For some patients it can be difficult to afford paying for hospital bills

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현철 지
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재정지원방침개요 Yale New aven ealth 는치료비를지불하는것이어려운환자들이있을수있다는것을이해합니다. 따라서저희는도움이될수있는여러종류의재정지원프로그램을마련하였습니다. 환자분들은재정지원신청서를작성하시고재정지원의필요성을확인하기위해요구되는서류들을제출하셔야합니다.

1 재정지원방침개요 Yale New aven ealth 는치료비를지불하는것이어려운환자들이있을수있다는것을이해합니다. 따라서저희는도움이될수있는여러종류의재정지원프로그램을마련하였습니다. 환자분들은재정지원신청서를작성하시고재정지원의필요성을확인하기위해요구되는서류들을제출하셔야합니다. 더욱자세한정보를원하시면무료로제공되는재정지원방침책자와신청서를획득하시거나, 신청서작성에도움이필요하시면 Patient Financial and Admitting Services 에 로연락주시든지, 또는 에접속하시거나, Bridgeport ospital 267 Grant Street, Bridgeport, CT, Greenwich ospital, 5 Perryridge Road, Greenwich, CT, Lawrence + Memorial ospital 365 Montauk Avenue, New London, CT, Westerly ospital 25 Wells Street, Westerly, RI, 또는 Yale New aven ospital 20 York Street, New aven, CT. 에있는 Admitting 사무실로방문하시면됩니다. 무료진료 (Free care) 아래조건에해당되면귀하께서는무료진료를받으실수도있습니다 : 가족소득이연방극빈자수준의 2.5 배이하이며 ( 최대소득액이아래에열거되어있습니다 ) 지난 6 개월사이에주정부지원 ( 메디케이드 ) 를신청하고주정부의승인결정을서면으로받았으며, 그리고 재정지원신청서를접수하신경우 할인진료 (Discounted care) 만일귀하께서다음에해당하신다면할인진료를받으실수도있습니다 : 가족소득이연방극빈자수준 ( 최대소득은아래표에제시되어있음 ) 의 5.5 배이하인경우. 의료보험이없는경우, 그리고 재정지원신청서를접수하신경우 최대소득 가족수 무료진료 할인진료 1 $31,225 $68,695 2 $42,275 $93,005 3 $53,325 $117,315 4 $64,375 $141,625 * 무료진료 : 추가되는가족 1 명당 $11,050 추가 * 할인진료 : 추가되는가족 1 명당 $24,310 추가 한정침대기금 (Restricted bed funds) 만약귀하께서재정지원의필요성을입증해보였다고기금의추천인이판단하게되며, 모든자금수혜적격기준에부합한다면 ( 각기금은특유의기준이있음 ) 개별적기금의기준에해당하는환자에게무료혹은할인진료를제공하기위해기부된기금인한정침대기금을받을자격이주어질수있으며, 그렇게된다면병원비의감액혹은전액이면제될수도있습니다. 한정침대기금수혜대상을위해정해진수입기준은없습니다. 자격은경제적곤란에따라기금의추천인에의해사례별로다뤄집니다. YNS 재정지원신청서를제출한모든환자들은자동적으로한정침대기금의수혜대상으로고려됩니다. Yale New aven ospital 나와내아기 프로그램 (Yale New aven ospital Me & My Baby Program) 본프로그램은 Yale New aven ospital 환자들에게해당됩니다. 자격을갖춘분들에게산전관리, 분만, 출산그리고일부산후조리서비스를무료로제공합니다. 귀하께서뉴헤이븐카운티에거주하면서어떤종류라도의료보험이없으며, 가족소득이연방극빈자수준 ( 최대소득표참조 ) 의 2.5 배이하이며, 주정부지원 ( 메디케이드 ) 를신청해서주정부의승인결정을서면으로받으셨으면혜택을받으실수있습니다. 추가정보가필요하시거나 Yale New aven ospital 의나와내아기프로그램의신청서를원하시면 Women s Center 에서본원의직원에게문의하시거나, 아니면 에연락주시기바랍니다. Greenwich ospital 외래환자진료소 (Greenwich ospital Outpatient Clinic) Greenwich ospital Outpatient Clinic 은진료소회원신청서를제출하시고승인을받은분들에게무료또는할인진료를제공합니다. 만약귀하께서의료보험이없으시고, 주정부지원 ( 메디케이드 ) 의자격이되지않으며, Greenwich 에거주하고가족소득이연방극빈자수준의 4 배이하라면자격이되실수있습니다. 추가정보가필요하시거나신청서를원하시면 으로연락주시기바랍니다. 프로그램들에대한유의사항재정지원자격에부합하려면귀하께서는필히미국시민권자혹은영주권자이어야합니다. 응급치료혹은의학적으로필요한진료만프로그램에해당됩니다. 이프로그램들은오직 Yale New aven ealth 청구서만결제합니다. 이런의료서비스를제공하는제공자들의목록과그들이 FAP ( 재정지원방침 ) 를따르는지아닌지의여부를보여주는웹사이트의링크를 FAP 에서찾아보실수있습니다. 일반적으로재정지원수혜자격을갖춘환자에게응급치료또는의학적으로필요한진료에대한보험을가입한환자들보다더많은금액을청구하지않습니다. Yale New aven ealth 는각신청서들마다서면으로답신합니다. 만약귀하의신청서가거부된다면, 언제라도재신청하실수있습니다. 추가적인무료침대기금은매년마련이됩니다. 재정지원방침서, 재정지원방침의개요와신청서의번역본이영어구사능력이 1

2 한정적인분들을위해일부의특정언어로준비되어있습니다. 도움이필요하신경우전화번호 으로연락주십시오. 2

3 재정지원신청은어떻게합니까? 환자들의지원신청절차가용이해지도록 Yale New aven ealth 는대부분의재정지원프로그램을위해같은신청서를사용합니다. 만일귀하께서 Yale New aven ospital 의환자이며나와내아기프로그램에신청하기를원하시면, Women s Center 의직원에게 으로연락주시기바랍니다. 만일귀하께서 Greenwich ospital 의환자이며외래환자진료소에신청하기를원하시면 로연락주시기바랍니다. 유의 : 재정지원프로그램의자격을위해귀하께서는반드시현재의청구서를가지고계시거나진료예약이되어있어야합니다. 무료진료프로그램 : 1, 2, 3 과 4 단계를따르시기바랍니다. Yale New aven ealth SBO, Attn: Financial Assistance PO BOX 1403 New aven, CT 다음의문서들은소득증명을위해사용하실수있습니다 : 가족수입이아래와 같으시면 이문서들의사본을소득증명문서로첨부하실수있습니다 : ( 최신연방세금보고서를제외하고는 6 개월이지난문서는사용하실수없습니다.) 할인진료프로그램 : 2, 3 과 4 단계를따르시기바랍니다. 1 단계 : 주정부의료지원신청무료진료를위한자격을갖추려면, 반드시귀하께서거주하고계시는주에서의료지원 ( 메디케이드 ) 신청을하고유효한승인결정을서면으로받으셔야합니다. 귀하께서정보를제공하지않으셨든지, 협조하지않으셔서거부된결정은 유효 하지않습니다. 급여 ( 월급이나시급을받을경우 ) 자영업자소득 ( 자영업자인경우 ) 최근지급된수표의부본쪽지두 (2) 장, 또는회사편지지에일한시간과시간당급여 ( 세금공제전 ) 를기록한고용주로부터의편지 최신연방세금보고서 ( 반드시본인서명이있어야함 ) 메디케이드는 Department of Social Services (DSS) 사무실에서신청하실수있습니다. 커네티컷거주민으로써가까운 DSS 사무실을찾기원하시면 으로연락주시거나, 에서온라인으로신청하실 수도있습니다. ( 로드아일랜드 : ) Yale New aven ealth 에서직원이신청서작성을도와드릴수도있습니다. 도움이필요하시면, 로연락주시기바랍니다. 혜택수당 ( 사회보장, 재향군인, 산재보상, 실직수당, 연금, 은퇴기금, SSI, 위자료 ) 최신혜택수여편지, 또는혜택내역서, 또는보관용수표 DSS 에서서면승인을받으시면, 무료진료를신청하실수있습니다. 승인서가 6 개월이지난것은받을수없습니다. 2 단계 : 신청서작성신청서의모든질문에답변과서명을하신다음날짜를적어주시기바랍니다. 만약질문이귀하의가족에게해당되지않으면 N/A ( 해당없음 ) 라고빈칸에적어주시기바랍니다. 3 단계 : 신청서에소득증명문서첨부소득증명문서는신청서를작성하는시기에귀하가족의소득이얼마인지보여주는문서입니다. 사용가능문서의유형은오른쪽에있는일람표를참고하시기바랍니다. 임대소득 이자, 배당금, 또는연금 임대차계약서사본이나임대금액을보여주는합의서, 또는본인이직접작성한년간임대료수입액이적힌편지 최신연방세금보고서, 또는매지불금의금액과횟수그리고현재까지지불된금년도총액을나타내는금융기관의내역서 4 단계 : 신청서를우편으로발송포함서류 : 1) DSS 로부터받은주정부지원자격결정통지, 그리고 3) 소득증명문서를아래주소로발송 : 3

4 영어 만약소득이없으시면 귀하께경제적후원을해주는사람의편지, 혹은만약경제적후원을해주는사람이없으시면, 본인의서명과날짜를포함하는자신의현재재정상태를설명하는편지를발송 재정지원프로그램신청서 (Application for Financial Assistance Programs) Yale New aven ealth 는대부분의재정지원프로그램을위해같은신청서를사용합니다. 본신청서를작성하시면무료진료, 할인진료, 그리고침대기금프로그램의고려대상이됩니다. 재정지원을신청하는방법은, 2 페이지를참고하시기바랍니다. 본신청서에대해질문이있으시면 에연락주시기바랍니다. 1. 환자정보 : 성 이름 거리주소 생년월일 Y N 의 재정 도시주우편번호전화번호 임신중이시라면, 출산예정일은언제입니까? 의무기록번호 ( 가능하신경우 ) 거주상태 : 미국시민미국거주비자 ( 학생, 취업, 방문 ) 미국시민아님 2. 가족정보 : 배우자와 / 또는같이살고있는부양자녀정보를기입하시기바랍니다. 결혼하지않은파트너는포함하지마시기바랍니다. 만약칸이더필요하시면, 별도의서류를첨부해주시기바랍니다. 가족이름신청인과의관계생년월일 지원 프로그램 3. 소득정보 : 본인과배우자의소득정보를반드시제공하셔야합니다. 모든수입원을다포함하셔합니다. 수입원은다음것들을포함할수있으나이에국한하지않습니다 : 급여 / 월급, 위자료, 소셜시큐리티, 실직수당, 임대수입, 산재보상금, 그리고자녀양육비. 만약소득이없으시면, 신청서에후원에관한편지를첨부하세요. (2 페이지의설명참고 ) 4

5 영어 가족이름 수입원 세금공제전액수 $ 주격주월 무직 / 소득 없음 $ 주격주월 4. 의료보험 : i. 메디케어나메디케이드또는외국보험을포함해서보험혜택을받고있는의료보험이있습니까? 예 아니오 만일답이예이면, 보험카드의앞과뒷면을복사해서이신청서에첨부하시든지또는아래에기입하십시오 : 보험계약자 : 보험회사 : 보험증권번호 : 보험계약자 : 보험회사 : 보험증권번호 : I 5. 서명하시기전자세히읽어보시기바랍니다 : Y N 의 재정 지원 프로그램 아래에서명함으로, 본인은본신청서와첨부문서의내용이진실됨을이에증명합니다. 본서류양식에기재된부정확, 불완전, 또는허위인정보는본인의재정지원신청이거부되는결과를초래할수있음을이해합니다. 본인은 Yale New aven ealth 가모든정보를확인하는것을허락합니다. 본인은 Yale New aven ealth 가본인의신용정보조회를하는것을허락합니다. 본인은본신청서의혜택범위에속하는서비스로인하여소송배상금을포함하는그어떤지급을받을경우본인의재정지원전액을반환할것에동의합니다. 본인은재정지원수혜자격에변화를줄수있는그어떤변경사항이라도 Yale New aven ealth 에알릴것에동의합니다. 본인은재정지원신청과관련하여, 본인의자격판단을위해 Yale New aven ealth 가 (IPAA 개인정보규정, 42 CFR Parts 160 부터 164 까지에서정의된용어로서의 ) 보호된건강정보를공개할수도있음을이해합니다. 본인은그러한공개가 IPAA 개인정보규정에서정의된대로, 지불목적을위한것임을이해합니다. 신청인또는법적후견인의서명 날짜 신청인또는법적후견인의활자체이름 5

6 귀하께서메디케이드신청에대한유효한서면승인서와소득증명서또는, 귀하의재정후원신청에관한편지를신청서에첨부하시는것을꼭기억하시기바랍니다. 작성완료된신청서는아래주소로발송 : Yale New aven ealth SBO, Attn: Financial Assistance PO BOX 1403, New aven, CT

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USC HIPAA AUTHORIZATION FOR 연구 목적의 건강정보 사용을 위한 USC HIPAA 승인 1. 본 양식의 목적: 건강보험 이전과 책임에 관한 법(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)이라고 알려진 연방법은 귀하의 건강정보가 이용되는 방법을 보호합니다. HIPAA 는 일반적으로 귀하의 서면 동의 없이 연구를 목적으로 귀하의