영어를 사용하지 않는 분은 으로 문의하십시오. 저희는 통역 서비스를 제공하며 귀하가 사용하는 언어로 질문에 답변해드릴 수 있습니다. 귀하의 언어로 대화할 수 있는 의료 서비스 제공자를 찾을 수 있도록 도와드립니다." Spanish: Si ust

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1 뉴욕주 HEALTH AND RECOVERY 플랜 회원 핸드북 2015년 10월 이 핸드북은 MetroPlus Enhanced 플랜 사용 방법을 알려줍니다. 이 핸드북을 필요할 때 찾을 수 있는 장소에 보관하십시오. MBR15.75 October

2 영어를 사용하지 않는 분은 으로 문의하십시오. 저희는 통역 서비스를 제공하며 귀하가 사용하는 언어로 질문에 답변해드릴 수 있습니다. 귀하의 언어로 대화할 수 있는 의료 서비스 제공자를 찾을 수 있도록 도와드립니다." Spanish: Si usted no habla inglés, llámenos al Ofrecemos servicios de interpretación y podemos ayudarle a responder preguntas en su idioma. También podemos ayudarle a encontrar un proveedor de salud que pueda comunicarse con usted en su idioma. French: Si vous ne parlez pas anglais, appelez-nous au Nous avons accès à des services d'interprétariat pour vous aider à répondre aux questions dans votre langue. Nous pouvons également vous aider à trouver un prestataire de soins de santé qui peut communiquer avec vous dans votre langue. Haitian Creole: Si ou pa pale lang Anglè, rele nou nan Nou ka jwenn sèvis entèprèt pou ou, epitou nou kapab ede reponn kesyon ou yo nan lang ou pale a. Nou kapab ede ou jwenn yon pwofesyonèl swen sante ki kapab kominike avèk ou nan lang ou pale a." Italian: "Se non parli inglese chiamaci al Disponiamo di servizi di interpretariato e siamo in grado di rispondere alle tue domande nella tua lingua. Possiamo anche aiutarti a trovare un fornitore di servizi sanitari che parli la tua lingua." Russian: «Если вы не разговариваете по-английски, позвоните нам по номеру У нас есть возможность воспользоваться услугами переводчика, и мы поможем вам получить ответы на вопросы на вашем родном языке. Кроме того, мы можем оказать вам помощь в поиске поставщика медицинских услуг, который может общаться с вами на вашем родном языке». Chinese (PRC) 如 果 您 不 会 讲 英 语, 请 拨 打 会 员 服 务 号 码 与 我 们 联 系 我 们 提 供 各 种 口 译 服 务, 可 以 用 您 的 语 言 帮 助 回 答 您 的 问 题 此 外, 我 们 还 可 以 帮 您 寻 找 能 够 用 您 的 语 言 与 您 交 流 的 医 疗 护 理 提 供 方 Chinese (Taiwain) 如 果 您 無 法 使 用 英 語 交 談, 請 以 下 列 電 話 號 碼 與 我 們 聯 繫 : 我 們 會 使 用 口 譯 服 務 以 您 的 語 言 來 協 助 回 答 您 的 問 題 我 們 也 可 以 協 助 您 找 到 能 夠 使 用 您 母 語 溝 通 的 健 康 照 護 提 供 者 2

3 MetroPlus Enhanced Health and Recovery 플랜에 가입하신 것을 환영합니다 HEALTH AND RECOVERY 플랜의 운영 방식... 5 이 핸드북 사용 방법... 7 고객 서비스의 도움 받기... 8 귀하의 의료 플랜 ID 카드... 9 I부 --- 귀하가 가장 먼저 알아야 하는 사항 차 진료 제공자(PCP)를 선택하는 방법 Health Home 치료 관리 정기 건강 검진 특별 치료 및 위탁을 받는 방법 위탁 없이 당사의 플랜으로부터 이러한 서비스 받기 응급 상황 긴급 치료 저희는 귀하의 건강을 지켜드리고 싶습니다 핸드북 -- 2부 귀하의 혜택 및 플랜 절차 혜택 당사의 플랜에서 보험이 적용되는 서비스 행동 건강 가정 및 지역사회 기반 서비스(BHHCBS) 저희 플랜으로부터 또는 귀하의 Medicaid 카드로 받을 수 있는 혜택 MEDICAID 카드 전용 혜택 보험이 적용되지 않는 서비스 서비스 승인 및 조치 사전 승인: 당사의 서비스 제공자가 지불받는 방법 귀하는 플랜 정책을 도울 수 있습니다 고객 서비스로부터 받는 정보 최신 정보 유지 탈퇴 및 전환 플랜을 떠나려는 경우 귀하는 Medicaid Managed Care 및 Health and Recovery 플랜의 자격을 상실할 수 있습니다

4 3. 저희는 귀하에게 MetroPlus Enhanced를 떠나도록 요청할 수 있습니다 Medicaid 보험적용을 잃은 경우: HIV 비보험 치료 프로그램의 도움을 받을 있습니다 이의 제기 외부 이의 제기 공청회 불만 처리 절차 당사의 플랜에 대한 불만을 제기하는 방법: 이후 처리 절차: 불만 제기: 회원의 권리와 책임 사전 지시서 주요 전화 번호

5 Health and Recovery 플랜 회원 핸드북 MetroPlus Enhanced Health and Recovery 플랜에 가입하신 것을 환영합니다. 귀하의 MetroPlus Enhanced 가입을 기쁘게 생각합니다. MetroPlus Enhanced는 뉴욕주에서 승인한 Health and Recovery 플랜(HARP)입니다. HARP는 Medicaid 회원에게 일반 의료 서비스는 물론 행동 건강 치료 서비스도 제공하는 새로운 유형의 플랜입니다. 이 핸드북에서 행동 건강은 정신 건강, 약물 사용 장애 및 재활을 의미합니다. 저희는 건강한 상태를 유지하기 위해 정신 건강 및/또는 약물 사용 의료 서비스가 필요한 사람들의 치료에 많은 경험을 지닌 서비스 제공자들을 보유한 특수 의료 플랜입니다. 저희는 또한 귀하와 귀하의 의료 팀이 협력하여 귀하가 최대한 건강하게 지낼 수 있도록 도와주는 의료 관리 서비스를 제공합니다. 이 핸드북은 귀하에게 필요한 종합적인 의료 서비스에 대한 안내자가 되어줄 것입니다. 저희는 귀하가 MetroPlus Enhanced 신규 회원으로 산뜻한 출발을 하기를 바랍니다. 귀하에 대해 더 잘 알기 위해 저희는 향후 2주 이내에 귀하에게 연락할 것입니다. 궁금한 사항은 무엇이든 문의하시고 약속 시간을 잡는 데 도움을 받으시기 바랍니다. 저희와 즉시 통화하려면 으로 전화하십시오. 당사 웹사이트 방문하여 MetroPlus Enhanced에 대한 추가 정보를 얻을 수도 있습니다. HEALTH AND RECOVERY 플랜의 운영 방식 플랜, 당사의 서비스 제공자 및 본인 이미 의료 서비스 변경 사항에 대해 들었을 수도 있습니다. 많은 고객이 중앙에서 의료 서비스를 제공하는 관리 의료 방식을 통해 의료 혜택을 받고 있습니다. Medicaid 카드를 사용하여 행동 건강 서비스를 받고 계셨다면, 이제 MetroPlus Enhanced를 통해 이러한 서비스를 이용하실 수 있습니다. MetroPlus Enhanced 회원으로서 귀하는 Medicaid에서 기본적으로 제공하는 모든 혜택은 물론, 귀하의 의료 목표에 도달하는 데 도움이 되는 특별 서비스도 받으실 수 있습니다. 저희는 귀하의 건강을 유지하고 회복을 돕는 데 필요한 확장 서비스를 제공합니다. 5

6 MetroPlus Enhanced는 자격을 갖춘 회원들에게 BHHCBS(행동 건강 가정 및 지역사회 기반 서비스)라는 신규 서비스를 제공합니다. BHHCBS는 다음과 같은 서비스를 제공합니다: 거주지 찾기. 독립적으로 생활하기. 학교 복귀. 일자리 찾기. 함께 있는 사람들로부터 도움 받기. 스트레스 관리. 위험 방지. 또한 귀하는 MetroPlus Enhanced 회원으로서 모든 신체 및 행동 건강 서비스 제공자와 협력하여 귀하에게 필요한 전반적인 의료 서비스를 세심하게 관리하는 Health Home 케어 매니저도 갖게 됩니다. Health Home 케어 매니저는 주거 및 음식 지원 등 귀하에게 필요한 의료, 행동 건강 및 소셜 서비스를 받을 수 있도록 도와줄 것입니다. 귀하가 Medicaid 카드를 사용하여 받고 있는 서비스를 이제 MetroPlus Enhanced를 통해 이용할 수 있습니다. 귀하가 이미 받고 있는 서비스가 현재 MetroPlus Enhanced에서 제공되는지 알아보려면, 고객 서비스( )로 문의하십시오. 귀하와 담당 의료 팀이 협력하여 최고의 신체적, 정서적 건강을 누릴 수 있게 될 것입니다. 영양 레슨 및 금연 등 건강한 생활을 위한 특별 서비스를 받을 수 있습니다. MetroPlus Enhanced는 Medicaid에 가입한 사람들의 의료 요구를 충족시키기 위해 뉴욕주 보건부와 계약을 맺고 있습니다. 또한 의료, 정신 건강 및 약물 사용 서비스 제공자 그룹을 선정하여 귀하의 요구를 충족시켜드립니다. 이들 의사, 전문가, 병원, 클리닉, 연구실, 케어 매니저 및 기타 의료 시설은 당사의 서비스 제공자 네트워크를 구성합니다. 서비스 제공자 명부에서 목록을 찾을 수 있습니다. 서비스 제공자 명부가 없으신 분은 고객 서비스( )로 전화하여 사본을 받거나 당사 웹사이트 방문하십시오. 6

7 MetroPlus Enhanced에 가입하면 당사의 서비스 제공자 중 한 명이 귀하를 돌봐드립니다. 이들은 대부분 귀하의 1차 진료 제공자(PCP)로 배정됩니다. 정신 건강 또는 약물 사용 클리닉에서 PCP를 선택하기를 원할 수도 있습니다. 검진이 필요하거나, 다른 전문의의 진료를 받거나, 병원에 가야 하는 경우, 1차 진료 제공자가 조정해 드립니다. 담당 1차 진료 제공자는 밤낮 구분없이 매일 이용하실 수 있습니다. 퇴근 후나 주말에 통화해야 하는 경우 메시지와 연락처를 남기십시오. 담당 1차 진료 제공자가 최대한 신속히 연락을 드릴 것입니다. 주로 담당 1차 진료 제공자가 의료 서비스를 관리하지만 경우에 따라 일부 서비스에 대해 특정 의사를 배정받을 수 있습니다. 자세한 내용은 26페이지를 참조하십시오. 다음과 같은 경우 특정 플랜 서비스 제공자로 제한될 수도 있습니다: 동일한 문제로 여러 의사로부터 진료를 받은 경우 불필요하게 자주 진료를 받은 경우 건강에 위험할 수 있는 방식으로 처방 약품을 사용한 경우 자신의 플랜 ID 카드를 본인이 아닌 다른 사람이 사용하도록 한 경우 기밀 유지 저희는 귀하의 프라이버시에 대한 권리를 존중합니다. MetroPlus Enhanced는 귀하와 귀하의 가족, 담당 의사 및 다른 의료 서비스 제공자 간에 서로 신뢰가 필요하다고 믿습니다. MetroPlus Enhanced는 귀하의 서면 동의 없이 절대로 귀하의 의료 또는 행동 건강 기록을 유출하지 않습니다. 귀하의 의료 정보를 가질 수 있는 유일한 사람들은 MetroPlus Enhanced, 담당 1차 진료 제공자, 담당 Health Home 케어 매니저, 귀하에게 의료 서비스를 제공하는 기타 서비스 제공자 및 공인 대리인입니다. 이러한 서비스 제공자에게 위탁 시 항상 담당 1차 진료 제공자 및/또는 Health Home 케어 매니저가 미리 귀하와 토론할 것입니다. MetroPlus Enhanced 직원은 회원의 기밀을 철저히 유지하도록 교육을 받았습니다. 이 핸드북 사용 방법 이 핸드북은 새로운 의료 플랜이 어떻게 운영되고 MetroPlus Enhanced로부터 어떤 혜택을 받을 수 있는지 알려줄 것입니다. 이 핸드북은 귀하의 건강 및 복지 서비스에 대한 안내자입니다. 플랜이 귀하에게 제공하는 혜택을 단계별로 알려줍니다. 7

8 첫 페이지부터 여러 페이지에 걸쳐 귀하가 당장 알아야 하는 내용을 설명합니다. 핸드북의 나머지 부분은 나중에 필요할 때 참조할 수 있습니다. 이 핸드북을 참고 자료로 활용하거나 필요한 부분을 읽어보십시오. 궁금한 사항이 있으면 핸드북을 참조하거나 고객 서비스 부서( )로 문의하십시오. 뉴욕 Medicaid Choice 헬프라인( )에 문의하실 수도 있습니다. 고객 서비스의 도움 받기 고객 서비스에서 상담원의 도움을 받을 수 있습니다. 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시 무료 통화: 듣기(청력)에 문제가 있는 분은 TDD/TTY 기기를 통해 다음 번호로 문의하실 수 있습니다: 시력에 문제가 있어서 점자나 녹음된(오디오 테이프) 핸드북을 사용하고자 하는 분은 고객 서비스로 문의하십시오. 퇴근 후, 주말 또는 휴일에 의료 도움이 필요한 경우, 무료 MetroPlus 24시간 의료 핫라인으로 문의하십시오( ). 행동 건강 위기의 경우 당사 무료 핫라인으로 문의하십시오( ). 궁금한 사항이 있으면 언제든지 고객 서비스로 문의하실 수 있습니다. 전화로 1차 진료 제공자(PCP) 를 선택하거나 변경하고, 혜택과 서비스에 대해 문의하고, 위탁과 관련하여 도움을 받고, 분실한 ID 카드를 교체하고, 임신 또는 출산한 사실을 알려주고, 귀하의 혜택에 영향을 줄 수 있는 변경 사항에 대해 문의할 수 있습니다. 당사의 의료 플랜과 귀하를 도울 수 있는 최선의 방법을 설명하는 무료 세션을 제공합니다. 궁금한 사항을 문의하고 다른 회원들을 만날 수 있는 소중한 시간을 갖게 될 것입니다. 세션 중 하나에 참가하려면, 당사에 문의하여 귀하에게 가장 적합한 시간과 장소를 찾으십시오. 영어를 사용하지 않는 분은 저희가 도와드릴 수 있습니다. 저희는 귀하가 사용하는 언어에 상관없이 귀하의 의료 플랜을 사용하는 방법을 알려드리고 싶습니다. 전화만 8

9 하면 귀하가 사용하는 언어로 대화할 방법을 찾아드립니다. 저희는 귀하를 도울 수 있는 사람들을 보유하고 있습니다. 귀하가 사용하는 언어로 말할 수 있는 PCP(1차 진료 제공자)를 찾아드릴 수도 있습니다. 장애인의 경우: 휠체어를 사용하거나 시각 장애인이거나 듣거나 이해하는 데 문제가 있는 분의 경우, 추가 도움이 필요하면 저희에게 문의하십시오. 특별 서비스 제공자의 사무실이 휠체어를 이용할 수 있거나 특수 통신 장비가 구비되어 있는지 알려드릴 수 있습니다. 또한 다음과 같은 서비스를 제공합니다: TTY/TDD 기기(당사의 TTY 전화 번호: ) 큰 활자로 표시된 정보 사례 관리 예약 서비스 지원 귀하의 장애에 특화된 전문 서비스 제공자의 이름과 주소 지금 자택에서 치료를 받고 있는 경우, 담당 간호사나 도우미가 귀하가 저희 플랜에 가입한 사실을 모를 수도 있습니다. 재택 치료가 갑자기 중단되지 않도록 저희에게 바로 전화하십시오. 귀하의 의료 플랜 ID 카드 가입한 후에 저희가 환영 서신을 보내드립니다. 귀하의 MetroPlus ID 카드는 가입 날짜 이후 14일 이내에 도착해야 합니다. 카드에는 담당 PCP(1차 진료 제공자)의 이름과 전화 번호가 있습니다. 귀하의 고객 식별 번호(CIN)도 있습니다. MetroPlus ID 카드가 잘못된 경우 바로 저희에게 전화하십시오. ID 카드에는 귀하가 Medicaid에 가입했거나 MetroPlus Enhanced가 특수한 유형의 의료 플랜이라는 사실이 표시되지 않습니다. ID 카드를 항상 소지하고 치료를 받으러 갈 때마다 보여주십시오. 카드를 받기 전에 치료를 받아야 하는 경우, 환영 서신은 귀하가 MetroPlus Enhanced 회원이라는 증거물입니다. Medicaid 혜택 카드도 지니고 있어야 합니다. MetroPlus Enhanced 보험 적용 대상이 아닌 서비스를 받으려면 Medicaid 카드가 필요합니다. I부 --- 귀하가 가장 먼저 알아야 하는 사항 9

10 1차 진료 제공자(PCP)를 선택하는 방법 귀하는 이미 담당 PCP(1차 진료 제공자)를 선택했을 수도 있습니다. 아직 PCP를 선택하지 않은 경우, 바로 선택해야 합니다. 30일 이내에 의사를 선택하지 않으면 저희가 대신 선택해 드립니다. 고객 서비스( )는 귀하가 이미 PCP가 있는지 확인하고, 없는 경우 PCP 선택에 도움을 드릴 수 있습니다. 행동 건강 클리닉에서 PCP를 선택할 수도 있습니다. 온라인으로 서비스 제공자 명부에 액세스할 수 있습니다. 서비스 제공자 명부에는 MetroPlus와 협력하는 의사, 클리닉, 병원, 연구실 및 기타 사람들이 기재되어 있습니다. 의사의 주소, 전화 번호 및 전문 분야도 기재되어 있습니다. 서비스 제공자 명부는 의사와 서비스 제공자가 신규 환자를 받고 있는지 알려줍니다. PCP를 선택할 때 그들의 사무실에 전화하여 신규 환자를 받고 있는지 확인해야 합니다. MetroPlus 웹사이트 방문하거나 고객 서비스( )로 전화하여 귀하가 살고 있거나 진료받기를 원하는 서비스 제공자가 있는 카운티의 서비스 제공자 명부 사본을 요청할 수도 있습니다. 다음과 같은 의사를 찾기를 원할 수도 있습니다: 전에 진료받은 적이 있는 의사 귀하의 건강 문제를 이해하고 있는 의사 신규 환자를 받고 있는 의사 귀하의 언어로 대화할 수 있는 의사 쉽게 접근할 수 있는 의사 귀하가 진료받는 클리닉에 있는 의사 여성분은 여성 의료를 담당하는 당사의 OB/GYN 의사 중 하나를 선택할 수도 있습니다. 또한 저희는 여러 FQHC(Federally Qualified Health Center)와 계약을 맺고 있습니다. 모든 FQHC는 기본 의료 및 특수 의료 서비스를 제공합니다. 일부 고객은 FQHC가 지역사회에서 오랜 역사를 갖고 있기 때문에 이곳에서 치료받기를 원합니다. 쉽게 접근할 수 있기 때문에 선택하려고 할 수도 있습니다. 귀하가 선택권이 있음을 알아야 합니다. 귀하는 당사의 서비스 제공자 중 한 명을 선택할 수 있습니다. 또는 아래 나오는 저희와 협력하는 FQHC 중 하나의 PCP와 계약할 수도 있습니다. 도움이 필요하면 고객 서비스( )로 전화하십시오. 10

11 11-13페이지의 서비스 제공자 명부에서 이용 가능한 FQHC 목록을 찾을 수 있습니다. 대부분의 경우 담당 의사는 MetroPlus Enhanced 서비스 제공자입니다. MetroPlus Enhanced에 가입하기 전에 진료했던 다른 서비스 제공자를 만날 수 있는 네 가지 경우가 있습니다. 이 경우 담당 서비스 제공자가 MetroPlus Enhanced와 함께 일하는 데 동의해야 합니다. 다음과 같은 경우에 담당 서비스 제공자로부터 계속 진료를 받을 수 있습니다: MetroPlus Enhanced에 가입할 당시 임신한지 3개월 이상 되었고 산전 관리를 받고 있는 경우. 이 경우 분만 후 산후 관리까지 계속 담당 의사를 유지할 수 있습니다. MetroPlus Enhanced에 가입할 당시 생명이 위독한 질병이나 시간이 지나면서 악화되는 질환이 있었던 경우. 이 경우 최대 60일 동안 담당 서비스 제공자를 유지하도록 요청할 수 있습니다. MetroPlus Enhanced에 가입할 당시 행동 건강 질환으로 치료를 받고 있었던 경우. 이 경우 최대 2년 동안 담당 서비스 제공자에게서 계속 치료를 받을 수 있도록 요청할 수 있습니다. MetroPlus Enhanced에 가입할 당시 Medicaid가 귀하의 재택 치료 비용을 지불했고 최소한 120일 동안 계속 치료를 받아야 하는 경우. 이 경우 최소한 120일 동안 동일한 의료 기관, 간호사 또는 도우미로부터 동일한 수준의 재택 치료를 계속 받을 수 있습니다. MetroPlus Enhanced는 변경이 효력을 발생하기 전에 귀하에게 재택 치료 변경 사항에 대해 알려줘야 합니다. 필요한 경우 PCP를 처음 지정한 후 30일 이내에 담당 PCP를 변경할 수 있습니다. 이후 이유를 불문하고 6개월마다 한 번, 또는 합당한 이유가 있는 경우 그보다 자주 담당 PCP를 변경할 수 있습니다. 담당 산부인과 의사 또는 PCP가 위탁한 전문의도 변경할 수 있습니다. 담당 서비스 제공자가 MetroPlus Enhanced를 떠나는 경우, 5일 이내에 귀하에게 이러한 사실을 알려드립니다. 만약 임신한지 3개월 이상 되었거나 특정 질환에 대해 계속 치료를 받고 있다면, 원할 경우 담당 서비스 제공자의 진료를 받을 수 있습니다. 임산부의 경우 산후 관리 동안 계속 담당 의사의 진료를 받을 수 있습니다. 특정 의학적 문제로 인해 정기적으로 진찰을 받는 경우, 최대 90일 동안 현재의 치료 과정을 계속 진행할 수 있습니다. 담당 의사가 이 기간 동안 MetroPlus Enhanced와 함께 일하는 데 동의해야 합니다. 이러한 조건에 부합하는 경우 PCP와 상의하거나 고객 서비스( )로 문의하십시오. 11

12 Health Home 치료 관리 MetroPlus Enhanced는 귀하의 신체 건강 관리 및 행동 건강 서비스를 제공하고 조정하는 업무를 담당합니다. 저희는 Health Home을 통해 회원의 서비스를 조정합니다. Health Home 가입 여부는 선택 사항이지만 귀하의 의료 관리를 위해 가입하시도록 권합니다. MetroPlus Enhanced는 귀하가 Health Home에 가입하면 담당 Health Home 케어 매니저를 배정해 드립니다. 담당 Health Home 케어 매니저는 귀하가 진료를 예약하고 소셜 서비스를 받을 수 있도록 도와주고 진행 상황을 계속 추적합니다. Health Home은 귀하에게 필요할 수 있는 행동 건강 가정 및 지역사회 기반 서비스에 대한 평가를 제공합니다. 귀하와 담당 Health Home 케어 매니저는 이 평가를 사용하여 귀하를 위해 특별히 설계된 의료 플랜을 함께 작성합니다. Health Home 케어 매니저의 업무: 담당 PCP 및 다른 서비스 제공자와 협력하여 귀하의 모든 신체 및 행동 건강 치료를 조정합니다. 가족이나 친구 등 믿을 수 있는 사람들과 협력하여 귀하가 치료 계획을 세우고 받을 수 있도록 도와드립니다. 귀하가 SNAP(식권)와 기타 소셜 서비스 혜택을 받을 수 있도록 지원합니다. 귀하의 요구사항과 목표를 파악하여 치료 계획을 수립합니다. 귀하의 소셜 서비스 요구사항을 판별하기 위한 평가를 수행합니다. 담당 PCP 및 다른 서비스 제공자와의 진료 예약을 도와드립니다. 당뇨병, 천식, 고혈압 등 지속적인 의학적 문제의 관리를 도와드립니다. 체중 감량, 건강한 식습관, 운동과 금연에 도움이 되는 서비스를 찾을 수 있도록 도와드립니다. 치료 과정을 지원합니다. 지역사회에 있는 귀하에게 필요한 자원을 파악합니다. 안정적인 주거지를 찾거나 신청하도록 도와드립니다. 입원 후 안전하게 귀가할 수 있도록 도와드립니다. 후속 치료, 약물 치료 및 기타 필요한 서비스를 받을 수 있도록 지원합니다. 12

13 담당 Health Home 케어 매니저가 귀하에게 어떤 치료가 필요한지 파악하고 진료 예약을 돕기 위해 즉시 연락할 것입니다. 담당 Health Home 케어 매니저 또는 Health Home 서비스 제공자의 담당자를 24시간 연중무휴로 이용하실 수 있습니다. 월요일-토요일 오전 8시 오후 8시에는고객 서비스( )로 연락하고, 퇴근 후, 일요일, 휴일이나 위기에 처했을 때 누군가와 통화가 필요하면 로 전화하십시오. 정기 건강 검진 건강 검진에는 귀하의 모든 건강 관리 요구사항에 대한 정기적인 검사가 포함됩니다. 저희는 병원이나 전문의 위탁 서비스를 제공합니다. 저희는 신규 회원이 MetroPlus Enhanced에 가입한 후 처음 병원을 방문할 때 담당 1차 진료 제공자로부터 진료받기를 원합니다. 그러면 담당 1차 진료 제공자와 귀하의 이전 건강 문제, 복용하는 약품 및 궁금한 사항에 대해 상담할 기회를 가질 수 있습니다. 전화 한 통화로 24시간 담당 PCP를 호출할 수 있습니다. 의료 관련 질문이나 문제가 있으면 항상 담당 PCP에게 연락하십시오. 퇴근 후나 주말에 전화할 경우 연락 장소 또는 연락 방법과 함께 메시지를 남기십시오. 담당 PCP가 최대한 신속하게 답신을 드릴 것입니다. 담당 PCP는 귀하는 물론 플랜의 운영 방식에 대해 잘 알고 있다는 사실을 기억하십시오. 서비스에 대한 궁금한 사항이 있거나 어떤 이유로 1차 진료 제공자와 연락할 수 없는 경우 MetroPlus Enhanced로 문의하십시오( , 24시간 연중무휴). 귀하의 치료는 의학적으로 필요해야 합니다. 귀하가 받는 서비스는: 더 많은 고통을 유발할 수 있는 상황을 방지하거나 진단하고 치료해야 합니다. 생명의 위험에 대처해야 합니다. 질병의 원인이 될 수 있는 문제에 대처해야 합니다. 정상적인 활동을 제한할 수 있는 상황에 대처해야 합니다. 담당 PCP는 귀하의 건강 관리에 필요한 사항들을 대부분 관리합니다. 담당 PCP를 만나기 위해 예약을 해야 합니다. 약속을 지킬 수 없는 경우 담당 PCP에게 전화로 알려주십시오. 13

14 PCP를 선택하는 즉시 전화로 첫 예약을 하십시오. 할 수 있다면 첫 예약을 준비하십시오. 담당 PCP가 귀하의 의료 기록에 대해 충분히 알아야 상담할 수 있습니다. 귀하의 의료 기록, 현재 갖고 있는 문제, 복용하고 있는 약물, PCP에게 물어보려는 질문 목록을 작성하십시오. 대부분의 경우 첫 방문은 플랜에 가입한 후 4주 이내에 이루어져야 합니다. 앞으로 몇 주 이상 치료가 필요한 경우MetroPlus Enhanced에 가입한 첫 주에 첫 예약을 하십시오. 담당 Health Home 케어 매니저가 귀하가 첫 예약 시간을 잡고 준비하도록 도와줄 수 있습니다. 첫 예약 전에 치료가 필요한 경우 PCP의 사무실로 전화하여 귀하의 문제를 설명하십시오. 담당 PCP가 이 문제에 대해 더 이른 예약 시간을 잡아줄 것입니다. (귀하의 의료 기록에 대해 논의하고 질문하려면 첫 예약을 계속 유지해야 합니다.) 예약을 요청한 후에 오래 기다려야 하는 경우 다음 목록을 가이드로 사용하십시오. 담당 케어 매니저 예약 과정을 도와줄 수도 있습니다. 긴급 치료: 24시간 이내 긴급하지 않은 진료: 3일 이내 정기 예방 검진: 4주 이내 첫 산전 진료: 1분기 3개월간 3주 이내(2분기 3개월간 2주, 3분기 3개월간 1주) 최초 가족 계획 진료: 2주 이내 정신 건강/약물 사용 응급실 또는 입원 환자 진료 후 후속 진료: 5일 긴급하지 않은 정신 건강 또는 약물 사용 전문의 진료: 2주 이내 성인 기본 검사 및 정기 건강 검진: 4주 이내 행동 건강 치료 및 자택 및 지역 사회 기반 서비스(BHHCBS) 행동 건강 치료에는 정신 건강 및 약물 남용 치료 서비스가 포함됩니다. 귀하의 정서적 건강을 도울 수 있는 서비스를 이용할 수 있습니다. 또한 알코올이나 다른 약물 사용 문제에 대해 도움을 받을 수 있습니다. 지역사회에서 살아가는 데 도움이 필요한 분들을 위해 MetroPlus Enhanced는 BHHCBS(행동 건강 가정 및 지역사회 기반 서비스)라는 추가 서비스를 제공합니다. 이 서비스는 퇴원 후 지역사회에서 살아가는 데 도움이 될 수 있습니다. 일부 서비스는 고용, 학교 또는 귀하가 일하기를 원하는 기타 분야에서 삶의 목표를 달성하도록 도와드릴 수 있습니다. 14

15 이러한 서비스를 받으려면 평가를 받아야 합니다. 이러한 서비스에 대해 자세히 알아보려면 저희에게 전화하거나( ) 담당 케어 매니저에게 문의하십시오. 이러한 서비스를 받는 자세한 방법은 이 핸드북의 25페이지를 참조하십시오. 특별 치료 및 위탁을 받는 방법 담당 PCP가 제공할 수 없는 치료를 받아야 하는 경우, 귀하를 치료할 수 있는 다른 전문의에게 보냅니다. 담당 PCP가 귀하를 저희의 서비스 제공자 네트워크에 있는 다른 의사에게 보내면, 저희는 귀하의 치료 비용을 지불합니다. 이러한 전문의들은 대부분 MetroPlus Enhanced 서비스 제공자입니다. 담당 PCP와 상담을 통해 위탁 진행 방식을 알아두십시오. 전문의가 귀하의 요구사항에 맞지 않는다고 판단되면 담당 PCP와 상의하십시오. 다른 전문의의 진료를 받아야 하는 경우 담당 PCP가 도와줄 수 있습니다. 일부 치료와 서비스는 받기 전에 담당 PCP가 저희 플랜에 승인을 요청해야 합니다. 담당 PCP가 해당 항목에 대해 알려줄 것입니다. 귀하에게 필요하다고 생각하는 추천을 받는 데 문제가 있으면 고객 서비스( )로 문의하십시오. 당사의 서비스 제공자 네트워크에 귀하에게 필요한 치료를 제공할 수 있는 전문의가 없는 경우, 저희 플랜 외부의 전문의에게 필요한 치료를 받을 수 있습니다. 이를 네트워크 외부 위탁이라고 합니다. 담당 PCP 또는 플랜 서비스 제공자는 네트워크 외부 위탁을 받기 전에 MetroPlus Enhanced에 승인을 요청해야 합니다. 이 핸드북에 설명된 바와 같이, PCP 또는 플랜 서비스 제공자가 귀하를 당사의 네트워크에 속하지 않은 서비스 제공자에게 보내는 경우, 귀하는 본인 부담금을 제외한 모든 비용에 대해 책임을 지지 않습니다. 추천을 받으려면 담당 의사가 저희에게 몇 가지 정보를 제공해야 합니다. 저희는 이 정보를 모두 받은 후에 1-3 영업일 이내에 귀하가 네트워크 외부 전문의에게 진료를 받을 수 있는지 결정합니다. 하지만 귀하의 요청을 받은 15

16 날로부터 결정을 내리기까지 14일 이상 걸리지 않습니다. 지연될 경우 귀하의 건강에 심각한 해를 입힐 것 같다고 담당 의사가 판단하면 귀하 또는 담당 의사는 신속한 검토를 요청할 수 있습니다. 이 경우 저희는 1-3 영업일 이내에 결정하고 귀하에게 결과를 알려드립니다. 귀하의 요청 상태에 대한 정보는 고객 서비스( )로 문의하십시오. 때로는 MetroPlus Enhanced에 귀하를 치료할 수 있는 서비스 제공자가 있기 때문에 네트워크 외부 위탁을 승인하지 않을 수도 있습니다. 당사의 플랜 서비스 제공자가 귀하를 치료하는 데 필요한 교육이나 경험이 없다고 판단되면, 네트워크 외부 위탁이 의학적으로 필요한지 저희에게 문의할 수 있습니다. 귀하는 이의 제기를 요청해야 합니다. 방법은 35페이지를 참조하십시오. 이의 제기 시 담당 의사에게 다음 정보를 보내도록 요청해야 합니다: 1) MetroPlus Enhanced의 서비스 제공자가 귀하의 요구사항에 부합하는 교육과 경험이 없음을 명시한 서면 진술서 2) 귀하를 치료할 수 있는 교육과 경험을 갖춘 네트워크 외부 서비스 제공자 추천 담당 의사는 귀하가 요청한 치료를 필요로 하는 사람들을 치료하는 이사회에서 인증하거나 자격을 부여한 전문의여야 합니다. 때로는 귀하가 MetroPlus Enhanced의 서비스 제공자로부터 받을 수 있는 것과 그다지 다르지 않은 치료를 요청했기 때문에 특정 치료에 대해 네트워크 외부 위탁을 승인하지 않을 수도 있습니다. 귀하가 원하는 치료를 위해 네트워크 외부 위탁이 의학적으로 필요한지 저희에게 문의할 수 있습니다. 귀하는 이의 제기를 요청해야 합니다. 방법은 35페이지를 참조하십시오. 이의 제기 시 담당 의사에게 다음 정보를 보내도록 요청해야 합니다: 1) 네트워크 외부 치료가 MetroPlus Enhanced의 서비스 제공자로부터 받을 수 있는 치료와 매우 다르다는 내용이 담긴 담당 의사의 서면 진술서. 담당 의사는 귀하가 요청한 치료를 필요로 하는 사람들을 치료하는 이사회에서 인증하거나 자격을 부여한 전문의여야 합니다. 2) 귀하가 요청한 치료가 MetroPlus Enhanced의 서비스 제공자로부터 받을 수 있는 치료보다 더 유익하고 해롭지 않음을 입증하는 2개의 의학 또는 학술 문서. 16

17 담당 의사가 이 정보를 보내지 않으면 저희는 귀하의 이의 제기를 계속 검토합니다. 하지만 외부 이의 제기 자격을 갖지 못할 수도 있습니다. 외부 이의 제기에 대한 자세한 내용은 38페이지를 참조하십시오. 당사의 플랜 서비스 제공자가 귀하를 치료하는 데 필요한 교육이나 경험이 없다고 판단되면, 네트워크 외부 위탁이 의학적으로 필요한지 저희에게 문의할 수 있습니다. 귀하는 이의 제기를 요청해야 합니다. 방법은 35페이지를 참조하십시오. 이의 제기 시 담당 의사에게 다음 정보를 보내도록 요청해야 합니다: 1) MetroPlus Enhanced의 서비스 제공자가 귀하의 요구사항에 부합하는 교육과 경험이 없음을 명시한 서면 진술서 2) 귀하를 치료할 수 있는 교육과 경험을 갖춘 네트워크 외부 서비스 제공자 추천 담당 의사는 귀하가 요청한 치료를 필요로 하는 사람들을 치료하는 이사회에서 인증하거나 자격을 부여한 전문의여야 합니다. 의학적 또는 행동 건강 질환의 지속적인 치료를 위해 전문의의 진료를 받아야 할 수도 있습니다. 담당 PCP가 지정한 진료 횟수 또는 기간 동안 귀하를 위탁할 수도 있습니다(고정 위탁). 고정 위탁의 경우 치료가 필요할 때마다 새로 위탁할 필요가 없습니다. 장기 질환이나 시간이 지남에 따라 악화되는 질병이 있는 경우, 담당 PCP가 다음 작업을 수행할 수 있습니다: 담당 PCP 역할을 할 전문의 선정 귀하의 질병 치료에 특화된 의료 센터에 위탁 17

18 위탁 없이 당사의 플랜으로부터 이러한 서비스 받기 여성 건강 관리 다음과 같은 경우 당사의 서비스 제공자 중 하나에게 진료를 받기 위해 담당 PCP의 추천이 필요하지 않습니다. 임신 중인 경우 산부인과 서비스가 필요한 경우 가족 계획 서비스가 필요한 경우 조산사의 진료를 원할 경우 가슴 또는 골반 검사가 필요한 경우 가족 계획 귀하는 다음과 같은 피임 서비스를 받을 수 있습니다: 피임에 대한 조언, 피임 처방, 남성 및 여성용 콘돔, 임신 테스트, 불임 또는 낙태. 이러한 서비스를 받기 위해 내원한 동안 성병 검사, 유방암 검사 또는 골반 검사도 받을 수 있습니다. 이러한 서비스를 받기 위해 담당 PCP의 추천이 필요하지 않습니다. 이러한 서비스를 받을 장소를 선택할 수 있습니다. 귀하의 MetroPlus ID 카드를 사용하여 당사의 가족 계획 서비스 제공자 중 하나로부터 진료를 받을 수 있습니다. 서비스 제공자를 찾는 데 도움이 필요하면 플랜의 서비스 제공자 명부를 참조하거나 고객 서비스로 문의하십시오. 또는 플랜 외부의 의사나 클리닉에 가기를 원할 경우 귀하의 Medicaid 카드를 사용할 수 있습니다. 이러한 서비스를 받을 수 있는 장소 목록은 담당 PCP나 고객 서비스( )에 문의하십시오. 뉴욕주 성인 건강 핫라인( )에 전화하여 근처의 가족 계획 서비스 제공자 이름을 알아낼 수도 있습니다. 18

19 HIV 및 STI 검사 누구나 본인의 HIV 상태에 대해 알아야 합니다. HIV와 성병 검사는 정기 건강 검진의 일부입니다. 진료실이나 클리닉을 방문할 때 언제든지 HIV 또는 STI 검사를 받을 수 있습니다. 가족 계획 서비스를 받을 때 언제든지 HIV 또는 STI 검사를 받을 수 있습니다. 이러한 서비스를 받기 위해 담당 PCP(1차 진료 제공자)의 추천이 필요하지 않습니다. 가족 계획 서비스 제공자와 예약하기만 하면 됩니다. HIV 또는 STI 검사를 원하지만 가족 계획 서비스에 포함되지 않은 경우, 담당 PCP가 귀하를 위해 제공하거나 준비할 수 있습니다. 또는 MetroPlus Enhanced 서비스 제공자 중 하나에게 진료를 받고 싶지 않은 경우, Medicaid 카드를 사용하여 MetroPlus Enhanced 외부의 가족 계획 서비스 제공자에게 진료를 받을 수 있습니다. 가족 계획 서비스를 위해 플랜 서비스 제공자 또는 Medicaid 서비스 제공자를 찾는 데 도움이 필요하면 고객 서비스( )로 문의하십시오. 모두 HIV 검사를 받는 데 대해 담당 의사와 상의해야 합니다. 무료 HIV 검사 또는 귀하의 이름을 제공하지 않는 검사를 받으려면, AIDS(영어) 또는 SIDA(스페인어)로 문의하십시오. 일부 검사는 신속 검사 로, 기다리는 동안 결과가 준비됩니다. 검사를 제공하는 서비스 제공자는 결과를 설명하고 필요한 경우 후속 치료를 준비합니다. 귀하의 파트너를 보호하는 방법도 배우게 됩니다. 검사 결과가 음성인 경우, 귀하에게 그 상태를 유지하는 방법을 알려드릴 수 있습니다. HIV 예방 서비스 다양한 HIV 예방 서비스를 이용할 수 있습니다. 저희는 귀하나 다른 사람들이 HIV 감염 위험에 처하거나 성병에 걸릴 수 있는 활동에 대해 상담해 드립니다. 예방하는 방법을 알려드릴 수 있습니다. 또한 무료 남성 및 여성 콘돔과 깨끗한 주사기를 구할 수 있도록 도와드립니다. 19

20 HIV 양성인 경우 귀하의 파트너에게 알리는 것을 도와드릴 수 있습니다. 귀하의 가족과 친구에게 알리고 그들이 HIV와 AIDS 및 치료 방법에 대해 이해하도록 도와드릴 수 있습니다. 장래의 배우자에게 귀하의 HIV 상태에 대해 말하는 데 도움이 필요한 경우, MetroPlus Enhanced 직원이 귀하를 도와드릴 것입니다. 귀하의 자녀에게 HIV에 대해 알려주는 것도 도와드릴 수 있습니다. 안과 치료 보험이 적용되는 서비스에는 안과, 검안 및 안과용 디스펜서가 포함되고, 필요한 경우 시력 검사와 안경이 포함됩니다. 일반적으로 2년마다 한 번, 또는 의학적으로 필요한 경우 더 자주 이러한 서비스를 받을 수 있습니다. 당뇨병 진단을 받은 회원은 12개월마다 한 번 동공(망막) 검사를 받을 수 있습니다. 당사의 서비스 제공자 중 하나를 선택하기만 하면 됩니다. Medicaid에서 승인한 프레임을 장착한 새로운 안경은 대개 2년마다 제공됩니다. 시력이 1/2 디옵터 이상 변경되는 경우, 더 자주 새로운 렌즈를 주문할 수 있습니다. 안경이 부서진 경우 수리할 수 있습니다. 분실한 안경이나 수리할 수 없는 부서진 안경은 동일한 규격과 스타일의 프레임으로 교체해 드립니다. 안과 질환이나 결함 치료를 위해 안과 전문의의 진료를 받아야 하는 경우, 담당 PCP가 위탁해 드립니다. 행동 건강(정신 건강 및 약물 사용) 저희는 귀하가 필요한 정신 건강 및 약물 사용 서비스를 받도록 도와드릴 수 있습니다. 정신 건강 또는 약물 사용과 관련하여 도움이 필요하다고 생각되면 언제든지 Medicaid가 승인한 행동 건강 서비스 제공자를 만나 귀하에게 필요한 서비스를 받을 수 있습니다. 여기에는 클리닉 및 해독 서비스 등의 서비스가 포함됩니다. 이러한 서비스를 받기 위해 담당 PCP의 추천이 필요하지 않습니다. 20

21 금연 금연하는 데 도움을 원할 경우 약품, 물품 및 상담을 받을 수 있습니다. 이러한 서비스를 받기 위해 담당 PCP의 추천이 필요하지 않습니다. 우울증 검사 임신한 상태이고 우울증과 관련하여 도움이 필요한 경우, 필요한 서비스를 찾기 위해 검사를 받을 수 이습니다. 이러한 서비스를 받기 위해 담당 PCP의 추천이 필요하지 않습니다. 임신 중과 분만 후 최대 1년 동안 검사를 받을 수 있습니다. 응급 상황 응급 상황인 경우 항상 보험이 적용됩니다. 뉴욕주에서 응급 상황은 다음과 같은 의학적 또는 행동 상태를 의미합니다: 갑작스럽게 발생 고통이나 기타 증상을 유발 응급 상황은 일반적인 건강 지식을 가진 사람이 당장 치료하지 않으면 신체의 일부나 기능이 심각히 손상되거나 심각한 외관 손상으로 고통받을 수 있다는 두려움을 느끼게 만드는 상황입니다. 응급 상황의 예: 심장마비 또는 심한 가슴 통증 멈추지 않는 출혈 또는 심각한 화상 골절 호흡 곤란/경련/의식을 잃음 자신이나 다른 사람이 다칠 수 있다고 느낄 때 임신 중이고 통증, 출혈, 발열, 구토 등의 증상이 있는 경우 약물 과다복용 비응급 상황의 예: 감기, 인후염, 배탈, 경미한 상처와 타박상 또는 근육 수축. 21

22 비응급 상황에는 가족 문제, 이별 또는 알코올이나 다른 약물을 사용하고자 하는 욕구도 포함될 수 있습니다. 이러한 상황은 응급 상황처럼 느껴질 수 있지만 응급실을 찾을 이유는 아닙니다. 응급 상황인 경우 대처 방법: 응급 상황이라고 생각되면 911로 전화하거나 응급실로 가십시오. 응급 치료를 받기 전에 MetroPlus Enhanced 또는 담당 PCP의 승인이 필요하지 않고 저희 병원이나 의사를 이용할 필요가 없습니다. 응급 상황인지 확실하지 않으면 담당 PCP 또는 MetroPlus Enhanced에 문의하십시오. 통화하는 사람에게 무슨 일이 벌어지고 있는지 알려주십시오. 담당 PCP 또는 MetroPlus Enhanced 담당자가 다음과 같은 대처 방법을 알려줄 것입니다: 집에서 어떻게 대처해야 하는지 알려줍니다. PCP의 사무실로 가도록 알려줍니다. 12단계 회의 또는 피난처 등 귀하가 받을 수 있는 지역사회 서비스에 대해 알려줍니다. 가장 가까운 응급실에 가도록 알려줍니다. 위기에 처했거나 정신 건강 또는 약물 사용 상황과 관련하여 도움이 필요한 경우 24시간 연중무휴 MetroPlus Enhanced 고객 서비스( )로 연락할 수도 있습니다. 응급 상황 발생 시 지역 밖에 있는 경우: 가장 가까운 응급실로 가거나 911로 전화하십시오. 최대한 빨리(가능하면 48시간 이내) MetroPlus Enhanced로 전화하십시오. 잊지 마십시오. 응급 서비스는 사전 승인이 필요 없습니다. 정말로 응급 상황인 경우에만 응급실을 사용하십시오. 감기, 인후염, 중이염 등과 같은 문제에 응급실을 사용하지 마십시오. 22

23 궁금한 사항은 담당 PCP나 저희 플랜( )에 문의하십시오. BH 위기 서비스 전화 번호 긴급 치료 응급 상황은 아니지만 신속한 치료가 필요한 부상이나 질병이 있을 수 있습니다. 독감일 수도 있고 수술이 필요한 경우일 수도 있습니다. 발목이 삐었거나 가시를 제거할 수 없는 경우일 수도 있습니다. 당일 또는 다음날 긴급 치료 예약을 할 수 있습니다. 집 안에 있든지 밖에 있든지 24시간 언제든지 PCP로 전화하십시오. 담당 PCP와 연락할 수 없으면 저희에게 전화하십시오( ). 답변하는 사람에게 무슨 일이 벌어지고 있는지 알려주십시오. 대처 방법을 알려줄 것입니다. 미국 밖에서 치료 미국 밖에서 여행 중인 경우, 워싱턴 DC, 푸에르토리코, 버진 아일랜드, 괌, 북마리아나 제도, 미국령 사모아에서만 긴급 및 응급 치료를 받을 수 있습니다. 다른 국가(캐나다와 멕시코 포함)에 있는 동안 치료가 필요한 경우, 해당 비용을 지불해야 합니다. 저희는 귀하의 건강을 지켜드리고 싶습니다. 필요한 정기 검진 및 촬영과 더불어, 다음은 저희가 제공하는 기타 서비스와 귀하의 건강을 지켜드리는 방법입니다. 금연 수업 산전 관리 및 영양 슬픔/손실 지원 모유 수유 및 아기 돌보기 스트레스 관리 체중 조절 콜레스테롤 조절 23

24 당뇨병 상담 및 자기 관리 교육 천식 상담 및 자기 관리 교육 성병(STI) 검진 및 성병 예방 가정 폭력 서비스 추가 정보를 찾거나 차기 수업 목록을 얻으려면 고객 서비스( )로 문의하거나 당사 웹사이트 방문하십시오. 24

25 핸드북 -- 2부 귀하의 혜택 및 플랜 절차 이 핸드북의 나머지 부분은 귀하가 필요할 때 정보를 얻을 수 있습니다. 보험적용 및 비 보험적용 서비스가 나열되어 있습니다. 불만 사항이 있는 경우, 이 핸드북은 대처 방법을 알려줍니다. 이 핸드북에는 귀하에게 유용할 수 있는 기타 정보가 있습니다. 필요할 때 쉽게 찾을 수 있는 장소에 이 핸드북을 보관하십시오. 혜택 ******************************************** Health and Recovery 플랜은 Medicaid에서 기본적으로 받는 서비스와 별도로 다양한 서비스를 제공합니다. 저희는 귀하에게 필요한 대부분의 서비스를 제공하거나 준비할 것입니다. 하지만 담당 PCP를 통하지 않고 몇 가지 서비스를 받을 수 있습니다. 이러한 서비스에는 응급 치료, 가족 계획, HIV 검사, 이동 위기 서비스, 특정 자기 추천 서비스, MetroPlus Enhanced 내에서 받을 수 있는 서비스와 Medicaid 서비스 제공자에게서 선택할 수 있는 일부 서비스가 포함됩니다. 당사의 플랜에서 보험이 적용되는 서비스 귀하는 당사의 플랜에 속한 서비스 제공자로부터 이러한 서비스를 받아야 합니다. 모든 서비스는 의학적 또는 임상적으로 필요하고 담당 PCP(1차 진료 제공자)가 제공하거나 위탁해야 합니다. 궁금한 사항이 있거나 아래 서비스와 관련하여 도움이 필요하면 당사 고객 서비스 부서( )로 문의하십시오. 일반 의료 관리 담당 PCP의 진료 전문의에게 위탁 시각/청각 검사 의약품 일정 관리 지원 치료 및 혜택 조정 예방 관리 정기 검진 25

26 무료 바늘 및 주사기 사용 금연 상담 HIV 교육 및 위험 감소 지원 치료를 위해 지역사회 기반 조직(CBO)에 위탁 금연 관리 출산 관리 임신 관리 의사/조산사 및 병원 서비스 임신 중과 출산 후 최대 1년간 우울증 검사 재택 치료 의학적으로 필요하고 MetroPlus Enhanced가 제공해야 합니다. 의학적으로 필요한 산후 가정 건강 진료, 고위험 여성에 대해 의학적으로 필요한 추가 진료 필요한 경우 담당 PCP/전문의가 지시한 기타 재택 치료 방문 개인 간병/가정 도우미/소비자 주도 개인 도우미 서비스(CDPAS) 의학적으로 필요하고 MetroPlus Enhanced가 제공해야 합니다. 개인 간병/가사 도우미 - 목욕, 옷 입기 및 음식물 섭취, 식사 준비 및 집안일을 도와줍니다. CDPAS 목욕, 옷 입기 및 음식물 섭취, 식사 준비 및 집안일을 도와주고 가정 건강 도우미 및 간병 서비스를 제공합니다. 이 서비스는 귀하가 선택하고 지휘하는 도우미를 통해 제공됩니다. 자세한 내용은 MetroPlus Enhanced( )로 문의하십시오. 개인 응급 출동 시스템(PERS) 응급 상황이고 도움이 필요한 경우에 제공되는 항목입니다. 이 서비스를 받으려면 개인 간병/가사 도우미 또는 CDPAS 서비스를 받고 있어야 합니다. PERS는 MetroPlus Enhanced가 제공합니다. 26

27 성인 일일 건강 관리 1차 진료 제공자(PCP)가 추천하고 MetroPlus Enhanced가 제공해야 합니다. 건강 교육, 영양, 간호 및 사회 복지를 제공하고, 일상 생활, 재활 치료, 약국 서비스, 치과 및 기타 특수 치료를 위한 위탁과 관련하여 도움을 제공합니다. 결핵 치료 결핵 치료를 위한 약품 복용 및 후속 치료를 도와줍니다. 호스피스 치료 호스피스는 질병의 최종 단계 동안 및 사후 환자와 가족의 특별한 요구사항과 관련하여 도움을 드립니다. 의학적으로 필요하고 MetroPlus Enhanced가 제공해야 합니다. 병에 걸려 생존 기간이 1년 이하로 예상되는 환자에게 지원 서비스와 의료 서비스를 제공합니다. 가정이나 병원이나 요양원에서 이러한 서비스를 받을 수 있습니다. 이러한 서비스에 대해 궁금한 사항이 있으면 고객 서비스( )로 문의하시면 됩니다. 치과 치료 MetroPlus Enhanced는 귀하에게 양질의 치과 치료를 제공하는 것이 귀하의 전반적인 건강 관리에 중요하다고 믿습니다. 저희는 고품질 치과 서비스를 제공하는 전문 업체인 HealthPlex와 계약을 맺고 치과 치료를 제공합니다. 보험이 적용되는 서비스에는 예방 치원의 치과 검진, 클리닝, 엑스레이, 충전재 및 치료가 필요할 수 있는 변형이나 이상이 있는지 확인하기 위한 기타 서비스 및 후속 치료와 같은 정기적이고 일상적인 치과 서비스가 포함됩니다. 치과 진료를 받기 위해 담당 PCP의 추천이 필요하지 않습니다! 27

28 치과 서비스를 받는 방법: 치과 주치의를 선택해야 합니다. MetroPlus는 HealthPlex를 통해 치과 서비스를 제공합니다. HealthPlex에는 일반 치과, 소아 치과, 구강 외과 및 잇몸 질환 전문 치과 의사들이 가입되어 있습니다. 치과 주치의를 선택하려면 HealthPlex( )로 문의하십시오. 가입한 치과 의사 목록은 온라인 구하거나 MetroPlus 고객 서비스( )로 전화하여 요청할 수 있습니다. 치과 의사를 선택하지 않으면 저희가 대신 선택해 드립니다. 언제든지 담당 치과 의사를 바꿀 수 있습니다. 현재 담당 치과 의사에게 전화하여 HealthPlex에 가입했는지 물어보십시오. 치과 의사를 찾거나 담당 치과 의사를 바꾸려면 HealthPlex( ) 또는 MetroPlus Enhanced( )에 문의하십시오. 고객 서비스 담당자가 귀하를 도와드릴 것입니다. 대다수가 귀하의 언어를 사용하거나 Language Line Services와 계약을 맺고 있습니다. 치과 혜택을 이용하려면 회원 ID 카드를 제시하십시오. 별도의 ID 카드를 제공하지 않습니다. 담당 치과 의사를 방문할 때 플랜 ID 카드를 보여줘야 합니다. 추천 없이 학술 치과 센터에서 운영하는 치과 클리닉에 갈 수도 있습니다. 학술 치과 센터 클리닉을 찾는 데 도움이 필요하면 고객 서비스( )로 문의하십시오. 안과 치료 안과, 안과용 디스펜서 및 검안 서비스 의학적으로 필요한 경우 콘택트 렌즈, 폴리카보네이트 렌즈, 의안 및/또는 분실하거나 파손된 안경의 수리를 포함한 교체에 대해 보험이 적용됩니다. 의안은 플랜 서비스 제공자가 주문하면 보험이 적용됩니다. 시력 검사는 일반적으로 2년마다 실시하며 의학적으로 필요한 경우 더 자주 실시합니다. 일반적으로 2년마다 한 번, 또는 의학적으로 필요한 경우 더 자주 Medicaid가 승인한 프레임을 장착한 안경으로 교체 의사의 지시에 따른 저시력 검사 및 시력 보조기구 안과 질환이나 결함에 대한 전문가 추천 28

29 약국 처방 약품 일반 의약품 인슐린 및 당뇨병 용품 OTC 제품을 포함한 금연제 청각 보조 배터리 응급 피임(연간 6회) 의료 및 수술 용품 때로는 일부 약품과 약국 물품에 대해 약국 본인 부담금이 필요할 수도 있습니다. 다음 회원 또는 서비스에 대한 본인 부담금은 없습니다: 임신한 소비자: 임신 기간과 임신이 종료되는 달 이후 2개월간. 피임약, 남성 또는 여성용 콘돔, 주사기 및 바늘과 같은 가족 계획 약품 및 물품. 종합 Medicaid 의료 관리(CMCM) 또는 서비스 조정 프로그램의 소비자. OMH 또는 OPWDD 가정 및 지역사회 기반 서비스(HCBS) 면제 프로그램의 소비자. 외상성 뇌손상(TBI)이 있는 사람들을 위한 DOH HCBS 면제 프로그램의 소비자. 피임약 및 남성 또는 여성용 콘돔과 같은 가족 계획 약품 및 물품. 제네릭 본인 부담금 정신 질환(항정신제) 및 결핵을 치료하기 위한 약품 처방 항목 본인 부담금 본인 부담금 세부사항 브랜드 처방 약품 $3.00/$1.00 각 새로운 처방 및 각 리필에 대해 본인 부담금 적용 제네릭 처방 약품 $1.00 금연 및 당뇨병과 같은 비처방 약품에 적용 $0.50 본인 부담금이 있는 경우 각 새로운 처방 및 각 리필에 대해 본인 부담금이 적용됩니다. 본인 부담금이 있는 경우 매년 최대 $200를 부담합니다. 29

30 연중에 새 플랜으로 전환하는 경우, 본인 부담금의 증거로 영수증을 보관하거나 약국에서 지불한 본인 부담금의 증거를 요청할 수 있습니다. 새 플랜에 사본을 제출해야 합니다. 특정 약품은 의사가 처방전을 작성하기 전에 사전 승인을 받아야 할 수도 있습니다. 담당 의사는 귀하가 필요로 하는 약품을 구하기 위해 MetroPlus Enhanced와 협력할 수 있습니다. 사전 승인에 대한 자세한 내용은 이 핸드북 후반부를 참조하십시오. 귀하는 처방약을 받을 장소를 선택할 수 있습니다. 저희 플랜에 가입한 약국에서 또는 우편 주문 약국을 통해 처방약을 받을 수 있습니다. 귀하의 옵션에 대한 자세한 내용은 고객 서비스( )로 문의하십시오. 병원 치료 입원 환자 치료 외래 환자 치료 실험실, 엑스레이, 기타 검사 응급 치료 응급 치료 서비스는 응급 상황을 평가하거나 안정시키는 데 필요한 절차, 치료 또는 서비스입니다. 응급 치료를 받은 후에 안정된 상태를 유지하기 위해 다른 치료를 받아야 할 수도 있습니다. 필요에 따라 응급실, 입원 환자 병실 또는 다른 장소에서 치료를 받을 수 있습니다. 이를 사후 안정 서비스라고 합니다. 응급 서비스에 대한 자세한 내용은 15페이지를 참조하십시오. 특수 치료 다음을 비롯한 다른 개업의의 서비스가 포함됩니다. 작업, 물리 및 언어 치료사 발달 장애인 협회에서 발달 장애가 있는 것으로 판명되거나 외상성 뇌손상이 있는 경우를 제외하고 매년 각 치료별로 20회 방문으로 제한됩니다. 청각사 조산사 30

31 심장 재활 기타 다음과 같은 특수 분야: 류마티스, 소화기, 이비인후과, 혈액학/종양학, 호흡기학, 알레르기/면역학, 신경학 거주 건강 관리 시설 치료(요양원) 단기 또는 재활, 체류 및 장기 치료가 포함됩니다. 의사가 지시하고 MetroPlus Enhanced가 승인해야 합니다. 보험이 적용되는 요양원 서비스에는 의료 감독, 24시간 간호, 일상 생활 지원, 물리 치료, 작업 치료 및 언어 병리학이 포함됩니다. 요양원에 장기 입원이 필요한 경우, 뉴욕주 보건국이 귀하가 특정 Medicaid 소득 요건을 충족하는지 판별해야 합니다. MetroPlus Enhanced와 해당 요양원이 신청 절차를 도와드릴 수 있습니다. MetroPlus Enhanced 서비스 제공자 네트워크에 속한 요양원에서 이러한 치료를 받아야 합니다. MetroPlus Enhanced 서비스 제공자 네트워크 외부의 요양원을 선택하는 경우, 다른 플랜으로 전환해야 할 수도 있습니다. 요양원 서비스 제공자 및 플랜 네트워크에 대해 궁금한 사항은 New York Medicaid Choice( )로 문의하십시오. 당사 네트워크에 속한 요양원을 찾는 데 도움이 필요하면 으로 문의하십시오. 행동 건강 치료 행동 건강 치료에는 정신 건강 및 약물 사용(알코올 및 약품) 치료 및 재활 서비스가 포함됩니다. 모든 회원은 정서적 건강 또는 알코올 및 기타 약물 사용 문제와 관련하여 도움을 주는 서비스를 이용하실 수 있습니다. 이러한 서비스에는 다음이 포함됩니다: 정신 건강 치료 집중 정신 재활 치료(IPRT) 외래 환자 서비스 31

32 입원 환자 정신 건강 치료 부분 병원 치료 지속적 일일 치료 맞춤형 회복 중심 서비스(PROS) 적극적 지역사회 치료 서비스(ACT) 개인 및 그룹 상담 위기 개입 서비스 약물 사용 장애 서비스 입원 환자 및 외래 환자 약물 사용 장애(알코올 및 약물) 치료 입원 환자 해독 서비스 메타돈 유지 치료를 포함한 오피오이드 거주 약물 사용 장애 서비스 외래 환자 알코올 및 약물 치료 서비스 해독 서비스 행동 건강 가정 및 지역사회 기반 서비스(BHHCBS) BHHCBS는 고용, 학교 또는 귀하가 일하기를 원하는 기타 분야 등 삶의 목표와 관련하여 도움을 드릴 수 있습니다. 귀하가 자격이 있는지 확인하기 위해 Health Home 케어 매니저가 귀하가 이러한 서비스의 혜택을 누릴 수 있음을 보여주는 간단한 검사를 완료해야 합니다. 검사 결과 귀하가 혜택을 누릴 수 있다고 판명되면, 케어 매니저는 물리, 행동 및 재활 서비스를 비롯하여 귀하에게 필요한 전반적인 의료 서비스를 파악하기 위해 귀하와 함께 전체 평가를 진행합니다. BHHCBS에는 다음이 포함됩니다: 심리사회적 재활(PSR) 귀하의 목표를 달성하도록 능력을 키우는 데 도움을 드립니다. 32

33 지역사회 정신과 지원 및 치료(CPST) - 자택 등 귀하가 선택한 장소에서 짧은 시간 동안 필요한 치료 서비스를 받는 방법입니다. CPST는 귀하를 공인 치료 프로그램과 연결하는 데 도움을 드립니다. 재활 서비스 - 귀하가 지역사회에서 독립적으로 생활할 수 있도록 새로운 기술을 습득하는 데 도움을 드립니다. 가족 지원 및 교육 - 회복 과정에서 귀하의 생활을 돕는 사람들에게 필요한 기술 교육을 제공합니다. 단기 위탁 - 스트레스를 주는 상황을 벗어나고 싶은 경우 갈 수 있는 안전한 장소를 제공합니다. 집중 위탁 - 위기 상황이 발생한 경우 머물면서 치료할 수 있는 안전한 장소를 제공함으로써 병원 밖에서 체류하는 데 도움을 줍니다. 교육 지원 서비스 - 학교로 복귀하여 직장을 얻는 데 도움이 되는 교육과 훈련을 받는 방법을 찾도록 도와줍니다. 사전 직업교육 서비스 - 취업을 준비하는 데 필요한 기술을 습득하도록 도와줍니다. 임시 고용 서비스 - 다른 직업을 찾는 동안 단기 지원을 제공합니다. 여기에는 최저임금 이상의 직업을 유지할 수 있도록 업무 능력을 강화하는 직업 훈련도 포함됩니다. 집중 지원 고용 서비스 - 최저임금 이상의 직업을 찾고 유지할 수 있도록 도와줍니다. 지속적인 지원 고용 서비스 - 직업을 유지하고 성공할 수 있도록 도와줍니다. 능력 강화 서비스 피어 지원 - 함께 있는 사람들이 목표를 달성할 수 있도록 도와줍니다. 비의료 수송 - 치료 계획의 목표와 관련된 비의료 활동을 위한 수송. 33

34 기타 보험적용 서비스 내구성 의료 장비(DME) / 보청기 / 보철 / 깔창 법원이 지시한 서비스 사회 지원 서비스(지역사회 서비스 받기 지원) FQHC 또는 이와 유사한 서비스 저희 플랜으로부터 또는 귀하의 Medicaid 카드로 받을 수 있는 혜택 일부 서비스의 경우 치료를 받을 장소를 선택할 수 있습니다. MetroPlus Enhanced 회원 카드를 사용하면 이러한 서비스를 받을 수 있습니다. 귀하의 Medicaid 혜택 카드를 취급하는 서비스 제공자에게 갈 수도 있습니다. 이러한 서비스를 받기 위해 담당 PCP의 추천이 필요하지 않습니다. 궁금한 사항이 있으면 고객 서비스( )로 문의하십시오. 가족 계획 귀하는 Medicaid를 취급하고 가족 계획 서비스를 제공하는 의사나 클리닉에 갈 수 있습니다. 또는 당사의 가족 계획 서비스 제공자 중 하나를 방문할 수 있습니다. 어떤 경우이든 담당 PCP의 추천이 필요하지 않습니다. 피임약, 처방을 통해 이용할 수 있는 피임 장치(IUD 및 칸막이)와 더불어, 응급 피임, 불임, 임신 테스트, 산전 치료 및 낙태 서비스를 받을 수 있습니다. 또한 HIV 및 성병(STI) 검사와 치료, 검사 결과와 관련한 상담을 위해 가족 계획 서비스 제공자를 만날 수 있습니다. 암 및 기타 관련 질환에 대한 검사도 가족 계획 진료에 포함됩니다. HIV 및 STI 검사 언제든지 담당 PCP 또는 MetroPlus Enhanced 의사로부터 이 서비스를 받을 수 있습니다. 가족 계획 진료의 일환으로 이 서비스를 받는 경우, 귀하는 Medicaid를 취급하고 가족 계획 서비스를 제공하는 의사나 클리닉에 갈 수 있습니다. 가족 계획 진료의 일환으로 이 서비스를 받는 경우 추천이 필요하지 않습니다. 34

35 모두 HIV 검사를 받는 데 대해 담당 의사와 상의해야 합니다. 무료 HIV 검사 또는 귀하의 이름을 제공하지 않는 검사를 받으려면, AIDS(영어) 또는 SIDA(스페인어)로 문의하십시오. 결핵 진단 및 치료 진단 및/또는 치료를 위해 담당 PCP 또는 카운티 공중 보건 기관 중 하나를 선택할 수 있습니다. 카운티 공중 보건 기관에 가기 위해 추천이 필요하지 않습니다. MEDICAID 카드 전용 혜택 MetroPlus Enhanced가 제공하지 않는 일부 서비스가 있습니다. Medicaid 혜택 카드를 사용하여 Medicaid를 취급하는 모든 서비스 제공자로부터 이러한 서비스를 받을 수 있습니다. 수송 응급 및 비응급 수송은 정식Medicaid 보험이 적용됩니다. 비응급 수송 서비스를 받으려면 귀하 또는 담당 서비스 제공자가 LogistiCare( )에 문의해야 합니다. 가능하면 진료 예약 최소 3일 전에 본인이나 담당 서비스 제공자가 LogistiCare에 전화하여 Medicaid 식별 번호(예: AB12345C), 예약 날짜와 시간, 주소 및 진료받을 의사를 알려줘야 합니다. 비응급 의료 수송에는 개인 차량, 버스, 택시, 장애인 전용 차량 및 대중 교통이 포함됩니다. 응급 상황이고 구급차가 필요한 경우, 911로 전화해야 합니다. 개발 장애 장기 치료 일일 치료 주거 서비스 MSC(Medicaid Service Coordination) 프로그램 가정 및 지역사회 기반 서비스 면제를 통해 받는 서비스 35

36 의료 모델(재택 치료) 면제 서비스 보험이 적용되지 않는 서비스 다음 서비스는 MetroPlus Enhanced 또는 Medicaid에서 이용할 수 없습니다. 이러한 서비스를 받으려면 비용을 지불해야 합니다. 의학적으로 필요하지 않은 성형 수술 발 전문 서비스(당뇨병 환자가 아닌 경우) 개인 및 편의 물품 불임 치료 이 핸드북에 기술된 바대로 귀하의 진료가 허용되는 서비스 제공자이거나, MetroPlus Enhanced 또는 담당 PCP가 귀하를 해당 서비스 제공자에게 보내는 경우를 제외하고, MetroPlus Enhanced에 속하지 않은 서비스 제공자로부터 받는 서비스. 담당 PCP가 승인하지 않은 서비스에 대해 비용을 지불해야 할 수도 있습니다. 또는 서비스를 받기 전에 개인 부담 또는 자기 부담 환자임에 동의한 경우, 해당 서비스에 대해 비용을 지불해야 합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다. 비보험적용 서비스(위에 나열됨) 허가받지 않은 서비스 MetroPlus Enhanced에 속하지 않은 서비스 제공자가 제공하는 서비스 청구서를 받은 경우 귀하가 지불하지 않아야 한다고 생각하는 치료 또는 서비스에 대한 청구서를 받은 경우, 무시하지 마십시오. 즉시 MetroPlus Enhanced( )로 전화하십시오. MetroPlus Enhanced는 귀하가 왜 청구서를 받았는지 이해하도록 도와줄 수 있습니다. 귀하가 지불할 책임이 없는 경우, MetroPlus Enhanced는 해당 서비스 제공자에게 연락하여 귀하의 문제를 해결할 수 있도록 도와드립니다. 귀하가 Medicaid 또는 MetroPlus Enhanced 보험이 적용되어야 하는 항목에 대해 비용을 지불하고 있다고 생각하면 공청회를 요구할 권리가 있습니다. 이 핸드북 뒷부분의 공청회 섹션을 참조하십시오. 36

37 궁금한 사항이 있으면 고객 서비스( )로 문의하십시오. 서비스 승인 및 조치 사전 승인: 서비스를 받기 전 또는 계속 서비스를 받기 위해 승인을 받아야 하는 일부 치료와 서비스가 있습니다. 이를 사전 승인이라고 합니다. 본인이나 귀하가 신뢰하는 사람이 이를 요청할 수 있습니다. 다음 치료와 서비스를 받기 전에 승인을 받아야 합니다: 다음 항목에 대해 담당 PCP가 참여한 서비스 제공자에게 위탁을 승인할 수 있습니다: 특수 치료 실험실 서비스 다음과 같은 경우 귀하 또는 담당 PCP가 MetroPlus로부터 승인을 받아야 합니다: 응급실에서 치료가 필요한 경우를 제외하고 MetroPlus 네트워크에 속하지 않은 서비스 제공자에게 보내는 경우 전문의에게 고정 위탁을 요청하는 경우 응급 상황 또는 분만을 제외하고 병원에 입원하는 경우 HHC 병원 이외의 병원에서 외래 환자 수술을 받는 경우 임의 시설에서 잠재적 성형 수술을 받는 경우 발기 부전 질환에 대한 치료를 받는 경우 병원에서 사설 전담 간호사를 배정한 경우 전문 간호 시설에 입원한 동안 제공되는 모든 의료 서비스를 포함하여 전문 간호 시설 또는 급성 재활 시설에 입원하는 경우 결핵 질환에 대한 직접 관찰 치료를 위해 병원에 입원하는 경우 재택 치료 서비스를 받는 경우 호스피스 서비스를 받는 경우 개인 간병 서비스 또는 소비자 주도 개인 도우미 프로그램 서비스를 받는 경우 개인 응급 출동 시스템(PERS) 요청 성인 일일 건강 관리 또는 AIDS 성인 일일 건강 관리를 받는 경우 장기 요양원 치료를 받는 경우 37

38 깔창, 보철, 경장 영양액 및 용품을 포함한 내구성 의료 장비(DME) 구입(영양액은 약국 혜택 관리자를 통해 획득) 20회 이상의 물리, 직업 또는 언어 치료를 받고 아래의 범주 중 하나에 속한 경우: 어린이부터 20세까지 개발 장애가 있는 사람 외상성 뇌손상이 있는 사람 치료 또는 서비스의 승인을 요청하는 것을 서비스 승인 요청이라고 합니다. 이러한 치료 또는 서비스에 대해 승인을 받으려면: 이러한 치료 또는 서비스에 대해 승인을 받으려면 고객 서비스( )로 전화하거나 로 요청을 팩스로 보내면 됩니다. 고객 서비스 담당자는 절차에 대한 질문에 답변하고 필요한 경우 활용 평가(UR) 부서로 전화를 연결합니다. 활용 평가 부서에서 하는 일은 치료가 의학적으로 필요한지 여부와 MetroPlus 의료 플랜에서 승인하거나 지급할지 여부를 결정하는 것입니다. 의사와 간호사가 결정합니다. 이들은 귀하의 치료 플랜이 의학적으로 허용되는 기준에 부합하는지 검토하는 방식으로 이러한 업무를 수행합니다. UR 직원은 월요일-금요일 오전 8시 30분부터 오후 5시까지 근무합니다. 저희는 의료 문제로 도움이 필요한 경우 24시간 이용할 수 있는 의료 상담 핫라인( )을 운영하고 있습니다. UR 직원이 다음 영업일에 귀하의 메시지에 답변을 드릴 것입니다. 귀하 또는 담당 의사가 다음 주소로 서면으로 서비스 승인 요청을 제출할 수도 있습니다: MetroPlus Health Plan 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY Attention: Prior Authorization 현재 이러한 서비스 중 하나를 받고 있지만 계속 또는 추가로 치료가 필요한 경우 사전 승인을 받아야 합니다. 여기에는 병원에 입원해 있는 동안 또는 퇴원 후 재택 치료 요청도 포함됩니다. 이를 동시 검토라고 합니다. 서비스 승인 요청을 받은 후 어떻게 처리됩니까? 38

39 저희 플랜에는 귀하에게 약속한 서비스를 확실히 받을 수 있도록 지원하는 검토 팀이 있습니다. 의사와 간호사는 검토 팀에 속해 있습니다. 이들의 업무는 귀하가 요청한 치료 또는 서비스가 의학적으로 필요하고 귀하에게 적합한지 확인하는 것입니다. 이들은 귀하의 치료 플랜이 의학적으로 허용되는 기준에 부합하는지 검토하는 방식으로 이러한 업무를 수행합니다. 서비스 승인 요청을 거부하거나 요청보다 적은 분량을 승인하는 모든 결정을 조치라고 합니다. 이러한 결정은 자격을 갖춘 의료 전문가에 의해 이루어집니다. 저희가 요청한 서비스가 의학적으로 필요하지 않다고 결정하는 경우, 의사이거나 일반적으로 귀하가 요청한 치료를 제공하는 의료 전문가인 임상 피어 검토자가 결정을 내릴 수 있습니다. 귀하는 의학적 필요성과 관련된 조치에 대한 결정을 내리는 데 사용되는 임상 검토 기준이라는 특정 의료 표준을 요청할 수 있습니다. 귀하의 요청을 받은 후 저희는 일반 또는 신속 절차 중 하나를 통해 귀하의 요청을 검토할 것입니다. 지연될 경우 귀하의 건강에 심각한 해를 입힐 것 같다고 판단하면 귀하 또는 담당 의사는 신속 검토를 요청할 수 있습니다. 신속 검토 요청이 거부되면 귀하에게 알려주고 귀하의 사례는 일반 검토 절차에 따라 처리됩니다. 귀하가 병원에 입원하거나 퇴원하고 저희가 재택 치료 요청을 받은 경우, 저희는 해당 요청을 신속 검토로 처리합니다. 모든 경우에 귀하의 건강 상태에 따라 아래 언급된 시간보다 늦지 않도록 최대한 신속하게 귀하의 요청을 검토할 것입니다. 귀하의 요청이 승인되거나 거부된 경우 전화와 서면으로 귀하와 담당 서비스 제공자에게 알려드립니다. 결정에 대한 이유도 알려드립니다. 귀하가 저희의 결정에 동의하지 않는 경우 가질 수 있는 이의 제기 또는 공청회 옵션에 대해 설명할 것입니다. 사전 승인 요청에 대한 시간표: 일반 검토: 저희가 필요한 모든 정보를 갖게 되면 3 영업일 이내에 결정을 내리지만, 귀하는 저희가 귀하의 요청을 받은 후 14일 이내에 답변을 듣게 됩니다. 추가 정보가 필요하면 14일 이내에 귀하에게 알려드립니다. 신속 검토: 3 영업일 이내에 결정을 내리고 답변을 드립니다. 추가 정보가 필요하면 3 영업일 이내에 귀하에게 알려드립니다. 동시 검토 요청에 대한 시간표 : 39

40 일반 검토: 저희가 필요한 모든 정보를 갖게 되면 1 영업일 이내에 결정을 내리지만, 귀하는 저희가 귀하의 요청을 받은 후 14일 이내에 답변을 듣게 됩니다. 추가 정보가 필요하면 14일 이내에 귀하에게 알려드립니다. 신속 검토: 다음 경우를 제외하고 저희가 필요한 모든 정보를 갖게 되면 1 영업일 이내에 결정을 내립니다: 귀하가 병원에 입원하거나 퇴원하고 금요일이나 휴일 하루 전에 재택 치료를 요청하는 경우, 저희가 필요한 모든 정보를 갖게 되면 72시간 이내에 결정을 내립니다. 귀하가 입원 환자 약물 사용 장애 치료를 받고 있고 퇴원하기 전에 추가 서비스를 요청하면, 저희는 24시간 이내에 결정을 내립니다. 모든 경우에 귀하는 저희가 귀하의 요청을 받은 후 3 영업일 이내에 답변을 듣게 됩니다. 추가 정보가 필요하면 3 영업일 이내에 귀하에게 알려드립니다. 귀하의 서비스 요청에 대해 일반 또는 신속 결정을 내리기 위해 추가 정보가 필요한 경우, 저희는: 어떤 정보가 필요한지 전화와 서면으로 알려드립니다. 귀하의 요청이 신속 검토인 경우, 바로 전화하고 나중에 서면 통지를 보냅니다. 귀하의 최대 관심사인 지연의 이유를 알려드립니다. 추가 정보를 요청한 날부터 14일 이내에 결정을 내립니다. 귀하, 담당 서비스 제공자 또는 귀하가 신뢰하는 사람이 더 시간을 갖고 결정을 내리도록 저희에게 요청할 수도 있습니다. 이는 플랜이 귀하의 사례를 결정하는 데 도움이 되는 추가 정보를 귀하가 갖고 있을 수도 있기 때문입니다. 전화나 우편으로 요청할 수 있습니다. 전화: 우편: MetroPlus Health Plan 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY Attention: Prior Authorization 40

41 요청을 검토하기 위해 더 많은 시간이 필요하다는 저희의 결정에 동의하지 않으면, 귀하 또는 귀하가 신뢰하는 사람이 플랜에 대해 불만을 제기할 수 있습니다. 귀하 또는 귀하가 신뢰하는 사람이 뉴욕주 보건부( )에 전화하여 검토 시간에 대한 불만을 제기할 수 있습니다. 저희는 검토 시간이 만료되는 날짜까지 귀하에게 통지합니다. 하지만 특정 사유로 귀하가 해당 날짜까지 저희에게서 연락을 받지 못하는 경우, 귀하가 서비스 승인 요청을 거부한 것으로 간주합니다. 이 답변에 만족하지 않는 경우, 귀하는 저희에게 이의를 제기할 권리가 있습니다. 이 핸드북 뒷부분의 이의 제기 섹션을 참조하십시오. 귀하의 치료에 대한 다른 결정 : 때때로 저희는 귀하가 받고 있는 치료가 계속 필요한지 여부를 확인하기 위해 동시 검토를 수행합니다. 또한 귀하가 이미 받은 다른 치료와 서비스를 검토할 수 있습니다. 이를 소급 검토라고 합니다. 저희가 이러한 다른 조치를 취할 경우 귀하에게 알려드립니다. 다른 조치 통지에 대한 시간표: 대부분의 경우, 저희가 이미 승인하고 귀하가 받고 있는 서비스를 줄이거나 일시 중단하거나 종료하기로 결정하면, 저희는 서비스를 변경하기 전 10일 이내에 알려드려야 합니다. 저희는 재택 치료, 개인 간병, CDPAS, 성인 일일 건강 관리 및 영구 요양원 치료와 같은 장기 서비스와 지원에 대해 결정을 내리기 최소한 10일 전에 귀하에게 알려드려야 합니다. 저희가 이전에 제공하던 치료를 확인 중인 경우, 소급 검토를 위해 필요한 정보를 받은 후 30일 이내에 지불에 대한 결정을 내릴 것입니다. 저희가 서비스에 대한 지불을 거부할 경우, 지불이 거부된 날짜에 귀하와 담당 서비스 제공자에게 통지를 보내드립니다. 이러한 통지는 비용이 청구되지 않습니다. 저희가 나중에 서비스 제공자에게 지불을 거부하더라도 귀하는 플랜이나 Medicaid에서 보험이 적용되어 귀하가 받은 치료에 대해 비용을 지불할 필요가 없습니다. 당사의 서비스 제공자가 지불받는 방법 41

42 귀하는 저희가 귀하의 의료 서비스 사용에 영향을 줄 수 의사와의 특별한 금융 계약을 맺고 있는지 문의할 수 있는 권리가 있습니다. 특별히 궁금한 사항이 있으면 고객 서비스( )로 문의하시면 됩니다. 또한 당사의 서비스 제공자 대부분이 다음 중 하나 이상의 방법으로 지불받는다는 사실을 알려드리고 싶습니다. 플랜의 PCP가 병원이나 보건소에서 근무하는 경우 대개 급여를 받습니다. 그들이 진료하는 환자 수는 급여에 영향을 주지 않습니다. 자신의 진료실에서 일하는 플랜의 PCP는 환자의 PCP로서 각 환자에 대해 매월 정해진 수수료를 받을 수 있습니다. 수수료는 환자를 한 번 진료하든 여러 번 진료하든, 또는 전혀 진료하지 않더라도 동일하게 유지됩니다. 이를 균일 할당제라고 합니다. 때로는 서비스 제공자가 환자 명부에 있는 각각에 대해 정해진 수수료를 받지만, 일부(대개 10%)는 인센티브 기금으로 인출될 수 있습니다. 이 기금은 연말에 플랜에서 설정한 추가 급여에 대한 기준을 충족한 PCP에게 보상하는 데 사용됩니다. 서비스 제공자는 서비스별 지불 방식으로 지급받을 수도 있습니다. 이는 그들이 제공하는 각 서비스에 대해 플랜이 동의한 수수료를 받는 것을 의미합니다. 귀하는 플랜 정책을 도울 수 있습니다. 저희는 귀하의 의견을 존중합니다. 귀하는 저희가 회원에게 최고의 서비스를 제공하기 위한 정책을 개발하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 귀하에게 아이디어가 있다면 저희에게 알려주십시오. 당사의 회원 자문위원회의 일원 중 하나와 함께 일하기를 원할 수도 있습니다. 귀하가 도울 수 있는 방법을 알고 싶으면 고객 서비스( )로 문의하십시오. 고객 서비스로부터 받는 정보 다음은 고객 서비스( )로 문의하여 얻을 수 있는 정보입니다. MetroPlus Enhanced의 이사, 임원, 중역, 소유자 및 파트너의 이름, 주소 및 직함 목록. 최신 재무제표/은행잔고 사본, 수입 및 지출 요약. 최신 개별 직접 지불 가입자 연락처. MetroPlus Enhanced에 대한 소비자 불만 사항과 관련된 금융 서비스부의 정보. 당사에서 의료 기록 및 회원 정보의 기밀을 유지하는 방법. 저희 플랜이 회원의 치료 품질을 확인하는 방법을 서면으로 알려드립니다. 42

43 당사의 의료 서비스 제공자와 함께 일하는 병원을 알려드립니다. 저희에게 서면으로 요청하면 MetroPlus Enhanced에서 보험이 적용되는 질환이나 질병을 검토하는 데 사용하는 지침을 알려드립니다. 저희에게 서면으로 요청하면 의료 서비스 제공자가 MetroPlus Enhanced의 일원이 되기 위해 필요한 자격과 신청 방법을 알려드립니다. 귀하가 요청할 경우 저희는 다음 사항을 알려드립니다. 1) 당사의 계약 또는 하청에 위탁 서비스의 사용에 영향을 미치는 의사 인센티브 제도가 포함되는지 여부; 만약 그렇다면, 2) 저희가 사용하는 약정 유형; 3) 의사와 의사 그룹에 대해 스톱로스가 제공되는지 여부. 당사의 조직 및 운영 방식에 대한 정보. 최신 정보 유지 귀하의 생활에서 다음 사항이 변경된 경우 고객 서비스( )로 연락하십시오: 이름, 주소 또는 전화 번호가 변경된 경우 Medicaid 자격이 변경된 경우 임신한 경우 출산한 경우 보험 변경 새 사례 관리 프로그램에 가입하거나 다른 지역사회 기반 조직에서 사례 관리를 받는 경우 더 이상 Medicaid를 받지 않는 경우, 뉴욕주 보건국에서 확인하십시오. 다른 프로그램에 가입할 수도 있습니다. 탈퇴 및 전환 1. 플랜을 떠나려는 경우 90일간의 유예 기간을 가질 수 있습니다. 그 동안 언제든지 MetroPlus Enhanced를 떠나 다른 의료 플랜에 가입할 수 있습니다. 하지만 최초 90일 이내에 떠나지 않으면, 합당한 이유(합당한 사유)가 없는 경우 MetroPlus Enhanced에 9개월 더 머물러야 합니다. 합당한 사유의 예: 43

44 당사의 플랜이 뉴욕주 요구사항을 충족하지 않고 이로 인해 회원이 손해를 입은 경우. 당사의 서비스 지역에서 이사하는 경우. 귀하, 플랜 및 뉴욕주 보건국 모두 탈퇴가 귀하에게 최선이라는 데 동의한 경우. 귀하가 관리 의료에서 면제되거나 제외된 경우. 귀하가 해당 지역의 다른 의료 플랜에서 받을 수 있는 Medicaid 관리 의료 서비스를 저희가 제공하지 않는 경우. 저희가 보험을 적용하지 않기로 결정한 혜택과 관련된 서비스가 필요하고 해당 서비스를 별도로 받으면 귀하의 건강이 위험에 처할 수 있는 경우. 주와의 계약에서 요구하는 바에 따라 귀하에게 서비스를 제공하지 못하는 경우. 플랜을 변경하려면: 뉴욕주 보건국의 관리 의료 담당자에게 문의하십시오. 브롱스, 킹스, 뉴욕 또는 퀸스 카운티에 살고 있는 경우, New York Medicaid Choice( )로 문의하십시오. New York Medicaid Choice 상담원이 귀하의 의료 플랜 변경을 도와줄 수 있습니다. 전화로 탈퇴하거나 다른 프로그램에 가입할 수도 있습니다. 관리 의료를 유지해야 하는 경우 다른 의료 플랜을 선택해야 합니다. 귀하의 요청이 접수된 시간에 따라 처리에 2주-6주가 걸릴 수 있습니다. 특정 날짜에 변경된다는 통지를 받게 됩니다. MetroPlus Enhanced는 그 때까지 귀하에게 필요한 의료 서비스를 제공합니다. 정식 절차에 걸리는 시간이 귀하의 건강을 악화시킬 수 있다고 생각하면 더 신속한 조치를 요청할 수 있습니다. 귀하가 가입에 동의하지 않았기 때문에 불만을 제기한 경우에도 더 빠른 조치를 요청할 수 있습니다. 뉴욕주 보건국이나 New York Medicaid Choice에 전화하시면 됩니다. 2. 귀하는 Medicaid Managed Care 및 Health and Recovery 플랜의 자격을 상실할 수 있습니다. 다음과 같은 경우 귀하는 MetroPlus Enhanced를 떠나야 할 수도 있습니다: 44

45 카운티 또는 서비스 지역에서 이사한 경우 다른 관리 의료 플랜으로 변경한 경우 업무를 통해 HMO 또는 다른 보험 플랜에 가입한 경우 투옥된 경우 기타 이유로 자격을 상실한 경우 귀하가 MetroPlus Enhanced를 떠나야 하거나 Medicaid 자격을 상실하게 되는 경우, 집에서 받는 치료를 포함하여 모든 서비스가 중단될 수 있습니다. 이러한 상황이 발생하면 바로 New York Medicaid Choice ( )로 전화하십시오. 3. 저희는 귀하에게 MetroPlus Enhanced를 떠나도록 요청할 수 있습니다. 다음과 같은 경우에도 MetroPlus Enhanced 회원 자격을 잃게 됩니다: 치료와 관련하여 담당 PCP와 함께 일하기를 거부한 경우 약속을 지키지 않은 경우 비응급 치료를 위해 응급실을 찾은 경우 MetroPlus Enhanced의 규칙을 따르지 않은 경우 정직하게 양식을 작성하지 않거나 진실된 정보를 제공하지 않은 경우(사기 범행) 저희가 문제를 해결하기 위해 노력한 후에도 귀하와 다른 회원을 위해 최선을 다하기 어렵게 만드는 행동을 하는 경우 플랜 회원, 서비스 제공자 또는 직원에게 피해를 입힌 경우에도 MetroPlus Enhanced 회원 자격을 상실할 수 있습니다. 4. Medicaid 보험적용을 잃은 경우: HIV 비보험 치료 프로그램의 도움을 받을 있습니다. 귀하가 HIV 양성이고 Medicaid 커버리지를 잃은 경우, 뉴욕주 보건부의 HIV 비보험 치료 프로그램(일명 ADAP)을 이용할 수 있습니다. 이 프로그램은 HIV 관리 및 치료를 위한 제한된 커버리지를 제공합니다. 사설 의료 보험에 가입한 경우, 보험료 지불과 관련하여 도움을 받을 수 있습니다. 자세한 내용은 AIDS (2437)로 문의하십시오. 5. 귀하가 무슨 이유로 탈퇴하든, 저희는 귀하가 필요한 서비스를 받을 수 있도록 퇴원 계획을 준비합니다. 45

46 이의 제기 서비스를 받기 전 또는 계속 서비스를 받기 위해 승인을 받아야 하는 일부 치료와 서비스가 있습니다. 이를 사전 승인이라고 합니다. 치료 또는 서비스의 승인을 요청하는 것을 서비스 승인 요청이라고 합니다. 이 절차는 이 핸드북 앞부분에 설명되어 있습니다. 서비스 승인 요청을 거부하거나 요청보다 적은 분량을 승인하는 모든 결정을 조치라고 합니다. 귀하의 치료에 대한 저희의 결정에 만족하지 않을 경우, 귀하가 취할 수 있는 단계가 있습니다. 담당 서비스 제공자가 재고를 요청할 수 있습니다: 저희가 귀하의 서비스 승인 요청이 의학적으로 필요하지 않았거나 실험 또는 임상 시험이었다고 결정을 내리고 귀하의 담당 의사에게 이에 대해 알리지 않은 경우, 담당 의사는 플랜의 원장과 대화를 요청할 수 있습니다. 원장은 1 영업일 이내에 담당 의사에게 알려줘야 합니다. 귀하는 이의를 제기할 수 있습니다: 귀하의 서비스 승인 요청에 대해 저희가 취한 조치나 내린 결정에 만족하지 않을 경우, 저희에게 답변을 들은 후 최소한 90일 이내에 이의를 제기할 수 있습니다. 본인이 직접 이의를 제기하거나 귀하가 신뢰하는 사람에게 대신 이의를 제기하도록 요청할 수 있습니다. 이의 제기와 관련하여 도움이 필요한 경우 고객 서비스( )로 문의할 수 있습니다. 귀하가 이의를 제기할 경우 저희는 귀하를 차별하거나 부당하게 대하지 않습니다. 이의 제기는 전화나 서면으로 진행할 수 있습니다. 전화로 이의를 제기할 경우 서면으로 후속 절차를 밟아야 합니다. 서면으로 이의 제기: 46

47 MetroPlus Health Plan Appeals Coordinator 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 전화로 이의 제기: 다음과 같은 경우 귀하의 이의 제기는 신속 절차를 통해 검토됩니다: 귀하나 담당 의사가 신속 절차를 통해 귀하의 이의 제기를 검토하도록 요청하는 경우. 담당 의사가 지연되면 귀하의 건강에 얼마나 해를 입힐 수 있는지 설명해야 합니다. 신속 처리 요청이 거부되면 귀하에게 알려주고 귀하의 이의 제기는 일반 절차에 따라 처리됩니다. 귀하가 현재 받고 있는 치료를 계속 받거나 받고 있는 서비스를 연장할 필요가 있다고 요청했지만 귀하의 요청이 거부된 경우 귀하가 병원에 입원한 이후 재택 치료를 요청했지만 귀하의 요청이 거부된 경우 귀하가 퇴원하기 최소한 24시간 전에 추가 입원 환자 약물 사용 장애 치료를 요청했지만 귀하의 요청이 거부된 경우 신속 이의 제기는 전화로 진행할 수 있고 후속 서면 절차가 필요하지 않습니다. 이의 제기를 접수한 후 어떻게 처리됩니까? 15일 이내에 저희는 귀하의 이의 제기 진행 상황을 알려주는 서신을 보냅니다. 임상 문제에 대한 이의 제기는 최초 결정에 참여하지 않은 자격을 갖춘 의료 전문가, 한 명 이상의 임상 피어 검토자가 결정할 것입니다. 비임상 결정은 최초 결정에 참여한 사람들보다 높은 레벨에서 일하는 사람들이 처리합니다. 47

48 이의를 제기하기 전이나 제기하는 동안, 귀하나 귀하의 지명인은 귀하의 사례에 대해 결정을 내리는 데 사용되는 의료 기록과 기타 문서 및 기록물을 포함하여 귀하의 사례 파일을 볼 수 있습니다. 인편이나 서면으로 결정을 내리는 데 사용되는 정보를 제공할 수도 있습니다. 어떤 정보를 제공해야 하는지 잘 모를 경우 MetroPlus Enhanced( )에 문의하십시오. 해당되는 경우 저희의 결정 이유와 임상 근거를 제공받게 됩니다. 여전히 만족하지 않을 경우, 귀하가 갖고 있는 추가 이의 제기 권리에 대해 설명을 드립니다. 귀하 또는 귀하가 신뢰하는 사람이 뉴욕주 보건부( )에 전화하여 불만을 제기할 수 있습니다. 이의 제기에 대한 시간표: 일반 이의 제기: 저희가 필요한 모든 정보를 갖게 되면 귀하의 이의 제기로부터 30일 이내에 결정된 사항을 알려드립니다. 결정을 내리면 2 영업일 이내에 서면으로 결정 통지를 보내드립니다. 신속 이의 제기: 저희가 필요한 모든 정보를 갖게 되면 귀하의 이의 제기로부터 2 영업일 이내에 신속 이의 제기 결정을 내립니다. o 추가 정보가 필요하면 귀하의 이의 제기를 접수한 후 3 영업일 이내에 귀하에게 알려드립니다. o 귀하가 퇴원하기 최소한 24시간 전에 추가 입원 환자 약물 사용 장애 치료를 요청했지만 귀하의 요청이 거부된 경우, 24시간 이내에 귀하의 이의 제기에 대해 결정을 내립니다. o 전화로 결정 사항을 알려주고 나중에 서면 통지를 보내드립니다. 귀하의 이의 제기에 대해 일반 또는 신속 결정을 내리기 위해 추가 정보가 필요한 경우, 저희는: 48

49 어떤 정보가 필요한지 전화와 서면으로 알려드립니다. 귀하의 요청이 신속 검토인 경우, 바로 전화하고 나중에 서면 통지를 보냅니다. 귀하의 최대 관심사인 지연의 이유를 알려드립니다. 추가 정보를 요청한 날부터 14일 이내에 결정을 내립니다. 귀하, 담당 서비스 제공자 또는 귀하가 신뢰하는 사람이 더 시간을 갖고 결정을 내리도록 저희에게 요청할 수도 있습니다. 이는 플랜이 귀하의 사례를 결정하는 데 도움이 되는 추가 정보를 귀하가 갖고 있을 수도 있기 때문입니다. 전화( )나 서면으로 요청할 수 있습니다. 귀하의 이의 제기를 검토하기 위해 더 많은 시간이 필요하다는 저희의 결정에 동의하지 않으면, 귀하 또는 귀하가 신뢰하는 사람이 플랜에 대해 불만을 제기할 수 있습니다. 귀하 또는 귀하가 신뢰하는 사람이 뉴욕주 보건부( )에 전화하여 검토 시간에 대한 불만을 제기할 수 있습니다. 귀하의 최초 거부가 저희가 다음과 같이 말했기 때문인 경우: 서비스가 의학적으로 필요하지 않음 서비스가 실험 또는 임상 시험이었음 네트워크 외부 서비스가 당사의 네트워크에서 제공되는 서비스와 다르지 않음 네트워크 외부 서비스를 귀하의 요구사항을 충족하는 교육과 경험이 있는 플랜 서비스 제공자로부터 이용할 수 있음 최초 거부와 상반되는 귀하의 이의 제기에 대한 결정을 적시에 알려주지 않음 이는 귀하의 서비스 승인 요청이 승인될 것임을 의미합니다. 49

50 치료에 대한 결정 이의 제기 동안 계속 지원: 일부 경우에 이의 제기에 대한 결정을 기다리는 동안 계속 서비스를 받을 수 있습니다. 다음과 같은 경우 공청회를 요청하면 종료 또는 축소될 예정인 서비스를 계속 받을 수 있습니다: 귀하의 요청이 거부되거나 치료가 변경된다는 통보를 받은 후 10일 이내 서비스 변경이 발생할 예정인 날짜까지 귀하의 공청회가 또 다른 거부로 이어지면, 지금까지 받은 혜택에 대한 비용을 지불해야 할 수도 있습니다. 공청회 청문관으로부터 받게 되는 결정은 최종 결정입니다. 외부 이의 제기 플랜이 다음과 같은 이유로 귀하와 담당 의사가 요청한 의료 서비스에 대해 보험적용을 거부하기로 결정한 경우: 서비스가 의학적으로 필요하지 않음 서비스가 실험 또는 임상 시험이었음 네트워크 외부 서비스가 당사의 네트워크에서 제공되는 서비스와 다르지 않음 네트워크 외부 서비스를 귀하의 요구사항을 충족하는 교육과 경험이 있는 플랜 서비스 제공자로부터 이용할 수 있음. 귀하는 뉴욕주에 독자적인 외부 이의 제기를 요청할 수 있습니다. 이는 의료 플랜 또는 주에서 근무하지 않는 검토자가 결정하기 때문에 외부 이의 제기라고 합니다. 이러한 검토자는 뉴욕주에서 승인한 자격을 갖춘 사람들입니다. 해당 서비스가 플랜의 혜택 패키지에 있거나 희귀 질환에 대한 실험 치료, 임상 시험 또는 치료여야 합니다. 귀하는 외부 이의 제기에 대해 비용을 지불할 필요가 없습니다. 외부 이의 제기를 요청하기 전에: 귀하는 플랜에 이의를 제기하고 플랜의 최종 반론을 들어야 합니다. 귀하가 서비스를 받지 못하고 플랜에 신속 이의 제기를 요청하는 경우, 신속 외부 이의 제기를 동시에 요청할 수 있습니다. 담당 의사가 신속 이의 제기가 필요하다고 말해야 합니다. 50

51 귀하와 플랜은 플랜의 이의 제기 절차를 생략하고 바로 외부 이의 제기로 가는 데 동의할 수 있습니다. 귀하는 플랜이 귀하의 이의 제기를 처리할 때 규칙을 제대로 따르지 않았음을 입증할 수 있습니다. 귀하는 플랜의 최종 반론을 들은 후 외부 이의 제기를 요청하기까지 4개월의 시간이 있습니다. 귀하와 플랜이 플랜의 이의 제기 절차를 생략하기로 동의한 경우, 귀하는 해당 동의가 이루어진 후 4개월 이내에 외부 이의 제기를 요청해야 합니다. 신속 이의 제기를 신청했는데 플랜의 결정에 만족하지 않는 경우, 플랜에 일반 이의 제기를 신청하거나 외부 이의 제기를 요청할 수 있습니다. 플랜에 일반 이의 제기를 신청했는데 플랜이 해당 결정을 지지하는 경우, 귀하는 새 최종 반론을 듣고 외부 이의 제기를 요청할 기회를 갖게 됩니다. 원할 경우 귀하의 의료 플랜에 대한 추가 이의 제기를 이용할 수 있습니다. 하지만 외부 이의 제기를 하려는 경우, 플랜이 최종 반론을 통지한 후 또는 귀하와 플랜이 이의 제기 절차를 생략하기로 합의한 날로부터 4개월 이내에 뉴욕주 금융 서비스부에 신청서를 제출해야 합니다. 외부 이의 제기 신청서를 적기에 제출하지 않으면 외부 이의 제기 권리를 잃게 됩니다. 외부 이의 제기를 요청하려면 신청서를 작성하여 금융 서비스부로 보내십시오. 이의 제기와 관련하여 도움이 필요한 경우 고객 서비스( )로 문의할 수 있습니다. 귀하와 담당 의사는 귀하의 의학적 문제에 대한 정보를 제공해야 합니다. 외부 이의 제기 신청서는 어떤 정보가 필요할지 알려줍니다. 다음은 신청서를 얻는 몇 가지 방법입니다: 금융 서비스부( )에 전화합니다. 금융 서비스부의 웹사이트 방문합니다. 의료 플랜( )에 연락합니다. 귀하의 외부 이의 제기는 30일 이내에 결정됩니다. 외부 이의 제기 검토자가 추가 정보를 요청할 경우 시간이 더 걸릴 수도 있습니다(최대 5 영업일). 귀하와 플랜은 결정이 내려진 후 2일 이내에 최종 결정을 듣게 됩니다. 51

52 다음과 같은 경우 더 빠른 결정을 받을 수 있습니다: 담당 의사가 지연될 경우 귀하의 건강에 심각한 해를 입힐 것이라고 말하는 경우 귀하가 응급실 방문 후 입원했는데 플랜에서 병원 치료를 거부하는 경우 이를 신속 외부 이의 제기라고 합니다. 외부 이의 제기 검토자는 72시간 이내에 신속 이의 제기를 결정합니다. 다음과 같은 경우 귀하가 퇴원하기 최소한 24시간 전에 입원 환자 약물 사용 장애 치료를 요청하면 플랜은 귀하의 입원비를 계속 지불합니다: 귀하가 24시간 이내에 신속 내부 이의 제기를 요청하면서 동시에 신속 외부 이의 제기를 요청한 경우 플랜은 귀하의 이의 제기에 대한 결정이 날 때까지 귀하의 입원비를 계속 지불합니다. 플랜은 24시간 이내에 귀하의 신속 내부 이의 제기에 대해 결정을 내립니다. 신속 외부 이의 제기는 72시간 이내에 결정됩니다. 검토자가 전화나 팩스로 즉시 귀하와 플랜에 결정 사실을 알려줍니다. 나중에 귀하에게 결정을 알려주는 서신을 보냅니다. 플랜이 의료 서비스에 대해 보험적용을 거부하거나 줄이거나 종료하기로 결정하면 귀하는 공청회를 요청할 수도 있습니다. 귀하는 공청회를 요청하고 외부 이의 제기를 요청할 수 있습니다. 공청회와 외부 이의 제기를 요청하는 경우, 공청회 청문관의 결정은 법원의 결정과 같은 효력을 지닙니다. 공청회 일부 경우에 뉴욕주로부터 공청회를 요청할 수 있습니다. MetroPlus Enhanced에 머무르거나 떠나라는 뉴욕주 보건국 또는 보건부의 결정에 만족하지 않는 경우. 받고 있던 치료에 대해 내린 결정에 만족하지 않는 경우. 결정이 Medicaid 혜택을 제한하거나 플랜이 충분한 시간을 갖고 결정을 내리지 않았다고 여겨질 경우. 원하는 치료를 거부한 플랜의 결정에 만족하지 않는 경우. 결정이 귀하의 Medicaid 혜택을 제한한다고 여겨질 경우. 귀하가 받았던 치료에 대한 플랜의 결정에 만족하지 않는 경우. 결정이 귀하의 Medicaid 혜택을 제한한다고 여겨질 경우. 52

53 행동 건강 가정 및 지역사회 기반 서비스(BHHCBS)의 검사, 평가 또는 재평가에 만족하지 않는 경우. 귀하가 원했던 서비스를 지시하지 않은 담당 의사의 결정에 만족하지 않는 경우. 담당 의사의 결정이 귀하의 Medicaid 혜택을 중단하거나 제한한다고 여겨질 경우. 귀하는 MetroPlus Enhanced에 불만을 제기해야 합니다. MetroPlus Enhanced가 담당 의사의 말에 동의하면 귀하는 주 공청회를 요청할 수 있습니다. 공청회 청문관으로부터 받게 되는 결정은 최종 결정입니다. 귀하가 지금 받고 있는 서비스가 줄어들거나 중단되거나 제한되는 경우, 귀하의 사례에 대한 결정을 기다리는 동안 담당 의사가 지시한 서비스를 계속 받을 수 있도록 요청할 수 있습니다. 귀하의 치료가 변경된다는 통지를 받은 날로부터 10일 이내에 또는 조치가 적용되는 시간 전까지 공청회를 요청해야 합니다. 하지만 서비스를 계속 받겠다고 요청했는데 공청회에서 이에 반하는 결정을 내리는 경우, 귀하는 결정을 기다리는 동안 받은 서비스에 대한 비용을 지불해야 할 수도 있습니다. 다음 중 한 가지 방법으로 공청회를 요청할 수 있습니다: 1. 무료 전화 팩스 인터넷 3. 우편: Fair Hearings, NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Manage Care Unit P.O. Box Albany, New York 귀하가 MetroPlus Enhanced가 내린 결정에 대해 공청회를 요청하면, 저희는 귀하에게 증거 패킷 사본을 보내야 합니다. 이는 저희가 귀하의 치료에 대해 결정을 내리기 위해 사용한 정보입니다. 플랜은 조치에 대해 설명하기 위해 청문관에게 이 정보를 제공합니다. 귀하에게 우편물을 보낼 시간이 없는 경우, 저희는 귀하를 위해 공청회에 증거 패킷의 사본을 제공할 것입니다. 귀하가 청문회 전주까지 증거 패킷을 받지 못한 경우, 로 전화하여 요청할 수 있습니다. 53

54 언제든지 뉴욕주 보건부( )에 전화로 불만 사항을 접수할 수 있다는 사실을 기억하십시오. 일부 경우에 공청회를 기다리는 동안 동일한 방식으로 계속 서비스를 받을 수 있습니다. 궁금한 사항이 있으면 고객 서비스( )로 문의하십시오. 불만 처리 절차 불만 제기: 저희 의료 플랜이 귀하에게 유용한 서비스를 제공하기를 희망합니다. 귀하에게 문제가 있는 경우 담당 PCP와 상담하거나 전화나 서면으로 고객 서비스에 문의하십시오. 대부분의 문제는 즉석에서 해결할 수 있습니다. 치료 또는 서비스와 관련하여 문제나 분쟁이 있는 경우, 플랜이 불만을 제기할 수 있습니다. 전화로 즉시 해결할 수 없는 문제나 우편으로 보낸 불만은 아래 설명된 당사의 불만 처리 절차에 따라 처리됩니다. 신뢰하는 사람(법률 대리인, 가족, 친구 등)에게 대신 불만을 제기하도록 요청할 수 있습니다. 청각 또는 시각 장애로 인해 저희의 도움이 필요하거나 번역 서비스가 필요한 경우 저희가 도와드릴 수 있습니다. 저희는 불만 제기에 대해 귀하를 힘들게 만드는 어떠한 조치도 취하지 않습니다. 또한 뉴욕주 보건부( )나 다음 주소로 불만 사항을 접수할 권리도 있습니다: NYS Department of Health, Division of Health Plan Contracting & Oversight, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, ESP Corning Tower Room 2019, Albany, NY 또한 언제든지 뉴욕주 보건국에 불만 사항을 접수할 수 있습니다. 청구 관련 불만 사항이 있는 경우 뉴욕주 금융 서비스부( )에 문의할 수 있습니다. 당사의 플랜에 대한 불만을 제기하는 방법: 전화로 불만을 제기하려면 고객 서비스로 문의하십시오( , 월요일-토요일 오전 8시-오후 8). 퇴근 후에 문의하려면 메시지를 남기십시오. 다음 영업일에 답변을 드립니다. 결정을 내리기 위해 추가 정보가 필요하면 귀하에게 알려드립니다. 다음 주소로 서면으로 귀하의 불만 사항을 접수할 수 있습니다: MetroPlus Health Plan 160 water Street, 3 rd floor 54

55 New York, NY Attention: Complaints Unit 또는 고객 서비스( )로 전화하십시오. 이후 처리 절차: 전화나 서면으로 불만 사항을 받은 후에 즉시 문제를 해결하지 못하면 15 영업일 이내에 서신을 보내드립니다. 서신에서 다음 내용을 알려드립니다: 귀하의 불만 사항을 담당하는 사람 담당자에게 연락하는 방법 추가 정보가 필요한지 여부 자격을 갖춘 한 명 이상의 사람들이 귀하의 불만 사항을 검토합니다. 귀하의 불만 사항이 임상 문제인 경우, 한 명 이상의 의료 전문가가 귀하의 사례를 검토할 것입니다. 귀하의 불만 사항을 검토한 후: 저희가 귀하의 불만 사항에 답변하는 데 필요한 모든 정보를 갖게 되면 45일 이내에 결정된 사항을 알려드립니다. 하지만 귀하는 저희가 귀하의 불만 사항을 접수한 후 60일 이내에 답변을 받게 됩니다. 저희는 결정의 이유를 서면으로 알려드립니다. 지연으로 인해 귀하의 건강이 위험해질 우려가 있는 경우, 저희가 귀하의 불만 사항에 답변하는 데 필요한 모든 정보를 갖게 되면 24시간 이내에 결정된 사항을 전화로 알려드립니다. 하지만 귀하는 저희가 귀하의 불만 사항을 접수한 후 7일 이내에 답변을 받게 됩니다. 저희는 전화로 결정 사항을 알려드리거나 연락을 시도할 것입니다. 귀하는 통신 이후 3 영업일 이내에 관련 서신을 받게 될 것입니다. 귀하가 저희의 결정에 만족하지 않으면 필요한 양식을 포함하여 이의를 제기하는 방법을 알려릴 것입니다. 저희가 충분한 정보가 없어서 귀하의 불만 사항에 대해 결정을 내리지 못하면, 서신으로 알려드릴 것입니다. 55

56 불만 제기: 귀하의 불만 사항에 대해 저희가 내린 결정에 동의하지 않으면 귀하 또는 귀하가 신뢰하는 사람이 플랜에 대해 불만을 제기할 수 있습니다. 불만을 제기하는 방법: 저희가 내린 결정에 만족하지 않을 경우, 저희에게 답변을 들은 후 최소한 60 영업일 이내에 이의를 제기할 수 있습니다. 본인이 직접 이의를 제기하거나 귀하가 신뢰하는 사람에게 대신 이의를 제기하도록 요청할 수 있습니다. 이의 제기는 서면으로 해야 합니다. 전화로 이의를 제기할 경우 서면으로 후속 절차를 밟아야 합니다. 저희의 결정에 동의하는 경우, 양식에 서명하고 저희에게 반환해야 합니다. 귀하는 저희에게 양식을 반송하기 전에 필요한 모든 변경 작업을 수행할 수 있습니다. 불만 제기를 접수한 후 어떻게 처리됩니까? 전화나 서면으로 불만 제기를 받은 후에 15 영업일 이내에 서신을 보내드립니다. 서신에서 다음 내용을 알려드립니다: 귀하의 불만 제기를 담당하는 사람 담당자에게 연락하는 방법 추가 정보가 필요한지 여부 귀하의 불만 사항에 대해 최초 결정을 내린 사람들보다 높은 레벨의 자격을 갖춘 한 명 이상의 사람들이 귀하의 불만 제기를 검토합니다. 귀하의 불만 제기가 임상 문제와 관련된 경우, 귀하의 불만 사항에 대해 최초 결정을 내리는 데 개입하지 않은 한 명 이상의 의료 전문가가 최소한 한 명 이상의 임상 피어 검토자와 함께 귀하의 사례를 검토할 것입니다. 필요한 모든 정보를 받은 후에 30 영업일 이내에 결정 사항을 알려드립니다. 지연이 귀하의 건강에 위험할 경우 이의 제기를 결정하는 데 필요한 모든 정보를 받은 후에 2 영업일 이내에 결정 사항을 알려드립니다. 56

57 해당되는 경우 저희는 귀하에게 결정 이유와 임상 근거를 제공합니다. 여전히 만족하지 않는 경우, 귀하 또는 귀하가 신뢰하는 사람이 언제든지 귀하를 대신하여 뉴욕주 보건부( )에 불만을 제기할 수 있습니다. 회원의 권리와 책임 귀하의 권리 귀하는 MetroPlus Enhanced의 회원으로서 다음과 같은 권리를 가집니다: 건강 상태, 성별, 인종, 피부색, 종교, 국적, 나이, 결혼 여부 또는 성적 취향에 관계없이 치료를 받을 수 있습니다. MetroPlus Enhanced로부터 필요한 서비스를 받는 장소, 시간 및 방법을 들을 수 있습니다. 담당 PCP로부터 무엇이 잘못되었는지, 귀하를 위해 무엇을 할 수 있는지, 어떤 결과가 나올지 귀하가 이해하는 언어로 들을 수 있습니다. 귀하의 치료에 대한 다른 의사의 견해를 들을 수 있습니다. 플랜이 귀하의 치료에 대해 충분히 설명한 후에 치료 또는 플랜에 대해 승인할 할 수 있습니다. 치료를 거부하고 그럴 경우 어떤 위험에 처할 수 있는지 들을 수 있습니다. Health Home 가입을 거부하고 Health Home 캐어 매니저를 배정받지 않고 물리 및 행동 건강 치료를 받는 방법에 대해 들을 수 있습니다. 귀하의 의료 기록 사본을 받고, PCP와 그에 대해 상의하고, 필요한 경우 의료 기록을 개정 또는 수정하도록 요청할 수 있습니다. 귀하의 의료 기록은 개인과 법률, 계약 또는 귀하의 승인에 의해 필요한 경우를 제외하고 기밀이 유지되고 누구와도 공유하지 않습니다. 공정한 대접을 받지 못했다고 판단되면 언제든지 MetroPlus Enhanced 불만 제기 시스템을 통해 불만을 해결하거나, 뉴욕주 보건부 또는 뉴욕주 보건국에 불만을 제기할 수 있습니다. 주 공청회 시스템을 사용할 수 있습니다. 귀하의 치료에 대해 직접 말할 수 없는 경우 대신 말해줄 수 있는 사람(친척, 친구, 변호사 등)을 지명할 수 있습니다. 57