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재호 편
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1 병원약사회지 (2019), 제 36 권제 2 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 36, No. 2, 261 ~ 271 (2019) 업무개선사례 SBAR 도구를이용한처방중재업무개선 원종필, 천영주, 이민경, 김정보, 정경주, 김정태강동경희대학교병원약제실 약사의역할은의약품의안전하고효과적이며합리적인사용을도모하는것이다. 1) 최근수년간여러나라에서약사의역할에대한인식은물질 ( 의약품 ) 중심에서사람 ( 환자 ) 중심으로전환되어가는추세로, 2) 처방중재 는효과적이고안전한의약품투여를위한약사의주요업무중하나이다. 약사의정확한처방중재는투약과오를방지함으로써약물유해반응을예방하여환자의신체적, 경제적부담을경감시킨다. 3) 당병원약제실은연간 1,000~1,500건가량의처방중재를실시하고있다. 입원환자의담당의가병동에늘상주하고있지는않기때문에의사와의직접적인소통보다는병동간호사와의간접적인의사소통을통해중재업무가수행되는경우가다수있다. 이는처방주체인의사에대한소통의정확도와대응속도가저하되는원인이되고, 간호사에게도불필요한업무부담을안기게된다. 또한약사는유선으로중재를한후전자의무기록 (Electronic medical record, 이하 EMR) 에중재내용을별도로기록하는데, 이업무에대하여시간적인부담을가지는경우가많고, 따라서기록작성이누락되는경우가있었다. 약사의처방중재는의사에게대부분비대면 / 일방향으로전달되므로, 처방중재를위한효율적인의사소통방식은의사의처방변경결정에필요한정보를충분히담으면서도, 간결하게구조화되어야한다. 또한중재한내용을 EMR에빠르고효율적으로기록하여업무부담을경감시킬수있어야한다. 이를위해본연구팀은처방중재업무에 SBAR 도구를도입함으로써처방중재과정및중재내용기록의표준화를도모하였다. SBAR 도구는 2011년에미국보건의료향상기구 (Institute for Healthcare Improvement, 이하 IHI) 에서의료진간협력관계와의사소통의명확성을개선하기위해표준화된의사소통방법으로제안한도구이다. 4) SBAR 도구는환자의상태에대해간호사가담당의, 상급자등에게전달하는데있어 Situation ( 상황 ), Background ( 배경 ), Assessment ( 평가 ), Recommendation ( 제안 ) 을포함하는구조화된의사소통도구로, 짧은시간동안빠르고명확하며집중적인의사소통을할수있게하고, 5) 다양한임상환경에서환자안전에긍정적인영향을준다. 6) SBAR 도구를활용한약사처방중재업무개선은구조화된프로그램을이용함으로써의사소통의방법과순서를체계화하여약사의중재건수를증가시키고, 중재내용의작성을수월하게하여중재업무부담을감소시키며, 효율적인의사전달을통하여중재수용율을향상시킴으로써결과적으로환자안전을증대시킬수있을것으로기대하였다. 개선활동 1. 중재사유분류의개선과분류별중재내용표준화기존에사용하던처방중재분류는중재의권고사항에대하여분류하고있었고 (Table 1-1), 실제중재사례를적절하게분류할수없는경우도있어, 모든유형의처방중재사례를포괄하면서도효율적인분류의필요성이제기되어왔다. 이에 2016년 11 월에처방중재업무개선프로젝트진행을위한질향상 (Quality improvement, QI) 팀을약사 5인과한약사 1인으로구성하였다

2 JKSHP, VOL.36, NO.2 (2019) Table 1-1 The classification on intervention results 중재항목 약품변경 약품추가 약품중단 제형변경 용량변경 용법변경 단위변경 TPN 조성변경 약물상호작용 산제불가 기타 중재사유 - Fig. 1 The tree-structure of new intervention applying SBAR tool Table 1-2 The classification on new intervention results 중재항목 용량용법변경 약품변경 약품추가 약품중단 추후관찰 표준용량용법 비적응증 부작용 약물상호작용 약물상호작용 처방일수변경 분할 / 분쇄불가 표준용량용법 비적응증 표준용량용법 연령 저함량배수 Lab 결과 부작용 부작용 산제변경 고함량분할 기타 중복처방 투석환자 투석환자 고위험군약물 금기사항 연령 중재사유 Lab 결과약품단위오류 ADR/Allergy ADR/Allergy TDM 결과 부작용 Lab 결과 Lab 결과 기타 ADR/Allergy TDM 결과 TDM 결과 Lab 결과 기타 기타 약물상호작용기타 먼저 2017년 7월까지의대조제파트, 특수조제파트, 한방조제파트각담당자 1인은 2014년 3월부터 2017년 2월까지 3년간 EMR에기록된총 4,418건의처방중재기록을검토하고그내용유형을분석하였다. 개인이

원종필 : SBAR 도구를이용한처방중재업무개선 Fig. 2 Examples of SBAR-template 분석한유형분석결과를토대로 2017년 10 월까지상호토의를통하여, 중재결과에따른원인을각각세분화하여상위분류에 중재항목 과, 하위분류에 중재사유 로이루어진트리 (tree) 구조를정의하였다 (Fig. 1)(Table 1-2).

3 원종필 : SBAR 도구를이용한처방중재업무개선 Fig. 2 Examples of SBAR-template 분석한유형분석결과를토대로 2017년 10 월까지상호토의를통하여, 중재결과에따른원인을각각세분화하여상위분류에 중재항목 과, 하위분류에 중재사유 로이루어진트리 (tree) 구조를정의하였다 (Fig. 1)(Table 1-2). 이어최종적으로 2017년 12 월까지세분화된트리구조를 SBAR 양식을따른구조화된템플릿으로개발하였다 (Fig. 2). SBAR-템플릿은중재가필요한처방을담당의사에게구조적인하나의문장으로전달하는것으로, S(Situ- ation) 에는환자정보를, B(Background) 에는필요시제시가능한객관적수치의임상정보를, A(Asse- ssment) 에는중재의필요성과사유를, 그리고 R (Recommendation) 에는약사의중재의견및권고사항을대입하여구성하였다. 즉약사가 EMR 처방중재화면에내용을기입할때가장먼저템플릿을구동하여 중재항목과중재사유를선택하면, 전달하고자하는문장이 SBAR 구조의표준화된문구로나뉘어져제시된다 (Fig. 3). 이를바탕으로약사는중재내용을간단하게가감하여수정함으로써업무의표준화와간소화를추구하였다. 또 SBAR-템플릿구조내기본문구의변경이필요하거나, 템플릿의추가및삭제가용이하도록별도의관리화면을구성하여업무의편의를도모하였다 (Fig. 4). 2. 중재내용전달방식설정 SBAR를적용한처방중재업무개선을통해업무의간소화, 뿐만아니라능동적인의사전달을통한의료진과의신속한의사소통이가능해졌다. 약사가 EMR에처방중재의내용을입력한후저장하면 전달사항 에등

4 JKSHP, VOL.36, NO.2 (2019) Fig. 3 Input form for intervention program in EMR Fig. 4 Editor window of the SBAR-template

원종필 : SBAR 도구를이용한처방중재업무개선 Fig. 5 Input field of CVR (critical value report) message in new intervention program 록되어담당의가환자처방을조회했을때자동으로팝업알림이열려조회하게된다. 전달사항 은주로간호사와주치의의빠른의사소통을위해고안된메모창이다.

5 원종필 : SBAR 도구를이용한처방중재업무개선 Fig. 5 Input field of CVR (critical value report) message in new intervention program 록되어담당의가환자처방을조회했을때자동으로팝업알림이열려조회하게된다. 전달사항 은주로간호사와주치의의빠른의사소통을위해고안된메모창이다. 본 QI팀은 SBAR-템플릿프로그램에이를추가함으로써처방중재내용이담당의에게효율적으로전달되도록배치하였다. 또환자에게주요위해가발생할소지가있는중재건에대해서는보다신속한의사전달과주치의의확인여부를인지할수있도록 CVR (critical value report) 메시지전송기능을부가하였다 (Fig. 5). 중요한중재건의판단여부는진료과와사전협의를통해자체개발한 중증도판정기준 에따르며 (Table 2), 중재약사가 0 또는 1 로평가한다. 중증도 =1 은오류처방의투약으로인해환자에게위해발생가능성이높아투약중지가필요하거나, 중등증이상의약물이상반응이보고된약물이재처방된경우, 약물상호작용으로인해위해발생이확실하여처방변경이필요한경우, 처방용량이상용량을크게벗어난경우또는고위험군의약품의처방오류로정의하였다. 약사는처방중재시중증도를 0 또는 1 로정의할수있으며, 중증도 =1 로정의하는경우이거나긴급한처방변경이필요한경우에는입력한중재내용을담당의사의휴대폰으로 즉시전송되도록설정할수있다 (Fig. 5). 또유선연락을통해중재가이미완료되어추가적인의사소통이불필요한경우에는메시지전송이나간호전달사항이입력되지않도록메시지및발송기능사용여부를선택할수있도록설정하였다. 3. 기타업무편의성개선 1) 처방중재이력관리기존처방중재활동에서같은환자에게매일반복되는처방에대해, 같은내용의불필요한처방중재가반복되는것이매우불편하다는의견에따라, 처방중재메인화면에 중재이력확인 기능을추가하였다 (Fig. 6). 중재이력은중재당일을기준으로과거 1주일간의이력을날짜순으로한번에조회되도록하여, 환자에대한과거중재이력을쉽게확인할수있도록하였다 (Fig. 7). 2) 기본 Lab 결과확인

JKSHP, VOL.36, NO.2 (2019) Table 2 Criteria of intervention severity 적용범위및예시 1. 투약으로인해환자에게위해발생가능성이높아투약중지가필요한경우 - 소화기용약 Promac tab. 75 mg 이아닌 Promag tab.

5 mg 과 Tamoxifen 20 mg 병용시 Tamoxifen 의농도가감소하므로 CYP2D6 을저해하지않는항우울제로처방변경필요 4. 처방용량이상용량을크게벗어난경우 - Cefcapene 100 mg gran. tid 처방 ( 체중 7kg 소아의상용량은 30 mg t.i.d.) - Digoxin 0.

6 JKSHP, VOL.36, NO.2 (2019) Table 2 Criteria of intervention severity 적용범위및예시 1. 투약으로인해환자에게위해발생가능성이높아투약중지가필요한경우 - 소화기용약 Promac tab. 75 mg 이아닌 Promag tab. 500 mg 이적응증이아닌환자에게처방됨. - Clopidogrel 75 mg 8Tab 2 일연속처방또는 4Tab 7 일연속처방 2. 중등증이상의약물이상반응이보고된약물이재처방된경우 3. 약물상호작용으로인해위해발생이확실하여처방변경이필요한경우 - Paroxetine 12.5 mg 과 Tamoxifen 20 mg 병용시 Tamoxifen 의농도가감소하므로 CYP2D6 을저해하지않는항우울제로처방변경필요 4. 처방용량이상용량을크게벗어난경우 - Cefcapene 100 mg gran. tid 처방 ( 체중 7kg 소아의상용량은 30 mg t.i.d.) - Digoxin mg 을 1.25 mg 으로처방 5. 고위험군의약품의처방오류 Fig. 6. Main screen of SBAR-intervention in EMR Fig. 7. Intervention history for a specific patient

7 원종필 : SBAR 도구를이용한처방중재업무개선 Table 3 Indicators for assessing pharmacist intervention 지표명정의정의 처방중재율처방받은환자수대비처방중재건수의비율처방중재건수 / 약처방을받은환자수 * 100 (%) 중재수용율처방중재수용건수 / 처방중재건수 * 100 (%) 처방감사시오류처방에대해중재한내용중처방변경으로수용된비율 중재내용작성시, 환자의기본적인검사결과수치와검사일자를불러와참고할수있게하였다 (Fig. 3). 조회가능한검사수치로는 ANC, AST, ALT, Cr, Hb, K, Na 등 14 종을선정하였다. 활동결과 1. 처방중재실적상기과정을통해 SBAR-처방중재프로그램은 2018 년 3월에 EMR 실제운용장비에적용하였다. 프로그램의개발목적에맞게구동되는지를평가하기위해프로그램적용전후각 8개월간의처방중재건을서로비교하였다. 계절에따른경향변동을최소화하기위해연중동기간인 2017년 4~11월을적용전기간으로, 2018년 4~11월을적용후기간으로설정한후해당기간의중재기록을조사하였다. SBAR-처방중재프로그램이처방중재업무에미치는영향을평가하기위해 2가지지표, 즉처방중재율과중재수용율을비교하였다 (Table 3). 처방결과분류항목에 중재종료 를신설하여중재대상이된처방에타당한사유가있거나, 약사의중재가오류였거나, 구체적처방변경이아닌지속관찰할것을권장한경우를새로이분류하고, 이에해당하는건은중재수용여부에관계없이중재수용율산정에서제외하였다. 이에따라 SBAR-처방중재프로그램적용전후 8개월간의지표를비교한결과처방중재율은개선전 0.602% 에서개선후 0.831% 로유의하게증가하였으며 (p-value 0.002)(Table 4), 중재수용율은개선전 74.2% 에서개선후 79.2% 로상승하였으나통계적으로유의하지는않았다 (p-value 0.066)(Table 5). 또 2018년 4월부터 11월까지 8개월간총 1,436건 의처방중재중 중재종료 를제외한유효중재건수총 1,312건을대상으로중증도별로중재수용율을비교하였다. 중증도 1 의경우중재건수는총 160건으로처방이변경된건수가 142건이고, 처방이변경되지않은건수가 18건으로중재수용율은 88.75% 였다. 중증도 0 인경우중재건수는총 1,152건이고중재수용율은 78.0% 였다. 중증도개념을새로이적용한 SBAR-처방중재프로그램에서는중증도가 0 인경우에비해 1 일때중재수용율이통계적으로유의하게높게나타났다 (p-value 0.002)(Table 6). 2. 약사의업무만족도평가본원소속약사를대상으로프로그램적용전후처방중재업무만족도에대해사전및사후설문조사를각각실시하였다. 설문방식은구글설문조사도구를이용한온라인으로총 13 문항을진행하였다. 적용전설문조사는 2018년 2월 10일부터 19일까지 10일간진행하였고약사 17명이응답하였다. 적용후설문조사는 2018년 9 월 12 일부터 28일까지 17일간진행하였고약사 16명이응답하였다 (Table 7). 설문결과, 처방중재시약사가의도하는내용이이전보다정확하고원활하게전달되고있고, 중재가대체로잘수용된다고생각되었고, 중재내용을 EMR에기록하는것에대한업무부담이감소하였으나통계적으로유의하지는않았다. 그러나 SBAR-처방중재프로그램적용이후처방중재대상자로부터의응답이유의하게더신속해졌고 (p-value 0.048), EMR 처방중재관리화면에중재내용을기록하기가통계적으로유의하게더욱편리해졌다 (p-value 0.020). 처방중재업무전반에대해 10 점만점을기준으로약사가부여한점수는이전의경우평균 6.97±1.07점에서 8.23±0.90점으로통계적

8 JKSHP, VOL.36, NO.2 (2019) Table 4 The comparison of intervention rate between pre and post SBAR-template application 환자수 ( 명 ) 중재건수 ( 건 ) 처방중재율 (%) p-value 4월 20, 월 21, 월 20, 월 21, 년 8 월 21, 월 20, 월 20, 월 20, 계 169,329 1, 월 21, 월 22, 월 20, 월 22, 년 8 월 22, 월 20, 월 21, 월 21, 계 151,808 1, 으로유의하게증가하였다 (p-value 0.001). 결론 SBAR 도구를도입한처방중재업무개선후의료진간의사소통의방법과순서를시스템화함으로써약사들은처방중재업무를보다용이하게수행할수있어중재건수가증가되고처방중재율이유의하게증가하였다. 효율적인의사전달을통하여중재수용율은향상하였으나통계적인유의성은확인하지못하였다. 설문조사결과 SBAR 도구도입후중재내용의작성이수월해져중재업무부담이감소하였고, 업무의신속성과편의성이증가하여약사들의만족도는유의하게향상하 였다고판단된다. 본연구의중재수용율을산출하는과정에서업무개선이후 중재종료 라는분류를신설하였기때문에개선전에비하여중재수용한결과가더높게평가된것으로보여질수있다. 단, 개선전의중재수용율은개선후에는 중재종료 로분류될수있는불필요한중재를일부제외하고평가하였기때문에유의미한차이는없다는전제하에비교한것이다. 결과적으로본개선활동은중재수용율의통계적인유의성을확인하지못하였으므로환자안전의증대에대한결과는입증하지못하였다. 이에분석기간의확장및다기관연구등추가적인연구가필요할것으로사료된다. 중재수용율향상을위해의료진과보다적극적인의

9 원종필 : SBAR 도구를이용한처방중재업무개선 Table 5 The comparison of acceptance rate between pre and post SBAR-template application 구분 월별 전체중재건수 처방미변경 처방변경 처방부분변경 중재종료 유효중재건수 중재수용건수 중재수용율 (%) p- value 4월 월 월 월 년 8 월 월 월 월 계 1, , 월 월 월 월 년 8 월 월 월 월 계 1, , ,312 1, Table 6 The comparison of acceptance rate in terms of intervention severity 중증도 중증도 = 0 중증도 = 1 계 p-value 처방변경 ( 건 ) ,040 처방미변경 ( 건 ) 유효중재건수 ( 건 ) 1, ,312 중재수용율 (%) 사소통이필요하고특히중증도가 1 인중재에대하여중재가수용되지않는경우추가중재를진행하거나처방변경을완료하는추가적인업무절차정립이필요하 다. 또한효과적인중재업무를위해처방중재이력관리를이용하여약사상호간중재사례를적극적으로공유하는것도필요하다

10 JKSHP, VOL.36, NO.2 (2019) Table 7 Questionnaire of satisfaction about intervention practice for pharmacist 설문문항 전 (n, %) 후 (n, %) p-value 총응답수 17 (100.0) 16 (100.0) 1. 입사후경력을선택해주세요. 1년차미만 1~3년차 3~5년차 5년차이상 2 (11.8) 11 (11.8) 1 (5.9) 12 (70.6) 2 (12.5) 4 (25.0) 2 (12.5) 8 (50.0) 2. 귀하의처방검수업무도중발생하는중재건수는어느정도입니까? 1일 3건이상 1일 1~2건정도매일은아니지만 1주에 3건정도 1주에 1~2건정도거의없음또는 1달에 1~2건정도 2 (11.8) 5 (29.4) 4 (23.5) 1 (6.3) 2 (12.5) 6 (37.5) 4 (25.0) 3 (18.8) 3. 처방중재를위해주로사용하는의사소통수단은무엇입니까? ( 복수선택 ) 유선전화처방중재관리화면전달사항등록화면문자메시지발송 4. 처방중재내용을직접전달하는대상은주로누구입니까? ( 복수선택 ) 지정의 ( 교수 ) 주치의 ( 레지던트 ) 간호사 15 (88.2) 6 (35.3) 9 (52.9) 1 (5.9) 2 (11.8) 10 (58.8) 17 (100.0) 11 (68.8) 11 (68.8) 1 (6.3) 1 (6.3) 6 (37.5) 14 (87.5) 5. 귀하가중재한처방오류를 처방중재관리 화면에기록하는정도는얼마입니까? 76~100% ( 중재한건수는모두기록한다 ) 51~75% (4건중 3건은기록한다 ) 25~50% ( 바쁘지만절반은기록한다 ) 1~25% ( 생각나면기록한다 ) 0% ( 기록하지않는다 ) 6 (35.3) 6 (35.3) 2 (11.8) 8 (50.0) 4 (25.0) 3 (18.8) 1 (6.3) 6. 처방중재업무를진행하는중가장불편한과정은무엇입니까? ( 복수선택 ) 중재가필요한처방오류를발견하는것 처방중재관리 화면에기록하는것간호사나의사와직접통화하는것동일환자의과거중재내역을검색하는것처방중재결과를확인하는것 8 (47.1) 2 (11.8) 6 (35.3) 2 (12.5) 5 (31.3) 3 (18.8) 10 (62.5)

11 원종필 : SBAR 도구를이용한처방중재업무개선 설문문항 전 (n, %) 후 (n, %) p-value 7. 처방중재를건의한시간부터처방이수정되는데걸리는시간은평균어느정도입니까? 즉시 ( 약 10 분이내 ) 1 (6.3) 30 분이내 2 (12.5) 2 시간이내 8 (47.1) 5 (31.3) 일과시간이내 5 (29.4) 8 (50.0) 하루이상소요 1 (5.9) 8. 처방중재시귀하가의도하는내용이정확하고원활하게전달되고있습니까? (5 점척도 ) 3.59± ± 처방중재문의후대상자료부터오는응답이신속하다고생각하십니까? (5 점척도 ) 3.00± ± 처방중재건의는대체로잘수용되고있다고생각하십니까? (5 점척도 ) 3.47± ± 처방중재관리화면에서중재내용을기록하기가편리합니까? ( 불편하다 =0, 편리하다 =1) 12. 처방중재관리화면에중재내용을기록하는것에대한업무부담은어느정도입니까? (5 점척도 ) 0.69± ± ± ± 처방중재업무전반에대해점수를매긴다면몇점이라고생각하십니까? (10 점만점 ) 6.97± ± 문8~10 척도 : 전혀그렇지않다 (1), 그렇지않다 (2), 보통이다 (3), 그렇다 (4), 매우그렇다 (5) 문12 척도 : 거의없다 (1), 별로없다 (2), 보통이다 (3), 부담스럽다 (4), 매우부담스럽다 (5) 참고문헌 1) Joint FIP/WHO Guidelines on Good Pharmacy Practice: Standards for Quality of Pharmacy Services. WHO Technical Report Series, No ; [updated 2018 Oct 29]. Available from: 2) Schindel TJ, Yuksel N, Breault R et al. Perceptions of pharmacists' roles in the era of expanding scopes of practice. Res Social Adm Pharm. 2017;13(1): ) Dooley MJ, Allen KM, Doecke CJ et al. A prospective multicentre study of pharmacist initiated changes to drug therapy and patient management in acute care government funded hospitals. Br J ClinPharmacol. 2004;57(4): ) Institution for Healthcare Improvement. SBAR Tool: Situation-Background-Assessment- Recommendation[Internet]. [Accessed Dec ]. Available from: resources/pages/tools/sbartoolkit.aspx 5) Cornell P, Gervis MT, Yates L et al. Improving Shift Report Focus and Consistency With the Situation, Back-ground, Assessment, Recommendation Protocol. J Nurs Adm. 2013; 43(7): ) Muller M, Jurgens J, Redaelli M et al. Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: a systematic review. BMJ Open Aug 23;8(8):e

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¾÷¹«°³¼±1¼ÕÁö¾Ö 병원약사회지 (2014), 제 31 권제 6 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 31, No. 6, 1119 ~ 1123 (2014) 업무개선사례 항암처방전산프로그램개발을통한업무효율개선 손지애, 오윤경건국대학교병원약제부 1. 개선배경항암화학요법은환자의체중과신장으로계산한체표면적, 혈액수치등에따라환자별용량과항암제 regimen에따른투여일정을가지고있으며,