untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

규수 사
5 years ago
Views:

1 노인환자에서항불안제와항우울제의사용 임기영 아주대학교의과대학정신과학교실 불안과우울 구별하기쉽지않다 19 세기중반까지불안과우울은체계적으로구분되지않았음 Hippocrates (Corpus Hippocraticum, BC 5C) Melancholia 는 black bile 에의해발생하며공포 (fear) 와낙담 (despondency) 이핵심증상 Gallen (AD ) hypochondrium 의부분적加熱에의해 black bile 이데워지고그蒸氣가사고의영역에검은그림자를드리우면공포가일어난다. motor restlessness 나기타불안의 behavioral symptom 은이가열과정때문에일어나는현상 Robert Burton (The Anatomy of Melancholy, 1621) melancholia 의원인은슬픔 (sorrow) 과공포 (fear) 슬픔은현재의재앙에의해발생하며공포는미래의재앙에의해발생 불안과우울의본질 Hamilton Anxiety Score vs. Hamilton Depression Score 70% 가중복항목 우울과불안은과연다른현상인가? 다르다면우울의본질은무엇이고불안의본질은무엇인가? 우울의본질 =hopelessness and helplessness 불안의본질 =painful awareness and effort to cope regarding to an impending disaster (signal anxiety, control issue) 노인의불안 특히노인의경우에는불안과우울의구분이더욱어렵다! 노인불안의원인 사별, 은퇴, 경제적곤란등정신사회적스트레스에의한불안 각종신체질환및그에따른기능장애로인한불안 약물로인한불안 노인불안의특징 우울증, 인지장애, 약물및알코올남용과함께나타나거나이러한문제를초래하는경우많음

2 불안을일으킬수있는기질적혹은기능적질환및상태 (1) 불안을일으킬수있는기질적혹은기능적질환및상태 (2) 신경학적장애 뇌종양 뇌외상 뇌혈관질환 편두통 뇌염 뇌매독 다발성경화증 Wilson 병 Huntington 병 간질 전신장애 저산소증 심혈관질환 심장부정맥 호흡장애 빈혈 내분비장애 뇌하수체장애 갑상선장애 부갑상선장애 부신장애 pheochromocytoma virilization disorders of females 염증장애 lupus erythematosus 류마티스성관절염 polyarteritis nodosa temporal arteritis 불안을일으킬수있는기질적혹은기능적질환및상태 (3) 불안과관련있는약물들 결핍상태 Vitamin B12 결핍증 Pellagra 정신과적장애 우울증 조증 정신분열증 여러불안장애들 기타장애 저혈당증 carcinoid syndrome systemic malignancies 월경전기증후군 발열질병과만성감염증 porphyria infectious mononucleosis 간염후증후군 요독증 독성상태 Bronchodilator Steroid Theophylline Thyroid, Estrogen hormone replacement agents Antipsychotics Antidepressants Psychostimulamts Analgesics Antihypertensive agents Calcium channel blockers Digitalis Withdrawal Alcohol Sedative hypnotics Caffeine Nicotine 노인의우울증 노년기정신과적문제중가장흔함 유병율 5-15% 특히요양시설노인이나신체질환으로치료중인노인의유병율 25% 이상 노화그자체가우울증을일으키지는않으나사별이나신체질환등이우울증촉발 노인우울증은재발경향이높고신체증상호소가훨씬많음 특히 major depressive disorder with melancholic features 가흔함 depression, hypochondriasis, low self-esteem, feeling of worthlessness, self-accusatory trend, paranoid ideation, suicidal ideation Pseudodementia (dementia syndrome of depression) 노인우울증의약 15% attention과 concentration의장애가수시로변하고언어장애나작화증 ( 作話症 ; confabulation) 도잘나타나지않음 기억이안나면그냥 모르겠다 고말함 기억력장애도 free recall에서두드러지며 cued recall test의장애는상대적으로적다

3 임기영 : 노인환자에서항불안제와항우울제의사용 노인에서의정신과약물사용 over treatment 보다 under treatment 가문제 노인불안, 우울증환자에게 under treatment 가일어나는이유 1. 불안증환자는항불안제에대해서도불안해하고, 약을스스로조절하려는경향이강하다 2. 우울증환자는 hopeless, helpless 하여치료를거부하고치료의효과를인정하지않는경향이있다 3. 정신과약에대한편견들 정신과약을먹으면중독된다 중독이란무엇인가? 정신과약을먹으면바보가된다 약때문에바보가되는것인지병때문에바보가되는것인지? 정신과약은임시방편이지근본적치료가아니다 완치되는병은무엇인가? 4. 망각이나혼동 : 기억력저하로약복용시간을자주잊거나복용하는약물의종류가너무많아서혼동을하게된다 Too many doctors become frightened and refuse to prescribe them, and thus many elderly patients with psychiatric illness remain untreated. There also exists the prevailing misconception that it is somehow normal for older people to feel depressed and anxious. Younger people reason, it is depressing to grow old, so what is there to treat with medication. 적절한주의만기울인다면노인환자에게정신과약물을사용하는것은안전하며오히려정신적질환을갖고있는노인환자에게필요한치료를하지않는것이훨씬위험하다. 나이가들면서우울증의이환율이증가하는것은사실이지만대부분의노인은우울증에걸리지않는다. 우울증이나, 불안장애, 정신병은어떤경우에도정상반응이될수없다. 노인환자에게정신과약물을처방할때고려해야할사항 1. 노인환자의경우에는정신과질병의진단이보다복잡 신체질환이나약물에의한정신적증상, 다른정신질환의동시이환 2. 노인환자는기존의다른의학적질병이나증상이있는경우가많아치료에특별한주의필요 polypharmacy 문제, 건강보조식품및한약의동반사용 3. 노인들은모든약에더예민하고부작용을경험할위험성이젊은이에비해크다 연령증가에따라간약물대사능력저하 : plasma half-life 연장, clearance 저하, steady-state plasma concentration 증가 동일혈중농도에서젊은이에비해민감하게반응 : 수용체의수나민감도, 신호전달기전, 세포반응, 항상성조절기능등의변화와관련있을것으로추정 4. starting low and going slow 원칙준수 초기용량은성인사용량의약 1/2 흔히사용되는약물들 1. Benzodiazepines lorazepam, oxazepam, temazepam 등 간에서 direct conjugation 되어비활성화되므로간의노화에큰영향을받지않고 지방친화도가적어지방세포에축적되지않으므로비교적안전 diazepam, flurazepam, clorazepate, prazepam 등 oxidation 을거쳐대사되고체내작용시간이길어부작용위험이상대적으로크다 lorazepam, alprazolam 등 potency 가높고반감기가짧은약물 내성, 생리적의존, 심리적습관화의위험이크다 MAOI 와병용시진정작용증가 항우울제 nefazodone 과병용시대사억제현상으로용량을감소해야

4 2. Buspirone Serotonin 1A agonist 범불안장애에특히효과적 불안외에도걱정, 염려, 짜증, 집중력저하, 치매환자의초조증상에효과적 Benzodiazepine 에서나타나는진정, 근이완, 항경련작용없음 치료효과가나타나기까지 3-6 주소요 노화에의해약물역동이영향받지않음 Benzodiazepine 을사용한적이없는환자에게써야효과적이며그렇지않을경우일반적용량 (5-20mg/day) 보다고용량을사용해야함 3. Beta blocker Propranolol 자율신경계증상을억제하므로사회공포증환자에게나타나는떨림, 식은땀등을막기위해사용 노인의경우폐질환, 심장질환, 당뇨, 신장질환, 말초혈관질환을악화시킬수있고저혈압, 인지기능장애등을유발할수있어주의요망 4. 항히스타민제 Hydroxyzine, diphenhydramine 경미한불안증상, 약물남용의우려때문에 benzodiazepine 을쓰기어렵거나치료반응이없을경우사용가능 구갈, 시력저하, 비뇨기계증상, 변비, 빈맥, 환각, 혼수등유발가능 5. 항정신병약물 정신증, 치매, 우울증환자의불안, 초조증상억제목적으로사용 노인의경우진정, 추체외로증상, 항콜린성부작용, 지연성운동장애등의위험성이상대적으로높다 Haloperidol, risperdal, zyprexa 등을소량사용 6. 항우울제 우울증외에도공황장애, 강박장애, 외상후스트레스장애, 사회공포증등에서항우울제사용 TCA 다양한부작용 nortriptyline 이나 desipramine 같은 secondary amine TCA 가 amitriptyline 이나 imipramine 같은 tertiary amine TCA 보다부작용적다 특히 nortriptyline 은 melancholic depression 과같은심한우울증의경우 SSRI 보다효과가좋다는보고가있으며요양시설에거주하고있는쇠약한노인우울증환자나뇌졸중후우울증환자에게도비교적안전하고효과적 Nortriptyline 은 10mg/day 로시작하여 2-3 일에 10mg 씩증량하며대개 50mg/day 에서치료반응을보임 ( 평균일일투여량 mg) SSRIs 혈압이나심박동, bowel function, urinary function 등에별영향없다 인지기능을저하시키지않고오히려긍정적인영향을미치는것으로보고되므로치매에동반된우울증치료에효과적 식욕감퇴, 오심, 설사, 불면, 초조, 짜증, 무감동, 어지러움, 떨림, 성욕감퇴, 발기부전, 사정지연등의부작용 Serotonin syndrome: myoclonus, 설사, 혼돈, 경조증, 초조, 반사항진, 떨림, 발열, 발한, 협동운동장애 Pethidine, dextromethorphan 등 opioid 계약물과병용시심하고치명적인세로토닌증후군발생위험증가

5 임기영 : 노인환자에서항불안제와항우울제의사용 Venlafaxine Serotonergic and noradrenergic reuptake inhibitor(snri) 약물상호작용이거의없다 불안과우울이함께나타나는경우, 범불안장애등에효과적 Nefazodone Serotonine antagonist and reuptake inhibitor (SARI) 투여초기부터항불안효과가우수하여불안증상을동반한우울증치료에효과적 SSRI 에서나타나는성기능장애나, trazodone 에서나타나는 priapism 이별로없고심혈관계부작용도드물다 Bupropion Noradrenergic and dopaminergic reuptake inhibitor (NDRI) 도파민계활성증가효과로자극효과 (stimulating or activating effect) 가있어서무감동이나활동저하가있는우울증환자에게효과적 Trazodone 강한진정작용및기립성저혈압유발, 낙상위험 초조를동반한우울증이나치매환자의초조, 수면제로도사용

<30332DB1E8C1A4C7F62DC6EDC1FD2DBDBD2D4F4B2E687770>

<30332DB1E8C1A4C7F62DC6EDC1FD2DBDBD2D4F4B2E687770> 분당서울대학교병원정신건강의학과 김정현 Classification of Psychiatric Drugs 1) antipsychotic drugs or neuroleptics 2) anti-manic drugs or mood stabilizers 3) antidepressants 4) anti-anxiety drugs or anxiolytics 5) hypnotics