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1 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 2017 주요보장내용 H6988_001_EOC1127_KO Accepted Heart. Health. Home.

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3 언어지원서비스알림 알림 : 영어이외의언어를사용하는경우무료로언어지원서비스를받을수있습니다 로전화주시기바랍니다. (TTY: ) KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: ). )رقم هاتف الصم ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم.( والبكم: লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য ভ ষ সহ য পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন ১ (TTY: ১ ) 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : ). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: ). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). 안내 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). i

4 ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ) خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کريں (TTY: ) אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט 9330 (TTY: ) ii

5 저희가도와드리겠습니다. Centers Plan for Healthy Living 은다문화적인기업입니다. 본사의보건프로그램은모든적격개인을환영합니다. 메디케어 (medicare) 파트 A 및 B 자격이있는사람은모두신청할수있습니다. 차별은위법입니다 Centers Plan for Healthy Living 은연방민권법을준수하며인종, 피부색, 국적, 연령, 장애또는성별에따라차별하지않습니다. Centers Plan for Healthy Living 은인종, 피부색, 국적, 연령, 장애또는성별때문에사람들을배제하거나다르게대우하지않습니다. Centers Plan for Healthy Living 은다음을제공합니다. 장애가있는사람들이효과적으로소통할수있는다음과같은무료도움및서비스 : 공인수화통역사. 다양한형식으로작성된정보 ( 큰활자, 오디오, 접근가능한전자형식, 기타형식 ) 기본언어가영어가아닌사람들에게다음과같은무료언어서비스 : 공인통역사다양한언어로작성된정보 이러한서비스가필요하신분은가입자서비스 ( ) 로문의하십시오. (TTY 사용자는 또는 711 로문의하십시오.) Centers Plan for Healthy Living 이이러한서비스를제공하지않거나인종, 피부색, 국적, 연령, 장애또는성별에따라다른방식으로차별한다고판단되면당사의불만및이의제기부서에불만을제기할수있습니다 : 우편 : Centers Plan for Healthy Living Attn: G&A Department 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY 전화 : (TTY 사용자는 으로전화하십시오.) 팩스 : 이메일 : GandA@centersplan.com iii

6 인편이나우편, 팩스또는이메일로불만을제기할수있습니다. 불만을제기하는데도움이필요한경우, 가입자서비스의도움을받을수있습니다 ( 오전 8 시 - 오후 8 시연중무휴 ). 민권담당실불만제기포털 을통해미국보건복지부민권담당실에온라인으로, 또는아래주소나전화번호로우편이나전화를통해민권불만을제기할수도있습니다 : 미국보건복지부 (U.S. Department of Health and Human Services) 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) 불만제기양식은 에서구할수있습니다. iv

7 2017 년 1 월 1 일 - 12 월 31 일 주요보장내용 : Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의회원에게주어지는메디케어 (Medicare) 의료혜택과서비스, 그리고처방된약제보장안내. 이안내서는 2017 년 1 월 1 일부터 12 월 31 일까지의메디케어 (Medicare) 의료혜택과처방된약제에대한보험보장범위내용을설명합니다. 의료혜택에대한서비스와필수처방된약제들에대한보상방법을설명합니다. 이문서는중요한법적문서입니다. 안전한장소에보관해주십시오. 본 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 플랜은 Centers Plan for Healthy Living 에의해제공됩니다. ( 이주요보장내용에서 본사 또는 본사의 라는말은 Centers Plan for Health Living 을의미합니다. 또한 플랜 또는 본사플랜 이라는말은 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 를의미합니다. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 는 Medicare 계약에따른 HMO 플랜입니다. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에대한등록은계약갱신시달라질수있습니다. 무료로이정보의다른언어버전을사용할수있습니다. 추가정보가필요하시면회원서비스센터 로연락바랍니다. (TTY 사용자는 으로전화하십시오 ). 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 회원서비스센터는영어외언어무료통역서비스를실시하고있습니다. ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). El departamento de Servicios al Miembro también tiene servicios de interprete para aquellas personas que no hablan inglés (el número de teléfono está en la sección 8.1 de este libro. También podemos proveerle esta información en Sistema Braille, en letra grande u otros formatos. 혜택, 보험료, 본인부담금, 그리고 / 또는공동부담금 / 공동보험내역은 2018 년 1 월 1 일자로변경될수있습니다. 처방집, 약국네트워크및 / 또는서비스제공자네트워크는언제든지변경될수있습니다. 안내가필요한경우통보를드립니다. H6988_001_EOC1127_KO Accepted CMS ANOC/EOC 양식 OMB 승인 (03/2014 승인 )

8 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 목차 2017 년주요보장내용 목차 이장과페이지번호목록이당신의출발점입니다. 추가정보를위한도움이필요하시면장의첫페이지를참고하시기바랍니다. 각장의시작부분에서자세한주제목록을찾아보실수있습니다. 제 1 장. 회원으로서의첫걸음...4 메디케어 (Medicare) 의료플랜에대한설명과책자사용법에대해설명합니다. 보내드릴자료들에대한설명을비롯해플랜프리미엄, 회원카드와회원정보기록방법에대해설명합니다. 제 2 장. 중요연락전화번호와정보...20 본사플랜 (Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)) 관련부서및메디케어 (Medicare), 주보건보험지원프로그램 (SHIP), 품질향상기구 (Quality Improvement Organization), 사회보장연금 (Social Security), 메디케이드 (Medicaid, 저소득층대상주보건보험프로그램 ), 처방약에대한의료비보조프로그램들과철도퇴직위원회 (Railroad Retirement Board) 등으로의연락방법을안내해드립니다. 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내...41 플랜회원으로서의료혜택을받기위해알아야할주요내용을설명합니다. 주제내에는플랜의네트워크망내의제공자사용법과응급상황시조치방법등이포함되어있습니다. 제 4 장 의료혜택차트 (Medical Benefits Chart)( 보장대상및가입자부담비용 )...57 플랜회원으로써보험혜택에포함되는진료내역과포함되지않는진료내역이자세히설명되어있습니다. 보험혜택을받는진료내역에따른공동부담금액에대해설명합니다. 제 5 장파트 D 처방약플랜적용받기...96 파트 D 처방약을위한혜택에따르는규약들을설명합니다. 보험혜택내역에포함되는약제들을알수있는플랜의보험약재 ( 처방집 ) 목록사용법을설명합니다. 보험혜택내역에포함되지않는약제들을설명합니다. 일부약제들에대한제약내용을설명합니다. 처방된약제를받을수있는장소들을설명합니다. 약물안전과약제처리를위한플랜의프로그램에대해설명합니다.

9 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 목차 제 6 장. 파트 D 처방약에대해가입자가지불하는금액 약제보상범위에대한네가지단계 ( 공제단계, 초기보상단계, 차액보험적용단계, 대형보험적용단계 ) 와각단계에따라어떻게약제에대한부담금에영향을주는지설명이되어있습니다. Part D 약제에대한공동부담네가지단계와각단계에따른부담금에대해설명이되어있습니다. 지연접수에대한위약금에대해설명합니다. 제 7 장. 의료서비스나의약품을구매한금액에대한보험플랜의실비보장금액요청 보상범위내의서비스나약제에대한본사의부담금액청구시기와금액에대해설명합니다. 8 장. 가입자의권리및책임 플랜회원으로서의권리와책임에대해설명합니다. 회원으로서의권리보장이결여되었다느끼신경우따를절차에대해설명합니다. Chapter 9. 문제나불만사항이있을때취할수있는조치. ( 보험적용결정, 이의제기, 불만제기 ) 플랜회원으로써문제가발생하거나문의할내용이있는경우따를절차를차례대로설명합니다. 보상범위내에포함이된다여겨지는진료나처방약에대한문제가있는경우보장합의와탄원접수요청에대해설명합니다. 규약에대한특례신청이나처방약에대한보장제약확장, 또는본인의보장혜택종결이머지않은경우병원이나일부의학서비스에대한보장연장신청에대한내용이포함되어있습니다. 진료품질, 대기시간, 고객서비스등에대한불만접수에대해설명합니다. 제 10 장플랜의멤버십해지 플랜에대한회원탈퇴가능시기와방법에대해설명합니다. 회원강제탈퇴에대한경우를설명합니다. 제 11 장. 법적고지 현재진행법과무차별원칙에대해설명합니다. 제 12 장. 주요용어의정의 현책자내의중요용어를설명합니다.

10 제 1 장 회원으로서의첫걸음

11 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 1 절소개 절메디케어 (Medicare) HMO 에해당하는 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에가입하셨습니다 절주요보장내용책자는무엇인가요? 과주요보장내용에대한법률정보 과플랜회원자격필수조건은무엇입니까? 과회원자격필수조건 절메디케어 (Medicare) 파트 A 와메디케어 (Medicare) 파트 B 가무엇인가요? 절 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의플랜서비스지역 절미국시민또는합법적거주인 절이외본사로부터받아보실정보들은다음과같습니다 과플랜회원카드 - 보호진료와처방된약을받는데사용합니다 절서비스제공자및약국명부 : 플랜네트워크망내의모든제공자안내 절서비스제공자및약국명부 : 본사네트워크내약국안내 절플랜보장약제 ( 처방집 ) 안내록 절파트 D 혜택설명 ( 파트 D EOB ) 파트 D 처방약에대한납부내역개요에따른보고 절 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에대한월보험료 절플랜보험료는얼마입니까? 절 Pard D 지연접수위약금을지불해야하는경우여러가지플랜보험료납부방법이있습니다 절보장기간연도내에보험료변경이가능합니까? 절플랜회원의최신기록을꼭소지바랍니다 과본사가귀하에대한정확한회원정보를소유하도록도와주세요... 15

12 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 6 절 본사는귀하의개인의료정보에대해사생활보호를보장합니다 절 본사는귀하의개인의료정보에대해사생활보호를보장합니다 과 다른보험의본사플랜적용 과 다른보험이있는경우어떤플랜이먼저비용납부를합니까?... 17

13 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 1 절소개 1.1 절메디케어 (Medicare) HMO 에해당하는 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에가입하셨습니다. 회원께서는메디케어 (Medicare) 혜택을받고있고, 본사가제공하는플랜인 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 를통한메디케어의료진료및처방약보험선택을했습니다. 메디케어 (Medicare) 의료플랜에는여러종류가있습니다. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 는메디케어에의해승인되고사기업에의해운영되는 Medicare Advantage HMO 플랜 (HMO 는 Health Maintenance Organization 을의미 ) 입니다. 1.2 절주요보장내용책자는무엇인가요? 주요보장내용책자는본사의플랜을통해회원들이받을수있는메디케어 (Medicare) 의료서비스와처방약들에대한혜택이설명되어있습니다. 또한회원으로서의권리와책임, 보상범위와플랜회원으로서의부담등에대해설명되어있습니다. 보상 이나 보장된서비스 는 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의회원으로서받을수있는진료나서비스, 또한처방약을말합니다. 플랜의규정과어떤서비스들이유용한지습득하는것이중요합니다. 시간내어주요보장내용책자를읽어보시기를권해드립니다. 만약혼돈스러운부분이나걱정, 또는질문이있는경우책자커버뒷부분에표기되어있는플랜회원서비스센터로연락부탁드립니다. 1.3 과주요보장내용에대한법률정보 본사와회원과의약속입니다 주요보장내용은 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 가당신의서비스를보장해주는본사와회원들사이계약의일부입니다. 이계약의나머지부분들은회원가입서, 보장범위내약제리스트 ( 처방집 ), 그리고본사에서발송되는보장이나규약에대한변경을알리는알림문에포함되어있습니다. 알림문은 추가사항 이나 수정조항 이라고표기될수도있습니다.

14 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 계약은 월 1 일부터 2017 년 12 월 31 일내 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에가입한달로부터효력이있습니다. 매년마다본사에서제공하는플랜들에대한변경은메디케어 (Medicare) 가허락하고있습니다. 이는 2017 년 12 월 31 일이후 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의회원가와혜택들에대한변경이가능함을뜻합니다. 또한본사는 2017 년 12 월 31 일이후같은플랜에대한제공을정지하거나다른서비스지역에상기플랜을제안할수있습니다. 매년메디케어 (Medicare) 가본사의플랜을입증해야만합니다. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 는매년메디케어 (the Centers for Medicare & Medicaid Services) 에의해입증되어야만합니다. 본사에서상기플랜을제공하고메디케어 (Medicare) 가플랜을입증하는한은플랜회원으로서메디케어 (Medicare) 의혜택도계속해서받을수있습니다. 2 과플랜회원자격필수조건은무엇입니까? 2.1 과회원자격필수조건 회원이되기위해서는다음조건들이필요합니다. 메디케어 (Medicare) Part A 와메디케어 (Medicare) Part B 를모두받고있는경우 (2.2 과에서메디케어 (Medicare) Part A and 메디케어 (Medicare) Part B 에대해설명합니다 ) 또한 지리적으로서비스포함지역에거주하는분 (2.3 절에서서비스지역을설명합니다 ) -- 또한 -- 미국시민이거나미국내합법으로거주하는분 또한 말기신장질환 (ESRD) 을앓고있지않은경우. 만약이미본사가제공하는플랜의회원이었던중 ESRD 가발생한경우나종료된다른플랜의회원이었던경우는제외됩니다. 2.2 절메디케어 (Medicare) 파트 A 와메디케어 (Medicare) 파트 B 가무엇인가요? 처음메디케어 (Medicare) 에가입한때메디케어 (Medicare) Part A 와메디케어 (Medicare) Part B 에포함되는서비스들에대한정보를얻으셨습니다. 다음을기억해주시기바랍니다.

15 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 메디케어 (Medicare) 파트 A 는주로병원에서제공되는서비스들을포함합니다. ( 입원서비스, 노인전문요양시설, 또는가정건강관리기관들 ) 메디케어 (Medicare) 파트 B 는그외대부분의의료서비스들 ( 전문의서비스나외래환자서비스등 ) 과특별품목 ( 내구용의료장비및자재 ) 등을포함합니다. 2.3 절 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의플랜서비스지역 메디케어 (Medicare) 는연방프로그램이지만 Centers Plan for Medicare Advantage Care(HMO) 는본사플랜서비스지역내에거주하는분들께만제공됩니다. 본사플랜의회원자격을유지하기위해서는본인이반드시플랜서비스지역내에거주해야만합니다. 서비스지역은다음과같습니다. 본사의서비스지역에는뉴욕의다음카운티가포함됩니다. 이플랜의서비스지역에는브롱크스, 킹스, 뉴욕, 퀸즈, 리치먼드, 락랜드, 에리와나이아가라카운티가포함됩니다. 만약서비스지역밖으로이전하게되는경우에는회원서비스센터로연락바랍니다 ( 전화번호는현책자커버뒷편에표시되어있습니다 ). 이사의경우특별등록기간이주어지며, 이기간동안원래의오리지날메디케어 (Medicare) 로변경을하거나새로운위치에따라그지역에제공되는메디케어 (Medicare) 의료혹은약제플랜에등록할수있습니다. 이사를하거나거주주소변경이있는경우사회보장연금공단 ( 사회보장연금공단 ) 에직접전화하여변경신청을하는것이중요합니다. 제 2 장, 5 절에사회보장연금공단 (Social Security) 전화번호와연락정보를찾아볼수있습니다. 2.4 절미국시민또는합법적거주인 메디케어건강플랜의회원은반드시미국시민이거나미국내합법적거주인이어야만합니다. 메디케어 (the Centers for Medicare & Medicaid Services) 는이조건에만족되지않는신청자를 Centers Plan for Medicare Advantage Care(HMO) 에통보하게됩니다. 만약신청자가이조건에충족되지않는경우에는 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에서회원자격을취소하게됩니다.

16 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 3 절이외본사로부터받아보실정보들은다음과같습니다. 3.1 과플랜회원카드 - 보호진료와처방된약을받는데사용합니다 본사플랜의회원으로서플랜에포함되는어떤서비스를받을때나네트워크내의약국에서처방약을얻을때반드시회원카드를제시해야만합니다. 회원카드는다음샘플과같습니다. 예시 본사플랜의회원자격을소지하고있는한, 의료서비스를받을때메디케어 (Medicare) 카드를사용해서는안됩니다. ( 정기적임상탐구조사나호스피스서비스제외 ) 메디케어 (Medicare) 카드는차후필요를위해안전하게보관하기바랍니다. 메디케어 (Medicare) 카드사용제한의중요점은다음과같습니다 : 플랜회원자격을소유하고있는동안에는 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 회원카드대신에메디케어 (Medicare) 카드를사용해보장된서비스를사용한경우, 비용의전부를본인이부담해야할수도있습니다. 플랜회원카드가망가지거나분실및도난을당한경우회원서비스센터로바로연락주시면새카드를발급해드리도록하겠습니다. ( 가입자서비스전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 3.2 절서비스제공자및약국명부 : 플랜네트워크망내의모든제공자안내 서비스제공자및약국명부에는네트워크내서비스제공자와내구성의료장비제공자를안내합니다.

17 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 네트워크제공자 들이무엇입니까? 네트워크제공자는본사의납부금및플랜내공동부담금을받아들이기로합의한의사및그외의료건강전문가, 의료협회, 병원, 및의료건강시설들을말합니다. 본사의회원들에게필요한보장된서비스를제공하기위해상기제공자를계획했습니다. 본사네트워크내포함되는제공자들이누구인지알아야하는이유가있습니까? 본사네트워크내어떤제공자들이포함되었는지숙지하는것이중요한이유로, 한정된일부경우를제외하고는, 플랜회원자격을소지하는중에는반드시본인에게필요한진료및서비스를위해반드시네트워크제공자들중선택해야하기때문입니다. 유일하게제외되는경우로는응급사태, 네트워크내에포함되지않는서비스가긴급하게필요한경우 ( 주로지역외부에있는경우 ), 지역외투석서비스, 또는 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 가허용하는네트워크제공자망이외경우에한정됩니다. 제 3 장에서 ( 의료서비스에플랜보호를받는경우 ) 응급사태, 네트워크망외, 지역외보장에대한추가설명을찾을수있습니다. 서비스제공자와약국명부가필요한경우, 회원서비스센터에안내록발송요청할수있습니다 ( 전화번호는현책자커버뒷편에표시되어있습니다 ). 네트워크제공자에대한추가적인정보나자격증명등에대한정보를원하시면회원서비스센터에연락부탁드립니다. 에서서비스제공자명부를보거나이웹사이트에서다운로드할수있습니다. 본사네트워크변경을비롯한관련최신정보는회원서비스센터나웹사이트를통해찾아볼수있습니다. 3.3 절서비스제공자및약국명부 : 본사네트워크내약국안내 네트워크내약국 이란무엇입니까? 네트워크내약국이란본사플랜회원들에게필요한보호처방약들을제공하는데에동의한모든약국들을말합니다. 네트워크내약국들을알아야하는이유가있습니까? 서비스제공자및약국명부를통해이용하고자하는네트워크내약국을찾을수있습니다. 내년을위한본사네트워크내약국명부에변경이있었습니다. 업데이트된서비스제공자및약국명부는당사의웹사이트 에서찾아볼수있습니다. 또한회원서비스센터로전화주시면업데이트된제공자정보를알수있고, 약국안내록우편발송을요청할수도있습니다. 본사네트워크내의약국들은 2017 서비스제공자및약국명부에서찾아볼수있습니다.

18 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 서비스제공자및약국명부가필요한경우회원서비스센터에요청할수있습니다 ( 전화번호는현책자커버뒷편에표시되어있습니다 ) 언제든지회원서비스센터에전화하시면약국네트워크내변경에대한최신정보를얻을수있습니다. 이정보는본사웹사이트 에서도찾아볼수있습니다. 3.4 절플랜보장약제 ( 처방집 ) 안내록 플랜에따른보장약제 ( 처방집 ) 안내록이제공됩니다. 줄여서 약품목록 이라고합니다. 파트 D 혜택구조내에서 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에포함되는파트 D 처방약제들이안내됩니다. 현안내록내의약제들은플랜에맞도록의사들과약사들의도움으로선택이되었습니다. 안내된약제들은메디케어 (Medicare) 의조건들에만족되어야만합니다. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의약품목록은메디케어 (Medicare) 의승인을받았습니다. 약제안내록은규약과제한조항도함께안내합니다. 본사에서약제안내록을발송하도록하겠습니다. 본사가보내드린의약품목록은본사회원들이가장흔하게사용하는지원의약품에대한정보를포함합니다. 그러나, 인쇄된의약품목록에포함되어있지않은추가적인의약품들도지원합니다. 가입자의의약품중하나가의약품목록에없으면본사웹사이트를방문하거나혹은회원서비스로연락하여지원여부를확인하십시오. 어떤약제들이보장범위내에포함되는지는플랜전용웹사이트 ( 를방문하거나회원서비스센터로전화주시기바랍니다 ( 전화번호는현책자커버뒷편에표시되어있습니다 ). 3.5 절파트 D 혜택설명 ( 파트 D EOB ) 파트 D 처방약에대한납부내역개요에따른보고 파트 D 처방약품혜택을이용할때가입자의파트 D 처방약품에대해이해하고추적할수있도록요약보고서를발송해드립니다. 본개요보고서는파트 D 혜택설명 ( 또는 파트 D EOB ) 라명합니다. 파트 D 혜택설명은해당월간본인이나대리인이납부한파트 D 처방약에대한총납부금액과귀하의파트 D 처방약에대해본사가납부한금액등을설명합니다. 제 6 장 ( 파트처방약부담금 ) 은파트 D 혜택설명과귀하의약제보장내역에대한정보가설명되어있습니다. 파트 D 혜택설명에는파트 D 혜택설명과귀하의약제보장내역에대한정보가설명되어있습니다. 신청을위해서는회원서비스센터로연락바랍니다 ( 전화번호는현책자커버뒷편에표시되어있습니다 ).

19 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 4 절 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에대한월보험료 4.1 절플랜보험료는얼마입니까? Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에대한월보험료를따로부담하지않습니다. 해당회원은메디케어 (Medicare) 파트 B 보험료를지속적으로납부해야만합니다. ( 파트 B 보험료가메디케이드 (Medicaid) 나그외제삼자에의해납부되는경우제외 ) 플랜보험료가더높은경우가있을수도있습니다. 상기 4.1 과에명시된금액보다귀하의플랜보험료가더높은경우도있습니다. 이경우는다음과같습니다. 일부회원들은메디케어 (Medicare) 약제플랜에처음등록가능한시기를놓치거나연속 63 일이상의 신용 처방약보험무등록기록이있는경우지연접수위약금을납부해야하는경우가있습니다. ( 여기서 신용 의의미는예기된약제보험금액이평균적으로최소메디케어 (Medicare) 의기본약제보험이상임을말합니다 ) 상기회원들에게있어서는플랜의월보험료에지연접수위약금이추가됩니다. 상기회원들은월플랜보험료에지연접수위약금액이추가된금액이청구됩니다. o 만약지연접수위약금을납부해야하는경우, 약제보험에가입하기까지걸린시간이나조건이만족된이후약제보험없이소요한월수에따라그금액이결정됩니다. 제 6 장, 10 과에지연접수위약금에대한설명이되어있습니다. o 만약지연접수위약금을납부하지않는경우, 플랜에서등록취소가가능합니다. 많은회원들이이외메디케어 (Medicare) 보험료를납부해야만합니다. 많은회원들이이외메디케어 (Medicare) 보험료를납부해야만합니다. 상기 2 절에서도설명이된바와같이, 본사의플랜에등록자격으로메디케어 (Medicare) 파트 A 자격이있거나메디케어 (Medicare) 파트 B 에등록이된상태여야만합니다. 이런이유에서, 일부회원들은 ( 무보험료파트 A 자격이없는회원에한함 ) 메디케어 (Medicare) 파트 A 에대한보험료를납부해야만합니다. 또한대부분의플랜회원들은메디케어 (Medicare) 파트 B 에대한보험료를납부합니다. 본플랜의회원자격을유지하기위해서는메디케어 (Medicare) 보험료를지속적으로납부해야만합니다.

20 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 일부회원들은연간수입에따라파트 D 에대한추가금액을납부합니다. 이는수입관련월간조정금액, 또는 IRMAA (Income Related Monthly Adjustment Amounts) 라합니다. 수입이 $85,000 이상인경우의개인 ( 또는별개신고하는기혼자 ) 또는 $170,000 이상의기혼부부의경우메디케어 (Medicare) 파트 D 보장을위한추가비용을메디케어 (Medicare) 플랜이아닌정부측에직접납부해야만합니다. 만약추가비용을납부하지않는경우플랜등록이취소되며처방약보장을손실하게됩니다. 추가비용을납부해야하는경우에는메디케어 (Medicare) plan 이아닌사회보장연금공단 (Social Security) 에서총금액안내편지가발송됩니다. 수입에따른파트 D 보험료에대한추가적정보는본책자의제 6 장, 11 절에서찾을수있습니다. 추가안내는 메디케어 (Medicare).gov 에방문하시거나 Medicare ( ) 로매일 24 시간, 매주 7 일연락이가능합니다. TTY 사용자는 로전화하십시오. 또는사회보장연금공단 (Social Security) 연락처 로연락부탁드립니다. TTY 사용자는 로연락부탁드립니다 메디케어와회원 (Medicare & You) 의 "2017 메디케어 (Medicare) 가격안내 " 부분을참고하시면메디케어 (Medicare) 보험료에대한정보를찾을수있습니다. 수입에따른메디케어 (Medicare) 파트 B 와파트 D 보험료차이에대해서도설명이되어있습니다. 모든메디케어 (Medicare) 회원들은매년가을메디케어 (Medicare) 와회원 (Medicare & You) 을받아보실수있습니다. 메디케어 (Medicare) 에처음가입하신회원들은등록후한달이내로받아보실수있습니다 메디케어와회원 (Medicare & You) 은메디케어 (Medicare) 웹사이트 ( 에서도다운로드가가능합니다. 또는 Medicare ( ) 로전화해인쇄물발송신청이가능하며, 매일 24 시간, 매주 7 일연락가능합니다. TTY 사용자는 로문의하십시오. 4.2 절 Pard D 지연접수위약금을지불해야하는경우여러가지플랜보험료납부방법이있습니다 Pard D 지연접수위약금을지불해야하는경우두가지플랜보험료납부방법이있습니다. 만약지연접수위약금납부방법변경을결정하신경우, 새로운방법이적용될때까지는최대 3 개월이걸릴수도있습니다. 새로운납부방법으로변경처리하는중에는회원에게시기에맞추어지연접수위약금을납부할의무가있습니다.

21 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 선택 1: 체크로납부가능합니다. 플랜청구서발송과에서지연접수위약금에대한안내를포함한청구서를발송해드립니다. 회계부에서도월별청구서와안내문을발송해드립니다. 지연접수위약금납부는다음으로부탁드립니다. Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Avenue Suite 700 Staten Island, NY 납부를위한체크는우편또는인편으로제출할수있습ㄴ l 다. 자금부족으로인해거부된체크에대해서는회원에게 $30.00 의수수료가추가됩니다. 선택 2: 지연접수위약금을사회보장연금 (Social Security) 금액에서납부할수있습니다. 플랜지연접수위약금을매월사회보장연금 (Social Security) 금액에서납부할수있습니다. 회원서비스센터에연락하시면위약금을이방법으로납부하는안내를추가로받을수있습니다. 설정에도움이필요하시면언제든지연락부탁드립니다. ( 가입자서비스전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 지연접수위약금납부에어려움이있는경우 지연접수위약금을제때에납부하는데에어려움을겪는회원은회원서비스센터에연락해플랜보험료납부에대한보조프로그램안내를받기바랍니다. ( 가입자서비스전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 만약지연접수위약금미납에의해본사가회원자격을종료한경우에는원오리지날메디케어 (Medicare) 의보장을받습니다. 만약지연접수위약금미납에의해본사가회원자격을종료한경우다음해에연간접수기간동안새로운플랜에접수할때까지파트 D 보장을받지못할수있습니다. 연간접수기간동안독자처방약플랜이나약제보장이포함된의료플랜에등록할수있습니다. ( 만약 신용 약제보장없이 63 일이상지속이된경우에는파트 D 보장이되는기간동안지연접수위약금을납부할수있습니다.) 본사가회원자격을종료할시에도회원은미납된위약금을납부해야할수있습니다. 본사는미납위약금수금에대한권리가있습니다. 추후본사플랜에재가입을원하는경우에는 ( 또는본사가제공하는다른플랜을원하는경우 ) 재가입이전남은미납금을모두납부해야만합니다.

22 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 만약회원자격종료가불공평하게이루어진경우불만접수를통해결과재심사를신청할수있습니다. 제 9 장, 10 절에서불만접수에대한설명을찾을수있습니다. 만약피치못할이유로인해본사의보험유예기간내에보험금납부가불가능한경우, 로연락해재심사를요청할수있으며, 매일오전 8 시에서오후 8 시사이, 매주 7 일연락이가능합니다. TTY 사용자는 으로전화하십시오. 회원자격종료일로부터 60 일이내로요청해주셔야만합니다. 4.3 절보장기간연도내에보험료변경이가능합니까? 아닙니다. 본사는계약연도내에플랜의월보험료변경을할수없습니다. 만약다음해플랜보험료에변동이있는경우본사에서 9 월내로안내해드리며, 변경내용은 1 월 1 일부터적용됩니다. 일부의경우에있어지연접수위약금납부를시작하거나더이상납부를하지않아도되는경우도있습니다. ( 연속 63 일이상동안 " 신뢰할수있는 " 처방약보험이없는시기가지속된경우지연접수위약금이적용될수있습니다.) 이경우는 추가지원 프로그램자격을새로얻게되거나연내에 추가지원 프로그램에대한자격을잃게되는경우에한합니다. 만약지연접수위약금을납부하고있는중연내에 " 추가지원 " 자격을얻게되는경우에는위약금납부를중지할수있게됩니다. " 추가지원 " 자격을잃게되는경우에는반드시파트 D 보험을유지해야만하며, 그렇지못한경우지연접수위약금납부대상이될수있습니다. 추가지원 프로그램에대한추가정보는제 2 장, 7 절에서찾아볼수있습니다. 5 절플랜회원의최신기록을꼭소지바랍니다 5.1 과본사가귀하에대한정확한회원정보를소유하도록도와주세요 귀하의회원기록은본인의주소와전화번호등본인이작성한접수기록에따릅니다. 회원기록은귀하의일차진료제공자등을포함한특정플랜정보를기록합니다. 의사, 병원, 약사등이외의플랜네트워크내의제공자들은귀하에대한정확한정보를필요로합니다. 네트워크내제공자들은귀하의회원기록을통해특정서비스와약제들이보장범위안에드는지와공동부담금등에대한정보를알수있습니다. 상기이유들로인해고객분들의정확한최신정보확인을위한도움이매우중요합니다.

23 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 다음변경사항들의경우연락부탁드립니다 : 이름, 주소, 또는전화번호변경 다른의료보험보장 ( 고용주, 배우자의고용주, 산재보험, 또는메디케이드 (Medicaid) 등 ) 에서의변경사항 자동차사고등에의한책임소송에연계된경우 요양시설에입주한경우 지역외또는네트워크외병원이나응급실에서진료를받은경우 본인의지정책임자 ( 간병인등 ) 에변동이있는경우 임상탐구조사에참여하는경우 상위정보들중어떤변동이있는경우회원서비스센터로연락바랍니다. ( 전화번호는현책자커버뒷편에표시되어있습니다 ) 이사를하거나거주주소변경이있는경우사회보장연금공단 ( 사회보장연금공단 (Social Security)) 에직접전화하여변경신청을하는것이중요합니다. 사회보장연금공단 (Social Security) 연락처나전화번호는제 2 장, 5 과에서찾아볼수있습니다. 본사에서발송하는다른보험보장에대한정보를참고바랍니다. 메디케어 (Medicare) 는본사에서귀하의다른의료또는약제보험보장에대한정보를얻는것을필수로요합니다. 이는귀하가소지하는모든보장을총합해본사가제공하는플랜에맞추어회원혜택을맞춰야만하기때문입니다. ( 다른보험을소지한경우본사의보장이어떻게반영되는지는본과내 7 장을참고바랍니다.) 매년 1 회본사가인지하고있는다른의료또는약제보험안내서를발송해드립니다. 다음정보를숙지해주시기바랍니다. 정보가정확한경우에는달리요구사항이없습니다. 정보가정확하지않는경우나안내에표기되지않은보장보험이있는경우에는회원서비스센터로연락바랍니다 ( 전화번호는현책자커버뒷편에표시되어있습니다 ). 6 절본사는귀하의개인의료정보에대해사생활보호를보장합니다 6.1 절본사는귀하의개인의료정보에대해사생활보호를보장합니다 연방법은가입자의진료기록및개인건강정보에대한기밀사항을보호합니다. 본사는상기법률에따라귀하의개인의료정보를보호합니다.

24 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 본사가귀하의개인의료정보를어떻게보호하는지알고싶다면본책자의제 8 장, 1.4 과를참고바랍니다. 7 과다른보험의본사플랜적용 7.1 과다른보험이있는경우어떤플랜이먼저비용납부를합니까? 고용주단체의료보험등의다른보험을소유하는경우에는메디케어 (Medicare) 의규정에따라본사의플랜과다른보험사중누가우선납부를할지결정됩니다. 우선납부를하는보험은 일차납부자 라하며해당보장범위내에서납부를합니다. 두번째로납부하는보험은 이차납부자 라하며일차납부이후남은금액이있는경우납부를합니다. 이차납부자는남은미납금액의전부를납부하지않는경우도있습니다. 상기규율은고용주또는노조단체의료보험범위에적용됩니다. 정년퇴직보험적용이되는경우에는메디케어 (Medicare) 가우선납부합니다. 귀하의단체의료보험범위가귀하의연령, 고용인의수에따라우선납부하는본인의또는가족일부의고용주에따르는경우, 또는귀하가연령, 장애, 또는말기신장질환 (ESRD) 에의한메디케어 (Medicare) 적용을받는경우 : o 본인이 65 세이하로장애가있으며, 본인또는가족일원이아직근무하는경우에있어, 고용주가 100 명이상의고용인을가졌거나, 여럿의고용주가있는경우그중최소 1 명의고용주가 100 명이상의고용인을지원하는복수고용주플랜을제공하는경우단체의료보험이먼저납부를합니다. o 만약본인이 65 세이상인경우에본인이나배우자가아직일을하는경우, 고용주가 20 명이상의고용인을가졌거나, 여럿의고용주가있는경우그중최소 1 명의고용주가 20 명이상의고용인을지원하는복수고용주플랜을제공하는경우단체의료보험이먼저납부를합니다. 만약말기신장질환 (ESRD) 에의해메디케어 (Medicare) 지원을받는경우최초메디케어 (Medicare) 자격조건을얻게된후 30 개월동안단체의료보험플랜이우선납부를하게됩니다. 상기보장은보통다음서비스에대한우선납부를합니다 : 무과실책임보험 ( 자동차보험포함 ) 책임 ( 자동차보험포함 ) 탄진폐증혜택

25 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 산재보험 메디케이드 (Medicaid) 와트라이케어 (TRICARE) 는메디케어 (Medicare) 보장범위내의서비스에대한우선납부를하지않습니다. 메디케이드 (Medicaid) 와트라이케어 (TRICARE) 는메디케어 (Medicare), 고용주단체의료보험, 그리고 / 또는메디겝 (Medigap) 이우선납부를한후납부를합니다. 이외다른보험을소유한경우, 의사, 병원, 그리고약국에말씀하십시오. 우선납부관계에대한질문이있거나본인의보험정보에변경이있는경우회원서비스센터에연락부탁드립니다 ( 전화번호는현책자커버뒷편에표시되어있습니다 ). 청구금액이정확하게때에맞추어납부되기위해서는소유하신다른보험회사의신분확인을한후본인의플랜회원 ID 번호를제공해줄필요가있을수도있습니다.

26 제 2 장 중요연락전화번호그리고정보

27 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 1 절 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 연락처 ( 플랜에대한회원서비스및본사에연락하는방법 ) 절메디케어 (Medicare) ( 연방메디케어 (Medicare) 프로그램에직접문의하는방법 ) 절주의료보험보조프로그램 ( 도움, 정보, 또는메디케어 (Medicare) 에대한질문무료상담 ) 절품질개선단체 ( 메디케어 (Medicare) 회원을위한메디케어 (Medicare) 지원품질확인 ) 절사회보장연금공단 (Social Security) 절메디케이드 (Medicaid) ( 한정된소득과재산소유로의료비지원에도움이필요한시민을위한연방과주립공동프로그램 ) 절처방약제부담금에대한도움이필요한분들을위한프로그램정보안내 절철도퇴직위원회 (Railroad Retirement Board) 연락방법안내 절고용주를통한 단체보험 이나다른의료보험을소유한경우... 39

28 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 1 절 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 연락처 ( 플랜에대한회원서비스및본사에연락하는방법 ) 본사의회원서비스센터연락방법안내 청구, 납부, 또는회원카드에관한질문은 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 회원서비스센터로전화또는우편접수가능합니다. 언제든도움이필요하면연락주시기바랍니다. 방법 회원서비스센터 - 연락처정보 전화 TTY 팩스 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 회원서비스센터는영어외언어무료통역서비스를실시하고있습니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 우편 웹사이트 Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY

29 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 본인의진료보장판정에대한도움이필요한경우본사에연락하는방법안내 보험보장판정은본사가귀하의혜택이나보장범위에대해, 또는귀하의의료서비스에대한본사의부담금에따라내린판정을말합니다. 본인의의료보험을위한보험보장판정에대한추가질문은제 9 장을참고하기바랍니다. ( 문제나불만이있는경우 ( 보장판정, 탄원, 불만 )). 본사의보장판정과정에대한질문이있는경우언제든지연락부탁드립니다. 방법 진료에대한보장판정 - 연락정보 전화 TTY 팩스 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 우편 웹사이트 Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY

30 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 진료에대한탄원접수를위해연락하는방법안내 이의제기란본사가한보험적용결정을재검토하여바꾸어줄것을요청하는공식적인과정을말합니다. 본인의진료보장내역에관한탄원서제출에대한추가정보는제 9 장을참고하시기바랍니다 ( 문제나불만이있는경우 ( 보장판정, 탄원, 불만 )). 방법 진료에대한이의제기 - 연락정보 전화 TTY 팩스 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 우편 웹사이트 Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY Attn: Grievance and Appeals

31 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 진료에대한불만접수를위해본사에연락하는방법안내 본사나본사의네트워크내제공자에대한진료품질등을포함한불만접수상기불만접수내역은보상범위나납부금에관한불만은포함되지않습니다. ( 만약플랜의보상범위나납부와관련된불만사항이있는경우상위절내의탄원서제출을참고바랍니다.) 진료에대한불만접수를위한추가정보는제 9 장을참고하시기바랍니다 ( 문제나불만이있는경우 ( 보장판정, 탄원, 불만 )). 방법 전화 TTY 팩스 우편 메디케어 (MEDICARE) 홈페이지 진료에대한불만접수 - 연락정보 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY Attn: Grievances & Appeals Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에대한불만제기는메디케어 (Medicare) 에직접접수할수있습니다. 메디케어 (Medicare) 에온라인불만접수를위해서는다음링크를따라주십시오.

32 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 파트 D 처방약에대한보험보장판정에대해본사에연락하는방법안내 보험보장범위판정은본사가귀하의혜택이나보장범위에대해, 또는귀하의처방약에대한본사의부담금에따라내린판정을말합니다. 본인의파트 D 처방약을위한보험보장판정에대한추가질문은제 9 장을참고하기바랍니다. ( 문제나불만이있는경우 ( 보장판정, 탄원, 불만 )). 방법 Part D 처방약제에대한보험보장범위판정 - 연락정보 전화 TTY 팩스 이번호로통화는무료입니다. 이번호는주 7 일하루 24 시간이용하실수있습니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 이번호는주 7 일하루 24 시간이용하실수있습니다. 우편 웹사이트 MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripts Corporate Plaza Treena Street, Stop 5 San Diego, CA

33 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 파트 D 처방약제에대한탄원접수안내 이의제기란본사가한보험적용결정을재검토하여바꾸어줄것을요청하는공식적인과정을말합니다. 본인의진료보장내역에관한탄원서제출에대한추가정보는제 9 장을참고하시기바랍니다 ( 문제나불만이있는경우 ( 보장판정, 탄원, 불만 )). 방법 Part D 처방약제에대한탄원접수 - 연락정보 전화 TTY 팩스 이번호로통화는무료입니다. 이번호는주 7 일하루 24 시간이용하실수있습니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 이번호는주 7 일하루 24 시간이용하실수있습니다. 우편 웹사이트 MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripts Corporate Plaza Treena Street, Stop 5 San Diego, CA

34 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 파트 D 처방약제에대한불만접수안내 의료서비스의품질등, 본사나본사의네트워크망내약국에대한불만을접수할수있습니다. 상기불만접수내역은보상범위나납부금에관한불만은포함되지않습니다. ( 만약플랜의보상범위나납부와관련된불만사항이있는경우상위절내의탄원서제출을참고바랍니다.) 본인의진료보장내역에관한탄원서제출에대한추가정보는제 9 장을참고하시기바랍니다 ( 문제나불만이있는경우 ( 보장판정, 탄원, 불만 )). 방법 Part D 처방약제에대한불만접수 - 연락정보 전화 TTY 팩스 이번호로통화는무료입니다. 이번호는주 7 일하루 24 시간이용하실수있습니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 이번호는주 7 일하루 24 시간이용하실수있습니다. 우편 메디케어 (MEDICARE) 홈페이지 Centers Plan for Healthy Living, LLC Grievances & Appeals 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에대한불만제기는메디케어 (Medicare) 에직접접수할수있습니다. 메디케어 (Medicare) 에온라인불만접수를위해서는다음링크를따라주십시오.

35 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 의료서비스나약제에대한본사의부담금요청을위한연락방법안내 본사에의료비상환을요청해야하는경우나제공자로부터받은청구서납부를위한정보는제 7 장을참고해주십시오. ( 보험보장범위내의의료서비스나약제에대한청구금액중본사부담금요청방법 ) 다음사항에유의하십시오. 접수한부담금지불요청중일부라도본사에서거절한경우, 회원은본사의결정에대한탄원요청을할수있습니다. 추가정보는제 9 장 ( 문제나불만이있는경우 ( 보장판정, 탄원, 불만 )) 을참조해주시기바랍니다. 방법 전화 지불요청 - 연락처안내 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 이번호로통화는무료입니다. TTY 팩스 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 우편 웹사이트 Centers Plan for Healthy Living, LLC Claims Department. 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY

36 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 2 절메디케어 (Medicare) ( 연방메디케어 (Medicare) 프로그램에직접문의하는방법 ) 메디케어 (Medicare) 는연령 65 세이상, 또는 65 세이하의장애인과말기신장실환환자 ( 영구신장기능부전으로신장투석이나신장이식을필요로하는환자 ) 를위한연방의료보험프로그램입니다. 메디케어 (Medicare) 를담당하는연방기관은메디케어 (Medicare) & 메디케이드 (Medicaid) 서비스 (Medicare & Medicaid Services, 또는 CMS ) 본사를비롯한메디케어 (Medicare) 혜택단체에연방기관에서직접연락합니다. 방법 메디케어 (Medicare) 연락정보 전화문의 MEDICARE, 또는 TTY 이번호는무료통화번호입니다. 매일 24 시간, 매주 7 일연락이가능합니다. 이번호는특수통화장치를필요로하며청각장애나언어장애가있는회원에한해지원됩니다. 이번호는무료통화번호입니다. 웹사이트 메디케어 (Medicare).gov 상기링크는메디케어 (Medicare) 의공식정부홈페이지입니다. 홈페이지에서메디케어 (Medicare) 에관련된최신정보와최근메디케어 (Medicare) 관련문제들에대한정보를찾을수있습니다. 홈페이지에서병원, 양로시설, 의사, 가정건강관리기관, 그리고투석기관등에대한정보도얻을수있습니다. 또한컴퓨터에서직접출력할수있는책자도마련되어있습니다. 각주의메디케어 (Medicare) 연락처를찾을수있습니다. 메디케어 (Medicare) 홈페이지에는본인의메디케어 (Medicare) 적격성과등록에대한선택권등에대한정보와도움안내가마련되어있습니다. 메디케어 (Medicare) 적격성안내정보 : 메디케어 (Medicare) 에대한자격획득에대한정보가설명되어있습니다. 메디케어 (Medicare) 플랜찾기안내 : 각지역의개인에맞는메디케어 (Medicare) 처방약제플랜, 메디케어 (Medicare)

37 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 방법 메디케어 (Medicare) 연락정보 의료플랜, 그리고메디겝 ( 메디케어 (Medicare) 보완보험 ) 방침에맞는정보가설명되어있습니다. 각메디케어 (Medicare) 플랜에따른본인부담금의추정금액을안내합니다. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에대한불만은메디케어 (Medicare) 홈페이지에서도접수가능합니다 : 메디케어 (Medicare) 에불만접수안내 : Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에대한불만제기는메디케어 (Medicare) 에직접접수할수있습니다. 메디케어 (Medicare) 에온라인불만접수를위해서는다음링크를따라주십시오. 메디케어 (Medicare) 는불만접수를중요하게여기며, 접수된내용은메디케어 (Medicare) 프로그램의품질을향상시키는데에영향을끼칩니다. 가정에컴퓨터를소유하지않은경우에는지역도서관이나양로센터에부탁하면마련되어있는컴퓨터를통한도움을드릴수있습니다. 또는메디케어 (Medicare) 에직접전화하여필요한정보문의를할수있습니다. 메디케어 (Medicare) 에서웹사이트에서해당정보를찾아인쇄하여보내드릴것입니다. ( 메디케어 (Medicare) 연락처는 Medicare ( ) 이며, 매일 24 시간, 매주 7 일연락이가능합니다. TTY 시용자는 ) 로연락부탁드립니다. 최소필수보장 (Minimum essential coverage (MEC)): 플랜하의보장은최하필수보장 (Minimum essential coverage (MEC)) 에적합판정을받았으며, 환자보호및적정가보장법안 (Patient Protection and Affordable Care Act (ACA)) 의개인공동부담책임필요요건을충족시킵니다. MEC 에대한개인책임필요요건에대한자세한정보는다음국세청 (Internal Revenue Service (IRS)) 의홈페이지를참고바랍니다.

38 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 3 절주의료보험보조프로그램 ( 도움, 정보, 또는메디케어 (Medicare) 에대한질문무료상담 ) 주의료보험보조프로그램 (The State Health Insurance Assistance Program (SHIP)) 은각주에서전문상담인을제공하는정부보조프로그램입니다. 뉴욕주노인사무실 (The New York State Office for the Aging) 은독립프로그램입니다 ( 다른보험회사나의료플랜과연관이없습니다 ). 상기프로그램은연방정부에서지원받아메디케어 (Medicare) 지원을받는회원에게무료로지역의료보험에대한상담을해주는정부프로그램입니다. 뉴욕주노인사무실 (The New York State Office for the Aging) 의상담원들이메디케어 (Medicare) 에대한질문이나문제해결을위한도움을줄수있습니다. 상담원과함께메디케어 (Medicare) 에따른권리에대한이해를돕고, 의료서비스나치료에대한불만접수나메디케어 (Medicare) 청구료에대한문제를해결하는데에도움을청할수있습니다. 뉴욕주노인사무실 (The New York State Office for the Aging) 상담원들을통해메디케어 (Medicare) 플랜에대한선택사항과플랜변경에대한질문의답을얻을수있습니다. 방법 뉴욕주노인사무실 (The New York State Office for the Aging)(SHIP) 전화 TTY 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 우편 웹사이트 State Health Insurance Assistance Program 2 Empire State Plaza Albany, NY

39 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 4 절품질개선단체 ( 메디케어 (Medicare) 회원을위한메디케어 (Medicare) 지원품질확인 ) 각주마다메디케어 (Medicare) 수령인들을위한품질개선단체가마련되어있습니다. 뉴욕주의품질개선단체명은리벤타 (Livanta) 입니다. 리벤타 (Livanta) 에는연방정부의지원을받는의사와의료전문가들이준비되어있습니다. 이단체는메디케어 (Medicare) 의지원을받아메디케어 (Medicare) 수령인들을위한품질확인과개선에노력하고있습니다. 리벤타 (Livanta) 는독립기관입니다. 리벤타 (Livanta) 는본사의플랜과연관이없습니다. 다음과같은상황에서는리벤타 (Livanta) 에연락부탁드립니다 : 의료품질에대해불만이있는경우. 입원을위한보험보장기간이만기에임박한때. 가정건강보조, 전문요양시설, 또는종합외래환자재활시설 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF)) 에대한보험보장기간이만기에임박한때. 방법 리벤타품질개선단체 전화 TTY 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 우편 웹사이트 리벤타 (Livanta) BFCC_QIO Program 9090 Junction Drive Suite 10 Annapolis Junction, MD

40 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 5 절사회보장연금공단 (Social Security) 사회보장연금공단 (Social Security) 은메디케어 (Medicare) 에대한자격판단과등록관리에대한책임을가지고있습니다. 65 세이상의미국시민, 장애인, 또는말기신장질환환자와일정조건에만족하면메디케어 (Medicare) 지원을받을수있습니다. 이미사회보장연금공단 (Social Security) 의지원을받고있는상태라면자동으로메디케어 (Medicare) 등록이됩니다. 사회보장연금공단 (Social Security) 의지원을받고있는상태가아니라면메디케어 (Medicare) 에등록하셔야만합니다. 메디케어 (Medicare) 등록과정은사회보장연금공단 (Social Security) 에서관리합니다. 메디케어 (Medicare) 신청을원하신다면사회보장연금공단 (Social Security) 에전화하시거나지역의사회보장연금공단 (Social Security) 에방문부탁드립니다. 고소득에의한파트 D 약제보험금상향진단은사회보장연금공단 (Social Security) 에책임이있습니다. 만약추가금액을지불해야한다는우편물을사회보장연금공단 (Social Security) 에서수령한경우추가금액에대한질문이있거나, 생활에영향을미치는사건으로수입이낮아진경우재심을위해사회보장연금공단 (Social Security) 에연락부탁드립니다. 이사를하거나거주주소변경이있는경우사회보장연금공단 ( 사회보장연금공단 (Social Security)) 에직접전화하여변경신청을하는것이중요합니다. 방법 사회보장연금공단 (Social Security) 연락정보 전화문의 TTY 이번호는무료통화번호입니다. 업무시간은월요일 - 금요일, 아침 7:00 부터오후 7:00 까지입니다. 사회보장연금공단 (Social Security) 의자동연결서비스를통해사전녹음된정보를얻거나일부사건처리는 24 시간가능합니다. 이번호는특수통화장치를필요로하며청각장애나언어장애가있는회원에한해지원됩니다. 이번호는무료통화번호입니다. 업무시간은월요일 - 금요일, 아침 7:00 부터오후 7:00 까지입니다. 웹사이트

41 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 6 절메디케이드 (Medicaid) ( 한정된소득과재산소유로의료비지원에도움이필요한시민을위한연방과주립공동프로그램 ) 메디케이드 (Medicaid) 는일부한정된소득과재산소유로의료비지원에도움이필요한시민을위한연방과주립공동프로그램입니다. 일부메디케어 (Medicare) 회원들은메디케이드 (Medicaid) 자격도소유하고있습니다. 추가적으로, 메디케이드 (Medicaid) 는또한메디케어 (Medicare) 회원들을대상으로보험료와같은메디케어 (Medicare) 관련비용등에도움을주는프로그램도제공하고있습니다. 메디케어 (Medicare) 절약보조프로그램 (Medicare Savings Programs) 은매년저소득층민들의절약에도움을주고있습니다 : 메디케어적용자격 (Qualified Medicare Beneficiary (QMB)) 안내 : 메디케어 (Medicare) Part A 와 Part B 납부를돕고추가적인공동부담 ( 차감액, 공동보험, 공동부담금등 ) 제공. ( 일부 QMB 적용자들은메디케이드 (Medicaid) 혜택 (QMB+) 자격도함께주어집니다.) 저소득층메디케어적용자격안내 (Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)): Part B 보험료지원을돕습니다. ( 일부 SLMB 적용자들은최대메디케이드 (Medicaid) 혜택 (SLMB +) 자격도함께주어집니다 ) 적임자 (Qualified Individual (QI)): Part B 보험료지원을돕습니다. 특급장애인및직장인 (Qualified Disabled & Working Individuals (QDWI)): 파트 A 보험료지원을돕습니다. 메디케이드 (Medicaid) 와프로그램에대한자세한정보는뉴욕시인사관리부 (New York City Human Resources Administration) 에연락부탁드립니다. 방법 뉴욕시인사관리부 (New York City Human Resources Administration) - 연락정보 전화 TTY 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한것입니다.

42 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 방법 우편 웹사이트 뉴욕시인사관리부 (New York City Human Resources Administration) - 연락정보 의료보조프로그램 상담부서 330 West 34 th Street 9 th Floor New York, NY 절처방약제부담금에대한도움이필요한분들을위한프로그램정보안내 메디케어 (Medicare) 의 추가지원 (Extra Help) 프로그램 메디케어 (Medicare) 는 추가지원 을통해한정된수입과재산을소유한회원들의처방약제부담금지원을제공합니다. 재산은적금, 주식등을포함하며, 주택이나자동차는포함하지않습니다. 자격이주어지면메디케어 (Medicare) 약제플랜에대한월보험금, 연간차감액과처방약제공동부담금등에대한도움을받을수있습니다. 추가지원 은본인부담금에대한지원도제공합니다. 한정된소득과재산소유자들이 추가지원 자격을얻을수있습니다. 일부회원은따로신청하지않아도자동으로 추가지원 자격이주어지는경우도있습니다. 자동으로 추가지원 자격이주어지는회원들에게는메디케어 (Medicare) 에서우편물을발송합니다. 처방약제보험료와부담금에있어서도 추가지원 을받을수있습니다. 추가지원 자격에대한문의는다음번호로전화부탁드립니다 MEDICARE ( ). TTY 사용자는 로주 7 일, 매일 24 시간연락가능합니다. 사회보장연금공단 (Social Security) 사무실연락처는 이며, 영업시간은월요일부터금요일까지, 오전 7 시부터오후 7 시까지입니다. TTY 사용자는 ( 신청 ) 로전화주시거나 ; 또는 주메디케이드사무실 ( 신청서 ) ( 현장 6 절의연락정보참고 ) 추가지원 적임판정이난후약국에서처방약제를구매할때잘못된공동부담금액을지급한다생각할때, 본사플랜은회원의알맞은공동부담금레벨에대한증명신청을

43 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 보조하거나, 이미증명을소지하고있는경우증명제출이가능하도록돕기위한절차를마련했습니다. 본인의적합한공동부담금단계에대한정보를얻는데도움이필요하시면회원서비스로연락부탁드립니다. 자격확인을위해 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에서본인을대신해 CMS 로연락합니다. CMS 에서필요정보를얻은후연락드리겠습니다. 본사가회원의공동부담금레벨에대한증명을수거하면약국에서다음처방전구매에있어정확한공동부담금납부를위해본사의시스템을업데이트합니다. 만약공동부담금에있어초과지급이있는경우에는본사에서보상금을지급합니다. 초과지급액에대해서는본사에서체크발행이나추후공동부담금액에서차감이가능합니다. 만약약국에서공동부담금을수금하지않고본인에의한채무로지니고있는경우에는본사에서직접약국으로납부를할수도있습니다. 만약주에서본인을대신해납부를한경우에는본사에서주로직접납부를할수도있습니다. 추가질문은회원서비스센터로연락부탁드립니다 ( 전화번호는현책자커버뒷편에표시되어있습니다 ). 메디케어차액보험할인프로그램 (Medicare Coverage Gap Discount Program) 메디케어 (Medicare) 차액보험할인프로그램 (Medicare Coverage Gap Discount Program) 은차액보험금액에달하고 추가지원 을받지않는파트 D 회원에한해제공받을수있는유명회사약품에대한제조자할인입니다. 유명회자약품에있어제조자가제공하는 50% 의할인에는차액을위한보급료가포함되지않습니다. 가입자가지불하게되는비용의일부에대한보급료는플랜이부담합니다 (2017 년 10%) 차액보험기에도달하게되면본사에서자동적으로회원의처방약제에대한약국의청구서에대해할인을적용하게되며, 파트 D 혜택안내 (Part D EOB) 를통해제공된할인을확인할수있습니다. 본인부담금액과제조자할인총액은모두본인부담금에포함되어보상공백기를통과할수있게됩니다. 본사플랜이납부한지원금액 (10%) 은본인부담금액에포함되지않습니다. 해당회원은일반약제에대한일부보장을받을수도있습니다. 보상공백기에도달하게되면본사플랜이일반약제판매액에대한 49% 를납부하고 51% 는본인이부담하게됩니다. 일반약제에있어본사플랜이납부한금액 (49%) 은본인부담금에포함되지않습니다. 본인이부담한납부금액만이보상공백기에포함되어진행이됩니다. 보급료는약제가격의일부로적용계산이됩니다. 본인이처방받는약에대한할인내역이궁금하거나메디케어보상공백기할인프로그램 (Medicare Coverage Gap Discount Program) 에대한질문이있으시면회원서비스센터로연락부탁드립니다 ( 전화번호는현책자커버뒷편에표시되어있습니다 ).

44 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 주약제지원프로그램 (State Pharmaceutical Assistance Program (SPAP)) 의지원을받고있는경우에는어떻게합니까? 주약제지원프로그램 (State Pharmaceutical Assistance Program (SPAP)) 이나다른파트 D 약제에대한지원프로그램 ( 추가지원 은포함되지않습니다 ) 을신청한회원은지원받는유명회사약제들에대한 50% 할인혜택을받을수있습니다. 또한, 본사플랜이보상공백기에있어유명회사약제가격의 10% 를납부합니다. 50% 할인과본사플랜이납부한 10% 는 SPAP 이나다른보험이적용되기이전약제가격에적용이됩니다. AIDS 약품지원프로그램 (AIDS Drug Assistance Program (ADAP)) 의지원을받고있는경우에는어떻게합니까? AIDS 약품지원프로그램 (AIDS Drug Assistance Program (ADAP)) 은무엇입니까? AIDS 약품지원프로그램 (AIDS Drug Assistance Program (ADAP)) 은 ADAP 지원자격이있는 HIV/AIDS 환자들에게생명연장에필요한 HIV 약품수령을돕는프로그램입니다. ADAP 의지원을받는메디케어 (Medicare) 파트 D 처방약제품들은 NY DOH Aids Institute 의처방약제료공동부담지원도받을수있습니다. 참고 : 각주의 ADAP 프로그램의지원을받기위한개인은주내거주증명과 HIV 상태증명, 주정의저소득, 무보험 / 일부보험상태증명등의규범에만족되어야만합니다. 현재 ADAP 프로그램에등록이된상태라면 ADAP 처방집에의해메디케어 (Medicare) Part D 처방약제공동부담지원을계속해서지원받을수있습니다. 지속적인상기지원을위해서는메디케어 (Medicare) 파트 D 플랜명이나정책번호등에변동이있는경우지역 ADAP 등록상담원에게연락부탁드립니다. New York 내 AIDS 약제지원프로그램 (AIDS Drug Assistance Program (ADAP)) 자격규범, 지원약제, 또는프로그램등록에대한추가정보를원하시면 로연락부탁드립니다. 처방약제비용에대한메디케어 (Medicare) 로부터 추가지원 을받고있는경우에는어떻게합니까? 할인을받을수있습니까? 추가지원 을받고있는경우에는이미보상공백기기간중필요한처방약제비용에대한보장을받고있습니다. 만약할인을받지않고있는경우할인이필요하다생각면어떻게합니까? 만약보상공백기에도달하고유명회사약품비용을납부하는데할인이적용되지않았다면 Part D 혜택안내문 (Part D EOB) 을재확인부탁드립니다. 만약할인내역이 Part D 혜택안내문 (Part D EOB) 에명시되지않았다면본사에연락해본인의정확한최신처방기록확인을부탁드립니다. 만약본사에서할인적용에대해동의하지않는다면탄원

45 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 제출이가능합니다. 탄원제출에대한도움은각주의료보험보조프로그램 (The State Health Insurance Assistance Program (SHIP), 전화번호안내는본장 3 과참조 ) 이나 Medicare ( ) 로연락부탁드립니다. 매일 24 시간, 매주 7 일연락이가능합니다. TTY 사용자는 로연락부탁드립니다. 주의약품지원프로그램 여러주에서경제적도움이필요하거나연령, 질병, 또는장애에따라의학처방약제비용에지원이필요한주민들을위한주의약품지원프로그램을제공하고있습니다. 각주마다회원들을위한약제보험지원에대한다른규율이적용됩니다. 방법 뉴욕주노인대상의약품보험보장 (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC)) 프로그램연락정보 전화 TTY 우편 웹사이트 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호로특수통화장치가필요합니다. EPIC PO BOX 알바니, 뉴욕주 절철도퇴직위원회 (Railroad Retirement Board) 연락방법안내 철도퇴직위원회 (Railroad Retirement Board) 는독립연방기구로전국철도노동자와가족들을위한혜택프로그램을운영하고있습니다. 철도퇴직위원회 (Railroad Retirement Board) 로부터받을수있는혜택에대한정보는기관에연락부탁드립니다. 철도퇴직위원회 (Railroad Retirement Board) 를통해메디케어 (Medicare) 지원을받고있는경우에는이사를하거나거주주소변경이있는경우사회보장연금공단 ( 사회보장연금공단 (Social Security)) 에직접전화하여변경신청을하는것이중요합니다.

46 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 2 장. 중요연락전화번호와정보 방법 철도퇴직위원회 (Railroad Retirement Board) - 연락정보 전화문의 TTY 이번호는무료통화번호입니다. 영업시간은월요일부터금요일, 오전 9:00 시에서오후 3:30 까지입니다. 터치톤전화를사용해사전녹음된정보나자동서비스등의도움을주말과휴일을포함한매일 24 시간동안받을수있습니다. 이번호는특수통화장치를필요로하며청각장애나언어장애가있는회원에한해지원됩니다. 이번호는무료통화가아닙니다. 웹사이트 9 절고용주를통한 단체보험 이나다른의료보험을소유한경우 현플랜의일부로본인 ( 또는배우자 ) 이본인 ( 또는배우자 ) 의고용주또는퇴직단체를통한혜택을받는경우, 고용주 / 노동조합혜택관리자또는회원서비스센터로문의바랍니다. 본인 ( 또는배우자 ) 의고용주, 퇴직의료혜택, 보험료, 또는접수기간등에대한문의가가능합니다. ( 가입자서비스전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 본플랜에대한본인의메디케어 (Medicare) 보장에관련된문의는 Medicare ( ; TTY: ) 로연락바랍니다. 본인 ( 또는배우자 ) 의고용주나퇴직단체를통한다른처방제약보험을소지하는경우에는해당단체의혜택관리부로연락바랍니다. 혜택관리부에서본사의플랜에적합한본인의현재처방약제보장에대한도움을제공합니다.

47 제 3 장 플랜보장사용안내의료서비스

48 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 1 과본사플랜회원으로서의료보험혜택을받기위해알아야할점 과 네트워크내제공자 와 보장서비스 는무엇입니까? 절플랜이보장하는의료서비스에대한기본규율 절플랜네트워크내제공자에게진료받기안내 과회원은진료를제공하고관리할일차진료제공자 (PCP) 를선택해야만합니다 절 1 차진료제공자 (PCP) 의우선승인없이받을수있는진료는무엇이있습니까? 절전문의또는다른네트워크제공자에게진료받기안내 절네트워크외제공자에게진료받는법안내 절응급또는긴급진료가필요한때보장된서비스를받는방법과재해대처방안 제 4 절 3.1 절응급치료의경우 절긴급서비스가필요한경우치료받기 절재난시치료받기 보험대상서비스의전체비용에대해직접청구를받은경우에는어떻게하나요? 절서비스전체비용에서플랜의보험혜택이적용되는금액을환급해줄것을요청할수있습니다 절서비스가플랜의보험대상이아닌경우에는가입자가전체비용을부담해야합니다 절가입자가 " 임상연구 " 에참여하고있을때의료서비스의보험적용이어떻게되나요? 제 6 절 제 5.1 절 " 임상연구 " 란무엇인가요? 제 5.2 절임상연구에참여하면누가무엇에대해지불을하나요? 종교적비의료건강관리기관에서받는치료에대한보험적용규칙 절종교적비의료건강관리기관이란무엇인가요?... 54

49 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 제 6.2 절 종교적비의료건강관리기관의어떤서비스가플랜의보험대상에포함되나요? 제 7 절내구성의료장비소유에대한규칙 절본사플랜에따라몇차례의비용지불후내구성의료장비를소유하게됩니까? 과본사플랜회원으로서의료보험혜택을받기위해알아야할점 현과에서는본사플랜의의료보험보장에대해알아야할점들을설명하고있습니다. 플랜이보장하는치료, 의료서비스나그외의의료관리와관련해따라야할정의과규율에대한설명이나와있습니다. 본사의플랜이어떤치료를보장하고본인이부담할보험금등에대한자세한설명은다음제 4 장의혜택설명표를참조바랍니다 ( 의료혜택표, 보장내역과납부금액 ) 1.1 과 네트워크내제공자 와 보장서비스 는무엇입니까? 본사플랜의회원으로서보장받는치료와서비스를이해하기돕기위한정의를참조바랍니다. 제공자 란의료서비스와치료를위해주에서자격인정을받은의사와그외의료관련전문가들을말합니다. 제공자 란병원이나그외건강관리기관들도포함합니다. 네트워크내제공자 란납부총액에있어본사와본인부담금에대한동의한의사와그외의건강관리전문인, 의료단체, 병원, 그리고그외건강관리기관들을의미합니다. 본사의회원들에게필요한보장된서비스를제공하기위해상기제공자를계획했습니다. 본사의네트워크내제공자는회원이받은서비스에대한금액을직접본사에청구합니다. 네트워크내제공자를방문하는경우, 회원은서비스비용의본인부담액만납부를합니다. 보장서비스 란본사플랜에의해보장받는모든의료치료, 건강관리서비스, 자재, 그리고기기를말합니다. 본인이보장받는의료서비스에대한혜택은제 4 장의혜택표를참고바랍니다. 1.2 절플랜이보장하는의료서비스에대한기본규율 메디케어 (Medicare) 의료플랜의한종류로 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 는오리지날메디케어 (Medicare) 가보장하는모든서비스를보장해야만하며오리지날메디케어 (Medicare) 의보장규율에따라야만합니다.

50 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 다음조건들이만족되는한 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 는회원의진료를보장합니다. 회원으로서받을수있는서비스는플랜의의료혜택표를참조바랍니다 ( 표는현책자제 4 장참조 ). 회원으로받는서비스는필수의학진료로처리됩니다. " 의학적으로필요한것 " 이의미하는바는서비스, 용품, 혹은의약품이가입자의질병을예방, 진단, 치료하기위해필요하다는것이며의료행위인정기준에부합하는것이라는의미입니다. 진료를제공하고관리하는네트워크내 1 차진료제공자 (PCP) 가있는경우. 본사플랜의회원으로서네트워크내 1 차진료제공자 (PCP) 를선택해야만합니다. ( 추가정보는현장의 2.1 절을참조 ) o 대부분의경우, 전문인, 병원, 노인전문요양시설, 또는가정건강관리기관등, 플랜네트워크내다른제공자를만나기이전플랜으로부터제공자의우선승인이필요합니다. 이를 " 의뢰 " 라고부릅니다. 추가정보는현장의 2.3 절을참조부탁드립니다. o 응급치료또는긴급하게필요한서비스에대해서는일차진료제공자 (PCP) 의위탁이필요하지않습니다. 일차진료제공자 (PCP) 의위탁없이받을수있는진료는그외에도몇가지더있습니다. ( 추가정보는현장의 2.2 절참조 ) 회원은네트워크내제공자에게진료를받아야만합니다 ( 추가정보는현장의 2 과참조 ) 대부분의경우, 네트워크외제공자 ( 본사플랜의네트워크일부가아닌제공자 ) 에게받은진료는보장을받을수없습니다. 다음세가지예외가포함됩니다 : o 본플랜은네트워크외제공자에게받은응급치료또는긴급하게필요한서비스를보장합니다. 추가정보와응급치료또는긴급하게필요한서비스에대한설명은현장의 3 절을참조바랍니다. o 메디케어 (Medicare) 가본사플랜에보장하기요구하는진료를필요로하는경우에한해본사네트워크내제공자들이줄수없는진료에대해서는네트워크외제공자에게서진료를받을수있습니다. 이와같은경우에는네트워크내제공자에게진료를받을때와같은조건으로비용납부를하게됩니다. 네트워크외의사의진료를위한승인에대한정보는현장의 2.4 과를참조바랍니다. o 본플랜은회원이일시적으로플랜이보장하는서비스지역이외에있는경우메디케어 (Medicare) 가공인한투석기관에서받는신장투석서비스를보장합니다.

51 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 2 절플랜네트워크내제공자에게진료받기안내 2.1 과회원은진료를제공하고관리할일차진료제공자 (PCP) 를선택해야만합니다. 1 차진료제공자 (PCP) 란무엇이고무엇을제공합니까? 1 차진료제공자 (PCP) 란무엇입니까? Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의회원이되면플랜제공자를 1 차진료제공자 (PCP) 로선택해야만합니다. 본인의 1 차진료제공자 (PCP) 는주의자격요건에만족하며기본진료를할수있는의사를말합니다. 정기적또는기본진료는본인의 1 차진료제공자 (PCP) 를통해받고, 자세한내용은하기설명을참조하십시오. 어떤제공자들이 1 차진료제공자 (PCP) 에해당되나요? 본인의 1 차진료제공자 (PCP) 로여러종류의의사를선택할수있습니다. 예를들자면본사회원들의 1 차진료의사역할제공에동의한내과전문의, 주치의, 부인과의사등을포함합니다. 플랜에포함된 1 차진료제공자 (PCP) 의역할은무엇인가요? 본인의 1 차진료제공자 (PCP) 는대부분의정기검사와예방진료서비스를제공하게됩니다. 보장된서비스를편성하는데에있어 1 차진료제공자 (PCP) 의역할은무엇인가요? 회원이필요로하는전문의상담, 연구실과진단테스트등추가적인의료관리및서비스를편성하는데도움을주는것도 1 차진료제공자 (PCP) 의역할에포함됩니다. 회원의서비스를 " 편성 " 하는데에는본인의관리와진행에대한다른플랜제공자들과의확인또는상담이포함됩니다. 일부특정보장서비스또는자재의종류에따라 1 차진료제공자 (PCP) 가본사로부터사전승인을받아야하는경우도있습니다. 1 차진료 (PCP) 는모든의료서비스와수술기록, 현재와과거의문제, 다른보험제공자들로부터받은약제와서비스에대한기록등을포함한본인의모든의료기록을유지합니다. 1 차진료제공자 (PCP) 가본인의의료서비스를제공및편성하는만큼본인의모든과거의료기록을 1 차진료제공자 (PCP) 사무실에전달하시기바랍니다. 적용가능한경우결정을내리거나사전승인을받는데에있어 1 차진료제공자 (PCP) 의역할은무엇인가요?

52 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 여러서비스에대해 1 차진료제공자 (PCP) 가본사플랜의승인을필요로하는경우도있습니다. 참여하지않는제공자또는시설에서의서비스, 긴급하지않은병원입원, 그리고전문요양시설의직접입원등이포함되며이에한하지않습니다. 1 차진료제공자 (PCP) 를어떻게선택합니까? Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의회원으로써반드시 1 차진료제공자 (PCP) 를선택해야만합니다. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에가입시 1 차진료제공자 (PCP) 를선택하고가입서에 1 차진료제공자 (PCP) 의이름입력이요구됩니다. 1 차진료제공자 (PCP) 를선택하지않은경우본사에서본인의거주지근처에위치한제공자를선택해드립니다. 1 차진료제공자 (PCP) 의이름과전화번호는 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) ID 카드에명시됩니다. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의도움이필요하시면현책자뒤에표기된본사회원서비스센터로전화주시기바랍니다. 1 차진료제공자 (PCP) 변경안내 이유나때에제한없이언제든지일차진료제공자 (PCP) 를변경할수있습니다. 또한, 현재선택 1 차진료제공자 (PCP) 가본사의플랜제공자네트워크를떠나는경우, 새로운 1 차진료제공자 (PCP) 를찾아야하는때도있습니다. 1 차진료제공자 (PCP) 변경을위해서는회원서비스센터에연락바랍니다. 회원서비스센터로연락시전문의를필요로하는지또는본인의 1 차진료제공자 (PCP) 의사전승인이필요한기타보험적용서비스 ( 재택건강서비스또는내구성의료장비등 ) 를필요로하는지말씀해주시기바랍니다. 회원서비스센터는 1 차진료제공자 (PCP) 를변경하게되는경우에도현재받고있는진료를지속해서받을수있도록최선으로돕겠습니다. 또한회원서비스센터에서변경을원하는 1 차진료제공자 (PCP) 가새로운환자를받고있는지도확인해드립니다. 회원서비스센터에서변경된 1 차진료제공자 (PCP) 의이름을포함한기록을변경하고변경사항이언제부터적용되는지안내해드립니다. 또한변경된 1 차진료제공자 (PCP) 의이름과연락처가표기된새로운회원카드를발송해드립니다. 2.2 절 1 차진료제공자 (PCP) 의우선승인없이받을수있는진료는무엇이있습니까? 하기명시된서비스는일차진료제공자 (PCP) 의우선승인없이도사용할수있습니다. 네트워크내제공자를통한유방검진, 유방조영상 ( 유방암검진용 X 선촬영 ), 팹테스트 ( 자궁암조기검사법 ), 그리고골반검진등, 여성정기건강진료 네트워크서비스제공자에게받는경우에한해, 독감, B 형간염, 폐렴예방주사를포함한예방접종.

53 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 응급서비스는네트워크내제공자또는네트워크외제공자로부터받을수있습니다. 긴급하게필요한서비스. 네트워크내제공자나네트워크외제공자에게받는긴급필수서비스는네트워크내제공자가일시부재중이거나접근이불가능한때, 예를들어회원이일시적으로플랜의서비스지역외에있는경우에한합니다. 회원이일시적으로플랜의서비스지역외에있는경우메디케어 (Medicare) 가공인한투석기관에서받는신장투석서비스. ( 가능하다면, 서비스지역을벗어나기이전회원서비스센터에전화해서비스지역외에있는중본사가투석관리선택을도와드릴수있도록해주시기바랍니다. 회원서비스센터전화번호는현책자커버뒷편에표시되어있습니다.) 2.3 절전문의또는다른네트워크제공자에게진료받기안내 전문의는특별질병이나몸의특별부위를위한진료서비스를제공하는의사를말합니다. 여러종류의전문의가있습니다. 다음예를참조하십시오 : 암환자를위한종양전문의 심장질환환자를위한심장전문의 뼈, 관절, 또는근육질환환자를위한정형외과전문의 회원을전문의나다른제공자에게의뢰해주는데에있어 1 차진료제공자 (PCP) 의역할은무엇인가요? 본인의건강상태에따라언제전문의가필요한지에대한판단에는 1 차진료제공자 (PCP) 가최고적격입니다. 플랜에참여하는전문의를선택하는것이가능함과동시에 1 차진료제공자 (PCP) 는본인의건강관리에필요한적합편성을위해추천과조언을제공하게됩ㄴ l 다. 네트워크내전문의의진료를받기위해서는담당 PCP 의사전승인 ( 의뢰 ) 이필요하지않습니다. 플랜의전문의로부터받는서비스비용에대한본인부담금을지불해야합니다. 여러서비스에대해 1 차진료제공자 (PCP) 또는전문의가사전플랜의승인을필요로하는경우도있습니다. 참여하지않는제공자또는시설에서의서비스, 긴급하지않은병원입원, 그리고전문요양시설의직접입원등이포함되며이에한하지않습니다. 사전승인을필요로하는모든서비스목록은제 4 장의혜택표를참조해주십시오. 전문의나다른네트워크내제공자가본사플랜을떠나면어떻게합니까? 계약연도내에본사의플랜에참여하는병원, 의사, 또는전문의 ( 제공자 ) 에대한변경이있을수도있습니다. 현재사용제공자가회원의플랜을떠나는이유는허다합니다만,

54 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 만약본인의의사또는전문의가플랜을떠나는경우에는다음과같은권리와보호를받을수있습니다 : 본사네트워크내제공자가연도내에변경될수있지만, 메디케어 (Medicare) 의요구사항에의해본사는회원이적격의의사와전문의를방해없이볼수있도록보장합니다. 가능한경우, 본인의제공자가본사의플랜을떠나는경우, 최소 30 일이전공지를제공하여새로운제공자를선택할수있는시간을지원합니다. 본사는새로운적격의제공자선택에도움을지원하여회원의필요한진료를계속할수있도록돕겠습니다. 만약치료를받는중이었다면회원은요구할권리가있고, 본사는받고있는치료가방해되지않도록최선의지원을하겠습니다. 만약이전제공자를대신하는적격의제공자를찾는데본사가만족시켜드리지못한경우, 또는회원의진료가적합한관리를받지못한다생각되는경우, 회원은본사의결정에타원제출을할수있는권리가있습니다. 현재의의사나전문의가본인의플랜을떠나는경우본사에연락해새로운제공자를찾고진료관리에대한도움을받기바랍니다. 도움이필요하시면회원서비스센터로연락부탁드립니다. Medicare Advantage Care (HMO) 의회원서비스센터는 로전화주시기바랍니다. (TDD/TTY 사용자는 로전화 ) 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 2.4 절네트워크외제공자에게진료받는법안내 일반적으로네트워크내제공자로부터치료를받아야만합니다. 플랜은네트워크외부서비스제공자가제공하는응급또는긴급하게필요한치료에적용되며, 이경우에있어서는사전승인이필요하지않습니다. 메디케어 (Medicare) 가본사플랜에보장하기요구하는진료를필요로하는경우에한해본사네트워크내제공자들이줄수없는진료에대해서는네트워크외제공자에게서진료를받을수있습니다. 회원이일시적으로플랜의서비스지역외에있는경우메디케어 (Medicare) 가공인한투석기관에서받는신장투석서비스. 상기진료를받기위해서는승인을위해반드시사전연락부탁드립니다. 사전승인을위해서는회원서비스센터로연락부탁드립니다. 플랜이네트워크외의서비스를승인한경우에는내트워크내제공자에게서진료받은경우와동일한본인부담금이적용됩니다.

55 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 3 절응급또는긴급진료가필요한때보장된서비스를받는방법과재해대처방안 3.1 절응급치료의경우 응급치료 란무엇이고응급치료를받게되면어떻게합니까? 응급치료 란본인이, 또는의학과약학에대한기본지식이있는신중한비전문인의의견에있어회원의증상이생명, 수족, 또는수족의기능을잃지않기위해즉각적인진료가필요하다판단된경우를뜻합니다. 상기증상이란질병, 부상, 심한통증, 또는급하게나빠지는질병을포함합니다. 응급상황의경우 : 조속히도움을청하기바랍니다. 911 에전화를하거나가까운응급실이나병원을방문하십시오. 필요한경우구급차를부릅니다. 본인의 1 차진료제공자 (PCP) 로부터먼저승인이나위탁을받을필요가없습니다. 최대한빨리본사플랜에회원의응급진료에대한정보를전달부탁드립니다. 본사는회원의응급진료에대한후속조치를해야만합니다. 본인또는타인이회원의응급진료에대해본사에연락해야하며, 주로 48 시간내에접수부탁드립니다 로 (TTY 사용자는 711 로전화 ) 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 응급상황에있어서무엇이보장됩니까? 응급진료서비스는언제든회원의필요성에따라받을수있으며, 미국내또는미국령영토내어느곳에서나가능합니다. 본사의플랜은응급실에도달하기까지그외방법이회원의건강을위협하는경우에한해구급차서비스를보장합니다. 추가적인정보는현책자의제 4 장, 의료혜택표를참조부탁드립니다. 회원이응급진료를필요로하는경우, 본사는응급진료를제공하는의사와논하여회원의진료에대한관리와후속조치에대한도움을제공하겠습니다. 회원의건강상태와응급상황종료판단은회원에게응급진료를제공하는의사가결정합니다. 응급상황이종료된후, 회원은자신의건강상태가안정상태를유지하도록후속조치진료를진행할수있는권리가있습니다. 후속조치진료는본사플랜이보장합니다. 만약응급진료가네트워크외제공자에의해제공된경우, 회원의건강상태와상황이허가됨에따라본사가네트워크내제공자중같은진료를진행할수있는담당자를찾아드릴수있도록노력하겠습니다.

56 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 응급상황이아니었다면어떻게되나요? 때로는응급상황여부를알기가어려울수도있습니다. 예를들어, 자신의건강이심각한위험에처한상태라고판단해응급치료를받으러갔는데의사가전혀응급상황이아니라고말할수있습니다. 응급상황이아닌것으로판명되었더라도가입자가자신의건강이심각한위험에처해있다고이성적인판단한경우라면, 플랜에서해당치료비용을부담합니다. 그러나, 의사가응급상황이아니었음을밝힌이후에는다음중한가지방식으로추가치료를받은경우에한해추가치료비용을지급합니다. 가입자가네트워크서비스제공자에게치료를받은경우 또는 추가치료가 긴급필요서비스 로판단되며가입자가해당긴급서비스를받기위한규칙을준수한경우 ( 상세한내용은하기 3.2 절참조 ) 3.2 절긴급서비스가필요한경우치료받기 긴급필요서비스 란무엇인가요? 긴급필요서비스 는응급상황이아니지만예상치못한질병, 상해및긴급치료가필요한상황을의미합니다. 긴급필요서비스는네트워크서비스제공자에의해제공되거나네트워크서비스제공자가일시적으로이용이불가능하거나연락이되지않을때에는외부서비스제공자에의해제공될수있습니다. 예를들어, 예상하지못한질환은알고있는질병을갑자기악화시킬수있습니다. 긴급하게치료가필요할때플랜의서비스지역내에있다면? 긴급하게치료가필요할때플랜의서비스지역내에있다면? 그러나만약제공자가일시적으로치료가불가능하거나연락이되지않을때나네트워크제공자가치료가가능해져가입자를치료해줄때까지기다리는것이합리적이지않은경우에외부제공자에게긴급필요서비스를받았다면해당비용을지불해드립니다. 대부분의경우에있어플랜의서비스지역내에있는경우, 네트워크제공자에게서진료받고본과내에설명된규정을따른경우에한해본사가긴급필요서비스를보장합니다. 그러나만약비정상적이거나기이한상황의경우라던가네트워크내제공자가일시적으로치료가불가능하거나연락이되지않을경우에외부제공자에게긴급필요서비스를받았다면해당비용을지불해드립니다. " 긴급필요서비스 " 란사전예상못했던질병, 부상, 또는상태에대한의료서비스를필요로하지만회원의건강에심각한위험이예상되지않고서비스지역밖에있게

57 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 되는때를뜻합니다. 긴급서비스는미국내어느곳에서도보장이됩ㄴ l 다. 서비스지역밖에있는경우에는응급치료, 긴급필요서비스, 신장투석또는본사플랜이사전승인을내린서비스에보장이한정됩니다. 만약사전승인없이네트워크외제공자로부터긴급하지않은서비스를제공받은경우, 긴급서비스였거나본사의네트워크를찾을수없었거나서비스지역외의신장투석서비스의경우를제외하고는전체비용을직접부담해야합니다. 네트워크외제공자가보낸청구금액을본사가지불해야한다여기는경우책임에대한결정과공정을위해본사로청구서를보내주시기바랍니다. 긴급하게필요한치료를받기위해서는자신의 1 차진료제공자 (PCP) 에문의하거나가까운응급치료센터를방문하시기바랍니다. 긴급치료가필요할때플랜의서비스지역밖에있다면? 서비스지역밖에있어서네트워크제공자로부터치료를받을수없을경우, 외부제공자에게받은긴급필요서비스에대해비용을지불해드립니다. 미국외의지역에서치료를받은경우에는긴급필요서비스또는다른모든서비스에대해서보장해드리지않습니다. 3.3 절재난시치료받기 주지사, 보건복지부장관, 또는대통령이가입자의지역에긴급재난상황을선언한경우에도가입자는여전히가입플랜의치료를제공받을자격이있습니다. 재난시필요한치료를제공받는방법에대한정보는웹사이트 를방문하십시오. 일반적으로재난시에는네트워크내제공자이용시분담하는비용으로외부제공자에게치료받을수있습니다. 재난으로네트워크약국을이용할수없는경우, 외부약국에서처방약을구입할수있습니다. 자세한정보는제 5 장, 2.5 절을참조하십시오. 제 4 절 보험대상서비스의전체비용에대해직접청구를받은경우에는어떻게하나요? 4.1 절서비스전체비용에서플랜의보험혜택이적용되는금액을환급해줄것을요청할수있습니다. 보험대상서비스에대해본인부담액이상을지불한경우, 혹은보장대상의료서비스의전체비용을청구받은경우의대처방식에대한정보를위해서는제 7 장 ( 가입자에게

58 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 청구된보험대상의료서비스또는의약품비용에서보험플랜보장분을지불하도록보험사에요청하기 ) 을참조하십시오. 4.2 절서비스가플랜의보험대상이아닌경우에는가입자가전체비용을부담해야합니다. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 는가입플랜의의료보험차트 ( 본책자제 4 장참조 ) 에명시되어있는의학적으로필요한모든의료서비스를보장하며, 플랜규칙에따라제공받을수있습니다. 가입플랜이보장하지않는서비스이거나외부혹은승인을받지않은서비스를제공받은경우와같이보험대상이아닌서비스의경우비용전액을지불해야합니다. 플랜에서의료서비스또는치료에대해비용을지불하는지알고싶은경우, 가입자는서비스와치료를제공받기전에보장여부에대해문의할권리가있습니다. 가입자는또한서면으로문의할수있는권리가있습니다. 해당서비스에대해보장대상이아니라는답변을받은경우, 가입자는해당결정에대해이의를신청할권리가있습니다. 보험적용결정청구및이의신청방법대한정보는 9 장 ( 문제또는불만사항이있는경우어떻게하나요? ( 보험적용결정, 이의신청, 불만 )) 을참조하십시오. 더자세한정보를위해서는가입자서비스로연락하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 혜택제한이걸려있는보장서비스의경우, 혜택분을전부소진한후제공받는서비스에대해서는가입자본인이비용전액을부담해야합니다. 혜택한도에달한후메디케어가보장하는서비스혜택에대한본인부담금은회원의연간최고본인부담금한계인 $6,700 에포함됩니다. 이미사용한혜택한도내역을확인하고자할경우가입자서비스로연락주십시오. 5 절가입자가 " 임상연구 " 에참여하고있을때의료서비스의보험적용이어떻게되나요? 제 5.1 절 " 임상연구 " 란무엇인가요? ( 임상시험 으로불리기도하는 ) 임상연구는예를들어새로운항암치료제가효과가있는지실험하는것처럼의사와과학자들이새로운유형의치료법을테스트하는방법입니다. 의사는연구에도움을받을수있도록자원봉사자를요청해새로운치료법이나약품을테스트합니다. 이러한연구는의사와과학자들이새로운접근방식이

59 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 의주요보장내용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜보장사용안내 효과가있는지안전한지를확인하는데도움을주는연구과정의마지막단계중하나입니다. 저희플랜의가입자는모든임상연구에참여할수있는것은아닙니다. 우선메디케어 (Medicare) 에서해당임상연구에대한승인을받아야합니다. 메디케어 (Medicare) 또는본사플랜이승인하지않은연구에참여하는경우에는가입자가연구참여로인해발생하는비용을모두지불해야합니다. 메디케어 (Medicare) 에서승인을받으면, 임상연구관계자가자세한설명을위해가입자에게연락을한후연구책임자가지정한요구조건에부합한지확인합니다. 요구조건을충족시키고연구에포함되는내용에대해이해하고수용한경우임상연구에참여할수있습니다. 메디케어 (Medicare) 승인연구에참여할경우, 오리지날메디케어 (Original Medicare) 는연구의일환으로가입자가받게되는서비스비용의대부분을지불합니다. 임상시험에참여할경우에도플랜을유지할수있으며플랜을통해 ( 임상시험과관련되지않은 ) 남아있는치료를계속해서제공받을수있습니다. 메디케어 (Medicare) 에서승인한임상연구에참여하려는경우, 가입자는플랜혹은 1 차진료제공자 (PCP) 의승인을받을필요가없습니다. 임상연구의일환으로치료를제공하는서비스제공자는플랜의네트워크서비스제공자가아니어도됩니다. 임상참여와관련해플랜의허가가필요하지않더라도가입자는임상연구에참여하기전에반드시이러한사실을플랜에공지해야합니다. 공지해야하는이유는다음과같습니다. 1. Medicare 에서해당임상연구를승인했는지의여부를알려드릴수있습니다. 2. 플랜대신임상연구제공자로부터어떤서비스를받을수있는지를알려드릴수있습니다. 임상연구에참여하실계획이라면가입자서비스에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 제 5.2 절임상연구에참여하면누가무엇에대해지불을하나요? Medicare 에서승인한임상연구에참여하는경우, 가입자는연구의일환으로받게되는하기와같은일반적인항목및서비스에대해보험적용을받게됩니다. 가입자가연구에참여하는동안이아니더라도 Medicare 가지불하는식사포함입원비용