1 차진료최신지견 일차의료에서우울증진료지침 김영식울산의대서울아산병원가정의학과 권고사항 1 일차의료에서우울증은흔한건강문제이므로, 일차의료의사는이에대한선별검사, 진단, 치료및상담에대한능력을갖춰야한다. 우울증의역학 세계보건기구 2002년우울증을세계질병부담순위 4위로규정 허혈

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남주 오
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1 1 차진료최신지견 일차의료에서우울증진료지침 김영식울산의대서울아산병원가정의학과 권고사항 1 일차의료에서우울증은흔한건강문제이므로, 일차의료의사는이에대한선별검사, 진단, 치료및상담에대한능력을갖춰야한다. 우울증의역학 세계보건기구 2002년우울증을세계질병부담순위 4위로규정 허혈성심질환이나뇌혈관질환보다더큰장애 2030년세계질병부담순위 : 2위, 선진국은 1위 국내주요우울장애평생유병률 2006 년 세 : 5.6% 2001년의 4.0% 보다 1.6% 나증가 미국의 4.8~8.6% 와비슷한수준. 일차의료우울증의역학 서양에서유병률 MDD 평생유병률 16.1% (4.4-18) 성인에서 1 년유병률 5-10% 여성이남성의 2 배 1 차의료에서우울증 : 서양 평균유병률 : 10% 신체적증상만을주소로방문 : 50% 분류 : MDD 25%, Minor depression 30% DNOS(Dep not otherwise specific, non-specific Dep Sx) 45% 일차의료우울증의역학 1차진료방문한성인환자우울증의유병률 2001년 10.1% 지역사회우울증유병률의약 2배 선별도구를사용한실제우울증유병률 2005년 18.5% 약과반수의환자는진단을받지못하고있는실정 183

2 2011 년대한임상건강증진학회추계통합학술대회연수강좌 환자특성 : 일차의료의우울증 - 과소진료사유 - 정신적증상보다신체적증상을자주호소한다. 우울증으로라벨되는것을싫어함 진료특성 : 바쁜외래에서신체증상만조사, 정신적문제는접근못함 심리상담에대한인센티브가없다. 비정신과에서새로운계열의항우울제보험적용제한 일차의료인특성 : 우울증에대한수련및진료경험부족 사회적 : 일차의료의우울증 - 과소진료대책 - 정신질환에대한편견과불이익을없애기위한정책과사회적운동이필요. 진료환경 : 일차의료에서새로운계열의항우울제보험규제철폐 심리상담에대한진료수가반영. 일차의료인 : 우울증에대한수련및연수교육강화 권고사항 2 우울증선별검사대상 일차의료에방문한모든환자를대상으로우울 증에대한선별검사가고려되어야하며, 모든환자를대상으로선별검사권고 신체적인증상을주로호소 특히우울증과거력이나가족력, 만성질환등 우울증의위험요인이있거나초진환자의경우 에는적극적인선별검사가권장된다. 가면우울증이흔하기때문에진단이어려움 우울증선별검사대상 권고사항 3 고위험군을대상으로선별검사권고 : 효율적 우울증의과거력이나가족력, 자살기도의과거력, 주요만성질병발병, 폐경후여성, 분만후산욕기 사회적지지결핍, 스트레스성생활사건, 성적학대또는신체학대, 알코올중독이나약물남용의병력 여러신체증상을호소하거나, 병원을자주방문하고 진단적검사에서정상인경우 우울증에대한선별검사는 2개문항선별검사를포함하여, 국내에서타당성이입증된선별검사도구 (BDI, CES-D, GDS, ZSRDS 등 ) 를활용하는것이권장된다. 184

3 1 차진료최신지견 US Preventive Service Task Force 우울증의진단 - 선별검사도구 : 자가기입식평가척도 - 의사가 2가지질문하고, 이중하나라도예라면우울증에대한진단을확인하도록권고함. 1. 지난 2주간우울하거나희망이없다고느낀적이있습니까? 2. 지난 2주간즐거움이나흥미를전혀느껴보지못했습니까? PHQ(Patients Health Questionnaire) CES-D(Center for Epidemiological Studies-Depression Scale) ZSRDS (Zung s Self Rating Depression Scale) BDI (Beck s Depression Inventory) GDS (Geriatric Depression Scale) 진단을하는데시간적 / 비용적으로효율적이다. 진단도구는아니지만우울증증상에매우민감하다. 위음성은적으나위양성은많다. 쉽게제반증상과변화상태를파악할수있다. 자살에대한의지도동시에확인할수있다. 권고사항 4 우울증과관련된약물 우울증에대한진단은 DSM-4 TR 또는 ICD-10을기준으로평가하고, 우울증과관련되는약물복용이나만성질환 ( 심혈관질환, 당뇨병, 암등 ) 의동반여부에대해서도평가할것을권장한다. Interferon Antihyptertensives Hormone Anticonvulsants Steroids Digitalis Antiparkindonian agents Antineoplastic agents 우울증의진단 DSM-4 TR 우울증의진단 ICD-10 다음 9개중 5개이상 (1 이나 2 반드시포함 ) 최소 2주이상, 매일 1. Depressed mood 2. Loss of interest or pleasure 3. Significant weight loss or gain(>5%/4wk) 4. Insomnia or hypersomnia 5. Agitation or retardation 6. Fatigue or loss of energy 7. Feeling of worthlessness 8. Diminished ability to think 9. Recurrent thought of death, Idea of suicide Mild: 2 typical + 2 common Moderate: 2 typical + 3 common Severe: 3 typical + 4 common 최소 2주이상아래증상 Typical sx 1. Depressed mood 2. Loss of interest and enjoyment 3. Reduced energy, increased fatigability Other common sx 1. Reduced concentration and attention 2. Reduced self esteem 3. Idea of guilt and unworthiness 4. Agitation or retardation 5. Idea of suicide 6. Disturbed sleep 7. Diminished appetite 185

4 2011 년대한임상건강증진학회추계통합학술대회연수강좌 권고사항 5 우울증진료의목표 - 자살위험에대한평가 - 우울증환자에대한치료를시작하려고할때는 자살에대한위험을평가하고, 이에대한예방 조치가권장된다. 우울증진료의중요한목표중하나는자살에대한위험을평가하고이를예방하는것이다. 온화하고공감하는질문과접근이필수적이다. 자살에대해서질문한다고하여환자에게자살에대한생각을심어주지는않는다. 자살에대해언급하려는것을차단한다든지또는자살에대해구체적으로확인하지못하는것이더욱위험하다. 직접질문하는데익숙하지않은경우 BDI설문지를통해서도파악이가능하다. 우울증에서자살의고위험군권고사항 6 자살시도과거력, 반복적우울증또는조울증, 알코올의존, 신체적질병, 최근큰상실이나이혼, 실직또는은퇴, 독신자, 고령 일차의료에서우울증치료를효율적으로하기위해서는일차의료의사를포함하여, 추적관리를도와줄전담인력 ( 간호사 ) 과의뢰를담당할정신과의사가함께하는공동접근이권장된다. 우울증의치료목표 권고사항 7 1. 우울증의증상과증후를해소 2. 직업과정신사회적기능의회복 일차의료에서항우울제치료는급성기, 지속기, 유지기에따라적절한간격으로추적관리하고, 3. 우울증의재발을낮춤 충분한기간동안사용할것을권장한다. 186

5 1 차진료최신지견 우울증치료 우울증치료 급성치료기 목적 : 우울증상완화와직업 / 정신사회적기능의회복 기간 : 항우울제투여후 6-12주 항우울제효과는투여 2주후나타남 반면에부작용은곧바로나타남 추적 : 초기에는중증도에따라 1-2주간격 부작용이나자살의도에대한면밀한관찰 우울증상이완화되더라도항우울제치료지속 지속치료기 목적 : 완화상태를지속시켜서재발을낮추는것 기간 : 급성치료후 4-9개월 ( 총 6-12개월 ) 추적 : 우울증상이완화되더라도항우울제치료지속 4-12주간격으로추적진료 우울증치료 권고사항 8 유지치료기 목적 : 우울증이새롭게재발하는것을예방하는것 기간 : 3년, 5년이상또는평생동안 3년 : 지속치료종료후치료중단하였다가재발한환자 5년이상 : 재발의고위험군 (3회이상재발등 ) 추적 : 3-6개월간격 일차의료우울증환자에서약물치료는전통적인 항우울제보다는새로운계열의항우울제 (SSRI 등 ) 가권장된다. 항우울제치료 전통적항우울제와특징 항우울제계열간이나계열내에서효과차이는별로없음 TCA: Amitriptyline ( 에나폰 - 환인 ), Imipramine ( 이미프라민 - 환인 ) Nortriptyline ( 센시발 - 일성 ), Clomipramine ( 그로민 - 명인 ) 부작용에있어서는계열에따른차이가뚜렷하다. 입원환자나중증우울증 : 삼환계항우울제가 SSRI보다효과가약간좋다 : 1개메타분석. SSRI 삼환계항우울제보다항콜린성부작용이나심혈관독성이적다 안전하고, 내약성이좋으며, 투약중단율이낮다. 경증 / 중등증우울증에서 1차선택약제로권장 특히외래진료및 1차의료에더욱적합하다. 장점 수면장애에효과 불안감소단점 늦은효과발현 (4~6 weeks) 항콜린부작용 ( 구갈, 시야몽롱, 변비등 ) GI trouble( 식욕부진, 소화불량 ) 체중증가, Sedation 금기증 중등증이상의심혈관질환, 협우각녹내장, 전립선비대증, 인지기능장애, 경련성질환, 섬망 187

6 2011 년대한임상건강증진학회추계통합학술대회연수강좌 새로운항우울제와특징 기타계열항우울제와특징 SSRI : Selective serotonin reuptake inhibitor Escitalopram( 렉사프로 ), Fluoxetine ( 푸로작 ), Paroxetine ( 세로자트 ), Sertraline ( 졸로푸트 ), Fluvoxamine ( 두미록스 ) SNRI: Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor Venlafaxine ( 이펙사 ) 장점 복용이간편 (q.d. / b.i.d.) / 빠른효과발현 (1~2 weeks) 항콜린부작용이적다 단점 GI trouble ( 오심, 소화불량 ) 불면, 식욕감퇴 성기능장애 약물중단증후군 금기증 MAO 저해제투여자 임산부 Moclobemide ( 오로릭스 ) : RIMA: Reversible MAOI Mirtazapine ( 레메론 ) :NaSSA: Noradrenergic & specific serotonergic Anti-D Tianeptine ( 스타브론 ) Bupropion ( 웰부트린 ) Trazodone ( 트리티코 ) : SARI: Serotonin antagonist & reuptake inhibitor 장점 항콜린부작용과진정작용이적다. Moclobemide 부작용 : 구갈, 어지러움, 두통, 불면 금기증 : 급성착란상태 Mirtazapine 부작용 : 진정작용과체중증가, 금기증 : MAO저해제투여자 기타계열항우울제와특징 항우울제효과평가 Tianeptine 부작용 : 위장관계 ( 오심, 구갈 ) 부작용, 불면 금기증 : MAO저해제투여자 Bupropion 부작용 : 위장관계 ( 오심, 구갈 ) 부작용, 두통, 불면 금기증 : 발작병력, 대식증, 신경성식욕부진, MAO저해제투여자, 임산부 Trazodone 부작용 : 현기증. 진정작용, 위장관계 ( 오심, 구갈 ) 부작용, 두통 금기증 : 약제과민성 무반응 : 증상감소 25% 부분적반응 : 증상감소 26-49% 반응 : 증상감소 50% 부분적완화 : 잔여증상이있는반응 완화 : 증상의소실 평가시기 : 처방후 2-4주 반응 : 치료지속 부분적반응 : 8-12주치료후재판정 무반응, 증상개선없음 : 치료실패, 1차치료시 30% 에서 우울증에서불안증동반 우울증에서불면증치료 주요우울장애에서불안증동반 : 33-85% 항우울제와항불안제병합투여 : 30-60% 주로벤조디아제핀 불안, 초조, 불면등의증상을신속히개선하기위함 항우울제단독요법보다초기 1-4주에반응이좋다. 의존성과부작용을고려하여, 4주이내사용 부작용 : 진정작용, 인지기능손상 금기증 : 알코올중독, 약물남용 ( 의존성과내성 ) 항우울제사용시수면장애를호소하는경우 소량의벤조디아제핀 : alprazolam 0.5mg trazodone 50mg amitriptyline 10-25mg 추가사용. 188

7 1 차진료최신지견 항우울제의성기능장애 Antidepressant-induced sexual dysfunction SSRI 또는 venlafaxine 복용하는남녀모두에서 delayed ejaculation or anorgasmia가나타날수있다. 대처법 용량줄이기 다른약으로바꾸기 다른약의첨가 대개항우울제끊으면 1-3일후좋아짐. 복용시다시나타남 fluoxetine의경우끊은지 1-3주후좋아짐 Bupropion, cyproheptadine, nefazodone, mirtazapine의첨가가 sexual side effect 줄일수있다. Erectile dysfunction의경우 PDE5I가효과적. 항우울제불연속증후군 : ADS TCA, SSRIs, venlafaxine & mirtazapine Sx : mild. 치료중단 1 주이내 (1-3 일 ) 시작되어 3 주후해소됨 SSRI 중단과연관된증상 dizziness, nausea, lethargy, headache 그외에 flu-like feelings, panic attack, numbness, agitation, insomnia 약물재복용시증상은 24 시간이내완화됨 SSRI 의약제별 ADS 발생빈도 : 반감기에반비례 Paroxetine > sertraline, fluvoxamine > fluoxetine, citalopram 예방법 tapering drug: 장기간유지치료시 4-6 개월에걸쳐중단 약물복용의갑작스런중단방지위한환자교육. 권고사항 9 우울증의치료 - 심리상담 - 일차의료에서우울증환자에대한상담과심리 효과적인심리상담법 : BATHE 치료를효과적으로하기위해서는 BATHE 기법 과 SPEAK 기법을활용할것을권장한다. Background - 생활상의변화나문제 Affect - 이에대한환자자신의느낌 Trouble - 환자를가장어렵게만드는것 Handle - 해결하는데도움이되는것 Empathy - 환자의느낌이나행위에대한감정이입 상담후이에대한느낌과다음방문일정을정한다. 우울증의치료 - 심리적치료 : 개인상담 - 권고사항 10 SPEAK 방법 : Christensen JF의상담법 Schedule ( 하루일과작성하기 ) Pleasurable activities ( 즐거운활동하기 ) Exercise ( 운동하기 ) Assertiveness ( 자기의주장을말하거나행동하기 ) Kind thoughts about oneself ( 부정적인생각을긍정적인생각으로바꾸기 ) 우울증환자에서전문적인치료가필요한경우 정신과의사에게의뢰할것을권장한다. 189

8 2011 년대한임상건강증진학회추계통합학술대회연수강좌 외국의일차의료우울증환자중 17% 가의뢰됨. 우울증환자에서정신과의뢰의적응증 자살위험이중등도이상인환자 일상생활에어려움 / 영양결핍을동반한인지능력저하자 정신적또는환각증상이있는환자 돌봐줄가족이없는경우 항우울치료에합병증으로심각한신체질환이있는경우 진단이불확실한경우 양극성장애 우울증의치료 - 의뢰 - 항우울제에반응하지않는경우 1 차의료에서우울증치료 일차의료의장점 환자들이꺼려하는정신질환자라는낙인 (label) 찍지않고증상을치료할수있다. 매방문시환자와대화및치료를위한메시지가반복되는것이한두번에집중되는정신치료보다더효과적임. 의뢰시새로운의사와관계형성에대한부담감과기존의사한테거부되었다는실망감없이지속적인진료가가능. 신체적치료와정신적치료를병행하는것이환자에게질병에대한인식과치료에대해올바른접근을유도해준다. 관련진료지침및문헌 미국보건의료질관리연구원 (AHRQ): 2010년 일차의료에서성인우울증진료지침 영국보건부 : 2007년 성인우울증에대한 NICE 진료지침 생물정신의학회세계연맹 (WFSBP): 2007년 일차의료에서단극성우울증치료지침 영국정신의학회 : 2003년 일차의료에서노인우울증진료지침 190

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untitled Korean J Fam Pract. 2012;2:24-29 일차의료에서우울증의약물치료 Symposium 김영식 *, 조정진 1 울산대학교의과대학서울아산병원가정의학과, 1 한림대학교의과대학한림대학교성심병원가정의학과 Pharmacotherapy of Depression in Primary Care Young Sik Kim*, Jung Jin Cho 1 Department