한국형우울장애약물치료지침서 2012 한국형우울장애약물치료알고리듬실무위원회 대한우울 조울병학회, 대한정신약물학회

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1 한국형우울장애약물치료지침서 2012 한국형우울장애약물치료알고리듬실무위원회 한국형우울장애약물치료지침서 2012 한국형우울장애약물치료알고리듬실무위원회 한국형우울장애 약물치료지침서 2012 한국형우울장애약물치료알고리듬실무위원회 Korean Medication Algorithm Project for Depressive Disorder KMAP-DD 2012 대한우울 조울병학회, 대한정신약물학회

2 한국형우울장애약물치료지침서 2012 한국형우울장애약물치료알고리듬실무위원회 대한우울 조울병학회, 대한정신약물학회

3 한국형우울장애약물치료지침 목 차 서문 한국형우울장애약물치료알고리듬프로젝트개발원칙 한국형우울장애약물치료알고리듬 2012 실무위원회 I. 연구배경 II. 연구방법 III. 연구결과요약 IV. 고찰 V. 결론 VI. 약물치료알고리듬그림 VII. 우울장애약물치료치침 우울장애약물치료지침목록 A. 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애 B. 정신병적양상을동반한주요우울장애 C. 유지 / 지속치료의전략 D. 기분부전장애와우울장애의임상아형에따른약물치료 E. 소아, 청소년, 노인, 여성우울증의치료 F. 특정상황에서의항우울제선택 G. 비약물적인생물학적치료법 VIII. 조사결과 IX. 부록 목차 3

4 한국형우울장애약물치료지침 서 문 서문 5

5 KMAP-DD 2012 년한국형우울장애약물치료알고리듬 민경준 6 서문

6 한국형우울장애약물치료지침 한국형우울장애약물치료알고리듬프로젝트개발원칙 - 1. 증상개선과삶의질향상을우선적으로지향한다. 2. 알고리듬이임상의의자율적인판단을구속하지않는다. 3. 향후지속적으로개정을한다. 4. 치료환경이바뀌어도일관된치료를받을수있어야한다. KMAP-DD 의원칙 7

7 KMAP-DD 한국형우울장애약물치료알고리듬 2012 실무위원회 위원장 ( 중앙의대 ) 간사 ( 건국의대 ) 실무위원 ( 무순 ) ( 인제의대 ) ( 가톨릭의대 ) ( 가톨릭의대 ) ( 가톨릭의대 ) ( 국립서울병원 ) ( 인제의대 ) ( 남원성일병원 ) ( 가톨릭의대 ) ( 신세계병원 ) ( 울산의대 ) ( 한림의대 ) 8 한국형우울장애약물치료알고리듬 2012 실무위원회

8 한국형우울장애약물치료지침 I. 연구배경 연구배경 9

9 KMAP-DD II. 연구방법 1. 치료지침의개발방법 1) 개요 년 개정작업에서는 기본적은 틀은 년도와 동일하게 진행하였다 그런 틀 하에서 년도에 비하여 년 개정에서는 우울증의 아형과 신체질환 동반시의 우울증 뿐만 아니라 등 새로운 비생물학적인 치료법 등에 대하여 더 세분하여 조사하였다 년과의 조사 결과의 원활한 비교를 위하여 년 지침서 제작 방식을 따라서 이번에도 전문가의 의견을 중심으로 결과를 분석하고 실무위원의 의견을 반영하는 방식을 취하였다 그리고 지난 연구와 마찬가지로 약물치료 알고리듬 개정이라는 점에 집중하기 위하여 심리사회적 치료와 면담이나 평가도구를 이용한 우울증의 평가부분은 생략하기로 하였다 치료전략 및 약물선택의 적합성을 평가하기 위해서 년에서 이용된 의 점 척도수정판을 사용하였다 총 명의 검토위원에게 설문지를 발송하였으며 이중 명 이 응답을 하였다 각 선택항목에 대한 합의는 χ 검정 χ 을 시행하여 점수가 무작위 분포를 하지 않는 것 으로 정의하였다 우리는 각 선택 항목 평균 점수의 신뢰구간 에 근거하여 각 선택 항목을 차 선호하는 선택 차 대체 선택 차 선택 의 가지 범주로 구분하였다 이 신뢰구간을 근거하여 주요 임상 상황에서 선호하는 치료전략을 보여주는 지침표 를 만들었다 이것을 토대로 하여 논란의 여지가 있는 부분에 대해 검토위원회에서 토의를 하였으며 최종 결정은 우울장애 약물치료 알고리듬 실무위원회에서 하였다 이 지침표를 기본으로 하고 연구결과에 의한 근거를 반영하여 우울장애의 다양한 임상유형에 대한 치료지침서인 한국형 우울장애 약물치료 지침서 를 완성하였다 2) 설문지제작 년에 사용하였던 설문지를 근간으로 하였다 그러나 설문지의 분량을 최소화하기 위하여 경도와 중등도 중증 우울증으로 분류했던 것을 경도 및 중등도 중증의 가지로 분류하였다 그리고 이전에 포함되었던 각 항우울제의 용량과 치료기간에 대한 질문은 이번 연구에서는 삭제하였다 새롭게 추가된 부분은 신체 질환을 동반한 우울증에서의 항우울제의 선택을 추가하였다 소아와 청소년 노인 임신과 출산과 관련된 우울증 등은 이전 연구에 비하여 세분화하여 질문하였다 그리고 비약물적인 생물학적 치료법으로 전기충격요법 만 질문했던 년에 비하여 이번 조사에서는 경두개 자기자극요법 광치료 영양요법 수면박탈 미주신경자극술 심부뇌자극술 등에 대해서도 질문하였다 10 연구방법

10 한국형우울장애약물치료지침 3) 평가척도검토위원들의 의견 일치도를 조사하기 위해 1 부터 9까지의 점 척도를 사용하여 각 치료선택의 적절성을 평가하도록 제작하였으며 약물의 사용기간이나 약물 교체 횟수 등은 평가자들이 직접 기술하게 구성하였다 우리는 평가자들이 각 항목에 대해 평가를 할 때 현실을 고려하기 보다는 이상적이고 바람직한 선택을 하도록 설문지에 명시하였고 사용 경험이 없거나 잘 알고 있지 못하는 항목에 대해서는 q에 표시하게 하였다 그림 에 제시한대로 상세한 사용 례와 함께 검토위원들에게 평가 척도를 제공하였다 1. 주요우울장애의경도삽화 : 초기약물치료전략. 정신병적양상이없는주요우울장애의경도삽화를보이는환자에게약물치료를시행할경우, 초기약물치료전략으로서다음각항목들의적절성에대해평가해주십시오. 평가항목 1 항우울제단독치료 2 비정형항정신병약물단독치료 3 정형항정신병약물단독치료 평가척도 q q q q 매우부적절함 평가척도 q 매우적절함 9 = 매우적절함 : 이방법이 treatment of choice 임 7-8 = 대개적절함 : 자주일차선택으로사용함 4-6 = 확실하지않음 : 때때로이차선택으로사용함 ( 예로, 환자나가족이선호하는경우, 혹은일차선택방법이비효율적이거나사용할수없는경우, 적합하지않은경우 ) 2-3 = 대개부적절함 : 거의사용하지않는치료방법임 1 = 매우부적절함 : 전혀사용하지않는치료방법임 q = 경험이없어서대답할수없음 그림 1. 설문지답변작성예. 4) 검토위원회의구성국내에서 우울장애에 대한 임상 경험이 풍부하고 학문적 성취가 많은 정신과 전문의 명을 우선 선정하여 검토위원회를 구성하였다 여러 진료상황을 포괄하기 위해 대학병원과 종합병원 소속이 명 정신과 전문병원 소속이 명 개원의가 명이었고 명 이 설문에 답하였다 설문지를 회신한 위원들에게는 소정의 사례금을 지불하였다 5) 평가척도점수의자료분석각각의 선택 항목에 대하여 우선 개의 범주 사이에 분포의 차이가 있는지를 χ 검정을 통해 알아봄으로써 의견의 일치도 유무를 결정하였다 그 다음으로는 평균과 신뢰도 구간을 계산하였다 차 차 선택의 등급은 각 문항의 신뢰구간의 가장 낮은 경계선에 근거하여 결정하였다 차 선택은 연구방법 11

11 KMAP-DD 신뢰구간의 가장 낮은 경계선 점수가 이상인 경우로 정하였으며 신뢰구간의 범위가 에서 에 해당하 는 경우는 차 선택으로 하였다 이하는 차 선택으로 하였다 차 범주 안에 있으면서 검토위원의 이상 이 점으로 평가한 항목은 최우선 치료 로 정하였다 6) 설문조사결과의표시각 문항의 결과들은 그림 와 같이 그래프로 표시하였다 각 치료 선택에 대한 신뢰도 구간 - 이 수평막대로 표시되었으며 항목별 반응비율이 그림 의 우측에 표 형식으로 제시되었다 전체 결과는 지침서 뒷 부분에 나오는 조사 결과 쪽 이후 에서 볼 수 있다 항우울제단독치료 * 8.3(1.0) 항우울제 + 항우울제 4.9(2.1) 항우울제 + 비정형항정신병약물 4.3(2.1) 비정형항정신병약물단독치료 3.4(1.7) 기분조절제단독치료 3.3(1.6) 항우울제 + 정형항정신병약물 8.8(0.5) 전기경련요법 2.0(1.5) 정형항정신병약물단독치료 1.5(0.7) 그림 2. 조사결과그래프의예시. 7) 약물명표기이후에 기술되는 항우울제의 표기에 있어 선택적 세로토닌 재흡수 차단제 계열 약물들은 로 삼환계 항우울제 약물들은 로 통일하여 표기하였고 동일 계열내의 특정약물을 표시해야 할 경우 일반명으로 표기하였다 8) 평가 (The Ratings) 차 치료 는 표에 로 표시되며 설문에 대한 검토위원들의 응답이 통계적으로 응집되어 있으면서 평가가 상위로 나타난 치료 선택이다 이들 선택은 검토위원들이 보기에 주어진 상황에서 적절한 치료들이다 최우선 치료 는 표에 * 로 표시되며 차 치료 중 가장 강력히 권고되는 것으로서 검토위원들의 절반 이상이 로 평가한 것이다 12 연구방법

12 한국형우울장애약물치료지침 차 치료 는 차로 선택한 치료를 유지할 수 없거나 반응이 없는 환자들에 대해 적절한 치료이다 마찬가지로 차 치료가 특정 환자에서 적당하지 않다고 여겨지는 경우 예를 들면 이전 치료에 적절한 반응이 없었던 경우 약물의 용량 조절이 불편한 경우 부작용 일반적인 의학적 금기 약물간의 상호작용이 예견되는 경우 또는 검토위원들이 차 치료에 대해 동의를 하지 않는 경우 에 초기 치료로 사용될 수 있다 선호도 평균 점수가 이하인 경우를 차 선택으로 하였으며 임상적으로 가장 부적절한 선택을 의미한다 어떤 문항에서는 차 치료는 없고 차 치료가 주류를 이루기도 하는데 이런 경우는 검토위원들 사이에 차 치료 선택에 대한 의견일치가 부족한 경우들이다 컨센서스 없음 검토위원 사이에 의견의 일치가 분명하지 않은 항목을 찾아보기 위해 χ 검정법을 이용하여 각 문항의 반응 분포를 조사하였는데 반응항목이 개 범주에 걸쳐 무작위로 분포되어 χ 값의 유의성이 보다 큰 경우 해당항목을 표시할 때 표에는 항목 이름을 이탤릭체 로 표기하고 그래프에서 신뢰구간은 로 표시하였다 이에 해당되는 경우는 검토위원의 의견분포가 비교적 고르게 분포되어 의견일치가 분명하지 않다는 것을 시사한다 2. 치료지침및알고리듬의제작치료지침 및 알고리듬의 제작 설문조사의 결과를 분석하여 앞에서 언급한 범주에 따라 치료법들에 대한 평가를 한 후 다음 단계는 이러한 치료의 권장내용을 사용하기 편한 치료 지침으로 변환시키는 것이다 저자들은 조사 결과에 따라 우울장애의 다양한 임상 상황에 대한 약물치료 전략을 차 선택 선호하는 선택 - 과 차 선택 의 단계로 구분하였다 차 선택은 일반적으로 차 치료전략 범주에 들어가도록 하였다 동일한 수준에 여러 가지 치료법이 해당될 때에는 평균 점수의 순으로 나열하였다 이런 방법으로 주요 임상 상황에서 선호하는 치료전략을 보여주는 지침표 를 만들었다 이를 토대로 하면서 기타 논란의 여지가 있는 부분에 대해서는 검토위원회에서 재차 토의를 하였으며 최종 결정은 실무위원회에서 결정하였다 연구방법 13

13 KMAP-DD III. 연구결과요약 설문조사에의한전체자료의분석결과는이책의뒷부분 63쪽이후에제시되어있다. 이를토대로저자들이작성한치료지침은 28쪽부터 62쪽에걸쳐제시하였다. 그리고이치료지침을참고로하여실무위원회에서최종결정한알고리듬을 26쪽에그림으로정리하였다. 2012년도한국형우울장애약물치료조사결과를요약하면다음과같다. 1. 주요우울장애삽화의심각도에따른초기치료전략 1) 정신벽적양상을동반하지않은주요우울장애치료전략경도및중등도삽화에대하여항우울제단독이 1차치료이자동시에최우선치료였으며, 중증삽화에대해서는항우울제단독치료가 1차치료전략이었다. 이때의초기항우울제로경도및중등도삽화에서는 fluvoxamine 을제외한 SSRI 약물들과 milnacipran 을제외한 SNRI 약물들, mirtazapine 을 1차로선호하였다. 중증삽화에서는 fluvoxamine 과 fluoxetine 을제외한 SSRI 약물들과 milnacipran 을제외한 SNRI 약물, 그리고 mirtazapine 이 1차로선호되었다. 그밖에 TCA와 bupropion 등대부분의약물들은 2차로선호되었다. 정신병적양상이없는주요우울장애의각삽화에대한초기치료에거의반응이없는경우에다음전략으로다른항우울제로교체하거나다른항우울제를추가하는것을 1차전략으로고려하였다. 이러한전략변화에도반응이부적절하면그다음으로비정형항정신병약물을추가하거나항경련제, lithium, buspirone, pindolol, psychostimulant, thyroid hormone(t3) 등의강화약물을추가하는것을고려하는것으로나타났다. 2) 정신병적양상을동반한주요우울장애의치료전략초기치료전략으로항우울제와비정형항정신병약물의병합치료가 1차선택이면서동시에최우선선택이었다. 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료에반응이불충분한경우에는, 2차치료전략으로다른항우울제로교체하거나추가하는전략또는다른비정형항정신병약물로교체하는전략을선호하였다. 3차치료전략을살펴보면 2차치료전략에서어떤치료를선택했느냐에따라 3차치료전략선택에차이가있었다. 즉, 다른항우울제로교체한후에도치료반응이불충분한경우에는, 다른항우울제를추가하거나다른비정형항정신병약물로교체또는추가하는전략을선호하였다. 다른항우울제를추가한후에도치료반응이불충분한경우에는, 다른비정형항정신병약물로교체또는추가하거나다른항우울제로교체하는전략을선호하였다. 그리고다른비정형항정신병약물로교체한후에도치료반응이불충분한경우에는, 다른항우울제를추가하거나다른비정형항정신병약물로교체또는다른항우울제로교체하는전략을선호하였다. 항우울제를선택할때는 mirtazapine, (es)citalopram, venlafaxine, paroxetine, sertraline, duloxetine, fluoxetine 순으로선호하였다. 항정신병약물에대한선호도를조사한결과 quetiapine, aripiprazole, olanzapine, risperidone 을 1차로선택하였으며 amisulpride, ziprasidone, blonanserine, lodopine, 정형항정신병약물, clozapine은 2차약물로선택하였다. 14 연구결과요약

14 한국형우울장애약물치료지침 표 1. 우울증의심한정도에따른초기치료전략 임상삽화 1차 2차 정신병적양상이없는경도및중등도삽화 항우울제단독 * 항우울제 + 항우울제 항우울제 + 비정형항정신병약물 정신병적양상이없는중증삽화 항우울제단독 항우울제 + 비정형항정신병약물 항우울제 + 항우울제 전기경련요법 비정형항정신병약물단독치료 정신병적양상을동반한중증삽화 항우울제 + 비정형항정신병약물 * 항우울제 + 정형항정신병약물 비정형항정신병약물단독치료 전기경련요법 항우울제 + 항우울제 항우울제단독치료 * : 최우선치료 2. 임상아형에따른치료전략 1) 기분부전장애 초기치료전략으로항우울제단독치료를 1 차및최우선치료서권장했으며, fluvoxamine 을제외한 SSRI [(es)citalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine], SNRI, mirtazapine 을 1 차약물로선택하였다. 2) 각아형별항우울제의선택멜랑꼴리아양상의치료로 fluvoxamine 을제외한 SSRI[(Es)citalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine], SNRI, mirtazapine을 1차약물로, 2차약물로 TCA, fluvoxamine, bupropion, tianeptine, moclobemide을선택하였다. 비정형양상과계절성양상의치료로는멜랑꼴리아양상에서의약물선택과거의동일했으며단, 멜랑꼴리아양상에서 2차였던 bupropion 을 1차약물로선택한것만이차이점이다. 3) 소우울장애 (Minor depressive disorder) 67% 의전문가는약물치료가필요하다고하였으며 33% 는필요하지않다고하였다. 유지치료기간은 77% 의전문가가주요우울장애에서일반적으로권고되는유지치료기간보다짧아도된다고답하였다. 3. 유지기치료전략정신병적양상을동반한주요우울장애환자에게항우울제와항정신병약물을사용하여증상이관해된경우사용하던항우울제를얼마간유지할것인지질문하였다. 우울증상을보인삽화에따라유지기간에차이를보였는데, 첫삽화인경우최소 19.4 주에서최대 43.2 주를사용하겠다는의견이대다수였으며 (93.3%), 치료를계속유지하겠다는의견이 6.7% 였다. 2회의우울삽화를보인경우는최소 41.9 주에서최대 82.3주를사용하겠다는의견이대다수였고 (80.0%), 계속유지하겠다는의견이 20.0% 였다. 3회이상의우울삽화를보인경우 연구결과요약 15

15 KMAP-DD 에는부정기간계속유지하겠다는의견이대다수였다 (83.6%). 사용하던항정신병약물에대한결과는첫삽화인경우에는최소 15.0 주에서최대 33.5주까지사용하겠다는의견이대다수였으며 (86.7%), 바로끊겠다는의견이 10.0%, 계속유지하겠다는의견이 3.3% 였다. 두번째삽화인경우에는최소 25.7 주에서최대 58.3주까지사용하겠다는의견이대다수였고 (78.3%), 계속유지하겠다는의견이 16.7% 였으며, 바로끊겠다는의견은 5.0% 에불과하였다. 3회이상의삽화를보인경우에는부정기간계속유지하겠다는의견이다수를차지했다 (63.4%). 요약하면, 2회의삽화까지는사용하던항우울제와항정신병약물을일정기간사용후중단하기를선호했지만, 3회이상의삽화에서는계속유지하겠다는의견이대다수였다. 유지치료시용량에대해서는사용하던항우울제는급성기용량의 75% 수준으로유지하겠다는전략이가장선호되었으며, 항정신병약물은급성기용량의 50% 를유지하겠다는전략이가장선호되었지만 2차전략이었다. 4. Special population 에서의우울증치료전략 1) 소아청소년우울 경도및중등도그리고정신병적양상의유무에관계없이중증의삽화모두에서항우울제단독치료를 1 차 치료전략으로권장하였다. 2) 노인경도및중등도와정신병적양상이없는중증삽화에서항우울제단독치료를 1차치료로선택하였지만, 정신병적양상을동반한중증삽화에서는항우울제와비정형항정신병약물의병합치료를 1차전략으로권장하였다. 이때, 경도및중등도와정신병적증상의동반여부에관계없이중증삽화에서동일하게 1차약물로 (es)citalopram, sertraline, paroxetine, SNRI, mirtazapine 을, 2차약물로 TCA, fluoxetine, fluvoxamine, bupropion, tianeptine, moclobemide 를선택하였다. 3) 여성월경전불쾌기분장애의약물치료전략으로항우울제단독치료를 1차치료로권장하였으며, 2차치료로는항불안제단독치료, 기분조절제단독치료, 기타 ( 경구피임약, 갑상선제재, 정신자극제, NSAIDS, 이뇨제, 영양제등 ) 가선택되었다. 이때 1차약물로 (es)citalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline, duloxetine, venlafaxine 을권장하였다. 산후우울증경도및중등도삽화의약물치료전략으로항우울제단독치료를 1차치료로, 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료, 기분조절제단독치료, 기분조절제와비정형항정신병약물의병합치료, 항우울제와 estrogen의병합치료, 비정형항정신병약물의단독치료를 2차치료로선택하였다. 정신병적양상이없는중증삽화의산후우울증에서항우울제단독치료, 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료를 1차치료로권장하였다. 16 연구결과요약

16 한국형우울장애약물치료지침 표 2. Special population 에서의치료전략 1 차전략 2 차전략 소아청소년 경도및중등도 항우울제단독치료 항우울제 + 항우울제기분조절제단독치료항우울제 + 비정형항정신병약물비정형항정신병약물단독치료 정신병적양상이없는중증 항우울제단독치료 항우울제 + 항우울제항우울제 + 비정형항정신병약물비정형항정신병약물단독치료기분조절제단독치료 정신병적양상을동반한중증 항우울제 + 비정형항정신병약물 * 항우울제단독치료비정형항정신병약물단독치료항우울제 + 항우울제항우울제 + 정형항정신병약물전기경련요법기분조절제단독치료 노인 경도및중등도 항우울제단독치료 * 항우울제 + 비정형항정신병약물항우울제 + 항우울제기분조절제단독치료비정형항정신병약물단독치료 정신병적양상이없는중증 항우울제단독치료 항우울제 + 비정형항정신병약물항우울제 + 항우울제비정형항정신병약물단독치료전기경련요법기분조절제단독치료 정신병적양상을동반한중증 항우울제 + 비정형항정신병약물 * 항우울제단독치료비정형항정신병약물단독치료전기경련요법항우울제 + 항우울제항우울제 + 정형항정신병약물기분조절제단독치료 여성 월경전불쾌기분장애 항우울제 항불안제 기분조절제 기타 경도및중등도의산후우울증 항우울제단독치료 항우울제 + 비정형항정신병약물기분조절제단독치료기분조절제 + 빈정형항정신병약물항우울제 +estrogen 비정형항정신병약물단독치료 정신병적양상이없는중증산후우울증 정신병적양상을동반한중증산후우울증 * : 최우선치료, 이탤릭체 : No consensus 항우울제단독치료항우울제 + 비정형항정신병약물 항우울제 + 비정형항정신병약물 * 기분조절제 + 비정형항정신병약물 기분조절제 + 비정형항정신병약물기분조절제단독치료비정형항정신병약물단독치료항우울제 +estrogen 전기경련요법 비정형항정신병약물단독치료항우울제단독치료전기경련요법기분조절제단독치료항우울제 +estrogen 연구결과요약 17

17 KMAP-DD 5. 특정상황에서의항우울제선택 1) 부작용을고려한항우울제선택성기능장애의부작용이우려될경우 bupropion 을 1차선택약물로꼽았고, mirtazapine 은 2차선택약물로선택하였다. 졸리움이나진정작용이가장약한약물로는 bupropion 을 1차선택약물로, (es)citalopram 과 fluoxetine 을 2차선택약물로선택하였다. 체중증가가적은약물로 bupropion-fluoxetine-(es)citalopram 순이었으며, 수면장애를고려할때에는 mirtazapine-trazodone-paroxetine 순으로선호하였다. 소화기장애 ( 오심 / 구토 ) 의부작용이우려되는상황에서는 mirtazapine을가장선호하였다. 항콜린성부작용에대해서는 (es)citalopram-bupropion-sertraline 순으로선호하였다. 2) 안정성을고려한항우울제선택 고혈압, 저혈압, 간질, 부정맥등의위험성이가장작은약물로 (es)citalopram 이선택되었고, 세로토닌증후 군에서는 bupropion 을, 자살사고증가에서는 mirtazapine 을권장하였다. 3) 신체질환이공존하는경우의항우울제선택 당뇨또는갑상선, 간, 신장질환이공존하는경우에 (es)citalopram 을가장선호하였으며, 2 차약물로 sertaline 을권장하였다. 6. 비약물적인기타생물학적치료 1) 전기충격요법 (ECT) 중증의주요우울장애의급성자살위험을가진환자에서전기경련요법을고려해야할첫번째적응증으로권장하였다. ECT의국내현황을조사한결과, 84.4%(38/45) 의전문가들이우울증치료에 ECT를고려하고있었다. 그러나현실적인여건상시행하지못하는경우가 46%(28/50) 이고, ECT를시행하고있는경우가 53%(28/53) 이었다. ECT를시행하는경우 1년에평균 6.2명을시행하였고, 환자 1명에대해서는 1주일에 3회씩총 10회를시행하였다. 2) 경두개자기자극술 (TMS) TMS에대해 1차전략으로는사용하지않았으며, 정신병적양상이없는중증의주요우울장애에서두가지항우울제를적절히사용했음에도반응을보이지않는환자와, 약물치료에반응을보이지않는중등도삽화의주요우울장애환자에게 2차전략이었다. 응답자의 78.6%(33/42) 가 TMS를고려하고있었다. 그러나현실적인여건상시행하지못하는경우가 76% (35/46) 이고, TMS를시행하고있는경우가 32%(14/44) 이었다. 18 연구결과요약

18 한국형우울장애약물치료지침 3) 치료저항성우울장애에대한보완적혹은새로운치료법 광치료가가장선호도가높았지만, 오메가 3 등의영양요법, 수면박탈, 미주신경자극술 (VNS), 심부뇌자 극술 (DBS) 을포함하는새로운치료법들모두를 2 차전략으로권장하였다. 연구결과요약 19

19 KMAP-DD Ⅳ. 고찰 1. 주요우울장애치료전략 1) 초기약물치료전략 2) 유지기치료전략 - 20 고찰

20 한국형우울장애약물치료지침 2. 항우울제또는항정신병약물사용기간과단독치료횟수 3. 약물의선택 : 항우울제, 항정신병약물 고찰 21

21 KMAP-DD 임상아형에따른치료전략 - 5. Special population 에서의우울증치료전략 1) 소아청소년 2) 노인 22 고찰

22 한국형우울장애약물치료지침 3) 여성 - 6. 비약물적인기타생물학적치료 7. KMAP-DD 2012의제한점과강점 고찰 23

23 KMAP-DD 24 고찰

24 한국형우울장애약물치료지침 V. 결론 결론 25

25 KMAP-DD VI. 알고리듬그림 26 알고리듬그림

26 한국형우울장애약물치료지침서 2012 VII. 우울장애약물치료지침

27 한국형우울장애약물치료지침 우울장애약물치료지침목록 A. 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애 B. 정신병적양상을동반한중증주요우울장애 C. 유지 / 지속치료의전략 D. 기분부전장애와우울장애의임상아형에따른약물치료 E. 소아, 청소년, 노인, 여성우울증의치료 F. 특정상황에서의항우울제선택 G. 비약물적인생물학적치료법 우울증약물치료지침목록 29

28 KMAP-DD A. 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애 치료지침 1 : [1 차전략 ] 정신병적양상을동반하지않은주요우울삽화의초기치료 1) 치료방법의선택정신병적양상을동반하지않은주요우울삽화의초기치료에대해서는경도및중등도삽화일경우항우울제단독치료가 1차선택이었고선호도가매우높아최우선치료로선정했다. 그밖의방법들은선호도가높지않았다. 중증삽화일경우에도초기치료로는항우울제단독치료가 1차선택이었다. 그밖에항우울제 + 항우울제와항우울제 + 비정형항정신병약물이 2차선택가운데상위에자리했다. 전반적으로경도와중등도삽화에서는항우울제단독치료만을주로선택하는경향이었고, 증상이심한중증삽화에서는항우울제단독치료이외에 2개의항우울제혹은항우울제와비정형항정신병약물의병합치료에대한선호도가다른경우에비해높음을알수있었다. 임상삽화 1 차선택 2 차선택 경도및중등도삽화 항우울제단독 * 항우울제 + 항우울제 항우울제 + 비정형항정신병약물 중증삽화 항우울제단독 항우울제 + 비정형항정신병약물항우울제 + 항우울제전기경련요법비정형항정신병약물단독치료 질문 1, 2 * : 최우선선택 KMAP-DD 2006와의비교초기치료의경우항우울제단독치료로시작한다는점은 2006년의지침서와같다. 그러나본지침서에서는경도와중등도삽화를합치고중증삽화와구분하여질문했다. 그결과모든경우에서항우울제단독치료가 1차선택이었지만경도및중등도삽화에서는뚜렷한 2차선택이없었던반면, 중증삽화에서는항우울제 + 비정형항정신병약물과항우울제 + 항우울제의선호도가높았다. 또한 2006년도의평가항목에는항우울제 + 강화약물의항목이있어중증삽화의상위 2차선택에포함되었으나 2012 년도의평가항목에는이항목이삭제되었다. 중증삽화의 2차선택으로서비정형항정신병약물단독치료가꼽혀우울증치료에있어이약물의비중증가를보여준다. 2) 항우울제의선택경도및중등도삽화에서는 fluvoxamine 을제외한 SSRI 약물들과 milnacipran 을제외한 SNRI 약물들, 그리고 mirtazapine이 1차로선호하는약물로나타났다. 중증삽화에서는 fluvoxamine 과 fluoxetine 을제외한 SSRI 약물들과 milnacipran 을제외한 SNRI 약물, 그리고 mirtazapine 을 1차로선호했다. 그밖에 TCA 30 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애

29 한국형우울장애약물치료지침 와 bupropion 등대부분의약물들은 2차로선호했다. SSRI 약물가운데유일하게 fluvoxamine 이삽화의중증도와무관하게 2차선택약물이었으며, 경도및중등도삽화에서 1차선택약물이었던 fluoxetine 이중증삽화에서는 2차선택약물로밀려났다. SNRI 약물가운데 milnacipran 역시경도및중등도삽화에서는 1차선택약물이었으나중증삽화에서 2차선택약물로선호도가낮았다. 임상삽화 1 차선택 2 차선택 경도및중등도삽화 중증삽화 질문 3 이탤릭체 : 컨센서스없음 (Es)citalopram Sertraline Paroxetine Duloxetine Mirtazapine Venlafaxine Fluoxetine Milnacipran Venlafaxine Mirtazapine (Es)citalopram Paroxetine Sertraline Duloxetine Bupropion Fluvoxamine Tianeptine Moclobemide Agomelatine Amitriptyline Nortriptyline Trazodone Imipramine Clomipramine Fluoxetine Milnacipran Bupropion Fluvoxamine Moclobemide Agomelatine Imipramine Nortriptyline Tianeptine Clomipramine Trazodone KMAP-DD 2006과의비교 SSRI 약물과 venlafaxine, mirtazapine 을선호한다는것은변함이없었으나본지침서에서는 SSRI 약물들을세분화하여질문한결과 fluvoxamine, fluoxetine 의선호도가비교적낮은것을알수있었다. 2006년에도선호하는 SSRI 약물의순서가 citalopram(41.7%), paroxetine(28.3%), sertraline(21.7%), fluoxetine(6.7%), fluvoxamine(1.7%) 순이었다. Milnacipran의경우 2006년도에는경도및중등도삽화에서도 2차선택약물이었으나 2012년에는 1차선택약물로올라섰다. 그리고 2006년도에국내에출시되지않았던 duloxetine 을이번에경도및중등도, 중증삽화모두에서 1차선택약물로선정했다. 그밖의약물들은순위에변화가없었다. 3) 1차로선택한항우울제의효과를기다려보는기간첫번째치료약물로선택한항우울제의단독치료에불만족스러운반응을보일경우치료전략을바꾸기전에얼마나기다리는지에대한질문에서검토위원들은최소 3.2주, 최대 7.4 주정도효과가나타나기를기다려본다고답변했다 ( 질문 4). 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애 31

30 KMAP-DD KMAP-DD 2006와의비교 2006년의지침에서는항우울제의적정용량에불충분한반응을보이는경우최소 3.3주, 최대 6.1주를기다려보고, 최고용량에불충분한반응을보이는경우에는최소 2.9주, 최대 4.9주를기다려본다고했다. 본지침서는용량에따른유지기간을구분하지는않았다. 치료지침 2 : [2 차전략 ] 초기치료에치료반응이불충분한경우의치료전략 1) 2차치료전략의선택초기치료에반응이좋지않은경우다른치료방법을선택해야할필요가있다. 초기치료에거의반응이없는경우에검토위원들은다른항우울제로교체하거나다른항우울제를추가하는것을 1차전략으로고려했다. 그다음으로비정형항정신병약물을추가하거나항경련제, lithium, buspirone, pindolol, psychostimulant, thyroid hormone(t3) 등의강화약물을추가하는것을고려하는것으로나타났다. 초기치료에부분적인반응만을보인경우에는다른항우울제를추가하거나비정형항정신병약물을추가하는것이 1차전략으로선택했다. 다른항우울제로교체하는것과강화약물을추가하는것은 2차전략이었다. 여기서초기치료에전혀반응이없는경우와부분적인반응이있는경우다른전략을선호하는것을볼수있었는데, 전혀반응이없는경우는항우울제를교체하거나다른항우울제를추가하는쪽으로, 부분적인반응이있는경우에는다른항우울제나비정형항정신병약물을추가하는쪽으로전략을세우는것을알수있었다. 치료반응을거의보이지않았을경우 부분적인치료반응을보이는경우 질문 6 1 차선택 2 차선택 다른항우울제로교체다른항우울제를추가 다른항우울제를추가비정형항정신병약물을추가 비정형항정신병약물을추가강화약물을추가 강화약물을추가다른항우울제로교체 KMAP-DD 2006과의비교 2006년의지침에서도 1차전략은유사했다. 다만 2006년에는초기치료에부분적반응이있을경우에는 1차전략으로, 전혀반응이없는경우에는상위 2차전략으로강화약물추가를선택했으며, 비정형항정신병약물은모든경우에서하위 2차전략에속했다. 그러나본지침에서는치료에부분적인반응을보이는경우비정형항정신병약물추가가 1차전략으로올라섰고, 전혀반응이없는경우에도강화약물추가보다선호도가높은 2차전략이었다. 강화약물추가는모든경우 2차전략으로내려섰다. 이는최근비정형항정신병약물의항우울효과가계속보고됨에따른결과로추정된다. 2) 초기선택약물에서항우울제를교체하는경우 초기치료에반응이좋지않아서다른항우울제로교체할때는어떤항우울제를선택할것인지질문했다. 먼저초기에 SSRI 약물을사용하고있었을때에는 SNRI 약물과 mirtazapine 을 1 차교체약물로선호했 32 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애

31 한국형우울장애약물치료지침 다. 그다음으로 SSRI 약물내에서다른약으로교체, bupropion, TCA 약물, tianeptine 을 2차교체약물로선택했다. 2차교체약물가운데는 bupropion 과 SSRI 약물내에서의다른약으로교체선호도가높았다. SNRI 약물을사용하고있었을때에는 SSRI 약물과 mirtazapine 을 1차교체약물로선호했다. 그다음으로 SNRI 약물내에서다른약으로내에서교체, bupropion, TCA 약물, tianeptine 을 2차교체약물로선택했다. 2차교체약물가운데는 bupropion 과 SNRI 약물내에서의다른약으로교체하는선호도가높았다. TCA 약물을사용하고있었을때에는 SSRI 약물과 SNRI 약물, mirtazapine 을 1차교체약물로선호했다. 그다음으로 bupropion, tianeptine, moclobemide, TCA 약물내에서교체를 2차교체약물로선택했다. 2차교체약물가운데는 bupropion 의선호도가가장높았다. Mirtazapine 을사용하고있었을때에는 SSRI 약물, SNRI 약물을 1차교체약물로선호했다. 그다음으로 bupropion, tianeptine, TCA 약물을 2차교체약물로선택했다. 2차교체약물가운데는 bupropion 의선호도가가장높았다. Bupropion 을사용하고있었을때에는 SSRI 계열약물, SNRI 계열약물, mirtazapine 을 1차교체약물로선호했으며, 이중 SSRI 계열약물로의교체를최우선으로선정했다. 그다음으로 tianeptine, moclobemide, TCA 계열약물을 2차교체약물로선택했다. 현재사용약물 1 차교체선택 2 차교체선택 SSRI SNRI TCA Mirtazapine Bupropion 질문 7 * : 최우선선택 SNRI Mirtazapine Mirtazapine SSRI SSRI SNRI Mirtazapine SNRI SSRI SSRI* SNRI Mirtazapine 다른 SSRI Bupropion Tianeptine TCA 다른 SNRI Bupropion Tianeptine TCA Bupropion Tianeptine Moclobemide 다른 TCA Bupropion Tianeptine TCA Tianeptine TCA Moclobemide KMAP-DD 2006와의비교 2006년에는사용가능한 SNRI 약물이 venlafaxine과 milnacipran 뿐이었던관계로각각의약물을선택사항으로지정하여질문했다. SSRI 약물의 1차교체약물로는 venlafaxine, mirtazapine, 다른 SSRI 약물이, venlafaxine 의 1차교체약물로는 SSRI 약물, mirtazapine 이, TCA의 1차교체약물로는 SSRI 약물, venlafaxine, mirtazapine 이, bupropion 의 1차교체약물로는 SSRI 약물, venlafaxine, mirtazapine이, mirtazap- 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애 33

32 KMAP-DD ine의 1차교체약물로는 SSRI 약물, venlafaxine을각각선택했다. 2006년과비교하여 2012 년의지침에서는 duloxetine 이출시됨에따라 SNRI 계열약물전체를하나의그룹으로지정하여질문했다. 1차교체약물선택은 2006년과대동소이했으나 SSRI 약물의 1차교체선택이었던다른 SSRI 약물이 2차로내려가서한가지계열약물에효과가없으면다른계열로교체하는것을선호했다. 2차교체선택약물가운데상위에있었던 milnacipran 의자리를이번에는 bupropion 이차지하여선호도가상승한것을알수있었다. 3) 다른항우울제로교체하여단독치료를하는횟수초기항우울제단독치료로치료반응을보이지않는경우병합치료나강화치료를시행하기전다른항우울제로약물을교체한다고했을때, 첫번째항우울제를포함해서총몇번의단독치료를시도할것인지를묻는질문에검토위원들은경도및중등도삽화에는평균 2.1회, 중증삽화에는평균 1.6회의단독치료를시도한다고답했다 ( 질문 5). KMAP-DD 2006 와의비교 2006 년의지침에서는경도및중등도삽화에는평균 2.6 회, 중증삽화에는평균 1.9 회의단독치료를시 도한다고답해본지침서와큰차이가나지않았다. 4) 추가하는항우울제, 항정신병약물, 강화약물의종류기존항우울제에항우울제를추가하는경우어떤약물을선호하는지질문했다. SSRI 약물을사용하는중에는 SNRI 약물, bupropion, mirtazapine 이 1차추가약물로, 다른 SSRI 약물, tianeptine, trazodone, TCA 약물을 2차추가약물로선호했다. SNRI 약물을사용하는중에는 mirtazapine, SSRI 약물, bupropion 을 1차추가약물로, 다른 SNRI 약물, tianeptine, TCA 약물을 2차추가약물로선호했다. TCA 약물을사용하는중에는 SSRI 약물, SNRI 약물, bupropion, mirtazapine 을 1차추가약물로, trazodone 을 2차추가약물로선호했다. 다른 TCA 약물을추가하는것은선호하지않았다. Mirtazapine 을사용하는중에는 SSRI 약물, SNRI 약물, bupropion 을 1차추가약물로, tianeptine, trazodone, TCA 약물을 2 차추가약물로선호했다. Bupropion 을사용하는중에는 SSRI 약물, SNRI 약물, mirtazapine 이 1차추가약물로, tianeptine 을 2차추가약물로선호했으며, 이중 SSRI 약물로의교체가최우선선택이었다. 교체약물로서는 2차선택이었던 bupropion 이추가약물로서는 1차선택으로자리매김한것을알수있다. 34 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애

33 한국형우울장애약물치료지침 현재사용약물 1 차추가선택 2 차추가선택 SSRI SNRI TCA Mirtazapine Bupropion 질문 8 이탤릭체 : 컨센서스없음 * : 최우선선택 Mirtazapine Bupropion SNRI SSRI Bupropion Mirtazapine SSRI SNRI Mirtazapine Bupropion SSRI SNRI Bupropion SSRI* Mirtazapine SNRI Tianeptine 다른 SSRI Trazodone TCA 다른 SNRI Tianeptine Trazodone TCA Tianeptine Trazodone Tianeptine Trazodone TCA Tianeptine Trazodone TCA 비정형항정신병약물을병합요법으로사용하는경우에는 aripiprazole 과 quetiapine을 1차약물로, olanzapine, risperidone, ziprasidone, amisulpride, blonanserine 을 2차약물로선호했다. 2차약물가운데는 olanzapine의선호도가가장높았으며, blonanserine 은비교적선호도가낮았고컨센서스도없었다. 강화요법약물로는 lithium 과항경련제를 1차약물로, buspirone, pindolol, psychostimulant, T3을 2차약물로선호했다. 2차약물가운데는 buspirone 의선호도가가장높았으며, psychostimulant 는컨센서스를확보하지못했다. 비정형항정신병약물병합요법 강화요법 질문 9, 10 이탤릭체 : 컨센서스없음 1 차선택 2 차선택 Aripiprazole Quetiapine Lithium 항경련제 Olanzapine Risperidone Ziprasidone Amisulpride Blonanserine Buspirone T3 Psychostimulant Pindolol KMAP-DD 2006 과의비교 2006 년의지침에서는항우울제추가요법과강화요법을함께조사했고, SNRI 약물가운데는 venlafaxine 만을대상으로조사했다. SSRI 약물을사용하는중에는 bupropion 과 mirtazapine 의추가를 1 차로선호했고, 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애 35

34 KMAP-DD venlafaxine, lithium, T3를상위 2차로선호했다. TCA 약물, bupropion, mirtazapine 을사용하는중에는 SSRI 약물이나 venlafaxine 을추가하는것을 1차로선호했다. Venlafaxine 을사용하는중에는 1차로추천되는추가약물은없었고, 2차로 SSRI 약물, mirtazapine, bupropion, lithium 이상위 2차선호약물이었다. 강화약물의추가는대개 2차선택이었으며, lithium의선호도가가장높았다. 2006년과 2012 년모두대체로기존의사용약물과다른기전을가진약물을추가하는것을선호했는데, 본지침서에서는특히 bupropion 과 mirtazapine 의선호도가증가했다. 또한 2012 년에정신병적양상이없는우울삽화에서비정형항정신병약물병합요법의선호도를처음조사했는데, 이는우울증에대해비정형항정신병약물을적용하고자하는시도가늘어나고있는추세를반영한것이다. 치료지침 3 : [3 차전략 ] 2 차치료전략에도치료반응이불충분한경우의다음치료전략 2회의치료전략을시도했음에도불구하고치료반응이불충분한경우 3번째전략으로다양한선택이있을수있다. 다른항우울제로교체한후에도반응이불충분한경우또다른항우울제를추가, 다른비정형항정신병약물을추가, 강화약물을추가하는방법을, 다른항우울제를추가한후에도반응이불충분할경우다른비정형항정신병약물을추가, 다른항우울제로교체하는방법을, 다른비정형항정신병약물로교체한후에도반응이불충분한경우다른항우울제를추가하는방법을, 다른비정형항정신병약물을추가한후에도반응이불충분할경우다른항우울제를추가, 또다른비정형항정신병약물로교체, 다른항우울제로교체하는방법을, 강화약물을추가한후에도반응이불충분한경우에다른비정형항정신병약물을추가, 다른항우울제를추가, 다른항우울제로교체, 다른비정형항정신병약물로교체하는방법을각각 1차로선호했다. 다른항우울제로교체한후에도반응이불충분한경우 다른항우울제를추가한후에도반응이불충분할경우 다른비정형항정신병약물로교체한후에도반응이불충분한경우 다른비정형항정신병약물을추가한후에도반응이불충분할경우 강화약물을추가한후에도반응이불충분한경우 질문 11 1 차선택 2 차선택 또다른항우울제를추가다른비정형항정신병약물을추가강화약물을추가 다른비정형항정신병약물을추가또다른항우울제로교체 또다른항우울제를추가 또다른항우울제를추가또다른비정형항정신병약물로교체또다른항우울제로교체 다른비정형항정신병약물을추가또다른항우울제를추가또다른항우울제로교체다른비정형항정신병약물로교체 또다른항우울제로교체다른비정형항정신병약물로교체 강화약물을추가또다른항우울제를추가다른비정형항정신병약물로교체 강화약물을추가또다른비정형항정신병약물로교체또다른항우울제로교체또다른비정형항정신병약물을추가 강화약물을추가또다른비정형항정신병약물을추가 또다른강화약물을추가 36 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애

35 한국형우울장애약물치료지침 KMAP-DD 2006 와의비교 2006 년의지침에서는 2 회의치료전략에도반응이불충분할경우 3 번째로고려하는치료전략에대한내 용은없었다. 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애 37

36 KMAP-DD B. 정신병적양상을동반한주요우울장애 치료지침 4 : [1 차전략 ] 정신병적양상을동반한주요우울장애의초기약물치료전략 정신병적양상을동반한주요우울장애환자에서, 초기약물치료전략에관하여질문하였다. 검토위원들은 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료를최우선치료전략으로선택하였다. 1 차선택 2 차선택 3 차선택 항우울제 + 비정형항정신병약물 * 질문 12 * : 최우선선택 항우울제 + 정형항정신병약물비정형항정신병약물단독치료전기경련요법항우울제 + 항우울제항우울제단독치료기분조절제단독치료 정형항정신병약물단독치료 치료지침 5 : [2 차전략 ] 초기항우울제와항정신병약물의병합치료에반응이불충분한경우 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료를적절한치료용량과충분한기간동안시행하였음에도불구하고충분한치료반응을보이지않는경우, 다음단계로시도할수있는치료전략에대해질문하였다. 이때정신병적증상이호전되지않는것은진단을다시고려해야하는측면이있으므로, 우울증상이호전되지않는것을전제로하여 2차약물치료전략을선택하도록요구하였다. 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료에반응이불충분한경우에는다른항우울제를추가하는전략또는다른비정형항정신병약물로교체하거나다른항우울제로교체하는전략을선호하였다. 1차치료전략에서는항우울제와비정형항정신병약물의두가지약물병합요법을최우선으로선택하고항우울제나비정형항정신병약물의단독요법도 2차선택으로고려하는반면 2차치료전략에서는항우울제와항정신병약물로조합된두가지또는세가지약물의병합요법을선호하였다. 1 차선택 2 차선택 다른항우울제를추가다른비정형항정신병약물로교체다른항우울제로교체 다른비정형항정신병약물을추가강화약물 을추가정형항정신병약물추가 질문 17 : 강화약물 : lithium, 항경련제 (carbamazepine, valproate, lamotrigine, topiramate, gabapentin 등 ), buspirone, pindolol, psychostimulant, 갑상선호르몬 38 정신병적양상을동반한주요우울장애

37 한국형우울장애약물치료지침 치료지침 6 : [3 차전략 ] 2 차치료전략에도치료반응이불충분한경우 2차전략을적절한치료용량과충분한기간동안시행하였으나불충분한치료반응을보였을경우다음으로시도할수있는치료전략에대해질문하였다. 2차전략에서어느치료전략을선택했느냐에따라 3차전략의선택에차이가있었다. 다른항우울제로교체한후에도치료반응이불충분한경우에는, 다른항우울제를추가하거나다른비정형항정신병약물로교체또는추가하는전략을선호하였다. 다른항우울제를추가한후에도치료반응이불충분한경우에는다른비정형항정신병약물로교체또는추가하거나다른항우울제로교체하는전략을선호하였다. 다른비정형항정신병약물로교체한후에도치료반응이불충분한경우에는다른항우울제를추가하거나다른비정형항정신병약물로교체또는다른항우울제로교체하는전략을선호하였다. 2차치료전략에서 2차로선호되는전략중다른비정형항정신병약물을추가한후에도치료반응이불충분한경우에는, 다른비정형항정신병약물로교체하거나다른항우울제를추가또는교체하는전략을선호하였다. 강화약물을추가한후에도치료반응이불충분한경우에는, 다른비정형항정신병약물로교체하거나다른항우울제로교체또는추가하는전략및다른비정형항정신병약물을추가하는전략을선호하였다. 즉, 3차치료전략으로는다른항우울제를추가또는교체하거나다른비정형항정신병약물로교체또는추가하는전략을선호하였으며, 이러한선택은현재의 2차치료전략에따라우선순위가달랐다. 현재사용중인 2차치료전략다른항우울제로교체한후에도반응이불충분한경우다른항우울제를추가한후에도반응이불충분한경우다른비정형항정신병약물로교체한후에도반응이불충분한경우다른비정형항정신병약물을추가한후에도반응이불충분한경우강화약물을추가한후에도반응이불충분한경우질문 21 3 차전략으로서 1 차선택 다른항우울제를추가다른비정형항정신병약물로교체다른비정형항정신병약물을추가 다른비정형항정신병약물로교체다른비정형항정신병약물을추가다른항우울제로교체 다른항우울제를추가다른비정형항정신병약물로교체다른항우울제로교체 다른비정형항정신병약물로교체다른항우울제를추가다른항우울제로교체 다른비정형항정신병약물로교체다른항우울제로교체다른항우울제를추가다른비정형항정신병약물을추가 KMAP-DD 2006와의비교정신병적양상을동반한주요우울장애의경우, 1차치료전략으로항우울제와비정형항정신병약물의병합치료를최우선치료로선택한것은 2006년과동일하였다. 1차치료전략에반응을보이지않는경우 2차치료전략의선택은 2006년과마찬가지로다른항우울제로교체혹은추가하는전략을 1차선택으로선호하였을 정신병적양상을동반한주요우울장애 39

38 KMAP-DD 뿐만아니라다른비정형항정신병약물로교체하는전략도 1 차선택으로선호하였다는점에서차이가있었 다 년지침에서는 3 차치료전략에대한내용은없었다. 정신병적양상을동반한주요우울장애에서약물의선택및적정치료기간 1) 정신병적양상을동반한주요우울장애 : 항우울제의선택정신병적양상을동반한주요우울장애, 중증삽화의치료를위해초기치료약물로어떤항우울제를선택할것인가질문하였다. 검토위원들이경험하지않은약물은배제하도록하였으며효능 (efficacy) 과내약성 (tolerability) 의측면을모두고려하여평가하도록하였다. 정신병적우울증에서는 mirtazapine 과더불어 fluvoxamine 을제외한 SSRI, milnacipran 을제외한 SNRI를 1차항우울제로선호하였다. 구체적인약제의선호도는 mirtazapine, (es)citalopram, venlafaxine, paroxetine, sertraline, duloxetine, fluoxetine 순이었다. 1 차선택 2 차선택 Mirtazapine (Es)citalopram Velnafaxine Paroxetine Sertraline Duloxetine Fluoxetine 질문 13 이탤릭체 : 컨센서스없음 Milnacipran Fluvoxamine Bupropion Amitriptyline Imipramine Nortriptyline Clomipramine Moclobemide Tianeptine Agomelatine Trazodone 초기항우울제를적절한치료용량과충분한기간동안사용후에도치료반응이충분치않아다른항우울제 로교체하려고할때, 어떤항우울제를선호하는지질문하였다. 정싱병적우울증에서는항우울제교체시 1 차항 우울제로선호한 mirtazapine, SSRI, SNRI 내에서기존에사용하지않은약물로교체하는것을선호하였다. 40 정신병적양상을동반한주요우울장애

39 한국형우울장애약물치료지침 현재항우울제 SSRI 를사용하고있을때 SNRI 를사용하고있을때 TCA 를사용하고있을때 Mirtazapine 을사용하고있을때 Bupropion 을사용하고있을때 질문 18 이탤릭체 : 컨센서스없음 교체할항우울제 추가할항우울제 1 차선택 SNRI group Mirtazapine Mirtazapine SSRI group SNRI group Mirtazapine SSRI group SNRI group SSRI group SNRI group Mirtazapine SSRI group 추가할항우울제 2 차선택 SSRI group 내에서교체 Bupropion TCA group Tianeptine Trazodone Moclobemide SNRI group 내에서교체 Bupropion TCA group Tianeptine Moclobemide Trazodone Bupropion Tianeptine Moclobemide TCA group 내에서교체 Trazodone Bupropion Tianeptine TCA group Moclobemide Trazodone Tianeptine TCA group Moclobemide Trazodone 초기항우울제를적절한치료용량과충분한기간동안사용후에도치료반응이충분치않아다른항우울제를추가하려고할때, 어떤항우울제를선호하는지질문하였다. 정싱병적우울증에서는항우울제추가시 1차항우울제로선호한 mirtazapine, SSRI, SNRI 중에서현재사용하지않는항우울제를추가약물로선호하였다. 정신병적양상을동반한주요우울장애 41

40 KMAP-DD 현재항우울제 1 차추가항우울제 2 차추가항우울제 SSRI 를사용하고있을때 SNRI 를사용하고있을때 TCA 를사용하고있을때 Mirtazapine 을사용하고있을때 Bupropion 을사용하고있을때 질문 19 이탤릭체 : 컨센서스없음 Mirtazapine SNRI group Mirtazapine SSRI group SSRI group SNRI group Mirtazapine SNRI group SSRI group SSRI group Mirtazapine SNRI group Bupropion SSRI group 내에서추가 Tianeptine TCA group Trazodone Moclobemide Bupropion SNRI group 내에서추가 Tianeptine TCA group Trazodone Moclobemide Bupropion Tianeptine TCA group Moclobemide TCA group 내에서추가 Bupropion Tianeptine TCA group Moclobemide Trazodone Tianeptine TCA group Trazodone Moclobemide KMAP-DD 2006와의비교 2006년에비해 duloxetine 과 agomelatine 같은새로소개된항우울제가더언급되었다. 2006년에 1차선택으로선호하던 venlafaxine, SSRI, mirtazapine 이 2012 년에도선호하는항우울제인것은비슷한결과이나, 선호도순서에는변화가있어 mirtazapine 의선호도가가장높았고그다음 (es)citalopram, venlafaxine 순이었다. 2006년에는정신병적우울증을따로구분하여항우울제를교체하는경우와추가하는경우를조사하지않아비교할수없었다. 2) 정신병적양상을동반한주요우울장애 : 항정신병약물의선택정신병적양상을동반한주요우울장애의초기치료약물로어떤항정신병약물을선택할것인지질문하였으며, 이때효능 (efficacy) 과내약성 (tolerability) 의측면을모두고려하도록요구하였다. 정신병적우울증에서 quetiapine, aripiprazole, olanzapine, risperidone이 1차로선호하는항정신병약물이었으며 amisulpride, ziprasidone, blonanserine, lodopine, 정형항정신병약물, clozapine은 2차로선택하였다. 42 정신병적양상을동반한주요우울장애

41 한국형우울장애약물치료지침 1 차선택 2 차선택 Quetiapine Aripiprazole Olanzapine Risperidone 질문 14 Amisulpride Ziprasidone Blonanserine Lodopine 정형항정신병약물 Clozapine KMAP-DD 2006와의비교 2006년에비해 blonanserine 과 lodopine 같은새로소개된비정형항정신병약물이더언급되었다. 2006년과같이 quetiapine, olanzapine, risperidone 을정신병적우울증치료에서 1차항정신병약물로선호하였으며, 2006년에는 2차선택이었던 aripiprazole 의선호도가향상되어 1차로선택한점이차이가있었다. 3) 정신병적양상을동반한주요우울장애 : 강화약물의선택 1차, 2차또는 3차치료전략에반응이불충분하여강화요법을시행코자하는경우, 어떤약물을선호하는지질문하였다. 정신병적우울증의약물치료에서강화약물을추가하고자하는경우항경련제와리튬을 1차로선호하였다. 1 차선택 2 차선택 항경련제 Lithium Buspirone T3 Psychostimulant Pindolol 질문 20 : 항경련제 : valproate, carbamazepine, lamotrigine, topiramate, gabapentin 등이탤릭체 : 컨센서스없음 KMAP-DD 2006 와의비교 2006 년의경우정신병적우울증을따로구분하지않고정신병적양상을동반하지않은주요우울장애에서 선호되는강화요법만을질문하여이번조사와직접적인비교는할수없었다. 4) 정신병적양상을동반한주요우울장애 : 항우울제의적정치료기간정신병적양상을동반한주요우울장애약물치료에서반응이충분치않아항우울제의변화를주기전에최소또는최대몇주동안그약물을유지할것인지질문하였다. 기존의항우울제에반응이거의없는경우최소 2주, 최대 5주까지기다려본다고하였다. 기존의항우울제에부분적인반응을보인경우는최소 3주, 최대 7주까지기다려본다고하였다. 정신병적양상을동반한주요우울장애 43

42 KMAP-DD 최소유지기간 ( 주 ) 최대유지기간 ( 주 ) 반응이 ( 거의 ) 없는경우 부분적인반응을보인경우 질문 15 5) 정신병적양상을동반한주요우울장애 : 항정신병약물의적정치료기간정신병적양상을동반한주요우울장애약물치료에서반응이충분치않아비정형항정신병약물의변화를주기전에최소또는최대몇주동안그약물을유지할것인지질문하였다. 기존의비정형항정신병약물에반응이거의없는경우최소 2주, 최대 5주까지기다려본다고하였다. 기존의비정형항정신병약물에부분적인반응을보인경우는최소 3주, 최대 6주까지기다려본다고하였다. 최소유지기간 ( 주 ) 최대유지기간 ( 주 ) 반응이 ( 거의 ) 없는경우 부분적인반응을보인경우 질문 16 KMAP-DD 2006 와의비교 정신병적우울증에서항우울제와비정형항정신병약물의적정치료기간에대한내용이 2006 년에는없었다. 44 정신병적양상을동반한주요우울장애

43 한국형우울장애약물치료지침 C. 유지 / 지속치료의전략 (Strategies for Continuation and Maintenance Treatment) 치료지침 7 : 정신병적양상을동반한주요우울삽화에서항우울제와항정신병약물의치료기간 1) 항우울제의치료기간정신병적 양상을 동반한 주요우울장애를 가진 환자가 항우울제와 항정신병약물을 사용하여 증상이 관해된 경우 사용하던 항우울제를 얼마간 유지할 것인지 질문하였다 우울증상을 보인 삽화에 따라 유지기간에 차이를 보였는데 첫 삽화인 경우 최소 주에서 최대 주를 사용하겠다는 의견이 대다수였으며 치료를 계속 유지하겠다는 의견이 였다 회의 우울삽화를 보인 경우는 최소 주에서 최대 주를 사용하겠다는 의견이 대다수였고 계속 유지하겠다는 의견이 였다 회 이상의 우울삽화를 보인 경우에는 부정 기간 계속 유지하겠다는 의견이 대다수였다 우울삽화의횟수 바로끊는다 일정기간만사용한다 ( 최소 최대 ) 계속유지한다 첫삽화 주 43.2주 (93.3%) 6.7% 2회 주 82.3주 (80.0%) 20.0% 3회이상의삽화 주 74.1주 (16.3%) 83.6% 질문 25 2) 항정신병약물의치료기간정신병적 양상을 동반한 주요우울삽화를 가진 환자가 항우울제와 항정신병약물을 사용하여 증상이 관해되었을 경우 사용하던 항정신병약물을 어느 정도 유지할 것인지 질문하였다 첫 삽화인 경우에는 최소 주에서 최대 주까지 사용하겠다는 의견이 대다수였으며 바로 끊겠다는 의견이 계속 유지하겠다는 의견이 였다 두 번째 삽화인 경우에는 최소 주에서 최대 주까지 사용하겠다는 의견이 대다수였고 계속 유지하겠다는 의견이 였으며 바로 끊겠다는 의견은 에 불과하였다 회 이상의 삽화를 보인 경우에는 부정 기간 계속 유지하겠다는 의견이 다수를 차지했다 우울삽화의횟수 바로끊는다 일정기간만사용한다 ( 최소 최대 ) 계속유지한다 첫삽화 10.0% 15.0주 33.5주 (86.7%) 3.3% 2회 5.0% 25.7주 58.3주 (78.3%) 16.7% 3회이상의삽화 3.3% 25.4주 47.2주 (33.3%) 63.4% 질문 26 이상의 결과를 볼 때 정신병적 증상을 동반한 주요우울장애에서 회 이상의 삽화를 보인 경우에는 항우울제 와 항정신병약물을 부정 기간 계속 유지하는 전략을 가장 선호하는 것으로 나타났다 그리고 전반적으로 항 정신병약물에 비해 항우울제를 더 오래 유지하는 것을 선호하는 것으로 나타났다 유지 / 지속치료의전략 45

44 KMAP-DD KMAP-DD 2006과의비교 년 지침서에서는 정신병적 양상을 동반하지 않은 주요우울장애 환자에서 항우울제 단독치료를 얼마나 유지할 것인지 질문하였었고 첫 삽화에는 최소 주에서 최대 주를 유지할 것이라는 비교적 짧은 유지 기간의 의견이 많았다 하지만 이번 지침서에서는 상기 질문은 하지 않았고 정신병적 양상을 동반한 주요우울장애 삽화에서의 항우울제와 항정신병약물 유지 기간에 대해 질문하였다 그 결과 항우울제는 최소한 주 항정신병약물은 최소한 주를 유지하는 것으로 나타났고 삽화 수가 늘어날수록 유지 기간도 길어져 회 이상의 삽화의 경우에는 부정 기간 계속 유지한다는 의견이 대다수였다 이는 년 지침서에서 정신병적 양상을 동반한 주요우울삽화에서의 항정신병약물 유지 기간에 대한 결과보다 배 이상의 기간의 유지를 선호한다는 결과이다 즉 년에 비해 현 시점에서는 전문가들이 약물치료의 유지 기간을 상당히 길게 잡고 있음을 보여주는 결과이다 3) 유지치료시약물의용량 적절한 치료로 우울 증상이 관해된 후 유지치료로 사용할 약물의 용량 조절 전략에 대해 질문하였다 (1) 항우울제의용량유지치료 시 항우울제의 용량은 급성기 치료 용량의 수준으로 유지하겠다는 전략을 가장 선호하였으며 급성기 치료와 같은 용량을 사용하는 전략과 급성기 치료 용량의 수준으로 유지하겠다는 의견이 상위 차 전략으로 선택되었다 1 차전략상위 2 차전략하위 2 차전략 급성기치료용량의 75% 로유지 질문 27-1 급성기치료용량과동일사용급성기치료용량의 50% 로유지 급성기치료용량의 25% 로유지 (2) 항정신병약물의용량유지치료 시 항정신병약물의 용량은 급성기 치료 용량의 수준으로 유지하겠다는 전략이 가장 선호되었으나 차 전략으로 채택되진 못하여 상위 차 전략으로 선택되었으며 급성기 치료 용량의 로 유지한다는 전략도 상위 차 전략으로 선택되었다 1 차전략상위 2 차전략하위 2 차전략 질문 27-2 급성기치료용량의 50% 로유지급성기치료용량의 75% 로유지 급성기치료용량의 25% 로유지급성기치료용량과동일사용 이상의 결과를 볼 때 유지치료 시 항우울제의 용량은 급성기 치료 용량의 수준이나 동일한 수준에 서 유지하는 것이 선호되었고 항정신병약물의 용량은 급성기 치료 용량의 수준이 선호되는 것으로 나타났다 즉 정신병적 양상을 동반한 주요우울삽화의 유지 치료에서 항정신병약물의 용량을 더 많이 줄 46 유지 / 지속치료의전략

45 한국형우울장애약물치료지침 이고 항우울제의 용량은 그에 비해 덜 줄이는 것이 선호된다고 할 수 있다 KMAP-DD 2006 과의비교 년 지침서에는 유지치료 시 약물의 용량을 질문하였으나 항우울제와 항정신병약물을 구분하지 않고 통틀어 질문하였었다 년 결과는 본 지침서의 항우울제의 유지 용량 결과와 같은 결과였다 유지 / 지속치료의전략 47

46 KMAP-DD D. 기분부전장애와우울장애의임상아형에따른약물치료 치료지침 8 : 기분부전장애 (Dysthymic Disorder) : 초기약물치료전략및항우울제선택 전문가들은기분부전장애에대하여항우울제단독치료를최우선치료로권장하였으며 2차치료로항우울제와비정형항정신병약물병합치료, 항우울제와항우울제병합치료, 기분조절제단독치료및비정형항정신병약물단독치료를선택하였다. 항우울제와정형항정신병약물병합치료, 정형항정신병약물단독치료를 3차치료로선택하였다. 항우울제중에서는 fluvoxamine을제외한 SSRI[(es)citalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine], SNRI, mirtazapine 을 1차약물로선택하였고, TCA, fluvoxamine, bupropion, tianeptine, moclobemide, agomelatine 을 2차약물로선택하였다. Mianserine, quinupramine, St. John s wort, amoxapine 등은 3차약물로선택하였다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 초기약물치료전략 항우울제단독치료 * 항우울제 + 항우울제항우울제 + 비정형항정신병약물비정형항정신병약물단독치료기분조절제단독치료 항우울제선택 질문 22, 23-1 * : Treatment of choice 이탤릭체 : No consensus (Es)citalopram Fluoxetine Sertraline Paroxetine SNRI Mirtazapine TCA Fluvoxamine Bupropion Tianeptine Moclobemide Agomelatine 항우울제 + 정형항정신병약물정형항정신병약물단독치료 Others KMAP-DD 2006과의비교 2006과마찬가지로 항우울제단독치료 를 1차치료로선택하였다. KMAP-DD 2012 설문에서는 KMAP- DD 2006에서 consensus 가이루어지지않은 항우울제에강화약물추가 항목을제외하고 비정형및정형항정신병약물단독 의항목을추가하였다. 또한이중 비정형항정신병약물단독치료 만을 2차전략으로추천하였다. KMAP-DD 2006에서는 SSRI 만을 1차약물로선택하였으나 KMAP-DD 2012에서는 fluvoxamine을제외한 SSRI와 SNRI, mirtazapine을추천하였다. KMAP-DD 2006에서는이중 velnafaxine, mirtazapine 을 2차약물로추천하였으며 duloxetine 과 milnacipram 은 KMAP-DD 2006 설문에포함되어있지않았던항목이다. KMAP-DD 2006년설문에서는 SSRI를하나의항목으로묶었었으나 KMAP-DD 2012 에서는 SSRI를세분하여물었으며그결과 fluvoxamine 은 1차약물에서제외되었다. 48 기분부전장애와우울장애의임상아형에따른약물치료

47 한국형우울장애약물치료지침 치료지침 9 : 임상아형에따른항우울제선택 1) 멜랑꼴리아양상을보이는주요우울장애의항우울제선택전문가들은 1차약물로 (es)citalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine, SNRI, mirtazapine 을, 2차약물로 TCA, fluvoxamine, bupropion, tianeptine, moclobemide 을선택하였으며 agomelatine 과기타약물은 3 차약물로선택하였다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 항우울제선택 질문 23-2 * : Treatment of choice 이탤릭체 : No consensus (Es)citalopram Fluoxetine Sertraline Paroxetine SNRI Mirtazapine TCA Fluvoxamine Bupropion Tianeptine Moclobemide Agomelatine Others KMAP-DD 2006과의비교 KMAP-DD 2006에서 1차약물로추천된 SSRI와 velnafaxine, mirtazapine 과더불어 KMAP-DD 2012 설문에새롭게추가된 duloxetine 과 milnacipram 을 1차약물로추천하였다. KMAP-DD 2006년설문에서는 SSRI를하나의항목으로묶었었으나 KMAP-DD 2012에서는 SSRI를세분하여물었으며그결과 fluvoxamine을 1차약물에서제외하였다. 2) 비전형적양상 (atypical features) 을동반한주요우울장애 전문가들은 1 차약물로 (es)citalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine, SNRI, mirtazapine, bupropion 을, 2 차약물로 TCA, fluvoxamine, tianeptine, moclobemide, agomelatine, 기타약물을선택하였다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 항우울제선택 질문 23-3 * : Treatment of choice 이탤릭체 : No consensus (Es)citalopram Fluoxetine Sertraline Paroxetine SNRI Mirtazapine Bupropion TCA Fluvoxamine Tianeptine Moclobemide Agomelatine Others KMAP-DD 2006 과의비교 KMAP-DD 2006 에서 1 차약물로추천된 SSRI 와 velnafaxine 과더불어 KMAP-DD 2012 설문에새롭게 기분부전장애와우울장애의임상아형에따른약물치료 49

48 KMAP-DD 추가된 duloxetine 과 milnacipram 을 1 차약물로추천하였다. 또한 mirtazapine, bupropion 을 1 차약물로새 롭게추천하였다. KMAP-DD 2006 년설문에서는 SSRI 를하나의항목으로묶었었으나 KMAP-DD 2012 에 서는 SSRI 를세분하여물었으며그결과 fluvoxamine 을 1 차약물에서제외하였다. 3) 계절성양상 (seasonal pattern) 을동반한주요우울장애전문가들은 1차약물로 (es)citalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine, SNRI, mirtazapine, bupropion을, 2차약물로 TCA, fluvoxamine, tianeptine, moclobemide, agomelatine, 3차약물로기타약물을선택하였다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 항우울제선택 질문 23-4 * : Treatment of choice 이탤릭체 : No consensus (Es)citalopram Fluoxetine Sertraline Paroxetine SNRI Mirtazapine Bupropion TCA Fluvoxamine Tianeptine Moclobemide Agomelatine Others KMAP-DD 2006 과의비교 KMAP-DD 2006 에서우울장애의계절성양상에대한조사가이루어지지않아비교할수없었다. 4) 소우울장애 (Minor depressive disorder) 소우울장애에서약물치료가필요하다고답한전문가는 67% 였고 33% 는필요하지않다고하였다. 유지치료기간은 77% 의전문가가주요우울장애에서일반적으로권고되는유지치료기간보다짧아도된다고답하였다. ( 질문 24) 50 기분부전장애와우울장애의임상아형에따른약물치료

49 한국형우울장애약물치료지침 E. 소아, 청소년, 노인, 여성우울증의치료 진료지침 10 : 소아청소년주요우울장애의치료 1) 소아청소년주요우울장애의경도및중등도삽화초기약물치료전략전문가들은소아청소년주요우울장애경도및중등도삽화초기약물치료전략으로항우울제단독치료를 1차치료로권장하였으며, 2차치료로는항우울제와항우울제병합치료, 기분조절제단독치료, 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료, 비정형항정신병약물의단독치료를선택하였다. 항우울제와정형항정신병약물의병합치료, 전기경련요법, 정형항정신병약물단독치료는 3차치료로선택되었다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 초기약물치료전략 항우울제단독치료 항우울제 + 항우울제기분조절제단독치료항우울제 + 비정형항정신병약물비정형항정신병약물단독치료 질문 28 이탤릭체 : No consensus 항우울제 + 정형항정신병약물전기경련요법정형항정신병약물단독치료 KMAP-DD 2006 과의비교 소아청소년주요우울장애의약물치료는 KMAP-DD 2006 에없던내용으로 KMAP-DD 2012 에새로추 가된항목이다. 2) 소아청소년의정신병적양상이없는주요우울장애의중증삽화초기약물치료전략전문가들은소아청소년주요우울장애의정신병적양상이없는중증삽화에서초기약물치료전략으로항우울제단독치료를 1차치료로권장하였으며, 2차치료로는항우울제와항우울제의병합치료, 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료, 비정형항정신병약물의단독치료, 기분조절제단독치료가선택되었다. 전기경련요법, 항우울제와정형항정신병약물의병합치료, 정형항정신병약물의단독치료는 3차치료로선택되었다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 초기약물치료전략 항우울제단독치료 항우울제 + 항우울제항우울제 + 비정형항정신병약물비정형항정신병약물단독치료기분조절제단독치료 질문 29 이탤릭체 : No consensus 전기경련요법항우울제 + 정형항정신병약물정형항정신병약물단독치료 KMAP-DD 2006 과의비교 소아청소년주요우울장애의약물치료는 KMAP-DD 2006 에없던내용으로 KMAP-DD 2012 에새로추 가된항목이다. 소아, 청소년, 노인, 여성우울증의치료 51

50 KMAP-DD 3) 소아청소년의정신병적양상을동반한주요우울장애의중증삽화초기약물치료전략 전문가들은소아청소년주요우울장애의정신병적양상을동반한중증삽화에서초기약물치료전략으로 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료를최우선치료 (treatment of choice) 로권장하였다. 2 차치료로 는항우울제단독치료, 비정형항정신병약물단독치료, 항우울제와항우울제의병합치료, 항우울제와정형항 정신병약물의병합치료, 전기경련요법, 기분조절제단독치료가선택되었고, 정형항정신병약물단독치료는 3 차치료로선택되었다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 초기약물치료전략 질문 30 * : Treatment of choice 이탤릭체 : No consensus 항우울제 + 비정형항정신병약물 * 항우울제단독치료비정형항정신병약물단독치료항우울제 + 항우울제항우울제 + 정형항정신병약물전기경련요법기분조절제단독치료 정형항정신병약물단독치료 KMAP-DD 2006 과의비교 소아청소년주요우울장애의약물치료는 KMAP-DD 2006 에없던내용으로 KMAP-DD 2012 에새로추 가된항목이다. 치료지침 11 : 노인주요우울장애의치료 1) 노인주요우울장애의경도및중등도삽화초기약물치료전략전문가들은노인주요우울장애의경도및중등도삽화에서초기약물치료전략으로항우울제단독치료를최우선치료 (treatment of choice) 로권장하였다. 2차치료로는항우울제와비정형항정신병약물의병합치료, 항우울제와항우울제의병합치료, 기분조절제단독치료, 비정형항정신병약물단독치료를선택하였다. 전기경련요법, 항우울제와정형항정신병약물의병합치료, 정형항정신병약물의단독치료는 3차치료로선택되었다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 초기약물치료전략 질문 31 * : Treatment of choice 이탤릭체 : No consensus 항우울제단독치료 * KMAP-DD 2006 과의비교 항우울제 + 비정형항정신병약물항우울제 + 항우울제기분조절제단독치료비정형항정신병약물단독치료 전기경련요법항우울제 + 정형항정신병약물정형항정신병약물단독치료 노인주요우울장애의약물치료는 KMAP-DD 2006 에없던내용으로 KMAP-DD 2012 에새로추가된 항목이다. 52 소아, 청소년, 노인, 여성우울증의치료

51 한국형우울장애약물치료지침 2) 노인주요우울장애의정신병적양상이없는중증삽화초기약물치료전략전문가들은노인주요우울장애의정신병적양상이없는중증삽화의초기약물치료전략으로항우울제단독치료를 1차치료로선택하였다. 2차치료로는항우울제와비정형항정신병약물의병합치료, 항우울제와항우울제의병합치료, 비정형항정신병약물단독치료, 전기경련요법, 기분조절제단독치료가선택되었으며, 3 차치료로는항우울제와정형항정신병약물의병합치료, 정형항정신병약물의단독치료가선택되었다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 초기약물치료전략 질문 32 이탤릭체 : No consensus 항우울제단독치료 항우울제 + 비정형항정신병약물항우울제 + 항우울제비정형항정신병약물단독치료전기경련요법기분조절제단독치료 항우울제 + 정형항정신병약물정형항정신병약물단독치료 KMAP-DD 2006 과의비교 노인주요우울장애의약물치료는 KMAP-DD 2006 에없던내용으로 KMAP-DD 2012 에새로추가된 항목이다. 3) 노인주요우울장애의정신병적양상을동반한중증삽화초기약물치료전략전문가들은노인주요우울장애의정신병적양상을동반한중증삽화의초기약물치료전략으로항우울제와비정형항정신병약물의병합치료를최우선치료 (treatment of choice) 로선택하였다. 2차치료로는항우울제단독치료, 비정형항정신병약물단독치료, 전기경련요법, 항우울제와항우울제의병합치료, 항우울제와정형항정신병약물의병합치료, 기분조절제단독치료를선택하였으며, 정형항정신병약물단독치료는 3차치료로선택되었다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 초기약물치료전략 질문 33 * : Treatment of choice 이탤릭체 : No consensus 항우울제 + 비정형항정신병약물 * 항우울제단독치료비정형항정신병약물단독치료전기경련요법항우울제 + 항우울제항우울제 + 정형항정신병약물기분조절제단독치료 정형항정신병약물단독치료 KMAP-DD 2006 과의비교 노인주요우울장애의약물치료는 KMAP-DD 2006 에없던내용으로 KMAP-DD 2012 에새로추가된항 목이다. 소아, 청소년, 노인, 여성우울증의치료 53

52 KMAP-DD 4) 초기치료에서노인주요우울장애의임상유형별항우울제선택 : 경도및중등도삽화전문가들은 1차약물로 fluoxetine 과 fluvoxamine 을제외한 SSRI[(es)citalopram, sertraline, paroxetine], SNRI, mirtazapine 을, 2차약물로 TCA, fluoxetine, fluvoxamine, bupropion, tianeptine, moclobemide 을선택하였으며, agomelatine 은 3차약물로선택하였다. 1차약물중 (es)citalopram 은최우선치료 (treatment of choice) 로선택되었다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 항우울제선택 질문 34.1 * : Treatment of choice 이탤릭체 : No consensus (Es)citalopram* Sertraline Paroxetine SNRI Mirtazapine TCA ( 이중 Trazodone 은 consensus 없음 ) Fluoxetine Fluvoxamine Bupropion Tianeptine Moclobemide Agomelatine KMAP-DD 2006 과의비교 노인주요우울장애의약물치료는 KMAP-DD 2006 에없던내용으로 KMAP-DD 2012 에새로추가된항 목이다. 5) 초기치료에서노인주요우울장애의임상유형별항우울제선택 : 정신병적양상이없는중증삽화전문가들은 1차약물로 fluoxetine 과 fluvoxamine 을제외한 SSRI[(es)citalopram, sertraline, paroxetine], SNRI, mirtazapine 을, 2차약물로 TCA, fluoxetine, fluvoxamine, bupropion, tianeptine, moclobemide 을선택하였으며, agomelatine 은 3차약물로선택하였다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 항우울제선택 질문 34.2 이탤릭체 : No consensus (Es)citalopram Sertraline Paroxetine SNRI Mirtazapine TCA Fluoxetine Fluvoxamine Bupropion Tianeptine Moclobemide Agomelatine KMAP-DD 2006 과의비교 노인주요우울장애의약물치료는 KMAP-DD 2006 에없던내용으로 KMAP-DD 2012 에새로추가된항 목이다. 54 소아, 청소년, 노인, 여성우울증의치료

53 한국형우울장애약물치료지침 6) 초기치료에서노인주요우울장애의임상유형별항우울제선택 : 정신병적양상을동반한중증삽화전문가들은 1차약물로 fluvoxamine 을제외한 SSRI[(es)citalopram, sertraline, paroxetine, fluoxetine], SNRI, mirtazapine 을, 2차약물로 TCA, fluvoxamine, bupropion, tianeptine, moclobemide 을선택하였으며, agomelatine 은 3차약물로선택하였다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 항우울제선택 질문 34.3 이탤릭체 : No consensus (Es)citalopram Fluoxetine Sertraline Paroxetine SNRI Mirtazapine TCA Fluvoxamine Bupropion Tianeptine Moclobemide Agomelatine KMAP-DD 2006 과의비교 노인주요우울장애의약물치료는 KMAP-DD 2006 에없던내용으로 KMAP-DD 2012 에새로추가된항 목이다. 치료지침 12 : 여성우울장애의치료 1) 월경전불쾌기분장애 (Premenstrual dysphoric disorder, PMDD) 의약물선택전문가들은여성우울장애중월경전불쾌기분장애의약물치료전략으로항우울제단독치료를 1차치료로권장하였으며, 2차치료로는항불안제단독치료, 기분조절제단독치료, 기타 ( 경구피임약, 갑상선제재, 정신자극제, NSAIDS, 이뇨제, 영양제등 ) 가선택되었다. 치료전략 1 차 2 차 초기약물치료전략 항우울제 항불안제 기분조절제 기타 질문 35 * : Treatment of choice 이탤릭체 : No consensus KMAP-DD 2006과의비교 KMAP-DD 2006과마찬가지로항우울제단독치료가 1차치료로선택되었다. KMPA-DD 2012 설문에서는 기타 치료전략에 KMAP-DD 2006에는없던경구피임약이추가되었으며 기타 치료전략은 KM- PAP-DD 2006에서와마찬가지로 KMAP-DD 2012에서도 2차전략으로추천되었으나 consensus 는이루어지지않았다. 소아, 청소년, 노인, 여성우울증의치료 55

54 KMAP-DD 2) 월경전불쾌기분장애 (PMDD) 에서의항우울제의선택전문가들은 1차약물로 (es)citalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline, duloxetine, venlafaxine 을, 2차약물로 fluvoxamine, milnacipran, amitriptyline, imipramine, nortriptyline, trazodone, bupropion, mirtazapine, moclobemide, tianeptine 을선택하였으며, clomipramine, agomelatine 은 3차약물로선택하였다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 항우울제선택 질문 36 이탤릭체 : No consensus KMAP-DD 2006 과의비교 (Es)citalopram Fluoxetine Sertraline Paroxetine Duloxetine Venlafaxine Fluvoxamine Milnacipran Amitriptyline Imipramine Nortriptyline Trazodone Bupropion Mirtazapine Moclobemide Tianeptine Clomipramine Agomelatine 월경전불쾌기분장애에서의항우울제선택은 KMPA-DD 2006 에는없던내용으로 KMPA-DD 2012 에새 로추가된항목이다. 3) 산후우울증의약물치료전략및약물의선택-경도및중등도삽화전문가들은산후우울증경도및중등도삽화의약물치료전략으로항우울제단독치료를 1차치료로, 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료, 기분조절제단독치료, 기분조절제와비정형항정신병약물의병합치료, 항우울제와 estrogen 의병합치료, 비정형항정신병약물의단독치료를 2차치료로선택하였다. estrogen 단독치료, 전기경련요법은 3차치료로선택되었다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 초기약물치료전략 항우울제단독치료 항우울제 + 비정형항정신병약물기분조절제단독치료기분조절제 + 빈정형항정신병약물항우울제 +estrogen 비정형항정신병약물단독치료 질문 37 이탤릭체 : No consensus Estrogen 단독치료전기경련요법 KMAP-DD 2006과의비교 KMAP-DD 2006과마찬가지로항우울제단독치료가 1차치료로선택되었다. 하지만 KMAP-DD 2006에서는 estrogen 단독치료와전기경련요법이 2차치료로선택되었으나, KMAP-DD 2012 에서는 3차치료로선택되어차이를보였다. 56 소아, 청소년, 노인, 여성우울증의치료

55 한국형우울장애약물치료지침 4) 산후우울증의약물치료전략및약물의선택-정신병적양상이없는중증삽화전문가들은산후우울증정신병적양상이없는중증삽화에서항우울제단독치료, 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료를 1차치료로, 기분조절제와비정형항정신병약물의병합치료, 기분조절제단독치료, 비정형항정신병약물단독치료, 항우울제와 estrogen 의병합치료, 전기경련요법을 2차치료로선택하였다. estrogen 단독치료는 3차치료로선택되었다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 초기약물치료전략 질문 37 이탤릭체 : No consensus KMAP-DD 2006 과의비교 항우울제단독치료항우울제 + 비정형항정신병약물 기분조절제 + 비정형항정신병약물기분조절제단독치료비정형항정신병약물단독치료항우울제 +estrogen 전기경련요법 Estrogen 단독치료 KMAP-DD 2006 에서는항우울제단독치료만이 1 차치료로선택되었으나, KMAP-DD 2012 에서는항우 울제단독치료, 항우울제와비정형항정신병약물의병합치료가모두 1 차치료로선택되었다. 또한 KMAP-DD 2006 에서 estrogen 단독치료는 2 차치료로선택되었으나, KMAP-DD 2012 에서는 3 차치료로선택되었다. 5) 산후우울증의약물치료전략및약물의선택-정신병적양상이있는중증삽화전문가들은산후우울증정신병적양상이있는중증삽화에서항우울제와비정형항정신병약물의병합치료, 기분조절제와비정형항정신병약물의병합치료를 1차치료로선택하였다. 비정형항정신병약물단독치료, 항우울제단독치료, 전기경련요법, 기분조절제단독치료, 항우울제와 estrogen 의병합치료는 2차치료로, estrogen 단독치료는 3차치료로각각선택되었다. 1차치료중항우울제와비정형항정신병약물의병합치료는최우선치료 (Treatment of choice) 로권장되었다. 치료전략 1 차 2 차 3 차 초기약물치료전략항우울제 + 비정형항정신병약물 * 기분조절제 + 비정형항정신병약물 질문 37 * : Treatment of choice 이탤릭체 : No consensus KMAP-DD 2006 과의비교 비정형항정신병약물단독치료항우울제단독치료전기경련요법기분조절제단독치료항우울제 +estrogen Estrogen 단독치료 KMAP-DD 2006 에서와마찬가지로 KMAP-DD 2012 에서도항우울제와비정형항정신병약물의병합치료 가최우선치료로선택되었다. 하지만 KMAP-DD 2006 에서와달리, KMAP-DD 2012 에서는기분조절제와 비정형항정신병약물이 1 차치료로추가로선택되었다. 소아, 청소년, 노인, 여성우울증의치료 57

56 KMAP-DD F. 특정상황에서의항우울제선택 치료지침 13 : 부작용또는안정성을고려한항우울제의선택 1) 부작용을고려한항우울제선택전문가들은 성기능장애의 부작용이 우려될 경우 을 차 선택약물로 꼽았고 은 차 선택 약물로 선택하였다 졸리움이나 진정작용이 가장 약한 약물로는 을 차 선택약물로 - 과 을 차 선택약물로 선택하였다 체중증가가 적은 약물로 순이었으며 수면장애는 - 순으로 선호하였고 소화기 장애 오심 구토 의 부작용이 우려되는 상황에서는 - 을 가장 선호하였다 항콜린성 부작용에 대해서는 순으로 선호하였다 1차선택약물 2차선택약물 3차선택약물 성기능장애 Bupropion Mirtazapine Tianeptine 졸리움, 진정작용 Bupropion (Es)citalopram, Fluoxetine 체중증가 Bupropion, Fluoxetine (Es)citalopram 수면장애 ( 불면 ) Mirtazapine Trazodone Amitriptyline 소화기장애-오심 / 구토 Mirtazapine Tianeptine 항콜린성부작용 (Es)citalopram Sertraline 질문 38-1 KMAP-DD 2006 과의비교 년에는 졸리움이나 진정작용이 가장 약한 약물로 을 차 선택약물로 선택하였다 2) 안정성을고려한항우울제의선택고혈압 간질 부정맥 등의 위험성이 가장 작은 약물로 을 선택하였으나 저혈압이 의심되는 상황에서는 을 추천하였다 세로토닌 증후군에서는 을 자살사고 증가에서는 을 선택하였다 1차선택약물 2차선택약물 3차선택약물 고혈압또는혈압상승 (Es)citalopram Sertraline 저혈압또는혈압하강 Sertraline, Tianeptine 세로토닌증후군 Bupropion Mirtazapine Tianeptine 간질 (Es)citalopram Sertraline Amitriptyline 부정맥 (Es)citalopram Sertraline 자살사고증가 Mirtazapine 질문 특정상황에서의항우울제선택

57 한국형우울장애약물치료지침 KMAP-DD 2006 과의비교 에서는 심혈관 질환을 전체로 질문하였을 경우 순으로 선택하였으나 에서는 각각의 상황을 구체적으로 나눠서 질문하였다 치료지침 14 : 신체질환과공존하는우울증에서항우울제선택 당뇨 갑상선 질환 간질환 신장질환 등의 신체질환이 공존하는 경우 전문가들은 차 선택약물로 을 차 선택약물로 을 생각하였다 공존질환 1차선택약물 2차선택약물 당뇨 (Es)citalopram Sertraline 갑상선질환 (Es)citalopram Sertraline 간질환 (Es)citalopram Sertraline 신장질환 (Es)citalopram Sertraline 질문 39 KMAP-DD 2006 과의비교 년 자료 없음 특정상황에서의항우울제선택 59

58 KMAP-DD G. 비약물적인생물학적치료법 치료지침 15 : 전기경련요법에대한치료전략 1) ECT의적응증전문가들은 중증의 주요우울장애의 급성 자살 위험을 가진 환자를 전기경련 요법을 고려해야 할 첫 번째 으로 생각하였다 항우울제에 적절히 반응을 보이지 않거나 신체적 문제가 동반된 경우 임산부에게 동반된 중증의 주요우울장애에 대해서는 차 전략으로 선택하였다 평가항목 정신병적양상이없는주요우울장애, 중증삽화 정신병적양상을동반한주요우울장애, 중증삽화 항우울제치료를받은적이없는환자의 1 차치료 한가지항우울제를적절히사용했음에도반응을보이지않는환자 두가지항우울제를적절히사용했음에도반응을보이지않는환자 급성자살위험을가진환자 신체적문제가동반된환자 항우울제치료를받은적이없는환자의 1 차치료 항우울제와항정신병약의병합요법에반응을보이지않는환자 급성자살위험을가진환자 신체적문제가동반된환자 약물치료에반응을보이지않는주요우울장애, 중증삽화 임산부에게동반된주요우울장애, 중증삽화 질문 40 치료전략 3차 3차 2차 1차 2차 3차 2차 1차 2차 2차 2차 KMAP-DD 2006과의비교정신병적 양상을 동반한 경우 에서는 항우울제와 항정신병약물의 병합요법에 반응을 보이지 않는 환자에서의 사용이 차 치료전략이었으나 이번에는 차 전략으로 분류하였고 약물치료에 반응을 보이지 않는 주요우울장애 중등도 삽화에서도 차에서 차 치료전략으로 분류하였다 2) 국내에서주요우울장애의치료를위해시행하고있는전기경련요법의현황 ( 질문 41) 전문가들은 를 고려하고 있는 경우가 많았으며 명 응답자중 명 현실적인 여건상 시행하지 못하는 경우가 명 중 명 이고 를 시행하고 있는 경우가 명 중 명 이라고 답변하였다 를 시행하는 경우 년에 평균 명을 시행하였고 환자 명에 대해서는 주일에 회씩 총 회를 시행한다고 답변하였다 KMAP-DD 2006 과의비교 년 전기경련요법을 시행하고 있다고 답변한 비율은 명 이었으며 년간 시행 환자 수는 평균 명이었다 60 비약물적인생물학적치료법

59 한국형우울장애약물치료지침 진료지침 16 : 경두개자기자극요법 (TMS) 에대한치료전략 1) TMS의적응증전문가들은 에 대해 차 전략으로는 사용하지 않았으며 정신병적 양상이 없는 중증의 주요우울장애에서 두가지 항우울제를 적절히 사용했음에도 반응을 보이지 않는 환자와 약물치료에 반응을 보이지 않는 중등도 삽화의 주요우울장애 환자에게 차 전략으로 사용하는 것을 추천하였다 평가항목 정신병적양상이없는주요우울장애, 중증삽화 정신병적양상을동반한주요우울장애, 중증삽화 항우울제치료를받은적이없는환자의 1 차치료 한가지항우울제를적절히사용했음에도반응을보이지않는환자 두가지항우울제를적절히사용했음에도반응을보이지않는환자 급성자살위험을가진환자 신체적문제가동반된환자 항우울제치료를받은적이없는환자의 1 차치료 항우울제와항정신병약의병합요법에반응을보이지않는환자 급성자살위험을가진환자 신체적문제가동반된환자 약물치료에반응을보이지않는주요우울장애, 중증삽화 임산부에게동반된주요우울장애, 중증삽화 질문 42 이탤릭체 : No consensus 치료전략 3차 2차 2차 2차 2차 3차 2차 2차 2차 2차 2차 KMAP-DD 2006 과의비교 년 자료 없음 2) 국내에서주요우울장애의치료를위해시행하고있는경두개자기자극법 (TMS) 의현황 ( 질문 43) 전문가들은 를 고려하고 있는 경우가 많았으나 명 응답자 중 명 현실적인 여건상 시행하지 못하는 경우가 명 중 명 이고 를 시행하고 있는 경우가 명 중 명 이라고 답변하였다 를 시행하는 경우 년에 평균 명을 시행하였고 환자 명에 대해서는 주일에 회씩 총 회를 시행한다고 답변하였다 KMAP-DD 2006 과의비교 년에는 의 사용 현황에 대해서는 조사하지 않았다 치료지침 17 : 치료저항성우울장애에대한보완적 (Complementary) 혹은새로운 (Novel) 치료 전문가들은 보완적이나 새로운 치료방법에 대하여 차 전략으로 선택을 하지는 않았으며 비약물적인생물학적치료법 61

60 KMAP-DD 나 등의 에 대해 차 전략으로 선택하였다 Light therapy 차료전략 2 차 Nutritional therapy S-adenonyl methionine 2 차 Sleep deprivation Omega-3 VNS (vagus nerve stimulation) DBS (deep brain stimulation) 질문 44 이탤릭체 : No consensus Megavitamine 2 차 2 차 2 차 2 차 2 차 이러한 보완치료의 적응증으로 전문가들은 차 치료제 단독으로 사용하기 보다는 차 치료제의 병합요법 이나 치료반응이 부족한 경우 에 사용하는 것으로 선택하였다 보완 치료의 치료기간은 항우울제와 병합요법으로 사용 개월 개월 개월 하거나 와 의 경우 항우울제 중단 후 개월 가량 유지하겠다고 선택하였다 1 차치료제단독 보완치료의적응증 ( 응답자수 ) 보완치료의치료기간 ( 개월 ) 1 차치료제병합 치료반응이부족한경우 치료저항성인경우 단독으로 ( ) 개월사용 항우울제와병합요법으로 ( ) 개월사용 Light therapy Nutritional therapy S-adenonyl methionine Omega Megavitamine Sleep deprivation VNS(vagus nerve stimulation) DBS(deep brain stimulation) 질문 44-1 항우울제중단후유지 KMAP-DD 2006 과의비교 년에는 등의 의 - 가 모아져 차 전략이었다 62 비약물적인생물학적치료법

61 한국형우울장애약물치료지침 조사결과 A. 정신병적양상을동반하지않은주요우울삽화 A1. 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애의경도및중등도삽화 : 초기약물치료전략 정신병적 양상아 없는 주요우울장애의 경도 및 중등도 삽화를 보이는 환자에게 약물치료를 시행할 경 우 초기 약물치료 전략으로서 다음 각 항목들의 적절성에 대해 평가해 주십시오 항우울제단독치료 * 8.3(1.0) 항우울제 + 항우울제 4.9(2.1) 항우울제 + 비정형항정신병약물 4.3(2.1) 비정형항정신병약물단독치료 3.4(1.7) 기분조절제단독치료 3.3(1.6) 항우울제 + 정형항정신병약물 8.8(0.5) 전기경련요법 2.0(1.5) 정형항정신병약물단독치료 1.5(0.7) A2. 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애의중증삽화 : 초기약물치료전략 정신병적 양상이 없는 주요우울장애의 중증 삽화를 보이는 환제에게 약물치료를 시행할 경우 초기 약 물 치료 전략으로서 다음 각 항목들의 적절성에 대해 평가해 주십시오 항우울제단독치료 7.8(1.5) 항우울제 + 비정형항정신병약물 6.8(1.7) 항우울제 + 항우울제 6.7(1.8) 전기경련요법 4.5(2.3) 비정형항정신병약물단독치료 4.3(1.9) 기분조절제단독치료 3.4(1.7) 항우울제 + 정형항정신병약물 3.9(2.0) 정형항정신병약물단독치료 2.0(1.3) 조사결과 63

62 KMAP-DD A3-1. 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애의경도및중등도우울삽화 : 초기치료에서항우울제의선택경도 및 중등도 삽화의 치료를 위해 초기 치료 약물의 적절성을 평가해 주십시오 평가하실 때에는 효능 과 내약성 의 측면을 모두 고려하여 주시길 바랍니다 (Es)citalopram 8.4(0.7) Sertraline 7.9(1.0) Paroxetine 7.8(1.0) Duloxetine 7.6(1.1) Mirtazapine 7.5(1.0) Venlafaxine 7.5(1.2) Fluoxetine 7.0(1.4) Milnacipram 6.9(1.4) Bupropion 6.6(1.5) Fluvoxamine 5.9(1.9) Tianeptine 5.6(1.6) Moclobemide 5.2(2.2) Amitriptyline 4.7(1.7) Agomelatine 4.7(2.1) Nortriptyline 4.7(1.9) Trazodone 4.6(2.0) Imipramine 4.5(1.7) Clomipramine 4.3(1.8) Others (Mianserine, Quinipramine, St. John s wort, Amoxapine) 3.5(1.8) 조사결과

63 한국형우울장애약물치료지침 A3-2. 초기치료에서항우울제의선택 : 정신병적양상을동반하지않은중증우울삽화 중증삽화의 치료를 위해 초기 치료 약물의 적절성을 평가해 주십시오 평가하실 때에는 효능 과 내약성 의 측면을 모두 고려하여 주시길 바랍니다 Venlafaxine 8.2(0.9) Mirtazapine 8.1(1.0) (Es)citalopram 8.1(1.0) Paroxetine 7.8(1.1) Sertraline 7.7(1.2) Duloxetine 7.7(1.4) Fluoxetine 6.9(1.7) Milnacipram 6.5(1.7) Bupropion 6.0(1.7) Fluvoxamine 5.9(2.0) Moclobemide 5.2(2.2) Amitriptyline 5.2(2.0) Agomelatine 5.1(2.3) Imipramine 4.9(2.0) Nortriptyline 4.9(2.1) Tianeptine 4.9(1.8) Clomipramine 4.7(2.0) Trazodone 4.4(1.9) Others (Mianserine, Quinipramine, 3.0(1.5) St. John s wort, Amoxapine) 조사결과 65

64 KMAP-DD A4. 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애의 : 항우울제의적정치료기간 첫 치료약물로 선택한 항우울제 단독 치료에 불만족스러운 반응을 보일 경우 치료 전략을 바꾸기 전에 최소 몇 주에서 최대 몇 주간 그 용량을 유지할 지 기록하여 주십시오 한가지항우울제단독투여해서유지하는기간 최소유지기 ( 주 ) 최대유지기간 ( 주 ) Mean(SD) 95% CI Mean(SD) 95% CI 3.20(2.00) (0.50) A5. 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애의 : 치료반응을보이지않을때단독치료횟수주요우울장애 환자에서 초기 항우울제 단독치료로 치료반응을 보이지 않은 경우 병합치료나 강화치료를 시행하기 전 다른 항우울제로 약물을 교체한다고 했을 때 첫 번째 항우울제를 포함해서 총 몇 번의 단독치료를 시도할 것인지 그 숫자를 기록해 주십시오 치료횟수 Mean(SD) 95% CI 경도및중등도 2.14(0.50) 중증삽화 1.60(0.67) 조사결과

65 한국형우울장애약물치료지침 A6. [2차전략 ] 정신병적양상을동반하지않은주요우울장애의초기항우울제에치료반응이불충분한경우정신병적 양상을 동반하지 않은 주요 우울 삽화에서 초기 항우울제로 적절한 치료용량과 기간을 사용한 후에도 부적절한 치료 반응을 보였을 경우 다음에 제시한 바와 같이 지금까지의 치료에 반응한 정도를 근거로 하여 향후 약물치료 전략의 적절성에 대해 평가하여 주십시오 치료반응을 ( 거의 ) 보이지않았을경우다른항우울제로교체 8.2(1.0) 다른항우울제를추가 7.1(1.4) 비정형항정신약물을추가 6.6(1.8) 강화약물 을추가 6.1(1.5) 부분적인반응을보이는경우다른항우울제를추가 6.6(1.3) 비정형항정신약물을추가 7.9(1.2) 강화약물 을추가 7.2(1.4) 다른항우울제로교체 6.8(1.4) 강화약물 항경련제 등 갑상선 호르몬 등 조사결과 67