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정민 설
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1 2018 혜택요약서 Medicare Advantage 플랜 California Los Angeles H5087 Plan 년 1 월 1 일 2018 년 12 월 31 일 H5087_WCM_03321K WellCare 2017 CA8RMRSOB04309K_0001

2 혜택요약서 2018 년 1 월 1 일 년 12 월 31 일 모든 가입자는한가지사실을알고계십니다. 즉저희가가입자의건강과의료서비스의질을항상최우선순위에두고있다는것입니다. 저희는 Original Medicare 에서보장되는모든사항을보장합니다. 추가로, 가입자들의건강관리를위해일부다른혜택을추가하였습니다. 예를들어긴급한의료적요구가있으신경우, 대기중인저희간호사와상담하실수있습니다. 저희플랜의가입자가되시면간호사상담라인을연중무휴로하루 24 시간언제든이용하실수있습니다. 가입나들이가지고있는모든건강관련질문의답을드릴수있도록하겠습니다. 이소책자에서는가입자에게저희가어떻게서비스를제공하고있는지를개략적으로설명하고있습니다. 보장되는서비스와가입자의비용분담액이설명됩니다. 그러나플랜에서보장되는모든사항과모든제한및예외사항이수록되어있지는않음에유의해주십시오. 보장되는모든서비스에대한전체목록이필요하시면본플랜의 " 보장범위증명서 (Evidence of Coverage)" 를전화로요청해주십시오. 가입자는저희웹사이트 에서도사본을얻으실수있습니다. 이책자를이용하여보장내역과비용을현재가지고계신 "Medicare 와당신 (Medicare & You" 핸드북에안내된 Original Medicare 제공보장내역및비용과비교하실수있습니다. 온라인으로 에서확인하시거나 MEDICARE ( ) 로전화하셔서사본을요청하실수있습니다. 주 7 일하루 24 시간언제든연락하실수있습니다. TTY 사용자는 번으로전화해주십시오. 에가입하시려면 Medicare Part A 에자격이되어야하고, Medicare Part B Medi-Cal 에가입되어있어야하며당사의서비스지역에거주하셔야합니다. 본플랜의서비스지역 : 카운티 - California: Los Angeles 연락처정보및업무시간 1 본플랜의가입자가아니신경우, 수신자부담전화 (TTY 711) 번으로연락해주십시오. 귀하의연락을기다리겠습니다! 1 본플랜의가입자이신경우, 수신자부담전화 (TTY 711) 번으로연락해주십시오 월 1 일부터 2 월 14 일까지는주 7 일, 오전 8 시 - 오후 8 시까지업무를합니다. 1 2 월 15 일부터 9 월 30 일까지는월요일부터금요일까지오전 8 시 - 오후 8 시에업무를합니다. 1 웹사이트 : 어떤의사, 병원및약국을이용할수있나요? 은의사, 병원, 약국및기타제공자들로이뤄진네트워크를보유하고있습니다. 플랜의네트워크소속서비스제공자를이용하여비용을절약하실수있습니다. 네트워크에포함되지않은서비스제공자를이용할경우, 플랜이서비스비용을지불하지않을수있습니다. 저희는네트워크약국을보유하고있으며, 가입자는보장되는 Part D 약의처방전을조제받으시려면, 일반적으로이러한약국을이용하셔야합니다. 혜택요약서 1

3 플랜의서비스제공자 / 약국명부와플랜의전체처방서 (Part D 처방약목록 ) 를저희웹사이트에서확인하실수있습니다. 주소 : 또는저희에게위의전화번호로연락하시면사본을보내드립니다. 저희는가입자를위해모든단계마다도움을드릴것입니다. 혜택요약서 2

4 혜택요약서 2018 년 1 월 1 일 년 12 월 31 일 아래에열거된각혜택에서 Medi-Cal 이보장하는것이외에저희플랜이보장하는내용을확인하실수있습니다. Medicaid 는연방정부와주정부가제휴한프로그램으로서소득과재산이제한적인사람들을위해의료비용을지원해줍니다. Medicaid 보장은주마다다르고가입된 Medicaid 의종류에따라다릅니다. 보장서비스에대해가입자가지불하는비용은 Medicaid 자격레벨에따라결정됩니다. 일부 Medicaid 가입자는 Medicare 보험료및기타비용을지원받기도합니다. Medicare 가보장하지않지만 Medicaid 가보장하는기타서비스및의약품에대해보장을받는가입자도있습니다. 가입자의 Medicaid 자격여부에관계없이 은플랜열에설명된내용을보장합니다. Medicaid 가입자격과관련하여궁금하신점과받을수있는혜택에관해서는다음으로연락해주십시오 : 다양한레벨의 Medicaid 가입자격은다음과같습니다. 전체혜택이중자격 (FBDE): Medicare Part A 및 Part B 보험료와기타비용분담액 ( 공제액, 공동보험및자기부담금등 ) 을지원합니다. 적격가입자는완전한 Medicaid 혜택도받습니다. 적격 Medicare 수혜자 (QMB): Medicare Part A 및 Part B 보험료와기타비용분담액 ( 공제액, 공동보험및자기부담금등 ) 을지원합니다. ( 일부 QMB 대상은완전한 Medicaid 혜택 (QMB+) 도받을수있습니다.) 지정저소득 Medicare 수혜자 (SLMB): Part B 보험료를지원합니다. ( 일부 SLMB 대상은완전한 Medicaid 혜택 (SLMB+) 도받을수있습니다.) 이소책자는점자, 대형활자본및오디오 CD 와같은다른형식으로도제공됩니다. 본문서는영어이외의언어로도제공됩니다. 자세한정보는 (TTY 711) 으로문의해주십시오. 혜택요약서 3

5 혜택요약서 2018 년 1 월 1 일 2018 년 12 월 31 일 참고 : 1 1 서비스 ( 1 2 서비스 ( 1 3 서비스 ( 표시 ) 는사전승인이필요할수도있습니다. 표시 ) 는주치의의추천이필요할수도있습니다. 표시 ) 는 MEDICAID 등급에따라변경될수있습니다. 보험료및혜택 월플랜보험료 가입자납부 $0.00 가입자는 Medicare Part B 보험료를계속해서납부하셔야합니다. 공제액 3 이플랜에는공제액이없음가입자부담최대한도액납부의무 $3,400 연 1 회 ( 처방약은포함되지않음 ) 해당연도에받은 Medicare 보장 Part A 및 B 서비스와관련하여자기부담금, 공동보험및기타비용에대해가입자가납부하는최대금액. 가입자가본인부담액한도에도달한후에보장병원및의료서비스를이용할경우, 그해의남은기간동안저희가전체비용을부담합니다. 혜택요약서 4 Medi-Cal

6 Medi-Cal 입원환자병원보장 1,2,3 가입자는제 1 일부터제 90 일까지 $0 분만서비스및신생아입원 ; 사전승의자기부담금납부인이없는응급서비스 ; 사전승인과입원환자입원이발생하면퇴원후저함께의학적으로필요하다고간주되희케어매니저에게연락해주십시오. 는입원등보장. 저희케어매니저는귀하의건강유지와퇴원후속조치를위한도움을드릴것입니다. 외래환자수술 1,2,3 1 여기에는다음사항이포함됩니다 : 4 외래수술센터 4 외래환자병원 외래수술센터에서가입자는 $0 의자기부담금납부 외래환자병원서비스에대해가입자는 $0 의자기부담금납부 이중적격가입자의경우, Medicare 가보장하지않거나 Medicare 혜택이소진된경우이러한서비스비용을 Medicaid 가지불합니다. 의사방문 1,2,3 1 여기에는주치의및전문의의방문이포함됩니다. 매주치의방문에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 매전문의방문에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 주치의는가입자의대부분의건강관리서비스를담당하는의사입니다. 필요할때전문의에게진료의뢰를해드 이중적격가입자의경우, Medicaid 는 Medicare 보장서비스에대해공동보험, 자기부담금및공제액을지급합니다. 가입자는병원및의사선택에관한 Medicare 지침을따라야합니다. 릴것입니다. Medicaid 보장서비스에대해 $0 의자기부담금. 예방진료 가입자는다음에대해비용을지불하지않습니다 : 골량측정 (Medicare 가있으며위험성이있는사 혜택요약서 5

7 1 이러한서비스는건강문제를검 1 복부대동맥류검사 사하고진단하고예방하는것을 1 알코올오용상담 돕기위해제공됩니다. 1 골량측정 1 유방암검사 ( 유방조영술 ) 1 심혈관질병 ( 행동요법 ) 1 심혈관검사 1 자궁경부및질암검사 1 대장암검사 ( 결장경검사, 대변잠혈검사, 연성 S 상결장경검사 ) 1 우울증검사 1 당뇨병검사 1 HIV 검사 1 임상영양요법서비스 1 비만검사및상담 1 전립선암선별검사 (PSA) 1 성병검사및상담 1 금연상담 ( 담배관련질병의징후가없는사람들을위한상담 ) 1 독감예방주사, B 형간염예방주 사, 폐렴구균예방주사등을포함한백신 1 Medicare 가입후최초 ("Welcome to Medicare") 예방방문 (1 회 ) 1 연례 " 웰니스 (Wellness)" 방문 Medicare 가계약연도에승인한추가예방서비스도보장됩니다. 혜택요약서 6 Medi-Cal 람 ) 대장검사검사 (Medicare 를가진 50 세이상 ) 예방주사 ( 독감예방접종, B 형간염백신 - Medicare 가있으며위험성이있는사람, 폐렴백신 ) 유방조영상 ( 연례검사 ) (Medicare 를가진 40 세이상의여성 ) 자궁경부암및골반검사 (Medicare 를가진여성 ) Medicare 가입최초검사, 연례웰니스방문보건 / 웰니스교육 1 뉴스레터를포함한서면건강교육자료 1 영양교육 1 추가금연 1 기타건강관리혜택

8 Medi-Cal 연례웰니스방문을통해건강을유지하십시오. 웰니스방문은건강관리를위해시작할수있는좋은조치입니다. 방문하는동안 PCP 로부터모든예방검진및진료를받을수있습니다. 응급진료 3 가입자는방문당 $0 의자기부담금을 이중적격가입자의경우, Medicare 가 납부 보장하지않거나 Medicare 혜택이소 24 시간이내에입원할경우, 응급진진된경우이러한서비스비용을료에대해부담할금액이없습니다. Medicaid 가지불합니다. 긴급진료서비스 3 가입자는방문당 $0 의자기부담금을이중적격가입자의경우, Medicare 가납부보장하지않거나 Medicare 혜택이소 24 시간이내에병원에입원하시는경진된경우이러한서비스비용을우, 긴급진료서비스에대해비용을 Medicaid 가지불합니다. 지불하지않아도됩니다. 진단서비스 / 검사실 / 촬영 1,2,3 진단방사선서비스에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 1 여기에는다음사항이포함됩니다 : 가입자는임상실험실서비스에대해 $0 의자기부담금을납부 4 진단방사선서비스 ( 예 : MRI, CT 스캔 ) 진단검사및절차에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 4 임상실험실서비스 4 진단검사및절차 4 외래환자엑스레이 4 치료용방사선서비스 ( 예 : 암에사용되는방사선치료 ) 가입자는엑스레이에대해 $0 의자기부담금을납부 치료방사선서비스에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 면허를가진전문가가지시한검사, 테스트및치료서비스보장 혜택요약서 7

9 Medi-Cal 청각진료서비스 1,2,3 1 여기에는청력검사및보청기의보장에대한정보가포함됩니다. 청력및균형문제를진단하고치료하기위한청력검사에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 정기청력검사 ( 매년 1 회 ) 에대해가입자는 $0 납부 보청기구매에대해 $1000 의연례보조금으로보장됨 보청기적합성확인 / 평가 ( 매년 1 회까지 ) 에대해가입자는 $0 납부 보청기는이비인후과의사의처방이나, 해당지역에이비인후과가없을경우보조의사의처방에따라보청기공급업체가제공한경우에만보장, 보청기평가를포함한청력평가는상기의사의감독을받거나면허를가진청력학자가실시해야합니다. 가입자는다음의예방적치과서비스에대해비용을지불하지않습니다. 전위치진단및치료, 치조, 치주, 턱및관련구조의질병또는결함을포 치과서비스 1,2,3 1 치아세척 (6 개월마다 1 회까지 ) 함하여치과의사가실시또는제공한 1 치아 X-레이 (12-36 개월마다 1 전문서비스 ; 약품, 마취제사용및물회까지 ) 리적판정 ; 상담 ; 가정, 병원및기관호출. 1 구강검사 (6 개월마다 1 회까지 ) 1 불소치료 (6 개월마다 1 회까지 ) 플랜은대부분의치과서비스에대해매년최대 $2000 까지비용을지불합니다. 추가적인종합치과서비스에는매년 1 회의근관시술, 6-36 개월마다 1 회의치주시술또는매년 1 회의발치중하나가포함됩니다. 또한 개월마다 1 회의치과보철시술, 60 개월마다 1 회의구강악안면시술또는 개월마다기타서비스가포함됩니다. 2 년마다 1 회의진단서 혜택요약서 8

10 Medi-Cal 비스와 1 회의복원서비스가포함됩니다. 이플랜의치과혜택에는딥클리닝, 충전, 부분의치또는브릿지또는치관및근관에대한보장이포함됩니다. 안과서비스 1,2,3 Medicare 에서보장하는당뇨병망막시력검사및교정렌즈처방보장. 추증검사에대해가입자는 $0 의자기가서비스는보장되지않습니다. 1 여기에는시력검사및안경류의부담금을납부하고, Medicare 에서보보장에대한정보가포함됩니다. 장하는기타모든눈검사에대해가안경류는의사또는안계측사의처방입자는 $0 의자기부담금을납부이있을경우보장됩니다. Medicare 에서보장하는녹내장검사에대해가입자는비용을지불하지않습니다. 이러한검사는녹내장의조기발견및예방에중요합니다. 정기시력검사 ( 매년 1 회 ) 에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 플랜은매년 2 쌍까지콘택트렌즈, 안경 ( 테와렌즈 ), 안경테또는안경렌즈에대해 $350 까지지불합니다. 2 쌍의안경류를착용하기로한경우, 한방문에서 2 쌍모두받아야합니다. 백내장수술후에가입자는안경과콘택트렌즈에대해비용을납부하지않습니다. 혜택요약서 9

11 Medi-Cal 정신건강서비스 1,2,3 1 여기에는다음사항이포함됩니다 : 입원정신건강서비스에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 외래환자치료방문당가입자는 $0 의자기부담금을납부 이중적격가입자의경우, Medicare 가보장하지않거나 Medicare 혜택이소진된경우이러한서비스비용을 Medicaid 가지불합니다. 4 입원환자방문 4 외래환자그룹또는개인치 보장되지않음 : 료방문 정신건강서비스, 약품지원서비스, 주간집중치료, 주간재활, 위기중재, 위기안정화, 성인거주지치료서비스, 위기거주지서비스및정신건강시설서비스를포함한재활서비스. 전문간호시설 (SNF) 1,2,3 제 1 일부터제 100 일까지가입자부담 이중적격가입자의경우, Medicare 가 금액없음 보장하지않거나 Medicare 혜택이소 플랜은 SNF 에서최고 100 일동안보진된경우이러한서비스비용을장합니다. Medicaid 가지불합니다. 물리치료및언어치료방문 1,2,3 물리치료및언어치료에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 심리학, 물리치료, 작업치료, 언어병리학및청력서비스는해당요건에부합하는사람이제공할경우보장 구급차 1,3 가입자는 $0 의자기부담금을납부구급차, 소형밴및휠체어밴의료운송서비스는수혜자의의학적및신체적상태가대중교통또는개인교통수단을이용하기에의학적제약이있으며필요한의학적치료를받는데교통편이필요한경우에보장. 혜택요약서 10

12 교통편 1 가입자는연간 48 회의편도이동에대해비용을지불하지않습니다. 이는플랜에서승인한장소로이동하는공유교통편입니다. 진료를위한교통편을확보하기위해 48 시간전에미리고객서비스부에전화를걸어예약해주십시오. 건강을유지하기위한첫번째단계는의사와연락을유지하는것입니다. 그래서저희는플랜의승인된의료서비스제공자네트워크를구축해두고있습니다. 가입자가필요할때원하는치료를계속해서받을수있도록지원하겠습니다. Medicare Part B 약 1,3 가입자는화학요법약품에대해 $0 의자기부담금을납부 1 여기에는다음사항이포함됩니다 : 다른 Part B 약에대해가입자는 $0 의 4 화학요법약품 4 Part B 약 자기부담금을납부 혜택요약서 11 보장되지않음 Medi-Cal

13 Part D 정보 Part D 비용분담 주 Medicaid 혜택 Part D 공제액 $0 매년 초기보장가입자는총연간약비용이 $3,750 에도달할때까지다음을지불합니다. 총연간약비용은가입자및 Part D 플랜이지불하는총약비용입니다. 약은네트워크소매약국및우편주문약국에서받을수있습니다. 초기보장 ( 가입자가공제액을지불한후, 해당시 ) 소매 우선우편주문 30 일분 90 일분 1 단계 : 우선복제약 복제약 : 가입자는 $0 또는 $1.25 또는 $3.35 를납부 가입자는 $0 를납부 2 단계 : 복제약 3 단계 : 우선브랜드약 4 단계 : 비우선약 복제약 : 가입자는 $0 또는 $1.25 또는 $3.35 를납부브랜드약 : 가입자는 $0 또는 $3.70 또는 $8.35 를납부 5 단계 : 특수의약품 복제약 : 가입자는 $0 또는 $1.25 또는 $3.35 를납부 브랜드약 : 가입자는 $0 또는 $3.70 또는 $8.35 를납부 보장되지않음 장기치료 (LTC) 시설에거주하시는경우, 소매약국과같은금액을지불합니다. Part D 혜택의한단계에서다른단계로전환될경우, 비용분담액도달라질수있습니다. 기타약국별비용분담액과혜택단계에대한자세한정보는저희에게전화로문의하시거나온라인에서 " 보장범위증명서 " 를확인해주십시오. 혜택요약서 12

14 보장갭 재해성보장 대부분의 Medicare 약품플랜에는보장갭이있습니다 (" 도넛홀 " 이라고도함 ). 즉, 약품에대한비용부담에일시적으로변화가있음을의미합니다. 보장갭은연간총약비용 ( 플랜이지불한비용과가입자가지불한비용포함 ) 이 $3,750 에도달했을때시작됩니다. 이단계는귀하에게적용되지않습니다. 연간약품본인부담액 ( 플랜이지급한금액은포함되지않지만소매약국및우편서비스주문을통해가입자가구입한약포함 ) 이 $5,000 에도달한후에가입자본인부담금이없습니다. 혜택요약서 13

15 Medi-Cal 혜택계속 처방약 상기 Part D 정보참조 처방약및비처방약, 면허를가진의사가제공한고영양수액제등을포함한약품보장 재활서비스 1,2,3 1 여기에는다음사항이포함됩니다 : 4 심장재활서비스 4 작업치료방문 심장재활서비스에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 작업치료에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 심리학, 물리치료, 작업치료, 언어병리학및청력서비스는해당요건에부합하는사람이제공할경우보장 발치료 ( 발병학 Medicare 로보장되는발치료에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 의사방문은의학적으로필요한경우에보장. 다른모든외래환자서비스 서비스 ) 1,2,3 는사전승인을받아야하며발, 발목 1 여기에는발검사, 치료및관리의보장에대한정보가포함됩니다. 가입자는 $0 의자기부담금을납부 : 6 개월마다 1 회방문 또는발힘줄의장애, 복합만성질병이나이에준하는질병또는걷는능력의큰저하를치료하기위해필요한의학적외과서비스로만제한됩니다. 응급으로제공된서비스는사전승인이면제됩니다. 의료기기 / 용품 1,3 내구성의료장비에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 1 여기에는다음사항이포함됩니다 : 보철물에대해가입자는 $0 의자기부 4 내구성의료장비 ( 휠체어, 산소등 ) 담금을납부 보완적의료장비및소모품. 처방이있을때보장 ; 사전승인필요. 혜택요약서 14

16 4 보철장치 ( 치아교정기, 인조팔다리등 ) 4 당뇨병용품 4 당뇨병치료용신발및삽입물 당뇨물품에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 당뇨병치료용신발및삽입물에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 웰니스프로그램 1 가입자는피트니스에대해비용을지불하지않습니다. 이것은가입자에게 1 여기에는다음사항이포함됩니비용부담이없는기본피트니스멤버다 : 십입니다. 4 피트니스가입자는추가적인정기연례건강검진에대해비용을지불하지않습니다. 4 추가적인정기연례건강검진 4 간호사상담라인 - 24 시간운영 가입자는간호사상담라인에대해비용을지불하지않습니다. 이러한프로그램들은건강을유지하기위한방법들입니다. 연중추가검진이든간단한건강관련질문이든, 저희는가입자의건강을위한조력자로남을것입니다. 지압요법치료 2,3 1 여기에는다음사항이포함됩니다 : 4 의료지압요법서비스 4 정기지압요법서비스 의료지압요법서비스에대해가입자는 $0 의자기부담금을납부 정기지압요법서비스 : 보장안됨 혜택요약서 15 Medi-Cal 이중적격가입자의경우, Medicare 가보장하지않거나 Medicare 혜택이소진된경우이러한서비스비용을 Medicaid 가지불합니다. 지압치료사가 California 주법률에따라승인된범위내에서제공하는서비스만을보장하며, 수동교정은척추에대한처치로만제한됨.

17 침술 2 매년 18 회방문에대해가입자는 $0 를납부합니다. 일반의약품목 저희플랜은보장되는일반의약품목구입비용에대해최고매월 $40 까지지불합니다. 보장되는일반의약품목록은저희웹사이트를방문하여확인해주십시오. 가입자부담금액없음 가정치료 1,2 가입자부담금액없음 신장투석 1,2,3 호스피스 1,2 Medicare 가인증한호스피스에서받은호스피스서비스는무료입니다. 약및임시간호에대한비용일부를지불해야할수있습니다. 호스피스는플랜외부에서도보장됩니다. 보다자세한사항은플랜으로문의해주십시오. 혜택요약서 16 보장되지않음 보장되지않음 Medi-Cal

18 Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務請致電 (TTY: 711) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم هاتف الصم والبكم: 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (TTY: 711). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). 注意事項 : 日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711) までお電話にてご連絡ください ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنید تسهیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراهم می باشد. با 711) (TTY: تماس بگیرید. H5087_WCM_00962Z CMS ACCEPTED WellCare 2017

19 차별은법으로금지되어있습니다 WellCare Health Plans, Inc. 는적용되는연방공민권법을준수하며인종, 피부색, 출신국가, 나이, 장애여부또는성별에따라차별을하지않습니다. WellCare Health Plans, Inc. 는또한인종, 피부색, 출신국가, 나이, 장애여부또는성별에의해특정인을제외시키거나차별대우하지않습니다. WellCare Health Plans, Inc. 는 1 장애인들이저희와효과적으로의사소통할수있도록다음과같은무료지원과서비스를제공합니다. 4 자격있는수화통역자 4 다른형식의서면정보 ( 큰활자, 음성, 사용가능한전자형식, 기타형식 ) 1 주로사용하는언어가영어가아닌이들에게는다음과같은무료언어서비스를제공합니다. 4 자격있는통역자 4 다른언어로작성된서면정보 이러한서비스가필요하신경우, WellCare 고객서비스부에도움을요청하시거나고객서비스부에 WellCare 에서근무하는민권코디네이터와연락해달라고요청하실수있습니다. WellCare Health Plans, Inc. 가이러한서비스를제공하지못했거나인종, 피부색, 출신국, 나이, 장애여부또는성별에의해다른방식으로차별을했다고생각하시면다음과같이불만을제기하실수있습니다. WellCare Health Plans, Inc., Grievance Department, P.O. Box 31384, Tampa, FL ; 전화 ; TTY 번호 ; 팩스 : ; OperationalGrievance@wellcare.com. 직접방문하거나우편, 팩스또는이메일로불만을제기하실수있습니다. 불만사항접수시도움이필요한경우, WellCare 공민권국조정담당자의도움을받으실수있습니다. 또한미국보건복지부 (Department of Health and Human Services) 의민권사무국 (Office for Civil Rights) 에민권관련불만을 /ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf 에서온라인으로제기하시거나다음연락처로우편또는전화를통해제기하실수있습니다. U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). 불만제기양식은다음웹사이트에서이용하실수있습니다. * 이차별금지공지는 WellCare Health Insurance of Arizona 가제공하는 Ohana Health Plan 과 WellCare 회사소속인 Easy Choice Health Plan 에도적용됩니다. NA035233_WCM_INS_ENG

23 WellCare 사의계열사인 Easy Choice Health Plan (HMO SNP) 은 Medicare Advantage 기관으로서 Medicare 및 California Medicaid 와계약을맺고있습니다. Easy Choice(HMO SNP) 가입여부는계약갱신에따라결정됩니다. 저희플랜은 Part D 약을보장합니다. 또한화학요법및서비스제공자가제공하는일부약과같은 Part B 약도보장합니다. 가입자는 Medicare Part B 보험료를계속해서납부하셔야합니다. Easy Choice 는처방서를사용합니다. 처방집, 약국네트워크및 / 또는서비스제공자네트워크는언제든지변경될수있습니다. 필요한경우가입자에게통지를할것입니다. 이정보는혜택에대한완전한설명이아닙니다. 자세한정보는플랜으로문의해주십시오. 제한사항, 자기부담금및제한요건이적용될수있습니다. 혜택, 보험료및 / 또는자기부담금 / 공동보험은매년 1 월 1 일에변경될수있습니다. 자동화된우편서비스배송을신청할수있습니다. 저희네트워크우편서비스배송프로그램을통해처방약을가정으로배송되도록할수있습니다. 우편서비스약국이주문을받으면, 역일기준으로 일이내에처방약을받으시게됩니다. 이기간동안처방약을받지못한경우, 주 7 일하루 24 시간언제든지 (TTY ) 번으로연락하시거나 mailrx.wellcare.com 을방문해주십시오. 일부플랜은주정부와 Medicare 모두로부터의료지원을받고있는분들만이용하실수있습니다. 보험료, 자기부담금, 공동보험및공제액은가입자가받고있는추가도움의수준에따라다를수있습니다.

Microsoft Word - H5087_CA030221_WCM_CMB_KOR

Microsoft Word - H5087_CA030221_WCM_CMB_KOR 보장 범위 증명서 (EOC) Medicare Advantage 플랜 California Los Angeles, Orange Easy Choice Health Plan, Inc. H5087 2016년 1월 1일~2016년 12월 31일 Easy Choice Plus Plan (HMO) 017 Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 03/2014)