Microsoft Word Medi-Cal Handbook_Approved by DMHC and DHCS _Final.doc

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1 가입자안내서 가입자님의혜택에관하여알아두셔야할내용 LIBERTYDental Plan of California, Inc. 통합보장범위증명및고지양식 2019 로스앤젤레스카운티 선납건강플랜 (PHP)

2 기타언어와형식 기타언어와형식 기타언어이가입자안내서와기타플랜자료는다른언어로도무료로받으실수있습니다 (TTY ) 번으로전화하십시오. 통화료는무료입니다. 기타형식이정보는점자, 큰글자, 오디오등다른형식으로도무료로받으실수있습니다 (TTY ) 번으로전화하십시오. 통화료는무료입니다. 통역서비스하루 24시간연중언제든지이용가능한무료통역, 언어및문화서비스, 도움등을받기원하시거나이안내서를다른언어로받아보기를원하시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 통화료는무료입니다. 가입자서비스부에 (TTY ) 로전화하십시오. 통화는월 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에가능합니다. 통화료는무료입니다. 저희웹사이트 을방문하십시오. 2

3 차별금지에관한고지 가입자서비스부에 (TTY ) 로전화하십시오. 통화는월 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에가능합니다. 통화료는무료입니다. 저희웹사이트 을방문하십시오. 3

4 차별금지에관한고지 가입자서비스부에 (TTY ) 로전화하십시오. 통화는월 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에가능합니다. 통화료는무료입니다. 저희웹사이트 을방문하십시오. 4

5 차별금지에관한고지 가입자서비스부에 (TTY ) 로전화하십시오. 통화는월 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에가능합니다. 통화료는무료입니다. 저희웹사이트 을방문하십시오. 5

6 차별금지에관한고지 차별금지공지 차별은위법입니다. LIBERTYDental Plan은주및연방민권법을따르고성별, 인종, 피부색, 종교, 혈통, 출신국가, 인종집단식별, 나이, 정신장애, 신체적장애, 의학적상태, 유전정보, 혼인여부, 성정체성또는성적지향으로인해비합법적으로차별하거나, 사람을제외시키거나다르게대하지않습니다. LIBERTYDental Plan 은다음을제공합니다. 다음과같은장애인에게저희와더잘소통하기위한무료보조물및서비스 : 유자격수화통역 다른형식 ( 점자, 큰글자, 오디오, 편리한전자형식, 기타형식 ) 으로된문자정보 다음과같은주된언어가영어가아닌사람들을위한무료언어서비스 : 유자격통역 가입자서비스부에 (TTY ) 로전화하십시오. 통화는월 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에가능합니다. 통화료는무료입니다. 저희웹사이트 을방문하십시오. 6

7 다른언어로쓰여진정보 차별금지에관한고지 LIBERTY Dental Plan 에월 ~ 금요일까지오전 8 시 ~ 오후 5 시 사이에 번으로연락하십시오. 듣기나말하기에 장애가있는분은 번으로전화하시기바랍니다. 고충제기방법 LIBERTY Dental이이런서비스를제공하지않았거나성별, 인종, 피부색, 출신국가, 인종집단식별, 나이, 정신장애, 신체장애, 의학적상태, 유전정보, 혼인여부, 성정체성또는성적지향을이유로비합법적으로차별했다고생각하시면, LIBERTY에고충을제기하실수있습니다. 고충제기는다음과같이문서, 직접또는온라인으로하실수있습니다. 전화로 : LIBERTY에월 ~ 금요일까지 번으로전화하십시오. 듣기나말하기에장애가있는분은 번으로전화하시기바랍니다. 문서로 : 불만제기양식을작성하거나편지를써서아래주소로보내주십시오. PO Box Santa Ana, CA Phone 직접 : 의사사무소나 LIBERTY을방문하여고충제기를원한다고말하십시오. 온라인으로 : LIBERTY 웹사이트 민권실 (OFFICE OF CIVIL RIGHTS) - 캘리포니아보건서비스부 (DHCS) 또한, 민권불만사항을캘리포니아보건복지부 (Department of Health and Human Services) 민권실 (Office for Civil Rights) 에전화, 문서또는온라인으로제출하셔도됩니다. 가입자서비스부에 (TTY ) 로전화하십시오. 통화는월 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에가능합니다. 통화료는무료입니다. 저희웹사이트 을방문하십시오. 7

8 차별금지에관한고지 전화로 : 번으로전화하십시오. 말하기나듣기에장애가있는분은 711 ( 원격통신중계서비스 ) 번으로전화하시기바랍니다. 문서로 : 불만양식을작성하거나편지를써서아래주소로보내십시오. Office of Civil Rights Department of Health Care Services Office of Civil Rights P.O. Box , MS 0009 Sacramento, CA 불만사항신고양식은다음웹사이트에있습니다 : 온라인으로 : CivilRights@dhcs.ca.gov 로이메일을보내십시오. 민권실 (OFFICE OF CIVIL RIGHTS) 미국보건복지부 (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES) 인종, 피부색, 출신국가, 나이, 장애또는성별을이유로차별을받았다고생각하시는경우, 민권불만사항을미국보건복지부 (U.S. Department of Health and Human Services) 민권실 (Office for Civil Rights) 에전화로, 문서로또는전자방식으로제출하셔도됩니다. 전화로 : 번으로전화하십시오. 말하기나듣기에장애가있는분은 TTY/TDD 번으로전화하시기바랍니다. 문서로 : 불만양식을작성하거나편지를써서아래주소로보내십시오. U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C 불만사항신고양식은다음웹사이트에있습니다 : 온라인으로 : 다음민권실불만신고포털을방문하십시오 : 가입자서비스부에 (TTY ) 로전화하십시오. 통화는월 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에가능합니다. 통화료는무료입니다. 저희웹사이트 을방문하십시오. 8

9 LIBERTY Dental Plan 가입을환영합니다! LIBERTY Dental Plan ( LIBERTY 또는플랜 ) 에가입해주셔서감사합니다. LIBERTY은 Medi-Cal이있는분들을위한치과플랜입니다. 저희는캘리포니아주와협력하여가입자님이필요한치과진료를받도록돕습니다. 가입자안내서 이가입자안내서에서는 LIBERTY의보장에대해알려드립니다. 잘읽어보시기바랍니다. 가입자님의혜택과서비스를이해하고이용하실때도움이될것입니다. 안내서에는 LIBERTY 가입자의권리와책임도설명되어있습니다. 이가입자안내서는보장범위증명 (Evidence of Coverage, EOC) 이라고도합니다. 안내서는 LIBERTY 규칙과정책의요약에불과합니다. 보험혜택의정확한조건을알고싶으시면, 가입자서비스부에계약서사본을요청하시면됩니다 (TTY ) 번으로전화하셔서계약서사본을달라고하십시오. 가입자안내서도한부더무료로요구하셔도되며, 아니면저희웹사이트 ww.libertydentalplan.com에서가입자안내서를보셔도됩니다. 연락처 저희가돕겠습니다. 궁금한점이있으시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 통화는월 ~ 금요일, 오전 8시 ~ 오후 5시사이에가능합니다. 통화료는무료입니다. 또한, 저희웹사이트 감사합니다. LIBERTY Dental Plan of California P.O. Box Santa Ana, CA 가입자서비스부에 (TTY ) 로전화하십시오. 통화는월 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에가능합니다. 통화료는무료입니다. 저희웹사이트 을방문하십시오. 9

10 차례 기타언어와형식... 2 기타언어... 2 기타형식... 2 통역서비스... 2 차별금지공지... 6 LIBERTY Dental 가입을환영합니다!... 9 가입자안내서... 9 연락처... 9 차례 가입자로서시작하기 도움을받으시는방법 누가가입자가될수있나요 ID 카드 가입자로서참여하시는방법 치과플랜소개 치과플랜개요 치과플랜운용방식 치과플랜변경 진료의연속성 비용 가입자비용 치과의사에게진료수가를지급하는방식

11 저희에게청구서금액지급요청하기 치과진료를받으시는방법 치과서비스받기 일상적인치과진료 긴급치과진료 응급치과진료 치과진료를받으실수있는곳 치과제공자명부 치과제공자네트워크 네트워크내 (in network) 네트워크밖 치과의사 치과주치의 (PCD) 치과의사선정 예약및방문 진료비지급 진료의뢰 사전승인 이차의견 적시진료이용 혜택및서비스 치과플랜이비용을부담하는것 혜택요약 서비스횟수 추가소아치과진료서비스 비응급의료교통편 비의료교통편 치과플랜이비용을부담하지않는것

12 다음치과서비스는만 21세초과자대상으로 Medi-Cal이비용을부담하지않습니다 혜택조정 권리와책임 가입자의권리 가입자의책임 개인정보보호관행고지 법률에관한고지 최종부담자인 Medi-Cal에관한고지 부정적인혜택결정통지 문제신고및해결 불만사항 이의신청 주정부공청회 사기와낭비, 남용행위 주요전화번호와용어설명 주요전화번호 용어설명

13 1. 가입자로서시작하기 도움을받으시는방법 저희는가입자님이치과진료를받고만족하시기를원합니다. 진료에관하여궁금한점이나 우려사항이있으시면말씀하십시오! 가입자서비스부 LIBERTY 가입자서비스부가돕겠습니다. 저희는 가입자님의치과플랜과보험서비스에관한질문에답할수있습니다 가입자님의치과주치의 (PCD) 선정을도울수있습니다 필요한진료를어디서받으시는지알려드릴수있습니다 가입자님이영어를못하시면통역서비스를제공할수있습니다 다른언어와형식으로정보를제공할수있습니다 도움이필요하시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 통화는 월 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에가능합니다. 통화료는무료입니다. 또한, 저희 웹사이트 을언제든지방문하셔도됩니다. 누가가입자가될수있나요 가입자님은 Medi-Cal 수혜자격이있고로스앤젤레스카운티에거주하므로 LIBERTY 수혜자격이있습니다. 가입문의는 Health Care Options에 (TTY ) 번으로하십시오. 또는 Medi-Cal 수혜자격에관한질문은거주카운티복지부사무소에하시면됩니다. 거주지사무소는 (TTY ) 번으로전화하여 Covered California에문의하십시오. 13

14 1 가입자로서시작하기 ID 카드 LIBERTY 가입자는치과플랜 ID 카드를받습니다. 치과서비스를받으실때는치과플랜 ID 카드와 Medi-Cal 혜택신분증 (Benefits Identification Card, BIC) 을반드시보여주셔야합니다. 두카드를항상지니고다니십시오. 가입자님의치과플랜 ID 카드는다음과같이생겼습니다. 가입후몇주안에치과플랜 ID 카드를받지못하시거나카드가손상, 분실또는도난당하는경우가입자서비스부에즉시전화하십시오. 저희가새카드를보내드립니다 (TTY ) 번으로전화하십시오. 가입자로서참여하시는방법 LIBERTY은가입자님의의견을듣고싶습니다. 해마다저희는모임을열어잘하고있는것과개선할수있는방법을이야기합니다. 가입자들의참여를바랍니다. 오셔서의견을말씀해주십시오! LIBERTY의대중정책위원회대중정책위원회 (Public Policy Committee) 라는그룹이있습니다. 이그룹은가입자, 서비스제공자, 저희네트워크내치과의사, 치과디렉터, 지원실무진으로구성되어있습니다. 이그룹은 LIBERTY의정책개선방안을논의하고다음을담당합니다. 가입자서비스방식개선아이디어제공 14

15 1 가입자로서시작하기 불만사항을포함한품질보고서검토 플랜의프로그램개선방법제안 재정보고서검토 이그룹에참여하기를원하시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 15

16 2 치과플랜소개 2. 치과플랜소개 치과플랜개요 LIBERTY은로스앤젤레스카운티에서 Medi-Cal이있는분들을위한치과플랜입니다. 저희는캘리포니아주와협력하여가입자님이필요한치과진료를받도록돕습니다. 치과플랜과이용방법을자세히알아보시려면가입자서비스부담당자와이야기하시면됩니다 (TTY ) 번으로전화하십시오. 보험혜택이시작할때와끝날때 LIBERTY 에가입하시면달력으로 7 일안에 LIBERTY 가입자 ID 카드를받으시게됩니다. LIBERTY 으로어떤서비스를받으시든방문할때마다이카드를보여주시기바랍니다. 이카드는가입자님이 LIBERTY 에가입되어있다는증명입니다. LIBERTY 가입자 ID 카드에기재된치과의사에게서만진료를받으셔야합니다. 가입자님의 치과주치의 (PCD) 이름과전화번호가 LIBERTY 가입자 ID 카드에나와있습니다. 가입시 치과의사를선정하지않으신분에게는치과의사가배정됩니다. 다른치과의사를원하시면 (TTY ) 로전화하십시오. 언제든지 LIBERTY 보험을종료하고다른치과플랜을선택하겠다고하셔도됩니다. Medi-Cal 종료도요청하실수있습니다. 보험혜택종료를요청하시려면 DHCS 의절차를 따르셔야합니다. LIBERTY 이서비스를더는제공할수없는때도있습니다. 다음경우 LIBERTY 은보험 혜택을종료하여야합니다. 가입자가카운티밖으로이사하거나수감되는경우 가입자에게 Medi-Cal 이더는없는경우 가입자가플랜해지를요청하는경우 16

17 가입자가치과플랜의상업용가입자로등록하는경우 가입자가치과의사나치과직원을말로학대하는경우 가입자가치과의사나치과직원을물리적으로폭행하는경우 가입자가타인에게자신의치과혜택을이용하게하는경우 2 치과플랜소개 가입자가원주민이면 Medi-Cal 관리의료치과플랜에가입하지않아도됩니다. LIBERTY의가입자는언제든지해지를요청할수있습니다. 인디언보건서비스 (Indian Health Service, IHS) 구강보건국 (Division of Oral Health, DOH) 사이트에서도치과진료를받을수있습니다. 치과플랜운용방식 LIBERTY 은 DHCS 와계약한치과플랜입니다. 또한, LIBERTY 은치과관리의료플랜입니다. 관리의료플랜은치과진료이용을개선하고진료의품질을보장하는치과진료서비스를 비용효과적으로이용할수있는플랜입니다. LIBERTY 은저희서비스지역 ( 저희 네트워크 ) 에서치과의사및그외서비스제공자들과협력하여가입자에게치과진료를 제공하고있습니다. 가입자서비스부는가입자님에게 LIBERTY 운용방식과필요한치과진료를받으시는 방법을알려드립니다. 가입자서비스부는다음을도울수있습니다. 치과주치의 (PCD) 찾기 PCD 예약하기 새 LIBERTY 가입자 ID 카드받기 보험서비스와비보험서비스정보안내 교통편서비스 고충신고및해결과이의신청방법안내 치과의사명부입수 가입자용자료요청 가입자의기타질문에답변 자세한사항은 (TTY ) 번으로전화하십시오. 또는 에서가입자서비스정보를알아보십시오. 17

18 2 치과플랜소개 치과플랜변경 언제든지 LIBERTY을떠나다른치과플랜에가입하셔도됩니다. 새플랜을선택하시려면 Health Care Options에 (TTY ) 번으로전화하십시오. 월 ~ 금요일오전 8시 ~ 오후 5시사이에전화하시거나 LIBERTY 해지신청을처리하는기간은달력으로길게는 45일까지걸립니다. Health Care Options가신청을언제승인했는지알아보시려면 (TTY ) 번으로전화하십시오. LIBERTY을더빨리떠나고자하시면 Health Care Options에신속 ( 빠른 ) 해지를요청하시면됩니다. 신청사유가신속해지규칙에맞으면해지승인을알리는편지를받습니다. LIBERTY 해지신청은거주카운티복지부사무소에서직접하셔도됩니다. 거주지사무소는 으로연락하여 Covered California에문의하십시오. Health Care Options에서편지를받을때까지 LIBERTY 가입자 ID 카드에기재된치과의사에게계속진료를받으셔야합니다. 진료의연속성 LIBERTY 소속이아닌치과의사는최대 12개월까지계속이용하실수있습니다. 그치과의사가 12개월이끝날때까지저희네트워크에합류하지않으면 LIBERTY 네트워크내치과의사로바꾸셔야합니다. 가입자는특정치과혜택에대하여 LIBERTY 네트워크소속이아닌치과의사에게치과서비스를받을권리가있습니다 (TTY ) 번으로전화하셔서가입자님에게이런서비스를받을자격이있는지알아보시거나 LIBERTY 진료의연속성 (Continuity of Care) 정책사본을요청하실수있습니다. 18

19 새카운티로이사하는대학생 2 치과플랜소개 대학에다니러새카운티로이사하는학생가입자는 LIBERTY이새카운티에서제공되지않아도여전히 LIBERTY 서비스를받을수있습니다. 또는서비스당지급 (Fee-for-Service, FFS) Medi-Cal로도알려진일반 Medi-Cal로서비스를받을수있습니다. 이를진료의연속성이라고합니다. LIBERTY은다음의경우대학생에게진료의연속성서비스를제공합니다. 응급상황인경우진료의연속성서비스에관한자세한사항은 (TTY ) 번으로문의하십시오. LIBERTY을떠나는치과의사가입자님의치과의사가 LIBERTY에서더는일하지않아도그치과의사에게서서비스를계속받으실수있습니다. 이는또다른형태로진행되는진료의연속성입니다. LIBERTY은다음에대하여진료의연속성서비스를제공합니다. 치과의사가 LIBERTY을떠나기전에마치지못한서비스 가입자님이 LIBERTY에가입했을때네트워크밖치과의사가마치지못한서비스 LIBERTY은다음을조건을충족하는경우진료의연속성서비스를제공합니다. 해당서비스가가입자의치과플랜으로처리됨 해당서비스가치과적으로필요함 서비스가해당임상가이드라인을충족함 가입자가 LIBERTY 치과제공자를이용하지못함 LIBERTY은다음을조건을충족하는경우진료의연속성서비스를제공하지않습니다. 해당서비스가가입자의치과플랜으로보장되지않음 해당서비스가치과적으로필요하지않음 서비스가해당임상가이드라인을충족하지않음 19

20 가입자가 LIBERTY 치과제공자를이용하지못함 2 치과플랜소개 진료의연속성서비스에관한자세한사항은 (TTY ) 번으로 문의하십시오. 비용 가입자비용 LIBERTY은 Medi-Cal 수혜자격자에게서비스를제공합니다. LIBERTY 가입자는보험서비스비용을내지않아도됩니다. 가입자에게는보험료나코페이또는본인부담금이없습니다. 혜택이발효되기전에는치과진료비용의일부를매월가입자가부담하여야할수도있습니다. 이를가입자의비용분담 (share of cost) 이라고합니다. 가입자의비용분담금은소득과가용자원에따라다릅니다. 비용분담에관하여궁금한점이있으시면거주카운티복지부사무소에문의하십시오. 거주지사무소는 치과의사에게진료수가를지급하는방식 LIBERTY은다음과같은방식으로치과의사에게수가를지급합니다. 정액지급 LIBERTY은각 LIBERTY가입자에대하여매월일정한금액을일부치과의사에게지급합니다. 이를정액지급 (capitation payment) 이라고합니다. LIBERTY과치과의사는서로협력하여지급액을결정합니다. 서비스당지급 일부치과의사는 LIBERTY 가입자에게치과진료를제공하고나서해당서비스비용의청구서를 LIBERTY 으로보냅니다. 이를서비스당지급 (fee-for-service 20

21 2 치과플랜소개 payment) 이라고합니다. LIBERTY 과치과의사는서로협력하여각서비스비용을결정합니다. LIBERTY 이치과의사에게수가를지급하는방식에관한자세한사항은 (TTY ) 번으로문의하십시오. 저희에게청구서금액지급요청하기보험서비스청구서를받으시면가입자서비스부에 (TTY ) 번으로즉시전화하십시오. LIBERTY 부담이라고생각하시는서비스의비용을가입자님이부담하시면저희에게청구하십시오 (TTY ) 번으로전화하셔서청구 (claim) 양식을받으시거나청구에도움을받으십시오. 청구양식에가입자님이비용을부담하신이유를작성하여저희에게알려주십시오. 21

22 2 치과플랜소개 3. 치과진료를받으시는방법 치과서비스받기 다음정보를읽으시면누구에게서또는어느제공자그룹에게서치과진료를받을수있는지 아시게됩니다. 치과진료서비스는보험혜택발효일부터받으실수있습니다. 치과플랜 ID 카드와 Medi- Cal BIC 카드를항상가지고다니십시오. ID 카드와 BIC 카드를절대로남이사용하지못하게하십시오. 치과의사는치과제공자 (dental provider) 라고도합니다. 새가입자는치과주치의 (PCD) 를반드시저희네트워크에서선정하여야합니다. LIBERTY 네트워크는저희와협력하는치과의사그룹입니다. 가입자는 LIBERTY의가입자가되는시점으로부터 30일안에 PCD를선정하여야합니다. PCD를선정하지않으면저희가대신선정해드립니다. LIBERTY 가입가족전체에한명의 PCD를정하거나가족개인마다서로다른 PCD를선정하여도됩니다. 기존치과의사를원하거나새 PCD를원하시면치과제공자명부에서찾으시면됩니다. 명부에는저희플랜네트워크에속한모든 PCD가수록되어있습니다. 치과제공자명부에는선정에도움이되는다른정보도있습니다. 치과제공자명부가필요하시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 저희웹사이트 가입자가필요한진료를저희네트워크내참여치과제공자에게서받지못하면, PCD는 LIBERTY에승인을요청하여가입자를네트워크밖제공자에게보내드려야합니다. 22

23 2 치과플랜소개이장의나머지부분을읽으시고 PCD 와치과제공자명부및저희치과제공자네트워크를 자세히알아보십시오. PCD 예약을위해전화하실때, 전화받는사람에게 LIBERTY 가입자라고말씀하십시오. 치과플랜 ID 번호를알려주십시오. 치과방문을최대한활용하시려면 Medi-Cal 신분증 (BIC) 을가져가십시오 치과플랜 ID 카드를가져가십시오 유효한캘리포니아 ID 카드나운전면허증을가져가십시오 사회보장번호 (SSN) 를알아두십시오 복용약목록을가져가십시오 본인과자녀에게서발견한치과문제를 PCD에게말씀할준비를하십시오. 예약에늦거나갈수없으면반드시 PCD 치과에연락하십시오. 일상적인치과진료 구강건강은전반적인건강과행복의중요한일부입니다. Medi-Cal 치과프로그램은 자녀가첫치아또는첫돌무렵에치과의사의진찰을받기시작하도록권하고있습니다. 일상적인진료는정규치과진료입니다. LIBERTY은 PCD의일상적인진료비를부담합니다. 치과전문의에게의뢰되는서비스가있는가하면, 사전승인이필요한서비스도있습니다. 모든치과서비스는보장되는 Medi-Cal 치과프로그램요건을충족시켜야합니다. 보험대상인자녀의치과서비스는다음과같습니다. 검사및 x선 세정 불소치료 봉함제 23

24 치아충전 2 치과플랜소개 치관 발치 치근관 교정기 상실치아대체장치 보험대상인성인의치과서비스는다음과같습니다. 검사및 x선 세정 심층세정 ( 치석제거와치근활택 ) 불소치료 치아충전 치기공실치관 앞니치근관 발치 조립식치관 완전및부분의치 의학적으로필요한기타치과서비스 어린이와성인치과서비스전체목록은본안내서 4 장을보십시오. 긴급치과진료 LIBERTY 은긴급치과진료비용을부담합니다. 바로치과의사의진료를받아야하지만응급 상황은아닌경우긴급진료를 72 시간내예약할수있습니다. 24

25 2 치과플랜소개치과정상근무시간중에는치과의사에게전화하시면도움을받을수있습니다. 근무시간이 지난경우치과의사에게먼저전화해보십시오. 치과의사와연락이되지않으면 LIBERTY 에 (TTY ) 번으로언제든전화하셔서도움을받으십시오. 응급치과진료 LIBERTY은응급치과진료비용을부담합니다. 치과응급상황일수있는증상은귀하또는치료하지않으면귀하의치아에해를일으키거나손상이올수있는통증이나출혈, 부기입니다. 응급치과진료는하루 24시간연중무휴이용가능합니다. 응급치과진료는 LIBERTY의승인을받지않아도됩니다. 치과정상근무시간중에는치과의사에게전화하시면도움을받을수있습니다. 근무시간이 지난경우치과의사에게먼저전화해보십시오. 치과의사와연락이되지않으면 LIBERTY 에 (TTY ) 번으로언제든전화하셔서도움을받으십시오. 911에전화하거나가까운응급실로가실수도있습니다. 집에서떨어져있는경우응급진료를받을수있는가까운곳에있는치과의사를찾으실수있습니다. LIBERTY과계약하지않은치과의사는응급진료비용을청구할수있습니다. 응급진료비용을지불한경우저희가돌려드립니다. 의학적응급상황의경우 911 에전화하거나가까운응급실로가십시오. 도움이필요하시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 통화는 월 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에가능합니다. 통화료는무료입니다. 치과진료를받으실수있는곳 대부분의진료는 PCD 에게서받습니다. 일상적인치과진료의대부분은 PCD 가제공합니다. 필요하다면 PCD 가전문의에게의뢰할 ( 보내드릴 ) 수있습니다. 치과제공자명부 25

26 2 치과플랜소개 LIBERTY 치과제공자명부는 LIBERTY 네트워크에참여하는제공자가수록되어있습니다. 이네트워크는 LIBERTY 과협력하는제공자그룹입니다. LIBERTY 치과제공자명부에는치과의사, 치과전문의, 연방정부인정보건센터 (Federally Qualified Health Center, FQHC), 인디언보건센터 (Indian Health Center, IHC), 원주민보건 클리닉 (Native American Health Clinic) 등이수록되어있습니다. 치과제공자명부에는이름, 제공자주소, 전화번호, 진료시간, 구사언어등이나와있습니다. 제공자가새환자를받는지알수있으며, 건물의물리적접근가능성수준을알려줍니다. 웹사이트 에서도치과제공자명부를보실수있습니다. 제공자명부인쇄본이필요하시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 치과제공자네트워크 치과제공자네트워크는 LIBERTY과협력하는일단의치과의사와치과전문의입니다. 가입자는저희네트워크를통해보험서비스를받습니다. 네트워크내 (in network) 가입자는치과진료를 LIBERTY 네트워크내치과의사에게받습니다. 예방진료와일상적인진료는 PCD에게서받습니다. 가입자는저희네트워크내전문의와그외제공자도이용합니다. 제공자명부를받으시려면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 또는웹사이트 긴급또는응급치과진료는 PCD에게연락하십시오. 진료예약에도움을원하시거나거주지가아닌곳에계시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 의학적응급진료의경우 911에전화하거나가까운응급실로가십시오. 네트워크밖네트워크밖제공자는 LIBERTY과협력계약을맺지않은치과의사를말합니다. 긴급또는응급진료를제외하고네트워크밖제공자에게받은진료는비용을지불해야할수있습니다. 보험치과진료서비스가필요한가입자는의학적으로필요하고네트워크내에서받을수없는한네트워크밖에서도무료로받을수있기도합니다. 26

27 2 치과플랜소개네트워크밖서비스에도움이필요하시면 (TTY ) 번으로 전화하십시오. 서비스지역밖에계신데응급상황이아닌진료가필요하시면 PCD 에게즉시연락하십시오. 또는 (TTY ) 번으로전화하십시오. 네트워크밖또는서비스지역밖진료에관하여궁금한점이있으시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 치과의사가입자는치과주치의 (primary care dentist, PCD) 를 LIBERTY 치과제공자명부에서선정합니다. PCD는반드시참여치과의사이어야합니다. 이는저희네트워크내치과의사라는뜻입니다. 제공자명부를받으시려면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 원하시는 PCD가새환자를받는지확인하실때도이번호로연락하셔야합니다. LIBERTY 가입전에특정질환으로치과의사에게진료를받고계셨던분은그치과의사에게계속가실수도있습니다. 이를진료의연속성이라고합니다. 진료의연속성에관한자세한내용은이안내서 16페이지를보시면됩니다. 자세한사항은 (TTY ) 번으로전화하십시오. 치과주치의 (PCD) 새가입자는 LIBERTY 가입후 30일안에반드시 PCD를선정하여야합니다. 일반치과의사를 PCD로선정하셔도됩니다. 연방정부인정보건센터 (FQHC) 나지역사회클리닉, 원주민보건클리닉또는 LIBERTY 네트워크내에있고가입자가서비스를받을수있는자격이되는경우치과서비스를제공하는기타일차진료시설을 PCD로선정하셔도됩니다. 이런센터는치과진료서비스가많지않은지역에위치해있습니다. 가족이 LIBERTY 가입자이면가족전체에한 PCD를선택하거나가족개인마다서로다른 PCD를선택할수있습니다. PCD를 30일안에선정하지않는분은 LIBERTY에서가입자진료에협력하는치과의사가 PCD를대신선정해드립니다. 27

28 PCD 는 2 치과플랜소개 가입자의치과필요를알게됩니다 가입자의치과기록을유지합니다 가입자에게필요한예방및일상치과진료를제공합니다 필요하면가입자를전문의에게보내드립니다 LIBERTY 네트워크내 PCD 를찾으시려면치과제공자명부를보시면됩니다. 치과제공자 명부에는 LIBERTY 과협력하는 FQHC 목록이수록되어있습니다. 웹사이트 또는 (TTY ) 번으로전화하십시오. 원하시는 PCD가새환자를받는지도전화로알아보실수있습니다. 치과의사선정필요한치과진료는본인이가장잘알므로 PCD를직접선정하시면가장좋습니다. 한 PCD를계속이용하면가입자에게필요한치과진료를의사가잘알수있으므로가장바람직합니다. 그러나새 PCD로변경하고자하시면매월 1회변경이가능합니다. 반드시 LIBERTY 치과제공자네트워크내에있고새환자를받는 PCD를선정하셔야합니다. 그러면그 PCD가변경후다음달 1일부로새 PCD가됩니다. PCD를변경하시려면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 해당 PCD가새환자를받지않거나, 저희네트워크를떠났거나, 가입자의나이대환자를진료하지않으면저희가가입자에게 PCD 변경을요청하기도합니다. 가입자가 PCD와마음이맞지않거나 PCD에동의하지않는경우또는가입자가예약에오지않거나늦는경우 LIBERTY이나 PCD도가입자에게새 PCD로변경할것을요청할수있습니다. 저희가 PCD를변경해야하면서면으로알려드립니다. PCD를변경하는가입자는새치과플랜가입자 ID 카드를우편으로받습니다. 그카드에새 PCD의이름이있습니다. 새 ID 카드받기에관하여궁금한점이있으시면가입자서비스부에문의하십시오. 예약및방문 28

29 치과진료가필요하시면 2 치과플랜소개 PCD에게연락하십시오 통화시 LIBERTY 가입자 ID 번호를준비하십시오 치과진료시간이지났으면이름과전화번호를메시지로남기십시오 BIC와치과플랜 ID 카드를예약방문때가지고가십시오 신분증이나운전면허증을가지고가십시오 예약시간을지켜주십시오 갈수없거나늦을경우에는즉시전화하십시오 필요한경우질문을준비하십시오 진료비지급보험서비스는본인부담금이나코페이를내지않으셔도됩니다. 가입자는치과의사의청구서 (bill) 를받아서는안됩니다. 가입자는치과의사로부터혜택설명 (Explanation of Benefits, EOB) 이나명세서를받기도합니다. EOB와명세서는청구서가아닙니다. 청구서를받으시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 저희에게청구금액과서비스날짜, 청구이유를알려주십시오. 청구서를받거나코페이납부요청을받으시면저희에게청구 (claim) 하셔도됩니다. 해당품목이나서비스비용을부담하셔야한이유를저희에게서면으로알려주셔야합니다. 저희는가입자의청구서를읽고환불이가능한지결정합니다. 궁금한점이있거나청구 (claim) 양식이필요하시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 진료의뢰가입자에게전문의가필요하면 PCD가전문의에게진료를의뢰합니다. 전문의는치과학의한분야를더공부한치과의사입니다. PCD는가입자와협력하여전문의를선택합니다. PCD 치과는전문의예약을도울수있습니다. PCD는가입자가치과전문의에게가져갈양식을주기도합니다. 치과전문의는이양식을작성하여 PCD에게돌려보냅니다. 29

30 2 치과플랜소개저희의진료의뢰정책사본을원하시면 (TTY ) 번으로 전화하십시오. 다음은진료의뢰가필요하지않습니다. PCD 방문 긴급또는응급진료 사전승인일부유형의서비스는 PCD나전문의치과의사가저희에게사전에문의하여야가입자가진료를받을수있습니다. 이를사전승인 (prior authorization 또는 pre-approval) 이라고합니다. 이는해당진료가의학적으로필요하다고 LIBERTY이동의한다는뜻입니다. 진료로구강안면질환, 감염, 통증을예방하거나없어져치열의형태와기능이복구되거나안면변형이나기능장애가교정된다면이는의학적으로필요한진료입니다. 치과서비스는의학적필요성에대한 Medi-Cal 프로그램규칙에반드시부합하여야합니다. 다음치과서비스는 LIBERTY 네트워크내제공자로부터진료를받아도사전승인이필요합니다. 치근관 치관 완전의치 의치이장 (denture reline) 심층세정 ( 치석제거와치근활택 ) 전신마취와 IV 진정 치과의사가권하는기타치과서비스도사전승인이필요할수있습니다. 전문의치과의사의진료같은일부서비스는네트워크밖치과진료의경우사전승인이필요합니다. 저희는일상적인서비스의경우평일로 5일, 긴급진료의경우 72시간안에결정합니다. 30

31 2 치과플랜소개저희는요청을검토하여해당진료가의학적으로필요한지그리고보험대상인지결정합니다. 저희는혜택이나치과서비스를거부할목적으로검토자비용을부담하지않습니다. 저희가 진료를승인하지않으면이유를알려드립니다. LIBERTY 은요청검토에정보나시간이더필요하면가입자에게연락합니다. 이차의견 PCD가필요하다고하는진료나가입자의진단또는치료계획에대하여이차의견을원하실수도있습니다. 예를들어, 처방치료나수술이필요한지확신이안서는경우이차의견이필요할수있습니다. 이차의견을구하시려면 PCD에게연락하십시오. PCD는네트워크제공자에게보내드려이차의견을구하게해드릴수있습니다. 또는 (TTY ) 번으로전화하십시오. 가입자나네트워크치과의사가이차의견을요구하고가입자가네트워크치과의사로부터이차의견을받은경우그비용을저희가부담합니다. 이차의견을위해선택한치과의사가승인된경우이차의견을받기위해저희로부터승인을받을필요가없습니다. 가입자에게긴급요청이있으면저희는 72시간안에결정합니다. 저희가이차의견요청을거부하면, 가입자는이의신청을할수있습니다. 이의신청에관한 자세한내용은이안내서 53 페이지를보십시오. 적시진료이용 LIBERTY 은다음시간프레임안에예약을제공해야합니다. 정기진료예약 ( 예방진료포함 ) - 4 주 31

32 2 치과플랜소개 전문의예약 30 영업일 ( 나이만 21 세이상 ), 달력으로 30 일 ( 만 21 세미만 ) 긴급진료예약 - 72 시간 응급진료 - 하루 24 시간연중무휴이용가능해야합니다 32

33 4. 혜택및서비스 치과플랜이비용을부담하는것 여기서는 LIBERTY 가입자의모든보험서비스를설명합니다. 가입자의보험서비스는의학적으로필요하다면무료입니다. 진료로구강안면질환, 감염, 통증을예방하거나없어져치열의형태와기능이복구되고안면변형이나기능장애가교정된다면이는의학적으로필요한진료입니다 저희는다음과같은유형의치과서비스를제공합니다. 서비스유형 진단 예방 수복 근관치료 치주 가철성치과보철 구강및악안면수술 치과교정 보조적 예검사및 x선세정, 불소치료, 봉함제충전, 치관치수절단, 치근관잇몸수술즉시의치와완전의치, 이장발치교정기진정, 전신마취 혜택요약과아래각항을읽으시고가입자가받을수있는서비스를정확히알아보십시오. 33

34 4 혜택및서비스 혜택요약 아래는성인및아동치과혜택을요약해놓은것입니다. 혜택 혜택아님 절차구강평가 ( 만 3세미만 ) 최초검사 ( 만 3세이상 ) 정기검사 ( 만 3세이상 ) 정기세정불소수복서비스 - 충전 / 치관치관 * 치석제거및치근활택 ( 심층세정 )** 치주관리 ( 잇몸 ) 앞니치근관 ( 전면 ) 어금니치근관 ( 뒷면 ) 부분의치완전의치발치 / 구강및악안면수술응급서비스 전체범위제한된범위임신관련 시설 (SNF/ICF) 거주 예외 *1. 만 13 세미만혜택아님 2. 만 21 세이상은어금니의특수상황에따라허용. ** 만 13 세미만혜택아님. 특수상황에서허용. 34

35 서비스횟수 4 혜택및서비스 치과서비스는의학적으로필요한경우보험이적용됩니다. 하지만일부서비스는주어진기간 내에몇번의서비스를받을수있는지에대해제한이있습니다. 아래는제한이있는일반 서비스입니다. 검사 - 6개월마다 1회 ( 만 21세미만 ), 12개월마다 1회 ( 만 21세이상 ) 교익 X선촬영 - 6개월마다 1회 전체구강 X선촬영 - 36개월마다 1회 파노라마 X선촬영 - 36개월마다 1회 치아세정 - 6개월마다 1회 ( 만 21세미만 ), 12개월마다 1회 ( 만 21세이상 ) 국소불소 - 6개월마다 1회 ( 만 21세미만 ), 12개월마다 1회 ( 만 21세이상 ) 치아봉함제 - 36개월마다 1회 ( 만 21세미만 ) 치아충전 - 12개월마다 1회 ( 유치당 ), 36개월마다 1회 ( 영구치당 ) 치관 - 5년마다 1회 ( 만 13세이상 ) 심층세정 ( 치석제거 / 치근활택 ) - 4분악당 24개월마다 1회 ( 만 13세이상 ) 완전및부분의치 - 5년마다 1회 의치수리및재정렬 - 1년에 2회 추가소아치과진료서비스 조기및정기선별검사, 진단및치료 (EPSDT) 서비스저희는 EPSDT 서비스비용을부담합니다. EPSDT 서비스에는 Denti-Cal에서부담하는모든서비스를포함합니다. 만 21세미만인경우의학적으로필요하다면 Denti-Cal에서부담하지않는추가서비스를받을수있습니다. 이러한서비스는일반 Denti-Cal 혜택이외의것입니다. 이러한추가서비스중하나가필요한경우치과의사가저희에게문의할것입니다. 모든 35

36 요청은승인을위해 LIBERTY 으로보냅니다. 4 혜택및서비스 EPSDT 혜택에대한자세한사항을원하시면 (TTY ) 번으로 문의하십시오. 비응급의료교통편가입자가신체적으로나의학적으로승용차나버스, 열차, 택시를타고진료를받으러갈수없는경우비응급의료교통편 (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT) 을이용할자격이있으며, 플랜은가입자의치과질환비용을부담합니다. NEMT는구급차나환자수송용밴, 휠체어, 항공수송입니다. NEMT는승용차나버스, 택시가아닙니다. LIBERTY은가입자에게예약방문교통편이필요할때가입자의의학적필요에대하여최저비용 NEMT를허용합니다. 이는예를들어가입자가신체적으로나의학적으로휠체어밴으로이동할수있으면 LIBERTY은구급차비용을부담하지않는다는뜻입니다. 가입자는의학적상태때문에어떤형태의지상교통편으로도수송이가능하지않은경우에만항공수송을이용할수있습니다. 다음과같은경우에는 NEMT를이용하여야합니다. 신체적으로나의학적으로필요하다고의사가서면처방으로결정함또는 가입자가신체적으로나의학적으로버스나택시, 승용차, 밴을타고진료를받으러갈수없음 의사의서면처방으로 LIBERTY이사전승인함 NEMT 를요청하시려면최소한평일로예약십 (10) 일전에 LIBERTY 에 번으로 연락하시기바랍니다. 긴급예약의경우, 가능하면빨리연락하십시오. 연락하실때가입자 ID 카드를준비하시기바랍니다. NEMT 한도 의료제공자가처방한경우 LIBERTY 이비용을부담하는치과예약왕복 NEMT 혜택에는 제한이없습니다. 해당하지않는경우 36

37 4 혜택및서비스가입자의신체적및의학적상태가승용차나버스, 택시, 기타쉽게탈수있는운송수단으로의료예약방문을할수있는경우. 해당서비스가 LIBERTY의보험대상이아니면교통편이제공되지않습니다. 보험서비스목록은이가입자안내서에있습니다. 가입자부담비용 교통편을 LIBERTY 이승인하면비용이없습니다. 비의료교통편다음의경우가입자는비의료교통편 (Non-Medical Transportation, NMT) 을이용할수있습니다. 의료제공자가처방한 LIBERTY 보험서비스를받으러예약지왕복. LIBERTY은교통편중개인, 버스패스, 택시바우처또는철도티켓을통해서가아닌교통편이수혜자가마련한개인소유자동차일때마일이지상환을포함해가입자가플랜이비용을부담하는의료서비스를위해의료예약지에다녀오도록승용차나택시, 버스, 기타공적 / 사적수단을이용하는것을허용합니다. LIBERTY은가입자의의학적필요에대하여예약방문시이용가능한최저비용 NMT를허용합니다. NMT 서비스를요청하시려면최소한평일로 ( 월 ~ 금 ) 예약십 (10) 일전에 LIBERTY에 번으로연락하시거나긴급예약이있는경우가능하면빨리연락하시기바랍니다. 연락하실때가입자 ID 카드를준비하시기바랍니다. NMT 한도 의료제공자가처방한경우 LIBERTY 이비용을부담하는치과예약왕복 NMT 혜택에는 제한이없습니다. 해당하지않는경우다음의경우 NMT는해당하지않습니다. 구급차나환자수송용밴, 휠체어밴, 기타형태의 NEMT가보험서비스를받으러가는데의학적으로필요함. 이서비스는 LIBERTY이비용을부담하지않습니다. 보험서비스목록은이가입자 37

38 안내서에있습니다. 4 혜택및서비스 가입자부담비용 교통편을 LIBERTY 이허용하면비용이없습니다. 치과플랜이비용을부담하지않는것 로스앤젤레스카운티밖의치과서비스는응급서비스가아닌한보험대상이아닙니다. 다음치과서비스는만 21세초과자대상으로 Medi-Cal이비용을부담하지않습니다. 고급귀금속 ( 금 ) 치관 잇몸세척 탄성기저부분의치 치과전문의상담 치과교정치료 ( 교정기 ) 지지하지않는어금니치기공실치관및기존또는치료계획된의치 부분의치, 다른쪽치조궁에기존또는치료계획된완전의치가있는경우제외 임플란트와임플란트관련서비스, 예외적의학적증세가있는경우제외 고정성부분의치 ( 가공의치 ), 예외적의학적증세를충족하는경우제외궁금한점이있거나치과서비스를자세히알아보시려면, Denti-Cal에 (TTY ) 번으로전화하십시오. Denti-Cal 웹사이트 denti-cal.ca.gov를보셔도됩니다. LIBERTY 이나 Medi-Cal 로받을수없는서비스 다음과같은일부서비스는 LIBERTY 이나 Medi-Cal 로도보험대상이아닙니다. 38

39 캘리포니아아동서비스 (California Children s Services, CCS) 4 혜택및서비스 치과와무관한서비스 Medi-Cal 치과프로그램으로보장이되지않는모든치과서비스 활성보험보장전이나플랜보험보장종료후에시작된치과서비스 턱관절기능장애 (TMJ) 치료용치과서비스, 절차나장치, 복원 전문가의검토를기반으로미용목적인것으로판단되는치과서비스 전문가의검토를기반으로치과적으로필요하지않은것으로판단되는치과서비스 마멸이나침식, 마찰, 이갈이증또는클린칭으로사라진치아구조를수복하려고수행하는치과서비스 치과보철전문치과의사가제공하는치과서비스나장치 충치, 비가역적통증및감염의중요한징후가없고 / 또는치아가다른치아의맹출을차단하지않는제삼대구치 ( 사랑니 ) 제거를위한치과서비스. 이로물고씹는데치아가합쳐지는방식을바뀌기위한치과서비스 배정된치과이외의곳에서수행한치과서비스, LIBERTY이명시적으로승인한경우는예외 입원 / 외래병원환경에서치과의사나치과전문의가수행한일상적인치과서비스 아래각항을읽고더자세히알아보십시오. 또는 (TTY ) 번으로 전화하십시오. 캘리포니아아동서비스 (California Children s Services, CCS) CCS는특정질환, 질병또는만성건강문제가있고 CCS 프로그램규칙을충족하는만 21세미만자녀를치료하는주정부프로그램입니다. LIBERTY이나 PCP가가입자의자녀에게 CCS 질환이있다고믿으면그자녀는 CCS 프로그램으로보내집니다. CCS 프로그램실무진은그자녀가 CCS 서비스를받을자격이있는지결정합니다. 자녀가이런유형의진료를받을수있는경우 CCS 제공자가 CCS 질환치료를합니다. LIBERTY은 39

40 4 혜택및서비스신체검사, 백신및건강한소아정기검진과같은 CCS 질환과관련이없는유형의서비스 비용을계속부담합니다. LIBERTY 은 CCS 프로그램이제공하는진료의비용은부담하지않습니다. CCS 가이런 질환의비용을부담하려면해당제공자, 서비스, 장비를 CCS 가승인하여야합니다. CCS 가모든질환의비용을부담하지는않습니다. CCS 는신체적장애가있거나약이나수술, 재활 (rehab) 로치료할필요가있는대부분질환의비용을부담합니다. CCS 는다음과같은 질환이있는자녀의비용을부담합니다. 선천성심장병 암 종양 혈우병 낫적혈구빈혈 갑상선문제 당뇨병 중증만성콩팥질환 간질환 장질환 입술 / 입천장갈림증 척추갈림증 청력상실 백내장 뇌성마비 통제되지않는발작 류마티스관절염 근 ( 육 ) 디스트로피 AIDS 머리, 뇌, 척수의중상 심한화상 심하게비뚤어진치아 CCS 서비스비용은주정부가부담합니다. CCS 프로그램서비스수혜자격이없는자녀라도 의학적으로필요한진료는 LIBERTY 을통해계속받습니다. CCS 에관한자세한사항은 (TTY ) 번으로전화하십시오. 혜택조정 40

41 4 혜택및서비스 LIBERTY은가입자에게필요한치과진료를조정하는서비스를무료로제공합니다. 본인이나자녀의치과진료에관하여궁금한점이나우려사항이있으시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 41

42 5 권리와책임 5. 권리와책임 LIBERTY 가입자에게는특정한권리와책임이있습니다. 이장에서는그런권리와책임을 설명합니다. 또한 LIBERTY 가입자의권리에대한법적고지도제공합니다. 가입자의권리 LIBERTY 가입자에게는다음과같은권리가있습니다. 개인정보와가입자의의료및치과정보의비밀이유지되어야할필요성에대한가입자의권리를고려하면서정중하게대우받을권리 플랜및보장되는서비스를포함한플랜제공서비스에관한정보를제공받을권리 계약자의네트워크안에서치과주치의를선정할수있는권리 치료거부권리를포함하여자신의치과진료에관한의사결정에참여할권리 기관또는받은진료에대하여구두나서면으로고충을제기할권리 해당언어에대해구두통역서비스를받을권리 연방법에따라계약자의네트워크밖에서연방정부인정보건센터 (FQHC) 와인디언보건서비스 (HIS) 시설을이용하고응급서비스를받을권리 주정부공청회를요청할권리, 신속공청회가능상황에관한정보포함 치과기록을볼권리및법적으로타당한경우자신의치과기록사본을받거나, 그기록을수정또는교정할권리 요청시가입을해지할권리 서면가입자안내자료를요청하는대로시기적절하게요청하는형식에맞게그리고 W & I Code Section (b)(12) 에따라다른형식 ( 점자, 큰글자, 오디오형식등 ) 으로받을수있음을통지받을권리 강압, 징벌, 편의또는보복수단으로사용되는어떠한형태의제약이나격리도당하지않을권리 가입자의조건및이해능력에맞는방식으로제시된이용가능한치료옵션과대안에 42

43 대한정보를받을권리 5 권리와책임 자신의치과기록사본을받고연방규정에명시한대로그기록을수정또는교정하도록요청할권리 이같은권리를계약자, 제공자, 주정부가가입자를대하는방식에악영향없이자유로이행사할권리 가입자의책임 LIBERTY 가입자에게는다음과같은책임이있습니다. 치과의사에게자신의신체적및치과건강에관하여아는대로정확한정보를제공할책임 자신의신체적및치과건강에갑작스러운변화가있었는지치과의사에게알려줄책임 치료계획및본인에게요구되는것을이해한다고치과의사에게알려줄책임 이해하고치과의사와동의한치료계획을준수할책임 치과의사와예정된예약을지킬책임 예정된예약을지키지못할경우치과의사에게미리알려줄책임 치료를거부하거나치과의사의치료계획을따르지않는경우자신의행동에대한책임 치과에대해모든동의된비용또는금액을가능한한빨리갚을책임 진료와행동에관한모든치과의규칙을따를책임 개인정보보호관행고지 치과기록의비밀을유지하기위한저희의정책과절차를기술한자료가있으며이자료는 요청에따라가입자에게제공됩니다. 법적요건에따라, 이고지는가입자의권리와저희의법적의무및개인건강정보 (Personal Health Information, PHI) 의사생활권과관련한개인정보보호관행에관한내용입니다. 이고지에서는저희가가입자의 PHI를수집, 사용, 공개할수있는방식도다루고있습니다. 저희는현재유효한고지의조건을준수하여야합니다. 저희는때때로이고지를변경할 43

44 5 권리와책임권리와저희가보관하는모든 PHI 에대하여이변경된고지의효력을발효하게할권리를 보유합니다. 가장최근의개인정보보호관행고지는저희웹사이트 에서보실수있습니다. 이고지의인쇄본이필요하시면가입자서비스부에 (TTY: ) 번으로월 ~ 금요일까지전화하십시오. 법률에관한고지 다수의법률이이가입자안내서에적용됩니다. 이법들은이안내서에수록또는설명되지않았어도가입자의권리와책임에영향을줄수있습니다. 이안내서에주로적용되는법들은 Medi-Cal 프로그램에관한주법과연방법입니다. 다른연방및주법들도적용될수있습니다. 최종부담자인 Medi-Cal 에관한고지 저희가제공하는서비스의비용을제삼자가먼저부담하여야할때도있습니다. 예를들면, 고용주로부터입수가능한건강보험이이미있는경우. LIBERTY 가입자로서항상 Medi-Cal 혜택을받을것입니다. 그러나다른건강플랜의플랜이나보험증권하에보험보장이있는경우이플랜에따른보험은이차치과혜택이됩니다. 캘리포니아보건서비스부 (Department of Health Care Services) 는 Medi-Cal이일차부담자가아닌 Medi-Cal 혜택서비스비용을수금할권리와책임이있습니다. Medi-Cal 프로그램은수혜자의의료서비스에대한제삼자의법적책임을다루는주및연방법률과규정을준수합니다. 저희는 Medi-Cal 프로그램이최종부담자가되도록타당한모든조치를취합니다. 부정적인혜택결정통지 저희는부정적인혜택결정통지 (Notice of Adverse Benefit Determination, NABD) 양식으로 44

45 5 권리와책임가입자에게혜택거부나종료, 지연, 수정등을알려야합니다. 저희의결정에불복하는 가입자는저희플랜에이의신청을할수있습니다. 45

46 6 문제신고및해결 6. 문제신고및해결 가입자가치과플랜과의문제를다루는방법은두종류가있습니다. 불만 ( 또는고충 ) 은가입자가 LIBERTY이나제공자또는제공자에게받은치과진료또는치료에문제를제기하는경우입니다. 이의신청은서비스비용을부담하지않겠다는 LIBERTY의결정에가입자가동의하지않는경우입니다. 가입자는 LIBERTY의고충및이의신청절차를먼저이용하여저희에게문제를알려주어야합니다. 그렇다고가입자의법적권리와구제수단이없어지는것은아닙니다. 저희도가입자가불만을제기한다고해서차별하거나보복하지않습니다. 가입자가저희에게문제를알려주면모든가입자를위한진료개선에도움이됩니다. 고충이해결되지않으면관리의료부 (Department of Managed Health Care, DMHC) 에불만을제기할수있습니다. 이의신청결과에동의하지않는가입자는주정부공정공청회 (State Fair Hearing) 를요청할수있습니다. 반드시 LIBERTY의이의신청절차를먼저거친후에야주정부공정공청회를요청할수있습니다. 또한, DMHC에중립적의학심사 (Independent Medical Review, IMR) 도요청할수있습니다. IMR은치과플랜의결정을중립적으로검토하는것입니다. IMR은긴급또는응급서비스에대한의학적필요성, 보장범위및지급쟁의를결정합니다. IMR 신청시한은이의신청에대한 LIBERTY의서면결정이송부된날로부터 6개월안입니다. 주정부공청회를먼저요청하면중립적의학심사 (IMR) 을요청할수없습니다. 그러나 IMR을먼저요청하고결과가만족스럽지않으면주정부공청회를요청할수있습니다. 캘리포니아관리의료부의도움을받을수있습니다. 캘리포니아관리의료부는의료서비스플랜을감독할책임이있습니다. 건강플랜에고충이있는가입자는관리의료부에연락하기전에 (TTY : ) 번으로 46

47 6 문제신고및해결건강플랜에전화하여건강플랜의고충처리절차를먼저이용하여야합니다. 이같은고충처리절차를이용한다고해서달리사용할수있는잠재적인법적권리나구제수단이금지되는것은아닙니다. 응급상황과관련한고충이나건강플랜에서만족스럽게처리되지않은고충또는 30일이지나도록해결되지않은고충으로도움이필요하시면관리의료부에연락하여도움을받으셔도됩니다. 중립적의학심사 (IMR) 를받으실자격도있을수있습니다. IMR 자격이있으면, 제안된서비스나치료의의학적필요성, 실험적이거나조사적인성격의치료에대한보험혜택결정, 응급상황이나긴급의료서비스에대한비용지급분쟁과관련하여건강플랜이내린의료결정이 IMR 절차를거치면서중립적인검토를받습니다. 관리의료부에는무료전화 ( HMO-2219) 와청각및언어장애인용 TDD 전화 ( ) 도있습니다. 관리의료부인터넷웹사이트 IMR 신청서, 양식작성안내문등이있습니다. 캘리포니아보건서비스부 (DHCS) Medi-Cal 관리의료옴부즈맨 (Managed Care Ombudsman) 도도울수있습니다. 옴부즈맨은플랜이해결하지못한문제, 플랜가입, 변경, 해지문제, Medi- Cal 관리의료플랜에대한기타문제등을도울수있습니다. 옴부즈맨에 번으로월 ~ 금, 오전 8시 ~ 오후 5시사이에연락하시면됩니다. 거주카운티수혜자격심사사무소에는 Medi-Cal 수혜자격에관한고충도제기할수있습니다. 고충을어디에제기하여야하는지잘모르시면 (TTY ) 번으로전화하십시오. 불만사항 불만 ( 또는고충 ) 은네트워크제공자에게서받는진료에관한것일수있습니다. 또한, 불만은 LIBERTY에관한것일수도있습니다. 이의신청과주정부공청회에관한자세한내용은아래를보십시오. 불만은 PCD나 LIBERTY에제기할수있습니다. 저희에게전화나우편으로하시면됩니다. 불만제기시한은없습니다. 불만을전화로제기하려면 PCD 사무소에 (TTY ) 번으로연락하십시오. 치과플랜 ID 번호, 이름, 불만사유등을알려주십시오. 47

48 6 문제신고및해결불만을우편으로제기하려면 (TTY ) 번으로전화하여양식을보내달라고하십시오. 양식을받으면작성하십시오. 이름, 치과플랜 ID 번호, 불만사유를꼭기재하십시오. 무슨일이있었으며저희가어떻게도와드릴수있는지알려주십시오. 양식을다음주소로우편으로보내주십시오. LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA 불만신고에도움이필요하시면저희가도울수있습니다. 언어서비스를무료로제공할수있습니다 (TTY ) 번으로전화하십시오. 불만신고접수오 (5) 일이내에저희는불만신고접수확인편지를보내드립니다. 30일안에저희는문제를어떻게해결했는지알려드립니다. 불만처리시간때문에가입자의생명이나건강, 기능능력이위험해져빠른결정을원하는가입자는신속 ( 빠른 ) 심사를요청하시면됩니다. 신속 ( 빠른 ) 심사요청은 (TTY ) 번으로하십시오. 저희는불만접수후 72시간안에결정을내립니다. 이의신청 이의신청 (appeal) 은불만사항과다릅니다. 이의신청은요청된서비스의보험혜택에관하여저희가내린결정을검토하고변경해달라고 LIBERTY에요청하는것입니다. 저희가부정적인혜택결정통지 (NABD) 를보냈는데그결정에동의하지않는가입자는직접또는 PCD가가입자대신이의신청을할수있습니다. 전화나우편으로하시면됩니다. 이의신청은반드시통지서의날짜로부터달력으로 60일안에하셔야합니다. 전화이의신청은 (TTY ) 번으로연락하십시오. 가입자이름, 건강플랜 ID 번호, 이의신청대상서비스를알려주십시오. 우편이의신청은 (TTY ) 번으로연락하십시오. 양식을보내달라고하십시오. 양식을받으면작성하십시오. 가입자이름, 치과플랜 ID 번호, 이의신청대상서비스를꼭기재하십시오. 48

49 양식을다음주소로우편으로보내주십시오. 6 문제신고및해결 LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA Fax: (949) 저희가보낸통지서에서비스가중단된다고되어있어도이의신청기간중에는서비스를계속받으실수있습니다. 이를위해, 본인이나 PCD는통지서발송날짜로부터반드시 10일안에이의신청을하여야합니다. 서비스를계속받기를원한다고저희에게알려주셔야합니다. 이의신청에도움이필요하시면저희가도울수있습니다. 언어서비스를무료로제공할수있습니다 (TTY ) 번으로전화하십시오. 이의신청접수오 (5) 일이내에저희는이의신청접수확인편지를보내드립니다. 30일안에저희는이의신청결정내용을알려드립니다. 이의신청처리시간때문에가입자의생명이나건강, 기능능력이위험해져빠른결정을원하는가입자나의사는신속 ( 빠른 ) 심사를요청하시면됩니다. 신속 ( 빠른 ) 심사요청은 (TTY ) 번으로하십시오. 저희는이의신청접수후 72시간안에결정을내립니다. 주정부공청회 주정부공청회 (State Hearing) 는캘리포니아사회복지부 (Department of Social Services, DSS) 사람들과하는회의입니다. 판사가가입자의문제해결을돕습니다. 주정부공청회는가입자가 LIBERTY 안의이의신청절차를마친후에결정이여전히불만족스럽거나이의신청후 30일이지나도록결정내용을받지못한경우에만요청할수있습니다. 주정부공청회는전화나우편신청이가능합니다. 주정부공청회는이의신청결정통지서의날짜로부터달력으로반드시 120일안에하셔야합니다. DSS 승인이있으면 PCD가가입자대신주정부공청회를요청할수있습니다. DSS에연락하여 PCD가주정부공청회를요청할수있도록주정부가승인하게해달라고하십시오. 49

50 6 문제신고및해결저희가보낸통지서에서비스가중단된다고되어있어도주정부공청회기간중에는 서비스를계속받으실수있습니다. 이를위해, 본인이나 PCD 는통지서발송날짜로부터 반드시 10 일안에주정부공청회를요청해야합니다. 서비스를계속받기를원한다고 저희에게알려주셔야합니다. 주정부공청회를전화로요청하려면캘리포니아사회복지부 (DSS) 대민대응과 (Public Response Unit) 에 번으로연락하십시오. (TTD ). 주정부공청회를우편으로요청하려면이의신청결정통지서에첨부된양식을 작성하십시오. 양식을아래주소로보내주십시오. California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , MS Sacramento, CA 주정부공청회요청에도움이필요하시면저희가도울수있습니다. 언어서비스를무료로 제공할수있습니다 (TTY ) 번으로전화하십시오. 공청회에서가입자는가입자주장을하고저희는저희주장을합니다. 판사가사건을 판결하기까지최대 90 일이걸릴수있습니다. 주정부공청회에걸리는시간때문에가입자의생명이나건강, 온전한기능능력이위험해져 빠른결정을원하는가입자나 PCD는 DSS에편지를쓰면됩니다. 신속 ( 빠른 ) 주정부공청회를요청할수있습니다. DSS는요청을받은후평일로 3일안에반드시결정을내려야합니다. 주정부공청회를이미한가입자는 IMR을요청할수없습니다. 그러나 IMR을먼저요청하고결과가만족스럽지않으면여전히주정부공청회를요청할수있습니다. 사기와낭비, 남용행위 제공자나 Medi-Cal 수혜자가사기나낭비, 남용행위를저지른것으로의심이되면가입자는신고할권리와책임이있습니다. 제공자의사기, 낭비, 남용행위는다음과같습니다. 치과기록변경 50

51 의학적으로필요한정도이상으로약을처방함 의학적으로필요한정도이상으로치과진료서비스를제공함 제공하지않은서비스비용을청구함 그제공자가수행하지않은전문서비스비용을청구함혜택수혜자의사기, 낭비, 남용행위는다음과같습니다. 6 문제신고및해결 치과플랜 ID 카드나 Medi-Cal 혜택신분증 (BIC) 을제삼자에게대여, 판매, 제공함 비슷하거나똑같은치료나약을두명이상의제공자에게서받음 응급상황이아닌데응급실에감 다른사람의사회보장번호나치과플랜 ID 번호를사용함 사기, 낭비, 남용행위를신고하려면그런행위를저지른사람의이름, 주소, ID 번호를 기록하십시오. 그사람의전화번호또는제공자인경우전공분야등그사람에관한정보를 가능하면최대한알려주십시오. 사건발생날짜와정확한사건내용을요약하여 알려주십시오. 신고서를아래주소로보내주십시오. LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA 또는 24 시간사기, 낭비, 남용핫라인 (24-Hour Fraud, Waste and abuse Hotline) 에 번으로연락하십시오. 51

52 7 주요전화번호와용어설명 7. 주요전화번호와용어 설명 주요전화번호 LIBERTY 가입자서비스부 (Member Services) (TTY ) Denti-Cal 수혜자 (TTY ) DMHC 도움센터 (Help Center) Health Care Options Medi-Cal 관리의료 (Managed Care) 건강소비자연맹 (Health Consumer Alliance) Medi-Cal 수혜자격 (Eligibility) Medi-Cal 공정공청회 (Fair Hearing) (TTY ) Medi-Cal 관리의료 (Managed Care) Medi-Cal 옴부즈맨 (Ombudsman) 용어설명 이의신청 (Appeal): 제공된치료에대해거부된서비스를 LIBERTY에심사해달라고하는정식요청. 이의신청은치과의사가할수있습니다. 적용되는 (Applicable): 사람이나사물에영향을주게되는. 승인 (Authorization): 사전승인참고. 차액청구 (Balance Billing): 치과의사의실제수가와 LIBERTY이지급한금액간차액을 52

53 7 주요전화번호와용어설명환자에게청구하는것. 코페이먼트와비용분담을제외하고, 차액청구는보험서비스에 허용되지않습니다. 수혜자 (Beneficiary): Medi-Cal 혜택을받을자격이있는사람. 수혜자신분증 (Beneficiary Identification Card, BIC): 보건서비스부가수혜자에게 제공하는신분증. BIC 에는수혜자번호와기타중요한정보가기재되어있습니다. 혜택 (Benefits): Medi-Cal 치과프로그램으로이용할수있고 LIBERTY 치과의사가 제공하는의학적으로필요한치과서비스. 캘리포니아아동서비스 (CCS) 프로그램 (California Children Services (CCS) Program): 주정부규정에정의된 CCS 적격질환을앓는만 21 세미만유자격자녀에게전문진단, 치료, 요법서비스를제공하는공공보건프로그램. 우식 (Caries): 충치의다른말. 아동보건장애예방 (CHDP) 프로그램서비스 (Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program Services): 주법과규정에따라만 21 세미만수혜자에게제공되는예방 의료서비스. 임상선별검사 (Clinical Screening): 다른 LIBERTY 치과의사가제안하거나제공한 치료의적합성에관하여의견을제시하려고치과의사가하는검사. LIBERTY 은특정 상황에서임상선별검사가필요할수있습니다. 불만 (Complaint): 가입자나가입자를대신한치과의사가쟁의, 재검토요청또는이의 신청등에대한불만족을말이나글로표현하는것. 또한, 불만은대리인이제기할수도 있습니다. 코페이먼트 (Copayment): 치과의사요금의작은일부로수혜자가부담함. 보험서비스 (Covered Services): LIBERTY 의혜택인일단의치과절차. LIBERTY 은 LIBERTY 치과의사가제공한의학적으로필요한서비스이자 Medi-Cal 치과프로그램의 혜택인서비스의비용만부담합니다. 치과전문의 (Dental Specialist): 근관치료, 구강수술, 소아치과, 치주치료, 치과 교정 ( 교정기 ) 등전문진료를제공하는치과의사. Denti-Cal 치과의사 (Denti-Cal Dentist): Medi-Cal 수혜자에게보험서비스를제공하도록 승인된치과의사. 조기및정기선별검사, 진단및치료 (EPSDT) 프로그램 (Early and Periodic Screening, 53

54 7 주요전화번호와용어설명 Diagnosis and Treatment (EPSDT) Program): 정기선별검사와진단, 치료서비스로 아동에게의료를제공하는연방프로그램. 치과진료는 EPSDT 프로그램에속합니다. 수혜자격 (Eligibility): Medi-Cal 혜택을받기위한요건을충족하는것. 응급진료 (Emergency Care): LIBERTY 치과의사나치과전문의가응급치과질환여부를 결정하기위하여또한시설의능력한도안에서및전문분야에서인정되는진료기준 안에서진료를제공하기위하여진행하는치과검사및 / 또는평가. 응급치과질환 (Emergency Dental Condition): 즉시치료를받지않으면환자의건강이 위험하게되어심한통증이나기능손상을초래하는결과가이성적으로예상될수있는 치과질환. 치근관전문의 (Endodontist): 의료행위분야를치수와치근의질병과손상치료로 제한하는치과전문의. 제외사항 (Exclusion): Medi-Cal 치과프로그램으로제공되지않는치과절차나서비스를 말함. 고충 (Grievance): 불만 (Complaint). 신분증 (Identification): 운전면허증등어떤사람이누구인지증명하는것. 제한사항 (Limitations): 허용된서비스의수, 허용된서비스의종류및 / 또는가장경제적인치과적으로적합한서비스를말함. 의학적으로필요한 (Medically Necessary): 치아, 잇몸, 지지구조치료에필요하고적합하며, (a) 전문적으로인정된진료기준에따라제공되고 (b) 치료하는치과의사가치과질환과일치되게결정하며 (c) 잠재위험, 혜택, 대안적보험서비스등을고려하여종류, 공급및수준이가장적합한서비스인보험서비스. 비보험서비스 (Non-Covered Services): 보험혜택이아닌치과절차나서비스. 비참여치과의사 (Non-Participating Dentist): Medi-Cal 수혜자에게서비스를제공하도록승인되지않은치과의사. 승인통지 (Notice of Authorization, NOA): 치과의사의서비스승인요청에대하여치과의사에게보내는컴퓨터생성양식. ( 치료승인요청참고 ) 기타의료보험혜택 / 기타의료보험 (Other Health Coverage / Other Health Insurance): 민영치과플랜이나보험프로그램, 기타주또는연방치과진료프로그램, 기타계약상의 54

55 7 주요전화번호와용어설명자격이나법적자격에따라있을수있는치과관련서비스의보장범위. 구강외과의 (Oral Surgeon): 의료행위분야를입, 턱, 얼굴에있는질환, 손상, 기형, 결함, 외모의진단과외과치료로제한하는치과전문의 치과교정전문의 (Orthodontist): 의료행위분야를물기나씹기시윗니와아랫니가서로 맞물리는방식에서나타나는문제의예방과치료로제한하는치과전문의. 네트워크밖제공자 (Out-of-Network provider): LIBERTY 네트워크에속하지않는제공자. 완화진료 (Palliative Care): 통증이덜하게하지만통증의원인이되는문제를고치지는 않거나일시적으로고치기만하는치료. 참여치과제공자 : 플랜가입자에게치과서비스를제공하는 Medi-Cal 치과프로그램에 등록한제공자. 소아치과의사 (Pediatric Dentist): 의료행위분야를출생에서청소년기까지어린이에게 일차진료와모든범위의예방진료치료로제한하는치과전문의. 치주전문의 (Periodontist): 의료행위분야를치아주위의잇몸과조직에발생하는질병의 치료로제한하는치과전문의. 보험료 (Premiun): 치과보험을위해매달지급해야하는금액. 플랜가입자는보험료를 내지않아도됩니다. 사전승인 (Prior Authorization): LIBERTY 치과의사가서비스를수행하기전에그에대한 승인을요청하는것. 치과의사는승인된서비스에대하여 LIBERTY 으로부터승인 통지 (NOA) 를받습니다. 절차코드 (Procedure Code): 특정의료또는치과서비스를식별하는코드번호. 치과보철전문의 (Prosthodontist): 의료행위분야를상실치아용의치나가공의치, 기타 대용물대체로제한하는치과전문의. 제공자 (Provider): Medi-Cal 치과프로그램소속으로 Medi-Cal 수혜자에게의료및 / 또는치과서비스를제공하는개인치과의사나대체의학공인치과위생사 (RDHAP), 치과그룹, 치과학교, 치과클리닉. 제공자명부 (Provider Directory): LIBERTY 네트워크에있는모든제공자의명부. 진료의뢰 (Referral): PCP가또다른제공자의진료를받을수있다고하는경우. 일부보험진료나서비스는진료의뢰와사전승인이있어야합니다. 55

56 7 주요전화번호와용어설명요건 (Requirements): 반드시해야하는것또는반드시따라야하는규칙. 책임 (Responsibility): 해야하는것또는기대되는행동. 서비스지역 (Service area): LIBERTY 이서비스를제공하는지리적지역. 로스앤젤레스 카운티가포함됩니다. 비용분담 (Share of Cost): 수혜자가반드시내야하거나내기로약속하여야해당월의 Medi-Cal 지급이이루어질수있는의료비용의일부. 서명 (Signature): 손으로쓴이름. 주정부공청회 (State Hearing): 수혜자가거부되거나수정된치료승인요청 (TAR) 의 재평가를요청할수있는법적절차. 수혜자나치과의사가환불사례의재평가도요청할수 있습니다. 치료승인요청 (Treatment Authorization Request, TAR): LIBERTY 치과의사가치료를시작하기전에특정보험서비스의승인을받기위하여제출하는요청. 특정서비스와특정상황에서는 TAR 이필요합니다. TAR/ 청구양식 (TAR/Claim Form): 치과의사가서비스를수행하거나완료된서비스에대하여수가를받으려고승인을요청할때사용하는양식. 56