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현석 운
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1 한국임상약학회지제 23 권제 1 호 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 23, No 알츠하이머병, 파킨슨병및혈관성치매환자들의우울증에대한약물치료평가 이효진 1 이옥상 1 정선회 1 박미숙 2 임성실 1 * 1 충북대학교약학대학임상약학실, 2 충남대학교병원약제부 (2012 년 4 월 23 일접수 2013 년 2 월 14 일수정 2013 년 2 월 18 일승인 ) Evaluation of Pharmacotherapy for the Patients with Depression in Alzheimer's Disease, Parkinson's Disease or Vascular Dementia Hyo Jin Lee 1, Ok Sang Lee 1, Sun Hoi Jung 1, Mi Sook Park 2, and Sung Cil Lim 1 * 1 Clinical Pharmacy, College of Pharmacy, Chungbuk National University, Cheongju, South Korea 2 Department of Pharmacy, Chungnam National University Hospital, Daejeon, South Korea (Received April 23, 2012Revised February 14, 2013Accepted February 18, 2013) Background: Prevalence of depression comorbid with neurologic disorders such as Alzheimer' disease (AD), Parkinson's disease (PD) and vascular dementia (VD) is higher than that of primary depression. Antidepressant medications, suggested by many researches for depression comorbid with neurologic disorders such as AD, PD and VD, are mainly selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI). Objective: The primary objective of this study is the evaluation of antidepressant drug therapy for AD, PD and VD. Method: This study was a retrospective study based on medical records, carried out for 3 years and 6 months (Jan. 2007~Jul. 2010). Patients, diagnosed as comorbid depression through Beck Depression Inventory (BDI), Cornell Depression Scale (CDS), Geriatric Depression Scale (GDS) among neurologic out-patients of Chungnam National University Hospital because of AD, PD and VD, were selected. The results were evaluated by efficacy and safety of antidepressant drug therapy. Results: In result, the prescribing rates of antidepressants were 30%, 55% and 40% for each AD, PD and VD. Depression cure rates of patients receiving antidepressants vs patients not receiving antidepressants were 40% vs 39%, 33% vs 23% and 38% vs 30% for AD, PD and VD. The frequencies of prescriptoin of SSRI were 21%, 11% and 27% for each AD, PD and VD. The frequencies of prescriptoin of benzodiazepine (BZD) was 61%, 82% and 61% for each AD, PD and VD. The ratio of single BZD prescription was more than that of combination prescription of antidepressants. Tricyclic antidepressants (TCA) were rarely prescribed. The rate of patients with BZD-related side effects was 54%. The most frequent side effects of BZD were dizziness (30%), drowsiness (21%) and headache (16%). Side effects of SSRI were rare. Conclusion: In conclusion, the frequencies of prescription of antidepressants were not common for AD, PD and VD. There was little difference in depression cure rate between patient receiving antidepressants and not receiving. Even though SSRI has to be the highest priority of usage, the frequencies of prescription of SSRI were lower than those of BZD. Additional researches and efforts are required to improve antidepressant drug therapy for neurologic disorders such as AD, PD and VD. Key words - Depression, Alzheimer's disease, Parkinson's disease, Vascular dementia, Antidepressants, Depression cure rate, Frequency of prescription, Side effect 최근에일부연예인들의자살문제가사회적으로크게이슈화되었다. 더욱주목을끈것은이연예인들의대부분이심각한우울증을앓고있었다는것이다. 우울증은의욕저하와우울감을주요증상으로하여다양한인지및정신신체적증상을일으켜일상기능의저하를가져오는질환을말한다. 우울감과삶에대한흥미및관심상실이우울증의핵심증 Correspondence to : 임성실충북대학교약학대학충청북도청주시흥덕구성봉로 410( 개신동 ) Tel: , Fax: slim@chungbuk.ac.kr 상이다. 우울증의가장심각한증상은자살사고로, 우울증의자살위험이정상인에서보다 41배높고자살자의약 70% 에서우울증이있었다고한다. 1) 우울증은단독으로발병할수도있지만다른질환에의해서이차적으로발병할수도있다. 알츠하이머, 파킨슨병, 혈관성치매와같은신경계질환이있는환자에서, 우울증은일반적으로나타나는정신질환으로알려져있다. 신경계질환이있는환자에서우울증의유병율은다른질환에서보다월등히높다. 2) 알츠하이머병 (Alzheimer's disease) 은노인에게주로나타나는치매의주요원인가운데하나이다. 병리조직학적으로는 33

2 34 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 22, No. 4, 2012 뇌의전반적인위축, 뇌실의확장, 신경섬유의다발성병변 (neurofibrillary tangle) 과초로성반점 (neuritic plaque) 등의특징을보인다. 임상적인특징은기억 판단 언어능력등지적인기능의점진적인감퇴, 일상생활능력 인격 행동양상의장애등이다. 원인규명과치료를위한노력에도불구하고아직뚜렷한해답을얻지못하고있다. 이러한알츠하이머병의 90% 의환자가정신장애를겪고있는데우울증은연구마다차이는있지만, 30~50% 의유병율을보인다. 3) 파킨슨병 (Parkinson's disease) 은간뇌의변성또는동맥경화적인변화를주로한중추신경계의퇴행성질환이며다른말로파킨슨증후군, 진전마비 ( 振顫痲 ) 라고도한다. 주로뇌의흑질 ( 黑質, substantia nigra) 의뉴런이환경적이거나유전적인원인에의하여손상되어도파민의생성에문제가생겨발병한다. 주증세인운동장애가서서히발병하여운동이감소됨과동시에근육의긴장이증가하고, 손가락 목 입술등에진전이보인다. 이러한파킨슨병환자의 71% 가신경심리학적증상을겪는데우울증의유병율은 40~50% 이다. 4) 그리고파킨슨병환자의신경심리학적증상의 29% 는치매인데, 치매환자의 50% 에서우울증이나타난다. 5,6) 혈관성치매 (vascular dementia) 는뇌혈류이상으로인해갑작스레유발된국소적인신경학적결손으로유발되는치매이다. 뇌혈관의병변으로인하여발생하는뇌졸중은국소적인신경장애를일으킬뿐만아니라, 인식의변화, 인지기능의장애, 정서의변화와같은정신과적문제를일으킬수도있다. 그런데정신과적문제중우울증이가장흔하게나타나는것으로보고되고있다. 보통뇌졸중후우울증의발생빈도는뇌졸중발생첫해에 20~50% 정도되는것으로알려져있으며유병율은 20~72% 에이르는것으로알려져있다. 7) 여러연구에따르면, 지역사회거주노인의우울증유병율은대체로 5~15% 정도이다. 노인우울증은의학적, 사회적, 경제적으로매우중요한문제로환자에게고통을줄뿐만아니라삶의질도저하시킨다. 노인성우울증은불안, 신체증상, 정신운동지체, 높은자살률, 불면증, 인지기능의저하등의증상이두드러진다는점에서타연령군의우울증과는다른양상을나타낸다. 8) 노년기에주로많이발생하는신경계질환들로인해유발된우울증은노년기의우울증과도맞물려노년기의심각한삶의질저하와의학적, 사회적문제를일으킬수있다. 그런데신경계질환들로인해유발된우울증은단독으로발생하는노인의우울증과는조금다른양상을보인다. 예를들어알츠하이머환자의우울증원인에는두가지의가설이있다. 첫번째는우울증인환자가본인이알츠하이머가있음을인식하고그에따른여러장애를겪으면서생기는정신적반응이라는것이다. 이런경우에우울증의심각성의정도는환자의질병에대한인식의정도와장애의정도에달려있다. 그러나또다른가설은우울증이환자의질병에대한인식의정도, 장애의정도와관계가없다 는것이다. 우울증이알츠하이머에의해유발되는뇌손상의정신적결과물이라는것이다. 2,3) 파킨슨병에서도정상인구에서보다높은우울증의유병율을보인다는것은연구자대부분이동의하지만, 그원인에대해서는연구자들마다다른의견을보인다. 어떤이는우울증이도파민신경전달계통과관계없이신경계질환을가진환자에서종종관찰될수있다고한다. 이는파킨슨병환자의우울증이반응성이라는사실을뒷받침한다. 또어떤이는파킨슨병환자의우울증이신체적장애와연관이없으며도파민신경전달계통의장애를반영한다고주장한다. 9) 혈관성치매환자의우울증역시우울증의발생기전에대하여육체적및지적기능의장애로인해발생한후유증에대한실망감이나혹은질병에대한불안이나공포에대한반응인지또는정신과적인문제발생의소인이있는내인성우울증에서발생하였는지, 또는뇌졸중으로인해손상받은신경해부학적구조물의장애가원인이되는지에대하여여러가지논란이있다. 7,10) 또한각각의신경학적상태에대한우울증의입증된진단지침이아직뚜렷이있는것이아니다. 또한항우울요법치료지침에대한연구결과도많이있지않다. 신경학적질환에동반되는우울증의신경해부학적혹은신경화학적연구가우울증의원인과치료에대해분명히밝히기위해더행해져야하고진단과치료에대한연구가더행해져야하는실정이다. 하지만더많은연구가필요한것이사실일지라도, 이미행해진연구들에서신경계질환에동반되는우울증환자들이항우울약물에반응한다는결과가있다. 2,11,12) 따라서본연구에서는알츠하이머, 파킨슨병, 뇌중풍, 혈관성치매와같은신경계질환이있는환자에서우울증치료를위한약물요법이실제임상에서얼마나시행되고있으며, 어떠한양상으로시행되고있는지알아보고자하였다. 또한약물에대한반응성이어느정도인지를조사해보고자하였다. 또한항우울약물의부작용을조사하여안전성을평가하고자하였다. 연구방법 연구대상및기간본연구는 2007년 1월부터 2010년 7월까지대전에있는 3차의료기관인 C 대학병원신경과외래에서알츠하이머, 파킨슨병, 혈관성치매로진단받은환자중우울증이있는환자를대상으로하였다. 단, baseline에서의우울증검사수치는있지만, follow-up 수치가없는환자와 follow-up 전에항우울약물복용을중단한환자는제외하였다. 조사방법의무기록지와 OCS (Order Computerized System) 검토를통해후향적방법으로조사하였다.

3 알츠하이머병, 파킨슨병및혈관성치매환자들의우울증에대한약물치료평가 35 연구대상환자기본정보 (Baseline) 환자군의특성을파악하기위해 data collecting form을작성하여환자의성별, 나이, 진단명, 연구기간동안처방된우울증치료를위한약물을조사하였다. 연구대상환자의우울증검사도구및기준 (1) BDI (Beck Depression Inventory) 본연구에서는 BDI (Beck Depression Inventory) 를이용하여대상환자의우울정도를측정하였다. Beck Depression Inventory (BDI, BDI-II) 는 Aaron T. Beck에의해개발된 21 개문항의선다형 (0,1,2,3) 자가평가문항이다. 우울증환자들이보이는증상에대한임상적관찰을통해개발되었다. 이척도는우울증상에해당되는기분, 죄책감, 자살욕구, 실패감, 불만족, 사회적욕구및식욕감퇴등의인지적, 정서적, 동기적, 신체적영역에대해평가하고있다. 연구의료기관에서는 60세미만환자검사를검사대상으로하였다. 13) (2) GDS (Geriatric Depression Scale) 본연구에서는 GDS (Geriatric Depression Scale) 를이용하여대상환자의우울정도를측정하였다. GDS는노인의우울증을확인하기위해사용되는 30개의자가평가문항으로구성되었으며 1982년에 J.A. Yesavage 등에의해개발되었다. GDS의질문은여러가지범주로구성된답변이아닌 예, 아니오 의단순한답변으로구성되었다. 이러한단순성으로인해아프거나중간정도의인지장애를가진환자들에게도 사용할수있다는장점이있다. 각각의질문에대한답변에 1점이부여되며축적된점수로우울을평가한다. 60세이상환자가검사대상이다. 14) (3) CDS (Cornell Depression Scale) 본연구에서는 CDS (Cornell Depression Scale) 을이용하여대상환자의우울정도를측정하였다. CDS는치매환자의우울증상을사정하도록고안된 depression symptoms의 19개의문항도구로 Alexopoulos 등 (1988) 이개발한것이다. 주간호자는각각의문항에 3점척도 (0= 없음, 1= 약하게또는가끔있음, 2= 심하게또는매우자주있음 ) 로측정한다. MMSE (Mini-Mental Scale Examination) 24점미만인환자가검사대상이며환자가아닌보호자를대상으로환자의상태를검사한것이특징이다. 0-38점중 7점이상이면우울증이있는것으로본다. 15) 본연구에서는알츠하이머, 파킨슨병, 뇌중풍, 혈관성치매와같은신경학적질환이하나라도있는환자중우울증검사에서우울증소견을보이는환자를대상으로하였다. 하지만검사상우울증소견을보였더라도검사치가하나인사람은배제하였으며최소한두개이상의검사치가있는사람을대상으로하였다. 그리고검사치중 CDS와 GDS, CDS와 BDI의검사치가함께있는환자는본연구의우울증검사가주로 CDS에기반하고있음을고려하여우울증의평가기준을우울증의정도가아닌 Yes( 있다 ) 또는 No( 없다 ) 로단순화시켜함께취급하였다. Table 1. Patient's characteristics. Items N=168 (%) Instrument of assessing depression Sex Age Diagnosed neurologic disorders MMSE 24 (No cognitive impairment) BDI (Age < 60yr) 4 (2.4) GDS (Age 60yr) 31 (18.5) MMSE < 24 (Cognitive impairment) CDS 133 (79.1) Male 72 (43) Female 96 (57) yr 13 (7.7) yr 63 (37.5) yr 78 (46.4) 85 yr 14 (8.4) AD (only) 76 (45.2) PD (only) 44 (26.2) VD (only) 1 (0.6) AD+PD 19 (11.3) AD+VD 13 (7.7) PD+VD 6 (3.6) AD+PD+VD 9 (5.4) N, number of patients; MMSE, Mini-Mental State Examination; BDI, Beck Depression Inventory; GDS, Geriatric Depression Scale; CDS, Cornell Depression Scale; yr, years; AD, Alzheimer's Disease; PD, Parkinson's Disease; VD, Vascular Dementia

36 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 22, No. 4, 2012 연구결과및고찰 알츠하이머, 파킨슨병, 혈관성치매와같은신경계질환이있는환자에서, 우울증은흔히동반되며그유병율이매우높다. 이러한우울증은환자의삶의질에크게영향을미치고, 자살의위험성도크게높이며, 신경계질환자체의치료율에도부정적인영향을미친다.

4 36 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 22, No. 4, 2012 연구결과및고찰 알츠하이머, 파킨슨병, 혈관성치매와같은신경계질환이있는환자에서, 우울증은흔히동반되며그유병율이매우높다. 이러한우울증은환자의삶의질에크게영향을미치고, 자살의위험성도크게높이며, 신경계질환자체의치료율에도부정적인영향을미친다. 19) 이연구에서는그동안연구를통해밝혀진신경계질환에동반되는우울증의치료가이드라인을정리해보고현재임상에서의상황과비교해보았다. 그래서그차이점이무엇인지알아보고앞으로의치료에유용한자료를제공하고자하였다. 연구대상환자군의특성신경과외래에서알츠하이머, 파킨슨병, 혈관성치매환자로진단받은환자중에서, 우울증을평가하는데실시되는 BDI, GDS, CDS 검사를통해우울증으로판명된환자총 168명환자중 79.1% 의환자가 CDS로검사한것으로나와환자들의대부분이 MMSE 24점미만의인지장애가있는것을알수있었다. 또한, 여자가 14% 정도많았으며, 연령대는 75세이상 85세미만의환자가제일많았고그다음이 65세이상 75세미만의환자였다. 이는알츠하이머, 파킨슨병, 혈관성치매가노인성질환임을나타내는것이며이러한환자에서의우울증이노인성우울증과도독립적으로생각할수없음을알수있다. 또한, AD로단독진단받은환자의수가가장많았고그다음이 PD로진단받은환자가많았다. 그리고 AD, PD, VD 중 2가지이상의진단을받은환자도 30% 에달해세가지질환이함께연관되어있음을알수있었다 (Table 1). 5,6) Fig. 1. Prescribing rates of antidepressant drugs. ( ), number of patients who received prescription / number of all patients by disease status; AD, Alzheimer's Disease; PD, Parkinson's Disease; VD, Vascular Dementia 항우울약물처방의빈도 (1) 전체환자대비항우울약물처방율 AP, PD, VD환자에서우울증을동반한환자 168명가운데항우울약물의처방율을조사한결과 38.1% 인 64명의환자가항우울약물을처방받았다. (2) 진단명별항우울약물처방율 AD, PD, VD의진단명별로항우울약물의처방율을조사하였다 (Fig. 1). 항우울약물의처방율을살펴보면, AD와 PD 를함께진단받은환자의처방율이 57.9% 였고, 그다음이 56.8% 로 PD로만진단받은환자였다. 항우울약물의효과항우울약물의치료효과는, BDI, GDS, CDS의평가기준에의거하였다. (1) 전체환자대비항우울약물효과항우울약물의효과를알아보기위해항우울약물복용군과미복용군각각의우울증치료율을조사하여비교하였다. 항우울약물복용군 (64명) 의우울증치료율은 24명 (37.5%), Fig. 2. Comparison of depression cure rate of the patients receiving antidepressant drugs and patients not receiving antidepressant drugs by each disease status. AD, Alzheimer's Disease; PD, Parkinson's Disease; VD, Vascular Dementia 미복용군 (104명) 의우울증치료율은 36명 (35%) 이었다. 전체환자의우울증치료율을살펴보면, 항우울약물복용군과미복용군의치료율차가 2.5% 였다. 항우울약물을복용하지않아도우울증치료효과가나타나는것은신경학적질환에동반되는우울증이반응성으로나타날수도있지만, 신경학적질환의진행과관련있는것으로신경학적질환을치료함으로써다소개선될수있음또한시사한다고생각한다. (2) 진단명별항우울약물효과 AD, PD, VD의진단명별항우울약물의효과를알아보기

알츠하이머병, 파킨슨병및혈관성치매환자들의우울증에대한약물치료평가 37 위해, 항우울약물복용군과미복용군의치료율을진단명별로조사하여비교하였다 (Fig. 2). 진단명별로우울증치료율을살펴보면, AD, PD, VD를모두진단받은환자에서치료율이가장높았다. 또한, PD 단독진단군에서는항우울약물미복용군에서보다복용군의치료율이 2배가까이되었다.

5 알츠하이머병, 파킨슨병및혈관성치매환자들의우울증에대한약물치료평가 37 위해, 항우울약물복용군과미복용군의치료율을진단명별로조사하여비교하였다 (Fig. 2). 진단명별로우울증치료율을살펴보면, AD, PD, VD를모두진단받은환자에서치료율이가장높았다. 또한, PD 단독진단군에서는항우울약물미복용군에서보다복용군의치료율이 2배가까이되었다. 반면, PD와 VD를함께진단받은환자군의경우, 항우울약물복용유무에따른치료율의차가없는것으로나타났다. 지않는것으로나타났다 (Table 2). 병용을고려한항우울약물의처방율항우울약물은단독으로처방되기도하였으나, 병용처방율또한높았다. AD, PD, VD의질환별로 TCA, BZD, 항우울약물각각의처방빈도연구결과, AD, PD, VD 질환자에처방된항우울약물군은크게 TCA, BZD, SSRI & post SSRI, Azapirones의 4가지로나뉘었다. 각진단명별로어떠한항우울약물이주로처방되고있는지알아보았다. 모든진단명에서두드러지는것은, BZD의처방율이높았다는것이었다. 그중에서도 alprazolam의처방이대부분이었다. 이는 alprazolam이항우울효과와항불안효과를가진 BZD이기때문인것으로보인다. 20) SSRI & post SSRI는그처방율이낮지만고르게사용되었고, 그중에서도 trazodone 이모든진단군에서고르게사용되었다. 은항콜린부작용이없으면서진정효과를유도하는약물로항우울효과와함께수면장애에도도움을준다. 20) 또한, Azapirones인 buspirone도비교적많이처방되었는데역시, 항우울효과와항불안효과를함께가진약물이다. 21,22) TCA는거의처방되 Fig. 3. Combination of antidepressant drugs by disease status. AD, Alzheimer's Disease; PD, Parkinson's Disease; VD, Vascular Dementia; TCA, Tricyclic Antidepressant; BZD, Benzodiazepine; SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Table 2. The number of antidepressant prescriptions by disease status. TCA BZD SSRI & post SSRI Azapirones AD (only) n=28(%) 11 (39.4) 1 (3.6) PD (only) n=36(%) VD (only) n=1(%) AD+PD n=17(%) AD+VD n=5(%) PD+VD n=4(%) AD+PD+VD n=7(%) Amitriptyline 1 (2.8) 19 (52.7) Clonazepam 8 (22.1) 2 (5.6) 3 (10.7) Ecitalopram 2 (7.1) Milnacipran 2 (7.1) 2 (5.6) 1 (100) Mirtazapine 1 (2.8) 10 (58.7) Clonazepam 2 (11.8) 2 (40) 2 (50) 1 (20) 3 (42.8) 2 (28.6) Diazepam 1 (5.9) 1 (5.9) Citalopram 1 (5.9) 1 (5.9) Citalopram 1 (20) 1 (25) Sertraline 1 (14.3) 1 (20) Sertraline 1 (2.8) Fluoxetine 1 (3.6) 8 (28.5) 2 (5.6) 1 (5.9) 1 (25) 1 (14.3) n, prescribing number of antidepressant drugs; AD, Alzheimer's disease; PD, Parkinson's disease; VD, Vascular dementia; TCA, Tricyclic Antidepressant; BZD, Benzodiazepine; SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

6 38 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 22, No. 4, 2012 SSRI& post SSRI, Azapirones의 4가지약물군이어떻게병용되고있는지알아보았으며그결과는다음과같다 (Fig. 3). 각진단군별로 BZD를단독처방할뿐만아니라 BZD를병용하는비율또한높았다. AD에서는다른진단군에서보다 BZD의처방율이가장낮았다. 항우울약물의병용율이가장높은진단군은 AD 단독진단군과 PD와 VD를동시에진단 받은군이었다. AD, PD 또는 VD 질환별항우울약물치료의지침과현황비교 AD, PD, VD 각각의질환별항우울약물치료지침과실제임상에서의처방현황을비교하였다 (Table 3, 4, 5). AD, PD, VD에서의우울증약물치료지침은모두 SSRI를우선적으로사용하라는것이다. SSRI와 TCA의효과는유사하지만부작용면에서는 SSRI가더안전하기때문에 SSRI를추 천하고있다. 하지만실제 SSRI 처방률은낮았다. TCA, SSRI, BZD, Azapirones 네가지의약물군중에서항우울효과가가장큰것은 TCA와 SSRI다. 하지만, 임상에서두약물군의처방율은낮았다. TCA는항콜린부작용때문에많이사용되지않는것으로생각된다. 하지만, PD환자에서 TCA를항콜린성약물인 benztropine과병용하였지만, TCA와항콜린성약물이병용금기인것을고려할때, 이에대한부작용모니터 링이필요할것으로사료된다. TCA의처방은거의없었으며, Azapirones를많이처방하고있었다. AD, PD, VD의경우실제임상에서는 BZD의처방율이높았으며, SSRI는추천약물을적절한용량으로처방하고있었다. 2,17,18) 항우울약물의안전성평가 (1) 항우울약물을처방받은환자중 BZD를처방받은비율과복용기간 Table 3. Comparison between recommendation and actual condition in the treatment of depression comorbid with AD. Current recommendations of the pharmacotherapy 1. SSRI is 1st choice Actual condition 1. Prescription of SSRI was fewer than prescription of BZD. Citalopram 20~60 mg/day Sertraline 50~100 mg/day Fluoxetine 10~60 mg/day 2. The effect is similar to SSRI and TCA SSRI is safer than TCA from side effects (TCA-Anticholinergic effect, Worsening Cognition) 3. The risk of rare side-effects is high TCA, Tricyclic Antidepressant; BZD, Benzodiazepine; SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SSRI & Post SSRI Citalopram 10~20 mg/day Ecitalopram 5~15 mg/day Sertraline 50~100 mg/day Fluoxetine 10 mg/day 12.5~50 mg/day Milacipran 25~50 mg/day 2. TCA was not prescribed, Azapirones was used. 5~20 mg 3. Monitoring of side-effect was not performed well by clinicians. (Lack of medical records) Table 4. Comparison between recommendation and actual condition in the treatment of depression comorbid with PD. Current recommendations of the pharmacotherapy 1. SSRI is 1st choice. Citalopram 20~60 mg/day Fluoxetine 10~60 mg/day Sertraline 50~200 mg/day (Not worsening of motor symptom) Citalopram is effective against bradykinesia 25~150mg/day (No Anticholinergic side-effect, induced sedative effect) Actual condition 1. Prescription of SSRI was fewer than prescription of BZD. SSRI& Post SSRI Citalopram 10~20 mg/day Sertraline 50~100 mg/day Mirtazapine 15~30 mg/day 12.5~50 mg/day 2. The effect is similar to SSRI and TCA. TCA is contraindicated if patients is already taking an anticholinergic medication. (Effective against sialorrhea, tremor) 3. TCA, SSRI- Monitoring of worsening of motor skill & extrapyramidal symptom TCA, Tricyclic Antidepressant; BZD, Benzodiazepine; SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors 2-1. TCA was used. Azapirones is used. Amitriptyline 25 mg/day Concomitent with anticholinergic drug(benztropine) 5~20 mg 3. Monitoring of side-effect was not performed well by clinicians (Lack of medical records)

7 알츠하이머병, 파킨슨병및혈관성치매환자들의우울증에대한약물치료평가 39 Table 5. Comparison between recommendation and actual condition in the treatment of depression comorbid with VD. Current recommendations of the pharmacotherapy Actual condition 1. SSRI is 1st choice Citalopram 20~60 mg/day Sertraline 50~200 mg/day Fluoxetine 10~60 mg/day 2. The effect of SSRI and TCA is similar. 3. TCA - Monitoring of anticholinergic effect (especially, delirium) 1. Prescription of SSRI was fewer than prescription of BZD SSRI& Post SSRI Citalopram 10~20 mg/day Sertraline 50~100 mg/day 12.5~50 mg/day 2. TCA was not prescribed. Azapirones was used 5~20 mg 3. Monitoring of side-effect was not performed well by clinicians (Lack of medical records) TCA, Tricyclic Antidepressant; BZD, Benzodiazepine; SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Fig. 4. The proportion of BZD medication period among patients receiving BZD. BZD, Benzodiazepine; yr, years; mth, months; wk, weeks 항우울약물의안전성을평가하기위해향정신성의약품인 BZD의처방율과 4주이하의단기간사용이권고된향정신성의약품인 BZD를처방받은환자들의복용기간을조사하였다. BZD를복용하는환자비율은 87.5% 였으며, BZD는향정신성약물로부작용과의존성으로인해 4주이하로처방할것을권고하고있지만, BZD 복용환자들중 4주이하로처방받은환자는단한명도없었고가장짧은기간이 5-8주 (1.6%) 였으며 10년이상복용한환자 (1.6%) 도있었다. 이는그의존성이심각함을반영한다. 가장많은비율은 1-2년 (31.3%) 이었으며, 7개월 -1년(12.5%), 2-3년 (11%), 5-8년 (9.3%), 9주-6개월 (7.8%), 3-4년 (6.2%), 4-5년 (6.2%) 이었다 (Fig. 4). (2) BZD 관련부작용의종류와빈도 BZD 복용환자중, BZD 관련부작용을경험한환자들의비율과주요부작용을알아보았다. 그결과, BZD 복용환자 64명중 46.4% 인 26명의환자가부작용을나타냈다. 10% 초과의빈도를보이는 BZD 관련부작용으로는어지러움, 졸림, 진정, 구음장애등이있다 (ekims). 이연구에서는각각어지러움 (30.4%), 졸림 (21.4%), 진정 (7.1%), 구음장애 (5.4%), 두통 (16.1%), 체중증가 (14.3%), 혼수 (3.6%), 흐릿한시야 (1.8%) 로나타났다 (Fig. 5). Fig. 5. The types and frequencies of side effects related to BZD. BZD, Benzodiazepine (3) SSRI 관련부작용의종류와빈도항우울약물의안전성을평가하기위해 SSRI 관련부작용의종류와빈도를조사했다. 그결과부작용이드물었으나항우울제복용후 somatic pain을호소하여 3일만에약을중단한경우와 trazodone 복용후혼동 (confusion) 이나타나약을중단한경우가있었다. AD, PD, VD환자에서항우울약물사용시부작용을주의깊게모니터링하도록되어있지만, 의무기록상에서항우울약물의부작용을별도로모니터링한기록은사실상찾아보기어려웠다. 연구결과, 신경계질환에동반되는우울증약물치료지침과실제임상에서의상황은많은차이가있음을확인하였다. 아직항우울약물의처방이높지않아임상에서치료에적합한가이드라인이확립되지않았음을알수있었다. 또한그치료율이낮았다. 안전하고효과가좋은것으로알려진 SSRI 23,24) 의처방율은낮았고효과와특히안전성면에서연구가불충분한 BZD의처방율이높았기때문에 AD, PD, VD환자에서 BZD의사용에대한약물사용평가에대한추가적인연구가필요할것으로사료된다.

8 40 Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 22, No. 4, 2012 결 이상에서알츠하이머병, 파킨슨병또는혈관성치매환자중우울증이있는환자 168명을대상으로항우울제처방의빈도와우울증치료효과를알아보고항우울약물요법이어떠한형태로이루어지고있는지살펴보았다. 또한항우울제의부작용을조사하여안전성을평가하였다. 알츠하이머병, 파킨슨병, 혈관성치매환자에대한공통적인결과는다음과같다. AD, PD, VD와함께우울증이동반된환자가운데, 항우울제복용환자와미복용환자의우울증치료율차는적었으며, 치료지침에의하면, SSRI의처방이 1차적으로권고됨에도불구하고 SSRI보다는 BZD의처방율이높음을보여주었다. 한편, BZD는향정신성약물로부작용과의존성으로인해 4주이하로처방할것을권고하고있지만, 모든환자들이 4주를초과하여장기간 BZD를복용하고있었다. 또한, BZD 복용환자의절반이상이부작용을경험했다. 결론적으로, 알츠하이머병, 파킨슨병또는혈관성치매와같은신경계질환자들의우울증치료가현재의가이드라인과는차이가있음을확인하였으며, 효과와안전성면에서도불충분함을알수있어이에대해추가보충할수있는가이드라인확립이필요할것으로사료된다. 점점노인인구가늘어나고우울증의사회적문제가심각해지는실정속에서 25), 노인이대부분인알츠하이머병, 파킨슨병또는혈관성치매와같은신경계질환자들의우울증약물치료가개선되기를바라며약사의입장에서우울증약물치료에대해평가했다. 아직해결되지않은치료상의문제들이향후의사와약사모두의충분한연구를통해해결될것을기대한다. 론 감사의말씀 이논문은 2012년도정부 ( 교육과학기술부 ) 의재원으로한국연구재단의지원을받아수행된기초연구사업임 ( ). 참고문헌 1. 이민식. 우울증과자살, 현대사회문화연구소, 2000; 247: Murray AR. Diagnosis and Treatment of Depression Comorbid with Neurologic Disorders. The American Journal of Medicine 2008; 121: S Lyketos CG, Olin J. Depression in Alzheimer's Disease: Overview and Treatment. Society of Biological Psychiatry 2002; Brandt-Christensen M, Lopez AG, Nilsson FM, et al., Parkinson s disease and antidepressant drug treatment-a case-register Study. Parkinsonism and Related Disorders 2007; 13: 오병훈. 치매의행동 정신증상진단및관리 Journal of Korean Medical Association 2009; 52(11): Riedel O, Klotsche J, Spottke A, et al., Frequency of dementia, depression, and other neuropsychiatric symptoms in 1,449 outpatients with Parkinson s disease. Journal of Neurology 2010; 257: 고성범, 박건우, 이대희. 우울증을보인급성뇌졸중환자의임상적특징. 대한신경과학회지 1996; 14(2): 김영성. 노인우울증에있어서약물치료의 Guideline. 가정의학회지 2004; 25(11): S 민성길, 이호석, 정상섭. 파킨슨환자에서보는우울증. Journal of Korean Neuropsychiatry Association 1993; 32(2): 이준홍, 이명식, 손영호등. 특발성파킨슨증에서우울증의빈도와그에영향을미치는임상요소들. 대한신경과학회지 1995; 13(3): Kanner AM. Should neurologists be trained to recognize and treat comorbid depression of neurologic disorders? Yes. Epilepsy & Behavior 2005; 6: Meco G, Bernardi S. Antidepressant use in treatment of psychosis with comorbid depression in Parkinson's disease. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2007; 31: Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al., An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al., Development and Validation of a Geriatric Depression Screening Scale. A Preliminary Report. Journal of Psychiatric Research ; 17(1): Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, et al., Cornell Scale for Depression in dementia. Biological Psychiatry 1998; 23: Pei-Hao Chen, Shih-Jung Cheng. Depression in Parkinson Disease: Current Understanding and Treatment. International Jeornal of Gerontology 2008; 2(4): McDonald WM, Richard IH, DeLong MR. Prevalence, Etiology, and Treatment of Depression in Parkinson s Disease. Biological Psychiatry 2003; 54: Sawabini KA, Watts RL. Treatment of depression in Parkinson's disease. Parkinsonism and Related Disorders 2004; 10: S Riedel O, Klotsche J, Spottke A, et al., Frequency and treatment of depressive symptoms in a Parkinson's disease registry. Parkinsonism and Related Disorders 2008; 14:

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012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar