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1 개인및가족플랜 개인및가족 Health Net 를통해이용가능한 플랜 보장에대해서는 으로가서오늘바로신청하십시오!

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3 이것은단지귀하건강보험의요약서에불과합니다. 귀하에게는가입전본플랜의계약서및보험보장의증표 (Evidence of Coverage, EOC) 를열람할권리가있습니다. 본문서의사본을구하려면귀하의공식 Health Net 에이전트또는 Health Net 영업사원에게 번으로연락해주십시오. 가입후받게되실본플랜의보험플랜계약서및 EOC에는 Health Net 보험보장의약관뿐만아니라정확한계약조항들이포함되어있습니다. 받으신후본문서와해당플랜의보험플랜계약서및 EOC를꼼꼼히살펴읽으시고특히특별건강의료필요사항에적용되는모는조항들을자세히읽어주십시오. 본문서에포함된건강혜택및보장도표는보험보장혜택비교분석을돕기위함입니다. 본공개양식에서설명된보장은의료개혁법안 (Affordable Care Act, ACA) 에따른기본건강혜택보장의요구사항과일치합니다. 기본건강혜택은연간금액제한의대상이아닙니다. 본공개양식에서설명된혜택은인종, 민족, 출신국가, 성별, 연령, 장애, 성적취향, 유전자정보, 또는종교에따라차별을두지않으며사전에존재한병력또는배제기간의구속대상이아닙니다. 어떤또는무슨공급자그룹이귀하에게건강의료를제공할수있는가를알기위해서는다음내용을읽어보아주십시오. 1

4 Health Net HMO CommunityCare Network 건강플랜서비스지역및 CommunityCare Network 의료진및병원공급자로부터서비스를받는것에관한본중요공지를읽어보아주십시오. 응급상황을제외하고본 Health Net HMO CommunityCare Network("CommunityCare Network") 플랜은 CommunityCare Network 서비스지역에거주하고 CommunityCare Network 소속의료진또는병원을이용할경우에만이용가능합니다. 본 CommunityCare Network 플랜에가입하게되면 CommunityCare Network 소속의료진 또는병원만을이용해야하며반드시 CommunityCare Network 일차진료의 (Primary Care Physician, PCP) 를선택해야합니다. 보조서비스, 약국또는보장되는행동건강서비스및용품은아무 Health Net 협약보조공급자, 약국또는행동건강공급자로부터구할수있습니다. Health Net HMO CommunityCare 네트워크플랜하에서보장되는서비스받기 공급자유형 병원 의사 보조서비스 약국 행동건강 다음으로부터 1 CommunityCare 1CommunityCare 이용가능 Network 병원에서만 Network 병원에서만 Health Net 와협약을맺은모든보조공급자 Health Net 와협약을맺은약국 Health Net 와협약을맺은모든행동건강공급자 1 의료진및병원서비스에대한본플랜의혜택은 CommunityCare Network 의료진또는병원으로부터반든보장된서비스에대해서만이용가능합니다. 단다음의경우는이에서제외됩니다. (1) 귀하의료그룹및모든응급진료로부터반경 30 마일밖에있을때긴급하게필요했던의료서비스, (2) CommunityCare Network 소속이아닌공급자에대한의뢰는귀하 CommunityCare Network 의료그룹에의해발급된경우보장됩니다. (3) Network provider when authorized by Health Net 에의해승인된경우, CommunityCare Network 소속이아닌공급자에의해제공된보장서비스. CommunityCare Network 서비스지역과의료진및병원공급자목록은 Health Net CommunityCare Network 공급자명부에있으며이는온라인주소 또한공급자정보를요청하려면 Health Net의고객서비스센터에 번으로연락해주십시오. Health Net CommunityCare Network 공급자명부는다른 Health Net 공급자명부와는다릅니다. 주의 : Health Net와계약을맺고있는모든의료진및병원이 CommunityCare Network 의공급자가아닙니다. CommunityCare Network에서참여자로구체적으로인식된의료진과병원만이위의도표에서설명된경우를제외하고본플랜하에서서비스를제공할수있습니다. 2

5 구체적으로그렇지않다고명시된경우를제외하고본책자에담긴다음약관을이용하십시오는위에서설명한 CommunityCare Network를가리킵니다. Health Net Health Net 서비스지역 병원 회원의사, 협약의료진그룹, 일차진료의, 의사, 협약공급자, 계약을맺은의료진그룹, 계약을맺은공급자 네트워크 공급자명부 CommunityCare Network 서비스지역, Community Care Network PCP 선택하는방법또는전문의진료받기또는본인의보험혜택이용방법에대한질문이있으면 Health Net 고객서비스센터에 번으로연락해주십시오. Health Net PureCare HSP Network 건강플랜서비스지역및 PureCare Network 의료진및병원공급자로부터서비스를받는것에관한본중요공지를읽어보아주십시오. 응급상황과긴급하게필요한의료서비스를제외하고본 Health Net PureCare HSP("PureCare Network") 플랜은 PureCare HSP Network 서비스지역에거주하고 PureCare HSP Network 소속의료진또는병원을이용할경우에만이용가능합니다. 본 PureCare Network 플랜에가입하게 되면 PureCare Network 소속의료진또는병원만을이용해야하며반드시일차진료의 (Primary Care Physician, PCP) 를선택해야합니다. 보조서비스, 약국또는보장되는행동건강서비스및용품은아무 Health Net 협약보조공급자, 약국또는행동건강공급자로부터구할수있습니다. Health Net PureCare HSP 네트워크플랜하에서보장되는서비스받기 공급자유형 병원 의사 보조서비스 약국 행동건강 다음으로부터 1PureCare 이용가능 1 PureCare Network 병원에서만 Network 의료진에서만 Health Net 와협약을맺은모든보조공급자 Health Net 와협약을맺은모든약국 Health Net 와협약을맺은모든행동건강공급자 1 의료진과병원서비스에대한본플랜의혜택은응급상황과긴급하게필요한의료를제외하고 PureCare Network 과협약된의료진또는병원에서받은보험보장되는서비스의경우에만이용가능합니다. 3

6 PureCare Network 서비스지역과협약의료진및병원공급자목록은 Health Net PureCare HSP Network 공급자명부에서찾아볼수있으며이것은웹사이트주소 또한공급자정보를요청하려면 Health Net 의고객서비스센터에 번으로연락해주십시오. Health Net PureCare HSP Network 공급자명부는다른 Health Net 공급자명부와는다릅니다. 주의 : Health Net와계약을맺고있는모든의료진과병원이전부 PureCare Network 의공급자가아닙니다. PureCare Network 에서참여자로구체적으로구별된의료진과병원만이위의도표에서설명된경우를제외하고본플랜하에서서비스를제공할수있습니다. 구체적으로그렇지않다고 명시된경우를제외하고본책자에담긴다음약관을이용하십시오는위에서설명한 PureCare Network를가리킵니다. Health Net Health Net 서비스지역 병원 일차진료의, 협약의료진, 의사, 협약공급자, 계약을맺은공급자 네트워크 공급자명부 PureCare Network 서비스지역, PCP 선택하는방법또는본인의보험혜택이용방법에대한질문이있으면 Health Net 고객서비스센터에 번으로연락해주십시오. 귀하및가족을위한 Health Net 개인및가족보장 Health Net 는다음건강의료보장옵션을개인및가족에게제공합니다. HMO 당사의개인및가족플랜건강관리기구 (Health Maintenance Organization, HMO) 플랜들은단일의사로하여금예상가능한비용에본인들의의료진료를조율해주기를바라는분들을위해설계되었습니다. 귀하는당사의 CommunityCare HMO 네트워크에서일차진료의 (PCP) 라불리는주치의를선택해야합니다. 담당 PCP는귀하모든건강진료를관장하고전문의진료가필요한경우의뢰 / 승인을발급합니다. 당사 HMO 플랜중하나를선택할경우, Health Net CommunityCare Network 소속의료진또는병원만을이용할수있습니다. HSP 당사의개인및가족플랜인건강의료서비스 (Health Care Service Plan, HSP) 플랜은의뢰서를발급받지않고아무협약의사또는건강의료전문인의진료를받고싶은분들을위해만들어졌습니다. PureCare HSP 네트워크에서담당 PCP 를선택해야하지만의뢰서발급받지않고당사네트워크에소속된아무협약공급자에게언제든지직접진료를받을수있습니다. 당사 HSP 플랜중하나를선택할경우, Health Net PureCare Network 소속협약공급자만을이용할수있습니다. HMO 가귀하께바른선택일까요? 당사 HMO 플랜을이용할경우, 귀하는 PCP 를선택해야합니다. 담당 PCP는귀하에게의료진료를제공하고이를조율합니다. 4

7 귀하에게는귀하가합리적으로의료진료를이용할수있을정도로귀하자택에서충분히가까운거리에진료소가있으며해당의료진그룹의요구조건의구속을받지만귀하또는가족원을환자로받아들일수있는당사 Health Net CommunityCare 네트워크소속의협약자인분을 PCP로지정할권리가있습니다. 어린이의경우, 소아과의사를 PCP로지정할수있습니다. PCP를지정하기전까지 Health Net가귀하에게한분지정해드릴것입니다. PCP를선택하는방법에관한정보와 Health Net CommunityCare 서비스지역에있는협약 PCP 목록은 Health Net 웹사이트인 또한공급자정보를요청하려면 번으로전화하시거나귀하의공식 Health Net 중계인에게문의해주십시오. 담당 PCP는귀하모든건강진료를관장하고전문진료가필요한경우의뢰 / 승인을발급합니다. 일반의, 가정의, 내과의, 소아과전문의, 산부인과전문의 (OB/GYN) 를 PCP 로지정할수있습니다. 많은서비스들이귀하로부터일정코페이 ( 공동부담금 ) 만을필요로합니다. 건강진료를받으려면 ID 카드를제시하고적절한코페이를지불하십시오. 아래에명시된것처럼산부인과방문을제외하고병원, 전문의, 기타건강의료공급자를통해진료또는치료를받기전에반드시첫치료및상담에대해서는담당 PCP에게연락해야합니다. 이러한공급자들이추천한모든치료는반드시담당 PCP에의해승인되어야합니다. 산과또는부인과를전문으로하는당사네트워크소속건강의료전문인으로부터산과또는부인과진료를받기위해 Health Net 또는기타다른분 (PCP 포함 ) 의사전승인 (HMO) 또는사전인가 (HSP) 를받지않아도됩니다. 하지만건강의료전문인은특정서비스에대한사전승인 (HMO) 또는사전인가 (HSP) 구하기, 사전승인된치료계획또는의뢰서발급을위한절차따르기를포함한특정절차를준수해야합니다. 산과또는부인과를전문으로하는협약건강의료전문인목록은 Health Net 웹사이트인 또한공급자정보를요청하려면 번으로전화하시거나귀하의공식 Health Net 중계인에게문의해주십시오. 정신장애, 약물중독에대한진료를받는것에대한정보는본문서의 " 정신장애및약물중독서비스 " 섹션을참조해주십시오. 귀하 PCP는협약의료진그룹이라불리는건강의료전문인으로구성된대형그룹에소속되어있습니다. 전문의의진료가필요하면귀하 PCP는이그룹내의한분에게귀하를의뢰해드릴것입니다. HSP 가귀하께바른선택일까요? Health Net HSP를선택하면아무 PureCare HSP 협약공급자에게직접갈수있습니다. Health Net PureCare HSP 협약공급자명부에서진료받고싶은공급자를찾은후진료예약을정하면됩니다. 협약공급자들은전액납부금으로약정된요금이라불리는특별요금을받습니다. 귀하비용공유분은이약정요율에기초합니다. HSP 플랜의모든혜택 ( 응급상황및긴급하게필요한진료제외 ) 은반드시보장을받기위해서는협약공급자에의해제공되어야합니다. 귀하를잘알고귀하가신뢰하는의료진과지속적인관계를유지하는것이바른건강의료프로그램의중요한일부라고믿습니다. 그렇기때문에 PureCare HSP에서는귀하와각가족원에대해 PCP를선택해야합니다. 5

8 PCP를선택할때의료진료를합리적으로이용할수있게귀하자택과충분히가까운곳에위치한협약의사를선택하십시오. PCP를선택하는방법에관한정보와 Health Net PureCare HSP 서비스지역에있는협약 PCP 목록은 Health Net 웹사이트인 또한공급자정보를요청하려면 번으로전화하시거나귀하의 Health Net 공식중계인에게문의해주십시오. 일반의, 가정의, 내과의, 소아과전문의, 산부인과전문의 (OB/GYN) 를 PCP 로지정할수있습니다. PureCare HSP 플랜에서보장되는비용의일부는비인증벌칙금이적용되지않도록하기위해인증요구조건을따라야합니다. 다음페이지에있는 "HSP 플랜만을위한인증요구조건 " 을참조하십시오. 연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 일부 HMO 및 HSP 플랜의경우, 연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 이특정서비스에있어요구되며최대본인부담금에적용됩니다. 구체적인정보는혜택도표를참조하십시오. 귀하플랜이보험혜택을지불하기전에귀하는반드시연간디덕터블에상응한인정된서비스에대한보험보장비용금액을지불해야합니다. 디덕터블이만족된후에는개인또는가족최대본인부담금이충족되지전까지기타적용가능한코페이 ( 공동부담금 ) 에대한지불의책임이귀하에게있습니다. 만약귀하가 2명이상의가족이있는가족회원일경우, 한가족분에대한금액을충족하거나전체가족이가족금액에도달했을때디덕터블을만족하게됩니다. 가족디덕터블은개인디덕터블의 2배입니다. 만약플랜에연간디덕터블이있다면해당디덕터블은 HMO Plus 플랜또는 HSP Plus 플랜하에서치과와비전서비스혜택에적용되지않습니다. 본고지의무서에있는 " 선택적치과및비전보장 (19세이상대상 )" 을참조해주십시오. 또한플랜에연간디덕터블이있으면 HMO Plus 플랜또는 HSP Plus 플랜하에서치과및비전서비스혜택에대한코페이는해당디덕터블로적립되지않습니다. 최대본인부담금 귀하또는귀하가족원이보장되는서비스및용품에대해지불해야하는코페이와디덕터블은개인또는가족최대본인부담금 (Out-Of-Pocket Maximum, OOPM) 에적용됩니다. 가족 OOPM은개인 OOPM 의 2배입니다. 귀하도는가족원이귀하의 OOPM을충족한후에는나머지그해보험년동안에는보장되는서비스및용품에대해추가금액을지불하지않습니다. 일단가족의개인구성원이본인의개인 OOPM을만족하게되면나머지가입된가족원들은반드시해당가족이지불한코페이와디덕터블의총합이가족 OOPM에도달하거나가입한각가족원이개별로개인 OOPM을만족할때까지계속해서코페이와디덕터블을지불해야합니다. 건강플랜이보장하지않는서비스또는용품과관련된모든비용부과에대한책임은귀하에게있습니다. 본플랜에의해보장되지않는서비스또는용품에대한납부금액은이연간 OOPM에적용되지않습니다. HMO Plus 플랜또는 HSP Plus 플랜의치과및비전서비스에대한코페이는 OOPM로누적되지않습니다. 본고지의무서에있는 " 선택적치과및비전보장 (19세이상대상 )" 을참조해주십시오. HSP 플랜의경우, 필수로인정된것이아닌서비스에대해지불된위약금은연간 OOPM에적용되지않습니다 ( 다음페이지의 "HSP 플랜에만적용되는인증요구조건 " 참조 ). 가족 OOPM 가적용되기위해서는귀하와가족이반드시가족으로가입되어있어야합니다. 6

9 HSP 플랜에만적용되는인증요구조건 HSP 플랜의경우, 특정보험보장서비스에 Health Net( 의료 ) 또는공단 ( 정신질환, 약물중독 ) 의서비스받기전인증이라불리는심사및승인이필요합니다. 이러한서비스들을받기전에인증을받지않으면 $250의비인증위약금을지불해야합니다. 이러한위약금은최대본인부담금에적용되지않습니다. 당사는때때로사전인증목록을수정할수있습니다. 사전인증목록에서의항목추가및삭제와같은변경사항은협약공급자에게공지되며 웹사이트에게시됩니다. 인증받았다고해서보험혜택으로결정되는것은아닙니다. 이러한서비스들또는용품들의일부는귀하플랜에서보장되지않을수있습니다. 서비스또는용품이인증받았어도수혜자격규정과보험혜택제한사항이여전히적용됩니다. 보험혜택의세부사항에대해서는개인및가족플랜의플랜계약서와 EOC를참조해주십시오. 인증을필요로하는서비스에는다음이포함됩니다. 1. 환자입원 1 다음을포함하지만이에국한되지않는모든유형의시설. 급성재활센터 약물중독시설 호스피스 병원 행동건강시설 전문요양시설 2. 구급차 : 비응급항공또는지상구급차서비스 3. 응용행동분석 (Applied Behavioral Analysis, ABA) 및자폐증과전반발달장애에대한기타유형의행동건강치료 (Behavioral Health Treatment, BHT) 첫 6개월동안은진단및치료계획의통보및인증이필요함. 6개월후에는지속적인의료필요성에대해사전인증이필요함 4. 연골세포이식 5. 달팽이관이식 6. 임상시험 7. 맞춤보장구 8. 피부과 입원환자시술 피부주사및이식 박피술 / 화학박피 레이저치료 화학박피및전기분해 9. 내구성의료장비 : 뼈성장자극기 지속기도양압 (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 맞춤물품 병원침대 전동휠체어 스쿠터 10. 증진된외부역박동술 (Enhanced External CounterPulsation, EECP) 11. 선택적제왕절개 12. 실험적 / 연구조사적서비스및신규기술. 13. 유전자검사 14. 신경또는척수자극기 1 유방절제 ( 종괴절제포함 ) 에따른재건성형또는신장투석에대한병원입원기간에있어인증은필요하지않습니다. 순산후첫 48 시간, 제왕절개후 96 시간, 또는전반발달장애혹은자폐증에대한행동건강치료를위한병원입원기간에대해서도인증이필요하지않습니다. 7

10 15. 작업및언어치료 ( 가정환경에서의치료포함 ) 16. 외래환자진단시술 : 심장도관술 컴퓨터단층촬영 (Computerized Tomography, CT) 심장초음파검사 자기공명혈관조영술 (Magnetic Resonance Angiogram, MRA) 자기공명영상 (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 단일광자방출컴퓨터단층촬영 (Single Photon Emission Computed Tomography, SPECT) 양전자방출단층촬영 (Positron Emission Tomography, PET) 수면연구 17. 외래환자의약품 자가주입가능한약물 의사진료실, 독립운영주사실, 외래수술센터, 외래환자투석센터, 또는외래환자병원에서받은여부에상관없는의사가승인한특정약물. Health Net 웹사이트인 외래환자의사치료및침술 ( 가정방문을포함한 12회방문초과 ) 19. 다음을포함한외래환자외과시술 : 복부, 넓적다리, 엉덩이, 다리, 궁둥이, 아래팔, 팔, 손, 턱끝밑지방패드, 기타부위의절제, 과도한피부, 피부밑조직 ( 지방절제포함 ) 지방흡입 여성형유방증에대한유방절제 턱교정시술 (TMJ 치료포함 ) 귀성형 지방층절제 코성형 비중격성형술 전관절대치 ( 엉덩이, 무릎, 어깨 ) 정맥류치료 목젖입천장인두성형 (UPPP) 및레이저보조 UPPP 점막증강술을이용한홍순절제 구강전정성형 엑스스탑 (X-STOP) 구개파열시술위한재건성형의불가분한일부로서의학적으로필요한치과또는치열교정서비스. 구개열, 구순열, 또는구개열과관련된기타두개안면기형. 20. 총청구금액이 $2,500을초과한보철물 21. 방사선치료 22. 이식관련서비스 23. 성전환서비스 척추수술 비만시술 눈꺼풀성형 ( 이마처짐포함 ) 유방축소및확대술 치과및치과교정서비스를포함한구개열재건술 8

11 비응급의료서비스를적시에이용할수있는접근성 캘리포니아보건관리부 (Department of Managed Health Care, DMHC) 는비응급건강의료서비스를적시에이용할수있는접근성을제공하도록하는새조례 (Title 28, Section ) 를제정하였습니다. 중증도분류또는선별검사서비스를이용하려면뒷표지에적혀있는 Health Net 번호로주 7일 24시간언제든지연락해주십시오. Health Net는보험보장되는건강의료서비스를적시에이용할수있도록접근성을제공합니다. 추가정보는개인및가족플랜 HMO 또는 HSP의플랜계약서및 EOC를참조하시거나뒷표지에있는 Health Net 고객서비스센터전화번호로연락해주십시오. 선택적치과및비전보장 (19 세이상 ) 2 Health Net 개인및가족플랜에는 19세미만의개인에대한소아치과및비전보장을포함합니다. Health Net HMO Plus 플랜과 Health Net HSP Plus 플랜을통해 19세이상분들은선택적치과및비전보장을이용할수있습니다. Health Net "Plus" 플랜은 Health Net 치과및비전보장이포함된 Health Net HMO 또는 HSP 플랜입니다. "Plus" 는선택보장이추가되었음을표시합니다. 추가정보는본공개서의후반부에있는 Plus 플랜정보를참조하거나, Health Net 공인설계사에게문의하거나 Health Net의개인및가족플랜부에 번으로전화해주십시오. 2 치과및비전혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공됩니다. 치과혜택은 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 가관리합니다. DBP 는캘리포니아주 ( 州 ) 에서면허인가된전문치과플랜이며 Health Net of California, Inc. 와협약되어있지않습니다. Health Net 는비전혜택을제공하고관리하기위해비전서비스공급자위원인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을체결하였습니다. EyeMed Vision Care, LLC 는 Health Net of California, Inc. 의계열사가아닙니다. 9

12 플랜개요 Health Net Platinum 90 HMO CommunityCare HMO 는 Los Angeles, Orange, San Diego 카운티, Kern, Riverside, San Bernardino 카운티일부에서 제공됩니다. 이도표는보장혜택을비교하는데사용될목적이며단지요약내용만을담고있습니다. 보험보장혜택및제한사항에대한자세한설명은플랜계약서와보험보장의증표 (EOC) 를참조해주십시오. 아래에열거된코페이금액은귀하가받는보장서비스에대해귀하에게부과되는요금입니다. 코페이는일정금액또는 Health Net와계약을체결한공급자에의해사전에동의한서비스혹은용품에대한 Health Net 비용의백분율이될수있습니다. 고정금액코페이는서비스를이용할때적용되며지불가능합니다. 백분율코페이는일반적으로서비스를받은후청구됩니다. 보험혜택설명 회원책임 평생무제한최대한도. 플랜최대한도 연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 없음 최대본인부담금 ( 본플랜에의해보장되지않는서비스와용품에대한 개인 : $4,000 / 가족 : $8,000 지불금은이연간최대본인부담금에적용되지않습니다.) 전문가서비스 진료방문코페이 1 $20 전문의방문 1 $40 기타의술행위진료방문 ( 의학상필요한침술포함 ) 2 $20 예방의료서비스 1, 3 $0 X-선및진단영상촬영 $40 임상병리검사 $20 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $150 재활 / 자활요법 $20 외래환자서비스외래환자수술시설 : $250 / 의사 : $40 병원서비스입원환자병원입원 ( 산과포함 ) 시설 : 일일 $250, 최대 5일의사 : $40 4 전문간호의료일일 $150, 최대 5일 5 응급서비스응급실서비스 ( 입원시코페이면제 ) $150 긴급진료 $40 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) $150 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 6 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 입원환자 ) 시설 : 일일 $250, 최대 5일의사 / 외과의 : $40 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 외래환자 ) 진료방문 : $20 진료방문이외 : $0 가정건강의료서비스 ( 연간 100회방문 ) $20 기타서비스내구성의료장비 10% 호스피스서비스 $0 자가주사가능약품 7 ( 인슐린제외 ): 10%, 처방전당최대 $250까지 처방약보장 8, 9, 10, 11 ( 협약약국에서구입가능한최대 30일분 ) 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의선호상표 ) $5 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) $15 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) $25 10

13 보험혜택설명 회원책임 1 티어 IV ( 특별약물 ) 12 10%, 처방전당최대 $250까지 소아치과 13 진단및예방서비스 $0 소아비전 14 정기눈검사 $0 안경 ( 제한사항적용 ) 연간 1쌍 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보장약관에대해서는 플랜계약서및 EOC를참조해주십시오. 1 계획임신을포함한산전, 산후, 예방의료에대한신생아진료방문은전액보장됩니다. " 예방의료서비스 " 에대한코페이목록을참조해주십시오. 진료방문의주된목적이예방서비스와관련없거나동일한진료방문중기타비예방서비스를받을경우, 비예방서비스에대한코페이가적용됩니다. 2 침술방문, 물리, 작업, 언어치료방문, 일차진료또는전문의에의해제공되지않거나혹은다른혜택범주에명시되어있지않은진료방문을포함합니다. 척추교정서비스는보장되지않습니다. 척추교정서비스는 Health Net에의해제공됩니다. Health Net는 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 와고품질의저렴한침술보장을제공하기위해계약을체결하였습니다. 3 예방의료서비스는미국질병예방특별위원회 (U.S. Preventive Services Task Force) 의 Grade A, B 권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 에의해채택된예방접종자문위원회실천사항 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP), 건강자원및서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에지원되는유아, 어린이, 청소년, 여성예방건강의료에대한지침에기초하여담당의사로부터받은서비스가어린이및성인에대해보장됩니다. 예방의료서비스는다음을포함하지만이에국한되지않습니다. 정기건강평가, 예방접종, 임신에대한예방의료서비스를포함한진단적예방절차, 예방비전및청력선별검사, 연방식약청 (Food and Drug Administration, FDA) 에의해승인된인체유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) 선별검사, FDA에의해승인된자궁경부암검사옵션. 매번임신할때마다착유기 1대와작동하는데필요한용품들이무료로회원에게보장됩니다. 당사가장비유형, 해당장비의렌트또는구입여부, 업체선정을결정할것입니다. 4 단 1번의입원환자의사 / 외과의서비스코페이가입원당적용됩니다. 입원환자의사 / 외과의서비스코페이는입원화자병원시설서비스코페이와동시에징수됩니다. 입원환자로첫연속 5일지난후추가코페이가부과되지않습니다. 5 전문요양시설에입원한첫연속 5일후추가코페이가부과되지않습니다. 6 보험혜택은행동건강서비스를제공하는계열행동건강관리서비스회사인 MHN Services에의해관리됩니다. 7 자가주입약물 ( 인슐린이외 ) 은특화약물로고려되며반드시계약을채결한특화약국업체에서구입해야합니다. 특화약품들은 Health Net의사전승인이필요합니다. 8 경구복용항암제에는개인처방최대 30일분에있어최대 $200의코페이가부과됩니다. 9 약국의소매가격이적용가능한코페이이하일경우, 그약국의소매 가격만지불하면됩니다. 10 금연제, 식품의약청 (FDA) 의승인을받은여성피임제는무료로회원에게보장됩니다. 예방약품은일반의약품으로처방되거나미국예방서비스태스크포스 A, B 권장사항에따른건강예방목적으로사용되는처방약입니다. 보장되는피임제는일반의약품으로구입가능하거나처방전으로부터조제받을수있는여성용 FDA 승인피임제입니다. 유명상표예방제또는여성피임제를조제받을때복제약을구입할수있을때, 복제약과유명상표약의비용차액만을지불하면됩니다. 하지만유명상표예방제또는피임제가의학적으로필요하고해당의사가 Health Net 로부터사전승인을구했을경우, 유명상표약을무료로조제받게됩니다. 질, 구강, 경피, 응급피임제는처방약혜택하에서보장됩니다. 삽입, 주입가능한피임제인 IUD 는의료혜택하에서보장됩니다 ( 의사가투여할경우 ). 11필수처방약 (Rx Drug) 목록은질병과의료상태에대해보장되는승인된의약품목록입니다. 이것은 Health Net 에의해준비되고 Health Net 와계약을맺은의사및협약약국들에배포됩니다. 이목록에있는일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. 보장에서제외되거나제한되지않은목록 ( 이전에는비처방집으로알려짐 ) 에수록된약들은보장됩니다. 이목록에있는수록되어있지않은일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. Health Net 는해당회원의의사가의학적필요성을입증할경우본목록에수록되어있지않은약을티어 III 코페이로승인할것입니다. 의사가승인을긴급하게요청할경우, 이러한요청은가능한빨리처리되어 Health Net 에해당요청이접수되고 Health Net 가요청한결정을내리는데합리적으로필요한추가정보가접수된후 24 시간을초과하지않을것입니다. 의사의정기적요청은결정을내리기위해 Health Net 가요청한합리적으로필요한정보가 Health Net 에접수된후해당회원의의료상태성격에대해적절한시간내로처리되어 72 시간을초과하지않을것입니다. 필수처방약 (Essential Rx Drug) 목록의사본은 Health Net 고객서비스센터에 Health Net ID 카드뒷면에수록된번호로전화하거나당사웹사이트인 으로방문해주십시오. 동등한성분의복제약이있을경우복제약으로조제될것입니다. Health Net 는의학적으로필요하다고판단될경우특화약을포함해복제약이있는유명상표약을티어 II, 티어 III 또는티어 IV( 특화약 ) 코페이로보장할것입니다. 12 티어 IV( 특화약 ) 는 Essential Rx Drug List 에서 "SP" 로표시되며 Health Net 의사전승인을필요하며, 보장을받기위해특화약국을통해조제받아야할수있습니다. 13 소아치과혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공되고 Dental Benefit Providers of California, Inc.(DBP) 에의해관리됩니다. DBP 는캘리포니아주 ( 州 ) 에서면허인가된전문치과플랜이며 Health Net 와협약되어있지않습니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은개인및가족플랜계약서및 EOC 를참조해주십시오. 14 소아비전서비스혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공됩니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을관리하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 11

14 플랜개요 Health Net Gold 80 HMO CommunityCare HMO 는 Los Angeles, Orange, San Diego 카운티, Kern, Riverside, San Bernardino 카운티일부에서 제공됩니다. 이도표는보장혜택을비교하는데사용될목적이며단지요약내용만을담고있습니다. 보험보장혜택및제한사항에대한자세한설명은보험플랜계약서와보험보장의증표를참조해주십시오. 아래에열거된코페이금액은귀하가받는보장서비스에대해귀하에게부과되는요금입니다. 코페이는일정금액또는 Health Net와계약을체결한공급자에의해사전에동의한서비스혹은용품에대한 Health Net 비용의백분율이될수있습니다. 고정금액코페이는서비스를이용할때적용되며지불가능합니다. 백분율코페이는일반적으로서비스를받은후청구됩니다. 보험혜택설명 회원책임 1 평생무제한최대한도. 플랜최대한도 연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 없음 최대본인부담금 ( 본플랜에의해보장되지않는서비스와용품에대한 개인 : $6,200 / 가족 : $12,400 지불금은이연간최대본인부담금에적용되지않습니다.) 전문가서비스 진료방문코페이 1 $35 전문의방문 1 $55 기타의술행위진료방문 ( 의학상필요한침술포함 ) 2 $35 예방의료서비스 1, 3 $0 X-선및진단영상촬영 $50 임상병리검사 $35 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $250 재활 / 자활요법 $35 외래환자서비스외래환자수술시설 : $600 / 의사 : $55 병원서비스환자병원입원 ( 산과포함 ) 12 시설 : $600/day up to 5 days 의사 / 외과의 : $55 4 전문간호의료 일일 $300, 최대 5일 5 응급서비스 응급실서비스 ( 입원시코페이면제 ) 시설 : $250 / 의사 : $0 긴급진료 $60 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) $250 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 6 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 입원환자 ) 시설 : 일일 $600, 최대 5일 의사 / 외과의 : $55 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 외래환자 ) 진료방문 : $35 진료방문이외 : $0 가정건강의료서비스 ( 연간 100회방문 ) $30 기타서비스 내구성의료장비 20% 호스피스서비스 $0 자가주사가능약품 7 ( 인슐린제외 ): 20%, 처방전당최대 $250까지 처방약보장 8, 9, 10, 11 ( 협약약국에서구입가능한최대 30일분 ) 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의선호상표 ) $15 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) $50 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) $70

15 보험혜택설명 회원책임 1 티어 IV ( 특화약 ) 12 20%, 처방전당최대 $250까지 소아치과 13 진단및예방서비스 $0 소아비전 14 정기눈검사 $0 안경 ( 제한사항적용 ) 연간 1쌍 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보장약관에대해서는 플랜계약서및 EOC를참조해주십시오. 1 계획임신을포함한산전, 산후, 예방의료에대한신생아진료방문은전액보장됩니다. " 예방의료서비스 " 에대한코페이목록을참조해주십시오. 진료방문의주된목적이예방서비스와관련없거나동일한진료방문중기타비예방서비스를받을경우, 비예방서비스에대한코페이가적용됩니다. 2 침술방문, 물리, 작업, 언어치료방문, 일차진료또는전문의에의해제공되지않거나혹은다른혜택범주에명시되어있지않은진료방문을포함합니다. 척추교정서비스는보장되지않습니다. 척추교정서비스는 Health Net에의해제공됩니다. Health Net는 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 와고품질의저렴한침술보장을제공하기위해계약을체결하였습니다. 3 예방의료서비스는미국질병예방특별위원회 (U.S. Preventive Services Task Force) 의 Grade A, B 권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 에의해채택된예방접종자문위원회실천사항 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP), 건강자원및서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에지원되는유아, 어린이, 청소년, 여성예방건강의료에대한지침에기초하여담당의사로부터받은서비스가어린이및성인에대해보장됩니다. 예방의료서비스는다음을포함하지만이에국한되지않습니다. 정기건강평가, 예방접종, 임신에대한예방의료서비스를포함한진단적예방절차, 예방비전및청력선별검사, 연방식약청 (Food and Drug Administration, FDA) 에의해승인된인체유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) 선별검사, FDA에의해승인된자궁경부암검사옵션. 매번임신할때마다착유기 1대와작동하는데필요한용품들이무료로회원에게보장됩니다. 당사가장비유형, 해당장비의렌트또는구입여부, 업체선정을결정할것입니다. 4 단 1번의입원환자의사 / 외과의서비스코페이가입원당적용됩니다. 입원환자의사 / 외과의서비스코페이는입원화자병원시설서비스코페이와동시에징수됩니다. 입원환자로첫연속 5일지난후추가코페이가부과되지않습니다. 5 전문요양시설에입원한첫연속 5일후추가코페이가부과되지않습니다. 6 보험혜택은행동건강서비스를제공하는계열행동건강관리서비스회사인 MHN Services에의해관리됩니다. 7 자가주입약물 ( 인슐린이외 ) 은특수약물로고려되며반드시계약을채결한특수약국업체에서구입해야합니다. 특화약은 Health Net의사전승인이필요합니다. 8 경구복용항암제에는개인처방최대 30일분에있어최대 $200의코페이가부과됩니다. 9 약국의소매가격이적용가능한코페이이하일경우, 그약국의소매 가격만지불하면됩니다. 10 금연제, 식품의약청 (FDA) 의승인을받은여성피임제는무료로회원에게보장됩니다. 예방약품은일반의약품으로처방되거나미국예방서비스태스크포스 A, B 권장사항에따른건강예방목적으로사용되는처방약입니다. 보장되는피임제는일반의약품으로구입가능하거나처방전으로부터조제받을수있는여성용 FDA 승인피임제입니다. 유명상표예방제또는여성피임제를조제받을때복제약을구입할수있을때, 복제약과유명상표약의비용차액만을지불하면됩니다. 하지만유명상표예방제또는피임제가의학적으로필요하고해당의사가 Health Net 로부터사전승인을구했을경우, 유명상표약을무료로조제받게됩니다. 질, 구강, 경피, 응급피임제는처방약혜택하에서보장됩니다. 삽입, 주입가능한피임제인 IUD 는의료혜택하에서보장됩니다 ( 의사가투여할경우 ). 11필수처방약 (Rx Drug) 목록은질병과의료상태에대해보장되는승인된의약품목록입니다. 이것은 Health Net 에의해준비되고 Health Net 와계약을맺은의사및협약약국들에배포됩니다. 이목록에있는일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. 보장에서제외되거나제한되지않은목록 ( 이전에는비처방집으로알려짐 ) 에수록된약들은보장됩니다. 이목록에있는수록되어있지않은일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. Health Net 는해당회원의의사가의학적필요성을입증할경우본목록에수록되어있지않은약을티어 III 코페이로승인할것입니다. 의사가승인을긴급하게요청할경우, 이러한요청은가능한빨리처리되어 Health Net 에해당요청이접수되고 Health Net 가요청한결정을내리는데합리적으로필요한추가정보가접수된후 24 시간을초과하지않을것입니다. 의사의정기적요청은결정을내리기위해 Health Net 가요청한합리적으로필요한정보가 Health Net 에접수된후해당회원의의료상태성격에대해적절한시간내로처리되어 72 시간을초과하지않을것입니다. 필수처방약 (Essential Rx Drug) 목록의사본은 Health Net 고객서비스센터에 Health Net ID 카드뒷면에수록된번호로전화하거나당사웹사이트인 으로방문해주십시오. 동등한성분의복제약이있을경우복제약으로조제될것입니다. Health Net 는의학적으로필요하다고판단될경우특수약을포함해복제약이있는유명상표약을티어 II, 티어 III 또는티어 IV( 특수약 ) 코페이로보장할것입니다. 12 티어 IV( 특화약 ) 는 Essential Rx Drug List 에서 "SP" 로표시되며 Health Net 의사전승인을필요하며, 보장을받기위해특화약국을통해조제받아야할수있습니다. 13 소아치과혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공되고 Dental Benefit Providers of California, Inc.(DBP) 에의해관리됩니다. DBP 는캘리포니아주 ( 州 ) 에서면허인가된전문치과플랜이며 Health Net 와협약되어있지않습니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은개인및가족플랜계약서및 EOC 를참조해주십시오. 14 소아비전서비스혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공됩니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을관리하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 13

16 플랜개요 Health Net Silver 70 HMO CommunityCare HMO 는 Los Angeles, Orange, San Diego 카운티, Kern, Riverside, San Bernardino 카운티일부에서 제공됩니다. 이도표는보장혜택을비교하는데사용될목적이며단지요약내용만을담고있습니다. 보험보장혜택및제한사항에대한자세한설명은보험플랜계약서와보험보장의증표를참조해주십시오. 아래에열거된코페이금액은귀하가받는보장서비스에대해귀하에게부과되는요금입니다. 코페이는일정금액또는 Health Net와계약을체결한공급자에의해사전에동의한서비스혹은용품에대한 Health Net 비용의백분율이될수있습니다. 고정코페이금액은서비스를이용할때적용되며지불가능합니다. 백분율코페이는일반적으로서비스를받은후청구됩니다. 보험혜택설명 회원책임 평생무제한최대한도. 그렇지않다고명시되지않는한혜택은가입자 우선부담금의대상입니다. 플랜최대한도 연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 1 개인 : $2,250 / 가족 : $4,500 최대본인부담금 ( 연간디덕터블포함. 본플랜에의해보장되지않는서비스와 개인 : $6,250 / 가족 : $12,500 용품에대한지불금은이연간최대본인부담금에적용되지않습니다.) 전문가서비스 진료방문코페이 2 $45 ( 디덕터블면제됨 ) 전문의방문 2 $70 ( 디덕터블면제됨 ) 기타의술행위진료방문 ( 의학상필요한침술포함 ) 3 $45 ( 디덕터블면제됨 ) 예방의료서비스 2, 4 $0 ( 디덕터블면제됨 ) X-선및진단영상촬영 $65 ( 디덕터블면제됨 ) 임상병리검사 $35 ( 디덕터블면제됨 ) 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $250 ( 디덕터블면제됨 ) 재활 / 자활요법 $45 ( 디덕터블면제됨 ) 외래환자서비스 외래환자수술 ( 시설이용료, 의사 / 외과의비용포함 ) 20%( 디덕터블면제 ) 병원서비스 환자병원입원 ( 산과포함 ) 20% 전문간호의료 20% 응급서비스 응급실서비스 ( 입원시코페이면제 ) 시설 : $250 / 의사 : $50 긴급진료 $90 ( 디덕터블면제됨 ) 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) $250 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 5 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 입원환자 ) 20% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 외래환자 ) 진료방문 : $45 ( 디덕터블면제됨 ) 진료방문이외 : $0 ( 디덕터블면제됨 ) 가정건강의료서비스 ( 연간 100회방문 ) $45 ( 디덕터블면제됨 ) 기타서비스 내구성의료장비 20%( 디덕터블면제 ) 호스피스서비스 $0 ( 디덕터블면제됨 ) 자가주사가능약품 6 ( 인슐린제외 ): 20%, 처방전당최대 $250까지 ( 처방약디덕터블후 ) 처방약보장 7, 8, 9, 10, 11 ( 협약약국에서구입한최대 30일분까지 ) 처방약연간디덕터블 개인 : $250 / 가족 : $500 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의선호상표 ) $15 ( 디덕터블면제됨 ) 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) $50 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) $70 14

17 보험혜택설명회원책임 1 티어 IV ( 특화약 ) 12 20%, 처방전당최대 $250까지 ( 처방약디덕터블후 ) 소아치과 13 진단및예방서비스 $0 ( 디덕터블면제 ) 소아비전 14 정기눈검사 $0 ( 디덕터블면제 ) 안경 ( 제한사항적용 ) 연간 1쌍 ( 디덕터블면제 ) 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보장약관에대해서는 플랜계약서및 EOC를참조해주십시오. 1 본플랜에서특정서비스와용품에는이러한서비스와용품이보장받기전에반드시만족되어야하는연간디덕터블이적용됩니다. 그러한서비스와용품은보장되는비용이디덕터블을초과하는범위까지만보장됩니다. 2 계획임신을포함한산전, 산후, 예방의료에대한신생아진료방문은전액보장됩니다. " 예방의료서비스 " 에대한코페이목록을참조해주십시오. 진료방문의주된목적이예방서비스와관련없거나동일한진료방문중기타비예방서비스를받을경우, 비예방서비스에대한코페이가적용됩니다. 3 침술방문, 물리, 작업, 언어치료방문, 일차진료또는전문의에의해제공되지않거나혹은다른혜택범주에명시되어있지않은진료방문을포함합니다. 척추교정서비스는보장되지않습니다. 척추교정서비스는 Health Net에의해제공됩니다. Health Net는 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 와고품질의저렴한침술보장을제공하기위해계약을체결하였습니다. 4 예방의료서비스는미국질병예방특별위원회 (U.S. Preventive Services Task Force) 의 Grade A, B 권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 에의해채택된예방접종자문위원회실천사항 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP), 건강자원및서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에지원되는유아, 어린이, 청소년, 여성예방건강의료에대한지침에기초하여담당의사로부터받은서비스가어린이및성인에대해보장됩니다. 예방의료서비스는다음을포함하지만이에국한되지않습니다. 정기건강평가, 예방접종, 임신에대한예방의료서비스를포함한진단적예방절차, 예방비전및청력선별검사, 연방식약청 (Food and Drug Administration, FDA) 에의해승인된인체유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) 선별검사, FDA에의해승인된자궁경부암검사옵션. 매번임신할때마다착유기 1대와작동하는데필요한용품들이무료로회원에게보장됩니다. 당사가장비유형, 해당장비의렌트또는구입여부, 업체선정을결정할것입니다. 5 보험혜택은행동건강서비스를제공하는계열행동건강관리서비스회사인 MHN Services에의해관리됩니다. 6 자가주입약물 ( 인슐린이외 ) 은특수약물로고려되며반드시계약을채결한특수약국업체에서구입해야합니다. 특화약은 Health Net의사전승인이필요합니다. 7 경구복용항암제에는개인처방최대 30일분에있어최대 $200의코페이가부과됩니다. 8 약국의소매가격이적용가능한코페이이하일경우, 그약국의소매가격만지불하면됩니다. 9처방약디덕터블은대부분의복제약및저렴한가격의선호처방약에는적용되지않습니다. 기타모든처방약의경우, 처방약디덕터블 ( 연간 ) 은 Health Net가지불하기시작하기전에반드시지불되어야합니다. 만약귀하가 2명이상의가족이있는가족회원일경우, 한가족분에대한금액을충족하거나전체가족이가족금액에도달했을때처방약디덕터블을만족하게됩니다. 처방약디덕터블은최고흐름측정기, 천식치료에사용되는흡입기스페이서, 협약약국을통해구입가능한당뇨병용품및장비, 예방약, 여성피임제는적용되지않습니다. 처방약보장비용은 Health Net 와계약된약국가격또는보장되는처방약에대한해당약국의소매가격이하입니다. 10 금연제, 식품의약청 (FDA) 의승인을받은여성피임제는무료로회원에게보장됩니다. 예방약품은일반의약품으로처방되거나미국예방서비스태스크포스 A, B 권장사항에따른건강예방목적으로사용되는처방약입니다. 보장되는피임제는일반의약품으로구입가능하거나처방전으로부터조제받을수있는여성용 FDA 승인피임제입니다. 유명상표예방제또는여성피임제를조제받을때복제약을구입할수있을때, 복제약과유명상표약의비용차액만을지불하면됩니다. 하지만유명상표예방제또는피임제가의학적으로필요하고해당의사가 Health Net 로부터사전승인을구했을경우, 유명상표약을무료로조제받게됩니다. 질, 구강, 경피, 응급피임제는처방약혜택하에서보장됩니다. 삽입, 주입가능한피임제인 IUD 는의료혜택하에서보장됩니다 ( 의사가투여할경우 ). 11 필수처방약 (Rx Drug) 목록은질병과의료상태에대해보장되는승인된의약품목록입니다. 이것은 Health Net 에의해준비되고 Health Net 와계약을맺은의사및협약약국들에배포됩니다. 이목록에있는일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. 보장에서제외되거나제한되지않은목록 ( 이전에는비처방집으로알려짐 ) 에수록된약들은보장됩니다. 이목록에있는수록되어있지않은일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. Health Net 는해당회원의의사가의학적필요성을입증할경우본목록에수록되어있지않은약을티어 III 코페이로승인할것입니다. 의사가승인을긴급하게요청할경우, 이러한요청은가능한빨리처리되어 Health Net 에해당요청이접수되고 Health Net 가요청한결정을내리는데합리적으로필요한추가정보가접수된후 24 시간을초과하지않을것입니다. 의사의정기적요청은결정을내리기위해 Health Net 가요청한합리적으로필요한정보가 Health Net 에접수된후해당회원의의료상태성격에대해적절한시간내로처리되어 72 시간을초과하지않을것입니다. 필수처방약 (Essential Rx Drug) 목록의사본은 Health Net 고객서비스센터에 Health Net ID 카드뒷면에수록된번호로전화하거나당사웹사이트인 으로방문해주십시오. 동등한성분의복제약이있을경우복제약으로조제될것입니다. Health Net 는의학적으로필요하다고판단될경우특수약을포함해복제약이있는유명상표약을티어 II, 티어 III 또는티어 IV( 특수약 ) 코페이로보장할것입니다. 12 티어 IV( 특화약 ) 는 Essential Rx Drug List 에서 "SP" 로표시되며 Health Net 의사전승인을필요하며, 보장을받기위해특화약국을통해조제받아야할수있습니다. 13 소아치과혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공되고 Dental Benefit Providers of California, Inc.(DBP) 에의해관리됩니다. DBP 는캘리포니아주 ( 州 ) 에서면허인가된전문치과플랜이며 Health Net 와협약되어있지않습니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은개인및가족플랜계약서및 EOC 를참조해주십시오. 14 소아비전서비스혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공됩니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을관리하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 15

18 플랜개요 Health Net Platinum 90 HSP PureCare HSP 는 Kings, Los Angeles, Madera, Orange, Sacramento, San Diego, Yolo 카운티와일부 El Dorado, Fresno, Kern, Nevada, Placer, Riverside, San Bernardino, Santa Clara 카운티에서제공됩니다. 이도표는보장혜택을비교하는데사용될목적이며단지요약내용만을담고있습니다. 보험보장혜택및 제한사항에대한자세한설명은보험플랜계약서와보험보장의증표를참조해주십시오. 아래에열거된코페이금액은귀하가받는보장서비스에대해귀하에게부과되는요금입니다. 코페이는일정 금액또는 Health Net 와계약을체결한공급자에의해사전에동의한서비스혹은용품에대한 Health Net 비용의 백분율이될수있습니다. 고정코페이금액은서비스를이용할때적용되며지불가능합니다. 백분율코페이는 일반적으로서비스를받은후청구됩니다. 보험혜택설명회원책임 1 평생무제한최대한도. 플랜최대한도 연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 없음 최대본인부담금 ( 연간디덕터블포함. 본플랜에의해보장되지않는서비스와 개인 : $4,000 / 가족 : $8,000 용품에대한지불금은이연간최대본인부담금에적용되지않습니다.) 전문가서비스 진료방문코페이 2 $20 전문의방문 2 $40 기타의술행위진료방문 ( 의학상필요한침술포함 ) 3 $20 예방의료서비스 2, 4 $0 X-선및진단영상촬영 $40 임상병리검사 $20 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 10% 재활 / 자활요법 $20 외래환자서비스 외래환자수술 ( 시설이용료, 의사 / 외과의비용포함 ) 10% 병원서비스 환자병원입원 ( 산과포함 ) 10% 전문간호의료 10% 응급서비스 응급실서비스 ( 입원시코페이면제 ) 시설 : $150 / 의사 : 10% 긴급진료 $40 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) $150 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 5 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 입원환자 ) 10% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 외래환자 ) 진료방문 : $20 진료방문이외 : $0 가정건강의료서비스 ( 연간 100회방문 ) 10% 기타서비스 내구성의료장비 10% 호스피스서비스 $0 자가주사가능약품 6 ( 인슐린제외 ): 10%, 처방전당최대 $250까지 처방약보장 7, 8, 9, 10 ( 협약약국에서구입한최대 30일분까지 ) 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의선호상표 ) $5 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) $15 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) $25 티어 IV ( 특화약 ) 11 10%, 처방전당최대 $250까지 16

19 보험혜택설명 회원책임 소아치과 12 진단및예방서비스 $0 소아비전 13 정기눈검사 $0 안경 ( 제한사항적용 ) 연간 1쌍 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보장약관에대해서는 플랜계약서및 EOC를참조해주십시오. 1 특정서비스는 Health Net의사전인증을필요로합니다. 사전인증없이는추가로 $250이적용됩니다. 자세한내용은플랜계약서와 EOC를참조해주십시오. 2 계획임신을포함한산전, 산후, 예방의료에대한신생아진료방문은전액보장됩니다. " 예방의료서비스 " 에대한코페이목록을참조해주십시오. 진료방문의주된목적이예방서비스와관련없거나동일한진료방문중기타비예방서비스를받을경우, 비예방서비스에대한코페이가적용됩니다. 3 침술방문, 물리, 작업, 언어치료방문, 일차진료또는전문의에의해제공되지않거나혹은다른혜택범주에명시되어있지않은진료방문을포함합니다. 척추교정서비스는보장되지않습니다. 척추교정서비스는 Health Net에의해제공됩니다. Health Net는 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 와고품질의저렴한침술보장을제공하기위해계약을체결하였습니다. 4 예방의료서비스는미국질병예방특별위원회 (U.S. Preventive Services Task Force) 의 Grade A, B 권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 에의해채택된예방접종자문위원회실천사항 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP), 건강자원및서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에지원되는유아, 어린이, 청소년, 여성예방건강의료에대한지침에기초하여담당의사로부터받은서비스가어린이및성인에대해보장됩니다. 예방의료서비스는다음을포함하지만이에국한되지않습니다. 정기건강평가, 예방접종, 임신에대한예방의료서비스를포함한진단적예방절차, 예방비전및청력선별검사, 연방식약청 (Food and Drug Administration, FDA) 에의해승인된인체유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) 선별검사, FDA에의해승인된자궁경부암검사옵션. 매번임신할때마다착유기 1대와작동하는데필요한용품들이무료로회원에게보장됩니다. 당사가장비유형, 해당장비의렌트또는구입여부, 업체선정을결정할것입니다. 5 보험혜택은행동건강서비스를제공하는계열행동건강관리서비스회사인 MHN Services에의해관리됩니다. 6 자가주입약물 ( 인슐린이외 ) 은특수약물로고려되며반드시계약을채결한특수약국업체에서구입해야합니다. 특화약은 Health Net의사전승인이필요합니다. 7 경구복용항암제에는개인처방최대 30일분에있어최대 $200의코페이가부과됩니다. 8 약국의소매가격이적용가능한코페이이하일경우, 그약국의소매가격만지불하면됩니다. 9 금연제, 식품의약청 (FDA) 의승인을받은여성피임제는무료로회원에게보장됩니다. 예방약품은일반의약품으로처방되거나미국예방서비스태스크포스 A, B 권장사항에따른건강예방목적으로사용되는처방약입니다. 보장되는피임제는일반의약품으로구입가능하거나처방전으로부터조제받을수있는여성용 FDA 승인피임제입니다. 유명상표예방제또는여성피임제를조제받을때복제약을구입할수있을때, 복제약과유명상표약의비용차액만을지불하면됩니다. 하지만유명상표예방제또는피임제가의학적으로필요하고해당의사가 Health Net로부터사전승인을구했을경우, 유명상표약을무료로조제받게됩니다. 질, 구강, 경피, 응급피임제는처방약혜택하에서보장됩니다. 삽입, 주입가능한피임제인 IUD는의료혜택하에서보장됩니다 ( 의사가투여할경우 ). 10 필수처방약 (Rx Drug) 목록은질병과의료상태에대해보장되는승인된의약품목록입니다. 이것은 Health Net 에의해준비되고 Health Net 와계약을맺은의사및협약약국들에배포됩니다. 이목록에있는일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. 보장에서제외되거나제한되지않은목록 ( 이전에는비처방집으로알려짐 ) 에수록된약들은보장됩니다. 이목록에있는수록되어있지않은일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. Health Net 는해당회원의의사가의학적필요성을입증할경우본목록에수록되어있지않은약을티어 III 코페이로승인할것입니다. 의사가승인을긴급하게요청할경우, 이러한요청은가능한빨리처리되어 Health Net 에해당요청이접수되고 Health Net 가요청한결정을내리는데합리적으로필요한추가정보가접수된후 24 시간을초과하지않을것입니다. 의사의정기적요청은결정을내리기위해 Health Net 가요청한합리적으로필요한정보가 Health Net 에접수된후해당회원의의료상태성격에대해적절한시간내로처리되어 72 시간을초과하지않을것입니다. 필수처방약 (Essential Rx Drug) 목록의사본은 Health Net 고객서비스센터에 Health Net ID 카드뒷면에수록된번호로전화하거나당사웹사이트인 으로방문해주십시오. 동등한성분의복제약이있을경우복제약으로조제될것입니다. Health Net 는의학적으로필요하다고판단될경우특수약을포함해복제약이있는유명상표약을티어 II, 티어 III 또는티어 IV( 특수약 ) 코페이로보장할것입니다. 11 티어 IV( 특화약 ) 는 Essential Rx Drug List 에서 "SP" 로표시되며 Health Net 의사전승인을필요하며, 보장을받기위해특화약국을통해조제받아야할수있습니다. 12 소아치과혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공되고 Dental Benefit Providers of California, Inc.(DBP) 에의해관리됩니다. DBP 는캘리포니아주 ( 州 ) 에서면허인가된전문치과플랜이며 Health Net 와협약되어있지않습니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은개인및가족플랜계약서및 EOC 를참조해주십시오. 13 소아비전서비스혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공됩니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을제공하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 17

20 플랜개요 Health Net Gold 80 HSP PureCare HSP 는 Kings, Los Angeles, Madera, Orange, Sacramento, San Diego, Yolo 카운티와일부 El Dorado, Fresno, Kern, Nevada, Placer, Riverside, San Bernardino, Santa Clara 카운티에서제공됩니다. 이도표는보장혜택을비교하는데사용될목적이며단지요약내용만을담고있습니다. 보험보장혜택및 제한사항에대한자세한설명은보험플랜계약서와보험보장의증표를참조해주십시오. 아래에열거된코페이금액은귀하가받는보장서비스에대해귀하에게부과되는요금입니다. 코페이는일정 금액또는 Health Net 와계약을체결한공급자에의해사전에동의한서비스혹은용품에대한 Health Net 비용의 백분율이될수있습니다. 고정코페이금액은서비스를이용할때적용되며지불가능합니다. 백분율코페이는 일반적으로서비스를받은후청구됩니다. 보험혜택설명회원책임 1 평생무제한최대한도. 플랜최대한도 연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 없음 최대본인부담금 ( 연간디덕터블포함. 본플랜에의해보장되지않는서비스와 개인 : $6,200 / 가족 : $12,400 용품에대한지불금은이연간최대본인부담금에적용되지않습니다.) 전문가서비스 진료방문코페이 2 $35 전문의방문 2 $55 기타의술행위진료방문 ( 의학상필요한침술포함 ) 3 $35 예방의료서비스 2, 4 $0 X-선및진단영상촬영 $50 임상병리검사 $35 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 20% 재활 / 자활요법 $35 외래환자서비스 외래환자수술 ( 시설이용료, 의사 / 외과의비용포함 ) 20% 병원서비스 환자병원입원 ( 산과포함 ) 20% 전문간호의료 20% 공동부담금응급서비스 응급실서비스 ( 입원시코페이면제 ) 시설 : $250 / 의사 : 20% 긴급진료 $60 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) $250 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 5 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 입원환자 ) 20% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 외래환자 ) 진료방문 : $35 진료방문이외 : $0 가정건강의료서비스 ( 연간 100회방문 ) 20% 기타서비스 내구성의료장비 20% 호스피스서비스 $0 자가주사가능약품 6 ( 인슐린제외 ) 20%, 처방전당최대 $250까지 처방약보장 7, 8, 9, 10 ( 협약약국에서구입한최대 30일분까지 ) 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의선호상표 ) $15 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) $50 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) $70 티어 IV ( 특화약 ) 11 20%, 처방전당최대 $250까지 18

21 보험혜택설명 회원책임 소아치과 12 진단및예방서비스 $0 소아비전 13 정기눈검사 $0 안경 ( 제한사항적용 ) 연간 1쌍 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보장약관에대해서는 플랜계약서및 EOC를참조해주십시오. 1 특정서비스는 Health Net의사전인증을필요로합니다. 사전인증없이는추가로 $250이적용됩니다. 자세한내용은플랜계약서와 EOC를참조해주십시오. 2 계획임신을포함한산전, 산후, 예방의료에대한신생아진료방문은전액보장됩니다. " 예방의료서비스 " 에대한코페이목록을참조해주십시오. 진료방문의주된목적이예방서비스와관련없거나동일한진료방문중기타비예방서비스를받을경우, 비예방서비스에대한코페이가적용됩니다. 3 침술방문, 물리, 작업, 언어치료방문, 일차진료또는전문의에의해제공되지않거나혹은다른혜택범주에명시되어있지않은진료방문을포함합니다. 척추교정서비스는보장되지않습니다. 척추교정서비스는 Health Net에의해제공됩니다. Health Net는 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 와고품질의저렴한침술보장을제공하기위해계약을체결하였습니다. 4 예방의료서비스는미국질병예방특별위원회 (U.S. Preventive Services Task Force) 의 Grade A, B 권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 에의해채택된예방접종자문위원회실천사항 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP), 건강자원및서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에지원되는유아, 어린이, 청소년, 여성예방건강의료에대한지침에기초하여담당의사로부터받은서비스가어린이및성인에대해보장됩니다. 예방의료서비스는다음을포함하지만이에국한되지않습니다. 정기건강평가, 예방접종, 임신에대한예방의료서비스를포함한진단적예방절차, 예방비전및청력선별검사, 연방식약청 (Food and Drug Administration, FDA) 에의해승인된인체유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) 선별검사, FDA에의해승인된자궁경부암검사옵션. 매번임신할때마다착유기 1대와작동하는데필요한용품들이무료로회원에게보장됩니다. 당사가장비유형, 해당장비의렌트또는구입여부, 업체선정을결정할것입니다. 5 보험혜택은행동건강서비스를제공하는계열행동건강관리서비스회사인 MHN Services에의해관리됩니다. 6 자가주입약물 ( 인슐린이외 ) 은특수약물로고려되며반드시계약을채결한특수약국업체에서구입해야합니다. 특화약은 Health Net의사전승인이필요합니다. 7 경구복용항암제에는개인처방최대 30일분에있어최대 $200의코페이가부과됩니다. 8 약국의소매가격이적용가능한코페이이하일경우, 그약국의소매가격만지불하면됩니다. 9 금연제, 식품의약청 (FDA) 의승인을받은여성피임제는무료로회원에게보장됩니다. 예방약품은일반의약품으로처방되거나미국예방서비스태스크포스 A, B 권장사항에따른건강예방목적으로사용되는처방약입니다. 보장되는피임제는일반의약품으로구입가능하거나처방전으로부터조제받을수있는여성용 FDA 승인피임제입니다. 유명상표예방제또는여성피임제를조제받을때복제약을구입할수있을때, 복제약과유명상표약의비용차액만을지불하면됩니다. 하지만유명상표예방제또는피임제가의학적으로필요하고해당의사가 Health Net로부터사전승인을구했을경우, 유명상표약을무료로조제받게됩니다. 질, 구강, 경피, 응급피임제는처방약혜택하에서보장됩니다. 삽입, 주입가능한피임제인 IUD는의료혜택하에서보장됩니다 ( 의사가투여할경우 ). 10 필수처방약 (Rx Drug) 목록은질병과의료상태에대해보장되는승인된의약품목록입니다. 이것은 Health Net 에의해준비되고 Health Net 와계약을맺은의사및협약약국들에배포됩니다. 이목록에있는일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. 보장에서제외되거나제한되지않은목록 ( 이전에는비처방집으로알려짐 ) 에수록된약들은보장됩니다. 이목록에있는수록되어있지않은일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. Health Net 는해당회원의의사가의학적필요성을입증할경우본목록에수록되어있지않은약을티어 III 코페이로승인할것입니다. 의사가승인을긴급하게요청할경우, 이러한요청은가능한빨리처리되어 Health Net 에해당요청이접수되고 Health Net 가요청한결정을내리는데합리적으로필요한추가정보가접수된후 24 시간을초과하지않을것입니다. 의사의정기적요청은결정을내리기위해 Health Net 가요청한합리적으로필요한정보가 Health Net 에접수된후해당회원의의료상태성격에대해적절한시간내로처리되어 72 시간을초과하지않을것입니다. 필수처방약 (Essential Rx Drug) 목록의사본은 Health Net 고객서비스센터에 Health Net ID 카드뒷면에수록된번호로전화하거나당사웹사이트인 으로방문해주십시오. 동등한성분의복제약이있을경우복제약으로조제될것입니다. Health Net 는의학적으로필요하다고판단될경우특수약을포함해복제약이있는유명상표약을티어 II, 티어 III 또는티어 IV( 특수약 ) 코페이로보장할것입니다. 11 티어 IV( 특화약 ) 는 Essential Rx Drug List 에서 "SP" 로표시되며 Health Net 의사전승인을필요하며, 보장을받기위해특화약국을통해조제받아야할수있습니다. 12 소아치과혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공되고 Dental Benefit Providers of California, Inc.(DBP) 에의해관리됩니다. DBP 는캘리포니아주 ( 州 ) 에서면허인가된전문치과플랜이며 Health Net 와협약되어있지않습니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은개인및가족플랜계약서및 EOC 를참조해주십시오. 13 소아비전서비스혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공됩니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을제공하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 19

22 플랜개요 Health Net Silver 70 HSP PureCare HSP 는 Kings, Los Angeles, Madera, Orange, Sacramento, San Diego, Yolo 카운티와일부 El Dorado, Fresno, Kern, Nevada, Placer, Riverside, San Bernardino, Santa Clara 카운티에서제공됩니다. 이도표는보장혜택을비교하는데사용될목적이며단지요약내용만을담고있습니다. 보험보장혜택및 제한사항에대한자세한설명은보험플랜계약서와보험보장의증표를참조해주십시오. 아래에열거된코페이금액은귀하가받는보장서비스에대해귀하에게부과되는요금입니다. 코페이는일정 금액또는 Health Net 와계약을체결한공급자에의해사전에동의한서비스혹은용품에대한 Health Net 비용의 백분율이될수있습니다. 고정코페이금액은서비스를이용할때적용되며지불가능합니다. 백분율코페이는 일반적으로서비스를받은후청구됩니다. 보험혜택설명회원책임 1 평생무제한최대한도. 명시된것처럼혜택은디덕터블의대상입니다. 플랜최대한도 연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 2 개인 : $2,250 / 가족 : $4,500 최대본인부담금 ( 연간디덕터블포함. 본플랜에의해보장되지않는서비스와 개인 : $6,250 / 가족 : $12,500 용품에대한지불금은이연간최대본인부담금에적용되지않습니다.) 전문가서비스 진료방문코페이 3 $45 ( 디덕터블면제 ) 전문의방문 3 $70 ( 디덕터블면제됨 ) 기타의술행위진료방문 ( 의학상필요한침술포함 ) 4 $45 ( 디덕터블면제됨 ) 예방의료서비스 3, 5 $0 ( 디덕터블면제됨 ) X-선및진단영상촬영 $65 ( 디덕터블면제됨 ) 임상병리검사 $35 ( 디덕터블면제됨 ) 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $250 ( 디덕터블면제됨 ) 재활 / 자활요법 $45 ( 디덕터블면제됨 ) 외래환자서비스 외래환자수술 ( 시설이용료, 의사 / 외과의비용포함 ) 20%( 디덕터블면제 ) 병원서비스 환자병원입원 ( 산과포함 ) 20% 전문간호의료 20% 응급서비스 응급실서비스 ( 입원시코페이면제 ) 시설 : $250 / 의사 : $50 긴급진료 $90 ( 디덕터블면제됨 ) 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) $250 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 6 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 입원환자 ) 20% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 외래환자 ) 진료방문 : $45 ( 디덕터블면제됨 ) 진료방문이외 : $0 ( 디덕터블면제됨 ) 가정건강의료서비스 ( 연간 100회방문 ) $45 ( 디덕터블면제됨 ) 기타서비스 내구성의료장비 20%( 디덕터블면제 ) 호스피스서비스 $0 ( 디덕터블면제됨 ) 자가주사가능약품 7 ( 인슐린제외 ) 20%, 처방전당최대 $250까지 ( 처방약디덕터블적용됨 ) 처방약보장 8,9,10,11,12 ( 협약약국에서구입한최대 30일분까지 ) 처방약연간디덕터블 개인 : $250 / 가족 : $500 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의선호상표 ) $15 ( 처방약디덕터블면제됨 ) 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) $50 ( 처방약디덕터블적용됨 ) 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) $70 ( 처방약디덕터블적용됨 ) 티어 IV ( 특화약 ) 13 20%, 처방전당최대 $250까지 ( 처방약디덕터블적용됨 ) 20

23 보험혜택설명 회원책임 1.2 소아치과 14 진단및예방서비스 $0 ( 디덕터블면제 ) 소아비전 15 정기눈검사 $0 ( 디덕터블면제 ) 안경 ( 제한사항적용 ) 연간 1쌍 ( 디덕터블면제 ) 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보장약관에대해서는 플랜계약서및 EOC 를참조해주십시오. 1 특정서비스는 Health Net 의사전인증을필요로합니다. 사전인증없이는추가로 $250 이적용됩니다. 자세한내용은플랜계약서와 EOC 를참조해주십시오. 2 본플랜에서처방약을포함한특정서비스와용품에는이러한서비스와용품이보장받기전에반드시만족되어야하는연간디덕터블이적용됩니다. 그러한서비스와용품은보장되는비용이디덕터블을초과하는범위까지만보장됩니다. 위에서구체적으로공지되지않는한연간디덕터블이적용됩니다. 3 계획임신을포함한산전, 산후, 예방의료에대한신생아진료방문은전액보장됩니다. " 예방의료서비스 " 에대한코페이목록을참조해주십시오. 진료방문의주된목적이예방서비스와관련없거나동일한진료방문중기타비예방서비스를받을경우, 비예방서비스에대한코페이가적용됩니다. 4 침술방문, 물리, 작업, 언어치료방문, 일차진료또는전문의에의해제공되지않거나혹은다른혜택범주에명시되어있지않은진료방문을포함합니다. 척추교정서비스는보장되지않습니다. 척추교정서비스는 Health Net에의해제공됩니다. Health Net는 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 와고품질의저렴한침술보장을제공하기위해계약을체결하였습니다. 5 예방의료서비스는미국질병예방특별위원회 (U.S. Preventive Services Task Force) 의 Grade A, B 권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 에의해채택된예방접종자문위원회실천사항 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP), 건강자원및서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에지원되는유아, 어린이, 청소년, 여성예방건강의료에대한지침에기초하여담당의사로부터받은서비스가어린이및성인에대해보장됩니다. 예방의료서비스는다음을포함하지만이에국한되지않습니다. 정기건강평가, 예방접종, 임신에대한예방의료서비스를포함한진단적예방절차, 예방비전및청력선별검사, 연방식약청 (Food and Drug Administration, FDA) 에의해승인된인체유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) 선별검사, FDA에의해승인된자궁경부암검사옵션. 매번임신할때마다착유기 1대와작동하는데필요한용품들이무료로회원에게보장됩니다. 당사가장비유형, 해당장비의렌트또는구입여부, 업체선정을결정할것입니다. 6 보험혜택은행동건강서비스를제공하는계열행동건강관리서비스회사인 MHN Services에의해관리됩니다. 7 자가주입약물 ( 인슐린이외 ) 은특수약물로고려되며반드시계약을채결한특수약국업체에서구입해야합니다. 특화약은 Health Net의사전승인이필요합니다. 8 경구복용항암제에는개인처방최대 30일분에있어최대 $200의코페이가부과됩니다. 9 약국의소매가격이적용가능한코페이이하일경우, 그약국의소매가격만지불하면됩니다. 10 처방약디덕터블은티어 I 처방약에는적용되지않습니다. 기타모든처방약의경우, 처방약디덕터블 ( 연간 ) 은 Health Net가지불을시작하기전에반드시지불되어야합니다. 만약귀하가 2명이상의가족이있는가족회원일경우, 한가족분에대한금액을충족하거나전체가족이가족금액에도달했을때처방약디덕터블을만족하게됩니다. 처방약디덕터블은최고흐름측정기, 천식치료에사용되는흡입기스페이서, 협약약국을통해구입가능한당뇨병용품및장비, 예방약, 여성피임제는적용되지않습니다. 처방약보장비용은 Health Net와계약된약국가격또는보장되는처방약에대한해당약국의소매가격이하입니다. 11 금연제, 식품의약청 (FDA) 의승인을받은여성피임제는무료로회원에게보장됩니다. 예방약품은일반의약품으로처방되거나미국예방서비스태스크포스 A, B 권장사항에따른건강예방목적으로사용되는처방약입니다. 보장되는피임제는일반의약품으로구입가능하거나처방전으로부터조제받을수있는여성용 FDA 승인피임제입니다. 유명상표예방제또는여성피임제를조제받을때복제약을구입할수있을때, 복제약과유명상표약의비용차액만을지불하면됩니다. 하지만유명상표예방제또는피임제가의학적으로필요하고해당의사가 Health Net 로부터사전승인을구했을경우, 유명상표약을무료로조제받게됩니다. 질, 구강, 경피, 응급피임제는처방약혜택하에서보장됩니다. 삽입, 주입가능한피임제인 IUD 는의료혜택하에서보장됩니다 ( 의사가투여할경우 ). 12 필수처방약 (Rx Drug) 목록은질병과의료상태에대해보장되는승인된의약품목록입니다. 이것은 Health Net 에의해준비되고 Health Net 와계약을맺은의사및협약약국들에배포됩니다. 이목록에있는일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. 보장에서제외되거나제한되지않은목록 ( 이전에는비처방집으로알려짐 ) 에수록된약들은보장됩니다. 이목록에있는수록되어있지않은일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. Health Net 는해당회원의의사가의학적필요성을입증할경우본목록에수록되어있지않은약을티어 III 코페이로승인할것입니다. 의사가승인을긴급하게요청할경우, 이러한요청은가능한빨리처리되어 Health Net 에해당요청이접수되고 Health Net 가요청한결정을내리는데합리적으로필요한추가정보가접수된후 24 시간을초과하지않을것입니다. 의사의정기적요청은결정을내리기위해 Health Net 가요청한합리적으로필요한정보가 Health Net 에접수된후해당회원의의료상태성격에대해적절한시간내로처리되어 72 시간을초과하지않을것입니다. 필수처방약 (Essential Rx Drug) 목록의사본은 Health Net 고객서비스센터에 Health Net ID 카드뒷면에수록된번호로전화하거나당사웹사이트인 으로방문해주십시오. 동등한성분의복제약이있을경우복제약으로조제될것입니다. Health Net 는의학적으로필요하다고판단될경우특수약을포함해복제약이있는유명상표약을티어 II, 티어 III 또는티어 IV( 특수약 ) 코페이로보장할것입니다. 13 티어 IV( 특화약 ) 는 Essential Rx Drug List 에서 "SP" 로표시되며 Health Net 의사전승인을필요하며, 보장을받기위해특화약국을통해조제받아야할수있습니다. 14 소아치과혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공되고 Dental Benefit Providers of California, Inc.(DBP) 에의해관리됩니다. DBP 는캘리포니아주 ( 州 ) 에서면허인가된전문치과플랜이며 Health Net 와협약되어있지않습니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은개인및가족플랜계약서및 EOC 를참조해주십시오. 15 소아비전서비스혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공됩니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을제공하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 21

24 플랜개요 Health Net Bronze 60 HSP PureCare HSP 는 Kings, Los Angeles, Madera, Orange, Sacramento, San Diego, Yolo 카운티와일부 El Dorado, Fresno, Kern, Nevada, Placer, Riverside, San Bernardino, Santa Clara 카운티에서제공됩니다. 이도표는보장혜택을비교하는데사용될목적이며단지요약내용만을담고있습니다. 보험보장혜택및 제한사항에대한자세한설명은보험플랜계약서와보험보장의증표를참조해주십시오. 아래에열거된코페이금액은귀하가받는보장서비스에대해귀하에게부과되는요금입니다. 코페이는일정 금액또는 Health Net 와계약을체결한공급자에의해사전에동의한서비스혹은용품에대한 Health Net 비용의 백분율이될수있습니다. 고정코페이금액은서비스를이용할때적용되며지불가능합니다. 백분율코페이는 일반적으로서비스를받은후청구됩니다. 보험혜택설명회원책임 1 평생무제한최대한도. 명시된것처럼혜택은디덕터블의대상입니다. 플랜최대한도연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 ) 2 개인 : $6,000 / 가족 : $12,000 최대본인부담금 ( 연간디덕터블포함. 본플랜에의해보장되지않는서비스와개인 : $6,500 / 가족 : $13,000 용품에대한지불금은이연간최대본인부담금에적용되지않습니다.) 전문가서비스진료방문코페이 3 1 3회방문 : $70 ( 디덕터블면제 ) 4 / 4회이상방문 : $70 ( 디덕터블적용 ) 전문의방문 3 1 3회방문 : $90 ( 디덕터블면제 ) 4 / 4회이상방문 : $90 ( 디덕터블적용 ) 기타의술행위진료방문 ( 의학상필요한침술포함 ) 5 1 3회방문 : $70 ( 디덕터블면제 ) 4 / 4회이상방문 : $70 ( 디덕터블적용 ) 예방의료서비스 ( 시설비용및의사 / 외과의비용포함 ) 3, 5 $0 ( 디덕터블면제됨 ) X-선및진단영상촬영 100% 임상병리검사 $40 ( 디덕터블면제됨 ) 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 100% 재활 / 자활요법 $70 ( 디덕터블면제됨 ) 외래환자서비스 외래환자수술 ( 시설이용료, 의사 / 외과의비용포함 ) 100% 병원서비스 환자병원입원 ( 산과포함 ) 100% 전문간호의료 100% 응급서비스 응급실서비스 ( 입원시코페이면제 ) 100% 긴급진료 1 3회방문 : $120 ( 디덕터블면제 ) 4 / 4회이상방문 : $120 ( 디덕터블적용 ) 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) 100% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 6 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 입원환자 ) 100% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 외래환자 ) 진료방문 : $70 ( 디덕터블면제 ) 진료방문이외방문 : 0%( 공제금액면제 ) 가정건강의료서비스 ( 연간 100회방문 ) 100% 기타서비스 내구성의료장비 100% 호스피스서비스 $0 ( 디덕터블면제됨 ) 자가주사가능약품 7 ( 인슐린제외 ) 100%, 처방전당최대 $500 까지 ( 처방약디덕터블적용됨 ) 처방약보장 8,9,10,11,12,13 처방약 ( 협약약국에서구입한최대 30 일분까지 ) 처방약연간디덕터블개인 : $500 / 가족 : $1,000 22

25 보험혜택설명회원책임 1.2 티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의선호상표 ) 100%, 처방전당최대 $500 까지 ( 처방약디덕터블적용됨 ) 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) 100%, 처방전당최대 $500 까지 ( 처방약디덕터블적용됨 ) 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) 100%, 처방전당최대 $500 까지 ( 처방약디덕터블적용됨 ) 티어 IV ( 특화약 ) %, 처방전당최대 $500까지 ( 처방약디덕터블적용됨 ) 소아치과 11 진단및예방서비스 $0 ( 디덕터블면제 ) 소아비전 12 정기눈검사 $0 ( 디덕터블면제 ) 안경 ( 제한사항적용 ) 연간 1쌍 ( 디덕터블면제 ) 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보장약관에대해서는 플랜계약서및 EOC 를참조해주십시오. 1 특정서비스는 Health Net 의사전인증을필요로합니다. 사전인증없이는추가로 $250 이적용됩니다. 자세한내용은플랜계약서와 EOC 를참조해주십시오. 2 본플랜에서처방약을포함한특정서비스와용품에는이러한서비스와용품이보장받기전에반드시만족되어야하는연간디덕터블이적용됩니다. 그러한서비스와용품은보장되는비용이디덕터블을초과하는범위까지만보장됩니다. 위에서구체적으로공지되지않는한연간디덕터블이적용됩니다. 3 계획임신을포함한산전, 산후, 예방의료에대한신생아진료방문은전액보장됩니다. " 예방의료서비스 " 에대한코페이목록을참조해주십시오. 진료방문의주된목적이예방서비스와관련없거나동일한진료방문중기타비예방서비스를받을경우, 비예방서비스에대한코페이가적용됩니다. 4 연간디덕터블은첫 3번의비예방방문후적용됩니다. 비예방방문에는긴급진료방문, 전문의, 의사, 의사보조인, 전문간호사, 기타의술인진료방문또는산후진료방문이포함됩니다. 5 침술방문, 물리, 작업, 언어치료방문, 일차진료또는전문의에의해제공되지않거나혹은다른혜택범주에명시되어있지않은진료방문을포함합니다. 척추교정서비스는보장되지않습니다. 척추교정서비스는 Health Net에의해제공됩니다. Health Net는 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 와고품질의저렴한침술보장을제공하기위해계약을체결하였습니다. 6 예방의료서비스는미국질병예방특별위원회 (U.S. Preventive Services Task Force) 의 Grade A, B 권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 에의해채택된예방접종자문위원회실천사항 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP), 건강자원및서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에지원되는유아, 어린이, 청소년, 여성예방건강의료에대한지침에기초하여담당의사로부터받은서비스가어린이및성인에대해보장됩니다. 예방의료서비스는다음을포함하지만이에국한되지않습니다. 정기건강평가, 예방접종, 임신에대한예방의료서비스를포함한진단적예방절차, 예방비전및청력선별검사, 연방식약청 (Food and Drug Administration, FDA) 에의해승인된인체유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) 선별검사, FDA에의해승인된자궁경부암검사옵션. 매번임신할때마다착유기 1대와작동하는데필요한용품들이무료로회원에게보장됩니다. 당사가장비유형, 해당장비의렌트또는구입여부, 업체선정을결정할것입니다. 7 보험혜택은행동건강서비스를제공하는계열행동건강관리서비스회사인 MHN Services에의해관리됩니다. 8 자가주입약물 ( 인슐린이외 ) 은특수약물로고려되며반드시계약을채결한특수약국업체에서구입해야합니다. 특화약은 Health Net의사전승인이필요합니다. 9 경구복용항암제에는개인처방최대 30일분에있어최대 $200의코페이가부과됩니다. 10 약국의소매가격이적용가능한코페이이하일경우, 그약국의소매 가격만지불하면됩니다. 11 금연제, 식품의약청 (FDA) 의승인을받은여성피임제는무료로회원에게보장됩니다. 예방약품은일반의약품으로처방되거나미국예방서비스태스크포스 A, B 권장사항에따른건강예방목적으로사용되는처방약입니다. 보장되는피임제는일반의약품으로구입가능하거나처방전으로부터조제받을수있는여성용 FDA 승인피임제입니다. 유명상표예방제또는여성피임제를조제받을때복제약을구입할수있을때, 복제약과유명상표약의비용차액만을지불하면됩니다. 하지만유명상표예방제또는피임제가의학적으로필요하고해당의사가 Health Net 로부터사전승인을구했을경우, 유명상표약을무료로조제받게됩니다. 질, 구강, 경피, 응급피임제는처방약혜택하에서보장됩니다. 삽입, 주입가능한피임제인 IUD 는의료혜택하에서보장됩니다 ( 의사가투여할경우 ). 12 필수처방약 (Rx Drug) 목록은질병과의료상태에대해보장되는승인된의약품목록입니다. 이것은 Health Net 에의해준비되고 Health Net 와계약을맺은의사및협약약국들에배포됩니다. 이목록에있는일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. 보장에서제외되거나제한되지않은목록 ( 이전에는비처방집으로알려짐 ) 에수록된약들은보장됩니다. 이목록에있는수록되어있지않은일부약들은 Health Net 의사전승인을필요로합니다. Health Net 는해당회원의의사가의학적필요성을입증할경우본목록에수록되어있지않은약을티어 III 코페이로승인할것입니다. 의사가승인을긴급하게요청할경우, 이러한요청은가능한빨리처리되어 Health Net 에해당요청이접수되고 Health Net 가요청한결정을내리는데합리적으로필요한추가정보가접수된후 24 시간을초과하지않을것입니다. 의사의정기적요청은결정을내리기위해 Health Net 가요청한합리적으로필요한정보가 Health Net 에접수된후해당회원의의료상태성격에대해적절한시간내로처리되어 72 시간을초과하지않을것입니다. 필수처방약 (Essential Rx Drug) 목록의사본은 Health Net 고객서비스센터에 Health Net ID 카드뒷면에수록된번호로전화하거나당사웹사이트인 으로방문해주십시오. 동등한성분의복제약이있을경우복제약으로조제될것입니다. Health Net 는의학적으로필요하다고판단될경우특수약을포함해복제약이있는유명상표약을티어 II, 티어 III 또는티어 IV( 특수약 ) 코페이로보장할것입니다. 13 티어 IV( 특화약 ) 는 Essential Rx Drug List 에서 "SP" 로표시되며 Health Net 의사전승인을필요하며, 보장을받기위해특화약국을통해조제받아야할수있습니다. 14 소아치과혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공되고 Dental Benefit Providers of California, Inc.(DBP) 에의해관리됩니다. DBP 는캘리포니아주 ( 州 ) 에서면허인가된전문치과플랜이며 Health Net 와협약되어있지않습니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은개인및가족플랜계약서및 EOC 를참조해주십시오. 15 소아비전서비스혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공됩니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을제공하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC 와계약을맺었습니다. 23

26 플랜개요 Health Net Minimum Coverage HSP PureCare HSP 는 Kings, Los Angeles, Madera, Orange, Sacramento, San Diego, Yolo 카운티와일부 El Dorado, Fresno, Kern, Nevada, Placer, Riverside, San Bernardino, Santa Clara 카운티에서제공됩니다. 이도표는보장혜택을비교하는데사용될목적이며단지요약내용만을담고있습니다. 보험보장혜택및 제한사항에대한자세한설명은보험플랜계약서와보험보장의증표를참조해주십시오. 아래에열거된코페이금액은귀하가받는보장서비스에대해귀하에게부과되는요금입니다. 코페이는일정 금액또는 Health Net 와계약을체결한공급자에의해사전에동의한서비스혹은용품에대한 Health Net 비용의 백분율이될수있습니다. 고정코페이금액은서비스를이용할때적용되며지불가능합니다. 백분율코페이는 일반적으로서비스를받은후청구됩니다. 보험혜택설명회원책임 1 평생무제한최대한도. 명시된것처럼혜택은디덕터블의대상입니다. 플랜최대한도 연간가입자우선부담금 ( 디덕터블 )( 처방약에도적용됨 ) 2 개인 : $6,850 / 가족 : $13,700 최대본인부담금 ( 연간디덕터블포함. 본플랜에의해보장되지않는서비스와 개인 : $6,850 / 가족 : $13,700 용품에대한지불금은이연간최대본인부담금에적용되지않습니다.) 전문가서비스 진료방문코페이 3 1 3회방문 : 0% ( 디덕터블면제 ) 4 / 4회이상방문 : 0% ( 디덕터블적용 ) 전문의방문 3 0% 기타의술행위진료방문 ( 의학상필요한침술포함 ) 5 1 3회방문 : 0% ( 디덕터블면제 ) 4 / 4회이상방문 : 0% ( 디덕터블적용 ) 예방의료서비스 3, 6 $0 ( 디덕터블면제됨 ) X-선및진단영상촬영 0% 임상병리검사 0% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 0% 재활 / 자활요법 0% 외래환자서비스 외래환자수술 0% 병원서비스 환자병원입원 ( 산과포함 ) 0% 전문간호의료 0% 응급서비스 응급실서비스 ( 입원시코페이면제 ) 0% 긴급진료 1 3회방문 : 0% ( 디덕터블면제 ) 4 / 4회이상방문 : 0% ( 디덕터블적용 ) 구급차서비스 ( 지상 / 항공 ) 0% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애서비스 7 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 입원환자 ) 0% 정신 / 행동건강 / 약물남용장애 ( 외래환자 ) 1 3회방문 : 0% ( 디덕터블면제 ) 4 / 4회이상방문 : 0% ( 디덕터블적용 ) 가정건강의료서비스 ( 연간 100회방문 ) 0% 기타서비스 내구성의료장비 0% 호스피스서비스 0% 자가주사가능약품 8 ( 인슐린제외 ) 0% 처방약보장 9, 10, 11, 12 ( 협약약국에서구입한최대 30일분까지 ) 처방약연간가입자우선부담금의료디덕터블과합산티어 I ( 대부분의복제약및저렴한비용의선호상표 ) 0% 24

27 보험혜택설명회원책임 1.2 티어 II ( 비선호복제약및선호유명상표약 ) 0% 티어 III ( 비선호유명상표약에한함 ) 0% 티어 IV ( 특화약 ) 13 0% 소아치과 14 진단및예방서비스 $0 ( 디덕터블면제 ) 소아비전 15 정기눈검사 $0 ( 디덕터블면제 ) 안경 ( 제한사항적용 ) 연간 1쌍 본내용은보험혜택의요약본입니다. 모든서비스, 제한사항, 또는예외규정을포함하지않습니다. 보장약관에대해서는 플랜계약서및 EOC를참조해주십시오. 1 특정서비스는 Health Net의사전인증을필요로합니다. 사전인증없이는추가로 $250이적용됩니다. 자세한내용은플랜계약서와 EOC를참조해주십시오. 2 본플랜에서처방약을포함한특정서비스와용품에는이러한서비스와용품이보장받기전에반드시만족되어야하는연간디덕터블이적용됩니다. 그러한서비스와용품은보장되는비용이디덕터블을초과하는범위까지만보장됩니다. 위에서구체적으로공지되지않는한연간디덕터블이적용됩니다. 3 계획임신을포함한산전, 산후, 예방의료에대한신생아진료방문은전액보장됩니다. " 예방의료서비스 " 에대한코페이목록을참조해주십시오. 진료방문의주된목적이예방서비스와관련없거나동일한진료방문중기타비예방서비스를받을경우, 비예방서비스에대한코페이가적용됩니다. 4 연간디덕터블은첫 3번의비예방방문후적용됩니다. 비예방방문에는긴급진료방문, 전문의, 의사, 의사보조인, 전문간호사, 기타의술인진료방문또는산후진료방문및정신장애, 화학물의존외래환자방문이포함됩니다. 5 침술방문, 물리, 작업, 언어치료방문, 일차진료또는전문의에의해제공되지않거나혹은다른혜택범주에명시되어있지않은진료방문을포함합니다. 척추교정서비스는보장되지않습니다. 척추교정서비스는 Health Net에의해제공됩니다. Health Net는 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 와고품질의저렴한침술보장을제공하기위해계약을체결하였습니다. 6 예방의료서비스는미국질병예방특별위원회 (U.S. Preventive Services Task Force) 의 Grade A, B 권장사항, 질병관리본부 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 에의해채택된예방접종자문위원회실천사항 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP), 건강자원및서비스국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 에지원되는유아, 어린이, 청소년, 여성예방건강의료에대한지침에기초하여담당의사로부터받은서비스가어린이및성인에대해보장됩니다. 예방의료서비스는다음을포함하지만이에국한되지않습니다. 정기건강평가, 예방접종, 임신에대한예방의료서비스를포함한진단적예방절차, 예방비전및청력선별검사, 연방식약청 (Food and Drug Administration, FDA) 에의해승인된인체유두종바이러스 (Human Papillomavirus, HPV) 선별검사, FDA에의해승인된자궁경부암검사옵션. 매번임신할때마다착유기 1대와작동하는데필요한용품들이무료로회원에게보장됩니다. 당사가장비유형, 해당장비의렌트또는구입여부, 업체선정을결정할것입니다. 7 보험혜택은행동건강서비스를제공하는계열행동건강관리서비스회사인 MHN Services에의해관리됩니다. 8 자가주입약물 ( 인슐린이외 ) 은특수약물로고려되며반드시계약을채결한특수약국업체에서구입해야합니다. 특화약은 Health Net의사전승인이필요합니다. 9 경구복용항암제에는개인처방최대 30일분에있어최대 $200의코페이가부과됩니다. 10 약국의소매가격이적용가능한코페이이하일경우, 그약국의소매가격만지불하면됩니다. 11 금연제, 식품의약청 (FDA) 의승인을받은여성피임제는무료로회원에게보장됩니다. 예방약품은일반의약품으로처방되거나미국예방서비스태스크포스 A, B 권장사항에따른건강예방목적으로사용되는처방약입니다. 보장되는피임제는일반의약품으로구입가능하거나처방전으로부터조제받을수있는여성용 FDA 승인피임제입니다. 유명상표예방제또는여성피임제를조제받을때복제약을구입할수있을때, 복제약과유명상표약의비용차액만을지불하면됩니다. 하지만유명상표예방제또는피임제가의학적으로필요하고해당의사가 Health Net로부터사전승인을구했을경우, 유명상표약을무료로조제받게됩니다. 질, 구강, 경피, 응급피임제는처방약혜택하에서보장됩니다. 삽입, 주입가능한피임제인 IUD는의료혜택하에서보장됩니다 ( 의사가투여할경우 ). 12 필수처방약 (Rx Drug) 목록은질병과의료상태에대해보장되는승인된의약품목록입니다. 이것은 Health Net에의해준비되고 Health Net와계약을맺은의사및협약약국들에배포됩니다. 이목록에있는일부약들은 Health Net의사전승인을필요로합니다. 보장에서제외되거나제한되지않은목록 ( 이전에는비처방집으로알려짐 ) 에수록된약들은보장됩니다. 이목록에있는수록되어있지않은일부약들은 Health Net의사전승인을필요로합니다. Health Net는해당회원의의사가의학적필요성을입증할경우본목록에수록되어있지않은약을티어 III 코페이로승인할것입니다. 의사가승인을긴급하게요청할경우, 이러한요청은가능한빨리처리되어 Health Net에해당요청이접수되고 Health Net가요청한결정을내리는데합리적으로필요한추가정보가접수된후 24시간을초과하지않을것입니다. 의사의정기적요청은결정을내리기위해 Health Net가요청한합리적으로필요한정보가 Health Net에접수된후해당회원의의료상태성격에대해적절한시간내로처리되어 72시간을초과하지않을것입니다. 필수처방약 (Essential Rx Drug) 목록의사본은 Health Net 고객서비스센터에 Health Net ID 카드뒷면에수록된번호로전화하거나당사웹사이트인 동등한성분의복제약이있을경우복제약으로조제될것입니다. Health Net는의학적으로필요하다고판단될경우특수약을포함해복제약이있는유명상표약을티어 II, 티어 III 또는티어 IV( 특수약 ) 코페이로보장할것입니다. 13 티어 IV( 특화약 ) 는 Essential Rx Drug List에서 SP 로표시되며 Health Net의사전승인을필요하며, 보장을받기위해특화약국을통해조제받아야할수있습니다. 14 소아치과혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공되고 Dental Benefit Providers of California, Inc.(DBP) 에의해관리됩니다. DBP는캘리포니아주 ( 州 ) 에서면허인가된전문치과플랜이며 Health Net와협약되어있지않습니다. 추가소아치과혜택이보장됩니다. 자세한내용은개인및가족플랜계약서및 EOC를참조해주십시오. 15 소아비전서비스혜택은 Health Net of California, Inc. 에의해제공됩니다. Health Net 는소아검안서비스혜택을관리하기위해검안서비스공급자패널인 EyeMed Vision Care, LLC와계약을맺었습니다. 25

28 신청방법 Health Net의의료, 치과, 또는비전보장을신청하려면 전화 : 또는 귀하의 Health Net 공식설계사에게연락하십시오. 종이신청서를작성한경우, 일차진료의 (Primary Care Physician, PCP) 를선택했는지확인하십시오. Health Net의의사검색을이용하면 PCP를찾는것이쉽습니다. 가장최근목록을찾으려면 으로로그인한후 ProviderSearch으로이동하십시오. 당사개인및가족플랜네트워크의사들의전체목록을찾게되며전문분야, 도시, 카운티, 또는의사성함별로검색할수도있습니다. 또한공급자정보를요청하려면 번으로전화하시거나귀하의 Health Net 공식중계인에게문의해주십시오. 신청서에서명한후날짜를기입해주십시오. ( 신청서에열거한 18세이상분들은반드시신청서에서명하고날짜를기입해야합니다.) 적용가능한보험료납부금은수표체크를 Health Net 앞으로작성한후동봉해주십시오. 작성한신청서와수표체크를 ( 서명한날짜로부터 30일이내에 ) 귀하의공식Health Net 설계사앞또는다음으로우송해주십시오. Health Net Individual & Family Coverage PO Box 1150 Rancho Cordova, CA 귀하의료보장에관해알아두어야할중요한사항 누가가입할수있는가? Health Net 개인및가족플랜에가입하려면귀하는반드시다음에해당되어야합니다. (a) HMO 플랜의경우 Health Net CommunityCare HMO 서비스지역에거주해야하며, HSP 플랜의경우 PureCare HSP 서비스지역에거주해야하며, (b) 개방가입기간중또는다음페이지에서정의된것처럼특별가입기간중가입신청해야합니다. 또한배우자혹은 65세미만동거인 ( 정의에대해서는 28 페이지참조 ), 26세까지의자녀가부양가족으로가입할수있습니다. 다음분은본플랜에서보장자격이없습니다. (a) 최소필수보장이있는그룹플랜에가입할수있는분, (b) Medicare 혜택수혜자격이있는 65세이상분, (c) 투옥중인분, (d) Medi-Cal 또는다른적용가능한주 ( 州 ) 혹은연방프로그램가입자격이있는분. 개방가입은 2015년 11월 1일부터 2016년 1월 31일까지이며, 그런다음연간 2016년 1월 1일이후, 10월 15일부터 12월 7일까지입니다. 26

29 특별가입기간 개방가입기간이외에다음사항을포함하지만이에국한되지않는특정사건이발생한후 60일이내로본플랜에가입할수있는자격이있습니다. 자발적해지또는보험료미납으로인한해약이포함되지않는최소필수보장플랜상실 ( 보장은보험상실한후다음달첫번째날에시작됨 ), Medi-Cal하에서의료적으로필요한보장을상실함 ( 자발적해지또는보험료미납으로인한해약이포함되지않음 ), Medi-Cal하에서임신관련보장을상실함 ( 자발적해지또는보험료미납으로인한해약이포함되지않음 ), 부양가족이생기거나부양가족이됨, 유효한주 ( 州 ) 또는연방법정판결로인해부양가족으로보장받아야됨, 감옥에서형기를마치고석방됨, 귀하의건강보장계약이본인의건강보장발급자에의해상당히위반된자료적조항을있었다는것을 California Exchange 에임증함, 영구적인이사로인해새로운건강혜택플랜을이용할수있게됨, 다음과같은상태에대해더는건강플랜에참여하지못하는계약공급자로부터다른건강혜택플랜하에서서비스를받았음 : (a) 급성또는중증상태, (b) 말기질환, (c) 임신, (d) 36개월미만의신생아진료, (e) 계약종료 180일이내또는새로보장을받게된회원의보험보장효력발생일에발생한문서화된치료코스의일부로승인된수술또는기타시술. Exchange를통해제공된건강혜택플랜에관해 Covered California 에또는 Exchange 이외에서제공된건강혜택플랜에관해 관리보건부 (Department of Managed Health Care) 에최소필수보험의보장을받는다고잘못통보받았기때문에바로가입할수있었던가입기간중건강혜택플랜에가입하지못했다는것을입증. 복무중돌아온미예비군이거나미국규정제32조하에서복무중돌아온캘리포니아주 ( 州 ) 방위군임. 새로미국시민권자가되었거나미국의합법적인영주권자가됨. Covered California의고의적인부주의한또는오류조치로인해 Covered California 에가입할수없었음. 귀하또는귀하부양가족에게보험플랜을갱신할수있는옵션이있었지만 2015년에종료되는비역년플랜에가입해있었음. 보험보장을상실한날짜가비역년보장이종료된 2015년어느날이다. 가입지원또는가입활동을행하는비 Covered California 단체의잘못된행위로인해유자격개인또는가입자혹은그부양가족이가입되지못하였다고 Covered California에의해건별로결정되었다. 또한 해당인또는가입자가 Covered California 가제공할수있는기타예외적인상황에부합된다는보건복지부 (Department of Health and Human Services) 가발행한지침에따라 Covered California에입증되었다. 27