가입자계약서 Amerigroup Community Care 와맺는차일드헬스플러스 (Child Health Plus) 계약서입니다. 이계약서에따라귀하는계약서에명시된혜택을받게됩니다. 보험보장은귀하의 ID 카드에명시된유효날짜부터개시됩니다. 이계약서는이계약서에기술된이유로인해종

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2 가입자계약서 Amerigroup Community Care 와맺는차일드헬스플러스 (Child Health Plus) 계약서입니다. 이계약서에따라귀하는계약서에명시된혜택을받게됩니다. 보험보장은귀하의 ID 카드에명시된유효날짜부터개시됩니다. 이계약서는이계약서에기술된이유로인해종결되지않는한유효합니다. 계약서를검토할수있는 10 일권한알림귀하는이계약서를반송할수있습니다. 주의하여계약서를검토해보십시오. 귀하는이계약서를반송하여취소하도록요청할수있습니다. 이계약서를받은지 10 일이내에해지를요청해야합니다. 그러면귀하가낸보험료를환불해드립니다. 계약서를반송하면우리는어떠한보장도제공하지않습니다. 중요알림이계약서에명시한조항을제외하고모든서비스는귀하의주치의 (Primary Care Physician) 가제공, 준비또는인가합니다. 제 5 항에명시된응급의료관리, 제 4 항에명시된산부인과관리, 제 8 항에명시된시력관리및제 9 항에명시된치아관리를제외하고는미리 PCP 에게알려야보장을받을수있습니다. Amerigroup 은다양한문화가공존하는회사입니다. 건강상태에관계없이자격조건이되는모든개인은당사의보건의료프로그램에가입할수있습니다. 궁금한사항이나질문이있으면 (TTY ) 및연결번호 로문의해주시기바랍니다. 을방문하셔도됩니다.

3 Amerigroup Community Care Child Health Plus Contrato del suscriptor 21 Penn Plaza, 360 West 31st Street, Fifth Floor New York, New York TTY 목차 조항 제목 페이지 제1항 소개 제2항 수혜대상자 제3항 병원혜택 제4항 의료서비스 제5항 응급의료 제 6 항 정신건강및약물중독관리서비스 제7항 기타보장서비스 제8항 시력관리 제9항 치아관리 제10항 이보험과관련한추가정보 제11항 제한사항및제외사항 제12항 이계약서에의한월보험료 제13항 보험종결 제14항 종결후새로운계약체결 제 15 항 항의절차및서비스인가상고 제 16 항외부상고 제 17 항총칙

4 제 1 항 - 소개 차일드헬스플러스프로그램. 이계약서는뉴욕주보건국 (New York State Department of Health) 의특수프로그램에따라발행되며, 뉴욕주거주어린이중보험에가입하지않은어린이를대상으로건강보험보장을제공합니다. 귀하가뉴욕주에서정한보험자격요구사항을충족할경우우리는귀하를차일드헬스플러스프로그램에등록하고이계약서에명시된건강의료서비스를받을수있는자격을부여합니다. 귀하및 / 또는신청서에명시된성인은거주지, 수입또는기타보험등차일드헬스플러스의보험자격에영향을줄수있는변동사항이있는경우 60 일이내에우리에게보고해주셔야합니다. HMO 를통한의료관리. 이계약서는 HMO 를통해보장서비스를제공합니다. HMO 에서는모든의료관리는의료적으로필요한것이어야하며, 주치의 (PCP: Primary Care Physician) 가사전에합의또는허가해야합니다. 응급의료관리, 특정산부인과서비스및시력과치아관리서비스를제외하고는 PCP 의승인없이받을수있는다른서비스는없습니다. 또한 Amerigroup 네트워크참여공급자가제공하는의료서비스만보장하지만응급의료관리나 PCP 가비참여의료서비스제공자에게리퍼럴 (referral 추천 ) 하는경우는예외입니다. 이보험에등록할경우귀하는 PCP 목록에서 PCP 를선택해야합니다. PCP 를변경하고싶으면회원서비스담당부서에전화해서요청하시면됩니다. 귀하가선택한 PCP 는이계약서전체에서귀하의 PCP 라고합니다. 이계약서에사용된용어. 이계약서전체에서 AMERIGROUP COMMUNITY CARE 는용어우리, 우리를또는우리의라지칭합니다. 귀하또는귀하의는이계약당사자이자 ID 카드에이름이나와있는해당어린이입니다. 정의. 다음과같은정의가이계약서에적용됩니다. 계약서는이문서를의미하며, 계약서는귀하와우리사이에법적계약을형성합니다. 이계약서는언제든참고할수있도록중요문서와함께보관해두십시오. 응급상황이란심각한고통과같이갑작스럽고, 징후자체로도확실히심각해보이는의학적또는행동적이상을의미하며의학이나건강에대한일반적인지식이있는상식적인사람이라면누구나의료적으로즉각적인조치를취하지않으면다음과같은결과를야기할수있다고예상할수있는경우입니다. 이러한상황을방치하면당사자가심각한위험에빠지게되고, 행동이상의경우당사자나른다사람이심각한위험에빠질수있는경우 당사자의신체기능이심각하게손상될수있는경우 신체기관이나신체일부의기능이심각하게저하될수있는경우 당사자의외모가심각하게손상될수있는경우 응급서비스란응급처치를위해필요한의사와외래병원서비스를의미합니다. 병원서비스란공중보건법률 (Public Health Law) 제 28 조에정의된다음과같은설비를의미합니다. 기본적으로입원환자에대한의사의지속적인감독하에질병을앓거나상해를입은사람의진단, 치료및관리를위해진단서비스와의료서비스제공 의료서비스및주요외과수술을담당하는부서조직 모든환자가의사또는치과의사의관리를받아야함 등록된전문간호사 (R.N.) 의감독하에 24 시간간호서비스제공 2

5 뉴욕주에소재한경우미 Public Law 의 1861 항 (k) 에명시된기준에부합하는모든환자의입원에적용할수있는유효한입원심사계획을갖춤 (42 USCA 1395x[k]) 병원인가를담당하는기관에서정식으로허가한경우 휴식을취할수있는곳이거나주로결핵을치료하는곳이거나노인요양원이거나약물또는알코올중독자를위한곳이거나회복, 보호관리, 교육또는재활관리를위한곳이면서부수적으로치료를하는곳이아닌경우 의료적필요성이란회원의 PCP 의또는회원이지명한사람이결정하는건강관리서비스가의사들로구성된의료공동체에서받아들일수있는전문기준에부합될정도로회원의건강에필요함을의미합니다. 특정의료관리서비스에대한의료적필요성과관련하여서로동의하지않을경우메디컬디렉터가 Amerigroup 항의절차와차일드헬스플러스계약서에따라의료적으로필요한지여부에대한최종결정을내립니다. 참여병원이란보험서비스를회원들에게제공하기로우리와계약한병원을의미합니다. 참여약국이란보험서비스를회원들에게제공하기로우리와계약한약국을의미합니다. 참여의사란보험서비스를회원들에게제공하기로우리와계약한의사를의미합니다. 참여의료서비스공급자란보험서비스를회원들에게제공하기로우리와계약한참여의사, 병원, 가정간호서비스기관, 연구소, 약국또는기타주체를의미합니다. 응급상황이나 PCP 가귀하를비참여의료서비스공급자에게보내는경우 ( 우리의동의하에 ) 를제외한비참여의료서비스공급자의의료서비스에대해서우리는비용을지불하지않습니다. 주치의 (PCP) 란귀하가등록할때선정한참여의사이거나등록후우리의규칙에따라변경한의사로, 귀하의보험이보장하는모든건강관리서비스를제공하거나준비해주는사람입니다. 서비스지역은 King County 킹스카운티 (Brooklyn 브루클린 ), New York 뉴욕 (Manhattan 맨해튼 ), Queens County 퀸즈카운티및 Richmond County 리치먼드카운티 (Staten Island 스탠튼아일랜드 ) 등의카운티를의미합니다. 귀하는이계약서의대상이되는서비스지역에거주해야합니다. 제 2 항 - 수혜대상자 이계약서에따른수혜대상자. 귀하가다음과같은요구사항에부합할경우귀하는이계약서에따라수혜대상자가됩니다. 19 살이하인경우 다른건강보험에가입하지않은경우 메디케이드수혜대상자가아닌경우 뉴욕주에지속적으로거주할예정이며서비스지역에거주하는경우 귀하의부모나보호자가공무원이어서주건강보험프로그램에따른가족건강보험보장을받고있거나주나정부기관이가족보험비용의일부또는전체를지불하고있지않는경우 귀하가공공기관에수용자또는정신건강치료기관의환자가아닌경우 자격갱신. 우리는귀하의보험신청서를검토하여차일드헬스플러스수혜대상자요구조건에부합하는지확인합니다. 우리가귀하가여전히수혜대상자인지확인할수있도록신청서는정기적으로다시제출해야합니다. 이과정을 " 자격갱신 " 이라합니다. 가정에서현재 Amerigroup 의수혜대상어린이가둘이상인경우수혜대상자아동모두에대한자격갱신날짜는자격갱신날짜가가장가까운어린이에게지정된월이거나 2000 년 10 월 1 일이후가장가까운해당월입니다. 귀하가수혜대상자가된이후에가족의다른어린이를수혜대상자로신청하지않는한 1 년에한번자격을갱신해야합니다. 가족의다른어린이를 Amerigroup 의수혜대상어린이로신청하는경우해당어린이를수혜대상자로신청할때모든자녀의자격을갱신해야합니다. 따라서 Amerigroup 의수혜대상인가족의모든자녀는일년에한번같은날짜에자격을갱신하게됩니다. 3

6 환경의변화. 귀하는이계약서의수혜자격을잃게될수있는수입, 거주지또는건강보험에변동사항이있는경우해당변동사항을우리에게알려주어야합니다. 이러한변동사항은 60 일이내에우리에게알려야합니다. 이러한환경의변화를우리에게알리지못하면귀하를위해지불된보험료를귀하가다시지불해야할수있습니다. 제 3 항 - 병원혜택 병원에서의의료관리. 다음과같은조건에부합할경우귀하는병원입원환자로서의의료적관리가필요한대상자가됩니다. 응급상황이나귀하의 PCP 가귀하를비참여병원에입원시키는경우를제외하고는참여병원에입원해야함 응급상황을제외하고는 PCP 가귀하의입원을사전에허가해야함 외래환자로치료할수없는질병, 상해또는상태여서적절한치료를위해입원환자로등록해야하는경우여야함 입원환자의보장내역. 이계약서에따라보장되는입원서비스는다음과같습니다. 특별식단및영양요법을포함한일간침상및식단관리 개인적인특별간호서비스는아니지만일반적이면서도전문적이고, 상황에따라중요한간호서비스 외과수술과관련된설비, 서비스, 소모품및장비, 회복시설, 마취및집중또는특별관리를위한시설 산소및기타호흡치료서비스및소모품 실험적이지않은약품및약물 진단연구를위한세럼, 생물학적제제, 백신, 정맥주사, 붕대, 깁스및자료 혈액재제, 단, 자원자의수혈을받을수있는경우제외 진단연구및생리학적기능모니터링과관련된시설, 서비스, 소모품및장비로, 연구소, 병리과, 심박동기록기, 내시경검사, 방사선검사, 뇌파검사등을포함하나이에제한되지는않음 물리치료및작업요법, 재활등과관련된시설, 서비스및소모품 방사선치료와관련된시설, 서비스및소모품 응급의료와관련된시설, 서비스, 소모품및장비 정신건강, 약물중독및알코올중독서비스와관련된시설, 서비스, 소모품및장비 화학요법 방사선치료 병원에서환자에게공급해주는추가적인의료관리, 수술또는관련서비스, 소모품및장비. 단, 이계약서에서제외된보장범위는해당하지않음 임신관리. 임신합병증이없으며제왕절개가아닌자연분만한경우최소 48 시간입원비용을지불합니다. 제왕절개인경우최소 96 시간의입원비용을지불합니다. 임신관리보장에는육아교육, 수유지원및교육, 필요한산중및유아기검사가포함됩니다. 48 시간 ( 제왕절개의경우 96 시간 ) 전에퇴원하길원한다면그렇게할수있습니다. 조기퇴원을선택한경우 48 시간 ( 제왕절개의경우 96 시간 ) 내에우리에게요청하면한번의가정간호방문비용을지불합니다. 가정간호방문은병원에서퇴원한지또는가정간호를요청한지 24 시간내에제공됩니다. 이가정간호방문은이계약서의제 7 항에명시된가정간호방문외의부가적인것입니다. 4

7 제한사항및제외사항. 귀하가하루중잠깐이라도병원을나가면해당일에대한보장혜택은받지못합니다. 입원치료가의학적으로필요하지않은날의경우보장혜택을받지못합니다. 다인실의경우에만모든보장혜택을받을수있습니다. 1 인실을원할경우 1 인실과다인실간비용차이는귀하가지불해야합니다. 단, 1 인실이의학적으로필요하고담당의사가지시한경우는예외입니다. 텔레비전시청료나전화사용료와같은비의학적항목에대해서는비용을지불하지않습니다. 제 4 항 - 의료서비스 귀하의 PCP 가모든의료서비스를제공, 합의또는허가해야합니다. 응급의료또는특정산부인과서비스를제외하고는 PCP 가서비스를제공, 합의또는허가한경우에만아래명시된의료서비스의보장을받을수있습니다. 다음과같은장소에서의료서비스를받을수있습니다. PCP 진료실 PCP 가다른의료서비스공급자나시설의의료관리가귀하의상태치료에적절하다고판단한경우해당의료서비스공급자의진료실또는시설 병원의외래진료실 입원환자인경우의료관리, 수술및마취서비스를받을수있슴 보장되는의료서비스. 우리는다음과같은의료서비스비용을지불합니다. 상담을포함한일반적인의료및전문적인의료. 예방적인건강관리서비스및신체검사. 우리가비용을지불하는예방적인건강관리서비스에는다음이포함됩니다. 미국소아과학회에서지정한검진일정에따른어린이건강검진 영양교육및상담 청력검사 의료사회사업서비스 시력검사 뉴욕주보건국에서권장하는예방접종일정에따른정기적인예방접종 결핵진단용검사 치아검사및발달검사 임상연구소및방사선치료 납중독검사 질병, 상해또는기타이상상태의진단과치료. 우리는다음을포함한질병또는상해의진단과치료에대해비용을지불합니다. 다음과같은마취서비스를포함하여의료서비스제공자의진료실이나통원수술센터에서이루어지는외래외과수술 임상연구소검사, X 레이및기타진단절차 신장투석 방사선치료 화학요법 의사진료실에서제공되는주사및약품 인증된전문가위원회의이차수술의견 다른의료적의견은전문센터에연계된전문가를비롯하여적절한전문가들이낼수있으며, 암에대한긍정적또는부정적진단이있는경우입니다. 암치료과정에권장되는사항도보장범위에듭니다. 의학적으로필요한청력검사 5

8 물리치료및작업요법. 우리는단기간물리치료와작업요법서비스에대한비용을지불합니다. 이러한치료는숙련된치료사가진행해야하며의사의치료계획에따라한과정으로이루어져야합니다. 승인된치료사가서비스를제공해야하며, 본질적으로재활을목적으로해야합니다. 단기치료의경우일년에 40 번이하의외래진료만보장됩니다. 방사선치료, 화학요법및혈액투석. 우리는치료시처방된주사및약품을포함하여방사선치료및화학요법에대한비용을지불합니다. 우리는우리가적절하다고판단한경우가정이나특정시설에서이루어지는혈액투석서비스비용을지불합니다. 산부인과서비스. 우리는임신과관련해서태아기, 분만및산후서비스를포함한산부인과서비스비용을지불합니다. 인증된산부인과서비스제공자의의료관리를원할경우산부인과관리와관련해서는귀하의 PCP 에게인가를받을필요가없습니다. 또한귀하 PCP 의인가없이인증된산부인과서비스참여제공자에게서다음과같은서비스를받을수있습니다. 기본및예방적인산부인과관리를위해일년에최대 2 번의검진 매년검진결과또는급성산부인과이상상태로인해필요한의료관리 자궁경부암검사. 귀하가 18 세이상의여성이라면우리는매년자궁경부암검사와매년골반검사, 팹스미어 ( 자궁암조기검사 ) 및팹스미어결과평가에대해비용을지불합니다. 귀하가 18 세이하의여성이며성생활을하는경우우리는매년골반검사, 팹스미어및팹스미어평가에대한비용을지불합니다. 또한우리는성병검사에대한비용도지불합니다. 제 5 항 - 응급의료관리 병원응급실진료. 우리는병원응급실에서제공되는응급서비스에대한비용을지불합니다. 귀하는의료관리가필요한경우응급실을직접방문할수있습니다. 먼저 PCP 에게전화할필요가없습니다. 응급의료관리는사전승인을받을필요가없습니다. 응급실로갔을때귀하나귀하를대신한다른사람이 24 시간내에또는합리적으로가능한빠른시간내에우리에게알려야합니다. 응급실서비스가제 1 항에정의된응급상황의치료에맞지않는경우응급실방문비용은보장받지못합니다. 응급입원. 응급입원을한경우귀하나귀하를대신한다른사람이 24 시간내에또는합리적으로가능한빠른시간내에우리에게알려야합니다. 비참여병원에입원한경우우리는귀하의상태가허용하는한되도록빨리귀하를참여병원으로이송하도록요구할수있습니다. 입원전응급의료서비스. 입원전응급의료서비스응급상황에대한즉각적인진단과치료및병원까지의이송 ( 공중수송제외 ) 을포함하여입원전응급의료서비스에대한비용을지불합니다. 응급이송보상은의학이나건강에대한일반적인지식이있는상식적인사람이라면누구나바로이송하지않으면다음과같은결과를야기할수있다고예상할수있는경우에이루어집니다. 이러한상황을방치하면당사자가심각한위험에빠지게되고, 행동이상의경우당사자나다른사람이심각한위험에빠질수있음 당사자의신체기능이심각하게손상될수있음 신체기관이나신체일부의기능이심각하게저하될수있음 당사자의외모가심각하게손상될수있음 6

9 제 6 항 - 정신건강및약물중독관리서비스 입원환자의정신건강및약물중독관리서비스. 우리는정신이상상태및약물중독의진단과치료를위한외래진료비용을지불합니다. 또한귀하가족의일원이귀하의정신건강이나약물중독치료와관련하여외래진료를받을경우해당외래진료비용도지불합니다. 보건정신위생법 (Mental Hygiene Law) 제 7.17 항에따라정신건강진료실 (Office of Mental Health) 에서제공되거나 보건정신위생법제 23 또는제 31 항에따라운영인증서를발행받았거나 공중보건법률의제 28 항에정의된종합병원 정신이상상태의치료및약물남용의치료를위한외래진료. 우리는정신이상상태및약물중독의진단과치료를위한외래진료비용을지불합니다. 또한귀하가족의일원이귀하의정신건강이나약물중독치료와관련하여외래진료를받을경우해당외래진료비용도지불합니다. 제 7 항 - 기타보장서비스 당뇨기기및소모품. 우리는다음과같은당뇨치료용기기및소모품에대한비용을지불합니다. 해당기기및소모품은의학적으로필요하고, 귀하의 PCP 나뉴욕주교육법 (New York State Education Law) 의제 8 호에따라법적으로처방할수있는다른참여의료서비스제공자가처방또는추천하는것이어야합니다. 혈당검사기 시각장애인을위한혈당검사기 데이터관리시스템 검사결과를시각적으로확인할수있는테스트스트립 소변테스트스트립 인슐린주사보조기 시각장애인을위한카트리지 인슐린 주사기 인슐린펌프및치료기기 인슐린주입장치 경구치료제 건강관리위원회 (Commissioner of Health) 에서당뇨치료를위해지정한, 적절한추가장비및소모품 당뇨자가관리교육. 우리는귀하의 PCP 또는다른참여서비스공급자가제공하는당뇨자가관리교육비용을지불합니다. 교육은당뇨진단시나귀하에게중요한상태변화가있거나자가관리의변화를주어야하는상태가발생하거나우리가재교육이의학적으로필요하다고판단할때제공됩니다. 내구성있는의료장비, 의지보조기학및정형용장치. 내구성있는의료장비. 우리는장비제공을포함하여참여의료서비스공급자가특정의료적상태의치료를위해주문한장치및장비에대한비용을지불합니다. 보장되는내구성있는의료장비는다음과같습니다. 7

10 지팡이 목발 병원침상및보조기기 산소및산소공급기 압력패드 용적인공호흡기 산소호흡기 호흡의료를위한흡입치료기 견인장비 보행기, 휠체어및보조기기 휴대용좌변기및변기레일 무호흡감지기 환자이송용리프트 영양주입펌프 휴대용주입펌프 의지보조기학. 우리는훼손된신체일부를대체하기위해인증된개업의가처방한보조기학및장치에대한비용을지불합니다. 단, 머리와관련된보조기학 ( 예 : 가발 ) 은보상범위가아닙니다. 또한이절의내용에따라치과용보조기학도보상범위에서제외됩니다. 단, (1) 건강한영구치를사고로잃어서필요하며사고가난지 12 개월이내인경우및 / 또는 (2) 선천적이상의치료또는재건성형수술과정에서필요한경우에는보상범위에포함됩니다. 교정장치. 우리는약하거나기형을가진회원이나질병이나상해로움직임이힘들거나움직일수없는회원을지원하는데사용되는장치에대한비용을지불합니다. 스포츠만을목적으로한보조기학은보상범위에포함되지않습니다. 처방약및비처방약. 보상범위. 우리는처방전이필요한 FDA 승인약품에대한비용을지불합니다. 우리는비처방약이라도처방전작성면허가있는전문가가인가했으며메디케이드약품처방집에있는경우해당비용을지불합니다. 또한우리는특정질병치료에의학적으로필요한경장분유와선천성아미노산및유기산대사이상질환치료에사용되는고형식에대한비용도지불합니다. 참여약국. 우리는병원외부에서사용하기위한처방약과비처방약에대해서만비용을지불합니다. 응급상황을제외하면처방전은참여하는의료서비스제공자가발행해야하고참여약국에서해당처방전약품을제공해야합니다. 제한사항및제외사항. 이조항에따라우리는다음에대해서는비용을지불하지않습니다. 약품관리및투약 분실하거나도난당한처방약의대체구입 의료적으로는필요하지않고단지미용목적으로만사용되는처방약 실험적 / 시험적약품. 단, 외부상고기관에서권장한경우에는예외 선택적인영양보조제 FDA 에서승인되지않은약품. 단, 해당약이 FDA 승인을받은암과는다른종류의암을위해처방되며 FDA 에서해당암치료를위해승인한처방약이면비용을지불합니다. 그러나해당약품은다음간행물중하나에서해당종류의암치료를위해처방되는것으로인정을받아야합니다. 8

11 AMA Drug Evaluations American Hospital Formulary Service U.S. Pharmacopoeia Drug Information 또는 의학업계주요전문가저널의해설논문또는편집위원의논평 가족계획을제외한모든종류의장치및소모품또는피임기구, 요도체온계, 여성 / 남성용콘돔및여성용피임기구 죽음, 자살, 안락사또는편안한죽음을야기하거나돕기위한목적으로공급되는처방약물및생물학적제제와해당약물및생물학적제제관리 발기부전치료의목적으로사용되는처방약 가정간호. 우리는참여공급자인인증된가정간호기관에서제공하는가정간호에대해일년에 40 번까지비용을지불합니다. 우리는귀하가가정간호를제공하지않으면병원에입원해야하는경우에만가정간호비용을지불합니다. 가정간호에는다음과같은서비스가포함됩니다. 등록된전문간호사가제공하거나해당간호사의감독하에제공되는파트타임또는간헐적인가정간호 기본적으로환자간호를위한파트타임또는간헐적인가정간호보조서비스 가정간호기관에서제공하는물리치료, 작업요법또는언어치료, 수혜환자가병원에있었던경우보장범위에포함되었던범위까지의사가처방해주는의료소모품과약품및인증된가정간호기관에서제공하거나간호기관을대신하여제공하는연구소서비스 입원전검사. 우리는다음과같은경우수술일정이잡힌병원에서이루어지는입원전검사에대한비용을지불합니다. 검사전병원침상및수술실예약이된경우 의사가검사를지시한경우 입원전검사를한후 7 일이내에실제로수술을한경우 입원전검사결과수술이취소되는경우에도이러한검사비용은우리가지불합니다. 언어및청각. 우리는보청기, 보청기배터리및수리를포함하여언어및청력서비스에대한비용을지불합니다. 이러한서비스에는일년에한번올바른관리를위해필요한청력검사도포함됩니다. 언어치료는치료를시작한첫날부터시작하여 2 달내에임상학적으로상당한향상을보일수있는상태교정에필요한경우가보장범위에포함되며, 청각전문가, 언어전문가, 언어치료사및 / 또는청각치료사에게치료를받아야합니다. 이송. 우리는응급상황시즉각적인진단및치료를포함하여병원도착전앰뷸런스서비스에대한비용을지불합니다. 진단및처치서비스는심각한고통과같이갑작스럽고, 징후자체로도확실히심각해보이는의학적또는행동적이상으로정의된응급상황에제공되어야합니다. 즉, 의학이나건강에대한일반적인지식이있는상식적인사람이라면누구나의료적으로즉각적인조치를취하지않으면다음과같은결과를야기할수있다고예상할수있는경우입니다. 이러한상황을방치하면당사자의건강이심각한위험에빠지게됨 당사자의신체기능이심각하게손상될수있음 신체기관이나신체일부의기능이심각하게저하될수있음 당사자의외모가심각하게손상될수있음 응급이송보장은의학이나건강에대한일반적인지식이있는상식적인사람이라면누구나바로이송하지않으면다음과같은결과를야기할수있다고예상할수있는경우에이루어집니다. 9

12 이러한상황을방치하면당사자의건강이심각한위험에빠지게됨 당사자의신체기능이심각하게손상될수있음 신체기관이나신체일부의기능이심각하게저하될수있음 당사자의외모가심각하게손상될수있음 우리는비의료적이거나행동이상이아닌경우의공중이송이나공중서비스에대해서는비용을지불하지않습니다. 제 8 항 - 시력관리 응급, 예방및정기적인시력관리. 우리는응급, 예방및정기적인시력관리비용을지불합니다. 귀하는참여하는인증된의료서비스제공자에게서시력관리서비스를받으려고할때귀하의 PCP 의허가를받을필요는없습니다. 시력검사. 우리는올바른렌즈를결정하기위한시력검사비용과, 필요한경우올바른렌즈처방전을발행하기위해실시하는시력검사비용을지불합니다. 12 개월기간내에한번의시력검사비용을지불하지만적절한문서를통해더자주가야한다고요구하는경우에는예외입니다. 시력검사에는다음이포함되지만이에제한되지는않습니다. 개인병력 안구의외부검사또는안구의내부검사 검안경검사 굴절상태확인 양안거리 녹내장검사를위한안압검사 전체시야및색각검사 올바른렌즈결정을위한결과요약및권장의견제시 처방렌즈. 우리는 12 개월기간내에한번양질의표준처방렌즈비용을지불하지만, 적절한문서를통해더자주처방렌즈가필요하다고요구하는경우에는예외입니다. 처방렌즈의재료는유리또는플라스틱이될수있습니다. 안경테. 우리는 12 개월기간내에한번적절한표준안경테비용을지불하지만, 적절한문서를통해더자주안경테가필요하다고요구하는경우에는예외입니다. 의학적으로보증된경우두번이상의안경구입이보장됩니다. 콘택트렌즈. 우리는의학적으로필요하다고판단되는경우에만콘택트렌즈비용을지불합니다. 제 9 항 - 치아관리 치아관리. 우리는귀하가참여하는인증된의료서비스제공자에게서치아서비스를받으려고할때이계약서에명시된치아관리서비스에대한비용을지불합니다. 응급치아관리. 우리는충치나외상으로인한고통을경감시키는데필요한응급의료를포함하여응급치아관리비용을지불합니다. 10

13 예방적치아관리. 우리는다음을포함하여구강질환을예방하는데유용한처치등예방적치아관리비용을지불합니다. 예방처치 (6 개월간격으로스케일링및치아폴리싱 ) 지역공급음용수에불소가포함되지않은경우 6 개월간격으로불소도포 손상된영구치에대한실란트 정기적인치아관리. 우리는다음을포함하여정기적인치아관리비용을지불합니다. 젖니가난경우 6 개월내에한번치아검진, 진료및상담 필요한경우 36 개월간격으로구강전체 X 레이, 6 ~ 12 개월간격으로교익 X 레이또는필요한경우 36 개월간격으로파노라마 X 레이및기타필요한 X 레이 ( 젖니가난이후 ) 단순발치및기타입원이필요하지않은정기적인치과수술에필요한모든처치 ( 수술전및수술후관리포함 ) 진료실에서의얕은진정 아말감, 복합치아복원제및은니 ( 스테인리스스틸크라운 ) 기타어린이에게적합한복원제 치내서비스. 우리는입원이필요하지않은치수강및치수관질환을치료하기위해필요한모든처치를포함하여치내서비스비용을지불합니다. 치주서비스. 우리는치열교정이예상되거나치열교정으로이어지는서비스를제외한치주서비스에대한비용을지불합니다. 보철서비스. 우리는다음과같은보철서비스비용을지불합니다. 6 개월후속관리를포함하여전체또는부분적틀니제작. 추가적인서비스에는 ID 슬립삽입, 틀니수리, 틀니안쪽공간재배열 ( 리라인및리베이스 ) 및구개열치료 고정브리지는다음과같이필요한경우가아니라면보장범위에들어가지않습니다 상단전치 ( 앞니와송곳니 ) 치환을위해필요. 앞니를치환하지않으면환자의자연적이고기능적인이나수복된이를전체적으로보정해야하는경우가해당합니다. 구개열안정화를위해 의학문서에설명되어있는, 가철성보철물을넣을수없는신경학적또는생리학적문제가있는경우 양측성또는편측성간격유지장치는수복된젖니및 / 또는혼합치열치환의보장범위에들지않습니다. 여기서간격유지장치는영구치가나올수있도록간격을유지해주는장치입니다. 제 10 항 - 이보험과관련한추가정보 전문의를만나야하거나검사를받기위해기관을방문해야하는경우 Amerigroup 전문의를찾거나혈액검사나 X 레이와같은검사를할수있는기관을방문해야하는경우가있습니다. 필요에따라귀하의 PCP 가이러한전문의서비스를리퍼럴해줍니다. 전문의리퍼럴을받으려면 PCP 가사전에전문가진료를승인하고필요한절차를준비해주어야합니다. 귀하의 PCP 가다른의료서비스제공자를리퍼럴할경우우리는귀하의의료관리에대해비용을지불합니다. 귀하의 PCP 는서면으로된리퍼럴양식을귀하에게제공합니다. 귀하는이리퍼럴양식을전문의진료시간에가져가야합니다. 리퍼럴의유효기간은귀하에게필요한의료적치료상황에따라달라지며귀하의 PCP 와전문의가함께결정합니다. 태아기및산부인과관리와같은일부서비스의경우에는네트워크소속서비스제공자를만나는데리퍼럴은필요 11

14 없습니다. 리퍼럴이필요한경우와관련하여질문이있으면귀하의 PCP 에게할수있습니다. 귀하에게 Amerigroup 참여의료서비스제공자로는해결할수없는의료적문제가있는경우귀하의 PCP 에게말하십시오. 귀하또는귀하를대신하여귀하의 PCP 가 Amerigroup 네트워크외부의전문의리퍼럴을요청해야합니다. 리퍼럴요청이나비보험서비스를비롯하여원하는치료나서비스를보장범위에포함하도록요청하는과정을서비스인가요청이라합니다. 자세한내용은 18 페이지의 " 서비스인가요청 " 절을참조하십시오. 서비스인가요청의보장범위를거부하거나요청한금액보다적은금액으로승인하는결정을조치라합니다. Amerigroup 의결정에대해만족하지못하는경우취할수있는단계가있습니다. 자세한내용은 20 페이지의 " 서비스인가상고 ( 조치상고 )" 절을참조하십시오. 서비스에대한 AMERIGROUP 의승인이필요한경우일부치료와서비스의경우해당치료와서비스를받기전에또는해당치료와서비스를계속받기위해서는해당치료와서비스를보장범위에포함하는승인을받아야합니다. 이를사전인가라합니다. 귀하나귀하가신뢰하는다른사람이사전인가를요청할수있습니다. 다음과같은치료및서비스는이용하기전에승인을받아야합니다. 대부분의통원수술 화학요법 투석 내구성있는의료장비 유전검사 성장호르몬평가및치료 보청기 가정간호 고압산소요법 입원 쇄석술 비응급앰뷸런스 산부인과서비스 ( 가족계획서비스제외 ) 산소장비 - 호흡치료 의지보조기학 ( 예 : 의수등 ) 물리치료, 작업요법및언어치료 장기이식평가 또한현재이러한서비스중하나를받고있지만지속적인관리가필요하거나더욱전문적인관리가필요한경우에도사전인가를받아야합니다. 이를현행심사라합니다. 리퍼럴요청이나비보험서비스를비롯하여원하는치료나서비스를보장범위에포함하도록요청하는과정을서비스인가요청이라합니다. 이러한치료또는서비스에대한승인을받으려면귀하나귀하의의사가 으로 Amerigroup 의료관리담당부서에전화를해야합니다. 필요한경우귀하의의사가근무시간후에나주말에이번호로승인을요청할수있습니다. 의문사항이있으면 으로회원서비스담당부서에전화해주십시오. 전문의가귀하의 PCP 가될수있는경우귀하가생명에위협적인이상상태나질병또는퇴행이나장애를일으키는이상상태나질병을앓고있는경우참여의료서비스제공자인전문의를귀하의 PCP 로요청할수있습니다. 우리는전문의및귀하의 PCP 와상의하여전문의를귀하의 PCP 로선정하는것이적합한지여부를결정합니다. 네트워크전문의에대한상시리퍼럴귀하가지속적으로전문의의관리를필요로할경우귀하는참여의료서비스제공자인 12

15 전문의에대한 " 상시리퍼럴 ' 을받을수있습니다. 즉, 귀하가해당전문의를만나기위해새로운리퍼럴을받을필요가없습니다. 우리는전문의및귀하의 PCP 와상의하여귀하의상황에 " 상시리퍼럴 " 이적절한지여부를결정합니다. 전문관리센터에대한상시리퍼럴귀하가생명에위협적인이상상태나질병또는퇴행이나장애를일으키는이상상태나질병을앓고있는경우참여의료서비스제공자인전문관리센터에대한상시리퍼럴을요청할수있습니다. 우리는귀하의 PCP, 전문의및전문관리센터와상의하여이러한리퍼럴이적절한지여부를결정합니다. 귀하의의료서비스제공자가네트워크를떠나는경우귀하가치료를받는중에귀하의의료서비스제공자가네트워크를떠난경우특정한상황에한해서제공자의계약이종료된후최대 90 일까지전임참여의료서비스제공자에게서관리를계속받을수있습니다. 귀하가임신기간중중기 3 개월에속한경우귀하는출산과출산직후의산후관리까지전임의료서비스제공자에게서관리를계속받을수있습니다. 그러나귀하가최대 90 일까지또는임신기간에걸쳐전임참여의료서비스제공자에게서관리를계속받으려면제공자가우리의지불에합의를해야하고의료품질평가에대한절차와정책을포함하여우리의절차와정책을따르는데동의해야합니다. 신규회원이치료를받고있던중인경우귀하가우리보험에등록할때비참여의료서비스제공자에게서치료를받고있던중이라면귀하는이계약서에따른가입자가된이후로최대 60 일까지비참여의료서비스제공자에게서관리를받을수있습니다. 이때치료과정은생명에위협적인이상상태나질병또는퇴행이나장애를일으키는이상상태나질병과관련된것이어야합니다. 또한귀하가이계약서에따른가입자가될때임신기간중중기 3 개월에속한경우귀하는비참여의료서비스제공자에게서관리를계속받을수있습니다. 이경우귀하는출산과출산직후의산후관리까지관리를계속받을수있습니다. 그러나귀하가최대 60 일까지또는임신기간에걸쳐관리를계속받으려면비참여의료서비스제공자가우리의지불에합의를해야하고의료품질평가에대한절차와정책을포함하여우리의절차와정책을따르는데동의해야합니다. 제 11 항 - 제한사항및제외사항 이미기술한제한사항및제외사항외에우리는다음과같은경우에는비용을지불하지않습니다. 의학적으로필요하지않은관리귀하의질병, 상해또는이상상태에대한진단및치료가의학적으로필요하지않거나적절하지않은모든서비스, 소모품, 검사또는치료는보장받을수없습니다 ( 제 15 항및제 16 항참고 ). 허용되는의학관행귀하는치료를받을때허용되는의학적또는정신의학적관행과기준을따르지않는서비스는받을수없습니다. 귀하의 PCP 가제공, 허가또는합의하지않은관리이계약서에명시된경우를제외하고는귀하의 PCP 가제공, 허가, 합의하는서비스에대해서만보장을받을수있습니다. 귀하의 PCP 가제공, 허가, 합의하지않은의료관리를받으려고선택한경우우리는그로인해발생하는어떤비용에대해서도책임지지않습니다. 요양원, 재활시설또는기타이계약서에서명시하지않은시설의입원서비스 요양원, 재활시설또는기타이계약서에서명시하지않은시설에입원한기간동안의의료서비스 13

16 실험적 / 시험적서비스. 단, 외부상고기관에서권장하는경우는예외 ( 제 16 항참고 ) 미용을목적으로한성형수술우리는미용을목적으로한성형수술에대해서는비용을지불하지않지만다음과같은재건성형수술에대해서는비용을지불합니다. 신체일부의외상, 감염또는기타질병의결과로후속수술을받는경우 선천성질병이나기형으로인해기능적인결함을수정하기위해필요한경우 시험관수정, 인공수정또는기타불임지원서비스 개인적인간호 치아교정 자가수혈 물리적교정서비스다른사람의손에의해서든기계적이든근육 / 골격의결함발견및교정과연계된어떠한서비스에대해서도비용을지불하지않습니다. 구조적불균형 근육 / 골격뒤틀림 신경통과그로인한다른증상을없애기위해신체를불완전탈구하는경우이러한제외사항은신경통이척추의뒤틀림, 변위또는아탈구에서비롯되었거나관련된경우에적용됩니다. 정기적인발관리 다른건강보험, 의료보험및정부프로그램우리는이계약서에따라귀하가다른건강보험, 의료보험또는정부프로그램을통해동일한서비스를보장받을수있는금액만큼우리의보장지급을축소합니다. 다른건강보험에는일반보험사, Blue Cross/Blue Shield Plan 또는 HMO 이나비슷한프로그램에서보장하는내역이포함됩니다. 의료보험에는자가보험과, 고용주, 신탁이사 ( 트러스티 ), 조합, 고용주기관또는직원복지기관에서제공하거나지정해주는비자가보험이있습니다. 정부프로그램에는메디케어나기타연방, 주또는지역프로그램이포함되지만어린이신체장애프로그램 (Physically Handicapped Children's Program) 과초기중재프로그램 (Early Intervention Program) 은예외입니다. 무과실자동차보험우리는법에정해진무과실자동차보험의보장대상이되는어떠한서비스에대해서도비용을지불하지않습니다. 우리는귀하가무과실자동차보험에따라받을수있는혜택을요청하지않았더라도해당서비스에대해서는비용을지불하지않습니다. 기타제외사항우리는다음에대해서는비용을지불하지않습니다. 성전환수술 관찰간호 산재보상우리는산재보상법률 (Workers' Compensation Law) 또는비슷한규정에따라귀하가보장을받을수있는경우상해, 이상상태또는질병에대한어떠한서비스나관리에대해서도보장하지않습니다. 우리는귀하가산재보상법률에따라받을수있는혜택을요청하지않았더라도해당서비스나관리에대해서는비용을지불하지않습니다. 14

17 특정처방약우리는발기부전을치료하는데사용되는처방약에대해서는비용을지불하지않습니다. 제 12 항 - 이계약서의보험료 보험료이계약서의보험금액은우리가결정하고뉴욕주의보험감독원 (Superintendent of Insurance) 에서승인을받습니다. 월보험료납부뉴욕주법률에따라귀하는월보험료를납부해야할수있습니다. 납부해야할금액이있으면우리는귀하에게필요한납부금액을알려드립니다. 유예기간이계약서에따라모든보험료는한달미리내야합니다. 그러나우리는첫번째달을제외하고모든보험료지불에대해유예기간을둡니다. 즉, 첫번째달의각자녀에대한보험료를제외하고는, 우리가유예기간내에보험료를받으면이계약서에따른보장혜택을귀하가낸보험료에해당하는기간동안계속제공합니다. 우리는유예기간내에보험료를받지못하면이계약서에따른보장혜택을유예기간이속한달의말일로종결합니다. 보혐료가지불되지않는경우서비스에대한지불계약귀하는보험료를내지않는기간동안에는어떠한서비스도받을수없습니다. 해당기간에서비스를받은경우귀하는받은서비스에대한비용을지불하는데동의하는것입니다. 보험료변경이계약서에따른보험료또는귀하납부액이증가또는감소하면우리는변경사항에대해최소 30 일이내에서면알림을보냅니다. 수입또는가족수변경귀하의수입이나가족수가변경된경우귀하는우리에게가족보험납부액을심사해달라고요청할수있습니다 으로전화하거나차일드헬스플러스핫라인 (Child Health Plus Hotline) 에 으로전화해서심사를요청할수있습니다. 요청시우리는귀하에게심사하는데필요한양식과서류를귀하에게제공합니다. 우리는귀하의가족보험납부액을다시평가하고요청및심사에필요한서류를받은지 10 일 ( 근무일기준 ) 내에그결과를통보합니다. 심사결과가족의보험납부액에변동사항이있으면우리는완료된심사결과, 요청및지원서류를받은지 40 일내에변경금액을적용합니다. 제 13 항 - 보험종결 보험료를내지않는경우귀하가이계약서에따라보험료를지불해야하는경우귀하가유예기간이끝날때까지보험료를내지않으면이계약은종결됩니다. 귀하가서비스지역을벗어나이사할경우귀하가서비스지역에더이상거주하지않는경우이계약은종결됩니다. 귀하가보험자격을잃게될경우이계약은다음과같이상황이하나라도발생하면종료됩니다. 귀하가 19 세가된달의말일 귀하가메디케이드프로그램에등록한날짜 귀하가다른의료보험의보장을받게된날짜 귀하가공공기관에수용자이거나또는정신건강치료기관의환자가된날 15

18 차일드헬스플러스프로그램종결차일드헬스플러스프로그램을만든뉴욕주법률이종료되거나뉴욕주에서이계약을종료하거나뉴욕주에서지원하는차일드헬스플러스프로그램기금이더이상들어오지않는날짜에이계약은자동으로종료됩니다. 이계약을종결할수있는우리의권리우리는다음과같은상황이하나이상발생할경우언제든이계약을종결할수있습니다. 이계약서에따른등록신청시또는서비스수혜시사기를친경우. 위와같은종결시보험감독관에게항소를제기했는데보험감독관이종결을승인한경우. 이런사유에대한사본은귀하에게보내집니다. 우리는귀하에게이러한종결통지를 30 일이전에서면으로보냅니다. 이계약이속한계약층을유지할수없는경우이러한종결전최소 5 개월이전에서면으로통지합니다. 우리가자격갱신을위해요청한서류를귀하가제출하지않은경우. 우리가등록또는갱신날짜의 60 일이전에요청한문서를귀하가제공하지않을경우. 갱신시귀하가메디케이드수혜대상자인것으로드러났지만 60 일의임시등록기간내에메디케이드신청프로세스를완료하지않은경우. 이계약을종료할수있는귀하의권리귀하는최소한달전우리에게통지하면언제든이계약을종결할수있습니다. 우리는이계약서에따라귀하가미리낸보험료의일부를환불해줍니다. 귀하가사망할경우귀하가사망할경우이계약은자동으로종결됩니다. 종결후혜택귀하가이계약이종결된날짜에전체장애상태일경우이계약서에따라보장되는, 전체장애를일으키는질병, 상해또는이상상태에대해의료서비스를받은경우우리는다음날짜중가장먼저도래하는날짜까지전체장애기간중지속적으로전체장애와관련된질병, 상해또는이상상태에대한비용을지불합니다. 전체장애상태에서벗어난날짜 이계약이종결된지 12 개월이되는날짜 만일이계약상보장이종결되지않았다면받아야할건강관리보다는더이상지불하지않습니다. 제 14 항 - 종결후새로운계약체결 귀하나이가 19 세가된경우귀하가 19 세가되어이계약이종료된경우직접지불가입자로새계약을맺을수있습니다. 우리는요청시직접지불가입자계약을제공하는건강보험목록을귀하에게보내다른대체보험을찾을수있도록귀하를도와드립니다. 차일드헬스플러스가종료되는경우차일드헬스플러스프로그램이종료되어이계약이종료되는경우직접지불가입자로새계약을맺을수있습니다. 신청방법이계약이종료된지 31 일안에신청하고새계약의첫번째보험료를지불해야합니다. 제 15 항 - 항의절차및서비스인가상고 항의 Amerigroup 은귀하가자사의건강보험에만족하길바랍니다. 귀하에게문제가있으면귀하의 16

19 PCP 와상의하거나회원서비스담당자에게전화주십시오. 대부분의문제를바로해결할수있습니다. 귀하의의료나서비스에문제가있거나불만이있으면보험사에항의를제기할수있습니다. 전화로바로해결되지않는문제와우편으로제기된항의는아래설명된항의절차에따라처리됩니다. 귀하가신뢰하는다른사람 ( 예 : 가족구성원, 친구또는법적대리인 ) 에게항의를대신제기하도록요청할수도있습니다. 시청각장애로인해우리의도움이필요하거나양식을기입하는데번역서비스가필요한경우우리가도와드릴수있습니다. 항의제기로인해귀하의일을어렵게만들거나귀하에대해어떤조치도취하지않습니다. 또한뉴욕주보건국에 로전화를하거나다음주소로서면항의를제기할수도있습니다. NYSDOH Division of Managed Care Bureau of Managed Care Certification and Surveillance Room 1911 Corning Tower ESP Albany, NY 또한언제든지역의사회복지국에항의를제기할수도있습니다. 귀하의항의가청구문제와관련된경우뉴욕주보험국에 으로문의할수있습니다. AMERIGROUP에항의를제기하는방법 : 전화로항의를제기하는경우회원서비스담당자에게 로월요일부터금요일까지 (9 a.m. - 6 p.m.) 문의할수있으며근무시간후에는메시지를남기면됩니다. 메시지를남기면다음날 Amerigroup 에서전화를드립니다. 우리가의사결정을내리는데정보가더필요한경우귀하에게알려드립니다. 귀하는우리에게서면으로항의를제기하거나회원서비스담당자번호로전화를걸어항의양식을요청할수있습니다. 항의양식은다음주소로서면제출해야합니다. Amerigroup Community Care Director of Member Services 21 Penn Plaza 360 West 31st Street, Fifth Floor New York, New York 또한팩스번호 로항의를제기할수도있습니다. 다음절차전화로접수된항의지만즉시해결할수없는문제이거나귀하가서면으로항의를제출한경우 Amerigroup 은 15일이내에편지를보냅니다. 편지에는다음과같은내용이포함됩니다. 귀하의항의를처리하는담당자 해당담당자에게연락하는방법 정보가더필요한지여부 귀하의항의는한명이상의자격있는사람들이검토합니다. 귀하의항의가임상적인문제와관련된경우한명이상의인증된의료관리전문가가귀하의사례를검토합니다. 항의검토후절차 : 우리는귀하의항의에응답하는데필요한모든정보를갖춘지 45 일내에우리의결정을알려드리며항의를접수한지 60 일이상걸리지않습니다. 또한결정의근거도알려드립니다. 결정지연으로인해귀하의건강이위협받는경우저희는귀하의항의에응답하는데필요한모든정보를갖춘지 48 시간내에저희의결정을알려드리며항의를접수한지 7 일이상걸리지않습니다. 우리결정내용은전화로알려드립니다. 또한 3 일 ( 근무일기준 ) 내에후속알림으로편지도받게됩니다. 17

20 우리결정내용에만족하지못하는경우상고하는방법에대한설명을들을수있으며 Amerigroup 에서필요한모든양식을제공해드립니다. 충분한정보가없어서우리가항의에대한결정을내릴수없는경우편지로해당사실을알려드립니다. 또한귀하는언제든뉴욕주보건국에 로전화하거나 NYS Department of Health, Bureau of Certification and Surveillance, Corning Tower, Albany, NY 주소로편지를보내항의를제기할수도있습니다. 항의결정에대한상고 Amerigroup 결정에만족하지못하는경우우리의결정내용을통보받은후 60 일 ( 근무일기준 ) 이내에상고를제기해야합니다. 귀하가직접상고를제기하거나귀하가신뢰하는다른사람에게상고를제기하도록요청할수있습니다. 상고는서면으로제기해야합니다. 귀하가전화로항의에대한상고를제기할경우우리는전화상고내용을정리해서기입한양식을보내드립니다. 해당내용에동의하면서명한후 Amerigroup 으로다시보내야합니다. 양식을다시보내기전에필요한내용은모두변경하실수있습니다. Amerigroup 에서상고를검토하려면 이서면요약이필요하기때문입니다. 상고를접수한후 15 일 ( 근무일기준 ) 이내에편지를보내드립니다. 편지에는다음과같은내용이포함됩니다. 귀하의상고를처리하는담당자 해당담당자에게연락하는방법 정보가더필요한지여부 항의상고는첫번째항의결정에참여한사람들보다상위단계의인증된사람들이한명이상검토합니다. 귀하의항의상고가임상적인문제와관련된경우귀하의항의에대한첫번째결정에참여하지않은한명이상의인증된의료전문가가한명이상의임상동료평가자와함께귀하의사례를검토합니다. 필요한모든정보를갖춘경우 30 일 ( 근무일기준 ) 내에우리의결정을알려드립니다. 지연으로인해귀하의건강이위험해지는경우상고결정을내리는데필요한모든정보를갖춘지 2 일 ( 근무일기준 ) 이내에결정을내립니다. 우리는상고에대한결정과임상학적근거 ( 해당하는경우 ) 를귀하에게제공합니다. 여전히만족하지못하는경우귀하또는귀하가신뢰하는다른사람이뉴욕주보건국에 으로항의를제기할수있습니다. 우리의결정확인서비스인가요청귀하가서비스인가를요청한경우우리가동의한서비스가귀하에게적합한지확인하는의료관리팀이있습니다. 이심사팀은의사와간호사로구성되어있고, 업무는귀하가요청한치료가보험보장범위에포함되는지즉, 의학적으로필요하며귀하가가입한보험이허용하는지를확인하는것입니다. 이팀에서는의학적으로허용가능한기준에대해귀하의치료계획을심사하여적합한지를확인합니다. 서비스인가요청의보장을거부하거나요청한금액보다적은금액으로승인하는결정을조치라합니다. 인증된의료관리전문가가이러한결정을내립니다. 요청된서비스범위가의학적으로필요하지않다고결정된경우일반적으로의사인임상동료평가자나일반적으로귀하가요청한의료관리를제공하는의료관리전문가가해당결정을내린것입니다. 귀하는의학적필요성과관련된조치를결정하는데사용된구체적인의학기준의이름 ( 임상심사기준 ) 을요청할수있습니다. 우리는귀하에게서비스인가요청을받으면표준또는빠른진행프로세스에따라요청을검토합니다. 지연으로인해귀하의건강에심각한문제가생긴다고판단되면귀하또는귀하의 18

21 의사가빠른진행을요청할수있습니다. 빠른진행검토에대한요청이거부되면우리는해당사실을귀하에게알리며이경우귀하의사례는일반검토프로세스에따라처리됩니다. 우리는의료적상황에따라요청검토속도를조절하며아래기술된시간이상으로지연되지는않습니다. 귀하의요청이승인되거나거부되는경우우리는전화나서면으로귀하나귀하의서비스제공자에게해당사실을알립니다. 또한결정의근거역시알립니다. 귀하가우리의결정에동의하지않을경우상고할수있는방법도알려드립니다. 사전인가요청의일정 : 일반검토 : 우리는필요한모든정보를갖춘지 3 일 ( 근무일기준 ) 이내에귀하요청에대한결정을내립니다. 우리가귀하요청을검토하는데필요한모든정보를갖추지못하면검토요청을받은후 14 일이내에해당사실을알려드립니다. 빠른진행검토 : 우리는요청을처리하는데필요한모든정보를갖춘지 3 일 ( 근무일기준 ) 이내에귀하요청에대한결정을내려알려드립니다귀하의검토요청에대한결정을내리는데정보가더필요한경우 3 번째근무일에해당사실을귀하에게알립니다. 현행심사요청의일정 : 일반검토 : 우리는필요한모든정보를갖춘지 1 일 ( 근무일기준 ) 이내에결정을내립니다. 우리가귀하요청을검토하는데필요한모든정보를갖추지못하면현행검토요청을받은후 14 일이내에해당사실을알려드립니다. 빠른진행검토 : 우리는결정을내리는데필요한모든정보를갖춘지 1 일 ( 근무일기준 ) 이내에결정을내립니다. 우리는결정을내리는데정보가더필요한경우 3 번째근무일에해당사실을귀하에게알립니다. 귀하의서비스요청에대해일반또는빠른진행결정을내리는데정보가더필요한경우우리는다음과같이합니다. 필요한정보에대해서면으로귀하에게알립니다. 빠른진행검토인경우귀하에게즉시전화하고서면알림은나중에보냅니다. 지연이귀하에게유리한이유를알려드립니다. 추가정보를요청한지 14 일이내에결정을내립니다. 귀하, 귀하의의료서비스제공자또는귀하가신뢰하는다른사람이결정을내리는데더많은시간을할애하도록우리에게요청할수있습니다. 귀하의케이스를결정하는데더많은정보를우리에게제공해줄수있는경우가해당합니다 로전화하거나다음주소로서면요청할수있습니다. Amerigroup Community Care Director of Member Services 21 Penn Plaza 360 West 31st Street, Fifth Floor New York, New York 귀하의요청을검토하는데더많은시간을할애하기로한우리의결정에동의하지않을경우귀하또는귀하가신뢰하는다른사람이항의할수있습니다. 또한귀하또는귀하가신뢰하는다른사람이 로뉴욕주보건국에전화해서검토시간에대한항의를제기할수도있습니다. 검토에할당된시간이만료되는날또는이전에알려드립니다. 어떤이유로든해당날짜까지통지를받지못하면 Amerigroup 에서귀하의서비스확장인가요청을거부한경우입니다. 귀하가이결과에만족하지못하면상고를제기할수있습니다. 19

22 서비스인가상고 ( 조치상고 ) 일부치료와서비스의경우해당치료와서비스를받기전에또는해당치료와서비스를계속받기위해서는승인을받아야합니다. 이를사전인가라합니다. 치료또는서비스를보장범위에포함하도록승인을요청하는것을서비스인가요청이라합니다. 이과정에대해서는이계약서의앞에서설명했습니다. 서비스인가요청의보장을거부하거나요청한금액보다적은금액으로승인하는결정을조치라합니다. AMERIGROUP 의결정에대해만족하지못하는경우취할수있는단계가있습니다. 귀하의의료서비스제공자가다음과같이재심을요청할수있습니다. 우리가귀하의의사와상의하지않고서비스인가요청에대한결정을내린경우귀하의의사가 Amerigroup 메디컬디렉터와면담을요청할수있습니다. 이경우메디컬디렉터가 1 일 ( 근무일기준 ) 이내에귀하의의사에게연락합니다. 귀하가다음과같이서비스인가조치상고를제기할수있습니다. 귀하는우리가내린조치나귀하의서비스인증요청에대한결정내용에만족하지못할경우우리의결정을들은지 60 일 ( 근무일기준 ) 이내에상고를제기할수있습니다. 귀하가직접상고를제기하거나귀하가신뢰하는다른사람에게상고를제기하도록요청할수있습니다. 상고제기와관련하여도움이필요하면 으로회원서비스담당자에게문의할수있습니다. 우리는귀하가상고를제기했다는이유로귀하를차별하거나부당하게대하지않습니다. 상고는전화나서면으로제기할수있습니다. 전화로상고를제기하는경우이후에서면으로도제기해주셔야합니다. 귀하의서비스인가조치상고가빠른진행프로세스로검토되는경우 : 귀하또는귀하의의사가빠른진행프로세스에따라상고를검토하도록요청한경우입니다. 이경우귀하의의사가과정지연으로인해귀하건강이어떤식으로위협받게되는지설명해야합니다. 빠른진행검토에대한요청이거부되면 Amerigroup 에서해당사실을귀하에게알리며이경우귀하의사례는일반과정에따라검토됩니다. 귀하가현재받고있는의료를계속받거나제공되어온서비스기간을연장하도록요청했는데해당요청이거부된경우입니다. 퇴원후가정방문간호에대한거부결정과관련하여상고하는경우신속상고로처리됩니다. 입원은입원환자로서종합병원에서받게되는모든서비스를의미합니다. 여기에는재활시설을갖춘입원서비스도포함됩니다. 빠른진행상고는전화로요청할수있고이후에서면으로보내지않으셔도됩니다. 상고제기후프로세스 : 일반상고의경우우리는귀하의상고에대한작업을진행하고있음을알리는편지를보냅니다. 이편지는 Amerigroup 에서귀하의상고를받은지 15 일이내에발송됩니다. 의료문제에대한서비스인가조치상고에대해서는첫번째결정에참여하지않은인증된의료관리전문가가결정합니다. 또한이전문가팀에는임상동료평가자가한명이상포함됩니다. 비임상적결정은귀하의첫번째결정에참여한사람들보다상위단계의사람들이처리합니다. 상고전과상고중에는귀하나귀하의대리인이귀하의사례에대한결정을내리는데사용되는진료기록이나기타문서및기록을포함하여귀하의사례파일을열람할수있습니다. 또한결정을내리는데사용되는정보를제공할수도있습니다. 정보는대면제출과서면제출의두가지방법을이용할수있습니다. 우리는상고에대한결정과임상학적근거 ( 해당하는경우 ) 를귀하에게제공합니다. 귀하가여전히결정에만족하지못하면귀하나귀하의대리인에게다시상고할수있는권리를설명해 20

23 드립니다. 재상고를위해귀하나귀하가신뢰하는다른사람이 로뉴욕주보건국에항의를제기할수있습니다. 서비스인가상고의일정 : 일반상고 : 우리는필요한모든정보를갖춘경우상고를제기한지 30 일 ( 근무일기준 ) 내에우리의결정을알려드립니다. 우리는결정을내린지 2 일 ( 근무일기준 ) 이내에서면으로결정내용을알려드립니다. 빠른진행상고 : 우리는필요한모든정보를갖춘경우상고를제기한지 2 일 ( 근무일기준 ) 내에우리의빠른진행상고결정을알려드립니다. 정보가더필요한경우상고를제기한지 3 일 ( 근무일기준 ) 이내에해당사실을알려드립니다. Amerigroup 은먼저전화로결정내용을알리고나중에서면알림을보냅니다. 귀하의서비스범위인가조치상고에대해일반또는빠른진행결정을내리는데정보가더필요한경우 Amerigroup 은다음과같이합니다. 필요한정보에대해서면으로귀하에게알립니다. 빠른진행검토인경우귀하에게즉시전화하고서면알림은나중에보냅니다. 지연이귀하에게유리한이유를알려드립니다. 추가정보를요청한지 14 일이내에결정을내립니다. 귀하나귀하의의료서비스제공자또는귀하가신뢰하는다른사람이결정을내리는데더많은시간을할애하도록 Amerigroup 에요청할수있습니다. 귀하의케이스를결정하는데더많은정보를제공해줄수있는경우가해당합니다 로전화하거나다음주소로서면요청할수있습니다. Amerigroup Community Care Director of Member Services 21 Penn Plaza 360 West 31st Street, Fifth Floor New York, New York 귀하의조치상고를검토하는데더많은시간을할애하기로한 Amerigroup 의결정에동의하지않을경우귀하나귀하가신뢰하는다른사람이항의할수있습니다. 또한귀하나귀하가신뢰하는다른사람이 로뉴욕주보건국에전화해서검토시간에대한항의를제기할수도있습니다. 우리가귀하의상고에대한결정을내리지못한경우원래결정은자동으로취소됩니다. 즉, 서비스인가요청이승인됩니다. 귀하의의료치료에대한결정을상고하는동안지원유지 : 일부경우에상고사례결정을기다리는동안귀하는서비스를계속이용할수있습니다. 다음과같은경우에해당하면종료또는축소할예정인서비스를상고기간에도계속이용할수있습니다. 보험보장요청이거부되거나의료가변경중이라는사실을알고 10 일이내에상고한경우 서비스변경이예정된날짜까지이용가능 상고결과다른보험보장요청이거부되는경우귀하가받았던혜택에대한비용을지불해야할수있습니다. 의료에대한기타결정 때로우리는현재귀하가받고있는의료에대한현행검토를수행하여귀하가여전히해당의료를받아야하는지확인합니다. 또한귀하가기존에받아온다른의료및서비스를검토할수도있습니다. 이를소급검토라합니다. 우리는이러한조치를취하는경우해당사실을귀하에게알립니다. 21

24 다른조치알림일정 : 대부분의경우우리가기존에승인하여귀하가현재받고있는서비스범위를축소하거나중단하거나종료하기로하면서비스를변경하기최소한 10 일전에귀하에게알립니다. 우리가과거에제공한의료를확인하는경우소급검토에필요한정보를받은지 30 일이내에해당서비스에대한지급결정을내립니다. 우리가특정서비스의지급보장을거부하면귀하와귀하의의료서비스제공자에게지급이거부된날짜를알립니다. 우리가나중에의료서비스제공자에게지급을거부하는경우에도귀하는보험사또는차일드헬스플러스에서비용을부담했던어떤의료에대해서도비용을지불할필요가없습니다. 제 16 항 - 외부상고 불필요한의료관리일반적으로 Amerigroup 은의학적으로필요하지않다고판단한의료관리서비스는보장범위에포함하지않습니다. 그러나주정보에서인증한외부상고기관에서 Amerigroup 의거부를번복하면 Amerigroup 은보장이거부된치료, 서비스, 의약품또는내구성있는의료장비를보험보장에포함합니다. 이가입자계약서의조항에따라보장범위에포함되지않았던처치, 치료, 서비스. 의약품또는내구성있는의료장비까지포함합니다. 외부상고에대한자세한내용은회원용핸드북을참조하십시오. 실험적 / 시험적치료일반적으로 Amerigroup 은실험적 / 시험적치료는보장범위에포함하지않습니다. 그러나 Amerigroup 은주정부가인증한외부상고기관에서승인한실험적 / 시험적치료의경우보장범위에포함합니다. 외부상고기관에서임상적시도의일환으로사용되는실험적 / 시험적치료를보장범위에포함하도록승인한경우 Amerigroup 은임상적시도계획에따라귀하에게치료를제공하는데필요한서비스의비용만부담합니다. Amerigroup 은이러한임상적시도에서제공되는비실험적 / 비시험적치료에대해시험적약품또는장치의비용, 비의료적서비스의비용, 관리연구의비용또는가입자계약서에서보험보장범위에넣지않은비용은책임지지않습니다. 외부상고에대한자세한내용은회원용핸드북을참조하십시오. 의료서비스제공자가부정적인현행검토결과에대한외부상고를요청하는경우외부상고기관에서의료적으로필요하지않다고결정한서비스에대해해당서비스제공자는회원에게지불을요청할수없습니다 ( 적절한코페이제외 ). 회원이의료서비스제공자를대리인으로지명한경우에도이는마찬가지입니다. 제 17 항 - 총칙 양도불가이계약서에따른혜택은양도할수없습니다. 어떠한양도나양도하려는시도는모두무효입니다. 양도란이계약서에따라제공되는혜택에대한권리를다른사람이나귀하의조직에이전하는것을의미합니다. 법적조치우리가이계약서에따른서비스비용지불을거부한날짜부터 12 개월내에귀하는이계약에따라우리에게법적조치를취할수있습니다. 계약서수정뉴욕주의보험감독원에서계약의변경내용을승인한경우우리는이계약서를변경할수있습니다. 우리는변경시최소 30 일내에귀하에게서면으로통지합니다. 진료기록우리는귀하의진료기록을기밀로유지하는데동의합니다. 이계약서를관리하기위해우리는 22

25 병원, 의사또는기타귀하를치료한의료서비스제공자에게서귀하의진료기록을가져와야할수있습니다. 귀하가이계약서에따른보장을받을경우귀하는우리에게해당기록을가져와사용할수있는권한을부여한것입니다. 이계약서에따라비용을지급받는대상우리는귀하에게직접서비스를제공하는참여의료서비스제공자에게비용을지불합니다. 귀하가다른의료서비스제공자에게서보험보장서비스를받은경우우리는귀하나제공자에게지급하는권리를유보합니다. 알림이계약서에따른모든알림은다음을발신지주소로지정하고우편료가사전지불된미국우편을이용하여보냅니다. 귀하가우리에게우편을보낼경우다음주소로보내주십시오. Amerigroup Community Care 21 Penn Plaza 360 West 31st Street, Fifth Floor New York, NY 귀하에게우편을보낼경우다음주소로보냅니다. 귀하가등록시또는공식주소변경양식을통해제공한최신주소 23

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29 B-NYMEM