뉴욕주 MEDICAID 관리의료회원핸드북 2018 년 11 월개정 Medicaid 관리의료회원핸드북 2018 년 11 월개정 MBR k

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1 뉴욕주 MEDICAID 관리의료회원핸드북 2018 년 11 월개정 Medicaid 관리의료회원핸드북 2018 년 11 월개정 MBR k

2 If you do not speak English, call us at We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language. We can also help you find a health care provider who can communicate with you in your language." 스페인어 : Si usted no habla inglés, llámenos al Ofrecemos servicios de interpretación y podemos ayudarle a responder preguntas en su idioma. También podemos ayudarle a encontrar un proveedor de salud que pueda comunicarse con usted en su idioma. 프랑스어 : Si vous ne parlez pas anglais, appelez-nous au Nous avons accès à des services d'interprétariat pour vous aider à répondre aux questions dans votre langue. Nous pouvons également vous aider à trouver un prestataire de soins de santé qui peut communiquer avec vous dans votre langue. 아이티크레올어 : Si ou pa pale lang Anglè, rele nou nan Nou ka jwenn sèvis entèprèt pou ou, epitou nou kapab ede reponn kesyon ou yo nan lang ou pale a. Nou kapab ede ou jwenn yon pwofesyonèl swen sante ki kapab kominike avèk ou nan lang ou pale a." 이탈리아어 : "Se non parli inglese chiamaci al Disponiamo di servizi di interpretariato e siamo in grado di rispondere alle tue domande nella tua lingua. Possiamo anche aiutarti a trovare un fornitore di servizi sanitari che parli la tua lingua." 러시아어 : «Если вы не разговариваете по-английски, позвоните нам по номеру У нас есть возможность воспользоваться услугами переводчика, и мы поможем вам получить ответы на вопросы на вашем родном языке. Кроме того, мы можем оказать вам помощь в поиске поставщика медицинских услуг, который может общаться с вами на вашем родном языке». 중국어 (PRC): 如果您不会讲英语, 请拨打会员服务号码 与我们联系 我 们提供各种口译服务, 可以用您的语言帮助回答您的问题 此外, 我们还可以帮您寻找能 够用您的语言与您交流的医疗护理提供方 중국어 ( 대만 ): 如果您無法使用英語交談, 請以下列電話號碼與我們聯繫 : 我們會使用口譯服務以您的語言來協助回答您的問題 我們也可以協助您找到能夠 使用您母語溝通的健康照護提供者

3 여기에서귀하가원하는정보를찾을수있습니다. MetroPlus Health Plan 의 Medicaid 관리의료프로그램에오신걸환영합니다 관리의료플랜의작동방식... 1 이핸드북사용방법... 2 회원서비스에서도움받기... 2 귀하의의료플랜 ID 카드... 4 I 부귀하가가장먼저알아야하는사항 차진료제공자 (PCP) 를선택하는방법... 5 정기건강검진을받는방법... 7 특별치료및위탁을받는방법... 8 위탁없이당사의플랜으로부터이러한서비스받기 응급상황 긴급치료 미국밖에서치료 저희는귀하의건강을지켜드리고싶습니다 파트 II 귀하의혜택및플랜과정 혜택 MetroPlus Health Plan 으로부터보장되는서비스 MetroPlus 또는귀하의 Medicaid 카드를통해서받을수있는혜택 Medicaid 카드전용혜택 보장되지않는서비스 궁금한사항이있으면회원서비스 ( ) 로문의하십시오 당사의서비스제공자가지불받는방법 귀하는플랜정책을도울수있습니다 회원서비스의정보 최신정보유지 탈퇴및전환 플랜을떠나려는경우 귀하는 Medicaid 관리의료의자격을상실할수도있습니다 저희는귀하에게 MetroPlus Health Plan 을떠나도록요청할수있습니다. 32 플랜이의제기 외부이의제기 공청회 불만처리절차 당사의플랜에대한불만을제기하는방법 : 이후처리절차 : 불만제기 :... 42

4 회원의권리와책임 사전지시서 주요전화번호 Medicaid 관리의료회원핸드북

5 MetroPlus Health Plan 의 Medicaid 관리의료프로그램에오신걸환영합니다. 귀하의 MetroPlus 가입을기쁘게생각합니다. 이핸드북은귀하에게필요한종합적인의료서비스에대한안내자가되어줄것입니다. 저희는귀하가신규회원으로산뜻한출발을하기를바랍니다. 귀하에대해더잘알기위해저희는향후 2 주또는 3 주이내에귀하에게연락할것입니다. 궁금한사항은무엇이든문의하시고약속시간을잡는데도움을받으시기바랍니다. 저희가전화하기전에통화해야하는경우, 번으로연락하십시오. 관리의료플랜의작동방식 플랜, 당사의서비스제공자및귀하 이미의료서비스변경사항에대해들었을수도있습니다. 많은고객이중앙에서의료서비스를제공하는관리의료방식을통해의료혜택을받고있습니다. Medicaid 카드를사용하여행동건강서비스를받고계셨다면, 이제 MetroPlus 를통해이러한서비스를이용하실수있습니다. 1. MetroPlus 는 Medicaid 에가입한사람들의의료요구를충족시키기위해주보건부와계약을맺고있습니다. 또한건강관리서비스제공자그룹을선정하여귀하의요구를충족시켜드립니다. 이들의사, 전문가, 병원, 연구실및기타의료시설은당사의서비스제공자네트워크를구성합니다. 서비스제공자명부에서목록을찾을수있습니다. 서비스제공자명부가없으신분은 번으로전화하여사본을받거나당사웹사이트 를방문하십시오. MetroPlus 에가입하면당사의서비스제공자중한명이귀하를돌봐드립니다. 이들은대부분귀하의 1 차진료제공자 (PCP) 로배정됩니다. 검진이필요하거나다른전문의의진료를받거나병원에가야하는경우, 담담 PCP 가주선할것입니다. 담당 PCP 는밤낮구분없이매일이용하실수있습니다. 퇴근후나주말에통화해야하는경우메시지와연락처를남기십시오. 담당 PCP 가최대한신속히연락을드릴것입니다. 주로담당 PCP 가의료서비스를관리하지만경우에따라일부서비스에대해특정의사를배정받을수있습니다. 자세한내용은 8 페이지를참조하십시오. 귀하가제한적수령자로확인된경우, 특정플랜서비스제공자에게만서비스를받도록제한될수있습니다. 아래는귀하가제한될수있는이유에대한예입니다. 동일한문제로여러의사로부터진료를받은경우 불필요하게자주진료를받은경우 건강에위험할수있는방식으로처방약품을사용한경우 자신의플랜 ID 카드를본인이아닌다른사람이사용하도록한경우 Medicaid 관리의료모델핸드북 1

6 기밀유지 저희는귀하의프라이버시에대한권리를존중합니다. MetroPlus 는귀하와귀하의가족, 담당의사및다른의료서비스제공자간에서로신뢰가필요하다고믿습니다. MetroPlus 는귀하의서면동의없이절대로귀하의의료또는행동건강기록을유출하지않습니다. 귀하의의료정보를가질수있는유일한사람들은 MetroPlus, 담당 1 차진료제공자및귀하에게의료서비스를제공하는기타서비스제공자및공인대리인입니다. 이러한서비스제공자에게위탁시항상담당 1 차진료제공자또는 Health Home 케어매니저 ( 있는경우 ) 가미리귀하와토론할것입니다. MetroPlus 직원은회원의기밀을철저히유지하도록교육을받았습니다. 이핸드북사용방법 이핸드북은귀하가관리의료플랜에가입할때도움이될것입니다. 이핸드북은새로운건강관리시스템이어떻게운영되고 MetroPlus Health Plan 으로부터어떤혜택을받을수있는지알려줄것입니다. 이핸드북은귀하의건강및복지서비스에대한가이드입니다. 플랜이귀하에게제공하는혜택을단계별로알려줍니다. 첫페이지부터여러페이지에걸쳐귀하가당장알아야하는내용을설명합니다. 핸드북의나머지부분은나중에필요할때참조할수있습니다. 이핸드북을참고자료로활용하거나필요한부분을읽어보십시오. 궁금한사항이있으면핸드북을참조하거나회원서비스부서로문의하십시오. 해당지역사회복지부의관리의료직원에게전화할수도있습니다. Bronx, Kings, New York 또는 Queens 에살고있는경우, 귀하는 New York Medicaid Choice 헬프라인 ( ) 으로전화할수있습니다. 회원서비스에서도움받기 회원서비스에서상담원의도움을받을수있습니다. 월요일 - 금요일오전 8 시 - 오후 8 시무료통화 : 듣기 ( 청력 ) 에문제가있는분은 TDD/TTY 기기를통해다음번호로문의하실수있습니다 : 711. 시력에문제가있어서점자나녹음된 ( 오디오테이프 ) 핸드북을사용하고자하는분은회원서비스로문의하십시오. 2

7 퇴근후, 주말또는휴일에의료도움이필요한경우, 무료 MetroPlus 24 시간의료핫라인 ( ) 으로문의하십시오. 행동건강위기의경우당사의무료핫라인으로문의하십시오 ( ). 궁금한사항이있으면언제든지회원서비스로문의하실수있습니다. 전화로 1 차진료제공자 (PCP) 를선택하거나변경하고, 혜택과서비스에대해문의하고, 위탁과관련하여도움을받고, 분실한 ID 카드를교체하고, 새아기의출생을신고하거나귀하의혜택에영향을줄수있는변경사항에대해문의할수있습니다. 귀하가임신중이거나임신하게되면, 귀하의자녀는태어난날짜를기준으로 MetroPlus Health Plan 에가입되게됩니다. 이는귀하의신생아가관리의료에가입할수없는그룹에있는경우를제외하고발생하게됩니다. 임신하게되면신생아가태어나기전에의사를선택하는것을도와줄수있도록당사와뉴욕주보건부에즉시전화하십시오. 당사의의료플랜과귀하를도울수있는최선의방법을설명하는무료세션을제공합니다. 궁금한사항을문의하고다른회원들을만날수있는소중한시간을갖게될것입니다. 세션중하나에참가하려면, 당사에문의하여귀하에게가장적합한시간과장소를찾으십시오. 영어를사용하지않는분은저희가도와드릴수있습니다. 저희는귀하가사용하는언어에상관없이귀하의의료플랜을사용하는방법을알려드리고싶습니다. 전화만하면귀하가사용하는언어로대화할방법을찾아드립니다. 저희는귀하를도울수있는사람들을보유하고있습니다. 귀하가사용하는언어로서비스를제공할수있는 PCP(1 차진료제공자 ) 를찾아드릴수도있습니다. 장애인의경우 : 휠체어를사용하거나시각장애인이거나듣거나이해하는데문제가있는분의경우, 추가도움이필요하면저희에게문의하십시오. 특별서비스제공자의사무실이휠체어를이용할수있거나특수통신장비가구비되어있는지알려드릴수있습니다. 또한다음과같은서비스를제공합니다 : TTY 기기 ( 당사의 TTY 전화번호 : 711). 큰활자로표시된정보 사례관리 예약서비스지원 귀하의장애에특화된전문서비스제공자의이름과주소 귀하또는귀하의자녀가현재자택에서간호를받고있는경우, 담당간호사나간병인이귀하가저희플랜에가입한사실을모를수도있습니다. 재택치료가갑자기중단되지않도록저희에게바로전화하십시오. 3

8 귀하의의료플랜 ID 카드 가입한후에저희가환영서신을보내드립니다. 귀하의 MetroPlus ID 회원카드는가입날짜이후 14 일이내에도착해야합니다. 카드에는담당 PCP(1 차진료제공자 ) 의이름과전화번호가있습니다. 귀하의고객식별번호 (CIN) 도있습니다. 귀하의 MetroPlus ID 카드에문제가있는경우바로저희에게전화하십시오. 귀하의 ID 카드는귀하가 Medicaid 가있거나 MetroPlus 가특별한종류의건강보험이라고명시하지않습니다. ID 카드를항상소지하고치료를받으러갈때마다보여주십시오. 카드를받기전에치료를받아야하는경우, 환영서신은귀하가회원이라는증거물입니다. Medicaid 혜택카드를지니고있어야합니다. MetroPlus 보장대상이아닌서비스를받으려면이카드가필요합니다. 4

9 I 부귀하가가장먼저알아야하는사항 1 차진료제공자 (PCP) 를선택하는방법 귀하는담당의사역할을할 1 차진료제공자 (PCP) 를이미선택했을수도있습니다. 이는의사또는간호사일수도있습니다. 귀하및귀하의가족을담당하는 PCP 를선택하지않은경우, 바로선택해야합니다. 30 일이내에의사를선택하지않으면저희가대신선택해드립니다. 각가족구성원이다른 PCP 를갖거나모든구성원이한명의 PCP 를갖도록선택할수있습니다. 소아과의사는어린이를치료합니다. 가족의료의사는가족의모든구성원을치료합니다. 내과의사는성인을치료합니다. 회원서비스는귀하가 PCP 를선택하는데도움을줄수있습니다. 회원서비스 ( ) 는귀하가이미 PCP 가있는지확인하고, 없는경우 PCP 선택에도움을드릴수있습니다. 에서온라인으로서비스제공자명부에액세스할수있습니다. 서비스제공자명부에는 MetroPlus 와협력하는의사, 클리닉, 병원, 연구실및기타사람들이기재되어있습니다. 의사의주소, 전화번호및전문분야도기재되어있습니다. 서비스제공자명부는의사와서비스제공자가신규환자를받고있는지알려줍니다. PCP 를선택할때그들의사무실에전화하여신규환자를받고있는지확인해야합니다.MetroPlus 웹사이트 를방문하거나회원서비스 ( ) 로전화하여귀하가살고있거나진료받기를원하는서비스제공자가있는카운티의서비스제공자명부사본을요청할수도있습니다. 다음과같은의사를찾기를원할수도있습니다 : 전에진료받은적이있는의사 귀하의건강문제를이해하고있는의사 신규환자를받고있는의사 귀하의언어로도움을제공할수있거나, 또는 쉽게접근할수있는의사 여성분은여성의료를담당하는당사의 OB/GYN 의사중하나를선택할수도있습니다. 여성분들은플랜의산부인과의사에게진료를받기위해 PCP 의위탁이필요하지않습니다. 그들은정기검사 ( 매년 2 회 ), 필요시후속케어및임신기간동안일반진료를받을수있습니다. 또한저희는 FQHC(Federally Qualified Health Center) 와계약을맺고있습니다. 모든 FQHC 는기본의료및특수의료서비스를제공합니다. 일부고객은 FQHC 가지역사회에서오랜역사를갖고있기때문에이곳에서치료받기를원합니다. 쉽게 5

10 접근할수있기때문에선택하려고할수도있습니다. 귀하가선택권이있음을알아야합니다. 귀하는저희명부에나열된서비스제공자중하나를선택할수있습니다. 또는아래나오는저희와협력하는 FQHC 중하나의 PCP 와계약할수도있습니다. 회원서비스 ( ) 에전화하여도움을청하십시오 페이지의서비스제공자명부에서이용가능한 FQHC 목록을찾을수있습니다. 대부분의경우담당의사는 MetroPlus Health Plan 서비스제공자입니다. MetroPlus Health Plan 에가입하기전에진료했던다른서비스제공자를만날수있는네가지경우가있습니다. 이경우담당서비스제공자가 MetroPlus 와함께일하는데동의해야합니다. 다음과같은경우에담당의사로부터계속진료를받을수있습니다 : MetroPlus 에가입할당시임신한지 3 개월이상되었고산전관리를받고있는경우. 이경우분만후산후관리까지계속담당서비스제공자를유지할수있습니다. MetroPlus 에가입할당시생명이위독한질병이나시간이지나면서악화되는질환이있었던경우. 이경우최대 60 일동안담당서비스제공자를유지하도록요청할수있습니다. MetroPlus 에가입할당시행동건강질환으로치료를받고있었던경우. 이경우최대 2 년동안담당서비스제공자에게서계속치료를받을수있도록요청할수있습니다. MetroPlus 가입당시일반 Medicaid 가귀하의재택치료비용을지불했고최소한 120 일동안계속치료를받아야하는경우. 그러한경우최소한 90 일동안동일한의료기관, 간호사또는도우미로부터동일한수준의재택치료를계속받을수있습니다. MetroPlus 는변경이효력을발생하기전에귀하에게재택치료변경사항에대해알려줘야합니다. 귀하가 HIV/AIDS 와같은장기질병또는기타장기건강문제가있는경우, 귀하의 PCP 역할을담당할전문의를선택할수있습니다. 귀하또는귀하의서비스제공자가이요청으로회원서비스에전화할수있으며, 그러한경우요청을검토하고사례별로승인하게됩니다. 필요한경우 PCP 를처음지정한후 30 일이내에담당 PCP 를변경할수있습니다. 이후이유를불문하고 6 개월마다한번, 또는합당한이유가있는경우그보다자주담당 PCP 를변경할수있습니다. 담당산부인과의사또는 PCP 가위탁한전문의도변경할수있습니다. 담당서비스제공자가 MetroPlus Health Plan 을떠나는경우, 15 일이내에귀하에게이러한사실을알려드립니다. 만약임신한지 3 개월이상되었거나특정질환에대해계속치료를받고있다면, 원할경우담당서비스제공자의진료를받을수있습니다. 임신부의경우, 출산후최대 60 일까지계속해서담당의사의진료를받을수 6

11 있습니다. 특정진행중인질환으로인해정기적으로진찰을받는경우, 최대 90 일동안현재의치료과정을계속진행할수있습니다. 담당의사가이기간동안 MetroPlus 와함께일하는데동의해야합니다. 이러한조건에부합하는경우 PCP 와상의하거나회원서비스 ( ) 로문의하십시오. Health Home 케어매니저 MetroPlus 는귀하의모든건강필요를충족하기를희망합니다. 귀하가여러가지건강문제가있는경우 Health Home 케어매니저로부터귀하의모든건강서비스를조정하는데도움을받을수있습니다. Health Home 케어매니저의업무 : 1. 담당 PCP 및다른서비스제공자와협력하여귀하의모든건강관리를조정합니다. 2. 가족이나친구등믿을수있는사람들과협력하여귀하가치료계획을세우고받을 수있도록도와드립니다. 3. 담당 PCP 및다른서비스제공자와의진료예약을도와드립니다. 4. 당뇨, 천식및고혈압과같은진행중인의료문제관리를도와드립니다. Health Home 에대해자세히알아보려면화원서비스 ( ) 에문의하십시오. 정기건강검진을받는방법 정기건강검진이란, 귀하의건강을유지하기위한치료, 정기검사, 주사또는기타치료, 필요시건강조언, 필요시병원또는전문의에게위탁하는것을의미합니다. 이는귀하및귀하의 PCP 가함께협조하여귀하의건강을유지하고귀하가필요한진료를제공하는것을의미합니다. 전화한통화로 24 시간담당 PCP 를호출할수있습니다. 의료관련질문이나문제가있으면항상담당 PCP 에게연락하십시오. 퇴근후나주말에전화할경우연락장소또는연락방법과함께메시지를남기십시오. 담당 PCP 가최대한신속하게답신을드릴것입니다. 담당 PCP 는귀하는물론플랜의운영방식에대해잘알고있다는사실을기억하십시오. 귀하의진료는의학적으로필요해야합니다. 귀하가받는서비스는 : 1. 더많은고통을유발할수있는상황을방지하거나진단하고치료해야합니다. 2. 생명의위험에대처해야합니다. 3. 질병의원인이될수있는문제에대처해야합니다. 4. 정상적인활동을제한할수있는상황에대처해야합니다. 7

12 담당 PCP 는귀하의건강관리에필요한사항들을대부분관리하지만 PCP 에게진료받기위해서는약속을잡아야합니다. 약속을지킬수없는경우담당 PCP 에게전화로알려주십시오. PCP 를선택하는즉시전화로첫예약을하십시오. 할수있다면첫예약을준비하십시오. 담당 PCP 가귀하의의료기록에대해충분히알아야상담할수있습니다. 귀하의의료기록, 현재갖고있는문제, 복용하고있는약물, PCP 에게물어보려는질문목록을작성하십시오. 대부분의경우첫방문은플랜에가입한후 3 개월이내에이루어져야합니다. 첫예약전에치료가필요한경우 PCP 의사무실로전화하여귀하의문제를설명하십시오. 담당 PCP 가더이른예약시간을잡아줄것입니다. 귀하의의료기록에대해논의하고질문하려면첫예약을계속유지해야합니다. 다음목록을예약요청후얼마동안기다려야하는지에대한가이드로사용하십시오. 성인기본검사및정기건강검진 : 12 주이내 긴급치료 : 24 시간이내 긴급하지않은진료 : 3 일이내 정기예방검진 : 4 주이내 첫산전진료 : 1 분기 3 개월간 3 주이내 (2 분기 3 개월간 2 주, 3 분기 3 개월간 1 주 ) 첫신생아진료 : 퇴원이후 2 주이내 최초가족계획진료 : 2 주이내 정신건강 / 약물남용 ER 또는입원치료이후후속치료 : 5 일 비 - 응급정신건강또는약물남용치료 : 2 주 특별치료및위탁을받는방법 담당 PCP 가제공할수없는치료를받아야하는경우, 귀하를치료할수있는전문의에게보낼것입니다. 담당 PCP 가귀하를다른의사에게위탁하는경우, 귀하의진료비용을저희가지불할것입니다. 이러한전문의들은대부분 MetroPlus 서비스제공자입니다. 담당 PCP 와상담을통해위탁진행방식을알아두십시오. 전문의가귀하의요구사항에맞지않는다고판단되면담당 PCP 와상의하십시오. 다른전문의의진료를받아야하는경우담당 PCP 가도와줄수있습니다. 일부치료및서비스중귀하의 PCP 가귀하가서비스를받기전에 MetroPlus 로부터승인을요청해야하는서비스가있습니다. 담당 PCP 가해당항목에대해알려줄것입니다. 8

13 귀하에게필요하다고생각하는추천을받는데문제가있으면회원서비스 ( ) 로문의하십시오. 당사의서비스제공자네트워크에귀하에게필요한치료를제공할수있는전문의가없는경우, 저희플랜외부의전문의에게필요한치료를받을수있습니다. 이를네트워크외부위탁이라고합니다. 담당 PCP 또는플랜서비스제공자는네트워크외부위탁을받기전에 MetroPlus 에승인을요청해야합니다. 이핸드북에설명된바와같이, PCP 또는플랜서비스제공자가귀하를당사의네트워크에속하지않은서비스제공자에게보내는경우, 귀하는본인부담금을제외한모든비용에대해책임을지지않습니다. 추천을받으려면담당의사가저희에게몇가지정보를제공해야합니다. 저희는이정보를모두받은후에 1-3 영업일이내에귀하가네트워크외부전문의에게진료를받을수있는지결정합니다. 하지만귀하의요청을받은날로부터결정을내리기까지 14 일이상걸리지않습니다. 지연될경우귀하의건강에심각한해를입힐것같다고담당의사가판단하면귀하또는담당의사는신속한검토를요청할수있습니다. 이경우저희는 1-3 영업일이내에결정하고귀하에게결과를알려드릴것입니다. 귀하의요청상태에대한정보는회원서비스 ( ) 로문의하십시오. 때로는 MetroPlus 에귀하를치료할수있는서비스제공자가있기때문에네트워크외부위탁을승인하지않을수도있습니다. 당사의플랜서비스제공자가귀하를치료하는데필요한교육이나경험이없다고판단되면, 네트워크외부위탁이의학적으로필요한지저희에게문의할수있습니다. 귀하는플랜이의제기를요청해야합니다. 방법은 38 페이지를참조하십시오. 때로는귀하가 MetroPlus 의서비스제공자로부터받을수있는것과그다지다르지않은치료를요청했기때문에특정치료에대해네트워크외부위탁을승인하지않을수도있습니다. 귀하가원하는치료를위해네트워크외부위탁이의학적으로필요한지저희에게문의할수있습니다. 귀하는플랜이의제기를요청해야합니다. 방법은 38 페이지를참조하십시오. 현재받고있는진료에대해전문의로부터진료를받아야하는경우, 귀하의 PCP 는귀하를특정방문횟수또는특정기간 ( 고정위탁 ) 동안위탁할수있습니다. 고정위탁의경우치료가필요할때마다새로위탁할필요가없습니다. 장기질환이나시간이지남에따라악화되는질병이있는경우, 담당 PCP 가다음작업을수행할수있습니다 : 담당 PCP 역할을할전문의선정 귀하의질병의치료를제공하는특별치료센터로의위탁. 귀하는또한회원서비스에전화하여특별치료센터를이용하는데도움을받을수있습니다. 9

14 위탁없이당사의플랜으로부터이러한서비스받기 여성건강관리 다음과같은경우당사의서비스제공자중하나에게진료를받기위해담당 PCP 의추천이필요하지않습니다. 임신한경우 산부인과서비스를필요로하는경우, 가족계획서비스를필요로하는경우, 조산사를필요로하는경우, 가슴또는골반검사가필요한경우 가족계획 귀하는다음과같은피임서비스를받을수있습니다 : 피임에대한조언, 피임처방, 남성및여성용콘돔, 임신테스트, 불임또는낙태. 이러한서비스를받기위해내원한동안성병검사, 유방암검사또는골반검사도받을수있습니다. 이러한서비스를받기위해담당 PCP 의추천이필요하지않습니다. 이러한서비스를받을장소를선택할수있습니다. 귀하의 MetroPlus ID 카드를사용하여당사의가족계획서비스제공자중하나로부터진료를받을수있습니다. 서비스제공자를찾는데도움이필요하면플랜의서비스제공자명부를참조하거나회원서비스로문의하십시오. 또는플랜외부의의사나클리닉에가기를원할경우귀하의 Medicaid 카드를사용할수있습니다. 이러한서비스를받을수있는장소목록은담당 PCP 나회원서비스 ( ) 에문의하십시오. 뉴욕주성인건강핫라인 ( ) 에전화하여근처의가족계획서비스제공자이름을알아낼수도있습니다. HIV 및 STI 검사 누구나본인의 HIV 상태에대해알아야합니다. HIV 와성병검사는정기건강검진의일부입니다. 진료실이나클리닉을방문할때언제든지 HIV 또는 STI 검사를받을수있습니다. 가족계획서비스를받을때언제든지 HIV 또는 STI 검사를받을수있습니다. 이러한서비스를받기위해담당 PCP(1 차진료제공자 ) 의추천이필요하지않습니다. 가족계획서비스제공자와예약하기만하면됩니다. HIV 또는 STI 검사를원하지만가족계획서비스에포함되지않은경우, 담당 PCP 가귀하를위해제공하거나준비할수있습니다. 10

15 또는 MetroPlus 서비스제공자중하나에게진료를받고싶지않은경우, Medicaid 카드를사용하여 MetroPlus Health Plan 외부의가족계획서비스제공자에게진료를받을수있습니다. 가족계획서비스를위해플랜서비스제공자또는 Medicaid 서비스제공자를찾는데도움이필요하면회원서비스 ( ) 로문의하십시오. 모두 HIV 검사를받는데대해담당의사와상의해야합니다. 무료 HIV 검사또는귀하의이름을제공하지않는검사를받으려면, AIDS( 영어 ) 또는 SIDA( 스페인어 ) 로문의하십시오. 일부검사는 신속검사 로, 기다리는동안결과가준비됩니다. 검사를제공하는서비스제공자는결과를설명하고필요한경우후속치료를준비합니다. 귀하의파트너를보호하는방법도배우게됩니다. 검사결과가음성인경우, 귀하에게그상태를유지하는방법을알려드릴수있습니다. 안과치료 보장된혜택은안과, 검안사및안경사중필요한서비스를포함하며필요시안과시험및안경을필요로합니다. 일반적으로 2 년마다한번, 또는의학적으로필요한경우더자주이러한서비스를받을수있습니다. 당뇨병진단을받은회원은 12 개월마다한번동공 ( 망막 ) 검사를받을수있습니다. 당사의서비스제공자중하나를선택하기만하면됩니다. Medicaid 에서승인한프레임을장착한새로운안경은대개 2 년마다제공됩니다. 시력이 1/2 디옵터이상변경되는경우, 더자주새로운렌즈를주문할수있습니다. 안경이부서진경우수리할수있습니다. 분실한안경이나수리할수없는부서진안경은동일한규격과스타일의프레임으로교체해드립니다. 안과질환이나결함치료를위해안과전문의의진료를받아야하는경우, 담당 PCP 가위탁해드립니다. 행동건강 ( 정신건강및약물사용 ) 저희는귀하가필요할수있는정신건강및약물또는알콜남용서비스를받도록도와드릴수있습니다. 정신건강또는약물사용과관련하여도움이필요하다고생각되면언제든지 Medicaid 가승인한행동건강서비스제공자를만나귀하에게필요한서비스를받을수있습니다. 여기에는클리닉및해독서비스등의서비스가포함됩니다. 이러한서비스를받기위해담당 PCP 의추천이필요하지않습니다. 금연 금연하는데도움을원할경우약품, 물품및상담을받을수있습니다. 이러한서비스를받기위해담당 PCP 의추천이필요하지않습니다. 11

16 우울증검사 임신한상태이고우울증과관련하여도움이필요한경우, 어떤서비스가필요한지알아보기위해검사를받을수있습니다. 이러한서비스를받기위해담당 PCP 의추천이필요하지않습니다. 귀하는임신중및출산후 1 년동안우울증검사를받을수있습니다. 피해감소서비스 약물사용장애와관련하여도움이필요한경우피해감소서비스는귀하의건강과복지에대한환자중심의접근방식을제공할수있습니다. MetroPlus 는약물사용및기타관련피해를줄이는데도움이되는서비스를제공합니다. 이러한서비스에는다음이포함됩니다 : 약물사용자와함께일한경험이있는사람이개발한치료계획. 귀하의목표를달성하는데도움이되는개별적인지원상담. 안전한공간에서귀하의건강과복지에영향을미치는문제에관해다른사람들과이야기할수있는그룹지원상담. 처방된약을복용하고치료를계속하는데도움이되는상담. 약물사용을보다잘이해하고귀하에게적합한대처기법및기술을식별할수있도록도와주는지원그룹. 이러한서비스에대해자세히알아보려면화원서비스 ( , TTY: 711) 에문의하십시오. 응급상황 응급상황인경우항상보험이적용됩니다. 응급상황이란의료또는행동상태를의미합니다. 갑작스럽게발생 고통이나기타증상을유발 응급상황은일반적인건강지식을가진사람이당장치료하지않으면신체의일부나기능이심각히손상되거나심각한외관손상으로고통받을수있다는두려움을느끼게만드는상황입니다. 응급상황의예 : 심장마비또는심한가슴통증 멈추지않는출혈또는심각한화상 골절 호흡곤란, 경련, 또는의식상실 자신이나다른사람이다칠수있다고느낄때 임신중이고통증, 출혈, 발열, 구토등의증상이있는경우 12

17 약물과다복용 비응급상황의예 : 감기, 인후염, 배탈, 경미한상처와타박상또는근육수축. 비응급상황에는가족문제, 이별또는알코올이나다른약물을사용하고자하는욕구도포함될수있습니다. 이러한상황은응급상황처럼느껴질수있지만응급실을찾을이유는아닙니다. 응급상황인경우대처방법 : 응급상황이라고생각되면 911 로전화하거나응급실로가십시오. 응급치료를받기전에 MetroPlus 또는담당 PCP 의승인이필요하지않고저희병원이나의사를이용할필요가없습니다. 1. 응급상황인지확실하지않으면담당 PCP 또는 MetroPlus 에문의하십시오. 통화하는사람에게무슨일이벌어지고있는지알려주십시오. 담당 PCP 또는회원서비스담당자가다음과같은대처방법을알려줄것입니다 : 집에서어떻게대처해야하는지알려줍니다. PCP 의사무실로가도록알려줍니다. 가장가까운응급실에가도록알려줍니다. 응급상황발생시지역밖에있는경우 : 가장가까운곳에위치한응급실로가십시오. 잊지마십시오. 응급서비스는사전승인이필요없습니다. 응급상황인경우에만응급실을이용하십시오. 감기, 인후염, 중이염등과같은문제에응급실을사용하지마십시오. 궁금한사항은담당 PCP 나 MetroPlus( ) 에문의하십시오. 긴급치료 응급상황은아니지만신속한치료가필요한부상이나질병이있을수있습니다. 이는귓병이있는아이가밤중에일어나서울기를멈추지않는경우에도해당됩니다. 13

18 독감일수도있고수술이필요한경우일수도있습니다. 발목이삐었거나가시를제거할수없는경우일수도있습니다. 당일또는다음날긴급치료예약을할수있습니다. 집안에있든지밖에있든지 24 시간언제든지 PCP 로전화하십시오. 담당 PCP 와연락할수없으면저희에게전화하십시오 ( ). 답변하는사람에게무슨일이벌어지고있는지알려주십시오. 대처방법을알려줄것입니다. 미국밖에서치료 미국밖에서여행중인경우, 워싱턴 DC, 푸에르토리코, 버진아일랜드, 괌, 북마리아나제도, 미국령사모아에서만긴급및응급치료를받을수있습니다. 다른국가 ( 캐나다와멕시코포함 ) 에있는동안치료가필요한경우, 해당비용을지불해야합니다. 저희는귀하의건강을지켜드리고싶습니다. 귀하와귀하의가족에게필요한정기검진및촬영과더불어, 다음은저희가제공하는기타서비스와귀하의건강을지켜드리는방법입니다. 귀하및귀하의가족을위한수업 금연수업 산전관리및영양 슬픔 / 손실지원 모유수유및아기돌보기 스트레스관리 체중조절 콜레스테롤조절 당뇨병상담및자기관리교육 천식상담및자기관리교육 성병 (STI) 검진및성병예방 가정폭력서비스 추가정보를찾거나차기수업목록을얻으려면회원서비스 ( ) 로문의하거나당사웹사이트 를방문하십시오. 14

19 파트 II 귀하의혜택및플랜과정 이핸드북의나머지부분은귀하가필요할때정보를얻을수있습니다. 보험적용및비보험적용서비스가나열되어있습니다. 불만사항이있는경우, 이핸드북은대처방법을알려줍니다. 이핸드북에는귀하에게유용할수있는기타정보가있습니다. 필요할때쉽게찾을수있는장소에이핸드북을보관하십시오. 혜택 ******************************************** Medicaid 관리의료는일반 Medicaid 를통해받는서비스와별도로다양한서비스를제공합니다. MetroPlus 는귀하에게필요한대부분의서비스를제공하거나준비할것입니다. 하지만담당 PCP 를통하지않고몇가지서비스를받을수있습니다. 이러한서비스에는응급치료, 가족계획 /HIV 검사및상담, 특정자기추천서비스, MetroPlus 내에서받을수있는서비스와 Medicaid 서비스제공자에게서선택할수있는일부서비스가포함됩니다. 궁금한사항이있거나아래서비스와관련하여도움이필요하면당사회원서비스부서 ( ) 로문의하십시오. MetroPlus Health Plan 으로부터보장되는서비스 귀하는 MetroPlus Health Plan 에속한서비스제공자로부터이러한서비스를받아야합니다. 모든서비스는의학적또는임상적으로필요하고담당 PCP(1 차진료제공자 ) 가제공하거나위탁해야합니다. 궁금한사항이있거나아래서비스와관련하여도움이필요하면당사회원서비스부서 ( ) 로문의하십시오. 일반의료관리 예방관리 담당 PCP 의진료 전문의에게위탁 시각 / 청각검사 육아진료 아동보건진료 정기검진 출생부터아동기까지아동주사 가입자를위한출생부터 21 세까지의조기및정기검사, 진단및치료 (EPSDT) 서비스 금연상담 무료바늘및주사기사용 금연상담 15

20 HIV 교육및위험감소 출산관리 재택치료 임신관리 의사 / 조산사및병원서비스 신생아보육간호 임신중및출산후 1 년동안우울증검사 1. 반드시의학적으로필요해야하며 MetroPlus 가주선해야합니다 의학적으로필요한산후가정건강진료, 고위험여성에대해의학적으로필요한추가진료 고 - 위험유아 ( 신생아 ) 를위해최소 2 회방문진료. 필요한경우담당 PCP/ 전문의가지시한기타재택치료방문 개인적간호 / 자택간병인 / 고객지정개인적지원서비스 (CDPAS) 1. 반드시의학적으로필요해야하며 MetroPlus 가주선해야합니다 개인간병 / 가사도우미 - 목욕, 옷입기및음식물섭취, 식사준비및집안일을도와줍니다. CDPAS 목욕, 옷입기및음식물섭취, 식사준비및집안일을도와주고가정건강도우미및간병서비스를제공합니다. 이서비스는귀하가선택하고지휘하는도우미를통해제공됩니다. 자세한내용은 MetroPlus( ) 에문의하십시오. 개인응급출동시스템 (PERS) 1. 이는응급상황에이용하는항목입니다. 2. 이서비스를받으려면개인간병 / 가사도우미또는 CDPAS 서비스를받고있어야 합니다. 성인주간건강관리서비스 귀하의 1 차진료제공자 (PCP) 가추천해야합니다. 건강교육, 영양, 간호및사회복지를제공하고, 일상생활, 재활치료, 약국서비스, 치과및기타특수치료를위한위탁과관련하여도움을제공합니다. 16

21 AIDS 성인주간건강관리서비스 귀하의 1 차진료제공자 (PCP) 가추천해야합니다. 일반의료및간호치료, 물질남용지원서비스, 정신건강지원서비스, 영양 서비스및사회화, 레크리에이션및건강 / 건강증진활동을제공합니다. 결핵치료 결핵치료를위한약품복용및후속치료를도와줍니다. 호스피스치료 호스피스는질병의최종단계동안및사후환자와가족의특별한요구사항과 관련하여도움을드립니다. 1. 의학적으로필요하고 MetroPlus 가제공해야합니다. 2. 병에걸려생존기간이 1 년이하로예상되는환자에게지원서비스와의료 서비스를제공합니다. 3. 가정이나병원이나요양원에서이러한서비스를받을수있습니다. 21 세미만의호스피스서비스를받는어린이들은의학적으로필요한치유서비스및일시적처방서비스를또한받을수있습니다. 이러한혜택에대해궁금한사항이있으면회원서비스부서 ( ) 로문의하시면됩니다. 치과치료 MetroPlus Health Plan 은귀하에게양질의치과치료를제공하는것이귀하의전반적건강관리를위해중요하다고믿고있습니다. 저희는고품질의치과서비스를제공하는전문가인 HealthPlex 와의계약을통해치과치료를제공하거나고품질의치과서비스를제공하는전문가인개인치과의사들과의계약을통해치과치료를제공하고있습니다. 보험이적용되는서비스에는예방치원의치과검진, 클리닝, 엑스레이, 충전재및치료가필요할수있는변형이나이상이있는지확인하기위한기타서비스및후속치료와같은정기적이고일상적인치과서비스가포함됩니다. 치과의사를만나기위해담당 PCP 의추천이필요하지않습니다! 17

22 치과서비스를받는방법 : 치과주치의를선택해야합니다. MetroPlus 는 HealthPlex 를통해치과서비스를제공합니다. HealthPlex 에는일반치과, 소아치과, 구강외과및잇몸질환전문치과의사들이가입되어있습니다. 치과주치의를선택하려면 HealthPlex( ) 로문의하십시오. 가입한치과의사목록은 에서구하거나 MetroPlus 회원서비스 ( ) 로전화하여요청할수있습니다. 치과의사를선택하지않으면저희가대신선택해드립니다. 언제든지담당치과의사를바꿀수있습니다. 현재담당치과의사에게전화하여 HealthPlex 에가입했는지물어보십시오. 치과의사를찾거나담당치과의사를바꾸려면 HealthPlex( ) 또는 MetroPlus( ) 에문의하십시오. 회원서비스담당자가귀하를도와드릴것입니다. 대다수가귀하의언어를사용하거나 Language Line Services 와계약을맺고있습니다. 치과혜택을이용하려면회원 ID 카드를제시하십시오. 별도의 ID 카드를제공하지않습니다. 담당치과의사를방문할때플랜 ID 카드를보여줘야합니다. 추천없이학술치과센터에서운영하는치과클리닉에갈수도있습니다. 플랜은 30 마일반경에있는학업치과센터의목록을제공하거나회원이전화할수있는수신자부담회원서비스전화번호를제공해야합니다. 교정치료 MetroPlus 는음식을씹을수없거나, 구개파열, 입술파열등심각한치아문제가있는 21 세미만의어린이를위해교정기를보장합니다. 안과치료 약국 의학적으로필요시안과의사, 안경사및검안사의서비스및컨텍트렌즈, 폴리카보네이트렌즈, 인공안구및또는수리를포함한분실혹은파손된안경교체보장. 의안은플랜서비스제공자가주문하면보험이적용됩니다. 시력검사는일반적으로 2 년마다실시하며의학적으로필요한경우더자주실시합니다. 안경 (2 년마다한번, 또는의학적으로필요한경우더자주 Medicaid 가승인한안경테를장착한새안경 ) 의사의지시에따른저시력검사및시력보조기구 안과질환이나결함에대한전문가추천 처방약품 18

23 일반의약품 인슐린및당뇨병용품 OTC 제품을포함한금연제 청각보조배터리 장관영양처방 응급피임 ( 연간 6 회 ) 의료및수술용품 때로는일부약품과약국물품에대해약국본인부담금이필요할수도있습니다. 다음회원또는서비스에대한본인부담금은없습니다 : 21 세미만의소비자 임신한소비자임신한여성은임신기간및임신기간종료후 2 개월동안제외됩니다. OMH 또는 OPWDD 가정및지역사회기반서비스 (HCBS) 면제프로그램의소비자. 외상성뇌손상 (TBI) 이있는사람들을위한 DOH HCBS 면제프로그램의소비자. 피임약및남성또는여성용콘돔과같은가족계획약품및물품. 제네릭본인부담금 ( 플랜이본인부담금을면제하는경우 ) 정신질환 ( 항정신제 ) 및결핵을치료하기위한약품 처방항목 본인부담금 본인부담금세부사항 브랜드처방약품 $3.00/$1.00 각새로운처방및각리필에대해본인부담금적용 제네릭처방약품 $1.00 금연및당뇨병과같은비처방약품에적용 $0.50 각새로운처방및각리필에대해본인부담금이적용됩니다. 본인부담금이있는경우매년최대 $200 를부담합니다. 연중에플랜을전환하는경우, 본인부담금의증거로영수증을보관하거나약국에서지불한본인부담금의증거를요청할수있습니다. 새플랜에사본을제출해야합니다. 특정약품은담당의사가처방전을작성하기전에저희의사전승인을받아야할수도있습니다. 담당의사는귀하가필요로하는약품을구하기위해 MetroPlus 와협력할수있습니다. 사전승인에대한자세한내용은이핸드북후반부를참조하십시오. 19

24 귀하는처방약을받을장소를선택할수있습니다. 저희플랜에가입한약국에서또는우편주문약국을통해처방약을받을수있습니다. 귀하의옵션에대한자세한내용은회원서비스 ( ) 로문의하십시오. 병원치료 입원환자치료 외래환자치료 실험실, 엑스레이, 기타검사 응급치료 응급치료서비스는응급상황을평가하거나안정시키는데필요한절차, 치료또는서비스입니다. 응급치료를받은후에안정된상태를유지하기위해다른치료를받아야할수도있습니다. 필요에따라응급실, 입원환자병실또는다른장소에서치료를받을수있습니다. 이를사후안정서비스라고합니다. 응급서비스에대한자세한내용은 10 페이지를참조하십시오. 특수치료 다음을비롯한다른개업의의서비스가포함됩니다. 물리치료사 - 연간 40 회방문으로제한 직업및언어치료사 - 연간 20 회방문으로제한 청각사 조산사 심장재활 발전문의 21 세미만이거나발달장애인담당실에서발달장애인으로판명되거나외상성뇌손상이있는경우물리, 직업및언어치료사에대한제한이적용되지않습니다. 이러한서비스에대해자세히알아보려면화원서비스 ( ) 에문의하십시오. 거주건강관리시설치료 ( 요양원 ) 단기또는재활, 체류및장기치료가포함됩니다. 의사가지시하고 MetroPlus 가승인해야합니다. 보험이적용되는요양원서비스에는의료감독, 24 시간간호, 일상생활지원, 물리치료, 작업치료및언어병리학이포함됩니다. 20

25 요양원에장기입원이필요한경우, 해당지역의사회복지부가귀하가특정 Medicaid 소득요건을충족하는지판별해야합니다. MetroPlus 와해당요양원이신청절차를도와드릴수있습니다. MetroPlus 서비스제공자네트워크에속한요양원에서이러한치료를받아야합니다. MetroPlus 네트워크외부의요양원을선택하는경우, 다른플랜으로전환해야할수도있습니다. 요양원서비스제공자및플랜네트워크에대해궁금한사항은 New York Medicaid Choice( ) 에문의하십시오. 당사네트워크에속한요양원을찾는데도움이필요하면회원서비스 ( ) 에문의하십시오. 행동건강치료 행동건강치료에는정신건강및약물사용 ( 알코올및약품 ) 치료및재활서비스가 포함됩니다. 모든회원은정서적건강또는알코올및기타약물사용문제와관련하여 도움을주는서비스를이용하실수있습니다. 이러한서비스에는다음이포함됩니다 : 정신건강치료 집중정신재활치료 일일치료 클리닉주중계속치료 외래및내원정신건강치료 부분병원치료 지역사회재택또는가정기반치료를받을경우재활서비스 지속적일일치료 맞춤형회복중심서비스 적극적지역사회치료서비스 개인및그룹상담 위기개입서비스 약물사용장애서비스 입원환자및외래환자약물사용장애 ( 알코올및약물 ) 치료 입원환자해독서비스 메타돈유지치료를포함한오피오이드 거주약물사용장애서비스 21

26 외래환자알코올및약물치료서비스해독서비스 기타보험적용서비스 내구성의료장비 (DME) / 보청기 / 보철 / 깔창 법원이지시한서비스 사례관리 사회적지원서비스를받는것에대한도움 FQHC 가족계획 발전문의의서비스. MetroPlus 또는귀하의 Medicaid 카드를통해서받을수있는혜택 일부서비스의경우치료를받을장소를선택할수있습니다. MetroPlus 회원카드를사용하면이러한서비스를받을수있습니다. 귀하의 Medicaid 혜택카드를취급하는서비스제공자에게갈수도있습니다. 이러한서비스를받기위해담당 PCP 의추천이필요하지않습니다. 궁금한사항이있으면당사 ( ) 로문의하십시오. 가족계획 귀하는 Medicaid 를취급하고가족계획서비스를제공하는의사나클리닉에갈수있습니다. 당사의가족계획서비스제공자중하나를방문할수도있습니다. 어떤경우이든담당 PCP 의추천이필요하지않습니다. 피임약, 처방을통해이용할수있는피임장치 (IUD 및칸막이 ) 와더불어, 응급피임, 불임, 임신테스트, 산전치료및낙태서비스를받을수있습니다. 또한 HIV 및성병 (STI) 검사와치료, 검사결과와관련한상담을위해가족계획서비스제공자를만날수있습니다. 암및기타관련질환에대한검사도가족계획진료에포함됩니다. HIV 및 STI 검사 언제든지담당 PCP 또는 MetroPlus 의사로부터이서비스를받을수있습니다. 가족계획진료의일환으로이서비스를받는경우, 귀하는 Medicaid 를취급하고가족계획서비스를제공하는의사나클리닉에갈수있습니다. 가족계획진료의일환으로이서비스를받는경우추천이필요하지않습니다. 모두 HIV 검사를받는데대해담당의사와상의해야합니다. 무료 HIV 검사또는귀하의이름을제공하지않는검사를받으려면, AIDS( 영어 ) 또는 SIDA( 스페인어 ) 로문의하십시오. 22

27 결핵진단및치료 진단및 / 또는치료를위해담당 PCP 또는카운티공중보건기관중하나에가기로선택할수있습니다. 카운티공중보건기관에가기위해추천이필요하지않습니다. MEDICAID 카드전용혜택 MetroPlus 가제공하지않는일부서비스가있습니다. Medicaid 혜택카드를사용하여 Medicaid 를취급하는서비스제공자로부터이러한서비스를받을수있습니다. 수송 응급및 / 또는비응급의료수송은일반 Medicaid 에의해보장받을수있습니다. 비응급수송서비스를받으려면귀하또는담당서비스제공자가 번으로 MAS(Medical Answering Services) 에문의해야합니다. 가능하면진료예약최소 3 일전에본인이나담당서비스제공자가 MAS 에전화하여 Medicaid 식별번호 ( 예 : AB12345C), 예약날짜와시간, 주소및진료받을의사를알려줘야합니다. 비응급의료수송에는개인차량, 버스, 택시, 장애인전용차량및대중교통이포함됩니다. 수송서비스에액세스하는방법에대한자세한내용은 번으로문의하거나웹사이트 을방문하십시오. 응급상황이고구급차가필요한경우, 911 로전화해야합니다. 개발장애 장기치료 일일치료 주거서비스 MSC(Medicaid Service Coordination) 프로그램 가정및지역사회기반서비스면제를통해받는서비스 의료모델 ( 재택치료 ) 면제서비스 보장되지않는서비스 다음서비스는 MetroPlus 또는 Medicaid 에서이용할수없습니다. 이러한서비스를받으려면비용을지불해야합니다. 의학적으로필요하지않은성형수술 개인및편의물품 불임치료 23

28 이핸드북에기술된바대로귀하의진료가허용되는서비스제공자이거나, MetroPlus 또는담당 PCP 가귀하를해당서비스제공자에게보내는경우를제외하고, MetroPlus 에속하지않은서비스제공자로부터받는서비스. 사전위탁 ( 승인 ) 을필요로하는서비스지만귀하가받지않은경우. 담당 PCP 가승인하지않은서비스에대해비용을지불해야할수도있습니다. 또는서비스를받기전에 개인부담 또는 자기부담 환자임에동의한경우, 해당서비스에대해비용을지불해야합니다. 여기에는다음이포함됩니다. 비보장서비스 ( 위에나열됨 ) 허가받지않은서비스 MetroPlus 에속하지않은서비스제공자가제공하는서비스 청구서를받은경우 귀하가지불하지않아야한다고생각하는치료또는서비스에대한청구서를받은경우, 무시하지마십시오. 즉시 MetroPlus( ) 로전화하십시오. MetroPlus 는귀하가왜청구서를받았는지이해하도록도와줄수있습니다. 귀하가지불할책임이없는경우, MetroPlus 는해당서비스제공자에게연락하여귀하의문제를해결할수있도록도와드립니다. 귀하가 Medicaid 또는 MetroPlus 가보장해야하는항목에대해비용을지불하고있다고생각하면공청회를요구할권리가있습니다. 이핸드북뒷부분의공청회섹션을참조하십시오. 궁금한사항이있으면회원서비스 ( ) 로문의하십시오. 서비스승인 사전승인 : 서비스를받기전또는계속서비스를받기위해승인을받아야하는일부치료와서비스가있습니다. 이를사전승인이라고합니다. 본인이나귀하가신뢰하는사람이이를요청할수있습니다. 다음치료와서비스를받기전에승인을받아야합니다 : 다음항목에대해담당 PCP 가참여한서비스제공자에게위탁을승인할수있습니다 : 특수치료 실험실서비스 24

29 다음과같은경우귀하또는담당 PCP 가 MetroPlus 로부터승인을받아야합니다 : 응급실에서치료가필요한경우를제외하고 MetroPlus 네트워크에속하지않은서비스제공자에게위탁하는경우 전문의에게고정위탁을요청하는경우 응급상황또는분만을제외하고병원에입원하는경우 HHC 병원이외의병원에서외래환자수술을받는경우 임의시설에서잠재적성형수술을받는경우 발기부전질환에대한치료를받는경우 지압요법치료를받는경우 태아또는유전자검사를받는경우 임상시험에참여하는경우 집에서주사치료를받는경우 이식을받는경우 항공기응급수송서비스를받는경우 비응급수송서비스를받는경우 구강수술을위해마취하는경우 콘택트렌즈가필요한경우 트랜스젠더서비스를요구하는경우 치료규정준수서비스를요구하는경우 병원에서사설전담간호사를배정한경우 전문간호시설에입원한동안제공되는모든의료서비스를포함하여전문간호시설또는급성재활시설에입원하는경우 결핵질환에대한직접관찰치료를위해병원에입원하는경우 재택치료서비스를받는경우 호스피스서비스를받는경우 개인간병서비스또는소비자주도개인도우미프로그램서비스를받는경우 개인응급출동시스템 (PERS) 요청 성인일일건강관리또는 AIDS 성인일일건강관리를받는경우 장기요양원치료를받는경우 깔창, 보철, 경장영양액및용품을포함한내구성의료장비 (DME) 구입 ( 영양액은약국혜택관리자를통해획득 ), 자폐증스펙트럼장애관련 DME 40 회이상의물리치료또는 20 회의직업또는언어치료를받고아래의범주중하나에속한경우 : o 어린이부터 20 세까지 o 개발장애가있는사람 o 외상성뇌손상이있는사람 치료또는서비스의승인을요청하는것을서비스승인요청이라고합니다. 이러한치료또는서비스에대해승인을받으려면 : 25

30 회원서비스 ( ) 로전화하거나 번으로요청을팩스로보내면됩니다. 회원서비스담당자는절차에대한질문에답변하고필요한경우활용평가 (UR) 부서로전화를연결합니다. 활용평가부서에서하는일은치료가의학적으로필요한지여부와 MetroPlus 의료플랜에서승인하거나지급할지여부를결정하는것입니다. 의사와간호사가결정합니다. 이들은귀하의치료플랜이의학적으로허용되는기준에부합하는지검토하는방식으로이러한업무를수행합니다. UR 직원은월요일 - 금요일오전 8 시 30 분부터오후 5 시까지근무합니다. 저희는의료문제로도움이필요한경우 24 시간이용할수있는의료상담핫라인 ( ) 을운영하고있습니다. UR 직원이다음영업일에귀하의메시지에답변을드릴것입니다. 귀하또는담당의사가다음주소로서면으로서비스승인요청을제출할수도있습니다 : MetroPlus Health Plan 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY Attention: Prior Authorization 현재이러한서비스중하나를받고있지만계속또는추가로치료가필요한경우사전승인을받아야합니다. 이를동시검토라고합니다. 서비스승인요청을받은후어떻게처리됩니까? 저희플랜에는귀하에게약속한서비스를확실히받을수있도록지원하는검토팀이있습니다. 저희는귀하의건강플랜에서귀하가요청한서비스를보장하는지확인합니다. 의사와간호사는검토팀에속해있습니다. 이들의업무는귀하가요청한치료또는서비스가의학적으로필요하고귀하에게적합한지확인하는것입니다. 이들은귀하의치료플랜이의학적으로허용되는기준에부합하는지검토하는방식으로이러한업무를수행합니다. 저희는서비스승인요청을거부하거나요청한것보다적은분량을승인하는결정을내릴수있습니다. 이러한결정은자격을갖춘의료전문가에의해이루어집니다. 저희가요청한서비스가의학적으로필요하지않다고결정하는경우, 의사이거나일반적으로귀하가요청한치료를제공하는의료전문가인임상피어검토자가결정을내릴수있습니다. 귀하는의학적필요성과관련된조치에대한결정을내리는데사용되는임상검토기준이라는특정의료표준을요청할수있습니다. 귀하의요청을받은후저희는일반또는신속절차를통해귀하의요청을검토할것입니다. 지연될경우귀하의건강에심각한해를입힐것같다고판단하면귀하또는담당의사는신속검토를요청할수있습니다. 신속검토요청이거부되면귀하에게알려주고귀하의사례는일반검토절차에따라처리됩니다. 다음과같은경우신속검토를진행할것입니다 : 26

31 지체로인해귀하의건강, 삶또는신체기능이심각하게위험에처할수있는경우 귀하의서비스제공자가검토가더신속하게처리되어야한다고말하는경우 귀하가지금받고있는서비스에대해더많은것을요구하는경우모든경우에귀하의건강상태에따라아래언급된시간보다늦지않도록최대한신속하게귀하의요청을검토할것입니다. 귀하의요청이승인되거나거부된경우전화와서면으로귀하와담당서비스제공자에게알려드립니다. 결정에대한이유도알려드립니다. 귀하가저희의결정에동의하지않는경우가질수있는이의제기또는공청회옵션에대해설명할것입니다. ( 이핸드북뒷부분의플랜이의제기및공청회섹션을참조하십시오.) 사전승인요청에대한시간표 : 일반검토 : 저희가필요한모든정보를갖게되면 3 영업일이내에결정을내리지만, 귀하는저희가귀하의요청을받은후 14 일이내에답변을듣게됩니다. 추가정보가필요하면 14 일이내에귀하에게알려드립니다. 신속검토 : 72 시간이내에결정을내리고답변을드립니다. 추가정보가필요하면 72 시간이내에알려드립니다. 동시검토요청에대한시간표 : 일반검토 : 저희가필요한모든정보를갖게되면 1 영업일이내에결정을내리지만, 귀하는저희가귀하의요청을받은후 14 일이내에답변을듣게됩니다. 추가정보가필요하면 14 일이내에귀하에게알려드립니다. 신속검토 : 저희가필요한모든정보를갖게되면 1 영업일이내에결정을내립니다 : 귀하는저희가귀하의요청을받은후 72 시간이내에답변을듣게됩니다. 추가정보가필요하면 1 영업일이내에귀하에게알려드립니다. 기타요청에대한특별기한 : 귀하가병원에입원하거나퇴원하고재택치료를요청하는경우, 저희는 72 시간이내에결정을내립니다. 귀하가입원환자약물사용장애치료를받고있고퇴원하기최소 24 시간전에추가서비스를요청하는경우, 저희는귀하의요청에대해 24 시간이내에결정을내립니다. 귀하가법정출두와관련될수있는정신건강또는약물사용장애서비스를요청하는경우, 저희는귀하의요청에대해 72 시간이내에결정을내릴것입니다. 귀하가외래환자처방약품을요청하는경우, 저희는귀하의요청에대해 24 시간이내에결정을내립니다. 27

32 단계치료규정은귀하가요청한약품을승인하기전에먼저다른약품을시도하도록요구하는것을의미합니다. 귀하가단계치료규정을무효화하도록승인을요청하는경우, 저희는외래환자처방약품에대해 24 시간이내에결정을내립니다. 다른약품의경우, 저희는귀하의요청에대해 14 일이내에결정을내립니다. 모든경우에귀하는저희가귀하의요청을받은후 3 영업일이내에답변을듣게됩니다. 추가정보가필요하면 3 영업일이내에귀하에게알려드립니다. 귀하의서비스요청에대해일반또는신속결정을내리기위해추가정보가필요한경우, 저희는 : 어떤정보가필요한지전화와서면으로알려드립니다. 귀하의요청이신속검토인경우, 바로전화하고나중에서면통지를보냅니다. 귀하의최대관심사인지연의이유를알려드립니다. 추가정보를요청한날부터 14 일이내에결정을내립니다. 귀하, 담당서비스제공자또는귀하가신뢰하는사람이더시간을갖고결정을내리도록저희에게요청할수도있습니다. 이는플랜이귀하의사례를결정하는데도움이되는추가정보를귀하가갖고있을수도있기때문입니다 번으로전화하거나다음주소로우편으로요청할수있습니다 : MetroPlus Health Plan 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY Attention: Prior Authorization 귀하의요청을검토하기위해더많은시간이필요하다는저희의결정에동의하지않으면, 귀하또는귀하의대리인이플랜에불만을제기할수있습니다. 귀하또는귀하가신뢰하는사람이뉴욕주보건부 ( ) 에전화하여검토시간에대한불만을제기할수있습니다. 저희는검토시간이만료되는날짜까지귀하에게통지할것입니다. 하지만특정사유로귀하가해당날짜까지저희에게서연락을받지못하는경우, 귀하가서비스승인요청을거부한것으로간주합니다. 단계치료규정을무효화하도록하는요청에제시간에응답하지않으면귀하의요청이승인됩니다. 귀하의서비스승인요청을거부하기로한저희의결정이잘못되었다고생각하면, 귀하는저희에게플랜이의제기를신청할권리가있습니다. 이핸드북뒷부분의플랜이의제기섹션을참조하십시오. 28

33 귀하의치료에대한다른결정 : 때때로저희는귀하가받고있는치료가계속필요한지여부를확인하기위해동시검토를수행합니다. 또한귀하가이미받은다른치료와서비스를검토할수있습니다. 이를소급검토라고합니다. 저희가이러한다른조치를취할경우귀하에게알려드립니다. 다른조치통지에대한시간표 : 대부분의경우, 저희가이미승인하고귀하가받고있는서비스를줄이거나일시중단하거나종료하기로결정하면, 저희는서비스를변경하기전 10 일이내에알려드려야합니다. 저희는재택치료, 개인간병, CDPAS, 성인일일건강관리및요양원치료와같은장기서비스와지원에대해결정을내리기최소한 10 일전에귀하에게알려드려야합니다. 저희가이전에제공하던치료를확인중인경우, 소급검토를위해필요한모든정보를받은후 30 일이내에지불에대한결정을내릴것입니다. 저희가서비스에대한지불을거부할경우, 지불이거부된날짜에귀하와담당서비스제공자에게통지를보내드립니다. 이러한통지는비용이청구되지않습니다. 저희가나중에서비스제공자에게지불을거부하더라도귀하는플랜이나 Medicaid 에서보장하는귀하가받은치료에대해비용을지불할필요가없습니다. 당사의서비스제공자가지불받는방법 귀하는저희가귀하의의료서비스사용에영향을줄수의사와의특별한금융계약을맺고있는지문의할수있는권리가있습니다. 특별히궁금한사항이있으면회원서비스 ( ) 로문의하시면됩니다. 또한당사의서비스제공자대부분이다음중하나이상의방법으로지불받는다는사실을알려드리고싶습니다. 플랜의 PCP 가병원이나보건소에서근무하는경우대개급여를받습니다. 그들이진료하는환자수는급여에영향을주지않습니다. 자신의진료실에서일하는플랜의 PCP 는환자의 PCP 로서각환자에대해매월정해진수수료를받을수있습니다. 수수료는환자를한번진료하든여러번진료하든, 또는전혀진료하지않더라도동일하게유지됩니다. 이를균일할당제라고합니다. 때로는서비스제공자가환자명부에있는각각에대해정해진수수료를받지만, 일부 ( 대개 10%) 는인센티브기금으로인출될수있습니다. 이기금은연말에플랜에서설정한추가급여에대한기준을충족한 PCP 에게보상하는데사용됩니다. 서비스제공자는서비스별지불방식으로지급받을수도있습니다. 이는그들이제공하는각서비스에대해플랜이동의한수수료를받는것을의미합니다. 귀하는플랜정책을도울수있습니다. 29

34 저희는귀하의의견을존중합니다. 귀하는저희가회원에게최고의서비스를제공하기위한정책을개발하는데도움을줄수있습니다. 귀하에게아이디어가있다면저희에게알려주십시오. 당사의회원자문위원회의일원중하나와함께일하기를원할수도있습니다. 귀하가도울수있는방법을알고싶으면회원서비스 ( ) 로문의하십시오. 회원서비스의정보 다음은회원서비스 ( ) 로문의하여얻을수있는정보입니다. MetroPlus Health Plan 의이사, 임원, 중역, 소유자및파트너의이름, 주소및직함목록. 최신재무제표 / 은행잔고사본, 수입및지출요약. 최신개별직접지불가입자연락처. MEtroPlus 에대한소비자이의사항에대한재무서비스부서정보 당사에서의료기록및회원정보의기밀을유지하는방법. MetroPlus 가회원의치료품질을확인하는방법을서면으로알려드립니다. 당사의의료서비스제공자와함께일하는병원을알려드립니다. 만일귀하가서면으로요청하신경우, 저희는 MetroPlus 가보장하는상태또는질병을검토하기위해사용한가이드라인에대해서알려드릴것입니다. 서면으로요청하면의료서비스제공자가 MetroPlus 의일원이되기위해필요한자격과신청방법을알려드립니다. 귀하가요청할경우, 저희는다음사항을알려드릴것입니다 : 1) 당사의계약또는하청에위탁서비스의사용에영향을미치는의사인센티브제도가포함되는지여부 ; 만약그렇다면, 2) 저희가사용하는약정유형에대한정보 ; 및 3) 의사와의사그룹에대해스톱로스보호가제공되는지여부. 당사의조직및운영방식에대한정보. 최신정보유지 귀하의생활에서다음사항이변경된경우회원서비스 ( ) 로연락하십시오 : 이름, 주소또는전화번호가변경된경우 Medicaid 자격이변경된경우 임신한경우 출산한경우 귀하또는귀하의자녀에게보험변경사항이있습니다. 더이상 Medicaid 를받지않는경우, 뉴욕주보건부에서확인하십시오. 다른프로그램에가입할수도있습니다. 탈퇴및전환 30

35 1. 플랜을떠나려는경우 90 일간의유예기간을가질수있습니다. 그동안언제든지 MetroPlus 를떠나다른의료플랜에가입할수있습니다. 하지만최초 90 일이내에떠나지않으면, 합당한이유 ( 합당한사유 ) 가없는경우 MetroPlus 에 9 개월더머물러야합니다. 합당한사유의예 : 당사의플랜이뉴욕주요구사항을충족하지않고이로인해회원이손해를입은경우. 당사의서비스지역에서이사하는경우. 귀하, 플랜, 지역사회복지부모두탈퇴가귀하에게최선이라는데동의한경우. 귀하가관리의료에서면제되거나제외된경우. 귀하가해당지역의다른건강플랜에서받을수있는 Medicaid 관리의료서비스를저희가제공하지않는경우. 저희가보험을적용하지않기로결정한혜택과관련된서비스가필요하고해당서비스를별도로받으면귀하의건강이위험에처할수있는경우. 주와의계약에서요구하는바에따라귀하에게서비스를제공하지못하는경우. 플랜을변경하려면 : 뉴욕주보건부의관리의료담당자에게문의하십시오. Bronx, Kings, New York, Richmond 또는 Queens 에살고있는경우, New York Medicaid Choice( ) 로문의하십시오. New York Medicaid Choice 상담원이귀하의의료플랜변경을도와줄수있습니다. 전화로다른플랜으로이전할수도있습니다. 관리의료를유지해야하는경우다른건강플랜을선택해야합니다. 귀하의요청이접수된시간에따라처리에 2 주 -6 주가걸릴수있습니다. 특정날짜에변경된다는통지를받게됩니다. MetroPlus Enhanced 는그때까지귀하에게필요한의료서비스를제공합니다. 정식절차에걸리는시간이귀하의건강을악화시킬수있다고생각하면더신속한조치를요청할수있습니다. 귀하가가입에동의하지않았기때문에불만을제기한경우에도더빠른조치를요청할수있습니다. 뉴욕주보건부나 New York Medicaid Choice 에전화하시면됩니다. 31

36 2. 귀하는 Medicaid 관리의료의자격을상실할수도있습니다. 귀하또는귀하의자녀가아래에해당되는경우, MetroPlus 를탈퇴해야할수도있습니다 : 카운티또는서비스지역에서이사한경우 다른관리의료플랜으로변경한경우 업무를통해 HMO 또는다른보험플랜에가입한경우 감옥에간경우, 기타이유로자격을상실한경우 1. 귀하의자녀는아래에해당되는경우, MetroPlus 를탈퇴하거나또는 * 플랜을변경해야할수도있습니다 : 신체적장애가있는어린이프로그램에가입하거나, 또는 뉴욕시에있는모든어린이를위한위탁양육을포함한뉴욕주보건부에게서비스를제공하도록계약된에이전시에의해위탁양육을받게된경우 * 뉴욕주보건부에의해귀하의자녀의현재플랜에의해서비스가제공되지않는지역에위치한위탁양육에들어가게된경우. 귀하가 MetroPlus 를떠나야하거나 Medicaid 자격을상실하게되는경우, 집에서받는치료를포함하여모든서비스가중단될수있습니다. 이러한상황이발생하면바로 New York Medicaid Choice( ) 로전화하십시오. 3. 저희는귀하에게 MetroPlus Health Plan 을떠나도록요청할수있습니다. 다음과같은경우에도 MetroPlus 회원자격을잃게됩니다 : 플랜이의제기 치료와관련하여담당 PCP 와함께일하기를거부한경우 약속을지키지않은경우 비응급치료를위해응급실을찾은경우 MetroPlus Health Plan 의규칙을준수하지않는경우 정직하게양식을작성하지않거나진실된정보를제공하지않은경우 ( 사기범행 ) 플랜맴버, 제공자또는직원을학대하거나상해를입힌경우, 또는 저희가문제를해결하기위해노력한후에도귀하와다른회원을위해최선을다하기어렵게만드는행동을하는경우 서비스를받기전또는계속서비스를받기위해승인을받아야하는일부치료와 32

37 서비스가있습니다. 이를사전승인이라고합니다. 치료또는서비스의승인을요청하는것을서비스승인요청이라고합니다. 이절차는이핸드북앞부분에설명되어있습니다. 서비스승인요청을거부하거나요청보다적은분량을승인하는결정의통지를최초반대결정이라고합니다. 귀하의치료에대한저희의결정에만족하지않을경우, 귀하가취할수있는단계가있습니다. 담당서비스제공자가재고를요청할수있습니다 : 저희가귀하의서비스승인요청이의학적으로필요하지않았거나실험또는임상시험이었다고결정을내리고귀하의담당의사에게이에대해알리지않은경우, 담당의사는플랜의원장과대화를요청할수있습니다. 원장은 1 영업일이내에담당의사에게알려줘야합니다. 귀하는플랜이의제기를신청할수있습니다 : 최초반대결정통지일로부터 60 일이내에플랜이의제기를요청할수있습니다. 플랜이의제기를요청하거나이의제기절차의단계를따르는데도움이필요한경우회원서비스 ( ) 에문의할수있습니다. 청각또는시각장애와같은특수한장애가있거나번역서비스가필요한경우저희가도와드릴수있습니다. 귀하가직접플랜이의제기를요청하거나가족, 친구, 의사또는변호사와같은다른사람이요청할수도있습니다. 귀하와그사람은그사람이귀하를대리하기를원한다는진술서에서명하고날짜를기입해야합니다. 귀하가플랜이의제기를신청한다고해서저희는귀하를차별하거나부당하게 대하지않을것입니다. 치료에대한결정이의제기동안계속지원 : 저희가지금귀하가받고있는서비스를줄이거나일시중단하거나종료하기로결정한경우, 귀하는플랜이의제기에대한결정을기다리는동안계속서비스를받을수있습니다. 플랜이의제기기한 : 귀하의치료가변경된다는통보를받은후 10 일이내 서비스변경이발생할예정인날짜까지중더늦은날짜 귀하의플랜이의제기가또다른거부로이어지면, 지금까지받은혜택에대한비용을지불해야할수도있습니다. 33

38 전화나서신을통해플랜이의제기를요청할수있습니다. 플랜이의제기요청시또는직후에저희에게다음정보를제공해야합니다 : 귀하의이메일주소 가입자번호 이의제기를요청한서비스및그이유 그서비스가필요한이유를설명하는의료기록, 의사의편지및기타정보등우리가검토하기를원하는정보 최초반대결정통지에서필요하다고말한구체적인정보. 귀하의플랜이의제기준비를돕기위해, 우리가최초반대결정에사용한지침, 의료기록및기타서류를보여달라고요청할수있습니다. 플랜이의제기가신속하게처리되는경우, 우리가검토하기를원하는정보를제공할기한이짧을수있습니다 번으로전화하여이서류를보여달라고요청하거나무료사본을요청할수있습니다. 귀하의정보와자료를전화, 팩스또는우편으로보내주십시오 : 전화 팩스 우편 Appeals Coordinator 160 Water Street, 3rd Floor New York, NY 전화로플랜이의제기를요청하는경우, 신속히처리되지않으면서면으로도플랜이의제기를보내야합니다. 부재중네트워크외부서비스또는서비스제공자를요청하는경우 : 요청한서비스가참여한서비스제공자가제공하는서비스와크게다르지않다고우리가말했다면, 이서비스가의학적으로귀하에게필요한지확인하도록요청할수있습니다. 플랜이의제기시담당의사에게다음정보를보내도록요청해야합니다 : 1. 네트워크외부서비스가플랜이소속서비스제공자를통해제공할수있는서비스와매우다르다는담당의사의서면진술서. 담당의사는귀하가요청한서비스를필요로하는사람들을치료하는이사회에서인증하거나자격을부여한전문의여야합니다. 2. 귀하가요청한서비스가플랜이소속서비스제공자를통해제공할수있는서비스보다귀하에게더도움이되며더많은피해를입히지않을것임을입증하는 2 개의의료또는과학문서. 당사소속의서비스제공자가서비스를제공하는데필요한정확한교육이나경험이없다고판단되면, 네트워크외부서비스제공자에게위탁이의학적으로 34

39 필요한지저희에게문의할수있습니다. 이의제기시담당의사에게다음정보를보내도록요청해야합니다 : 1. 당사소속서비스제공자가귀하의요구사항에부합하는교육과경험이없음을명시한서면진술서및 2. 서비스를제공할수있는교육과경험을갖춘네트워크외부서비스제공자추천. 담당의사는귀하가요청한서비스를필요로하는사람들을치료하는이사회에서인증하거나자격을부여한전문의여야합니다. 담당의사가이정보를보내지않으면저희는귀하의플랜이의제기를계속검토할것입니다. 하지만귀하가외부이의제기자격을갖지못할수도있습니다. 이핸드북뒷부분의외부이의제기섹션을참조하십시오. 플랜이의제기를접수한후어떻게처리됩니까? 15 일이내에저희는귀하의플랜이의제기진행상황을알려주는서신을보내드릴것입니다. 저희는이의제기결정을내리는데사용할의료기록및기타정보의무료사본을귀하에게보내드릴것입니다. 플랜이의제기가신속하게처리되는경우이정보를검토하는데약간시간이부족할수있습니다. 인편이나서면으로결정을내리는데사용되는정보를제공할수도있습니다. 어떤정보를제공해야하는지잘모를경우 MetroPlus( ) 에문의하십시오. 임상문제에대한플랜이의제기는최초결정에참여하지않은자격을갖춘의료전문가, 한명이상의임상피어검토자가결정할것입니다. 비임상결정은최초결정에참여한사람들보다높은레벨에서일하는사람들이처리합니다. 해당되는경우저희의결정이유와임상근거를제공받게됩니다. 서비스승인요청을거부하거나요청보다적은분량을승인하는플랜이의제기결정의통지를최종반대결정이라고합니다. 최종반대결정이잘못되었다고생각되면 : o 공청회를요청할수있습니다. 이핸드북의공청회섹션을참조하십시오. o 일부결정에대해귀하는외부이의제기를요청할수있습니다. 이핸드북의외부이의제기섹션을참조하십시오. o 뉴욕주보건부 ( ) 에불만을제기할수있습니다. 플랜이의제기기한 : 일반플랜이의제기 : 저희가필요한모든정보를갖게되면귀하가플랜이의제기를요청한날로부터 30 일이내에결정된사항을알려드립니다. 35

40 신속플랜이의제기 : 저희가필요한모든정보를갖게되면귀하의플랜이의제기로부터 2 영업일이내, 귀하가플랜이의제기를신청한시점으로부터 72 시간이내에신속플랜이의제기결정을내릴것입니다. o 추가정보가필요하면 72 시간이내에알려드립니다. o 귀하가퇴원하기최소한 24 시간전에추가입원환자약물사용장애치료를요청했지만귀하의요청이거부된경우, 24 시간이내에귀하의이의제기에대해결정을내립니다. o 전화로결정사항을알려주고나중에서면통지를보내드립니다. 다음과같은경우귀하의플랜이의제기는신속절차를통해검토됩니다 : 귀하나담당의사가신속절차를통해귀하의플랜이의제기를검토하도록요청하는경우. 담당의사가지연되면귀하의건강에얼마나해를입힐수있는지설명해야합니다. 신속처리요청이거부되면귀하에게알려주고귀하의플랜이의제기는일반절차에따라처리됩니다. 귀하가현재받고있는치료를계속받거나받고있는서비스를연장할필요가있다고요청했지만귀하의요청이거부된경우 귀하가병원에입원한이후재택치료를요청했지만귀하의요청이거부된경우 귀하가퇴원하기최소한 24 시간전에추가입원환자약물사용장애치료를요청했지만귀하의요청이거부된경우 만일귀하의플랜이의제기에대해서일반또는신속처리결정을내리기위한추가정보가필요한경우, 저희는 : 귀하에게편지를보내서어떤정보가필요한지에대해서알릴것입니다. 귀하의요청이신속검토인경우, 바로전화하고나중에서면통지를보냅니다. 귀하의최대관심사인지연의이유를알려드립니다. 추가정보를요청한날부터 14 일이내에결정을내립니다. 귀하나대리인이더시간을갖고결정을내리도록저희에게요청할수도있습니다. 이는플랜이귀하의사례를결정하는데도움이되는추가정보를귀하가갖고있을수도있기때문입니다 번으로전화하거나서면으로요청할수있습니다. 귀하의플랜이의제기를검토하기위해더많은시간이필요하다는저희의결정에동의하지않으면, 귀하또는귀하의대리인이플랜에불만을제기할수있습니다. 귀하또는귀하가신뢰하는사람이뉴욕주보건부 ( ) 에전화하여검토시간에대한불만을제기할수있습니다. 귀하가플랜이의제기에대한답변을받지못했거나우리가연장을포함하여적시에결정하지않은경우, 귀하는공청회를요청할수있습니다. 이핸드북의공청회섹션을참조하십시오. 36

41 귀하의플랜이의제기를우리가제시간에결정하지못하고귀하가요구하는서비스가 : 1) 의학적으로필요하지않거나, 2) 실험또는연구목적이거나, 3) 플랜의네트워크에서받을수있는의료서비스와다르지않거나, 4) 귀하의요구사항에부합하는교육과경험이있는소속의료서비스제공자로부터서비스를받을수있는경우원래의거부가취소될것입니다. 이는귀하의서비스승인요청이승인될것임을의미합니다. 외부이의제기 귀하가요청한서비스가다음과같을경우귀하는다른이의제기권리를갖게됩니다 : 1. 의학적으로필요하지않거나, 2. 실험또는임상시험이거나, 3. 플랜의네트워크에서받을수있는치료와다르지않거나, 4. 귀하의요구사항에부합하는교육과경험이있는참여의료서비스제공자로부터서비스를받을수있음 이러한유형의결정에대해귀하는뉴욕주에독립적인외부이의제기를요청할수있습니다. 이는의료플랜또는주에서근무하지않는검토자가결정하기때문에외부이의제기라고합니다. 이러한검토자는뉴욕주에서승인한자격을갖춘사람들입니다. 해당서비스가플랜의혜택패키지에있거나희귀질환에대한실험치료, 임상시험또는치료여야합니다. 귀하는외부이의제기에대해비용을지불할필요가없습니다. 외부이의제기를요청하기전에 : 플랜이의를제기하고플랜의최종반대결정을받아야합니다. 또는 귀하가서비스를받지못하고신속플랜이의제기를요청하는경우, 신속외부이의제기를동시에요청할수있습니다. 담당의사가신속이의제기가필요하다고말해야합니다. 또는 귀하와플랜은플랜의이의제기절차를생략하고바로외부이의제기로가는데동의할수있습니다. 또는 귀하는플랜이귀하의플랜이의제기를처리할때규칙을제대로따르지않았음을입증할수있습니다. 귀하는플랜의최종반대결정을받은후외부이의제기를요청하기까지 4 개월의시간이있습니다. 귀하와플랜이플랜의이의제기절차를생략하기로동의한경우, 귀하는해당동의가이루어진후 4 개월이내에외부이의제기를요청해야합니다. 외부이의제기를요청하려면신청서를작성하여금융서비스부로보내십시오. 이의제기와관련하여도움이필요한경우회원서비스 ( ) 로문의할수있습니다. 귀하와담당의사는귀하의의학적문제에대한정보를제공해야합니다. 외부이의제기신청서는어떤정보가필요할지알려줍니다. 37

42 다음은신청서를얻는몇가지방법입니다 : 금융서비스부 ( ) 에전화합니다. 뉴욕주재무서비스웹사이트 를방문합니다. 건강플랜 ( ) 에연락합니다. 귀하의외부이의제기는 30 일이내에결정됩니다. 외부이의제기검토자가추가정보를요청할경우시간이더걸릴수도있습니다 ( 최대 5 영업일 ). 귀하와플랜은결정이내려진후 2 일이내에최종결정을듣게됩니다. 다음과같은경우더빠른결정을받을수있습니다 : 담당의사가지연될경우귀하의건강에심각한해를입힐것이라고말하는경우 귀하가응급실방문후입원했는데플랜에서병원치료를거부하는경우 이를신속외부이의제기라고합니다. 외부이의제기검토자는 72 시간이내에신속이의제기를결정합니다. 다음과같은경우귀하가퇴원하기최소한 24 시간전에입원환자약물사용장애치료를요청하면저희는귀하의입원비를계속지불할것입니다 : 귀하가 24 시간이내에신속플랜이의제기를요청하면서 동시에신속외부이의제기를요청한경우 저희는귀하의이의제기에대한결정이날때까지귀하의입원비를계속지불할것입니다. 저희는 24 시간이내에귀하의신속플랜이의제기에대해결정을내립니다. 신속외부이의제기는 72 시간이내에결정됩니다. 외부이의제기검토자가전화나팩스로즉시귀하와플랜에결정사실을알려줄것입니다. 나중에귀하에게결정을알려주는서신을보냅니다. 플랜이의제기를요청하고귀하의서비스를거부, 축소, 일시중단또는정지하는최종반대결정을받으면공청회를요청할수있습니다. 귀하는공청회를요청하거나외부이의제기를요청하거나둘다요청할수있습니다. 공청회와외부이의제기를모두요청하는경우, 공청회청문관의결정은법원의결정과같은효력을지닙니다. 공청회 다음과같은경우에뉴욕주로부터공청회를요청할수있습니다 : MetroPlus 에머무르거나떠나라는해당지역의사회복지부또는보건부의결정에만족하지않는경우. 38

43 귀하의서비스를제한하도록한결정에만족하지않는경우. 결정이귀하의 Medicaid 혜택을제한한다고여겨질경우. 제한예정통지일로부터 60 일이내에공청회를요청할수있습니다. 제한예정통지일로부터 10 일이내또는제한이효력을발생하는날짜중더늦은날짜기준으로공청회를요청하면공청회결정까지계속서비스를받을수있습니다. 하지만공청회를놓치면결정을기다리는동안귀하가받은서비스에대해비용을지불해야할수도있습니다. 귀하가원했던서비스를지시하지않은담당의사의결정에만족하지않는경우. 담당의사의결정이귀하의 Medicaid 혜택을중단하거나제한한다고여겨질경우. 귀하는반드시 MetropPlus 에게이의제기를신청해야합니다. MetroPlus 가담당의사의말에동의하면귀하는플랜이의제기를요청할수있습니다. 최종반대결정을받은경우주공청회를요청할수있는기한은최종반대결정일로부터 120 일입니다. 귀하의치료에대해내린결정에만족하지않는경우. 결정이귀하의 Medicaid 혜택을제한한다고여겨질경우. 저희가내린다음과같은결정에만족하지않는경우 : o 귀하가받고있는치료의축소일시중단, 정지또는 o 귀하가원하는치료의거부 o 귀하가받은치료에대한지불거부또는 o 공동지불금액, 귀하의건강관리를위해귀하가빚지거나지불한기타 금액에대해귀하가이의를제기하지않도록함. 귀하는먼저플랜이의제기를요청하고최종반대결정을받아야합니다. 공청회를요청할수있는기한은최종반대결정일로부터 120 일입니다. 귀하가플랜이의제기를요청했고지금받고있는진료를줄이거나일시중단하거나 정지하는최종반대결정을받으면공청회의결정을기다리는동안담당의사가 지시한서비스를계속받을수있습니다. 최종반대결정날짜로부터 10 일이내에 또는조치가효력을발휘하는시간중더늦은날짜기준으로공청회를요청해야 합니다. 하지만서비스를계속받겠다고요청했는데공청회를놓친경우, 귀하는 결정을기다리는동안받은서비스에대한비용을지불해야할수도있습니다. 플랜이의제기를요청했고연장을포함하여귀하의플랜이의제기를결정할수있는시간이만료되었습니다. 귀하가플랜이의제기에대한답변을받지못했거나우리가적시에결정하지않은경우, 귀하는공청회를요청할수있습니다. 공청회청문관으로부터받게되는결정은최종결정입니다. 39

44 다음중한가지방법으로공청회를요청할수있습니다 : 전화 무료전화 팩스 인터넷 우편 NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box Albany, New York 귀하가 MetroPlus 가내린결정에대해공청회를요청하면, 저희는귀하에게증거패킷사본을보내야합니다. 이패킷은귀하의치료에대한결정을내리는데사용된정보입니다. 플랜은조치에대해설명하기위해청문관에게이정보를제공합니다. 귀하에게우편물을보낼시간이없는경우, 저희는귀하를위해공청회에증거패킷의사본을제공할것입니다. 귀하가청문회전주까지증거패킷을받지못한경우, 로전화하여요청할수있습니다. 언제든지뉴욕주보건부 ( ) 에전화로불만사항을접수할수있다는사실을기억하십시오. 불만처리절차 불만제기 : 저희의료플랜이귀하에게유용한서비스를제공하기를희망합니다. 귀하에게문제가있는경우담당 PCP 와상담하거나전화나서면으로회원서비스에문의하십시오. 대부분의문제는즉석에서해결할수있습니다. 치료또는서비스와관련하여문제나분쟁이있는경우, 플랜이불만을제기할수있습니다. 전화로즉시해결할수없는문제나우편으로보낸불만은아래설명된당사의불만처리절차에따라처리됩니다. 불만을제기하거나불만제기절차의단계를따르는데도움이필요한경우회원서비스 ( ) 에문의할수있습니다. 청각또는시각장애와같은특수한장애가있거나번역서비스가필요한경우저희가도와드릴수있습니다. 저희는불만제기에대해귀하를힘들게만드는어떠한조치도취하지않습니다. 또한뉴욕주보건부 ( ) 나다음주소로불만사항을접수할권리도있습니다 : Complaint Unit, Bureau of Consumer Services, OHIP DHPCO 1CP-1609, New York State Department of Health, Albany, New York 언제든지귀하의지역사회복지부에불만을제기할수도있습니다. 청구관련불만사항이있는경우뉴욕주금융서비스부 ( ) 에문의할수있습니다. 40

45 당사의플랜에대한불만을제기하는방법 : 귀하가직접불만을제기하거나가족, 친구, 의사또는변호사와같은다른사람이귀하를대신하여불만을제기할수도있습니다. 귀하와그사람은그사람이귀하를대리하기를원한다는진술서에서명하고날짜를기입해야합니다. 전화로불만을제기하려면회원서비스로문의하십시오 ( , 월요일 - 토요일오전 8 시 - 오후 8 시 ). 퇴근후에문의하려면메시지를남기십시오. 다음영업일에답변을드립니다. 결정을내리기위해추가정보가필요하면귀하에게알려드립니다. 다음주소로서면으로귀하의불만사항을접수할수있습니다 : MetroPlus Health Plan 160 Water Street, 3rd Floor New York, NY Attention: Complaints Manager 또는회원서비스번호로전화하여불만제기양식을요청하십시오. 다음주소로우편발송하십시오 : MetroPlus Health Plan 160 Water Street, 3rd Floor New York, NY Attention: Complaints Manager 이후처리절차 : 전화나서면으로불만사항을받은후에즉시문제를해결하지못하면 15 영업일이내에서신을보내드립니다. 서신에서다음내용을알려드립니다 : 귀하의불만사항을담당하는사람 담당자에게연락하는방법 추가정보가필요한지여부 인편이나서면으로귀하의불만을검토하는데사용되는정보를제공할수도있습니다. 어떤정보를제공해야하는지잘모를경우 MetroPlus( ) 에문의하십시오. 자격을갖춘한명이상의사람들이귀하의불만사항을검토합니다. 귀하의불만사항이임상문제인경우, 한명이상의의료전문가가귀하의사례를검토할것입니다. 귀하의불만사항을검토한후 : 저희가귀하의불만사항에답변하는데필요한모든정보를갖게되면 45 일이내에결정된사항을알려드립니다. 하지만귀하는저희가귀하의불만사항을 41

46 접수한후 60 일이내에답변을받게됩니다. 저희는결정의이유를서면으로알려드립니다. 지연의발생이귀하의건강에위험을발생시키는경우, 저희는귀하의이의제기에답변하기위한모든정보를받은이후 48 시간내에저희결정에대해서알려드릴것이지만, 이는저희가귀하의이의제기를수락한이후 7 일내에알려드릴것입니다. 저희는결정사항에대해귀하에게전화로알려드리거나귀하에게알려드리기위해서연락하도록노력할것입니다. 귀하께서는영업일 3 일이내에저희의연락에대한후속조치로편지를받게될것입니다. 귀하가저희의결정에만족하지않으면필요한양식을포함하여이의를제기하는방법을알려드릴것입니다. 만일저희가충분한정보를갖지못해서귀하의이의제기에대한결정을내릴수없다면, 저희는편지를보내서알려드릴것입니다. 불만제기 : 귀하의불만사항에대해저희가내린결정에동의하지않으면플랜에불만을제기할수있습니다. 불만을제기하는방법 : 저희가내린결정에만족하지않을경우, 저희에게답변을들은후최소한 60 영업일이내에불만을제기할수있습니다. 본인이직접불만을제기하거나귀하가신뢰하는사람에게대신이의를제기하도록요청할수있습니다. 불만제기는반드시서면으로신청해야합니다. 전화로불만을제기할경우서면으로후속절차를밟아야합니다. MetroPlus Health Plan 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY Attention: Complaints Manager 불만제기를접수한후어떻게처리됩니까? 귀하의불만제기를접수한이후저희는영업일 15 일이내에서신을보낼것입니다. 서신에서다음내용을알려드립니다 : 귀하의불만제기를담당하는사람 담당자에게연락하는방법 추가정보가필요한지여부 42

47 귀하의불만사항에대해최초결정을내린사람들보다높은레벨의자격을갖춘한명이상의사람들이귀하의불만제기를검토합니다. 귀하의불만제기가임상문제와관련된경우, 귀하의불만사항에대해최초결정을내리는데개입하지않은한명이상의의료전문가가최소한한명이상의임상피어검토자와함께귀하의사례를검토할것입니다. 저희가모든정보를갖고있는경우 30 영업일이내에결정사항을알려드립니다. 지연이귀하의건강에위험할경우이의제기를결정하는데필요한모든정보를받은후에 2 영업일이내에결정사항을알려드립니다. 해당되는경우저희의결정이유와임상근거를제공받게됩니다. 여전히만족하지않는경우, 귀하또는귀하가신뢰하는사람이언제든지귀하를대신하여뉴욕주보건부 ( ) 에불만을제기할수있습니다. 회원의권리와책임 귀하의권리 귀하는 MetroPlus 의회원으로서다음과같은권리를가집니다 : 건강상태, 성별, 인종, 피부색, 종교, 국적, 나이, 결혼여부또는성적취향에관계없이치료를받을수있습니다. MetroPlus 로부터필요한서비스를어디서, 언제그리고어떻게받을수있는지들을수있습니다. 담당 PCP 로부터무엇이잘못되었는지, 귀하를위해무엇을할수있는지, 어떤결과가나올지귀하가이해하는언어로들을수있습니다. 귀하의치료에대한다른의사의견해를들을수있습니다. 플랜이귀하의치료에대해충분히설명한후에치료또는플랜에대해승인할할수있습니다. 치료를거부하고그럴경우어떤위험에처할수있는지들을수있습니다. 귀하의의료기록사본을받고, PCP 와그에대해상의하고, 필요한경우의료기록을개정또는수정하도록요청할수있습니다. 귀하의의료기록은개인과법률, 계약또는귀하의승인에의해필요한경우를제외하고기밀이유지되고누구와도공유하지않습니다. 공정한대접을받지못했다고판단되면언제든지 MetroPlus 불만제기시스템을통해불만을해결하거나, 뉴욕주보건부또는해당지역의사회복지부에불만을제기할수있습니다. 주공청회시스템을사용할수있습니다. 귀하의치료에대해직접말할수없는경우대신말해줄수있는사람 ( 친척, 친구, 변호사등 ) 을지명할수있습니다. 불필요한구속이없는깨끗하고안전한환경에서배려와존중속에치료를받을수있습니다. 귀하의책임 43

48 귀하는 MetroPlus 의회원으로서다음에동의합니다. 사전지시서 PCP 와협조하여귀하의건강을보호하고증진시킵니다. 귀하의의료시스템이어떻게운영되는지파악합니다. 담당 PCP 의조언을듣고궁금한사항이있으면질문합니다. 상태가좋아지지않는경우담당 PCP 에게다시문의하거나진료를받거나, 다른의사의견해를요청합니다. 귀하를치료하는의료진을존경심을갖고대합니다. 의료진에문제가있는경우저희에게알립니다. 회원서비스에문의합니다. 약속을지킵니다. 취소해야하는경우최대한빨리전화합니다. 정말로응급상황인경우에만응급실을사용합니다. 퇴근후라도치료가필요하면담당 PCP 에게전화합니다. 본인의치료에대해결정할수없는경우가있습니다. 미리계획을세워둠으로써, 귀하의소망대로처리할수있습니다. 첫째, 가족, 친구담당의사에게귀하가원하거나원하지않는치료유형을알려주십시오. 둘째, 귀하를대신하여결정을내릴신뢰할수있는사람을지명할수있습니다. 귀하가무엇을원하는지알수있도록담당 PCP, 가족또는가까운사람들과대화하십시오. 셋째, 귀하의생각을글로남길수있다면최상입니다. 아래나오는문서가도움이될수있습니다. 변호사를선임할필요는없지만, 이에대해누군가와말하고싶을수있습니다. 귀하는이문서에대한의견을변경할수있습니다. 저희는귀하가이러한문서를이해하거나얻을수있도록도와줄수있습니다. 이들로인해양질의의료혜택을받을수있는귀하의권리가변경되지않습니다. 유일한목적은귀하가직접말할수없는경우다른사람들에게원하는내용을알려주는것입니다. 건강관리대리 이문서를통해귀하를대신하여치료에대해결정할귀하가신뢰하는다른사람 ( 대개친구나가족 ) 을지명합니다. 이경우지명한사람이귀하가무엇을원하는지알수있도록대화해야합니다. CPR 및 DNR 귀하는호흡이나혈액순환이멈춘경우심장이나폐를소생시키기위한특수또는응급치료를원하는지여부를결정할권리가있습니다. 귀하가심폐소생 (CPR) 을포함한특수치료를원하지않을경우, 귀하의소망을서면으로알려야합니다. 담당 PCP 는귀하의의료기록에대해 DNR(Do Not Resuscitate) 지시를내릴것입니다. 또한귀하는응급의료서비스제공자에게귀하의소망에대해알려주는 DNR 양식을작성하거나팔찌를착용할수도있습니다. 44

49 장기기증자카드 이지갑크기의카드는귀하가사후에다른사람들을위해신체의일부를기증할의사가있음을알려줍니다. 또한운전면허증뒷면을통해다른사람들에게어떤방식으로장기를기증하기를원하는지알려줄수있습니다. 45

50 담당 PCP 주요전화번호 _ MetroPlus Health Plan 회원서비스 회원서비스 TTY/TDD 711 기타부서 ( 간호사핫라인, 활용평가등 ) _ 가장가까운응급실 _ 뉴욕주보건부 ( 불만사항 ) 카운티사회복지부 _ New York Medicaid Choice 지역약국 _ 기타의료서비스제공자 : 46