CA_CARE_Comprehensive_Formulary_005_KOR_5_2018_R

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희경 한
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11 진통제 통풍 의약품범주 allopurinol 경구알약 100 mg, 300 mg colchicine-probenecid 경구알약 mg 요구사항 / 한도 COLCRYS 경구알약 0.6 MG 3 QL (10 개 /30 일 ) MITIGARE 경구캡슐약 0.6 MG 3 QL (60 개 /30 일 ) probenecid 경구알약 500 mg ULORIC 경구알약 40 MG, 80 MG 3 ST 비스테로이드성소염제 celecoxib 경구캡슐약 100 mg QL (10 개 /30 일 ) celecoxib 경구캡슐약 00 mg QL (60 개 /30 일 ) celecoxib 경구캡슐약 400 mg QL (30 개 /30 일 ) celecoxib 경구캡슐약 50 mg QL (40 개 /30 일 ) diclofenac potassium 경구알약 50 mg QL (10 개 /30 일 ) diclofenac sodium er 경구알약연장방출성 4 시간 100 mg diclofenac sodium 경구알약지연방출성 5 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac-misoprostol 경구알약지연방출성 mg, mg diflunisal 경구알약 500 mg etodolac er 경구알약연장방출성 4 시간 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac 경구캡슐약 00 mg, 300 mg etodolac 경구알약 400 mg, 500 mg flurbiprofen 경구알약 100 mg, 50 mg ibuprofen 경구부유액 100 mg/5ml ibuprofen 경구알약 400 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofen 경구캡슐약 50 mg, 75 mg 1

12 의약품요구사항 / 한도범주 meloxicam 경구알약 15 mg, 7.5 mg nabumetone 경구알약 500 mg, 750 mg NAPRELAN 경구알약연장방출성 4 시간 750 MG naproxen dr 경구알약지연방출성 375 mg, 500 mg naproxen 경구부유액 15 mg/5ml 4 naproxen 경구알약 50 mg, 375 mg, 500 mg naproxen sodium er 경구알약연장방출성 4 시간 375 mg naproxen sodium 경구알약 75 mg, 550 mg oxaprozin 경구알약 600 mg piroxicam 경구캡슐약 10 mg, 0 mg sulindac 경구알약 150 mg, 00 mg 아편유사진통제, CII endocet 경구알약 mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg fentanyl citrate 구강로젠지손잡이형 100 mcg, 1600 mcg, 00 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl 경피패치 7 시간 100 mcg/ 시간, 1 mcg/ 시간, 5 mcg/ 시간, 50 mcg/ 시간, 75 mcg/ 시간 FENTORA 구강알약 100 MCG, 00 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG hydrocodone-acetaminophen 경구용액 mg/15ml hydrocodone-acetaminophen 경구알약 mg, 5-35 mg, mg QL (360 개 /30 일 ) PA; QL (10 개 /30 일 ) QL (10 개 /30 일 ) PA; QL (10 개 /30 일 ) 3 QL (5400 ML/30 일 ) 3 QL (360 개 /30 일 ) hydrocodone-ibuprofen 경구알약 mg 3 QL (150 개 /30 일 ) hydromorphone hcl 경구액체 1 mg/ml

13 의약품요구사항 / 한도범주 hydromorphone hcl 경구알약 mg, 4 mg, 8 mg QL (70 개 /30 일 ) hydromorphone hcl pf 주사용액 10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500 mg/50ml HYSINGLA ER 경구알약 ER 4 시간오남용억제형 100 MG, 10 MG, 80 MG HYSINGLA ER 경구알약 ER 4 시간오남용억제형 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG 4 B/D 3 QL (30 개 /30 일 ) 3 QL (60 개 /30 일 ) lorcet hd 경구알약 mg 3 QL (360 개 /30 일 ) lorcet plus 경구알약 mg 3 QL (360 개 /30 일 ) methadone hcl intensol 경구농축물 10 mg/ml QL (10 ML/30 일 ) methadone hcl 경구용액 10 mg/5ml, 5 mg/5ml QL (450 ML/30 일 ) methadone hcl 경구알약 10 mg, 5 mg QL (180 개 /30 일 ) morphine sulfate ( 농축물 ) 경구용액 100 mg/5ml MORPHINE SULFATE (PF) 정맥내용액 10 MG/ML, MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML morphine sulfate (pf) 용액 4 mg/ml 정맥내 4 mg/ml morphine sulfate (pf) 용액 8 mg/ml 정맥내 8 mg/ml morphine sulfate er 경구알약연장방출성 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg morphine sulfate er 경구알약연장방출성 00 mg 4 B/D 4 B/D 4 B/D morphine sulfate 정맥내용액 1 mg/ml 4 B/D MORPHINE SULFATE 정맥내용액 150 MG/30ML morphine sulfate 경구용액 10 mg/5ml, 0 mg/5ml QL (90 개 /30 일 ) QL (60 개 /30 일 ) 4 B/D morphine sulfate 경구알약 15 mg, 30 mg QL (180 개 /30 일 ) NUCYNTA ER 경구알약연장방출성 1 시간 100 MG, 50 MG 3 QL (10 개 /30 일 ) 3

14 NUCYNTA ER 경구알약연장방출성 1 시간 150 MG, 00 MG, 50 MG 의약품범주 요구사항 / 한도 3 QL (60 개 /30 일 ) oxycodone hcl 경구캡슐약 5 mg QL (180 개 /30 일 ) oxycodone hcl 경구농축물 100 mg/5ml oxycodone hcl 경구용액 5 mg/5ml oxycodone hcl 경구알약 10 mg, 15 mg, 0 mg, 30 mg, 5 mg oxycodone-acetaminophen 경구용액 5-35 mg/5ml oxycodone-acetaminophen 경구알약 mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg 아편유사진통제 acetaminophen-codeine # 경구알약 mg acetaminophen-codeine #3 경구알약 mg acetaminophen-codeine #4 경구알약 mg acetaminophen-codeine 경구용액 10-1 mg/5ml acetaminophen-codeine 경구알약 mg, mg butorphanol tartrate 주사용액 1 mg/ml, mg/ml 4 nalbuphine hcl 주사용액 10 mg/ml, 0 mg/ml 4 QL (180 개 /30 일 ) QL (1800 ML/30 일 ) QL (360 개 /30 일 ) QL (400 개 /30 일 ) QL (400 개 /30 일 ) QL (400 개 /30 일 ) QL (5000 ML/30 일 ) QL (400 개 /30 일 ) tramadol hcl 경구알약 50 mg QL (40 개 /30 일 ) tramadol-acetaminophen 경구알약 mg QL (40 개 /30 일 ) 마취제 국소마취제 lidocaine hcl (pf) 주사용액 0.5 %, 1 % B/D lidocaine hcl 주사용액 0.5 %, 1 %, 1.5 %, % B/D 4

15 항감염제 항박테리아제 기타 amikacin sulfate 주사용액 1 gm/4ml, 500 mg/ml gentamicin 포함 saline 정맥내용액 mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, -0.9 mg/ml-% gentamicin sulfate 주사용액 10 mg/ml, 40 mg/ml 의약품범주 gentamicin sulfate 정맥내용액 10 mg/ml neomycin sulfate 경구알약 500 mg paromomycin sulfate 경구캡슐약 50 mg streptomycin sulfate 근육내용액재구성 1 gm SULFADIAZINE 경구알약 500 MG 4 tobramycin 흡입분무용액 300 mg/5ml PA tobramycin sulfate 주사용액 1. gm/30ml, 10 mg/ml, gm/50ml, 80 mg/ml tobramycin sulfate 주사용액재구성 1. gm 항진균제 ABELCET 정맥내부유액 5 MG/ML B/D AMBISOME 정맥내부유액재구성 50 MG B/D amphotericin b 주사용액재구성 50 mg B/D CANCIDAS 정맥내용액재구성 50 MG, 70 MG caspofungin acetate 정맥내용액재구성 50 mg CASPOFUNGIN ACETATE 정맥내용액재구성 70 MG fluconazole 포함 dextrose 정맥내용액 00 mg/100ml, 400 mg/00ml FLUCONAZOLE 포함 SODIUM CHLORIDE 정맥내용액 MG/50ML-% 요구사항 / 한도 3 5

16 fluconazole 포함 sodium chloride 정맥내용액 mg/100ml-%, mg/00ml-% fluconazole 경구부유액재구성 10 mg/ml, 40 mg/ml 의약품범주 fluconazole 경구알약 100 mg, 00 mg, 50 mg fluconazole 경구알약 150 mg flucytosine 경구캡슐약 50 mg, 500 mg griseofulvin microsize 경구부유액 15 mg/5ml griseofulvin microsize 경구알약 500 mg griseofulvin ultramicrosize 경구알약 15 mg, 50 mg itraconazole 경구캡슐약 100 mg PA ketoconazole 경구알약 00 mg PA MYCAMINE 정맥내용액재구성 100 MG, 50 MG 요구사항 / 한도 NOXAFIL 경구부유액 40 MG/ML QL (630 ML/30 일 ) NOXAFIL 경구알약지연방출성 100 MG QL (93 개 /30 일 ) nystatin 경구알약 단위 terbinafine hcl 경구알약 50 mg ; QL (90 개 /365 일 ) voriconazole 정맥내용액재구성 00 mg voriconazole 경구부유액재구성 40 mg/ml voriconazole 경구알약 00 mg, 50 mg 항감염제 - 기타 ALBENZA 경구알약 00 MG ALINIA 경구부유액재구성 100 MG/5ML ALINIA 경구알약 500 MG atovaquone 경구부유액 750 mg/5ml AZACTAM 포함 DEXTROSE 정맥내용액 1 GM, GM AZACTAM 주사용액재구성 1 GM. GM 4 4 6

17 의약품범주 aztreonam 주사용액재구성 1 gm, gm BILTRICIDE 경구알약 600 MG 3 요구사항 / 한도 CAYSTON 흡입용액재구성 75 MG PA; LA clindamycin hcl 경구캡슐약 150 mg, 300 mg, 75 mg clindamycin palmitate hcl 경구용액재구성 75 mg/5ml clindamycin phosphate 포함 d5w 정맥내용액 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml CLINDAMYCIN PHOSPHATE 포함 NACL 정맥내용액 MG/50ML-%, MG/50ML-%, MG/50ML-% clindamycin phosphate 주사용액 300 mg/ml, 600 mg/4ml, 9 gm/60ml, 900 mg/6ml, 9000 mg/60ml clindamycin phosphate 정맥내용액 150 mg/ml, 900 mg/6ml colistimethate sodium 주사용액재구성 150 mg dapsone 경구알약 100 mg, 5 mg daptomycin 정맥내용액재구성 500 mg EMVERM 경구알약추어블 100 MG imipenem-cilastatin 정맥내용액재구성 50 mg, 500 mg INVANZ 주사용액재구성 1 GM 4 INVANZ 정맥내용액재구성 1 GM 4 ivermectin 경구알약 3 mg linezolid 포함 sodium chloride 정맥내용액 mg/300ml-% linezolid 정맥내용액 600 mg/300ml linezolid 경구부유액재구성 100 mg/5ml linezolid 경구알약 600 mg 4 7

18 의약품범주 meropenem 정맥내용액재구성 1 gm, 500 mg methenamine hippurate 경구알약 1 gm metronidazole 포함 nacl 정맥내용액 mg/100ml-% metronidazole 경구알약 50 mg, 500 mg NEBUPENT 흡입용액재구성 300 MG 4 B/D nitrofurantoin macrocrystal 경구캡슐약 100 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd macro 경구캡슐약 100 mg PENTAM 주사용액재구성 300 MG 4 SIVEXTRO 정맥내용액재구성 00 MG SIVEXTRO 경구알약 00 MG sulfamethoxazole-trimethoprim 정맥내용액 mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim 경구부유액 mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim 경구알약 mg, mg SYNERCID 정맥내용액재구성 MG tigecycline 정맥내용액재구성 50 mg 요구사항 / 한도 4 PA 4 PA trimethoprim 경구알약 100 mg VANCOMYCIN HCL 포함 NACL 정맥내용액 GM/00ML-%, MG/100ML-%, MG/150ML-% vancomycin hcl 정맥내용액재구성 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl 경구캡슐약 15 mg, 50 mg 항말라리아제 atovaquone-proguanil hcl 경구알약 mg, mg 4 8

19 chloroquine phosphate 경구알약 50 mg, 500 mg 의약품범주 COARTEM 경구알약 0-10 MG 4 mefloquine hcl 경구알약 50 mg PRIMAQUINE PHOSPHATE 경구알약 6.3 MG 3 quinine sulfate 경구캡슐약 34 mg PA 항레트로바이러스제 abacavir sulfate 경구용액 0 mg/ml 3 abacavir sulfate 경구알약 300 mg APTIVUS 경구캡슐약 50 MG APTIVUS 경구용액 100 MG/ML atazanavir sulfate 경구캡슐약 150 mg, 00 mg, 300 mg CRIXIVAN 경구캡슐약 00 MG, 400 MG 4 didanosine 경구캡슐약지연방출성 15 mg, 00 mg, 50 mg, 400 mg EDURANT 경구알약 5 MG efavirenz 경구캡슐약 00 mg efavirenz 경구캡슐약 50 mg EMTRIVA 경구캡슐약 00 MG 3 EMTRIVA 경구용액 10 MG/ML 3 fosamprenavir calcium 경구알약 700 mg FUZEON 피하용액재구성 90 MG INTELENCE 경구알약 100 MG, 00 MG INTELENCE 경구알약 5 MG 4 INVIRASE 경구캡슐약 00 MG INVIRASE 경구알약 500 MG ISENTRESS HD 경구알약 600 MG ISENTRESS 경구패킷 100 MG 요구사항 / 한도 9

20 ISENTRESS 경구알약 400 MG ISENTRESS 경구알약추어블 100 MG 의약품범주 ISENTRESS 경구알약추어블 5 MG 3 lamivudine 경구용액 10 mg/ml lamivudine 경구알약 150 mg, 300 mg LEXIVA 경구부유액 50 MG/ML 4 LEXIVA 경구알약 700 MG nevirapine er 경구알약연장방출성 4 시간 100 mg, 400 mg nevirapine 경구부유액 50 mg/5ml nevirapine 경구알약 00 mg NORVIR 경구캡슐약 100 MG 3 NORVIR 경구용액 80 MG/ML 3 NORVIR 경구알약 100 MG 3 요구사항 / 한도 PREZISTA 경구부유액 100 MG/ML QL (400 ML/30 일 ) PREZISTA 경구알약 150 MG QL (40 개 /30 일 ) PREZISTA 경구알약 600 MG QL (60 개 /30 일 ) PREZISTA 경구알약 75 MG 3 QL (480 개 /30 일 ) PREZISTA 경구알약 800 MG QL (30 개 /30 일 ) RESCRIPTOR 경구알약 100 MG, 00 MG 4 RETROVIR 정맥내용액 10 MG/ML 4 REYATAZ 경구캡슐약 150 MG, 00 MG, 300 MG REYATAZ 경구패킷 50 MG SELZENTRY 경구용액 0 MG/ML SELZENTRY 경구알약 150 MG, 300 MG, 75 MG SELZENTRY 경구알약 5 MG 4 10

21 stavudine 경구캡슐약 15 mg, 0 mg, 30 mg, 40 mg SUSTIVA 경구캡슐약 00 MG 의약품범주 SUSTIVA 경구캡슐약 50 MG 4 SUSTIVA 경구알약 600 MG tenofovir disoproxil fumarate 경구알약 300 mg TIVICAY 경구알약 10 MG 3 TIVICAY 경구알약 5 MG, 50 MG TYBOST 경구알약 150 MG 3 VIDEX EC 경구캡슐약지연방출성 15 MG 4 VIDEX 경구용액재구성 GM, 4 GM 4 VIRACEPT 경구알약 50 MG, 65 MG VIRAMUNE 경구부유액 50 MG/5ML 4 VIREAD 경구파우더 40 MG/GM VIREAD 경구알약 150 MG, 00 MG, 50 MG, 300 MG ZERIT 경구용액재구성 1 MG/ML ZIAGEN 경구용액 0 MG/ML 3 zidovudine 경구캡슐약 100 mg zidovudine 경구시럽 50 mg/5ml zidovudine 경구알약 300 mg 항레트로바이러스병용제 abacavir sulfate-lamivudine 경구알약 mg abacavir-lamivudine-zidovudine 경구알약 mg ATRIPLA 경구알약 MG COMPLERA 경구알약 MG DESCOVY 경구알약 00-5 MG 요구사항 / 한도 11

22 EVOTAZ 경구알약 MG GENVOYA 경구알약 MG KALETRA 경구알약 MG 4 KALETRA 경구알약 MG lamivudine-zidovudine 경구알약 mg lopinavir-ritonavir 경구용액 mg/5ml ODEFSEY 경구알약 MG PREZCOBIX 경구알약 MG STRIBILD 경구알약 MG TRIUMEQ 경구알약 MG 의약품요구사항 / 한도범주 TRUVADA 경구알약 MG QL (60 개 /30 일 ) TRUVADA 경구알약 MG, MG, MG 항결핵제 CAPASTAT SULFATE 주사용액재구성 1 GM 4 cycloserine 경구캡슐약 50 mg ethambutol hcl 경구알약 100 mg, 400 mg isoniazid 주사용액 100 mg/ml isoniazid 경구시럽 50 mg/5ml isoniazid 경구알약 100 mg, 300 mg PASER 경구패킷 4 GM 4 PRIFTIN 경구알약 150 MG 4 pyrazinamide 경구알약 500 mg rifabutin 경구캡슐약 150 mg rifampin 정맥내용액재구성 600 mg rifampin 경구캡슐약 150 mg, 300 mg RIFATER 경구알약 MG 4 QL (30 개 /30 일 ) SIRTURO 경구알약 100 MG PA; LA 1

23 의약품범주 TRECATOR 경구알약 50 MG 4 항바이러스제 acyclovir 경구캡슐약 00 mg acyclovir 경구부유액 00 mg/5ml acyclovir 경구알약 400 mg, 800 mg acyclovir sodium 정맥내용액 50 mg/ml B/D acyclovir sodium 정맥내용액재구성 500 mg B/D adefovir dipivoxil 경구알약 10 mg BARACLUDE 경구용액 0.05 MG/ML DAKLINZA 경구알약 30 MG, 60 MG, 90 MG PA entecavir 경구알약 0.5 mg, 1 mg EPCLUSA 경구알약 MG PA EPIVIR HBV 경구용액 5 MG/ML 4 famciclovir 경구알약 15 mg, 50 mg, 500 mg ganciclovir sodium 정맥내용액재구성 500 mg B/D HARVONI 경구알약 MG PA lamivudine 경구알약 100 mg MAVYRET 경구알약 MG PA moderiba 경구알약 00 mg 요구사항 / 한도 oseltamivir phosphate 경구캡슐약 30 mg QL (168 개 /365 일 ) oseltamivir phosphate 경구캡슐약 45 mg, 75 mg QL (84 개 /365 일 ) oseltamivir phosphate 경구부유액재구성 6 mg/ml PEGASYS PROCLICK 피하용액 135 MCG/0.5ML, 180 MCG/0.5ML PEGASYS 피하용액 180 MCG/0.5ML, 180 MCG/ML REBETOL 경구용액 40 MG/ML QL (1080 ML/365 일 ) PA PA 13

24 RELENZA DISKHALER 흡입에어로졸파우더, 호흡활성 5 MG/ 블리스터 의약품범주 ribasphere 경구캡슐약 00 mg ribasphere 경구알약 00 mg ribasphere 경구알약 400 mg, 600 mg ribavirin 경구캡슐약 00 mg ribavirin 경구알약 00 mg rimantadine hcl 경구알약 100 mg SOVALDI 경구알약 400 MG PA 요구사항 / 한도 3 QL (10 개 /365 일 ) TAMIFLU 경구부유액재구성 6 MG/ML 3 QL (1080 ML/365 일 ) valacyclovir hcl 경구알약 1 gm, 500 mg valganciclovir hcl 경구용액재구성 50 mg/ml valganciclovir hcl 경구알약 450 mg VEMLIDY 경구알약 5 MG VOSEVI 경구알약 MG PA ZEPATIER 경구알약 MG PA 세팔로스포린계항생제 CEFACLOR ER 경구알약연장방출성 1 시간 500 MG cefaclor 경구캡슐약 50 mg, 500 mg cefaclor 경구부유액재구성 15 mg/5ml, 50 mg/5ml, 375 mg/5ml cefadroxil 경구캡슐약 500 mg cefadroxil 경구부유액재구성 50 mg/5ml, 500 mg/5ml cefadroxil 경구알약 1 gm CEFAZOLIN 포함 D5W 정맥내용액 1 GM/50ML cefazolin sodium 주사용액재구성 1 gm, 10 gm, 0 gm, 500 mg

25 의약품범주 cefazolin sodium 정맥내용액재구성 1 gm CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE 정맥내용액 -4 GM/100ML-% cefdinir 경구캡슐약 300 mg cefdinir 경구부유액재구성 15 mg/5ml, 50 mg/5ml cefepime hcl 주사용액재구성 1 gm, gm cefixime 경구부유액재구성 100 mg/5ml, 00 mg/5ml cefotaxime sodium 주사용액재구성 1 gm, gm, 500 mg cefoxitin sodium 주사용액재구성 10 gm cefoxitin sodium 정맥내용액재구성 1 gm, gm cefpodoxime proxetil 경구부유액재구성 100 mg/5ml, 50 mg/5ml cefpodoxime proxetil 경구알약 100 mg, 00 mg cefprozil 경구부유액재구성 15 mg/5ml, 50 mg/5ml cefprozil 경구알약 50 mg, 500 mg CEFTAZIDIME 및 DEXTROSE 정맥내용액재구성 1 GM/50ML, GM/50ML ceftazidime 주사용액재구성 1 gm, gm, 6 gm ceftriaxone sodium 주사용액재구성 1 gm, gm, 50 mg, 500 mg ceftriaxone sodium 정맥내용액재구성 1 gm, 10 gm, gm cefuroxime axetil 경구알약 50 mg, 500 mg cefuroxime sodium 주사용액재구성 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg cefuroxime sodium 정맥내용액재구성 1.5 gm cephalexin 경구캡슐약 50 mg, 500 mg 요구사항 / 한도

26 cephalexin 경구부유액재구성 15 mg/5ml, 50 mg/5ml 의약품범주 SUPRAX 경구캡슐약 400 MG 3 SUPRAX 경구부유액재구성 500 MG/5ML 3 SUPRAX 경구알약추어블 100 MG, 00 MG 4 tazicef 주사용액재구성 1 gm, gm, 6 gm tazicef 정맥내용액재구성 1 gm, gm TEFLARO 정맥내용액재구성 400 MG, 600 MG 에리트로마이신계 / 마크로라이드계항생제 azithromycin 정맥내용액재구성 500 mg azithromycin 경구패킷 1 gm azithromycin 경구부유액재구성 100 mg/5ml, 00 mg/5ml azithromycin 경구알약 50 mg, 50 mg (6 팩 ), 500 mg, 500 mg (3 팩 ), 600 mg clarithromycin er 경구알약연장방출성 4 시간 500 mg clarithromycin 경구부유액재구성 15 mg/5ml, 50 mg/5ml clarithromycin 경구알약 50 mg, 500 mg DIFICID 경구알약 00 MG e.e.s. 400 경구알약 400 mg ery-tab 경구알약지연방출성 50 mg, 333 mg, 500 mg ERYTHROCIN LACTOBIONATE 정맥내용액재구성 500 MG erythrocin stearate 경구알약 50 mg erythromycin 베이스경구캡슐약지연방출성입자 50 mg 4 요구사항 / 한도 16

27 erythromycin 베이스경구알약 50 mg, 500 mg 의약품범주 erythromycin ethylsuccinate 경구알약 400 mg 플루오로퀴놀론계항생제 AVELOX 정맥내용액 400 MG/50ML 4 ciprofloxacin hcl 경구알약 100 mg ciprofloxacin hcl 경구알약 50 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin 포함 d5w 정맥내용액 00 mg/100ml, 400 mg/00ml ciprofloxacin 정맥내용액 00 mg/0ml, 400 mg/40ml ciprofloxacin 경구부유액재구성 50 mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (10%) levofloxacin 포함 d5w 정맥내용액 50 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml levofloxacin 정맥내용액 5 mg/ml levofloxacin 경구용액 5 mg/ml levofloxacin 경구알약 50 mg, 500 mg, 750 mg moxifloxacin hcl 포함 nacl 정맥내용액 400 mg/50ml MOXIFLOXACIN HCL 정맥내용액 400 MG/50ML moxifloxacin hcl 경구알약 400 mg 페니실린계항생제 amoxicillin 경구캡슐약 50 mg, 500 mg amoxicillin 경구부유액재구성 15 mg/5ml, 00 mg/5ml, 50 mg/5ml, 400 mg/5ml 4 amoxicillin 경구알약 500 mg, 875 mg amoxicillin 경구알약추어블 15 mg, 50 mg 요구사항 / 한도 17

28 amoxicillin-pot clavulanate er 경구알약연장방출성 1 시간 mg amoxicillin-pot clavulanate 경구부유액재구성 mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate 경구알약 mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate 경구알약추어블 mg, mg 의약품범주 ampicillin 경구캡슐약 50 mg, 500 mg ampicillin 경구부유액재구성 15 mg/5ml, 50 mg/5ml ampicillin sodium 주사용액재구성 1 gm, 10 gm, 15 mg, gm, 50 mg, 500 mg ampicillin sodium 정맥내용액재구성 1 gm, 10 gm, gm ampicillin-sulbactam sodium 주사용액재구성 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (-1) gm ampicillin-sulbactam sodium 정맥내용액재구성 15 (10-5) gm AUGMENTIN 경구부유액재구성 MG/5ML BICILLIN L-A 근육내부유액 단위 /ML, 단위 /4ML, 단위 /ML dicloxacillin sodium 경구캡슐약 50 mg, 500 mg nafcillin sodium 주사용액재구성 1 gm, gm nafcillin sodium 주사용액재구성 10 gm nafcillin sodium 정맥내용액재구성 1 gm, gm oxacillin sodium 주사용액재구성 1 gm, gm oxacillin sodium 주사용액재구성 10 gm PENICILLIN G POT 포함 DEXTROSE 정맥내용액 단위 /ML, 단위 /ML 요구사항 / 한도

29 penicillin g potassium 주사용액재구성 단위, 단위 PENICILLIN G PROCAINE 근육내부유액 단위 /ML penicillin g sodium 주사용액재구성 단위 penicillin v potassium 경구용액재구성 15 mg/5ml, 50 mg/5ml 의약품범주 penicillin v potassium 경구알약 50 mg, 500 mg pfizerpen-g 주사용액재구성 단위, 단위 PIPERACILLIN SOD-TAZOBACTAM SO 정맥내용액재구성 13.5 (1-1.5) GM piperacillin sod-tazobactam so 정맥내용액재구성.5 (-0.5) gm, ( ) gm, 4.5 (4-0.5) gm, 40.5 (36-4.5) gm 테트라사이클린계항생제 doxy 100 정맥내용액재구성 100 mg doxycycline hyclate 정맥내용액재구성 100 mg doxycycline hyclate 경구캡슐약 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate 경구알약 100 mg, 0 mg doxycycline monohydrate 경구캡슐약 100 mg, 50 mg doxycycline monohydrate 경구알약 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl 경구캡슐약 100 mg, 50 mg, 75 mg morgidox 경구캡슐약 50 mg tetracycline hcl 경구캡슐약 50 mg, 500 mg 항종양제 알킬화제 요구사항 / 한도

30 의약품범주 BENDEKA 정맥내용액 100 MG/4ML B/D busulfan 정맥내용액 6 mg/ml B/D cyclophosphamide 주사용액재구성 1 gm, gm, 500 mg CYCLOPHOSPHAMIDE 경구캡슐약 5 MG, 50 MG dacarbazine 정맥내용액재구성 100 mg, 00 mg EMCYT 경구캡슐약 140 MG 4 GLEOSTINE 경구캡슐약 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG HEXALEN 경구캡슐약 50 MG 요구사항 / 한도 B/D 4 B/D B/D IFEX 정맥내용액재구성 3 GM 4 B/D ifosfamide 정맥내용액 1 gm/0ml, 3 gm/60ml B/D ifosfamide 정맥내용액재구성 1 gm B/D IFOSFAMIDE 정맥내용액재구성 3 GM 4 B/D LEUKERAN 경구알약 MG 4 melphalan hcl 정맥내용액재구성 50 mg B/D MUSTARGEN 주사용액재구성 10 MG B/D 안트라사이클린계항생제 adriamycin 정맥내용액 mg/ml B/D doxorubicin hcl 정맥내용액 mg/ml B/D doxorubicin hcl 정맥내용액재구성 10 mg, 50 mg doxorubicin hcl liposomal 정맥내주사제 mg/ml epirubicin hcl 정맥내용액 00 mg/100ml, 50 mg/5ml 항생제 4 B/D B/D B/D 0

31 bleomycin sulfate 주사용액재구성 15 단위, 30 단위 mitomycin 정맥내용액재구성 0 mg, 40 mg, 5 mg 대사억제제 adrucil 정맥내용액.5 gm/50ml, 5 gm/100ml, 500 mg/10ml 의약품요구사항 / 한도범주 B/D B/D B/D ALIMTA 정맥내용액재구성 100 MG, 500 MG B/D azacitidine 주사부유액재구성 100 mg B/D cladribine 정맥내용액 10 mg/10ml B/D cytarabine 주사용액 0 mg/ml B/D fludarabine phosphate 정맥내용액 50 mg/ml B/D fludarabine phosphate 정맥내용액재구성 50 mg fluorouracil 정맥내용액 1 gm/0ml,.5 gm/50ml, 5 gm/100ml, 500 mg/10ml gemcitabine hcl 정맥내용액 1 gm/6.3ml, gm/5.6ml, 00 mg/5.6ml gemcitabine hcl 정맥내용액재구성 1 gm, gm, 00 mg mercaptopurine 경구알약 50 mg methotrexate sodium (pf) 주사용액 1 gm/40ml, 100 mg/4ml, 00 mg/8ml, 50 mg/10ml, 50 mg/ml methotrexate sodium 주사용액 50 mg/10ml, 50 mg/ml B/D B/D B/D B/D B/D B/D methotrexate sodium 주사용액재구성 1 gm B/D NIPENT 정맥내용액재구성 10 MG B/D PURIXAN 경구부유액 000 MG/100ML TABLOID 경구알약 40 MG 4 항유사분열제, 탁소이드제 1

32 의약품요구사항 / 한도범주 ABRAXANE 정맥내부유액재구성 100 MG B/D docetaxel 농축물 80 mg/4ml 정맥내 80 mg/4ml B/D DOCETAXEL 정맥내농축물 160 MG/8ML, 00 MG/10ML, 80 MG/4ML B/D docetaxel 정맥내농축물 0 mg/ml B/D DOCETAXEL 정맥내용액 160 MG/16ML, 0 MG/ML, 80 MG/8ML paclitaxel 정맥내농축물 100 mg/16.7ml, 150 mg/5ml, 30 mg/5ml, 300 mg/50ml B/D B/D TAXOTERE 정맥내농축물 80 MG/4ML B/D 항유사분열제, 빈카알칼로이드 vinblastine sulfate 정맥내용액 1 mg/ml B/D vincasar pfs 정맥내용액 1 mg/ml B/D vincristine sulfate 정맥내용액 1 mg/ml B/D vinorelbine tartrate 정맥내용액 10 mg/ml, 50 mg/5ml B/D

33 생체반응조절제 AVASTIN 정맥내용액 100 MG/4ML, 400 MG/16ML 의약품요구사항 / 한도범주 PA-NS; LA BELEODAQ 정맥내용액재구성 500 MG PA-NS BORTEZOMIB 정맥내용액재구성 3.5 MG PA-NS ERIVEDGE 경구캡슐약 150 MG PA-NS; LA FARYDAK 경구캡슐약 10 MG, 15 MG, 0 MG PA-NS; LA HERCEPTIN 정맥내용액재구성 150 MG, 440 MG IBRANCE 경구캡슐약 100 MG, 15 MG, 75 MG PA-NS PA-NS; LA IDHIFA 경구알약 100 MG, 50 MG PA-NS; LA KADCYLA 정맥내용액재구성 100 MG, 160 MG B/D KEYTRUDA 정맥내용액 100 MG/4ML PA-NS KEYTRUDA 정맥내용액재구성 50 MG PA-NS KISQALI 00 용량경구알약 00 MG PA-NS KISQALI 400 용량경구알약 00 MG PA-NS KISQALI 600 용량경구알약 00 MG PA-NS KISQALI FEMARA 00 용량경구알약치료팩 00 &.5 MG KISQALI FEMARA 400 용량경구알약치료팩 00 &.5 MG KISQALI FEMARA 600 용량경구알약치료팩 00 &.5 MG PA-NS PA-NS PA-NS LYNPARZA 경구캡슐약 50 MG PA-NS; LA LYNPARZA 경구알약 100 MG, 150 MG PA-NS; LA MYLOTARG 정맥내용액재구성 4.5 MG PA-NS; LA NINLARO 경구캡슐약.3 MG, 3 MG, 4 MG PA-NS ODOMZO 경구캡슐약 00 MG PA-NS; LA 3

34 RITUXAN HYCELA 피하용액 MG -UT/11.7ML, MG -UT/13.4ML RITUXAN 정맥내용액 100 MG/10ML, 500 MG/50ML RUBRACA 경구알약 00 MG, 50 MG, 300 MG 의약품범주 요구사항 / 한도 PA-NS; LA PA-NS; LA PA-NS; LA TECENTRIQ 정맥내용액 100 MG/0ML PA-NS; LA VELCADE 주사용액재구성 3.5 MG PA-NS VENCLEXTA 경구알약 10 MG, 50 MG 4 PA-NS; LA VENCLEXTA 경구알약 100 MG PA-NS; LA VENCLEXTA 시작팩경구알약치료팩 10 & 50 & 100 MG VERZENIO 경구알약 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG YERVOY 정맥내용액 00 MG/40ML, 50 MG/10ML PA-NS; LA PA-NS; LA PA-NS ZEJULA 경구캡슐약 100 MG PA-NS; LA ZOLINZA 경구캡슐약 100 MG PA-NS 호르몬성항종양제 anastrozole 경구알약 1 mg bicalutamide 경구알약 50 mg DEPO-PROVERA 근육내부유액 400 MG/ML 4 B/D exemestane 경구알약 5 mg FARESTON 경구알약 60 MG FASLODEX 근육내용액 50 MG/5ML B/D flutamide 경구캡슐약 15 mg hydroxyprogesterone caproate 근육내용액 1.5 gm/5ml letrozole 경구알약.5 mg B/D leuprolide acetate 주사키트 1 mg/0.ml PA-NS 4

35 LUPRON DEPOT (1 개월 ) 근육내키트 3.75 MG LUPRON DEPOT (3 개월 ) 근육내키트 11.5 MG 의약품범주 LYSODREN 경구알약 500 MG 3 요구사항 / 한도 PA-NS PA-NS megestrol acetate 경구부유액 40 mg/ml 4 PA-NS megestrol acetate 경구부유액 65 mg/5ml 4 PA megestrol acetate 경구알약 0 mg, 40 mg 4 PA-NS nilutamide 경구알약 150 mg SOLTAMOX 경구용액 10 MG/5ML 4 tamoxifen citrate 경구알약 10 mg, 0 mg TRELSTAR MIXJECT 근육내부유액재구성 11.5 MG, 3.75 MG PA-NS XTANDI 경구캡슐약 40 MG PA-NS; LA ZYTIGA 경구알약 50 MG, 500 MG PA-NS; LA 면역조절제 POMALYST 경구캡슐약 1 MG, MG, 3 MG, 4 MG REVLIMID 경구캡슐약 10 MG, 15 MG,.5 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG PA-NS; LA PA-NS; LA; QL (8 개 /8 일 ) THALOMID 경구캡슐약 100 MG, 50 MG PA-NS; QL (30 개 /30 일 ) THALOMID 경구캡슐약 150 MG, 00 MG PA-NS; QL (60 개 /30 일 ) 키나아제억제제 AFINITOR DISPERZ 경구알약가용성 MG PA-NS; QL (150 개 /30 일 ) AFINITOR DISPERZ 경구알약가용성 3 MG PA-NS; QL (90 개 /30 일 ) AFINITOR DISPERZ 경구알약가용성 5 MG PA-NS; QL (60 개 /30 일 ) AFINITOR 경구알약 10 MG,.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA-NS; QL (30 개 /30 일 ) ALECENSA 경구캡슐약 150 MG PA-NS; LA ALUNBRIG 경구알약 180 MG, 30 MG, 90 MG PA-NS; LA 5

36 의약품요구사항 / 한도범주 ALUNBRIG 경구알약치료팩 90 & 180 MG PA-NS; LA BOSULIF 경구알약 100 MG, 500 MG PA-NS CABOMETYX 경구알약 0 MG, 40 MG, 60 MG PA-NS; LA; QL (30 개 /30 일 ) CALQUENCE 경구캡슐약 100 MG PA-NS; LA CAPRELSA 경구알약 100 MG, 300 MG PA-NS; LA COMETRIQ (100 MG 일일용량 ) 경구키트 1 X 80 & 1 X 0 MG COMETRIQ (140 MG 일일용량 ) 경구키트 1 X 80 & 3 X 0 MG COMETRIQ (60 MG 일일용량 ) 경구키트 0 MG PA-NS; LA PA-NS; LA PA-NS; LA COTELLIC 경구알약 0 MG PA-NS; LA GILOTRIF 경구알약 0 MG, 30 MG, 40 MG PA-NS; LA ICLUSIG 경구알약 15 MG, 45 MG PA-NS; LA imatinib mesylate 경구알약 100 mg PA-NS; QL (90 개 /30 일 ) imatinib mesylate 경구알약 400 mg PA-NS; QL (60 개 /30 일 ) IMBRUVICA 경구캡슐약 140 MG PA-NS; LA INLYTA 경구알약 1 MG PA-NS; LA; QL (180 개 /30 일 ) INLYTA 경구알약 5 MG PA-NS; LA; QL (10 개 /30 일 ) IRESSA 경구알약 50 MG PA-NS; LA JAKAFI 경구알약 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG LENVIMA 10 MG 일일용량경구캡슐약치료팩 10 MG LENVIMA 14 MG 일일용량경구캡슐약치료팩 10 & 4 MG LENVIMA 18 MG 일일용량경구캡슐약치료팩 10 & 4 () MG LENVIMA 0 MG 일일용량경구캡슐약치료팩 10 () MG PA-NS; LA; QL (60 개 /30 일 ) PA-NS; LA PA-NS; LA PA-NS; LA PA-NS; LA 6

37 LENVIMA 4 MG 일일용량경구캡슐약치료팩 10 () & 4 MG LENVIMA 8 MG 일일용량경구캡슐약치료팩 4 () MG 의약품요구사항 / 한도범주 PA-NS; LA PA-NS; LA MEKINIST 경구알약 0.5 MG, MG PA-NS; LA NERLYNX 경구알약 40 MG PA-NS; LA NEXAVAR 경구알약 00 MG PA-NS; LA RYDAPT 경구캡슐약 5 MG PA-NS SPRYCEL 경구알약 100 MG, 140 MG, 0 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG PA-NS STIVARGA 경구알약 40 MG PA-NS; LA SUTENT 경구캡슐약 1.5 MG, 5 MG, 37.5 MG, 50 MG PA-NS TAFINLAR 경구캡슐약 50 MG, 75 MG PA-NS; LA TAGRISSO 경구알약 40 MG, 80 MG PA-NS; LA TARCEVA 경구알약 100 MG, 150 MG PA-NS; LA; QL (30 개 /30 일 ) TARCEVA 경구알약 5 MG PA-NS; LA; QL (90 개 /30 일 ) TASIGNA 경구캡슐약 150 MG, 00 MG PA-NS TYKERB 경구알약 50 MG PA-NS; LA VOTRIENT 경구알약 00 MG PA-NS; LA XALKORI 경구캡슐약 00 MG, 50 MG PA-NS; LA ZELBORAF 경구알약 40 MG PA-NS; LA ZYDELIG 경구알약 100 MG, 150 MG PA-NS; LA ZYKADIA 경구캡슐약 150 MG PA-NS; LA 기타 bexarotene 경구캡슐약 75 mg PA-NS DROXIA 경구캡슐약 00 MG, 300 MG, 400 MG 3 hydroxyurea 경구캡슐약 500 mg LONSURF 경구알약 MG, MG PA-NS 7

38 의약품범주 MATULANE 경구캡슐약 50 MG LA mitoxantrone hcl 정맥내농축물 0 mg/10ml, 5 mg/1.5ml, 30 mg/15ml SYLATRON 피하키트 00 MCG, 300 MCG, 600 MCG B/D 요구사항 / 한도 PA-NS SYNRIBO 피하용액재구성 3.5 MG PA-NS tretinoin 경구캡슐약 10 mg TRISENOX 정맥내용액 10 MG/10ML, 1 MG/6ML B/D 8

39 백금제제 carboplatin 정맥내용액 150 mg/15ml, 450 mg/45ml, 50 mg/5ml, 600 mg/60ml cisplatin 정맥내용액 100 mg/100ml, 00 mg/00ml, 50 mg/50ml oxaliplatin 정맥내용액 100 mg/0ml, 50 mg/10ml 의약품범주 B/D B/D B/D oxaliplatin 정맥내용액재구성 100 mg, 50 mg B/D 보호제 dexrazoxane 정맥내용액재구성 50 mg, 500 mg 요구사항 / 한도 B/D ELITEK 정맥내용액재구성 1.5 MG, 7.5 MG B/D leucovorin calcium 주사용액재구성 100 mg, 00 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium 경구알약 10 mg, 15 mg, 5 mg, 5 mg levoleucovorin calcium 정맥내용액 175 mg/17.5ml LEVOLEUCOVORIN CALCIUM 정맥내용액재구성 175 MG levoleucovorin calcium 정맥내용액재구성 50 mg LEVOLEUCOVORIN CALCIUM PF 정맥내용액 50 MG/5ML B/D B/D B/D B/D B/D mesna 정맥내용액 100 mg/ml B/D MESNEX 경구알약 400 MG 토포이소머라아제억제제 etoposide 정맥내용액 100 mg/5ml, 500 mg/5ml irinotecan hcl 정맥내용액 100 mg/5ml, 40 mg/ml, 500 mg/5ml B/D B/D 9

40 의약품요구사항 / 한도범주 toposar 정맥내용액 1 gm/50ml, 100 mg/5ml B/D TOPOTECAN HCL 정맥내용액 4 MG/4ML B/D topotecan hcl 정맥내용액재구성 4 mg B/D 혈당조절인자 당뇨병검사비품 ONETOUCH ULTRA 키트및기기, 기기 Part B ONETOUCH ULTRA BLUE 체외스트립 Part B ONETOUCH ULTRA BLUE 체외스트립 Part B ONETOUCH ULTRA BLUE 체외스트립 Part B ONETOUCH ULTRA MINI 키트및기기, 기기 Part B ONETOUCH ULTRA MINI 키트및기기, 기기 Part B ONETOUCH ULTRA MINI 키트및기기, 기기 Part B ONETOUCH ULTRA MINI 키트및기기, 기기 Part B ONETOUCH ULTRA MINI 키트및기기, 기기 Part B ONETOUCH ULTRA MINI 키트및기기, 기기 Part B ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM 키트및기기, 기기 ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM 키트및기기, 기기 Part B Part B ONETOUCH VERIO 키트및기기, 기기 Part B NDC ( ); QL (1 개 /365 일 ) NDC ( ); QL (100 개 /5 일 ) NDC ( ); QL (100 개 /5 일 ) NDC ( ); QL (100 개 /5 일 ) NDC ( ); QL (1 개 /365 일 ) NDC ( ); QL (1 개 /365 일 ) NDC ( ); QL (1 개 /365 일 ) NDC ( ); QL (1 개 /365 일 ) NDC ( ); QL (1 개 /365 일 ) NDC ( ); QL (1 개 /365 일 ) NDC ( ); QL (1 개 /365 일 ) NDC ( ); QL (1 개 /365 일 ) NDC ( ); QL (1 개 /365 일 ) 30

41 의약품범주 ONETOUCH VERIO 체외스트립 Part B ONETOUCH VERIO 체외스트립 Part B ONETOUCH VERIO 체외스트립 Part B ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM 키트및기기, 기기 심혈관 ACE 억제제병용제 amlodipine besy-benazepril hcl 경구캡슐약 10-0 mg, mg,.5-10 mg, 5-10 mg, 5-0 mg, 5-40 mg benazepril-hydrochlorothiazide 경구알약 mg, mg, 0-5 mg, mg captopril-hydrochlorothiazide 경구알약 5-15 mg, 5-5 mg, mg, 50-5 mg enalapril-hydrochlorothiazide 경구알약 10-5 mg, mg fosinopril sodium-hctz 경구알약 mg, mg lisinopril-hydrochlorothiazide 경구알약 mg, mg, 0-5 mg moexipril-hydrochlorothiazide 경구알약 mg, 15-5 mg, mg quinapril-hydrochlorothiazide 경구알약 mg, mg, 0-5 mg ACE 억제제 benazepril hcl 경구알약 10 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg captopril 경구알약 100 mg, 1.5 mg, 5 mg, 50 mg Part B 요구사항 / 한도 NDC ( ); QL (100 개 /5 일 ) NDC ( ); QL (100 개 /5 일 ) NDC ( ); QL (100 개 /5 일 ) NDC ( ); QL (1 개 /365 일 ) 31

42 enalapril maleate 경구알약 10 mg,.5 mg, 0 mg, 5 mg fosinopril sodium 경구알약 10 mg, 0 mg, 40 mg lisinopril 경구알약 10 mg,.5 mg, 0 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg 의약품범주 moexipril hcl 경구알약 15 mg, 7.5 mg perindopril erbumine 경구알약 mg, 4 mg, 8 mg quinapril hcl 경구알약 10 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg ramipril 경구캡슐약 1.5 mg, 10 mg,.5 mg, 5 mg trandolapril 경구알약 1 mg, mg, 4 mg 알도스테론수용체길항제 eplerenone 경구알약 5 mg, 50 mg spironolactone 경구알약 100 mg, 5 mg, 50 mg 알파차단제 doxazosin mesylate 경구알약 1 mg, mg, 4 mg, 8 mg prazosin hcl 경구캡슐약 1 mg, mg, 5 mg terazosin hcl 경구캡슐약 1 mg, 10 mg, mg, 5 mg 안지오텐신 II 수용체길항제병용제 amlodipine besylate-valsartan 경구알약 mg, mg, mg, 5-30 mg amlodipine-olmesartan 경구알약 10-0 mg, mg, 5-0 mg, 5-40 mg amlodipine-valsartan-hctz 경구알약 mg, mg, mg, mg, mg 요구사항 / 한도 3

43 candesartan cilexetil-hctz 경구알약 mg, mg, 3-5 mg ENTRESTO 경구알약 4-6 MG, MG, MG irbesartan-hydrochlorothiazide 경구알약 mg, mg losartan potassium-hctz 경구알약 mg, mg, mg olmesartan medoxomil-hctz 경구알약 mg, mg, 40-5 mg olmesartan-amlodipine-hctz 경구알약 mg, mg, mg, mg, mg telmisartan-amlodipine 경구알약 mg, 40-5 mg, mg, 80-5 mg telmisartan-hctz 경구알약 mg, mg, 80-5 mg valsartan-hydrochlorothiazide 경구알약 mg, mg, mg, 30-5 mg, mg 안지오텐신 II 수용체길항제 candesartan cilexetil 경구알약 16 mg, 3 mg, 4 mg, 8 mg EDARBI 경구알약 40 MG, 80 MG 4 의약품요구사항 / 한도범주 3 irbesartan 경구알약 150 mg, 300 mg, 75 mg losartan potassium 경구알약 100 mg, 5 mg, 50 mg olmesartan medoxomil 경구알약 0 mg, 40 mg, 5 mg telmisartan 경구알약 0 mg, 40 mg, 80 mg valsartan 경구알약 160 mg, 30 mg, 40 mg, 80 mg 33

44 항부정맥제 amiodarone hcl 정맥내용액 150 mg/3ml, 450 mg/9ml, 900 mg/18ml 의약품범주 amiodarone hcl 경구알약 100 mg, 400 mg amiodarone hcl 경구알약 00 mg disopyramide phosphate 경구캡슐약 100 mg, 150 mg dofetilide 경구캡슐약 15 mcg, 50 mcg, 500 mcg flecainide acetate 경구알약 100 mg, 150 mg, 50 mg mexiletine hcl 경구캡슐약 150 mg, 00 mg, 50 mg MULTAQ 경구알약 400 MG 4 NORPACE CR 경구캡슐약연장방출성 1 시간 100 MG, 150 MG pacerone 경구알약 100 mg, 400 mg 요구사항 / 한도 4 PA-NS 4 PA-NS pacerone 경구알약 00 mg propafenone hcl er 경구캡슐약연장방출성 1 시간 5 mg, 35 mg, 45 mg propafenone hcl 경구알약 150 mg, 5 mg, 300 mg quinidine gluconate er 경구알약연장방출성 34 mg quinidine sulfate 경구알약 00 mg, 300 mg sorine 경구알약 10 mg, 160 mg, 40 mg, 80 mg sotalol hcl (af) 경구알약 10 mg, 160 mg, 80 mg sotalol hcl 경구알약 10 mg, 160 mg, 40 mg, 80 mg 34

45 탈콜레스테롤제, HMG-COA 환원효소억제제 ALTOPREV 경구알약연장방출성 4 시간 0 MG, 40 MG, 60 MG atorvastatin calcium 경구알약 10 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg fluvastatin sodium er 경구알약연장방출성 4 시간 80 mg 의약품범주 4 ST fluvastatin sodium 경구캡슐약 0 mg, 40 mg LIVALO 경구알약 1 MG, MG, 4 MG 4 ST lovastatin 경구알약 10 mg, 0 mg, 40 mg pravastatin sodium 경구알약 10 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg rosuvastatin calcium 경구알약 10 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg simvastatin 경구알약 10 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg 요구사항 / 한도 ; QL (30 개 /30 일 ) simvastatin 경구알약 80 mg ; QL (30 개 /30 일 ) 탈콜레스테롤제, 기타 ANTARA 경구캡슐약 30 MG, 90 MG 4 cholestyramine light 경구패킷 4 gm cholestyramine light 경구파우더 4 gm/ 용량 cholestyramine 경구패킷 4 gm cholestyramine 경구파우더 4 gm/ 용량 colestipol hcl 경구과립 5 gm colestipol hcl 경구패킷 5 gm colestipol hcl 경구알약 1 gm ezetimibe 경구알약 10 mg ezetimibe-simvastatin 경구알약 mg, 10-0 mg, mg, mg 35

46 fenofibrate 미소화경구캡슐약 134 mg, 00 mg, 67 mg fenofibrate 경구알약 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg fenofibric acid 경구캡슐약지연방출성 135 mg, 45 mg 의약품범주 gemfibrozil 경구알약 600 mg JUXTAPID 경구캡슐약 10 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG KYNAMRO 피하용액사전충전형주사기 00 MG/ML niacin er (antihyperlipidemic) 경구알약연장방출성 1000 mg, 750 mg niacin er (antihyperlipidemic) 경구알약연장방출성 500 mg niacor 경구알약 500 mg omega-3-acid ethyl esters 경구캡슐약 1 gm PRALUENT 피하용액펜주사기 150 MG/ML, 75 MG/ML prevalite 경구패킷 4 gm prevalite 경구파우더 4 gm/ 용량 triklo 경구캡슐약 1gm VASCEPA 경구캡슐약 0.5 GM, 1 GM 4 WELCHOL 경구패킷 3.75 GM 3 WELCHOL 경구알약 65 MG 3 BETA- 차단제 / 이뇨제병용제 atenolol-chlorthalidone 경구알약 mg, 50-5 mg bisoprolol-hydrochlorothiazide 경구알약 mg, mg, mg 요구사항 / 한도 PA; LA PA QL (90 개 /30 일 ) PA 36

47 metoprolol-hydrochlorothiazide 경구알약 mg, mg, 50-5 mg 의약품범주 propranolol-hctz 경구알약 40-5 mg, 80-5 mg BETA- 차단제 acebutolol hcl 경구캡슐약 00 mg, 400 mg atenolol 경구알약 100 mg, 5 mg, 50 mg bisoprolol fumarate 경구알약 10 mg, 5 mg 요구사항 / 한도 BYSTOLIC 경구알약 10 MG,.5 MG, 5 MG 4 QL (30 개 /30 일 ) BYSTOLIC 경구알약 0 MG 4 QL (60 개 /30 일 ) carvedilol 경구알약 1.5 mg, 5 mg, 3.15 mg, 6.5 mg carvedilol phosphate er 경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg COREG CR 경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 MG, 0 MG, 40 MG, 80 MG labetalol hcl 경구알약 100 mg, 00 mg, 300 mg metoprolol succinate er 경구알약연장방출성 4 시간 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg metoprolol tartrate 정맥내용액 5 mg/5ml metoprolol tartrate 정맥내용액카트리지 5 mg/5ml metoprolol tartrate 경구알약 100 mg, 5 mg, 50 mg nadolol 경구알약 0 mg, 40 mg, 80 mg pindolol 경구알약 10 mg, 5 mg propranolol hcl er 경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl 정맥내용액 1 mg/ml propranolol hcl 경구용액 0 mg/5ml, 40 mg/5ml 4 37

48 propranolol hcl 경구알약 10 mg, 0 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 의약품범주 timolol maleate 경구알약 10 mg, 0 mg, 5 mg 칼슘채널차단제 / 탈콜레스테롤병용제 amlodipine-atorvastatin 경구알약 mg, 10-0 mg, mg, mg,.5-10 mg,.5-0 mg,.5-40 mg, 5-10 mg, 5-0 mg, 5-40 mg, 5-80 mg 칼슘채널차단제 afeditab cr 경구알약연장방출성 4 시간 30 mg, 60 mg amlodipine besylate 경구알약 10 mg,.5 mg, 5 mg cartia xt 경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg diltiazem cd 경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 mg, 180 mg diltiazem hcl er 비드경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg, 40 mg diltiazem hcl er 코팅비드경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg diltiazem hcl er 코팅비드경구알약연장방출성 4 시간 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg, 40 mg diltiazem hcl er 경구캡슐약연장방출성 1 시간 10 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er 경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 mg, 40 mg diltiazem hcl 정맥내용액 15 mg/5ml, 5 mg/5ml, 50 mg/10ml 요구사항 / 한도 38

49 diltiazem hcl 경구알약 10 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg dilt-xr 경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 mg, 180 mg, 40 mg felodipine er 경구알약연장방출성 4 시간 10 mg,.5 mg, 5 mg isradipine 경구캡슐약.5 mg, 5 mg matzim la 경구알약연장방출성 4 시간 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg, 40 mg nicardipine hcl 경구캡슐약 0 mg, 30 mg nifedical xl 경구알약연장방출성 4 시간 30 mg, 60 mg nifedipine er 경구알약연장방출성 4 시간 30 mg, 60 mg, 90 mg nifedipine er 삼투방출경구알약연장방출성 4 시간 30 mg, 60 mg, 90 mg nimodipine 경구캡슐약 30 mg nisoldipine er 경구알약연장방출성 4 시간 17 mg, 0 mg, 5.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg, 8.5 mg NYMALIZE 경구용액 30 MG/10ML, 60 MG/0ML taztia xt 경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 mg, 180 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er 경구캡슐약연장방출성 4 시간 100 mg, 10 mg, 180 mg, 00 mg, 40 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er 경구알약연장방출성 10 mg, 180 mg, 40 mg verapamil hcl 정맥내용액.5 mg/ml 의약품요구사항 / 한도범주 verapamil hcl 경구알약 10 mg, 40 mg, 80 mg 디기탈리스글리코시드제 39

50 의약품요구사항 / 한도범주 digitek 경구알약 15 mcg QL (30 개 /30 일 ) digitek 경구알약 50 mcg PA digox 경구알약 15 mcg QL (30 개 /30 일 ) digox 경구알약 50 mcg PA digoxin 주사용액 0.5 mg/ml digoxin 경구용액 0.05 mg/ml PA digoxin 경구알약 15 mcg QL (30 개 /30 일 ) digoxin 경구알약 50 mcg PA 레닌억제제 / 병용제 TEKTURNA HCT 경구알약 MG, MG, MG, MG TEKTURNA 경구알약 150 MG, 300 MG 4 이뇨제 acetazolamide er 경구캡슐약연장방출성 1 시간 500 mg acetazolamide 경구알약 15 mg, 50 mg amiloride hcl 경구알약 5 mg amiloride-hydrochlorothiazide 경구알약 5-50 mg bumetanide 주사용액 0.5 mg/ml bumetanide 경구알약 0.5 mg, 1 mg, mg chlorothiazide 경구알약 50 mg, 500 mg chlorthalidone 경구알약 5 mg, 50 mg furosemide 주사용액 10 mg/ml, 10 mg/ml (4ml 주사기 ) furosemide 경구용액 10 mg/ml, 8 mg/ml furosemide 경구알약 0 mg, 40 mg, 80 mg hydrochlorothiazide 경구캡슐약 1.5 mg hydrochlorothiazide 경구알약 1.5 mg, 5 mg, 50 mg 4 40

51 의약품범주 indapamide 경구알약 1.5 mg,.5 mg methazolamide 경구알약 5 mg, 50 mg methyclothiazide 경구알약 5 mg metolazone 경구알약 10 mg,.5 mg, 5 mg spironolactone-hctz 경구알약 5-5 mg torsemide 경구알약 10 mg, 100 mg, 0 mg, 5 mg triamterene-hctz 경구캡슐약 mg triamterene-hctz 경구알약 mg, mg 기타 BIDIL 경구알약 MG 3 요구사항 / 한도 clonidine hcl 경구알약 0.1 mg, 0. mg, 0.3 mg clonidine hcl 경피패치매주 0.1 mg/4 시간, 0. mg/4 시간, 0.3 mg/4 시간 CORLANOR 경구알약 5 MG, 7.5 MG 4 DEMSER 경구캡슐약 50 MG hydralazine hcl 주사용액 0 mg/ml hydralazine hcl 경구알약 10 mg, 100 mg, 5 mg, 50 mg midodrine hcl 경구알약 10 mg,.5 mg, 5 mg minoxidil 경구알약 10 mg,.5 mg NORTHERA 경구캡슐약 100 MG, 00 MG, 300 MG RANEXA 경구알약연장방출성 1 시간 1000 MG, 500 MG 질산염 ISORDIL TITRADOSE 경구알약 40 MG isosorbide dinitrate er 경구알약연장방출성 40 mg 3 PA; LA 41

52 isosorbide dinitrate 경구알약 10 mg, 0 mg, 30 mg, 5 mg isosorbide mononitrate er 경구알약연장방출성 4 시간 10 mg, 30 mg, 60 mg 의약품범주 isosorbide mononitrate 경구알약 10 mg, 0 mg minitran 경피패치 4 시간 0.1 mg/ 시간, 0. mg/ 시간, 0.4 mg/ 시간, 0.6 mg/ 시간 NITRO-BID 경피연고 % 3 NITRO-DUR 경피패치 4 시간 0.3 MG/ 시간, 0.8 MG/ 시간 nitroglycerin 혀밑알약혀밑 0.3 mg, 0.4 mg, 0.6 mg nitroglycerin 경피패치 4 시간 0.1 mg/ 시간, 0. mg/ 시간, 0.4 mg/ 시간, 0.6 mg/ 시간 폐동맥고혈압 요구사항 / 한도 ADCIRCA 경구알약 0 MG PA-NS; QL (60 개 /30 일 ) ADEMPAS 경구알약 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, MG,.5 MG 4 PA-NS; LA; QL (90 개 /30 일 ) LETAIRIS 경구알약 10 MG, 5 MG PA-NS; LA; QL (30 개 /30 일 ) OPSUMIT 경구알약 10 MG PA-NS; LA; QL (30 개 /30 일 ) REMODULIN 주사용액 1 MG/ML, 10 MG/ML,.5 MG/ML, 5 MG/ML PA-NS; LA sildenafil citrate 경구알약 0 mg PA-NS; QL (90 개 /30 일 ) TRACLEER 경구알약 15 MG PA-NS; LA; QL (60 개 /30 일 ) TRACLEER 경구알약 6.5 MG PA-NS; LA; QL (10 개 /30 일 ) VENTAVIS 흡입용액 10 MCG/ML, 0 MCG/ML PA-NS 중추신경계 항불안제 alprazolam 경구알약 0.5 mg QL (480 개 /30 일 ) alprazolam 경구알약 0.5 mg QL (40 개 /30 일 ) 4

53 의약품요구사항 / 한도범주 alprazolam 경구알약 1 mg QL (10 개 /30 일 ) alprazolam 경구알약 mg QL (150 개 /30 일 ) buspirone hcl 경구알약 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg fluvoxamine maleate 경구알약 100 mg fluvoxamine maleate 경구알약 5 mg, 50 mg QL (45 개 /30 일 ) lorazepam 주사용액 mg/ml, 4 mg/ml lorazepam intensol 경구농축물 mg/ml QL (150 ML/30 일 ) lorazepam 경구농축물 mg/ml QL (150 ML/30 일 ) lorazepam 경구알약 0.5 mg, 1 mg, mg QL (150 개 /30 일 ) 항경련제 APTIOM 경구알약 00 MG QL (180 개 /30 일 ) APTIOM 경구알약 400 MG QL (90 개 /30 일 ) APTIOM 경구알약 600 MG, 800 MG QL (60 개 /30 일 ) BANZEL 경구부유액 40 MG/ML PA-NS BANZEL 경구알약 00 MG, 400 MG PA-NS BRIVIACT 정맥내용액 50 MG/5ML 4 PA-NS BRIVIACT 경구용액 10 MG/ML PA-NS BRIVIACT 경구알약 10 MG, 100 MG, 5 MG, 50 MG, 75 MG carbamazepine er 경구캡슐약연장방출성 1 시간 100 mg, 00 mg, 300 mg carbamazepine er 경구알약연장방출성 1 시간 100 mg, 00 mg, 400 mg carbamazepine 경구부유액 100 mg/5ml carbamazepine 경구알약 00 mg carbamazepine 경구알약추어블 100 mg CELONTIN 경구캡슐약 300 MG 4 PA-NS clonazepam 경구알약 0.5 mg QL (40 개 /30 일 ) 43

54 의약품요구사항 / 한도범주 clonazepam 경구알약 1 mg QL (10 개 /30 일 ) clonazepam 경구알약 mg QL (300 개 /30 일 ) clonazepam 경구알약분산성 0.15 mg QL (960 개 /30 일 ) clonazepam 경구알약분산성 0.5 mg QL (480 개 /30 일 ) clonazepam 경구알약분산성 0.5 mg QL (40 개 /30 일 ) clonazepam 경구알약분산성 1 mg QL (10 개 /30 일 ) clonazepam 경구알약분산성 mg QL (300 개 /30 일 ) clorazepate dipotassium 경구알약 15 mg PA-NS; QL (180 개 /30 일 ) clorazepate dipotassium 경구알약 3.75 mg, 7.5 mg DIASTAT ACUDIAL 직장젤 10 MG, 0 MG 4 DIASTAT PEDIATRIC 직장젤.5 MG 4 diazepam 주사용액 5 mg/ml PA-NS; QL (10 개 /30 일 ) diazepam intensol 경구농축물 5 mg/ml PA-NS; QL (40 ML/30 일 ) diazepam 경구용액 1 mg/ml PA-NS; QL (100 ML/30 일 ) diazepam 경구알약 10 mg, mg, 5 mg PA-NS; QL (10 개 /30 일 ) diazepam 직장젤 10 mg,.5 mg, 0 mg DILANTIN INFATABS 경구알약추어블 50 MG 3 DILANTIN 경구캡슐약 100 MG, 30 MG 3 DILANTIN 경구부유액 15 MG/5ML 4 divalproex sodium er 경구알약연장방출성 4 시간 50 mg, 500 mg divalproex sodium 경구캡슐약지연방출성스프링클 15 mg divalproex sodium 경구알약지연방출성 15 mg, 50 mg, 500 mg epitol 경구알약 00 mg ethosuximide 경구캡슐약 50 mg ethosuximide 경구용액 50 mg/5ml 44

55 felbamate 경구부유액 600 mg/5ml 의약품범주 felbamate 경구알약 400 mg, 600 mg 요구사항 / 한도 FYCOMPA 경구부유액 0.5 MG/ML PA-NS; QL (70 ML/30 일 ) FYCOMPA 경구알약 10 MG, 1 MG, 8 MG PA-NS; QL (30 개 /30 일 ) FYCOMPA 경구알약 MG 4 PA-NS; QL (180 개 /30 일 ) FYCOMPA 경구알약 4 MG PA-NS; QL (90 개 /30 일 ) FYCOMPA 경구알약 6 MG PA-NS; QL (60 개 /30 일 ) gabapentin 경구캡슐약 100 mg ; QL (1080 개 /30 일 ) gabapentin 경구캡슐약 300 mg ; QL (360 개 /30 일 ) gabapentin 경구캡슐약 400 mg ; QL (70 개 /30 일 ) gabapentin 경구용액 50 mg/5ml QL (160 ML/30 일 ) gabapentin 경구알약 600 mg QL (180 개 /30 일 ) gabapentin 경구알약 800 mg QL (10 개 /30 일 ) GABITRIL 경구알약 1 MG, 16 MG 4 lamotrigine er 경구알약연장방출성 4 시간 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg, 300 mg, 50 mg lamotrigine 경구알약 100 mg, 150 mg, 00 mg, 5 mg lamotrigine 경구알약추어블 5 mg, 5 mg lamotrigine 경구알약분산성 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg levetiracetam er 경구알약연장방출성 4 시간 500 mg, 750 mg levetiracetam 포함 nacl 정맥내용액 1000 mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml levetiracetam 정맥내용액 500 mg/5ml levetiracetam 경구용액 100 mg/ml levetiracetam 경구알약 1000 mg, 50 mg, 500 mg, 750 mg 45

56 LYRICA 경구캡슐약 100 MG, 150 MG, 5 MG, 50 MG, 75 MG 의약품요구사항 / 한도범주 3 QL (10 개 /30 일 ) LYRICA 경구캡슐약 00 MG 3 QL (90 개 /30 일 ) LYRICA 경구캡슐약 5 MG, 300 MG 3 QL (60 개 /30 일 ) LYRICA 경구용액 0 MG/ML 3 QL (946 ML/30 일 ) ONFI 경구부유액.5 MG/ML PA-NS ONFI 경구알약 10 MG, 0 MG PA-NS oxcarbazepine 경구부유액 300 mg/5ml oxcarbazepine 경구알약 150 mg, 300 mg, 600 mg PEGANONE 경구알약 50 MG 4 phenobarbital 경구엘릭시르 0 mg/5ml 4 PA-NS phenobarbital 경구알약 100 mg, 15 mg, 16. mg, 30 mg, 3.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97. mg 4 PA-NS phenobarbital sodium 주사용액 130 mg/ml 4 PA-NS PHENOBARBITAL SODIUM 주사용액 65 MG/ML PHENYTEK 경구캡슐약 00 MG, 300 MG 3 phenytoin 경구부유액 15 mg/5ml phenytoin 경구알약추어블 50 mg phenytoin sodium 연장경구캡슐약 100 mg, 00 mg, 300 mg phenytoin sodium 주사용액 50 mg/ml primidone 경구알약 50 mg, 50 mg roweepra 경구알약 1000 mg, 500 mg, 750 mg 4 PA-NS SABRIL 경구패킷 500 MG PA-NS; LA; QL (180 개 /30 일 ) SABRIL 경구알약 500 MG PA-NS; LA; QL (180 개 /30 일 ) SPRITAM 경구알약붕해가용성 1000 MG, 50 MG, 500 MG, 750 MG 4 46

57 TEGRETOL 경구부유액 100 MG/5ML 4 TEGRETOL 경구알약 00 MG 4 TEGRETOL-XR 경구알약연장방출성 1 시간 100 MG, 00 MG, 400 MG tiagabine hcl 경구알약 mg, 4 mg topiramate 경구캡슐약스프링클 15 mg, 5 mg topiramate 경구알약 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg valproate sodium 정맥내용액 100 mg/ml valproate sodium 경구용액 50 mg/5ml valproic acid 경구캡슐약 50 mg 의약품요구사항 / 한도범주 4 vigabatrin 경구패킷 500 mg PA-NS; LA; QL (180 개 /30 일 ) VIMPAT 정맥내용액 00 MG/0ML VIMPAT 경구용액 10 MG/ML QL (100 ML/30 일 ) VIMPAT 경구알약 100 MG, 150 MG, 00 MG QL (60 개 /30 일 ) VIMPAT 경구알약 50 MG 4 QL (180 개 /30 일 ) zonisamide 경구캡슐약 100 mg, 5 mg, 50 mg 항치매제 donepezil hcl 경구알약 10 mg, 3 mg donepezil hcl 경구알약 5 mg QL (60 개 /30 일 ) donepezil hcl 경구알약분산성 10 mg donepezil hcl 경구알약분산성 5 mg QL (60 개 /30 일 ) galantamine hydrobromide er 경구캡슐약연장방출성 4 시간 16 mg, 8 mg galantamine hydrobromide er 경구캡슐약연장방출성 4 시간 4 mg galantamine hydrobromide 경구용액 4 mg/ml galantamine hydrobromide 경구알약 1 mg QL (30 개 /30 일 ) galantamine hydrobromide 경구알약 4 mg QL (180 개 /30 일 ) 47

58 의약품범주 요구사항 / 한도 galantamine hydrobromide 경구알약 8 mg QL (90 개 /30 일 ) memantine hcl 경구용액 mg/ml PA memantine hcl 경구알약 10 mg, 5 mg PA NAMENDA XR 경구캡슐약연장방출성 4 시간 14 MG, 1 MG, 8 MG, 7 MG NAMENDA XR 적정팩경구캡슐약연장방출성 4 시간 7 & 14 & 1 NAMZARIC 경구캡슐약 ER 4 시간치료팩 7 & 14 & 1 & 8-10 MG NAMZARIC 경구캡슐약연장방출성 4 시간 MG, 1-10 MG, 8-10 MG, 7-10 MG rivastigmine tartrate 경구캡슐약 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg rivastigmine 경피패치 4 시간 13.3 mg/4 시간, 4.6 mg/4 시간, 9.5 mg/4 시간 항우울제 amitriptyline hcl 경구알약 10 mg, 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg amoxapine 경구알약 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg bupropion hcl er (sr) 경구알약연장방출성 1 시간 100 mg, 150 mg, 00 mg bupropion hcl er (xl) 경구알약연장방출성 4 시간 150 mg bupropion hcl er (xl) 경구알약연장방출성 4 시간 300 mg bupropion hcl 경구알약 100 mg, 75 mg citalopram hydrobromide 경구용액 10 mg/5ml citalopram hydrobromide 경구알약 10 mg, 0 mg, 40 mg 4 PA 4 PA 4 4 QL (30 개 /30 일 ) 4 PA-NS QL (90 개 /30 일 ) QL (30 개 /30 일 ) 48

59 clomipramine hcl 경구캡슐약 5 mg, 50 mg, 75 mg desipramine hcl 경구알약 10 mg, 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg desvenlafaxine succinate er 경구알약연장방출성 4 시간 100 mg, 5 mg, 50 mg doxepin hcl 경구캡슐약 10 mg, 100 mg, 150 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg 의약품범주 요구사항 / 한도 4 PA-NS QL (30 개 /30 일 ) 4 PA-NS doxepin hcl 경구농축물 10 mg/ml 4 PA-NS duloxetine hcl 경구캡슐약지연방출성입자 0 mg duloxetine hcl 경구캡슐약지연방출성입자 30 mg duloxetine hcl 경구캡슐약지연방출성입자 60 mg EMSAM 경피패치 4 시간 1 MG/4 시간, 6 MG/4 시간, 9 MG/4 시간 QL (180 개 /30 일 ) QL (10 개 /30 일 ) QL (60 개 /30 일 ) PA-NS; QL (30 개 /30 일 ) escitalopram oxalate 경구용액 5 mg/5ml QL (600 ML/30 일 ) escitalopram oxalate 경구알약 10 mg, 5 mg ; QL (45 개 /30 일 ) escitalopram oxalate 경구알약 0 mg ; QL (60 개 /30 일 ) FETZIMA 경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 MG, 80 MG FETZIMA 경구캡슐약연장방출성 4 시간 0 MG FETZIMA 경구캡슐약연장방출성 4 시간 40 MG FETZIMA 적정경구캡슐약 ER 4 시간치료팩 0 & 40 MG 4 QL (30 개 /30 일 ) 4 QL (180 개 /30 일 ) 4 QL (90 개 /30 일 ) fluoxetine hcl 경구캡슐약 10 mg ; QL (30 개 /30 일 ) fluoxetine hcl 경구캡슐약 0 mg ; QL (10 개 /30 일 ) fluoxetine hcl 경구캡슐약 40 mg 4 49

60 fluoxetine hcl 경구용액 0 mg/5ml 의약품요구사항 / 한도범주 imipramine hcl 경구알약 10 mg, 5 mg, 50 mg 4 PA-NS maprotiline hcl 경구알약 5 mg, 50 mg, 75 mg MARPLAN 경구알약 10 MG 4 QL (180 개 /30 일 ) mirtazapine 경구알약 15 mg, 7.5 mg ; QL (45 개 /30 일 ) mirtazapine 경구알약 30 mg, 45 mg mirtazapine 경구알약분산성 15 mg QL (30 개 /30 일 ) mirtazapine 경구알약분산성 30 mg, 45 mg nefazodone hcl 경구알약 100 mg, 150 mg, 00 mg, 50 mg, 50 mg nortriptyline hcl 경구캡슐약 10 mg, 5 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline hcl 경구용액 10 mg/5ml paroxetine hcl er 경구알약연장방출성 4 시간 1.5 mg, 5 mg, 37.5 mg paroxetine hcl 경구알약 10 mg, 0 mg, 40 mg ; QL (45 개 /30 일 ) paroxetine hcl 경구알약 30 mg ; QL (60 개 /30 일 ) PAXIL 경구부유액 10 MG/5ML 4 QL (900 ML/30 일 ) phenelzine sulfate 경구알약 15 mg protriptyline hcl 경구알약 10 mg, 5 mg sertraline hcl 경구농축물 0 mg/ml sertraline hcl 경구알약 100 mg sertraline hcl 경구알약 5 mg, 50 mg ; QL (45 개 /30 일 ) tranylcypromine sulfate 경구알약 10 mg trazodone hcl 경구알약 100 mg, 150 mg, 50 mg trimipramine maleate 경구캡슐약 100 mg 4 PA-NS; QL (60 개 /30 일 ) trimipramine maleate 경구캡슐약 5 mg 4 PA-NS; QL (40 개 /30 일 ) trimipramine maleate 경구캡슐약 50 mg 4 PA-NS; QL (10 개 /30 일 ) TRINTELLIX 경구알약 10 MG 4 QL (60 개 /30 일 ) 50

61 의약품범주 요구사항 / 한도 TRINTELLIX 경구알약 0 MG 4 QL (30 개 /30 일 ) TRINTELLIX 경구알약 5 MG 4 QL (10 개 /30 일 ) venlafaxine hcl er 경구캡슐약연장방출성 4 시간 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl 경구알약 100 mg, 5 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg VIIBRYD 경구알약 10 MG, 0 MG, 40 MG 4 QL (30 개 /30 일 ) VIIBRYD 스타터팩경구키트 10 & 0 MG 4 항파킨슨제 amantadine hcl 경구캡슐약 100 mg QL (10 개 /30 일 ) amantadine hcl 경구시럽 50 mg/5ml amantadine hcl 경구알약 100 mg APOKYN 피하용액카트리지 30 MG/3ML PA; LA benztropine mesylate 주사용액 1 mg/ml benztropine mesylate 경구알약 0.5 mg, 1 mg, mg bromocriptine mesylate 경구캡슐약 5 mg bromocriptine mesylate 경구알약.5 mg carbidopa 경구알약 5 mg carbidopa-levodopa er 경구알약연장방출성 mg, mg carbidopa-levodopa 경구알약 mg, mg, 5-50 mg carbidopa-levodopa 경구알약분산성 mg, mg, 5-50 mg carbidopa-levodopa-entacapone 경구알약 mg, mg, mg, mg, mg, mg entacapone 경구알약 00 mg 4 PA 51

62 NEUPRO 경피패치 4 시간 1 MG/4 시간, MG/4 시간, 3 MG/4 시간, 4 MG/4 시간, 6 MG/4 시간, 8 MG/4 시간 pramipexole dihydrochloride er 경구알약연장방출성 4 시간 mg, 0.75 mg, 1.5 mg,.5 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg pramipexole dihydrochloride 경구알약 0.15 mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg rasagiline mesylate 경구알약 0.5 mg, 1 mg ropinirole hcl er 경구알약연장방출성 4 시간 1 mg, mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg ropinirole hcl 경구알약 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg, mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg selegiline hcl 경구캡슐약 5 mg selegiline hcl 경구알약 5 mg 의약품요구사항 / 한도범주 trihexyphenidyl hcl 경구엘릭시르 0.4 mg/ml 3 PA trihexyphenidyl hcl 경구알약 mg, 5 mg 3 PA 항정신병약 ABILIFY MAINTENA 근육내사전충전형주사기 300 MG, 400 MG ABILIFY MAINTENA 근육내부유액재구성 300 MG, 300 MG (1.5ML 주사기 ), 400 MG ABILIFY MAINTENA 근육내부유액재구성 ER 300 MG 4 QL (1 개 /8 일 ) QL (1 개 /8 일 ) QL (1 개 /8 일 ) aripiprazole 경구용액 1 mg/ml QL (900 ML/30 일 ) aripiprazole 경구알약 10 mg, 15 mg, mg, 5 mg QL (30 개 /30 일 ) aripiprazole 경구알약 0 mg, 30 mg QL (30 개 /30 일 ) aripiprazole 경구알약분산성 10 mg, 15 mg QL (60 개 /30 일 ) ARISTADA 근육내사전충전형주사기 1064 MG/3.9ML QL (3.9 ML/56 일 ) 5

63 ARISTADA 근육내사전충전형주사기 441 MG/1.6ML ARISTADA 근육내사전충전형주사기 66 MG/.4ML ARISTADA 근육내사전충전형주사기 88 MG/3.ML CHLORPROMAZINE HCL 주사용액 5 MG/ML, 50 MG/ML chlorpromazine hcl 경구알약 10 mg, 100 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg 의약품요구사항 / 한도범주 QL (1.6 ML/8 일 ) QL (.4 ML/8 일 ) QL (3. ML/8 일 ) clozapine 경구알약 100 mg QL (70 개 /30 일 ) clozapine 경구알약 00 mg QL (135 개 /30 일 ) clozapine 경구알약 5 mg, 50 mg clozapine 경구알약분산성 100 mg PA-NS; QL (70 개 /30 일 ) clozapine 경구알약분산성 1.5 mg, 5 mg PA-NS clozapine 경구알약분산성 150 mg PA-NS; QL (180 개 /30 일 ) clozapine 경구알약분산성 00 mg PA-NS; QL (135 개 /30 일 ) FANAPT 경구알약 1 MG, 10 MG, 1 MG, MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG FANAPT 적정팩경구알약 1 & & 4 & 6 MG 4 fluphenazine decanoate 주사용액 5 mg/ml fluphenazine hcl 주사용액.5 mg/ml fluphenazine hcl 경구농축물 5 mg/ml fluphenazine hcl 경구엘릭시르.5 mg/5ml fluphenazine hcl 경구알약 1 mg, 10 mg,.5 mg, 5 mg 4 4 QL (60 개 /30 일 ) GEODON 근육내용액재구성 0 MG 4 QL (6 개 /3 일 ) haloperidol decanoate 근육내용액 100 mg/ml, 100 mg/ml 1 ml, 50 mg/ml haloperidol lactate 주사용액 5 mg/ml 53

64 haloperidol lactate 경구농축물 mg/ml haloperidol 경구알약 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, mg, 0 mg, 5 mg INVEGA SUSTENNA 근육내부유액 117 MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA 근육내부유액 156 MG/ML INVEGA SUSTENNA 근육내부유액 34 MG/1.5ML INVEGA SUSTENNA 근육내부유액 39 MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA 근육내부유액 78 MG/0.5ML INVEGA TRINZA 근육내부유액 73 MG/0.875ML INVEGA TRINZA 근육내부유액 410 MG/1.315ML INVEGA TRINZA 근육내부유액 546 MG/1.75ML INVEGA TRINZA 근육내부유액 819 MG/.65ML 의약품요구사항 / 한도범주 QL (0.75 ML/8 일 ) QL (1 ML/8 일 ) QL (1.5 ML/8 일 ) 4 QL (0.5 ML/8 일 ) QL (0.5 ML/8 일 ) QL (0.875 ML/90 일 ) QL (1.315 ML/90 일 ) QL (1.75 ML/90 일 ) QL (.65 ML/90 일 ) LATUDA 경구알약 10 MG, 40 MG 4 QL (30 개 /30 일 ) LATUDA 경구알약 0 MG 4 QL (40 개 /30 일 ) LATUDA 경구알약 60 MG, 80 MG 4 QL (60 개 /30 일 ) loxapine succinate 경구캡슐약 10 mg, 5 mg, 5 mg, 50 mg NUPLAZID 경구알약 17 MG PA-NS; LA; QL (60 개 /30 일 ) olanzapine 근육내용액재구성 10 mg QL (3 개 /1 일 ) olanzapine 경구알약 10 mg, 15 mg, 0 mg QL (60 개 /30 일 ) olanzapine 경구알약.5 mg QL (40 개 /30 일 ) olanzapine 경구알약 5 mg QL (10 개 /30 일 ) 54

65 의약품요구사항 / 한도범주 olanzapine 경구알약 7.5 mg QL (30 개 /30 일 ) olanzapine 경구알약분산성 10 mg, 15 mg, 0 mg QL (60 개 /30 일 ) olanzapine 경구알약분산성 5 mg QL (30 개 /30 일 ) paliperidone er 경구알약연장방출성 4 시간 1.5 mg, 3 mg, 9 mg paliperidone er 경구알약연장방출성 4 시간 6 mg perphenazine 경구알약 16 mg, mg, 4 mg, 8 mg pimozide 경구알약 1 mg, mg quetiapine fumarate er 경구알약연장방출성 4 시간 150 mg, 00 mg quetiapine fumarate er 경구알약연장방출성 4 시간 300 mg, 400 mg quetiapine fumarate er 경구알약연장방출성 4 시간 50 mg quetiapine fumarate 경구알약 100 mg, 00 mg, 5 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg QL (30 개 /30 일 ) QL (60 개 /30 일 ) QL (30 개 /30 일 ) QL (60 개 /30 일 ) QL (10 개 /30 일 ) QL (90 개 /30 일 ) REXULTI 경구알약 0.5 MG QL (360 개 /30 일 ) REXULTI 경구알약 0.5 MG QL (180 개 /30 일 ) REXULTI 경구알약 1 MG QL (90 개 /30 일 ) REXULTI 경구알약 MG QL (60 개 /30 일 ) REXULTI 경구알약 3 MG, 4 MG QL (30 개 /30 일 ) RISPERDAL CONSTA 근육내부유액재구성 1.5 MG, 5 MG RISPERDAL CONSTA 근육내부유액재구성 37.5 MG, 50 MG 4 QL ( 개 /8 일 ) QL ( 개 /8 일 ) risperidone 경구용액 1 mg/ml QL (40 ML/30 일 ) risperidone 경구알약 0.5 mg, 0.5 mg QL (90 개 /30 일 ) risperidone 경구알약 1 mg, mg, 3 mg QL (60 개 /30 일 ) 55

66 의약품범주 요구사항 / 한도 risperidone 경구알약 4 mg QL (10 개 /30 일 ) risperidone 경구알약분산성 0.5 mg, 0.5 mg QL (90 개 /30 일 ) risperidone 경구알약분산성 1 mg, mg, 3 mg QL (60 개 /30 일 ) risperidone 경구알약분산성 4 mg QL (10 개 /30 일 ) SAPHRIS 혀밑알약혀밑 10 MG 4 QL (60 개 /30 일 ) SAPHRIS 혀밑알약혀밑.5 MG 4 QL (40 개 /30 일 ) SAPHRIS 혀밑알약혀밑 5 MG 4 QL (10 개 /30 일 ) thioridazine hcl 경구알약 10 mg, 100 mg, 5 mg, 50 mg thiothixene 경구캡슐약 1 mg, 10 mg, mg, 5 mg trifluoperazine hcl 경구알약 1 mg, 10 mg, mg, 5 mg 4 PA-NS VERSACLOZ 경구부유액 50 MG/ML PA-NS; QL (600 ML/30 일 ) VRAYLAR 경구캡슐약 1.5 MG PA-NS; QL (10 개 /30 일 ) VRAYLAR 경구캡슐약 3 MG PA-NS; QL (60 개 /30 일 ) VRAYLAR 경구캡슐약 4.5 MG, 6 MG PA-NS; QL (30 개 /30 일 ) VRAYLAR 경구캡슐약치료팩 1.5 & 3 MG 4 PA-NS ziprasidone hcl 경구캡슐약 0 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg ZYPREXA RELPREVV 근육내부유액재구성 10 MG ZYPREXA RELPREVV 근육내부유액재구성 300 MG ZYPREXA RELPREVV 근육내부유액재구성 405 MG 주의력결핍과잉활동장애 amphetamine-dextroamphet er 경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 mg, 5 mg QL (60 개 /30 일 ) 4 PA-NS; QL ( 개 /8 일 ) PA-NS; QL ( 개 /8 일 ) PA-NS; QL (1 개 /8 일 ) QL (90 개 /30 일 ) 56

67 amphetamine-dextroamphet er 경구캡슐약연장방출성 4 시간 15 mg, 0 mg, 5 mg, 30 mg amphetamine-dextroamphetamine 경구알약 10 mg amphetamine-dextroamphetamine 경구알약 1.5 mg amphetamine-dextroamphetamine 경구알약 15 mg amphetamine-dextroamphetamine 경구알약 0 mg amphetamine-dextroamphetamine 경구알약 30 mg amphetamine-dextroamphetamine 경구알약 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 경구알약 7.5 mg atomoxetine hcl 경구캡슐약 10 mg, 18 mg, 5 mg atomoxetine hcl 경구캡슐약 100 mg, 60 mg, 80 mg 의약품요구사항 / 한도범주 QL (30 개 /30 일 ) QL (180 개 /30 일 ) QL (144 개 /30 일 ) QL (10 개 /30 일 ) QL (90 개 /30 일 ) QL (60 개 /30 일 ) QL (360 개 /30 일 ) QL (40 개 /30 일 ) QL (10 개 /30 일 ) QL (30 개 /30 일 ) atomoxetine hcl 경구캡슐약 40 mg QL (60 개 /30 일 ) guanfacine hcl er 경구알약연장방출성 4 시간 1 mg, mg, 3 mg, 4 mg 4 PA metadate er 경구알약연장방출성 0 mg QL (90 개 /30 일 ) methylphenidate hcl er 경구알약연장방출성 10 mg, 0 mg QL (90 개 /30 일 ) methylphenidate hcl 경구용액 10 mg/5ml QL (900 ML/30 일 ) methylphenidate hcl 경구용액 5 mg/5ml QL (1800 ML/30 일 ) methylphenidate hcl 경구알약 10 mg, 5 mg QL (180 개 /30 일 ) methylphenidate hcl 경구알약 0 mg QL (90 개 /30 일 ) 57

68 methylphenidate hcl 경구알약추어블 10 mg,.5 mg, 5 mg RITALIN LA 경구캡슐약연장방출성 4 시간 10 MG 의약품요구사항 / 한도범주 QL (180 개 /30 일 ) 4 QL (180 개 /30 일 ) VYVANSE 경구캡슐약 10 MG, 0 MG, 30 MG 4 QL (60 개 /30 일 ) VYVANSE 경구캡슐약 40 MG, 50 MG, 60 MG, 70 MG VYVANSE 경구알약추어블 10 MG, 0 MG, 30 MG VYVANSE 경구알약추어블 40 MG, 50 MG, 60 MG 수면제 4 QL (30 개 /30 일 ) 4 QL (60 개 /30 일 ) 4 QL (30 개 /30 일 ) HETLIOZ 경구캡슐약 0 MG PA; LA SILENOR 경구알약 3 MG 3 QL (60 개 /30 일 ) SILENOR 경구알약 6 MG 3 QL (30 개 /30 일 ) temazepam 경구캡슐약 15 mg PA; QL (60 개 /30 일 ) temazepam 경구캡슐약 7.5 mg PA; QL (30 개 /30 일 ) zolpidem tartrate 경구알약 10 mg, 5 mg 4 PA; QL (30 개 /30 일 ) 편두통 dihydroergotamine mesylate 주사용액 1 mg/ml dihydroergotamine mesylate 비액 4 mg/ml QL (8 ML/30 일 ) eletriptan hydrobromide 경구알약 0 mg, 40 mg ergotamine-caffeine 경구알약 mg QL (1 개 /30 일 ) frovatriptan succinate 경구알약.5 mg QL (18 개 /30 일 ) migergot 직장용좌약 -100 mg naratriptan hcl 경구알약 1 mg,.5 mg QL (1 개 /30 일 ) RELPAX 경구알약 0 MG, 40 MG 4 QL (1 개 /30 일 ) rizatriptan benzoate 경구알약 10 mg, 5 mg QL (18 개 /30 일 ) 58

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CA_CARE_Comprehensive_Formulary_002_017_KOR_5_2018_R 진통제 통풍 allopurinol 경구알약 00 mg, 300 mg colchicine-probenecid 경구알약 0.5-500 mg COLCRYS 경구알약 0.6 MG 3 QL (0 개 /30 일 ) MITIGARE 경구캡슐약 0.6 MG 3 QL (60 개 /30 일 ) probenecid 경구알약 500 mg ULORIC 경구알약 40 MG, 80 MG