치한다. - 환기 시스템이 밖으로 나와 있는 경우 해충이 유입되지 않도록 한다. 459

250 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 급수시설 조리용수 관리 - 지하수 등의 취수원은 화장실, 폐기물 처리시설, 동물사육장 등의 오염원으 로부터 200m이상 떨어진 장소에 위치하여야 한다. - 조리수는 수돗물이나 먹는물관리법 제5조의 규정에 의한 먹는 물 수질기준 에 적합한 지하수여야 하며, 지하수를 사용하는 경우 반드시 물 살균 소독 장치를 갖추어야 한다. 저수조 - 건축물 또는 시설 외부의 땅밑에 저수조를 설치하는 경우에는 분뇨 쓰레기 등의 유해물질로부터 5m 이상 띄워서 설치한다. - 용수 저장탱크는 반기별 1회 이상 관련 법령에 적합하게 청소와 소독을 실 시하여야 하며, 그 결과를 기록 유지하여야 한다. 조리실 내 급수설비 - 수도전의 높이는 바닥에서 cm 정도가 바람직하다. - 수도전은 물을 필요로 하는 기구나 장소에 위치하도록 한다. - 부득이 고무호스를 수도전에 연결하여 사용할 경우 꼭 필요한 길이로 하며, 끝에 개폐형 노즐을 달아 사용 후, 벽에 설치한 호스걸이에 잘 감아둔다. 2 시설 및 설비의 유지관리 시설 및 설비의 유지관리를 위해 청소계획, 세척 및 소독, 폐기물관리, 해충관리, 유해물질의 관리에 대한 기준이 설정되어야 한다. 가. 청소 계획 급식 생산에 사용되는 기기 및 기구는 청소계획을 수립하여 정기적으로 실시 하며, 청소와 소독과정에 대한 기록을 작성, 비치한다. 460

251 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 청소계획의 예 시 기 청소 구역 비 고 일별 주별 월별 연간 급식시기 및 배식기구류 주방 및 식당 벽 및 바닥 배수구 및 트렌치, 그리스트랩 식품보관실 및 화장실 각종 기기류 배기후드, 닥트 청소 보일러 및 가스, 기화실 조명 환기설비 유리창 및 방충망 식품보관실 납품업체 위생상태 점검 식판 및 기기 스케일 제거 위생관련 시설 설비 기기 점검 및 보수 금요일 지정일(1회 이상) 지정일(1회 이상) 지정일(1회 이상) 년 1회 이상 년 2회 년 2회 출처 : 교육인적자원부 (2004), 학교급식위생관리지침서 2판. 나. 세척 및 소독 조리장에는 기기, 설비, 기구, 용기 등을 충분히 세척하거나 소독할 수 있는 시설이나 장비를 갖추어야 한다. 세척 소독시설에는 종업원에게 잘 보이는 곳에 올바른 손 세척방법 등에 대 한 지침이나 기준을 게시하여야 한다. 조리장 및 주변, 냉장 냉동고, 용수저장시설 등에 대한 세척 또는 소독 기준을 정하여 관리하여야 한다. 세제 소독제, 세척 및 소독용 기구나 용기는 정해진 장소에 보관 관리되어야 하며, 분해가 가능한 것은 분해 청소되어야 한다. 조리장에는 주방용 식기류를 소독하기 위한 자외선 또는 전기 살균소독기를 설치하거나 열탕세척 소독시설을 갖추어야 한다. 식품과 직접 접촉하는 부분은 내수설 및 내부식성 재질로 세척이 쉽고 열탕 461

252 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 증기 살균제 등으로 소독 살균이 가능한 것이어야 한다. 식기세척기는 세척 헹굼 기능이 자동적으로 이루어지며, 최종 헹굼수는 식판 의 살균에 적합한 71 이상을 유지하여야 한다. 다. 폐기물 관리 폐기물 등의 처리 용기는 밀폐 가능한 구조로 침출수 및 냄새가 누출되지 않 아야 하며, 관리계획에 따라 세척 및 소독하여야 한다. 폐기물 처리용기는 표면의 내 외부를 자주 청소하고 소독해야 하며 세척 장 소에는 온수, 냉수, 바닥 배수시설이 설치되어 있어 조리장으로의 교차오염 을 방지하도록 한다. 라. 해충관리 조리실 및 식품보관실의 창문과 출입구 등에는 자동문이나 용수철이 달린 문 등을 설치하여 항상 닫아둔다. 해충 통제를 위해 효과적이고 지속적인 프로그램이 요구된다. 정기적으로 시 설과 환경을 검사하여 해충의 흔적을 조사한다. 출입문을 통해 유입될 수 있는 경우, 박멸 방법을 수립해야 한다. 화학적, 물 리적 또는 생물약제로 통제할 때는 담당자의 관리 하에 두어야 한다. 다른 방법이 효과적이지 않다면, 살충제만을 사용해야 한다. 살충제를 사용 하기 전에 식품, 기기, 용기가 오염되지 않도록 조치한다. 오염되었다면 잔여 물이 없도록 완전히 세척한다. 살충제 사용 기록을 유지하고, 책임자가 정기적으로 확인하도록 한다. 전염병 예방법에 의거하여 전문 방역업체에 의뢰하여 관리한다. 마. 유해물질의 보관 살충제나 사람의 건강에 위해를 줄 수 있는 기타 유해물질은 그 독성과 용도 에 대한 경고문을 표시하며, 물질안전보관자료(MSDS)를 비치하고 사용자 교육을 실시한 후 기록을 유지하여야 한다. 유해물질은 자물쇠가 채워진 전용구역이나 캐비넷에 보관하여야 하며, 적절 462

253 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 하게 훈련받은 위임된 사람에 의해서 처분 및 취급되어야 하고, 식품에 오염 되지 않도록 최대한 주의를 기울여야 한다. 식품을 취급하는데 사용되는 용기는 살충제 또는 기타 물질을 측정, 희석, 사 용, 저장하는데 사용해서는 안 된다. (3) 개인위생관리 급식을 실제로 생산하는 급식종사원을 대상으로 한 위생관리는 식중독 예방을 위 해 매우 효과적이라고 할 수 있다. 급식종사원이 지켜야 할 교육 프로그램을 계획하 고, 개인의 건강, 작업 중 수칙 및 올바른 손 씻기 등을 준수하도록 한다. 1 위생교육 단체급식의 식중독 발생을 방지하기 위해서는 조리에 직접 종사하는 조리원 및 식재료 공급업체, 급식대상자에 대한 교육을 실시함으로써 식품 위생에 대한 중요성 을 인식하고 실천할 수 있어야 한다. 영양사는 연간 실시 계획을 수립하여 정기적으로 교육하고, 필요한 경우 수 시교육을 실시한다. 위생교육의 내용은 식중독과 미생물, 시설 및 설비위생관리, 개인위생관리, 식품위생관리 등에 대해 실시한다. 교육 후에는 평가를 실시하여 피드백을 통해 차기 교육계획에 반영하여 교육 의 효과를 높인다. 2 건강검진 및 조리에 종사하지 못하는 질병 정기적인 건강진단은 1회 갱신하며, 급식관리자는 조리종사원들이 유효한 건 강진단결과서를 지니도록 관리해야 한다. 식품위생법 제26조 제4항에 의거 전염성 질환의 증상이 있거나 보균자인 급 식종사원은 다른 사람에게 질병을 전염시킬 수 있으므로 절대 음식을 취급해 서는 안 된다. 조리에 종사하지 못하는 질병 463

254 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n - 소화기계 전염병 환자 및 보균자 - 결핵 - 피부병 및 화농성 환자 3 개인 청결 조리종사원은 매일 목욕을 하고 청결한 상태를 유지한다. 식품 취급 전에는 반드시 손을 씻고, 필요한 경우 마스크를 착용해야 한다. 시계, 반지, 목걸이, 귀걸이, 팔지 등의 장신구 착용을 금지하고, 지나친 화장 과 행수, 인조 속눈썹, 인조 손톱 등의 사용을 금한다. 손톱은 주 1회 이상 짧게 자르고 매니큐어칠을 하지 않는다. 손을 베거나 찰과상이 있는 경우에는 소독제가 포함된 일회용 밴드를 붙이 고, 고무장갑을 끼고 작업한다. 작업 전 점검해야 할 사항으로 머리망, 위생복 및 위생화의 청결이 포함되어 야 한다. 앞치마는 조리용, 배식용, 세척용으로 구분하고, 식품을 취급하는 고무장갑은 생식품과 조리식품으로 구분하여 사용하고, 세척 및 소독한다. - 개인 소유의 약, 열쇠, 필기류 등의 소지품은 탈의실에 보관하여 작업 중 식품에 유입되는 일이 없도록 관리한다. 4 올바른 손 씻기 손의 표면에 존재하는 오염 세균은 손이나 손가락을 통하여 식품, 분변, 피부상 처, 콧물 등에 의해 오염된 병원성 미생물이 대부분으로, 이들은 올바른 손 씻기를 통해서 제거될 수 있다. 손을 반드시 씻어야 하는 경우는 화장실을 이용한 후 손수건을 사용한 후 날 음식물을 처리했을 때 몸을 만졌을 때 464

255 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 몸에 감염 증상이 있는 부위를 만졌을 때 담배를 피운 후 음식 찌꺼기를 처리했을 때, 또는 식기를 닦고 난 후 음식을 먹은 다음, 또는 차를 마시고 난 후 손 씻는 방법은 온수로 손을 충분히 적시고, 비누와 솔을 이용하여 주변과 손 가락 사이를 잘 씻어야 한다. 손 세척 방법 1) 40 이상의 온수로 손을 잘 적신다. 2) 비누는 충분히 거품을 내어 팔 윗부분과 손목을 거쳐 손가락, 팔꿈치까지 깨끗이 씻는다. 3) 손톱솔을 사용하여 손톱밑, 손톱 주변, 손바닥, 손가락 사이 등을 꼼꼼이 문질러 눈에 보이지 않는 세균과 오물을 제거한다. 4) 손을 물로 헹구고 다시 비누를 묻혀 20초간 충분히 문지른다. 5) 흐르는 물로 충분히 헹군다 6) 온풍 건조기나 종이타월로 충분히 건조시킨다. 7) 소독 시에는 에틸알코올을 손에 충분히 분무한 후 자연 건조시킨다. 5 작업 중 금지 행동 머리를 긁거나, 입과 코를 만지는 등 식품에 미생물을 전파시킬 수 있는 비위 생적인 행동을 삼가야 한다. 식품을 오염시킬 수 있는 행위 즉, 지정된 장소 외에서의 음식 및 음료의 섭 취, 껌 씹기와 흡연은 금지되어 있다. 또한 이와 같은 행동을 했을 경우에는 반드시 손을 세척 소독 후 작업장으로 들어가도록 한다. 손가락으로 맛을 보거나 한 개의 수저로 여러 음식을 맛보는 행위는 삼가한다. 작업 전용 위생복, 위생모, 위생화를 착용하고 외부 또는 화장실 출입을 삼가 한다. 애완동물은 조리장내 반입을 금한다. 옷으로 땀을 닦는 행위와 무방비 상태로 재채기나 기침을 삼간다. 465

256 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 방문객은 전용 위생복, 위생모, 위생화를 착용하지 아니하고 조리실 출입을 금한다. (4) 식품관리 1 구매 급식대상자들에게 안전한 음식을 제공하기 위해서는 먼저 조리 전 식자재의 안전 이 우선 보장되어야 한다. 국내에서 사용하는 자연 농수축산물에 대해서는 식자재의 기준, 규격이 정해져 있지 않으므로 구매단계에서 신뢰할만한 공급자의 선정, 구매 명세서의 작성 및 검수가 정확히 이루어져야 한다. 식중독이 자주 발생하는 위험성이 있는 식재료에 대한 리스트를 작성한다. 식재료 위생관련 규격을 설정한다. 공급업체 선정 및 관리기준을 설정한다. 2 검수 검수는 주문한 식재료에 대해 품질, 수량, 원산지, 위생상태 등을 식재료 규격에 적합하게 납품하였는지 확인하는 과정이다. 그러므로, 요구한 조건에 적합한 제품인 지 공급업자가 입회하에 검수하여야 한다. 검수대 위에서 행하며, 조도는 540룩스 이상으로 한다. 운송 차량의 청결상태 및 온도관리 상태를 확인한다. 식재료명, 품질, 온도, 이물질 혼입, 유통기한, 포장상태 등을 확인 기록한다. 온도기준은 냉장식품 및 전처리 채소 5 이하, 냉동식품은 언 상태를 유지한다. 식품은 도착된 즉시 검수한다. 바쁘지 않는 시간에 거래처별로 시간 간격을 두어 배달되도록 조정하여 철저 히 검사할 수 있고, 빨리 전처리하고 보관할 수 있어야 한다 조리원들에게 식품의 품질 판별법, 온도 측정법, 유통기한의 확인에 대한 사 전 훈련을 시킨다. 466

257 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 3 저장 가. 저장의 원칙 선입선출(FIFO) 방법을 사용한다. 위험성이 있는 음식물은 5~57 의 위험온도 범주에서 보관하지 않는다. 모든 식품은 더러운 포장, 개봉되거나 찢어진 포장 등에 의해 오염될 수 있으 므로 청결하게 보관한다. 저장소는 깨끗하고 건조해야 한다. 적정량을 보관하여 공기순환이 원활하여 적정온도를 유지하도록 한다. 나. 상온저장 온도 15.6 ~21.1, 습도 50~60%에서 저장하며, 온 습도계를 잘 보이는 곳에 설치하고 자주 기록한다. 적절한 환풍으로 식품의 품질 유지와 해충을 방지한다. 식품과 식품 이외의 것을 분리 보관한다. 식품 보관 선반은 바닥과 벽으로부터 15cm 이상을 이격한다. 유통기한이 있는 것은 유통기한이 짧은 것은 앞으로 진열하고, 유통기한의 라벨이 보이도록 진열한다. 다. 냉장 저장 상하기 쉽고 위험성이 있는 식품을 0~4.4 에서 짧은 기간 동안 저장한다. 뜨거운 음식은 충분히 식은 상태로 냉장고에 보관한다. 가장 이상적인 방법은 식품을 종류별로 각각 다른 냉장고에 보관하는 방법이 다. 함께 보관할 경우 익히지 않은 음식은 뚜껑을 덮어 냉장고 하단에 저장한다. 조리된 음식이나 요리가 필요하지 않은 음식은 냉장고의 상단에 보관한다. 용량의 70% 이하를 보관한다. 날 음식과 요리된 음식을 깨끗하고, 흡습성이 없으며, 뚜껑이 있는 통에 담도 록 한다. 공기의 순환을 위해 선반은 석쇠와 같이 갈라진 것이 좋다. 467

258 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 통조림은 개봉한 다음 깡통 째로 냉장고에 저장하지 않는다. 냉장실 내부의 온도를 1일 2회 이상 측정하고, 기록한다. 라. 냉동 저장 냉동된 음식은 바로 받아 -18 이하의 온도에 저장한다. 냉동품이나 미리 식힌 음식물만을 냉동실에 저장하며, 음식을 식히는 용도로 사용하지 않는다. 찬 공기가 잘 순환할 수 있도록 음식물을 적절하게 보관한다. 냉동실 내에 여러 개의 온도계를 설치하여 온도 차이를 측정한다. 냉동실에 넣는 음식물은 포장하거나 수분 방지가 되는 통로에 보관한다. 가 능하면 원래 납품된 상태의 통에 저장한다. 필요한 때에만 문을 열고 한꺼번에 꺼내도록 훈련한다. 4 전처리 손을 깨끗이 씻는다. 사용할 기구 및 용기를 세척, 소독한다. 식품은 필요한 양만 꺼내어 준비한 후 냉장고에 보관한다. 많은 양을 조리할 때에는 재료를 냉장고에서 종류별로 한 가지씩 꺼낸다. 한 식품을 준비 작업한 후 다른 식품을 준비할 때 도마, 칼, 용기를 꼭 세척, 소독한다. 채소는 씻기 전에 싱크대를 먼저 소독한 후 씻는다. 올바른 해동방법 5 이하의 냉장 온도에서 자연 해동시킨다. 21 이하의 흐르는 깨끗한 물에서 포장 째 녹인다. 전자레인지를 이용한다. 직접 가열해서 해동한다. 468

259 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 5 조리 음식의 내부 온도가 74 가 되도록 조리한다. 자주 저어서 음식의 온도가 균일하게 되도록 한다. 양념은 가급적 처음 조리 시 첨가한다. 양념을 첨가한 후 충분히 가열한다. 차가운 음식을 조리할 때는 냉장된 재료들을 사용하여 조리하고, 즉시 냉장 보관한다. 세척, 소독된 용기만 사용한다. 조리된 식품에 대하여 배식하기 직전에 음식의 맛, 온도, 이물, 이취, 조리상 태 등을 확인하기 위한 검식을 실시한다. 교차오염의 방지 - 조리기구나 용기는 용도별로 구분하여 사용하고, 수시로 세척, 소독한다. - 식품 취급 등의 작업은 바닥으로부터 60cm 이상의 높이에서 실시한다. - 앞치마, 고무장갑 등의 구분 사용 및 매 작업 종료시 세척, 소독한다. - 조리가 완료된 식품과 세척, 소독된 배식기구, 용기 등의 위생을 유지한다. 6 운반 및 배식 음식을 옮기거나 보관할 때 청결하고 소독된 용기를 사용한다. 냉장식품과 온장식품에 대한 배식 온도관리 기준을 설정하여 관리한다. 냉장 보관은 식품 5 이하, 온장보관은 식품을 57 이상으로 유지한다. 배식대에 보관 시 자주 저어 전체의 온도가 균일하게 유지되도록 한다. 뚜껑을 덮어 오염 물질이 음식에 떨어지는 것을 방지하고, 열을 보존한다. 식기, 수저, 컵 등은 세척, 소독 후 별도의 보관함에 보관하며, 외부에 비치할 경우에는 별도 덮개를 사용하여 배식 전까지 보관한다. 식기에서 입에 닿는 부분은 절대로 손으로 잡지 않도록 한다. 피급식자가 직접 덜어 먹거나 배식할 때에는 손잡이가 긴 국자나 집개를 사 용한다. 469

260 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 보존식 조리한 식품은 소독된 보존식 전용 용기 또는 멸균 비닐봉지에 매회 음식종류 별로 50g 이상을 5 이하에서 72시간 이상 보관한다. 다만, 보관기간 중 휴 무일이 있는 경우에는 그 기간만큼 연장하여 보관한다. (5) 식중독의 관리 및 보고 체계 1 관리체계 식품위생법 제67조 1항에 의거하여 식품 등으로 인하여 중독을 일으킨 환자 또 는 그 의심이 있는 자를 진단하였거나 그 사체를 검안한 의사 또는 한의사는 지체 없이 관할 보건소장 또는 보건지 소장에게 보고하도록 규정되어 있다. 식중독의 실제 관리체계는 식품의약품안전청의 식품안전관리지침에 의거하여 관 련 부처 협의 하에 식품의약품안전청 내에 설치한 중앙 식중독 대책반이 실무를 담 당하고 있다. 식품의약품안전청 식품관리팀에 설치되어 있는 중앙식중독대책본부는 식약청 차 장을 본부장으로 하고, 식약청 식품안전국장의 총괄책임 하에 중앙정부의 관련 과장 들이 위원으로 참여하고 있으며, 주요 임무로는 식중독 관리를 위한 종합계획 수립 시행, 중앙역학조사반 편성 운영 등이 있다. 식중독 발생이 보고되면 조사 및 조치는 식품위생법 규정에 의하여 사고발생지역 의 관할 보건소장 또는 보건지소장의 책임 하에 실시하도록 되어 있으며, 환자의 진 단은 의사가 하고 세균학적 역학조사는 연구기관에서 행한다. 470

261 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 출처: 식품의약품안전청 홈페이지 [그림 Ⅳ-1] 식중독 관리체계 2 보고체계 식중독으로 의심되는 환자가 발생할 경우 의사 및 한의사, 환자 및 가족, 관련업 소에서는 관할 보건소장 또는 보건지소장에게 신속하게 보고하여야 하고, 관할보건 소장은 전자우편으로 보고기관에 동시에 보고해야 한다. 그러므로, 노인요양시설에 서는 식중독이 발생하였을 경우, 급식을 중단하고 관할 보건소에 신속히 상황을 보 고하여야 한다. 이 때 식품위생법 제67조 제3항 동법 시행규칙 제57조의 규정에 의 해 식중독 발생 보고서를 작성한다. 이를 위해 식중독 발생에 대한 기초 조사를 실시 한다. 가. 환자 발생 상황 파악 의사 또는 한의사가 법 제67조제1항의 규정에 의하여 행하는 보고에는 다음의 사항이 포함되어야 한다. 그 내용은 보고자의 주소와 성명, 식중독을 일으킨 환자 식 중독의 의심이 있는 자 또는 식중독으로 사망한 자의 주소 성명 주민등록번호 및 사 체의 소재지, 식중독의 원인, 발병연월일, 진단 또는 검사연월일시를 포함한다. 시 도 지사가 행하는 식중독에 관한 보고는 다음 별지 제42호 서식에 의한다. 471

262 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 나. 원인식 또는 의심스러운 식사나 잔반 확보 의심스러운 음식의 입수 경로, 보관상태(쥐, 곤충에 의한 오염의 유무, 조리배식 상황 등), 의심스러운 식사에 대해 각 식품의 섭취 상황조사를 실시한다. 이에 대비 하여 평소 보존식을 철저히 준비하고 검수일지를 상세히 기록해둔다. 3 역학조사 집단급식소에서 설사 등의 환자가 발생하였거나 식품을 매개로 질병이 발생하여 전염병예방법령에 의한 역학조사를 실시할 경우 역학조사반원으로 지정한 식품전문 가 등을 참여시켜야 한다. [그림 Ⅳ-2] 식중독 보고체계(출처 : 식품의약품안전청 홈페이지) 472

263 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <부록 Ⅳ-14> 식중독 보고서식(식품위생법 시행규칙 별지 제42호) (행정기관명) (분류번호 및 일련번호) (전화번호) 년 월 일 경유 수신 참조 제목 식중독발생보고 1 발생지 2 최초발생일시 3 급식자수 4 환자 수 5 사망자 수 6 식품명 7 급식장소 식품의 조리자 8 시간 9 장소 10 조리자 성명 11 저장장소 12 진단의사성명 13 의사의 주소 14 진단 또는 검사연월일 15 조사개시일시 보고서 조사자직 작성일자 성명 의심되는(또는 확정적) 식품명 병원체 식품의 오염경로 균검사 피검사자수 명 화학적 피검사자수 명 검출자수 명 물질검사 검출자수 명 식품위생법 제67조 제3항 및 동법시행규칙 제57조의 규정에 의하여 보고합니다 D 190mm 268mm 승인 (신문용지 54g/m2) 473

264 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <부록 Ⅳ-15> 단체급식 위생상태 평가표(출처: 곽동경 등(2002)) 위 생 상 태 평 가 표 업체명: 날짜:200 년 월 점검자: 사업장명: 총점: /105 점 급식수: 조 식, 중 식, 석 식 종사원수:영양사 명,조리사 명,조리원 명 결과: 합격 불합격,CCP에서 신속한 조치필요 혹은 필수 기록지 누락 항 목 평 점 개인위생 01* 종업원 위생교육 실시, 평가 및 기록 3 02* 상처, 소화기감염자 및 감염성 질환자의 확인과 대책 3 03 건강검진 결과서 확인 1 04 위생복장 규정 준수와 청결 유지 1 05 화장실과 갱의실의 청결 관리 1 06 비누, 손톱솔 종이수건 구비 올바른 손씻기 안내문 부착 1 07 손 세척의 올바른 실행 2 08 조리장과 화장실 출입구의 신발 소독조 구비 및 이용 (신발구분시 예외적용) 1 식재료의 공급 09* 식단 작성시 식품의 안전 고려 3 10 검수시 개봉된 식재의 바닥방치 금지 및 검수 후 외포장이 제거된 상태로 조리장 반입 1 11 납품 후 즉시 검수, 검수 후 조리 전까지 보관온도 적절성 1 12* 냉장 냉동 식재료 검수시 온도 확인과 조치 3 식품 저장 (냉장 냉동고, 식품창고) 13* 냉장 냉동고 내부의 청결, 정돈 및 관리, 환경으로부터의 오염 방지 (응축수의 낙수 방지) 3 14* 생식품과 바로 먹을 수 있는 식품의 분리 냉장 3 15* 조리, 가공된 식품의 제조일자 표시와 유통기한 관리 3 16 개봉된 가공 식품을 다른 용기에 옮겨 담아 냉장고 보관 1 17* 냉장실 온도계 적정 부착과 온도 5 이하 유지 3 18 냉동실 온도의 -18 이하 유지 1 19 해동 시 냉장고 혹은 냉수의 사용, 해동 후 즉시 사용 혹은 냉장보관 (재냉동 금지) 1 20 상온창고 내 바닥에서 15cm 이상 이격 되도록 적재 1 21 유독성 비식품과 식품의 구분 보관 2 22 반품 식품의 구분 저장 1 감점 소계 40 * = "중요관리점" 감 점 비 고 474

265 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 항 목 평 점 감 점 비 고 생식품과 조리된 식품의 취급(조리장) 23* 잠재적으로 위험한 식품의 공정관리 3 24* 생식품과 조리된 식품의 취급시 도구 및 장갑등의 구분, 조리된 식품의 맨손 취급 방지 3 25 세정대 작업으로 인한 조리된 식품의 오염 방지 2 26* 조리 중 식품접촉표면(칼, 도마, 장갑 등)의 소독 3 27 식품이나 용기의 바닥 취급 방지 1 28* 식품의 가열조리/재가열시 규정온도 게시 및 준수 3 29 냉각 보관할 음식 60 이상에서 냉장고 투입 1 30* 생채소와 과일의 적절한 세척과 소독 3 31 외부인의 출입 통제 1 32 후드의 배기능력 및 구조의 적합성 1 33 조리중 위생적인 맛보기 1 34 보존식 구비 1 배식 35 배식시 음식을 냉장, 열장할 수 있는 설비 여부 1 36* 배식시 더운 음식의 60 이상 유지. 온도유지가 불가할 때 2시간 이내 배식의 시간관리 3 37 밧드 교환시 새 밧드에 남은 음식의 혼합 금지 2 38 배식 후 잔식의 보관 및 사용의 적절성 2 세척과 소독 39 바닥, 벽 및 천장의 세척 가능한 재질 사용 여부 1 40 배수구의 개폐 용이 및 청결, 바닥의 물고임 방지 1 41 조리장에서 사용중인 세척/소독제의 라벨링 1 42 청소/소독 프로그램의 수립, 수행 및 감독 2 43 기물, 기구의 수작업 세척에 소독 포함 여부 2 44 적정 농도의 소독액 또는 적정 온도의 열수 사용 1 45 세척된 기구와 기물의 청결 2 46 세척된 기구와 기물의 신속 건조를 위한 선반 보관 및 선반의 청결 1 47 기구 및 기기의 분해 세척 2 48 행주의 위생적 관리 및 소독 2 * = "중요관리점" 감점 소계

266 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 항 목 평점 감점 비 고 쓰레기 처리 49 쓰레기통의 관리 및 청결 1 50 쓰레기 분리수거장의 일일 청소 유지 상태 1 방충 구서 대책 51 벌레나 쥐 등의 침입 방지 및 흔적 확인 2 52 유인살충등의 설비 위치 및 관리 1 53 문과 창문의 방충망 관리 1 시설 설비 관리 54 오염 비오염 구역의 구분 2 55 화장실 갱의실 구비 1 56 수도전의 위치 및 호스관리 1 57 주방내 그리스 트랩의 청소관리 1 58 검수 및 조리장의 조도 1 59 조명등 아래의 보호판 설치등의 유리 혼합방지 1 60 시설 설비의 유지, 보수 및 바닥,벽 천정의 손상 여부 1 61 수세대 구비 여부 (소독조 권장) 1 62 적절한 용량의 냉장 및 냉동실의 확보 1 63 방충 방서시설 확보 1 64 식품중심온도 측정용 탐침 온도계 구비 조 세정대 구비 1 감점 소계 19 감점 총계 105 총 점 = * = 중요관리점 위생관련 서류의 유무 (제반 기록 확인) 필수 비필수 비 고 66 조리종사원 건강진단결과서 현황표 67 정기 방역 필증 68 저수조 청소 필증(저수조 없는 경우 불필요) 69 음용수 미생물 검사 70 물질안전보건자료(MSDS) 71 일일 위생안전점검 72 출입검사등 기록부 73 계측장비 검교정 기록 74 집단급식소 운영일지 75 월 위생안전 교육일지 누락 상황 476

267 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <위생상태 평가표 사용법> # 감점은 all or none 방식으로 조건이 충족되면 만점, 아니면 0점으로 처리 # 해당사항이 없는 경우 N/A로 표시하고 감점은 없음. # 보고서의 감점 부분은 관리와 시설로 나누어져 있는데 시설은 관리자의 의지와 상관없는 시설적인 문제만 분리 한 것임. 이들을 나누어 평가 가능 함. # HACCP제도를 도입한 사업장은 *표가 있는 중요관리점에 대해 기록지 확인 요 번 호 평가 시 착안 사항 개인위생 1 * 주기적으로 위생교육 후 시험을 실시하여 인지 정도 평가한 성적 기록 파악 2* 대책이란 소화기 감염자로 인한 결원을 긴급 대치 할 수 있는 건강진단결과서 있는 자의 리스트 확보를 의미한다. 손 상처 여부를 확인하며 상처를 적절히 보호할 수 있는 대책이 있는지 확인 3 유효한 건강진단결과서 혹은 접수증의 확인 4 조리사의 머리카락 노출과 특히 영양사의 위생모 바른 착용 확인. 위생복 청결 여부 확인 5 화장실 및 갱의실의 청소점검표 구비 여부 및 관리 상태 확인 6 한가지라도 부족하면 감점 처리하고 비고란에 내용 기록 7 현장 점검 중 조리원이 올바른 손씻는 방법으로 손이나 장갑 낀 손을 씻는지 확인 8 신발 소독조의 소독액 농도 확인과 출입자의 올바른 사용 확인. (사용 중 하나라도 부족하면 감점하고 내용을 비고에 기술) 식재료의 공급 9 * 식단 선정시 최종 음식이 안전하게 제공될 식단인지 확인하고 선정하는지 검수대 사용 여부와 검수 후 식재 바닥방치하지 않는지 확인한다. 검수 후 골판지와 같은 10 외포장지 제거. 세척된 식품용기에 옮겨담아 전처리 준비 11 납품 시간과 검수시간의 시차가 있는지 확인 12 * 온도계로 온도 측정. 이상 있을 시 반품하는지 확인 식품 저장 (냉장 냉동고, 식품창고) 13 * 냉각기 자체와 주변, 벽과 선반의 청결 확인, 정리 정돈과 관리 확인, 음식은 덮개, 랩 등으로 덮여야 함. 냉각기와 천장으로부터 응축수가 떨어져 식품을 오염시킬 가능성이 있는지 확인 14 * 생식품과 조리된 식품의 저장 위치 분리. 냉장고 한개인 경우 상단에 조리 된 식품,하단에 생식품 보관 15 * 식품 제조, 개봉 정보가 담긴 라벨 부착 여부 확인, 내부조리한 음식 48시간 이후 폐기, 유통기한 확인 16 통조림 식품, 1회 포장의 가공식품은 소독된 뚜껑 있는 용기에 옮겨 담을 것 17 * 0.1 단위의 온도를 읽을 수 있는 외부에 부착된 온도계로 5 이하로 유지하고 있는지 확인 (냉장고에 자체 부착된 온도계 사용도 한시적으로 인정함) 18 냉동고 온도 -18도 이하 유지 19 실온이나 온수에서 해동하는 식품이 없어야 함. 해동된 식품은 수중 혹은 실온방치 않아야 하며 남은 해동 식품의 재냉동 금지 cm의 이격은 관찰과 청소 가능한 최소한의 거리 확보를 의미 함 21 세제, 소독약 등 유독성 물질과 식품의 보관장소 구분, 조리장 내에서 사용 중인 소 포장단위는 해당 아님 22 반품해야 할 부적합품, 유통기한 초과한 부적합품을 보관할 구분된 장소 확보 477

268 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 생식품과 조리된 식품의 취급(조리장) 23 * 조리된 식품 중 5~60 이내에서 배식하는 음식은 제조부터 배식까지 2시간 이내에 배식될 수 있도록 시간관리가 되는지 확인 병원급식의 경우, 안전한 경관급식 제조를 위한 지침서와 준수여부 파악 24 * 생식품과 조리된 식품 취급의 장소, 도마, 기물, 장갑 등이 색상 혹은 구분의 적절성 바로 먹을 수 있도록 조리 된 음식은 도구나 위생장갑으로 취급해야 함 25 세정대에서 생식품 세척이나 기물의 세척으로 인해 조리된 음식의 오염 가능성 확인 26 * 식품 취급 중 도마와 고무장갑을 알코올 분무기로, 칼은 칼 소독조를 사용하는지 확인 27 식품이나 식품 담을 용기가 바닥에 바로 놓이지 않아야 하고 바닥에 앉아서 식품을 취급하지 않는지(목욕탕용 낮은 의자 존재) 확인 28 * 조리장에 자체 조리온도 규정이 있으며 이 규정이 최저 조리온도 육류, 어패류 68, 가금류 74, 재가열시 74 이상인지, 조리장에 잘 게시되어 있는지 확인 조리사가 소독된 디지털 탐침온도계를 사용하여 식품 중심온도를 측정하고 있는지 확인 29 가열조리후 냉각 보관할 음식은 60 이하로 내려가기 전에 냉장고에 넣어 신속하게 냉각함 30 * 생으로 먹는 채소 과일의 염소수 소독액 100ppm 5분 침지 31 외부인의 출입은 조리장 관리자의 책임하에 복장과 규정을 준수하도록 통제 외부에서 조리장으로 무단 출입 가능한 출입문의 존재여부와 무단 출입자 확인 32 배기능력: 증기 발생시 후드가 증기를 제대로 배출시키는지 확인 구조: 후드는 사면으로 되어야 하며 응축수가 바로 떨어져서는 않됨. 또한 응축수나 세척수가 제대로 배수 될 수 있는 구조이어야 함 33 작은 그릇에 옮겨 맛보고 세척하는지 확인 34 보존식 음식 당 50g 이상, 밀폐용기에 담아 72시간 이상 냉장보관 배식 35 배식대가 냉장 열장 가능하도록 설비되어 있는지 확인 36 배식대에 진열된 음식의 온도 확인. 온도 관리가 불가 할 경우 시간관리를 하는지 확인 37 배식 도중 새 밧드를 배식대에 올리고 남은 음식을 새 밧드에 쏟아 넣지 않아야 함 38 배식 후 잔식을 상온에 부적절하게 방치 해 놓고 있지 않은지 확인. 부적절이란 보관 위치, 덮개없이 방치, 온도 부적합 등을 말함 세척과 소독 39 특히 벽이 수성페인트로 칠해지지 않았는지, 천장이 세척 가능한 재질인가 확인 40 배수구 덮개가 잘 열리는지 그리고 내부가 매일 청소 소독 되는지 확인. 찌꺼기 거름망 내부의 세척 소독이 제대로 되어있는지 확인 바닥에 물이 고이고 배수구 옆으로 음식 찌꺼기나 물이 들어가지 않는지 확인 41 조리장 내부에서 사용되는 일체의 세척/소독제에 바른 표식이 부착되어 있는지 확인 (특히 알코올 분무기) 42 대상별 청소방법, 주기가 명시 된 청소/소독 프로그램을 수립 해 두었는지 확인 조리장 내부에서 청소 누락된 부분을 발견하면 청소/소독 프로그램에 포함되어 있는지 확인.(트롤리 선반, 캔 오프너, 천장 얼룩, 배관 닥트 위, 냉장고 상부 등) 청소 소독 프로그램에 포함되어 있으나 청소가 누락되었으면 실행과 감독소흘로 판단 후드는 표면의 기름때가 주기적으로 제거되어야 하며 하단 홈에 물이나 기름때가 없어야 함 478

269 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 43 사용한 식품취급 기구 기물의 세척시 소독 수행여부를 확인하고 비고란에 소독방법과 사용되는 소독액 종류와 농도 표시 병원급식의 경우, 감염질환환자의 식판 수거와 소독 수행이 세척 담당자나 다른 조리장 공간을 오염시키지 않도록 수행 되는지 확인 44 소독액에 맞는 농도 측정지를 사용 하는지, 열탕소독 시 물 온도가 77 이상에 담구었다 꺼내는지 확인 45 세척되어 나오는 식기의 표면을 살펴 세척상태를 판단하고 71 thermolabel을 사용하여 최종 헹굼온도를 확인하는지 관찰. 만일 하지 않고 있으면 갖고 있는 것으로 금속용기에 부착시켜 테스트 해볼 것. 식판소독고를 사용하는 조리장의 경우 소독 확인은 식판소독고에서 실시해도 됨. 식판온도 74 이상 46 기물을 겹치거나 물이 고여 건조되기 어려운 상태로 선반에 위치하지 않도록 조치하는지 확인 깨끗한 기물을 보관하는 선반 자체가 깨끗한지 확인. 청소 프로그램에서도 확인 필요 47 탈피기, 믹서 등이 분해 가능한 구조로 되어있으며 분해 세척 하는지 확인. 48 사용중인 행주의 위생관리 습관 확인. 용도별 구분하고 행주의 세척 소독 실시 쓰레기 처리 49 쓰레기통의 일 1회 이상 세척과 소독이 이루어지는지, 조리장 내에 파리가 있을 경우 페달로 열리는 뚜껑있는 쓰레기통 사용. 적시에 비워지는지 확인 50 잔반, 재활용 폐품의 보관장소가 깨끗하게 유지되고 동물이나 벌레가 접근하지 못하게 되어 있는가 방충 구서 대책 51 외부로 열려있는 구멍, 틈새가 있는지, 쥐나 바퀴벌레의 흔적, 파리가 날아 다니지 않는지 확인. 쥐의 흔적이 의심되면 장파장 자외선등으로 쥐 오줌의 흔적 확인. 52 저전압 유인 살충 등을 식품 노출 부위를 피하여 설치하고 전구관리, 주기적인 집충판 청소를 확인. 53 문에 에어 커튼이 있는 경우 방충망은 필요 없음. 날벌레 유입이 없는 특수한 경우는 제외 시설, 설비관리 54 오염구역, 비오염구역이 명확히 구분되어 있는지, 화장실 문이 직접 조리장으로 열리지 않는지 (오염구역은 검수장, 전처리장, 세척장, 화장실, 편의시설 등을 말함) 확인 55 화장실 및 갱의실의 시설 확보 여부 56 수도 호스가 바닥에 방치되지 않도록 호스걸이 사용 혹은 소독수통에 넣어 두는지 확인. 호스 끝에 노즐 부착 권유 57 그리스 트랩은 단순 찌꺼기 걸름망이 아니라 유분을 부상시켜 분리하는 장치인지 확인 58 조도계를 사용하여 검수장 조도 540 룩스, 조리장 220 룩스 이상 확인 59 보호판 혹은 형광등 전구 case로도 가능 함 60 망가진 채로 방치되어 있는 것이 없는지 확인 61 전용 수세시설 구비여부 / 세면대는 오염, 비오염구역 별로 한 개 이상 구비 62 냉동,냉장시설 용량의 적절성 63 작업조리장에 방충, 방서시설의 확보 64 식품을 측정할 수 있는 온도계의 구비 65 3조 세정대를 구비한다. 479

270 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 6. 기타서비스 1) 호스피스 및 장례절차 (1) 호스피스 개요 1 호스피스의 정의 호스피스는 죽음을 앞둔 말기 노인뿐만 아니라, 그 가족 또는 동료 노인들까지 도 하나의 단위로 보아 사랑으로 돌보는 행위로 정의하고 있으며, 노인이 남은 여 생동안 인간으로서의 존엄성과 높은 삶의 질을 유지하면서 삶의 마지막 순간을 평 안하게 맞이하도록 신체적, 정신적, 사회적, 영적으로 도우며, 가족의 고통과 사별 후의 슬픔을 경감시켜 주기 위한 총체적인 돌봄이라고 본다. 2 호스피스의 목적과 기본 원리 및 대상 가. 호스피스의 목적 노인에게 임종에 대한 진실을 알린다. 여생동안 고통스런 증상을 완화시키고, 노인과 가족의 신체적, 정서적 안위 도모를 최대한으로 한다. 노인을 지지하고, 끝까지 포기하지 않는다는 것을 인식시킴으로써 평화로 운 죽음을 유도한다. 지속적인 돌봄을 제공함으로써 정서적, 심리적 지지를 도모한다. 사별 가족을 위한 돌봄을 제공한다. 나. 호스피스의 기본 원리 노인이 인간적인 품위를 유지하도록 한다. 의학적 치료와 중재는 보조적인 차원에서 이루어져야 한다. 통증과 증상조절은 완화보다는 예방으로써 노인에게 도움이 되어야 한다. 노인과 그 가족이 돌봄의 단위이다. 여러 분야에서 팀을 이루어 공동 노력하는 것이 필요하다. 480

271 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 다. 호스피스의 대상 의식이 또렷하고 의사소통이 가능한 노인. 임종이 6개월 이내로 예견되는 말기노인. 현대의학으로는 치료효과를 기대하기 어려운 노인. 통증완화와 증상관리만을 필요로 하는 노인. 주치의나 호스피스 담당자가 호스피스 케어를 추천하는 노인 등 3 죽음에 대한 반응 가. 죽음의 단계 여러 학자들의 문헌에 나타나 있는 죽음의 단계 또는 슬픔의 단계는 다양하며, 상실에 대한 특정한 반응을 설명한 것이라 할 수 있다. 가장 널리 알려진 큐블러 로스(E. Kubler Ross, 1968)의 죽음의 5단계에 대해 살펴보고자 한다. 1단계 : 부정단계 아니야, 난 아니야" 하면서 자기가 죽으리라는 사실을 거부하는 단계이므로 호 스피스종사자들은 노인들이 부정하는 것을 수용해주고 열심히 경청해 준다. 2단계 : 분노단계 하필이면 왜 내가 라고 말하면서 분노를 자신에게 뿐만 아니라 사랑하는 사 람에게, 직원에게, 신에게 까지 나타낸다. 모든 사람이 미워지고 때로는 파괴적이 고 공격적으로 되기도 하며 많은 불평을 하게 된다. 이 때 적대감이나 부정적 감 정을 발산하도록 하며, 현재의 분노감의 이유에 대해서 이야기 하도록 허용하는 것이 적대감과 공격적 행위를 최소화하고 경감 시키는데 효과적이다. 3단계 : 타협단계 이 단계는 기간이 짧고 화내야 별 수 없다. 어차피 당해야 할 일이다. 그래, 인정을 한다. 하지만... 의 단계이다. 운명, 신, 하늘에게 타협을 구하는 시기이다. 이때 노인은 표면상 조용해 보이나 속마음은 초조하고 바쁘다. 481

272 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 4단계 : 우울단계 초연한 자세와 무감동, 분노와 걱정은 머지 않아 극도의 상실감으로 바뀌며 심 한 우울증에 빠진다. 식음을 전폐하고 때로는 치료를 거부하며 방문객을 거절한다. 자기를 상실하는 것이 안타까워 불안, 슬픔을 보인다. 대화를 원하지는 않지만 함 께 누군가 있어주기를 원하므로 옆에 있으면서 슬픔에 젖도록 놓아주며 감정을 표 현하도록 돕고 귀담아 들어주고 부드럽게 대한다. 5단계 : 수용단계 그래, 나는 죽어가고 있어. 이젠 아무 소용이 없다. 라고 하는 시기이다. 이 수용의 단계에 있어서는 침착하고 평화로우며 뚜렷한 감정을 가지고 있어 삶을 포기한 사람들과는 쉽게 구별된다. 포기한 사람들은 자주 성을 내고 불만에 차 있다. 그러나 수용단계에 도달한 노인은 그 전보다 흥미를 잃었고 혼자 있기를 원하거나 때로는 문병객을 달가와 하지 않으며 언어보다도 무언의 대화로 바뀐다. 임종하는 사람을 앞에 두고도 침착할 줄 아는 사람에게는 이 침묵의 순간이야말로 가장 뜻 깊은 의사소통이 이루어지는 순간이기도 하다. 죽어 가는 사람의 느낌을 수용할 때 노인과의 의사소통에 놀라운 영향력을 미치 게 된다. 뿐만 아니라 버림받지 않았다는 확신에서 큰 위로를 받게 되며 동시에 자신은 사랑받고 있으며, 값있고 소중한 존재임을 재인식하게 된다. 나. 죽음의 과정에 따른 두려움 미지에 대한 두려움, 외로움에 대한 두려움, 가족과 친지의 상실에 대한 두려 움, 육체의 상실과 무력감에 대한 두려움, 고통과 괴로움에 대한 두려움, 주체성 상실에 대한 두려움, 슬픔에 대한 두려움, 퇴행에 대한 두려움이다. (2) 호스피스의 실천내용 및 방법 1 임종 노인의 관리 노인을 돌보는 사람들은 노인의 죽음에 대한 준비를 할 때에 노인에게 무슨 일 이 일어날 수 있는지, 무슨 증상이 나타나는지, 또 노인을 어떻게 다루어야 하는지 482

273 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 알고 있어야 한다. 가족들이 이에 대해서 알면 노인이 가족의 지지와 이해 속에서 편히 죽을 수 있도록 도울 수 있다. 임종과정이 진행되는 기간은 노인에 따라 다 르게 나타나지만 대개 2~3일이 소요된다. 가. 충분한 설명에 근거한 노인의 동의 의식이 분명한 노인이 자신의 치료에 관해 충분히 생각하고 나서 스스로 결정 한 사항이라면 이는 반드시 존중되어야 하며, 의식이 불분명한 노인의 경우 노인 의 가족에게 의학적 사실을 정확하게 전달하여 그 결정이 노인에게 최선의 이익이 될 수 있도록 한다. 또한, 예상되는 향후 치료 방향과 심폐소생술 시행여부 등과 같은 중요한 결정 사항에 대하여 노인이나 그 가족들과 충분히 협의하여 될 수 있 는 대로 미리 지침을 받아 의무기록으로 남겨두어야 한다. 호스피스에서는 생명연 장을 위해 심폐소생술을 하지 않으며 1~2시간 연장을 위한 기관삽입이나 기타 조 치를 하지 않는다. 나. 치료 유보와 치료 중단 연명 치료에는 임종노인에 수행되는 인공호흡기, 신장 투석, 항암 화학요법, 항 생제, 그리고 인공영양과 수액치료 등이 포함되며, 이 보다 광범위한 조치들도 포 함될 수 있다. 노인이 살아날 가능성이 매우 낮거나, 치료로 인하여 노인이 겪을 신체적, 정신적 부담이 치료로 얻을 수 있는 효과보다 훨씬 더 크다고 생각되거나, 혹은 설령 회복된다 하더라도 노인이 견뎌내야 할 삶의 질을 받아들이지 못할 것 으로 판단될 경우, 의사는 치료 중단에 대해 노인이나 가족과 논의할 수 있다. 의사는 이를 위하여 노인에게 행해지는 효과적인 완화치료가 비록 죽음을 재촉 할 가능성이 있다 하더라도 지속적으로 제공 할 수 있다. 다. 무의미한 치료 더 이상의 치료가 노인에게 효과보다 해를 끼칠 우려가 더 크다고 생각되는 무의미한 치료 의 판단에 대하여, 호스피스종사자들 회의를 통하여 결정된 사항을 노인이나 가족과 상의하여 결정한다. 노인이나 가족들이 치료를 중단할 것을 요구 483

274 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 하면 더 이상의 치료보다는 통증 완화 또는 조절에 중점을 둔다. 노인이나 가족과 치료의 목표에 대하여 충분히 논의하여 서로 만족할 수 있는 수 준의 치료가 수행될 수 있도록 노력하여야 하며, 가능하다면 그 내용을 문서로 남 겨 놓아야 한다. 라. 심폐소생술 하지 않기 심폐소생술에 의해 노인의 생명을 연장시킨다 하더라도 그 삶이 의미가 없을 것으로 예상되는 경우에는, 심폐소생술 포기 여부를 토의하고 결정할 수 있으며 이를 노인의 의무기록에 반드시 문서화하여야 한다. 호스피스에서는 생명 연장을 위해 심폐소생술을 하지 않는다. 이는 노인으로 하여금 사망을 자연스럽게 받아드 리도록 하며, 사망에 이르는 불필요한 고통과 시간을 줄이고 존엄성을 유지하고 임종하는데 도움이 될 수 있다. 마. 임종을 맞이하기 위한 노인의 퇴원 병원에서 입원 치료 중일 경우 의료진이 노인의 임종을 예상할 수 있는 상황에 서 스스로 판단할 능력이 있는 노인이 연명 치료를 유보 혹은 중단하고 시설로 퇴 원할 것을 요구할 경우 그러한 의사가 존중되어야 한다. 의료진이 노인의 임종을 예상할 수 있는 상황에서 스스로 판단할 능력이 없는 노인의 경우는 적절한 대리 인이 노인에 대한 연명 치료를 유보 혹은 중단하고 시설로의 퇴원을 요구할 경우 시설에서 임종을 맞이할 수 있도록 한다. 노인에게 의미 있는 삶 을 얻는 것이 아니라, 고통 받는 기간 만 연장시 키는 의미없는 치료는 중단되어야 한다. 의료진, 노인, 보호자사이에 생명에 대한 가치관의 상충된 점이 있을때에 는, 이를 해결하기 위한 적절한 노력을 수행하여야 한다. 다시 말하면, 무 의미한 치료의 중단 결정에는 의료진의 의학적 판단도 중요하지만, 노인이 나 보호자의 생명에 대한 가치관의 배려도 있어야 한다는 것이다. 484

275 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 2 임종 시 주의사항 호스피스 종사자들은 노인의 병 상태를 잘 이해하고 가능한 객관적으로 노인에 게 설명할 수 있도록 유의해야 한다. 노인과의 좋은 관계를 유지하기 위해서는 자주 얘기를 들을 기회를 마련하 여 노인의 병의 상태를 좀 더 파악한 후에 의학적인 근거에 입각하여 설명 을 하여야 한다는 것이다. 그리고 가장 중요한 것은 노인에게 정직하게 병 의 상태, 치료내용을 전하도록 유의하는 것이다. 노인의 병의 상태를 파악하여 의학적으로 보아 어느 상태가 치료로 효과를 얻 게 되고 어느 상태가 치료로 효과를 얻을 수 없는가를 잘 파악하는 것이다. 학제간 팀보호(Interdisciplinary Team Care)를 펼쳐야 할 것이다. Interdisciplinary Team Care란 의사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사, 작 업치료사, 약사 등이 유기적으로 팀을 이루어 노인의 병의 상태를 파악하 여 노인을 평가, 치료하는 것을 말한다. 이때에 의사가 팀의 리더가 되지 만, 의사는 결코 일방적으로 지시를 내리는 것이 아니라, 각 전문가의 의 견을 받아들여 가장 좋다고 생각되는 치료계획을 팀에서 세워 가는 것에 있다. 임종과정을 위한 준비 호스피스 종사자들은 노인이 죽음에 대한 준비를 할 때에 노인에게 무슨 일이 일어날 수 있는지, 무슨 증상이 나타나는지, 노인을 어떻게 다루어야 하는지 알고 있어야 한다. 또한, 가족들에게도 이러한 것들을 알려 준다면 노인이 가족의 지지와 이해 속에서 편히 죽을 수 있을 것이다. 임종과정에서 나타나는 증상 구 분 내 용 몸이 차가워짐 수 면 손, 발부터 팔과 다리의 순서로 점차 싸늘해지면서 피부의 색깔도 변 하게 된다. 몸의 혈액순환 저하가 사지로부터 점차 몸의 중요한 기관 으로 이행된다. 이때 노인에게 담요를 덮어 주어서 따뜻하게 해준다. 점차 잠자는 시간이 많아지게 되며, 의사소통하기 어렵고 반응하지 485

276 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 못하게 된다. 이 때에는 노인 옆에 앉아서 그의 손을 잡은채 흔들거 나 큰 소리로 말하지 말고 부드럽고 자연스럽게 이야기하는 것이 바 람직하다. 노인 앞에서 노인이 없는 것과 같이 말하지 말고 노인이 반응하지 못한다 하더라도 정상인에게 말하는 것처럼 이야기하는 것 이 좋다. 혼 돈 실금 또는 실변 울 혈 불안정 수분과 음식의 섭취량 감소 소변량 감소 시간, 장소, 자기 주위에 있는 사람이 누구인가에 대해 혼돈을 일으 키게 되는데, 노인에게 말하기 전에 내가 누구냐고 묻기보다는 내가 누구라고 이름을 밝혀 주는 것이 좋다. 근육이 무력해짐으로써 인해 대소변을 조절하지 못하고 실금 또는 실 변하게 된다. 이때는 노인의 침상을 청결하고 편안하게 유지해 주는 것이 필요하다. 침상에는 홑이불 밑에 비닐을 씌우고 노인에게는 기 저귀와 같은 것을 채워주면 도움이 된다. 가슴에서 돌 구르는 것과 같은 가래 끓는 소리가 들리게 되는데 이는 심각하거나 새로운 통증이 생기게 되어 나는 소리가 아니고, 수분 섭 취가 적어지고 정상적인 분비물을 기침으로 내보내는 능력이 저하되 면서 나타나는 정상적인 변화 상태이다. 이때에는 노인의 고개를 옆 으로 부드럽게 돌려주어 배액이 잘 되도록 해주고, 젖은 헝겊으로 입 안을 닦아준다. 불안정해지고 같은 동작을 반복하게 된다. 이러한 현상들은 자주 일 어나는 것으로써 뇌에 산소공급이 부족해지고 신진대사가 변화함으로 인해 생기게 된다. 이때 억지로 그런 동작을 하지 못하도록 방해하거 나 억제하는 것은 좋지 않으며, 그보다는 노인의 이마를 가볍게 문질 러 주거나 책을 읽어 주고 진정시킬 수 있는 음악을 들려주는 것이 노인을 차분하게 만드는 효과가 있다. 점차 음식이나 수분을 잘 먹지 않으려고 하게 되는데 이때는 억지로 먹이려고 하지 말고 적은 얼음 조각이나 주스 얼린 것 등을 입에 넣 어 주는 것이 입안을 상쾌하게 해준다. 그리고 글리세린에 적신 솜으 로 구강간호를 해주는 것과 이마에 찬물수건을 얹어 주는 것, 스프레 이 물통을 이용하여 차가운 생수를 담아 조금씩 입안에 뿌려주는 것 도 도움이 된다. 수분섭취가 적어지고 신장을 통해 이루어지는 수분의 순환도 감소됨 에 따라서 자연히 소변량이 줄어들게 된다. 이때는 호스피스 의료팀 들에게 의뢰하여 소변줄을 꽂아야 하는지를 결정하도록 한다. 486

277 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 호흡하는 양상의 변화 정상적인 호흡의 양상에서 중간 중간 무호흡 상태가 동반되는 전혀 다른 형태의 호흡을 하게 되는데 이를 체인스톡 호흡 이라고 한다. 이때는 머리를 높여 주고 노인의 손을 잡아주며 부드럽게 이야기하는 것이 환자를 편하게 해준다. 위 축 환상 과 같은 경험 안절부절 못함 대인관계 감소 반응이 없어지고 위축되며 함께 이야기하고 싶어하지 않게 된다. 노 인은 마지막까지 들을 수 있으므로 가족은 사랑하는 노인에게 정상적 인 목소리로 이야기하고, 말할 때는 자신이 누구인지를 밝혀주고 노 인이 편안하게 임종할 수 있도록 도움이 되는 이야기를 하는 것이 좋다. 이미 죽은 사람과 얘기하거나 또는 다른 이에게는 보이지 않거나 실 제로 없는 것을 봤다고 이야기하기도 한다. 들리는 것에 대하여 무시 하거나 따지고 부정하지 않는 것이 좋다. 그런 것들은 죽어가는 이에 게는 정상적이고 평범한 것이므로 인정하고 받아들여 주어야 한다. 자꾸 무언가를 되풀이하고 안정하지 못할 수도 있는데, 이것은 아직 도 해결하지 못한 문제로 인해 마음이 불편하여 편안하게 임종을 못 하게 한다. 이 때에는 평소 노인이 즐겨 찾았던 장소, 좋았던 경험을 상기시켜 주고, 좋아하는 성경구절을 읽어주거나 음악을 들려주고 노 인이 죽음을 인정하고 받아들이는 태도를 보여주는 것이 도움이 된다. 몇 사람 혹은 단 한 사람과만 함께 있으려 한다. 이는 노인이 떠나기 위해 준비한다는 징후이며, 그가 죽기 위해서 어떤 사람이 제일 필요 한지를 보여주는 것이다. 만일 당신이 노인이 마지막까지 함께 있고 싶어하는 소수의 사람 중 하나라면 그것은 노인이 편히 임종을 하기 위해 우리의 지지와 확인, 도움이 필요하다는 의미이다. 죽음을 인정하고 받아들이는 것 마지막 인사 임종에 직면한 노인으로 하여금 자신이 떠나는 것에 대해 죄의식을 갖지 않도록 해주고, 죽어 가는 사람에게 줄 수 있는 가장 큰 선물은 그가 준비되어 있을 때 언제라도 죽을 수 있도록 허용해 주는 것이 다. 노인이 죽을 준비가 다 되었고 가족이 노인을 보낼 수 있으면 이제 안녕 이라는 인사를 해야 할 때가 된 것이다. 안녕 이라고 말하는 것은 당신이 노인에게 해줄 수 있는 사랑의 선물이 될 것이며, 이는 노인이 삶을 마무리하고 육체로부터 떠나는 일을 성취하도록 해 주는 것이다. 487

278 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 3 호스피스 서비스 가. 임종 노인을 위한 배려 죽음에 임박했을 때 죽어가는 사람은 평소 하던 행위들이 모두 위축된다. 대부 분의 경우 자신의 세계로, 자신의 침실로 모든 것이 위축된다. 죽음에 임박했을 때 아무리 의식이 있는 노인이라도 많은 말을 할 수 있는 시간은 없다. 그러므로 사 망하기 전에 그가 할 말을 도와주어야 한다. 즉 적개심을 품고 있던 노인과 화해 하도록 해준다거나 미워하는 것을 표현하도록 하고 기꺼이 용서해 주도록 하여 화 해시킨다. 과거에 함께 경험했던 일을 상기시키는 것도 죽어 가는 사람에게나 살 아있는 사람에게 도움이 된다. 나. 영적지원 서비스 일반적으로 노인들은 죽는다는 것이 당연한 것이라고 말하면서도 죽는다는 사 실 즉, 행위를 무서워한다. 그러므로 노인이 죽음을 현실로 잘 받아들이도록 매일 노인과 접촉하면서 필요로 하는 정신적인 지지를 제공해야 한다. 노인이 그의 여 생을 인간으로서 질 높은 삶을 유지하면서 현재의 상황과 죽음을 긍정적으로 수용 하고 평안하게 지내면서 인간의 존엄성을 유지하도록 돕고, 또한 내세에 대한 희 망 속에서 평온한 죽음을 맞이하도록 도와준다. 노인의 종교를 그대로 인정하고 수용하면서 그 종교 안에서 위안과 희망을 갖도록 돕고 필요하면 종교 지도자에게 의뢰하고 종교예식에 참여한다. 다. 심리적지원 서비스 특별히 해 주는 것이 없어도 기꺼이 함께 있어주는 것은 노인에게 무엇인 가를 하는 것 보다 중요하므로 옆에 있어준다. 상당한 시간과 노력을 필요로 하는 노인의 말을 잘 들음으로써 요구가 무 엇인지를 파악하는데 말보다 진지한 경청이 중요하다. 이때 중요한 것은 충고를 하지 말아야 한다. 노인의 눈을 주의깊게 바라보고 말하는 것에 대 해 적당한 얼굴 표정과 제스처로 반응하며 마음을 편하게 하는 자세를 취 한다. 488

279 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 감정에 초점을 맞추어 노인의 말에 귀를 기울이고 그의 감정을 너그럽게 허용하는 것이 중요하다. 노인의 감정에 대해 적당한 인정은 자신이 이해 받고 보살핌을 받는다는 느낌을 증가시켜 줄 것이고, 노인과 호스피스 종 사자 사이의 신뢰감은 증가될 것이다. 라. 임종환경 조성 편안하고 위엄 있고 아름다운 환경이 필요하며 가정과 같이 편안한 환경이어야 한다. 특별한 요구가 없는 한 방을 어둡게 하거나 침묵하는 것은 좋지 않다. 평소 노인이 좋아하는 음악 또는 종교에 맞는 음악을 틀어주거나 경전을 읽어 주는 것 도 좋다. 4 자원봉사자 활용 및 관리 호스피스 자원봉사는 일반 봉사와는 달리 단순한 활동이 아니고 인생의 마지막 여정에 있는 노인을 만나는 역할이므로 자원봉사자를 신중하게 모집하여 교육시키 며 지도해야 한다. 시설의 부족한 인력으로 호스피스를 실시하기에 직원들이 소진되므로 자원봉사 자를 활용하여 노인들에게 고통을 덜어주고 여생을 편안한 분위기에서 인간의 존 엄성을 유지 하면서 삶의 완성에 이르도록 해주며 직원들의 과중한 업무를 덜어 줌으로서 서비스를 보다 효율적으로 할 수 있도록 한다. 가. 호스피스 자원봉사자 프로그램의 목적 호스피스종사자와 협력하여 각자의 재능으로 노인에게 기쁨을 누릴 수 있 도록 도와주기 위함이다. 노인에 대한 호스피스의 질을 향상시키기 위함이다. 자원봉사자 스스로 죽음에 대한 이해를 높이고 보람 있는 삶을 영위하기 위함이다. 건전한 자원봉사 활동을 통해 사회발전에 이바지 한다. 489

280 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 나. 호스피스 봉사자의 자질 자원봉사자의 공통된 동기는 봉사하고자 하는 욕구, 나누고자 하는 욕구, 타인과 상호작용을 하고자 하는 욕구이다. 자원봉사자는 배우는 경험, 개 인적 성장의 기회, 사회에 의미있는 공헌을 하고 이에 따라오는 정신적 보 람을 찾는 것이다. 정서적으로 성숙되어 있어야 한다. 자원봉사자는 노인, 직원, 가족들 그리고 매우 다양한 문화와 종교를 가진 개인들과 쉽게 관계를 가질 수 있어야 하며, 그들의 독특한 특성을 이해하 고 포용할 수 있어야 한다. 따뜻함, 겸손, 감정이입, 재치, 분별력을 가지고 있어야 한다. 자원봉사자들도 전문 직업인처럼 노인의 비밀보장에 책임감을 가져야 한다. 책임 있게 일을 수행함으로써 신뢰감이 있어야 한다. 노인의 말을 적극적으로 경청하여 요구가 무엇인지 잘 파악하며, 이때 주 의해야 할 것은 충고를 하지 말아야 한다. 호스피스종사자들과 함께 같은 목표를 향해 일하는 협동심이 필요하다. 다. 호스피스 자원봉사자의 계속적인 교육 호스피스종사자의 일원으로 자원봉사자의 역할을 이해한다. 노인을 대할 때 죽음의 단계와 그들의 암시를 이해한다. 사별과 슬픔의 과정을 이해하고 비정상적인 슬픔을 구별한다. 노인과의 의사소통에 도움이 되는 의사소통방법을 교육한다. 노인의 일상생활을 도울 수 있는 방법을 설명한다. 타인과 자기 자신을 지지할 수 있는 방법을 알도록 노력한다. 490

281 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 라. OO요양원 호스피스 절차 예시 1. 호스피스대상자 선정 1) 호스피스대상자는 더 이상 병원치료는 필요 없지만 신체적 정서적 사회적 영적지원을 필요한 경우 2) 호스피스대상자는 10인으로 한다. 1 입실 : 간호사가 상담이나 상담일지를 보고 선정한다. 2 병원 : 병원 방문상담 時 (수요일)간호사나 간병인에게 정보를 얻는다. 3) 호스피스대상자가 선정되었으면 호스피스 선정인원sheet에 기록한다. 4) 호스피스대상자가 돌아가셨을 때는 즉시 대상자를 재선정한다. 2. 호스피스대상자 초기상담 1) 초기상담은 본인 및 담당간호사가 입소 때 상담일지 자료를 검토하여 초 기상담기록지에 기록을 한다. 2) 호스피스대상자 개인file을 작성하여 우선 초기상담일지를 기록하고 노인 의 심리사회적 평가지를 작성한다. 3) 상담 時 1 병원호스피스상담 : 주 1회(수요일)로 정기방문 상담 후 상담일지를 기록한다. 2 입실호스피스상담 : 주 1~2회 상담을 하고 호스피스상담기록을 개인 신상file에 철 한다. 4) 상담건수를 sheet(상담실적양식)에 기록을 한다. 3. 호스피스상담 종결시 1) 대상자가 사망인 경우에 종결을 한다. 2) 종결 時 호스피스 노인의 심리사회적 평가지에 사망 일자를 적고 상담일 지에 종결사유 기록 後 호스피스상담종결을 한다. 3) 호스피스상담 종결 기안 작성을 한다. 491

282 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n (3) 장례절차 1 임종준비 임종은 운명할 때 곁에서 지켜보는 것이다. 가족이 임종을 지켜 볼 수 있도록 속히 연락을 취한다. 노인의 병세가 위중하다고 판단되어질 경우 조용한 방으로 옮겨 편하고 바 르게 눕힌 후 새 옷으로 갈아 입힌다. 말을 할 수 있는 경우에는 유언을 하도록 하고, 중요한 말은 적거나 녹음 할 수 있도록 준비한다. 종교가 있는 경우 성직자를 모시거나 성가나 경전을 준비하여 노인이 편안 하게 임종 할 수 있도록 한다. 사망자 발생 즉시 비상연락망에 의거 전직원, 보호자 및 담담관청 담당자 에게 통보한다. 2 사망 확인 원내에서 사망한 경우 촉탁의사가 사망 확인을 한다. 원내에서 사망한 노 인은 간호사가 사망을 확인한 후 의사에게 비상연락망을 통해 연락하여 사 망을 확인하도록 한다. 병원 입원 중 사망자는 병원의 주치의가 사망을 확인 병원에서 사망하였을 경우 병원의 장례식장을 이용해야 함. 사망 하였을 경우 사체는 이송이 불가능하므로 병원 장례식장을 이용하지 않을 경우 사망하기 전 시설로 노인을 옮긴다. 3 수 시 수시란 시신을 바르게 한다는 뜻으로 시신이 굳어지기 전에 수족을 골고루 주 492

283 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 물러 굽힘이 없이 바르게 펴고 묶어 주는 절차를 말한다. 노인이 무릎이나 다른 부위가 굽어진 상태로 운명하였을 경우 수의를 입히거나 입관 할 때 어려움을 겪 게 되므로 임종 후 바로 반듯이 해 주어야 한다. 사망을 확인하고 나면 먼저 눈을 감기고 배설물을 치우고 노인의 몸에 있 는 장신구(반지, 목걸이, 치료용으로 부착해 놓은 것)들을 제거한다. 몸이 굳어지기 전에 팔다리를 반듯이 편다. 이미 굳어져 잘 펴지지 않으면 주물러서 잘 펴지도록 하나 억지로 펴지 않는다. 머리는 약간 높게 괴고 탈지면으로 코, 귀 등을 막아 준 뒤 시신을 흰 천 으로 덮는다. 시설 내에 사체 보관용 냉장고가 있는 경우 시신을 안치시킨 후 고인의 사 진을 올려놓고 촛대와 향로를 놓은 다음 촛불을 켜고 향을 피운다. 4 장례절차 노인의 유지와 보호자 뜻에 따라 결정한다. 다만, 무연고자인 경우는 시설 의 결정에 따라 적법한 절차로 실시하며, 노인의 유지를 우선으로 한다. 보호자들이 별도의 장례를 희망하는 경우에는 보호자에게 모든 절차를 이전하 도록 하며, 시설은 그 외 가능한 사항에 대해 적극적으로 협조하여야 한다. 장례장소 장지 및 시신의 처리 장례비용 보호자의 의사를 존중하여 장소를 결정하되, 무연고자는 시설 내 에 지정된 장소 또는 병원 영안실에서 시설 주관 하에 함을 원칙 으로 한다. -생활노인의 유지 또는 보호자의 뜻이 있는 경우를 제외하고는 화장을 원칙으로 한다. -시신기증을 한 경우 사망이 확인되면 등록된 기관에 연락하여 시신을 기증 할 수 있도록 한다. 시신기증의 경우 연고자의 동 의가 있어야 하며, 무연고자는 시신기증을 할 수 없다. -국민기초생활보장법에 의한 수급권자인 노인이 사망하였을 경우 국민기초생활보장법에서 제시한 비용으로 충당하되, 추가비용이 발생할 경우에는 보호자가 부담함을 원칙으로 한다. 다만, 무연 고자의 경우에는 추가비용을 시설에서 부담하여야 한다. 이외에 는 보호자가 장례비용 일체를 부담하여야 한다. -국가유공자나 국민기초생활수급자일 경우 해당증명서를 제출하 면 화장료 및 사용료가 면제 또는 감면된다. 493

284 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 사망한 노인은 의사의 진단서 또는 검안서를 교부받는다. 사체 인도를 연 고자 및 친척이 요구 할 경우 인도할 수 있으며 원장은 사망자에 대한 처 리 사항 보고서를 작성, 비치하여야 한다. 5 화장장 예약(벽제 승화원의 경우) 예약은 화장 5일전부터 24시간 인터넷을 통해서만 예약이 가능하다. (경기 도내 화장장은 전화예약 가능하다.) 상주가 직접 예약하는 것이 원칙이나 시설 직원도 예약 가능하다. (단, 상주가 만 14세 미만일 경우 화장예약이 되지 않으므로 다른 가족이 화장장명 위 치 전화번호 비 고 벽제 승화원 인천광역시 화장장 나 시설 직원이 예약한다). 예약 일시 변경 및 취소는 동일인에게 3회까지만 허용된다. 화장 당일에는 예약신청 및 변경이 불가능 하다. 화장 당일에는 예약시간 30분전까지 도착하여 접수절차를 마쳐야 한다 경기 고양시 덕양구 대자동 산178-1 부평구 부평2동 산 ) 수원시연화장 수원시 팔당구 하동 25번지 031) 성남시화장장 성남시 중원구 갈현동 112번지 031) ) http// 6 발상 초상이 났음을 알리고 장례준비를 하는 것이다. 수시가 끝난 후 유가족들은 검 소한 옷차림을 하고 직원들은 근조( 謹 弔 ) 라고 쓴 리본을 가슴에 단다. 근조( 謹 弔 )라고 쓴 등이나 상중( 喪 中 ), 기중( 忌 中 ) 이란 글을 붙여 상이 났음을 알린다. 부고 : 시설의 노인들과 직원, 유가족의 가까운 친척과 친지들에게 상이 났 음을 알리는 것으로 사망시간, 장소, 발인일시, 발인장소, 장지, 상주와 상제 494

285 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 등을 기록한다. 7 염 습 시신을 목욕시킨 후 수의를 입히는 절차를 말하며 소렴은 수의를 입힌 다음 매 장포로 시신을 싸서 단단히 동여매는 절차이며 대렴은 입관 시키는 것이다. 소렴, 대렴이 한꺼번에 이루어진다. 염습은 직원들이 직접 하기보다는 장의사들이 하게 되므로 노인이 사망하게 되면 입관 날짜를 유가족들과 상의하여 정하도록 한다. 8 발인식 고인이 마지막 시설을 떠나는 의식으로 유가족, 시설노인, 직원, 친지들이 참석 한 가운데 각 종교에 따른 의식으로 진행되는데 유가족과 종교의식에 따른 이견이 생기지 않도록 사전에 조정한다. 9 운구 발인식이 끝난 후 관을 들고 나가는 것이다. 종교에 따라 영정이 앞서는 등 약간의 차이는 있으나 대부분 성직자, 영정, 영구, 상주, 친척, 조문객 순으로 뒤를 따른다. 영정은 상주가 들고 남자 6명이 운구를 하게 되는데 검정색 양복을 입고 흰장갑을 끼고 안장을 왼팔에 하게 한다. 운구 한 시신은 반드시 영구차로 이동하여 화장장으로 간다. 화장장에 도착하면 예약시간까지 대기실에서 기다리며 종교적인 의식에 의 해 하관예배 등을 드리기도 한다. 10 화 장 화장이란 : 화장장 등에서 시체 또는 유골을 불에 태워 장사를 지내는 것을 말 한다. 장지 및 시신의 처리는 생활노인의 유지 또는 보호자의 뜻이 있는 경우를 제외하고는 화장을 원칙으로 한다. 495

286 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 화 장 : 화장장의 관리인은 화장 신고증을 수리한 후 화장을 한다. (화장증명서는 화장장 관리인이 교부) 화장신고 사망진단서(시체검안소) 또는 읍 면 동장의 확인서를 첨부하여 시 도 또는 시 군 구(또는 읍 면 동사무소)에 비치된 화장신고서를 작성하고 신고필증을 교부받는다. 사망진단서 또는 시체검안서는 병원에서 발부받는다. 사망진단서나 시체검안서를 발부 받을 수 없는 부득이한 경우에는 읍 면 동 장의 확인서를 첨부한다. 사전신고(법 제8조) 화장을 하고자 하는 경우에는 사전에 화장장을 관할하는 시 도 또는 시 장 군수 구청장(또는 읍 면 동사무소)에 신고한다. 화장을 하고자 하는 경우에는 사전에 반드시 화장신고를 해야 한다. 화장 신고를 하지 아니한 경우에는 300만원 이하의 과태료가 부과된다. 화장은 원칙적으로 사망 또는 사산한 때부터 24시간이 경과된 후에만 할 수 있다. 위반시 행정벌 법 제35조제1호의 규정에 의하여 24시간 이전에 화장을 할 수 있는 경우를 제외하고 24시간이 지나지 않았는데 화장을 한 경우에는 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금 부과된다. 화장의 방법 시체를 입관하여 공중위생에 해를 끼치지 않도록 완전 소각하여야 한다.원 칙(영 제6조) 위반시 행정벌 : 법 제35조제3호의 규정에 의하여 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금이 부과된다. 496

287 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 11 유골 처리 방법 화장 후 시설이 소재한 행정구역내의 국공립 납골당에 안치하거나 유택동산에 산골하는 방법으로 처리하되, 어떠한 경우에도 시설 내에 사망자의 유골 보관은 금한다. 12 사망신고 의사가 발급한 사망진단서 원본으로 거주지 관할 동사무소에서 1개월내 사 망신고를 한다. 사망신고는 자연인이 사망한 경우 치러야 하는 행정절차로 신고가 끝나야 법적으로 제적될 수 있다. 신고인 신고의무자 ( 사망자와 동거하는 친족 ) 동거자란 사망자와 동거하는 자를 말하는 것으로 꼭 가족이 아닌 세대주라 도 무관 신고적격자 (사망장소를 관리하는 자) 신고장소 : 사망자의 본적지 또는 신고인의 주소지나 현거주지 동사무소, 사망자의 주민등록지와 같은 경우에는 사망자의 주민등록지를 관할하는 동사무소에서 가능 - 신고기간 : 신고의무자가 사망의 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 하여 야 하며 이 기간내에 신고하지 않으면 신고의무자에게 과태료를 부과하도록 규정되어 있고, 신고기간 경과 후의 신고도 사망신고로서 적법한 효력이 있다. - 신고시 제출서류 고인의 주민등록증 사망신고서 2부 497

288 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 사망진단서 1부 직원이 신고 할 경우 공문, 원장 재직증명서 제출 사망신고 시 수수료는 없음 진단서 및 검안서를 제출하지 못할 경우 : 사망사실을 알고 있는 동장 또 는 이웃2명이 작성한 인우보증서 제출 13 관할 구청에 퇴소보고 생활노인 사망 후, 행정기관에 사망 1개월 이내에 제반 관련 서식에 의거, 사망자 보고(사망진단서, 매장(화장) 신고증 등 첨부)하여 퇴소 처리를 하 여야 한다. 의료급여 증 반납하고 자격상실 통보서를 제출한다. 14 다음달 생계보호비 신청시 장례비를 신청하여 정산한다. 498

289 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <부록 Ⅳ-16> 요양원의 장례 시 업무절차 예시 장례 시 업무 절차 1-1. 원내에서 사망 했을 경우 - 촉탁의 연락(사망진단서 발급) 1-2. 병원에서 사망 했을 경우 - 담당의 및 관련 업무자에게 문의하여 사망진단서 발급 받을 것 2-2. 시신 영안실로 안치 1 영안실 정리(시신 모시기 전) - 냉장고 세척 2 시설과 연락 냉장고 작동 및 관리 문의 3 영안실에 영정, 성경 영안실에 가져다 놓을 것 4 초 및 향은 피우고, 고인의 성함과 연세 기록 3. 사망자 유족 연락 - 원내에서 장례를 모실 것인지 외부로 모시고 갈 것인지 확인 - 화장 및 매장 결정(연고자가 있을 경우) 4. 장의사에 연락 염습 날짜를 정한다. 5. 화장터 예약 (벽제: , 성남: , 부평: ) 6. 영구차 예약 7. 성직자와 발인예배 관계 정할 것 8. 빈소 대기자 및 운구위원 배정 할 것 9. 발인예배 후 운구 - 필요 물품 확인 10. 장지(화장터)로 출발 - 사망진단서 지참 -> 사망진단서 없으면 화장 불가 (예약시간 30분전까지는 도착하는 것이 좋음) - 화장비, 고속도로통행비, 식대 등 준비 499

290 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n (4) 유류금품 처리 생활노인의 사망 후 유류금품은 본인의 의사에 따라 처리하여야 한다. 다 만, 의사표시 없이 사망한 경우에는 우선 장례비용으로 사용하고, 그 외 잔여금품은 직계혈족 등 유족의 의사에 따라 처리한다. 위 항의 조치가 불가능한 경우 잔여 유류금품처리는 시설운영위원회에 상 정하여 심의 결과에 따라 운영비 등에 편입 사용할 수 있다. 위 항의 내용에 불구하고 사망자의 유족이 생활노인 생존 시 보호자로서 의무를 전혀 행사 하지 않았다고 입증될 경우에는 유족의 의사를 따르지 않고 시설운영위원회 심의결과에 따라 처리할 수 있다. 다만, 이 경우 시 설입소 시 보호자로부터 각서를 받는 등의 선행조치를 취할 필요가 있다. 2) 시설생활노인 권리보호 노인복지시설에서 생활하는 노인들이 단체생활로 인해서 자칫 소홀해지기 쉬운 개인의 기본적 인권을 보장하기 위하여 기본적 인권을 규정하고 구체적 행동강령 을 제시함으로써, 시설 직원들이 노인 인권에 대해 새롭게 인식하고 대처하여 노 인들이 존엄한 존재로 존경받으며 건강하고 안정된 노후를 보낼 수 있도록 지지하 기 위함이다. 시설생활노인 인권보호지침 (출처 : 보건복지부, 2005, 노인복지시설 인권보호 및 안전관리 지침) 1. 시설 생활노인 권리선언 노인복지시설 생활노인은 대한민국 국민으로서 그리고 후손의 양육과 국가 및 사회의 발전에 기여하여 온 자로서 헌법과 법률에 정한 기본적 권리와 안 정된 생활을 보장받을 권리를 지니고 있다. 노인복지시설 생활노인은 다음과 같은 기본적 권리를 가지며 어떠한 이유로도 권리의 침해를 받아서는 안 되 며, 국가와 시설은 생활노인의 인권을 보호하고 삶의 질을 향상시키기 위하여 최선의 노력을 기울여야 한다. 500

291 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 존경과 존엄한 존재로 대우받고, 차별, 착취, 학대, 방임을 받지 않고 생 활할 수 있는 권리 개인적 욕구에 상응하는 질 높은 수발(care)과 서비스를 요구하고 제공 받을 권리 안전하고 가정과 같은 환경에서 생활할 권리 시설 내 외부 활동에 신체적 구속을 받지 않을 권리 개인적 사생활과 비밀 보장에 대한 권리 우편, 전화 등 개인적 통신을 주고받을 권리 정치적, 문화적, 종교적 활동에 제약을 받지 않고 자유롭게 참여할 권리 개인 소유 재산과 소유물을 스스로 관리할 권리 비난이나 제약을 받지 않고 시설운영과 서비스에 대한 개인적 견해와 불평 을 표현하고 이의 해결을 요구할 권리 시설 내외부에서 개인적 활동, 단체 및 사회적 관계에 참여할 권리 시설 입 퇴소, 일상생활, 서비스 이용, 제반 시설활동 참여 등 개인의 삶 에 영향을 미치는 모든 부분에서 정보에 접근하고 자기결정권을 행사할 권리 2. 시설 생활노인 권리보호를 위한 윤리강령 시설운영자, 종사자, 동료 생활노인, 가족, 지역사회 등 노인복지시설에서의 보호서비스와 관련된 모든 자는 시설 생활노인의 권리 선언 에 포함된 기본적 권리를 보장하고, 인간다운 생활을 보장하기 위하여 다음과 같이 행동해야 한다. 1) 존엄한 존재로 대우 받을 권리 노인의 의사에 반하는 어떠한 노동행위도 시켜서는 안된다. 노인이 시설의 모든 서비스에 자유롭게 접근 또는 이용할 수 있는 기회 를 부여해야 한다. 생활노인이 시민으로서 또한 노인으로서 갖는 권리를 완전히 행사할 수 있도록, 어떠한 차별, 감금, 방해, 강압 또는 보복 행위를 해서는 안 된다. 어떠한 이유로도 신체적 학대, 언어 및 심리적 학대, 성적 학대, 재정적 착취, 방임 등의 학대행위를 해서는 안되며, 학대행위가 발생했을 경우 법률과 지침에 따라 피학대 노인에 대한 보호조치를 신속하게 취해야 한다. 가족은 면회나 전화 접촉 등을 통하여 노인과의 유대관계를 지속적으 로 유지하고 존경하며, 시설의 서비스나 운영에 관하여 적극 협조하여 야 한다. 시설은 종사자에게 노인의 권리에 대한 홍보와 교육을 분기별로 실 시해야 한다. 501

292 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 종사자는 수발 및 서비스 과정에서 노인의 권익신장을 위한 상담과 조치를 적극적으로 취하여야 하며, 노인의 권리가 침해될 우려가 있 거나, 침해 받은 경우 이의 회복과 구제를 위한 적극적 조치를 강구 하여야 한다. 2) 질 높은 서비스를 받을 권리 노인의 삶의 질을 증진시키고, 잔존능력을 유지하고 자립능력을 고양 시키기 위한 질 높은 전문적 수발과 서비스를 제공하여야 한다. 정기적인 상담을 통해 노인의 개별적 욕구와 선호, 기능상태를 고려하여 개별화된 서비스와 수발 계획을 수립하고, 이를 적극적으로 이행해야 한다. 개인적 선호와 건강 및 기능 상태에 따라 다양한 영양급식을 제공해야 한다. 건강에 해롭다는 의학적 판정 없이 노인이 개인적으로 복용하는 약물을 금지시켜서는 안된다. 시설은 종사자의 능력 개발을 위한 직무훈련과 교육기회를 충분히 부여 하여, 이들의 수발 및 서비스 능력을 제고하여야 한다. 월별 입소비용 미납 등의 경제적 이유만으로 시설에서 제공하는 서비 스 이용을 제한해서는 안되며, 노인의 입소비용 문제 해결을 위한 지지 망을 개발하고, 노인의 전원 또는 퇴소시까지 최선의 서비스를 제공해야 한다. 종사자는 직무수행상의 사고로 인하여 노인에게 위험을 초래하지 않기 위해서 직무안전에 최선을 다해야 한다. 3) 가정과 같은 환경에서 생활할 권리 시설은 안전하고 깨끗하며 가정과 같은 환경을 제공하여야 한다. 공간이 허용하는 한 개별적인 수납공간을 제공하여야 한다. 목욕, 의복 및 침구의 세탁 등 노인의 위생관리에 만전을 기해야 한다. 적절하고 편안한 조명과 음향을 제공하여야 한다. 편안하고 안전한 실내온도를 유지하여야 한다. 4) 신체적 제한을 받지 않을 권리 생활노인 또는 종사자 등의 생명이나 신체에 위험을 초래할 가능성이 현 저히 높거나, 대체할만한 간호나 수발방법이 없거나, 증상의 완화를 목 적으로 불가피하게 일시적으로 신체적 제한을 하는 경우 등의 긴급하거 나 어쩔 수 없는 경우를 제외하고는 노인의 의사에 반하는 신체적 제한 을 해서는 안된다. 502

293 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 긴급하거나 어쩔 수 없는 경우로 인해 일시적으로 신체를 제한할 경우에도 노인의 심신의 상황, 신체 제한을 가한 시간, 신체적 제한을 할 수밖에 없었던 사유에 대하여 자세히 기록하고, 노인 본인이나 가족에게 그 사실을 통지하여 야 한다. 시설 규정에 위반되거나 또는 의료적 목적을 달성하기 위한 경우를 제외 하고는 신체적인 제한이나 심리적인 영향을 미치는 약물을 처방해서는 안 된다. 5) 사생활 및 비밀 보장에 대한 권리 노인의 사생활을 보장하고, 직무수행과정에서 얻은 비밀을 철저히 지켜 야 하며, 질병과 치료, 통신, 가족 등과 같은 어르신의 사생활에 관한 정보나 기록을 사전 동의 없이 공개해서는 안된다. 다만 인지능력이 제한 된 노인의 경우에는 가족 등 관계자의 동의를 받은 후 노인이 서비스 증 진을 위한 전문적 목적에 한하여 정보를 공개할 수 있다. 6) 통신의 자유에 대한 권리 노인은 자유롭게 전화를 이용하고, 우편물을 발송할 수 있어야 하며, 노인 의 우편물을 개봉하지 않는 등 개인적 통신의 권리를 최대한 보장하여 야 한다. 7) 정치, 문화, 종교적 신념의 자유에 대한 권리 노인의 정치적 이념을 존중하고, 투표 등의 정치적 권리행사에 부당한 영향력을 행사해서는 안된다. 노인의 종교적 신념을 인정하고, 특정 종교행사 참여의 강요 등 종교적 신념의 변화를 목적으로 부적절한 영향력을 행사해서는 안된다. 노인의 문화적 다양성을 인정하고, 이에 따른 생활양식의 차이를 최대한 존중하여야 한다. 8) 소유 재산의 자율적 관리에 대한 권리 노인 개인 소유의 재산과 소유물은 갖거나 이용할 권리를 최대한 보장하 고, 이를 스스로 관리할 수 있는 권리를 보장하여야 한다. 다만, 노인이 스스로 재산을 관리할 수 있는 능력이 없어 노인이나 가족 또는 기타 후견인의 특별한 요청이 있을 경우에는 시설에서 사용 또는 처분할 수 있으며, 이 경우 분기별 또는 수시로 재정 사용에 대한 결과를 알려주어야 한다. 503

294 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 9) 불평의 표현과 해결을 요구할 권리 노인의 의견이나 불평을 수렴하기 위한 공식적 절차(예: 건의함, 운영 위원회 등)를 마련하여 시행하여야 한다. 노인이나 가족에 의해 제기된 불평을 즉각적으로 해결하기 위한 조치를 취해야 한다. 노인이나 가족이 불평을 제기했다는 이유로 노인에게 차별적 처우나 불이 익을 주어서는 안된다. 10) 시설 내외부 활동 참여의 자유에 대한 권리 시설내의 자발적 모임이나 다른 노인과 사귀고 의사소통할 수 있는 권리 를 보장하여야 한다. 다른 생활노인의 권리를 침해하지 않는 범위 내에서 자신의 의사에 따라 시설 내부의 다양한 서비스, 여가, 문화활동에 참여할 수 있는 기회를 부여해야 한다. 시설 외부의 건강, 사회, 법률, 또는 다른 서비스 기관의 이용을 적극 적으로 조장하고, 필요시 지역사회 서비스를 연계하여야 한다. 노인의 원하지 않는 경우를 제외하고는 면회나 방문객을 거부해서는 안된다. 노인의 자유로운 외출, 외박 기회를 최대한 보장하여야 한다. 지역사회 주민들은 시설 생활노인의 지역사회 활동 참여를 적극적으로 조 장하고 지원하며, 지역사회와의 유대관계 증진을 위하여 노력하여야 한다. 11) 정보 접근과 자기결정권 행사의 권리 노인의 의사에 반하는 전원 또는 퇴소를 하여서는 안되며, 불가피한 경 우 전원 또는 퇴소 시 그 사유를 통보하고 의사결정 과정에 노인 또는 가족을 참여시켜야 한다. 노인이 요구할 경우 건강상태와 치료 수발, 제반 서비스에 관한 정보와 기록에 대한 접근을 허용하여야 한다. 노인이 의식주, 보건의료서비스, 여가활용 등 개인의 삶에 영향을 미치는 모든 부분에서 자기결정권을 행사할 수 있도록 해야 한다. 노인의 권리 변화, 건강과 일상생활의 변화, 수발 및 의료적 처치의 변 화 등과 관련하여서는 충분한 시간을 갖고 사전에 노인과 가족에게 통보 하고, 의사결정과정에 노인 또는 가족을 참여시키고 이들의 결정을 존중 하여야 한다. 생활노인의 권리, 시설 입 퇴소 및 운영과 관련된 시설의 규칙과 규정을 구 두 또는 문서로 생활노인과 가족에게 충분히 설명 또는 공지하여야 한다. 504

295 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 3) 환경관리 33) (1) 단위 공간 노인의 특성에 맞지 않은 건물에서는 불편이 없는 건강한 노인도 서서히 기능 장애가 진행되어 일상생활에 불편을 느끼게 되고, 신체적, 정신적 장애에 이르게 된다. 거동이 불편한 노인들이 이용하기에 적합한 공간은 건강한 노인들도 생활하 기에 편리하므로, 거동이 불편한 노인을 기준으로 한다. 1 일반적 유의 사항 가. 바닥 바닥은 생활하면서 가장 많이 접하는 부문이다. 그러므로 노인들에게 적합하지 않은 재료로 마무리 되어 있을 경우는 사고가 가장 빈번하게 발생될 수 있다. 노인들은 반사신경이 약하고, 유사시 신체의 평형을 제어할 수 없으므로 넘어지기 쉽다. 따라서 미끌어지지 않는 바닥재로 마감되어 있어야 한다. 바닥의 마감에 약간의 파손이 있어도 노인들의 경우는 바로 사고로 이어지 는 경우가 허다하므로, 표면이 벗겨지거나 깨지지 않아야 된다. 바닥 단차가 없어야 한다. 약간의 단차라도 있으면 발이 걸려 넘어질 우려 가 있으며, 휠체어의 통과도 어렵게 된다. 나. 벽 노인들은 보행이 자유롭지 못하므로, 벽면이나 난간 등에 의지하여 이동하는 경우가 많다. 그러므로 튀어 나온 모서리는 보행이 부자연스러운 노인이 넘어져서 부딪힐 경우 상당히 위험하므로, 면을 둥글게 하는 등의 조처를 취해야한다. 가능한 한 벽면에 돌출부분이 생기지 않도록 한다. 즉, 기구류나 선반 등은 통행에 불편을 주지 않는 부분에 설치하고, 소화기 등은 벽면에 매립되어 있는 것이 좋다. 노인들이 기대거나 벽을 짚고 걷는 등 벽과의 접촉이 많으므로, 오물이 벽 33) 조소영(2001), 노인시설관리론, 학문사, pp.168~191 요약정리 505

296 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 에 부착되지 않고 쉽게 청소할 수 있는 벽지가 좋다. 다. 천 장 보행이 어렵거나 기거가 부자유스러운 노인의 경우에는 하루의 대부분을 침대 에 누워서 천장을 보고 지내게 된다. 다양한 형태와 마감재를 이용하여 노인들의 시선을 즐겁게 할 필요가 있다. 거실의 천장조명은 빛이 눈에 직접 비추지 않아야 한다. 출입구의 로비와 같이 사람들이 많이 이용하는 부문이나 식당과 같이 넓은 면적이 소요되는 실의 천장은 개인거실의 천장보다 높게 하여 답답한 느 낌을 주지 않도록 한다. 라. 출입구 문지방, 신발털이는 바닥면과 같은 높이로 하는 것이 원칙이며, 외부로의 출입구나 욕실로의 출입구 등에도 바닥의 높이 차이가 없어야 한다. 휠체어가 통과하는 곳은 최저 80cm가 필요하며, 폭 990cm 이상이 바람직 하다. 거실 등에서 스트레처를 회전시켜서 들어가는 곳은 폭 120cm 이상이 필요 하다. 피난용 출입구는 방화문이면서 밖여닫이로 되어있으면 좋고, 식당과 같이 사람들이 많이 모이는 공간 등에도 비상시를 대비하여 밖여닫이문으로 한다. 마. 창문 행동이 부자유스러운 노인에게 있어서 창문을 통하여 바깥을 보는 것은 큰 즐 거움 중의 하나이다. 창문은 충분한 일조와 통풍이 잘 되어야 한다. 침대에 누운 상태나 바닥에 앉은 상태에서도 바깥 경치를 바라볼 수 있도 록 창문의 높이를 낮춘다. 떨어질 위험이 있는 창문에는 난간이나 선반 등을 설치한다. 창문은 2중창으로 하여 겨울철 열손실이 낮도록 한다. 506

297 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 바. 문 건강한 사람에게는 아무런 문제를 발생하지 않는 것도 노인에게는 심각한 문제 를 야기시킬 수 있다. 휠체어에 앉아 있는 노인들의 경우 여닫이문보다 미닫이문이 사용하기 쉽 고, 특히 안여닫이문은 이용이 거의 불가능하다고 할 수 있다. 바닥면에서의 문손잡이 위치를 생각할 때, 행어도어가 이용하기에 편리하다. 화장실 등과 같이 좁은 공간의 경우에는 아코디언 형식의 문도 이상적 이 라고 할 수 있다. 화장실의 자물쇠는 반드시 외부에서 열 수 있어야 한다. 미닫이문에는 핸드바를 설치하고, 여닫이문에는 레버핸들을 설치한다. 문의 중량은 가능한 한 가벼운 것이 좋다. 사. 난간 난간은 시설의 이용자가 노인이라는 점을 고려하여, 일반적인 건물에서보다 더 많은 부분에 설치되어 있어야 좋다. 노인이 행동하는 곳에는 되도록 난간이 끊기지 않고, 연결되도록 설치한다. 난간의 높이는 75~80cm 정도가 적당하며, 난간 손잡이의 지름은 4cm 정 도가 좋다. 난간의 재료는 부드러운 촉감을 느낄 수 있는 목재가 이상적이다. 난간의 모서리는 노인이 다치지 않도록 원형으로 처리한다. 난간에 의지하면서 걷는 노인들이 많으므로, 단단히 고정시켜서 움직임이 없도록 한다. 아. 세면기 노인은 일반적으로 세면기에 기대어서 사용하는 경우가 있으므로, 설치 높 이는 75cm 정도가 적당하다. 휠체어를 이용하는 노인들을 위한 세면기는 세면기 아래에 여유공간을 두 어 무릎이 세면기 아래에 들어갈 수 있도록 하면 좋다. 세면기에 이외에도 노인들이 사용하는 모든 물꼭지는 레버식으로 한다. 507

298 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 자. 색채 사인(sign) 노인들이 편안한 생활을 할 수 있도록 가능한 한 밝고 차분한 색을 사용한다. 적당한 자극을 주는 것도 정신활동을 활발하게 하는 효과가 있으므로, 화 려한 색도 부분적으로 사용하는 것이 좋다. 층수, 위치표시, 피난경로 등은 특히 시각효과가 뛰어난 색채를 사용하면 효과적이다. 설치 높이도 일반적인 경우보다 낮게 하는 것이 노인들에게 있어서는 보기 쉽다. 차. 난방과 통풍 실내온도를 적절히 유지(22~23 )하고 실내 공기를 쾌적하게 유지한다. 요실금이나 오물 등으로 인한 악취를 제거하고 신선한 공기로 정화하고 환 기를 도모한다. 카. 조명 및 방습설비 눈의 피로를 감소시키기 위하여 직접 채광이나 조명보다는 여러개의 간접 조명을 사용하되 조도는 일정하게 유지한다. 창문을 넓게 설치하여 자연 채광을 이용하는 것도 좋은 방법이다. 노인들의 눈은 어두운 조명 아래서는 물체를 정확히 식별하지 못하고 조명 강도의 급격한 변화에 빨리 적응 못하므로 이를 감안하여 조명 상태를 유 지한다. 2 공용공간 가. 복도 복도는 시설내의 각 실들을 연결하는 통로이므로 복도의 폭은 휠체어가 각실로 회전하여 들어갈 수 있고, 두개의 침대가 교행할 수 있도록 2.4m 정도는 확보하면 좋다. 그리고 공용화장실이 접하고 있는 복도의 경우에는 심야에도 조명등이 켜져 있도록 하여, 노인들이 야간에도 화장실을 찾기 쉽도록 해야 한다. 508

299 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 나. 계단 계단 양 옆에는 난간을 설치하고 계단 끝에 밝은 색의 미끄럼방지 소재를 부착하되 걸려 넘어지지 않도록 한다. 바닥과 계단의 명암을 달리하면 계단이 시작되고 끝나는 지점을 쉽게 알 수 있다. 계단의 높이와 넓이가 일정하게 되어 있어야 안전하다. 다. 경사로 경사로는 단차가 높지 않은 곳에만 완만하게 설치하여, 일상적으로 이용하 는 데 불편이 없어야 한다. 바닥면은 미끄럽지 않은 재료를 사용한다. 라. 엘리베이터 스트레치나 휠체어를 사용하는 노인들을 위해서는 다음과 같은 기준이 충족되 어야 한다. 내부에는 벽면을 보호하거나 노인들이 기댈 수 있는 난간이 있는 것이 좋다. 거울을 설치하여 휠체어로 후진할 때 배면을 확인할 수 있도록 하고, 경사 지게 벽면에 설치하여 입구의 단차를 확인하도록 하는 것이 좋다. 엘리베이터의 조작버튼은 노인들이 이용하기 편한 높이로 하되, 양측 벽면 에 모두 설치한다. 엘리베이터 내부에서 발생할지 모르는 불상사를 대비하기 위하여 인터폰을 설치하며, 야간이라도 당직자가 있는 방과 연결되도록 한다. 노인거주시설의 경우에는 낮은 층수의 건물이라도 엘리베이터를 설치하여 노인들의 편의를 도모하는 것이 좋다. 마. 식당 노인들은 동작이 느리므로 식당 면적은 되도록 넓게 하는 것이 좋다. 그리고 휠체어나 보행보조기구 등을 이용하는 노인들이 이용하기 편리해야 한다. 509

300 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 식당의 바닥이나 벽은 청소하기 쉬운 재료를 사용한다. 노인들은 세밀한 동작을 할 수 없으므로 음식을 흘리는 경우가 많기 때문이다. 식당의 입구에 정상적인 보행을 하는 노인들뿐만 아니라 휠체어를 사용하 는 노인들을 위한 세면기를 마련하여 위생관리를 한다. 바. 공용욕실 보행이 용이한 노인들은 기본적으로는 자력으로 목욕을 하지만, 봉사자의 도움 을 받을 경우를 고려하여 일반인의 기준보다 넓은 욕실과 욕조가 필요하다. 욕실의 출입구는 휠체어가 다닐 수 있어야 한다. 미끄럼 방지용 타일을 사용하여 안전사고를 미연에 방지한다. 욕실 내부의 모든 벽면에 핸드레일을 설치하여 넘어지는 것을 막고, 노인 들이 일어 설 때 도움이 될 수 있도록 한다. 욕조의 입구는 경사로나 계단을 설치하여, 노인들이 쉽게 욕조로 들어 갈 수 있도록 한다. 욕조의 깊이는 50~60cm 정도가 이상적이다. 욕조의 수도꼭지는 단순한 것이 조작하기에 편리하며, 욕조마다 냉온수 혼 합밸브를 설치하여 온도가 적당한 물이 공급되도록 하여야 한다. 급탕 온 도는 45~50 로 한다. 사. 세탁실 세탁물의 수거 및 배달이 편리한 곳에 설치하고, 오물처리실, 린넨실, 수선 실, 정리실 등의 공간을 확보한다. 세탁기, 탈수기, 건조기, 소독기, 오물개수대, 범용의 배수대 등의 설비를 위한 공간이 필요하다. 아. 공용화장실 거실의 구획별로 이용하기 편리한 곳에 남녀를 분리하여 설치하고, 동작이 느린 점을 감안하여 변기의 수가 여유 있어야 한다. 510

301 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 문은 밖으로 여는 여닫이로 하여 내부에서의 활동이 용이하게 하고, 노인 이 쓰러져 문에 기대어 있어도 밖에서 열 수 있도록 하고, 긴급통보장치를 설치해야 한다. 자. 기능회복실 노화가 됨에 따라 근육과 관절의 쇠퇴 증상이 나타나고, 점차 눕게 되면 정신 적인 기능도 쇠약해지며, 자립성이 약해지고 일상생활에서의 의존성이 높아진다. 이러한 기능 저하를 방지하고, 일상적인 동작능력을 유지할 수 있도록 전문적 인 기술에 준해서 이학요법, 작업요법, 심리요법 등의 치료가 행해진다. (2) 관리용 공간 1 사무실 작은 규모의 시설에서는 라운지, 다목적실과 가까운 중앙에 사무실을 두고, 외 부의 노인들도 이용하는 규모가 큰 노인시설주거의 경우에는 거주인의 활동공간과 분리하여 외래서비스 공간과 인접하게 배치하고, 원장실, 업무실, 상담실, 응접실, 직원휴게실 등이 필요하다. 그리고 간호부문의 규모가 많은 면적을 차지하는 경우에는 의료관계 사무실을 별도로 설치해야 하고, 거실과의 호출시스템 설치로 24시간 응급상황에 대처해야 한다. 2 사물보관창고 입주할 때 기존에 사용했던 물건들이 많아서 거실에 모든 물건을 비치하기 곤 란하면, 노인의 물건을 보관해 줄 창고가 필요하다. 필요할 때 찾고 다른 물건을 보관할 수 있도록 거주공간과 근접하게 설치하고, 누수와 곰팡이에 의한 훼손이 없도록 관리해야 한다. 3 간호대기실 노인들의 행동을 살피기 쉽고, 거실로의 연계가 용이한 곳에 설치해야 한다. 거 511

302 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 주노인을 24시간 관찰하고 긴급호출에 대비해야 하므로, 간호대기실과 인접하여 간호원 휴게실, 화장실, 그리고 치료준비실, 물품보관실 등을 설치해야 할 것이다. 4 오물처리실 이동변기의 세정 소독 보관, 소품류의 세탁, 청소용구의 세척을 하는 곳으로서 오물배수대, 침적층, 세탁개수대, 소형세탁기, 건조기 등의 설비가 필요하다. 거주 단위별로 설치하고, 오염된 기기와 직물류를 일차적으로 처리하는 곳으로서 세탁 실과 연계가 필요하다. 라운드리카트, 청소차의 출입을 고려하여 입구를 충분히 넓게 한다. 바닥은 물로 씻어낼 수 있는 재료로 마감한다. 이 실에는 여러 가지 보조용 기기가 많이 필요하므로, 충분한 수납공간 확 보하는 것이 좋다. 2층 이상의 층에 오물처리실이 있는 경우, 세탁실로 통하는 전용승강기(덤 웨이터)가 설치되어 있는 것이 좋다. 5 린넨실 거주자들에게 필요한 내의류, 시트, 기저귀, 베개커버 등의 물품을 공급받아 보 관하고 있다가 필요한 거주자들에게 보급해 주기 위해서는 거주단위별로 위치해야 하고, 세탁실과의 연계가 필요하다. 정리실과 물품보관실, 운반을 위한 운반차 (cart)를 보관할 장소와 위생원을 위한 휴게공간도 필요하다. 6 주방 조리사무실, 검수실, 창고, 조리실, 배선실, 휴게실, 화장실 등으로 구성되며, 이 동이 가능한 노인들에 대해서는 배식대에서 셀프서비스로 이루어지고, 거동이 불 편한 노인의 경우에는 배식차와 리프트를 이용해서 숙소로 식사를 운반해야 하므 로 조리실 계획 못지 않게 배선실 계획에도 세심한 배려가 요구된다. 512

303 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 7 영안실 노인이 사망하면 이곳에서 장례가 치러지는데, 시신은 사체 냉장고에 안치해야 한다. 장례식을 진행할 수 있는 공간과 가족이나 직원들이 대기 할 수 있는 공간 이 필요하다. 거주노인들의 죽음에 대한 불안을 고려하여 영안실의 출입구는 직접 노출되지 않도록 한다. 8 휠체어 보관소 노인의 경우, 신체기능의 퇴화로 인하여 휠체어를 이용하는 경우가 많으므로 휠체어를 위한 별도의 공간이 필요하다. 주출입구와 직접 연결되어야 하며, 지하나 차고에 위치하지 않는 것이 좋다. 최소 190cm의 폭에 150cm의 깊이를 지니고 있어야 하며, 150cmX150cm 의 전실이 활동공간으로 제공되어야 한다. 실내용 휠체어를 실외용으로 갈아타거나 전동 휠체어의 배터리를 충전 할 수 있도록 하여야 하며, 갈아타는 곳에는 휠체어를 고정시키는 장치도 마 련하여야 한다. (3) 개인이용 공간 개인이 이용하는 주거부문을 그룹으로 분류할 때, 노인들의 건강정도를 확인하 여 건강정도가 유사한 노인들끼리 하나의 그룹으로 분류하는 것이 좋으나, 노인들 의 건강은 매년 변화하므로 이 점을 주의할 필요가 있다. 1 화장실 바닥은 미끄럽지 않고, 물로 청소가 잘 되는 재료로 하고, 출입문의 폭은 휠체 어가 진입될 수 있도록 120cm 이상으로 하는 등 일반적인 경우보다 넓게 잡는다. 좌변기의 양쪽과 벽면에 핸드레일을 설치하여 용변중에 자세를 안정시키거 나 앉고 일어설 때 사용할 수 있도록 한다. 배수조작이 용이하게 하기 위하여 플래시밸브는 변기 측면 벽에 부착시킨다. 화장실에서 쓰러지거나 불의의 사고를 대비하여 긴급통보장치를 설치한다. 513

304 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 문은 외부에서도 잠금장치를 해제할 수 있어야 하며, 여닫이문의 경우 안 쪽으로 열리도록 해서도 안 된다. 2 침실 침실은 반드시 개인적인 취향을 반영해 주어야 하고, 무엇보다 거주를 위 한 아늑함이 확보되어야 한다. 노인들은 자기 물건에 대한 애착이 강하므로 개인별 수납공간을 설치한다. 호출경보스위치를 설치하여 비상시 대처 할 수 있도록 한다. 개인별 건강상태에 따라서 온돌방과 침대방으로 구분한다. (4) 소화설비 소화설비로는 옥내소화전과 스프링클러가 설치되어야 한다. 화재발생시 스 프링클러가 자동으로 작동하여, 화재가 진압될 수 있도록 하는 것이 가장 중요하다. 옥내외소화전의 경우에 노인들이 방재활동을 할 수 없으므로 시 설 내 직원들이나 소방대원들이 사용하게 되므로 평소에 직원들이 소방훈 련을 통해 사용방법을 숙지 할 수 있도록 한다. 비상시에는 건물 내에 있는 모든 노인들에게 알릴 수 있는 고정된 비상호 출기 연결 장치가 설치되어야 한다. 피난경로 상에는 어떠한 장애물도 없어야 되며, 경로 상에 있는 모든 문은 피난방향으로 열리는 여닫이문이어야 한다. 피난기구로서 현재 일반적으로 사용되는 것은 구조대나 비상용 미끄럼대 등 여러 가지의 유형이 사용되고 있다. 자동차화재경보설비 및 폐쇄회로 TV에 의한 감시설비, 비상방송설비 등이 필요하다. 4) 외출 및 실종 시 조치사항 시설 내에 생활하는 노인 중 보행, 인지기능이 양호한 어르신의 경우 자유로운 514

305 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 외출 외박이 가능하며, 그렇지 않은 경우 보호자가 동행하여 목적지로의 외출이 가능하다. 그러나 인지 판단력이 저하된 노인(치매등)이 보호자 동행 없이 무단으로 시설 내를 이탈한 상황 이 발생하였을 때 신속한 대처와 안전한 귀원을 돕기위해 다음의 조치를 취하여야 한다. (1) 외출 외박 절차 (2) 실종 시 처리 절차 생활시설에서 인지 판단기능이 저하된 어르신들에게 종종 일어날 수 있는 실종 관련사항을 알아보고 이를 대처하기 위한 방법과 안전한 귀원을 돕기 위해 다음의 515

306 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 조치를 취하여야한다. 516

307 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 (출처 : 보건복지부, 2006, 노인복지시설 인권보호 및 안전관리지침) 517

308 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <부록 Ⅳ-17> 외출 외박증 예시 (외출신청서 외출증 예시) 외 출 신 청 서 성 명: (인) 일 시: 월 일 : ~ : 행선지: 연락처: 사 유: 위와같이 외출을 허락하여 주시기 바랍니다 외 출 증 성 명: (인) 일 시: 월 일 : ~ : 행선지: 연락처: 사 유: 위와같이 외출을 허락합니다. 담당생활지도원 (인) 요양원장 (외박신청서 외박증 예시) 외 박 신 청 서 결 재 담 당 팀 장 사 무 국 장 원 장 성 명: (인) 일 시: 월 일 : 부터 행선지: 연락처: 사 유: 월 일 : 까지 위와같이 외박을 허락하여 주시기 바랍니다 요양원장 귀하 외 박 증 성 명: (인) 일 시: 월 일 : 부터 행선지: 연락처: 사 유: 월 일 : 까지 위와같이 외박을 허락합니다. 담당생활지도원 (인) 요양원장 518

309 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <부록 Ⅳ-18> 호스피스 대상자 초기상담지 호스피스 대상자 초기상담 상담자: 성 명 성 별 입주일 혈액형 주민등록번호 생년월일 사 진 출생지 종교 직업 취미/특기 본적 입소 전 주소 무학 초등학교(중퇴/졸) 중학교(중퇴/졸) 학 력 고등학교(중퇴/졸) 대학교(중퇴/ 졸) 기타(한글 독해 유무 등: 유 ) 결혼 여부 유 출산 여부 유 성 명 연령 관계 주민등록 번호 주 소 전화번호 가족 사항 - 입주 동기 가계도 519

310 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 병력 가족력 생활력 생활력 특징 및 성격 신체적 상태 정서적 상태 상담자 상태 사회적 상태 요구 사항 특이 사항 520

311 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <부록 Ⅳ-19> 요양원의 사체 인수 인계 확인서 확 인 서 요양원에서 생활하시던 노인의 시신을 본인( )이 가족장으로 모시기 위해 노인 시신을 모셔감을 확인합니다. * 병원( 소재)영안실에서 모셔감. 인 수 자 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 연 락 처 : 고인과의 관계 : 첨 부 : 신분증 복사본: 년 월 일 요 양 원 521

312 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <부록 Ⅳ-20> 요양원의 장례일지 장 례 일 지 결 재 담 당 사무국장 원 장 년 월 일 성 명 주민등록번호 입소일 사 망 일 시 사망원인 장 례 일 시 사망장소 장지(화장장소) 장례구분 화장( ),매장( ),기증( ) 참석연고자 입 관 및 발 인 * 입 관 년 * 발 인 년 월 일 월 일 당직자 기타사항 첨 부 : 1. 장례사진 1부. 2. 장례운구위원 명단 1부. 끝. 522

313 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <부록 Ⅳ-21> 요양원의 사망자 유류금품 인수인계서 사망자 유류금품 인수인계서 0. 인수품 내역 : 1. 은행 통장 개 - 잔 고 : 일금 원정 - 계좌번호 : - 예 금 주 : - 내 역 : 구 분 금 액... 예금잔액... 병원비 출금액 (단위:원)... 현재 예금액 2. 현 금 : 3. 주민등록증 및 도장 개 4. 은행 통장 도장 개. 위와 같이 어르신의 통장, 현금, 주민등록증 및 도장을 인수 및 인계함을 확인합니다. 인 계 자 : (인) 인 수 자 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 연 락 처 : 고인과의 관계 : 첨 부 : 신분증 복사본 년 월 일 요 양 원 523

314 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n <부록 Ⅳ-22> 요양원의 사망자 유류금품 일지 사망자 유류 금품 결 재 담 당 사무국장 원 장 년 월 일 이 름 성별 생년월일 입소일자 사 망 장 소 사망원인 (가)직접사인 (나)중간선행사인 (다)선행사인 1. 소 유 금 품 사망일자 구 분 금 액 계 좌 번 호 은행명 계 통장잔액 유류금품내역 2. 인수인계 현황 가. 인수인계 금액 : 나. 인계자 인적사항 구분 성 명 주민번호 주 소 연락처 관계 인적 사항 첨 부 : 1. 통장사본 1부. 2. 인수인계서 1부. 끝. 비 고 524

315 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 <부록 Ⅳ-23> 서울시 노인요양시설 및 관련협회 리스트 1) 노인요양시설 현황 연 번 시 설 명 소 재 지 전화번호 FAX 1 시립노인요양원 노원구 상계동산 엘림요양원 군포시 산본동 무료 노인 요양 시설 3 영보노인요양원 용인시 이동면묵리 정원노인요양원 파주시 광탄면분수리 천사노인요양원 강서구 화곡동 청암노인요양원 송파구 마천동 청운노인요양원 종로구 구기동 신내노인요양원 중랑구 신내 중계노인복지관 노원구 중계동 송파노인전문요양원 송파구 삼전동 정원치매노인요양센터 파주시 광탄면분수리 무료 노인 전문 요양 시설 4 순애전문요양원 고양시 덕양구관산동 동명전문요양원 관악구 봉천동 광림전문요양원 춘천시 서면안보리 청운전문요양원 동작구 상도동 천사노인전문양원 강서구 화곡동 엘림노인전문양원 군포시 산본동 영기노인전문양원 노원구 상계동

316 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 연 번 시 설 명 소 재 지 전화번호 FAX 실비 노인 요양 시설 실비 노인 전문 요양 시설 유료 노인 요양 시설 유료 노인 전문 요양 시설 1 순애시니어타운 고양시 덕양구관산동 은천실비노인요양센터 동대문구 장안4동 인영실버 금천구 시흥동 도봉실버센터 도봉구 방학동 동부노인전문요양터 성동구 홍익동 동작실버센터 동작구 본동 서울시니어스타워 너싱홈 중구 신당동 은총의집 서대문구 봉원동 서울간호대학부설 실버케어스 서대문구 홍제3동 연희실버룸 서대문구 연희2동 효도의집 양천구 신정4동 천사노인요양센터 강서구 화곡동 남부실버요양원 금천구 독산동 선의노인요양센터 관악구 봉천동 낮은소리의집 서초구 신원동 한울촌너싱홈 광진구 능동 호암마을 은평구 진관외동 강안너싱홈 은평구 구산동 은평노인간호센터 은평구 갈현동 현구너싱홈 영등포구 신길1동 은빛세상 영등포구 대림동 실버릿지서초 서초구 서초동 실버릿지 lcc 서초구 서초동 유료노인전문요양원 강남구 포이동 효미실버너싱홈 강동구 성내동

317 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 2) 관련협회 사이트 협 회 명 홈페이지 주 소 연 락 처 가정간호사회 중구 쌍림동 88-9 대한간호협회 중구 쌍림동 88-7 대한경락사협회 대한노인회 강남구 신사동 우현빌딩 6층 용산구 효창동 효창공원 산 901번지 대한물리치료사협회 서초구 서초2동 1363 대한미용사중앙회 서초구 방배동 미용회관 3층 대한병원협회 마포구 마포동 35-1 현대빌딩 대한안경사협회 서대문구 옥천동 50-2 T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) T: 02) T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) T: 02) T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) 대한안마사협회 서초구 서초동 T: 02) 대한영양사협 동작구 흑석1동 대한의사협회 용산구 이촌1동 대한임상병리사협회 강남구 삼성동 명신빌딩 2층 대한치과의사협회 성동구 송정동 81-7 대한학약사회 관악구 봉천10동 해주타워701 대한한방병원협회 서초구 방배4동 대한한의사협회 동대문구 제기동 서울특별시간호사회 구로구 구로5동 T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) 실버웹 마포구 공덕동 456번지 한국사회 복지회관 르테상스타워 809호 T: 02) F: 02)

318 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 협 회 명 홈페이지 주 소 연 락 처 전통한지공예가협회 서대문구 충정로2가 8-2 한국구족화가협회 한국노인복지시설협회 한국스포츠마사지총 연합회 서초구 방배2동 비전빌딩 4층 마포구 공덕동 456 한국사회복지회관 403호 마포구 노고산동 활인빌딩 5층 한국치매가족협의회 송파구 삼전동 T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) T: 02) F: 02) ) 관련기관 사이트 정부관련기관단체 노동부 : 보건복지부 : 사회복지공동모금회 : 국립보건원 한국보건사회연구원 : 사회복지관련단체 서울시사회복지협의회 : 볼런티어21 : 한국사회복지관협회 : 한국사회복지협의회 : 한국사회복지사협회 : 한국사회복지유권자연맹 : 노인복지관련단체 노인장애인관련포탈사이트 : 528

319 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 대한노인회 : 대한은퇴자협회 : 서울시고령자취업알선센터 : 서울시노인종합복지관협회 : 서울시재가노인복지협회 : 한국노년유권자연맹 : 한국노인문제연구소 : 한국노인복지시설협회 : 한국노인의전화 : 한국치매가족협의회 : 한국치매가족회 : 한국치매협회 : HealthOK : silvernet : 사회복지관련 연구 및 학회 단체 노인주거연구소 : 대한노인병학회 : 대한치매연구회 : 한국노년학연구회 : 한국노년학회 : 한국노인복지학회 : 한국노인병연구소 : 한국노인학대연구회 : 한국노화학회 : 한국보건사회연구원 : 한국사이버 실버산업개발 : 한국사회복지학회 : 한국산업복지연구소 : 529

320 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 사회복지관련재단 대산문화재단 : 두산(연강재단) : 밀알복지재단 : 롯데복지재단 : 삼성복지재단 : 삼성사회봉사단 : 서남재단 : 아산복지재단 : 아시아복지재단 : LG공인재단 : LG복지재단 : 을지재단 : 파라다이스복지재단 : KBS사랑의리퀘스트 : 한국복지재단 : 한세복지재단 : 한솔사회공헌 : 호암재단 : 외국사회복지관련 사이트 미국보건복지부 : 미국노인복지국 : 영국사회보장부 : 영국사회복지사협회 : 영국사회복지협의회 : 호주복지부 : 호주사회복지사협회 : 호주사회복지협의회 : 530

321 Ⅳ. 서비스 실천내용 및 방법 호주사회보장부 : 홍콩사회복지부 : 아이랜드사회복지부 : 대만보건부 : 일본후생부 : 캐나다사회복지부 : 싱카포르복지부 : 스위스사회복지 : 스웨덴사회보장 : 기 타 복지넷 : 복지와사람들 : 복지인마을 : 사회복지워커넷 : 사회복지정보원 : 중앙장례문화원 : 참여연대사회복지위원회 : 치매예방환자관리네트워크 : 대한민국 법률정보 531

322 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 참고문헌 강연욱(2003), 제2기 치매간호전문인력양성교육 기본교육과정. 강영실(2000), 재가 치매노인의 문제행동에 관한 연구, 부산대학교 대학원. 경기도노인복지시설연합회(2005), 노인집단상담 프로그램 매뉴얼, 경기도노인복지상 담실. 고양곤(1999), 노인요양시설 운영 현황과 개선방안에 관한 연구, 강남대학교 논 문집 Vol. 34, No. 2. 곽동경 외(2002), 급식경영학. 2판, 서울:신광출판사. 곽동경 외(2002), 집단급식소의 식중독 예방을 위한 조사 연구, 식품의약품안전청 정 책개발연구보고서. 곽진상 외(2005), 장기요양노인간호, 군자출판사. 교육인적자원부 (2004), 학교급식위생관리지침서 2판. 국민생활체육 권중돈 외(2002), 치매와 가족. 학지사. 김경애(2003), 시설 치매노인의 문제 행동 사정 도구 개발, 서울대학교 대학원. 김경애(2004), 치매간호전문인력양성교육 中 치매환자의 심리와 의사소통. 김기웅 우종인(2004), 치매환자와 함께하는 작업요법, 한국치매가족협회. 김동기 김은미 역(2006), 노인심리와 사회, 창지사. 김만두 역(2004), (효과적인 복지서비스를 위한) 케이스메니지먼트실천론, 홍익재. 김명 외 역(1999), 노인 수발의 Know-How, 계축문화사. 김명호(2003), 노년기 건강관리, 산수야. 김문실 외(2004), 노인요양시설 경영론, 정담미디어. 김미혜 서혜경(2001), 노인복지실천론, 서울: 동인. 김분한 외(1995), 호스피스와 실제, 수문사. 김선우(2005), 노인여가생활의 활성화방안에 관한 연구, 건양대 석사학위논문. 김성욱ㆍ임현숙(2002), 고혈압 만점 식사, 국일미디어. 김수민(2004), 치매 뇌졸증 노인 부양가족의 부담에 관한 실증적 연구, 단국대 석사 학위논문. 김수지 외(2001), 호스피스 총론, 서울:한국호스피스협회 출판부. 김승권 외(2003), 사회복지시설 평가 및 지표개발, 한국보건사회연구원. 김영숙(2002), 치매에 대한 통합적 접근, 교육과학사. 532

323 참고문헌 김융일 외(1988), 사회사업실천론, 나남출판. 김은경ㆍ박태선(2002), 현대인의 생활영양 제 3판, 교문사. 김임수(2002), 정신질환자가족의 스트레스와 해소방법에 관한 연구, 한남대 석사학위 논문. 김주희 김정현(1998), 치매노인의 문제행동 유형, 대한간호학회. 김주희 외(2005), 장기요양 노인간호. 김찬우(2004), 공적노인요양보장체계 평가ㆍ판정도구 개발 보건사회연구원. 김평자(2003), 노년의 건강을 지켜주는 식사요법, 작은우리. 김평자(2005), 암을 이기는 식이요법, 아카데미북. 김혜자 외(2005), 호스피스의 이해, 현문사. 노원노인종합복지관(2004), 치매노인프로그램의 실제 II, 대한 치매학회. 대한노인병학회(2002), 한국형 일상생활활동 측정도구(K-ADL)와 한국형 도구적 일 상생활활동 측정도구(K-IADL)의 개발, 노인병 제 6권 제 2호 통권 제 18호. 대한노인정신의학회(2003), 한국형치매평가검사, 학지사. 대한암예방학회(2006), 영양요법을 통한 암예방, 가능한가?, pp 대한영양사협회(2000), 급식관리지도서 3판, 서울:대한영양사협회. 대한치매학회 참조. 동명노인복지센터 운영편람, 류종훈(2005), 웃음치료학의 이론과 실제, 21세기사. 모선희 외(2006), 현대 노인복지론, 학지사. 문혜경(2004), 한국호스피스 연구의 활성화 방안 연구, 조선대학교 정책대학원 사회 복지과. 박경규(1992), 건강과 음악치료, 빛샘. 박기환 (2005), 단체급식소에서의 식품 온도관리. 영양사위생교육자료집. 박세영 외(2003), 사회복지시설의 운영체계 개선방안, 한국보건사회연구원. 박영순(2004), 이럴 땐 뭘 먹지?, 중앙생활사. 박종호(1997), 스트레스에 대한 음악요법의 고찰, 관동대 석사학위 논문. 박창선(2006), 노인주거복지시설의 공간구성 Programming에 관한 연구. 박태룡(2004), 노인복지론, 대구대학교출판부. 박태영(2000), 사회복지시설론, 양서원. 배영희 양동호(2005), 단체급식관리와 조리실습 워크북, 서울:교문사. 배현주 외(2006), 급식관리자를 위한 HACCP 이론 및 실무, 교문사 533

324 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 백승철(2006), 노인요양시설 의료서비스, 유풍출판사. 보건복지부 공적노인요양보장 추진기획단(2004), 공적노인요양보장체계 개발 연구. 보건복지부(2005), 무료 및 실비노인(전문)요양시설 입소대상자 선정지침. 보건복지부(2006a), 2006년 노인복지시설 현황. 보건복지부(2006b), 노인수발보험 도입 대비 노인복지시설 개편 추진 보도자료, 보건 복지부 노인정책팀. 보건복지부(2006c), 노인복지시설 설치 사업 안내. 보건복지부(2006d), 노인복지시설 인권보호 및 안전관리 지침. 보건복지부(2006e), 노인보건복지사업 안내지침. 서울대학교 의과대학 가정의학교실(2004), 영양치료와 건강기능식품의 처방. 서울복지재단(2005), 노인요양시설 경영매뉴얼. 서울복지재단(2006), 노인주간 단기보호시설 서비스 매뉴얼. 서울시니어스연구원(2006), 행복한 노년생활. 서울중앙병원(1995), 임상영양핸드북. 서울특별시 내부자료, 복지건강국 2006년 주요업무 계획. 서혜경 외(2006), 노인상담입문 이론과 실제. 집문당. 식품의약품안전청 (2005), 식품위해요소중점관리기준. 식품의약품안전청 (2005), HACCP 적용 가이드라인. 식품의약품안전청 (2006), 식품위생법. 신경균 외(2005), 당뇨병 다스리는 최고의 밥상, 동아일보사. 심창환 외(2006), 식품위생학, 문운당. 아주대학교 공저(2002), 지역사회노인의 신체기능 평가도구개발 보건복지부, 보건복 지부. 안령미 외(2002), 거동불편 노인을 위한 교육 및 재활프로그램 제안, 서울: 생활과학 연구 제 7권. 안명옥(1997), 갱년기, 웅진출판주식회사. 양옥남 외(2006), 노인복지론, 공동체. 양일선(1993), 식품구매, 서울:수학사. 양일선 외(2003), 단체급식, 서울:교문사. 양일선 외(2004), 학교급식 경영관리지침서 개발, 서울:2004년도 교육인적자원부 학교 급식 개선과제 정책연구 보고서. 양일선 차진아(2001), 급식경영학, 서울:교문사. 534

325 참고문헌 엄명용 외(2005), 사회복지 실천기술의 이해, 학지사. 오덕성(2000), 학교급식 조리실 표준설계안 연구, 교육인적자원부 정책연구개발 보고서. 옥장흠 외(2006), 노인복지론, 학이담. 유수옥(2002), 집단미술치료가 뇌졸중노인의 자기표현 및 대인관계에 미치는 영향, 대구대 석사학위논문. 유원상(1997), 고혈압, 웅진출판주식회사. 유재영 (2005), 환자가 주인이되는 새로운 케어기술, Greem Home. 이가옥 외(2005), 노인집단프로그램, 서울: 나눔의집. 이용교외(2006), 노인수발보험제도를 대비한 노인복지의 길, 학현사. 이윤로 외(2000), 치매노인과 사회복지실천, 학지사. 이장호 김영경 (2006), 노인상담 경험적접근, 시그마프레스. 이해영 안향림(2000), 케어복지개론, 학문사. 장남섭외 4인(1998), 인체생리학, 3차 개정. 장동석 외 (2006), 자세히 쓴 식품위생학 3판, 정문각. 장세철외(2006), 노인복지론, 교문사. 장인협외(2005), 케어케이스매니지먼트, 서울대출판부. 장준홍(2003), THE ZONE DIET 2판, 네오존. 전길량(2002), 치매간호전문인력양성교육 中 가족상담매뉴얼. 정경회 외(2005), 공적노인요양보장제도 평가ㆍ판정 체계 및 급여ㆍ수가 개발, 보건 사회연구원. 정하윤(2003), 말기환자의 자율적 치료선택과 관련된 의사 역할에서의 딜레마 고찰 (호스피스를 중심으로), 연세대 의료법 윤리학 협동과정 의료윤리학 전공. 정현영(2002), 재가노인 급식 프로그램 관리시스템 분석과 인프라 구축 방안, 연세대 학교 대학원 석사학위논문. 정현영 외(2004), 영양사 유무에 따른 재가노인 급식서비스 제공기관의 실태 분석, 대한영양사협회 학술지 10(2): 조소영 외(2002), 노인시설관리론, 학문사. 진희정 주나미 정현아. 단체급식종사원의 작업매뉴얼, 서울:교문사. 최대헌 역(2006), 치매문제행동대처와 사정워크샵, 서울시립중계노인복지관. 최영길(1997), 당뇨병, 웅진출판주식회사. 통계청 시도별 장래인구 추계(2001~2030년). 하나의학사(1995), 정신장애의 진단 및 통계편람 4편. 535

326 노인요양시설 서비스 매뉴얼 viii 표 목차 / 그림 목차 S e o u l W e l f a r e F o u n d a t i o n 한국노인복지시설협회(2004), 노인복지시설운영매뉴얼. 한국디지털치료레크리에이션협회(2005), 뇌졸중노인과 황혼기부부를 위한 치료레크리 에이션 프로그램 매뉴얼. 한국영양학회(2000), 한국인 영양권장량 7판 개정. 한국재가노인복지협회(2006) 재가노인복지 서비스 매뉴얼. 한국조리과학회(2003), 조리과학용어사전, 교문사. 한국호스피스 완화의료학회(2003), 편안한 임종, 한국의학원. 허갑범(1997), 비만증, 웅진출판주식회사. 현외성 외(2001), 노인케어론, 양서원. 홍나래(2002), 노인병 제6권 제2호, 한림대대학원. Kane, R. A.(1990), Assessing the Elderly Client, In A. Monk (Ed), Handbook of Gerontological Services, Columbia University Press : New York. McSwane D, Rue NR, Linton R (2005), Essentials of Food Safety and Sanitation. 3rd ed. Pearson Prentice Hall: Upper Saddle River, NJ McSwane, D. et al.(2003), Retail best practices to food safety and sanitation-supervisor's guide. NJ : Pearson Prentice Hall. O Mahony, B.(2005), Professional kitchen safety. NSW: Pearson Hospitality Press. Spears, MC. et al.(2006), Foodservice organizations. 6th ed. NJ : Pearson Prentice Hall. The Educational Foundation (1992), Applied Foodservice Sanitation. 4th ed. National Restaurant Association: Chicago, IL 林 章 (2003), 임종을 맞이하는 마지막 1주일. 군자출판사. 大 田 人 史 (2003), 新 しい 介 護 講 談 社. 長 寿 社 会 開 發 センター 編 (2001), 2001 年 改 訂 版 ホームヘルパー 養 成 研 修 テキスト2 級 課 程. 長 寿 社 会 開 發 センター. 536

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328 서울복지재단 2006-연구-26 노인요양시설 서비스 매뉴얼 발행일 발행처 발행인 편집인 2006년 12월 서울복지재단 이 성 규 김 춘 식 주 소 서울시 종로구 신문로2가 1-43 전 화 팩 스 이 책의 저작권은 재단법인 서울복지재단에 있습니다. 무단 전재와 무단 복제를 금합니다.