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1 병원약사회지 (2014), 제 31 권제 5 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 31, No. 5, 983 ~ 991 (2014) 회원학술보고 외래노인환자의약물사용현황분석및적절성평가 우희경, 신은정, 임정미, 이혜숙, 김향숙서울대학교병원약제부 Drug Use Review, Analysis, and Adequacy Assessment of Elderly Outpatients Hee Kyung Woo, Eun Jung Shin, Jeong Mi Im, Hye Sook Lee and Hyang Sook Kim Department of Pharmacy, Seoul National University Hospital, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul, , Korea Abstract : Elderly patients with chronic disease and long-term complications take many types of drugs that may cause drug interactions and side effects. The aging body makes the vital functions slow, and pharmacokinetic changes make a unsafe drug therapy may be inappropriate for the elderly. However, elderly patients guidelines for drug use in Korea are not clear. Thus, in Seoul National University Hospital, by using the elderly standard guidelines Beer s criteria of adequacy assessment, appropriate drug use of the elderly patients can be seen at our hospital outpatient care for substance evaluation. June-August 2011 at Seoul National University Hospital, 39,763 elderly patients over 65 years of hospital outpatient care received more than one prescription drug, and the personal history of patients and prescription drug information were collected retrospectively. The adequacy and 투고일자 ; 심사완료일자 ; 게재확정일자 교신저자우희경 Tel: dhdn35@snuh.org

2 JKSHP, VOL.31, NO.5 (2014) improper prescribing practices were analyzed and assessed by using Beer s criteria. The elderly patients received an average 5.23 different drugs prescribed and as increased with age, the number of prescription medications also increased. The usage of cardiovascular medications (30.7%), digestive and metabolic medications (22.6%), and neurological medications (16.0%) were prescribed, and the orders were analyzed by Anatomical Therapeutic Chemical Classification criteria. Inappropriate drugs were prescribed to 6,387 people (17%) of the entire elderly patients population, and more than one of the inappropriate drugs were prescribed. An average number of inappropriate prescription medications is 1.3, and the adequacy was investigated by Beer s criteria. Amitriptyline (20.9%), diazepam (18.9%), and digoxin (17.6%) were prescribed mainly by neurologists followed by cardiologists having prescribed them at a high rate. Inadequate prescriptions were most common in 25 cases of depression using benzodiazepines according to the drug prescription system considering diseases. Elderly patients with long-term various types of drugs are more likely to be at risk from side effects of the drugs. Thus, the government should develop a specific medication guide to reduce adverse drug reactions for the geriatric patients in collaboration with the experts, and hastily prepared guidelines for the safe use of medication and standards for the prescription review should consider the characteristics of the geriatric patients. [Key words] Elderly Patients, Adequacy Assessment, Beer s Criteria 연구배경및목적의료수준의발달과생활환경의개선으로인류의평균수명이증가하면서우리나라의노인인구역시크게급증하고있다. 한국의고령화는매우빠른속도로진전되어 65세이상고령인구의비중이점차증가하면서 2018년에는고령사회, 2026년에는초고령사회에도달할것으로보여지고고령화가진행됨에따라국민연금, 노인의료비등의사회적지출이증가될것으로예상된다. 1) 노인환자는일반성인에비해신체의노화로생리적기능이저하되고약력학및약동학적특성이변하 므로약물상호작용및약물이상반응등이나타날확률이높다. 또한만성질환과합병증으로장기간여러종류의약물을복용하는경우가빈번하므로이로인한약물의부작용과약물유해반응에노출될위험이크다. 따라서노인환자의약물선택시약물의투여용량, 특정약물의사용여부등이주의깊게고려되어야한다. 2) 외국에서는노인환자에대한약물사용의적절성평가연구가다양하게이루어지고있지만, 국내에서는이에대한충분한연구가부족하며서울대학교병원에서의노인환자약물요법에대한평가가없었다. 이에본연구에서는외래노인환자에대한부적절약물처

3 우희경 : 외래노인환자의약물사용현황분석및적절성평가 방을분석하고약물치료의실태를파악하여향후개선책을모색하고자한다. 3) 연구방법서울대학교병원에서는외래진료를받은노인환자에대한전반적인약물사용의경향을파악하기위해서환자의연령, 성별, 진료과, 주진단명 5개, 처방받 은약품명, 1회용량, 처방받은약물수, 각약물의처방일수등에대한자료를후향적으로수집하였다. 대상환자의일반적특성을분석하기위해남녀의성별구성비율을분석하였고연령은 65~74세, 75~84세, 85세이상으로구분하여분석하였다. 성별, 연령에따른노인환자의질병구조를파악하기위해성별, 연령에따른주진단명과진료과의분포를조사하였다. Table 1. Inappropriate drug lists of elderly patients in Beer s criteria Indomethacin Pentazocine Trimethobenzamide 근이완제, 진경제 (Methocarbamol, Carisoprodol, Chlorzoxazone, Metaxalone, Cyclobenzaprine, Oxybutynin) Flurazepam 약품명 <High severity> Chlorpropamide Disopyramide Methyldopa, Methyldopa-Hydrochlorothiazide Long acting Benzodiazepines(BDZs) (Chlordiazepoxide, Chlordiazepoxide-Amitriptyline, Clidinium-Chlordiazepoxide, Diazepam, Quazepam, Halazepam, Chlorazepate) Meperidine Short acting BDZs (Lorazepam>3 mg, Oxazepam>60 mg, Alprazolam>2 mg, Temazepam>15 mg, Triazolam>0.25 mg) 항콜린성제제, 항히스타민제 (Chlorpheniramine, Diphenhydramine, Hydroxizine, Cyproheptadine, Promethazine, Dexchlorpheniramine) Doxepin Diphenhydramine Meprobamate Barbiturates(Phenobarbital 제외, 간질치료제외 ) Amitriptyline, Chlordiazepoxide-Amitriptyline, Perphenazine-Amitriptyline Ticlopidine Ketorolac Amphetamines, Anorexic agents Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs(NSAIDs) 장기투여, Full-dosage, Longer half-life, Nonselective (Naproxen, Oxaprozin, Piroxicam) Daily Fluoxetine 자극성하제장기사용 (Bisacodyl, Cascara sagrada, Neoloid) Amiodarone Orphenadrine Guanethidine 위장관계진경제 (Dicyclomine, Hyoscyamine, Propantheline, Belladonna Alkaloids, Clidinium-Chlordiazepoxide) Guanadrel Nitrofurantoin Methyltestosterone Thioridazine Mesoridazine Short acting Nifedipine Mineral oil Desiccated thyroid Amphetamines

4 JKSHP, VOL.31, NO.5 (2014) Digoxin >0.125 mg/d(atrial arrhythmias예외 ) Short-acting Dipyridamole Reserpine>0.25 mg Ergot mesyloids, Cyclandelate Ferrous sulfate>325 mg/d Cyclandelate 약품명 <Low severity> Isoxsurpine Doxazosin Clonidine Cimetidine Ethacrynic acid Estrogens only (oral) Table 2. General characteristics of elderly patients Age groups (years) Total n=39,763 Male n=18,190(46%) Sex Female n=21,537(54%) 65~74 세 27,257(68.5) 12,481(68.6) 14,776(68.6) 75~84 세 11,241(28.3) 5,076(27.9) 6,165(28.6) 85 세이상 1,265(3.2) 633(3.5) 632(2.8) 약물사용현황을분석하기위해처방받은약품명, 처방받은약물수, Anatomical Therapeutic Chemical(ATC) 4) 분류코드, 1회용량, 투여횟수, 처방일수등을분석하였고성별, 연령에따른약물사용현황의차이를파악하기위해각각의항목을성별과연령별로세분화하여분석하였다. 약물사용의적절성을평가하기위해서 Beer s criteria 5) 를이용하였다. 부적합성의심각도에따라고위험약과저위험약으로나누어서분석하였고성별과연령에따른약물사용의적절성에차이가있는지분석하기위하여약물사용의적절성을성별과연령대별로세분화하여분석하였다 6) (Table 1). 본연구에서통계적분석은 Microsoft EXCEL 프로그램을사용하였고조사된각각의항목을성별, 연령별로분석하여백분율 (%) 로비교분석하였다. 연구결과 1. 대상환자의일반적특성 2011년 6월부터 2011년 8월까지서울대학교병원에 서외래진료를본 65 세이상의환자를대상으로연구하였다. 이에해당하는환자는전체 39,763명이었고남자 18,190명 (46%), 여자 21,573명 (54%) 으로여자환자가좀더높은비율을차지했다. 연령별로는 65~ 74세 27,257명 (68.5%), 75~84세 11,241명 (28.3%), 85세이상 1,265명 (3.2%) 으로 65~74세에서가장높은비율을나타냈고연령에따른성별구성비율은큰차이는보이지않았다. 환자전체의평균나이는 71 세였고전체환자는 65~104세사이에분포해있었다 (Table 2). 환자들이외래진료를받은진료과의분포를보면상위 10 개의진료과는순환기내과, 신경과, 내분비내과, 안과, 소화기내과, 신장내과, 비뇨기과, 정형외과, 호흡기내과, 신경정신과순으로나타났으며 1위인순환기내과에서남자 18.3%, 여자 16.7% 로남자환자비율이높았고 2위신경과에서남자 12.7%, 여자 13.4%, 3위내분비내과에서남자 9.2%, 여자 12.1% 로모두여자환자의비율이높았다. 연령대별분포에서는연령이증가할수록순환기내과, 신경과, 신장내과, 비뇨기과, 호흡기내과, 신경정신과에서진료를본

5 우희경 : 외래노인환자의약물사용현황분석및적절성평가 당뇨로남자 8.1%, 여자 7.5%, 2위협심증은남자 5.1%, 여자 3.6% 로모두남자환자에서진단율이높았으며 3위고혈압은남자 4.6%, 여자 6.1% 로여자환자에서진단율이높게나타났다. 연령에따른주진단율은연령이증가할수록뇌경색, 천식, 심방세동, 전립선비대증의진단율이높아졌다. 2. 약물사용현황분석 Fig. 1 Total outpatient prescription drug distribution (%) 환자의비율이증가하였다. 환자들이진단받은주진단명의빈도를대상으로진단받은질환을분석한결과상위 10개의질환은당뇨, 협심증, 고혈압, 뇌경색, 통증, 천식, 전립선비대증, 심방세동, 파킨슨병, 백내장순으로나타났다. 성별로는남자환자에서당뇨, 협심증, 고혈압, 전립선비대증, 파킨슨병순으로높은진단율을보였고여자환자에서당뇨, 고혈압, 협심증, 통증, 천식순으로높은비율을보였다. 성별에따른주진단율에서 1위는 처방받은약물의수는전체환자가평균 5.2개의약물을처방받았고 1가지약물을처방받은경우 11.8%, 2~4개를처방받은경우 47.7%, 5~10개를받은경우 33.6%, 11~20개를처방받은경우 5.1%, 21개이상의약물을처방받은경우 2.4% 로 2~4개의약물을처방받는경우가가장많았다 (Fig. 1). 성별에따른처방약물수의분포는남자여자모두평균 5.2개로차이를보이지않았고연령대에따른처방약물수의분포에서는 65~74세평균 5.0개, 75~84세평균 5.7개, 85세이상 6.1개로연령대가증가할수록처방받은평균약물수도증가하였다. 특히 85세이상의환자군에서 11가지이상의약물을처방받은비율은 10.9% 로다른연령대에비해특히높았다 (Fig. 2). Fig. 2 Total outpatient prescription drug distribution by age distribution (%)

6 JKSHP, VOL.31, NO.5 (2014) ATC 분류기준에의해노인환자의약물사용경향을분석한결과심혈관계 (30.7%), 소화관및대사계 (22.6%), 신경계 (16%) 순으로처방비율이높게나타났고이어서혈액및조혈기관계, 근골격계, 호흡기계등노인성질환의치료약물이높은비율로처방되었다. 성별로구분하여분석한결과남자환자에서심혈관계, 혈액및조혈기관계, 호흡기계, 전신작용항감염제, 비뇨생식기계및성호르몬, 항종양제및면역조절제, 감각기관계의약물이여자환자보다높은비율로처방되었고여자환자에서소화관및대사계, 신경계, 근골격계, 전신성호르몬제제의약물이남자환자보다높은비율로처방되었다. 연령별분포에서는신경계, 혈액및조혈기관계, 호흡기계, 비뇨생식기계및성호르몬약물등에서연령이증가할수록처방비율이증가하였다. 3. 약물적절성평가 Beer s criteria를이용하여노인환자의부적절한약물사용을분석한결과전체환자 39,763명중 6,387명 (17%) 의환자에게부적절한약물이 1개이상처방되었다. 이 17% 의환자중부적절약물의평균처방수는평균 1.3개였고, 1가지약물을처방받은경우 75%, 2가지약물을처방받은경우 20%, 3가지약물을처방받은경우 4%, 4가지이상의약물을처방받은경우 1% 로 2가지의부적절한약물을처방받은경우가 25% 를차지했다 (Fig. 3). 성별과연령에따른부적절약물처방분포에서는큰차이는보이지않았다. 부적절약물사용의위험도를 Beer s criteria 기준에서제시한대로고위험약물군과저위험약물군으로나누어분석하였다. 고위험약물군에서는 Amitriptyline(20.9%), Diazepam(18.9%), Amiodarone(7.4%), NSAIDs(5.1%), Hydroxyzine(3.9%), Bisacodyl (2.6%), Ticlopidine(1.2%) 순으로높았고, 특히중추신경계통약물의처방율이높게나타났다. 저위험약물군에서는 Digoxin(17.6%), Ferrous sulfate > 325 mg/day(9.4%), Doxazosin(6.2%) 순으로많이처방되었다. 성별에따른분포에서남자는고위험군에서 Amiodarone(3.9%), NSAIDs(2.8%), Hydroxizine (2.0%), Bisacodyl(1.5%), Ticlopidine(0.7%), 저위험약물군에서 Doxazosin(5.5%) 순으로많이처방되었고여자는고위험약물군에서 Amitriptyline (13.3%), Diazepam(13.2%), 저위험약물군에서 Digoxin(9.0%), Ferrous sulfate > 325 mg/day (5.2%) 순으로많이처방되어남녀간에차이를보였다. 여자환자에서고위험군약물중, 중추신경계통의약물이남자환자보다많이처방되었다 (Table 3). 상위 10개의부적절한약물의처방중고위험약물군에속하는약물과이를가장많이처방한진료과는 Amitriptyline은신경과 (24.5%) 에서가장높은비율로처방되었고, Diazepam도신경과 (31.9%), Amiodarone은순환기내과 (38.1%), NSAIDs는류마티스내과 (22.9%), Hydroxyzine은피부과 (27.6%), Bisacodyl은순환기내과 (11.4%), Ticlopidine는신경과 (20.9%) 에서많이처방하는것으로나타났다. 저위험약물군에서는 Digoxin은순환기내과 (41.5%), Ferrous sulfate > 325 mg/day는신장내과 (20.1%), Doxazosin은비뇨기과 (23.3%) 에서가장높은비율로처방되었다. Beer s criteria를이용하여특정질환이나환자의상태에따라부적절하게처방된약물을분석하였다. 주진단명을근거로부적절한약물사용을분석한결과총 32(0.7%) 명의환자가해당되었으며그중우울증환자에게 2개월이상의 Benzodiazepine 계열의처방이 25명으로가장많은처방건수를보였다. Fig. 3 Distribution of inappropriate drug prescription 고찰

7 우희경 : 외래노인환자의약물사용현황분석및적절성평가 Table 3. Distribution of inappropriate drug prescription by age, gender according to Beer s criteria Inappropriate drug Total Sex Age N Male Female 65~74 75~84 85 High severity Amitriptyline 942(20.9) 344(16.8) 598(24.4) 650(22.2) 264(18.9) 28(15.0) Diazepam 851(18.9) 256(12.5) 595(24.2) 538(18.4) 274(19.6) 39(20.9) Amiodarone 335(7.4) 174(8.5) 161(6.6) 235(8.0) 93(6.7) 7(3.7) NSAIDs 230(5.1) 122(5.9) 108(4.4) 182(6.2) 43(3.1) 5(2.7) Hydroxyzine 177(3.9) 92(4.5) 85(3.5) 109(3.7) 54(3.9) 14(7.5) Bisacodyl 119(2.6) 66(3.2) 53(2.2) 83(2.8) 34(2.4) 2(1.1) Ticlopidine 54(1.2) 32(1.6) 22(0.9) 32(1.1) 21(1.5) 1(0.5) Nifedipine 9(0.2) 6(0.3) 3(0.1) 7(0.2) 2(0.1) - Oxybutynin 18(0.4) 12(0.6) 6(0.2) 12(0.4) 6(0.4) - Flurazepam 7(0.2) 4(0.2) 3(0.1) 4(0.1) 3(0.2) - Lorazepam>3 mg 30(0.7) 13(0.6) 17(0.7) 23(0.8) 7(0.5) - Alprazolam>2 mg 2(0.0) - 2(0.1) - 2(0.1) - Triazolam>0.25 mg 30(0.7) 14(0.7) 16(0.7) 18(0.6) 11(0.8) 1(0.5) Chlorpheniramine 23(0.5) 14(0.7) 9(0.4) 16(0.5) 7(0.5) - Fluoxetine 49(1.1) 24(1.2) 25(1.0) 35(1.2) 11(0.8) 3(1.6) Piroxicam 8(0.2) 1(0.0) 7(0.3) 5(0.2) 2(0.1) 1(0.5) Ketorolac 4(0.1) 2(0.1) 2(0.1) 4(0.1) - - Chlordiazepoxide 38(0.8) 11(0.5) 27(1.1) 23(0.8) 12(0.9) 3(1.6) Cyclobenzaprine 10(0.2) 7(0.3) 3(0.1) 9(0.3) 1(0.1) - Testosterone 13(0.3) 13(0.6) - 11(0.4) 2(0.1) - Low severity Cimetidine 49(1.1) 16(0.8) 33(1.3) 34(1.2) 14(1.0) 1(0.5) Estrogen 7(0.2) - 7(0.3) 6(0.2) 1(0.1) - Digoxin 795(17.6) 391(19.1) 404(16.5) 452(15.5) 300(21.5) 43(23.0) Doxazosin 280(6.2) 246(12.0) 34(1.4) 168(5.7) 99(7.1) 13(7.0) Ferrous sulfate >325 mg/day 425(9.4) 191(9.3) 234(9.5) 267(9.1) 132(9.5) 26(13.9) 전체노인환자는평균 5.2개의약물을처방받고있었고연령이증가할수록처방받은평균약물수가증가하는경향을보였다. 85세이상고령환자에서 11 가지이상의약물을처방받은비율이다른연령대에비해높아여러약제사용으로인한약물상호작용, 약물부작용등의문제가나타날우려가있다. 특히중추신경계통의약물은노인환자에게처방되기에부 적절하거나주의를요하는약물이많이포함되어있으므로신중한사용이요구된다. 가장높은빈도로처방된약물은고위험약물군에속하는항우울제인 Amitriptyline이었다. 그외 Diazepam, Amiodarone 순으로높은처방율을나타냈다. Amitriptyline은강한항콜린성작용과진정작용으로노인환자의우울증치료에부적합한약물로

8 JKSHP, VOL.31, NO.5 (2014) 부작용이적은 Nortriptyline으로대체처방이추천된다. 속효성 Benzodiazepine인 Lorazepam, Alprazolam, Triazolam 등은노인환자에서민감도가증가하므로적은용량은안전하며 1일사용량으로 Lorazepam 3 mg, Alprazolam 2 mg, Triazolam 0.25 mg을초과하지않아야한다. 지속성 Benzodiazepine인 Diazepam은노인환자에서반감기가길고진정효과가증가하며낙상및골절의위험성이증가할수있다. 따라서 Benzodiazepine계열의약물을처방시속효성이나지속성이길지않은 Benzodiazepine계열의약제를처방하는것이추천된다. 저위험약물군에서는 Digoxin, Doxazocin, Ferrous sulfate> 325 mg/day 순으로처방량이많았다. Digoxin은노인환자에서신장청소율의감소로독성유발가능성이있고 Doxazocin은저혈압, 구갈, 배뇨장애를일으킬수있으며철분제 Ferrous sulfate는하루에 325mg를초과복용시흡수율은떨어지면서변비유발율을크게증가시키는것으로알려져있으므로그이하의용량을사용하는것이추천된다. 특정질병및환자의상태에따른부적절한약물사용의적절성평가에서는파킨슨병환자에서 Metoclopramide 처방이 1건으로이는운동장애를악화시킬수있다. 우울증환자에게 2개월이상의 Benzodiazepine계열처방이 25건으로가장많았고우울증을유발하게하거나악화시킬수있다. 실신, 낙상한환자등에서속효성, 중등도지속성의 Benzodiazepine계열의약물처방은 2건으로운동장애유발, 정신운동기능저하, 실신및낙상을유발할수있다. 만성폐쇄성폐질환환자에서 Chlordiazepoxide, Diazepam, Propranolol 등의약물은 CNS 부작용, 호흡억제등이부작용으로나타날수있으므로처방시주의가필요하다. 본연구에서는주진단명 5개에대해서만분석한것으로실제보다적은수가분석되었다는한계점이있다. 본연구는현재까지노인약물사용적절성평가의표준지침인 Beers Criteria를이용하여노인약물사용의적절성을평가하였지만외국에서사용되는약물적절성지침은우리나라에서사용되는약물과차이가있고, Beers Criteria에제시된약물에대해서만분석하였다는한계점이있다. 또한조사대상이한곳 의의료기관에한정되어있어 1, 2차의료기관을포함한전반적인 65세이상의노인외래환자에대한약물사용을평가하기에제한점이있다. 따라서이번연구의발전방향으로우리나라환자에게적합한국내고유의약물지침개발을통해노인환자약물사용에대한처방검토의기준을마련해야할것이다. 결론본연구는노인환자에게사용되기에부적절한약물에대한정보를제공하였다는데의의가있다. 노인환자들은다수의약물을처방받고있었으며연령이증가할수록처방받는평균약물수도증가하므로부적절한약물이사용될위험이매우높다. 노인환자에게부적절한약물대신해당적응증에서사용가능한약물이있다면대체약물을제시하고, 노인환자의특성을고려하여우리나라환자에게적합한국내고유의약물지침개발을통해약물유해반응을감소시키고, 더불어안전한약물사용지침과처방검토의기준마련으로올바른약사의역할을수행해야할것이다. 참고문헌 1) 통계청 : 고령자통계 (2010) 2) 이혜숙 : 노인약학. 병원약사회지, 17(2), (2000) 3) Gallagher P.F., Barry P.J., Ryan C., Hartigan I., O Mahony D. : Inappropriate prescribing in an acutely ill population of elderly patients as determined by Beers' Criteria. Age and ageing, 37(1), (2008) 4) Oslo : ATC index with DDDs. WHO collaborating centre for drug statistics methodology (2002) 5) Beers M.H. : Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med, 157(14), (1997) 6) Van Der Hooft, C. S., G. W. Jong : Ina

9 우희경 : 외래노인환자의약물사용현황분석및적절성평가 ppropriate drug prescribing in older adults: the updated 2002 Beers criteria - a population-based cohort study. Br J Clin- Pharmacol, 60(2), (2005)

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<B3EBC0CEC8AFC0DAC0C75FBEE0B9B0BFE4B9FD FC0FAC0DAB0CBC5E4BFCFB7E12E687770> 노인환자의약물요법 (1) 저자남궁형욱분당서울대학교병원특수조제팀장약학정보원학술자문위원 개요 노인환자에서약물과관련된부작용은매우흔하게발생하며, 이로인해치료비용은증가하고치료결과에도나쁜영향을미치게된다. 이전연구에따르면외래및장기요양시설에서발생한부작용의약 40% 는예방이가능하며노인환자에서약물과관련된부작용을감소시키기위해서는고위험약물과부적절한약물의사용을피하는것이단순하면서가장효과적인방법인것으로알려져있다.